Kasuistiky Professor Bradley J. Monk Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Creighton University School of Medicine at St. Joseph’s Hospital and Medical Center, a Member of Catholic Healthcare West Phoenix, AZ, USA
Kasuistika – základní data o nemocné l 54-letá žena místního porodníka, jinak zdravá l Anamnéza 6 měsíců občasných otoků provázených
kolikami a rychlým pocitem sytosti
l GI vyšetření nezjistilo obstrukci v trávícím traktu l Na CT zbytnění omenta, masy v pánvi a ascites
Chirurgická léčba l Primární cytoredukce se splenektomií a „strippingem“
bránice
l Residuální nemoc 5 mm, ale s difúzním postižením
peritonea
l Pooperačně ileus, pleurální výpotek a infekce rány, nutné
4 týdny na zotavení
Primární přístup k systémové léčbě: významné studie fáze III Paklitaxel/cisplatina
l GOG 111
Cyklofosfamid/cisplatina
1,0 Pravděpodobnost přežití
– cisplatina/cyklofosfamid vs cisplatina/paklitaxel – první linie paclitaxel↑PFS a OS u úpokoričilého onemiocnění
0,8
OS
0,6 0,4
PFS 0,1 0,0
0
6
12 18 24 30 36 42 48 Měsíce
McGuire, et al. NEJM 1996; Ozols, et al. JCO 2003 Armstrong, et al. NEJM 2006
7
Primární přístup k systémové léčbě: významné studie fáze III – cisplatina/cyklofosfamid vs cisplatina/paklitaxel – první linie paclitaxel↑PFS a OS u úpokoričilého onemiocnění
l
GOG 158 – cisplatina/paklitaxel vs karboplatina/paklitaxel – karboplatina/paklitaxel = noninferiorita k cisplatině/paklitaxelu
Pravděpodobnost přežití bez progrese
l GOG 111
Treat.-Res. Dis Cis/Paklitaxel Cis/Paklitaxel Karbo/Paklitaxel Karbo/Paklitaxel
1,0
PF Failed Total 48 96 144 36 220 256 57 80 137 38 217 255
0,8 0,6 0,4 0,1 0,0
0
12
24
36
48
60
Měsíce McGuire, et al. NEJM 1996; Ozols, et al. JCO 2003 Armstrong, et al. NEJM 2006
8
Primární přístup k systémové léčbě: významné studie fáze III l GOG 111
1,0
Pravděpodobnost přežití bez progrese
– cisplatina/cyklofosfamid vs cisplatina/paklitaxel – první linie paclitaxel↑PFS a OS u úpokoričilého onemiocnění l GOG 158 – cisplatina/paklitaxel vs karboplatina/paklitaxel – karboplatina/paklitaxel = noninferiorita k cisplatině/paklitaxelu l GOG 172 – Paklitaxel + cisplatina i.v. vs paklitaxel + cisplatina i.p. – i.p. cisplatina↑OS u onemocnění stádia III s optimální debulkizací
Intraperitoneální léčba Intravenózní léčba Intraperitoneální léčba Intravenózní léčba
0,8 0,6 0,4 0,1 0,0
p=0,05 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Měsíce McGuire, et al. NEJM 1996; Ozols, et al. JCO 2003 Armstrong, et al. NEJM 2006
9
Důkazy stupně 1 pro bevacizumab ve studiích GOG-0218 a ICON7 ICON7
GOG-0218 Pravděpodobnost přežití bez progrese
Pravděpodobnost přežití bez progrese
1,0 HR=0,645 p<0,0001
0,8 0,6 0,4 CP CPB 15+
0,2 0
12,0 0
18,0
6 12 18 24 30 Doba od randomizace (měsíce)
36
1,0 HR=0,79 p=0,0010
0,8 0,6 0,4 CP CPB7,5+
0,2 0
16,0 0
18,3
6 12 18 24 Doba od randomizace (měsíce)
30
Burger, et al. ASCO 2010; Perren, et al. ESMO 2010
Kasuistika - Úvodní léčba l Po pečlivém zvážení možných rizik a benefitů byla
zahájena léčba
– bevacizumab 15 mg/kg každé 3 týdny v kombinaci s režimem karboplatina/paklitaxel, 6 cyklů – následně pokračující bevacizumab 15 mg/kg každé 3 týdny celkem 15 měsíců
Schéma studií: GOG-0218 a ICON7
Burger, et al. ASCO 2010 Perren, et al. ESMO 2010
A1-2: Jaké jsou přiměření cíle různých studií: (udržovací léčba, úvodní chemoterapie včetně molekulárních léků) l Doporučené primární cíle pro budoucí studie s
úvodní/udržovací léčbou karcinomu vaječníků: – Fáze III
• Pokročilý karcinom vaječníků: jak přežití bez progresem tak celkové přežití jsou důležité pro úplné pochopení vlivu jakékoli nové léčby. I když celkové přežití je důležitým cílem, častěji se dává přednost hodnocení přežití bez progrese, protože není ovlivněno léčbou po progresi, která má vliv na celkové přežití. Každý protokol by měl specifikovat, zda je preferováno přežití bez progrese nebo celkové přežití. Pokud je to možné, měla by být studie plánována tak, aby prokázala jak přežití bez progrese, tak celkové přežití 4th Ovarian Cancer Consensus Conference, June 25–27, 2010 UBC Life Sciences Institute, Vancouver, BC
Přežití bez progrese je přiměřený cíl hodnocení l Pro hodnocení celkové přežití je nutný přiměřeně velký vzorek l Korelace s celkovým přežitím je nižší při překřížení léčby GOG-22
Kontrolní rameno je lepší à Poměr rizik pro celkové přežití
1,5
GOG-158 GOG-162 GOG-114
GOG-132b
GOG-132a
GOG-25 GOG-52
1,0 GOG-152
GOG-47
GOG-60 GOG-111
GOG-97 GOG-104 GOG-172
0,5
0,5
1,0 Poměr rizik pro přežití bez progrese Kontrolní rameno je lepší à
1,5
Kasuistika: nežádoucí účinky léčby l Očekávané nežádoucí účinky v souladu se známým
profilem bezpečnosti těchto léků
– včetně alopecie, myelosuprese a mírné neuropatie
l Nemocná se mohla při udržovací léčbě bevacizumabem
vrátit do práce, během chemoterapie nepracovala
Kasuistika: dlouhodobé sledování nemocné s pokročilým onemocněním l Relaps 24 měsíců po dokončení úvodní chemoterapie
(14 měsíců po ukončení udržovacího bevacizumabu)
– CA125 normalizován, ascites ustoupil – relaps diagnostikována na základě vzestupu CA125 a ascitu, bez nádoru na CT
l Léčba druhé linie: karboplatina/gemcitabin, 6 cyklů, úplná
odpověď dle CA125
l Nemocná žije 40 měsíců po zahájení úvodní léčby (6
měsíců po ukončení léčby 2. linie)
l Léčbu dobře snášela 18
Děkuji
[email protected]
