Karlheinz Schmidt Marion Zerbst több m int fejfáj ás-csillapító

Karlheinz Schmidt Marion Zerbst

több m int fejfáj ás-csillapító

Medicina Könyvkiadó Rt. • Budapest, 1999

5

TARTALOMJEGYZÉK

EGY KÖNYV, AMI NEM CSAK AZ ASPIRINRŐL SZÓL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

A FÜZFAKÉREGTŐL AZ ASPIRINIG AZ ACETILSZALICILSAV HATÁSMECHANIZMUSAI ÁSS A RHEUMA, A FÁJDALMAK ÉS A LÁZ ELLEN GYORS SEGÍTSÉG FEJFÁJÁS ELLEN AZ ASS-EL MEGELŐZHETŐ A SZÍVINFARKTUS SZÉLÜTÉS ELLENI SZER EGÉSZSÉGES VÉNÁK ÚJ REMÉNYSÉG A RÁK ELLEN ? AZ ELKÉSZÍTÉSEN MÚLIK NINCS MELLÉKHATÁS NÉLKÜLI GYÓGYSZER AZ ELJÖVENDŐ ÉVEZRED

IRODALOM LÁBJEGYZETEK

7 9 21 29 41 63 99 111 127 141 149 157 165 169

Egy könyv, ami nem csak az Aspirinrői szól

7

Egy könyv, ami nem csak az Aspirinrői szól A legrégebbi gyógyszerek egyike az Aspirin, 1977. augusztus 10-én ünnepli 100 éves jubileumát. Az Aspirin, vagyis tulajdonképpen a hatóanyaga, az acetilszalicilsav, ami a Bayer gyógyszercég történetét a mai napig hűségesen végigkísérte, évti­ zedeken keresztül nem tűnt el a polcokról. Ellenkezőleg: éppen a legutób­ bi időkben az egész világ kutatólaboratóriumaiból új ismeretek halmo­ zódnak fel, így az Aspirin még sokáig éppoly kevéssé nem tűnik el a kuta­ tók érdeklődési területéről, mint a gyógyszertárak kínálatából. Úgy lát­ szik, hogy eddig csak a jéghegy híres csúcsa került felfedezésre, ami en­ nek a különösen sokoldalú gyógyszernek a felhasználási lehetőségeit illeti. A javallatokat, amelyek eközben közismertté váltak és amelyeket megta­ nultunk értékelni, az elkövetkezendő években nagy valószínűséggel még további csodálatra méltó felhasználási célok fogják kiegészíteni. Ez a könyv egyrészt leírja az acetilszalicilsav izgalmas előtörténetét és felfedezését. Főként azonban a felnőtt betegeket tájékoztatja, hogy milyen panaszok és milyen betegségek esetén lehet ezt a gyógyszert alkalmazni. Eltekintve néhány utalástól, ami úgy hangzik az ÁSS feltételezett hatásaira vonatkozóan, mint a jövő zenéje, a könyvet gyakorlati tanácsadónak lehet tekinteni, amely metodikailag úgy épült fel, hogy először egy sor betegség kerül egészében leírásra, majd az ÁSS terápiás illeszkedési pontjai. Emiatt ebben a könyvben nemcsak és kizárólag az ASS-ről lesz szó, hanem a szükséges mértékben a fejfájás mechanizmusáról, a vénás betegségek­ ről, a szívinfarktusról és a szélütésről, a rákos megbetegedésekről, a dementiáról és a cukorbetegségről. Csodaszer az ÁSS? Az ilyen címkékkel óvatosan kell bánni, mégis azt kell mondani, hogy az ÁSS több mint fájda­ lomcsillapító: emellett még lázcsillapító és a trombózis ellen is hat, így fel­ használható szélütések, trombózisok és szívinfarktus esetén - megelőzés­ re és sürgős esetben. Enyhe és középsúlyos migrénnél az ÁSS az első választandó szer, enyhébb fejfájások és a veszélyes terhességi betegség, a praeeclampsia esetén az ÁSS ma olyan gyógyszernek számít, ami ennek elejét veheti. Ez már egy tucat hatás. És ami még messzemenően a jövő ze­ néje, mert további hatásait, például a rákmegelőzésben, először még rész­ letes tesztvizsgálatok során fogják kipróbálni, ami meglehetősen izgal­ masnak látszik. Ismeretesek azonban ennek a szernek a gyengéi, a mellékhatásai is. És ezek szinte hiánytalanul, mert az ÁSS a világ legrégebbi gyógyszerei közé tartozik. A mellékhatásokat nem kívánjuk elhallgatni, mert éppen ha ismerjük és számításba vesszük ezeket, akkor tekinthető az ÁSS számos betegség ellen ható, megbízható farmakológiai segítőnek, igazi sokoldalú szernek. Éppen a viszonylagos ártalmatlansága miatt az ÁSS kiválóan alkalmas öngyógyításra. Azt eleve feltételezzük, hogy a nagykorú beteg

8

Aspirin

a tablettákat magától értetődően ésszerűen és elővigyázatosan alkalmazza. Hogy erre alkalmas legyen, ez a könyv megadja a szükséges felvilágosítá­ sokat és megnevezi a határokat, ahol az öngyógyítástól el kell tekinteni. Az acetilszalicilsavat 100 évvel ezelőtt „fedezték fel” a Bayer-laboratóriumban. Aspirin márkanév alatt eközben világszerte legendává vált. Egyes országokban az Aspirin éppenséggel a fejfájás elleni szer szinoni­ mája lett. Hatóanyagát szabadon gyárthatja és árusíthatja mindenki. Ebben a könyvben megvizsgáljuk és közreadjuk, milyen terápiás lehe­ tőségei vannak az ASS-hatóanyagnak és talán a közeljövőben még milye­ nekkel fog bírni. Tesszük ezt éppen az ÁSS jubileumi évében, mivel végül is első alkalommal tartós és vegyileg tiszta formában az egyik Bayer-laboratóriumban állították elő - ez a teljesítmény is a szer sikeréhez tartozik, és később Aspirin név alatt vált először világszerte népszerűvé.

A fuzfakéregtől az A spirin ig

Már a régi egyiptomiak tudták, hogy a fűzfa levelei és kérge kiválóan alkalmas a fájdalmak enyhítésére. Később felfedezték, hogy ezekkel lázas megbetegedéseket is lehet kezelni. Az Aspirin feliratú kis fehér tabletta világkarrierjének alapkövét 100 évvel ezelőtt rakták le, amikor dr. Félix Hoffmann, a Friedrich Bayer cég wuppertali laboratóriumában előállította az acetilszalicilsavat. Ez idő óta az ÁSS egész világra kiterjedő győzelmi menetét - mint láz, fájdalom és megfázás elleni szernek, és legújabban mint szívinfarktus, szélütés, vénás trombózis és számos egyéb megbetegedés elleni gyógyszernek nem lehet feltartóztani.

10

Aspirin®

Minden idők emberében van egy közös: a fájdalom. Ma tudjuk, hogy a fájdalmak a szervezet figyelmeztető jelei, amelyek megóvnak bennün­ ket sok, különféle károsodástól és időben figyelmeztetnek a test esetleg életveszélyes betegségeire. Ez a magától értetődő ismeret viszonylag fiatal. A fájdalmat az egyes kultúrákban és a különböző időkben igen eltérően magyarázták. A fájda­ lom enyhítésére és gyógyítására irányuló törekvés olyan idős, mint az em­ beriség, mert aki fájdalmaktól szenved, az testi és lelki állapotát illetően súlyosan érintett, mindegy, melyik században és melyik kultúrában él. A fájdalom legyőzésére szolgáló szerek egészen a legutóbbi időkig a va­ rázslás és a vallás fegyvertárából származtak. Az orvostudomány sokkal később alakult ki és akkor is csak nagyon bátortalanul. Századokon át a gyógyítás a papok, a varázslók, a sámánok és a bábaasszonyok dolga maradt. Egészség a természet forrásából Napjainkban a fájdalom már alig megoldhatatlan probléma. Hogy ez milyen csoda, tulajdonképpen akkor fogja fel az ember helyesen, ha a fáj­ dalomcsillapítás történetének néhány állomásán áthalad. Az őskori emberek a fájdalmat démonnak tekintették, amely a kopo­ nyába fészkelte be magát. A kezelés logikusnak látszik: a beteg koponya­ tetejébe lyukat kell fúrni, hogy a gonosz szellem eltávozhasson. És ez az eljárás olykor-olykor nyilvánvalóan sikerült, vannak koponyaleletek a Krisztus előtti időkből (10 000 évvel Kr. előtt), amelyek ilyen trepanatio következményeit mutatják. A betegek tehát túlélték a tortúrát és még éltek egy ideig, így a koponyatetőn ejtett lyuk behegesedett. A fájdalomtól való megszabadulást a történelem előtti emberek varázslóik szuggesztív hatal­ mának köszönhették és nem azok sebészi ügyességének. Az egyiptomiak és a görögök fájdalom elleni kezelése is mágikus varázslaton alapult, de egyúttal az alkaloidatartalmú növényi szerek alkal­ mazásán is. Már az egyiptomiak is alkalmazták fájdalomcsillapításra a fűz­ fa leveleit és kérgét. A görögök és a rómaiak megfőzték a fehérfűz (Salix alba) leveleit és kérgét, és ezzel kezelték a fájdalmat. A XVII. században megkísérelték a fájdajmat bódítószerekkel csillapíta­ ni: bor, nagy mennyiségben adott borszesz vagy az ópium gyorsan és biz­ tosan elűzték a fog- és fejfájást. Ennek az időnek a gyógyítói persze na­ gyon kétes szerekre alapoztak - hollóürülék, állott vizelet vagy apróra vá­ gott csigák álltak rendelkezésre. De újra és újra felbukkant az irodalom­ ban a fűzfakéreg. 1763-ban Edward Stone angol lelkész az oxfordshire-i ChippingNortonból beszámolt törekvéseiről Nagy-Britannia jó nevű tudományos társasága elnökének, nevezetesen, hogy betegeit lázas betegségek esetén

A fűzfakéregtől az Aspirinig

11

fűzfakéreg-kivonattal (Cortex salicis) gyógyítja. „Van egy angol fa, amely­ nek kérge, tapasztalataim szerint, erős gyulladáscsökkentő hatással bír. Lázas megbetegedések gyógyítására is igen alkalmas”. Ezt a hírt nem tekintették szenzációnak, mert ebben az időben a fájdalmat és a lázat elő­ szeretettel kezelték kínafakéreg-kivonattal, amit Peruból importáltak. Stone azonban, anélkül hogy tudatában lett volna, felfedezte, hogy a szalicilát - a szalicilsav sója - a lázat és a fájdalmat, számos betegség kísé­ rő tünetét képes leküzdeni. Ez nem volt teljesen új ismeret, mert a népi gyógyászat ismeretkincsei közé már régen beletartozott a fűzfakéregkivonat lázcsillapító és fájdalomcsökkentő hatása. Egészen 1828-ig tartott, amíg a müncheni Johann Andreas Buchner professzor sárgás, kristályos masszát extrahált a fűzfakéregből és ennek a salicilin nevet adta. Más kémikusoknak nemsokára sikerült ezt az anya­ got tökéletesíteni. Öt évvel később E. Marck darmstadti gyógyszerész tisz­ ta szalicilsavat tudott előállítani, ami olcsóbb volt, mint az addigi fűzfakéreg-kivonat. A vegyületet végérvényesen először a Párizsban dolgozó pisai kémikus, Raffaele Piria nevezte: „L’acid salicylique”-nak, szalicilsavnak. Hermann Kőibe (1818-1884) marburgi kémiaprofesszor fejtette meg 1859-ben a szalicilsav szerkezetét és kitalálta, hogyan lehet fenolból, szén­ dioxidból és nátronból szintetizálni. Ösztönözte tanítványát, Fridrich von Heydent, hogy Drezda közelében, Radebeulban építsen gyárat, ami a sza­ licilsavat nagy mennyiségben állítja elő. A gyártás 1874-ben indult meg. Ez a gyárilag előállított termék természetesen sokkal olcsóbb volt, mint a korábbi szalicilsav, amelyet pazarló módon a fűzfakéregből nyertek. A por csak 10 tallérba került kilogrammonként, ezzel szemben ugyanaz az anyag, amit a fűzfakéreg-kivonatból állítottak elő, tízszer drágább volt. A szalicilsav klinikai alkalmazása szempontjából ez az előnyösebb ár igen fontos volt. Alkalmazták - hasonlóan a karbolsavhoz - antiszeptikus oldatként a sebészeti beavatkozásoknál, sebkezelés során és heveny ízüle­ ti rheumatizmus ellen. Attól kezdve, hogy a szalicilsavat szintetikusan elő­ állították a morphium és a hasis mellett az egyik legnépszerűbb szer volt a láz csillapítására és a fájdalom enyhítésére. Rheumaticus eredetű láz és idült polyarthritis esetén a szalicilsavat tekintették a választandó szernek. Dr. Félix Hoffmann kísérletei 1897. augusztus 10-én sikerült Wuppertalban a Friedrich Bayer cég egyik kémikusának az acetilszalicilsavat tiszta és tartósabb formában elő­ állítani. Annak idején senki sem gyanította, hogy ez lesz a ma legrégebbi és legsikeresebb gyógyszer születésnapja. Amikor ez a felfedezés röviddel a 20. század fordulója előtt megtörtént, a világ éppen hatalmas átalakulás alatt állt. Naponta bukkantak újabb öszszefüggésekre a fizikában, a kémiában és az orvostudományban. A szó

