SERI PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENYALURAN HIBAH REVISI 2

SERI PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENYALURAN HIBAH REVISI 2

Jakarta, April 2015

Daftar Isi Daftar Lampiran ............................................................................................................................................. i  Daftar Gambar ............................................................................................................................................... ii  Bab I Pendahuluan ........................................................................................................................................ 1  Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah .................................................................................................... 3  2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan ............................................................................... 3  2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler ........................................................................................................... 3  2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus ........................................................................................................... 5  2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah ................................................... 6  2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai ........................................................................................................... 7  2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) ............................. 8  2.7. Kebijakan Penetapan Hibah ............................................................................................................... 9  Bab III Prosedur Penyaluran Hibah ............................................................................................................ 10  3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler ................................................................................................ 10  3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) .......................................................... 11  3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) ................................................................................................ 13  3.4. Pembayaran ...................................................................................................................................... 13  3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah ......................................................................................... 14  Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit ...................................................................................................... 15  4.1. Pemantauan ...................................................................................................................................... 15  4.1.1. Rencana Pemantauan ................................................................................................................ 15  4.1.2. Pelaporan ................................................................................................................................... 15  4.1.3. Kunjungan Lapangan ................................................................................................................ 16  4.2. Evaluasi ............................................................................................................................................ 16  4.3. Audit ................................................................................................................................................ 16  Bab V Penutup ............................................................................................................................................ 17 

i   

Daftar Lampiran   Lampiran 1

Format Konsep Proyek Hibah Reguler ………………………………………….. 17 1.A. Surat Pengntar ……………………………………………………………….. 17 1.B. Aplikasi Konsep Proyek …………………………………………………….. 18

Lampiran 2

Format Proposal Hibah Reguler ………………………………………………….. 21 2.A. Surat Pengantar ………………………………………………………………. 21 2.B. Proposal hibah regular ………………………………………………………. 22 2.b.1. Proposal A Anggaran …………………………………………………. 25 2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi ………………………………………………. 26

Lampiran 3

Format Proposal Hibah Khusus …………………………………………………….. 27 3.A. Surat Pengantar ……………………………………………………………….. 27 3.B. Proposal Hibah Khusus ……………………………………………………… 28 3.b.1. Proposal A. Anggaran ………………………………………………………. 31 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi ……………………………………………………

32

Lampiran 4

Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah ………………….

33

Lampiran 5

Format Perjanjian Penerimaan Hibah …………………………………………… 34

Lampiran 6

Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah ………………. 41

Lampiran 7

Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra …………………………………… 42 7.A. Matrik Rencana Kegiatan dan Pemantauan Selama Proyek Berlangsung …… 43 7.B. Matrik Rencana Kerja Terperinci untuk Pelaksanaan Kegiatan dan Pemantauan di Tahun Pertama ……………………………………………… 44 7.C. Matrik Rencana Pemantauan Kinerja Selama Proyek Berlangsung ………… 45

Lampiran 8

Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah …………………………………. 48

Lampiran 9

Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification) …… ………. 49

Lampiran 10

Catatan Transaksi Harian …………………………………………………………. 50

Lampiran 11

Laporan Status Anggaran

Lampiran 12

Laporan Pengeluaran dan Penerimaan

Lampiran 13

Format Laporan Perkembangan Kegiatan ………………………………………… 53

Lampiran 14

Format Laporan Kegiatan Tahunan ……………………………………………….. 54

Lampiran 15

Format Pemantauan ……………………………………………………………...... 55

Lampiran 16

Laporan Kemajuan Program dan Keuangan ………………………………………. 56

Lampiran 17

Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report) …………………………….. 59 

………………………………………………………... 51 …………………………………………… 52

  ii   

Daftar Gambar

Gambar 1 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler ……………………………… 10 Gambar 2 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus ………………………………. 11

iii   

 

Bab I Pendahuluan Pada 29 September 2011, Pemerintah Amerika Serikat (USG) dan Pemerintah Indonesia (GoI) bermitra dengan The Nature Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature – Indonesia (WWF), yang selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”, menandatangani tiga perjanjian untuk melaksanakan skema pengalihan utang sebesar US$28.5 juta untuk program konservasi hutan dibawah Undang-Undang Amerika Serikat mengenai Konservasi Hutan Tropis (Tropical Forest Conservation Act – TFCA) yang bertujuan untuk mendanai konservasi hutan tropis di Indonesia, khususnya di Kalimantan. Kesepakatan TFCA ini merupakan kesepakatan yang kedua dimana selanjutnya akan disebut sebagai “TFCA Kalimantan”. Dana TFCA Kalimantan yang berasal dari pengalihan utang tersebut disimpan dalam bentuk dana perwalian dimana pengelolaannya dilakukan oleh Dewan Pengawas (Oversight Committee), yang terdiri dari perwakilan USG, GoI, TNC, WWF, dan institusi yang ditunjuk oleh keempat lembaga tersebut sebelumnya, berdasarkan kesepakatan-kesepakatan yang termuat dalam ketiga perjanjian yang telah ditandatangani oleh Para Pihak. Delapan puluh persen (80%) dari dana TFCA Kalimantan ini diharapkan untuk mendukung pelaksanaan program tingkat kabupaten yang terdiri dari Program Karbon Hutan Berau (PKHB) di Kabupaten Berau dan Program Heart of Borneo (HoB) di Kabupaten Kapuas Hulu, Kabupaten Kutai Barat, dan Kabupaten Mahakam Ulu (keempat kabupaten ini selanjutnya disebut sebagai Kabupaten Target). TFCA Kalimantan diharapkan untuk membuat strategi investasi di luar kabupaten target di wilayah lain di Indonesia dengan menggunakan 20% dari dana yang tersedia. Program TFCA Kalimantan memiliki empat tujuan utama, yaitu: •

Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai, konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal;

•

Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi rendah, dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;

•

Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi dan degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti di setiap Kabupaten Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman hayati; dan

•

Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan perkembangan konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+.

Dokumen Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah (Grant Making Policy and Procedure – GMPP) merupakan panduan bagi semua pihak di dalam proses penyaluran hibah TFCA Kalimantan, dan telah mulai digunakan pada Mei 2013 sebagai dasar dalam melaksanakan 1   

 

proses penyaluran hibah siklus pertama yang kemudian direvisi pada tahun 2014 berdasarkan hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama tersebut. Beberapa penyesuaian dilakukan untuk mengakomodasi hasil pembelajaran dari proses siklus satu dan dua sehingga diharapkan pelaksanaan TFCA Kalimantan untuk siklus selanjutnya akan lebih efektif dan efisien. GMPP revisi 2 ini efektif berlaku untuk siklus ketiga dan selanjutnya. Semua dokumen terkait TFCA Kalimantan dapat diunduh di http://www.tfcakalimantan.org

2   

 

Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah 2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan Penyaluran dana hibah TFCA Kalimantan mengalami beberapa penyesuaian berdasarkan hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama. Untuk siklus kedua dan selanjutnya, kebijakan penyaluran hibah TFCA Kalimantan dibagi ke dalam tiga skema, yaitu : • Penyaluran Hibah Reguler • Penyaluran Hibah Khusus • Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir 2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler 2.1.1.1. Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah i. ii.

iii.

Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja di bidang lingkungan, kehutanan,, atau konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia; Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan; atau Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus Perguruan Tinggi Negeri dapat mengajukan konsep proyek.

Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut dalam (i) dan (ii) di atas bersifat nirlaba dan didirikan sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia atau khusus untuk lembaga asing, dapat didirikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan negara asing. Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas dapat mempertimbangkan usulan yaang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan kepada lembaga lokal dan nasional. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 2.1.1.2. Persyaratan Umum Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan kementerian/lembaga pemerintah non kementerian bagi lembaga asing nirlaba; ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga; iii. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun di Indonesia; dan iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci untuk proyek yang diajukan di dalam proposal. Dukungan tersebut dapat berbentuk: 3   

 

a. b.

Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci.

2.1.1.3 Persyaratan Khusus Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Salah satu bagian dalam usulan proyek tersebut harus memuat kegiatan yang terkait dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and capacity) yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal; ii. Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider (TAP); dan iii. Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja di kawasan yang diusulkan dalam konsep proyek. Dalam mengajukan usulan, setiap lembaga sebagaimana tersebut dalam bagian 2.1.1.1 mengajukan usulan proyek sesuai dengan tema sebagaimana ditetapkan dalam setiap siklus dan diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain, termasuk masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat. Preferensi diberikan kepada lembaga yang bermitra dengan lembaga lokal yang berkedudukan di kabupaten target. Khusus bagi lembaga yang akan bekerja sama dengan masyarakat, lembaga tersebut harus membangun kesepakatan dan mekanisme kerja sama dengan masyarakat. Perguruan Tinggi Negeri diperkenankan untuk mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan dalam hal adanya situasi dan kondisi khusus. Dewan Pengawas akan menetapkan persyaratan bagi situasi dan kondisi khusus tersebut. 2.1.1.4 Anggaran Anggaran yang diajukan haruslah bersifat wajar dan sesuai dengan pengalaman pengelolaan keuangan serta memperhatikan panduan keuangan yang ditetapkan oleh TFCA Kalimantan, yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen. Biaya program adalah biaya yang berkaitan langsung dengan pelaksanaan kegiatan (gaji staf program, biaya pelaksanaan kegiatan lapangan, audit, pemantauan dan evaluasi) Biaya manajemen adalah biaya pendukung pelaksanaan kegiatan (biaya staf non program, perlengkapan kantor, peralatan kantor, dan biaya administrasi umum atau operasional kantor berupa listrik, telepon, fotokopi, dan lainnya) dimana yang dapat diajukan adalah maksimal sebesar 15 % dari total anggaran yang diajukan.

4   

 

2.1.1.5 Konsep Proyek dan Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan Setiap konsep proyek (Lampiran 1) dan proposal (Lampiran 2) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan, apa output (keluaran) proyek tersebut, dan bagaimana outcome (dampak) proyek berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menyusun sebuah kerangka berpikir logis berbasis hasil (Result Based Management Framework) dalam mendukung tercapainya tujuan TFCA Kalimantan. 2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) adalah kebijakan yang dibangun untuk meningkatkan kapasitas LSM dan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) lokal dalam pelaksanaan program TFCA Kalimantan. Secara khusus, kebijakan ini diharapkan dapat memberikan kesempatan kepada lembaga lokal berpartisipasi dalam pelaksanaan program TFCA Kalimantan.. 2.1.2.1 Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah i. LSM/KSM yang berkedudukan hukum dan dibentuk oleh masyarakat di salah satu dari empat kabupaten target, dan bekerja di bidang lingkungan, kehutanan, konservasi, atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; atau ii. Masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat di salah satu dari empat kabupaten target yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan. Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 2.1.2.2 Persyaratan Umum Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, atau lembaga masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang berlokasi di salah satu dari empat kabupaten target harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga; iii. Memiliki pengalaman bekerja di bidang pengelolaan dan konservasi hutan, lingkungan, atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; dan iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut dapat berbentuk: a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat 5   

 

permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci.

