KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN PENERAPAN

FORMULARIUM NASIONAL

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas izin dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat diselesaikan . Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas, maka disusunlah Pedoman Penerapan Fornas. Pedoman ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman tentang latar belakang, mekanisme penyusunan Fornas, pengelolaan obat, pemantauan dan evaluasi Fornas, serta mengatur aspek teknis lain dalam penerapan Fornas bagi pemerintah pusat, pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota , Rumah Sa kit, Klinik , Puskesmas dan Apotek , serta pihak lain yang terkait dalam penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan pengelolaan Program JKN. Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah memberikan kontribusi , disampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesarnya. Disadari dalam pedoman ini masih terdapat kekurangan dalam penyajian ataupun isinya , oleh karena itu saran dan masukan untuk penyempurnaan sangat diharapkan .

Jakarta, 12 Desember 2014 Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian Ttd . Drs. Bayu Teja Muliawan, Apt. , M.Pharm. , MM NIP 19670605 199303 1 002

PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

KATA SAMBUTAN DI RE KTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat semesta, khususnya pelayanan obat, tidak hanya meliputi upaya untuk menjamin aksesibilitas terhadap obat, namun juga upaya dalam meningkatkan efektifitas dan efisiensi pengobatan, sehingga tercapai penggunaan obat secara rasional. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 menyatakan bahwa daftar dan harga obat, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Sehubungan dengan hal tersebut telah ditetapkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 328/MENKES/SKlIX/2013 tentang Formularium Nasional (Fornas) sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), khususnya pelayanan obat di setiap tingkat pelayanan kesehatan, baik primer, sekunder maupun tersier. Implementasi Fornas dalam pelayanan kesehatan akan memberi manfaat bagi penyedial provider pelayanan maupun pasien. Penyedia pelayanan akan lebih mudah dalam mengatur perencanaan dan penyediaan obat di fasilitasnya. Pasien akan mendapatkan obat terpilih yang rasional, berkhasiat, bermutu, dan aman. Oi samping itu, penyelenggara program JKN akan memiliki instrumen pengendali dalam menjamin mutu dan keberlanjutan pembiayaan. Oiharapkan buku Pedoman Penerapan Formularium Nasional ini dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam meningkatkan akses dan mutu pelayanan obat pada pelayanan kesehatan, sehingga tujuan JKN untuk menjamin kesehatan masyarakat dapat tercapai. Kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan pedoman ini diucapkan terima kasih yang sebesarnya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.

Jakarta, 12 Oesember 2014 Oirektur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Ttd. Ora. Maura Linda Sitanggang, PhO NIP 19580503 1983032001

PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

iii

iv


DAFTAR 151

Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian ..

Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ..

Daftar lsi ..

iii

v

Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor HK.0203/iii/1346 .

Bab I

vii

PENDAHULUAN ........................................ .

BAB II PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL A. Mekanisme penyusunan Fornas ..

4

4

B. Kriteria Pemilihan Obat

7

C. Revisi Fornas ..

9

D. Sistematika Penulisan Formulariu m Nasional .

BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS ..

13

A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

13

B. Penggunaan Obat di luar Fornas

14

C. Pelayanan Obat.................... .............. ..

16

D. Peresepan Obat ........................... .

33

E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis.

BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI .

10

74

.............................. ..

A. Monitoring Penggunaan Obat .............. .....

B. Monitoring Ketersediaan Obat (Evaluasi Kerja) ......................... ..

C. Penanganan Keluhan ..

BAB VI PENUTUP ..

77

77

78

78

79


v

LAMPIR AN -LAMP IR AN

Formu lir Usulan Obat II. Formulir Permmtaan Obat Kh usus Non Formulari um III. Formulir Pelaporan Efek Sa mping Obat IV. Daftar Singkatan da lam Fornas .. V. Daftar Kontributor

81

82 83

85 87

Daftar Tabel dan Skema T bel 1 Tingkat Pemhukllan (Statements Of EVidence) ..

VI

I-'I

9

Tabcl2 Daflar Obal Fornas unluk Program Rujuk Balik JKN ..

19

r abel 3. Daftar Pf!resepan Mak cirnal dalam Forna s .

34

Ske ma 1. Alur Proses Penyusuncln Formularium Nasional

10

Ske ma 2 Alur Pe ngajua n Obal clil lJ ar Fornas .

15

l.lUMAN PENERAPAN FORMULAR IUM NASIONAL

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERA L

BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN

NOMO R HK .02 .03/ Ill /13 46 / 2014

TENTANG

PEDOMA N PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1N i\ K F FAR MASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~

Menimbang

a. bahwa dalam rangka pebksctrl acLl J'UTL Jlltln Kes('h Htan N asio nal (JKN) m c la l Ui upaya pem bin aa n pcnggunaan obat yang tercantu m dalam Formularium Nasional (Forn asj perlu pedoman pc n erapan Formularium Nasional; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebag3 im cm a dimak su d dalam huruf a, perlu m en ew pka n Keput u san Direktur Jenderal Bina Kefa r masian dan Alat Kesehatan ten tan g Pedoman Pen erapa n Formuiarium Nasio nai (Forn as);

Mengingat

1 . Und a n g-Un dang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g K ese h a tan (Lembara n Negara Republ i k Illd on <.; s i3. Ta hun 2009 Nomor 144 , Tamba han LembClran Nega r a Republik Ind o n es ia Nomor 5063); 2. Peraturan Pres id en Nomor 12 Tah u n 20 I:, tenta n g J a minan Ke se hatan (Lembaran Ncgaw Repub l ik Indonesia TClhu n 2013 Nomor 29) se baga im a n a telah diu bd h dengan Peraturan Pn; s iden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran ' ''ga ra Republik Ind ones ia Tahun 2013 Nomor 2 55): 3. P<:raturan Mcntt'ri Kesehata n Nomor 114 'I / M enke s /Per/VIJI/2010 tentan g Org<misasi cl a n T a ta Kerja Kcm en te ri un K ese h al" n (B nit" I'gora Rep ublil< indonesia Ta hun 2 010 Nomor 5 85) seba ga imana t elah diubah dengan Pemturan M enteri Ke se hatan Nomor 3'5 tahun 2013 (B erila Negara Repubiil< Indone sia Tahun 201 3 Nom or 74 J);

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL

v ii

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 ten tang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada F'asilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan F'asilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tal1Un 2013 Nomor 1392); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 ten tang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400); 6. Keputusan Menteri Kesehatan 228/Menkes/SK/VI/20 13 tentang Nasional Penyusunan F'ormularium 2013;

Nomor Komite Nasional

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/SK/IX/20 13 ten tang F'ormularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 ten tang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun 2014 ten tang Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik (e-catalogue); 10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyeienggaraan Program Jaminan Kesehatan; MEMUTUSKAN:

viii

Menetapkan

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEF'ARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG PEDOMAN PENERAPAN F'ORMULARIUM NASIONAL.

KESATU

Pedoman Penerapan F'ormularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal ini.


- 3 KEDUA

Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan .

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 Desember 20 14 DIREKTUR JENDERAL BINA KEPARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN , Ttd . Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D NIP. 19580503 198303 2 001


ix

)(


LAMPlRAN KEPUTUSAN D1RJEN BINFAR DAN ALKES NOMOR: HK.02.03/111/1346/2014 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL


BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan

Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam

pelaksanaan

Jaminan

Kesehatan

Nasional

(JKN)

m e ncakup

pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative termasuk pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis. Dalarn mendukung pelaksanaan tersebut , Kementerian Kesehatan , khususnya Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan berupaya untuk menjamin dengan

ketersediaan,

menyusun

keterjangkauan

Formularium

dan

Nasional

aksesibilitas

(Fornas )

obat

yang akan

digunakan sebagai acuan dalarn pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat pertama, maupun fas ilitas kesehatan rujukan tingkat la njutan. Fornas merupakan daftar obat

terpilih yang dibutuhkan dan

te,·sedia di

fas ilitas

pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk mendapatkan

hasil

yang

optimal,

maka

disusunlah

Pedoman

Penerapan Fornas. Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan

efisiensi pengobatan se hingga tercapai penggunaan obat rasional.


Bagi tenaga kesehatan, Fornas be rmanfaat se bagai "ac u a n" bagi pe nulis

re s ep ,

memudahkan

mengopt imalkan

perencan aa n ,

dan

pelayana n

kepada

pe nyediaan

oba t

di

pas i('n, fa s ilitas

pe laya nan k eseha tan. Den ga n adanya Fornas maka pasien a kan men d a pa tkan obat terpilih ya ng tepat, be rkh asiat, bermutu , a ma n dan

terja ngkau ,

sehingga

akan

masyaraka t yang se tinggi-tin gginya. tercantum

dala m

Fo rnas

h arus

te rcapai Oleh

derajat

karena

dijamin

keseha I an

itu obat yan g

ketersediaa n

dan

keterjangkau a n nya. Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs)

fasi litas

kesehatan

rujukan

dala m s is te m

ting kat lanJutan

(fasilitas

JKN unt uk kesehatan

tingkat kedua dan ket iga) da n po la pemb aya ran dengan sistem kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan ke te ntuan ba h wa

setia p

pasien

ya n g djamin

o leh

BPJS

Kesehatan

tidak

dikenaka n iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng dires e pkan kemungkin an tidak te rcantum daJam F'o rnas, n a mtln sud ah te rmasuk d a la m paket pembay aran yang diterima o le h fa sili las kese h a tan tersebut , se hin gga menuntut pembe ri pelayanan kese h a tan u ntu k m enggunaka n sumbe r d aya termasuk obat sccara e fi s ie n dan ras ional telapi efe ktif. OJ eh seba b itu Fornas m erupaka n bagian yang tidak te rp isahkan dari INA-CBGs dan s is tcm kapitasi, s eb agai kor idor bagi pe laksanaan untuk meni n gka tkan mutu peJayanan keseh ata n bagi peserta JKN sesu ai d e n gan kaidah d a n standa r terapi yan g bcrlaku . B . Tujuan 1. Tujuan Umum

Menjadi

ac uan

bagi

Pemerintah

Pu sat ,

Pemeri n tah

Provinsi/Kabupaten / Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a pihak

lain

yang

terkait

dalam

penera pan

penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .


F'ornas

pad a

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan pemahaman ten tang proses penyusunan dan kriteria pemilihan obat dalam Fornas. b. Meningkatkan kesehatan dokter

gigi

penerapan

Fornas

di

fasilitas

pelayanan

oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan spesialis

daJam

memilih

obat

yang

aman.

berkhasiat, bermutu, terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah. c. Mengoptimalkan

penerapan

Fornas sebagai ae Lla ..,

d ." la m

perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas k e,;" halC1 11 . d. Meningkatkan peran tenaga kesehatan dalam

mclakukan

monitoring dan evaluasi penggunaan obat dalam sist e m JKN berdasarkan Fornas.

C. Manfaat

Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan manfaat baik bagi Pemerintah maupun Fasilitas Kcschatan dalam: Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, b l? rmutu, terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN. 2. Meningkatkan penggunaan obat rasional. 3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan. 4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien. 5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan. 6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.

PEDOMA,\I PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

3

BAB II

PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

A. Mekanisme Penyusunan Fornas

F'ornas disusun oleh Komite Nasional (Komnas) Penyusunan F'ornas yang disahkan oleh Menteri Kesehatan, beranggotakan pakar di bidang kedokteran dan dokter gigi, baik umum maupun spesialis, farmakologi k1inik , apoteker dan Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). 1. Organisasi

a. Tim Penyusun I) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyu s unan F'ornas,

terdiri dari : a) Tim Ahli b) Tim Evaluasi c) Tim Pelaksana 2) Keanggotaan

Komnas

Penyusunan

F'ornas

bersifat tetap

sampai terbentuk Komite pada revisi F'ornas berikutnya. b. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli

I) Persyaratan anggota Tim Ahli a) Tidak

memiliki

konflik

ke pentingan

dan

bers edia

menandatangani pernyataan be bas konflik kepentingan. b) Memiliki integritas dan stan dar profesiona! tinggi. c) Menandatangani

surat

pernyataan

kes ediaan

secara

tertulis.

2) Proses rekrutmen Tim Ahli

a) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis dari yang bersangkutan, yang dilakukan 2 (dua) bulan sebelum rapat perdana. b) Yang bersangkutan menyatakan kesediaan tertulis I (satu) minggu

setelah

mendapat

s urat

permintaan

disertai pernyataan bebas konflik kepentingan. 4


tersebut

c. Komnas Penyusunan Fornas

Komnas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan , BPOM , asosiasi profesi, perguruan tinggi dan tenaga ah li . 2. Tahapan Kegiatan Penyusunan Fornas a. Pengusulan 1) Proses

penyusunan

diawali

dengan

pengiriman

surat

permintaan usulan tertulis dari Ditjen Binfar dan .'\ lkc s kepada: a) Rumah Sakit pemerintah dan swasta; b) Perhimpunan/organisas i profesi dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis; c) Dinas

Kesehatan

Provinsi/ Kabupaten/ Kota

dan

Puskesmas; d) Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.

2) Obat

diusulkan

dengan

mengisi

Formu lir

Usula n

Obat

sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Pengisian Formulir tersebut dengan ketentuan sebagai berikut : a) Penu lisan

nama

obat

dituliskan

sesuai

Farmakope

Indonesia edisi terakhir. Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia, maka digunakan International Non-proprietary

Names (INN)/ nama generik yang diterbitkan WHO. Obat yang s udah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama INN (generik) ditulis dengan nama lazim. Obat kombinasi dituJiskan masing-masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing komponen. b) Pengusulan obat menyesuaikan dengan kelas terapi di dalam Fornas / DOEN edisi terakhir. e) Bentuk sediaa.1 dan kekuatan dituliskan lengkap sesuai dengan yang tereantum pada kemasan / leallet obat. d) PengusuJan harus meneantumkan a lasan pengusulan.


5

b. Seleksi administratif

Usulan yang telah diterima oleh Sekretariat disel e ksi secara administratif. Usulan yang lolos seleksi administra tif ada lah yang memenuhi persyaratan s e bagai berikut: I ) Usulan yang diterima hanya yang berasal dari

Fasilitas

Kesehatan, baik tingkat pertama maupun rujukan t in gkat lanjutan, perhimpunan / organisasi proresi dokter , dokter gigi , dokter spesialis dan dokter gigi spesialis , Dinas Kesehatan Provinsi /Kabupaten/Kota dan

unit pengelola program di

Kementerian Kesehatan. 2) Oba t yang diusulkan harus disertai data pcndukung dan bukti

ilmiah

terkini

(evidence

based

yang

medicine)

menunjukkan manraat dan keamanan obat bagi popu las i. 3) Memi li ki ijin edar dan usulan penggunaannya harus sesuai dengan indikasi ya ng disetujui oleh BPOM . 4) Obat yang d iu su lkan tidak termasuk obat tradisiona l dan suplemen makanan. c. Kompilasi usulan

Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan masuk, Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang telah lulus seleksi administrasi dan dikelompokkan sesuai dengan kelas terapi d. Pembahasan Teknis 1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ah li . Usulan obat

yang dibahas adala h yang lulu s seleksi administrasi. 2) Dalam

pe nyusunan

dipertimbangkan

Fornas

usulan

20 13,

obat,

se lain

juga

dibahas

dilakukan

dan

rev iew

terhadap se luruh obat yang sudah tercantum dalam Dartar Obat

Esensial

Nasional

(DOEN)

20 13,

Formularium

Jamkesmas Tahun 2013 dan ;)PHO Askes Edisi XXXII.

6


e. Rapat Plena Pembahasan

dilakukan

bersama

Ahli,

Tim

perhimpunan/organisas i profesi dokter dan dokter spesialis, perwakilan

rumah

sakit,

Provinsi/Kabupaten/Kota,

perwakilan

perwakilan

Dinas

Kesehatan

Puskesmas, dan

unit

pengeiola program pengobatan di Kementerian Kesehatan. Hasil rapat pie no adalah rekomendasi daftar obat yang akan dimuat dalam romas.

f. Finalisasi Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut: 1) Penyempumaan redaksional draft akhir romas hasi l Rapat Pleno oleh Tim Ahli. 2) Negosiasi d e ngan industri farmasi terkait :'-:esediaan dan harga, khususnya obat -obat yang belum tersedia generiknya atau untuk terapi penYakit yang memerlukan biaya tinggi. 3) Penyusunan rancangan final romas. g. Pengesahan Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas , Menteri Kesehatan Rl menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri Kesehatan. B. Kriteria Pemilihan Obat 1. Pe milihan obat dalam F'omas didasarkan atas kriteria sebagai

berikut: a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan bukti ilmiah terkini dan sahih. b . Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling mcnguntungkan pasien . c. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM . d. Memi liki rasio manfaat -biaya (benefit -cost ratio) yang tertinggi. e. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukka n dalam Fomas.


7

f. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yan g m e miliki dek

terapi y ang serupa , pilihan dtjatuhkan pada obat ya n g memiliki krite ri a berikut: I) Obat yang sifatnya pa li ng banyak diketa hui berdas a rkan bukti ilmiah ; 2) Sifat farmakokinetik d an farmakodinamik ya n g diketahui paling menguntungkan;

3 ) Stabilitasnya le bih baik;

4) Mudah diperol eh.

g . Obat jadi kombina si tctap, harus memenuhi kriterin h<Tiku t : 1) Obat hanya bermanfaat bagi penderita jika dibc okan dalam bentu k kombinasi tetap ; 2) Kombina s i teta p harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang lebih tinggi daripada masing-masing kompon e n ; 3 ) Perbandingan dosis komponen kombina s i tetap merupakan perban dingan yan g tepat untuk sebagian besar pasien ya ng memerlukan kombinas i te rs ebut; 4) Kombina s i tetap haru s m e ningkatkan ras io manfaat-biaya

(benefit-cost ratio); dan 5) Untuk antibiotik, kombinasi teta p harus dapat m e ncegah ata u mengurang i terj ad inya resiste n s i a tau efek m er u gi kan la innya. 2. Petunjuk Tingkat Pembukt ian dan Rekomendas i Tingkat pembuktian dan re kom endasi dida sarka n pada hal -hal berikut:

8


Tabel 1. Tingkat Pembuktian (Statements of Evidence) ..

Tiqllat Beatulr baktl iImIah Pemlnakti8a

.. ilmiah diperoleh dari meta analysis atau J systematic review terhadap uji klinik acak terkendali tersamar ganda dengan pembanding.

I Bukti

Ja

~- . -- ~ . -.--

Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya satu uji klinik acak terkendali, tersamar ganda dengan pembanding. Bukti ilmiah diperoleh sekurang-kurangnya dari satu uji klinik tanpa pengacakan. Bukti i1miah diperoleh dari sekurang-kurangnya satu studi kuasi-eksperimental yang dirancang _gen.san ~~!!{. Bukti ilmiah diperoleh dari studi observasional yang dirancang dengan baik, seperti studi komparatif, studi korelasi , kasus-kontrol, kohort, dan/atau studi kasus. Pendapat yang diperoleh dari laporan atau opini Komite Ahli danJatau pengalaman klinik dari pakar.