12

Aspirin®

szoros értelmében billentek fel a tudományos ismeretek. Kutatásokat végeztek nemcsak a gyógyszertári laborok hátsó szobáiban, hanem nagy­ vonalú gyári laboratóriumokban. Minden más léptéket vett fel. Léptennyomon látni lehetett, hogy új korszak tört be. Az ódivatú ló vontatta jár­ művek helyett automobilok robogtak lélegzetelállító sebességgel a váro­ sokon keresztül, és gigantikus méretű gyárak emelkedtek. Amit a Bayer cég fiatal kémikusa, dr. Félix Hoffmann a laboratóriu­ mában összekotyvasztott nem a véletlen terméke volt és a felfedezés tulajdonképpen nem a cégvezetés megbízatására vezethető vissza. Hoffmann-nak egészen személyes indítéka volt a szalicilsavval történő kísérletezésre: édesapja évek óta fájdalmas rheumában szenvedett. Hoffmann tudta, hogy az orvosok ez ellen pillanatnyilag egyetlen kezelést ismernek, a szalicilsavval történőt. A szalicilsav kétségtelenül igen kellemetlen ízű anyag. Megkísérelték nátriummal összekapcsolva élvezhetővé tenni, persze kevés sikerrel. Nagy önmegtagadásba került a betegeknek az édes ízű nátriumszalicilatot bevenni. Ami még rosszabb: a szer hányingert és rossz közérzetet okozott, mellékhatásai kínosak voltak, mert az erős sav ingerelte a száj, a garat és a gyomor nyálkahártyáját. Tartós szedése gyakorlatilag lehetetlen volt, mert szétette volna a nyálkahártyákat. Hoffmann azt tűzte ki célul maga elé, hogy úgy alakítja át a szalicilsavat, hogy az új kötésben a lázcsillapító és fájdalomenyhítő tulajdonságokat megőrzi, egyébként viszont elviselhető és kellemesen szedhető legyen. Irodalmi tanulmányai során Hoffmann rábukkant a strassburgi vegyész Charles Frederic Gerhardt munkáira, aki a vízmentes organikus savakat vizsgálta, többek között a szalicilsavat, és már 1859-ben leírta a szalicilsav és az ecetsav összekapcsolását. Készítménye nem volt kémiailag tiszta és tartós, a szintézis után hamarosan ismét szétesett, ezért orvosság gyanánt nem volt felhasználható. 10 évvel később a vegyész K. Kraut megismételte elődje kísérletét és pontosan leírta az acetilszalicilsav, mint szalicilsavészter szerkezetét. Hoffmann-nak sikerült végül is kémiailag tiszta és tartós anyagot nyerni. Ezzel Hoffmann tekinthető a tiszta acetilszalicilsav előállítójának. Az új hatóanyagot a festékgyár gyógyszertani laboratóriumának vezető­ je Heinrich Dreser professzor (1860-1924) tesztelte állatkísérletek során. Ezzel párhuzamosan a Saale menti diakonisszaházban kipróbálta a szert Kurt Witthauer főorvos. Beszámolójából nem titkolt lelkesedést lehet ki­ hallani a új anyagról. „A szer” foglalta össze a tesztszériát, „egyszer sem mondott csődöt a fájdalmakra, duzzanatokra és lázra gyakorolt hatását tekintve, nem volt kellemetlen hatása a szívre és a gyomorra még a sú­ lyos betegeknél sem”. A por, úgy látszik, nem károsítja többé a nyálkahár­ tyákat sem, legalábbis nem olyan mértékben, mint a szalicilsav, és savanykásfanyar ízével gyógyszer gyanánt aránylag problémamentesen beve­ hető.

A fűzfakéregtől az Aspirinig

13

A festékgyárak szívesen hagyták volna az új anyagot szabadalmaztatni, hogy a felfedezést kizárólagosan megjelöljék, azonban a szabadalmi hiva­ tal ennek ellenállt. Hoffmann szemére vetették Gerhardt és egy másik, Auguste Cahours (1813-1891) nevezetű vegyész korábbi munkáit, akik ha­ sonló irányban kísérleteztek, mindamellett - Hoffmann nézete szerint eredménytelenül. Ez azonban nem segített, Németországban megtagad­ ták a cégtől a szabadalmat. A gyógyszervállalat azonban Hoffmann „felfe­ dezését” fantázianév alatt, áruvédjegyként, védelme alá vette. 1899- január 23-ról származó, cégen belüli iratból kiderül, hogyan nevezték el az új szert. Az A betűt az acetil szóból vették. A „spir” szótagot a spirsavból, egy elnevezésből, ami ugyanazt az anyagot jelentette, mint a szalicilsav, de attól függetlenül gyöngyvesszőből (Spiraee ulmaria) nyerték és ezért nevezték így. Az Aspirin 1899. február 1-jén született 36443 szám alatt a berlini császári szabadalmi hivatalban, kereskedelmi névként bejelent­ ve. Ez volt a keresztelője a sokat ígérő „bébinek”. Az 1900-ban Breslauban megjelent értekezés megmutatta azt az eufórikus reményt, ami azonnal rátelepedett erre az új anyagra: „Miután egyetlen előállított pótszer sem volt képes hatásmódjának (vagyis a régi szalicilsavnak) teljesen megfelelni, tovább kellett menni, hogy a kívánt kö­ vetelményeknek megfelelő összetételű készítményt találjanak. Ezen cél el­ érésre irányuló törekvésnek köszönheti a Dreser professzor (a Bayer-laboratórium vezetője) által farmakológiai szempontból tanulmányozott leg­ fiatalabb szalicil derivatum, az Aspirin, a keletkezését”1. Az Aspirint bevezetik a piacra A cégvezetés hamar felismerte, milyen kincs hullott a cég ölébe. Azt azonban ebben az időben senki sem gyanította, hogy milyen hatalmas diadalmenetet jár be ez az anyag az elkövetkező száz évben. Tulajdon­ képpen egyáltalán nem tudták, milyen szervi zavarok ellen lehet végül is a gyógyszert bevetni és valójában hogyan hat. A festékgyár vezetője, Cári Duisberg hajszolta az Aspirin amerikai piac­ ra vitelét. Ami a cég számára Németországban nem sikerült az USA-ban szinte egy csapásra ment: 1900. február 27-én az Aspirin megkapta az áhí­ tott szabadalmi védelmet. Eleinte az Aspirint por alakban, kis papírzacskókban, egy grammon­ ként vagy nagy üvegekben szolgálták ki a patikákban. Egyes gyógyszeré­ szek vevőik számára saját maguk töltöttek meg porral apró levélkéket. Ott­ hon egy „késhegynyi” egységben adagolták, ami természetesen igen pon­ tatlan volt. A por vízben alig volt oldható. A betegeknek több korty vízzel kellett bevenni. A laboratórium azonban időközben szenzációs új adagolási módot ta­ lált: a tabletta formájú Aspirint. Az acetilszalicilsavat keményítővel kever­

14

Aspirin

ték össze és tablettaformába préselték. Ezek a tabletták vízben gyorsan szétestek és gond nélkül bevezetőkké váltak. Egy csomag ettől kezdve 20 tablettát tartalmazott, mindegyikben 0,5 gramm hatóanyaggal. A modern tabletta-előállítás sokkal gazdaságosabb volt és lehetővé tet­ te a gyógyszertáraknak, hogy sokkal kedvezőbb áron kínálják a gyógy­ szert, mint por alakban. Már 1900-tól kezdve az Aspirint ebben a modern tablettaformában szolgálták ki, a híres Bayer kereszt emblémával. Biztos, hogy az Aspirint a meggyőző terápiás hatása tette kezdettől fog­ va világszerte közkedveltté, de az a tény is, hogy az Aspirin könnyen beve­ hető és pontosan adagolt tablettaformában állt rendelkezésre, ami az át­ ütő sikerben részt vett. Az Aspirint Berlinben a Moabit kórházban és a genfi egyetemi klinikán próbálták ki betegeken. Az orvosok gyorsan megállapították, hogy az Aspirin a nátriumszalicilátot, vagyis a régi szalicilsavat messze felülmúlja. Az Aspirinban lévő szalicilsav nyilvánvalóan tovább marad a szervezet­ ben, mint például a megelőzőleg alkalmazott nátriumszalicilát. Az Aspirinnek hosszabb idő kell a gyomorban acetilcsoportra és szalicilsavra ha­ sadásra, és a testből a vizelettel történő kiválasztáshoz. Ez a körülmény is hozzáírható ahhoz, hogy az Aspirin számottevően hatékonyabb, mint az eredeti szalicilsav. Az, hogy természetesen az acetilszalicilsavnak is vannak mellékhatásai, ami mindenekelőtt a gyomornyálkahártyára hathat, az első lelkesedési hullámban nem tűnt fel. Éppen ellenkezőleg: összehasonlítva az addig szokásos szalicilsav-készítményeket terhelő mellékhatásaikkal, az Asprin olyan szernek látszott, amely kizárólag pozitívan hat és mellékhatás­ mentes. Az Aspirin különösen problémamentesnek számított bevétele­ kor. Elviselhetőségét a gyomor szempontjából magasztalták, éppen úgy, mint a fülzúgás vagy a rosszukét hiányát - azokat a tüneteket, amelyek a régi szalicilsav-kezelés során napirenden voltak. Az orvosok az Aspirint, ami egyébként kezdettől fogva szabadon vásá­ rolható volt, a legszélesebb alkalmazási palettán elhelyezkedő gyógyszer­ nek tartották. Az Aspirin mindenfajta lázzal járó fertőző betegség orvossá­ gának számított, mint amilyen a nátha, a mandulagyulladás, a grippe, a tu­ berkulózis, a gyomor-bél- fertőzés, tályogok, trombózisok, enyhe és sú­ lyos fájdalmak, fejfájás, neuralgiák, és különösen hatékony fegyvernek a rheumaticus megbetegedések területén. Más szavakkal: az Aspirin álta­ lánosan használható orvosság - antirheumaticus, antipyreticus és analgetikus hatásból álló terápiás trias. Az Aspirin nagyon egyszerűvé tette a kezelést az orvosok számára: fáj­ dalom vagy láz esetén a Bayer keresztes emblémával ellátott tabletták a ke­ zelés állandó részét képezték. Ezzel nyilvánvalóan nem lehetett a legcse­ kélyebb mértékben sem helytelenül eljárni.

