SERI PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM
5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENYALURAN HIBAH REVISI 1
Jakarta, 30 Mei 2014
Daftar Isi Daftar Lampiran ............................................................................................................................................. i Daftar Gambar............................................................................................................................................... ii Bab I Pendahuluan ........................................................................................................................................ 1 Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah .................................................................................................... 3 2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan ............................................................................... 3 2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler ........................................................................................................... 3 2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus ........................................................................................................... 5 2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah ................................................... 6 2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai ........................................................................................................... 7 2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) ............................. 8 2.7. Kebijakan Penetapan Hibah ............................................................................................................... 9 Bab III Prosedur Penyaluran Hibah ............................................................................................................ 10 3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler ................................................................................................ 10 3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) .......................................................... 11 3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) ................................................................................................ 12 3.4. Pembayaran ...................................................................................................................................... 12 3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah ......................................................................................... 13 Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit ...................................................................................................... 14 4.1. Pemantauan ...................................................................................................................................... 14 4.1.1. Rencana Pemantauan ................................................................................................................ 14 4.1.2. Pelaporan................................................................................................................................... 14 4.1.3. Kunjungan Lapangan ................................................................................................................ 15 4.2. Evaluasi ............................................................................................................................................ 15 4.3. Audit ................................................................................................................................................ 15 Bab V Penutup ............................................................................................................................................ 16
i
Daftar Lampiran Lampiran 1
Format Konsep Proyek Hibah Reguler ………………………………………….. 17 1.A. Surat Pengntar ……………………………………………………………….. 17 1.B. Aplikasi Konsep Proyek …………………………………………………….. 18
Lampiran 2
Format Proposal Hibah Reguler ………………………………………………….. 21 2.A. Surat Pengantar ………………………………………………………………. 21 2.B. Proposal hibah regular ………………………………………………………. 22 2.b.1. Proposal A Anggaran …………………………………………………. 25 2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi ………………………………………………. 26
Lampiran 3
Format Proposal Hibah Khusus …………………………………………………….. 27 3.A. Surat Pengantar ……………………………………………………………….. 27 3.B. Proposal Hibah Khusus ……………………………………………………… 28 3.b.1. Proposal A. Anggaran ………………………………………………………. 31 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi ……………………………………………………
32
Lampiran 4
Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah ………………….
33
Lampiran 5
Format Perjanjian Penerimaan Hibah …………………………………………… 34
Lampiran 6
Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah ………………. 41
Lampiran 7
Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra …………………………………… 42 7.A. Matrik Rencana Kegiatan dan Pemantauan Selama Proyek Berlangsung …… 43 7.B. Matrik Rencana Kerja Terperinci untuk Pelaksanaan Kegiatan dan Pemantauan di Tahun Pertama ……………………………………………… 44 7.C. Matrik Rencana Pemantauan Kinerja Selama Proyek Berlangsung ………… 45
Lampiran 8
Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah …………………………………. 48
Lampiran 9
Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification) …… ………. 49
Lampiran 10
Catatan Transaksi Harian …………………………………………………………. 50
Lampiran 11
Laporan Status Anggaran
Lampiran 12
Laporan Pengeluaran dan Penerimaan
Lampiran 13
Format Laporan Perkembangan Kegiatan ………………………………………… 53
Lampiran 14
Format Laporan Kegiatan Tahunan ……………………………………………….. 54
Lampiran 15
Format Pemantauan ……………………………………………………………...... 55
Lampiran 16
Laporan Kemajuan Program dan Keuangan ………………………………………. 56
Lampiran 17
Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report) …………………………….. 59
………………………………………………………... 51 …………………………………………… 52
ii
Daftar Gambar
Gambar 1 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler ……………………………… 10 Gambar 2 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus ………………………………. 11
iii
Bab I Pendahuluan Pada 29 September 2011, Pemerintah Amerika Serikat (USG) dan Pemerintah Indonesia (GoI) bermitra dengan The Nature Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature – Indonesia (WWF), yang selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”, menandatangani tiga perjanjian untuk melaksanakan skema pengalihan utang sebesar US$28.5 juta untuk program konservasi hutan dibawah Undang-Undang Amerika Serikat mengenai Konservasi Hutan Tropis (Tropical Forest Conservation Act – TFCA) yang bertujuan untuk mendanai konservasi hutan tropis di Indonesia, khususnya di Kalimantan. Kesepakatan TFCA ini merupakan kesepakatan yang kedua dimana selanjutnya akan disebut sebagai “TFCA Kalimantan”. Dana TFCA Kalimantan yang berasal dari pengalihan utang tersebut disimpan dalam bentuk dana perwalian dimana pengelolaannya dilakukan oleh Dewan Pengawas (Oversight Committee), yang terdiri dari perwakilan USG, GoI, TNC, WWF, dan institusi yang ditunjuk oleh keempat lembaga tersebut sebelumnya, berdasarkan kesepakatan-kesepakatan yang termuat dalam ketiga perjanjian yang telah ditandatangani oleh Para Pihak. Delapan puluh persen (80%) dari dana TFCA Kalimantan ini diharapkan untuk mendukung pelaksanaan program tingkat kabupaten yang terdiri dari Program Karbon Hutan Berau (PKHB) di Kabupaten Berau dan Program Heart of Borneo (HoB) di Kabupaten Kapuas Hulu, Kabupaten Kutai Barat, dan Kabupaten Mahakam Ulu (keempat kabupaten ini selanjutnya disebut sebagai Kabupaten Target). TFCA Kalimantan diharapkan untuk membuat strategi investasi di luar kabupaten target di wilayah lain di Indonesia dengan menggunakan 20% dari dana yang tersedia. Program TFCA Kalimantan memiliki empat tujuan utama, yaitu:
Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai, konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal;
Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi rendah, dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;
Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi dan degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti di setiap Kabupaten Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman hayati; dan
Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan perkembangan konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+.
Dokumen Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah (Grant Making Policy and Procedure – GMPP) merupakan panduan bagi semua pihak di dalam proses penyaluran hibah TFCA Kalimantan, dan telah mulai digunakan pada Mei 2013 sebagai dasar dalam melaksanakan 1
proses penyaluran hibah siklus pertama yang kemudian direvisi pada tahun 2014 berdasarkan hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama tersebut. Beberapa penyesuaian dilakukan untuk mengakomodasi hasil pembelajaran dari proses siklus pertama sehingga diharapkan pelaksanaan TFCA Kalimantan untuk siklus selanjutnya akan lebih efektif dan efisien. GMPP revisi 1 ini efektif berlaku untuk siklus kedua dan selanjutnya. Semua dokumen terkait TFCA Kalimantan dapat diunduh di http://www.tfcakalimantan.org
2
Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah 2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan Penyaluran dana hibah TFCA Kalimantan mengalami beberapa penyesuaian berdasarkan hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama. Untuk siklus kedua dan selanjutnya, kebijakan penyaluran hibah TFCA Kalimantan dibagi ke dalam dua skema, yaitu : Penyaluran Hibah Reguler Penyaluran Hibah Khusus 2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler 2.1.1.1. Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah i. ii.
iii.
Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja di bidang lingkungan, kehutanan,, atau konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia; Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan; atau Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus Perguruan Tinggi Negeri dapat mengajukan konsep proyek.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut dalam (i) dan (ii) di atas bersifat nirlaba dan didirikan sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia atau khusus untuk lembaga asing, dapat didirikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan negara asing. Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas dapat mempertimbangkan usulan yaang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan kepada lembaga lokal dan nasional. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 2.1.1.2. Persyaratan Umum Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan kementerian/lembaga pemerintah non kementerian bagi lembaga asing nirlaba; ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga; iii. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun di Indonesia; dan iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci untuk proyek yang diajukan di dalam proposal. Dukungan tersebut dapat berbentuk: 3
a. b.
Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci.
2.1.1.3 Persyaratan Khusus Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Salah satu bagian dalam usulan proyek tersebut harus memuat kegiatan yang terkait dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and capacity) yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal; ii. Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider (TAP); dan iii. Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja di kawasan yang diusulkan dalam konsep proyek. Dalam mengajukan usulan, setiap lembaga sebagaimana tersebut dalam bagian 2.1.1.1 mengajukan usulan proyek sesuai dengan tema sebagaimana ditetapkan dalam setiap siklus dan diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain, termasuk masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat. Preferensi diberikan kepada lembaga yang bermitra dengan lembaga lokal yang berkedudukan di kabupaten target. Khusus bagi lembaga yang akan bekerja sama dengan masyarakat, lembaga tersebut harus membangun kesepakatan dan mekanisme kerja sama dengan masyarakat. Perguruan Tinggi Negeri diperkenankan untuk mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan dalam hal adanya situasi dan kondisi khusus. Dewan Pengawas akan menetapkan persyaratan bagi situasi dan kondisi khusus tersebut. 2.1.1.4 Anggaran Anggaran yang diajukan haruslah bersifat wajar dan sesuai dengan pengalaman pengelolaan keuangan serta memperhatikan panduan keuangan yang ditetapkan oleh TFCA Kalimantan, yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen. Biaya program adalah biaya yang berkaitan langsung dengan pelaksanaan kegiatan (gaji staf program, biaya pelaksanaan kegiatan lapangan, audit, pemantauan dan evaluasi) Biaya manajemen adalah biaya pendukung pelaksanaan kegiatan (biaya staf non program, perlengkapan kantor, peralatan kantor, dan biaya administrasi umum atau operasional kantor berupa listrik, telepon, fotokopi, dan lainnya) dimana yang dapat diajukan adalah maksimal sebesar 15 % dari total anggaran yang diajukan.
