KEMENTERIAN AGAMA REPUBUK INDONESIA
SURAT EDARAN SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN AGAMA NOMOR : 4160/SJ/B.II.4/Kp.01.1/05/2017 TENTANG PELAKSANAAN KEPUTUSAN MENTER! AGAMA NOMOR 343 TAHUN 2017 TENTANG PERU BAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTER! AGAMA NOMOR 37 TAHUN 2016 TENTANG PEMUTIHAN TUGAS ATAU IZIN BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN AGAMA
SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA Yth. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sekretaris ltjen. Ditjen. Badan Litbang dan Diklat. dan BPJPH; Kepala Biro dan Kepala Pusat pada Sekretariat Jenderal; Kepala Biro AUKIAUPKIAUAK pada UIN!IAINIIHDN; Kepala Kantor W ilayah Kementerian Agama Provinsi; Ketua Sekolah Tinggi Agama Negeri; Kepala Balai Diklat Keagamaan dan Kepala Balai Litbang Agama; Se-lndonesia SURAT EDARAN Nomor: 4160/SJ/B.II.4/Kp.01.1/05/2017 TENTANG
PELAKSANAAN KEPUTUSAN MENTER! AGAMA NOMOR 343 TAHUN 2017 TENTANG PERU BAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTER! AGAMA NOMOR 37 TAH UN 2016 TENTANG PEMUTIHAN TUGAS ATAU 121N BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN AGAMA
Menindaklanjuti Keputusan Menteri Agama Nomor 343 Tahun 2017 tent ang Perubahan Atas Keputusan Menteri Agama Nomor 37 Tahun 2016 Tentang Pe mutihan Tugas Atau lzin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama, kami sampaikan hal-hal sebaga i beri kut: 1.
Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama yang telah memperoleh ijazah pada jenjang yang lebih tinggi, tetapi t idak memi liki Keputusan Pemberian Tu gas atau lzin Belajar, sehingga ij azah yang diperoleh t idak bisa disesuaikan, maka di pandang perlu untu k melakukan Pem utihan Tugas atau lzin Belaja r;
2.
Pemutihan Tugas at au lzin Belajar diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama dengan menghapus Diktum KEDUA pada Keputusan Menter i Agama Nomor 37 Tahun 2016 Tent ang Pemutihan Tugas atau lzin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama yang menyatakan tidak terjadi kerugian negara dan t idak melanggar disi plin PNS;
3.
Pejabat yang berwena ng men etapkan Keputusan Pem ut ihan Tugas dan lzin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama ada lah memiliki ijazah: a. Program Sarjana (Sl) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Biro Kepegawa ian; b. Program Pascasarjana (52 dan S3) ditetapkan dengan Keputusan Sekretaris Jend eral.
4.
Verifi kasi dan va lidasi Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi persyaratan pemutihan ini, dengan ketentuan sebaga i berikut: a. Memiliki ijazah dari pergu ruan t inggi dalam negeri yang sama dengan w ilayah tempat t ugas Pegawa i Negeri Sipil yang bersangkutan, t etapi tidak memiliki Keputusan Tugas at au lzin Bel ajar; b. Memiliki ijazah dari perguruan t inggi dalam negeri yang sama dengan wilayah tempat t ugas Pegawai Negeri Si pil yang bersa ngkutan, namun memiliki Keputusan Tugas atau lzin Belajar dari Unit Kerja masing-ma sing; c. Memiliki ijazah dari perguruan tinggi dalam negeri (kelas kerjasama) yang berbeda dengan wi layah tempat tugas Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, tetapi t id ak memiliki lzin Belajar; d. Memiliki ijazah dari perguruan tinggi dalam negeri (kelas kerjasama) yang berbeda dengan w ilayah tempat t ugas Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, memiliki Keputusan Tugas atau lzin Bel ajar dari Unit Kerja masing-masing;
e. M emiliki ljazah dari pe rguru an t inggi, tetapi nama perguru an tinggi nya berbeda dengan Keputusan Tugas atau lzin Belajar; f. Memiliki ljazah bagi Pendidikan Program Doktor (S3) darl Perguruan Tin ggi Dalam Negeri dengan model Jarak Jauh dan Sumber Pembiayaannya be rasa! dari dana sendiri/pribadi; g. Jjazah yang dapat diusulkan untuk pemutihan diperoleh dari perguruan tinggi, dengan program studi yang telah terakreditasi oleh BAN - PT; h. M emenuhi seluru h persyaratan sebagaiman a dalam lampiran I, dan II Surat Edaran ini, sem ua lamp iran dapat diunduh pad a website kemenag.go.id. 5.