A fűzfakéregtől az Aspirinig

15

Az aspirin háziszer lesz Talán a számtalan grippe epidémia is, ami annak idején az emberiséget gyötörte, hozzájárult az Aspirin hírnevéhez. Az Aspirin legalábbis em­ berek millióinak segített fejfájás és magas láz esetén. És, ami fontos, plusz­ pontot jelentett, ami közrejátszott a szer népszerűségében, az volt, hogy az Aspirin világszerte rendelkezésre állt és rendkívül kedvező áron. Min­ denki megengedhetett magának egy tablettát, ha szüksége volt rá. Ez a siker biztos, hogy a Bayer-művek zseniális hirdetési és marketing politikáján is alapult, amely a hatóanyagot, az acetilszalicilsavat állandóan és az egész földkerekségen az emberek fejébe sulykolta. Az eredménye az lett, hogy az egész világon a legtöbb kortárs, mind a mai napig, az Aspirin nevet éppenséggel közös nevezőre hozza a fejfájás és a megfázásos beteg­ ségek elleni szerrel. Az Aspirin nemsokára többé már nem gyógyszer volt, hanem majd­ hogynem élelmiszer- (tápanyag-) fajta. „Amint betegnek érzi magát”, így tanácsolta 1924. március 6-án a kölni városi hirdetés, „feküdjön ágyba, me­ legítőpalackkal a lábain, igyon forró kamillateát vagy grogot, hogy alapo­ san izzadjon és vegyen be naponta három Aspirin tablettát”. „Ha betartja ezeket a játékszabályokat, így mondta az eszes újságíró, normális körül­ mények között a következő napon újra egészséges lesz és a betegség okozta szenvedést higgadtabban viseli el.” Ezt nemcsak az európaiak és az amerikaiak tudták, ezen század új gyógykövete már a föld legtávolabbi sarkában lévő emberek előtt is ismeretes volt: Aspirin tablettával kúrálták fejfájásukat és lázukat az eszkimók, az indiánok és a fekete bőrűek. A kis apró, fehér tabletta valóban diadalmenetbe kezdett az egész földgolyó körül. Kié tulajdonképpen az Aspirin? A Bayer cég számára az Aspirin vég nélküli nyereséget jelentett. Miután a Bayer az óriási USA-piacot szabadalommal biztosította a maga számára, az újonnan alapított Bayer Co. Inc. az anyagot helyben állítatta elő és vitte piacra. Acetilszalicilsav-készítményt Amerikában csak a Bayer adhatott el. Németországban ez másként volt. Acetilszalicilsavat - vagy röviden ASS-t mindenki piacra vihetett, de nem Aspirin címke alatt. Ez akkoriban kétség­ telenül hátrányt jelentett az ASS-utánzók számára, mert a nagyközönség igen gyorsan azonosnak tekintette az Aspirin nevet a fejfájás elleni szerrel A kémiai nevet, a tulajdonképpeni hatóanyagot szinte senki sem ismerte. És mégis, hogy része legyen az Aspirin-áldásban, számos cég utánozta az ASS-t apró mosókonyha-laboratóriumokban, és hamis Aspirin címke alatt kedvezőbben kínálták a gyógyszerészeknek, mint az eredeti anyagot a Bayer cég. Néhány gyógyszerész megkísérelt saját Aspirint kikeverni.

16

Aspirin'

A Bayer cég az ilyen versenyre azonnal és keményen reagált. Részben heves vitákra került sor a bíróság előtt. Ezeket a számos Aspirin-hamisítvány miatti csatározásokat élvezet elolvasni a korabeli napi- és szaksajtó­ ban. A Bayer cég a konkurenciát komolyan vette, mert az Aspirin esetében komoly pénzről volt szó. „Az utóbbi időben a bíróságok által nem kellő súllyal elítélt esetekre tekintettel”, így tette közre a Bayer cég a gyógyszeré­ szek lapjában, „kötelességünknek tartjuk a gyógyszerészek érdekében, hogy nyíltan óvjuk őket Aspirin-készítményünk pótszerekkel történő he­ lyettesítésétől. Minden gyógyszerész ellen kérlelhetetlenül büntetőfelje­ lentést teszünk, aki jogainkat a kívánt eredeti készítmény helyett pótsze­ rek adásával megsérti.” A hatalmas amerikai, angliai és franciaországi felvevőpiacot a Bayer cég az első világháború miatt hamarosan elvesztette. Az állam átíratta a „Bayer Companyt”, beleértve az Aspirin előállítást és a „Sterling Products Company” árujegyeit. A világ fennmaradt részét - 70 ország lett eközben a Bayer cég mindazonáltal keményen a kezében tartotta a védett árujegy­ gyei. Aspirin ide csak a leverkuseni házból került. Az USA-beli vereséget is újra kiegyenlítették a Bayer cég emberei: 1994-ben a Bayer AG 1 milliárd dollárért felvásárolta a Sterling cég észak-amerikai részét, amivel minden jog ismét visszakerült a Bayerhez. Áldás a betegnek, áldás az üzlet számára Orvosi tanácsadó könyvben a gazdasági érdekek csak marginális szem­ pontból érdekesek, de természetesen ezt a részt sem kívánjuk teljesen el­ hallgatni. A Bayer cégnek új gyógyszerével nem csak azért volt ilyenfajta gazdasá­ gi sikere, mert a cég sikeres és teljes marketingmunkát végzett és az embe­ reket közel vitte a kigondolt hirdetési kampánnyal az Aspirin márkanév­ hez - a Bayernek félelmetes szerencséje is volt ezzel a szerrel. Az Aspirin olyan volt, mint a bor - minél régebben található a piacon, annál értéke­ sebb lesz: a beteg számára és természetesen az előállítók számára is. Az Aspirin valóban olyan jó volt, mint a híre. Nem, még ennél is jobb volt! A csoda nem a hirdetés produktuma volt. A hirdetés csak ismertté tette a gyógyszercsodát. És ez a legmegfoghatatlanabb ennek a gyógyszernek a történetében. Az Aspirin kémiai szerkezet szempontjából igen egyszerű készítmény. Kialakulása inkább hozzávetőlegesen és véletlenül ment végbe és nem nyelt el tébolyító összegeket, mint ahogy ez manapság új gyógyszer kifej­ lesztésénél ismeretes. Kevéssé volt titokzatos, és az Aspirin „felfedezése” egyáltalán nem volt szenzációs vagy zseniális tett. Azonban a szer, amelynek hatásmechanizmusát több évtizedig nem ér­ tették (és ma sem értik teljes mértékben), egyszerűen tökéletesen és meg-

A fűzfakéregtől az Aspirinig

17

bízhatóan hatott láz, fájdalmak és gyulladások ellen. Ezzel vált gyorsan az egész világ gyógyszerévé. Mellékhatásai szinte teljesen elhanyagolhatóak, összehasonlítva az Aspirint sok más gyógyszerrel, amelyek noha többnyire számos megelőlegezett babérral, üstökösszerűen bukkannak fel a gyógy­ szerek egén, gyakran azonban már rövid idő múlva - néha kísérőzene­ ként nagy botránnyal - újra eltűnnek a képernyőről vagy egyszerűen újabb, jobb szerek váltják fel ezeket. Az Aspirin maradt, és az orvosok az utolsó száz év során mindig új far­ makológiái rafinériákra jöttek rá: az Aspirin utolérhetetlen, sokoldalú szer­ ré fejlődött ki. Az Aspirin mindig biztosabbá vált. Miután a világ egyik leg­ régebbi gyógyszere, eközben kívülről-belülről ismeretesek árnyoldalai. Gyógyszer tulajdonképpen már alig lehet kiszámíthatóbb. Az ÁSS ezután is, mint eddig is elbűvöli a nemzetközi kutatást Miután eközben minden gyógyszergyártó felhasználhatja az Aspirin hatóanyagát és saját kereskedelmi neve alatt piacra viheti (az acetilszalicilsavat ma sehol sem védi szabadalom), a Bayer cég vagy más egyéb vállalat számára gazdaságilag értelmetlen nagy összegeket befektetni az anyag további kutatásába, még akkor is, ha ezáltal további sikerekben igen gazdag alkalmazási terület fedezhető fel, például a rákmegelőzésben vagy az immunmodulációban. A gyógyszervállalkozónak is hasznot kell kigazdálkodni - ami felett a nyilvános viták során szándékosan átnéznek. Ha egy cég milliókat fektet egy bizonyos kutatási területbe, akkor némileg bizonyosnak kell lennie, hogy a pénzt később a hozzá tartozó haszonnal, a megfelelő gyógyszerek piacra bocsátásával ismét képes lesz behozni. Az acetilszalicilsav esetében ez kockázat: minden új tudományos felismerés az acetilszalicilsav hatásá­ ról ezen anyag minden termékénél a piaci eladás előnyére lenne. Az a cég, amelyik ezeket a felismeréseket finanszírozza, gyakorlatilag mindenki szá­ mára beruházna. Ennek ellenére a Bayer cég ma tetemes összegeket fektet az Aspirin-kutatás területébe. Évenkénti kutatói díjak motiválják a tudósokat, hogy a szer további terápiás lehetőségeit felfedjék. Éppen így támogatnak gaz­ daságilag külső vizsgálatokat is. Természetesen házon belül is kutatják az acetilszalicilsav hatásmechanizmusát. A Bayer cégnél a középpontban az Aspirin-termékek folyamatos tökéle­ tesítése áll, emellett az évenként keletkező kutatási anyagok tudományos dokumentációja és kiértékelése. Az acetilszalicilsav biokémikusokat, gyógyszerészeket és orvosokat foglalkoztat az egész világon. A kérdés iro­ dalma minden évben mintegy kétezer munkával nő. És ez egy másik érde­ kes vonatkozása ennek a csodaszernek, ami karrierjét egykoron egyszerű

18

Aspirin

háziszerként kezdte: ilyenformán a nemzetközi kutatás mindamellett sok­ irányúnak látszik azzal, hogy mindig újra új kutatási részletkérdésekbe és epidemiológiai tanulmányokba merül bele. Az Aspirin versenyben más fájdalomcsillapítókkal Természetesen az Aspirinnak megvannak a kételkedői, az ellenfelei. Egy ideig az ÁSS a szívkárosodások okának számított. Az ilyen téves elkép­ zelések gyakran a konkurens tudósok hiúságából és önfejűségéből, szá­ mos gyógyszercég gazdasági érdekeiből és az állami bürokráciából táplál­ koznak. Úgy látszott, hogy a kortizonok felfedezése is háttérbe szorítja az Aspirint, amelyet addig sikeresen alkalmaztak izületi rheumatismus ellen. Eltartott egy ideig, amíg kitalálták, hogy a kortizon nyilvánvalóan miért ha­ tékonyabb a rheuma ellen, mint amilyen az ÁSS volt. Ez az eltérő hatásme­ chanizmus mellett adagolási kérdés volt. Ennek a felismerésnek következ­ ményei voltak az ASS-re is: ahhoz, hogy antirheumaticumként hatni tud­ jon, nagy adagban kell adni az acetilszalicilsavat. Ezt addig nem tudták. Fájdalom és láz esetén kisebb adag is elegendő volt. Az ötvenes években történt nagy lélegzetű tanulmányok kiderítették, hogy megfelelő adago­ lás mellett a kortizonok fölénye az ASS-sel szemben éppenolyan kevéssé bizonyítható az idült rheumaticus ízületi panaszoknál, mint az akut ízüle­ ti rheumánál.2 Amint az idő haladtával megismerték a kortizonok mellékhatásait az ÁSS hirtelen ismét visszanyerte hírnevét a rheuma kezelése terén. Nem­ csak azért, mert a kortizon jelentősen drágább volt mint az ÁSS, hatásában sem tűnt semmiképpen sem jobbnak. A British Medical Journal azt írta, hogy az acetilszalicilsav a legjobb és legbiztosabb szer az izületi rheu­ matismus kezelésére.3 Természetesen az utóbbi évtizedekben új fájdalomcsillapítók is piacra kerültek. Különösen a paracetamol és ibuprufen hatóanyagot tartalmazó szerek jelentenek konkurenciát az ASS-készítményekkel szemben. Mindenekelőtt az USA-ban alakult ki harc a piaci részesedésért, ahol ke­ vésbé a megerősített tudományos tényekről volt szó, mint a hétpróbás propaganda-hadjáratokról és jogi szőrszálhasogatásról. Minden gyógy­ szerkonszern arra törekedett, hogy fájdalomcsillapító kampányát a leg­ meggyőzőbb érveléssel adja közre. Emellett úgy csaltak és hazudtak, hogy a mennyezet majdnem leszakadt. Kombinált készítményeket, példá­ nak okáért más hatóanyagokkal kevert ASS-t, vagy olyan pótanyagokat, mint a kodein állítottak szembe az Aspirinnel - mint ahogy az ASS-t Ame­ rikában nevezték - és toronymagasan fölé helyezték. Mi ma tudjuk, hogy ez egy nagy tévedés volt és a kombinált készítmények keveset érnek.4

A fűzfakéregtől az Aspirinig

19

Harc a bizottságok előtt Az ötvenes években hangoztatott feltevés, miszerint az ÁSS részben megakadályozhatja a szívinfarktust és a szélütéseket, illetve ha bekövet­ keznek jelentősen befolyásolhatja a betegek túlélését, természetesen még nem volt elegendő az egészségügyi hatóságnak, hogy ezt a szert ilyen ja­ vallatra engedélyezze. Hosszadalmas és költséges tesztszériáknak kell be­ tegek ezrein az ilyen feltevéseket statisztikai valószínűséggel bizonyítani. Emellett a laboratóriumok és állami hivatalok meghatározó szereplőinek hiúsága és a konkurencia is nagy szerepet játszik. Évekig tartott, míg hiva­ talosan elismerték az acetilszalicilsav ilyen terápiás oldalát. Margaret Heckler az USA egészségügyi minisztere 1985-ben ismerte el hivatalosan az FDA egészségügyi hivatalok számára, hogy az ÁSS mindennapos szedé­ se az ismételt szívinfarktus kockázatát egyötödével csökkenti. Az angol John Van tudományos munkájának eredményei alapján, aki ezért orvosi Nobel-díjat kapott, derült először fény az ÁSS hatásmechaniz­ musára: az acetilszalicilsav gátolja a testben a prostaglandin képződését és így akadályozza meg a gyulladásokat és fájdalmakat. Ezzel párhuzamosan más kutatók (Smith és Willis) nyomára bukkantak annak, hogy miért hat olyan kedvezően az ÁSS trombózisoknál, szív- és agyi infarktus esetén. Az acetilszalicilsav igen bonyolult biokémiai hatásmechanizmusába történő legkülönbözőbb bepillantások lassan teljes képet adtak arról, hogy a Bayer-laboratóriumból származó Aspirin tulajdonképpen hogyan hat a szervezetben. A kutatók azonban még messze nem értek a dolog vé­ gére. Kíváncsiságuk töretlen. Az acetilszalicilsav még fog néhány megle­ petést okozni.

