Odborné učební texty pro chirurgické oddělení Kazuistika ke cvičení ošetřování ran, dekubitů Pacientka (Jana Malá, věk 79 let) byla přijata na oddělení chirurgie pro nehojící se defekt na levém lýtku v dolním pólu. Poranění ostrým předmětem způsobilo defekt na LDK o velikosti 2x3 cm. Nejprve byla v péči kožní lékařky, na doporučení používala na defekt genciánovou violeť. Rána se nehojila, prohlubovala, praktický lékař doporučil hospitalizaci. Po sedmi dnech neúspěšné konzervativní léčby bylo přistoupeno k radikálnímu řešení - nízká amputace. Nyní je pacientka 7. pooperační den, 14 den hospitalizace. Operační rána po nízké amputaci na LDK se hojí per primam, je klidná, neprodukuje žádný sekret, již bez drénu. Bolest hodnotí pacientka číslem 4 (na stupnici 0-10). Postupně se smiřuje se ztrátou končetiny, začíná s rehabilitací, nyní se učí posazovat na lůžku, v rámci lůžka je plně soběstačná, ale potřebuje dopomoc při všech všedních činnostech. Pacientka zvládá s dopomocí přemístění z lůžka na židli, na pojízdný klozet, stoj u lůžka s pomocí francouzských holí. S rehabilitační sestrou provádí nácvik chůze s francouzskými holemi. Pacientka je diabetička , léčena podáváním PAD, dodržuje diabetickou dietu, již několik let. Denně vypije 1-1,5 l tekutin, převážně čaje a minerálních vod, nepije kávu ani alkohol. Výživa je přiměřená, pacientka váží 62 kg. Při vyprazdňování stolice má pacientka sklon k zácpě (3 dny nebyla na stolici), je kontinentní, stolice je bez příměsi. Vyprazdňování moči je bez problémů, pacientka je kontinentní, moč je bez příměsi. Kůže je spíše suchá, pergamenová. Sliznice jsou růžové, dostatečně hydratované, jazyk bez povlaku. Pocení je přiměřené a bez odéru. Pacientka má pocit dostatečné životní energie, snaží se zvládat co nejvíce činností sama, považuje se za optimistku, ale ztrátu končetiny vnímá jako velký problém, zejména jako ztrátu soběstačnosti. Rodina je informovaná o zdravotním stavu pacientky, aktivně se zapojuje do péče o ni.
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení Obrazová příloha - Anatomie kůže
1.
stupeň
stupeň 2.
stupeň 3.
stupeň
4.
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Stupně dekubitů 2. stupeň
4. stupeň
2. až 3. stupeň
4. stupeň
Fáze hojení dekubitů Exsudace
F. exsudativní (zánětlivá a čistící): komplexní obranná reakce organismu
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení Granulace
F. granulační (proliferační): tvoří se granulační tkáň prokrvená cévami Epitelizace
F. epitelizační (diferenciace a přestavby): epiteliální buňky postupují od okrajů rány do středu, rána se zpevňuje a mění v jizevnatou tkáň.
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Predilekční místa vzniku dekubitů při poloze K/P na zádech
trn 7. krčního obratle hřebeny lopatek loketní klouby oblast kosti křížové
paty
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Plná
Body
Inkontinence
Pohyblivost
Aktivita
Duševní stav
Somatický stav
Souběžná onemocnění
Stav kůže
Věk
Motivace a ochota ke spolupráci
Základní tabulka hodnocení rizika podle Nortonové Základní tabulka hodnocení rizika podle Nortonové
<10
Intaktní
Žádná
Dobrý
Jasné vědomí
Chodící bez pomoci
Plná
Žádná
4
Malá
10
-
30
Lehké změny
Lehká forma
Obstojný
Apatie
Chodící s pomocí
Částečně omezená
Občasná
3
Částečná
30
-
60
Střední změny
Střední forma
Špatný
Zmatený
Závislí na invalidním vozíku
Velmi omezená
Převážně moč
2
Těžké změny
Těžká forma
Velmi špatný
Stupor až bezvědomí
Ležící
Zcela omezená
Moč i stolice
1
Žádná
>60
Tabulka Hodnocení rizika vzniku proleženin podle M.L. Shannon duševní stav kontinence mobilita
aktivita
bdělost, čilost
kontinence
plná pohyblivost
chodící
apatie
inkont, moče (bez katétru)
mírné omezení
chůze s pomocí
zmatenost
inkont. stolice
velké omezení
pohyblivost pouze na vozíku
stupor, kóma
inkont. moče a stolice
imobilita
ležící
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
výživa
cirkulace
teplota
medikace
dobrá
okamžité opětovné plnění kapilár
do 37,2 0C
bez analgetik, trankvilizérů, steroidů
uspokojivá
opožděné plnění kapilár
od 37,3 do 37,7 0C
jedna z uvedených skupin
špatná
mírný otok
od 37,8 do 38,3 0C
dvě z uvedených skupin
kachexie
střední nebo velký otok
více než 38,4 0C
všechny uvede né skupiny
Celkové bodové hodnocení K/P:
Datum:
Skóre 16 a menší představuje významné riziko vzniku proleženin
Tabulka hodnocení rizika vzniku dekubitů podle Bradena senzitivní vlhkost body aktivita mobilita vnímání pokožky
tření a střižná síla
velmi chudá
problém
1
úplně omezené
stále vlhká
trvale na lůžku
2
velmi omezené
často vlhká
trvale na velmi pravděpodobně potencionální vozíku omezená nepřiměřená problém
3
lehce omezené
občas vlhká
občasná chůze
lehce omezená
zřídkakdy vlhká
častá chůze
bez omezení
4 neporušené
Celkové bodové hodnocení K/P: 16 a méně = RIZIKO
úplně imobilní
výživa
přiměřená
bez problému skvělá
Datum:
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostické domény: 5. Vnímání – poznávání, 11. Bezpečnost - ochrana ošetřovatelská diagnóza
kód
poškozená kožní integrita
00046
riziko poškození kožní integrity
00047
riziko infekce
00004
deficitní vědomosti týkající se příčin vzniku, prevence a léčby dekubitů
00126
Prostředky a pomůcky k prevenci a léčbě dekubitů: Polohování - polohovací plán, záznam, Polohovací
supinační poloha 300 levá laterální poloha
pravá laterální poloha
pravá Simsova poloha
levá Simsova poloha
300 pravá laterální poloha
levá laterální poloha pronační poloha
hodiny
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Polohovací záznam – tabulka Jméno: Datum: čas: podpis: Poloha: supinační 300 levá laterální pravá Simsova levá laterální pronační 300 pravá laterální levá Simsova pravá laterální
čas:
podpis:
čas:
podpis:
