Kérelem az ápolási díj megállapításához

Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 – 17.00 kedd nincs szerda 8.00 – 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek 8.30-12.00

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL
2092 Budakeszi, Fı utca 179. ℡ 06-23-535-710  06-23-451-525  [email protected]

/4. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. Rendelethez/

Kérelem az ápolási díj megállapításához I. Az ápolást végzı személyre vonatkozó adatok Személyi adatok: Kérelmezı neve: .......................................................................................................................................................…… Születéskori neve: .....................................................................................................................................................……. Születetési hely, idı:……………………………………………………………………………………………….. Anyja neve: ...............................................................................................................................................................…… Lakóhely:………………………………………………………………………………………………………… Bejelentett tartózkodási hely: ...................................................................................................................................……. Életvitelszerő tartózkodási hely: ...............................................................................................................................…… Értesítési és utalási cím:............................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................................................... Adószám:………………………………………………………………………………………………………… Telefonszám: .......................................................................................................................................................... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)…………………………………….. A folyószámlát vezetı pénzintézet neve: ............................................................................................................... A kérelmezı családi állapota: □ egyedülálló

□ házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat: ......................................................................................................... Magánnyugdíj pénztárnak

tagja vagyok /

nem vagyok tagja (a megfelelırész

aláhúzandó) 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18. életévét betöltött tartósan beteg □ kiemelt ápolást igényel, mert egészségkárosodása jelentıs, és önellátásra nem vagy csak segítséggel képes,

1

□ kiemelt ápolást igényel, mert rá tekintettel a magasabb összegő családi pótlékot a kiemelt ápolási díjra való jogosultságot megalapozó körülményekrıl szóló miniszteri rendeletben meghatározott betegségre vagy fogyatékosságra tekintettel folyósítják. Ha a magasabb összegő ápolási díj megállapítását fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét.

b) Kijelentem, hogy - keresıtevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban □ részesülök és annak havi összege: ..................... □ nem részesülök - az ápolási tevékenységet:

□ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó) c) Az ápolt személy: (Amennyiben az ápolt a felsoroltak közül valamely intézmény tanulója vagy intézményi ellátásban részesül, kérjük, az igazolást az intézménnyel töltesse ki!) □ közoktatási intézmény tanulója, □ óvodai nevelésben részesül, □ nappali szociális intézményi ellátásban részesül, □ felsıoktatási intézmény hallgatója,

□ egyik intézményi ellátásban sem részesül.

Kiemelt ápolási díj igénylése esetén kérjük, jelölje, □ ha rendelkezik a rehabilitációs hatóság érvényes és hatályos, az ápolt személy tekintetében elvégzett komplex minısítés eredményérıl kiállított szakhatósági állásfoglalásával, bizottsági állásfoglalásával, határozatával vagy hatósági bizonyítványával és azt a kérelemhez csatolta.

Ha nem csatolta a kérelemhez, kérjük, adja meg annak a rehabilitációs szakigazgatási szervnek a megnevezését és címét, amelyik az ápolt személy komplex minısítésének eredményérıl szóló iratot kiállította: ...................................................................................................................................................................................

2

I. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: ……………………………………………………………………………………………………………. Születési neve:…………………………………………………………………………………………………… Anyja neve: ...........................................................................................................................................................…… Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................................................…… Lakóhely: ...............................................................................................................................................................…… Bejelentett tartózkodási hely: ................................................................................................................................…… Életvitelszerő tartózkodási hely:………………………………………………………………………………… Ha az ápolt személy nem cselekvıképes, a törvényes képviselı neve: ................................................................……. A törvényes képviselı lakcíme: ............................................................................................................................…… 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat: □ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat, az ápolási díjat kérelmezı közeli hozzátartozóm végezze. 2014.