Az acetilszalicilsav hatásmechanizmusai

Az orvosok hosszú ideje rendelnek a betegeiknek egyszerűen acetilszalicilsavat anélkül, hogy fogalmuk lenne arról, hogyan hat tulajdonképpen ez az anyag. Először ennek az évszázadnak a hetvenes éveiben szellőztette meg a titok egy részét a gyógyszerész John R. Vane: az ÁSS gátolja a testben a prostaglandinszintézist - bizonyos vivő anyagokat, amelyek a láz, a fájdalom és a gyulladás keletkezéséhez hozzájárulnak. Azonban még ma sincs az ÁSS számos hatásmechanizmusa tisztázva - ismételten történnek elképesztő felfedezések. Egész biztos, hogy ez a régóta ismert és mégis oly titokzatos gyógyszer még a jövőben is fog egynéhány meglepetésről gondoskodni.

22

Aspirin

Az ÁSS analgeticus, antipyreticus, antiphlogisticus gyógyszer. Magyarra fordítva ez azt jelenti, hogy enyhíti a fájdalmakat, csökkenti a lázat és gátol­ ja a gyulladást. Azonban milyen módon hat tulajdonképpen ez az apró fehér tabletta, ami nem hiányzik szinte egyetlen gyógyszeres szekrényből vagy útipatikából? Mindnyájan gyakran vettünk már be belőle, megfázás, kelle­ metlen fejfájás vagy átmulatott éjszakát követő macskajaj elűzésére anél­ kül hogy sokat töprengtünk volna rajta, hogy tulajdonképpen honnan ered ez a gyors, biztos hatás. Ez nem csak velünk van így - orvosok és gyógyszerészek hosszú ideje a sötétben tapogatóztak, ami az ÁSS hatásmechanizmusát illeti; és ma sincs még minden kérdés tisztázva. Először 1971-ben, kerek hetven évvel az acetilszalicilsav „felfedezése” után találta meg először egy tudós a gyógyszer csodálatos hatásának első feltételezett magyarázatát: John R. Vane, a londoni Royal College of Surgeons gyógyszerész professzora állapította meg tengerimalacszervek homogenizátumából, hogy az ÁSS és a hasonló anyagok azáltal hatnak fáj­ dalomenyhítőként, lázcsillapítóként és gyulladáscsökkentőként, hogy bi­ zonyos vivő anyagok (prostaglandinok) szintézisét meggátolják a testben. Ezért a felfedezésért 1982-ben orvosi Nobel-díjat kapott, ettől kezdve „Sir John”-nak titulálták. A prostaglandin - amelyet először ezen század harmincas éveiben fe­ dezték fel és még mindig nem vizsgálták át teljes egészében - a nemi hor­ monok egy csoportja, amely a szervezetünkben igen fontos és különösen sokrétű funkciót tölt be. Többek között szabályozza az erek kitágulását és beszűkülését, a vérlemezkék aktivitását és nőknél felelős a szülési fájdal­ mak keletkezéséért. Sajnos negatív kihatásaik is vannak: így például irányadóak a testben ki­ alakult láz, fájdalom és gyulladás kialakulásában. A fájdalmak az idegrostok ingere miatt keletkeznek, amelynek végein a fájdalomreceptorok elhelyezkednek. Ha késsel megvágjuk az ujjúnkat, akkor ezen a helyen fájdalominger keletkezik, amelyet az érintett ideg fájdalomreceptorai felvesznek és tovább vezetnek. A gerincvelőn keresz­ tül másodpercek alatt vándorol a „hír” az agyba, hogy „valami fáj”. A sérült területen a károsodott sejtek egyidejűleg arachidonsavat tesz­ nek szabaddá. Ez zsírsav, amit a sejtmembránjaink tartalmaznak és ame­ lyet hajlékonyán tartanak. Amikor a sejteket (például sérülés vagy gyulla­ dás) inger éri, igen kis mennyiségű arachidonsavat adnak le a szövetekbe, ami aztán a cyclooxigenáz nevű enzim (rövidítve COX) hatása alatt külön­ féle prostaglandinokká fog átalakulni. Ezek a prostaglandinok fokozzák az idegrostok fájdalomreceptorainak érzékenységét. Alapjában véve ez a fájdalominger - bár mi természetesen kellemetlen­ nek érezzük - igen fontos túlélési mechanizmus. Figyelmeztet bennün­ ket, hogy valami nincs rendben. Ha nem lenne fájdalom, semmit se ven-

Az acetilszalicilsav hatásmechanizmusai

Sejtsérülés: a sejtfalból arachidonsav szabadul fel.

Enzim (COX) segítségével az arachidonsav különféle prostaglandinná alakul át.

A prostaglandinok gyulladásokat és lázat váltanak ki és fokozzák a fájdalomreceptorok érzékenységét (nociceptorok).

A fájdalominger tovább vezetődik az agyhoz, ahol fájdalomként tudatosul.

Már a legkisebb sérülés komplikált folyamatokat indít el a szervezetünkben: a sérült sejtekből zsírsav szabadul fel, amely a meghatározott vivő anyagokban - prostaglandinokban átalakul. Ezek lázhoz és gyulladás kialakulásához vezetnek, és a fájdalomérzet intenzívebbé válik.

23

24

Aspirin®

nénk észre, nem vennénk észre, hogy megvágtuk magunkat vagy kezünk­ kel megérintettük a meleg tűzhelyet, és ez komisz sérülésekhez vezethet­ ne. Emellett sok betegséget sem ismernénk fel időben, amelyek éppen a fájdalommal hívják fel magukra a figyelmet. Ennyiben a prostaglandinoknak, amelyek felerősítik a fájdalmat, ily módon is megvan az ér­ telmük. De miután észleltük és fontolóra vettük testünk figyelmeztetését termé­ szetesen amilyen hamar csak lehet szeretnénk megszabadulni a fájdalom­ tól, mert ettől fogva már nem használ nekünk. Itt segít az ÁSS és a felhasz­ nált fájdalomcsillapító. Ugyanis megkötik a prostaglandint és áttörik a kel­ lemetlen fájdalomreakciót. Hatásos fegyver a fájdalom ellen Hogy akadályozza meg az ÁSS, hogy az arachidonsavból prostaglandin képződjön? Egész egyszerűen: az ÁSS „harcképtelenné” teszi ezt a reakci­ ót katalizáló, előidéző enzimet (cyclooxygenazt). Ennek az enzimnek hosszú csatornája van, amibe az arachidonsav-molekulák kötődnek, és vé­ gül megváltozott formában, mint prostaglandin-molekulák, újra szabaddá válnak. Az ÁSS megakadályozza ezt, miközben saját maga kötődik ide és ezáltal blokkolja ezt a kötődési helyet. Az arachidonsav-molekulák, ame­ lyek aztán később mellette elhaladnak, hátrányban vannak: nem jutnak be többé a kötődési helyre és ennélfogva nem fognak prostaglandinná átala­ kulni. Az eredmény: az idegvégződéseken lévő fájdalomreceptoroknak a prostaglandinok által felfokozott ingerelhetősége újra le fog csökkeni. Nem érzünk többé fájdalmat vagy legalábbis erősen csillapodik és elviselhető mértékre redukálódik. Mégis, aki ASS-t vesz be, több legyet üt egy csapásra: a prostaglandinok ugyanis nemcsak fájdalmat gerjesztenek a testben, hanem gyulladásos fo­ lyamatokat is (pl. rheumaticus megbetegedéseknél). Az ilyen gyulladásos folyamatokat - legalábbis úgy gyanítják - lekötik vagy enyhítik, ezalatt az ASS a prostaglandin-előállítást gátolja: a gyulladásos szövet lelohad, a felmelegedés és a fájdalmak alábbhagynak. Az ÁSS lázcsillapító hatása is összefüggésben van a prostaglandinszintézis gátlásával. A tudósok hosszú ideje törik azon a fejüket, hogy miért csökkenti láz esetén a hőmérsékletet az acetilszalicilsav és a hasonló gyógyszerek, de különös módon a normál testhőmérsékletre nincsenek hatással. Sir John Vane felfedezése erre is fényt derített: a prostaglandi­ nok, amelyek bennünket fájdalommal és gyulladással gyötörnek, testhőmérséklet emelkedés - láz - esetén ebben is döntő módon részt vesznek.

Az acetilszalicilsav hatásmechanizmusai

25

A láz: kellemetlen, de életfontosságú Akárcsak a fájdalom, a láz is testünk egyik fontos túlélési mechanizmu­ sa. Többnyire vírus- vagy bakteriális fertőzés váltja ki; lehet ártalmatlan fer­ tőzés - például megfázás de lehet olyan súlyos megbetegedés, mint a tü­ dőgyulladás vagy a salmonellafertőzés. Ha vírusok vagy baktériumok hatolnak a testünkbe, azonnal megragad­ ják és leküzdik ezeket a mindig éber fehérvérsejtek. A megölt kórokozók szétesési termékei lázkiváltó fehérjéket (pyrogenek) tartalmaznak. Ezek az anyagok hatást gyakorolnak agyunk hőmérséklet-szabályozó központ­ jára és elindítják a testhőmérsékletünk emelkedését, miközben az erre a hőmérsékletre előírt értéket (ami normális körülmények között 37 fok kö­ rüli) magasabbra állítják. A testünk az agyunkból jelentést kap: „túl hideg van, több meleget kell termelned” - jóllehet, a testhőmérsékletünkben és a külső hőmérsékletben sem változott meg valójában semmi. Ezért a legtöbb lázroham enyhe vagy erőteljesebb hidegrázással kezdő­ dik. Elkezdünk fázni és remegni, gyakran vacog a fogunk. A remegés és a fogvacogás miatt fokozott izomtevékenység következtében a testünk meleget termel: egyidejűleg fokozódik az anyagcserénk, légzésünk, pul­ zusszámunk felgyorsul és bőrereink összeszűkülnek. Ily módon a bőrt kevésbé járja át a vér és többé nem ad le a környezetbe olyan sok testme­ leget. Az eredménye: testünk hőmérséklete emelkedik; a fertőzés súlyos­ ságától függően alacsonyabb vagy magasabb lázunk lesz, és jóllehet, még éppen vacogott a fogunk és vastag takaró alá bújtunk, hirtelen nagyon melegünk lesz. Ilyen kellemetlen és terhelő lehet a szervezetünk számára ez a láz - ön­ magában véve ez nagyon bölcs része a gyógyulási folyamatnak, mert a hő­ mérséklet-emelkedéssel pusztulnak el a testbe hatolt mikroorganizmu­ sok. Ezért sohasem szabad csak a láz ellen küzdeni, hanem a kiváltó okot is meg kell szüntetni (súlyos bakteriális fertőzés esetén például antibioti­ kumok adásával). A magas láz azonban veszélyes is lehet, főleg idősebb és legyengült be­ tegek számára. Éppen ezért néha kötelező a lázcsökkentő gyógyszerek adása. És természetesen az is előfordulhat, hogy grippés fertőzésnél oly­ kor-olykor lázcsillapítóhoz kell folyamodnunk - talán, mert azon a napon fontos szakmai megbeszélésünk van, ahol mindenképpen fittnek kell len­ nünk, vagy mert a láz olyan mértékben legyengített és igénybe vett, hogy egész egyszerűen némi megkönnyebbülést szeretnénk szerezni. Elvileg enyhe grippés fertőzés esetén mindig az a legjobb, ha nem avatkozunk bele testünk természetes gyógyulási folyamatába, hanem ágyba fekszünk és saját öngyógyulási erőnkre hagyatkozunk: az emelkedett testhőmér­ séklet segít a szervezetünknek, hogy gyorsabban legyőzze a kórokozókat. Természetesen ehhez kell egy kis türelem.

