Kdy budu moci opět jíst?

Kdy budu moci opět jíst?  Informace pro pacienty po transplantaci střeva  MUDr. Oliverius Martin Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha 1. Úvod Tenké střevo je hlavním orgánem, který zajišťuje výživu organizmu. Dále se významně podílí na vodním a minerálovém metabolismu. Kromě této funkce má ale mnoho dalších důležitých vlastností. Je jednou ze základních barier mezi organizmem a vnějším prostředím. Z tohoto důvodu je tenké střevo největším imunitním orgánem v lidském těle s obrovským množstvím lymfatické tkáně, která má rozhodující význam z hlediska této bariery. Tam, kde dojde k významné ztrátě tenkého střeva v důsledku mnoha příčin, nebo závažné poruše funkce tenkého střeva hovoříme o tzv. syndromu krátkého střeva (short bowel syndrome). Pacient musí být živený formou infuzí podávaných do centrální žíly. Tyto infuze, podávané nejprve v nemocnici a později formou domácí parenterální výživy jsou „pupeční šňůrou“ s okolním světem. Pokud dojde z různých příčin k poruše tohoto spojení je jedinou možností záchrany života transplantace tenkého střeva. 2. Historie transplantace tenkého střeva Zakladatelem moderní transplantologie je bezpochyby Alexis Carrel, který na počátku minulého století definoval základy techniky cévního stehu. V roce 1959 americký chirurg Richard Lillehai z Minnesoty provedl první transplantaci tenkého střeva na modelu psa. První klinická transplantace střeva je přisuzována opět Američanovi Ralphu Deterlingovi z Bostonu, který roku 1964 provedl první transplantaci střeva u člověka. Pacient bohužel krátce po operaci zemřel a Deterling svůj výkon nepublikoval. První tištěná zpráva přichází o pět let později opět z Minnesoty. Tentokrát to byl Lillehai, který v roce 1969 publikoval jako první zprávu o transplantaci tenkého střeva u člověka. Bohužel i tento pacient za krátkou dobu po výkonu zemřel na rejekci (odmítnutí) orgánu. Tyto neúspěchy vedli postupně k útlumu transplantační aktivity na tomto poli. Ojedinělé práce publikují Mochnik a Russel na počátku osmdesátých let. Zásadní přelomem v transplantační medicíně se stává rok 1980, kdy byl zaveden do léčby Cyklosporin. Díky imunosupresi (lékům, které brání rejekci) se obnovuje zájem o transplantaci tenkého střeva a v roce 1988 provádí německý chirurg Deltz v Kielu první úspěšnou transplantaci tenkého střeva u člověka. Pacient přežíval 4 roky na plné perorální dietě s funkčním štěpem. Zavedením tacrolimu v roce 1990 mělo za následek další zlepšování výsledků a osudu pacientů. Přesto dlouhodobé přežívání nepřesahuje padesát procent v průběhu pěti let po operaci. Na konci minulého tisíciletí se

do léčby dostávají monoklonální protilátky a jejich použití v indukční terapii vede k dramaticky se zlepšujícímu přežívání pacientů. Z posledních prací vyplývá, že jednoroční přežívání přesahuje 90%. 3. Tenké střevo Tenké střevo je dutý nepárový orgán zanímající větší část dutiny břišní. Je plynulým pokračováním žaludku a v místě tzv. Bauhinské chlopně pokračuje do slepého střeva, které je první částí střeva tlustého. Bauhinská chlopeň je důležitým předělem mezi střevem tenkým a tlustým. Je jakýmsi ventilem, který směřuje trávenou potravu do tlustého střeva a naopak zabraňuje jejímu zpětnému návratu. Všechny tyto části spolu s hltanem a jícnem tvoří trávicí soustavu člověka. U dospělého člověka je tenké střevo dlouhé asi 5 metrů a jeho průměrná šířka je 3-3,5cm. Tenké střevo se anatomicky dělí na tři části. Dvanáctník, lačník a kyčelník. Dvanáctník je velmi složitá první část tenkého střeva, kde na výčnělku zvaném Vaterská papila vyúsťují žlučové cesty a vývod slinivky břišní. Ty přivádí žluč a trávicí enzymy nezbytné pro proces trávení. Anatomicky je dvanáctník pevně srostlý s těmito orgány a v mnohém mají společné cévní zásobení. V dvanáctníku začíná proces trávení. Kromě toho je zde mnoho receptorů a bohaté nervové zásobení a ty se podílí na koordinaci trávicího procesu. V místě duodenojejunální flexory přechází dvanáctník v další část tzv. lačník (jejunum) a ten dále pokračuje v kyčelník (ileum). Přechod mezi nimi je plynulý a poměr velikosti mezi jejunem a ileem je asi 3:2. Obě tyto části jsou zcela volně v dutině břišní, zavěšeny na dlouhém závěsu mezenteria, které přivádí tepennou krev z horní mezenterické tepny. Veškerá krev jdoucí z tenkého střeva, obsahující produkty trávení se sbírá do mezenterické žíly, která pod slinivkou přibírá žílu slezinou a tvoří vrátnicovou žílu jdoucí do jater. Radix tenkých kliček obsahuje také obrovské množství lymfatické tkáně uspořádané do tzv. Peyerových plaků. Je zde také autonomní na naší vůli nezávislá nervová pleteň, která se podílí na koordinaci trávicích pohybů. Základní buňkou tenkého střeva je enterocyt. Enterocyty jsou uloženy na povrchu výběžků zvaných klky a celá sliznice je navíc velmi bohatě nařasená. To vše vytváří neuvěřitelně velkou resorpční plochu velikosti tenisového kurtu. Proces trávení nastartovaný v dutině ústní za pomocí slin, žaludku přidáním kyseliny chlorovodíkové a trávicích enzymů ze slinivky a žluče z jater v duodenu pokračuje dále v celém tenkém střevě. Přijatá potrava se postupně rozloží až na základní částice, kterými jsou cukry, aminokyseliny z bílkovin a tuky, voda a minerály. Ty jsou postupně vstřebávány do krve a mízy a přiváděny do jater k dalšímu zpravování. Již zmíněné Peyerovy plaky likvidují případné bakterie, viry a cizorodé částice, tak aby nedošlo k jejich šíření dále do organizmu. Zbylá část potravy a vody se přesunuje do tlustého střeva, kde se převážně zahušťuje a přeměňuje ve stolici. 4. Onemocnění tenkého střeva

