LAMPIRAN KUESIONER
Data No. Nama : __________________ Umur : __________________ Alamat : ___________________________________________________ No telp: __________________ Pengasuh / keluarga terdekat: _________________________ Masuk RSI tanggal
:
Masuk ICU RSI tanggal : No rekam medis
:
Kelas ICU : ……… A. DATA DASAR A1
Jenis kelamin
A2 Status marital
□ □
Kode 1 pria
2 wanita
1 menikah 2 janda / duda (pasangan meninggal) 3 janda / duda cerai hidup 4 belum menikah
A3 Tanggal lahir A4 Jumlah anak A5 Tempat tinggal
A6 Biaya berobat ditanggung oleh
1 tinggal sendiri 2 bersama pasangan 3 bersama anak 4 bersama saudara 5 rumah jompo 1 sendiri / pasangan 4 ASKES 2 anak 5 Perusahaaan 3 saudara 6 GAKIN 7 Lain-lain ………………………
A7 Adakah keluarga pasien yang bekerja 1. Tidak ada di bidang kesehatan? 2. Ada, yaitu: ....................................... A8 Sebelum opname ini, kapan terakhir pasien dirawat di RS?
49
□
Data No.
A9 Sebelum sakit ini, apakah pasien rutin 1. Ya kontrol? 2. Semula ya, kemudian tidak 3. Tidak A10 Pasien biasa kontrol ke mana?
1. dokter spesialis 2. dokter umum 3. ke luar negeri
A11 Penyakit kronik sebelum opname ini
1 DM
4 CVD
2 Hipertensi 5 PPOK 3 CAD 6 Asma bronchial 7 Kanker ......................................... 8 Lain-lain .......................................
A12 Obat yg diminum di rumah
Data No.
B. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 50
□
No
Aktivitas
Nilai
Keterangan
B.1
Menyampaikan pesan/ menggunakan telpon (Besok rapat di rumah pak RT jam 10)
0 1
Tidak mampu menyampaikan pesan Sebagian tersampaikan (mampu menjawab telpon, tetapi tidak dapat mengoperasikan telpon) Mampu mengoperasikan telpon / semua pesan tersampaikan
Berbelanja
0 1
B.2
2
2 B.3
Menyiapkan makanan
0 1
2 B.4
Mengurus rumah
0 1 2
B.5
Mencuci pakaian
0 1 2
B.6
Menggunakan alat transportasi
0 1 2
B.7
Tanggung jawab pengobatan / menyiapkan obat sendiri
0 1 2
B.8
Mengatur keuangan
0 1 2
Tidak mampu Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah keperluan terbatas (3 buah/kurang), selebihnya perlu bantuan orang lain Mandiri Tidak mampu Mampu menyiapkan makanan bila telah disiapkan bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang telah dimasak Mandiri Tidak mampu Mampu mengerjakan bagian yang ringan (menyapu, merapikan tempat tidur) lainnya perlu bantuan orang lain Mandiri (mampu mengurus rumah sendiri termasuk mengepel dan mencuci baju) Tidak mampu Mampu mencuci/menyetrika jenis pakaian yang ringan, lainnya perlu bantuan orang lain Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci) Tidak mampu bepergian dengan sarana transportasi apapun Bepergian dengan sarana transportasi umum/taksi atau mobil pribadi bila dibantu/ditemani orang lain Mandiri Butuh pertolongan orang lain untuk menyiapkan dan mengkonsumsi obat-obatan Mampu bila obat-obatan yang sudah disiapkan sebelumnya Mandiri (mampu menyiapkan obat sendiri sesuai dengan dosis dan waktu yang sudah ditentukan) Tidak mampu Mampu mengatur belanja harian, tetapi butuh pertolongan dalam urusan bank/pembelian jumlah besar Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah tangga, membayar sewa, kuitansi, urusan bank) atau memantau penghasilan
Total nilai
Data No.
C. Activities of Daily Living (ADL) 51
Bila ada yg membantu siapa yg mengerjakan
No
Fungsi
Nilai
Keterangan
C.1
Mengontrol BAB
0 1 2
Tidak teratur/Inkontinen teratur Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu) Kontinen teratur
C.2
Mengontrol BAK
0 1 2
Inkontinen atau pakai kateter dan tidak terkontrol Kadang-kadang inkontinen (max. 1x24 jam) Mandiri
C.3
Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 1
Butuh pertolongan orang lain Mandiri
C.4
Penggunaan toilet. Pergi ke dan dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)
0 1 2
Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lainnya Mandiri
C.5
Makan
0 1 2
Tidak mampu Perlu seseorang memotong makanan Mandiri
C.6
Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 1 2 3
Tidak mampu Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan minimal 1 orang Mandiri
C.7
Mobilitas/berjalan
0 1 2 3
Tidak mampu Bisa berjalan degan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang/walker Mandiri
C.8
Berpakaian (memakai baju)
0 1 2
Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis: mengancingkan baju) Mandiri
C.9
Naik turun tangga
0 1 2
Tidak mampu Butuh pertolongan orang lain Mandiri ( naik-turun)
C.10
Mandi
0 1
Tergantung pada orang lain Mandiri
Total nilai
Data No.
D. DATA KLINIS
Kode 52
D1 Keluhan utama D2 Dikirim dari
D3 Asal rujukan
1 UGD 2 ruang rawat biasa 3 ICU RS lain 1 datang sendiri 2 dirujuk oleh dokter umum 3 dirujuk oleh dokter spesialis 4 dirujuk oleh perawat/bidan 5 dirujuk oleh PUSKESMAS / klinik 24 jam
D4 Diagnosis UGD D5 Diagnosis masuk ICU D6 Dokter utama D7 Dokter yang dikonsulkan D8 Obat saat masuk di UGD
D9 Obat selama di ICU
D10 Infeksi selama di ICU
1. Tidak ada 2. Community-acquired 3. Nosocomial
D11 Kultur selama opname ICU
1. Tidak dilakukan
Bahan kultur : ……………
2. Dilakukan tapi steril 3. Dilakukan, dengan hasil ………………………………….
D12 Terapi suportif kehidupan
1. 2. 3. 4.
Tidak ada indikasi Ventilator Vasopresor DNR
Data No.
53
E. DATA TAMBAHAN
Kode
E1 Tanggal keluar dari ICU E2 Keadaan saat keluar dari ICU
1. Membaik 2. Pulang paksa 3. Meninggal
E3 Keputusan DNR
1. Tidak diambil 2. Kemauan pasien sendiri 3. Keputusan dokter yang merawat pasien 4. Permintaan keluarga pasien
E4 Tagihan selama opname ICU
54
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Yuvens Richardo Wibowo
NRP
: 0710217
Tempat/Tanggal Lahir
: Tegal, 15 April 1989
Alamat
: Jl. Raya Utara Adiwerna Tegal
Riwayat Pendidikan
:
SD Pius, Tegal (1995-2001) SMP Pius, Tegal (2001-2004) SMA Negeri I, Tegal (2004-2007) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung (2007sekarang)
55
