KBT PORUCH SPÁNKU Kateřina K. Červená, Ján P. Praško, Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91
Souhrn: Insomnie je nejčastější spánkovou poruchou. Může být primárním, izolovaným problémem, nebo ji nacházíme jako sekundární symptom u celé řady různých nosologických jednotek. Primární psychofyziologická insomnie souvisí jednak se zvýšeným tělesným napětím, ale též s naučeným spojením negativních automatických myšlenek a patologických behaviorálních vzorců s usínáním. Kognitivně-behaviorální terapie insomnie je založena na následujících základních krocích: edukaci, měření a objektivizaci závažnosti spánkové poruchy, kontrole stimulů, dodržování pravidel spánkové hygieny, kognitivní rekonstrukci negativních automatických myšlenek, relaxaci a spánkové restrikci. Klíčová slova:
Insomnie, psychofyziologická insomnie, kognitivně-behaviorální terapie, spánkový kalendář, spánková hygiena, kontrola stimulů, kognitivní rekonstrukce, relaxace, spánková restrikce.
Summary: Insomnia is a prevalent sleep disorder that can occur in conjuction with other health problemd or exist in isolation. Primary Psychophysiological insomnia is a disorder of somatised tension and learned sleep-preventing associations that results in a complaint of insomnia and associated decreased functioning during wakefulness. Cognitive Behavioral Therapy attempts to alter patterns of negative thoughts and dysfunctional attitudes in order to foster more healthy and adaptive thoughts, emotions and actions. Therapeutic interventions share following basic components: education, sleep-measurement, stimulus control, sleep hygiene, cognitive reconstruction of negative thoughts, relaxation techniques and sleep restriction. Key words:
Insomnia, psychophysiological insomnia, cognitive behavioral therapy, sleep diary, sleep hygiene, stimulus control, cognitive reconstruction, relaxation techniques, sleep restriction.
ÚVOD Podle údajů WHO trpí poruchou spánku alespoň jedenkrát za život asi 50% dospělé populace, přičem asi 13% z nich je natolik závažných, že vyžaduje léčbu. Vzhledem k rozdílné etiologii spánkových poruch se jedná o problematiku spadající do několika medicínských oborů. Některé přesně vymezené nosologické jednotky (např. narkolepsie, kataplexie, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami, syndrom spánkové apnoe) jsou jasně indikovány k léčbě neurologické, respektive pneumologické či chirurgické, převážná většina spánkových poruch je však řešena na úrovni primární lékařské péče. Je smutným faktem, že velmi často není těmto poruchám věnována dostatečná pozornost a péče odpovídající současným terapeutickým stadardům a pacienti mohou být i poškozeni – například neuváženou dlouhodobou preskripcí hypnotik na bázi benzodiazepinů. Autoři tohoto sdělení považují za účelné shrnout současné poznatky týkající se nefarmakologické terapie insomnie – z pohledu kognitivně-behaviorální terapie.
PORUCHY SPÁNKU V současné době se ke klasifikaci spánkových poruch používá několika diagnostických manuálů. U nás nejužívanějším je systém „MNK 10“ (The ICD 10,1992), dále pak detailnější „Mezinárodní klasifikace poruch spánku“ (International Classification of Sleep Disorders – ICDS, 1990). ICDS dělí poruchy spánku na čtyři základní kategorie: dyssomnie, parasomnie, poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou a tzv. navrhované poruchy spánku. V našem sdělení zaměříme pozornost pouze na skupinu insomnií, které jsou obsaženy ve skupině dyssomnií, zejména primární psychofyziologickou insomnii. Insomnie lze (poněkud zjednodušeně) dělit jednak z hlediska délky trvání, jednak z hlediska vyvolávající příčiny. Dle délky trvání rozeznáváme insomnie tranzientní (trvající několik nocí), krátkodobé (délka trvání je 1-4 týdny) a konečně dlouhodobé (trvající 4 týdny a více). K terapii tranzientních a krátkodobých insomnií lze doporučit nebenzodiazepinová hypnotika, pro terapii dlouhodobých nespavostí se ukazuje být nejvýhodnější psychoterapie, popřípadě v kombinaci s uváženou farmakoterapií. Dle příčiny lze insomnie rozdělit na primární a sekundární. 1. Primární insomnie a) „z vnějších příčin“ – do této kategorie lze zařadit poruchy spánku vyplývající z nesprávné spánkové hygieny, užívání léků jež negativně ovlivňují spánek (ve smyslu nežádoucích účinků), abusu stimulancií, v širším kontextu též např. jako důsledek práce ve směnném provozu; b) „z vnitřních příčin“ – do této skupiny řadíme primární psychofyziologickou insomnii tak, jak ji klasifikuje MKN 10. 