2.1.2.3 Jangka Waktu dan Jumlah Pendanaan Hibah Khusus hanya dapat mendanai usulan proyek dengan jangka waktu paling lama 2 tahun. Anggaran maksimal dari hibah khusus adalah sebesar Rp 500.000.000 per tahun yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.. Standar biaya yang digunakan dalam penyaluran hibah khusus adalah standar biaya yang telah ditentukan oleh Administrator dalam buku pedoman Standar Baku Biaya Maksimum Hibah Khusus (dapat diunduh di www.tfcakalimantan.org). Khusus untuk KSM, tenaga profesional dapat dipekerjakan untuk mendampingi KSM tersebut dalam mengelola proyek yang diusulkan. Biaya-biaya yang terkait dengan tenaga profesional dibebankan dalam anggaran biaya program yang diusulkan oleh KSM dengan jumlah anggaran maksimal sebagaimana tersebut di atas. 2.1.2.4 Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan Proposal (Lampiran 3) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dan hasilnya berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I. 2.1.3, Penyaluran Hibah dalam  bentuk block grant/sub‐grant/ dana bergulir Penyaluran Hibah dalam    bentuk  block  grant/sub‐grant/  dana  bergulir  adalah kebijakan yang dibangun untuk memberikan pendanaan kepada kelompok masyarakat/KSM dan LSM lokal oleh Penerima Hibah TFCA Kalimantan, untuk mendukung output Penerima Hibah TFCA Kalimantan yang melalui proses fasilitasi bersepakat untuk berpartisipasi dalam program TFCA Kalimantan yang ditunjukkan dengan adanya dokumen kesepakatan berupa perjanjian kerja sama dan . , rencana kerja.

2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah Lembaga yang tidak dapat menerima dana hibah TFCA Kalimantan adalah: i. Administrator (dalam hal ini adalah Yayasan Keanekaragaman Hayati atau Yayasan Kehati); ii. Penyimpan dana (dalam hal ini adalah Bank HSBC yang bertindak sebagai penyimpan dana TFCA Kalimantan); iii. Lembaga pemerintah, atau setiap badan, kementerian atau lembaga pemerintah non kementerian, selain dari Perguruan Tinggi Negeri yang didirikan dan beroperasi di Indonesia; iv. The Nature Conservancy (TNC); v. Yayasan World Wide Fund for Nature – Indonesia (WWF);

6   

 

vi.

vii.

viii.

Lembaga yang sedang duduk sebagai anggota Dewan Pengawas yang merupakan Lembaga Anggota yang Ditunjuk, namun hanya selama lembaga tersebut duduk sebagai anggota Dewan Pengawas; Setiap orang yang (i) terdapat dalam daftar orang yang terkait kasus hukum; atau (ii) termasuk dalam, dimiliki oleh, diatur oleh, bertindak untuk atau atas nama dari, memberikan bantuan, dukungan, sponsor atau jasa dalam bentuk apapun kepada, atau sebaliknya terkait dengan setiap orang yang dikaitkan pada atau dideskripsikan dalam daftar orang yang terkait kasus hukum, dan; Setiap lembaga lainnya yang ditetapkan sebagai lembaga yang tidak berhak menerima oleh Dewan Pengawas;

Lembaga-lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah pada mekanisme penyaluran hibah reguler maupun khusus tidak diperkenankan untuk membangun kemitraan dengan lembaga-lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah, termasuk afiliasinya, sebagaimana tersebut di atas sepanjang kemitraan tersebut bertujuan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan. Jika diketahui adanya pelanggaran atau kelalaian terhadap hal tersebut, Dewan Pengawas dapat meminta Administrator untuk membatalkan Perjanjian Penerimaan Hibah.

2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai TFCA Kalimantan akan memprioritaskan kegiatan terpadu yang sesuai dan memberikan kontribusi terhadap pencapaian tujuan TFCA Kalimantan, melalui pelaksanaan kegiatan di bawah ini: a) Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan konservasi; b) Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan lahan dan ekosistem; c) Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis, dan manajemen baik secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi; d) Pemulihan, perlindungan, dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara lestari; e) Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan pemeliharaan kesehatan; dan f) Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan. Dewan Pengawas dapat menetapkan kegiatan tematik yang akan menjadi fokus pada setiap siklus. Kegiatan tematik tersebut diusulkan oleh TNC dan WWF berdasarkan prioritas dan kebutuhan masing-masing program, baik PKHB dan Program HoB. 2.4. Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai Kegiatan-kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan meliputi: a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk mempengaruhi pembentukan peraturan perundangan-undangan; b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat publik, baik secara langsung maupun tidak langsung; 7   

 

c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu menimbulkan konflik kepentingan; d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya; e. Pembelian senjata atau amunisi; f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, diteruskan atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah; atau g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai sebagaimana tersebut dalam bagian 2.3 di atas.

2.5. Kabupaten Target Kegiatan TFCA Kalimantan diprioritaskan di 4 (empat) kabupaten target yang meliputi: • Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur) • Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur) • Kabupaten Mahakam Ulu (Provinsi Kalimantan Timur) sebagai akibat dari pemekaran Kabupaten Kutai Barat berdasarkan UU No. 2 Tahun 2013 tentang Pembentukan Kabupaten Mahakam Ulu di Provinsi Kalimantan Timur • Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat) Dalam siklus 3 akan dilaksanakan dukungan bagi program investasi strategis di luar kabupaten target sesuai dengan dokumen Program Siklus 3 TFCA Kalimantan

2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) Program TFCA Kalimantan mengakui dan menjunjung tinggi prinsip-prinsip dasar untuk melestarikan keanekaragaman hayati, mendorong pembangunan rendah karbon dan mendukung kelestarian lingkungan, hak asasi manusia, kesetaraan sosial dan gender, serta tata-kelola (governance) sumber daya alam yang baik. Berdasarkan prinsip-prinsip tersebut, program TFCA Kalimantan telah mengembangkan dan mengadopsi pengaman sosial dan lingkungan khusus untuk pelaksanaan kegiatannya. Pengamanan bertujuan untuk menghindari risiko dan mengurangi berbagai dampak negatif dalam aspek sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan kegiatan program TFCA Kalimantan. Pengamanan juga penting untuk meningkatkan manfaat sosial, ekonomi, dan lingkungan bagi para pemangku kepentingan lokal dan pemegang hak serta keberlanjutan mereka. Pemohon dana hibah TFCA Kalimantan diwajibkan untuk mematuhi prinsip-prinsip tersebut, terutama untuk menggunakan dan menerapkan pengaman sosial dan lingkungan yang sesuai dalam proyek yang diusulkan untuk didanai oleh TFCA Kalimantan. Ketika menyusun konsep proyek dan proposal, pemohon harus memastikan bahwa proyek yang diusulkan selaras dengan prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan serta menggunakan indikator yang menunjukkan bahwa prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan terintegrasi dengan baik 8   

 

dalam proyek. Prinsip-prinsip dan langkah-langkah pengaman sosial dan lingkungan yang berhubungan dengan isu-isu kunci proyek REDD + disusun selaras, antara lain, dengan UNREDD, REDD + SES, dan PRISAI, dan juga mempertimbangkan permasalahan mendasar yang dihadapi oleh organisasi masyarakat madani dalam upaya pelaksanaan proyek secara efektif. Prinsip-prinsip pengamanan sosial dan lingkungan yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1) Memahami dan menghormati hak masyarakat hukum adat dan penduduk lokal terhadap akses, penggunaan, dan pengelolaan lahan hukum adat atau sumber daya mereka yang menjadi tumpuan hidupnya; 2) Melindungi dan memberdayakan kelompok-kelompok yang rentan, meningkatkan daya tahan masyarakat miskin, dan menjamin kesetaraan gender; 3) Menghormati dan menjaga pengetahuan dan praktek-praktek tradisional, dan nilai-nilai budaya dari masyarakat hukum adat dan penduduk lokal yang berkaitan dengan konservasi dan kelestarian dari penggunaan sumber daya alam; 4) Memastikan kelestarian dari jasa lingkungan dan ekosistem, menghindari rusaknya keanekaragaman hayati, dan mendukung pembangunan rendah karbon; 5) Memastikan partisipasi penuh dan aktif dari pemangku kepentingan dan pemangku hak, termasuk didalamnya Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), dan menguatkan kapasitas mereka; 6) Mengadopsi dan menerapkan prinsip-prinsip ‘good governance’ atau tata kelola yang baik dalam pengambilan keputusan dan pengelolaan termasuk, akuntabilitas, keterwakilan, keterbukaan informasi, prosedur dan mekanisme yang transparan. Uraian yang lebih rinci terkait dengan pengaman sosial dan lingkungan beserta indikatornya ada di dalam dokumen Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan Program TFCA Kalimantan.

2.7. Kebijakan Penetapan Hibah Dewan Pengawas akan menetapkan dan menyetujui pemohon yang dapat menerima dana hibah berdasarkan penilaian yang dilakukan terhadap proposal yang diajukan dan hasil uji tuntas terhadap pemohon. Setelah ditetapkan, Administrator akan menyalurkan dana hibah tersebut. Apabila dana hibah yang diberikan melebihi USD 500,000 (lima ratus ribu dolar Amerika Serikat), maka setiap anggota tetap Dewan Pengawas, yaitu perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF, harus memberikan persetujuan.

9   

 

Bab III Prosedur Penyaluran Hibah 3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler a) Tata Waktu Prosedur Hibah Reguler Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan siklus hibah reguler dengan proses dan tata waktu seperti ditampilkan pada Gambar 1. Namun demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut (memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.

