KÉRELEM helyi támogatás igényléséhez
Alulírott kérem, hogy részemre Siófok Város Önkormányzata vissza nem térítendő helyi támogatást nyújtson: ……………………Ft összegben. A támogatást - lakás építéséhez ……..m2, szoba száma……….db - bővítéshez, felújításhoz, korszerűsítéshez ………m2, szoba száma …..db - vis major kár elhárításához ……m2, szoba száma …..db - lakáscélú kölcsön törlesztő részletének visszafizetéséhez ……m2, szoba száma ….db kívánom felhasználni.
I.
Személyi adatok: 1./ A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:…………………………………………………………………………….. Születési neve:…………………………………………………………………... Anyja neve:……………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap:……………………………………………………… Lakóhely:………………………………………………………………………... Tartózkodási hely:………………………………………………………………. Telefonszám (nem kötelező megadni):…………………………………………. Személyi igazolvány száma:……………………………………………………. Siófoki lakcím kezdete: ………………………………………………………… 2./
egyedülálló házastársával/élettársával él együtt
3./ A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:…………………………………………………………………………….. Születési neve:…………………………………………………………………... Anyja neve:……………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap:……………………………………………………… Lakóhely:………………………………………………………………………... Tartózkodási hely:………………………………………………………………. Személyi igazolvány száma:……………………………………………………. Siófoki lakcím kezdete:………………………………………………………….
- 2 -
4./ A kérelmezővel együtt élő személyek adatai: Név
Születési hely, év, hó, nap
Oktatási intézmény, munkahely megnevezése
Siófoki lakcím kezdete
4./ A kérelem mellékletei /kérem aláhúzni / : - tulajdoni lapmásolat - kereseti igazolás - építési engedély és tervrajz - adás-vételi szerződés - részletes költségvetés 5./ A kérelme benyújtásának indokai: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Büntetőjogi felelőségem tudatában kijelentem, a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum:…………………………..
………………………………….. kérelmező
………………………………… nagykorú hozzátartozók aláírása
NYILATKOZAT
Alulírott Siófok, szám alatti l akos büntetőjogi felelőségem tudatában kijelentem, hogy a jelenleg közüzemi hátralékom nincs. Az önkormányzat felé tatozásom nem áll fenn. Helyi támogatásban soha nem részesültem. A nyilatkozatot helyi támogatás igényléséhez tettem.
Siófok,
---------------------------------
KERESETI IGAZOLÁS Munkavállaló neve: ……………………………………………………………………………. Lakcíme: ………………………………………………………………………………………... Munkáltató megnevezése: ……………………………………………………………………… Tárgyidőszak: …………..év…………………………….hó………….napjától …………..év…………………………….hó………….napjáig Tárgyidőszakban kifizetett: Munkabér nettó összege (adó, TB. járulék, munkavállalási járulék nélkül családi pótlékkal együtt)
………………………………….Ft
2./
Táppénzt és gyermekgondozási segély:
………………………………….Ft
3./
Nyereségrészesedés, prémium, jutalom nettó összege:
1./
4./
………………………………….Ft
Munkaviszony alapján kifizetett egyéb bérjellegű juttatás nettó összege:
………………………………….Ft
1 - 4. pontban foglaltak összesen:
………………………………….Ft
1 - 4 pontban foglaltak egy havi átlaga:
………………………………….Ft
Ezen igazolást a Siófoki Polgármesteri Hivatalnál történő bemutatás céljára adtam ki. …………………………..,200……év………………….hó……nap
P.H.
…………………………………….. munkáltató aláírása
- 2 Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a túloldalt felsoroltakon kívül a fenti időszakban jövedelmem nem volt. A fenti időszakban: -
-
-
-
nyugdíjból, járandóságból rendszeres havi munkanélküli ellátásból GYES, GYET, GYVT, kieg. csp. tartásdíjból havi nem munkáltató által folyósított családi pótlékból havi másodállásból havi
……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
rendszeres tevékenységből havi jövedelmem volt
…………………………….
esetenkénti jövedelmem összesen volt a fenti tárgyidőszakban
…………………………….
A fenti időszakban munkaviszonyban nem álltam, rendszeres és esetenkénti jövedelemmel nem rendelkezem. ………………………….200……..év…………………..hó……..nap
………………………………. igénylő (családtag) aláírása
VAGYONNYILATKOZAT A.) Személyi adatok 1. A helyi támogatást igénylő neve (leánykori név is ) : .......................................................................................................................................................... 2. Anyja neve : ................................................................................................................................. 3. Születési helye, ideje : ................................................................................................................. 4. Lakóhelyének címe : ....................................................................................................................
II.
B.) Vagyoni adatok
I. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe : ................... ............................ város/község ........................................ út/utca ............... hrsz., alapterülete : .................... m2, tulajdoni hányad ......................., a szerzés ideje : ............. év. Becsült forgalmi érték :* ............................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :** ............................ Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................. ............................ város/község ........................................ út/utca ............... hrsz., alapterülete : ................... m2, tulajdoni hányad ......................., a szerzés ideje : ............. év. Becsült forgalmi érték :* ............................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :** ............................ Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) : .................... ............................................ út/utca .................... hrsz., alapterülete : ............................. m2, tulajdoni hányad ........................, a szerzés ideje: ...................... év. Becsült forgalmi érték:* ........................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:** .......................... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése : ........................... címe : ............... ........................... város/község ........................................ út/utca ............... hrsz., alapterülete : .................... m2, tulajdoni hányad ......................., a szerzés ideje : ............. év. Becsült forgalmi érték :* ............................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :** ........................... Ft.
-2-
II. Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű a.) személygépkocsi : ....................... típus : ................................., rendszám : ........................., a szerzés ideje : ........................... Becsült forgalmi érték:*** ............................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:** ............................. Ft. b.) tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz : ......................... típus: ............................, rendszám : .........................., a szerzés ideje: ................................ év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: *** ................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:** ....................... Ft. III. Vagyoni értékű jogok**** 6. Vagyoni értékű jog megnevezése: ……………………Forgalmi értéke:…………..Ft Egy főre jutó forgalmi érték**……………….Ft. IV. Összes vagyontárgy
7. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.+6.): ...........................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :** ............................................................................................. Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .................év ........................ hó ....... nap
.................................................... aláírás
- 3 -
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. ----------------------------* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni : házastársat, élettársat, 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozatos egyetemi, főiskolai tanulmányait folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermekeit, a Csjt. alapján eltartott egyéb rokont. *** Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. **** Pl. haszonélvezeti jog, lakásbérleti jog, haszonbérlet, kezelői jog, vagyonkezelői jog, földhasználat, használat joga, szövetkezeti üzletrész stb.