V souvislosti s transplantací tenkého střeva lze tato onemocnění rozdělit do dvou základních skupin. Nemoci, které vedou k vlastní anatomické ztrátě tenkého střeva, kterých je většina a vzácné choroby, kde je střevo přítomno celé, ale je závažně narušena jeho trávicí funkce nebo významně porušena motilita (schopnost svalové činnosti, která zajišťuje posun potravy). a. Onemocnění vedoucí k ztrátě tenkého střeva Ztráta tenkého střeva má za následek vznik vlastního short bowel syndrome – syndromu krátkého střeva, pokud je rozsah této ztráty tak velký, že není možno zajistit základní funkci střeva – výživu organizmu. Pro vznik syndromu krátkého střeva je rozhodující jednak velikost chybějícího úseku tenkého střeva, ale i to, zda je zachováno střevo tlusté a Bauhinská chlopeň. Věk a případné přidružené choroby hrají také svou roli.

b. Jiné příčiny Vlastní chybění střeva ale není jedinou příčinou selhání střeva. Výživa, metabolismus a obranná schopnost zajišťovaná střevem může být významně narušena i poruchou jeho funkce. Jde zejména o poruchy střevní motility, jako jsou chronická střevní pseudoobstrukce, viscerální myopatie a neuropatie, Hirschprungova choroba. Dále se vyskytují vzácná onemocnění, u kterých je porušena střevní funkce jako je microvillus inclusion disease. Hlavní diagnózy, pro které je indikována transplantace tenkého střeva a jejich poměrné zastoupení u dospělých a dětí, jsou zobrazeny v tabulce.

Dospělí

Děti

Mezenteriální trombózy a embolie

Gastroschisis

Crohnova choroba

Intestinální atrézie

Břišní trauma

Nekrotizující enterokolitis

Radiační enteritis

Volvulus a malrotace

Chirurgické adheze

Intestinální polypósa

Intraabdominální desmoidní nádor

Volvulus

Mezenteriální trombózy a embolie tzv. cévní katastrofy představují 23% dospělých pacientů indikovaných v současné době na světě k transplantaci. Vlivem porušeného přítoku krve do střeva nejčastěji embolem nebo ucpáním odvodné žíly trombem dojde k odumření střeva (podobně jako u infarktu myokardu) a nutnosti jeho chirurgického odstranění. Idiopatický střevní zánět tzv. Crohnova choroba je chronické onemocnění nejčastěji tenkého střeva. Vlivem tohoto chronického zánětu dochází často k akutním náhlým příhodám břišním, které mají za následek postupné ztráty střeva. Pacienti s tímto onemocněním představují v současné době 14% pacientů indikovaných ve světě k transplantaci tenkého střeva. Další častou skupinou jsou úrazy dutiny břišní s mechanickým porušením vlastního střeva nebo jeho zásobení. Tito pacienti tvoří 10% skupinu z celého počtu transplantovaných. Ostatní indikace nepřesahují 10%. U dětských pacientů se nejčastěji setkáváme s gastroschisis. Jde o poruchu tvorby břišní stěny. Protrudující orgány zejména tenké střevo jsou vlivem toho v dlouhodobém kontaktu s amniotickou tekutinou což vede k jejich poškození. Další inzult představuje období po porodu, kdy není přítomen kryt. Ztráta tenkého střeva případně dalších částí trávicí trubice může být v tomto případě rozsáhlá. Pacienti s gastroschisis tvoří 21% všech transplantovaných pacientů. Další velkou skupinou jsou pacienti, kteří prodělali volvulus. Jde o přetočení cévní stopky střeva s jeho následným odúmrtím. Tato skupina je zastoupena v 17%. V 12% jsou indikováni k transplantaci tenkého střeva pacienti, kteří prodělali onemocnění s názvem nekrotizující enterokolitis. Toto závažné onemocnění, jehož primární příčina není dosud zcela spolehlivě objasněna, postihuje převážně nedonošené děti. Na jeho patogenezi se nepochybně podílí více faktorů, z nichž dominující jsou bakterie, porucha cévního zásobení, enterální výživa, nezralost aj. V konečném důsledku dochází k odumření velké části střeva. Z dalších příčin, které jsou primární indikací k transplantaci v dětském věku je nutno jmenovat poruchy spojené s motilitou střevní jako je pseudoobstrukce, Hirschprungova choroba. Dále poruchu vývinu střeva ve smyslu intestinální atresie aj. 5. Kdo je indikován k transplantaci tenkého střeva? Jak vyplývá z výše uvedeného, kandidátem k transplantaci tenkého střeva je každý pacient, který má short bowel syndrome (syndrom krátkého střeva) po rozsáhlé chirurgické resekci nebo pacient, jehož střevo má závažně porušenou