Berkas usulan pemutihan tugas atau izin belajar disampaikan kepada Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Aga ma melalui Bagian Asesmen dan Bina Pegawai, Gedung Kem enterian Agam a Rl Lt.3 Blok A, Jalan Lapa ngan Ban teng Barat No. 3-4 Jakarta Pusa t, dan menyampaikan sojtcopy terseb ut dikirim melalui email ke alamat: pemutihanibeltubel@gmai l.com paling lambat tanggal lS Juni 2017;
6.
Pemutihan Tugas atau lzin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama, dilakukan sampai dengan tan ggal 30 Juni 2017;
7.
Kepada peja bat pembina kep egawaian pad a masing-ma sin g satuan kerja untuk sege ra mengumumkan/menginformasikan Surat Edaran ini, agar dapat diketahui dan diikuti oleh se luruh Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama yang memenuhi persyaratan untuk Pemutihan Tugas atau lzin Belajar.
Demikian, at as perhatian dan kerjasam anya kami ucapkan terima ka sih.
raJ,
Tembusan: 1. Menteri Agama Repub lik Indonesia; 2. Kepa la Bad an Kepegawaian Negara, Jakarta; 3. lnspektur Jenderal Kementerian Agama Jakarta; 4. Para Direktur Jenderal Kementerian Agama Jakarta; 5. Kepala Bad an litbang dan Diklat, dan BPJPH Kementerian Agama Jakarta; 6. Para Rektor UIN/IAIN/IHDN.
Lampiran I 5urat Ed aran 5ekretaris Jenderal Nomor : 4160/ SJ/Kp.Ol.1/0S/201 7 T~ ngga l : 15 Mei 2017
Kelengkapan Berkas Persyaratan Pemutihan Tugas atau lzin Belajar: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
Surat pengantar dari satuan kerja yang dikeluarkan oleh Pejabat Pimpinan Tinggi; Fot okopi 5K Kenaikan Pangka t/Jabatan terakhir yang disahkan; Fotokopi Penil aian Prestasi Klnerja PN5 Ta hun 2016 yang disahkan; Fot okopi ljazah 51/ 52/53 dengan dilengkapi transkrip nilai yang disahkan ol eh pejabat ya ng berwena ng; Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dan atau fotokopi Akreditasi Program Studi oleh BAN-PT; Asli Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) darl pimpinan perguruan tinggi, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan perna h mengikuti perkuliahan, jurusa n/program studi, akredita si dan jangka wakt u perkuliahan (tahu n ajaran/akademik pendidikan); Fotokopi surat pe rja njian kerjasama pendidikan yang disahkan bagi Pegawai Negeri Sipil yang mengikuti pendidikan kelas kerj a sama.