Ib Oa

Db

m IV

I I

C. Revisl Fornas Pelaksanaan

revisi

Fornas

s e bagai

upaya

dalam

melakukan

peninjauan Fornas dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali. Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan i1mu pengetahuan,

tetapi juga

untuk

memberikan

ruang

perbaikan

terhadap isi Fornas, meningkatkan kepraktisan dalam penggunaan dan

penyerahan obat kepada pasien yang disesuaikan dengan

kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat fasilitas kesehatan yang ada.

Penyempurnaan

Fornas dilakukan secara berkala.

Usulan

materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan

Alat

Kesehatan,

Kementerian

Kesehatan

dengan

mengisi

Formulir Usulan Obat sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Proses revisi Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas, direkomendasikan oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan oleh Menteri Kesehatan.


9

Skema 1. Alur Proses Penyusunan Fornas

D. Sistematika Penulisan Fornas 1. Ketentuan Umum

Fornas

mencakup

obat

hasil

evaluasi

DOEN.

Formularium

Jamkesmas, DPHO PT. ASKES (Persero) serta obat baru yang direkomendasikan oleh Komite NasionaJ Penyusunan Fornas. Adapun ketentuan umum Fornas adalah sebagai berikut: a. Sistematika penggolongan nama obat didasarkan pad a 29 kelas terapi, 93 sub kelas terapi, 33 sub sub kelas tem pi, 15 sub

sub

sub

kelas

terapi,

nama

generik

obat,

sediaan/kekuatan, restriksi, dan tingkat fasilitas kesehatan. b. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat dan dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi t c r a khir. Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia, maka digu n akan International

Non-proprietary

Names

(lNN)/

nama

ge n e rik

yang diterbitkan WHO. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempuny a i n a ma INN (generik) c1it u lis c1 c n ga n 10


nama lazim. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama INN (generik) diberi nama yang disepakati sebagai nama genedk

untuk

komponen

zat

kombinasi

dan

berkhasiatnya

dituliskan disertai

masing-masing

kekuatan

masing

masing komponen. Untuk beberapa hal ya ng dianggap perlu nama sinonim. ditu liskan di antara tanda kurung. c. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi . subkelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis. Satu jenis obat dapat dipergunakan dalam beberapa bcntuk sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari l)("iJerapa jenis kekuatan. d. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 1 adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan primer. e. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 2 adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder. f. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 3 adalah

obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier.

2. Pengertian dan Singkatan a. Pengertian

I) Fornas adalah: Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilita s

pelayanan

kesehatan

sebagai

acua n

dalam

pelaksanaan JKN. 2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi. jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat d apat diresepkan dengan baik dan benar. 3) Bentuk

sediaan

adalah

bentuk

obat

sesuai

proses

pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digu nakan. 4) Kekuatan

sediaan adalah

kandungan

zat aktif dalam

sediaan obat jadi. PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

11

adalah

5) e-catalogue

sistem

info rm asi

elektroni k

yang

memu at daftar, jenis , spesifik asi teknis dan harga barang tertentu dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah. 6) e-purchasing adalah

tata eara pembelian

Barang/Jasa

melaJui sistem e-cataloguc. 7) Program Rujuk Balik merupakan

pelayanan kesehatan

yang diberikan kepa ela penderita penyakit kronis dengan kondisi stabi l d a n masih m emerJukan pengobatan atau asuhan keperawata n jangka panjang yang elilaksanakan eli fasilita s

kesehatan

tingkat

pertama

at as

rekomendasi / rujukan dari dokter s pe siali s / su b s pesialis yang

m~rawat.

8) Kondisi terkontrol/stabiJ ada lah suatu kondisi dimana penderita

penyakit

kronis

be rdasarkan

diagnosis

mempunyai pa rameter - parameter yang stabil sesu ai ta to laksana

penyakit

kronis

dan

ditetapkan

oleh

dokter

spesialis/sub spesialis. 9) Obat

tambahan

bersama

obat

spesialis/sub Lanjutan

adalah utama

spesialis

untuk

obat dan di

yang

mutlak

diresepkan Faskes

mengatasi

diberikan

oleh

Rujukan

peny akit

dokt,," Tingkat

penyerta

atau

mengurangi e fek samping akibat obat utama. J0) Surat Rujuk Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh F'askes Rujukan Tingkal Lanjutan untuk m e rujuk h cdik pescrta

ke

Faske s

TingJ
Pertama

daJam

mn g ka

meJanju t l
berupa bahasa

Indonesia maupun singkatan khusus seperti yang lazim digunakan .

12

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARtUM NASIONAL

BAB III

PENGELOLAAN OBAT FORNAS

A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

Penyediaan obat dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut: I. Penyediaan obat di Fasilitas Kesehatan Tin gkat Pertama (FKTP)

a. Pu skesmas Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Forn as dapat dilaksanakan oleh Sa tuan

Kerj a

Perangkat Daera h

(SKPD)

Dinas Kesehatan m e lalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue. b. Klinik Penyediaan obat di klinik be rpedoman kepada Fomas ya n g dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi yan g a da di klinik . Ji k a klinik tidak memiliki apoteker , maka pelayanan kefarmasian dilakukan oleh Apotek J ejaring . c. Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis layanan prime r Penyediaan obat untuk praktek dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis layana n primer mengacu kepada Fomas yang dilaksanakan ole h apotek sebagai jejaring pelayanan kesehatan. Mekanisme pe n gadaan oleh apotek dapat melalui e-purchasing be rdasarkan e-ca talogue. 2. Penyed ia

obat

di

Fasili tas

Kesehatan

Rujukan

Tingkat

Lanjutan/FKRTL (Fasilitas kesehatan tin gkat kedua dan ketiga) Untuk pelayanan kesehatan sekunder (fas ilitas kesehatan tingkat kedua) dan ters ie r (fa s ilitas kesehatan tin gka t ketiga) di Rumah Saki t , penyediaan o bat dilaksanakan oleh Instalas i Farmasi Rumah Sakit (IFRS) melal ui e-catalogue .

Dalam pen yediaan obat, acuan

yang dipakai adalah Fomas dan mekanisme pengadaannya melalui

e-purchasing berdasarkan e-catalogue. PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

13

3. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak terdapat dalam Katalog Elektronik (e-catalogue) obat, proses pengadaan dapat mengikuti metode lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang undangan yang berlaku . 4. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchashing berdasarkan

catalog elektronik Ie-catalogue)

sebagaimana dimaksud butir 1

(satu) dan 2 (dua) mengalami kendala operasional dalam aplikasi, pembelian dapat dilaksanakan secara manual. Pembelian manual dilaksanakan

secara

lan gs un g kepada lndustri

Farmasi yang

tercantum dalam Katalog Elektronik (e-catalogue). B. Penggunaan Obat di Luar Fornas

Pada

pelaksanaan

pelaya n an

kesehatan,

penggunaan

obat

disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai d engan ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pe\"yanan kesehatan , pasien membutuhkan obat ya ng belum tercantum di Fornas , maka hal ini dapat diberikan dengan ketentuan sebaga i berikut: Penggunaan obat diluar Fornas di PKTP dapat digunakan apabila sesuai

dengan

indikasi

medis

dan

sesuai

dengan

standar

pel ayanan kedokteran dengan biaya obat yang sudah termasuk dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. Untuk pengadaan obat di

Puskesmas mengacu pada

Fornas,

apabila di butuhkan dapat dilakukan

pengadaan obat diluar

Fornas

dan

sesuai

kedokteran

dengan

sete la h

indikasi

mendapat

medis

persetujuan

sesuai dari

pelayanan

Kepala

Dinas

Kes e hatan Kab/Kota. 2. Penggunaan obat di luar Fornas

di FKRTL hanya dimungkinkan

setelah

mendapat rekolTlcndasi dari Ketua Komite Farmasi dan

Tempi

(KPT)

d e ngn n

Kepala / Direktur

Rumah

penggunaan

di

obat

luar

persetujuan Sakit. Fornas

Komite Pengajuan

dilakukan

Med ik

dan

permohonan

dengan

men g isi

Formulir Permintaan Khll!'lIS Obat di luar Fornas sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir. 14


Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan dengan langkah - langkah sebagai berikut: (1) Dokter yang hendak meresepkan obat di luar Fornas harus mengisi Formulir Permintaan Khusus Oba t di luar Fornas sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir . (2) Formulir terse but d iserahkan kepada KIT untuk dilakukan pengkajian

obat ,

baik

secara

farmakologi

maupun

farmakoekonomi . (3) Setelah proses kajian obat sele sai, maka KIT akan memberikan catatan rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan ke Komite Medik dan Dire ktur Rumah S a kit. (4) Formulir dengan rekomendasi dari KIT diserahkan kepada Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit untuk meminta persetujuan. (5) Setelah mendapat persetujua n dari Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien. (6) Biaya obat yang diusulkan sudah terma suk paket INA-eBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien

Skema 2. Alur Pengajuan Obat diluar Fornas

Pcngisian Formu lir PermintaRn oleh

Dokter yang hendak m ercscpknn

r

Pengka)la n obat bail< seears.

L-P_~ __~ol_og_i____u __ m.u p___~ n p___ m~ __ ~ko___~ __ n om i

Komite Fannasi dan Terapi

1

Rekomr nda"

Proses penguJuan

Komite Medik dan Dircktur RS

bcrhentl

PEOOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

15

C. Pelayanan Obat 1.

Pclayanan Obat di Fasilitas Kese h a lan Tingkat pertam a (Faskes Tk. I). 2. Pelayan a n Obat di Fasilitas Kesehal a ll Rujuka n Tingkat Lanjutan (Faskes Tk . 2 dan 3). 1.

Tingka t Pertama

mas: Ruang farmasi atau bekerjasama dengan Apolek Jejarin g.

2. Klinik : Instalas i Farmasi/ Apotek Jejru·ing. 3 . RS Kelas D Pratama : Inslalasi Farmasi/ Apotek J ejaring. 4. Praktek Dokter dan Dokte r gigi : Apotek Jejaring. 5. Untu k daerah terpencil pelayanan kefarmasian dilakukan oleh Apotcker di Puskesmas atau Puskcsmas yang disupervisi oleh Instalasi Farma s i Kab/Kola (IFK). 6. Apoteker di IFK dan Din as Keseh ata n bertugas untuk mensupervisi pelayanan kefarmasian dan penge lolaan obat di Puskes m as di wilayah kerjanya. Klinik Utama, Praktek d okter spesialis, dokter gigi spesialis, RS Tipe A, B, C dan D: Instalasi Farmasi Rum"h Sakit (lFR S ) dan atau Apote k Jejaring. 1. Fasilitas Kesehatan Tingkal Pertam s:

Kapitasi. 2. Fasilitas Kese hata n Rujukan: Paket INA · eBGs.

_ _ __ _ _ _ __ 16

3 . Obat Kronis dan Obat Sitotoksik secara terpisah sesu ai

~_ _'___"'_ kan


4. Program Rujuk Balik: ditagihkan secara terpisah sesuai k e tentuan yang berlaku. 1. Berdasarkan Reko mendasi dari Ketua KFT dengan Pe rse tujuan Komite Med ik dan Kepala/Dire ktur Rumah Saki t. 2. Biaya sudah termasuk paket INA C BG 's dan tidak ditagihkan tcrpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak bolch diminta urun biaya.

2. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik IPRB)

Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan d iagnosa penyakit kronis ya n g telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah men daftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB, sesuai dengan ketentuan yang ditetapk a n ole h BPJS Kesehatan , serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik (SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cnti tas Peserta dan Buku Kontrol PRB .


17

Ketentuan Obat PRB

Ketentuan QOOt PRB

No

1.

Pemberi Layanan l a , Resep " Dalam penuli s an resep hanya d o kt e r s pesialis/ dokter sub spesialis /y ang herha k mere s e pkan obat PRB dan merubah r c se p obat utama, b ,Obat J) Pclayanan obat PRB diberikeo oleh ru a n g farmasi Pu s kesmas d a n Apotek a la u Instalasi Farm a si Klinik I'ra ta ma ya n g be ke rjasama dengan BPJS Kes e h ma n, 2) Dalam hal ruang farm a Si, Puskes mas be lum dapat melakukan pe law '_n a n o b"t PRB , maka obatnya disediakan olch Apotck y a n g bekerja sama dengan BPJ S Keseha lnn , dibe rik a n untuk Diabetes Me litus , I O ba t Obat Hipe rtc nsi , Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gan ggu a n Stroke , S indroma ke sehata n jiwa kr~nik, Sistemik Lupus Erite m a tosus (SLE) se suai ketetapan Menteri Kesc hatan,

I I

3.

Ac uan Obat

Daftar

I a,

Obat -oba t yang dire sep k a n aleh d o k te r spesiali s /dokter sub spesialis/di PKRTL untuk PRB harus s e suai dengan obat ruj uk balik yang tercantum dalam Parn a s,

b, Oba t tambahan sesuai Dafta r Oba t For nas yang berlaku, c, Untuk

jumlah maksimal ob a t ya n g da pa t dibe rik n n m c ngikuti d a ft a r pe resep nn maksimal y ang telah dite ta pka n , 1:,. '4'::"'"-+"::p:-e-n-y-e-d:7ia - a -n- O =-b-a-t-t--;0::7bat PR B s eperti y ang l e rc,~ n tum d a la m Fa rn a s

r'

PRB

tc rs edia di Apatek Fa rmasi ;'KTP,

1c5,

Pembiayaan aba t PRB

cL

J ej a ring

atau

I

In s ta lasi

8i ay a Obat PRB y an g dita gihk a n k'pa da BPJS Ke s chatan men gaell p,Cld o h a rga
I

b, Penag ihan Obat PRB Klaim abat PRB ditagihkan s eca r a In pi sah 18


I

No

Uraian

Ketentuan Obat PRB

oleh Apotekjlnstalasi Farmasi kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuanjprosedur klaim yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

6.

Ketentuan La;n

a. Mekanisme prosedur PRB dilakukan sesuai dengan peraturan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. b. Hal - hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan verikasi resep obat oleh petugas farmas; adalah: 1) Pastikan diagnosis penyakit yang dirujuk balik masuk dalam ruang lingkup PRB. 2) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan resep oba t. 3) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan daftar obat Fornas untuk PRB yang berlaku dan ketentuan lain yang beriaku.

Tabel 2. Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik JKN


19

SUB KELASTERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

KELAS TERAPI 2.

Tl 4

5

Lab SR 60 rng tCl b 80

Ing

~on I la b 30

---

- . - -

rng

glirnepirid I. l ab I rn g

j

---

---

-

-

-

_~~ tab 2 m g 6

7

3. lab 3 mg 4. I tab 4 mg

gli pizi d

I. I l ab 5 m g 2. Jtab 10 mg

m et fo rmin

I . 1 tab 500 mg 2. 1 tab 850 mg

16.2.2 Antidiabetes 1

b)

1.

I

2.

I

3.

2

I

,~

~~renteral

Untuk diabetes melitus tipe 1 hams dimulai dengan

huma!l insulin_._

Wanita hamil yang memerlukan insulin m aka hams

menggunakan hUman insulin.

short actinq

inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,

p e nfill ca rtrid ge)

Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. interm ediate acting

inj 100 U l /mL (kcmasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge)

Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. mix in s ulin inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible, pennll ca rtridqeL

analog in sulin :

11.

20

-- --

human insulin :

a)

2

-

~dacting

Il1j 100 U I /mL (kcmasan vIal, cartndge dlSposlble, penfill cartrid e Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. ~. act'in9. Il1j 100 UI/mL (kcm"san vial, ca rtridge disposibl penfill cartridge)


-

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

KELAS TERAPI

3.

-

mix insulin

inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge)

----------------------------- -

, . '1!;~yt_ .. -~ 17. OBAT KARDIOVASKULER 17.3 ANTIHIPERTENSI Catatan: Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mula! dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terba!k. 1 amlodipin I. I tab 5 mg 2 . I tab 10 mg 2 atenolol I. I tab 50 mg , 2 . I tab 100 mg 3 bisopro101 Hanva untuk kasus h!pertensi. I. I tab 5 mg 4 diltiazem I. I tab 30 mg 2. I kaps SR 100 mg 3. I kaps SR 200 mg 5 doksazosin I. I tab 1 mg 2. I tab 2 '!!!L 6 hidroklorotiazid 1. I tab 25 mg 7 imidapril I. I tab 5 mg 2. I tab 10 mg irbesartan 8 Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE inhibitor. I. I tab 150 mg 2. I tab 300 mg kandesartan 9 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. I. I tab 8 mg 2. I tab 16 mg PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

21

SUB- KELAS TERAPliNAMA

GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

: :;::1 ~

__~__~____~~_________ PENGGUNAA~N ~______________ 10

11 Untuk hi~Etensi I. ta b 0,15 mg

beratp~da

kasus rawat in.a

lis ino ril 1.

t a b5 ~

2. I Lab l Om B 1--__.,.-::-__-+-"" 3. I "b 2 0 nU't 13 m e tild9.E.a _ . _______________

Selektir untuk wan ita hamil.

1. la b sa l 2 50 mg ___

14 J1 ire~ ipin _ .

I. ka ps 1Q.!11li _ .-;::--I-'"=a;:.::n,!;ya untuk preeklaml'sia dan tokolitik. 2 ta b S-R

2ci-;;:;g----- ..

la b SR J O mIL.. perindop rilarginin 3.

15

------

_______

1,-. lnh .'~_mg

16

p ro ra n o lo l I. ta b 10 mg.