schopnost absorpce (vstřebávání) látek či onemocnění spojené s poruchou motility (hybnosti) střeva. U všech těchto závažných stavů je v první fázi výživa zajištěna podáváním infusních roztoků případně v kombinaci se speciální výživou podávanou hadičkou přímo do zbylého střeva. V následném období je snaha převést pacienty na domácí parenterální výživu. Pacientovi je zavedena speciální kanyla, jejíž konec je umístěn do velké žíly. Do tohoto katétru si nemocný sám aplikuje individuálně připravené vaky s výživou, vodou a minerály. Většina těchto nemocných je schopna dobře fungovat při tomto způsobu léčby s přijatelnou kvalitou života. Bohužel tento způsob léčby spolu přináší komplikace, které jsou limitující. Závažné komplikace představují trombózy (ucpávání) a postupná ztráta těchto žilních vstupů, které jsou jediným zdrojem životně důležitých látek. Vzniklé tromby se mohou uvolňovat a mít za následek život ohrožující embolizace. I při dodržování velmi přísných hygienických zásad je pacient za svého života trvale ohrožen infekcí katétru a posléze celkovou sepsí. Tyto závažné komplikace mohou mít za následek ukončení a nemožnost pokračovat v domácí parenterální výživě. V této situaci je transplantace život zachraňujícím výkonem. Jednou ze závažných komplikací při dlouhodobé parenterální léčbě je postupné poškozování jaterního parenchymu. To může vést až k vzniku jaterní cirhózy. Se závažným postižením jater se častěji setkáváme u dětských pacientů. Tyto stavy vedou k nutnosti transplantovat nejenom střevo, ale spolu s ním i játra. Výsledky těchto transplantací jsou horší než izolovaná transplantace tenkého střeva, a proto by indikace k transplantaci tenkého střeva měla být udělána dříve, než k takovému poškození dojde. 6. Je k transplantaci indikován pacient s nádorem? Zhoubná (maligní) onemocnění jsou zásadní kontraindikací k transplantaci. Přesto existuje skupina nádorových onemocnění, které lze transplantací tenkého střeva řešit. Nejčastější indikací jsou tzv. desmoidy. Jsou to lokálně rostoucí mnohdy pokročilé nádory z pojivové tkáně. Podobně i jiné pojivové nádory, které je nutno odstranit za cenu rozsáhlé někdy i multiorgánové resekce lze řešit pomocí transplantace. Z důvodů nádoru je z celkového množství transplantováno pouze 1% dětí. U dospělých nádory tvoří početnější skupinu – desmoidy 9% a ostatní nezhoubné nádory 4%.

7. Kontraindikace k transplantaci Transplantace tenkého střeva je složitý a velice náročný zákrok. Existuje skupina pacientů, kteří jsou k tomuto typu léčby kontraindikováni.

a. Pacienti, kteří mají uzavřeny všechny cévní přístupy!!! Jak bylo zmíněno výše, dlouhodobá parenterální výživa může vést postupně k trombóze (uzávěru) cévních přístupů. Proto by měl být pacient na tomto způsobu léčby indikován k transplantaci dříve, než u něj dojde k vyčerpání všech přístupů. Po úspěšně provedeném zákroku je v bezprostředním období mít zajištěn kvalitní cévní přístup stejně tak i pro vlastní operaci. b. Pacienti se zhoubným onemocněním krátce po chirurgickém zákroku. Z důvodů nutnosti podávat po transplantaci léky, které tlumí imunitní obranný systém organizmu, jsou pacienti se zhoubným onemocněním nebo bezprostředně po léčbě k transplantaci kontraindikováni. c. Pacienti s HIV d. Nemocní v septickém stavu e. Pacienti, u kterých není zajištěna spolupráce v období po transplantaci. Po provedené transplantaci musí pacient trvale užívat léky, které zabrání odmítnutí transplantovaného orgánu. Není-li takováto spolupráce zajištěna, pacienta nelze k výkonu indikovat. Podobně nemocní závislí na alkoholu nebo omamných látkách. f. Obecnou kontraindikací může být celkový zdravotní stav neumožňující podstoupit anestezii a vlastní náročný chirurgický zákrok.