4
2.1.1.5 Konsep Proyek dan Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan Setiap konsep proyek (Lampiran 1) dan proposal (Lampiran 2) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan, apa output (keluaran) proyek tersebut, dan bagaimana outcome (dampak) proyek berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menyusun sebuah kerangka berpikir logis berbasis hasil (Result Based Management Framework) dalam mendukung tercapainya tujuan TFCA Kalimantan. 2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) adalah kebijakan yang dibangun untuk meningkatkan kapasitas LSM dan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) lokal dalam pelaksanaan program TFCA Kalimantan. Secara khusus, kebijakan ini diharapkan dapat memberikan kesempatan kepada lembaga lokal berpartisipasi dalam pelaksanaan program TFCA Kalimantan.. 2.1.2.1 Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah i. LSM/KSM yang berkedudukan hukum dan dibentuk oleh masyarakat di salah satu dari empat kabupaten target, dan bekerja di bidang lingkungan, kehutanan, konservasi, atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; atau ii. Masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat di salah satu dari empat kabupaten target yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 2.1.2.2 Persyaratan Umum Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, atau lembaga masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang berlokasi di salah satu dari empat kabupaten target harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga; iii. Memiliki pengalaman bekerja di bidang pengelolaan dan konservasi hutan, lingkungan, atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; dan iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut dapat berbentuk: a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci. 5
2.1.2.3 Jangka Waktu dan Jumlah Pendanaan Hibah Khusus hanya dapat mendanai usulan proyek dengan jangka waktu paling lama 2 tahun. Anggaran maksimal dari hibah khusus adalah sebesar Rp 500.000.000 per tahun yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.. Standar biaya yang digunakan dalam penyaluran hibah khusus adalah standar biaya yang telah ditentukan oleh Administrator dalam buku pedoman Standar Baku Biaya Maksimum Hibah Khusus (dapat diunduh di www.tfcakalimantan.org). Khusus untuk KSM, tenaga profesional dapat dipekerjakan untuk mendampingi KSM tersebut dalam mengelola proyek yang diusulkan. Biaya-biaya yang terkait dengan tenaga profesional dibebankan dalam anggaran biaya program yang diusulkan oleh KSM dengan jumlah anggaran maksimal sebagaimana tersebut di atas. 2.1.2.4 Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan Proposal (Lampiran 3) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dan hasilnya berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I.
2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah Lembaga yang tidak dapat menerima dana hibah TFCA Kalimantan adalah: i. Administrator (dalam hal ini adalah Yayasan Keanekaragaman Hayati atau Yayasan Kehati); ii. Penyimpan dana (dalam hal ini adalah Bank HSBC yang bertindak sebagai penyimpan dana TFCA Kalimantan); iii. Lembaga pemerintah, atau setiap badan, kementerian atau lembaga pemerintah non kementerian, selain dari Perguruan Tinggi Negeri yang didirikan dan beroperasi di Indonesia; iv. The Nature Conservancy (TNC); v. Yayasan World Wide Fund for Nature – Indonesia (WWF); vi. Lembaga yang sedang duduk sebagai anggota Dewan Pengawas yang merupakan Lembaga Anggota yang Ditunjuk, namun hanya selama lembaga tersebut duduk sebagai anggota Dewan Pengawas; vii. Setiap orang yang (i) terdapat dalam daftar orang yang terkait kasus hukum; atau (ii) termasuk dalam, dimiliki oleh, diatur oleh, bertindak untuk atau atas nama dari, memberikan bantuan, dukungan, sponsor atau jasa dalam bentuk apapun kepada, atau sebaliknya terkait dengan setiap orang yang dikaitkan pada atau dideskripsikan dalam daftar orang yang terkait kasus hukum, dan; viii. Setiap lembaga lainnya yang ditetapkan sebagai lembaga yang tidak berhak menerima oleh Dewan Pengawas;
6
Lembaga-lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah pada mekanisme penyaluran hibah reguler maupun khusus tidak diperkenankan untuk membangun kemitraan dengan lembaga-lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah, termasuk afiliasinya, sebagaimana tersebut di atas sepanjang kemitraan tersebut bertujuan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan. Jika diketahui adanya pelanggaran atau kelalaian terhadap hal tersebut, Dewan Pengawas dapat meminta Administrator untuk membatalkan Perjanjian Penerimaan Hibah.
2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai TFCA Kalimantan akan memprioritaskan kegiatan terpadu yang sesuai dan memberikan kontribusi terhadap pencapaian tujuan TFCA Kalimantan, melalui pelaksanaan kegiatan di bawah ini: a) Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan konservasi; b) Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan lahan dan ekosistem; c) Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis, dan manajemen baik secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi; d) Pemulihan, perlindungan, dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara lestari; e) Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan pemeliharaan kesehatan; dan f) Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan. Dewan Pengawas dapat menetapkan kegiatan tematik yang akan menjadi fokus pada setiap siklus. Kegiatan tematik tersebut diusulkan oleh TNC dan WWF berdasarkan prioritas dan kebutuhan masing-masing program, baik PKHB dan Program HoB. 2.4. Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai Kegiatan-kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan meliputi: a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk mempengaruhi pembentukan peraturan perundangan-undangan; b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat publik, baik secara langsung maupun tidak langsung; c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu menimbulkan konflik kepentingan; d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya; e. Pembelian senjata atau amunisi; f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, diteruskan atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah; atau g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai sebagaimana tersebut dalam bagian 2.3 di atas. 7
2.5. Kabupaten Target Kegiatan TFCA Kalimantan diprioritaskan di 4 (empat) kabupaten target yang meliputi: Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur) Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur) Kabupaten Mahakam Ulu (Provinsi Kalimantan Timur) sebagai akibat dari pemekaran Kabupaten Kutai Barat berdasarkan UU No. 2 Tahun 2013 tentang Pembentukan Kabupaten Mahakam Ulu di Provinsi Kalimantan Timur Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat)
2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) Program TFCA Kalimantan mengakui dan menjunjung tinggi prinsip-prinsip dasar untuk melestarikan keanekaragaman hayati, mendorong pembangunan rendah karbon dan mendukung kelestarian lingkungan, hak asasi manusia, kesetaraan sosial dan gender, serta tata-kelola (governance) sumber daya alam yang baik. Berdasarkan prinsip-prinsip tersebut, program TFCA Kalimantan telah mengembangkan dan mengadopsi pengaman sosial dan lingkungan khusus untuk pelaksanaan kegiatannya. Pengamanan bertujuan untuk menghindari risiko dan mengurangi berbagai dampak negatif dalam aspek sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan kegiatan program TFCA Kalimantan. Pengamanan juga penting untuk meningkatkan manfaat sosial, ekonomi, dan lingkungan bagi para pemangku kepentingan lokal dan pemegang hak serta keberlanjutan mereka. Pemohon dana hibah TFCA Kalimantan diwajibkan untuk mematuhi prinsip-prinsip tersebut, terutama untuk menggunakan dan menerapkan pengaman sosial dan lingkungan yang sesuai dalam proyek yang diusulkan untuk didanai oleh TFCA Kalimantan. Ketika menyusun konsep proyek dan proposal, pemohon harus memastikan bahwa proyek yang diusulkan selaras dengan prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan serta menggunakan indikator yang menunjukkan bahwa prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan terintegrasi dengan baik dalam proyek. Prinsip-prinsip dan langkah-langkah pengaman sosial dan lingkungan yang berhubungan dengan isu-isu kunci proyek REDD + disusun selaras, antara lain, dengan UNREDD, REDD + SES, dan PRISAI, dan juga mempertimbangkan permasalahan mendasar yang dihadapi oleh organisasi masyarakat madani dalam upaya pelaksanaan proyek secara efektif. Prinsip-prinsip pengamanan sosial dan lingkungan yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1) Memahami dan menghormati hak masyarakat hukum adat dan penduduk lokal terhadap akses, penggunaan, dan pengelolaan lahan hukum adat atau sumber daya mereka yang menjadi tumpuan hidupnya; 2) Melindungi dan memberdayakan kelompok-kelompok yang rentan, meningkatkan daya tahan masyarakat miskin, dan menjamin kesetaraan gender; 8
3) Menghormati dan menjaga pengetahuan dan praktek-praktek tradisional, dan nilai-nilai budaya dari masyarakat hukum adat dan penduduk lokal yang berkaitan dengan konservasi dan kelestarian dari penggunaan sumber daya alam; 4) Memastikan kelestarian dari jasa lingkungan dan ekosistem, menghindari rusaknya keanekaragaman hayati, dan mendukung pembangunan rendah karbon; 5) Memastikan partisipasi penuh dan aktif dari pemangku kepentingan dan pemangku hak, termasuk didalamnya Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), dan menguatkan kapasitas mereka; 6) Mengadopsi dan menerapkan prinsip-prinsip ‘good governance’ atau tata kelola yang baik dalam pengambilan keputusan dan pengelolaan termasuk, akuntabilitas, keterwakilan, keterbukaan informasi, prosedur dan mekanisme yang transparan. Uraian yang lebih rinci terkait dengan pengaman sosial dan lingkungan beserta indikatornya ada di dalam dokumen Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan Program TFCA Kalimantan.
