ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS TANGGAL 15 S.D 19 JUNI 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Program Studi Diploma III Keperawatan Di STIKes Muhammadiyah Ciamis
Disusun Oleh :
ANGGI NUGRAHA NIM 13DP277005
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN CIAMIS 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN GANGGUAN SISTEMKARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS TANGGAL 15 S.D 19 JUNI 06 Juni 20161 Anggi Nugraha2 , Asep Gunawan, Skep.,Ners.,M.pd3 ABSTRAK Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUD Ciamis dari bulan Januari sampai dengan Mei 2016, penyakit Congestive Heart Failure berada dalam urutan 10 besar penyakit di ruang Kenanga. Adapun tujuan penulis karya tulis ilmiah ini adalah mampu melakukan asuhan keperawatan secara langsung dan komperehensif meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual dengan pendekatan proses keperawatan pada klien CHF. Metode yang digunakan yaitu metode deskriptif dengan teknik studi kasus dengan cara : observasi, wawancara, studi dokumentasi, dan studi kepustakaan. Asuhan keperawatan yang dilakukan dengan cara pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaa, pelaksanaan, dan evaluasi. CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Setelah dilakukan pengkajian, muncul masalah yang ditemukan yaitu pola nafas tidak efektif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan, gangguan pola tidur, intoleransi aktivitas dan defisit perawatan diri. Dalam pelaksanaan tidak semua dilakukan sesauai teori, namun prinsipnya semua dapat berjalan dengan lancar. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mengadakan kerjasama dengan perawat ruangan, klien dan keluarga klien. Penulis menggali data seoptimal mungkin sehingga masalah dapat ditemukan dan dibuat perencanaan dalam mengatasi masalah tersebut. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 hari sebagian masalah klien teratasi. Untuk itu saran yang diberikan kepada perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan, diharapkan memepertahankan serta meningkatkan kerjasama yang baik dengan klien dan keluarga maupun dengan petugas kesehatan yang lain, sehingga dapat melaksanakan dan memperlancar tindakan dalam upaya penyembuhan penyakit CHF. Kata kunci
: CHF, Asuhan Keperwatan, Sistem Kardiovaskuler
Kepustakaan
: 9 buku (2006-2016) 4 website
1. 2. 3.
Judul Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah Ciamis Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis
v
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
CHF (Congestive Heart Failure) merupakan salah satu masalah kesehatan dalam sistem kardihovaskular, yang angka kejadiannya terus meningkat. Menurut data dari WHO dilaporkan bahwa ada sekitar 3000 warga Amerika menderita CHF. Menurut American Heart Association (AHA) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta penduduk
Amerika
Serikat
yang
menderita
gagal
jantung
(https://evilprincekyu.wordpress.com). Jumlah penderita gagal jantung (CHF) berdasarkan diagnosis dokter prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia tahun 2013 sebesar 0,13% atau sekitar 229.696 orang. Pada umumnya CHF diderita pada usia >15 tahun. (Badan Libangkes Kementrian Kesehatan RI 2013) Congestive Heart Failure (CHF) adalah dimana jantung
mengalami
kegagalan
suatu dalam
kondisi memompa
darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat (Wajan Juni,2011). Salah satu perkembangan dari ilmu keperawatan adalah terbentuknya
percabangan
dari 1
ilmu
keperawatan
itu
sendiri.
2
Percabangan dari ilmu keperawatan terdiri atas Keperawatan Dasar, Keperawatan Maternitas, Keperawatan jiwa, Keperawatan Komunitas, Keperawatan
Anak,
dan
Keperawatan
Medikal
Bedah.(http://ac.ui.co.id ) Keperawatan Medikal Bedah merupakan pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan Tekhnik Keperawatan Medikal Bedah bentuk
pelayanan
biologis,
psikologis,
dan
spiritual
yang
komperehensif ditunjukan pada orang dewasa dengan atau dan cenderung
mengalami
gangguan
fisiologi
dengan
atau
tanpa
gangguan struktur akibat trauma. (http://www.Keperawatan-MedikalBedah.com) Keperawatan medikal bedah terbagi kedalam dua bagian, yaitu Keperawatan Medikal Bedah (Bedah) dan Keperawatan Medikal Bedah (Dalam). Keperawatan Medikal Bedah (Bedah), memungkinkan pendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah dan Keperawatan Medikal Bedah (Dalam) memungkinkan pendalaman ilmu untuk mendukugn layanan non bedah, dimana keduanya terdiri atas berbagai sistem yang ada pada tubuh manusia, dan salahsatu sistem yang termasuk kedalamnya adalah ssistem kardiovaskuler. (Aru W. Sudoyo 2010) Sistem kardiovaskuler merupakan Organ pemompa darah yang berdenyut secara ritmis dan berulang 60-100 kali per menit. Sistem ini memerlukan banyak mekanisme yang bervariasi agar fungsi
3
regulasinya dapat merespon seluruh aktivitas tubuh, salah satunya adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar aktivitas jaringan dapat terpenuhi. (Arif Muttaqin, 2009) Karena fungsi regulasinya dapat merespon seluruh aktifitas tubuh, maka aliran darah tersebut lebih banyak di arahkan pada organ-organ vital seperti jantung dan otak yang berguna untuk memelihara dan untuk mepertahankan sistem sirkulasi itu sendiri. Bila kekuatan jantung untuk merespon tidak mencukupi dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme
tubuh,jantung
akan
gagal
melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa,sehingga terjadilah gagal gantung /Congestive Heart Failure. (Muhamad ardiansyah 2012) Sebagaimana
telah
dijelaskan
dalam surat al-haqqah ayat
45-46 :
Artinya : niscaya benar-benar kami pegang dia pada tangan kanannya. Kemudian benar - benar
Kami
potong
urat tali
jantungnya (al- haqqah :45 – 46). Urat tali yang disebutkan dalam ayat tersebut yaitu aorta. Dimana aorta merupakan pembuluh yang membawa darah dari jantung. Ketika aorta dipotong, maka jantung tidak akan bekerja maksimal untuk memompakan darah ke seluruh tubuh.