................................................ ápolást végzı személy aláírása

………………….................................................. ápolt személy vagy törvényes képviselı aláírása

3

III. Amennyiben az ápolásra szoruló személy 18 év feletti tartós beteg, az alábbiakat is ki kell tölteni: A megadott ingatlanban a következı jogcímen lakom: önkormányzati bérlı, tulajdonos, családtag, albérlı, haszonélvezı, szívességi lakáshasználó A lakott ingatlan (átlagos) havi fenntartási költsége: ……………….…………………………………………… forint. Az ingatlanba bejelentett, de máshol tartózkodó személy(ek) neve, pontos tartózkodási helye:

Az ingatlanban lakó eltartottak (kiskorúak, tanulók, egyéb - jövedelemmel nem rendelkezı - személyek): Név:

Anyja neve:

Szül. idı:

Rokoni kapcsolat:

Oktatási-nevelési intézmény:

Szül. idı:

Rokoni kapcsolat:

Foglalkozás, munkahely:

Az ingatlanban lakó egyéb személyek: Név:

Anyja neve:

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha: - keresıtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történı munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, - szakiskola, középiskola, illetve felsıoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, - rendszeres pénzellátásban részesül, és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának idıtartama alatt végzett keresıtevékenységbıl adódó biztosítási jogviszony alapján keresıképtelenné válás esetén - folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülı személy az Szt. 42. § (4) bekezdése alapján kap. A kérelem 2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsıoktatási intézmény hallgatója. Az errıl szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.

4

JÖVEDELEMNYILATKOZAT Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa el figyelmesen a kitöltési tájékoztatót) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják.

A jövedelmek típusai

A kérelmezı jövedelme

A kérelmezıvel közös háztartásban élı házastárs (élettárs) jövedelme

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességő személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 7. A család összes nettó jövedelme 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentı tényezık (fizetett tartásdíj összege)

5

A kérelmezıvel közös háztartásban élı egyéb rokon jövedelme

Összesen

NYILATKOZATOK 1. Nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 2. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenırizheti. 3. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 4. Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a „tájékoztató a csatolandó iratokról” fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 5. Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást igazoló iratot, dokumentumot. 6. Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során, valamint a jogosultság fennállása alatt a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról – pl. keresıtevékenység folytatása; rendszeres pénzellátásra való jogosultság megállapítása, megszőnése, vagy ilyen irányú kérelem elıterjesztése valamely társadalombiztosítási igazgatási szerv felé; lakóhely, tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; munkaviszony létesítése, megszőnése; tanulói, hallgatói jogviszony létesítése, megszőnése; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; álláskeresési támogatás megállapítása, egyszerősített foglalkoztatásban való részvétel; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása – a változást követıen haladéktalanul, de legkésıbb 15 napon belül köteles vagyok a Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Fıosztályát értesíteni. 7. Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem.

2014. .............................................................................

.............................................................................. az ápolást végzı személy aláírása

az ápolt személy vagy törvényes képviselıje aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez I. Személyes adatok Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülélı: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nıtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetık különélınek, ha a lakcímük különbözı. Közös háztartásban élı eltartott gyermeknek számít: - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista

− A kérelem elbírálásához szükségesek a tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolások. Amennyiben a tanulói, hallgatói jogviszony fennállását a kérelmezı nem igazolja, úgy a hivatal adatszolgáltatás iránti kérelemmel a közoktatási feladatkörében eljáró fıvárosi és megyei kormányhivatalt megkeresi.

6

II. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történı munkavégzés, az egyszerősített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor − rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, − nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplı jövedelmekrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

7

Tájékoztató csatolandó iratokról Az ápolási díj iránti kérelemhez – amennyiben azt 18 év feletti személy ápolásáért kérik - az alábbi - a család jövedelmi viszonyait tanúsító – igazolásokat kell mellékelni: a. a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES, GYED, GYET is), b. a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl, illetıleg könyvelı által kiállított hivatalos igazolás. c. nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában megküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell csatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolata, d. álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata, e. álláskeresı juttatásban nem részesülı esetében az illetékes Munkaügyi Központ kirendeltségének igazolása, hogy az érintett nyilvántartásukban szerepel-e, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, f. alkalmi munkából élık, illetve egyszerősített foglalkoztatásban foglalkoztatottak esetében büntetıjogi nyilatkozat az alkalmi munkából illetve egyszerősített foglalkoztatásból származó - a kérelem benyújtását megelızı 12 naptári hónapban szerzett - jövedelemrıl, g. idıskorúak járadékában, aktív korúak ellátásában, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása, h. ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék, iskoláztatási támogatás összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátás összegérıl, i. 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, fıiskolai hallgatónál az oktatási intézet által kiállított igazolás az ösztöndíj összegérıl, a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapra vonatkozóan, havi tételes bontásban (amennyiben nincs, úgy az oktatási intézet által kiállított nemleges igazolás) illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról, j. amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásában részesül-e, k. ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása, illetıleg nyilatkozat két tanú aláírásával) képzelt apa bejegyzésére vonatkozó hivatalos irat másolata, l. A b), d), e) g) és j) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkavégzésbıl szerzett jövedelemrıl, m. GYES-ben vagy GYET-ben részesülı esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e.