2. Sekundární insomnie – nespavost je sekundárním symptomem při jiném onemocnění, v ICDS tvoří samostatnou skupinu. a) u psychických poruch – deprese, schizofrenie, úzkostné a somatoformní poruchy, demence, alkoholová či drogová závislost atd. b) u somatických onemocnění – nejčastěji ve vazbě na bolest (např. u revmatických onemocnění). KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUP V TERAPII INSOMNIE Komplexní KBT je jednou z nejefektivnějších metod léčby u skupiny primárních insomnií, zejména pak u primární psychofyziologické insomnie. Assessement Prvním krokem při KBT spánkových poruch je (stejně tak jako u ostatních poruch) důkladný assessement. Zahrnuje pečlivé zmapování délky trvání insomnie, její závažnosti a typu (poruchy usínání, poruchy kontinuity spánku, časné ranní probouzení), spánkových návyků, režimu dne, fyzické aktivity vykonávané během dne, pracovního vytížení, případných stresorů
ve vnějším prostředí, přesunů mezi časovými pásmy atd. Dalším okruhem jsou otázky týkající se denní únavy či ospalosti, pocitu odpočatosti po probuzení a během dopoledne, přítomnosti denního “polehávání” v posteli či spánku během dne. Důležité je také zeptat se pacienta na chrápání, na případné obtíže s krevním tlakem, zvážit, zda pacient netrpí nadváhou, dotázat se, zda se neléčí s určitým somatickým onemocněním atp. Již po tomto prvním vyšetření bychom měli být schopni zařadit pacienta do některé z výše uvedených skupin insomnie a v případě podezření na jinou etiologii než primární, doporučit pacienta k odbornému vyšetření na příslušné pracoviště. Měření Ke kvantifikaci a objektivizaci spánkové poruchy používáme spánkové deníky a spánkové kalendáře. Ve spánkovém deníku si pacient heslovitě zaznamenává za každý den v týdnu následující údaje: přehled denních aktivit, ležení v posteli či spánek během dne, užití stimulancií během odpoledne a večera (káva, čaj, alkohol, ale také např. coca-cola, čokoláda atp.), večerní aktivity, čas ulehnutí, přibližnou dobu usnutí, případné užití hypnotik či jiných látek majících navodit spánek (např. bylinkové čaje, alkohol atp.), dobu, kdy se pacient probudil, celkovou dobu spánku, čas vstávání z postele (pozor – čas ulehnutí a vstávání není totožný s časem usínání a probouzení!) a na jednoduchou (například tříbodovou) škálu své pocity ospalosti a únavy po probuzení, v poledne a večer. Spánkový kalendář se do určité míry překrývá se spánkovým deníkem – mapuje však pouze čas strávený v lůžku, dobu spánku a užití hypnotik či jiných látek majících navodit usnutí. Pacient vyplňuje tyto údaje denně do speciálního formuláře dělícího každý den na hodinové až dvouhodinové úseky, kde si např. plnou čarou značí dobu spánku, přerušovanou čarou dobu v lůžku beze spánku a vpisuje další údaje. Spánkový kalendář je přehlednější než spánkový deník a poskytuje terapeutovi rychlou informaci o typu spánkové poruchy. Záznam těchto údajů je nutností v léčbě insomnie – neboť jedině tak je možno hodnotit a kvantifikovat možná zlepšení. Kromě toho, část pacientů trpících tzv. “mispercepcí spánku” může být po takové objektivizaci “zcela vyléčena”. Edukace Již při prvním setkání s pacientem je vhodné zahájit edukaci. Ta zahrnuje obecné informace o spánku : doba trvání spánku je velmi individuální, s přibývajícím věkem se zkracuje, spánková porucha nutně nemusí znamenat přítomnost závažného onemocnění, i fyziologický spánek je přerušován probouzením (při přechodech mezi jednotlivými spánkovými cykly) atp... Specifičtější edukací je informace o kontrole stimulů a pravidlech spánkové hygieny. Pouhým dodržováním těchto pravidel lze odléčit další velkou skupinu – primárních insomnií z vnějších příčin: Kontrola stimulů (Bootzin, 1972) – vychází z představy, že okolnosti předcházející ulehnutí, rituály spojené se spánkem i lůžko samotné jsou (u pacienta trpícího poruchou spánku) od určitého momentu asociovány nikoli se spánkem, relaxací a pocitem odpočatosti, ale naopak s insomnií, únavou a úzkostí. Naším úkolem je tedy znovu navodit asociační vazbu “postelspánek”. Pomoci nám v tom může dodržování následujících pravidel: 1) Postel nepoužíváme k ničemu jinému než ke spánku a sexu. V posteli je striktně zakázáno číst, sledovat TV, jíst či vykonávat jakékoli další činnosti. 2) Uléháme jen a pouze, cítíme-li se ospalí.