2.7. Kebijakan Penetapan Hibah Dewan Pengawas akan menetapkan dan menyetujui pemohon yang dapat menerima dana hibah berdasarkan penilaian yang dilakukan terhadap proposal yang diajukan dan hasil uji tuntas terhadap pemohon. Setelah ditetapkan, Administrator akan menyalurkan dana hibah tersebut. Apabila dana hibah yang diberikan melebihi USD 500,000 (lima ratus ribu dolar Amerika Serikat), maka setiap anggota tetap Dewan Pengawas, yaitu perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF, harus memberikan persetujuan.
9
Bab III Prosedur Penyaluran Hibah 3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler a) Tata Waktu Prosedur Hibah Reguler Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan 2(dua) siklus hibah reguler dengan proses dan tata waktu seperti ditampilkan pada Gambar 1. Namun demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut (memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Gambar 1. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler b) Pengajuan Konsep Proyek Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan konsep proyek kepada masyarakat luas melalui berbagai media komunikasi. Pemohon menyampaikan konsep proyek kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima) hari semenjak pengumuman. Setelah konsep proyek diterima dan diregistrasi oleh Administrator, konsep proyek akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis. Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Konsep Proyek. Hasil penilaian disampaikan kepada kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan. Bagi konsep proyek yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. c) Pengajuan Proposal Pemohon dengan konsep proyek yang telah disetujui akan diminta untuk menyusun proposal sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan disampaikan kepada Tim Teknis untuk penilaian sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal. 10
Sesuai dengan hasil penilaian Tim Teknis, Administrator akan melakukan uji tuntas (due diligence) terhadap aspek hukum, administrasi, dan keuangan pemohon. Hasil penilaian proposal dan uji tuntas tersebut disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas. Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. Dalam rangka penyusunan konsep proyek dan proposal, sebuah lembaga khusus yang ditunjuk oleh Dewan Pengawas akan memberikan pendampingan bagi lembaga yang tersebut dalam bagian 2.1.1.1 yang berdudukan hukum di empat kabupaten target untuk pengembangan konsep proyek,, dan pendampingan bagi seluruh lembaga yang lolos kedalam tahap pembangunan proposal.
3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) a) Tata Waktu Prosedur Hibah Khusus Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan 2 siklus hibah khusus, kecuali Dewan Pengawas memutuskan untuk mengurangi jumlah siklus hibah khusus untuk setiap tahunnya atau menghentikan mekanisme penyaluran hibah khusus ini. Proses penyaluran hibah khusus sama dengan proses penyaluran hibah regular, namun dengan tata waktu yang lebih singkat. Tata waktu proses penyaluran hibah khusus setiap siklusnya dijadwalkan sebagaimana terlihat pada Gambar 2. Namun demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut (memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Gambar 2. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus 11
b) Pengajuan Proposal Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan proposal hibah khusus kepada masyarakat di empat kabupaten target melalui berbagai media komunikasi. Pemohon menyampaikan proposal kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima) hari semenjak pengumuman. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis. Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal Hibah Khusus. Hasil penilaian disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas. Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan.
3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) Administrator membuat PPH dengan pemohon (Lampiran 4, 5, dan 6) yang telah ditetapkan sebagai penerima hibah oleh Dewan Pengawas. Selanjutnya berdasarkan PPH tersebut, penerima hibah menyusun Rencana Kerja, Rencana Anggaran Tahunan, serta Rencana Pemantauan Kinerja (Lampiran 7) untuk kemudian disampaikan kepada Administrator paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah penandatanganan PPH.
3.4. Pembayaran Administrator melakukan pembayaran pertama berdasarkan PPH setelah penerima hibah menyampaikan Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Tahunan yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas. Pembayaran selanjutnya dikirim setiap 6 (enam) bulan, dengan menyampaikan Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah (Lampiran 8) yang berdasarkan pada Proyeksi Arus Kas (Projected Cash Flow) yang telah dibuat penerima hibah dan laporan kemajuan kegiatan yang disampaikan setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Administrator serta laporan pengeluaran dan penerimaan atas pengiriman dana sebelumnya (Lampiran 12). 3.5. Amandemen Administrator dapat menerbitkan Amandemen (Lampiran 9) terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah apabila ada perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang mempengaruhi jumlah dana, waktu, dan jenis kegiatan yang telah disetujui sebelumnya. Perubahan yang dapat terjadi adalah: 12
Minor : revisi anggaran dalam kategori yang sama tanpa berdampak pada output (keluaran) dan/atau outcome (dampak), total anggaran, ataupun jangka waktu proyek. Dalam hal ini, amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah tidak diperlukan. Penerima Hibah hanya perlu menginformasikan kepada Administrator, terkait revisi anggaran.
Medium : revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tanpa berdampak pada output dan outcome, nilai total anggaran, ataupun jangka waktu proyek. Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Administrator perihal revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tersebut. Administrator akan meninjau permohonan tersebut. Jika permohonan tersebut disetujui, Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.
Major : (1) revisi pada output dan/atau outcome, (2) adanya penambahan jangka waktu proyek, dengan ataupun tanpa penambahan nilai total anggaran, atau (3) penambahan nilai total anggaran dengan ataupun tanpa penambahan jangka waktu proyek. Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Administrator perihal usulan revisi sebagaimana tersebut diatas. Administrator akan menyampaikan permohonan tersebut kepada Tim Teknis untuk dikaji. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dewan Pengawas akan memutuskan apakah permohonan tersebut akan ditolak atau disetujui. Jika permohonan tersebut disetujui, Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.
3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah Penutupan PPH dilakukan karena berakhirnya jangka waktu PPH atau terjadinya wanprestasi terhadap PPH. Dalam hal penutupan PPH dikarenakan berakhirnya jangka waktu PPH, maka penerima hibah diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan (Lampiran 14) dan laporan akhir keuangan (Lampiran 10, 11, dan 12). Dalam hal penghentian PPH dikarenakan terjadinya wanprestasi terhadap PPH, maka penerima hibah tetap diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan dan keuangan berdasarkan kondisi terakhir ketika PPH ditutup. Setelah penutupan PPH, Administrator akan menerbitkan laporan penutupan hibah (Lampiran 17).
13
Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit 4.1. Pemantauan 4.1.1. Rencana Pemantauan Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala terhadap penerima hibah dan proyeknya terkait kinerja dan kemajuan kegiatan proyek dibandingkan dengan tujuan TFCA Kalimantan. Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi dengan menggunakan Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah. 4.1.2. Pelaporan A. Laporan Keuangan Penerima hibah wajib menyimpan seluruh dokumentasi keuangan sesuai dengan prinsip dan standar akuntansi yang ditetapkan oleh Ikatan Akuntansi Indonesia dari waktu ke waktu dan menyampaikan laporan keuangan secara berkala kepada Administrator. Laporan keuangan yang wajib dilaporkan terdiri dari: 1. Laporan Bulanan Laporan bulanan dikirimkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 kepada Administrator yang meliputi: Catatan transaksi harian (Lampiran 10) Laporan status anggaran (Lampiran 11) Rekonsiliasi bank 2. Laporan Tahunan Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator. Lebih lanjut, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. B. Laporan Kegiatan Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan kemajuan kegiatan tiga bulanan (Lampiran 13) dan laporan kegiatan tahunan (Lampiran 14). Laporan kegiatan tiga bulanan tersebut dikirimkan kepada Administrator paling lambat tanggal 10 (sepuluh) pada bulan dimana laporan kegiatan tiga bulanan wajib disampaikan. Laporan kegiatan tahunan disampaikan paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator Administrator akan meninjau laporan-laporan sebagaimana tersebut di atas dan melaporkannya kepada Dewan Pengawas secara berkala yang terhitung 30 (tiga puluh) hari sejak laporan-laporan tersebut diterima oleh Administrator.
14
4.1.3. Kunjungan Lapangan Administrator akan melakukan kunjungan lapangan sebanyak 2 (dua) kali dalam setahun untuk melakukan pemantauan dan menilai kemajuan pelaksanaan kegiatan. Dalam situasi dan kondisi khusus, Administrator dapat melakukan kunjungan lapangan lebih dari 2 (dua) kali dalam setahun. Selama kunjungan lapangan, Administrator akan mengisi formulir pemantauan (Lampiran 15) dan segera setelah kunjungan lapangan berakhir, Administrator akan menyusun laporan pemantauan (Lampiran 16).
4.2. Evaluasi Administrator akan melakukan evaluasi setiap setahun sekali terhadap penerima hibah terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. Evaluasi ini dimulai pada bulan Januari setiap tahunnya. Administrator akan melakukan evaluasi dengan menggunakan Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah untuk kemudian Administrator akan melaporkan hasil evaluasi tersebut kepada Dewan Pengawas paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal.
