Ke spolehlivosti přirozených metod řízení početí 1
ŠIPROVÁ H. , ŠIPR K. 1
2 2
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Palackého univerzita v Olomouci hlediska tedy je pro přirozené metody charakteristické především sledování přirozeně se vyskytujících příznaků neboli symptomů. Jiné vymezení pojmu přirozené plánování rodičovství lze vyvodit z encykliky Humanae vitae. V kapitole 16 se hovoří o tom, že při užívání manželství v neplodných obdobích a zřeknutí se manželského styku v obdobích plodných se pro regulaci plodnosti využívají přirozené dispozice, zatímco při užívání prostředků přímo namířených proti oplodnění se uplatnění přirozených pochodů brání.2 Ve stručnosti lze tedy říci, že Světová zdravotnická organizace zdůrazňuje přirozeně se vyskytující známky plodných a neplodných období, kdežto podle Humanae vitae je pro přirozené plánování rodičovství charakteristické využití přirozené dispozice. Oba pohledy jsou odlišné, nikoliv však protikladné a v praxi se obě kriteria shodují.3 Ani definice Světové zdravotnické organizace, ani text encykliky Humane vitae ovšem neposkytuje důvod, proč by měly být z pojmu „přirozených“ metod vylučovány postupy používající „uměle“ vyrobené prostředky, například osobní počítače (Persona nebo Cyklotest). Na druhé straně ovšem definice Světové zdravotnické orga-
Metodické pokyny pro používání přirozených způsobů plánovaného rodičovství byly podrobně propracovány již před delší dobou. Přesto představy o moderních přirozených metodách řízení početí bývají u odborné i široké veřejnosti dosud zkreslené. Málo známé jsou zvláště výsledky studií posuzujících spolehlivost jednotlivých přirozených metod. Málo se také ví o rozdílech mezi jednotlivými postupy a někdy se k přirozenému plánováni rodičovství dokonce zařazují i postupy, které tam nepatří. Jak rozumět termínu přirozené plánování rodičovství Světová zdravotnická organizace definovala přirozené plánování rodičovství jako „termín používaný k označení takových metod plánování a předcházení těhotenství, které se opírají o pozorování přirozeně se vyskytujících známek plodných a neplodných období v průběhu menstruačního cyklu.“1 Z lékařského MUDr. Helena Šiprová je ordinářkou pro endokrinologii II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc. vyučuje praktické lékařství na Lékařské fakultě a bioetiku na Cyrilometodějské teologické fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. 36
hlen děložního hrdla, případně změny tvaru a polohy děložního čípku. U teplotní metody se ještě rozlišuje její forma přísná, u které se určuje jen spolehlivě neplodné období poovulační a forma rozšířená, u které se počítá také s méně přesně stanovitelným neplodným obdobím předovulačním (tab.1). Vzhledem k rozsahu článku je třeba v podrobnostech odkázat na dostupnou literaturu.4 Mezi postupy, při kterých se sleduje více známek plodných a neplodných období, přísluší nejvýznamnější místo metodě symptotermální, u které je jedním ze sledovaných příznaků vždy teplota, a druhým zpravidla hlen (spíše výjimečně změny děložního čípku). Jak bude zřejmé z dalšího textu, v současnosti je třeba symptotermální metodu považovat za nejspolehlivější přirozený způsob řízení početí.
nizace nedovoluje, aby mezi přirozené metody byla zařazována třeba přerušovaná soulož - jenom proto, že se při ní žádný „umělý“ prostředek nepoužívá. Přesto se s tím i u nás v některých populárních příručkách bohužel setkáváme. Rozdělení přirozených metod Lze vycházet z různých hledisek. Nepochybně je správné odlišovat metodu kalendářní, při které se vychází jen z délky předchozích menstruačních cyklů, od ostatních metod, při kterých se sledují známky plodných a neplodných období přímo v probíhajících cyklech. Jestliže se sleduje jen jedna známka (symptom) odlišující plodné a neplodné období, hovoříme o metodě monosymptomatické. Nejčastěji pozorovanými známkami bývá teplota nebo
Tab.1: Metody přirozeného plánování rodičovství Přirozené plánování rodičovství Metoda kalendářní Metody monosymptomatické Metoda teplotní přísná forma rozšířená forma Metoda hlenová Sebevyšetřování čípku Způsoby využívající sledování více znaků Metoda symptotermální Metoda laktační amenorey Metody využívající moderní přístroje 37
Zvláštní postavení zaujímá metoda laktační amenorhey, která je do jisté míry moderní renesancí poznatků o snížené plodnosti kojících žen, stanoví však přesně definované podmínky pro její využívání.