17

ranl l Jril l ' l l; b 25 m~ 2. tab_5 mg 3. ~ lcth 10 mg te lm isartan Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE

18

inhibitor. 1. t b 40 m 2 . t b 80 mg 19

villsnr t:1n

Untuk hlpertensi yang intoleransi terhadap ACE

---I

-

linhrtor. 20

1. la b 80 m §;... 2 . ta b 160 109 vc r.qpBmil 1 . I ta b 80 n.:>g,_________________ 2 . t a l> 240 m

17. OBAT KARD=.;~~= IOVASc:.=-=::.: KUL E =:R :..::...._______________________ 17.1 ANTIANGINA ---------1

ate nolnl 1. l! ab 5 0 m

J 22

PEDOMAN PENERAPAN FORMULAR IU M NASIONAL

KELAS TERAPI 2 3

4

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERlK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN I dilt i,azem Hel I I. t.a b 30 mg gl iseril trin itrat I. ~ t ab sublin ~5 mg 2. I bps SR 2,5 m g 3 . I kaps SR 5 mg

- -

iR.2 S~in i trat

I.

tab 5 mg 2. I tab 10 mg 17.2 ANTlARlTMlA I I-~iod aro n I . ta b 200 m g 2 c!igoksin l. l~~bo25 mg propranolol 3 I. tab .10 mg I Untuk kasus·kasus dengan gange:uan tiroid. 4 verapamil - - - Untuk aritmia sUl>raventrikuler. I. tab 8 0 mg ,..!1:;l ANTIHIPERTENSI I I ramipril I I. tab 2,5 mg

-

-

--- - -

~ ANTlAGREGASI. ~LATELET

I

asam asetilsa.lisilat (asetosa.ll 1. tab 80 mg 2. tab 100 mg 2 r-~~~ idogrel Hanya die:unakan untuk pemasangan sten j antune:. Saat akan dllakukan tindakan PTCA dlberlkan 4·8 tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun. Pasien yang menderlta recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial ~ase (PADI. ....__ Pasien yang menderita slndrom koroner akut : NON STEMI (unstable anainal dan STEMI. Hatl·hatl Interaksi obat pada pasie n yang men ggunaka.n obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI). I. I tab 75 mg 17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG bisoproloi I Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fun sl ventrikular sistolik vane: sudah terkoml>ensasi. 1. tab 2,5 mg 2 . tab 5 mg PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

23

r--

KELAS TERAPI

~

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial flb rllasi atau sinus takikardia. 3 4

ka~~~~___ I. 2.

5 Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik. kaps 6 25 m g 6

7

spiro nol uk ton 1. I tab 2 5 mg r~ ril

I J. !tab 5 mg 2. tab 10 mg ~~.

I I

OBAT u!\tu.k S~~RA!'l NAPAS 26.1 ANTIASMA 1 am r Ofilin r-:--- I. tab 150 mg 2. tab 2 0 0 mg 1-- 2 bud es onid I. serb ih 100 meg/ dosi s ---Tidak untuk serangan asma akut .

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.

2. ih 2 00 meg/dos ls Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri. 3 bud eson id - for m oterol (fixe d combina tion) J. ih 80/4 .5 meg Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6 tahun. Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri. 2. ih 160/4!5 meg

al Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6 tahun. bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK berat. Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri. 4 deksametason I. tab 0 5 mg_ _ _ 5 fe noterol HBr

Hanya untu~ ser~ngan asma akut.

I 24


KELAS

TERAPI

6

7

8

9

10

11

12

13

SUB KELAS TERAPljNAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN I. I aerosol 100 m e g/ puff 2. I cairan ih 0 1%

ipratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exaeerbasi akut.

Tidak untuk 'ane:ka pan·ane:.

l. ih 20 meg/puff metilprednisolon I. tab 4 mg 2. tab 8 mg 3. tab 16 mg

salbutamol l. tab 2 mg 2. tab 4 mg 3. lar ih 0 5 % 4. s ir 2 mg/5 mL 5. aerosol 100 m e g Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT ISindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis). Harus melam~irkan hasil p e meriksaan spirornetri. 6. serb ih 200 meg / kaps + rotaha ler

teofi lin I. tab 100 mg 2 . tab 150 mg 3 . tab SR 300 mg

terbutalin l. tab 2 5 mg 2 . serb ih 0 , 50 mg/ d ose

kom b inasi : 125 m eg a . salmeterol b . flutikas on 150 meg propion a t Tidak diberlkan pada kasus aama akut . l. ih 50 meg/ puff

kombinasi : a. salmeterol 15 0 meg b . flutikason 1 100 meg propionat Tidak diberikan pada kaaua aarna akut . I. ih 100 meg/ puff

kombinasi ; 150 meg a . salmeterol b. flutikason 1250 meg propiona t Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut. PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

25

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. ih 2 50 me ~r 26.2 ANTITUSIF [ ko_c!£i;_' _ _ KELAS TERAPI

I. .Jab 10 rn ~ 2 . . ta b 15 m g 3. tn b 20 m g ....2 6 .3 EKSPEKTORAN n- a sel"il si ste in

~ OBAT untuk SALURAN NAPAS:-:--,=-=====-==-===-_ ~4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS I i rar ro p~' m h ro mld " Untuk..l!asien PPOK denga~xa cer ba si akut. Tidak untuk iangka-'pa~ang . 1. ih 2 0 ~1("g/ puff 2 tiotropium ... _ _ _ _ _ _ _ ._ Satu aket berisi 30 tablet d an 1 h andihaller . I. 18 m e ,. h a ndiha lle r 2.

fel11l0in Na

1. ~ps 50 m g 2. ka }s 100 mg

2

feno b n rbit,,1

1 .--,--' ~Q.10~ ,----_+.2=.- ta b 100 mg 3 k a rb'J.maz<::Q1O

1 tab 200 m

2 . sirl OOmyJ S rnL 4

val proat

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general ~~).

1.

2. 3. 4. 5. ~

I11 g mg mg fl}g

5 mL

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK I t a s ~m m e fpnR m Rt I !<.'!P_s ~5Q.112£ 2

26

ta b s a l _ 50 lab sal 500 l ab SR 250 :ah SR 500 sir 250 m

knp s 50 0 l1]g _

PEDOMAN PENE RAPAN FORMULAR tU M NAS IONAL

_ _

---t

~

~

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 ibuprofen

I , I tab 200 mg

2, tab 400 mg

3. s ir 100 mgL 5 mL

4 , I sir 200 mgj5 mL

~3 rE:~Var diklofenak

\. tab 25 mg

2, tab 50 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI

PALIATIF

8.2 IMUNOSUPRESAN hidroksi kJorokuin I Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus. I. tab 200 mg

2, tab 400 mg

16.5 KORTIKOSTEROID I metilprednisolon 1. tab 4 mg

2, ta b 8 rng

3, tab 16 mg

2 prednison 1. I tab 5 mg 29 VITAMIN dan MINERAL I kalsium karbonat 1. tab 500 mg

kolekalsiferol (vitamin D3) 2

Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1 1-2 5 mmol. I. kaps lunak 0 25 meg

2, kaps lunak 0 . 5 meg

KELAS TERAPI

1

---

23.PSIKOF~

23.4 ANTIPSIKOSIS haloperidol I I. tab 0 5 mg 2. tab 1,5 mg 3 . tab 2 mg 4 . ta b 5 mE

kJorpromazin 2

I. tab sal 100 mg

3

risperidon a) Monoterapi schizophrenia.


27

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b) 'I Adjunctive treatment pad a pasien bipolar yang tidak memberikan re s pon dengan pemberian lithium atau valproat., I. tu b sa l I mg m~gL---2. ta b sat2~ 3 . i ta b 3 mg ~--------trifluo~ ra z in - - - -- - - - - 4 l. ] tab sa l 5 mg t------- OBAT UNTUK PENYAKlT STROKE 17. OBAT KARDIOVASKULER 17.4-Ai;~TIAGREGASI PLATELET

1

asam a setil salL'll latJ9 sP tosall KELAS TERAPI

2

l ~

;f r: b 8 0 mg 2 . ta b 100 mg

kl o pidogre l

Hanya digunakan untuk ~emasangan sten jantun.&- ._

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 ·8 tab.

Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.

Paslen yang mendenta recent myocardIal tnfarctlon ,

ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial

Disease [PAD) .

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON

STEMI lunstabl~ anginaL d a n STEMI.

Hati- ilati interaksi obat pada pasien yang menggunakan

obat-obat golonen proton pump inhibitor (PPIJ. l. tab 75 mg

,-

17. OBAT KARDIOVASKULER 17.4 ANTIAGREGASI PLATELET I asam asetils al isila t lase tos a l) J. ta b 80 mg 2 . I tab 100 mg s imvas tati n 2 Sebagai terapi tambahan terhadap tera pi diet p ada "'pasien I:!.iperli idemia dengan: a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK. bl kadar LDL> 100 mg/dL untuk pasien PJK. c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan s etiap 6 bulan . I. tab sal ]0 mg 2 . ta b sa l 2 0 mg

--

-' 28


SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN J! 9 VlTAMIN dan MINERAL -- 1 l'iridoksin (v ita min B6) 1. ~ 10mg 2 . . ta b 2 ;5 m R _ 2 siano ko b a la m in (vit..ai0in B 121 -- I. I tab 50 ~ 3 .ti
-

T

3.Pelayanan Obat Kronis

Pelayanan obat dib e ri k ~n mel a lui ins talusi farmasi di FKRTL at a u apotek yang h ck e rJ a sama dengan BPJS Kese h a tan. Gbat yang diberikan untuk peny akit kronis yan g belum dirujuk balik dan penyakil kroni s lain I yang menjadi k e wcnangan FKRTL. Aeuan Gbat

Oaftar

2. Oa ftar obat yang diberikan sesuai c1e n gclI1 yang tereantum dalam Fornas.

I

3. Untuk Jumlah makslmaJ obat yon g dapo l diberikan m e ngikuti dafta r pe re sepan maksimal yang l e loh ditetapkan ol e h BPJS Kesehatan. Penyed ia a n G bat

G bat penyakit kronis di F KRT L deberik a n maksimum untuk 1 (s a tu) bulan s e suai indikasi mcdis, dengan kelenluan sebagai berikul:

I

a. Gbal diberikan sebagai bagian dari Paket INA-CBG's, dan diberikan minimal 7 (tujuh) hari. b. Bila sesuai indikasi medis diperlukon tam bah a n hari pengoba tan , obat d il; e rika n tcrpisah diluar pake t INA-CBG 'S d a n harus tereantum pada Fornas, de. ngan pemberian maksima! 23 (dua puluh tiga) hari.

PEDO MAN PENERAPAN FORMULA RIUM NASIO NA L

I

29

No

5.

Ketentuan Obat PRB

Uratnn

a. 8i ays oba l ya ng ditagihkan okh Insta la si Farm as i di FKRTL atau Apotek yang be kerj asama dengan SPJS Kesehatan .

Pemb w ya an obat

b . Siaya obat yang ditagihka n oleh In s t'a lasi r a rmasi eli FKRTL atau Apotek m e ngae u pada harga dasar obat sesua i ('-catalogue ditambah biaya pelayan a n kc farm asian

4. Pelayanan Obat Program Pemerintah

a. Pelayanan

Kese h a ta n

bagi

Tuberkulosa

(TO),

m ala ria,

m merlukan

rehabilit
peserta kusta,

medis

penderit a korban

dan

Hl V / AID S ,

n a rk otika

penyak it

la in

va n g yang

ditctapka n oleh Menteri. dimana pelayanannya dilakuka n di FKRTL

teta p

dapat

dikl a imkan

sesua i

ta rif

INA- e BGs,

scd: tn g knn o b a tn ya m e n ggu n a kan obat prog ra m . b. Pen yaki l yan g pem erintnh

p~"'ymwJ)

seperti

obatn y a men ggu n akan obat program

pe nyakit

HIV / AIDS,

Tu be rk ulosa

ITS),

malari a. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan reha b ili tas i medis dan penyakit l''l in y an g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur secara tt·rse ndiri . c. Obat un t uk pt'!:lyanan n.!m aran progra m

pt'lllt.' ri n u-Ih

van g

m elaJon

ditan ggung

merupak an ob,., o [("'h

p eIl'l~ r i r~\;lh

u iJn/ a ta u pr l1wr in tnh {'l acTa!:. d. Penyed iaan Dl sl ribusi ob.-:u progTam TIl el;:{ lui D jn8

I<: u 111 <:1h

Saki!

K<:'sl.tha ta n Pn)\'ln ::;i ,

u it unjll k j ln s alas;

Fannasi

K" iJu p a ten j Kota . Oh a\ u ntuk pe iuv" n oll rU nl a WJ1 m e tadun dopat di pcrokh di F'KTP tf'rtent u ya ng d illi njuk sc baga i in stitus i PI rl erinl;\ w'l.iib

lapnr .

30

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAStONAL

5. Pelayanan Obat Hemofilia, Onkologi dan Thalasemia a. Pemberian Obat Hemofilia

Pemberian Obat Hemofilia dilakukan dengan ketentuan sebaga i berikut: 1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat-3,

2) Fasilitas

kesehatan

tingkat-2

dapat

memberikan

obat

dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan, 3) Peresepan obat sesuai dengan protokol terapi dari dokter spesialis/sub spesialis yang merawat peserta pad a fasilitas kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pad a rekomendasi pengobatan sebe lumnya dari dokter spesialis pada fasilitas kesehatan tingkat-3, b. Pemberian Obat Onkologi

Pemberian Obat Onkologi dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat -3, 2) Fa s ilitas

kesehatan

kemoterapi

tingkat-2

dengan

dapat

memberikan

mempertimbangkan

obat

kemampuan

fasilitas kesehatan dan kompetens i sumber daya manusia kesehatan, 3) Harus memperhatikan hal - hal sebagai berikut: a) Peresepan obat a nti kanker hanya boleh dilakukan oleh Dokter

Ahli

Onkologi/Spesialis

KonsuItan

Bidang

Onkologi dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang

merawat

dan

telah

disetujui

oleh

Tim

Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat goserelin asetat dan leuprorelin asetat untuk terap: endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi, b) Untuk

Rumah

Onkoiogi/Spesiaiis

Sakit

yang

Konsultan

memiliki

Dokter

Bidang Onkologi,

Ahli maka

peresepan obat anti kanker dapat diberikan oieh dokter PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

31

tersebut d e ngan Pt; ""'t llj lli'ln Till1 O n>''''''gi (Co l1 ('I ·, 1 Trill"" Board).

c ) Untuk Rumsh S;Ji
O nk ol()gl /

Kon s ultan l1 id iln g Ollkologi. It,al{;..

keptltusan p" re s epa n p e rtama ()bal a llti klllke r 1r.. 1

IS

dilakukan oleh Rumah S akit ya n g memiliki Dokle,- r\hl! Onko logi/Spes iali s Konsu ltan Bidang Onko logi. Peresepan se la nj utnya Rum a h

dapa !

Saki !

diberikan

terscbut

o leh

dok ler s pcs i,t1i s

sesu a i

rekomendas i

di dEl n

p erse tujtlan Tim Onko logi (Canc<,,-/ Tu mor B oard). d) Pen g;1juan kla im p "cla pemberinll " hell ke n otC'fClPI "erlahr sestlai dcngi.ln tarif cl a s a r ke m o terapi

JNA- CBG'~

ditnrn lwh I.ol'il o hnl

yang j enis nya scsu a i d enga n

l'ol'll [l ,. d a ll

besarannya sesual dengan e -catalogue. e ) Untuk Jl lmlah m c ngikuti

m nksimal obat ya ng

daftal'

peresepan

dapat

mak si mal

dib( rikiln

yang

!<'Ia h

ditetapkan. c. Pemberian Obat Thalassemia

Pem be ri a n

oba!

th a lasse mia

dilaku kll l

de nga n

k let lLu>t 1l

sebaga i berikut: I) Pembe rian obat dil akuka n di fa s ilil ;·" kesehalan t !ng k<' 1 .\.

2) Fas ili tas

keseha tan

t h a lasse mia

den g'

t ingkal- 2 1\

d a pa!

m e rn bcr d« l11

mempen imb'lllgkan

fasilitas kesehatan dan k o mpe te nsi s m n bc r

"ba t

kf'nl..' 1I1fJl ra n ddV ;]

mdtlusi

kcs(' hatan. 3) Apabila

hendak

dilakuk a n

di

",~kcs

ItIl,.(k itl- 2

peresc pan obat yan g clibe rik an haru!..i sesl!u i

den ~a ll

muka

protokoJ

terapi dari dokte r spcsi8 li s/s ub spesi:. Ii'l "R n g nwra wat 4) Peserta pada fas ilit as kes(' h a tan ti n )
rekomend us i pcngoba tan

scb<'!u mny a

dnri

d rlkl.c r

spesialis pada fasili tas kese ha tan t ing ka t :l . 5) Dabnl kondisi tertenlll pe mbe rian olxl! ti wlassl'llllu du p ac di la kukan di pe laya na n rawa t jala n _

32

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARI UM NASIONAL

D. Peresepan Obat

Peresepan obat di fasilitas kesehatan didasarkan pad a daftar obat yang terdapat dalam Fornas sesuai indikasi medis dengan ketentuan peresepan sebagai berikut: J. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter

spesialis dan dokter gigi spesialis adalah obat bernama dagang namun tersedia produk dengan nama generik (INN), maka petugas ApotekjInstalasi Farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut

(auto switching) dengan produk dengan nama generik (INN). 2. Obat yang dapat diresepkan FKTP adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dasar dan diberi tanda eek (--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK J". 3. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat kedua adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder dan diberi tanda eek (,i) pada kolom "FASlLITAS KESEHATAN TK 2". 4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda eek (--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK 3".

5. Obat

diberikan

sesuai

dengan

restriksi

penggunaan

yang

tereantum dalam Fornas yang merupakan batasan terkait dengan: a. Pembatasan Indikasi. b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusjepisode. e. Kewenangan penulis resep. d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkjnan timbulnya efek samping. e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu. f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis. g. Perlunya pechatian terhadap sifatj eara kerja obat.

h. Perlunya eara atau perlakuan khusus. 1.

Perlunya fasilitas tertentu.

j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.


33

6 . Pe re s e pa n m a k s im a l Pt'resep <J11.

rna k sim al

ob;) l a d a la h

p edOln a n

j u nl la h n"!,'"!k s in1..-d

untuk pe rese pa n , na m un apab da m emc rl u l",n k bi b den.g<"1n

indikas i

medis,

ma ka

dip e rlu k~ l.L

iJ a m ' ~lk ~t: s u a i

pl'rs ~ t ll lll an

1«( rrli lc

Medlk d a n Ke p a la / Di re ktur Ruma b S aki t. Tabel 3. D a fta r Perese pa n Ma k s im a l D a la m Fo rnas Sub kelas Terapi/Nama -~I~ Peresepan Generik / Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi Maksimal f-cl:-.-A:-:N='A:-:L:-CG::CE::-S::CI~K:",";AC:N:::T:2IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,

ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK fc n ta n il ------ r- inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang d apa t melakukan resusitasi. patch : U;;:tuk ny~ri pad a pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid . Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih dahUlU jika memung.kinkan . _ __ _ inj 0 ,05 m g/ mL (l. v ) _ ~ S-:'mp ! k as u s 10 2 . pa tch12.- m c g/j a m _ _ _ p a tch / blll " n . 3 p a tc h 5 m eg/ jn m 10 L p,-,tc h / lJll I:ln. f---::::---+-.,.4c:..--!-lrp,a tc h 50 meg/ p m 5 p a tc h / h u la n . 2 kori c in

} . T ta b 10 mg 20 ta bj rn inwl.

ta b 2 0 mg :2 0 ta b / Illi liggu. J m o rli n He l Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada seran~an jantllJ!g___ __30 \, n b /bl i\ n n . 1. tab 10 m g 2. ta b S R I O m g . 3 0 la b / b u b n . 3. w b S R 15 m g J il t ~lb / l> l1 l o n . 1 a mp/he ir!. 4 . ._ inj 10 m g/.'!ll-d!...m J s.k .J ivJ 4 p e tiriin 1._ i!,j 5 0 rn ~"'-1i.~ . /s k .f iv . ) 2 am p /ha n Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit . Tidak digunakan untuk nyer! kanker . No

"I

f

2.1

I 34

PEDOMAN PE NERAPAN FORM ULARIU M NAS IONAL

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Restdksi 5 s u fe nta ni l l j Elj 5 mcg/ mL (i .v. ) Ha nya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi 1 .2 ANALGESiKNON NARKOTi j{"

Peresepan Maksimal

No

I

2

3 via l/ ka su s .