4.3. Audit Administrator akan melakukan audit internal sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun terhadap laporan keuangan yang disampaikan oleh penerima hibah. Selanjutnya, setiap setahun sekali auditor independen akan melakukan audit terhadap laporan keuangan program TFCA Kalimantan. Administrator akan menyerahkan laporan keuangan yang sudah diaudit dan laporan audit tersebut kepada Dewan Pengawas dan perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. Sebagaimana tersebut di atas, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. Lebih lanjut, jika penerima hibah menerima dana sama dengan atau lebih besar dari US$100,000 (seratus ribu dolar Amerika Serikat) secara keseluruhan, maka penerima hibah diwajibkan untuk meminta auditor untuk menyerahkan sebuah pernyataan kepada Administrator yang memuat bahwa dana yang digunakan: (a) untuk kegiatan yang dapat didanai oleh TFCA Kalimantan, (b) tidak digunakan untuk kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan, dan (c) sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas.
15
Bab V Penutup Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Dana Hibah ini berlaku untuk semua proyek yang mendapatkan pendanaan dari program TFCA Kalimantan melalui mekanisme hibah dan berlaku pada tanggal ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Ditetapkan di Jakarta Tanggal 30 Mei 2014
16
Lampiran 1. Format Konsep Proyek Hibah Reguler Lampiran 1.A. Surat Pengantar
………, …………………….. 20… No. : Hal : Pengajuan Konsep Proyek Hibah Reguler Lampiran : 1 berkas Konsep Proyek Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII No. 3.B Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 Email:
[email protected], cc:
[email protected] www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Konsep Proyek Hibah Reguler dengan judul kegiatan…………… Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………… Terlampir kami kirimkan konsep proyek sebagaimana dimaksud. Demikianlah usulan konsep proyek kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
……………………………………… (Penanggung jawab)
17
Lampiran 1.B. Aplikasi Konsep Proyek
KONSEP PROYEK DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Konsep Proyek: _______________________
A.
Hasil:
❒
❒
Diterima
Ditolak
Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan.. BAGIAN A – DATA PEMOHON 1. Nama organisasi: 2. Alamat: ________________________________________________________________________________ Kota/ Kabupaten: ______________________
Provinsi: ________________________ Kode Pos: __________
(Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa)
3. Bentuk organisasi:
❒Yayasan
❒Perkumpulan
Dokumen Legalitas:…………………. (lampirkan salinan) Waktu Pendirian Organisasi:……………… NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan salinan)
❒Universitas
❒Lain-lain
No.:…………………………….
Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta alamat bank): ……………………………(lampirkan ) (Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)).
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab: Nomor telepon:
Jabatan: (kantor)
Email:
(HP)
(faks)
Website:
6. Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun):
18
7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir: 8. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir: Periode Nama Proyek
Awal
Akhir
Nama Donor
Anggaran Proyek
* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra. BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK 9. Judul Konsep Proyek:
10. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status, dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):
11. Jangka waktu:
12. Total anggaran yang diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama): 13. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan): BAGIAN C – DESKRIPSI KONSEP PROYEK 14. Konteks proyek (berisi latar belakang yang antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani, dan bagaimana proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut, serta tujuan proyek; penjelasan tidak lebih dari 1
19
halaman): 15. Sebutkan dan jelaskan hasil (perubahan) terukur dari proyek yang diusulkan serta bagaimana hasil (perubahan) tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
16. Deskripsi proyek (antara lain berisi kegiatan dan rencana pelaksanannya, metode serta tata waktu, penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):
17. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah terbangun dengan para pemangku kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
18. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek dan jelaskan upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan lihat Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 19. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan memberikan kontribusi bagi tercapainya tujuan dan target Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Program Heart of Borneo (HoB) (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
20. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan bagaimana manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
Catatan : Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep Proyek
20
Lampiran 2. Format Proposal Hibah Reguler Lampiran 2.A. Surat Pengantar ………, …………………….. 20… No. : Hal : Pengajuan Proposal Hibah Reguler Lampiran : 1 berkas Proposal Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 www.tfcakalimantan.org
Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Proposal Hibah Reguler dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………… Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.
Demikianlah usulan proposal kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
……………………………………… (Penanggung Jawab)
21
Lampiran 2.B. Proposal Hibah Reguler
PROPOSAL HIBAH REGULER DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________
Nomor Proposal: _______________________
Catatan: _________________________________________________________________________________
Hasil:
❒
Diterima
❒
Ditolak
Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.
BAGIAN A – DATA PEMOHON 1. Nama organisasi: 2. Alamat: ________________________________________________________________________________ Kota/ Kabupaten: ___________________ 3. Bentuk organisasi:
Provinsi: ______________________ Kode Pos: _____________
❒Yayasan
❒Perkumpulan
❒Universitas
❒Lain-lain
4. Tujuan organisasi: 5. Penanggung Jawab:
Jabatan:
Nomor telepon:
(kantor)
Email:
(HP)
(faks)
Website:
6. Struktur tata kelola organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda): 7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir: 8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama 3 (tiga) tahun terakhir: Periode Nama Proyek dan Donor
Awal
Akhir
Nama yang Dapat Dihubungi (Alamat, Nomor Telepon dan Email)
Anggaran Proyek 22
9. Jika organisasi Anda bermitra dengan organisasi lain dalam mengajukan proposal ini, sebutkan nama organisasi mitra dan lampirkan profil organisasi yang menjadi mitra tersebut:
Nama Organisasi Mitra
Nama yang Dapat Dihubungi
Alamat
Nomor Telepon & E-mail
BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL 10. Judul Proposal: 11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi): 12. Jangka Waktu: 13. Total Anggaran yang Diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama): 14. Nama Donor Lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor yang sedang mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan): BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 20 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini, harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\ 15. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani, bagaimana proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut, dan hasil (perubahan) terukur apa yang akan dicapai; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
23
16. Sebutkan tujuan dan indikator tujuan proyek yang terukur serta jelaskan bagaimana tujuan dan indikator tujuan proyek ini selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 17. Sebutkan outcome (dampak) dan indikator outcome proyek yang terukur serta jelaskan bagaimana outcome dan indikatornya selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian outcome dan indikator outcome Program TFCA Kalimantan: (Rencana Implementasi menyebutkan beberapa outcome dan indikator outcome potensial yang dapat digunakan [silakan gunakan Rencana Implementasi tahun berjalan sebagai referensi], namun pemohon dapat mengajukan outcome dan indikator outcome baru sepanjang dapat menjelaskan hubungan logis bagaimana outcome dan indikatornya tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian dan tujuan Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman): 18. Sebutkan output (keluaran) dari setiap outcome dan jelaskan secara singkat kegiatan yang akan dilaksanakan untuk menghasilkan output tersebut serta manfaat dan penerima manfaat dari kegiatan tersebut (kegiatan dan output yang diusulkan mengintegrasikan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari 5 halaman):
19. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan strategi keberlanjutan proyek (project sustainability strategy) yang akan dilaksanakan oleh pemohon untuk memastikan manfaat proyek tetap berlanjut ketika dana hibah berakhir (penjelasan tidak lebih dari 2 halaman): 20. Sebutkan berbagai kemungkinan timbulnya hal-hal yang tidak diinginkan dari aspek sosial, ekonomi, dan lingkungan dan jelaskan strategi untuk mengatasinya (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
21. Jelaskan bagaimana outcome dan indikatornya sebagaimana tersebut di atas selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB): (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 23. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dapat memberikan kontribusi dalam peningkatan kesetaraan gender dalam pengelolaan sumber daya alam, penghormatan terhadap hak azasi manusia, dan pemberantasan korupsi (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 24. Jelaskan bagaimana proyek ini mendukung Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Pemerintah Kabupaten setempat (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 25. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan tidak lebih dari 5 halaman)
24
Lampiran 2.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain (jika ada). No
Komponen Biaya
Keterangan
Unit
Harga/ unit (Rp)
Total (Rp)
% dari total
TFCA (Rp)
Swadaya (Rp)
PROGRAM COST Aktivitas 1
K.1 K.1.1. a b c d K.1.2. a b
Dst
Sub Aktivitas 1 Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota Paket pertemuan Pembuatan laporan Sub Total 1.1.1. Sub Aktivitas 2 Honor Narasumber Transport Narasumber Sub Total 1.1.2 Sub Total K.1. Dst MANAGEMENT COST
10 org, pp 20 org, pp 40 org, 2 hr 10 paket
1 orang, 2 hr 1 org, pp
20 40 80 10
2 2
250,000 100,000 150,000 100,000
1,500,000 250.000
5,000,000 4,000,000 12,000,000 1,000,000 22.000.000
5,000,000 4.000.000 12,000,000 21.000.000
1,000,000 1.000.000
3,000,000 500,000 3,500.000 25,500,000
3,000,000 500,000 3,500.000 24,500,000
1,000,000
Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT
*) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu. Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan
25
Lampiran 2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi
26
Lampiran 3. Format Proposal Hibah Khusus Lampiran 3.A. Surat Pengantar ………, …………………….. 20… No. : Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Lampiran : 1 berkas Proposal Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Proposal Hibah Khusus dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………… Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.