8. Transplantace tenkého střeva a. Zařazení na čekací listinu – čekací doba na transplantaci Po zařazení pacienta na čekací listinu tzv. waiting list je každému nemocnému přiřazen určitý stupeň urgence podle závažnosti a pokročilosti zdravotního stavu. Většina nemocných čeká na transplantaci doma. V tomto období je nezbytné, aby byla zajištěna trvalá dostupnost nejlépe prostřednictvím mobilního telefonu. Životní aktivita není oproti předchozímu období nijak významně omezena, ale je vhodné se vyhýbat možnosti infekce zejména v chřipkovém období. Doba čekání je dána dobou, kdy se objeví první vhodný dárce orgánů. b. Telefonické zavolání k transplantaci Jakmile je k dispozici vhodný dárce orgánů, transplantační centrum prostřednictvím lékaře nebo koordinátorky kontaktuje pacienta a informuje ho o možnosti transplantace. První informace směřují k současnému zdravotnímu stavu. Prodělává-li pacient infekční či jiné závažné onemocnění je transplantace kontraindikována. Poté koordinátorka ve spolupráci s pacientem zajišťuje transport do transplantačního centra. Je vhodné mít doma připravenu tašku se základními hygienickými potřebami, dostatkem spodního prádla a prádla na spaní, přezůvky a potřebami pro vyplnění volného času (hudba, knihy, časopis, hry apod.). Před cestou je nutné zkontrolovat doklady – platný průkaz totožnosti a kartu zdravotního pojištění. Pokud jsou k dispozici lékařské zprávy z jiného pracoviště je nutné je mít u sebe.

c. Předoperační příprava Ihned po příjezdu do transplantačního centra je zahájena příprava k transplantaci. Nemocnému je odebrána krev a moč na laboratorní vyšetření. Doplňuje se čerstvý snímek plic. Proběhne celková koupel a příprava operačního pole s odstraněním ochlupení z míst plánovaného chirurgického přístupu. Převoz a příprava k transplantaci musí probíhat velmi rychle, protože studená ischemie transplantovaného orgánu (tj. čas, po který je vyjmutý orgán mimo tělo) musí být co nejkratší a u střeva by neměla přesahovat 6 hodin. d. Operační výkon Po příjezdu na operační sál se pacienta nejprve ujímá anesteziologický tým. Pokud je to možné zajišťují se vhodné cévní přístupy k podávání léků a anestezie. U většiny pacientů se do oblasti páteřního kanálu napichuje drobný katétr, který zajišťuje trvalé podávání léků proti bolesti zejména v pooperačním období. Po uvedení do celkové anestezie je pomocí trubičky zasunuté do dýchacích cest pacient napojen na dýchací přístroj. Tato trubička se odpojuje, jakmile je pacient schopen dýchat sám, nejčastěji krátce po operaci. Vlastní operační zákrok. Přístup do dutiny břišní je nejčastěji středním řezem. Většina pacientů má již za sebou mnohočetné operace, někteří již mají vývod. Princip operace spočívá v uvolnění všech srůstů po předchozích operacích a preparaci místa, kam se našije anastomóza – spojení mezi tepenným řečištěm pacienta a vlastní tepnou transplantovaného orgánu a podobně mezi žílou štěpu a žilním systémem příjemce. Po našití těchto cévních spojení následuje uvolnění svorek a do nového orgánu je vpuštěna krev. Po zahřátí se obnovuje kontinuita trávicího traktu. Všem pacientům se část transplantovaného orgánu vyvádí ve formě střevního vývodu. Jeho funkce spočívá jednak v zajištění odvodu trávicích šťáv a později zbytků potravy, ale v pooperačním období je místem, kde lze opticky sledovat stav transplantovaného střeva. Tímto vývodem se také provádějí odběry střevní sliznice, které jsou zcela nebolestivé a slouží k diagnostice a posouzení případných změn způsobených mezi transplantovaným orgánem a příjemcem. Na závěr operace jsou do dutiny břišní zavedeny hadičky tzv. drény, které odvádí přebytečnou tekutinu a zbytky krevních sraženin po výkonu. Pokud to je možné, dutina břišní se uzavře stehem. Mnohem častěji, ale musí zůstat dočasně otevřena resp. Zakryta dočasným krytím, aby nedošlo k útlaku nového orgánu, pro který v často částečně zašlé dutině břišní není dostatek místa. Jako dočasný kryt může sloužit nesmáčivá síťka nebo optimálně uvolněná kůže. e. Pooperační období Po operaci je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde je postupně odpojován od dýchacího přístroje a pokračuje jeho léčba.