n.

a háziorvos által hivatkozott szakvéleményt / zárójelentést / igazolást.

8

[5. számú melléklet a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelethez]

Igazolás és szakvélemény az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához/ (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki. Kitöltés elıtt figyelmesen olvassa el a hátoldali tájékoztatót) I. Igazolom, hogy Név:........................................................................................................................................................................................... Anyja neve: ............................................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................................................................... Lakcíme: ................................................................................................................................................................................... Tartózkodási helye: ................................................................................................................................................................... TAJ-száma: ............................................................................................................................................................................... súlyosan fogyatékos1

□

súlyos fogyatékosságának jellege: látássérült értelmi sérült tartósan beteg

1

□

hallássérült

□

□

mozgássérült

□,

vagy

□

Fenti igazolást nevezett részére −

a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal .......... fokú szakértıi bizottságának ............... számú szakvéleménye, vagy

−

a ....................................... megyei szakfıorvos ..................................... számú igazolása, vagy

−

..................................................

fekvıbeteg-szakellátást

nyújtó

intézmény,

illetve

a(z)

.....................................szakrendelı intézet szakorvosa által kiadott .................... számú igazolás / zárójelentés, vagy −

a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértı Bizottság .......................számú szakvéleménye alapján állítottam ki.

−

II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy −

fogyatékossága

−

állandó és tartós gondozásra szorul

betegsége2 miatt

/

/

nem szorul.2

A gondozás várható idıtartama: □ 3 hónapnál hosszabb, vagy □ 3 hónapnál rövidebb.1 Dátum: ............................................................ ........................................................................ háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H. Figyelem: Ezen igazolás és szakvéleményben szereplı adatok tartalmáért és helyességéért a kiállító felel!

1 2

A megfelelı választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatot kitölteni! (Lásd a tájékoztatót) A megfelelı rész (kizárólag egy rész) aláhúzandó

9

Tájékoztató a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez A megfelelı választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a) segédeszközzel vagy mőtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékő, hogy a beszédnek hallás útján történı megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthetı ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetıleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelızıen bekövetkezı súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékő, továbbá aki IQ értékétıl függetlenül a személyiség egészét érintı (pervazív) fejlıdési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minısíthetı (BNO szerinti besorolása: F84.0F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetıleg funkciózavara olyan mértékő, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerő használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul. 2. Tartósan beteg az a személy, aki elıreláthatólag három hónapnál hosszabb idıtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

10

[6. számú melléklet a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelethez]

Igazolás az ápolási díj megállapításához Igazolom, hogy .................................................................................................................................................................. anyja neve: ......................................................................................................................................................................... született: ............................................................................................................................................................................. lakcíme: .............................................................................................................................................................................. „A” közoktatási intézmény tanulója, „B” óvodai nevelésben részesül, „C” nappali szociális intézményi ellátásban részesül, „D” felsıoktatási intézmény hallgatója. Az intézmény megnevezése: ..............................................................................................................................................

Az „A” pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idı a kötelezı tanórai foglalkozások idıtartamát meghaladja

nem haladja meg.

A „B”-„C” pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetıleg a „D” pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének idıtartama átlagosan a napi 5 órát meghaladja

nem haladja meg.

Az „A”-„D” pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végzı személy rendszeres közremőködését teszi szükségessé

nem teszi szükségessé.

Dátum: .............................................. P. H.

..................................................................... intézményvezetı

11