ovulačního) 3 a pro Billingsovu hlenovou metodu 30. Ve snaze porovnat údaje předkládané různými autory jsme prošli větší počet v současnosti dostupných odborných publikací, především z německé jazykové oblasti, které jsou nám blízké i geograficky. Data o spolehlivosti jednotlivých metod jsou uvedená v tabulkách 2 až 12. Pro snadnější orientaci jsme přitom označili kurzívou data pro metodu symptotermální, kterou z více důvodů považujeme za velmi vhodný způsob řízení početí a nejčastěji ji doporučujeme. Alespoň stručný komentář je třeba připojit k nápadně rozdílným informacím, publikovaným o spolehlivosti hlenové metody. Kritici „ovulační hlenové metody“ často tvrdí, že autoři úspěšných studií ze závěrečného hodnocení neoprávněně vylučovali případy, u kterých došlo k selhání. Je však mnohem pravděpodobnější, že hlavní příčinou odlišných výsledků je nestejná hloubka poučení i motivace. Z uvedených statistických údajů vyplývá, že moderní způsoby přirozeného plánování rodičovství, zvláště metoda symptotermální a metoda teplotní, patří po hormonální antikoncepci mezi vůbec nejúčinnější způsoby předcházení početí. Na rozdíl od antikoncepce hormonální nebo nitroděložní ovšem nejsou metody přirozené spojeny s rizikem nežádoucích zdravotních účinků. Stojí proto za povšimnutí, že metoda symptotermální i metoda teplotní jsou podle názoru naprosté většiny mezinárodně uznávaných odborníků výrazně spolehlivější než například kondom.
Literární údaje o spolehlivosti antikoncepčních metod5 Spolehlivost metod předcházení početí se nejčastěji vyjadřuje Pearlovým indexem („těhotenským číslem“), tedy počtem nezamýšlených otěhotnění, ke kterým dojde při používání příslušné metody během 1200 menstruačních cyklů ženy (přibližně tedy za 100 let používání metody). Konkrétní údaje jednotlivých autorů se navzájem často značně odlišují. Příčin je víc. Výsledky statistických šetření bývají ovlivněny věkem uživatelů, jejich motivací pro volbu metody, důkladností poučení a možností i ochotou spolupracovat. Nelze ovšem popřít ani tendenci vidět v dobrém světle především takový postup, se kterým má daný autor zkušenosti ze své vlastní lékařské praxe. Za významná je třeba považovat stanoviska seriózních autorů a především brát v úvahu údaje obsažené ve větším počtu odborných publikací. Z novějších prací renomovaných autorů můžeme při hodnocení spolehlivosti přirozených postupů vyjít například z učebnice gynekologie Kaufmanna a spoluautorů,6 kteří pro symptotermální metodu uvádějí Pearlův index 0,8, pro teplotní metodu (s využíváním také období před38
Tab. 2: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Diedricha7 Metoda
Pearlův index
tubární sterilizace depotní gestageny monofazické kombinované přípravky sekvenční přípravky nitroděložní tělíska diafragma a spermicid chemické spermicidy přerušovaný styk kondom symptotermální metoda Billingsova hlenová metoda metoda kalendářní žádná metoda
.
