Képalkotó vizsgálómódszerek az onkológiában dr Jakab Zsuzsa
Onkoradio-diagnosztika Speciális terület a radiológián belül, onkoteam Tumor morfológiai prognosztikai faktorok meghatározása: méret,invázió mélysége,környezeti érintettség,nyirokcsomók,távoli metastasisok ► Anatómiai képalkotó módszerek:anatómiai,pato-anatómiai információk.Rtg,angiographia,réteg-képalkotó digitalis technikák(UH,CT,MR) ► Metabolikus aktivitást megjelenítő, funkcionális, molekuláris információt nyújtó képalkotó módszerek:egyre inkább előtérbe kerülnek ► Picture archiving and communication system(PACS):képek digitalis kiértékelése,archiválása,elektronikus továbbítása,digitális konzultáció ► ►
Feladatok,alkalmazási alapelvek 1. ►
►
►
►
Tumor detektálás,diagnózis felállítása: Szűrés: tünetmentes beteg Tünetekkel járó betegség Kicsi,lokalizált tumor kimutatása Stádium meghatározás:primer tumor kiterjedése, infiltráció mélysége(T),nyirokcsomó érintettség(N),metastasis(M) Cél:terápia választás előtt a daganat kiterjedés meghatározása Terápia hatékonyság értékelése:tumor térfogat változás.Daganat keringés változása.Szövődmények kimutatása.Residualis tumor? Postirradiatios fibrosis vagy recidiva (MR,PET/CT-funkcionális vizsgálatok) Eredményétől függ a terápia:folytatás/váltás Terápia utáni status rögzítő vizsgálat: alap a követéses vizsgálatok értékeléséhez. Műtét után 6 hét,sugárkezelés után 10-12 hét,kemoterápia után 2 hét
Feladatok,alkalmazási alapelvek 2. ► Sikeres
kezelés után: betegek követése.Korai recidiva kimutatása Függ:daganat stádium,szövettan,alkalmazott terápia,klinikai követés eredménye ► Restaging:a daganat aktuális stádiumának felmérése terápia után,relapsus esetén-új terápiás terv
Fontos: staging szisztéma,átlagostól eltérő daganatok,klinikai információk ismerete.Nincs legjobb módszer-multimodalis vizsgálómódszerek. Alkalmazás daganatfajták,régiók szerint
Onkológiai betegek követése ► Cél:
a terápiás beavatkozásokra adott objektív válaszadás értékelése képalkotó vizsgálatok segítségével ► Response Evaluation Criteria in Solid TumorsRECIST ► European Organisation for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada Clinical Trial Group-2000.,1.változat (1.0), 2009., 2.átdolgozott verzió(1.1) ► Fontos: reprodukálhatóság,összehasonlíthatóság ► Tumor és nem beteg centrikus kritériunok
Response Evaluation Criteria in Solid Tumors(RECIST) CT,MR ► CR(complete
response)=az összes target lézió
eltűnése ► PR(partial response)=a target léziók leghosszabb átmérőinek összege 30%-kal csökken az alapvizsgálathoz képest ► PD(progressive disease)=a target léziók leghosszabb átmérőinek összege 20%-kal növekszik.Egy vagy több új lézió megjelenése ► SD(stable disease)=minimális változások,melyek a fenti kritériumokkal nem egyeznek
RECIST -Mérhető léziók( MDCT:10mm-nél nagyobb) -Nem mérhető léziók(csontlézió,pleuralis/pericard.foly. ascites,cysticus léziók,lymphangitis, leptomeningealis szórás) -Target (szervenként max.2,összesen 5) non-target léziók Target lézió -Baseline: a target léziók kiválasztása leghosszabb átmérőjének összege -RTG,UH:általában nem alkalmas A legnagyobb átmérő mérése -CT, MR-azonos képalkotók alkalmazása
Kontrasztanyag jelentősége
RECIST
Follow-up Baseline
Korlátok:- ha nem a tumor méretváltozása jelzi a progressiot v. regressiot
(lymphoma,sarcoma,mesothelioma,GIST) - ha fontosabb a tumor egyéb tulajdonsága (densitas,kontraszthalmozás,MR viselkedés) Funkcionális információt adó technikák: metabolikus aktivitás, cellularitás, perfúzió mértéke