4
Di Jawa Barat angka kejadian gagal jantung tercatat sebanyak 96.487 orang (0,3%) . Pada data riset kesehatan 2013 disebutkan bahwa Jawa Barat berada di urutan ke 12 pada 33 penderita penyakit gagal jantung.(Badan Libangkes Kementrian Kesehatan RI 2013). Rumah sakit umum ciamis merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang ada di kabupaten ciamis . Berikut adalah data statistic tentang beberapa kasus penyakit di Kabupaten Ciamis yang penulis temukan dari RSUD Ciamis. Tabel 1.1 Penyakit di Ruang Kenanga Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ciamis 10 besar Periode Januari – Mei 2016 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Jenis Penyakit Thypus abdominalis Gastritis CHF Diare CKD PPOK Pnemonia DM Hepatitis Dispepsia
Jumlah 126 125 112 64 60 38 34 34 32 30 697
Tabel 1.1 memperlihatkan penderita CHF yang dirawat di Ruang Kenanga pada tahun 2016 yaitu sebanyak 112 penderita. Secara
5
persentase penyakit CHF menempati urutan ke 3 dari 10 penyakit di ruang Kenanga RSUD Kabupaten Ciamis. Penanganan penyakit Congestive Heart Failure bertujuan untuk memperbaiki
kualitas
hidup
dengan
mengurangi
gejala,
memperpanjang usia harapan hidup dan memperlambat progresi perburukan jantung. Penyakit Congestive Heart Failure dapat mempengaruhi kebutuhan dasar yang diantaranya menimbulkan gangguan oksigen dan gangguan pertukaran gas akibat dipsneu, kelebihan volume cairan, gangguan kebutuhan cairan dan nutrisi, akibat kehilangan nafsu makan dan mual, gangguan aktivitas akibat kelemahan,gangguan integritas kulit karena adanya edema dan gangguan istirahat dan tidur akibat adanya sesak nafas.( Muhammad Ardiansyah, 2012). Pada saat pengkajian yang dilakukan pada Tn. D di Ruang Kenanga RSUD Ciamis 15 s.d 19 Juni 2016 penulis menemukan masalah sebagai berikut : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan kapiler paru, ditandai dengan klien mengeluh sesak dan frekuensi pernafasan 27 x/ menit, intoleransi aktifitas berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen ke jaringan, defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan klien melakukan ADL untuk merawat diri, ditandai dengan aktifitas klien dibantu oleh keluarga.
6
Dengan melihat data tersebut di atas, penulis merasa tertarik untuk melaksankan asuhan keperawatan secara komperehensif pada klien Congestife Heart Failure dengan menggunakan proses keperawatan dan didokumentasikan dalam bentuk karya tulis ilmiah dengan judul : “Asuhan Keperawatan pada Tn. D Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Congestive Heart Failure Di Ruang Kenanga Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis Tanggal 15 s.d 19 Juni 2016”. 2. Tinjauan Penulisan 1. Tujuan Umum Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan komperehensif meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual dengan pendekatan proses keperawatan pada klien Congestive Heart Failure (CHF).
2. Tujuan Khusus a. Mampu melakukan pengkajian secara komperehensif pada kasus Congestive Heart Failure. b. Mampu membuat diagnosa keperawatan dan prioritas masalah dengan klien Congestive Heart Failure. c. Mampu menyusun intervensi keperawatan yang tepat dan sesuai dengan prioritas pada klien dengan Congestive Heart Failure.
7
d. Mampu
melaksanakan
implementasi
asuhan
keperawatan
sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan pada klien dengan Congestive Heart failure. e. Mampu melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Heart failure. f. Mampu mendokumentasikan hasil asuhnan keperawatn pada klien dengan Congestive Heart Failure.
3. Metode Telaahan Metode yang digunakan adalah metode deskriptif yang berbentuk studi
kasus
dengan
pendekatan
proses
keperawatan
yang
memusatkan pada pemecahan masalah yang dimulai dengan pengkajian,
perencanaan,
implementasi,
dan
evaluasi
asuhan
keperawatan . Adapun tekhnik yang digunakan dalam pengumpulan data yaitu dengan cara : a. Observasi Metode pengumpulan data dengan mengamati prilaku dan kesadaran klien untuk memperoleh data tentang masalah keperawatan. b. Wawancara Teknik
pengumpulan
data
dengan
mengajukan
pertanyaan pada klien dengan Congestive Heart Failure.
beberapa
8
c. Studi Dokumentasi Pengumpulan data dengan cara mempelajari statuis klien (catatan keperawatan dan medis). d. Studi kepustakaan Mempelajari buku-buku sumber yang relevan terhadap penyakit Congestive Heart Failure. 4. Sistematika Penulisan Adapun sistematika penulisan dalam karya tulis ini terdiri dari empat BAB yaitu :
BAB I
: Pendahuluan Menjelaskan uraian kasus serta latar belakang, tujuan penulisan, metode telaahan dan sistematika penulisan.
BAB II
: Tinjauan teoritis Mengengemukakan menguraikan
tentang
konsep
dasar
tinjauan penyakit,
teoriritis yang
yang meliputi
pengertian, anatomi, fisiologi jantung, etiologi, manifestasi klinik,
patofisiologi,
penatalaksanaan,
dan
pemeriksaan dampak
penyakit
penunjang, terhadap
kebutuhan dasar manusia, serta tinjauan teoritis tentang asuhan keperawatan meliputi pengkajian, kemungkinan diagnosa keprawatan yang muncul, intervensi dan rasional, implementasi, evaluasi dan dokumentasi.
9
BAB III
: Tinjauan Kasus dan Pembahasan Tinjauan kasus meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, perkembangan.
implementasi, Pembahasan
evaluasi, dari
dan
catatan
seluruh
proses
keperawatan yang meliputi keesenjangan anatara tinjauan teoritis dan tinjsusn kasus . BAB IV : Kesimpulan dan Saran Bab ini berisikan kesimpulan dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan formulasi atau sasaran yang oprasional untuk meningkatkan mutu pelayanan pada klien diruangan.