26

Aspirin

A magas láz (39 foktól) és az olyan láz, amelynek oka ismeretlen és há­ rom napnál tovább tart, mindig orvosi kezelést igényel; ugyanez érvényes az olyan kísérő jelenségekkel járó lázra, mint amelyik fejfájással és tarkó­ merevséggel, hasfájással és vizelési fájdalmakkal jár. Mert az ilyen esetek­ nél a láz mögött súlyos betegségek rejtőzhetnek, és a lázcsillapítókkal tör­ ténő öngyógyítás csak elkendőzi a tüneteket a kiváltó ok kutatása helyett. Ilyen esetben az orvosnak először a kórismét kell tisztázni és csak azután a szükséges kezelést bevezetni. Prostaglandin - láz esetén is közrejátszik A láz alatti testhőmérséklet-emelkedés során a prostaglandinok, mint a testünk fontos vivő anyagai, jelentős szerepet kapnak. Azáltal, hogy az ASS a szintézisüket megköti, igen fontos kiváltó tényezőt kapcsol ki. Ezen­ kívül egyidejűleg kitágítja a kapillárisainkat a hatásaiban sokoldalú acetilszalicilsav; ezek egész kicsi, finoman elágazódó vérerek a bőrünk­ ben, melyek a testhőmérséklet szabályozásában fontos szerepet játsza­ nak. Ha kitágulnak, ez fokozott izzadtságkiválasztáshoz vezet, miáltal a test jelentős hőt ad le a környezetnek: a láz csökken és ismét jobban érez­ zük magunkat. Nemcsak az ASS-nek van ilyen áldásos hatása, hanem más nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszernek is, mint például az indometacinnak vagy az ibuprufennek. Ezek is gátolják a prostaglandintermelődést a tes­ tünkben; mégiscsak acetilszalicilsav esetén nem lehet ezt a hatást vissza­ fordítani. Más szteroidmentes gyulladáscsökkentő ezzel szemben csak átmenetileg „dugaszolják el” a csatornát a cyclooxygenaze enzim számára. Tartós ellentmondás Jóllehet, John Vane úttörő felfedezése a prostaglandinszintézis gátlásá­ val kapcsolatban tisztázta az ÁSS hatásának nagy részét; számos tudós eközben mégis úgy véli, hogy ez csak a jéghegy csúcsa. Az acetilszalicilsavnak valószínűleg még számos sokrétű hatása van a szerveze­ tünkre, amelyek nincsenek összefüggésben a prostaglandinnal. A tudó­ sok lázasan kutatnak tovább, hogy a fűzfakéreg-kivonatból utolsó titkait is kicsikarják - és hogy új orvosi alkalmazási területek nyomaira jussanak. Egyik közülük dr. Gerald Weismann, aki a New York-i egyetem egyik la­ boratóriumában buzgón azzal foglalkozik, hogy John Vane téziseit meg­ cáfolja: Sir Johnnal ellentétben ugyanis nem gondolja, hogy a prostaglandin felelős mindenért. Az ÁSS hatásmechanizmusának egy ré­ sze Weismann véleménye szerint már a prostaglandinszintézis gátlásával megmagyarázható - például a fájdalomenyhítő és a lázcsillapító hatás.

Az acetilszalicilsav hatásmechanizmusai

27

Ami azonban az ASS-gyulladások elleni bevetését illeti, Weismann már nem olyan biztos abban, hogy ez a hatás valóban a prostaglandintermelés megakadályozására vezethető vissza. Ahhoz ugyanis, hogy gyulladásos rheumaticus betegségeket hatéko­ nyan lehessen kezelni sokkal magasabb ASS-adagokat (3-4 grammot, vagy még többet) kell bevenni, mint a láz és a fájdalom leküzdéséhez. Ez azt jelenti: egy olyan adag, ami a fájdalmat és a lázat eredményező prostaglandinképződést megakadályozza, messze nem elegendő, hogy a tes­ tünkben zajló gyulladásos folyamatokat megakadályozza. Ezért véli úgy Weismann, hogy a gyulladásgátlásnál az ÁSS más, még nem felkutatott ha­ tásmechanizmusát is számításba kell venni. Valójában a nyolcvanas években fedezte fel, hogy az ÁSS nemcsak a prostaglandinszintézist gátolja, hanem bizonyos fehérvérsejteket is inak­ tivál, amelyek a gyulladásos folyamatok első kialakulási szakaszában fon­ tos szerepet játszanak. Ezek a vérsejtek a neutrophil leukocyták, melyek így immunrendszerünk igen fontos alkotórészei: azt lehet mondani, tes­ tünk „első védőcsapata” az olyan testünkbe hatoló idegen organizmusok ellen, mint a vírusok, baktériumok vagy gombák. Amikor azonban ezek meghatározott gyulladáskiváltó anyagokkal ke­ rülnek kapcsolatba átalakulnak végzetes vészt okozókká: majd végül öszszegabalyodnak egymással vagy ráakaszkodnak az érfalra, eközben enzi­ meket szabadítanak fel, amelyek testazonos szövetekre támadnak és szét­ roncsolják azokat. Emiatt az autoimmun betegségeknél fontos szerepet játszanak (ezek olyan betegségek, amelyeknél immunrendszerünk a saját testünk ellen fordul) - például rheumatoid arthritisnél, amit gyakran idült polyarthritisnek is neveznek, mert típusos esetben egyidejűleg több ízület érint. Ez egy súlyos rheumaticus megbetegedés, amelynél az ízületek és a környező szövetek lassan szétroncsolódnak. Végül az ízületek elmereved­ nek és eldeformálódnak, ami mindig súlyos mozgáskorlátozódáshoz vezet. Ha a neutrophil leukocyták nem gabalyodnak össze egymással és nem tapadnak az érfalra, akkor nem tesznek szabaddá roncsoló enzimeket sem. Itt lép be Weismann véleménye szerint az ÁSS hatása: megakadályoz­ za ezeknek a fehérvérsejteknek az összegabalyodását úgy, hogy nem tud­ nak gyulladást kiváltani. Nyilvánvaló, hogy ezen vérsejtek megóvására ma­ gasabb ASS-adag szükséges, mint a prostaglandinszintézis gátlására. A klinikai kísérletek valójában megállapították, hogy a vizsgált egyé­ neknél az ASS-hez hasonló gyógyszerek csökkentették a neutrophil leukocyták összegabalyodási hajlamát. Ennélfogva John Vane-nek nem volt igaza azzal a kijelentésével, hogy a prostaglandinszintézis gátlása fele­ lős az ÁSS minden hatásmódjáért - a gyulladásátló hatásáért is.1 „Erős a gyanúm, hogy a jövőben is jó darabig fogunk vesződni az Asprinnal”, vélte Gerald Weismann - más szavakkal: az ASS-fejezet megírá-

28

Aspirin'

sa még sokáig nincs befejezve. Előbb még sok mindent ki kell kutatni. Weissman legújabb felismerései, úgy tűnik, valóban igazolják a neutro­ phil leukocytákkal kapcsolatos elméletét: Weismann nemrégiben fedezett fel kollegáival egy receptort a neutrophil fehérvérsejteken, ahova az Aspirin kötődik. Ez egyértelmű bizonyíték arra, hogy az ÁSS nemcsak a prostaglandinra, hanem a neutrophil leukocytákra is hatással van.2

Az ÁSS a rheuma, a fájdalm ak és a láz ellen

Az 1899-ben történt „felfedezése” után az Aspirin azonnal nemzetközi piaci sikert ért el. Ehhez nem utolsósorban járultak hozzá a század elején és közepén előfordult nagy grippehullámok. A szó szoros értelmében rövidesen minden szájba került a jutányos árú és hatékony gyógyszerből. Ezenkívül rheumaticus megbetegedések kezelésére is bevetették. Manapság Németországban a magas ASS-adagok miatt inkább más antirheumaticumot használnak a rheumaticus betegségcsoportok kezelésére. Azonban az ÁSS, éppen úgy, mint azelőtt, grippeés megfázásos betegségek esetén az éllovasok közé tartozik.

30

Aspirin'

Amint az ÁSS Aspirin kereskedelmi név alatt 1899 közepén a piacra ke­ rült, a termék azonnal egyfajta gavalléros startot vett. A gyógyszeripar an­ nak idején nem végzett új termékei érdekében hirdetési kampányt: az or­ vostársadalomra épített, akiknek ingyenes mintaanyagot küldött és remél­ te, hogy az új gyógyszert kipróbálják. Természetesen az elégedett betegek közötti szájról szájra terjedő propaganda sem volt alábecsülendő reklám. Akinek Aspirint írtak fel és aki szenvedéseit le tudta gyűrni vagy legalább­ is érezhető enyhülést tapasztalt, természetesen lelkesen elmesélte ezt az ismeretségi körében. így sok beteg ment orvoshoz és az új csodagyógy­ szert követelte. Az Aspirin nemzetközileg is versenyképes lett. 1902-re olyan sok tudo­ mányos munka létezett az Aspirinról, hogy lassan már nehéz volt átte­ kinteni. Többnyire fájdalmas ízületi gyulladás ellen alkalmazták a szert, vagyis arthritis és ízületi rheumatismus ellen. Ez volt Félix Hoffmann eredeti cél­ kitűzése is, amikor elkezdett az acetilszalicilsawal elmélyülten foglalkoz­ ni. Azonban ahhoz, hogy a rheumaticus betegségcsoportban valós fájda­ lomcsillapítást és a gyulladásos folyamatok esetén enyhülést lehessen el­ érni, nagy adagokra volt szükség a szerből. A századforduló körül a hatá­ sos adagot csak kipróbálás útján állapították meg. Megfontolás nélkül ad­ tak be betegeknek nagy mennyiségű ASS-t, ami ma mintegy 20 darab 500 mg-os tablettának felel meg. Kételyek a mellékhatások miatt akkoriban szinte nem voltak, mert az ÁSS - a régi szalicilsavval ellentétben - sokkal kisebb mértékben és kiterjedésben támadta meg a gyomor nyálkahártyá­ ját. Ha ilyen mennyiségű tabletta a betegek egyikének-másikának mégis gyomornyomást okozott, szívesen figyelmen kívül hagyták az új gyógy­ szer áldásos hatására tekintettel. Az a tény, hogy az Aspirin megfázásos betegségek, láz és fejfájás ellen is igen jól hatott, ami kedvező mellékhatásnak bizonyult, és egyre-másra szé­ lesítette a szer terápiás felhasználási körét. Az ÁSS akkori nagy dózisban történő adagolása mellett nem volt csoda, hogy Aspirinnel lázat és fejfá­ jást igen hatékonyan lehetett leküzdeni. Noha akkoriban még nem jutot­ tak olyan messzire, mint ma, és csak Aspirin tabletta állt rendelkezésre, amely megfelelő mennyiségű folyadék nélkül bevéve gyakran túl sokáig maradt a gyomorban, és így a hatóanyag nem tudott kielégítő mennyiség­ ben a vékonybél-nyálkahártyán keresztül a vérbe továbbjutni, ez valószí­ nűleg kiegyenlítette a túladagolást. Az ÁSS mindenesetre igen sokáig, tulajdonképpen szinte napjainkig éppen úgy az akut rheumás láz és más rheumaticus megbetegedések standard gyógyszere volt, mint az ízületek ezzel kapcsolatos fájdal-mainak.1