3) Jestliže se po 15-20 minutách ležení v posteli spánek nedostaví, vstaneme, přejdeme do jiné místnosti, kde se věnujeme klidné, nenáročné činnosti. Do postele se vrátíme, pouze pokud se cítíme znovu ospalí. 4) Uvedený postup zopakujeme tolikrát za noc, kolikrát je třeba, dokud se spánek nedostaví. Pokud se nám nepodaří usnout celou noc, je důležité si uvědomit, že jednu noc nespat není pro organismus nebezpečné a následující den usneme o to lépe. 5) Nikdy si neleháme přes den ani cítíme-li se velmi ospalí. Vydržíme až do doby předem stanovené k ulehnutí. 6) Dodržujeme pevně stanovenou dobu uléhání a vstávání a to i ve dnech volna. Používáme při vstávání budík. 7) Vytvoříme si vlastní rituály předcházející ulehnutí – tyto činnosti budou po určité době “učení” samy asociovány se spánkem. Těchto sedm bodů bývá v některých pramenech zahrnuto do “pravidel spánkové hygieny”, ta však sama o sobě zahrnuje i další behaviorální komponenty (režim dne, stravovací návyky atd.), které nelze zařadit do kategorie vlastního operantního podmiňování, a proto je v tomto textu uvádíme zvlášť. 1) Po 15. – 16. hodině se vyhneme konzumaci kávy, černého i zeleného čaje, čokolády, cocacoly a dalších nápojů obsahujících stimulancia. Naopak je vhodné vytvořit si např. rituál pití vhodného bylinkového čaje nebo teplého mléka (obsahuje přímý prekursor serotoninu tryptofan, který je biochemicky důležitým faktorem spánku a usínání). 2) V období 4 – 6 hodin před ulehnutím se vyhneme též konzumaci alkoholu, nikdy nepijeme alkohol “na spaní”. 3) Večeříme lehce stravitelná jídla v malých porcích. 4) Ve večerních hodinách se nevěnujeme žádné činnosti, která by nás mohla rozrušit. 5) Místnost, kde spíme, bychom měli subjektivně vnímat jako klidnou, příjemnou a bezpečnou, dbáme na zajištění optimální teploty, zatemnění a minimalizaci vnějších rušivých vlivů (např. hluk). Informace uvedené až do tohoto místa jsou široce uplatnitelné – lze je využít již v primární péči o pacienty trpící spánkovou poruchou. Body následující by měl vykonávat odborník, terapeut vyškolený v metodologii a technikách kognitivně-behaviorální terapie. Bludný kruh nespavosti Pokud jsme v terapii poruchy spánku postupovali systematicky dle výše uvedených pravidel a u pacienta přitom nedošlo k žádnému zlepšení, je velmi pravděpodobné, že trpí primární psychofyziologickou insomnií. Tato porucha souvisí jednak se zvýšeným tělesným napětím, dále pak s naučeným spojením obavných myšlenek nebo představ s usínáním. Sestavení bludného kruhu nespavosti, pochopení vzájemné provázanosti myšlenek, chování, tělesných reakcí a emocí a jejich vazba na určitou konkrétní situaci, má pro pacienta zásadní význam.
Příklad bludného kruhu (převzato Praško a kol., 2001): Situace: probudil jsem se uprostřed noci. Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát! Nespavost mě zničí, zítra budu unavený, budu dělat chyby v zaměstnání. Vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce: Úzkostné napětí. Strach, vztek, lítost.