Demikianlah usulan Proposal kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
……………………………………… (Penanggung Jawab)
27
Lampiran 3.B. Proposal Hibah Khusus
PROPOSAL HIBAH KHUSUS DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________
Nomor Proposal: _______________________
Catatan: _________________________________________________________________________________ Hasil:
❒
❒
Diterima
Ditolak
Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.
BAGIAN A – DATA PEMOHON 1. Nama organisasi: 2. Alamat: ________________________________________________________________________________ Kota/ Kabupaten: _______________________ 3. Bentuk organisasi:
❒Yayasan
Provinsi: _______________ Kode Pos: _____________ ❒Perkumpulan
Dokumen Legalitas :…………………. (lampirkan) Waktu Pendirian Organisasi:……………… NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan)
❒Universitas
❒Lain-lain
No.:……………………………. (lampirkan)
Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta alamat bank): ……………………………(lampirkan) (Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)).
4. Tujuan organisasi: 5. Penanggung Jawab: Nomor telepon: Email:
Jabatan: (kantor)
(HP)
(faks) Website:
6. Struktur tata organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):
28
7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda tiga tahun terakhir (jika ada):
8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan tiga tahun terakhir (jika ada): Periode
Nama Proyek dan Donor
Awal
Akhir
Nama yang Dapat Dihubungi (Alamat, Nomor Telepon dan E-mail)
Anggaran Proyek
9. Apakah dalam pelaksanaan kegiatan akan bekerja sama dengan pihak lain (termasuk dukungan dari lembaga lainnya, jika ada)?
Nama Organisasi
Nama yang Dapat Dihubungi
Alamat/ Nomor Telepon & Email
Bentuk Dukungan (Finansial/Jasa)
BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL 10. Judul Proposal:
11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):
12. Jangka Waktu: (maksimal 2 tahun) 29
13. Total Anggaran yang Diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):
BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 10 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini, harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\ 14. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani dan bagaimana proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut; dan hasil (perubahan) terukur apa yang akan dicapai; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman): 15. Sebutkan tujuan proyek dan jelaskan bagaimana proyek ini dapat mendukung tujuan TFCA Kalimantan (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 16. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman) 17. Deskripsi proyek (sebutkan kegiatan dan jelaskan rencana pelaksanaannya, kegiatan yang direncanakan perlu mempertimbangkan aspek Pengaman Sosial dan Lingkungan, silahkan lihat panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan TFCA Kalimantan ; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman): 18. Jelaskan bagaimana manfaat proyek ini tetap dapat berlanjut ketika dana hibah berakhir (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman) 19. Jelaskan bagaimana proyek ini dapat mendukung pembangunan desa setempat khususnya yang terkait dengan bidang kehutanan. (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman): 20. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan tidak lebih dari 5 halaman)
30
Lampiran 3.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain (jika ada). No
Komponen Biaya
Keterangan
Unit
Harga/ unit (Rp)
Total (Rp)
% dari total
TFCA (Rp)
Swadaya (Rp)
PROGRAM COST Aktivitas 1
K.1 K.1.1. a b c d K.1.2. a b
Dst
Sub Aktivitas 1 Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota Paket pertemuan Pembuatan laporan Sub Total 1.1.1. Sub Aktivitas 2 Honor Narasumber Transport Narasumber Sub Total 1.1.2 Sub Total K.1. Dst MANAGEMENT COST
10 org, pp 20 org, pp 40 org, 2 hr 10 paket
1 orang, 2 hr 1 org, pp
20 40 80 10
2 2
250,000 100,000 150,000 100,000
1,500,000 250.000
5,000,000 4,000,000 12,000,000 1,000,000 22.000.000
5,000,000 4.000.000 12,000,000 21.000.000
1,000,000 1.000.000
3,000,000 500,000 3,500.000 25,500,000
3,000,000 500,000 3,500.000 24,500,000
1,000,000
Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT
*) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu. Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan
31
Lampiran 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi
32
Lampiran 4. Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah
PERMOHONAN PENERBITAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Perjanjian Penerimaan Hibah untuk : Mitra Nama Lembaga Pengusul : Jenis Mitra : Alamat Mitra : Telp/Fax : Penandatangan Kesepakatan : Koordinator Program : Program TFCA Kalimantan Kabupaten Target Penandatangan Kesepakatan
: : :
Kegiatan Dasar Keputusan Judul Kegiatan Lokasi Kegiatan Jangka Waktu Kesepakatan
: : : :
Authorized Purposes
Dana dan Tahapan Pembayaran Jumlah Dana yang Disetujui TFCA Kalimantan Dana Pendamping Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV
: : …………………………………… : …… …………………………………… :…… Tanggal ……………………………… : Tanggal ……………………………… : Tanggal ……………………………… : Tanggal ………………………………
Disetujui di : Jakarta Pada Tanggal : ……………………. Pemohon,
Menyetujui,
Spesialis Perubahan Iklim
Direktur Program
33
Lampiran 5. Format Perjanjian Penerimaan Hibah
PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH antara YAYASAN KEANEKARAGAMAN HAYATI (KEHATI) dan (Penerima Hibah) No. .........................................
Pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Yayasan Keanekaragaman Hayati Indonesia (KEHATI), selaku PIHAK PERTAMA Tropical Forest Concervation Act Kalimantan (TFCA Kalimantan), berkedudukan di Jalan Bangka VIII, No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720, telp. 021-7183185, 02171793492-93, fax. 021-7196131, selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA, dan 2. (Penerima Hibah) selaku Penerima Hibah Tropical Forest Concervation Act Kalimantan (TFCA Kalimantan), berkedudukan di (alamat) Telp. (xxx-xxxxxx), Fax. (xxx-xxxxxx), selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA Mengacu pada Forest Conservation Agreement(FCA) tanggal 29 September 2011 antara Pemerintah Amerika Serikat, Pemerintah Republik Indonesia, The Nature Conservancy dan Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani Perjanjian Penerimaan Hibah untuk mendukung pelaksanaan Program TFCA KALIMANTAN dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1
TUJUAN Kesepakatan kerjasama ini dibuat dengan tujuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan yang berjudul (Judul Proposal). PASAL 2 RUANG LINGKUP 1) PIHAK PERTAMA memberikan bagian dari hibahnya kepada PIHAK KEDUA untuk tujuan (Tujuan Proposal) 2) PIHAK KEDUA wajib menyusun Rencana Kerja dan Pemantauan selama proyek berlangsung serta Rencana Kerja dan Pemantauan Tahunan secara rinci yang harus diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 15 (lima belas) hari setelah penandatanganan perjanjian ini. 34
3) PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang meliputi (kegiatan yang akan dilaksanakan seperti yang tertera dalam proposal) 4) Lokasi kegiatan : (lokasi proyek)
PASAL 3 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Perjanjian Penerimaan Hibah ini akan berlaku selama (durasi proyek), yaitu (tanggal bulan tahun – tanggal bulan tahun).