Gambar 1. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler b) Pengajuan Konsep Proyek Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan konsep proyek kepada masyarakat luas melalui berbagai media komunikasi. Pemohon menyampaikan konsep proyek kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima) hari semenjak pengumuman. Setelah konsep proyek diterima dan diregistrasi oleh Administrator, konsep proyek akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis. Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Konsep Proyek. Hasil penilaian disampaikan kepada kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan. Bagi konsep proyek yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. c) Pengajuan Proposal Pemohon dengan konsep proyek yang telah disetujui akan diminta untuk menyusun proposal sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan disampaikan kepada Tim Teknis untuk penilaian sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal. 10   

 

Sesuai dengan hasil penilaian Tim Teknis, Administrator akan melakukan uji tuntas (due diligence) terhadap aspek hukum, administrasi, dan keuangan pemohon. Hasil penilaian proposal dan uji tuntas tersebut disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas. Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. Dalam rangka penyusunan konsep proyek dan proposal, sebuah lembaga khusus yang ditunjuk oleh Dewan Pengawas akan memberikan pendampingan bagi lembaga yang tersebut dalam bagian 2.1.1.1 yang berdudukan hukum di empat kabupaten target untuk pengembangan konsep proyek,, dan pendampingan bagi seluruh lembaga yang lolos kedalam tahap pembangunan proposal.

3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) a) Tata Waktu Prosedur Hibah Khusus Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan hibah khusus, kecuali Dewan Pengawas memutuskan untuk mengurangi jumlah siklus hibah khusus untuk setiap tahunnya atau menghentikan mekanisme penyaluran hibah khusus ini. Proses penyaluran hibah khusus sama dengan proses penyaluran hibah regular, namun dengan tata waktu yang lebih singkat. Tata waktu proses penyaluran hibah khusus setiap siklusnya dijadwalkan sebagaimana terlihat pada Gambar 2 . Namun demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut (memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.

Gambar 2. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus 11   

 

b) Pengajuan Proposal Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan proposal hibah khusus kepada masyarakat di empat kabupaten target melalui berbagai media komunikasi. Pemohon menyampaikan proposal kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima) hari semenjak pengumuman. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis. Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal Hibah Khusus. Hasil penilaian disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas. Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan alasan penolakan. 3.3 Prosedur penyaluran hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir 1) Dalam hal Penerima Hibah TFCA Kalimantan akan melaksanaan penyaluran dana hibah, (block grant/sub-grant/ dana bergulir), perlu dilakukan persiapan berupa : a. Kajian penyaluran hibah berdasarkan output kegiatan terkait (termasuk kriteria dan kelayakan subjek penerima hibah) b. Menyusun rencana pelaksanaan penyaluran hibah yang berisi : tujuan kegiatan, subjek penerima hibah, jenis kegiatan, lokasi, rincian biaya, target/sasaran, dan tata waktu.  

2) Rencana pelaksanaan penyaluran hibah tersebut harus disetujui oleh Administrator 3) Pelaksanaan penyaluran dana hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir) oleh Penerima Hibah TFCA Kalimantan kepada calon penerima hibah bersifat kontrak (semua pertanggungjawaban keuangan calon penerima hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir) hanya kepada Penerima Hibah TFCA Kalimantan). 4) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyaluran dana hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir), Penerima Hibah TFCA Kalimantan wajib melakukan : a. Pendampingan dan penguatan kapasitas lembaga penerima dana hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir) b. Menjamin akuntabilitas pengelolaan administrasi keuangan penerima dana hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir) 12   

 

3.4. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) Administrator membuat PPH dengan pemohon (Lampiran 4, 5, dan 6) yang telah ditetapkan sebagai penerima hibah oleh Dewan Pengawas. Selanjutnya berdasarkan PPH tersebut, penerima hibah menyusun Rencana Kerja, Rencana Anggaran Tahunan, serta Rencana Pemantauan Kinerja (Lampiran 7) untuk kemudian disampaikan kepada Administrator paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah penandatanganan PPH.  

3.5. Pembayaran Administrator melakukan pembayaran pertama berdasarkan PPH setelah penerima hibah menyampaikan Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Tahunan. Pembayaran selanjutnya dikirim setiap 3 (bulan) bulan, berdasarkan : Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah (Lampiran 8) dan Proyeksi Arus Kas (Projected Cash Flow) yang disusun disampaikan oleh mitra, serta Kajian atas laporan kemajuan triwulan kegiatan dan laporan pengeluaran dan penerimaan dana sebelumnya. . Untuk pembayaran termin terakhir akan dilakukan pengaturan penyaluran hibah dengan memperhatikan penyerapan termin sebelumnya serta perhitungan prosentase anggaran yang disepakati untuk melaksanakan kegiatan pada periode akhir. Sisa anggaran akan disalurkan setelah mitra menyampaikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan/proyek. 3.6. Amandemen Administrator dapat menerbitkan Amandemen (Lampiran 9) terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah apabila ada perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang mempengaruhi jumlah dana, waktu, dan jenis kegiatan yang telah disetujui sebelumnya. Perubahan yang dapat terjadi adalah: •

Minor : revisi anggaran dalam kategori yang sama tanpa berdampak pada output (keluaran) dan/atau outcome (dampak), total anggaran, ataupun jangka waktu proyek. Dalam hal ini, amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah tidak diperlukan. Penerima Hibah hanya perlu menginformasikan kepada Administrator, terkait revisi anggaran.

•

Medium : revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tanpa berdampak pada output dan outcome, nilai total anggaran, ataupun jangka waktu proyek. Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Administrator perihal revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tersebut. Administrator akan meninjau permohonan tersebut. Jika permohonan tersebut disetujui, Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.

13   

 

•

Major : (1) revisi pada output dan/atau outcome, (2) adanya penambahan jangka waktu proyek, dengan ataupun tanpa penambahan nilai total anggaran, atau (3) penambahan nilai total anggaran dengan ataupun tanpa penambahan jangka waktu proyek. Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Administrator perihal usulan revisi sebagaimana tersebut diatas. Administrator akan menyampaikan permohonan tersebut kepada Tim Teknis untuk dikaji. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dewan Pengawas akan memutuskan apakah permohonan tersebut akan ditolak atau disetujui. Jika permohonan tersebut disetujui, Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.

3.7. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah Penutupan PPH dilakukan karena berakhirnya jangka waktu PPH atau terjadinya wanprestasi terhadap PPH. Dalam hal penutupan PPH dikarenakan berakhirnya jangka waktu PPH, maka penerima hibah diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan (Lampiran 14) dan laporan akhir keuangan (Lampiran 10, 11, dan 12). Dalam hal penghentian PPH dikarenakan terjadinya wanprestasi terhadap PPH, maka penerima hibah tetap diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan dan keuangan berdasarkan kondisi terakhir ketika PPH ditutup. Setelah penutupan PPH, Administrator akan menerbitkan laporan penutupan hibah (Lampiran 17).

14   

 

Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit 4.1. Pemantauan 4.1.1. Rencana Pemantauan Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala terhadap penerima hibah dan proyeknya terkait kinerja dan kemajuan kegiatan proyek dibandingkan dengan tujuan TFCA Kalimantan. Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi dengan menggunakan Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah. 4.1.2. Pelaporan A. Laporan Keuangan Penerima hibah wajib menyimpan seluruh dokumentasi keuangan sesuai dengan prinsip dan standar akuntansi yang ditetapkan oleh Ikatan Akuntansi Indonesia dari waktu ke waktu dan menyampaikan laporan keuangan secara berkala kepada Administrator. Laporan keuangan yang wajib dilaporkan terdiri dari: 1. Laporan Bulanan Laporan bulanan dikirimkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 kepada Administrator yang meliputi: • Catatan transaksi harian (Lampiran 10) • Laporan status anggaran (Lampiran 11) • Rekonsiliasi bank 2. Laporan Tahunan Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator. Lebih lanjut, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. B. Laporan Kegiatan Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan kemajuan kegiatan tiga bulanan (Lampiran 13) dan laporan kegiatan tahunan (Lampiran 14). Laporan kegiatan tiga bulanan tersebut dikirimkan kepada Administrator paling lambat tanggal 10 (sepuluh) pada bulan dimana laporan kegiatan tiga bulanan wajib disampaikan. Laporan kegiatan tahunan disampaikan paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator Administrator akan meninjau laporan-laporan sebagaimana tersebut di atas dan melaporkannya kepada Dewan Pengawas secara berkala yang terhitung 30 (tiga puluh) hari sejak laporan-laporan tersebut diterima oleh Administrator.

15   

 

4.1.3. Kunjungan Lapangan Administrator akan melakukan kunjungan lapangan sebanyak 2 (dua) kali dalam setahun untuk melakukan pemantauan dan menilai kemajuan pelaksanaan kegiatan. Dalam situasi dan kondisi khusus, Administrator dapat melakukan kunjungan lapangan lebih dari 2 (dua) kali dalam setahun. Selama kunjungan lapangan, Administrator akan mengisi formulir pemantauan (Lampiran 15) dan segera setelah kunjungan lapangan berakhir, Administrator akan menyusun laporan pemantauan (Lampiran 16).

4.2. Evaluasi Administrator akan melakukan evaluasi setiap setahun sekali terhadap penerima hibah terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. Evaluasi ini dimulai pada bulan Januari setiap tahunnya. Administrator akan melakukan evaluasi dengan menggunakan Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah untuk kemudian Administrator akan melaporkan hasil evaluasi tersebut kepada Dewan Pengawas paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal.

4.3. Audit Administrator akan melakukan audit internal sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun terhadap laporan keuangan yang disampaikan oleh penerima hibah. Selanjutnya, setiap setahun sekali auditor independen akan melakukan audit terhadap laporan keuangan program TFCA Kalimantan. Administrator akan menyerahkan laporan keuangan yang sudah diaudit dan laporan audit tersebut kepada Dewan Pengawas dan perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. Sebagaimana tersebut di atas, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal. Lebih lanjut, jika penerima hibah menerima dana sama dengan atau lebih besar dari US$100,000 (seratus ribu dolar Amerika Serikat) secara keseluruhan, maka penerima hibah diwajibkan untuk meminta auditor untuk menyerahkan sebuah pernyataan kepada Administrator yang memuat bahwa dana yang digunakan: (a) untuk kegiatan yang dapat didanai oleh TFCA Kalimantan, (b) tidak digunakan untuk kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan, dan (c) sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas.

16   

 

Bab V Penutup Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Dana Hibah ini berlaku untuk semua proyek yang mendapatkan pendanaan dari program TFCA Kalimantan melalui mekanisme hibah dan berlaku pada tanggal ditetapkan oleh Dewan Pengawas.