Chování: Převalování na lůžku. Snaha odvést pozornost. Snaha „nemyslet na to“.
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí. Neklid těla a nohou. Zrychlení tepu.
Práce s myšlenkami Zahrnuje vyvrácení tzv. mýtů o spánku (velmi častá je například obava, že když pacient nebude několik nocí spát, bude to mít katastrofální důsledky pro jeho zdraví, že může zemřít atp.) a kognitivní rekonstrukci negativních automatických myšlenek. Negativní automatické myšlenky lze identifikovat podle následujících charakteristik: 1) Vybavují se bez toho, že by si to pacient přál, mají až nutkavý charakter; 2) jsou zkreslené, přehnané až katastrofické, situaci jen zhoršují, neboť navozují úzkost a napětí, které fyziologickými mechanismy zvyšují arousal reakci organismu a brání usnutí; 3) přestože jsou přehnané, pacient je o jejich pravdivosti zcela přesvědčen. Negativní automatické myšlenky se musí pacient nejprve naučit zachytit, otestovat jejich platnost a posléze přerámovat. Platnost negativních automatických myšlenek lze testovat například pomocí následujících otázek: „Nepřeháním? Nejsou možná i jiná vysvětlení? Jaká? Proč si myslím, že právě toto hodnocení situace je to nejpravdivější? Co svědčí pro a proti? Neškodím si zbytečně takovými představami? Jak tento závěr ovlivňuje mojí náladu, můj spánek? Pomáhá mi nebo škodí? Je situace doopravdy tak závažná? Nepřeháním?...“ Přerámování takových myšlenek je dalším krokem – jedná se vlastně o nalezení racionální odpovědi. Je s výhodou používat pro záznam a přerámování negativních automatických myšlenek preformované formuláře.
Příklad vyplněného formuláře záznamu negativních automatických myšlenek (převzato Praško a kol., 2001): Situace
Automatické myšlenky
Důsledek
Racionální odpověď Nic strašného se neděje – jenom Ležím hodinu Zase nespím! Zítra Vztek, lítost, nemůžu usnout. v posteli a nemůžu budu úplně depresivní nálada. Budu zítra utahaná usnout. nemožná! Nikdy Převalování – nic víc. Že se se toho nezbavím! v posteli, toho nezbavím je nemožnost usnout. málo pravděpodobné. Až bude moje tělo skutečně unavené, usne samo…
Akce – co mohu udělat
Místo strašení půjdu na chvíli žehlit. Pak si lehnu a zkusím, zda usnu.
Pozn.: Na úrovni práce s myšlenkami lze také využít tzv. "paradoxní záměr", kdy se pacient "aktivně brání usnutí". Může si například opakovat větu: "Nesmím za žádnou cenu usnout." Takovéto paradoxní přání vede v některých případech ke snížení úzkosti a tenze a umožňuje tak usínání. Práce s tělesnými projevy úzkosti Jak již bylo zmíněno, primární psychofyziologická insomnie souvisí také se zvýšeným tělesným napětím. V terapii spánkových poruch se také velmi významně uplatňují různé relaxační techniky a doporučována je též fyzická aktivita během dne (pozor – v souladu s pravidly) spánkové hygieny je lépe vyhnout se cvičení pozdě odpoledne a navečer). Mezi nejefektivnější relaxační techniky patří progresívní relaxace (Freedman a Papsdorf, 1976, Lichenstein a Fisher, 1985), dále pak autogenní tréning, imaginativní relaxace a některé další. Je důležité pacientovi zdůraznit, že pro kvalitní relaxaci je třeba určitého cviku, že se musí relaxaci "nejprve naučit", a to nejlépe během dne a až po zvládnutí techniky ji může zkusit využít k navození spánku. V opačném případě se pacientova počáteční "neschopnost relaxovat" stává dalším stresorem zvyšujícím arousal reakci a brání usnutí. Spánková restrikce Poměrně novou metodou v KBT insomnie je spánková restrikce, někdy též uváděná jako "spánkový tlak" (Lichenstein, 1988 b). Z použití této metody mohou profitovat zejména pacienti s poruchou kontinuity spánku (t.j. pacienti s fragmentovaným spánkem) a pacienti, kteří tráví v lůžku neúměrně dlouhou dobu beze spánku. Postup při spánkové restrikci je následovný: 1) Pacient si dva týdny vede spánkový kalendář. 2) Z délky trvání spánku v jednotlivých dnech se vypočítá aritmetický průměr. 3) Tato průměrná doba spánku se vezme jako výchozí hodnota pro stanovení "povoleného času v lůžku". Jedná se tedy o maximální povolenou dobu strávenou v lůžku během noci. 4) Po dohodě s pacientem určíme čas, kdy si přeje vstávat. Odečteme od tohoto údaje hodnotu "povoleného času v lůžku" a stanovíme tak čas uléhání. Důležitým momentem je, že čas vstávání by měl být takový, aby pacientovi vyhovoval ve všední den.