Az ASS a rheuma, a fájdalmak és a láz ellen

31

A rheumaticus megbetegedések okát illetően még ma sem egységes a tudomány. A korábban olyan gyakran elkoptatott rheuma fogalma, illet­ ve a rheumatismus sok betegség megjelenési formát foglalt magába, ame­ lyeknek gyakran nem volt közös nevezőjük. Ma reálisabban és pontosab­ ban a rheumás formakörbe tartozó megbetegedésekről beszélnek, és ezen a támasztó- és mozgatóapparátus megbetegedéseit értik. Ilyen panaszok esetén az érintett ízület mozgatása fájdalmas. Oka lehet az ízület gyulladása (arthritis), amit alkalmasint az immunrendszer vírus okozta zavara okoz, legtöbbször idült lefutású vagy mechanikus ízület ko­ pás (arthrosis). Ha több ízület érintett, akkor az arthritis különleges formá­ járól beszélünk, nevezetesen a polyarthritisről. Akkor is, ha a kezdeti fájdalom egyáltalán nem is olyan jelentős, a leg­ több beteg olyanformán reagál, hogy egész automatikusan, amennyire le­ het, kíméli az érintett ízületet. Ez azonban azt jelenti, hogy az ízülethez tar­ tozó izomzat lassan leépül, azzal a végzetes következménnyel, hogy min­ den további mozdulat csak még jobban fáj. Ez egy ördögi kör, ami oda ve­ zethet, hogy az érintett ízület teljesen elmerevedik. Emiatt a fájdalmat ép­ pen úgy kell kezelni, mint a gyulladásos folyamatot. Két gyógyszercsoport áll ma az orvos rendelkezésére, egyrészt a kortizontartalmú szerek (szteroid antirheumaticumok), másrészt a nem szteroidok, tehát a kortizon nélküli szerek. A kortizonkészítmények - mesterségesen előállított kortikoszteroidok, vagyis tulajdonképpen mellékvesekéreg-hormonok - igen jó hatásúak, de lehetséges súlyos mellékhatásaik miatt csak orvosi ellenőrzés mellett alkalmazhatók. A nem szteroid gyulladásgátló rheuma elleni szerek, amelyek közé a legöregebb és a még mindig igen hatásos ÁSS is tartozik, egyaránt hat­ nak a gyulladás és a fájdalom ellen. Valamennyinek hátránya, hogy ezeket nagy adagban kell beszedni, és ez gyomorvérzés vagy gyomorfekély ki­ alakulásának veszélyével jár. Az elmúlt években sok rheuma elleni szer - amelyek NSAR címke alatt futnak, ami annyit jelent: nem szteroid antirheumaticumok - bukkant fel a nemzetközi gyógyszerpiacon és gyakran valódi csodaszerekként reklá­ mozták a gyógyszerhirdetésekben, de ezek kifejezett mellékhatásaik mi­ att igen gyorsan és néha fülsértő publicisztikai lárma közepette tűntek el a süllyesztőben. További probléma rejlik az orvosi gyakorlatban: túlságosan hamar ve­ zetnek vissza rheumaticus megbetegedésre bizonytalan ízületi fájdalma­ kat és vaktában kezelik NSAR-al. Gyakran erre nem lenne szükség, és elegendő lenne csupán a fájdalmat megszüntetni (ami több kisebb adag - példának okáért - ÁSS- vagy paracetamolkészítménnyel sikerül) és más terápiás lehetőségeket kihasználni, például a mozgásterápiát, a tartáskor­ rekciót vagy az életmód-változtatást.

32

Aspirin®

Ennek ellenére nem vitatható az NSAR-szerek jelentősége. Aki ízületi fájdalmakban szenved, egész automatikusan megkísérli az ízületeit lehe­ tőség szerint minél kevésbé mozgatni. Ez azt jelenti, mint ahogy már előbb említettük, hogy az ilyen ízületek lassan kiesnek a gyakorlatból és elakadnak (beszorulnak). Ráadásul a gyulladás is hozzájárul az ízület elmerevedéséhez. Valójában a gyulladásos eredetű rheumában megbetege­ dett betegek, betegségük ellenére, NSAR- és kiegészítő mozgásterápiás módszerek segítségével évekig meg tudják tartani mozgásképességüket. Az NSAR-szerek hátrányai Ennek ellenére fel kell mérni ezeknek a szereknek az előnyeit és hátrá­ nyait, és a betegeket a következmények és a lehetséges mellékhatások szempontjából meg kell figyelni. Főleg a 65 év feletti embereknél, nőknél és a dohányosoknál ajánlott az óvatosság az NSAR-szerekkel. Majd mindegyik NSAR-szer gyomor- és bélpanaszokat vált ki. Sok, ilyen szert szedő, rheumás beteg ismeri a jellegzetes felhasi nyomásérzést, bö­ fögést vagy gyomorégést, a legrosszabb esetekben akár az igazi gyomor­ fájdalmakat. Gyomortükrözéssel könnyen felfedezhető a gyomornyál­ kahártya lehetséges károsodása, és így meg lehet állapítani, hogy ezekre a szerekre érzékeny-e a beteg gyomra. Mivel azonban ezek a szerek a többnyire terhelő fájdalmaknak képesek gátat vetni, számos, enyhe gyomorpanasszal bíró beteg számításba veszi ezt. Más egyéb antirheumaticum, mint az ÁSS - ezek csak mellesleg emlí­ tendők - a gyomron kívül egyéb szerveket is érintenek. Nem ritkák ezek­ nél a komolyan számításba veendő vérképelváltozások (agranulocytosis), vese- és májkárosodás vagy az allergiás reakciók. Az ÁSS emiatt -minden lehetséges gyomorkárosító mellékhatás miatti fenntartás ellenére - ma is igen jó rheuma elleni szernek számít. A gyomorproblémák az új kiszerelé­ si formákban (például pezsgőtabletta formájában) sokkal jobban kézben tarthatók. Mindazonáltal a rheumás betegek még ma is naponta 3-4000 mg ASS-t vagy többet kell bevegyenek.2A szövetségi egészségügyi hivatal felnőttek gyulladásos rheumás megbetegedéseinél 1000 mg-os egyszeri adagot javasol. Az 5000 mg-os legnagyobb napi adagot nem szabad túllépni. Németországban az acetilszalicilsav már nem játszik számottevő szere­ pet a rheumakezelésben, de külföldön mindenképpen. Főleg az angol­ szász országokban számít az ÁSS még mindig elsőként választandó szer­ nek a rheumatoid ízületi megbetegedésekben. Egyik oka biztos az, hogy az ÁSS, amit a rheumásoknak sokáig és nagy adagban kell szedni, ára ked­ vező. Az új rheuma elleni szerek ezzel szemben többszörösébe kerülnek. Az ÁSS ma sem ér el rossz eredményt a hatás-mellékhatás viszonyát ille­ tően. Egy, az 1993-as évből származó tanulmány megvizsgálta az ÁSS és más NSAR-szerek toxicitását. Ebben azt mondják: „A toxicitási index az

Az ASS a rheuma, a fájdalmak és a láz ellen

33

Aspirinnál csak 1,37, míg a többi különféle, kiválasztott más NSAR-szernél, amelyek szalicilatot nem tartalmaznak, mindazonáltal 1,87-2,9. Az Aspirin különféle kiszerelési formái ezenkívül toxicitási mértékükben is külön­ böznek: az egyszerű Aspirin indexe 1,36, a pufferolt Aspiriné 1.01 és a gyo­ morsav elleni bevonatosé (Németországban Aspirin-protect) 0,92.” A szer­ zők elképesztő és felbátorító eredményre jutottak: az Aspirin a rheuma­ toid arthritis kezelésénél általánosan alkalmazott adagolásban kima­ gasló biztonsági profillal bír és a legkedvezőbb árú NSAR-szer... Emiatt a rheumatoid arthritis kezelésénél az Aspirin alkalmazása elleni kétsége­ ket nem szabad minden további nélkül jogosnak tekinteni.3 Aspirin: hadjárat a meghűlés és a grippe ellen Az Aspirin az egész világon elterjedt gyógyszer a leggyakoribb betegsé­ gek legfontosabb tünetei ellen: fájdalomcsillapító, lázcsökkentő és gyulladásgátló. A Bayer keresztes kis tabletta a 20. század fordulója körül ezt a segítséget nyújtja az orvosoknak és a világ népeinek. Annak idején fogalmuk sem volt, hogy miért fejti ki ezt a csodálatra méltó hatást ez a szer, de elégedettek voltak, hogy így hat. A 20. század kezdetén az emberiségnek igen nagy szüksége volt egy ilyen szerre. Az emberek egyre fokozódó mobilitása - a vasút, az autók és a repülőgépek gondoskodtak a nemzetek egyre zökkenőmentesebb egymásra találására -, a világra kiterjedő kereskedelem és a gazdasági öszszefonódások tovább zsugorították a kontinensek közötti távolságot. Ezeknek az új évszázadba terjedő változásoknak negatív következményei is voltak az egészség terén. A középkori csapások, mint a pestis, időköz­ ben a múltté lettek, de helyettük új járványok jelentkeztek, és sokkal fergetegesebb tempóban száguldottak át az egész földgolyón, mint valaha. A népek eközben igen közel kerültek egymáshoz. Az influenzavírusok le­ csaptak. Az 1918/19-es spanyolnátha - a világ minden második polgára megbetegedett - egy év alatt 20 millió áldozatot követelt a világon. Egye­ dül Amerikában félmillió ember halt meg. 1957 és 1959 között dühöngött az ázsiai influenza és ez alig került kevesebb ember életébe. 1968/69-ben volt a hongkongi influenza, ami Amerikában 34000, Németországban 20 000 ember halálát okozta. A vírusok ellen napjainkban sincs hatásos gyógyszer. A századforduló idején, amikor az Aspirin uralta a piacot, nem voltak a bakteriális fertőzés ellen szulfonamidok és antibiotikumok - Gerhard Domagk először 1935ben találta meg a Prontosilt, és Alexander Fleming penicillinje még ké­ sőbb jelent meg a gyógyszerpiacon. Az ASS-sel ugyan nem lehetett a halál­ eseteket elkerülni, de a grippés fertőzés tünetegyüttesét jelentősen lehe­ tett csökkenteni, és részben a rosszabb dolgokat, nevezetesen a vírusfer­ tőzés által kedvezményezett bakteriális fertőzéseket meg lehetett akadá­

34

Aspirin

lyozni. Ahogy említettük, annak idején nem ismerték még az ÁSS hatásmechanizmusát, de a szerrel rendelkezésre állt egy olyan anyag, amely se­ gítséget jelentett. Az ÁSS a grippés fertőzések esetén ma is támogatást nyújt. Mellesleg: ez az átütő hatás a látványos grippés fertőzés esetén két­ ségtelenül segítségére volt a gyógyszernek, hogy világhíréhez adódjon, természetesen az emberek fejében nem a szer kémiai neve alatt, hanem a Bayer cég kitalálta kereskedelmi néven: Aspirin, a szalicilátok királynője. A megfázásos betegségek nem mindig ártalmatlanok A megfázásos betegségek napirenden vannak. Egy tanulmányból, amelynek eredményeit 1995-ben tették közre, az derült ki, hogy 3297 em­ ber közül 80 százalék az utolsó 12 hónapban legalább egyszer meg volt fázva. Különösen kisgyermekeket kap el gyakran: évente átlag hét-tizen­ egy fertőzés fordul elő. A 18-29 év közötti megkérdezett felnőttek 92 szá­ zaléka emlékezett évi egy megfázásra. Az emelkedő életkorral - ami alatt az 50 év felettieket kell érteni - úgy tűnik visszamegy a megfázásos fertő­ zésekkel kapcsolatos fogékonyság.4 A megfázás tünetei változatosak lehetnek, akárcsak a fertőzés súlyossá­ ga. Az említett vizsgálat a leggyakoribb kísérő tüneteknek a náthát, a köhö­ gést, a bágyadtságot, a nyak-, fej- és végtagfájdalmakat nevezte. A legkelle­ metlenebbnek a fej- és végtagfájdalmakat, a náthát találták. Ami a kezelést illeti, a legtöbb ember a bevált háziszerekhez nyúl, mint amilyen a mézes meleg tej, a meleg citromos víz, vagy a hűtőfürdők a meg­ felelő fürdőkiegészítésekkel. Az ember ágyba fekszik, tudatosan eszik gyümölcsöt és zöldséget, sokat iszik. A fejfájás ellen recept nélkül kapha­ tó szerekkel küzd. A betegek 40 százaléka kevert készítményeket vásárol a gyógyszertárban, a maradék ASS-hez nyúl. Mi történik a szervezetben grippés fertőzés esetén? A kórokozók vírusok, amelyek a szájon és az orron keresztül jutnak a testbe. Az emberek nyálkahártyáján igen finom csillószőr szarvacskák he­ lyezkednek el, amelyek erőteljes mozgással kísérlik meg a behatoló csirokat újra kiűzni. Ezeknek a különösen érzékeny csillószőröcskéknek a működése azonban bizonyos tényezők miatt érintett lehet - például az állandó dohányzás vagy a hideg levegő belégzése miatt, így a belélegzett idegen testeket, közöttük a megfázásos megbetegedésért felelős víruso­ kat nem tudják többé elszállítani. A vírusok bekerülnek a testbe és esélyük lesz a sejtekbe történő bejutásra, a szaporodásra és a gazdasejtek elroncsolására. Az immunrendszer reagál erre az ellenséges invázióra és megkí­ sérli azt leküzdeni. Falósejtek és lymphocyták - a vér rendőrei - szétron­ csolják és körülzárják a vírusok által érintett nyálkahártyasejteket. Eköz­ ben cytokineket adnak le, melyek a maguk részéről szöveti hormont, hisztamint (értágítóként hat) és bradykinint (csökkenti a vérnyomást és fokoz-