era I,
Lampiran II Surat Edaran Sekretaris Jenderal Nomor Tanggal
4160/SJ/Kp.Ol.l/05/2017 : 15 Mei 2017
KOP SURAT PERGURUAN TINGGJ
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama 2. NIP
3. Pangkat, Goi/Ruang 4. Jabatan 5. Alamat Kantor
Den gan ini menerangkan bahwa: 1. Nama
2. NIP 3. Pangkat, Goi/Ruang 4. Jabatan 5. Unit Kerja
ada lah benar sebagai mahasiswa pad a perguruan tinggi .............................................. program studi. ..................................... yang terakreditasi. Masa bel ajar mulai dari Tahun •••••...... s.d ........... . Dem lklan su rat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima san ksi menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Jakarta, ................................... .. Rektor/Direktur Pascasarjana
Matcrai 6000
Ttd
Nama Jelas
Lampiran Ill Surat Edaran Sekretari s Jendera l Nomor 4160/SJ/Kp.01.1/05/2017 Tanggal : 15 Mei 2017
KOP SURAT PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama
Prof. Dr. H. Zainal Abidin, MM
2. NIP
195705031982011001
3. Pangkat, Goi/Ruang
Pembina Utama, IV/e
4. Jabatan
Rektor Universitas Islam Negeri XXXX Jakarta
5. Alamat Kantor
Jln Srikaya Raya No 6-7 Jakarta
Oengan ini menerangkan bahwa: 1. Nama
Drs. H. Rahmat Hidayat, M.Pd.l.
2. NIP
197408031991011001
3. Pangkat, Goi/Ruang
Penata Tk. I, 111/d
4. Jabatan
Guru Mud a Bidang Studi Aqidah Akhlak pada Madrasa h Aliyah Negeri 08 Grogol Jakarta Barat.
5. Unit Kerja
Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta
ada lah benar sebagai mahasiswa pada program Doktor (53) Universitas Islam Negeri XXX Jakarta program studi Aqidah Filsafat yang terakred itasi. Masa belajar mulai dari Tahun 2011 s.d 2015. Oemikian su rat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyata an ya ng tidak bena r, maka saya bersedia menerima sanksi menurut peratura n dan ketentuan yang berla ku. Jakarta, 10 Mei 2017 Rektor UIN xxxxxxxx Jakarta Materai
6000
Ttd
Prof. Or. H. Zainal Abidin, MM NIP 195705031982011001
Lampi ran IV Surat Edaran Sekr eta ris Jenderal Nomor : 4160/SJ/Kp.Ol.l/05/2017 Tanggal : 15 Mei 2017
LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI PEMUTIHAN TUGAS ATAU IZIN BELAJAR BAG I PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN AGAMA TAHUN 2017 I.
ldentitas PNS 1. Nama 2. Tempat Tangga l Lahir 3. NIP: 4. Pangkat, Goi/Ruang Jabatan
s.
-
6. II.
Jabatan Struktural JFT JFU
Unit Kerja
lden!ltas Perguruan Tinggi: 1. Nama Perguruan Tinggi 2. Ala mat
3. 4.
s.
Strata Program Studi/Jurusan Tahun
6.
Akredi l asi
Sl/S2/S3" ) ............................................................... • Masuk Perkuliahan ............................................................. . • lulus Petkuliahan Tcrakredi tasi I Belum 1\kreditasi •)
Ill. Berkas Persyaratan
check list No
Berkas Persyaratan
1
Surat pengantar dari satuan kerja yang dikeluarkan oleh Pejabat Pimpinan Tinggi;
2
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat/Jabatan tcrakhir yang disahkan;
3
Fotokopi Penilaian Prestasi Kinerja PNS Tahun 2016 yang disahkan;
4
Ada
I
Tidak I
I
Fotokopi ljazah S1/S2/S3 dengan dilengkapi transkrip nilai yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
s
Surat Ketcrangan Akreditasi Program Studi dan atau fotokopi Akreditasi Program Studi oleh BAN·PT;
.
Asli Sural pernyataan bermaterai Rp 6.000,· (enam ribu rupiah) dari pimpinan
6
7
perguruan tinggi, yang menyatakan bahwa yang bcrsangkutan pernah mengikuti perkuliahan, jurusan/program studl, akrcditasi dan jangka waktu perku llahan (tahun ajaran/akademik pendidikan); Fotokopi sural perjanjian kerjasama pendidikan yang disahkan bagi Pegawai Negeri Sipil yang mengikuti pendidikan kelas kerja sama ............, Mei 2017 Pemohon
Materai
6000
Nama Jelas NIP
I
Lampiran V Surat Edaran Sekretaris Jend eral Nomor 4 160/SJ/Kp.Ol.1/05/2017 Tanggal : 15 Mei 2017 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI PEMUTIHAN TUGAS ATAU IZIN BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN AGAMA TAHUN 2016 I.
ldentitas PNS Nama Tempat Tanggal Lahir NIP Pangkat, Goi/Ruang Jabatan
1. 2. 3. 4. 5.
