KECENDERUNGAN MENGUNYAH TEMBAKAU PADA REMAJA PUTRI DI DESA BATUKARANG KECAMATAN PAYUNG KABUPATEN KARO Ivan Elisabeth Purba1* , Otniel Ketaren2 , Taruli Rohana Sinaga3 1AKK,
Universitas Sari Mutiara Indonesia, Medan, 20123, Indonesia,
[email protected] Lingkungan, Universitas Sari Mutiara Indonesia, Medan, 20123, Indonesia,
[email protected] 3Biostatistik, Universitas Sari Mutiara Indonesia, Medan, 20123, Indonesia,
[email protected] 2Kesehatan
Abstrak Penggunaan tembakau di Indonesia beberapa tahun belakangan ini baik berupa rokok maupun penggunaan tembakau kunyah (smokeless tobacco use) meningkat tajam. Menurut Kementerian Kesehatan 2010, kebiasaan merokok di kalangan usia muda meningkat, orang tua merokok di dalam rumah dan persentase pengeluaran rumah tangga miskin membeli rokok semakin meningkat.Kebiasaan mengunyah tembakau dikalangan perempuan Karo sudah dimulai pada usia remaja. Penelitian ini ingin melihat gambaran kecenderungan mengunyah tembakau pada remaja putri didesa Batukarang Kecamatan Payung Kabupaten Karo. Jenis penelitian ini bersifat deskriptif. Sebanyak 100 orang remaja putrid diikutkan dalam penelitian ini. Teknik pengambilan sampel yang digunakan ialah purposive sampling. Kriteria pemilihan sampel yaitu seluruh remaja putri yang mengunyah tembakau minimal 5x dalam seminggu berumur 10-19 tahun. Hasil penelitian diperoleh bahwa usia responden mulai mengunyah tembakau mayoritas pada usia 7 tahun sebanyak 28%. Lama waktu mengunyah tembakau setiap sekali mengunyah tembakau mayoritas 15-30 menit sebanyak 73% dan mayoritas merasa tidak tahan kalau tidak mengunyah tembakau sebanyak 54%. Frekuensi/minggu mengunyah tembakau mayoritas 6-9 kali/minggu sebanyak 50% dan frekuensi/hari mayoritas 3-5 kali/hari sebanyak 51%. Faktor pendorong mengunyah tembakau mayoritas ajakan teman 39% dan berasal dari stok orangtua sebanyak 71%. Disimpulkan bahwa kecenderungan mengunyah tembakau di kalangan remaja putri pada usia 7 (tujuh) tahun, lama waktu mengunyah15-30 menit, frekuensi mengunyah/minggu 6-9 kali, frekuensi mengunyah//hari 3-5 kali, dan faktor pendorong mengunyah tembakau adalah faktor ketersediaan yang tinggi di dalam rumah oleh orangtua responden. Kata Kunci : Kecenderungan Mengunyah Tembakau, Remaja Putri
1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Mengunyah tembakau adalah bagian yang melengkapi struktur kebudayaan dan biasanya berkaitan erat dengan kebiasaan yang terdapat di daerah tertentu.[8] Kuantitas, frekuensi, dan usia pada saat memulai mengunyah sirih berubah oleh tradisi setempat. Frekuensi penggunaan tembakau kunyah mungkin berkaitan dengan beberapa faktor seperti ketersediaan dan harga tembakau yang digunakan, usia, pekerjaan dan pertimbangan sosial ekonomi yang berhubungan dengan para pengguna tembakau kunyah. Frekuensi kebiasaan mengunyah tembakau dan merokok dimulai pada masa anak-anak dan remaja, serta pada orang dewasa baik laki – laki dan perempuan.[9]Selain itu tembakau kunyah dapat menimbulkan penyakit merugikan yang mempengaruhi bibir, lidah, tenggorokan dan perut dalam bentuk kanker. [1] Penelitian yang dilakukan di Laubaleng Karo, 2013, menyatakan bahwa kebiasaan mengunyah sirih dengan menyuntil sebagian besar dilakukam pada kelompok umur muda, dimulainya mengunyah sirih dengan menyuntil yaitu pada usia 15-19 tahun sebanyak 20,29 %, lamanya mengunyah sirih dengan menyuntil di