Několik prvních pooperačních dnů je výživa podávána do žíly, ale snahou je co nejdříve to jde zahájit výživu do transplantovaného střeva. Zpočátku to může být tzv. enterální sondou, tenkou hadičkou zavedenou nosem do střeva. Přechod na dietu přijímanou ústy závisí na hojení transplantovaného střeva a celkovém stavu pacienta. Někdy to může být problém, zejména u dětí, které se za svůj život nikdy jíst a přijímat potravu ústy nenaučili. Zpočátku je velmi vysoký výdej z vývodu. To je způsobenou odchodem hlenu a odumřelé části střevní sliznice, která je postupně nahrazována novou. Pooperační bolesti jsou po celých 24 hodin kontrolovány podáváním léků, takže většina pacientů významné bolesti nepociťuje a měla by být schopna od prvního dne rehabilitace. Jednou z nepříjemností je již zmíněná výživná sonda do střev a druhá sonda, do žaludku, která odvádí trvale se tvořící žaludeční šťávy, dokud se neobnoví normální činnost a ty nezačnou volně odcházet do střev. Poté se sonda odstraňuje. Součástí trvalé monitorace na jednotce intenzivní péče je měření základních životních funkcí, odběry krve a moče zavedenou cévkou do měchýře a přesné měření příjmu a výdeje tekutin. Nutnost podávání infuzí a léků, ale nebrání tomu, aby v ideálním případě pacient s pomocí rehabilitační sestry co nejdříve seděl a začal chodit. Jakýkoliv pohyb je důležitou součástí každé pooperační léčby a kromě toho, že pomáhá předcházet komplikacím, jako jsou záněty plic a plicní embolie, významně napomáhá obnovení funkce střeva a zkracuje dobu rekonvalescence. f. Časné komplikace po transplantaci V bezprostředním pooperačním období je pacient ohrožen chirurgickými komplikacemi nejčastěji ve smyslu krvácení. Raná plocha po uvolnění srůstů bývá veliká a riziko krvácení z našitých cév je při každé takové složité operaci. Další možnou komplikací může být porucha hojení anastomózy (spojení) trávicího traktu a nového orgánu. Tyto komplikace jsou obvykle závažné a je třeba je řešit chirurgicky. Každý transplantovaný orgán a střevo zejména je ohrožen časnou rejekcí. Imunitní systém pacienta rozpozná transplantovaný orgán jako cizí a snaží se jej odmítnout. Díky novým imunosupresivům k těmto situacím dochází mnohem méně často než dříve a za pomocí léků je lze řešit. Transplantace tenkého střeva představuje velký a náročný chirurgický výkon, střevo je orgán s největším množstvím imunitních buněk a proto rekonvalescence a návrat do normálního života probíhá mnohem déle, než po jakékoliv jiné operaci. Doba strávená v nemocnici se u většiny pacientů počítá na týdny až měsíce a vyžaduje velkou trpělivost a zejména spolupráci.

g. Přechod na normální stravu Jak již bylo zmíněno, po transplantaci (stejně jako po každé operaci) je snaha o co nejvčasnější přechod na normální stravu. V první fázi je obvyklé výživa podávána tenkou sondou přímo do střeva. Je to koncentrát specifických lehce stravitelných aminokyselin, který je sterilní a nezatěžuje organizmus bakteriemi, které jsou přítomny v každé potravě. Pokud vše probíhá bez komplikací, pacient dostává svou první tekutou stravu ústy obvykle koncem prvního pooperačního týdne. Problémem mohou být obtíže s polykáním u nemocných, kteří před operací dlouhodobě nebo dokonce nikdy nejedli. V takovém případě pomůže specielně školená nutriční terapeutka, která pacienta naučí přijímat potravu. h. Propuštění z nemocnice Jakmile to zdravotní stav dovolí, je pacient propuštěn do ambulantní péče. Základní podmínkou je fungující štěp bez známek rejekce, zajištění výživy optimálně ústy případně s podporou infuzí. Přiměřené odpady ze stomie. Operační rána v tomto období ještě nemusí být plně zhojena, a pokud tomu tak není, pacient dostává jasné instrukce jak o ránu pečovat. 9. První dny doma a. Péče o operační ránu a stomii Pokud není operační rána plně zhojena a vyžaduje převazy. O jejich způsobu pacienta poučí ošetřující lékař. Obecně platí nutnost dodržování zvýšených hygienických požadavků. Většina operačních ran v době propuštění z nemocnice je indikována k sprchování. Okolí rána lze omýt i mýdlem. Podstatné je, že na okolí rány je nutno používat pokaždé čistý ručník, případně vlastní ránu osušit mulem, který se následně likviduje. Je nepřípustné použití ručníku, kterým se osušuje celé tělo. Vyžaduje-li rána krytí, pacient je obdrží na předpis v lékárně. Zvláštní a trvalou péči vyžaduje stomie. Před odchodem z nemocnice je pacient podrobně instruován a vybaven pomůckami specializovanou stomickou sestrou. Je nutno zmínit základní zásady. Kůže v okolí stomie nesmí přicházet trvale do styku se střevním odpadem, který obsahuje trávicí enzymy, které mohou pokožku velmi poškodit. Otvor pro v krycí destičce je proto potřeba vystřihnout přesně podle rozměrů stomie a pamatovat na to, že se jeho velikost v průběhu hojení případně změn velikosti břišní stěny může měnit. V případě nerovnosti břišní stěny je nezbytné záhyby vyplnit vhodnou stomickou pastou, tak aby nedocházelo k podtékání střevního obsahu. Péče o kůži v okolí stomie vyžaduje zvláštní pozornost. Mýdlo kůži vysušuje a porušuje její bariérové schopnosti, proto je na čištění vhodnější specielní přípravek. b. Dieta po operaci