10
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar Penyakit 1. Pengertian Congestive Heart Failure (CHF) adalah ketidak mampuan jantung dalam memompa darah yang menandai (adekuat) untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi dimana Congestive Heart Failure (CHF) merupakan
suatu keadaan
patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung. Kelainan ini mengakibatkan jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Atau, jantung hanya mampu memompa darah jika disetai peninggian volume diastolik secara abnormal. ( Muhammad Ardiansyah, 2012 ).
2. Anatomi dan fisiologi Jantung adalah organ berongga berbentuk kerucut tumpul dan memiliki empat ruang dan terletak antara kedua paru – paru dibawah rongga toraks. Dau pertiga jantung terletak disebelah kiri midsternal line (garis tengah yang membagi badan jadi dua, tepat ditengah tulang rusuk). Jantung dilindungi oleh rongga paru – paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.
11
Ukuran
jantung
kurang
lebih
sebesar
kepalan
tangan
pemiliknya. (Muhammad Ardiansyah, 2012). Jantung terletak dalam ruang mediastinum rongga dada yaitu diantara paru, perikardium yang meliputi jantung terdiri dari dua lapisan : lapisan dalam (perikardium viseralis) & lapisan luar (perikardium parietalis). Perikardium parietalis melekat kedepan pada sternum ke belakang pada kolumna vertebralis, dan kebawah pada diafragma. Perikardium viseralis melekat secara langsung pada permukaan jantung. Jantung terdiri dari tiga lapisan. Lapisan terluar (epikardium), lapisan tengah otot yang disebut miokardium, sedangkan lapisan terdalam adalah lapisan endotel yang disebut endokardium (Muhammad Ardiansayah, 2012). Sisi kanan dan kiri jantung masing – masing atas dua kamar yaitu atrium dan ventrikel. Dinding yang memisahkan kamar kanan dan kiri disebut septum. Vintrikel adalah kamar yang menyemburkan
darah
ke
arteri.
Fungsi
atrium
adalah
menampung darah yang datang dari vena dan bertindak sebagai temapat penimbunan sementara sebelum darah kemudiaan dikosongkan ke ventrikel (Muhammad Ardiansyah, 2012). Katup jantung memungkinkan darah mengalirkan hanya ke satu arah dalam jantung
ada dua jenis katu : katup
12
atrioventrikularis adalah katup yang memisahkan atrium dan ventrikel. Katup trikuspidalis dinamakan demikian karena tersusun atas tiga kuspis atau daun memisahkan atrium kanan dan kiri. Katup mitral atau bikuspidalis (dua kuspis) terletak diantara atrium dan ventrikel kiri. Katup seminularis terletak diantara tiap ventrikel dan arteri yang bersangkutan, katup antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis disebut katup pulmonalis, katup antara ventrikel kiri dan aorta dinamakan katup aorta (Muhammad Ardiansyah, 2012) Gambar 2.1 Struktur Jantung Dalam Rongga Dada Anatomi Jantung Manusia
\ 3. Etiologi
13
3. Etiologi Penyebab seluruh kegagalan pompa jantung : a. Kelainan makanis 1) Peningkatan beban tekanan a) Sentral ( stenosis aorta, dll ) b) Peripheral (hipertensi sistemik, dll) 2) Peningkatan
beban
–
beban
volume
(regulasi
katup,pireu, peningkatan beban awal, dll) 3) Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitral atau tricupid) 4) Temponade perikardium 5) Pembatasan miokardium atau endokardium 6) Aneurisme ventrikuler 7) Dessinergi ventrikel b. Kelainan miokardium (otot) 1) Primer a) Kardiomiopati b) Gangguan neuromuskular c) Miokarditis d) Metabolik (DM) e) Keracunan (alkohol,obat) 2) Sekunder
14
a) Iskemia (penyakit jantung koroner) b) Gangguan metabolik c) Inflamasi d) Penyakit sistematik e) Penyakit paru obstruksi kronis f) Obat – obatan yang mendepresi miokard c.
Perubahan irama jantung 1) Henti jantung 2) Fibrialis 3) Takikardia atau bradikardia yang ekstrim 4) Asinkronik listrik dan gangguan konduksi (Muhammad Ardiansyah, 2012)
4. Patofisiologi Bila kekuatan jantung untuk merespon stres tidak mencukupi dan memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, jantung akan gagal untuk melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa,
sehingga terjadilah gagal jantung. Pada tingkat awal, disfungsi komponen
pompa
dapat
mengakibatkan
kegagalan
jika
cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung adalah penting.
Semua
respon
ini
menunjukan
upaya
untuk
mempertahankan perfusi organ fital normal. (Muhammad Ardiansyah, 2012).
