KÉRELEM TELEPÜLÉSI RENDSZERES LAKÁSFENNTARTÁS TÁMOGA TÁS M EG ÁLLAPÍTÁSÁRA

4. függelék a 4/2015. (11. 27.) számú önkormányzati rendelethez

KÉRELEM TELEPÜ LÉSI R E N D SZE R E S LA K Á SF E N N TA R TÁ S TÁMOGA TÁS M EG ÁLLAPÍTÁSÁRA Kérelmező személyére vonatkozó adatok: N eve:______________________________ Születési neve:

_______________________________________________________________

Anyja neve:____________________________________________________________________ Születési helye, id eje:____________________________________________________________ Állampolgársága:_______________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jel: Lakóhelye: Tartózkodási helye: (postai cím)

— —— —

Szükség esetén elérhetősége, telefonszáma :

___________________________________

A megítélt támogatást________________________________________(a csatolt számlalevél szerinti) szolgáltató/pénzintézet részére utalják át (a lakhatást legnagyobb mértékben megterhelő kiadás) VAGY TÜZELŐUTALVÁNYBAN KÉREM. Fogyasztói szám:

---------------------------------------------------

Fogyasztó neve:

---------------------------------------------------

Számlaszáma (lakáscélú törlesztésnél):

---------------------------------------------------------

A támogatással érintett lakás nagysága:____________ m2 A lakásban tartózkodás jogcím e:________________________________ A kérelemmel érintet lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem (a megfelelő rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót:______________________________ (Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is {63/2006. (111.27.) Korm.rend. 22. § (1) bekezdés}

-

2

-

KÉRELMEZŐ ÉS VELE EGY LAKÁSBAN EGYÜTT LAKÓ, OTT BEJELENTETT LAKÓHELLYEL, VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ SZEMÉLYEK ADATAI 1.

(A megfelelő választ kérjük aláhúzni!) A kérelmező neve:

Születési neve:

2.

Születési hely:

hajadon, nőtlen házas elvált különélő özvegy

háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon

A kérelmező

TÁJ száma:

Név:

Születési idő:

Családi állapot:

Rokoni kapcsolat:

Születési hely:



Vagyonnal rendelkezik 0 igen 0

nem

(igen válasz esetén vagyon nyilatkozat kitöltése kötelező)


nem

(igen válasz esetén vagyon nyilatkozat kitöltése kötelező)

Anyja neve:

TÁJ száma:

Név:

Születési idő:

Családi állapot:

Rokoni kapcsolat:

Születési hely:



Családi állapot:

Rokoni kapcsolat:

Hajadon, nőtlen házas elvált különélő

háztartásfő házastárs élettárs gyermek

özvegy

gyermek házastársa

(igen válasz esetén

unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon

vagyon nyilatkozat kitöltése kötelező)

Születési neve:

4.

Családi állapot:

Anyja neve:

Születési neve:

3.

Születési idő:

Anyja neve:

TÁJ száma:

Név:

Születési idő:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely:

TÁJ száma:

Vagyonnal rendelkezik 0 igen 0 nem (igen válasz esetén vagyon nyilatkozat kitöltése kötelező)

Vagyonnal rendelkezik 0 igen 0 nem

-3 5.

Név:

Születési neve:

6.

Rokoni kapcsolat:

Születési hely:

Hajadon, nőtlen házas elvált különélő özvegy


TÁJ száma:

Név:

Születési idő:

Családi állapot:

Rokoni kapcsolat:

Születési hely:



Anyja neve:

TÁJ száma:

Név:

Születési idő:

Családi állapot:

Rokoni kapcsolat:

Születési hely:



Születési neve:

8.

Családi állapot:

Anyja neve:

Születési neve:

7.

-

Születési idő:

Anyja neve:

TÁJ száma:

Név:

Születési idő:

Családi állapot:

Rokoni kapcsolat:

Születési hely:



Születési neve:

Anyja neve:

TÁJ száma:


(igen válasz esetér vagyon nyilatkozat kitöltése kötelező)


-

nem



nem



nem


Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: -

nem

aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, ha igen, akkor e személyek szám a...............fő aki fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek szám a...........fő aki gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek szám a................fő

-

4-

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A

B

C

A jö v e d e le m tip u s a

K é r e lm e z ő

A k é r e lm e z ő v e l k ö z ö s h á z ta r tá s b a n élő to v á b b i s z e m é ly e k

1 Munkaviszonyból és már foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2 Társas és egyént vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3 Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6 Egyéb jövedelem 7 Összes jövedelem Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

-

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III, tövény 10. $-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján-ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:

kérelmező aláírása

a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Tájékoztató A lakásfenntartási támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti. A kérelemhez csatolni kell: A háztartásban (lakásban) élő valamennyi személy - a kérelem benyújtását megelőző havi —jövedelem igazolását - A háztartás tagjai közül a vagyonnal rendelkezők vagyonnyilatkozatát - A lakás nagyságának hitelt érdemlő igazolását - Számlalevelet attól a szolgáltatótól, ahová a támogatást kéri Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomásul veszem, hogy a valótlan adatközlés a szociális támogatásokból való kizárást vonja maga után. Hozzájárulok, hogy az általam megadott adatok valódiságát a Polgármesteri Hivatal Humán Főosztálya ellenőrizze és a szociális információs rendszerbe alkalmazza.

-

5

-

Vagyönnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai N eve:................................................................................................... Születési neve:.................................................................................... Anyja neve:........................................................................................ Születési hely, év, hó, nap:................................................................. Lakóhely:............................................................................................ Tartózkodási hely:.............................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:................................................ II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:................ város/község .................. út/utca.................... hsz. alapterülete:........... m2, tulajdoni hányad:........................... , a szerzés ideje:............... év Becsült forgalmi érték:*......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfeleló aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:...................... város/község................................. út/utca.................... hsz. alapterülete:........... m2, tulajdoni hányad: ................... , a szerzés ideje:............... év Becsült forgalmi érték:*.......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):...........................címe: ..................................... város/község........................... út/utca.................... hsz. alapterülete:........... m2, tulajdoni hányad:................ , a szerzés ideje:............... év Becsült forgalmi érték:*.......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:......................... címe: ....................................... város/község.............................. út/utca.................... hsz. alapterülete:........... m2, tulajdoni hányad:................... , a szerzés ideje:............... év Becsült forgalmi érték:*.......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű:' a) személygépkocsi:........................................ típus.................. rendszám a szerzés ideje:............................................................ Becsült forgalmi érték:**......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:............................. típus.................. rendszám a szerzés ideje:............................................................ Becsült forgalmi érték:**......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történó felhasználásához, kezeléséhez. K á l , ................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmez5 vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfeleló pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármó kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

KÉRELEM TELEPÜLÉSI RENDSZERES LAKÁSFENNTARTÁS TÁMOGA TÁS M EG ÁLLAPÍTÁSÁRA

Recommend Documents