Anatómiai képalkotó módszerekhagyományos Rtg ► Mellkas
(1cm-nél nagyobb tüdőgóc,3cm-nél nagyobb mediastinális térfoglaló folyamat. CT:néhány mm-es góc!) ► Csont-tumorok:primer tumoroknál egyik legfontosabb módszer. 1cm-nél nagyobb metastasis.(Izotóp-rtg-CT/MR) ► Tápcsatorna:kettős kontrasztos módszerek.Kiegészítő szerep.(endoscopia nem végezhető) ► Mammographia:korai emlőrák kimutatása.Kiváló szűrőmódszer
Anatómiai képalkotó módszerek -UH Könnyen hozzáférhető,alacsony költség,irradiatio nincs (gyerekek,fiatalok) ► Számos daganat felismerésében az első vizsgálat(máj,vese,pajzsmirigy).Egyes szervek daganatai eltérő pontossággal diagnosztizálhatók ► Minden szerv vizsgálható-kivéve csont,tüdő(?) ► Color Doppler,kontrasztanyag ► Endoscopos UH:tápcsatorna,tubuláris szervek ► Érzékenysége növekszik,de specificitása lényegesen nem változik ► DE!: nem minden régió vizsgálható,szubjektív,kevéssé standardizálható,nem ad átfogó képet a daganat terjedéséről ►
Vesesejtes carcinoma
Kicsi vesesejtes rák
Pancreasfej tumor
Coecum tumor
a
b
NATÍV VIZSGÁLAT
Met.hep.multiplex K.G.né / 72
UH kontrasztanyag- KÉSŐI FÁZIS
K.G.né / 72.
CT vizsgálat K.G.né / 72,.
Anatómiai képalkotó módszerek MDCT ►
►
► ►
►
Daganatok vizsgálatában alapmódszer,leginkább használatos-staging,restaging Gyors időbeli,nagy térbeli,jó lágyrészfelbontás. Bármely síkban képrekonstrukciók,virtuális endoscopiák(3D adatok számítógépes rekonstrukciójával) CTangiographia Kontrasztdinamika,karakterizálás Pontos,standardizálható,reprodukálható Sugárterhelés (másodlagos tumorok előretörése-specialis protokollok kidolgozása), kontrasztanyag
Colon ascendens tumor 3D rekonstrukció, MIP. (OOI, Jederán É., Gődény M. anyaga)
FNH – color Doppler és dinamikus CT
a
c b
Nagy HCC-dinamikus vizsgálat
Mellékvese carcinoma UH,CT
Lymphoma
Tüdő tumor.Mellékvese,agyi metastasisok
Anatómiai képalkotó módszerek-MR Kiváló lágyrészfelbontás, jó szövetkarakterizálás,multiplanaris képalkotás,nincs ionizáló sugárzás ► Sokszerű,gyors mérési szekvenciák ► Teljes test MR.Magas térerejű mágnesek:MR spektroscopia(daganat biokémiai analízise) ► Ált.alkalmazott gadoliniumos(dinamikus vizsgálatok)+szövetspecifikus kontrasztanyagok(májsejtek által kiválasztódó,Kuppfer sejtek által tárolt ka.) ► MRCP:epeutak,Wirsung vezeték. MR-myelographia,MRlymphographia ► Problémamegoldó, CT alternatíva: gyerekek,fiatalok,terhesek,rossz vesefunkció,jódos ka.allergia ►
Protonok eloszlását és kötöttségi állapotát megjelenítő számított kép
Anatómiai képalkotó módszerek-MR ►
Központi idegrendszer(gerincvelő):optimális vizsgálómódszer. Mozgatórendszer,fej,nyak lágyrésztumorai: jobb,mint a CT. Mellkas daganatok: CT leletet kiegészítheti. Emlő:okkult tumorok kimutatása,implantátumok vizsgálata,recidíva kizárása,neoadjuváns kemoterapia hatása,magas rizikójú nők szűrése,tumorok kiterjedésének meghatározása,ellenoldali szinkron tumorok kimutatása Lágyrésztumorok: optimális vizsgálómódszer Máj:metastasisok pontos kimutatása,góc karakterizálás Rectum,prostata,nőgyógyászati tumorok: staging
Rosszul differenciált HCC- CT- és MR-vizsgálat a
b c
Artériás fázis
T1, ka.halmozás nincs Hepatocyta fázis. Májspecifikus ka.felvétel nincs. Működő hepatocyták nincsenek
Csontvelő manifesztáció – CLL Normál jelintenzitás, T1
(OOI,dr Petri K.anyaga)
Kóros,diffúzan alacsony jelintenzitás