dalam mulut yang dilakukan perempuan selama 10 menit sebanyak 95,65 % dan 20 menit sebanyak 4,34 % dengan frekuensi rata-rata 5 kali dalam sehari sebanyak 66,67 %, sebagian besar perempuan di daerah tersebut melakukan kebiasaan mengunyah sirih dengan menyuntil >10 tahun sebanyak 46,38 %. Perempuan yang mengunyah sirih dengan menyuntil lebih banyak yang terkena penyakit periodontal (penyakit gigi dan mulut) dibandingkan dengan yang tidak menyuntil. Penelitian yang dilakukan oleh Purba, 2013 di desa Sembahe, menunjukkan bahwa peningkatan kadar gula darah yang normal pada perempuan (<140 mg/dl) lebih banyak ditemukan pada kebiasaan mengunyah tembakau (42,7%) dibanding tidak mengunyah tembakau (6,1%). Peningkatan kadar gula darah yang tidak normal pada perempuan (>140 mg/dl) lebih banyak ditemukan kebiasaan mengunyah tembakau (32,9%).[7] Penelitian Ketaren dan Hulu tahun 2013, yang dilakukan di desa Sembahe menunjukkan bahwa sebesar 30% perempuan pengguna tembakau kunyah masih berusia muda bahkan 2% diantaranya masih berumur <15 tahun.[4] Remaja putri berumur 10-19 tahun di Desa Batukarang sebanyak 750 orang, pengamatan yang
1
ditemukan peneliti di desa Batukarang bahwa hampir 90% remaja putri berumur 10-19 tahun adalah mengunyah tembakau. Kecenderungan mengunyah tembakau sudah menjadi kebiasaan sehari-hari pada remaja putri di desa Batukarang, bahkan menjadi tren (bahasa karo : jile-jile) pada remaja putri di desa tersebut, dengan mengunyah tembakau mereka akan terlihat lebih menarik karena dapat membuat bibir menjadi merah dan menambah rasa percaya diri remaja putri di desa Batukarang, Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran Kecenderungan Mengunyah Tembakau Pada Remaja Putri di Desa Batukarang. 2. METODE PENELITIAN 2.1 Jenis Penelitian Jenis penelitian ini bersifat deskriptif yang bertujuan untuk menggambarkan kecenderungan mengunyah tembakau pada remaja putri di desa Batu Karang Karo Tahun 2015. 2.2 Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh remaja putri yang mengunyah tembakau berumur 10 – 19 tahun yang bermukim di desa Batukarang Kecamatan Payung Kabupaten Karo sebanyak 650 orang dan sampel dalam penelitian ini menggunakan rumus Slovin[10], yaitu :
dimana : n = Jumlah Sampel N =Jumlah Populasi = Batas ketelitian yang diinginkan Diketahui : N = 650 = 10%=0,1 = 100 ( pembulatan) Teknik pengambilan sampel yang digunakan ialah purposive sampling. Kriteria pemilihan sampel yaitu seluruh remaja putri yang mengunyah tembakau minimal 5x dalam seminggu berumur 10-19 tahun. 3. HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 Hasil Penelitian 3.1.1 Distribusi Karakteristik Responden Hasil analisis deskirptif karakteristik responden disajikan dalam bentuk tabulasi. 1. Karakteristik Responden Tabel 3.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Dan Pendidikan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Usia Respoden 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 14 Tahun 15 Tahun 16 Tahun
n
%
18 4 26 7 18 9
18.0 4.0 26.0 7.0 18.0 9.0
7. 8. 9. No. 1. 2. 3.
17 Tahun 18 Tahun 19 Tahun Total Pendidikan SD SMP SMA Total
6 6 6 100 n 22 36 42 100
6.0 6.0 6.0 100.0 % 22.0 36.0 42.0 100
Berdasarkan tabel 3.1 dapat dilihat bahwa responden yang mengunyah tembakau mayoritas berumur 12 tahun sebanyak 26 orang (26%) dan pendidikan responden mayoritas SMA sebanyak 42 orang (42%). 2. Usia Mulai Mengunyah Tembakau Tabel 3.2 Distribusi Usia Responden Saat Mulai Mengunyah Tembakau di Desa Batukarang Kec. Payung Kab. Karo Tahun 2015 No.