Ditetapkan di Jakarta Tanggal 30 Mei 2014

17   

 

Lampiran 1. Format Konsep Proyek Hibah Reguler Lampiran 1.A. Surat Pengantar

………, …………………….. 20… No. : Hal : Pengajuan Konsep Proyek Hibah Reguler Lampiran : 1 berkas Konsep Proyek Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII No. 3.B Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 Email: [email protected], cc: [email protected] www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Konsep Proyek Hibah Reguler dengan judul kegiatan…………… Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………… Terlampir kami kirimkan konsep proyek sebagaimana dimaksud. Demikianlah usulan konsep proyek kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

……………………………………… (Penanggung jawab) 

  19   

 

Lampiran 1.B. Aplikasi Konsep Proyek

KONSEP PROYEK  DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN 

Tanggal Pencatatan: _________________________  Nomor Konsep Proyek: _______________________            

A.

Hasil: 

❒ 

Diterima 

      

   ❒  Ditolak 

Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan.. BAGIAN A – DATA PEMOHON  1. Nama organisasi:  2. Alamat: ________________________________________________________________________________       Kota/ Kabupaten: ______________________          Provinsi: ________________________ Kode Pos: __________       (Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa) 

3. Bentuk organisasi:   

❒Yayasan          ❒Perkumpulan        ❒Universitas        ❒Lain‐lain   

    Dokumen Legalitas:………………….    (lampirkan salinan)                      No.:…………………………….      Waktu Pendirian Organisasi:………………      NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan salinan)  Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta  alamat bank): ……………………………(lampirkan )  (Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh  kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)). 

4. Tujuan organisasi:    5. Penanggung Jawab:                                                                            Jabatan:      Nomor telepon:              

 

(kantor) 

 

 

 

(HP)                                     (faks) 

    Email:                                                                                                Website:  6. Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun): 

20   

  7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir:    8.  Harap  berikan  informasi  tentang  nama  proyek,  periode  proyek,  nama  donor,  dan  anggaran  proyek  yang  telah  dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:  Periode 

Nama Proyek dan Donor  

Awal  

Akhir 

  Nama Yang Dapat  Dihubungi (Nama, Alamat,  Tlp, Email)   Anggaran Proyek 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra.   

BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK  9. Judul Konsep Proyek:     10. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status, dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):    Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertai dengan peta insert, dengan legenda yang jelas  11. Jangka waktu:           12. a. Total anggaran yang diusulkan (Maksimal 200% dari anggaran yang dikelola dalam satu tahun. jika ada, mohon  cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):   12. b. Total anggaran yang dikelola dalam satu tahun terakhir     21   

    13.  Nama  donor  lain  (dimana  proposal  yang  sama  sedang  diajukan  kepada  donor  lain  dan/atau  donor  sedang  mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):  BAGIAN C – DESKRIPSI KONSEP PROYEK 

  

14.  Konteks  proyek  (antara  lain  menjelaskan  latar  belakang,  permasalahan  yang  ada  ‐  digambarkan  dalam  diagram  pohon  masalah,  dan  upaya  yang  dapat  membantu  mengatasi  masalah  tersebut;  penjelasan  tidak  lebih  dari  1  halaman):   15. Sebutkan dan jelaskan hasil (perubahan) terukur dari proyek yang diusulkan serta  bagaimana hasil (perubahan)  tersebut  selaras  dan  berkontribusi  terhadap  pencapaian  tujuan  dan  indikator  tujuan  Program  TFCA  Kalimantan  (Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB)):   (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana  Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB  serta encana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan  TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):    Note : untuk program PKHB agar dijelaskan pendekatan SIGAP REDD+ dalam rencana kegiatan   16.  Deskripsi  proyek  (antara  lain  berisi  kegiatan  dan  rencana  pelaksanannya,  metode  serta  tata  waktu,  dan  pengaturan SDM selama rencana proyek, penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):     Lampirkan logframe  yang menggambarkan usulan proyek berdasarkan penjelasan no. 14, 15, 16  17.  Sebutkan  nama  para  pemangku  kepentingan  kunci  yang  mendukung  keberlanjutan  implementasi  proyek  yang  akan  dilaksanakan  oleh  pemohon  dan  jelaskan  hubungan  yang  sudah  terbangun  dengan  para  pemangku  kepentingan  kunci  di  lokasi  dimana  organisasi  Anda  usulkan  akan  bekerja  tersebut  (penjelasan  tidak  lebih  dari  ½  halaman):      18. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek dan jelaskan  upaya  untuk  menghindari  dan/atau  mengurangi  dampak  yang  timbul  tersebut  (silakan  lihat  Panduan  Pengaman  Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):  19. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan bagaimana  manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari  ½ halaman):    20. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari  proyek yang akan dilaksanakan  (penjelasan tidak lebih  dari ½ halaman)  Catatan : Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep Pr  22   

 

Lampiran 2. Format Proposal Hibah Reguler Lampiran 2.A. Surat Pengantar ………, …………………….. 20… No. : Hal : Pengajuan Proposal Hibah Reguler Lampiran : 1 berkas Proposal Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 www.tfcakalimantan.org

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Proposal Hibah Reguler dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………… Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.

Demikianlah usulan proposal kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

……………………………………… (Penanggung Jawab)

23   

 

Lampiran 2.B. Proposal Hibah Reguler

PROPOSAL HIBAH REGULER  DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN 

Tanggal Pencatatan: _________________________  

Nomor Proposal: _______________________  

Catatan: _________________________________________________________________________________            Hasil: 

❒ 

Diterima 

      

   ❒  Ditolak 

Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.  

BAGIAN A – DATA PEMOHON  1. Nama organisasi:  2. Alamat: ________________________________________________________________________________      Kota/ Kabupaten: ___________________     Provinsi: ______________________ Kode Pos: _____________  3. Bentuk organisasi:   

❒Yayasan          ❒Perkumpulan        ❒Universitas        ❒Lain‐lain   

4. Tujuan organisasi:  5. Penanggung Jawab:                                                                            Jabatan:      Nomor telepon:                                        (kantor)                                      (HP)                                     (faks)          Email:                                                                          Website:                                       6. Struktur tata kelola organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah  staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):   7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir:  8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama 3  (tiga) tahun terakhir:  Nama Proyek dan  

Periode 

Nama yang Dapat Dihubungi 

Anggaran Proyek 

24   

  Donor   Awal  

(Alamat, Nomor Telepon dan  E‐mail)  

Akhir 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9.  Jika  organisasi  Anda  bermitra  dengan  organisasi  lain  dalam  mengajukan  proposal  ini,  sebutkan  nama  organisasi mitra dan lampirkan profil organisasi yang menjadi mitra tersebut:  Nama Organisasi  Mitra 

Nama yang Dapat  Dihubungi 

Alamat 

Nomor Telepon &  E‐mail 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL  10. Judul Proposal:  11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi*)):     Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertani dengan peta insert, dengan legenda yang jelas   12. Jangka Waktu:         13.  a.  Total  Anggaran  yang  Diusulkan  (Maksimal  200%  dari  anggaran  yang  dikelola  dalam  satu  tahun.  jika  ada,  mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah  cost sharing  untuk melaksanakan kegiatan  yang sama):   13. b. Total anggaran yang dikelola dalam satu tahun terakhir     25   

  14. Nama Donor Lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor yang sedang  mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):  BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 20 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini,  harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\  15. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang, permasalahan yang ada ‐ digambarkan dalam diagram  pohon  masalah,  dan  upaya  yang  dapat  membantu  mengatasi  masalah  tersebut;  penjelasan  tidak  lebih  dari  1  halaman):     16. Sebutkan dan jelaskan bagaimana tujuan dan indikator tujuan proyek ini selaras dan berkontribusi terhadap  pencapaian  Program  TFCA  Kalimantan  (silakan  lihat  Rencana  Implementasi  untuk  mempelajari  tujuan  dan  indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):  17.  Sebutkan  dan  jelaskan  outcome  (dampak)  dan  indikator  outcome  proyek  ini  selaras  dan  berkontribusi  terhadap pencapaian outcome dan indikator outcome Program TFCA Kalimantan (Program Karbon Hutan Berau  (PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB)): (Rencana Implementasi menyebutkan beberapa outcome dan indikator  outcome  potensial  yang  dapat  digunakan  [silakan  gunakan  Rencana  Implementasi  tahun  berjalan  sebagai  referensi], namun pemohon dapat mengajukan outcome dan indikator outcome baru sepanjang dapat menjelaskan  hubungan logis bagaimana outcome dan indikatornya tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian dan  tujuan Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):  18. Sebutkan output (keluaran) dari setiap outcome dan jelaskan secara singkat kegiatan yang akan dilaksanakan  untuk menghasilkan output tersebut serta manfaat dan penerima manfaat dari kegiatan tersebut (kegiatan dan  output yang diusulkan mengintegrasikan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari 5 halaman):   Lampirkan logframe dan RKT yang menggambarkan usulan proyek berdasarkan penjelasan no.15,16, 17,dan 18  19.  Sebutkan  nama  para  pemangku  kepentingan  kunci  yang  mendukung  keberlanjutan  implementasi  proyek  yang  akan  dilaksanakan  oleh  pemohon  dan  jelaskan  strategi  keberlanjutan  proyek  (project  sustainability  strategy) yang akan dilaksanakan oleh pemohon untuk memastikan manfaat proyek tetap berlanjut ketika dana  hibah berakhir (penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):  20.  Sebutkan  berbagai  kemungkinan  timbulnya  hal‐hal  yang  tidak  diinginkan  dari  aspek  sosial,  ekonomi,  dan  lingkungan dan jelaskan strategi untuk mengatasinya (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):    21.  Jelaskan  bagaimana  proyek  yang  akan  dilaksanakan  dapat  memberikan  kontribusi  dalam  peningkatan  kesetaraan  gender  dalam  pengelolaan  sumber  daya  alam,  penghormatan  terhadap  hak  azasi  manusia,  dan  pemberantasan korupsi (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):  26   

  22.  Jelaskan  bagaimana  proyek  ini  mendukung  Rencana  Pembangunan  Jangka  Menengah  Daerah  (RPJMD)  Pemerintah Kabupaten setempat (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):  23. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari  proyek yang akan dilaksanakan  (penjelasan tidak  lebih dari ½ halaman)   24. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan  sebagaimana terlampir pada lampiran 2.b.1, tidak  lebih dari 5 halaman)   

27   

 

Lampiran 2.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran  biaya  lengkap  menguraikan  komponen  biaya  yang  dibutuhkan,  keterangan  komponen  biaya,  jumlah  unit  yang  diusulkan,  harga  per unit,  total  biaya  yang  diusulkan,  persentase  biaya  dari  total  rencana  anggaran,  jumlah  kontribusi  TFCA Kalimantan,  jumlah  kontribusi  swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain  (jika ada).        % dari  No 

Komponen Biaya 

   

K.1   

K.1.1. 