0,09-0,4 0,03-0,9 0,1-1 0,2-1,4 0,14-2 2-4 12-20 8-38 4-5 0,8 15-32 15-40 > 80
Tab. 3: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Feigeho aj.8 Metoda
Pearlův index
žádná metoda hormonální antikoncepce poševní kroužek (Organon) minipilulky injekce gestagenů. nitroděložní tělíska kondom diafragma klobouček na děložní čípek spermicidy kalendářní metoda symptotermální metoda sterilizace ženy
115-200 0,1-1,0 0,5 0,5-2,5 0,3-2,9 0,5-2,5 3-5 (-20) 3-18 3-0 1-5 15-35 2-3 0,05-0,2 39
Tab. 4: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Pfleiderera aj.9 Metoda
Pearlův index
Žádná metoda
85-90
„Přirozené“ metody přerušovaný styk
10-38
kalendářní metoda
1-35
Billingsova hlenová metoda
1-15
teplotní metoda
1
symptotermální metoda
1
vaginální výplach
21-41
spermicidy
3-25
kondom
7-14
poševní diafragma
2-25
nitroděložní tělísko
0,5-2,7
Chemické metody
Mechanické metody
Hormonální antikoncepce monofazické kombinované preparáty
0,2-0,4
minipilulky
0,8-1,5
hormonální injekce
0,5
Intercepce „pilulka po styku“
0,1-2,6
Operativní metody sterilizace ženy
0,1-0,2
sterilizace muže
0,2-0,5
40
Tab. 5: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Staubera a Weyerstahla10 Metoda hormonální antikoncepce kombinovaná, sekvenční sekvenční a stupňovitá minipilulky pilulky po styku nitroděložní tělíska poševní diafragma diafragma se spermicidy kalendářní metoda teplotní metoda kondom přerušovaný styk poševní výplachy sterilizace ženy sterilizace muže
Pearlův index 0,5-0,8 0,3-0,9 0,2-3 0,1 0,9-3 12-20 4-10 9 3 2-12 4-18 31 0,5-0,2 0,1-0,15
Tab. 6: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Uhla11 Metoda
Pearlův index
kalendářní metoda teplotní metoda rozšířená Billingsova hlenová metoda symptotermální metoda přerušovaný styk poševní membrány kondom pro muže kondom pro ženy spermicidy nitroděložní tělíska nitroděložní tělíska + hormony (Mirena)
10-20 3 25 0,5 20 6 3-3,6 20 4-7 0,3-3 0,02
41
Tab. 7: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Goerka a Valeta12 Metoda hormonální antikoncepce minipilulky depotní injekční gestageny nitroděložní tělíska nitroděložní tělíska + hormony (Mirena) vaginální krémy kondom spermicidy přerušovaný styk kalendářní metoda teplotní metoda Billingsova hlenová metoda
.
Tab. 9: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Haaga aj. 14
Pearlův index
Metoda
Pearlův index
0,03-1,4 0,4-3 0 0,3-3 < 0,2 4-8 3-3,6 4-8 15-20 15-20 1-3 25
žádná metoda přerušovaný styk Billingsova hlenová metoda kalendářní metoda symptotermální metoda Persona (PC přístroj) spermicidy kondom poševní diafragma nitroděložní tělíska hormonální antikoncepce minipilulky kombinovaná depotní sterilizace
60-90 10-30 25 15-20 1 úspěšnost 94% 4-6 3-7 2-6 1,5-3 0,8-3 0,2-0,5 0,3-3,6 0,1-0,2
Tab. 8: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Bendera aj.13 Tab. 10 Spolehlivost antikoncepčních metod podle Goerka aj.15
Metoda
Pearlův index
teplotní metoda
0,1-0,25 (chyba metody)
Metoda
Pearlův index
0,3-6,6 (chyba používání)
žádná metoda hormonální antikoncepce nitroděložní tělíska vaginální pěna kalendářní metoda teplotní metoda - přísná forma - rozšířená forma Billingsova hlenová metoda přerušovaný styk kondom
80 0,2-0,5 0,3-3 4-8 15-20 1 3 25 10-20 3-3,6
symptotermální metoda
2,3-2,5 (chyba používání)
Billingsova hlenová metoda
1,2-3 (chyba metody) 15,5-34,9 (chyba používání)
hormonální antikoncepce
0,02-0,2
nitroděložní tělíska
1-3
kondom
5-10
poševní diafragma
1,9-2,3
spermicidy
0,3-17,9 42
43
Tab. 11 Spolehlivost antikoncepčních metod podle Bühlinga a Friedmanna16 Metoda
Pearlův index
žádná metoda kalendářní metoda teplotní metoda - přísná forma - volná forma Billingsova hlenová metoda symptotermální metoda přerušovaný styk kondom poševní krém nitroděložní tělíska sterilizace hormonální antikoncepce minipilulky depotní přípravky
(20)-90 15-35 0,8-1,3 3 1,4(-25) 0,8 10-30 3-7(-20) 1,5 0,5-2,5 0,1 0-0,8 0,2-2 0,3
Tab. 12: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Nörtemanna a Rumla17 Metoda
Pearlův index