Usia Mulai n (%) Mengunyah Tembakau 1. 5 14 14.0 2. 6 20 20.0 3. 7 28 28.0 4. 8 8 8.0 5. 9 3 3.0 6. 10 15 15.0 7. 11 5 5.0 8. 12 2 2.0 9. 13 1 1.0 10. 14 2 2.0 11. 15 2 2.0 Total 100 100.0 Berdasarkan tabel 3.2 dapat dilihat bahwa usia responden mulai mungunyah tembakau mayoritas pada usia 7 tahun sebanyak 28 orang (28%). 3. Lama Mengunyah Tembakau Lama mengunyah tembakau meliputi lama mengunyah tembakau dan perasaan yang dirasakan responden jika tidak mengunyah tembakau, seperti pada tabel berikut. Tabel 3.3 Distribusi Lama Mengunyah Tembakau No.
1.
Lama Mengunyah Tembakau < 15 Menit
2. 3.
15-30 Menit >30 Menit
Kategori
n
%
Tidak berisiko Berisiko Sangat berisiko
14
14.0
73 13
73.0 13.0
Total 100 100.0 Berdasarkan tabel 3.3 dapat dilihat bahwa lamanya waktu yang dilakukan responden setiap sekali mengunyah tembakau mayoritas berisiko yaitu 15-30 menit sebanyak 73 orang (73%).
2
Tabel 3.4 Distribusi Perasaan Responden Kalau Tidak Mengunyah Tembakau Dalam Satu Hari No. Kategori n % 1. Tidak ada perasan 46 46.0 2. Tidak tahan 54 54.0 Total
100
100.0
Berdasarkan tabel 3.4 dapat dilihat bahwa perasaan responden kalau tidak mengunyah tembakau dalam satu hari mayoritas tidak tahan kalau tidak mengunyah tembakaudalam satu hari sebanyak 54 orang (53%). 4. Frekuensi/Minggu Mengunyah Tembakau Frekuensi mengunyah tembakau dalam satu minggu dan setiap hari digambarkan pada table berikut: Tabel 3.5 Distribusi Frekuensi Mengunyah Tembakau Dalam Seminggu No Frekuensi Kategori n (%) Mengunyah Tembakau 1. 5 kali/Minggu Tidak 18 18.0 beresiko 2. 6-9kali/Minggu Beresiko 50 50.0 3. >10kali/Minggu
Sangat beresiko
Total
32
32.0
100
100.0
Berdasarkan tabel 3.5 dapat dilihat bahwa frekuensi/Minggu mengunyah tembakau responden mayoritas beresiko yaitu 6-9 kali/Minggu sebanyak 50 orang (50%). Tabel 3.6 Distribusi Frekuensi Mengunyah Tembakau Dalam Sehari No. Frekuensi/hari n (%) 1. < 3 Kali/hari 34 34.0 2. 3 – 5 Kali/hari 51 51.0 3. >5 Kali/hari 15 15.0 Total
100
100.0
Berdasarkan tabel 3.6 dapat dilihat bahwa frekuensi/hari mengunyah tembakau responden mayoritas 3 – 5 kali/hari sebanyak 51 orang (51%). 5. Faktor Pendorong Mengunyah tembakau Faktor pendorong mengunyah tembakau pada responden diukur oleh dua indikator yaitu alasan responden mengunyah tembakau dan sumber tembakau seperti tabel di bawah ini. Tabel 3.6 Distribusi Sumber Tembakau Yang Dikonsumsi Responden No. Kategori n % 1. Stok Orangtua 71 71.0 2. Membeli Sendiri 29 29.0 Total
100
100.0
Berdasarkan tabel 3.6 dapat dilihat bahwa mayoritas tembakau yang di konsumsi berasal dari stok orang tua sebanyak 71 orang (71%). Tabel 3.7 Distribusi Alasan Responden Mengunyah Tembakau No. 1. 2. 3. 4.