  K.1.2.  a  b 

             

Dst 

Harga/  unit (Rp) 

Unit 

TFCA (Rp) 

total 

Total (Rp) 

PROGRAM COST 

 

 

 

 

 

 

 

Aktivitas 1 

 

 

 

 

 

 

 

Sub Aktivitas 1 

 

 

 

 

 

 

 

Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota  Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota  Paket pertemuan  Pembuatan laporan  Sub Total 1.1.1. Sub Aktivitas 2  Honor Narasumber  Transport Narasumber  Sub Total 1.1.2 Sub Total K.1.  Dst  MANAGEMENT COST 

a  b  c  d 

Keterangan 

10 org, pp 20 org, pp  40 org, 2 hr  10 paket 

1 orang, 2 hr  1 org, pp 

  Sub Total Manajemen Cost

  TOTAL GRANT 

20  40  80  10 

2 2

250,000  100,000  150,000     100,000 

                   

1,500,000 250.000

5,000,000  4,000,000  12,000,000  1,000,000  22.000.000

5,000,000  4.000.000  12,000,000  21.000.000

1,000,000  1.000.000 

 3,000,000   500,000  3,500.000 25,500,000

 3,000,000   500,000  3,500.000 24,500,000

1,000,000 

*) Catatan :  Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu.      Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan

28   

Swadaya  (Rp) 

 

Lampiran 3. Format Proposal Hibah Khusus Lampiran 3.A. Surat Pengantar ………, …………………….. 20… No. : Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Lampiran : 1 berkas Proposal Kepada Yth. Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131 www.tfcakalimantan.org Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Proposal Hibah Khusus dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………… Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.

Demikianlah usulan Proposal kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

……………………………………… (Penanggung Jawab)

29   

 

Lampiran 3.B. Proposal Hibah Khusus

PROPOSAL HIBAH KHUSUS  DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN 

Tanggal Pencatatan: _________________________  

Nomor Proposal: _______________________  

Catatan: _________________________________________________________________________________            Hasil: 

❒ 

Diterima 

      

   ❒  Ditolak 

            Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.    

BAGIAN A – DATA PEMOHON  1. Nama organisasi:  2. Alamat: ________________________________________________________________________________      Kota/ Kabupaten: _______________________     Provinsi: _______________ Kode Pos: _____________     3. Bentuk organisasi:   

❒Yayasan          ❒Perkumpulan        ❒Universitas        ❒Lain‐lain   

Dokumen Legalitas :………………….   (lampirkan)                                       No.:……………………………. (lampirkan)  Waktu Pendirian Organisasi:………………        NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan)  Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang  bank, serta alamat bank): ……………………………(lampirkan)  (Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan  oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)). 

4. Tujuan organisasi:  5. Penanggung Jawab:                                                                            Jabatan:  Nomor telepon:                          (kantor)                              (HP)                                (faks)         Email:                                                                                                Website:  6. Struktur tata organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf  dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):  

30   

  7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda tiga tahun terakhir (jika ada):    8.  Sebutkan  nama  proyek,  periode  proyek,  nama  donor,  dan  anggaran  proyek  yang  telah  dilaksanakan    tiga  tahun terakhir (jika ada):  Periode 

Nama Proyek dan  Donor 

Awal  

Nama yang Dapat  Dihubungi (Alamat,  Nomor Telepon dan  

Akhir 

E‐mail)  

Anggaran Proyek 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9.    Apakah  dalam  pelaksanaan  kegiatan  akan  bekerja  sama  dengan  pihak  lain  (termasuk  dukungan  dari  lembaga  lainnya, jika ada)?    Nama yang Dapat  Dihubungi 

Nama Organisasi  

Alamat/ Nomor Telepon & E‐ mail 

 Bentuk Dukungan  (Finansial/Jasa) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL  10. Judul Proposal:    11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):  Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertani dengan peta insert, dengan legenda yang jelas   12. Jangka Waktu: (maksimal 2 tahun)        31   

    13.  Total  Anggaran  yang  Diusulkan  (jika  ada,  mohon  cantumkan  jumlah  kontribusi  dari  donor  lain  dan/atau  jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):  Note : total biaya manajemen maksimum 15 % dari total anggaran   BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 10 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini,  harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\  14. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani dan bagaimana  proyek  dapat  membantu  mengatasi  masalah  tersebut;    dan  hasil  (perubahan)  terukur  apa  yang  akan  dicapai;  penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):   15.  Sebutkan  tujuan  proyek  dan  jelaskan  bagaimana  proyek  ini  dapat  mendukung  tujuan  TFCA  Kalimantan  (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):  16.  Sebutkan  hasil  dan  manfaat  serta  penerima  manfaat  dari    proyek  yang  akan  dilaksanakan    (penjelasan  tidak lebih dari ½ halaman)  17.   Deskripsi proyek (sebutkan kegiatan dan jelaskan rencana pelaksanaannya, kegiatan yang direncanakan  perlu  mempertimbangkan  aspek Pengaman Sosial dan Lingkungan, silahkan lihat panduan Pengaman Sosial  dan Lingkungan TFCA Kalimantan ; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):  Note : lampirkan logframe rencana proyek   18. Jelaskan bagaimana manfaat proyek ini tetap dapat berlanjut ketika dana hibah berakhir (penjelasan tidak  lebih dari ½ halaman)  19.  Jelaskan  bagaimana  proyek  ini  dapat  mendukung  pembangunan  desa  setempat  khususnya  yang  terkait  dengan bidang kehutanan. (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):  20. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan  tidak lebih dari 5 halaman) *)                         32   

   

33   

 

Lampiran 3.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran  biaya  lengkap  menguraikan  komponen  biaya  yang  dibutuhkan,  keterangan  komponen  biaya,  jumlah  unit  yang  diusulkan,  harga  per unit,  total  biaya  yang  diusulkan,  persentase  biaya  dari  total  rencana  anggaran,  jumlah  kontribusi  TFCA Kalimantan,  jumlah  kontribusi  swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain  (jika ada).        % dari  No 

Komponen Biaya 

   

K.1   

K.1.1. 

  K.1.2.  a  b 

             

Dst 

Harga/  unit (Rp) 

Unit 

TFCA (Rp) 

total 

Total (Rp) 

PROGRAM COST 

 

 

 

 

 

 

 

Aktivitas 1 

 

 

 

 

 

 

 

Sub Aktivitas 1 

 

 

 

 

 

 

 

Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota  Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota  Paket pertemuan  Pembuatan laporan  Sub Total 1.1.1. Sub Aktivitas 2  Honor Narasumber  Transport Narasumber  Sub Total 1.1.2 Sub Total K.1.  Dst  MANAGEMENT COST 

a  b  c  d 

Keterangan 

10 org, pp 20 org, pp  40 org, 2 hr  10 paket 

1 orang, 2 hr  1 org, pp 

  Sub Total Manajemen Cost

  TOTAL GRANT 

20  40  80  10 

2 2

250,000  100,000  150,000     100,000 

                   

1,500,000 250.000

5,000,000  4,000,000  12,000,000  1,000,000  22.000.000

5,000,000  4.000.000  12,000,000  21.000.000

1,000,000  1.000.000 

 3,000,000   500,000  3,500.000 25,500,000

 3,000,000   500,000  3,500.000 24,500,000

1,000,000 

*) Catatan :  Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu.      Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan

34   

Swadaya  (Rp) 

 

Lampiran 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi

            35   

   

Lampiran 4. Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah

PERMOHONAN PENERBITAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Perjanjian Penerimaan Hibah untuk : Mitra Nama Lembaga Pengusul : Jenis Mitra : Alamat Mitra : Telp/Fax : Penandatangan Kesepakatan : Koordinator Program : Program TFCA Kalimantan Kabupaten Target Penandatangan Kesepakatan

: : :

Kegiatan Dasar Keputusan Judul Kegiatan Lokasi Kegiatan Jangka Waktu Kesepakatan

: : : :

Dana dan Tahapan Pembayaran Jumlah Dana yang Disetujui • TFCA Kalimantan • Dana Pendamping

: : :

Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV

: Tanggal ……………………………… : Tanggal ……………………………… : Tanggal ……………………………… : Tanggal ………………………………

Authorized Purposes

 

  Disetujui di : Jakarta Pada Tanggal : ……………………. Pemohon,

Menyetujui,

 

   

   

Spesialis Perubahan Iklim

Direktur Program

  36   

 

  Lampiran 5. Format Perjanjian Penerimaan Hibah  

PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH antara YAYASAN KEANEKARAGAMAN HAYATI (KEHATI) dan (Penerima Hibah) No. .........................................

Pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Yayasan Keanekaragaman Hayati Indonesia (KEHATI), selaku PIHAK PERTAMA Tropical Forest Concervation Act Kalimantan (TFCA Kalimantan), berkedudukan di Jalan Bangka VIII, No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720, telp. 021-7183185, 02171793492-93, fax. 021-7196131, selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA, dan 2. (Penerima Hibah) selaku Penerima Hibah Tropical Forest Concervation Act Kalimantan (TFCA Kalimantan), berkedudukan di (alamat) Telp. (xxx-xxxxxx), Fax. (xxx-xxxxxx), selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA Mengacu pada Forest Conservation Agreement(FCA) tanggal 29 September 2011 antara Pemerintah Amerika Serikat, Pemerintah Republik Indonesia, The Nature Conservancy dan Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani Perjanjian Penerimaan Hibah untuk mendukung pelaksanaan Program TFCA KALIMANTAN dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1

TUJUAN Kesepakatan kerjasama ini dibuat dengan tujuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan yang berjudul (Judul Proposal). PASAL 2 RUANG LINGKUP 1) PIHAK PERTAMA memberikan bagian dari hibahnya kepada PIHAK KEDUA untuk tujuan (Tujuan Proposal) 2) PIHAK KEDUA wajib menyusun Rencana Kerja dan Pemantauan selama proyek berlangsung serta Rencana Kerja dan Pemantauan Tahunan secara rinci yang harus diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 15 (lima belas) hari setelah penandatanganan perjanjian ini. 37   

 

3) PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang meliputi (kegiatan yang akan dilaksanakan seperti yang tertera dalam proposal)   4) Lokasi kegiatan : (lokasi proyek) 

PASAL 3 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Perjanjian Penerimaan Hibah ini akan berlaku selama (durasi proyek), yaitu (tanggal bulan tahun – tanggal bulan tahun).  