5) Pacient dodržuje tento "rozvrh" uléhání a vstávání během následujících 5 dnů a opět si pečlivě vede spánkový kalendář. 6) Po uplynutí této doby vyhodnotíme tzv. "spánkovou efektivitu"* dle následujícího vzorce:
skutečná doba spánku "spánková efektivita" = -------------------------------------- x 100 celkový čas strávený v lůžku * poznámka: "spánková efektivita" je terminus technicus z oblasti polysomnografie, kde má poněkud odlišný význam (závisející na neurofyziologických parametrech hodnocených při celonočním vyšetření), přesto jej dovolujeme použít v souladu s citovanou literaturou i na tomto místě.
Vyhodnocení: Pokud je hodnota "spánkové efektivity" v období sledovaných 5 dnů větší nebo rovna 90 %, posuneme dobu uléhání o 15 minut dopředu (prodloužíme tedy povolený čas v lůžku). – Pokud je hodnota "spánkové efektivity" v tomto období mezi 85 a 90 %, ponecháme povolený čas v lůžku beze změny na dalších 5 dní. – pokud je "spánková efektivita" nižší než 85 %, zkrátíme povolený čas v lůžku o 15 minut.
–
Tento postup opakujeme s pravidelnými kontrolami po 5 dnech, až do dosažení pro pacienta optimální, předem stanovené doby spánku. Při tomto postupu někdy dochází k mírné spánkové deprivaci, kterou pacienti vnímají subjektivně velmi nepříjemně jako denní únavu a ospalost. Je velmi důležité pacientovi vysvětlit, že se jedná o vedlejší účinky spojené s první fází terapie, že je to jakási daň, kterou musí zaplatit za znovunastolení kvalitního režimu spánek – bdění. ZÁVĚR Vzhledem k faktu, že v této oblasti bylo zatím provedeno jen několik kontrolovaných studií, které porovnávaly efektivitu jednotlivých přístupů a jejich kombinací, je poměrně obtížné uvést na tomto místě přesná a obecně přijímaná data. Přesto se v literatuře uvádí při léčbě pomocí nekombinované kognitivně-behaviorální terapie zlepšení u 60 – 70% pacientů, úplné vyléčení u 20 – 30% pacientů, s dlouhodobou efektivitou vyšší než jeden rok (Morin a kol. 1994, Murtagh a Greenwood 1995, Lacks a Morin 1992).
LITERATURA Bootzin RR.: Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the American Psychological Association. 1972. 7: 395-396. Freedman R, Papsdorf JD.: Biofeedback and progressive relaxation treatment of sleep-onset insomnia: a controlled all-night investigation. Biofeedback and Self-Regulation. 1976. 1: 253271. ICSD – International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee. Thorpy m. (ed.). American sleep Disorders Association. Rochester, 1990. Lacks P, Morin CM.: Recent advances in the assessement and treatment of insomnia. J Consult Clin Psychol. 1992, 60: 586-594. Lichenstein KL, Fisher SM.: Insomnia. In M. Hersen and A.S.New Bellack (Eds). Handbook of clinical behavior therapy with adults. New York: Plenum Press. 1985. 319-352. Lichenstein KL.: Sleep compression treatment of an insomnoid. Behavior Therapy. 1988 b. 19: 625-632. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM.: Nonfarmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am. J. Psychiatry. 1994, 151: 1172-1180. Murtagh DR, Greenwood KM.: Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin. Psychol. 1995, 63: 79-89. Praško JP, Maršálek M, Červená KK.: Noci plné obav a smutku. Příručka pro lidi trpící depresí a nespavostí. Organon, 2001: 29-31. The ICD 10. Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization Geneva. 1992.