Az ASS a rheuma, a fájdalmak és a láz ellen

35

za a kapillárisok átjárhatóságát) termelnek, a szövetek lokális gyulladásá­ ra hatnak, és az érpálya útján a hypothalamusbeli kapcsolóállomáshoz vi­ szik az ellenséges vírustámadásról tudósító információt. A gyulladásos szövet prostaglandinokat termel, ezek emelik a testhőmérsékletet és olyan ismert tüneteket idéznek elő, mint a fáradtság és levertség. Nem muszáj azonban a vírusfertőzés mellett maradni. Amiatt, hogy a csillószőrös hám károsodott, a baktériumoknak is sikerülhet az akadályt leküzdeni és a mélyebb szöveti rétegekbe hatolni. így hirtelen az éppen fennálló vírusfertőzéshez még bronchitis vagy akár tüdőgyulladás is társulhat. A grippés fertőzések többnyire már tünettanuknál fogva is kellemetle­ nek és terhesek, azonban nem életveszélyesek. Az ilyen, többnyire banális fertőzéseket nem szabad félvállról venni. Bizonyos körülmények között igen gyorsan pusztító hatásúak lehetnek, ha a beteg rosszabb fizikai álla­ potban található, például idősebb vagy éppen súlyos betegségen, vagy műtéten esett át. Még fiatal, egészséges, erős embereknél is előfordulhat, akik testileg és lelkileg kimerültek, vagy immunrendszerüket alkohol vagy dohány károsította, hogy egy egyszerű vírusfertőzésből rosszindulatú bakteriális tüdőgyulladás válik. A kezdődő megfázásos megbetegedésre nem kell pánikkal reagálni és azt azonnal túlértékelni; de komolyan kell venni. Az amerikai Center for Disease Control Atlantában úgy becsülte, hogy Németországban évente 8 millió ember fertőződik az ismert grippevírusokkal. Mindemellett 1 szá­ zalék olyan súlyosan, hogy kórházi kezelés válik szükségessé. Ebből az egy százalékból az emberek 8 százaléka meghal a fertőzés következtében, például baktériumok okozta tüdőgyulladás miatt.’ Mivel a megfázásos megbetegedések sokféle tünettel szolgálnak, a gyógyszeripar egy sor kevert készítményt fejlesztett ki, amelyeket hirde­ tés útján megfázásos betegség elleni készítményként magasztalnak. Ezek a szabadon, recept nélkül vásárolható gyógyszerek koffeint, ephedrint, al­ lergia elleni hatású szereket vagy kinint tartalmaznak. Ezek a készítmé­ nyek biztosan olyanok, hogy képesek az egyes tüneteket csökkenteni. így a kinin lázcsökkentőként hat, a koffein, mint egy csésze erős kávé, enyhíti a fejfájást, és az allergia elleni szerek csökkentik az orrfolyást. A legtöbb orvos nem sokra tartja ezeket a többféle hatóanyagú szereket. Bölcsebbnek látszik a rosszullétet egyetlen hatóanyaggal, a gyökerénél megragadva leküzdeni, példának okáért a jó öreg acetilszalicilsawal. ASS a meghűlés ellen Hogyan és miért funkcionál, megmutatja az ÁSS hatásmechanizmusa: a vírusfertőzés a szervezetet prostaglandin- és leukotrienképződésre ösz­ tönzi, miközben a vírusok által megtámadott testsejtek zsírsavakat

36

Aspirin

bocsátanak ki. A prostaglandinok a mediátorai, vagyis a közvetítői a gyul­ ladásos folyamatoknak és ez ismét testhőmérséklet-emelkedést (lázat), fáj­ dalmakat és általános megbetegedés érzését váltja ki. Az ÁSS igen hatékonyan meggátolja a prostaglandin képződését, ami­ vel a megfázásos megbetegedés legtöbb tünetét megakadályozza - de in­ kább csak a legtöbbet és nem mindet. Ez a korlátozás azt jelenti, hogy az ÁSS nem tudja a megfázás összes tünetét elvarázsolni. Az oka: a gyulladá­ sos folyamat során a prostaglandin mellett más mediátorok is keletkez­ nek, melyeket az ÁSS nem gátol. De az ÁSS legalább képes a mediátorok legnagyobb részét tartósan semlegesíteni és jelentősen enyhíteni az ilyen fertőzések sokrétű tüneteit. A közti időben maga az immunrendszer gon­ doskodik róla, hogy a betolakodókat kétvállra fektesse. A betegek nemso­ kára jobban érzik magukat, mert csupán csekély tünet gyötri őket. Megfázásos megbetegedésnél a fájdalmak és a láz hatékony kezelésére felnőtteknél 500-1000 mg-os egyszeri ASS-adagot ajánlottak. A napi legna­ gyobb összdózis nem léphette túl a 3000 mg-ot. Egyébiránt az ember számos módszerrel erősítheti testét a fertőzés le­ küzdésének alátámasztására. Nagy mennyiségű folyadékot kell fogyaszta­ ni, hogy a nyálka folyós állapotban maradjon a légzőrendszerben, hogy további vírusokat és mindenekelőtt baktériumokat burkoljanak be és az­ után elszállítsák a testből. Ha a szervezet nem kap elegendő folyadékot, ki­ száradnak a nyálkahártyák, a vírusok és baktériumok szoros kapcsolatba tudnak kerülni a nyálkahártyával, ahol esetleg megtelepednek és elszaporodnak.6 Műtéti fájdalmak elleni ártalmatlan szer A klinikai gyakorlatban a nem szteroid típusú fájdalomcsillapítók, mint például az ÁSS, általában ritkán kerülnek alkalmazásra műtéti beavatkozá­ sok után. Ez a helyzet, jóllehet, számos orvos az ÁSS hatékonyságát az opiátokéval hasonlítja össze, vagyis igen erős fájdalomcsillapító ható­ anyagokkal. Az oka az előítélet, hogy az olyan recept nélkül kapható és re­ latíve ártalmatlan fájdalomcsillapító, mint az acetilszalicilsav nem lehet elég hatékony komoly fájdalmak esetén, mint amilyen egy műtét után elő­ fordul. Szívesen felsorakoztatják azt az érvet, hogy ÁSS bevétele után foko­ zott a vérzésveszély. Már olyan betegek is voltak, akik a műtét utáni fájdalmaik csillapítására adott ÁSS bevételét azzal az utalással utasították el, hogy a szer az ilyen sú­ lyos fájdalmak ellen gyenge és nem hatásos. A már 7 éve végzett vizsgálat 100 olyan betegen, akik ortopédiai vagy baleseti sebészeti beavatkozáson estek át, azt derítette ki, hogy az ASS-injekció, összehasonlítva az opioid Pentazocinnal, éppen olyan jó fájdalomcsillapító hatással bírt. Már öt perccel az injekció beadását követően észre-

Az ÁSS a rheuma, a fájdalmak és a láz ellen

37

vehetően csökkentek a fájdalmak. A fájdalommentesség három-négy órá­ ig tartott! Csupán néhány beteg igényelt második injekciót vagy pedig nem volt teljesen megelégedve az injekció hatásával. Az ÁSS nem csillapí­ tott rosszabbul, mint az erősebbnek számító Pentazocin! Nem voltak meg­ figyelhetők vérzéses szövődmények. Az utóbbi alkalmasint azért nem, mert az ASS-t közvetlenül a vérpályába fecskendezték és így nem tudta a gyomornyálkahártyát károsítani.7 A bochumi sebész M. Zenz így foglalta össze: „A postoperativ fájdalomcsillapításra különösen megfelel az ÁSS, ha a műtét a lágy részeken tör­ tént, de szeptikus beavatkozásoknál, a csontsebészetben éppúgy, mint alhasi sebészeti operációknál, mint például nőgyógyászati műtétek után.”8 ÁSS krónikus fájdalmaknál A laikusoknak csaknem hihetetlennek tűnik, de a tényállásnak megfe­ lel: még ott is, ahol a legsúlyosabb fájdalmakkal kell számolni, a rákbete­ gek fájdalom elleni kezelése során, felhasználják az ASS-t. A szer alkalmas csontmetasztázisos betegek, gyulladások, lágyrész-daganatok és szolid tu­ morok esetén. Súlyosbodó fájdalmak esetén a szert kétségtelenül igen nagy adagban kell adni. 4000 mg alatti dózis túl kevés, de 6000 mg-nál többet a lehetsé­ ges mellékhatások miatt nem szabad adni. Érzékeny gyomrú vagy éppen fennálló gyomorfekélyes betegeknek lehetőség szerint nem szabad ASS-t kapni. Ilyen esetekben Metamizolhoz vagy Paracetamolhoz kell folya­ modni, amelyeknél az egyik gyakran vált ki allergiás reakciókat, a másik ilyen körülmények között károsítja a májat. Az ÁSS az onkológia alappilléreihez tartozik. Bevált az ÁSS például csontráknál. „Tudjuk”, mondta a heidelbergi dr. med. M. Zimmermann professzor, „hogy a csontáttétek fokozottan bocsátanak ki prostaglandint. És gyanítjuk, hogy ez a fájdalmak egyik oka. Emiatt minden olyan gyógyszer adása ajánlott csontfájdalmak esetén, amelynek gyulladásgátló hatása van. Ezt az analgetikus hatást ki kell használni. Csontáttétes beteget hosszú ideig lehet ezzel az anyaggal kielégítő mértékben fájdalmatlanná tenni.”9 Az ÁSS mint másnaposság elleni szer Nem betegség, de aki a másnaposságtól szenved, az igen nyomorultul érzi magát: az enyhe nyomásérzéstől az erőteljesig terjedő fejfájás, rosszullét és hányinger, szédülés, szomjúságérzet, végtagfáj ¿álmák - ezek a szo­ kásos tünetek. Nagy sajnálatra nincs igazán szükség a macskajajos bete­ gek esetén, mert rosszullétüket a saját számlájukra írhatják, többnyire