PASAL 4 JUMLAH DANA 1) PIHAK PERTAMA menyediakan dana sebagaimana terdapat dalam proposal kegiatan yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas TFCA Kalimantan. 2) Jumlah keseluruhan dana pendukung kegiatan selama (durasi proyek) adalah sebesar Rp. xxxxxxx(dalam huruf) yang sumber pendanaannya terdiri dari: PIHAK PERTAMA : Rp xxxxxxx PIHAK KEDUA : Rp xxxxxxx dimana termin pencairan dana yang akan dilakukan PIHAK PERTAMA akan disesuaikan dengan Rencana Kerja dan Pemantauan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA serta hasil pemantauan dan evaluasi program dan keuangan yang akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA. 3) Dewan Pengawas TFCA Kalimantan akan menerbitkan Perintah Pembayaran berupa instruksi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA. Proses pencairan dana kepada PIHAK KEDUA akan dilaksanakan sesuai dengan Perintah Pembayaran tersebut . 4) Pencairan dana dikirimkan melalui transfer bank ke (Nama bank, Cabang, Alamat, Nama Pemegang Rekening, No, Rekening) 5) Konfirmasi penerimaan dana wajib dikirimkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA segera setelah PIHAK KEDUA menerima transfer dana dari PIHAK PERTAMA. PASAL 5 LAPORAN 1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan mengirimkan laporan periodik kegiatan dan laporan keuangan kepada PIHAK PERTAMA. 2) Laporan kegiatan setiap tiga bulan (kuartal), dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. 3) Laporan keuangan setiap bulan, dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya 38   

 

PASAL 6 PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1) PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemantauan dan Evaluasi dalam rangka menjamin tercapainya tujuan kegiatan secara umum, baik substansi kegiatan maupun administrasi dan manajemen. 2) Pemantauan akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA minimal 2 (dua) kali setahun. Dalam situasi dan kondisi khusus, PIHAK PERTAMA dapat melakukan Pemantauan lebih dari 2 kali dalam setahun. 3) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali terhadap PIHAK KEDUA terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. PASAL 7 PELAKSANAAN AUDIT KEUANGAN 1) Audit keuangan oleh Kantor Akuntan Publik terhadap PIHAK KEDUA dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. 2) Audit keuangan meliputi audit keuangan lembaga dan audit keuangan proyek 3) Pemilihan Kantor Akuntan Publik dilaksanakan sesuai dengan Panduan Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan. 4) Biaya audit keuangan proyek menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai rencana biaya pada Lampiran 1. 5) Audit proyek dilaksanakan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tutup buku tahunan. 6) Laporan audit proyek diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga) bulan setelah pelaksanaan audit proyek. 7) Dalam kondisi khusus PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk melaksanakan audit proyek sesuai waktu yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA. 8) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Laporan Audit Lembaga yang didanai oleh PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 30 April setiap tahunnya.  PASAL 8 PUBLIKASI DAN HAK CIPTA 1) Seluruh hasil kegiatan berupa data, informasi dan produk-produk intelektual sepenuhnya menjadi milik PIHAK KEDUA yang harus selalu memberikan kredit kepada PIHAK PERTAMA. 2) Seluruh hasil kerja kreatif yang dikembangkan oleh PIHAK KEDUA, termasuk material tertulis, grafis, audio, visual, dan material lain, kontribusi yang terkait dengan hasil kegiatan serta elemen-elemen hasil yang ada padanya, baik berupa cetakan, cakram, pita, arsip digital atau media lainnya, tetap menjadi hak milik intelektual PIHAK KEDUA, dengan ketentuan bahwa PIHAK KEDUA memberi hak secara terus-menerus kepada PIHAK PERTAMA, termasuk Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, The Nature Conservancy dan Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia. Bebas royalti, 39   

 

menerjemahkan, mempublikasikan, memperbanyak, mendistribusikan, menggunakan hasil kerja kreatif di media manapun dan dimanapun untuk keperluan non komersial. 3) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan publikasi yang layak sesuai dengan lingkup kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. PASAL 9 HAK DAN KEPEMILIKAN PERALATAN KERJA 1) Peralatan pendukung kegiatan yang diperoleh dari sumber dana TFCA Kalimantan menjadi milik dan tanggung jawab PIHAK KEDUA dan hanya diperuntukkan untuk kegiatan sebagaimana yang disebutkan dalam Pasal 1. 2) PIHAK KEDUA wajib memberikan rincian peralatan dan perencanaan distribusinya setelah proyek berakhir dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA. 3) Apabila PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakhiri kerjasama sebelum jangka waktu yang telah disepakati bersama, maka PIHAK KEDUA harus bersedia menyerahkan peralatan kerja yang dibeli dengan nilai perolehan minimum Rp. 5.000.000 kepada pihak yang melanjutkan kegiatan atau pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 10 KEPATUHAN TERHADAP PENGAMAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN PIHAK KEDUA harus membangun dan mematuhi Pengaman Sosial dan Lingkungan / Social and Environmental Safeguard (SES) proyek yang disusun berdasarkan panduan SES TFCA Kalimantan. PASAL 11 PERUBAHAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH 1) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan amandemen terhadap perjanjian ini apabila terjadi perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang diusulkan PIHAK KEDUA. 2) Amandemen terhadap perjanjian ini akan diterbitkan sesuai yang diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan.

PASAL 12 PEMUTUSAN KESEPAKATAN BERSAMA 1) Selain karena telah berakhirnya jangka waktu kesepakatan kerjasama ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk mengakhiri kesepakatan kerjasama ini dengan memberitahukan terlebih dahulu secara tertulis mengenai maksudnya kepada PIHAK KEDUA minimum dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, apabila : a. PIHAK KEDUA menggunakan sebagian Dana Hibah yang diterima untuk tujuan selain tujuan yang telah ditetapkan. b. PIHAK KEDUA Mengalihkan Dana hibah kepada Lembaga Yang Tidak Memenuhi 40   

 

Syarat atau digunakan untuk Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai c. PIHAK KEDUA Melakukan tindakan yang memiliki dampak buruk secara materiil terhadap pelaksanaan kegiatan ; atau d. Apabila dalam hasil Pemantauan dan Evaluasi PIHAK KEDUA gagal memenuhi capaian kegiatan dan/atau kewajiban-kewajiban di dalam perjanjian ini. 2) PIHAK PERTAMA hanya berkewajiban membayar setiap pengeluaran PIHAK KEDUA yang terjadi sampai dengan tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama. 3) Setelah pemutusan kesepakatan kerjasama, PIHAK KEDUA tetap harus mengirimkan Laporan Akhir Kegiatan dan Laporan Keuangan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat dua minggu setelah tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama.

PASAL 13 PENUTUPAN KESEPAKATAN KERJASAMA 1) Sisa dana yang tidak terserap sesuai dengan laporan akhir keuangan harus dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA. Dana tersebut dikembalikan paling lambat 1 bulan setelah berakhirnya kesepakatan ini dan telah disepakati PIHAK PERTAMA. 2) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Grant Closeout Report (GCR) sebagai tanda penutupan dan berakhirnya kesepakatan. GCR ditandatangani oleh kedua belah pihak atas capaian kegiatan dan serapan dana sampai dengan masa berakhirnya kesepakatan. 3) GCR bukan dan tidak mencerminkan hasil audit yang dilakukan oleh Kantor Akuntan Publik. Dalam hal audit belum dilaksanakan sampai dengan diterbitkannya GCR, PIHAK PERTAMA tetap berhak untuk mendapatkan kembali jumlah dana sesuai dengan hasil audit yang dilaksanakan kemudian.

PASAL 14 PEJABAT ATAS NAMA PARA PIHAK 1) Pejabat yang bertanggung jawab pada program dan yang berhak menandatangani kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah Ketua Pengurus Yayasan KEHATI yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama) atau pejabat yang ditunjuk. 2) Pejabat yang bertanggung jawab dan yang berhak menandatangani setiap perubahan dari kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah (Posisi), yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama). 3) Pejabat yang berhak menandatangani kesepakatan ini serta atas setiap perubahan kesepakatan ini dan bertanggungjawab terhadap laporan serta keluaran kegiatan program atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi) yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama). 4) Pelaksana kegiatan atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi), yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama). 41   

 

PASAL 15 GANTI KERUGIAN

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, timbul kerugian yang diderita oleh pihak ketiga, maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas segala kerugian yang diderita oleh pihak ketiga tersebut.

PASAL 16 JAMINAN PIHAK KEDUA menjamin dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau permintaan dalam bentuk apapun dari pihak lain yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini. PASAL 17 PENGALIHAN TANGGUNG JAWAB Dalam melaksanakan tanggung jawab sebagaimana ditentukan dalam kesepakatan kerjasama ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat mengalihkan baik sebagian ataupun keseluruhan tanggung jawabnya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

PASAL 18 DOKUMEN RUJUKAN Apabila terjadi ketidaksesuaian pendapat atau salah pengertian dalam menafsirkan pasal-pasal dalam perjanjian ini termasuk lampiran-lampirannya, maka dokumen-dokumen berikut dipakai sebagai rujukan : (a) Proposal kegiatan; (b) Rencana Kerja Tahunan; (c) Standar dan Pedoman yang diterbitkan PIHAK PERTAMA; (d) Format laporan program; (e) Format laporan keuangan; (f) Panduan Pemantauan dan Evaluasi. Dokumen-dokumen tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan kerjasama ini.

PASAL 19 KEADAAN KAHAR Bila terjadi kondisi kahar atau kejadian di luar kemampuan dari para pihak terbatas pada kejadian-kejadian seperti bencana alam (antara lain : gempa bumi, angin topan, banjir dan letusan gunung berapi), epidemi, sabotase, huru-hara, perang, revolusi, kebakaran atau peledakan dan kekacauan yang disebabkan keadaan ekonomi, politik, sosial, pemberontakan, perubahan pemerintah secara inskonstitusional, dan perubahan peraturan perundang-undangan, 42   

 

yang secara langsung berkaitan dan mempengaruhi pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, maka para pihak sepakat untuk mengadakan perundingan mengenai kelanjutan kesepakatan kerjasama ini.