O dietě po transplantaci bude pacient poučen před odchodem z nemocnice. Obecně platí několik zásad. Potrava by měla být vždy dostatečně tepelně zpracována a připravována tak, aby byl minimalizován počet bakterii, které do transplantovaného orgánu přichází. Rozhodně nelze doporučit jídla ze syrového masa či vajec. Po každé operaci v dutině břišní vznikají srůsty. Po transplantaci střeva, která je prováděna velice často po mnoha předchozích operacích může být počet těchto srůstů a jejich rozsah veliký. Z tohoto důvodu se nedoporučuje jíst nestravitelné části potravy obsahující velké množství rostlinné vlákniny, jako jsou zelí, houby, citrusy apod. Nadýmavá strava v podobě luštěnin, cibule a česneku také není nejvhodnější. Strava by měla být pestrá obsahující všechny základní složky – sacharidy, bílkoviny a tuky. Preferované jsou tuky s krátkým řetězcem. Pacient by měl dbát na dostatečný přívod vitaminů a minerálů. Z tohoto pohledu jsou vhodné ovocné případně zeleninové šťávy. c. Fyzická aktivita Jak již bylo zmíněno výše, fyzická aktivita je nesmírně důležitá součást celého procesu hojení a následného života po transplantaci. Obrazně lze říci, že s fyzickou aktivitou je vhodné začít ihned po probuzení. Hojení operační rány, tak aby se změnila v pevnou jizvu, trvá minimálně 8-10 týdnů u transplantovaného pacienta. Po tuto dobu (v případě komplikovaného hojení či defektů stěny břišní) by pacient neměl zvedat těžká břemena a vyvarovat se činnosti, která klade vysoké nároky na břišní stěnu. Před odchodem z nemocnice pacient dostává instrukce od ošetřujícího personálu o vhodné fyzické zátěži. Tam kde je dobře zahojená jizva a celkový stav umožní zanoření vývodu je fyzická aktivita téměř neomezená. V počátečním období je velice vhodná rychlejší chůze případně lehký běh. Cyklistika je vhodným doplňkem. Většina míčových her by neměla dělat pacientovi větší obtíže, problémem jsou spíše kontaktní sporty s nebezpečím úderu na břišní krajinu od spoluhráče. Plavání je v době stomie kontraindikované. I tak po dobu nejméně půl roku od transplantace není vhodné navštěvovat veřejná koupaliště a rybníky pro nebezpečí infekce, pro kterou je voda vhodné prostředí. Fyzická aktivita by měla být dávkována s ohledem na to, aby přinášela pacientovi radost a uspokojení nikoliv bolest a vyčerpání. Jakékoliv vyčerpání organizmu snižuje obranyschopnost a zvyšuje pravděpodobnost vzniku infekce.

10. Život po transplantaci a. Léky a imunosuprese S výjimkou identických jednovaječných dvojčat je každý transplantovaný orgán pro organizmus jakýmsi cizorodým materiálem, který obsahuje neznámé antigeny. Přirozená tendence všech živočichů