Alasan Mengunyah Tembakau Lingkungan Keluarga Ajakan Teman Lingkungan Pergaulan Coba-coba
n
(%)
37 39 4 20
37.0 39.0 4.0 20.0
Total
100
100.0
Berdasarkan tabel 3.7 dapat dilihat bahwa alasan responden mengunyah tembakau mayoritas ajakan teman sebanyak 39 orang (39%). 3.2 Pembahasan 3.2.1 Usia Mulai Mengunyah Tembakau Hasil penelitian yang telah dilakukan kepada 100 orang remaja putri yang mengunyah tembakau berumur 10-19 tahun di desa Batukarang Kecamatan Payung Kabupaten Karo menunjukkan bahwa mayoritas remaja putri yang mengunyah tembakau berumur 12 tahun sebanyak 26 orang (26%), usia responden mulai mengunyah tembakau pada usia 7 tahun sebanyak 28%.Total remaja putri yang berumur 10 - 15 tahun yang mulai mengunyah tembakau sebesar 62%. Mengunyah tembakau adalah bagian yang melengkapi struktur kebudayaan dan biasanya berkaitan erat dengan kebiasaan yang terdapat di daerah tertentu. Kuantitas, frekuensi, dan usia pada saat memulai mengunyah tembakau berubah oleh tradisi setempat. Kebiasaan menggunakan tembakau yang yang mana komponen utamanya adalah nikotin sangat beresiko tinggi terhadap terjadinya gangguan kesehatan pada pengguna tembakau. Karena nikotin yang terdapat di dalam daun tembakau merupakan sejenis unsur kimia beracun. Salah satu jenis obat perangsang yang dapat merusak jantung dan sirkulasi darah. Penggunaan tembakau jangka panjang juga dapat menyebabkan kerusakan paru-paru, jantung dan pembuluh darah serta dapat menyebabkan kanker. Efek nikotin ketika tembakau dipakai dengan cara menghisap, mengunyah dan menghirup tembakau sedotan, menyebabkan penyempitan pembuluh darah, peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, nafsu makam berkurang, menimbulkan emfisema ringan dan kejadian penyakit kanker oesophagus.[6] Sebagian menghilangkan cita rasa dan penciuman serta memerihkan jantung. Penelitian yang dilakukan oleh Ketaren, 2013 di desa Sembahe Sibolangit menunjukkan bahwa usia mulai mengunyah tembakau pada perempuan mayoritas >15 tahun sebanyak 95%.[4] 3.2.2 Lama Mengunyah Tembakau Hasil penelitian yang telah dilakukan kepada 100 orang remaja putri yang mengunyah tembakau di desa Batukarang Kecamatan Payung Kabupaten Karo
3
menunjukkan bahwa lamanya waktu yang dilakukan responden setiap sekali mengunyah tembakau mayoritas beresiko sebanyak 73% yaitu 15-30 menit dan yang sangat beresiko sebanyak 13% yaitu >30 menit setiap sekali mengunyah tembakau. Kebiasaan menggunakan tembakau baik tembakau kunyah ataupun tembakau hisap telah sejak lama dikaitkan dengan peningkatan penyakit periodontal. Meskipun keterkaitan tersebut masih belum jelas, adalah beralasan bahwa setiap kebiasaan yang meningkatkan iritasi terhadap jaringan gingiva, atau menurunkan daya tahannya dapat berperan sebagai faktor predisposisi/ faktor pendorong atau faktor sekunder dalam menimbulkan penyakit periodontal Analisis terhadap hasil survei NHANES I menunjukkan bahwa orang dewasa dengan kebiasaan mengunakan tembakau baik tembakau hisap dan tembakau kunyah termasuk kelompok dengan level penyakit periodontal yang tertinggi. Sebaliknya orang dewasa yang tidak menggunakan tembakau termasuk kelompok dengan level penyakit periodontal. Efek yang ditimbulkan pada tembakau kunyah menghasilkan efek nikotin pada Susunan Saraf Pusat (SSP) dialami dalam waktu 3-5 menit. Bahan karsinogenik yang paling sering ditemukan dalam tembakau adalah zat spesifik nitrosamine dan nitrosonornicotine. Kedua zat ini berasal dari nikotin dan beberapa turunan alkaloid tembakau yang terbentuk selama pemrosesan, fermentasi, dan pembentukan di dalam mulut dengan bantuan sistem enzim saliva. Mengunyah sirih dengan tembakau dapat merangsang peningkatan saliva, merubah pH saliva, menurunkan sensasi pengecapan dan merubah persepsi sensoris mukosa bukal setelah penggunaan yang lama. Pada beberapa peyelidikan telah diamati hubungan dengan penyakit pada