15
Bagan 2.1 Pathway CHF Pelebaran Jantung Penurunan Kontraktilitas Miokardium Penurunan Cardiac Output
Penurunan perfusi
Darah residu pada ventrikel kiri
darah ke otak Letargi
Tekanan ventrikel kiri bertambah
Penurunan perfusi Penurunan perfusi darah ke jantung darah ke kulit
bertambah
Gelisah Gangguan rasa
aman cemas
Nyeri dada
Gangguan integritas kulit
Residu di atrium kiri bertambah Tekanan atrium kiri menurun Menghambat pengembalian darah dari paru
Sianotik
Penurunan perfusi darah ke
ginjal Penurunan keluaran urine Oliguri
Urine berubah warna pekat
Tekanan kepiler paru menurun Terbentuk transudat pada interstitial
Kemampuan difusi menurun
Membran respirasi menjadi tebal Kemampuan complience dan recoil paru menurun Pernafasan dangkal
Syaraf otonom merangsang pusatpernapasan Kerja otot pernapasan menurun Sesak pola nafas tidak efektif
Hipoksia Gangguan metabolisme Kegagalan sirkulasi Penimbunan asam laktatdalam tubuh Lemah/kelelahan
as tidak efektif
Intoleransi aktivitas
Pusing Merangsang sistem syarafotonom Syaraf simpatis terganggu REM menurun Klien terjaga Istirahat tidur
terganggu Gambar 1. Patofisiologi Decompensatio Cordis Sinistra 5. Manifestasi klinis Sumber: (Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler Akper Pajajaran Bandung, klinis gagal jantung keseluruhan sangat bergantung hal.Manifestasi 110, Patofisiologi edisi keempat hal. 581)
16
5. Manifestasi klinis Manifestasi tersebut dapat digambarkan sebagai berikut : a) Meningkatnya volume intravaskuler b) Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat c) Edema paru akibat peningkatan vena pulmonalis, sehingga cairan
mengalir
dari
kapiler
paru
ke
alveoli,
yang
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. d) Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat tekanan sistematik. e) Turunnya curah jantung akibat darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ. f) Tekanan perfusi ginjal menurun sehingga mengakibatkan terjadinya pelepasan renin dari ginjal, yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldostoron, retensi natrium, dan cairan serta peningkatan volume intravaskuler. g) Tempat kongestif tergantung dari ventrikel yang terlibat, misal disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri. 6. Tanda dan Gejala a) Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. b) Ortopnea, yakni kesulitan bernafas saat penderita berbaring.
17
c) Paroximal, yakni noktura dispnea. Gejala ini biasnya terjadi setelah pasien duduk lama dengan posisi kaki dan tangan dibawah atau setelah pergi berbaring ke tempat tidur. d) Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan dahak/lendir (sputum) berbusa dalam jumlah banyak, kadang disertai darah dalam jumlah banyak. e) Mudah lelah, dimana gejala ini muncul akibat cairan jantung yang kurang sehingga menghambat sirkulasi cairan dan sirkulasi oksigen yang normal, disamping menurunnya pembuangan sisa katabolisme. f) Kegelisahan akibat gangguan oksigenisasi jaringan, stres akibat munculnya rasa sesak saat bernafas dan karena si penderita mengetahui bahwa jantngnya tidak berfungsi dengan baik. g) Disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan dengan tanda dan gejala sebagai berikut : 1) Edema ekstremitas bawah atau edema dependen. 2) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas batas abdomen. 3) Anoreksia dan mual, yang terjadi akibat pembesaran vena dan status vena dalam rongga abdomen.
18
4) Rasa ingin kencing pada malam hari, yang terjadi karena perfusi renal dan didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring. 5) Badan lemah, yang di akibatkan oleh menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan. (Muhammad Ardiansyah, 2012) 7. Pemeriksaan penunjang a) Ekokardiografi Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pertama dalam diagnosis dan manajemen gagal jantung. Sifat tidak invasif dan dapat segera memberikan diagnosis tentang disfungsi jantung serta informasi yang berkaitan dengan penyebabnya. Kombinasi mode M. Ekokardiografi 2D dan Doppeler membuat tidak diperlukannya pemeriksaan invasif yang lain. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memeperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri. Dimensi ventrikel kiri pada akhir sistolik dan distolik dapat direkam dengan ekokardiografi mode M, standar. b) Rontgen Dada Foto
sinar
X-dada
posterior
–
anterior
dapat
menunjukan adnya hipertensi vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti pertama adnya peningkatan vena paru
19
adalah diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya peningkatan pembuluh darah. c) Elektro Kardio Grafi Meskipun memberiakn informasi yang berkaitan dengan penyebab, EKG tidak dapat menunjukan gambaran yang spesifik. EKG normal menimbulkan kecurigaan akan adanya diagnostik yang salah. Pada pemeriksaan EKG untuk pasien dengan gagal jantung dapat ditentukan kelainan EKG seperti berikut : 1) Kelainan ST/T menunjukan disfungsi ventrikel kiri kronis. 2) Jika pemeriksaan gelombang Q menunjukan infark sebelumnya dan kelainan pada segmen ST, maka ini merupakan indikasi penyakit jantung iskemik. 3) Hipertrofi
ventrikel
menunjukan
kiri
stenosis
dan aorta
gelombang dan
T
penyakit
terbaik jantung
hipertensi. 4) Aritmia : devisiasi aksis ke kanan, dan hipertrofi ventrikel kanan menunjukan adanya disfungsi venikel kanan. (Muhammad Ardiansyah, 2012) 8. Penatalaksanaan Medis a. Penata laksanaan Oksigen Pemberian oksigen sangat dibutuhkan, terutama pada pasien gagal jantung yang disertai dengan edema paru.
20
Pemenuhan oksigen dan akan mengurangi kebutuhan miokardium dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. b. Terapi Nitrat Vasodilator Penggunaan nitrat, baik secara akut mauoun kronis, dalam penatalaksanaan gagal jantungntelah mendapat dukungan dari para pakar kesehatan, dengan menyebabkan vasodilatasi
perifer,
jantung
di
unloadad
(penurunan
afterload), pada peningkatan curah jantung, penurunan pengukuran derajat kongestif dan beratnya gagal ventrikel kiri, serta penurunan pada konsumsi oksigen miokard. c. Diuretik Selain tirah baring, pembatasan garam – garam dan air serta diuretik baik oral maupun parenteral akan menurunkan kerja jantung. Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan darah. (Muhammad Ardiansyah, 2012) d. Pendidikan kesehatan (1) Informasikan kepada klien, keluarga dan pemberian perawatan tentang penyakitnya dan penanganannya.