6. II.
Unit Kerja
M. Wardana, S.E., M.M Medan, 12 September 1977.
197709122003121002 Penata Tk.l, 111/d - Jabatan Str uktura l
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tapanuli Selatan Provinsi Sumat era Utara
ldentitas Perguruan Tinggi: Nama Perguruan Tinggi Tempat 3. Strata 4. Program Studi/Jurusan 5. Tahun
1. 2.
6.
Kasubbag Tat a Usaha
Akreditasi
Universit as Sumatera Utara Kota Medan &±/52/g~)
Manajemen Sumber Day a Man usia 2010 - Masuk Perkuliahan - Lulus Per kuliahan 2014 :reralcreelitasi I Akredit asi • )
Ill. Ber kas Persyaratan check list
No
Be rkas Persya rata n
1
Surat pengantar dari satuan kerja yang dikeluarkan oleh Pejabat Pimpinan Tinggi;
2
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat/Jabatan terakhir yang disahkan;
v v
3
Fotokopi Penilaian Prestasi Kinerja PNS Tahun 2016 yang dis<Jhkan;
v
Fotokopi ljazah S1/S2/S3 dengan dilengkapi transkrip nilai y<Jng disahkan oleh
v
4
Ada
pejabat yang berwenang; Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dan a tau fotokopi Akreditasi Program
5
Studi oleh BAN-PT; Asli Surat pernyataan bermat erai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) dari pimpinan
6
7
v
perguruan tinggi, yang menyatakan bahwa yang !Jersangkutan pcrnah mengikuti
v
perku liahan, jurusan/program studi, akreditasi dan jangka waktu perkuliahan (tahun ajaran/akademik pendidikan); Fotokopi surat perjanjian kerjasama pendidikan yang disahkan bagi Pegawai Ncgeri Sipil yang mengikuti pendidikan kelas kerja sama
......, Mei 2017
Malerai
6000 L __ ___J
Pemohon Nama Jelas NIP
"
Tidak
-
Lampiran VI Sural Edaran Sekretaris Jenderal Nomor : 4160/SJ/Kp.01.1/05/2017 Tanggal : 15 Mei 2017
:i·!!i~~i:l::~li~llm~~~rnn: 1ll !ll l~~~~~;lli~~ ~~~~:~~mm~i~!mr ~~l!l~~~~!j!;, ~Wll;rn~~lmmi iWf~~;~~r1: m~f:~~~n~~J! .m~J~*~~~1!1 m~!l~~~fmll!l ~~~i!i~ l:! !i!l~l !lll1!f~~~;~l!~~!~l~!f[l~!!~!~fl~ :l !~»~~#~;~ljj m~;r:m1~ i!~~?,~~~~\ll: m!ll~~~~r;~;~MJ!.~~J;lli!l !lW~~t~~W!i ~! ~~~~ttl!:li ~~~lH1~~~1 1
1
2
Aea:ma ProvinsiJawa Tlmut 2
•
3
ll ln bela;ar KJntor Wday~ h Kcn:~nlCfi;)n
1M 8el.1Jir ~·~~~~~
AmooiSu'·-
DR~ . Cnl ~
s
6
J,9661L+l'l 'fulungagung
1
8
9
30·Scp GG
Pcmb.na
IV/a
S.urabl~ Kot.a Svro>bay~
Rtlh&Y\1
........
1,9691£+11 Treneptek
1S·S<1>·12
(l..l(h'"'·
........