žádná metoda poševní výplachy kalendářní metoda teplotní metoda Billingsova hlenová metoda diafragma spermicidy hormonální antikoncepce kombinovaná minipilulky pilulka po styku depotní gestageny kondom nitroděložní tělíska sterilizace ženy sterilizace muže
60-80 20-30 15-30 1-3 25 10-20 4-20 0,01-1 0,3-3 0,1 0,3 3-13 0,3-3 0,05-0,2 0,1
44
totiž o úkol časově velmi náročný, zatímco předpis hormonální antikoncepce nebo zavedení nitroděložního tělíska trvá podstatně kratší dobu. Nemůžeme ovšem očekávat, že by lékař doporučoval metodu, se kterou z vlastní klinické praxe nemá zkušenosti. Jedním z důvodů malého zájmu o přirozené plánování rodičovství ve zdravotnickém systému založeném na tržním principu mohou paradoxně být i nízké náklady na jejich používání. Docent Petr Hach svého času vtipně poznamenal: Přirozené metody mají nevýhodu, že jsou laciné. Pro projekt na šíření znalostí o přirozeném plánování rodičovství se tak stěží najde sponzor.21 Za obavami z nespolehlivosti přirozených metod se někdy mohou skrývat také problémy s požadavky na dodržování pohlavní abstinence. V konkrétních případech je proto vždy nezbytné přihlížet k individuální situaci uživatelů, přijatelnost zvoleného postupu ovšem záleží také na délce doby požadované pohlavní abstinence. Dlouhá období abstinence mohou vést k rozhodnutí „chopit se příležitosti“ bez ohledu na daná pravidla. Ke snížení popularity přirozených metod někdy bohužel přispívá i přílišné lpění právě na tom způsobu přirozeného plánování rodičovství, který si instruktor nebo vedoucí poradny oblíbil či oblíbila. Okázalé zdůrazňování předností vlastního postupu svědčí nejen o přílišném sebevědomí, ale také nepochopení potřeby přizpůsobit volbu metody individuální potřebě uživatelů.
Příčiny falešných představ Je nesporné, že v porovnání s údaji odborné literatury bývá spolehlivost přirozených metod řízení početí podceňována, a to jak širší veřejností, tak autory popularizujících textů. Příčiny nesprávných představ lze jen odhadovat. Nejvýrazněji se pravděpodobně uplatňuje přenos negativních zkušeností z doby, kdy jediným přirozeným způsobem předcházení početí byla metoda kalendářní. Ta je ovšem skutečně málo spolehlivá. Poznatky o moderních způsobech plánování rodičovství se šíří velmi pomalu. V odborném lékařském tisku přitom byly první podrobné informace u nás publikovány již v roce 197018 a v tomtéž roce vyšla také praktická příručka pro zájemce z řad veřejnosti.19 Podrobný souhrn nových poznatků určený pro gynekology byl pak publikován v roce 1996.20 Většina absolventů lékařských fakult si však ani dnes neodnáší vědomosti dostatečné pro náležité vedení zájemců o přirozené plánování rodičovství. V rámci výuky rodinného lékařství se druhý z autorů tohoto článku dotazoval studentů posledního ročníku lékařské fakulty na jejich znalosti o přirozeném plánování rodičovství. Někteří studenti, bohužel ji však bylo méně než desetina, měli překvapivě hluboké znalosti.. Typická odpověď však zněla: přirozené metody jsou nespolehlivé. Více než polovina studentů více říci nedovedla. Přesné pokyny pro používání některého z moderních způsobů přirozeného plánování rodičovství často neposkytne ani specialista. Jde 45
Falešné představy o přirozených metodách přetrvávají převážně z doby, kdy jediným rozšířeným způsobem přirozených postupů byla kalendářní metoda. Předpokladem spolehlivého používání přirozených metod je důkladné seznámení s jejich zásadami. Zvláště se osvědčilo poskytnutí podrobných písemných instrukcí, ke kterým se uživatelé mohou i opakovaně vracet.
Závěr Symptotermální metoda a přísná forma teplotní metody patří mezi vůbec nejspolehlivější způsoby předcházení početí, navíc jde o postupy zdravotně zcela neškodné. Spolehlivost přirozených metod regulace porodnosti je uznávána sále častěji, dokládají to i údaje o spolehlivosti antikoncepčních postupů uváděné v novějších odborných publikacích.
Text je pro publikaci tiskem upravené sdělení přednesené v rámci Středoevropských katolických dnů v Brně 13. 3. 2004.