21
(2) Informasi difokuskan pada monitoring BB setiap hari dan intake natrium Langkah – langkah proses keperawatan terdiri dari 5 tahap,
yaitu
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan, implementasi keperawatan dan evaluasi. (Nursalam, 2008). 9. Dampak Penyakit CHF Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia a) Aktivitas Penurunan suplai oksigen ke jaringan dapat menimbulkan kelemahan, sehingga aktivitas sehari – hari tidak terpenuhi, termasuk dalam memenuhi aktivitas perawatan diri. b) Makanan/nutrisi Kehilangan nafsu makan, adanya mual muntah dapat menyebabkan terganggunya kebutuhan nutrisi. c) Kebutuhan istirahat tidur Kerusakan penukaran gas dapat merangsang Retikulo Activity Sistem (RAS) sehingga penderita akan selalu terjaga. d) Eliminasi e) Gejala seperti penurunan berkemih, Nokturia, dan diare atau konstipasi. (Guyton,2007).
22
B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai
sumber
data
untuk
mengevaluasi
dan
mengidentivikasi status kesehatan klien dibagi dalam dua data subyektif yaitu data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian dan data obyektif yaitu data yang dapat di observasi dan diukur. (Nursalam, 2008) a) Pengumpulan Data Kegiatan pengumpulan data dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses kepewaratan berlangsung. b) Identitas Identitas yang mencakup identitas klien dan penanggung jawab (1) iddentitas klien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan,
pekerjaan,
tanggal
masuk,
pengkajian, no. Registrasi,diagnose medis, alamat. (2) iddentitas penanggung jawab Meliputi: nama, umur, pendidikan, alamat, hubungan dengan klien.
23
a. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Merupakan masalah yang dirasakan oleh klien sangat mengganggu dari keluhan lain. Atau alasan klien masuk rumah sakit dengan cara ditulis singka 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Menjabarkan kejadian terjadinya penyakit saat ini yang menyebabkan
klien
minta
pertolongan
merupakan
penjabaran dari keluhan utama yang dikaji menggunakan teknik PQRST yaitu :
P
: Paliatif/propokatif
yaitu
apa
yang
memperberat/memperingan keluhan yang dialami klien? Q
: Qualitatif/qualitatif
yaitu
bagaimana
keluhan
tersebut dirasakan oleh klien? R
: Region yaitu dimanakah gangguan itu dirasakan Apakah gangguan tersebut menjalar/menyebar ke daerah lain?
S
: Skala
yaitu
seberapa
berat
keluhan
tersebut
: dirasakan? Bagaimana
keluhan
tersebut
kemampuan fungsi dirinya?
mempengaruhi
24
T
: Time yaitu berapa lama keluhan itu dirasakan? Apakah ada perbedaan intentitas keluhan?
3) Riwayat Kesehatan Dahulu Menerangkan medikasi yang telah dilakukan hopitalisasi sebelum atau pemberian therapy yang telah dialkukan. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Menerangkan keadaan keluarga apakah ada ditemukan penyakit keturunan kecenderungan alergi dalam suatu keluarga, penyakit menular akibat kontak langsung atau tidak langsung antar anggota keluarga. (Rohmah, 2009) b. Pemeriksaan Fisik 1) Status kesehatan umum a)
Keadaan/penampilan umum : lemah, sakit
ringan, sakit berat, gelisah rewel. b)
Kesadaran
:
dapat
diisi
dengan
tingkat
kesadaran secara kualitatif yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Secara kualitatif dapat dilakukan dengan pengukuran Glasglow Coma Skala (GSC), sedangkan secara kualitatif
tingkat
kesadaran simulai
dari
compos mentis, apatis,somnolen, spoor dan koma. c)
Berat Badan/Tinggi Badan.
d)
Tanda-tanda vital yang terdiri dari :
25
(1) Tensi : Tekanan Sistole/Diastole mmHg (2) Nadi :
Frekuensi
permenit,
denyut
kuat/tidak,
regular/ireguler. (3) Suhu :……….ºC (4) Frekuensi
Pernapasan
:
Frekuensi
pemenit,
Reguler/ireguler. 2) Integumen secara umum Diisi dengan warna dan perubahan kulit 3) Kepala Rambut :
warna,
distribusi,
kebersihan,
kuku,
ketombe. Muka
: Raut muka, warna, kebersihan, jerawat,
luka. Mata lapang
: kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, pandang,
bola
mata,
dan
ketajaman
penglihatan. Hidung : kebersihan, sekresi dan pernafasan cuping hidung. Mulut
: bibir, mukosa mulut, lidah dan tonsil.
Gigi
: jumlah karies, gusi dan kebersihan
Telinga : kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan pendengaran.
26
4) Leher Pembesaran kelenjar limfe, tiroid. Posisi trache. Distensi vena jugularis. Kaku kuduk 5) Dada Inpeksi
: diameter anteroposterior dala
proporsi terhadap diameter lateral (entuk dada). Ekspansi dada, gerakan dada, (frekuensi, irama, kedalaman), ictus cordis, pengguanaan otot bantu pernafasan. Palpasi
: masa otot dan tulang tengkorak
meliputi bengkak, nyeri, masa, pulsasi, krepitas, ekspansi, dinding dada, premitus raba, impuls apical, getaran thrill. Perkusi
: perhatiakn intensitas, nada, bunyi dan
vibasi yang dihasilkan. Auskultasi
: suara nafas, suara nafas tambahan
dan suara jantung biasnya terdengar suara galoop (suara derap kuda) 6) Abdomen Inpeksi
: warna, jaringan perut, lesi,
kemerahan, umbilicus, garis bentuk abdomen.
27
Auskultasi
: frekuensi, nada dan intensitas bising
usus. Palpasi
: rasakan adanya spasme otot, nyeri
tekan dan adanya masa. Perkusi
: dengarkan bunyi yang dihasilkan.