H'

i bu f ~O fe n I b tl/ kasu s.

s ir 100 mg/5 mL 2 . s ir 2 0 0 mgL 5 mL ke topro fe o_ _ I

-

l _btILka s." ",

----

~Om K

, 2 s u p /ha ri, m nk s 3 ha ri. Untuk nyeri sedang sampaib erat pada pasien yang tidak dapat menggunakan

analgetik secara oral.

Pemberian maksimal 3 hari .

I 3 ke roro lak . I. io j 3 0 m g/ mL 2 · 3 amp / hari, maks 2 hari. Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan ..i'.na.lgetik secara oral.

Pemberian maksimal 2 hari.

I 4 n Rlrium dik lo fe o ak 30 tab /b u la n. I. I tab 25 '!lK... 2 . I tab 50 mg 30 ta b / b ula n . 5 j>arasetamol s ir 12 0 m g/5 m L I. .1 2 btl / ka s u s . 2. tt s 60 m g / O,6 m L ,I 1 b tI Lk
I

I

--- -

-

I

I

: 3 ""/b,""~

I

# A~TIPlRAI

1

."'!OQu ri n oL . - Tidak untuk nyeri a k ut . 1. I ta b 100 mg 2 . I ta b 3 0 0 m g 2 ko lkis io 1. I tab 5 00 m eg p ro be n esid 3 I. ta b 5 0 0 m g 2 . ANESTETIK ~ OBAT-iintuk PROSEDUR PRE OPERATIF T rrlldazolam

~

' 3 0 ta b /b ul a-n-. 30 ta b / b ul ::l0 3 0 ta bL bu la o , 30 tab/bul a o.

PEDO MAN PENERAPAN FO RMU LA RIUM NASIO NA L

35

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi D ai-at digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum~ . ~__~~~~______________________

Peresepan Maksimal

:--o-:----~ Dosls rumatan rumatan : 1 m : 1 mg/j a m (24 2. In) 5 m g / mL (t.v .) rng /hari) . Dosis pre DOSIS pre medikasi: 2,5-5 mg (hanya Ix medikasi: pemberian). 2 .5- 5 mg (h a nya

1

~i 1 m E/ m!. (i.v .)

+Dosis

I

L

___IJ x p,;mb crJa n)

3 . ANTIAL~ OBAT untuk ANAFIL:;:A ==IS KS"'=-_ _ _- ,_

_ d e ks a mf'tas nn

1. in j'; m g/m LJi\'.J i. m .l 4 a m ~ri . 2 lorata din ' labl U mg ~a b i h r i, maks 5 h a ri. + 3 s c tl r izin _ 1 ta b / hari, ta b 10 m g _ _...,....'-",a ffi ",k s 5 h a rI. 2 . s ir - mg/5 m L _ _ 1 br lL5as lI s . 5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI= -_ _ _ _ _ __

f 11.

1

~laZ~~j~ m g /mL (i.v. )

I

10 Cl mp / knsll s,

Hanya untuk i.v

2.

_

lar re k ta l 5 m g / 2,S mL

3 . la r re kta l 10 m g / 2 , 5 m L

[ kccua ii 11 l1tuk kasu_s di leu. 2 l u be /hari, bi la k~rlJi: 2 tube/ hari , ~ i la k ej ctng .

r, 'nil oin Nu I. _ kn2!? 50 m g 2 . kaps .lQ9 mg . J . ' inl 100 ,ng/2 m L

g O l' lllln ()O i
Dapat di gunakan un l uk st atus k on; i.dsivus .

Do s is a w al m al<s 10 am p,

chla nju l kan d e/l{~a[l

+.

Ill)

r Ul tl a tan . 4 ;)Il1 [1 / il mt.

.S.IUn g/ mL

I?apa~_ci_~g.t_~akan

u n tu k status

ko nvuJs~vu s ,

It'll o b;!r bit ...d

, ~2

·1

3

1,11.J 30 m~ lab 100 mg

C,O tn bj hu llln . .40 m g / kgBB.

.1 . IIrj :'i O ms/mL k arb a m f-l zepin I tn t> 20 0 mg 2 s ir 1.00 mgj 5 mL

PEDOMAN PENERAPAN

FORM U ~

12 0 ,,, bi b dn n 1 Giij'hu lan IU M NASIONAL

i

Sub kelas Terapi/Nama Generik/ Sediaan/Kekuatan/ Restriksi

No

v a l roat

5

--

Peresepan Maksimal

I-Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general

epilepsy).

1 9 0 tab/ bu~ ta!o sal 2.?0 rn g 2. ~~8 1500mg_ bO tab / bulan. tab S R 25 0 mg 3. ~tab fbu lan . r·· 4 . ta b SR 500 mg 60 tab / bulan. 5. sir 2 50 mg/5 mL 5 btl/bulan. 6. ANTllNFEKSI 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 Beta laktam 1

j

2

I 3

sefazolin s e rb inj 1 gjvial Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terja_din~a infeksi luka operas;' seftazidim I. serb inj 1.000 mgLvial Terapi Iini ketiga sediaan injeksi/infus. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test).

Selama 2 4 Jam.

10h ~

t~efl..rEk~im

1. tab 250 mg 2 . tab sal 500 mg 6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.4 Makrolid I

--

10 tab/kasus. 10 tabLkasus .

azitromisin I. tab 250 mg 2 . tab 500 mg 3. sir kering 200 m g/5 mL

--

-

3 tab/ kasus.

--

~ ab/kasus.

I btl/kasus.

6.2.2.6 Kuinolon 1

'2' 3

levoOoksas in Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun. 1. tab 500 m g 1 2. inf 5 mg/ mL onoksasin 1. T~ab 2 00 m g 2. tab 400 mg

maks IO -~ maks 10 hari.

-

-

siproOoksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun. I. inf2 mg/ mL

6.2.2.7 Lain-~n I rne ro[le nem

'-t

maks 10 h m l.

4 btl / hari.

=r=

~

PE OOMAN P EN ER APAN FORMULAR IUM NASIONAL

37

Sub kelas Terapi/Nama Peresepan Generik / Sediaan / Kek-.!!atan / Restriksi Maksimal a ) Hanya untuk terapi Hni ketiga yang terbukti -,------t- ESB_L pos i tiL -----' LJ) Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika : bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem 1 dihentikan dan diganti dengan antibiotik ~sesuai. _ __ c ) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. l~rb inj 500 m g/v ial Febrile neutropenia : 'J. serb inj 1. 000m g/ vial

+

dos i s 1- :'\ g/ h ari. sa m pa i ANC l!io t a s SOO / m m3.

Sepsis dan infeksi berat lainnya:

2

dos is I :'\ g/ h a ri 111 :l k s 7 ha ri.

Jm) I.

o nid!,zo_1_. _ __ I" r i llr 5 m g/m L

6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS -- --6 .3.2 Antituberkulosis I IeISl1lbUIOI - - -

I I.

---=r

lub 4 00mg

Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori 2, ta!lap.!apjutan. 1 tab/IS kg BB, maksimal selama 4 bulan }a!!.tutan_pem~eri_an 3x seminggu . _ -f,Di~nakan untuk TB MDR.

'2

3

2 lab 500 m g ison iazid I. lab 100m

_ ___

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak. 10 "!.g/kg BB , maksimal 6 bulan seti~ hari. 2. l ub 3 00 m g Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa . 1 tab(3~O ~g)l .~ari., E1~~~~1 6 bul,a n . .piJ"~!!,n!njd._ . g _ ---_.. - 1. 1 l<1b500m Digunakan untuk TB MDR. 20-30 mg/kg BE.

38

PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NAS [ONAL

15 I11g/kg Bf:l.

l1laksimD [ g cl;-,m;) 4 hul a n l;mj ul ;m p,' rn bcri;)11 3x " .-", i 11 1).1-'-11.

-I

10Il'l g / k g HB, l1.1.'lk s im a ! 6 IJU !8 11

set i o p

tl,iJri. 1 l a b [J Ua mg)/ h .:-' r j, lllaksima l h [;UI "I1.

20- .1 0 m g / kg , Em .

No 4

I

5

Sub kelas TerapiTNama Gelle_r j.k/Sediaan/Kekuatan/Restriksi strepto misin Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal. 1"':':": serb inj l00lfm g/0al 15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian setiap har!. Digunakan untuk TB MDR. kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis lelap (KOT/ FOC)

1 tab/ 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama. a. rifampisin ka.el 150 mg tab 75 mg b._ ) soniazid c. pirazinamid tab 400 mg tab 275 mg d. eta mbutol 6

1 tab/ 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.

I tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.

kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis lelaJ) (KOT/ FOC)

1 tab/5-S kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x semi~. rifampisin kapl 75mg_ a. isoniazid tab 50 mg b.

9

1 tab/l5 kgBB , maks selama 2 bulan pertama.

kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis lelaJ) (KOT/ FOC)

1 tab/5-S kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setlap hari. a. rifampisin kapl 75 mg_ tab 50 mg b . isoniazid pirazinamid tab 150 mg c.

8

1 5 mg/ leg BS maks 2 bulan pertama pemberian seliap hari.

kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis lelap (KOT/ FOC)

1 tab /15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama. a. rifam pisin I k apl 150 mg b. isoniazid tab 150 mg 7

Peresepan Maksimal

I tab/5- 8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.

kornbinasi '.1ntuk dewasa: Paduan da lam bentuk Kombipak

Makslmal 44S tab selama 2 bulan pertama, pemberlan setiap har!.

a.

rifampisin

kapl 450 mg

Maksimal448


39

Sub kelas Terapi/Nama Peresepan __~G ~e~n~e~r~ik~'~ /Se ~d~a= i= a~n~ /K~e~k~u==a~~l~ tan /:Rre~s~t~r~ik~s~i~____+-~~NI~a~k=s~i~m~a~I__-4 b . IsoniazId tab 300 rn~ l;~b s cilllna 2 b ul a n per ta rn a ,

[ I.~ No

l

penlb ef"i a n

"c:'-' -tJ'ii", -"" raz=_I,,'n"-'am=:.oi"' d__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.<"----11 lg s c ti a p h i! Ii . d. etambutol tab 2 S0 m g ~. dan 5 00m g

I

kornbinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk

10

komb~~.~~--~----:~~--~~~------_

r- - -

Nlaksimal 144 tab selarna 4 bulan, lanjutan

'pernberian 3x seminggu,

450 mg a. rifampisin

Maks im a.I 14 4 l:l b se lA. ln a 4

r-:-b-. --c-is-o-n-:-iaz -ci--:d----------------------+-3"'0=-0= -m --g-------l bu la n , In nj u ta n pe mberi a n 3 "

I

-=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-,s:.:e:.:.m= lIl

:.:.ggu-'------1

_-t. -;-_...L. 1 -,-__-,--__-;____-:-__

_

kom b iTlas i untuk anak: Paduan d alam bentu k

1I

&~~

I

1

Nlaksirnal 280 tab selarna 2 bulan pertarna jl emberian setiap harl,

a. rifampisin _______________~ kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1 f-" b.:... + "'"'o"' is n"-":· laz = id "---:-;-_ _ _ _ _ _ _ _ _-t-'t.-:a,;b'-;:.l ..;:0c;:0;-'-" nt.~ tab sclamo 2 c. 12

~razinamid

tab 2 00 mg _

~::~e~=tmaJ

k omblnasi untuk anak : Paduan dalam bentuk _kombipak Nlaks·-'!im =a.::-I~3:-:3:-:6;:- tab selama 4 bulan-;l-a-n"'ju -:"ta -n - -------+-- pernberian setiap hari. a. rifa mpi s in ka pl 75 m g Maksima l 336 b. isoniazid

tab 100 mg

tab sela m a 4 b ula n lanju ta n pemb<; rio n

sctia p h ari.

6 .3.3 Antiseptik Saluran Kemih 1

asa m p ipe mida t kaps 400 mg I.

1

2 8 k a ps/ka sus.

---

6.4 ANTIFUNGI 6.4.1 Antlfunld Sistemik 1 flukonaz~_ v I ~~__ I. ka p s I 50 m g ----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7 hari. 2 n is tatin -;:-~ 1. t.ab sa lu! 5 00 .000 UI 3 0 t"b/bt~ I ~.n 2 btl/kasus ~ 2. susp 100.000 UI /m L untuk 1 _ _I minggu . Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral.

q

I

40


·_---".-.-"

-L, ~_._ .. N

Sub kelas Terapi/Nama Generik/SediaanIKekuatan/Restriksi 6.5 ANTIPROTOZOA 6:5~i--Antiamuba din Antigardiasis Met ro nidazol _ __ . _ _ 1 I. infus 5 mg7mL Antimalaria -6.5.2 _ .----- -- - - --_. 6.5._~~ Untuk Pengobatan 1 k omb inasi : 1 20 mg ~~ arte m e t h er -2. lumefantrin 1 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum . 6.6 ANTIVIRUS 6 .6.4 Antihepatitis 1 ~ efovir dipivoksil 1 Diberikan pada : al Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi. ! bl Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida. , Tidak diberikan pada : Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan

Ctiar

I

Peresepan Maksimal

13 btl/hari.

2 4 t a b/kas us.

- -

-

- .

I k

~ I bl

II

~jal.

Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20. tab !O mg

i

30 tab/bulan, dievaluasi setiap 6 bula n .

7. ANTIMIGREN ..-.7.2 SERANGAN AKUT --- 1 c rgotamin 1 Dan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut. ~_ __ __ I I. tab 1 m g 8 tab jminggu. 8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI ' PALIATIF 8.1 HORMON dan - _...__._ _. ANTIHORMON 1 anastrowl Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor est rogen/progesteron p ositif. 30t ~ b ul a n . I ta b 1 m g bikalu t.a mid 2 Untuk kanker prostat, diberikan bersama I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 ~~ka PSA membaik. . I . tab sal 50 m g 30 tab/bulan . 3 I e kse m esla n I Dapat digunakan untuk kanker payudara post menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.

-:::.~ . ~ -

--

I

-

.. •

I

-~ ~F :

I

-tt;. I


41

~

~o

L

Sub kelas Terapi/Nama

Generi~LSediaan/Kekuatan/Rest~!~

J. ta b 25 m gosc rcli n asetat

4

' 1.

T

Peresepan Maksimal :J'<2. ~ d9 n .

in36 m~

----_~

Oapat digunakan untuk kanker I vial / b ulan . ~ayudara dengan hormonal reseptor t-:-:--_-==E"R= /ccPRL.I'."sitif pr~.menopause . b) Oapat digunakan untuk endometriosis. I v ial/b\l l,m; a) I

I

m aks 6

f-c-,-)----l-::Oa:-pat-: d;7igun-a ;-ka n- u- n""7uk t -,;-;k -an-k -er

v ia l/kasu s.

prostat, harus diberikan bersama I--:::_-t...,---:-c:-::L.dc:-=e",n=a:;::n bikalutamid tabl~~ e t~. _ _ __ 2. i nj 10.8 m gL."La_l_ [ I bul a n . Oapat digunakan_ ~!'tuk ~-"E.ker .p!..o~ tat.:... k trozol Untuk kanker payudara pada post menopause c:l,en an reseptor ER/ PR.positif. 1~~ 2 :; m "-_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ I le u e rore lin asera t I via l/ bul a n ;

I. se rb i ni.!..,88 m g .. . ""_ _ -:-_:-Untuk endomet r iosis pada pasien dengan BB maks 6

viall kas \-Is_

< 50 k ~ denomiosis atau mioma uteri . ~alJ bll la n I 2. s<:.rb ,!"clj.~ .75 m g __ a) Oapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor _ER/PR posi~}Lpreme~alls.e ,b) Oapat digunakan untuk endometriosis. I via l/bulan:

Vi~~j3

"

6

'" me ",,"w

I

m a ks 6

v ial /kas us.

,- ;--;-,-= = at d i gunakan un t uk mioma '!.t eri. 7

8

, 2_

42

Untuk kasus transpiantasi organ dan enyakit autoi.:m::.u = n"._ _ _ _ _ _ _ __ kaps 1~0 m g>..--:--_-:-_ Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

PED OMAN PENERAPAN FO RMULARIU M NASIO NAL

9Q...k aps / bula n . .

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan ( Restriksi

No

Peresepan Maksimal

~~ITOTO~~

1

2

bevas izu mab -Untuk -- kanker - -------- kolorekt al met astat ik .

l~~lj 25 mg /mL dokso rub is in Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500 mg/m 2 . serb inj ~ o m g / vial li·v .)

l. t

2.

T2

x pe m iJe;·ian . j I

Dos ls kumulati f maksi.nl u m

serb inj 5 0 mg/ vial

(se u lll ur h idup): I gj m ',----

SOO

3

dosetaksel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara , ovarium dan prostat. I. inj 2 0 mg/ 0 ,5 mL

2.

-

4

5

6

7

inj 8 0 mg/ 2 mL

e piru bi sin 1. I serb inj 10 m g/5 mL 2. serb inj 50 mg/ 25 m L etop9~icl. _ Untuk kanker testis, kanker paru , germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma ~~)imfoma !Daligna. - - I I ka l2s 100 III i l i n j 20 mg/mL

nuorou rasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks . I. I in j 50 mg LmL {i .v.! 1. ~ . 500 mgj5 ml. 3 . in i 250 mg/ m L 4. I serb inj 250 mg gefilinib Hanya untuk terapi IIni pertama NSCLC jenis Non ·Squarnos (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi posltlf. 1. I tab 250 mg

Untuk kombi n asi : 75 mg/ m 2 se t iap 3 m inggu Un tuk kemoterapi : 100 mg / m 2 setia p 3 m inggu . Oosis kumula t if maks 750 mg/ m 2

I

100 mg/m 2 /hari selama 3-5 h a ri .

~

I

-

mg/ m 2 / hari sc lama se m in ggu.

30 ta b/ bula n .

PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

43

No

8

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi ge msitabin Untuk kanker pankreas, paru, payudara f metastatlk ovarlum dan kandung kemih. ~ 200 mg/vial I 1000 mgt vial hidroksi urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia. 1 tab 500 mg

Peresepan Makslma! .