gigi, seperti penyakit periodontaldan penyakit lain yang berkaitan dengan penggunaan sirih dengan tembakau yang relatif lama. Masalah tingginya angka penyakit gigi dan mulut saat ini sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain faktor perilaku masyarakat yang dijadikan suatu budaya atau kebiasaan salah satunya adalah kebiasaan mengunyah sirih dengan tembakau. Penelitian yang dilakukan di Laubaleng Karo menunjukkan bahwa lamanya waktu yang dilakukan perempuan di desa Laubaleng, Lau Peranggunen setiap sekali menyuntil adalah 10 menit sebanyak 95, 65%, dan 20 menit sebanyak 4,34 % memperlihatkan bahwa perempuan yang mempunyai kebiasaan mengunyah sirih lebih lama mempunyai skor periodontal lebih tinggi. Penelitian yang sama juga dilakukan oleh Fatlolona, Oktovina,W dkk,2013 di Manado lamanya waktu yang digunakan setiap sekali menyuntil pada mahasiswa Papua adalah, 15-30 menit sebanyak 21,4% dan >30 menit sebanyak 9,5% memperlihatkan bahwa responden yang mengunyah tembakau 15-30 menit status kesehatan periodontal buruk sebanyak 21,4% dan sangat buruk 7,1% , responden yang mengunyah tembakau >30 menit
status kesehatan periodontal yang buruk sebanyak 9,5 % dan yang sangat buruk 2,4%. Efek dari tembakau juga dapat memberi stimulasi depresi ringan, gangguan daya tangkap, alam perasan, alam pikiran, tingkah laku, dan fungsi psikomotor 3.2.3 Frekuensi Mengunyah Tembakau Hasil penelitian yang telah dilakukan kepada 100 orang remaja putri yang mengunyah tembakau di desa Batukarang menunjukkan bahwa frekuensi/minggu yang dilakukan responden mayoritas beresiko sebanyak 50% yaitu 6-9 kali/Minggu dan yang sangat beresiko terkena penyakit periodontal sebanyak 32% yaitu >10 kali/Minggu. Frekuensi penggunaan tembakau kunyah mungkin berkaitan dengan beberapa faktor seperti ketersediaan dan harga tembakau yang digunakan, usia, pekerjaan, dan pertimbangan sosial ekonomi yang berhubungan dengan para pengguna tembakau kunyah. Frekuensi kebiasaan mengunyah tembakau dimulai pada masa anak-anak dan remaja, serta pada orang dewasa baik laki-laki dan perempuan. Masih banyak yang belum memikirkan bahaya tembakau tanpa asap yang disebut tembakau kunyah. Jenis tembakau kunyah memiliki efek yang sangat berbahaya karena kandungan nikotinnya yang sangat tinggi dan juga dikenal sebagai karsinogen, yang ditemukan di tembakau menyebabkaan penggunanya cenderung 4 kali peningkatan resiko terkena kanker kandung kemih dibandingkan dengan mereka yang tidak menggunakan zat ini. Selain itu tembakau kunyah dapat menimbulkan penyakit merugikan yang mempengaruhi bibir, lidah, tenggorokan, dan perut dalam bentuk kanker. [5] Frekuensi/hari mengunyah tembakau yang dilakukan responden mayoritas 3-5 kali/hari sebanyak 51%. Mengunyah tembakau dapat dikatakan sudah menjadi kebutuhan sehari-hari pada masyarakat di desa Batukarang khususnya pada remaja putri di desa tersebut. Mengunyah tembakau menjadi hal yang biasa pada remaja putri di desa Batukarang dan bahkan menjadi tren (bahasa karo : jile-jile) pada pada responden. Namun masih banyak yang belum memikirkan bahaya tembakau tanpa asap yang disebut tembakau kunyah. Orang tidak menyadari bahwa jenis tembakau kunyah memiliki efek yang sangat berbahaya karena kandungan nikotinnya yang tinggi, sehingga dapat menimbulkan penyakit yang merugikan yang mempengaruhi bibir, lidah, tenggorokan dan perut dalam bentuk kanker.[5] Penelitian yang dilakukan oleh Ketaran, 2013 di desa Sembahe Sibolangit menunjukkan bahwa frekuensi/hari mengunyah tembakau mayoritas >6 kali/hari sebanyak 42 %. Penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa perempuan yang lebih sering melakukan kebiasaan mengunyah sirih dengan tembakau memiliki pengaruh lebih tinggi terhadap penyakit periodontaldibandingkan dengan yang jarang melakukan kebiasaan mengunyah sirih dengan tembakau.[4]
4
3.2.4