(Rohmah, 2009) 7) Ekstremitas Kekuatan otot : Tabel 2.1 Kekuatan Otot Skala 0 1
Kenormalan Kekuatan (100%) 0 10
2
25
3
50
4
75
5
100
Ciri-ciri Paralisis Total Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya konstaksi Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan Gerangan normal menentang gravitasi Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengn sedikit penahan Gerkan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh
28
(1) Range of motion (2) Perabaan akral (3) Perubahan bentuk tulang (4) CRT (norma 3 detik) (5) Edema pitting dengan derajat kedalaman (+1=2mm, +2=4mm, +3=6mm, +4=8mm) 8) Anus dan Genetalia (1) Kebersihan (2) Sesuai prioritsa, pengkajian 9) Neurologis Gasgow Coma Scale a) Membuka mata 1 =
Dengan
rangsangan
nyeri
mata
tidak
membuka. 2 = Membuka dengan rangsanga nyeri, tekan pada subraorbita/kuku jari. 3 = Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien dengan membuka mata) 4 = Spontan. b) Respon verbal/bicara 1 = Tidak ada respon dengan rangsangan nyeri.
29
2 = mengerang tidak ada kata-kata. 3 = Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan tidak tepat. 4 = Dapat bicara dalam kalimat, tetapi terdapat dis orientasi waktu dan tempat. 5 = Baik, dapat menjawab dengan kalimat baik dan tahu siapa ia, dimana ia berada dan kapan. c) Respon motorik/gerakan 6 = Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri. 5 = Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstensi. 4 = Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan flexi. 3 = Dapat menghindar dari rangsangan nyeri. 1 = Menuruti perintah. ( Rohmah, 2009). d) Data Aspek Biologis atau Aktifitas Data aspek biologis biasanya nutrisi terganggu, klien mengalami keterbatasan dalam berkativitas, istirahat dan tidur terganggu. e) Data Aspek Psikologis Data aspek psikologis biasanya ada factor stress. Terdapat gangguan pada konsep diri meliputi body
30
image, harga diri, ideal diri, peran, interksi social, yaitu perasaan
tak
berdaya,
perubahan
kepribadian.
(Rohmah,2009). f) Data Penunjang 1) Ekokardiografi Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pertama dalam diagnosis dan menejemen gagal jantung. Sifat tidak invasive dan dapat segera memberikan diagnosis tentang disfungsi jantung serta
informasi
yang
diberkaitan
dengan
penyebabnya. Kombinasi mode M. Ekokardiografi 2-D dan Doppeler membuat tidak diperlukanya pemeriksaan
yang
Pemeriksaan
ini
invasive dapat
yang
digunakan
lain. untuk
memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri. Dimensi ventrikel kiri pad aakhir distolik dan distolik dapat direkam dengan ekokardoigrafi mode M, standar. 2) Rontgen Dada Foto sinar X-dada posterior – anterior dapat menunjukan adanya hipertensi vena, edema paru, atau
kardiomegali.
Bukti
pertama
adanya
penigkatan vena paru adlah dipersi aliran darah
31
kedaerah atas dan adanya peningkatn pembuluh darah. 3) Elektro Kardio Grafi Meskipun memberikan informasi yang berkaitan dengan penyebab, EKG tidak dapat menunjukan gambaran yang spesipik. EKG normal menunjukan kecurigaan akan adanya diagnostic yang salah. Pada pemeriksaan EKG untuk pasien dengan gagal jantung dapat ditentukan kelain EKG seperti berikut : (1) Kelainan ST/T menunjukan disfungsi ventrikel kiri kronis. (2) Jika pemeriksaan gelombang Q menunjukan infark sebelumnya dan kelainan pada segmen ST, maka ini metupakan indikasi penyakit jantung iskemik. (3) Hipertropi ventrikel kiri dan gelombang T terbaik
menunjukan
stenosis
aoerta
dan
penyakit jantung hipertensi. (4) Aretmia : devisiasi aksis ke kanan, dan hipertrop ventrikel kanan menunjukan adanya disfungsi
ventrikel
Ardiansyah, 2012).
kanan.
(Muhammad
32
g) Analisis Data Analisa data merupakan tahap penting yang kit lakukan setelah dta klien terkumpul sehingga berguna untuk menegakan masalah kebutuhan klien (Robert Priharjo, 2006). 2) Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adlah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan aktual ataupun potensial sebagai dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapain hasil dimana perawat bertanggung jawab. (Rohman, 2009). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien CHF menurut Muhammad Ardiansyah (2012) adalah : a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen. b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomelurus. c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal. d. Resiko tinggi terhadap kerusakan intregitas kulit berhungan dengan tirah baring (bed rest) e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
33
berhubungan dengan mual dan anoreksia. f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas. g. Kurang
perawatan
diri:
Hygiene
berhubungan
dengan
kelemahan. 3) Intervensi dan Rasional a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum Tujuan
: Kebutuhan aktivitas terpenuhi
Kriteria Evaluasi : Berpatisipasi
pada
aktivitas
yang
diingankan Tanda vital dalam rentang normal Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan dan Rasional Intoleransi Aktivitas Berhungan dengan Kelemahan Umum Intervensi Rasional (1) (2) 1. Dekatkan kebutuhan Dengan mendekatkan kebutuhan yang diperlukan klien. klien dengan mudah dapat memenuhi kebutuhannya sendiri. 2. Libatkan keluarga dalam Supaya keluarga mampu melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan secara mandiri. klien 3. Kaji prespitator atau penyebab kelemahan, contoh : pengobatan nyeri, obat
Kelemahan efek samping beberpa obat (betabloker, traquilizer dan sedatif) nyeri dan program stress juga menyebabkan kelemahan