je tento orgán z těla vyloučit. Jak bylo na začátku popsáno, tenké střevo představuje orgán s největším nakupením lymfatické tkáně a proto je transplantace tenkého střeva z imunologického hlediska velmi složitá. Aby nedocházelo k odmítnutí orgánu, a jeho ztrátě dostává pacient léky, které se nazývají imunosuprese. Jejich cílem je potlačit imunitní reakce vedoucí k odloučení orgánu. I když nové imunitní léky jsou vysoce účinné, rejekci na 100% zabránit nikdy nelze. Pro dobré fungování transplantovaného orgánu je bezpodmínečně nutné dodržovat přesně předepsanou léčbu a nevynechávat žádnou dávku léků. Vstřebávání léků ovlivňuje mnoho faktorů. Jedním z nich může být i potrava případně požité tekutiny, dále to mohou být některé další léky, ale i nemoci a momentální změny zdravotního stavu. Ošetřující lékař vás přesně poučí o způsobu dávkování léků a posoudí možné interakce s jinými léčivy. Pokud onemocníte a nejste v přímém kontaktu s transplantačním centrem, je nezbytné upozornit lékaře na léky, které trvale užíváte. Vzhledem k snížené obranyschopnosti je nezbytná snaha o snížení rizik vzniku infekce. Základním návodem je dodržování hygienických zásad a vyvarování se styku s nemocnými osobami zejména v rizikovém období. Preventivní vakcinace např. proti viru chřipky jsou po dohodě s ošetřujícím lékařem namístě. Imunosupresivní léky mohou přinášet i některé nežádoucí účinky, které mohou být pro pacienta nepříjemné. Je to například změna kvality kůže ve smyslu jejího ztenčení, zvýšené ochlupení až růst vousků u žen, akné apod. V žádném případě však nesmí dojít k přerušení léčby, která by mohla mít za následek rychlé odhojení a ztrátu transplantovaného orgánu. Při výskytu nežádoucích účinků se vždy poraďte o možnostech řešení s ošetřujícím lékařem. Některé z nich je potřeba přijmout a naučit se s nimi žít. b. Výživa V plně stabilizovaném stavu výživa většinou nepředstavuje žádný větší problém. Cílem transplantace tenkého střeva je včasný přechod na normální stravu přijímanou ústy. Strava by měla být pestrá obsahující základní živiny, dostatek vitaminů. Nesmí obsahovat větší množství bakterii. Z tohoto důvodu nejsou vhodná nedostatečně tepelně zpracovaná jídla. Potrava by měla být lehce stravitelná, chutná, ale bez velkého obsahu koření. Nemá obsahovat nestravitelnou vlákninu a neměla by být nadýmavá. c. Péče o stomii a její zanoření Dlouhodobá péče o vývod se nevymyká bezprostřední pooperační péči. Základním cílem je ochrana okolní kůže před poškozením. O době zanoření vývodu rozhoduje ošetřující lékař. Indikací je stabilizovaný stav bez známek rejekce. Vlastní zanoření stomie je většinou nevelký operační zákrok, který se ve většině případů obejde bez otevření celé dutiny břišní. Okolí stomatu se obřízne a po jejím uvolnění se stoma

d.

e.

f.

g.

h.

uzavře a vrátí do dutiny břišní. Po operaci následuje krátké období vynechání a omezení stravy po dobu hojení místa sešití. Fyzická aktivita V dlouhodobém výhledu po transplantaci je možný návrat k normální fyzické aktivitě. Sport by měl přinášet uspokojení a uvolnění. Měl by být provozován v přiměřeném rozsahu, aby nedocházelo k celkovému vyčerpání a tím dalšímu snížení obranyschopnosti. Po zanoření vývodu je možno provozovat téměř všechny sporty. Cestování Při plánování cesty, zejména zahraniční je třeba vzít v úvahu několik faktorů: • Nebezpečí infekce • Dostupnost zdravotní péče. Dostupnost transplantcentra v případě akutní potřeby. • Stravování z hlediska hygienické přípravy jídla, možnosti infekce (zejména cestovatelské průjmy apod.). Nezávadnost vody. • Nebezpečí spojené s příliš velkými klimatickými změnami Kouření O škodlivosti kouření toho bylo napsáno mnoho. Jeho nepříznivý vliv na kardiovaskulární systém je obecně známý. Každý pacient po transplantaci je vlivem snížené imunity náchylnější ke vzniku zhoubných onemocnění. Vliv kouření na vznik zhoubného onemocnění dýchacích cest včetně hrtanu je nezpochybnitelný. Nikotin navíc nepříznivě působí na peristaltiku střevní. Oslabuje schopnost řasinkového epitelu čelit vnější infekci. Alkohol a omamné látky Alkohol se metabolizuje v játrech. Téměř všichni pacienti, kteří jsou před transplantací na domácí parenterální výživě, mají určitý stupeň poškození jaterního parenchymu. U některých je toto poškození tak závažné, že vyžadují kombinovanou transplantaci jater a střeva. Pití alkoholu pak urychluje jaterní lézi a může vést k selhání jater a jejich funkce. Většina léků se metabolizuje v játrech a v kombinaci s alkoholem či jinými omamnými látkami může dojít k jejich znehodnocení nebo zvýšení rizika poškození organizmu. Sexuální aktivita Návrat k sexuální aktivitě je možný v krátké době po propuštění do ambulantní péče. Je nutné si ale uvědomit několik zásad. Sex by měl být provozován jen se spolehlivým partnerem. Vlivem imunosuprese je větší náchylnost k přenosu některých infekčních zejména virových sexuálně přenosných chorob, jako je hepatitis (virové onemocnění jater) herpes virus, papilomaviry. Vlivem léků a prodělané operační zátěže je zejména v počátku sexuální aktivita mírně utlumená. Pro některé pacienty případně jejich partnery může být do určité míry překážkou stomie.