1.000 m g/m 2/ min ggu . 1--"'---

2inJ

9

10

11

12

ifosfamid Diberikan bersama mesna. I. serb inj 1000 mg/vial

,-

40 mg/ kgBB / hari sela mA ~o h ~

-

-

rs.-OOO mg/m 2/ hr s e tiap 3 minggu bersama mesna .

imatinib mesilat Di indikasikan pad a : a) LGK/CML dan LLA/ ALL dengan pemerlksaan kromosom Philadelphia posltif atau BCR-ABL posltlf. b) GIST yang unceptable dengan hasil "'pemeriksaan CD 117 positif. tab 100 mg 120 ta b /bulan, 1. kapesitabin Hanya digunakan untuk- kanker kolorektal dan metastatik breast cancer. 2,500 mg/m 2/ 1, tab sal 500 mg hr se lama 2

I

mi~

13

karbo~latin

Tergantung AUC (A rea Under the Curve). r-'-nDQ m]:}5 ml ~ 2. ini J50m ~mL 3, inj 450 mg/ 45 rnL

14

15

I 44

~~at 1, tab 2 ,5 mg oksaliplalin Hanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase dan adjuvant stadium III. I serb inj 50 mg/ via l 2. serb in 100 mg~


j I

Tcrgantun g

-

AUC (Area Und e r the Curve),

12 ribu mgL!:!fL hari .

-

12x pe m.l,-e ria n . 12x pembe rian .

M o 16

17

Sub kelas Terapi/Nama Peresepan _Ge'!!lrik/ . Sediaan/Kekuatan/ Restrik-:;s",i=-_ _-t--_",M",k .::;a =s == im al ==---\ ~l!Jakse l _ .__ - - - - - - - - --1--: 1. inj 3 0 rug/vial 17 5 mg/m l / ~ set ia p 3 minggu 2 InJ IlJ lJ m gfv ia_1__ 3 . inj 300 m g / via]

ritu ks illla b - - - - -- Untuk semua jenis

Llmfoma malignum Non Hodgkins (LNHI dengan

hasil emeriksa,~!!. C~ ~_ ~sltif.

Rx pernhn "h:. n. I. ini J OO rlJ g / C!!.L_ _ 1_:-::--+.::2,-. J m j 50 0 mg:LmL 18 se tuksim ab Kanker--:-k-o-=l-o-r-e =k-:-t-a =l -m- e Cta- statik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type posit if normall_ - -- bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan , dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,-- 19

~ntuk kanke:~~YUdara,

Iimfoma malignum,

\2 x p e m be n a n

leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan seba ai irnunosul'resan. 1. serb inj 200 mg/v ia l (i .v .) _ __ _ _ _ _+"' 750 mg/m! 2. ~e r b ini 500;:;;gTviaT(i:;'~ 1 . 75Q;;g/ m 2 erb in j 1000 m g/ v ia l (i .v. )_ _ _ _ _ _

I

_

7",0 m g/m 2

20

]0 m g

2.

21

s e rb inj SO rng

in fus i. v 100

mg/ m 2 / h a r i

_ _ _ _-l dos is t u nggal 20 mg/m2 /hari 5 hari be r t uru t l u r u!.

sitarab in Untuk leukemia akut dan limfoma maligna . serb in j 100 m g (i. m ./ i. v ./ s .-:-k--:.)- - - - - - - - - +-::3:-.-= 0-= 0-= 0mg / m 2 / h a r i selama 3 hari 2 . se rb inj 500 m g/ IO mL bc rt ufu t- lu rll t. t ra;tuzu m a b Untuk kanker payudara metastasis dengan hasll pemeriksaan HER2 positif 3 1+++1 atau ISH ositif. I. inj 440 mg / m L tjx pe m b n an. I.

22

I

PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

45

No

2 3

24

Peresepan Maksimal

Sub kelas Terapi /Nama Generik LSediaanl Kekuatan LRestriksi vinblastin Hanya untuk indikasi Li mfoma Malignum

(Hodgkins) , kanker testis stadium lanjut

(termasuk genn cells carcinoma), kanker

kandung kemih , histiosis, dan melanoma. 1~ serb inj 10 mg/m L

I

i I

set lap 2 minggu sekali , atau 12x pemberian per [ 6 bulan .

vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,

o steosarcoma , trofoblastik ganas dan multipel

mieloma .

~~erb inj 1 mg (i.v.)

2.

2

3

4

1,2 mg/m 2 setiap 5 h a ri . Kecuali untuk leukemia m aks 3 rahun .

serb inj 2 mg/ 2 mL (i.v.)

~Lain.Lin 1

I

I

a sam ibandronat ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan . Metastase tulang.

b) 1. J inj 6 mg/ ~ml._ _ asam zo led ronat a) Hiperkalsemia akibat keganasan. ~I Metastase tulang. .J . U..Qi 4m g/5m L di n a tnum k lod ro n a t a) llntukJ!iFerkalsemia akibat keganas an. bl Metastase tulang. I. infkons 60 m g / mL

I

1 via ll bulan .

I

I

I

1 via l/bu la n . I

f -~

Oas is kumu lati f maks 1500 mg se lama 5 ha ri.

meS0<1

Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan

ifosfamid .

Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis

pe i berian ifosfamid_._ _ _

Ses uaid e nga n 1. InJ 100 mg/mL dos is ifos fa mid . ANTIPARKINSON 1 ko m b",icn", .. a",sc..i..:.:--,-.,--

a be ns c razi d

--

19.46

I

I

PEDOM AN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

-

L

No b 1.

2

Sub kelaa Terapi/Nama GeDerik/Sediaan/KekuataD/Reatrikai levodopa 100 mg kaps

kombinas i : levodQPa a karbidopa b e entakapon

PereaepaD Makaimal 120 kaps/bulan.

100 mg 2 5 mg 200mg

l. tab pramipeksol 1. tab ER 0 375 mg 2 . lab E R 0 ,750 m~ 4 r()pinirol tab sal 2 mg 1. 2. tab sal4 mg 3 . ta b sal 8 mg 10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH

90 tab/bula n .

3

10.2 I

3

4

5

30 tab/bulan . 30 tab/bulan. 30 tab/bulan .

OBAT~ang

J/lEMPENGARUHI KOAGULASI d abigatran eteksilat UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo Embolisml daD DVT (Deep Vein Thromboembolisml pada hip daD knee replacement. 1. kaps 75 mg 2.

2

30 tab/bulan. 30 tab/bulan.

kaps 110 mg

enoksaparin sodium "BahaD dasar terbuat darl babi." UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut. ini 20 mg/0,2' mL 1. 2. inj 40 mg/0,4 mL 3 . in' 60 mg/O 6 mL fondaparinuks UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut. inj 2,5 mg/0,5 mL 1. heparin Na non porcine. Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000 40.000 UI/haril. 1. inj 5000 UI/mL (i .v./s .k .)

3 0 tab, pasea operasi. 30 tab, pasca operasi.

2 vial/hari,--- 2 vial/hari. 2 vial/hari.

I via l/hari.

Dosis s esuai dengan target APIT (maks 20.000-40.000 IU/haril.

nadroparin "BahaD dasar terbuat dari babl." PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

47

-

No

6

f-

7

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut . I . I ini 9 5 00 A xaJ m L sy ringe 0 ,3 mL

~ j 950 0 Axa/ mL , sy ringe 0,4 mL

3. inj ?J?OO AxaL mL , syringe 0 ,6 mL

riva r oksaban I tao sa l 10 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement. 2 . ta b sa l , S mg Untuk terapl VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism). 3. ta b s al 20 m,g, Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism). war farin Untuk terapi trombosis.

Dosis harian disesuaikan den an~et INR (2-31 I. tab I m g --2. ta b 2 mg

II

Peresepan Maksimal 2 via l/ h ari. 2 vial / h a ri . 2 via l/ h a r i. a ) Un tuk k nee replacement 10 m g/ h ari se la m " 15 h a r i pasca o perasi. b) Unt uk hip

replace me nt 10 mg/h a ri s elama 3 5 hari.

D os is h a ri a~ disesu aik an dengan target INR -(2-3) .

10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI 1

d eferas iroks Untuk terapi kelasi besl.

Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.

Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog

anak atau hematolog dewasa.

I. tab di sp 250 mg

12

ta b disp 500 mg

---

-Te rapi awa l harus ditentukan oleh hematolog anak a tau hematolog ~wasa .

2

d e feripron ta b s al 500 mg I.

2.

48

50-7 5 mg/ kg SS / hari.

Untuk terapi kelasi besi. Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa. 50-75 m g /kg lar oral 100 mg/ mL S S / hari , maks 1 btl / bula n .


No

Sub kelas Terap!/Nama Gene~/Sediaan/Kekuatan/Restriksi

Peresepan Maksimal

Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa. 3

de fe roksamin mesilat I. serb inj 500 mg/vial

10.4 HEMATOPOETIK I eritropoetill-aJfa Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut : al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12 g/dL(terapi rumatanl. bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%. 1. illj 2.000 UI/mL 2. illj 3.000 UI/mL 3. inj 10.000 UI/mL

I

2

, I

3

4

eritropoetill-beta Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut: al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12 /!./dL Iterapl rumatan). bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'- > 20%. l. inj 2000 UI/0. 3 mL

filgrastim al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3 dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm 3 ). ~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE. 1. inj 3 00 mcg/mL

Oosis a nak usia < 3 thn : 20-30 mg/kgSS/hari . maks 5-7 hari Oosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ kgSS/hari. maks 5-7 hari.

50-100 UI/kg SS diberikan maks 2x seminggu.

50-100 UI/kg SS diberikan maks 2x seminggu.

I vial/hari selama 5 hari.

lenograstim al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3 dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm 3 ). bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE. PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

49


NO

Peresepan

f--_ _ _ I-:----,r:--'=7 Ge n:;-e;c-r'-'i"''/ k,,'-" ISediaan/Kekuatan/ReS."',c tri'"kO!" s i _ _ _ t-:--,Ma=c =c: kc::: s i:::::ca m =-I' --I 1

I inj

263

mcg j;;:;r:---

- - --.- - -

I vin l/ hari selama 5 h a ri .

_~~~I~~~~~~~==~~==~ :~ ~~~------~~------.------

~II.

PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

I 11 . 1 PRODUK DARAH fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-, - - _-:-;:---:-_ -:-_ _ _+ FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien): _ I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan. Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL 2. Untuk terapi kasus hemofIli A dengan p'erdarahan . _ Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalarn dan anak. 3. serb inj 230 -340 UI 4 . se rb inj 480 600 UI 11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER I

______--j l"VllI (unit)

=

88 (kg) x % (ta rget ka dar plas ma ka dar FVIII pas ien).

~~ul!:'i.Q. s"-.'}'f!'...'lq'.!!Ial (human alb"'u"m ,,"'in"l)L-_ ' _ __ -r= ;----:-;-_ _ __ --1

J.

i n___j_5...,OA0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ _ _ _-I1Oi be ri ka n r a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas I s e lama 2 4 jam . permukaan terbakar lebih dari 30% ) Perhitun g kan dan kadar albumin~_~_'-§...g/ dL . kebutuh a n Untuk plasmaferesis. - - al bumin b) berdasarkan