4. Bantu pasien dalam Pasien dapat memilih melakukan aktivitas merencanakannya sendiri.
dan
34
sendiri 5. Evaluasi peningkatan Dapat menunjukan peningkatan intoleransi aktivitas dekompensasai jantung dari pada kelebihan aktivitas 6. Berikan bantuan dalam Pemenuhan kebutuhan diri pasien aktivitas perawtan diri tanpa mempengaruhi stress miokard sesuai indikasi sekilingi atau kebutuhan oksigen berlebihan periode aktivitas dengan periode istirahat (Muhammad Ardiansyah, 2012) b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomelorus Tujuan
: Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan
Kriteria Evaluasi : Intake output seimbang BB sesuai dengan tinggi badan Tidak ada oedema Bunyi nafas bersih
Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan dan Rasional Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Menurunnya Laju Filtrasi Glomelorus Intervensi Rasional (1) (2) 1. Pantau keluar urine, Pengeluaran urine mungkin sedikit dan cacat dan warna dan hari pekat (Khusus selama sehari) karena dimana diuresis terjadi penurunan perfusi ginjal. Posisi
35
terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan 2. Pantau atau hitung pada malam hari keseimbangan Terapi diuretik dapat disebaabkan oleh pemasukan dan kehilangan cairan tiba-tiba berlebihan pengeluaran selama 24 (Hipovolemia) meskipun edema/asites jam masih ada 3. Pertahankan duduk Posisi terlentang meningkatkan filtrasi atau tirah baring dengan ginjal dan menurunkan produksi ADH posisi semi fowler selama sehingga meningkatkan diuresis fase akut
4. Ubah posisi dengan sering tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulitm pertahankan tetap kering dan beri bantalan sesuai indikasi
Pembentukan edema, sirkulasi, melambat, pemasukan nutrisi dari imobilisasi atau tirah baring lama merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integrasi kulit dan memerlukanintervensi pengawasan ketat. 5. Berikan makan yang Penurunan motilitas gaster dapat mudah dicerna, posisi berefek merugikan pada digestif dan kecil dan sering absorpsi makan sedikit dan sering meningkatkan sigesti/mencegah ketidaknyamanan abdomen 6. Pemberian obat Meningkatkan laju aliran urine dan diuretik, contoh forosemid dapat menghambat absorpsi natrium (Lasix) bumetadin atau klorida pada tubulus ginjal (bumex) (Muhammad Ardiansyah, 2012) c. penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal. Tujuan
Curah jantung normal dan tidak mengalami
:
penurunan
36
Kriteria Evaluasi : menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima dan bebas gejala gagal jantung melaporkan penurunan episode dispnea
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan dan Rasional pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya peningkatan tekanan kapiler paru Intervensi
Rasional
(1)
(2)
1. catat bunyi jantung
1. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa, irama galoop umum (S3 dan S4 dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi darah kedalam serambi dan distensi mur-mur menunjukan inkopetensi/stenosis katup)
2. palpasi nadi perifer
2. penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial poplital, dorsalis, nadi mungkin cepat atau hilang atau teratur untuk palpasi dan pulpus alterna
3. istirahat klien dengan tirah baring
3. istirahat dan tirah baring akan membantu dalam menurunkan beban kerja jantung dan
37
menurunkan volume intravaskuler melalui induksi dieresis berbaring
4. kolaborasi dalam pemberian obat
4. dengan pemberian obat dapat mempercepat dalam penyembuhan
d. Resiko tinggi terhadap integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria Evaluasi Memepertahankan integritas kulit Klien mengakui teknik untuk mencegah kerusakan kulit Tabel 2.5 Intervensi Keperawatan dan Rasional Resiko Tinggi Terhadap Integritas Kulit Berhubungan dengan Tirah Baring Lama Intervensi Rasional (1) (2) 1. Pijat area kemerahan Meningkatkan aliran darah atau memutih 2. Ubah posisi sering di Memperbaiki sirkulasi atau tempat tidur atau kursi, menurunkan waktu satu area yang bantu latihan tentang mengganggu aliran darah gerak positif atau aktif 3. Berikan perawatan kulit Terlalu kering atau terlalu lembab sering meminimalkan merusak kulit dan mempercepat
38
dengan kelembaban atau kerusakan eksresi 4. Periksa sepatu Edema dependen dapat menyebabkan kesempitan atau sandal sepatu terlalu sempit, meningkatkan dan ubah sesuai resiko tertekan dan kerusakan pada kebutuhan kulit (Muhammad Ardiansyah, 2012)
e. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan mual adan anorexia Tujuan
:
Kebutuhan
nutrisi
sesuai
dengan
kebutuhan tubuh Kriteria Evaluasi :
Klien mengerti tentang kebutuhan nutrisi Berat Badan klien meningkat Nafsu makan meningkat
Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan dan Rasional Masalah Ketidak Seimbangan Nutisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan Mual dan Anorexia Intervensi Rasional (1) (2) 1. Kaji riwayat nutrisi, Mengidentifikasi definisi, termasuk makanan yang kemungkinan intervensi disukai
menduga
2. Berikan porsi makanan makanan porsi hangat bisa mencegah hangat terjadinya mual
39
3. Observasi dan catat Mengawasi masukan-masukan kalori makanan klien atau kualitas kekurangan konsumsi makanan 4. Timbang berat badan Mengawasi penurunan berat badan tiap hari atau efektivitas intervensi nutrisi 5. Observasi dan catat Gejala GI dapat menunjukan efek kejadian mual/muntah, anemia (hipoksia pada organ) flatus dan gejala lain yang berhubungan 6. Berikan makanan Makan sendikit dapat menurunkan sedikit tapi sering kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster. 7. Berikan dan bantu hyiene mulut yang baik : sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi yang halus untuk menyingkatkan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang dicernakan bila mukosa oral luka
Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/pendarahan dan nyeri yang berat.