PASAL 20 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Bila terjadi persengketaan dalam kerjasama ini, kedua pihak bersepakat untuk menempuh jalan perundingan secara langsung atau dengan melibatkan pihak ketiga yang disepakati bersama.

PASAL 21 KETENTUAN PERUBAHAN

Setiap perubahan terhadap kesepakatan kerjasama ini memiliki kekuatan hukum apabila dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. PASAL 22 LAIN-LAIN 1) Perjanjian penerimaan hibah ini dibuat rangkap dua dan memiliki kekuatan hukum yang sama. 2) Kedua pihak menyatakan kesepakatan atas semua persyaratan dan ketentuan sebagaimana tercantum dan dinyatakan dalam kesepakatan kerjasama ini pada hari (hari), tanggal, bulan, tahun. PIHAK PERTAMA,

PIHAK KEDUA,

Nama Lengkap Posisi

Nama Lengkap Posisi

43   

 

Lampiran 6. Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah

  Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH)

  Bersama ini kami mohon saudara dapat mengirimkan rekonfirmasi atas informasi kelembagaan yang kami butuhkan untuk penerbitan Kesepakatan Kerjasama sebagai berikut: Nama Lembaga/Instansi : Jenis Lembaga1

: 1 / 2 / 3 (lingkari salah satu)

Nama penandatangan kesepakatan

:

Jabatan dalam organisasi

:

Nama koordinator program

:

Jabatan dalam organisasi

:

Nomor rekening lembaga

:

Nama bank

:

Kantor cabang

:

Nama rekening (a/n)

:

Kami sangat menghargai bila Dokumen Konfirmasi Kelengkapan ini dapat kami terima dalam waktu dekat dengan dilampiri/dilengkapi informasi kelembagaan (alamat kontak, telpon, fax, dll), surat legalitas kelembagaan (Akta), bukti pendukung lainnya. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.   ( ) Pimpinan/Direktur Program/Ketua

  Keterangan: *) Koordinator pelaksana dan penanggungjawab kegiatan tidak dijabat oleh satu orang **) Nomor rekening bank adalah milik lembaga, bukan milik pribadi/ perorangan, atau rekening khusus yang hanya untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan saja.

  Catatan: Lampirkan surat pernyataan menyatakan bahwa Rekening digunakan khusus untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan dan wewenang penarikan dana dari rekening khusus adalah 2 (dua) dari 3 (tiga) orang yang ada dalam surat pernyataan.        

  1

(1). Konsorsium; (2). Lembaga Swadaya Masyarakat/LSM; (3). Perguruan Tinggi

 

44   

 

Lampiran 7. Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra Daftar Isi

I. Pendahuluan 1.1. Latar Belakang • Tantangan • Pilihan lokasi 1.2. Tujuan Proyek • Dilengkapi dengan indikator setiap tujuan yang ingin dicapai 1.3 Hasil dan Manfaat yang Diharapkan • Dilengkapi dengan indikator setiap hasil dan manfaat yang diharapkan II. Rencana Pelaksanaan Kegiatan • • •

Kelembagaan Proyek Rencana kerja dan rencana pembiayaan selama proyek berlangsung Rencana kerja dan rencana pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di tahun pertama

III. Pengaman Sosial dan Lingkungan •

Informasi mengenai kegiatan yang diperuntukan sebagai pengaman sosial dan lingkungan, yang telah terintegrasi dalam Rencana Pelaksnaan Kegiatan

IV. Pemantauan dan Evaluasi •

Pemantauan dan evaluasi selama proyek berlangsung

Lampiran: 7.a. Matriks rencana kegiatan, biaya, dan pemantauan selama proyek berlangsung 7.b. Matriks rencana kegiatan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan pemantauan di tahun pertama 7.c. Matriks pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di tahun pertama (termasuk cash flow)

45   

 

Lampiran 7.A. Matriks rencana kegiatan dan pemantauan selama proyek berlangsung   

No  1        2        3       

Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan  Outcome:     1.1  Kegiatan:        1.1.1  Sub Kegiatan:  Outcome:     2.1  Kegiatan:        2.1.1  Sub Kegiatan:  Outcome:     3.1  Kegiatan:        3.1.1  Sub Kegiatan:     

Tahun 1                            

Tahun 2                            

Tahun 3                            

Tahun ….                            

Indikator                            

Alat  Verifikasi                            

Output                            

Asumsi/Resiko                           

Pelaksana/Kerjasama                            

46   

 

Lampiran 7.B. Matriks rencana kerja terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan pemantauan di tahun pertama

     Dampak, Kegiatan, dan Sub  Kegiatan 

No 

Outcome: 

  

1.1 

  

   2 

1.1.1 

Outcome: 

  

2.1 

  

   3 

Kegiatan:  2.1.1 

Outcome: 

     

Kegiatan: 

3.1    

Kegiatan:  3.1.1 

Alat  Verifikasi 

Indikator 

Output 

Asumsi/  Resiko 

Pelaksana/  Kerjasama 

Bulan  1 

Bulan  2 

Bulan  3 

Bulan  4 

Bulan  5 

Bulan  6 

Bulan  7 

Bulan  8 

Bulan  9 

Bulan  10 

Bulan  11 

Bulan  12 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

   Sub  Kegiatan: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

   Sub  Kegiatan: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

   Sub  Kegiatan: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

   1 

Tahun 1 

47   

 

 

Lampiran 7.C. Matriks rencana pemantauan kinerja selama proyek berlangsung

No 

Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan 

1  Outcome:     1.1        2  Outcome:     2.1        3  Outcome:     3.1       

Kegiatan:  1.1.1  Kegiatan:  2.1.1  Kegiatan:  3.1.1 

      Sub Kegiatan:        Sub Kegiatan:        Sub Kegiatan: 

Tahun 1  Ouput  Baseline  Target  Realisasi                                                                                                             

Tahun 2  Target  Realisasi                                                      

Tahun 3  Target  Realisasi                                                      

48   

  Tabel Rencana  Arus Kas  Tahun xxxx  TFCA KALIMANTAN    Tabel arus kas (cash flow) menguraikan informasi usulan perencanaan anggaran yang diperlukan setiap bulannya untuk mendanai kegiatan yang  diusulkan   

Komponen / Kegiatan / Sub  Kegiatan 

No 

Tahun 1  Total Tahun 1(Rp) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

Tahun 2 

12 

dst 

  

PROGRAM COST 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

K. 1. 

Aktivitas 1 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

K1.1. 

Sub Aktivitas 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

K.1.2 

Sub Aktivitas 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

Sub Total K.1.1. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

K. 2. 

Aktivitas 2 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

K.2.1 

Sub Aktivitas 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

K.2.2 

Sub Aktivitas 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

Sub Total K.1.2 

  

Total Program Cost 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

MANAGEMENT COST 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

M.1. 

Personalia 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M.1.1. 

Gaji Program Manager 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M.1.2. 

Gaji Field Officer 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Sub Total M.1. 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

M.2 

Biaya Administrasi & Umum  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

M.2.1. 

Biaya Telepon 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

49   

    

Sub Total M.2. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Total Management Cost 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             ‐    

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

INDIRECT COST 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

C.1. 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

C.2. 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Total Indirect Cost 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

TOTAL COST 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Catatan : Pengisian arus dana (Cash Flow) disesuaikan dengan jadwal kegiatan yang akan dilakukan dan hanya dana dari TFCA  Kalimantan 

50   

   

Lampiran 8. Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah  

 

 

PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA HIBAH      

Lembaga Penerima Dana

:

………………………………………………………………

Judul Kegiatan

:

………………………………………………………………

Kabupaten Target

:

………………………………………………………………

Siklus

:

…………………………………………………………….…

No. MoU

:

…………………………………………………………….…

Penanggung Jawab

:

……………………………………………………………….

Alamat

:

……………………………………………………………….

Telp/Fax

:

……………………………………………………………….

Pembayaran Tahap

:

………………………………………………………………

Jumlah

:

………………………………………………………………

Data Rekening

:

………………………………………………………………

Sumber Dana

:

………………………………………………………………

Keterangan Kegiatan

:

……………………………………………………………

Keuangan

:

………………………………………………………………

Jakarta, Tanggal Bulan Tahun Pemohon,

Grant Manager

Disetujui,

Program Director

                      51   

   

Lampiran 9.

Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification)

  Permohonan Penerbitan Amandemen

  Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah untuk :

  Nama Lembaga Pengusul Alamat Mitra Telp/Fax Nomor MoU Judul Kegiatan Lansekap Dasar Keputusan  

: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ……………..…………………………………… : Surat Direktur Program nomor …………….. Tanggal…………………………………………

Hal yang Diamandemen:∗ :

Dana Waktu Kegiatan

  Alasan amandemen

: …………………………………………………..

  KAJIAN PERMOHONAN

:

  Jakarta, ……………, 20…. Pemohon,

Mengetahui/Menyetujui,

 

   

( …………………. ) Spesialis Perubahan Iklim

( ……………………. ) Program Direktur

52   

 

Lampiran 10. Catatan Transaksi Harian CATATAN TRANSAKSI HARIAN A. B. C. D. E.

Nama : Program : Total Anggaran Biaya : Periode Kegiatan : No Kontrak :

saldo kumulatif total mutasi kumulatif saldo bulanan total mutasi bulanan

993,000,000.00 1,000,000,000.00

7,000,000.00

993,000,000.00 1,000,000,000.00

1 1 1 1

 Bln 

 Uraian 

2

3 SALDO AWAL : Biaya sewa Penerimaan Biaya ATK

Jan Jan Jan

-

7,000,000.00

-

-

4

5

6

                    2,000,000 BK001/01/2014 BM001/01/2014                          1,000,000,000                    5,000,000 BK002/01/2014

 Penerimaan   Pengeluaran  7

8

-

-

-

-

-

993,000,000.00

-

-

-

-

-

 UANG MUKA PROGRAM 

No.Ref  Pengeluaran 

-

-

 KAS 

 Penerimaan 

-

-

-

 BANK    hr 

-

-

-

-

 Uang Muka 

 Pertanggung  jawaban 

 Piutang 

 Pembayaran  Piutang 

 Hutang 

9

10

11

12

13

7,000,000.00

-

1,000,000,000.00

14

-

-

7,000,000.00

-

-

-

 LAPORAN AKTIVITAS 

Pembayaran     Hutang 

-

-

993,000,000.00

 HUTANG 

 PIUTANG 

1,000,000,000.00

-

-

 Program Lainnya 

-

 Non Program 

ID  Penerimaan 

 Pengeluaran 

15

16

17

 Penerimaan 

 Pengeluaran 

 Penerimaan 

 Pengeluaran 

18

19

20

21

                   2,000,000 K.1.1.1.                      1,000,000,000                    5,000,000 K.1.1.2.