Literatura: 1) 2) 3)
4)
5)
6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21)
World Health Organization: Natural Family Planning. A guide to provision of services. Geneve: 1988. PAVEL VI. Humanae vitae.O správném řádu sdělování lidského života. 25. 7. 1968. 3 vyd.. Praha: Scriptum, 1961, odst. 16. Někteří autoři (např. G. Freundl), ovšem upozorňují, podle definice Světové zdravotnické organizace bychom vlastně neměli mezi přirozené postupy plánovaného rodičovství zařazovat metodu kalendářní. Při ní se totiž plodná a neplodná období neurčují přímým sledováním známek plodnosti, ale spíše výpočtem podle délky menstruačních cyklů. Je ovšem potřeba vzít v úvahu, že v době, kdy Ogino a Knaus stanovovali pravidla kalendářní metody, bylo sledování délky menstruačních cyklů jediným tehdy dostupným i když dosti nepřesným kritériem pro rozpoznávání plodných období ženy. Podrobný popis symptotermální metody je podán v publikaci ŠIPR, ŠIPROVÁ Přirozené a spolehlivé plánování rodičovství. Rosice u Brna: Gloria, 1995. Publikace je v knihkupectvích dostupná, přinejmenším v prodejnách zásobených distribuční sítí Karmelitánského nakladatelství. Z morálního hlediska je samozřejmě významný rozdíl mezi termíny „antikoncepce“ a „regulace početí“. Z metodologických důvodů ovšem považujeme za správné neměnit označení použité autory. Proto také přebíráme termíny použité autory publikací. KAUFMANN M., COSTA S. D., SCHARL A., Die Gynäkologie. Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hongkong, London, Mailand, Paris, Singapur, Tokio: Sprigner, 2002. ISBN 540-66705-9. DIEDRICH, K., Gynäkologie und Geburtshilfe. Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hongkong, London, Mailand, Paris, Singapur, Tokio: Sprigner, 2000. ISBN 3-540-65258-2. FEIGE A., REMPEN A., WÜRFEL A., JAWNY J., CAFFIER H., Frauenheilkunde. München, Jena: Urban&Fischer, 2001, 2. vyd. ISBN 3-437-21870-0. PHEILDERER A., BRECKWOLDT G., MARTIUS G., Gynäkologie und Geburtshilfe.Sicher durch Studium und Praxis. Stuttgart, New York: Georg Thieme, 2001. ISBN 3-13-118904-5. STAUBER M., WEYERSTHLT., Gynäkologie und Geburtshilfe Stuttgart, Ney York: Georg Thieme, 2001. UHL B., Gynäkologie und Geburtshilfe compact.Alles für Station und Facharztführung. Stuttgart, New York: Georg Thieme, 2001. ISBN 3-13-112521-7. GOERKE K., VALET A., Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. München, Jena: Urban&Fischer, 2002, 5. vyd. ISBN: 3-437-42811-X. BENDER H.G., DIEDRICH K., KÜNZEL W., Klinik der Gynäkologie und uGeburtshilfe. Band 2 Endokrinologie und Reproductionmedizin II. . München, Jena: Urban&Fischer, 2003, 4. vyd. HAAG P., HANHART N., MÜLLER M., Gynäkologie und Urologie für Studium und Praxis 2003/2004. Breischlag: Medizinische Verlags und Informationsdienste. 2003. GOERKE K., STELLER J., VALET A., Klinikleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe. München, Jena: Urban&Fischer, 2003, 6. vyd. ISBN: 3-437-22211-2. BÜHLING K. J., FRIEDMANN W., Intensivkurs Gynäkologie und Geburtshilfe. München, Jena: Urban&Fischer, 2004, ISBN 3-437-42400-9. NÖRTEMANN M., RUML S., Gynäkologie in Frage und Antwort. München, Jena: Urban&Fischer, 2004. ŠIPR K. Regulace porodnosti teplotní metodou. Prakt. Lék.(Praha), 50, 1970, č. 23, s. 888-893. ŠIPR K., BORDOVSKÝ Z., Odpovědné rodičovství. Olomouc: 1970. ŠIPR K., Moderní pohled na přirozené plánování rodičovství.Moderní porodnictví a gynekologie, 1996, č. 4, s. 81-84. Z úvodního referátu k workshopu o přirozeném plánování rodičovství, 8. evropský kongres FEAMC Současná medicína a náš obraz člověka, Praha, červen 1996.
46