8. Beri pendidikan Memberikan pemahaman kepada klien kesehatan mengenai dan keluarga sebagai upaya promotif kebutuhan makanan dan preventif pada klien (Muhammad Ardiansyah, 2012) f. Gangguan pola tidur berhungan dengan sesak nafas Tujuan
:
Kriteria Evaluasi :
Kebutuhan istirahattidur klien terpenuhi Klien dapat tidur nyenyak Klien tidak mengeluh tidak bisa tidur Tidur 7-8 jam
40
Tabel 2.7 Intervensi Keperawatan dan Rasional Masalah Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan Sesak Nafas Intervensi Rasional (1) (2) 1. Ciptakan lingkungan Penurunan stimulus eksterna akan yang tenang menjelang menekan aktivitas organ sehingga klien tidur akan lebih mudah untuk tidur 2. Atur posisi klien semi Posisi yang nyaman dapat fowler meningkatkan rangsangan untuk tidur 3. Berikan lingkungan Suasana aman dan nyaman akan yang tenang menjelang menekan aktivitas RAS tidur : batasi suara rebut, atur cahay lampu 4. Kolaborasi memberikan tambahan
untuk Meningkatkan sediaan O2 untuk O2 kebutuhan miokard untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksemia/iskemia. 5. Catat pola istirahat Dapat mengetahui penampilan dan tidur klien prilaku klien dalam pemenuhan istirahat tidur sebagai temuan pengkajian 6. Motivasi klien untuk Diharapkan klien dapat tenang dan tenang dan rileks relaks sehingga bias tidur (Muhammad Ardiansyah, 2012) g. Kurang
perawatan
diri
:
Hygiene
berhubungan
kelemahan
Tujuan :
perawatan diri : Hygiene terpenuhi
dengan
41
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat melakukan perawatan diri Klien mandi 2 kali sehari Klien tidak lemas
Tabel 2.8 Intervensi Keperawatan dan Rasional Masalah Kurang Perawatan Diri : Hygeine Intervensi Rasional (1) (2) 1. Kaji kemampuan dan Membantu dalam mengantisipasi tingkatkan kekurangan untuk merencakan pemenuhan secara melakukan kegiatan sehari- individu hari 2. Hindari melakukan sesuatu pada pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi.
3. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut
Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit.
4. Kaji kemampuan klien Dapat mengetahui sejauhmana untuk melakukan perawatan bantuan yang akan diberikan diri sesuai dengan kebutuhan klien 5. Beritahu keluarga perawatan diri
klien dan Meningkatkan pengetahuan klien pentingnya dan keluarga yang tentang perawatan diri dan dapat memotivasi klien untuk melakukan perawatan diri yang dapat ditoleran
6. Anjurkan kepada keluarga Perawatan yang tidak dapat untuk memenuhi perawatan ditoleran oleh klien tetap terpenuhi diri klien yang belum ditoleransi klien.
42
7. Observasi kemampuan Untuk mengetahui sejauh mana individu untuk melaksanakan kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri perawatan diri. (Muhammad Ardiansyah, 2012)
4) Implementasi Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada Nursing Order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan, oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. (Nursalam, 2008) 5) Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan
seberapa
jauh
diagnose
keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai. (Nursalam, 2008) Hasil evaluasi dapat dibentuk: a. Tujuan tercapai, jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapka. b. Tujuan tercapai sebagai, jika klien menunjukan perubahan sebagai dari standar dan kriteria yang telah di tetapkan.
43
c. Tujuan tidak tercapai, jika klien tidak menunjukan perubahan sama sekali bahkan timbul masalah baru. d. Jenis evaluasi 1) Evaluasi formatif Evaluasi formatif yang dilakukan setiap selesai tindakan, berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai. 2) Evaluasi sumatif Yaitu evaluasi yang dialkukan setelah akhir tindakan keperawatan secara paripurna berorientasi pada maslah keperawatan, menjelaskan kebersihan atau ketidak berhasilan dan rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangkan waktu yang ditetapkan. Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan komponen SOAP/SOAPIE/SOAPIER. Yang dimaksud SOAPIER adalah : S : Data Subyektif Yaitu informasi yang didapat dari pasien, setelah dilakukan tindakan keperawatan
44
O : Data Objektif Yaitu informasi yang didapat berdasarkan hasil pengukuran atau observasi secara langsung kepada klien. A : Asisment/Analisis Yaitu implementasi dari data subyektif dan data obyektif. P : Plaining Yaitu
perencanaan
dilanjutkan,
perawatan
dihentikan,
yang
akan
dimodifikasi,
atau
ditambahkan, dari rencana tindakan yang telah ditentukan sebelumnya. I : Implementasi Yaitu tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah teridentifikasi dalam komponen P(Perencaan). Jangan lupa menuliskan tanggal dan jam pelaksanaan. E : Evaluasi Yaitu respons klien setelah dilakukan tindakan tindakan keprawatan.
45
R : Reassesment Yaitu pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencaan setelah silakukan hasil evaluasi, apakah dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau dihentikan. (Rohmah dan Walid, 2009)
6) Dokumentasi Dokumentasi
memberikan
catatan
teDokumentasi
memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara individu. Dokumentasi ini merupakaan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan. Catatan
perkembangan
mencerminkan
implementasi
rencana tindakan dengan mencatat bahwa tindakan yang tepat telah dilakukan. (Nursalam, 2008)
DAFTAR PUSTAKA https://evilprincekyu.wordpress.com (internet) (di unduh tanggal 21 Juni 2016) Badan Libangkes Kementrian Kesehatan RI 2013 (internet) (di unduh tanggal 21 Juni 2016) http://ac.ui.co.id (internet) (di unduh pada tanggal 21 Juni 2016) http://www.Keperawatan-Medikal-Bedah.com (internet) (di unduh tanggal 21 Juni 2016) Wajan Juni. (2011). Keperawatan Kardiovaskuler. Cetakan Kedua. Jakarta : Salemba Medika Aru W. Sudoyo (2010) Buku Ajar Penyakit Dalam (Jilid II V). Jakarta : Interna Publising Muttaqin, Arif. (2009) Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika Ardiansyah, Muhammad. (2012). Medikal Bedah. Cetakan Pertama. Yogyakarta : Diva Pres Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dasar dan Praktek. Edisi 2. Salemba Medika Guyton. (2007) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, (alih bahasa : Irawatie.ai,edisi 11). Jakarta : EKG Rohmah dan Walid S,. (2009). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Yogyakarta : Ar- Ruzz Media
Robert, Prihajo. (2006). Pengkajian Fisik Keperawatan (Edisi Kedua). Jakarta : EGC RSUD Ciamis. (2016). Laporan 10 Besar Penyakit di Ruang Kenanga dari Bulan Januari sampai dengan Mei 2016. RSUD Ciamis