53   

 

Lampiran 11. Laporan Status Anggaran LAPORAN SISA ANGGARAN (EXPENDITURES VS BUDGET REPORT) A. Nama : B. Program : C. Total Anggaran Biaya : D. Periode Kegiatan : E. No Kontrak : F. Periode Laporan : Nomor Budget (Budget  No.)

Pos Anggaran (Budget  line items)   

Pengeluaran Bulan ini  (Expenditure for this month) 1

A K.1. K.1.1.

K.1.2.

                                                                          ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐ 

K.2.2. K.2.2.1. K.2.2.2. K.2.2.3. K.2.2.4. Komponen 3.

K.3.1.1. K.3.1.2. K.3.1.3 K.3.2. K.3.2.1. K.3.2.2. Dst…………….. MANAJEMEN COST

Dst…………….. C C.1. C.1.1. C.1.2. C.1.3.

Catatan   ( Notes)

Komponen 2.

K.2.1.1. K.2.1.2.

B M.1. M.1.1. M.1.2. M.1.3.

3

Sisa  Anggaran  (Remaining  Persentasi pengeluaran dengan Anggaran  Budget) (Percentage expended  to date) 4 = 3 ‐ 2

                                                                          ‐                                                           2,000,000                                                           5,000,000                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐ 

K.1.2.1. K.1.2.2.

K.3. K.3.1.

Total Anggaran  (Total  Budget)

PROGRAM  COST Komponen 1.

K.1.1.1. K.1.1.2. K.1.1.3.

K.2. K.2.1.

Total Pengeluaran sampai dengan  bulan ini (Total Expenditure until this  month) 2

INDIRECT COST

Dst……………..

                                                                          ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐                                                                            ‐ 

TO TAL

54   

 

Lampiran 12. Laporan Pengeluaran dan Penerimaan                                                                          

LAPORAN PENGELUARAN DAN PENERIMAAN (REPORT OF EXPENDITURES AND RECEIPTS) A. B. C. D. E.

Nama : Program : Total Anggaran Biaya : Periode Kegiatan : No. Kontrak / PHP :

Periode :

1

Saldo awal periode 1.a Kas 1.b Bank 1.c Uang Muka 1.d Hutang 2 2.a 2.b 2.c

Penerimaan tunai periode ini (termin lanjutan) Program TFCA Kalimantan Dari bunga bersih (from net interest ) Lembaga

(1)

18,000,000.00

(2)

51,500,000.00

2,000,000.00 15,000,000.00 2,000,000.00 (1,000,000.00)

50,000,000.00 1,500,000.00 -

3

JUMLAH UANG PERIODE INI

(3)

69,500,000.00

4

Jumlah pengeluaran periode ini (Total expenditures this period)

(4)

20,000,000.00

5

Saldo akhir bulan (Balance at end of the month) Saldo rekening bank * (Bank statement balance) Saldo kas kecil (Petty cash balance) Uang Muka (Project advances) Hutang (Project payables)

(5)

49,500,000.00

(6)

69,500,000.00

5.a 5.b 5.c 5.d

6

JUMLAH PENGELUARAN DAN SALDO AKHIR (Total expenditures plus ending balance)

46,500,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 (1,000,000.00)

* Lampirkan fotocopy rekening koran/buku bank pada laporan ini (Attach bank statement to this form)

55   

 

Lampiran 13. Format Laporan Perkembangan Kegiatan LAPORAN PERKEMBANGAN KEGIATAN LEMBAGA……… Periode ……………… 1. Daftar Isi 2. Pendahuluan 3. Ringkasan Kegiatan Yang Telah Dilakukan (dilengkapi dengan ringkasan matrix berisi rencana kerja dan realisasinya) 4. Kemajuan Pencapaian (sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun dan indicator pencapaian yang telah ditetapkan, serta ringkasan kemajuan pencapaian proses dan output, disajikan dalam bentuk matrix) 5. Permasalahan Utama dan Tindak lanjut 6. Kesimpulan dan Rekomendasi 7. Lampiran

56   

 

Lampiran 14. Format Laporan Kegiatan Tahunan LAPORAN LEMBAGA……… PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN ……………………. 8. Judul laporan 2. Daftar Isi 3. Abstrak (ringkasan dari laporan tahunan mengenai esensi dari laporan tahunan) 3. Pendahuhuan (Menjelaskan tentang analisis situasi, perumusan masalah, tujuan dan manfaat kegiatan) 4. Tubuh Utama Laporan (laporan tentang kegiatan yang telah dilaksanakan dalam satu tahun anggaran, termasuk analisa ) 5. Kesimpulan dan Rekomendasi (tuliskan ringkasan hasil dari kegiatan, bagaimana kontribusi dari kegiatan tersebut)

                            57   

 

Lampiran 15. Format Pemantauan

Kegiatan / Sub Kegiatan

1

Indikator Kinerja

2

Menguraik an sub kegiatan yang akan dilakukan sebagai pelaksanaa n Kegiatan

Indikator kinerja secara spesifik mencantu mkan data yang akan dikumpulk an untuk mengukur kemajuan / capaian program dibanding kan dengan perencana an

Unit Sumber Pengukuran Data

3

4

Ukuran dan dimensi spesifik yang digunakan untuk mengukur perubahan terjadi sesuai indicator kinerja.

Identifi kasi sumber potensia l untuk pengum pulan data dalam rangkap menguk uran pencapa ian indicato r kinerja

Metode / Pendekatan Koleksi Data

5 Cara yang akan digunakan untuk pengumpulan data pemantauan kinerja. Data indicator kinerja harus absah, lengkap, akurat, dan konsisten, agar dapat digunakan untuk mengukur kinerja

Pemeriksaan dan Validasi

Pelaporan

Frekuensi / Jadwal / Data Dasar 6

Penanggung jawab

Jadwal Pelaporan

Penanggung Jawab

7

8

9

Frekuensi mencatumka n seberapa sering data akan dikumpulka, agar lebih terorganisasi , perlu direncanaka n kapan pengumpula n data akan dilakukan (misal bulan).

Individu /  jabatan /  lembaga /  Mitrapelaksa nayang   terlibat /  melakukanul asan /  kegiatanpem antauan /  pengukurank inerja /  evaluasiterh adap  program

Kapan laporan pemantaua n akan disajikan.

Individu / jabatan / lembaga / mitra pelaksana pemantauan yang bertanggung jawab untukmemb uat laporan.

Data Baseline merupakan data awal sebagai acuan pengukuran kinerja. Pada beberapa kasus, data baseline dapat menggunaka n data yang sebaru mungkinsebe lum atau sesudah dimulainya program

58   

 

Lampiran 16. Laporan Kemajuan Program dan Keuangan  

   

Laporan Kemajuan Program dan Keuangan Periode (Bulan-Tahun s/d Bulan-Tahun)

Judul Kegiatan  

                                     

                       

Diajukan kepada Administrator TFCA-Kalimantan

  oleh :  

 

Lembaga pengusul Tahun……….

59   

 

   

  No PPH Mitra Judul Kegiatan Periode Kegiatan Tanggal evaluasi

     

Dari tanggal bulan tahun ; sampai tanggal bulan tahun  

 

PENDAHULUAN Latar Belakang Tujuan PELAKSANAAN Uraian singkat mengenai pelaksanaan masing-masing kegiatan (proses); waktu, lokasi, pelaksana, peserta, pihak yang terlibat, metoda dan hasil yang diperoleh ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM Secara detail pencapaian program selama periode ...... sampai dengan ......dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Program

Periode .... ....

Catatan Kemajuan ....

.....

PROGRAM ANALISIS (berdasarkan catatan diatas) – tuliskan secara singkat dan padat Petunjuk: Apakah program telah berjalan sesuai dengan perencanaan dan yang disetujui oleh Oversight Committee? (secara makro – mengacu kepada rencana kerja) Apakah capaian pelaksanaan program terkait (per kegiatan) dalam periode telah sesuai dengan capaian yang diharapkan? Bila tidak, kendala mohon dijelaskan Jelaskan apa dampak (positif /negatif) dari kegiatan yang dilakukan /hasil yang dicapai terhadap keseluruhan kegiatan maupun terhadap pencapaian tujuan. Uraian penyesuaian / perubahan substansi (materi) kegiatan yang sudah dan akan dilakukan (jika ada) dan berikan penjelasannya (apa permasalahannya, bagaimana pemecahannya, dan alasan akan keputusan yang dibuat) LAPORAN KEUANGAN Hasil Pengelolaan Informasi Keuangan Uraian pengelolaan informasi keuangan yang mengacu kepada laporan Keuangan.

60   

 

Kajian Kesesuaian alokasi pendanaan untuk setiap kegiatan dengan rencana anggaran, perubahan dan penjelasannya, mengacu pada Anggaran Program. Hambatan Hambatan dan permasalahan yang timbul dalam pengelolaan informasi keuangan

LAMPIRAN A. Laporan keuangan sesuai format B. Dokumen-dokumen hasil pelaksanaan kegiatan C. Dokumentasi (foto-foto kegiatan, publikasi: buletin, prosiding, hasil studi, poster, dll., jika ada) REKOMENDASI:

61   

 

Lampiran 17. Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report)  

LAPORAN PENUTUPAN HIBAH

(GRANT CLOSED OUT REPORT)  

  No. PPH

:

Nama Lembaga

:

Penanggung Jawab

:

Judul Kegiatan

:

Jangka Waktu

:

Keuangan Total Dana Hibah

:

Total Transfer

:

Bunga

:

Total Realisasi

:

Total Sisa Dana Program TFCA-Kal

: Rp

Pelaporan Tanggal Pelaporan Keuangan

:

Tanggal Revisi Keuangan Final

:

Tanggal Pelaporan Kegiatan

:

Tanggal Revisi Kegiatan Final

:

-

Keterangan khusus : :

Ringkasan Kegiatan  

                Pr Program TFCA-Kalimantan

……

(Lembaga Mitra)

 

         

Direktur Program

Direktur Eksekutif

   

 

Spesialis Perubahan Iklim

Manajer Program

     

 

Manajer Hibah

Manajer Keuangan

62   

 

                                                                KEHATI – Indonesian Biodiversity Foundation  Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720  T. (021) 718 3185, 7179 93492 – 93 F. (021) 719 6131   E. [email protected]  www.tfcakalimantan.org

63