PASAL 4 JUMLAH DANA 1) PIHAK PERTAMA menyediakan dana sebagaimana terdapat dalam proposal kegiatan yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas TFCA Kalimantan. 2) Jumlah keseluruhan dana pendukung kegiatan selama (durasi proyek) adalah sebesar Rp. xxxxxxx(dalam huruf) yang sumber pendanaannya terdiri dari: PIHAK PERTAMA : Rp xxxxxxx PIHAK KEDUA : Rp xxxxxxx dimana termin pencairan dana yang akan dilakukan PIHAK PERTAMA akan disesuaikan dengan Rencana Kerja dan Pemantauan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA serta hasil pemantauan dan evaluasi program dan keuangan yang akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA. 3) Dewan Pengawas TFCA Kalimantan akan menerbitkan Perintah Pembayaran berupa instruksi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA. Proses pencairan dana kepada PIHAK KEDUA akan dilaksanakan sesuai dengan Perintah Pembayaran tersebut . 4) Pencairan dana dikirimkan melalui transfer bank ke (Nama bank, Cabang, Alamat, Nama Pemegang Rekening, No, Rekening) 5) Konfirmasi penerimaan dana wajib dikirimkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA segera setelah PIHAK KEDUA menerima transfer dana dari PIHAK PERTAMA. PASAL 5 LAPORAN 1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan mengirimkan laporan periodik kegiatan dan laporan keuangan kepada PIHAK PERTAMA. 2) Laporan kegiatan setiap tiga bulan (kuartal), dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. 3) Laporan keuangan setiap bulan, dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya 35
PASAL 6 PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1) PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemantauan dan Evaluasi dalam rangka menjamin tercapainya tujuan kegiatan secara umum, baik substansi kegiatan maupun administrasi dan manajemen. 2) Pemantauan akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA minimal 2 (dua) kali setahun. Dalam situasi dan kondisi khusus, PIHAK PERTAMA dapat melakukan Pemantauan lebih dari 2 kali dalam setahun. 3) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali terhadap PIHAK KEDUA terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. PASAL 7 PELAKSANAAN AUDIT KEUANGAN 1) Audit keuangan oleh Kantor Akuntan Publik terhadap PIHAK KEDUA dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. 2) Audit keuangan meliputi audit keuangan lembaga dan audit keuangan proyek 3) Pemilihan Kantor Akuntan Publik dilaksanakan sesuai dengan Panduan Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan. 4) Biaya audit keuangan proyek menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai rencana biaya pada Lampiran 1. 5) Audit proyek dilaksanakan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tutup buku tahunan. 6) Laporan audit proyek diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga) bulan setelah pelaksanaan audit proyek. 7) Dalam kondisi khusus PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk melaksanakan audit proyek sesuai waktu yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA. 8) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Laporan Audit Lembaga yang didanai oleh PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 30 April setiap tahunnya. PASAL 8 PUBLIKASI DAN HAK CIPTA 1) Seluruh hasil kegiatan berupa data, informasi dan produk-produk intelektual sepenuhnya menjadi milik PIHAK KEDUA yang harus selalu memberikan kredit kepada PIHAK PERTAMA. 2) Seluruh hasil kerja kreatif yang dikembangkan oleh PIHAK KEDUA, termasuk material tertulis, grafis, audio, visual, dan material lain, kontribusi yang terkait dengan hasil kegiatan serta elemen-elemen hasil yang ada padanya, baik berupa cetakan, cakram, pita, arsip digital atau media lainnya, tetap menjadi hak milik intelektual PIHAK KEDUA, dengan ketentuan bahwa PIHAK KEDUA memberi hak secara terus-menerus kepada PIHAK PERTAMA, termasuk Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, The Nature Conservancy dan Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia. Bebas royalti, 36
menerjemahkan, mempublikasikan, memperbanyak, mendistribusikan, menggunakan hasil kerja kreatif di media manapun dan dimanapun untuk keperluan non komersial. 3) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan publikasi yang layak sesuai dengan lingkup kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. PASAL 9 HAK DAN KEPEMILIKAN PERALATAN KERJA 1) Peralatan pendukung kegiatan yang diperoleh dari sumber dana TFCA Kalimantan menjadi milik dan tanggung jawab PIHAK KEDUA dan hanya diperuntukkan untuk kegiatan sebagaimana yang disebutkan dalam Pasal 1. 2) PIHAK KEDUA wajib memberikan rincian peralatan dan perencanaan distribusinya setelah proyek berakhir dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA. 3) Apabila PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakhiri kerjasama sebelum jangka waktu yang telah disepakati bersama, maka PIHAK KEDUA harus bersedia menyerahkan peralatan kerja yang dibeli dengan nilai perolehan minimum Rp. 5.000.000 kepada pihak yang melanjutkan kegiatan atau pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 10 KEPATUHAN TERHADAP PENGAMAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN PIHAK KEDUA harus membangun dan mematuhi Pengaman Sosial dan Lingkungan / Social and Environmental Safeguard (SES) proyek yang disusun berdasarkan panduan SES TFCA Kalimantan. PASAL 11 PERUBAHAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH 1) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan amandemen terhadap perjanjian ini apabila terjadi perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang diusulkan PIHAK KEDUA. 2) Amandemen terhadap perjanjian ini akan diterbitkan sesuai yang diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan.
PASAL 12 PEMUTUSAN KESEPAKATAN BERSAMA 1) Selain karena telah berakhirnya jangka waktu kesepakatan kerjasama ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk mengakhiri kesepakatan kerjasama ini dengan memberitahukan terlebih dahulu secara tertulis mengenai maksudnya kepada PIHAK KEDUA minimum dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, apabila : a. PIHAK KEDUA menggunakan sebagian Dana Hibah yang diterima untuk tujuan selain tujuan yang telah ditetapkan. b. PIHAK KEDUA Mengalihkan Dana hibah kepada Lembaga Yang Tidak Memenuhi 37
Syarat atau digunakan untuk Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai c. PIHAK KEDUA Melakukan tindakan yang memiliki dampak buruk secara materiil terhadap pelaksanaan kegiatan ; atau d. Apabila dalam hasil Pemantauan dan Evaluasi PIHAK KEDUA gagal memenuhi capaian kegiatan dan/atau kewajiban-kewajiban di dalam perjanjian ini. 2) PIHAK PERTAMA hanya berkewajiban membayar setiap pengeluaran PIHAK KEDUA yang terjadi sampai dengan tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama. 3) Setelah pemutusan kesepakatan kerjasama, PIHAK KEDUA tetap harus mengirimkan Laporan Akhir Kegiatan dan Laporan Keuangan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat dua minggu setelah tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama.
PASAL 13 PENUTUPAN KESEPAKATAN KERJASAMA 1) Sisa dana yang tidak terserap sesuai dengan laporan akhir keuangan harus dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA. Dana tersebut dikembalikan paling lambat 1 bulan setelah berakhirnya kesepakatan ini dan telah disepakati PIHAK PERTAMA. 2) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Grant Closeout Report (GCR) sebagai tanda penutupan dan berakhirnya kesepakatan. GCR ditandatangani oleh kedua belah pihak atas capaian kegiatan dan serapan dana sampai dengan masa berakhirnya kesepakatan. 3) GCR bukan dan tidak mencerminkan hasil audit yang dilakukan oleh Kantor Akuntan Publik. Dalam hal audit belum dilaksanakan sampai dengan diterbitkannya GCR, PIHAK PERTAMA tetap berhak untuk mendapatkan kembali jumlah dana sesuai dengan hasil audit yang dilaksanakan kemudian.
PASAL 14 PEJABAT ATAS NAMA PARA PIHAK 1) Pejabat yang bertanggung jawab pada program dan yang berhak menandatangani kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah Ketua Pengurus Yayasan KEHATI yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama) atau pejabat yang ditunjuk. 2) Pejabat yang bertanggung jawab dan yang berhak menandatangani setiap perubahan dari kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah (Posisi), yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama). 3) Pejabat yang berhak menandatangani kesepakatan ini serta atas setiap perubahan kesepakatan ini dan bertanggungjawab terhadap laporan serta keluaran kegiatan program atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi) yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama). 4) Pelaksana kegiatan atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi), yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama). 38
PASAL 15 GANTI KERUGIAN
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, timbul kerugian yang diderita oleh pihak ketiga, maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas segala kerugian yang diderita oleh pihak ketiga tersebut.
PASAL 16 JAMINAN PIHAK KEDUA menjamin dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau permintaan dalam bentuk apapun dari pihak lain yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini. PASAL 17 PENGALIHAN TANGGUNG JAWAB Dalam melaksanakan tanggung jawab sebagaimana ditentukan dalam kesepakatan kerjasama ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat mengalihkan baik sebagian ataupun keseluruhan tanggung jawabnya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
PASAL 18 DOKUMEN RUJUKAN Apabila terjadi ketidaksesuaian pendapat atau salah pengertian dalam menafsirkan pasal-pasal dalam perjanjian ini termasuk lampiran-lampirannya, maka dokumen-dokumen berikut dipakai sebagai rujukan : (a) Proposal kegiatan; (b) Rencana Kerja Tahunan; (c) Standar dan Pedoman yang diterbitkan PIHAK PERTAMA; (d) Format laporan program; (e) Format laporan keuangan; (f) Panduan Pemantauan dan Evaluasi. Dokumen-dokumen tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan kerjasama ini.
PASAL 19 KEADAAN KAHAR Bila terjadi kondisi kahar atau kejadian di luar kemampuan dari para pihak terbatas pada kejadian-kejadian seperti bencana alam (antara lain : gempa bumi, angin topan, banjir dan letusan gunung berapi), epidemi, sabotase, huru-hara, perang, revolusi, kebakaran atau peledakan dan kekacauan yang disebabkan keadaan ekonomi, politik, sosial, pemberontakan, perubahan pemerintah secara inskonstitusional, dan perubahan peraturan perundang-undangan, 39
yang secara langsung berkaitan dan mempengaruhi pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, maka para pihak sepakat untuk mengadakan perundingan mengenai kelanjutan kesepakatan kerjasama ini.
PASAL 20 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Bila terjadi persengketaan dalam kerjasama ini, kedua pihak bersepakat untuk menempuh jalan perundingan secara langsung atau dengan melibatkan pihak ketiga yang disepakati bersama.