Anatómiai képalkotó módszerekAngiographia ► Szerepe
megváltozott.Főleg therápiás vagy palliatív alkalmazás:katéteres kemotherápia, embolisatio,tumorosan beszűrt/komprimált erek tágítása,stentek behelyezése
(Prof. Engloner László anyaga)
Húgyhólyag tumor intraarteriális cytostaticus kezelése
HCC TACE kezelés
Képalkotók által vezérelt mintavételek,terápiás beavatkozások: átvilágítóernyő,UH,CT,MR ►
► ►
Mintavételek:aspiratio (cytológia), szövethenger(histológia) Újdonság:képfúzió lehetősége pl. CT és UH Percutan tumor ablatiok(MÁJ,vese,tüdő, csont,emlő):alkohol (PEI),fagyasztás(CRYO), tumort koaguláló energia gócba juttatása(RF,mikrohullám, lézer)
Funkcionális és metabolikus aktivitást megjelenítő képalkotó módszerek- PET/CT Normálistól eltérő anyagcsere folyamatok kimutatása.(glükóz anyagcsere)Jelzés:pozitron sugárzó izotópokkal.Teljes test információ. PET:Mi történik? (alacsony térbeli felbontás) CT:Hol? (fúzió anatómiai képekkel) ► PET, PET/CT:magas specificitás. A radiofarmakon a megnövekedett anyagcseréjű tumorszövetbe fokozottan épül be. Tumor kimutatás.Terápia hatékonyság lemérése. Metastasis/recidiva kimutatás.Heg/recidiva elkülönítés. ► Költséghatékonyság: agydaganatok, tüdő-fej-nyak tumorok, melanoma, emlőrák, nyelőcső-végbélrák, lymphoma. ► Igény: új, specifikusabb nyomjelzők, mint FDG (glükóz analóg radiofarmakon). Pl. 11Cmetionin: agy daganatok ►
MÁJ METASTASISOK: PET és fusio
(Transpl.Kl. dr Németh A. anyaga)
Soliter pulmonalis nodulus. Hamartoma CT, PET/CT. Metabolikus aktivitás nincs.
Műtét előtti staging. CT,PET/CT. Hypermetabolikus aktivitás. NSCLC (Prof.Borbély Katalin anyaga)
PET: Lymphoma kezelés előtt/után
Funkcionális, molekuláris információt nyújtó képalkotók ► DW-MRI:
alapja a víz diffúzió különbség a szövetekben. A víz molekulák diffúziós mozgását vizsgálja. Daganat kimutatás a sejtsűrűség alapján. Diffúzió gátlás malignitási jel. Kvalitatív és kvantitatív értékelés: ADC (apparent diffusion coefficient) - tumorválasz megítélése. Heg/residuum/recidiva diff.
Recidiv rectum tumor.Kontroll MR vizsgálat.
B.o. m. piriformisban alacsony jelintenzitású terület. DW-MRI:magas jelintenzitás-gátolt diffúzió. PET/CT: FDG dúsulás (OOI, Jederán É. és Gődény M.anyaga) Daganat kiújulás jelei.
Invazív ductalis carcinoma
Kontrasztanyagos T1 kép: intenzív halmozás Diffúziósúlyozott kép: magas jelintenzitás ADC képek: a jelmenet gátolt diffúzióra utal,mely tumorra jellegzetes.
(OOI, Bidlek M. és mtsai anyaga)
► DCE-
MRI/CT/UH: dinamikus kontrasztos. Kontraszthalmozás időbeli módja: tumor therápiára adott biológiai válasza,megváltozott perfúziós viszonyai. TIC (time/intensity curve)- malignus tumorra jellegzetes. Vascularisatio, permeabilitás, angiogenesis vizsgálata. Perfúziós mérések: hypoxia kiterjedése
BRCA1-gén hordozó.UH,mammographia,MR Invazív ductalis carcinoma
Mammographia a dens emlők miatt nem volt informatív. MR:Mk. emlőben kicsi halmozó góc. UH: echoszegény körülírt képletek.
(OOI, Bidlek M. és mtsai anyaga)
► MR
spektroszkópia:
Magas térbeli felbontás mellett biokémiai analízisen alapuló szöveti elemzés. Metabolikus folyamatokról informál. -Gócok karakterizálhatóságát növeli. -Daganatokra jellemző metabolikus biomarkerek kvantitative mérhetők.
Prostata carcinoma. Citrát/cholin szint arány a malignitás fokát jelzi. Különböző metabolitok-spektralis csúcsok, melyek koncentrációt jelentenek.
KÖSZÖNÖMAAFIGYELMET! FIGYELMET! KÖSZÖNÖM