I

~~~____-------------------------+~8787·-

I

3_

50

~~__~

inj20% 1 100 mL/hari,

Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 300

2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus periOperatif' 1 mL/minggll.

dan/atau untuk sindrom nefrotik.

Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre

syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ

pernafasan atau perut.

inj2 5% 1 100 mL/han,

Untuk bayi dan anak dengan kadar a lbumin < 1 300

2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/ minggu.

dan/atau untuk sindrom nefrotik.

Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre

syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites

yang masif/intens dengan penekanan organ

pernafasan atau perut.


No 2

3

4

5

Sub kelaa Terapi/Nama Generik/ Sediaan/ Kekuatanl Reatriklli fraksi protein plasma Hanya untuk plasmaparesis terapetik. 1. lar inf 5%

Perellepan Makllimal Maks 2 L/ tindakan .

hidroxyethyl starch Untuk kekurangan cairan pada kallull

hipovolemik.

Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal

kronik.

1. lar inf6% koloid HES 8M 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik.

Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal

kronik.

I. lar inf6%

modified fluid gelatine 8M 30.000 Untuk kekurangan calran pada kasus

hipovolemik.

lar inf4% 1.

--

--

4 btl/ha ri ,

maks 2 bari.

.-

4 btl/hari,

maks 2 hari.

4 btl/hari , maks 2 hari .

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT 15.1 DIURETIK 1

2 3

4

5 6

amilorid 1. I tab 2,5 mg 2 . I Tab 5 m£ furosemid I. I tab 40 m£ i¥1.oklorotiazid

I. Tab 12,5 mg 2 . I Tab 25 m£ kombinas i

a I spironolakton 25 mg

Tiabutazid 2 ,5 m g b I. tab manitol I . l iar infus 2 0% spironolakton Tab 25 mg 1. 2. Tab 100 mg

30 tab/bulan. 30 ta bLbulan . 30 tab/bulan

30 tabLbulan 30 tab/bulan

--

-

30 ta b/ bu lan . 2 bt l/hari .

30 tab/bulan Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.


51

Sub kelas Terapi/Nama Generikl Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi 15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT No

Peresepan Maksimal

doksazo sin mesilat

I

r---::- 3

~ 5

I. I ta b I mg 2. I tab 2 mg d u tas terid 1. l ka esO ,5mg

3 0 ta b /bu lan .

vinasterid I. ~ t ab 5 mg

3 0 ta b / bul an

tam s ulos in I. I ta b 0 ,2 mg 2 . I tab SR 0 ,4 mg terazos in Hel Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.

3 0 ta b Lbulan . 3 0 tab / b ulaJL

j

30 ta b/bu lan . 3 0 ta b Lbulan .

~b l mg

13 0 ta b / bulan 2. tab 2 mg 3 0 ta b / bul a n . 16. HORMON, OBAT ENDOKRlN LAIN dan KONTRASEPSI

-

16.2 ANTlDlABETES 16.2.1 Antidiabetes Oral 1

~

a karbos e I. _I lab 50 m g 2 . I tab 100 mg g libenklamid I.

tab 2 ,5 mg

~ ta b 5 mg 3

4

glik~azi d tab MR 3 0 mg 1.

2 . tab SR 60 m g 3. I [ab 8 0 mg gli kuidon

~ ~30 r:t:JL Untuk pasien 5

6

52

diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat. glimepirid 1. tab I mg 2 . ta b 2 mg-

90 tab / b u lan - -: 90 ta b / bulan. Oosis m a k s 15 m g perhari . Maks 90 tab/bulan . . _ 3 0 tab.L9--'~ 3 0 ta b/ bulan. bO ta b / b ~

9 0 tab Lbula n .

60 ta b /b u la n . 60 ta b / bulan.

3 . tab 3 m g 4 . tab 4 mg gliplzid 1. tab 5 m g

90 ta b / bula;;-:-

2.

90 tab/bulan .

tab 10 mg


60 tab / bulan. 3 0 ta b / bul a n.

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/ Restriksi

No 7

8

metformin tab 500 mg 1.

Peresepan Makslmal 90 tab / bulan. Dosis efektif: 1500- 2500 mg/hari. , 60 tab I bulan .

2. tab 850 mg pioglitazon

Tldak diberikan pada paslen dengan, gagal

jantung dan/atau rlwayat keluarga bladder

cancer.

1.

tab 15 mg

2.

I tab 30 mg

-

30 ta b / bulan. 30 ta b / bulan .

16.2.2 Antidiabetes Parental 1

human insulin

al Untuk diabetes melltus tlpe 1 harus dlmulal denl!!an human Insulin. bl WanIta hamll yang memerlukan Insulin maka harus menl!!l!!Unakan human Insulin. I. I short acting inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridqe). Pada kondlsl khusus (mlsal : perloperatlf) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan Insulin. intermediate acting

2. inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge).

Untuk diabetes melitus tlpe 1 atau tlpe 2 yang

tidak terkendali dengan golongan sulfonll urea

dan obat diabetes oral.

3. mix insulin inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge) .

2

analog insulin I. I rapid acting_ inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,

penfill cartridge). Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan Insulin. long acting 2. inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,

penfill cartridqe). Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang

tldak terkendall dengan golongan sulfonil urea

dan obat diabetes oral.

Dalam kondisi tertentu , Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

---

Dalam kondisi terten tu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 JU/hari.


53

No

Sub ke1as Terapi/Nama Generik/Sediaan/KellUatan/ Restriksi

Peresepan Maksimal

3. mix insulin inj 100 UI / mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge ). 16.3 HORMaN KELAMlN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.2 Estrogen 1 etinilestradiol I. tab 0 ,05 mg 16.3.3 Progestogen 1 m edroksi progesteron ase tal Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. I tab 5 mg 2 n oretis teron Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. I. ' ta b 5 mg 16.4 HORMaN TIROID dan ANTITIROlD 1 j)fopJltiourasil tab scored 100 mg I.

2

3

3

levotiroksin Tab 50 mcg

Ta b 100 mcg k a rbimazo l 1. tab 5 mg

tin mazol 1. la b 5 mg

~ tab 10 mg 17. OBAT KARDIOVASKULER 17. 1 ANTIANGINA 1 atenolol 2 3 54

1. I ta b 5 0 mg d ilt~~ C l 1. tab 30 mg gliseril trini u a t I. I kaps SR 2 ,5 mg


30 tab / bul a n .

30 tab/bulan.

30 tab/bulan.

Untuk bulan pertama maksimal 180 ta b/bulan . Untuk substitusi 150 200 mcg/hari . 90 tab / bulan 60 iab/bu la n . 90 tab/bulan. Maks 4 tab/hari.120 tab/bulan . 120 tab/bulan. Dosis 20 mgLh a ri . 60 tab/bulan.

3 0 tab/bulan . 90 t
!

Sub kelaa Terapi/Nama Generik/SecUaan/Kekuatan/Reatrikai kaps SR 5 mg 2. 4 isosorbid d in itra t tab 5 mg 1. 2. tab 10 m~ 1-], 7.2 ANTIARITMIA .. 1 amiodaron 1. tab 2 00 mg propranolol 2 1. tab 10 mg Untuk kasus-kasus dengan ganll:ll:Uan tiroid. verapam il 3 Untuk arltmia supraventriku]er. tab 80 mg I. No

Pereaepan Makaimal 30 tab/ bulan . 90 tab/bulan . 90 tab/bulan.

30 tab/bulan . 90 tab/ bulan .

90 tab/bulan.

~~TIHIPERTENSI

Catatan:

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada

prinsip doais titrasi, mulai dari dosis terkeeU hingga

terea ai doais dengan outcome tekanan darah terbaik.

1 amlodipin I. tab 5 m g

2

3

4

5

2. tab 10 mg atenolol tab 50 mg I. 2 . tab 100 mg be ra prost Na Untuk hipertensi pulmonal. tab 20 meg I. bisoprolol Hanya untuk kaaus hipertensi. I. tab 5 mg

diltiazem I. tab 30 mg 2 . kaps SR 100 mg 3. kaps SR 200 mg 4. serb inj 10 mg/ 10 mL Untuk hipertensi berat. 5. ini 2 5 mg/5 mL Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inaI'. 6 . serb ini 50 mg/vial Untuk hipertensi berat atau angina pektoris

30 tab/bulan. Dosis maks 10 mg/hari . 30 tab/bulan.

,


90 tab/bulan. 30 tab/bulan. Untuk gagal jantung: 10 mg/hari. Untuk hipertensi 5 mg/hari. 90 tab/ bulan. 30 tab/bulan. 30 tab/bulan .

4 amp/hari.

4 amp/hari.


55

No

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi pada kasus rawat inap.

-

doksazosin tab I mg l. 2 . ta b 2 mE hidroklorotiazid

tab 25 mg

6

7

r---s 9

10

II

30tab L bu ~

3 0 tab! bulan. Untuk hipertensi: 30 tab/hu lan.

imidapril tab 5 mg I. 2 . tab 10 mg irbesartan Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. l. tab 150 mg 2. . ta b 3 00 mg kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

~:ab8mg

2. tab 16 mg ka.,p.to pril

30 tab Lbulan. 30 tabLbulnn.

-

3 0tab/b ~

30 tab/bll ~ 30 tab/bula n .

--

13 14

~

16

56

90 tab / blt!;;::;-:- 90 tab/bulan . 9 0 tabJ bul a~.

L . tab

50 mg klonidin

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.

~ tab 0 . 15 m g 2 . injO,1 5m c g / m L klortalidon l. tab 5 0 mg lis ino pril tab 5 mg l. 2. tab JOm g 3 . 1 tab 20 mg metildo[la Selektif untuk wanlta hamil I. ta b sa l 250 mg

I

30 tab / bulan .

*~ 12 ,S 2. tab 25 mgm g 12

Peresepan Maksimal

2 a'!!Efha ~

.

30 ta b / bll la n. 30 tab/bula n. ~bulan .

3 0 ta.b /bulan .

-

Untllk ibll hamil 3 X 2 50 mg/hari . Maks 90 tab / bulan selam a h am i!.

I

nifedipin -kaps 10 mg I. Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik. 2 . tab SR 20 mg 3. tab S R 30 mg

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL

90 La b/bul a n .

-

30 luQjb u la n . 3 0 tab Lblilan .

I

PereMpaD Mabimal

Sub ke'" Terapl/Rama OeDerlk/8edJaaD/Kelmatao/Restrikal 17 nikardipin ini 10 mg/vial I. 18 perindoprilarginin I. tab 5 mg 19 _propranolol I. tab 10 m g

Ro

4 amp/hari.

60 tab/bulan . 90 tab/bulan.

20

ramipril tab 2,5 mg I. 2 . tab 5 mg 3 . tab 10 mg 21 telmisartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor. tab 40 mg I. 2 . tab 80 mg 22 valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor. tab 80 mg \. 2 . tab 160 mg 23 verapamil I. tab 80 mg 2 . tab 240 mg 17.4 ARTIAGREGASI PLATELET I

2

30 tab/bulan. 30 tab/bulan. 30 tab/bulan.

30 tab/bulan . 3 0 ta b / bulan.

30 tab/bulan . 30 tab/bulan . 90 tab/bulan. 30 tab/ bulan.

._-

asam asetilsalisilat (asetosal) I. I tab 80 mg L30 tab/bulan. , 30 tab/bulan. 2. I tab 100 mg k1opidogreJ

Hanya digunakan untuk pemasangan sten

jantun2.

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 8 tab. Rumatan 1 tab/hart selama 1 tahun.

Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease IPAD).

Pasien yang menderita sindrom koroner akut :

NON STEMI (unstable anqinal dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhibitor (PPI).

Sa a takan tab 75 mg I.

dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.

Maintenance 1 tab / han s elama 1 tahun

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS10NAL

57

No 1--3

1

Sub kelas Terapi/Nama Peresepan Generik l Sediaan/Kekuatan l Restriksi Maksimal siIostazol Hanya untuk kasus peripheral artherial disease

(PADI dan pasien yang tidak dapat diberikan

asam asetil salisilat.

tab 10 0 mg 60 ta b /b u lan . l. 17.5 TROMBOLITIK alteplase l. serb inj 50 mg/vial - -- -- - - - - - ~ny.a untuk : _ _ _._._... _ . . __ lnfark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5

~~Stroke infark dalam waktu kur.~'!& dari 3.~.,!,.

1

1

vial[kasus.

---

2

st rep.tokinase • . . 1 vlal Lkas us. r.-~ :'~ ,--.1 s e rb. lD.L !.2.ju t~lJ!lvial 17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah

r4erkom ~si.

1 . tab 2.5 mg 3 0 tab/bulan. Maks: 10 mgLhari ~ 60 tabJbulan_._ ~-'- tab 2.Pg 2 digoksin tab 0 2 5 m g 3 0 tab/bul a n. l. Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. 3 furosemid l. Tab 40 mg SlO tab/bulan. Kronis: 90 ta b/bulan. PRB: 30 tab/bula n. 4 kajltol:Jril tab 12,5 mg 90 ta b /bulan, 1. 2 , tab 25 mg 90 tab/bulan, tab 5 0 m g_ _ 3 90 ta b / b ulan karvedilol 5 Hanya untuk ga.gal j antung kongestif kronik. 1. tab 6,25 mg Maks 50 mg/hari 90 ta b / bulan, ramipril 6 l. tab 5 m R 30ta bl bu ~ 2, tab 10 mg 30 tab/bulan,

. - ---- - -

-

58

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASlONAL

Sub kelas Terapi/Nama Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Restriksi 7 spironolakton 1. I tab 25 mg 17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS dopamin

I Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi

kordis akut dan syok septik.

Tidak untuk syok hipovolemik.

1. I in' 40 mgLmL ~ 7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA I fe nofibra t

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar

tri~ iserida> 250 mg/dL.

1. kaps 100 m g No

2. 2

kaps 300 mg

Peresepan Maksimal 30 tab/bulan .

-

5 vial/hari.

30-60 kaps/bulan. 30 kapsDula!!;,.

~~mfibrozil

Hanya untuk hipertrigllseridimia.

Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.

I. I kaps 300 mg ~~ ulan 2. I kaps 600 mg 60 ka ps/hu la n . 3 kolestiramin

!. I serb, 4 g

4 sachet.

4 I pravastati n

al Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kemball . 3 0 ta ~b ulan, !. tab 10 m L 2 . tab 20 mg 30 tabLbulan. 5 simvas tatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

, pada pasien hiperlipidemia den&!n :

kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa

al koml!likasi diabetes melitus/PJK.

bi kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.

cl kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan setiap 6 bulan. 3 0 tab/bulan. tab sal 10 mg 1. 30 tab/bulan. 2. tab sa120 mg ~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT IS.2 ANTlBAKTERl 1 n atrium fu s ida t

--


59

No

2

Sub kelaa-Terapl/Nama Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Reatrikal \. 1 salep 20 mg/ g 2 . 1 krim 20 mg/g 2~rak sulfadiazin Hanya untuk luka bakar. krim 1% \.

PereHpan Makalmal 1 tube/kasus. 1 tubeLkasu~-=----

I tube/kasus.

lS.3 ANTIFUNGI a ntifungi kombinasi : 1 a 1 asam benwat 1 6% b I asam salisiJat 1 3% l. 1 Salep 2 ketokonazol I . I krim 2% 2. I scalp sol 2% Hanya untuk dermatofitosis yang berat. klotrimazol 3 1. 1 tab vaginal 100 mg 4 mikonazol I. 1 serb 2% 2. I krim 2% 5 ni s tatin ~ l . 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK I

2

3 4

5

betametason 1. I krim 0, 5 mg/g 2. I krim 01 % 3 . 1 salep 0,1 % desoksimetason I . I krim 0,25% 2. I salep 0,2 5% 3. I gel 0,05% diflukortolon vale rat 1. 1 sale p berlemak 0,1 % flusinolon asetonid 1. I krim 0 02 5% 2. I sa le p 0,02 5% hidrokortison I :-t kr1m 1% 2 . knm 2,5%

lS.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS - ' 1 permelrin I. 1 krim 5 % 2 salep 2-4, kom b in as i : asam ~aJisii a t 12% f~ belerang endap b .1. 4 % I Salep \.

I Do t /kasus . 2 tube/kasus. I b tl/ka s u s .

6 tab/kasus.

1 I

j I btl/kasus. 2 tube/kasus-,- 7-10 tab/kasus.

I tube /kasus. I tubc /ka~,:!~ l tube/kasLls. I tube/k asu~ I tube Lkasus. I tube / kasus. I tube/kasus ._ 1 t u be&asu s . I tube/kasus.

- _.

~be7kasus. 2 tube/kasus .

~--- ..

60


2 tube/kasus.

I I pot/kasLls .

I

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Restrlksl 18.6 KAUSTIK 2 polikresu len Untuk servisitis .

I Peresepan Maksimal .

No

T l' lar

U.7 1

+

1 btl /kas u s.

urea

krim 10 % I I. 20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN 20.1 ORAL

1

2

3 4

-

KERA~Q.LITIK 2.!'1l_ ~RATQ.PLASTIK

kali u m klo r ida tab siap laru t 3 00 mg I. 2 , tab S R 600 mg kaliu m as p artat 1. tab 3 00 m g natriu m b ikarbonat tab 50 0 mg I. ~iumjlolis tire n a s ul fon at -

Khusus paslen dengan gagal ginjal kronik yang

menjalani hemodialisa.

Maks selama 5 harl sampai dengan dialisa

dilakukan.

I. ktg 5 g

zinc Untuk anak usia < 2 tahun. s irup 10 m g/mL I. 21. OBAT MATA 21.1 ANESTETIK LOKAL 1 Ltc t ra kain 11. tts m a t a 0 ,5% 21.2 ANTIMIKROBA am fo te ris in B 1 s al e p mata 1% I. sale p mata 3% 2.

1

t ~l_be/ k asu s.

~-

90 ta b/ b ulan.

90 la b/ bu lan. 90 ta b / bu la n .

15- 30 g ra m/ h r dibagi dalam 2 3 k a li pem beria n . Maks se lama 5 h a r i sam p a i d e n gan d ia lisa dila ku kan .

5

2

asik lovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis. sale p mata 3% I.

2 b tl/kasus .

1 I .1 btl/ kasus. 1 tu be~§.~

1 t ube/ k as u s .

1 tu b e /kas;:;s.-


61

No 3

4

5

Sub kelaa Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Reatl'ikai .e.en tamisin I. I salep mata 0 ,3% 2 . I tts mata 0 ,3% n atamisin I. I tts mata 50 mg/mL

Pereaepan Makaimal I tube/ kas us. I bU/ kasu s.

2 strip/ kunj ungan.

Hanya untuk kasus keratomikosis. m oksifloksasin I. I tts mata 0 5%

I btl/kasus.

~.!o.~ANTIINF~ASI

betametason I. I tts mata 1 mgL m L 2 pred nisolon Hanya untuk kasus transplantasi komea atau lnfeksi berat (uveitis atau panuveitis). I. : tts mata 10 mg/m L 21.4 MIDRIATIK I atropin I. I Us mata 0,5% h omatropin 2 I. I tts mata 2% 3 In ikamid I. tts mata 1% 21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA I a setazolamid Tidak diberikan dalam jan~a panjang,

Hati-hati pemberian pada pasien dengan

gangguan fungsi gi.nj~

I. I tab 250 mg 2 la,tanOJlrost Hanya untuk paaien yang tidak memberikan

reapon pada timolol.

Im - mata 0 ,005%

2. tts mata 0,01% 3 pilokarpin I. I tts mata 2% 4 timolol I. I tts mat a 0 25% 2. I Its mat a 0,5% 5 travoprost Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan timolol. I . I tts m a ta 0 004% 21.6 LAIN-LAIN I dina trium ed e ta t I. I tts mata 0,35% I

- ----

62


I btl / ka~ us .

I s trip/kasus.

I btl/kasus.

-

I b tlLkas u s . I btl/kasu s .

-

50 tab/bulan.

I bt I.Lbulan. ~riQL l 5

hari. _

2 btl / bulan. 2 btl/bul ~ _

2 btl/bulan.

I btl/bulan.

I btl/kasus.

Peresepan Makstm.al

Sub kelas Terapt/Nama

No

Gene.~.k/Sedtaan/Kekuatan/Restrikst

karboksimetilselulosa tts mata I. 3 kom binasi:

a natrium k10rid a / 8664 mg

-b I kaJium klorida 1.32 mg

I. J tetes mata 2 5 mg/mL 22. OKSITOSIK 1 me tilergometri n 1. I ini 0,2 mg/mL 2 oksitosin 1. I inj 10 UI/mL 23. PSIKOTROPIKA 23.1 ANTIANSIETAS aJprazolam 1 al Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist

Psikosomatik.

bl Hanya untuk kasus : -Panic attack -Panic disorder 1. tab 0. 5 mg 2

2.

2 3

tab! mg

klobazam 1. I tablOmg lorazepam I. tab 0 .5 mg

1 bti Lbulan.

1 btl/bulan.

5 amp/hari. 5 amp/kasus .

Maks 2 minggu/kasus. 30 tab/bulan. Maks 2 minggu/ kasus. 30 tab/bulan. 60 tabLbulan . 30 tab/bulan.

2. tab 1 mg 3. tab sal 2 mg 23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA amitriptilin 1. I tab sal 25 mg 2 flu oksetin I . ka ps !O mg Untuk:

aH del'resi mayor

bl I gangguan obsessive

compulsive 2 . kaps 2 0 m~ rna rotilin He! 3 tab sal 25 mg 1. 2. tab sal 50 mg


r=--t-

60

tab/bul a.:~

30 kaps/bulan .

30 kaps/bulan. 30 tab/bulan . 30 tab/bulan.


63

I I

I

N

------SUb kelas Terapi/Narna Peresepan Generik/Se
0

23.3 ANTIOBSESI__ K~ MPUL::: S,-,l _ _ _ _ _ _ __ 1 Lhlo m i r-=a"m = in:.=--_ _ _---:-_-:

I .~~::.~~ll:;;:ang b~~~:bUngan denga:. ~ ____

~

gangguan obsessive compulsive ta b25 m &.. 23.4 ANTIPSIKOSIS fl u fcn az in

Hanya untuk rnonoterapi rurnatan pada pasien

schizoprenia yang tidak dapat rnenggunakan

terapi oral. L inj 2 5 mg / mL (i ~

~.

3 0 ta b b u lan _

t

~I 2

h a lo pe r ido l

l.:.. ta b 0 .5 m 2 . ta b 1,5 m R 3 _ tab 5 m g 4_ InJ 5 mg/ mL (i _m _l

2

-

amp /

rn i n~ru

· 90 ta b / bu la o i q O la b / bub,,_ CJ O_!:.a b / bub n l amp l ')m i n g~

-

5_

Untuk agitasi akut .

---Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak

untuk p~_makaian jangka panj ang_I_. _ _

inj 50 mg/ mL -

4

j

"

64

1.

I I

l

1 amp / 2 min ggu _

Hanya untuk monoterapi rumatan pada 1 pasien schizophrenia yang tidak dapat

m enggunakan terapi oral.

j klor p rom azin I. ta b sa l 100 m g 90 ta b / b u ~ kloza pin I Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain. -- 1. I ta b 100 mg ----+--<) 0 l ~ bJ b u l a n . Hanya untuk schizophrenia y ang

resistent intoleran .

Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati

I

ananulositosis) . olanzapin

3

I

-

2_

r~a b~a l 5-,!!g

__ f 6 0 ta b / bul a n . Monoterapi schizophrenia. I Adjunctive treatment pada kasus bi polar yang tidak memberikan respon dengan

pemberian litium atau valproat. ____ tab sal 10 m g 1 60 ta b I bul an~

a) I Monoterapi sChizophrenia . -

al I bl

PEDOMAN PENE RAPA N FORMULA RI UM NA SIONAL

r

No

~Pere8epan Sub kelas Terapi/'Nama Generik/Sediaan/Kekuatan/Rest:riksi Maksimal b l Atijuncnve treatment pad& kas=u==s==b:-':'-p-o """ lar yang tidak memberikan respon dengan , pemberian litium atau valproat

n SIJ"rirlm

. ; ) • . Monoterapl sohizophrenia.

b ) Adjunctive treatment pada p a sj en bipolar

yang t idak memberikan r e s poD dengan

pemberian lithium at~ v alproat.

-----bl- - --- b (\ l a b /b l.l ];., n ' ~ab s ai l tnL - - -6 0 t a b /bu la n. 2. ta b s al 2 nlf',

~ b3mg 7~nll o pe raz in -1-.- t b s a l" m g qu e ti apin 1. tab SR 2 00 'mg .

60 tab / bu la n 6 0 tab/ bu la n.

---L 6 0 la b / b u lan

al bl

Untuk schizopre_n _ -l·a ;-_._ _ _.., Untuk pasien bipolar yang tidak

memberlkan respon terhadap pemberian lithium atau valproat . J 1 2. ta b SR 300 m g 30 tab / bula n .

I

3 . la b SR 400 m g 3 0 ta b / bulan . 23 .5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) I metil!enidat 1. tab SR 10 m g 3 0 tab/ bula n . 23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

va lproat 3 0 tab/bulan. 1. ta b s al 2 50 mg 2. J tab SR 500 m g 30 tab / bulan. 3 . ta b sal entc rik 2 00 mg 30 tab / bulan. '24.RELAKSAN'OTOT PERIFER- dan'PENGHAMBAT KOLINESTERASE 24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER a t ra ku riu m 1 Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator. 1. inj 25 mg / 2,5 mL 14 a mp/kasus. kecuali kasus Tetanus diJf.!:1-=--. 24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 1

I

I

Piri j Ostig:min I . tab s a l 6 0 mg

120 tab / bulan.


65

i

Peresepan

N

Sub kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/Kekuat~l~estriksi ~OBAT untuk SALURAN CERNA 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS lansoerazol kaps 3 0 mg I. Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak Iambung, tukak duodenum, dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. 2. inj 30 mgj mL

Maksim,!,~

I

o

f----J

3 0 tab/ Jiula n ,_

1-3 ampjhari maks 3 h a r i.

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna. omq)razol 2 30 tab f bulan. I. k'P-s 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. -Diberikan 1 jam sebelum makan. 2 . inj 40 mgj 10 mL 1- 3 am p / hari, _ _ _-r-:.:m",a=k:.:.s=. 3 h a ri . Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna. ranitidin 3 60 tab / bulan. I. I tab 150 mg 2. inj 25 mgj 2 mL :l a m p /ha n, 25.2 ANTIEMETIK I m e toklopramid I b tl /ka su ,,-" 1. l Sir 5 mgJ~L 2, 1 dropbotol 10 mL 1 bt ljkasll s . ,J O a mp jkasu s, 3 . I inj 5 m a! mL 2 onclan setron tab: Pencegahan mual dan muntah pada

kemoterapi dan radioterapi.

inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian

kemoterapi yang highly emetogenic.

maksim a l 3 tab 1. tab 4 mg pasca 2. tab 8 mg kemotera pi/ post radioterapi . 3 . inj 2- m i/mL inj diberika n 1 amp sebelum kemotc ra2i . 25.3 ANTIHEMOROID 1 a nti h c moroid , kombinasi : a. 1..E>isrnut subgalat 1 15 0 m g

-j

I

I

-

I

1-

66


I

Sub kelas Terapi/Nama Generlk/Sediaan/Kekuatan/Restriksi b. heksaklorofen 2,5 mg c . lido kain 10 m g 120 mg d. seng oksida e . sup ad 2g 1: sup 25.4 ANTISPASMODIK 1 atropin 1. in i 0,25 mg/mL jlm ./ i. v-Ls .kJ 2. ini 1 mg/mL (i.m./i.v./s .k .) 2 hiosina butilbromida I. I inj 20 m g LmL Perhatian terhadap kejadlan takikardi

-

Peresepan

No

Maks~

..

10 sup / kasus. I

3 amp/h aJ· i. 3 ampjhar i-,--

3 ampjhari .

-

( co_~,?noscopYl.

25.6 KATARTIK 1 bisakodil I-~' I tab sal 5 mg 2. I sup 5 mg 3 . SLIP 10 mg kombinasi: 2 a. I parafin ~ gljserin c. fenolftalein 1.

-

15 tab/kasus . 3 supl k as us. _ 3 sup/kasus . ._- - - - I

I

=1

1 btl/kasus.

SLISP

natrium fosfat I. btl , 133 mL 25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI 1 mesalazin Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap 8ulfonamida. 3

L I ta b sal 2 50 mg sulfasalazin Hanya untuk colitis ulcerativa. I. I ka pl sal enterik 500 mg 25.8 LAIN-LAIN asa m urso deoksikholat I l. k a Es 250 mg 2 okt reotid Hanva untuk variceal bleeding. Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien diruiuk. I. inj 0,1 mg/mL

I btl / tindakan .

60 tab/bulan.

2

L

6 0 tab/bulan .

60 kaps / b u lan .

I

Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien diruj uk .


67

No

Sub kelas Terapi/Nama Pere.._pan Generlk / Sediaan /K~ kuatan L / R=e"'sc-t"ri"'kse-i "' ' -_ _L----'M = s::"'"' k s i:==a=-_ m i --' 26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26 1 ANTIASMA

I I budes o n id I ) serbuk inh )00 meg/dosis Asma persisten I ringan -sedang . 1 tbg/bulan Asma persisten berat . 2 t tbg/bulan Tidak untuk serangan asma akut. (harus - - " melampirkan Harus meiampirkan hasH pemeriksaan spirometri. hasil pemeriksaan spiremetri). 2. ih 200 mcg /dosis Asma persistcn berat: 2 tbg/bulan (harus I mel?mpirkan hasil pemeriksaan spirometri) I Asma persisten H arus meiampirkan hasH pemeriksaan berat : 2 spirometri. tbg/bulan (harus melampirkan hasil I pemeriksaan I sr>iromd ri). -J. cairan ih 0,25mg/mL Hari perta ma I maks 5 vial/hari, Hanya untuk serangan a5ma akut. selanjutnya 2 via l/ h a ri. h u d cs onid - formot c rQ\ (Fixe d cnmhinntio n) L inh 80/4, ,, meg A sma p ersisten rin gan-sc d a ng: 2 tbg/ bulan Asma perslsten berat . 3 tbg/ bulan (h a rus m e lampirkan hasil I--::--=--='::~~.

I

I

I

I I

I

I

I I

:z-

r-

I

pc rneri I< s o. 0. n

sp irome tri) .

68

PEDO MAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

T

Sub kelas Terapi/ Nama Generik/ Sediaan/Kekuat.an/Restrikai a t Untuk terapi rumatnn p a da penderita asma .

No

b l T idak diindik~an u nt uk

bronkhospasm e aku·l;.

;nh 1b Oj 1·3 rn e g

2.

Pel'eaepan Makaimal

I \ ~m {l

p crs lsle n

r in gOJI seda o g '2 Ibg / bu la n "'\ SI nn rwr~ js t e ll

I al

L

el-

I 3

4

-

bE' r;l f

J Wl

h" 1 II

.1

PPOK

t b g / b t. IJd ll - - (harus Untuk terapi rurnatan pada penderita melampirkan asrna atau terapi rurnat:,," .p.ada PPOK_._ hasil Tidak diindikasikan untuk ~ pemeriks aan bronkhospasrne akut. spiromctri) . Penggunaan jangka panjang rnernerlukan perneriksaan spirornetri.

---

-

fenoterol H Br Hanya untuk serang"n as rn"a akut . aerosol 100 meg/putT I. Il ll tika son p.r:QEi2!) a t Tidak untuk rurnatan terapi asrna. I eairan ih 0,5 mg/dosis

I tbg

LI

bula n.

Hari p e rtama maks 5 viall hari, selanjutnya 2 vial/hari .

5

jQr atropi u m b ro mida Untuk lIasien PPOK dengan exaeerbasi akut. Tidak untuk jangka .JIanjang. 1. l inh 20 rn ~g ;P~ff . - ...

6

k o m b ina si: ipratropium br:omirla
IT:r~g

I tbg / bulan.

----. ~--~

-

--

I

Tuberkul'!.s ~ )

1-:

nebules

Hari pe rtama maks 8 viall hari, hari s e lanjutnya maks 4 _ ~al/ h ari Kas ll S , PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

69


Perese pan

Generik/Sedlaan/Kekuatan/Re :::s::.:t", .r~:::;s ik =:i'-_ _t-;-;::-;-,;Maksim al

IC U·;m lks 10 vial/har i.

~, t oummu'------ 1

eaira n ih 0, I 'lin

H a ri pertr-nn n

maks vial l h a ri, se la nJutnya m aks 4 vial/hari. K n~us I di leu m a ks 10 vi,:,Jj harl · Asma pe n; is tt-' n ringan -sedang, SOPT I tbgj b u lan Asma pe rs is te n be rat d a n P POK: 2 tbg / bu la n (harus m e lampi r kan h a s il pe merik saan s p irome t ri ). I x sebula n .

Hanya untuk serangan a5m... akut dan atau bronkospasme y ang m e nyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pa sca Tuberkulosis) .

___ ----1

1

2.

ae rosol 100 meg

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pa::ca Tuberkulosis).

--

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.

I

s e rb ih 2 0 0 m eg/ kaps tcofi hn I. tab SR 300 r11g - te rbutalin

3.

8 9

T

rotahale r

1

1,- ~ 5 mg j 5 mL

2.

3.

~

-

------

0,5 mg[mL Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK. ca iran ih 2, 5 m g / mL

Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK.

I 70

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL

~1 0

--

-

talUh!-lI a n .

rl brlj ka su s. '!..~'E.QL h a r i

Ha ri pe rta ma m a ks 8 vial l hari , s e lanj utnya maks 4 vial j harL Kas u s d i ICU m a ks 10 vial / hari .

-

No

Sub kelaa Terapl/Nama Generik/SecHaan/Kekuatan/ Reatrikal 4. I serb ih 0 ,5 mgjdose H anya untuk serangan asma akut dan/atau

PPOK.

kombinasi: 125 meg a . I s almeterol b . jflutikason propionat 1 50 meg Tida.k diberikan pada kasus asma akut.

Pereaep_ Makalmal 1 tbg j bulan.

I . I inh 50 meg/puff kom binasi : 150 m eg a . I s alm ete rol b. I flutikason propionat 1 100 meg Tidak diberikan pada kasus asma akut. I. inh 100 meg /puff kombinasi: a. salmeterol 1 50 meg b. I flutikason propionat 1250 meg Tidak diberikan pada kasus asma akut. I. inh 250 meg/puff

I tbg / I bulan.

I

10

II

I

12

2 tbg / I bulan

I

I

26.3 EKSPEKTORAN I n-asetil sistein Hanya untuk pasien rawat inap dengan exacerbasexsaserbas I akut. I. ih 100 mg/mL

I

I tbg/bulan .

3 amp/hari selama 10 hari.

26.4 OBAT untu.k PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS ipratropium bromida I Untuk puien PPOK dengan exacerbasl akut. Tidak untuk jangka panjang. I t bgjbu la n .

1. I inh 20 meg 2 tiotropium satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller. I. I kaps 18 meg'" handihaller I x setahu!1.- ,- 2 . I ka ps 18 meg, refill 30 tab/bul;'n. 26.5 LAIN-LAIN I beraetant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory

Distress Syndrome) pada neonatuB.

I am p j pa s ien . I . I s usp 2 5 mg/mL lintratekal) 27. OBAT yanK MEMPENGARUHI SISTEM IMUN 27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN hepatitis B imunoglobulin (human) 1 Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg posltif. I l. l inj 0 ,5 mL syringeLkasus . huma n tetanus imunoqlobulin 2 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

71

Peresepan