PASAL 21 KETENTUAN PERUBAHAN
Setiap perubahan terhadap kesepakatan kerjasama ini memiliki kekuatan hukum apabila dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. PASAL 22 LAIN-LAIN 1) Perjanjian penerimaan hibah ini dibuat rangkap dua dan memiliki kekuatan hukum yang sama. 2) Kedua pihak menyatakan kesepakatan atas semua persyaratan dan ketentuan sebagaimana tercantum dan dinyatakan dalam kesepakatan kerjasama ini pada hari (hari), tanggal, bulan, tahun. PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Nama Lengkap Posisi
Nama Lengkap Posisi
40
Lampiran 6. Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) Bersama ini kami mohon saudara dapat mengirimkan rekonfirmasi atas informasi kelembagaan yang kami butuhkan untuk penerbitan Kesepakatan Kerjasama sebagai berikut: Nama Lembaga/Instansi : Jenis Lembaga1
: 1 / 2 / 3 (lingkari salah satu)
Nama penandatangan kesepakatan
:
Jabatan dalam organisasi
:
Nama koordinator program
:
Jabatan dalam organisasi
:
Nomor rekening lembaga
:
Nama bank
:
Kantor cabang
:
Nama rekening (a/n)
:
Kami sangat menghargai bila Dokumen Konfirmasi Kelengkapan ini dapat kami terima dalam waktu dekat dengan dilampiri/dilengkapi informasi kelembagaan (alamat kontak, telpon, fax, dll), surat legalitas kelembagaan (Akta), bukti pendukung lainnya. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. ( ) Pimpinan/Direktur Program/Ketua Keterangan: *) Koordinator pelaksana dan penanggungjawab kegiatan tidak dijabat oleh satu orang **) Nomor rekening bank adalah milik lembaga, bukan milik pribadi/ perorangan, atau rekening khusus yang hanya untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan saja. Catatan: Lampirkan surat pernyataan menyatakan bahwa Rekening digunakan khusus untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan dan wewenang penarikan dana dari rekening khusus adalah 2 (dua) dari 3 (tiga) orang yang ada dalam surat pernyataan.
1
(1). Konsorsium; (2). Lembaga Swadaya Masyarakat/LSM; (3). Perguruan Tinggi
41
Lampiran 7. Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra Daftar Isi
I. Pendahuluan 1.1. Latar Belakang Tantangan Pilihan lokasi 1.2. Tujuan Proyek Dilengkapi dengan indikator setiap tujuan yang ingin dicapai 1.3 Hasil dan Manfaat yang Diharapkan Dilengkapi dengan indikator setiap hasil dan manfaat yang diharapkan II. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Kelembagaan Proyek Rencana kerja dan rencana pembiayaan selama proyek berlangsung Rencana kerja dan rencana pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di tahun pertama
III. Pengaman Sosial dan Lingkungan
Informasi mengenai kegiatan yang diperuntukan sebagai pengaman sosial dan lingkungan, yang telah terintegrasi dalam Rencana Pelaksnaan Kegiatan
IV. Pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dan evaluasi selama proyek berlangsung
Lampiran: 7.a. Matriks rencana kegiatan, biaya, dan pemantauan selama proyek berlangsung 7.b. Matriks rencana kegiatan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan pemantauan di tahun pertama 7.c. Matriks pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di tahun pertama (termasuk cash flow)
42
Lampiran 7.A. Matriks rencana kegiatan dan pemantauan selama proyek berlangsung
No Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan 1 Outcome: 1.1 Kegiatan: 1.1.1 Sub Kegiatan: 2 Outcome: 2.1 Kegiatan: 2.1.1 Sub Kegiatan: 3 Outcome: 3.1 Kegiatan: 3.1.1 Sub Kegiatan:
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun ….
Indikator
Alat Verifikasi
Output
Asumsi/Resiko
Pelaksana/Kerjasama
43
Lampiran 7.B. Matriks rencana kerja terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan pemantauan di tahun pertama
No
1
Dampak, Kegiatan, dan Sub Kegiatan
Bulan 1
Bulan 2
Bulan 3
Bulan 4
Bulan 5
Bulan 6
Bulan 7
Bulan 8
Bulan 9
Bulan 10
Bulan 11
Bulan 12
Alat Verifikasi
Output
Asumsi/ Resiko
Pelaksana/ Kerjasama
Kegiatan: 1.1.1
Sub Kegiatan:
Outcome: 2.1
Kegiatan: 2.1.1
3
Indikator
Outcome: 1.1
2
Tahun 1
Sub Kegiatan:
Outcome: 3.1
Kegiatan: 3.1.1
Sub Kegiatan:
44
Lampiran 7.C. Matriks rencana pemantauan kinerja selama proyek berlangsung
No
Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan
1 Outcome: 1.1 Kegiatan: 1.1.1 2 Outcome: 2.1 Kegiatan: 2.1.1 3 Outcome: 3.1 Kegiatan: 3.1.1
Ouput
Baseline
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi
Sub Kegiatan:
Sub Kegiatan:
Sub Kegiatan:
45
Tabel Rencana Arus Kas Tahun xxxx TFCA KALIMANTAN Tabel arus kas (cash flow) menguraikan informasi usulan perencanaan anggaran yang diperlukan setiap bulannya untuk mendanai kegiatan yang diusulkan
No
Komponen / Kegiatan / Sub Kegiatan
Tahun 1 Total Tahun 1(Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tahun 2
dst
PROGRAM COST K. 1.
Aktivitas 1
K1.1.
Sub Aktivitas
K.1.2
Sub Aktivitas Sub Total K.1.1.
K. 2.
Aktivitas 2
K.2.1
Sub Aktivitas
K.2.2
Sub Aktivitas Sub Total K.1.2 Total Program Cost
MANAGEMENT COST M.1.
Personalia
M.1.1.
Gaji Program Manager
M.1.2.
Gaji Field Officer Sub Total M.1.
M.2
Biaya Administrasi & Umum
M.2.1.
Biaya Telepon
46
Sub Total M.2.
Total Management Cost
-
INDIRECT COST C.1. C.2.
Total Indirect Cost
TOTAL COST
Catatan : Pengisian arus dana (Cash Flow) disesuaikan dengan jadwal kegiatan yang akan dilakukan dan hanya dana dari TFCA Kalimantan
47
Lampiran 8. Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah
PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA HIBAH
Lembaga Penerima Dana
:
………………………………………………………………
Judul Kegiatan
:
………………………………………………………………
Kabupaten Target
:
………………………………………………………………
Siklus
:
…………………………………………………………….…
No. MoU
:
…………………………………………………………….…
Penanggung Jawab
:
……………………………………………………………….
Alamat
:
……………………………………………………………….
Telp/Fax
:
……………………………………………………………….
Pembayaran Tahap
:
………………………………………………………………
Jumlah
:
………………………………………………………………
Data Rekening
:
………………………………………………………………
Sumber Dana
:
………………………………………………………………
Keterangan Kegiatan
:
……………………………………………………………
Keuangan
:
………………………………………………………………
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun Pemohon,
Grant Manager
Disetujui,
Program Director
48
Lampiran 9.
Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification) Permohonan Penerbitan Amandemen
Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah untuk : : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ……………..…………………………………… : Surat Direktur Program nomor …………….. Tanggal…………………………………………
Nama Lembaga Pengusul Alamat Mitra Telp/Fax Nomor MoU Judul Kegiatan Lansekap Dasar Keputusan Hal yang Diamandemen:
Alasan amandemen
Dana Waktu Kegiatan
:
: …………………………………………………..
KAJIAN PERMOHONAN
Jakarta, ……………, 20…. Pemohon, ( …………………. ) Spesialis Perubahan Iklim
:
Mengetahui/Menyetujui, ( ……………………. ) Program Direktur
49
Lampiran 10. Catatan Transaksi Harian CATATAN TRANSAKSI HARIAN A. B. C. D. E.
Nama : Program : Total Anggaran Biaya : Periode Kegiatan : No Kontrak :
saldo kumulatif total mutasi kumulatif saldo bulanan total mutasi bulanan
993,000,000.00 1,000,000,000.00
7,000,000.00
993,000,000.00 1,000,000,000.00
Bln
Uraian
No.Ref
1
2
3
4
1 1 1
Jan Jan Jan
SALDO AWAL: Biaya sewa Penerimaan Biaya ATK
BK001/01/2014 BM001/01/2014 BK002/01/2014
-
7,000,000.00
Pengeluaran
5
6
-
-
8
-
-
-
-
-
Uang Muka
Pertanggung jawaban
9
10
993,000,000.00
-
-
-
-
-
UANG MUKA PROGRAM
Penerimaan Pengeluaran 7
-
-
KAS
Penerimaan
-
-
-
BANK hr
-
-
-
Piutang
Pembayaran Piutang
11
12
-
HUTANG
1,000,000,000.00
-
-
-
-
7,000,000.00
-
-
-
LAPORAN AKTIVITAS
-
-
Program Lainnya
-
Non Program
ID
Hutang
Pembayaran Hutang
Penerimaan
Pengeluaran
13
14
15
16
2,000,000 1,000,000,000
7,000,000.00
993,000,000.00
-
PIUTANG
1,000,000,000.00
17
Penerimaan
Pengeluaran
Penerimaan
Pengeluaran
18
19
20
21
2,000,000 K.1.1.1. 1,000,000,000
5,000,000
5,000,000 K.1.1.2.
50
Lampiran 11. Laporan Status Anggaran LAPORAN SISA ANGGARAN (EXPENDITURESVSBUDGET REPORT) A. Nama : B. Program : C. Total Anggaran Biaya : D. Periode Kegiatan : E. No Kontrak : F. Periode Laporan : Nomor Budget (Budget No.)
Pos Anggaran (Budget line items)
Pengeluaran Bulan ini (Expenditure for this month) 1
A K.1. K.1.1.
K.1.2.
-
K.2.2. K.2.2.1. K.2.2.2. K.2.2.3. K.2.2.4. Komponen 3.
K.3.1.1. K.3.1.2. K.3.1.3 K.3.2. K.3.2.1. K.3.2.2. Dst…………….. MANAJEMEN COST
Dst…………….. C C.1. C.1.1. C.1.2. C.1.3.