• s
lzin eetajar
nstllul Agoma ls iJm Nege:l Tulun£llcunc
lz:in Ba!.ijar Sckol;:;h Tlner,i A£;,m() iSlam "'tJ.M'II!.lAUi ) Kedlri
l:tin B
Islam
Mutt Basunl, M.Pd
ll(c
At'IINd Rlra'i,
1.972E•l7
Grcsil(
Barte,.<313n
1 6~Apr· 76
os--r et>-70
M.Pd
Fitri
1.979E•17
Gfesilt
O.l·~:>-12
'WijiJ).'IIrlt,
Penata
llenata \1uda Tk. l
Penatil MvdOl lk. l
1.1/<:
IVb
TvJ.Ws Bc!aja• U•'I\'CfSilOSISI;~m Neg_eri Sunan 1\mptl Sur.bava
OianCandra
1,9 791E•17
Gr~ll:
03·MCI·8L
sakl;,s,c.
Penata
Lektor dalam MJl \l Kullah lianslatlon pDda Fakultas TafbiyJh dan llmu K(.'6UM 111 ln sti~ul Agama Islam NCP,Cfl Tu1Uil8\lf!ll11& Asist cn Af'.ll d31Jm Ma:a Kuliah
831*3 Arab piCJI Setolah r tnf.ti fCami tslirrt ~i(STAIU) Keditl
Ill/:>
$.$<>•.
6
~ttot dalatn M~a Kuliah ~fat ~ Fallu'otn ().)ic.w;Jh dan hmu
Xomunlbs1 Vf'lh.CtStl.lS lSiam Neceri Sut'l~ AmQ~t Suraoaya 1.978E ~1 7
lL
11
Tcknoloe;i Pascasaf1ana Pt-ndlc!'•!Qn Program
--
lS
16
Unl\•el'irt" PGRI Acli
4 (cmpa: )
20lt./20tS
Suana Surabayll
.semes.ter
13 A
14
(S21
~Utll
3
10 Guru Mld'yJ/Ktpala MHN 1
HI/!)
M vd;~Tk. l
ftetJw<)l p.ad.a Suo (lagia n Urr urn Sto~a !ah r:nu i Ae• ma hl~m Negtri (STAIN) Kedlfl
Oottor(SJ)
,,_.,.,
Prop,rom PCn
P~nold .l:.)n
8
B
U~tslam~
s.............s........
Uni>NfSitOS NCtcfl M;,lang
o(eroml .......,..,
20l l/201A s.d 2015/2016
6 (enam)
20 14/2015
S~'fl~tcr
8
Uni•teJs't;)SI~Jm ~eo
6 (enam)
M J~,)I'I.l
M.l'4c lbf'¥im
$('n"oCS(('(
2:01
UnivCt'SIC
~ (enp;~t)
2011/2013
semester
s.d 2013/]01<1
Ufliverslt3S filfl3nc&a
Surabaya
J1 (emtm:) serne$tef
20W70 13 S.d. 2013/2014
univen·-.as Sunan ~;~
6(enam1
Yo~UIQ
""""""'
Mllane
\llan:Jjen:.en
A
PaS(ilqrjana
(52)
Pcnt <MIIuMI Rencana d an Pro~_;rarn PfOP.f\l m llmu pada Baelan Pcrcnto~ ,.-,.,.,n Pas(;asarjana Ekonomi (Q) Univerl'rtos ISI\)m Ncp,cri Sunan
•••
2016/ 2011
00kle
Pro~ram
sd 2015/2016
lntw is
P ICt:fJtn
12
A
AmPCl Svl'abava 7
Tug.as ee·~p Sekol~"t Til'ltt;i Aeol"':l.) tsi.)t2
Ncetfl (STAll<) >v-.n~
X1..tbuedln ~M.H..I.
1.9171ۥ17
W;~r;eun
06~RS8
~:Jlk.
111/d
let-.orf'l)ose-n "·Uta K~--:. K.lJiaft
PtQ6UO
:~IQill KOtlt ~r p.ada lnstitvt
Ootto.-tsll
Studi lsbm
8
,Ag)ma !siam Ne(:er Turunpeun
201l/l012 .d 201)/2014
..................., ............... 2016 Pimpinan Satker
NIP ...............•...•...•......•...•....
"
.--.,.