Při dodržování základních hygienických návyků není sexuální aktivita na překážku a pacientovi by měla přinášet radost a uspokojení ze života. O užívání hormonální antikoncepce by se pacientka měla poradit s lékařem. Gravidita zejména v prvních měsících po transplantaci by byla vážným ohrožením pro pacientku i plod. V období stabilizovaného stavu není těhotenství překážkou a na světě je již několik pacientek, které po transplantaci střeva přivedli na svět zdravé děti. Rodičovství by mělo být plánované a načasované ve spolupráci s ošetřujícím lékařem. 11. Komplikace a. Rejekce Rejekce neboli odmítnutí orgánu je nejzávažnější komplikací, která může vést až ke ztrátě štěpu. V počátečním období transplantace se s nějakou formou akutní rejekce setkal téměř každý pacient a dlouhodobé tj. pětileté přežívání štěpu díky této komplikaci nepřesahovalo 50%. Díky novým imunosupresivním režimům směřujícím k minimalizaci imunosuprese a za pomoci nových léků jsou výsledky z posledního období velmi příznivé. Největší transplantační centrum v Pittsburghu hlásí až 90% jednoleté přežívání transplantovaných štěpů. I tak zůstává rejekce ať akutní nebo chronická závažným problémem. Příznakem rejekce může být změna charakteru a množství výdeje ze stomie. Pokud je stomie již zanořena, mohou se objevit průjmy. K doprovodným příznakům patří břišní dyskomfort s bolestmi. Nárůst tělesné teploty. Celkový stav může rychle progredovat až do šokového stavu. Při objevení se takových příznaků je nezbytné okamžitě kontraktovat zdravotnické zařízení, nejlépe transplantační centrum. Vzhledem k tomu, že i dnes je včasná diagnostika rejekce a její odlišení od jiných komplikací obtížná, je nezbytné podrobovat se pravidelným protokolárním kontrolám spojených s optickým vyšetřením transplantovaného orgánu a odběrem bioptických vzorků. b. Infekce Infekce představuje druhý nejzávažnější problém po transplantaci tenkého střeva. Vysoké dávky imunosuprese nutné k zabránění rejekce mají za následek potlačení přirozené obranyschopnosti. Optimální metodou je infekci předcházet. Snažit se vyhnout místům a situacím, které by mohli k nakažení vést, dodržovat zvýšené hygienické návyky a při přípravě a konzumaci stravy mít na paměti možnost infekce. Kromě běžných infekčních onemocnění jsou pacienti ohroženi zejména virovou infekcí napadající transplantovaný orgán. Příznaky infekce jsou často velmi podobné rejekci. Proto by jakákoliv změna charakteru a množství odpadu ze stomie, stejně jako vznik průjmovitých stolic, zvýšení tělesné teploty a bolesti břicha měli vést pacienta co nejrychleji do nemocnice. c. Nádory po transplantaci

Potlačení imunity vlivem léčby může u transplantovaných pacientů vést k častějšímu vzniku nádorů. Některým lze alespoň částečně předcházet. Jsou to zejména nádory kůže. Vliv ultrafialového záření na vznik melanomu či rakoviny kůže je dnes všeobecně známý. Transplantovaní pacienti by se proto měli vyvarovat slunění, chránit si odkryté části těla kvalitními krémy s ochranným faktorem nejméně 15. Čepice a klobouk s širokou krempou napomáhají chránit obličej, stejně jako vhodné oblečení zakrývající části těla. Každý pacient by se měl pravidelně samovyšetřovat a veškerá podezřelá mateřská znaménka, pigmentace, které se mění co do velikosti či barvy co nejdříve ukázat svému lékaři. Kromě UV záření je vhodné se obecně vyhýbat kancerogenům zejména kouření, agresivním chemikáliím apod. Pravidelná kontrola zdravotního stavu ve smyslu vyšetření prsu u žen, kontrola podčelistních, podpažních a tříselných uzlin pohmatem může napomoci včasnému zachycení počínajících nádorových změn a zajištění jejich léčby. 12. Sledování a spojení s transplantcentrem Transplantovaný pacient trvale zůstává v sledování transplantcentra. Vzhledem k možné velké vzdálenosti od transplantačního centra je pravděpodobné, že mnoho kontrol a vyšetření lze provádět v místě bydliště. Stejně tak je důležité kontaktovat spádového lékaře při jakékoliv změně zdravotního stavu od normálu. Pravidelné tzv. protokolární prohlídky jsou určeny k sledování vývoje a funkce transplantovaného orgánu a mají za cíl předejít závažným komplikacím. Tyto prohlídky se odbývají vždy v transplantačním centru. Při propuštění z nemocnice dostává pacient vždy kontakt na transplantační centrum, kde může on případně jeho ošetřující lékař konzultovat akutní změny zdravotního stavu a případně zajistit přijetí.