Faktor Pendorong Mengunyah Tembakau Hasil penelitian yang telah dilakukan kepada 100 orang remaja putri yang mengunyah tembakau di Desa Batukarang Kecamatan Payung Kabupaten Karo menunjukkan bahwa alasan responden mengunyah tembakau mayoritas karena ajakan teman sebanyak 39%. Hal ini mungkin terjadi karena lingkungan tempat tinggal responden sudah menjadi hal yang sangat wajar jika remaja putri mengunyah tembakau dan selain dari ajakan teman juga terdorong dari lingkungan keluarga yang memiliki kebiasaan yang sama sehingga sulit bagi responden untuk membedakan apakah kebiasaan ini karena ajakan teman atau karena lingkungan keluarga yang juga mengunyah tembakausehingga hasil yang didapatkan tidak jauh berbeda yaitu alasan responden mengunyah tembakau pertama sekali adalah karena lingkungan keluarga sebanyak 37%. Perilaku remaja mengunyah tembakau merupakan fungsi dari lingkungan dan individu.[11] Artinya perilaku mengunyah tembakau selain disebabkan faktor dari dalam diri juga disebabkan faktor lingkungan (orangtua yang mengunyah tembakau dan teman yangmengunyah tembakau). 4. KESIMPULAN DAN SARAN 4.1 Kesimpulan Usia remaja putri mulai mengunyah tembakau mayoritas pada usia 7 tahun sebanyak 28%, bahkan 14% diantaranya dimulai dari umur 5 tahun Lamanya waktu yang digunakan responden setiap sekali mengunyah tembakau mayoritas 15 – 30 menit sebanyak 73%. Frekuensi/Minggu mengunyah tembakau mayoritas 6-9 kali/Minggu sebanyak 50%. Faktor pendorong terbesar bagi remaja putri untuk memulai mengunyah tembakau adalah karena alasan diajak teman sebanyak 39%, tembakau yang dikonsumsi mayoritas berasal dari stok orangtua sebanyak 71%,mayoritas dapat berhenti mengunyah tembakau tetapi sulit untuk dilaksanakan sebanyak 37%. Efek dari kandungan nikotin yang terdapat dalam tembakau yang menyebabkan ketagihan, sehingga responden yang telah mulai mengunyah tembakau sulit untuk berhenti mengunyah tembakau. 4.2 Saran 1. Bagi Responden Disarankan kepada remaja putri yang mengunyah tembakau agar dapat mengurangi frekuensi mengunyah tembakau atau berhenti mengunyah tembakau karena penggunaan tembakau kunyah jangka panjang dapat menyebabkan penyakit periodontal, kerusakan pada paru-paru, jantung dan pembuluh darah, dan bahkan menyebabkan kanker.
2. Gondodiputro, Sharon, 2007, Bahaya Tembakau dan Bentuk-Bentuk SediaanTembakau.Fak.Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung. 3. Sitepoe M., 1997. Usaha Mencegah Bahaya Merokok. Cetakan I. Penerbit PT Gramedia Widiasarana Indonesia, Jakarta. 4. Ketaren, Otniel S, & Hulu, 2014, Karakteristik Pengguna Tembakau (Smokeless Tobacco User) Di Kalangan Perempuan Di Desa Sembahe Sibolangit Kabupaten Deli Serdang Tahun 2013, Jurnal, Mutiara Kesehatan Indonesia Volume 7, Medan. 5. Foulds et al, 2003, Effect of Smokeless tobacco (snus) or smoking and Public Health in Sweden, School of Public Helath, New Brunswick, US. 6. Critchley JA and B. Unal, 2002, Health Effects Associated with smokeless tobacco: asystematic review, Departement of Public Helath, University of Lirenprol, UK. 7. Purba, Ivan Elisabeth, 2014, Pengaruh Penggunaan Tembakau Kunyah (Smokeless Tobacco User) Di Kalangan Perempuan Terhadap Peningkatan Kadar Gula Darah Di Desa Sembahe Sibolangit Kabupaten Deli Serdang Tahun 2013, Jurnal, Sari Mutiara Indonesia, Medan. 8. WHO, 2003, Prevention and Cessation of tobacco use, Regional Office For SouthEast Asia, New Delhi. 9. TCSC IAKMI,WHO,2014.Tobacco Control: Saves Lives, Saves Money, (Proseeding 1st ICTOH 2014). Jakarta 10. Sevilla, Consuelo, 2007. Research Methods, Rex Printing Company, Quezon City. 11. Edberg, Mark, 2007. Essentials of Health Behavior : Social and Behavioral Theory Public Health : School of Public Health, Washington DC
DAFTAR PUSTAKA 1. Accortt, Niel A, et al, 2002, Chronic Diseases Mortality ini a Cohort of Smokeless Tobacco, American Journal of Epidemiology, vol. 158 No.8, US.
5
6