Catatan ( Notes)
Komponen 2.
K.2.1.1. K.2.1.2.
B M.1. M.1.1. M.1.2. M.1.3.
3
Sisa Anggaran (Remaining Persentasi pengeluaran dengan Anggaran Budget) (Percentage expended to date) 4 =3 - 2
2,000,000 5,000,000 -
K.1.2.1. K.1.2.2.
K.3. K.3.1.
Total Anggaran (Total Budget)
PROGRAM COST Komponen 1.
K.1.1.1. K.1.1.2. K.1.1.3.
K.2. K.2.1.
Total Pengeluaran sampai dengan bulan ini (Total Expenditure until this month) 2
INDIRECT COST
Dst……………..
-
TO TAL
51
Lampiran 12. Laporan Pengeluaran dan Penerimaan
LAPORAN PENGELUARAN DAN PENERIMAAN (REPORT OF EXPENDITURES AND RECEIPTS) A. B. C. D. E.
Nama : Program : Total Anggaran Biaya : Periode Kegiatan : No. Kontrak / PHP :
Periode :
1 Saldo awal periode 1.a Kas 1.b Bank 1.c Uang Muka 1.d Hutang 2 2.a 2.b 2.c
Penerimaan tunai periode ini (termin lanjutan) Program TFCA Kalimantan Dari bunga bersih (from net interest ) Lembaga
(1)
18,000,000.00
(2)
51,500,000.00
2,000,000.00 15,000,000.00 2,000,000.00 (1,000,000.00)
50,000,000.00 1,500,000.00 -
3
JUMLAH UANG PERIODE INI
(3)
69,500,000.00
4
Jumlah pengeluaran periode ini (Total expenditures this period)
(4)
20,000,000.00
5
Saldo akhir bulan (Balance at end of the month) Saldo rekening bank * (Bank statement balance) Saldo kas kecil (Petty cash balance) Uang Muka (Project advances) Hutang (Project payables)
(5)
49,500,000.00
(6)
69,500,000.00
5.a 5.b 5.c 5.d
6
JUMLAH PENGELUARAN DAN SALDO AKHIR (Total expenditures plus ending balance)
46,500,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 (1,000,000.00)
* Lampirkan fotocopy rekening koran/buku bank pada laporan ini (Attach bank statement to this form)
52
Lampiran 13. Format Laporan Perkembangan Kegiatan LAPORAN PERKEMBANGAN KEGIATAN LEMBAGA……… Periode ……………… 1. Daftar Isi 2. Pendahuluan 3. Ringkasan Kegiatan Yang Telah Dilakukan (dilengkapi dengan ringkasan matrix berisi rencana kerja dan realisasinya) 4. Kemajuan Pencapaian (sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun dan indicator pencapaian yang telah ditetapkan, serta ringkasan kemajuan pencapaian proses dan output, disajikan dalam bentuk matrix) 5. Permasalahan Utama dan Tindak lanjut 6. Kesimpulan dan Rekomendasi 7. Lampiran
53
Lampiran 14. Format Laporan Kegiatan Tahunan LAPORAN LEMBAGA……… PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN ……………………. 8. Judul laporan 2. Daftar Isi 3. Abstrak (ringkasan dari laporan tahunan mengenai esensi dari laporan tahunan) 3. Pendahuhuan (Menjelaskan tentang analisis situasi, perumusan masalah, tujuan dan manfaat kegiatan) 4. Tubuh Utama Laporan (laporan tentang kegiatan yang telah dilaksanakan dalam satu tahun anggaran, termasuk analisa ) 5. Kesimpulan dan Rekomendasi (tuliskan ringkasan hasil dari kegiatan, bagaimana kontribusi dari kegiatan tersebut)
54
Lampiran 15. Format Pemantauan
Kegiatan / Sub Kegiatan
1 Menguraik an sub kegiatan yang akan dilakukan sebagai pelaksanaa n Kegiatan
Indikator Kinerja
2 Indikator kinerja secara spesifik mencantu mkan data yang akan dikumpulk an untuk mengukur kemajuan / capaian program dibanding kan dengan perencana an
Unit Pengukuran
Sumber Data
3
4
Ukuran dan dimensi spesifik yang digunakan untuk mengukur perubahan terjadi sesuai indicator kinerja.
Identifi kasi sumber potensia l untuk pengum pulan data dalam rangkap menguk uran pencapa ian indicato r kinerja
Metode / Pendekatan Koleksi Data
5 Cara yang akan digunakan untuk pengumpulan data pemantauan kinerja. Data indicator kinerja harus absah, lengkap, akurat, dan konsisten, agar dapat digunakan untuk mengukur kinerja
Pemeriksaan dan Validasi
Pelaporan
Frekuensi / Jadwal / Data Dasar 6
Penanggung jawab
Jadwal Pelaporan
Penanggung Jawab
7
8
9
Frekuensi mencatumka n seberapa sering data akan dikumpulka, agar lebih terorganisasi , perlu direncanaka n kapan pengumpula n data akan dilakukan (misal bulan).
Individu / jabatan / lembaga / Mitrapelaksa nayang terlibat / melakukanul asan / kegiatanpem antauan / pengukurank inerja / evaluasiterha dap program
Kapan laporan pemantaua n akan disajikan.
Individu / jabatan / lembaga / mitra pelaksana pemantauan yang bertanggung jawab untukmemb uat laporan.
Data Baseline merupakan data awal sebagai acuan pengukuran kinerja. Pada beberapa kasus, data baseline dapat menggunaka n data yang sebaru mungkinsebe lum atau sesudah dimulainya program
55
Lampiran 16. Laporan Kemajuan Program dan Keuangan
Laporan Kemajuan Program dan Keuangan Periode (Bulan-Tahun s/d Bulan-Tahun)
Judul Kegiatan
Diajukan kepada Administrator TFCA-Kalimantan
oleh : Lembaga pengusul Tahun……….
56
No PPH Mitra Judul Kegiatan Periode Kegiatan Tanggal evaluasi
Dari tanggal bulan tahun ; sampai tanggal bulan tahun
PENDAHULUAN Latar Belakang Tujuan PELAKSANAAN Uraian singkat mengenai pelaksanaan masing-masing kegiatan (proses); waktu, lokasi, pelaksana, peserta, pihak yang terlibat, metoda dan hasil yang diperoleh ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM Secara detail pencapaian program selama periode ...... sampai dengan ......dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Program
Periode .... ....
Catatan Kemajuan ....
.....
PROGRAM ANALISIS (berdasarkan catatan diatas) – tuliskan secara singkat dan padat Petunjuk: Apakah program telah berjalan sesuai dengan perencanaan dan yang disetujui oleh Oversight Committee? (secara makro – mengacu kepada rencana kerja) Apakah capaian pelaksanaan program terkait (per kegiatan) dalam periode telah sesuai dengan capaian yang diharapkan? Bila tidak, kendala mohon dijelaskan Jelaskan apa dampak (positif /negatif) dari kegiatan yang dilakukan /hasil yang dicapai terhadap keseluruhan kegiatan maupun terhadap pencapaian tujuan. Uraian penyesuaian / perubahan substansi (materi) kegiatan yang sudah dan akan dilakukan (jika ada) dan berikan penjelasannya (apa permasalahannya, bagaimana pemecahannya, dan alasan akan keputusan yang dibuat) LAPORAN KEUANGAN Hasil Pengelolaan Informasi Keuangan Uraian pengelolaan informasi keuangan yang mengacu kepada laporan Keuangan.
57
Kajian Kesesuaian alokasi pendanaan untuk setiap kegiatan dengan rencana anggaran, perubahan dan penjelasannya, mengacu pada Anggaran Program. Hambatan Hambatan dan permasalahan yang timbul dalam pengelolaan informasi keuangan
LAMPIRAN A. Laporan keuangan sesuai format B. Dokumen-dokumen hasil pelaksanaan kegiatan C. Dokumentasi (foto-foto kegiatan, publikasi: buletin, prosiding, hasil studi, poster, dll., jika ada) REKOMENDASI:
58
Lampiran 17. Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report) LAPORAN PENUTUPAN HIBAH
(GRANT CLOSED OUT REPORT) No. PPH
:
Nama Lembaga
:
Penanggung Jawab
:
Judul Kegiatan
:
Jangka Waktu
:
Keuangan Total Dana Hibah
:
Total Transfer
:
Bunga
:
Total Realisasi
:
Total Sisa Dana Program TFCA-Kal
: Rp
Pelaporan Tanggal Pelaporan Keuangan
:
Tanggal Revisi Keuangan Final
:
Tanggal Pelaporan Kegiatan
:
Tanggal Revisi Kegiatan Final
:
-
Keterangan khusus : :
Ringkasan Kegiatan
Pr Program TFCA-Kalimantan
Direktur Program
Spesialis Perubahan Iklim
Manajer Hibah
……
(Lembaga Mitra)
Direktur Eksekutif
Manajer Program
Manajer Keuangan
59
KEHATI – Indonesian Biodiversity Foundation Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720 T. (021) 718 3185, 7179 93492 – 93 F. (021) 719 6131 E.
[email protected] www.tfcakalimantan.org 60