~~~~~~~~~====~====~==~==~~~

____~~ sinnal

Luka baru terkontanninasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak len ka .

= -"-= = = ,"__________________________---+2

am p / ka s LI S.

3

Disinnpan pada suhu 2-8 0_C. A.B. ' .11 (khusus ular dari Pa I. in' i.m. l. V. I via l! k as us. 28. OBAT untuk TELINGA, "IDUNG, dan TENGGOROKAN 1

I

f1 ,;tika~M-f,;~OAt

. ._ _

r-

..

Pennberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari. I. I intran asal ~~ s~plra~L~y ___________________________r~L~b~~~~ tI / b~=a= ul=n~. __~ 2 kar b ogJiserin _ _ _ ~ s telin&'.J O ')10 1 btl/k asLl~ .

3 oksi m e tazolin

-~hid~

-=--=-==========________

, I. 0 25% ____ -+'1 ..::b",tl:Lic-'k",a",s..-uo.o"", · __-+ ___--=2"'._ Lit,,,t:;:' Sc-'h.:..:i:::: d..:: u,,,nogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___+ Ic...:b,gLk a sLls 4 triamsinolon asetonid I r~~
I

-

--

7. Peresepan Anlibiotik a. Peresepan

antibiotik

harus

mengacu

dan

sesuai

d e ngan

kecurigaan

infe ksi

ketentuan yang tercantum dalam Fornas. b. Antibiotik

hanya

diresepkan

apabila

disebabkan oleh bakteri. c. Antibiotik lini pertama harus dipilih untuk mengatasi infcksi yang bersifat umum.

72


d. Pemberian antibiotik per-oral harus diutamakan apabiJa pasien dalam keadaan sadar, dapat minum dan menelan. Pemberian per- oral dapat dikecualikan pada pasien yang mengalami infeksi

berat

dan

penyelamatan

memerlukan

nyawa.

efek

Mengurangi

terapi

segera

penggunaan

untuk

antibiotik

intravena dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial secara signifikan. e . Terapi antibiotik secara empirik harus didasarkan pada data surveilans bakteri pathogen penyebab infeksi di Rumah Sakit setempat. f. Untuk infeksi berat , misalnya s epsis atau yang disebabkan oleh polimikroba dapat diberikan antibiotik spektrum luas lini-3 dan dalarn bentuk kombinasi. Namun , prinsip deeskalasi harus dilakukan secara bijak, yaitu: (1) Sesaat sebelum antibiotika lini - 3

diberikan,

dilakukan

pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas.

(2) Setelah hasil kultur dan

s ensitivitas diperoleh, segera

mengganti dengan antibiotik lini-l yang sesuai dengan hasil pemeriksaan kultur dan s ensitivitas. (3) Antibiotik yang diberikan secara intravena harus segera diganti dengan pasien

pemberian oral segera setelah

membaik

dan

memungkinkan

untuk

kondisi

diberikan

antibiotik per-oral. 8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari: a. Obat Utama Obat Utarna adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan tercantum

pada

Fornas

untuk obat

Program

Rujuk

Balik

dengan tanda (*) di belaka ng nama dan sediaan obatnya. b. Obat Tambahan Obat tarnbahan a dalah obat yang mutlak diberikan bersarna obat

utama

untuk

mengatasi

penyakit

penyerta

atau


73

mengurangi efek samping akibat obat utama.

Daftar Obat

tambahan merujuk pada aturan yang telah ditetapkan. Contoh:

Pemberian

Vitamin

B6

pada

pasien

TB

yang

mendapatkan terapi OAT. E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis

1. Obat PRB Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian

sebagaimana dimaksud

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-catalogue. Besarnya biaya obat yang ditagihkan ke BPJS merupakan harga dasar obat ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut . Biaya Obat

= Harga Dasar Obat

(e-catalogue) + (Harga dasar

Obat x Faktor Pelayanan)

Faktor

Pelayanan

Kefarmasian

seperti

tercantum

pad a

tabel

berikut:

-

I

I

Faktor Pelayanan Kefarmasian

Harga Dasar Satuan Obat

f ---~. -.--<

Rp . 50.00 0,

- --

- -

Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000, Rp 250.000,- sampai d e ngan Rp 500.000,

-

0,28

-

0,26

--

0,21

-

Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,

0,16

Harga Dasar Satuan Obat


Rp 1.000.000, - sampai dengan Rp 5.000.000,-

74

-

- - -- r- --

- -

0 ,11

R p 5.0 00 .0 00, - sampai dengan R p

10.000.000,

0 ,09

~

0.07

Rp 10.000.000,

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL

-

-

Contoh Perhitungan 1 obat dalam resep:

Apabila harga obat sesuai dengan e-catalogue adalah Rp 1.000,

/tablet.

Misalnya pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 x I

tab untuk 30 hari, maka:

Biaya Obat : 60 tablet x Rp 1.000 ,- = Rp 60 .000,

F'aktor Pelayanan : Rp 60.000,- x 0 .28 =Rp 16.800,

Ma ka biaya yang ditagihkan untuk I obat terse but:

Rp 60.000,- + Rp 16.800,-

=

Rp 76.800,

2. Obat Penyakit Kronis Harga Obat pada penyakit kronis yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di F'KRTL atau apotek kepada BPJS Kesehatan mengacu pada

harga

dasar

obat

e-catalogue ditambah

sesuai

biaya

pelayanan kefarmasian. Besarny a biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuaj e-catalogue. Besarnya biaya obat yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan

merupakan

harga dasar obat

ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut : Biaya Obat = Harga Dasar Obat + (Harga dasar Obat x Faktor Pelayananl

F'aktor

Pelayanan

Kefarmas ian

seperti

tercantum

pada

tabel

berikut: Harga Dasar Satuan Obat <

Rp 50.000,


0,28

Rp 50.000,- sampai d c ngan Rp 250.000,

0,26

Rp 250.000,- sampaj dengan Rp 500.000,

0,21

Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,

0,16

Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5 .000.000,

0,11

Rp 5 .000.000 ,- sampai dengan Rp 10.000 .000,

0,09

"7Rp 10.000.000,

-

0.07 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

75

Contoh Perhitungan :

Gbat penyakit kronis di FKRTL yang diklaim maksimum untuk 1

(satu) bulan sesuai indikasi medis dengan ketentuan sebagai

berikut :

Biaya obat

minimum untuk 7 hari ditanggung dalam paket

Ina eBOs Biaya obat maksimum untuk 23 hari ditagihkan pada BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut: Apabila harga obat di e-catalogue adalah Rp 1.000,-/tablet Pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 xl tab untuk 23 hari, maka jumlah obat yang dibutuhkan adalah 2 tab x 23 hari

~

36 tablet

Biaya Gbat : 36 tablet x Rp 1.000,-

~

Fal
Rp 36.000, ~Rp

Maka biaya yang ditagihkan: Rp 36.000,- + Rpl0.080,-

76

~

Rp 46.080,


10.080,

BAB IV

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Penera pa n Fo rnas pe rlu dipantau dan dievaluasi , ecrll'a i<'ru s menerus . Pem a nt a u a n d a n evaluasi dilakukan untuk me n ilai ke taa ta n dan dampak pe n e ra pa n Fo rn a s d a lam pelaksanaan JKN. Pemantauan dan evaluasi keluara n d a n d a mpak penerapan Fornas, mengguna kon lnstrumen Pemanta u a n d a n Eva luasi yang Lelah disiapkan . Ml'ialui instrumen te rse but diha ra pk a n d a pa t diid e nt ifikas i be rb
hal

pe nggun aan,

ke tersediaa n ,

proses

\;H1g

administrasi,

o·fe k tif dan

kemungkinan kese nj angan a nta ra k e te rsedi aa n dan kebutuhan. Pemantau a n d a n e valu a si terhadap pen e rapan Fornas dila k ukan oleh Direktora t Jenderal y a ng be rta nggu ng jawab di bidang kefa rmasian , pelay anan kesehata n , pe n genda lian

dan

BPJS Kesehatan , Din as

Prov in s i, dan

Kese ha ta n

pence gahan penyakit serta Dinas

Kesehatan

Kabupaten j Kota s esuai tu ga s d a n fungs i m as ing-masing. A. Monitoring penggunaan obat

1. Monitoring penggun aa n oba t a ka n dila kukan bersamaan an tara Direktorat

Jende ral

Bin a

Ke fa rma s ian

dan

Alat

Kesehatan,

Direktorat Jenderal Bina Upa ya Kese h a tan (BUK), dan hal-hal lertentu dengan BPJS Kese h a ta n y a ng terintegrasi dengan sistem kesehatan. 2.lnstalasi Farmasi Rumah Sakit wajib m e la porkan penggunaan obat !cepada Ditjen Binfa r d a n Alke s m enggu n aka n S istem Informasi Rumah Sakit atau s is tem informas i lai n yang digunakan . 3. Untuk Puskesmas d a n j a ringa nnya, la po ra n

penggunaan obat

terintegrasi dengan s is tem pe lapo ra n y an g s ud a h berjala n . 4. Untuk Apotek mel a po rkan penggunaa n oba t ke pada Ditjen Binfar dan Alkes menggunak a n sis te m inform a si ya n g te rsedia. 5 . Laporan efek sampin g oba t dila kuk an ole h dengan

mengisi

Formulir

Pelapo ran

Efek

te n a ga kesehatan Sam pin g

Obat

sebagaimana contoh Formulir 3 terla mpir . PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NASIONAL

77

B. Monitoring ketersedlaan obat (evaluaal klnerja) Monitoring ketersediaan obat dilakukan oleh Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan dengan mekanisme prosedur monitoring. C. Penanganan keluhan

1. Keluhan terkait dengan pengggunaan obat dapat disampaikan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan melalui alamat email [email protected]. selanjutnya keluhan ini akan direspons oleh Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian dan bila diperlukan akan berkansultasi dengan Tim Evaluas i Komnas Farnas. 2. Dalam

hal

faskes

mengalami

kendala

sebagaimana yang tercantum pada

ketersediaan

obat

e-cataiogue, maka dapat

dilaporkan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan melalui

Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat

email: e i
Tempat kejadian (nama dan alamat kota/ kabupaten dan

provinsi, depa farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit

pemesan obat) yang mengalami kendala.

Tanggal pemesanan abat.

Hasil kanfirmasi kepada pihak distributor setempat.

Hal-hal lain yang terkait , misal terjadi kekason gan obat.

SeJanJutnya keluhan atas ketersediaan obat akan direspons oleh Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan sesuai dengan permasalahanny a. 3. Keluhan

dapat juga

disampaikan

kepada

BPJS

Kesehatan

Kantor Cabang setempat atau kepada BPJS Kesehatan Kantor Pusat melalui alamat email k e luhan .oba t({libpjs-kese h 9la n .go .id. 76


BABV

PENUTUP

Dalam mendukung upaya pelayanan kesehatan yang bermutu dalam pelaksanaan JKN, penggunaan obat mengacu kepada Fornas dapat

meningkatkan

efektifitas

dan

efisiensi

pengobatan

sehingga

tercapai penggunaan obat rasional melalui pemiJihan jenis obat yang bermanfaat, aman dan terjangkau berdasarkan bukti ilmiah terkini. Melalui penggunaan obat yang sesuai dengan Fornas diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang

rasional

serta

menjamin

keterjangkauan

obat

dalam

pelaksanaan komitmen

Jaminan

dan

Kesehatan

kerjasama

ketersediaan,

rangka

Nasional.

berbagai

pemerataan,

menunjang

pihak

Untuk yang

dan

keberhasilan itu

diperlukan

terkait

sehingga

pelayanan kesehatan semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleb seluruh rakyat Indonesia. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi penduduk melalui program JKN ini dapat dilaksanakan dengan sebaik -baiknya untuk mewujudkan masyarakat yang sehat seCara mandiri dan berkeadilan.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 12 Desember 2014 DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Ttd.

Dra. MAURA LINDA SITANGGANG, PhD NIP. 19580503 198303 2 00 I

PEDOMAN PENERAPAN FORMUlARIUM NASIONAl

79

80

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL

Formulir I FORMULIR USULAN OBAT

Usulan dari Nama Instansi Alamat lengkap No Telp/Fax

NO

KELAS TERAPI·)

NAMA OSAT*·)

BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN

PERUBAHAN ALASAN •••)

KEMASAN (+)

H

I I

Ke teraf"!gan: ..)

Kelas terapi sesuai dengan Fo rn as

....)

Nama obat dicantumkan dalam nama generik

..... ) Berdas arkan Iiteratur/acuan/pustaka terpercaya •••) Dilampirkan literatur/acuan /pustaka terkait ................ ......... 20 ..

Cap/tanda tangan Nama terang NIP.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIU M NAS IONAL

81

Formulir 2

RUMAH SAKIT Alamat:

Telp/Fax:

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM I. II. III.

I

I~. VI. VII.

Nama Generik Nama Dagang & Pabrik Benluk & Kekualan Sediaan

Pasien

Indikasi Alasan Perminlaan Jumlah yang diminla Jakarta, Dokler yang meminla,

........... )

( ... .. NIP

Rekomendasi Komile Farmasi dan Terapi:

.. ... .... .. .20 ..

Ketua KFT

c··· ................)

NIP. Menyetujui,

Kepala Komile Medik ( .............. ............. ) NIP.

82


Direktur Rumah Sakit ..... ............. .. .... ) NIP.

- -- - - - ,

~.

.. ,,-,

-

.. - - - - - . ;------T

S;\:"fpr l~G

FOrl \ Il "UR. PEL\J'OHA' EFEK _ n ~\1

IlHU.\ j\. lIr:d~t"Il;~ ~-li..tIl-1 -

.- --

Kode. urnhc:r DoHa: t

I't~,

1~~I ; l llI ill

.-

'~II, .

IIIUI "

(Ul',"j t:lnd u XJ ;

i h:I .11 JLh ldrL

+- P,' II.\;J h. lt

1

Kl"!\ucbh;ln I'l·;\;.aldl ll:H n a

l ' t:lIl I: I ;

...... r:::::J

, rll ,'

( Ih'ri T :lll da x ):

c::::J

\\ 11111 .1 .

Ifa Il11J .

..........

C=:J

\'" mh\lh

:c::=J c:::::J

~I.:rnhtlh dcngiJl1 " ':.1.11" ",,;1

ic::::::l

c::J

1 {J ill-.. h~lIH1

c:::J

1,J"~ T"h" .

r:::::J Pl' lIv al~i l ll~(llI di'loi

r:::::J

L::l c:J c=J

g~·lllu lJ lIlaI0(', 'a.;j £.~~ ~alll! 1\'Jjadi :

t-;in .\
r:=J

Ci J IlJ.!!!-U,LIJ Il uII

[=:J

S ;j tl trr ~ ll g:,.!, al

c::::J

mula

Ti<J.,k r .•t ,

nH~ ny~~ iib~: n l an .La ' );

(j,Hl ggUJU ( j In.Ft. 1

!\h.:rg i

\l1.!1t 11'1~~;\ 1

Behml !'.\·mhllh

tt'rj~di:

KO IU,k... l 111,:<1 1'-

1,1Inl1\.1

l.lkh,Jl Imiu., 111 l 'Cit.Jl II.l1 1 ~lInlol 1. :IIU - ht l!1

K I;-~tJ(1:tl l; ln

'"• . S. O . (hl'l"i I:o lll.h\ Xl :

.

Ta ntp;JI' SCll1bu h ;\1I.:llUl l!g.11

Sc mbuh d ~ II ~
. Iti ~;; a~ E~S. O . Y;l~~ p(>rnah dhtlami:

I ltl1ik :l~i

,' ~lIla

n g ~l"l ~ " ' an1;l

T~l .

·1!!I. "Hlai

. \lihir

"''' 0\::; 11 11 11;1 n

~ ; ~ 11 1'1 Ih r I' :lhl il. , II:

I

E

- '-.1-

.. }ii-

P EDOMAN P EN ERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL

83

I

RAHASIA

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

KIRlMAN BALASAN

Kcpada. Yth. Dlrd;;torat Jcnderal Gin a Kcfa rms."iall & Alkes K t: nl Cl lleri,lll K (!i'f; hatan R)

.J !. I-LR Rasu nu Snid Bl o k XS Kavling 4 - 9 J a karl a 129 5 0

Tdp.

: (02 1) 5201 590 p s wt 2029. 80 1 1 : (021) 5 2038 7 8 : l ayal, an _ob al.@ k l.; mkcs.~o.id

F.I:>(

l!;l l lai l

PENGIRIM Nam a

J< t: Dhli n n

Al u m n t

:'l o ln or Tt'l('po n

PENJELASAN I

['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i l whn n

UnLuk mcl a kukan pcni laian kc rnb.::d l ob a l yung be i'c dar u nt uk m c lnkuk ::HI p c nyc:; u,li;J tl ...·nll a di p crlllk ., n .

n J;1~ uk di d ~lfim

Forn ;u·\

~CJ'IU

2. llrn pa n bn li k a.kan d)kim kl,·p;tC\:l 1'J('l\'tpnr.

ALGORlTMA NARANJO Sr.:n Je Y ~ n· "·.

l 1r:1_:kjN<

T'tll ....: Ujk,·tu h ul ! lJuicl'l(Jwn

I

\I •.•,. .. tl uo1ll h. , .... f7." .·(l'"k "':1 mpJnj. flb" t '.;:\Cr: ""-'/" "':10 <1' 1

"11. " "lill
A J'I>I.' , ll I"f.-I<, ·,.. nl~/lf)fl ..,t""111""1J". ji

t·, ,,..I.oh

~nj(Ul.)

11'1."" til"''' f1~"

P'-'"fIl~ "~1

I"f>fL,",con dH"' }'i'

)"",yr.\WUfi,,/lI ?

{o,.-r th ..

AnR

" P POJl '" ..c,,·r

2

I D "11t~ ,· ,' \ l.l~ I ttl l' n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. · m1t il. wm,/>! ""-iI

o

o

-I

o

o

o

r>dmJnI~ I"'n'd ~1

I

(\ .".50.,,11 F.fdi go)mpln« ()~ ut.' 1."r:t'U h bI ':"UIII,nJ~ I>r'"Lrt.h 'JIJIIII tJlh':lI lolll k.·,ntlon ti ? .... ..>R " tLl.(",· ..... ,.,·u rho " '"\.Ift ..... h·' n-lO,d.n lTwu , n::d~1

~U H !

' he

"" p'llul i IIIIdil _!trrn",!V(' ......fW.. h"'h y rlnJ( d ;' I,"\ 1 " I<'ntd,,,.kDJ"l k ~· rnun.Hk ln.n l C' r)Al tll l V~ ,·r~h "'1i"111lr. ~ "b"I' fAIT I h c", .,1h:"1TI1OI1 1\·'- ,.... \ 1'< .. ". 1~i111 r1l!d,\ ,," .11,., , . ....·u I"h'" l'IIU ;;,-. l l h('

rl'...'

-\

101111'"

"I, . klOlI ,-, .... - r" IJill.,toiJu,\ IlU.In L.ut kellliyJ. h L l n .ppcar ',.:hen n p l.ceb", ""'1 .$ ~VC'1l Jt

t.

pl..orvht-, \.lil,o:nkll.U'

IO,d

' ~a ,\ n R

:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II "M ,HnJnl.,II ,,·nlelek•• d l d a il'/!: LI ,.n .lI l1 l .. u '-lIU"' ll IIlLru). ~~I n ll" _ d cnp"ut . kOIl '-'lIl nUIi r;:'.I1IlI<)k,"k~ Iw ..... lhr d nli1" rtrl '-'-ln1 UI In .. l'I·'It jf\t nI h,· , fl U I!h,j Ito COIiCC llll""'oIJU,,1(U(tWIl

I'

-\

1<)

l:tt' 10'1( "

"I

A'p_k_llll'fflk •• nlp"'!.: tll>.,: IJF"'u nl)ul, "al lih kt'l\k .• \' "I" 1\1)111 '11U"~k",' lr:t.n .. ~ .. u ,,,,~ ,,."i\ rn'Jt" ., ~rl)k !l (,h,,1 .IUllrl,,,MIo" tlJ..WlIMII\ ., 1\.1. ... Il ,r I\ l lH 1I111f~ ,......·e: ln wl ,.,." ;1 ..:

...,,

,1"_ ,, .,·

Inrro-lJ ·•• rJ llI l"Jul" '·\'~·r, .... ho' n In,'d"'-'i ,'w.• ~.",~,n:t-'1

- \

o

o

o

o

o

o

o

o

,t"

Ap..lI: " tl p .... ,...,.-nultlllnr l1 >1,p lan11 f" W!,; :;' jl mpmlj: (l tI~1 }'IU1/it .~m " _ 1_,. <.:!<:J1~r"l alxil \!1T'lt; rmn p yd'Jl'lh.unm'",' (Uld I h r I)'IfLL ,'n! Iln\"e U >S ' lI l1iU I ADt<: tu Iii", m e ilr , ["ul"" " ' 'Uit'll in

'''' "l pl" """"' ,' \T"'.III"'..., Apn k " It drlor; -;"ml'lUa "h.. , dll p "l n ikollfinll_""1 drll!ll:" 11 btllfll ·:o"Ill fl.

•ft"n" ,...d

1.\· "1'1" ,,,1\ ,'

""IJ'~r l <'"

~ ll ... rk(,'? (\1.'(1 < r he A n ~

-j

NARANJO PROBABI LITY SCALE

Score

84


Daftar Singkatan

5 FU ad ADIID

5·fllloro urasd

ALT

: / l llenllO /1 Dr;fiC/1 Hyperacr ivl/y Disorder : ai:min aminol(ansfcrl'lsc

amp

: ampul

APTT

. ACftmled Pania! Thrnmhopfostin Time

1313 btl

: GeftH Badfln : B-cell Chronic LimphucVlic Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia : Bn'okpuint CluslCI" R I:."'~/On- A B L (gene) : botol

Ca Colon

: Kflnkcr ko Ion

CAN

: Chro nic Allogra}l Nephropa thy : (' ub,e cenlimelre : Cluster old[fJerenliul1 4 : re ~cplor dengan aklivila s tiros in kinase, pcnand a tumo r sl ro mal

BCLLlAML BCR-ABL

CD4 CDI17

C020 CKD

CMY

: sualu penClnda unluk Limfoma Non Hodgkin

: chronic k idn ey Disease : Cyro Mega/o Virus

dim DNA

: dalam

DPT DYT

: DiRer; Pcrtus is Tetanus

EGFR ER

ESBL FLAG

g

GB q G IST Hb HbeAg HbsAg HBr

: deuxvriboflllclcl c acid

: Deep Vein Throm!Joembolmn : Epid ermal Grmvth FU(;Ior Rr!ceptor : estrog en Receptur : Extended-Spectrum Beta-Loc:tamase : Filldarabtne. high- dos(-' cylorabine and GranlllVc.yfP Colony Slimulo(illg Factor : gram : Gigabecquerl.:': l : GCl:):lro inl cs lma l S tromal Tumor : hemoglob m : Hep<J lil is Be Anligt'n :

N(!pa{i(i~i

8 Swjn e£' Anligen

: Hidrogcn Bro mida

HBY

: HepO lifts B Viru,'1

HCI

: : : : : : :

HD HIc.R2 i.m. i.v, i.v. bolus ICCU

Hidroklorida hemodialisa HlIman Epiderm al Growth Fouor Receptor 2 inlra mllskuler mtra vena inlra ve na bol ll s Inrensn'c C(lJ'(/iulogy Care Ullit

I CU

: InremilVf! Can! Unil

,h Inf

: : : :

iflJ fNR

ISH IUD kapl sa l kaps lunak

KDTI FDC

kg 1313 KG EH komblpak

inha las i infus inj e ks i !memO/IV/wl Normalized Rario : In Situ Hybridi::alio n : 11111'0 Uterine D(' vh'c : kaplel sa lUI : kapsullunak : Kombina sL Do s is Telap / Fi xed Dose Combination : kilo gram S e ra l Badan : Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepato logi lanJul an Tuberkulosis


85

KRAS klg lar. Inf lar. Oral lar. Rekal LGK / CML LLA I ALL 01'

MBq meg mg mlU mL

: gen penyebab kanker ketika bcrmutasi : kantung

: larutan infus : lamtan oral : larutan reklal : Leukemia Granulositik akul / Chronic Myeloid Leukemia : Leukemia Limfoblastik Akut I Acule Lymphoblastic Leukemia : melee persegi : Megabeequere l : mikro gram

: mili gram : mikIo International Unit

mm J

: mili liter : mili meier : mili meter kubik

MRSA MRSE NSCLC OAT ODHA

: Methicilli-resistant Stophplococcus ollreus : Methicilli-resistant Staphylococcus epidermidis : Non Small Cell Lung Cancer : Obat Anti Tuberkulosis : Orang Dengan HIV I AIDS

p.v.

: para vertebra I : Peripheral Arterial Disease

mm

PAD PJK PP

PPJ PR PSA PTCA RICE

s." serb serb. Inj SI

sir sir. Kering sup susp tab tab disp tab ER tab sal (;lb sa I enterik lab scored tabSR tab vaginal TB MDR TK I TK 2 TK 3 lis

UGD UI USG VTE

86

: Penyakit Jantung Koroner : Puskesmas Perawatan

: Proton Pump Inhibitor : Progesteroll Receplors : Prostate Spesifie Antigen : Perculan eous Trans/urninal COl'onwy Ang;oplasty : Riluximab (mabthera), ((os/amide. Carhoplalin. Etoposide : sub kUlan : se rbuk : scrbuk injeksi : internalional System ojUn;,s : s irup : Sirup Kering : SUposilOria : suspensi : tablet : tablet dispersible : tablet Ex/ended Release : tablet salut : tablet salut cntcrik : tablet scored : tablet Sustailled Release : lablel vaginal : Tuberculosis Multi Drug Resistanl : Tingkal I : Tingkal 2 : Tingkat 3 : tctes : Unit Gawat Darurat : Unit Intemasional : Ultrasonography : Venous Thromho Emholi.~·m


DAFTAR KONTRIBUTOR

PEDOMAN PENERAPAN FORNAS

I . Ora. Maura Linda Sitanggang,Phd, Direktur Jendera l Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 2 . Drs. Bayu Teja Muliawan , Apt , M. Pharm , MM , Direktur Bina Pelayanan Kefarma sian

3. Ora. Engko Sosialine M, Apt, M.Biomed , Direktur Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan 4 . Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. MedSc., PhD S . Prof. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK 6 . Prof. DR. dr. Armen Muchtar, Sp.FK (K) 7 . Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K) 8. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD, KKV, FINASIM 9 . Prof. DR. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD (KEMD) 10 . Dr. Dede Gunawan, Sp.S II . Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, KPTI 12 . Dr. Wulyo Rajabto, Sp .PD 13. DR. Erna Kristin, Apt, 14 . Drs . Ansharuddin , Apt, BPJS Kesehatan IS . Anggrainny Kumalasari , S.Si ., Apt , BPJS Keseshatan 16 . Tati Hayati Denayati, S.Si ., Apt , BPJS Kesehatan 17. Kayun Kasmidi, SKM, National casemix centre (NCC) 18. Nursal, SH, M.Hum, Biro Hukum dan Organisasi . 19. Indah Febrianti, SH, Biro hokum dan Organisasi. 20. Dr. KM. Taufik, MMR, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar. 21. Drg. Dewi Kartini Sari, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar. 22. Dr. Monika Saraswati Sitepu, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar 23. Drg. Indra Dharmawan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar 24. Dr. Wita Nursanthi, MARS, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan 25 . DR. Kals um Komaryani, MPPM , Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan 26. Cici Sri Suningsih, SH, M.Kes , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 27 . Yudy Yudistira , SH ., M. Hum , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 28. Dr. Zorni Fadia, Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian


87

29. Ora . Hidayati Mas'ud, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian 30. D rs. Ellon Sirait , Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan K efarmasia n 31. Ora . Dara Amelia, Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian 32. Sari Mutiarani, S.Si., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian 33. Ora. Ardiyani, Apt, M.Si, Direktorat Sina Pelayana n Kefarmasian 34. Ora. Vita Picola Haloho, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian 35. Sri Sintang Lestari, S.Si, Apt , M.Si , Direktorat S jna Pelayanan Kefarmasian 36. Helsy Pahlemy, S.Si, Apt, Direktorat Sina Pelayanan kefarma sia n 37. Endah

Septni

Rest iati,

S.

Farm .,

Apt,

Direktorat

Si na

Pelayanan

kefarma sian 38. Vitri Sa ri a ti , AMF, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian 39. Ria Astuti, S. Farm., Apt, Djrektorat Sina Pelayan an Kefarmasian 40 . Ernizar, S. Farm., Apt , Direkto rat Sin a Pelayanan Kefarmasian 41 . Medina Yusl ihani , S. Farm., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

66


KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Recommend Documents