38

Aspirin'

a túlzott alkoholélvezetre. A túlzott alkoholélvezet úgy hat, hogy a vesék egész éjjel teljes erővel dolgoznak és nagy mennyiségű folyadékot kell ki­ választaniuk. Ezzel a folyadékkal együtt mértéktelenül sok ásványi anyag is kiürül. Az alkohol emellett kitágítja az ereket az agyban és ez éppen úgy fáj, mint egy migrénes roham esetén. A gyomornyálkahártyát az alkohol természetesen éppen olyan jelentős mértékben kikészíti. Egyetlen ember sem szenved szívesen ilyen kínok alatt, emiatt mindig kiutat kerestek a macskajajos szakasz lerövidítésére vagy legalább enyhí­ tésére. Háziszer van elegendő, némelyek alkalmasak valamennyire, má­ sok csak amikor hisznek bennük. Mivel az alkohollal vétkező természetes szomjúságérzetének köszönhetően egyik pohár vizet a másik után dönti magába, ez automatikusan hat a szervezetre és teljes mértékben jogos, mert a testnek ki kell egyenlíteni folyadékveszteségét. Hasznosak a termé­ szetes ásványi anyagokban gazdag vizek, sok hidrogénkarbonattal és nát­ riummal. A híres-hírhedt sós hering, az ecetes uborka vagy a sós erőleves hasonló irányból hatnak, nevezetesen ásványianyag pótlók. Narancslé, grapefruitlé és a kivi titkos fegyvernek számítanak a másnaposság ellen, mert C-vitamint juttatnak a szervezetbe, és ez egy ilyen regenerálódási szakaszban nem bolond ötlet. A fejfájás ellen persze csak a fejfájás­ csillapító segít, példának okáért a jól bevált acetilszalicilsav. A gyakorlott macskajajosok tudják, mit kell a következő reggel bevenni: egy egészen speciális pezsgőtablettát, ami egyedülálló másnaposságmegszüntetőnek számít, és ez már hat évtizede így van: az Alka-Seltzert. Vannak vásári kiállítók, akik ügyfeleik elé reggelenként, tapintatosan, egy tál, egyesével becsomagolt Alka-Seltzer tablettát tesznek. Az Alka-Seltzer áruvédjegy mögött nem más bújik meg, mint egy ASSból, nátrium-hidrogén-karbonátból és citromsavból álló pezsgőtabletta. A hatás zseniális és egyszerű. Az ÁSS meggátolja - mint ahogy éppen is­ mertté vált - a prostaglandinszintézist és lecsökkenti a nociceptorok fáj­ dalomérzékenységét. Ezzel a fej- és végtagfájdalmak hamarosan elhárul­ nak. A nátrium-hidrogén-karbonat nemcsak azzal hat, hogy a tablettát pe­ zsegve feloldja és ivásra kellemessé teszi, hanem arról is gondoskodik, hogy az ASS-oldatot a gyomor képes legyen jól elviselni, mindenekelőtt pufferolja a gyomorsavakat, vagyis legyengíti azokat: ez egy jótétemény az alkohol károsította gyomornak! (Az Alka-Seltzert emiatt szívesen veszik be savkötő gyanánt - vagyis gyomorsavlekötő szernek). Az Alka-Seltzert az amerikai gyógyszercég, az indianai Miles laborató­ riumok „találták ki” 1931-ben. Andrew H. Beardsley, az akkori főnök meg­ látogatta a helyi újságot és mellesleg csodálkozva állapította meg, hogy a betűszedők megbetegedési arányszáma közel nulla volt, jóllehet, saját cé­ génél egy súlyos grippejárvány számtalan munkatársát ágyba kényszerít­ tette. Tóm Keene főszerkesztő büszkén mesélt Beardsley-nek egy olyan háziszerről, ami dolgozóit az ilyen grippés időkben egybetartotta: min­ denki számára készíttetett egyfajta forró citromos limonádét, amelybe

Az ÁSS a rheuma, a fájdalmak és a láz ellen

39

egyszerű sütőport (nátrium-hidrogén-karbonát) és ASS-t kevertek. Beardsley-nek jó megérzése volt a lehetséges sikertermékkel kapcsolat­ ban és megjegyezte magának a receptet. Vezető kémikusa tablettát barká­ csolt össze ebből: megszületett az Alka-Seltzer. A szert rafinált marketing munkával és rendkívül nagy hírveréssel vitték piacra, tulajdonképpen kezdetben megfázásos betegség elleni közhasznú gyógyszerként. A későbbiekben fedezték fel további indikációs terüle­ teit, mint például az alkohollal átdorbézolt éjszaka következményei ellen. Miután az első ASS-t előállító Bayer cég 1978-ban a Miles céget felvásá­ rolta, az Alka-Seltzer is a Bayer-kereszt alá tartozó nagy ASS-családhoz tar­ tozik. Az Alka-Seltzer alapjában véve éppen olyan ASS-készítmény, mint a töb­ bi ASS-termék, csak speciális, nátrium-hidrogén-karbonáttal történő elő­ készítésével tér el és ezáltal különösen gyomorbarátként hat. Egy tabletta relatíve kevés ASS-t tartalmaz, nevezetesen 324 mg-ot, mely miatt fejfájás és fájdalmak esetén általában legalább két tablettát kell bevenni, hogy a fájdalomcsillapító hatás érvényesüljön. Egyszeri adagként 2 tablettát jelöl meg a Bayer cég, napi maximumnak 8 tablettát. Elvben az Alka-Seltzer tablettát minden más alkalmazási területen - pél­ dául infarktusmegelőzésre is be lehet vetni az alacsonyabb ÁSS tudatában, kivált mivel előállítási formája gyomorbarát és hatóanyaga gyorsan átjut a gyomron.

Gyors segítség fejfájás ellen

Egyik ember csak olykor-olykor szenved tőle, másoknak pokollá teszi az életét: a fejfájás, a sokarcú szenvedés. A „körfűrésznek a fejben” különféle okai lehetnek: szem-, fül- vagy homloküregbetegségek, baleset, egyszerűen csak grippés fertőzés vagy egy átdorbézolt éjszaka. Sok esetben a hírhedt migrén áll mögötte, gyakori a tenziós típusú fejfájás. Ebben a fejezetben megtudja, hogyan lehet a fejfájást önállóan kezelni és mire kell eközben tekintettel lenni.

42

Aspirin'

Fejfájás miatt igen kevés ember fordul orvoshoz - még olyan miatt sem, ami nem tűnik csekélységnek. Szívesebben kezeli mindenki egyedül ma­ gát, talán a fejére tett jégtömlővel vagy a friss levegőn tett sétával, termé­ szetesen így csak ritkán, mert rendszerint gyorsan a gyógyszertárban ke­ resi a menekvést, ahol egyszerűen fejfájás-csillapítót vásárol. Ez ellen az önkezelés ellen elvileg nincs is mit ellenvetni - feltételezve, hogy ez működik így és a beteg nem látja kárát. Az öngyógyítás problémája abban lehet, hogy sok ember, aki fejfájás­ ban szenved, csak keveset tud szenvedései okáról és természetéről, emiatt csak feltételezi, hogy mi lehet mögötte. Ilyen körülmények között az ön­ gyógyítás károkat okozhat. A fejfájás azonban betegség is lehet, öngyógyítással csak kevéssé lehet elintézni, ami abból áll, hogy valamilyen fejfájás elleni szert vesz be az em­ ber, adott esetben az adagot saját belátása szerint emeli, ha a szer nem hat azonnal és nem űzi el a fájdalmat. Az orvostudomány különbséget tesz elsődleges és másodlagos fejfájás között - ami azt jelenti, megkülönböztet olyanokat, amelyek akut beteg­ ségre utalnak, vagy úgymond csak kísérő tünetei egészen más szervi problémának. Sokféle ok lehetséges: a fejfájás lehet példának okáért bal­ esetet követő fejsérülés következménye, keletkezhet agydaganat, agyi erek betegsége miatt. A szemek, a fogak, az állcsont, a homloküreg vagy a fülek betegsége egyformán előidézhet fejfájást. Éppen olyan természetes a láz­ zal járó fertőzés okozta messzeható zavar is a testben. Az elődleges fejfá­ jásoknak nincs ilyen kiváltó oka. Ezek önmagukban az okok. Ebbe a cso­ portba sorolják a félelmetes migrént, a kellemetlen tenziós típusú fejfájást és - a természetesen igen ritka - Cluster-fejfájást. A betegnek saját magának sem könnyű saját fejfájását a megfelelő cso­ portba sorolni. Ha fertőzésben szenved vagy balesete volt, a fejfájás oka inkább ezekre vezethető vissza. Azonban azt, hogy a fejfájás mögött vala­ milyen más betegség áll, esetleg emelkedett szemnyomás, homloküreggennyesedés, a beteg nem képes önmaga észrevenni. Ezért szükséges az okok tisztázását az orvosra hagyni. Ez elkerülhetetlen, ha valaki rendszere­ sen előforduló, tisztázatlan eredetű fejfájásban szenved. Amikor orvoshoz kell fordulni Ha alkalmanként enyhe fejfájásban szenved, ami csak enyhe nyomásér­ zéssel jár a fejében és amelyet valamilyen okkal meg tud magyarázni - idő­ járás-változás, hosszú pityókás éjszaka, kezdődő nátha vagy stresszel teli, sok munkával járó nap -, akkor nem kell aggályoskodnia. Ilyen körülmé­ nyek között elegendő, ha iszik egy csésze kávét, joggingol vagy egyszerű­ en kipiheni magát, kimegy a friss levegőre.

Gyors segítség fejfájás ellen

43

Milyen fejfájástípusok ismeretesek? Elsődlegesfejfájások • Migrén • Tenziós fejfájás • Cluster-fejfájás

M ásodlagosfejfájások

Fejsérülésnél előforduló fejfájások Érbetegségnél előforduló fejfájások Nem érbetegséggel összefüggő agyi betegségek okozta fejfájások Általános fertőzés mellett előforduló fejfájások Az arc- és agykoponya-betegségek esetén előforduló fejfájások (pl. trigeminus neuralgia) Fejfájás-csillapítók, illetve elvonásuk okozta fejfájások

A makacs fejfájást azonban ne vegye félvállról! Ha azon kapja magát, hogy egyre gyakrabban nyúl a fejfájás elleni tablettához, akkor ez alarmírozó tünet. Baleset utáni fejfájás, amelynél talán a koponya is megsérült, esetleg külső sérülés jelei nélkül is, arra kell ösztönözze, hogy azonnal keresse fel orvosát. Saját szakállára semmi esetre se kísérletezzen fejfájás­ csillapítóval és azzal a megnyugtató gondolattal, hogy idővel mindezt jó közérzet váltja fel. Tarkófájdalommal, magas lázzal, elcsigázottsággal és kimerültséggel együtt járó fejfájást nem szabad megkísérelni önállóan gyógyítani. Ez kü­ lönösen akkor érvényes, ha még további tünetek társulnak hozzá, mint ér­ zészavarok, szédülés, látás- és beszédzavarok, bénulásos jelenségek. Vagy ha még mellesleg rosszul érzi magát és hánynia kell. Az ilyen esetekben fennáll annak a gyanúja, hogy a fejfájások másik, valószínűleg komoly megbetegedésre utalnak, amelynek azonnali tisztá­ zása és kezelése szükséges. A fejfájás-csillapítók csak a fájdalom ellen hat­ nak, nem-pedig a megbetegedés oka ellen, amelynek a fájdalmak csupán figyelmeztető jelei. Alapvetően minden olyan fejfájás, amely szokatlan, hirtelen jelentkezik, erősödik és hosszabb idő után sem múlik el, orvosi kezelést igényel. Még akkor is, ha a fejfájást nem túl erősnek érzik, azonban lassan állan­ dó kísérővé válik és egyéb testi elváltozások is társulnak hozzá (súlyvesz­ tés, koncentrációs zavarok, pszichés elváltozások), elkerülhetetlen az

44

Aspirin

orvos felkeresése. Az újonnan fellépő fejfájásokat, amelyeket nem lehet a kellemetlen közérzetzavarokkal magyarázni, komolyan kell venni, főleg 40 év feletti embereknél. Az orvosok számára sem mindig olyan egyszerű, hogy a fejfájást okozó lehetséges organikus zavarok nyomára bukkanjanak. Ez talán orvosaink specializálódásával függ össze. Aki fejfájás miatt például ortopéd szak­ orvoshoz megy, azt fogja hallani, hogy a probléma a nyakcsigolyákban van. A nyaki gerincoszlopnak lehetnek sérülései vagy zavarai, rheumás megbetegedései, amelyek azonban újfent nem olyan könnyen megfogha­ tók. Masszázsok, chiropraktikus kezelés vagy fájdalom- és gyulladásgátló gyógyszerek lehetnek az ajánlott kezelések. A szemorvos ezzel szemben abban fogja a magyarázatot látni, hogy a látásélesség romlott és emiatt a szem túlerőltetett. Új szemüveg fogja a problémát és a fájdalmakat leküz­ deni. A fogorvos a rossz fogakban vagy rendellenes harapási helyben téte­ lezheti fel a lehetséges okot. Ez azonban még messze nem az összes nyomra vezető adat a másodlagos fejfájás felderítésére. Nem ritkaság, hogy a fejfájások makacsul megmaradnak, jóllehet, min­ den lehetséges szakorvos kizárta vagy véleménye szerint kikezelte a részé­ ről számításba vehető problémákat. Gyakran akkor sem tudnak az orvo­ sok másként segíteni, mint az a beteg, aki egyáltalán nem vette igénybe a segítségüket: a panaszos betegnek fejfájás-csillapítót írnak fel. Alapjában véve azért van úgy, hogy számos beteg orvos nélkül kezeli sa­ ját magát. Természetesen ez gyakran hatástalan, sőt veszélyes. Ha ugyanis nem hatnak a tabletták vagy egyre kevésbé, akkor a betegek önhatalmúlag növelik az adagokat. így ismét ördögi körbe jutnak: a fejfájás-csillapítók ugyanis fejfájást is kiválthatnak! Az orvostudomány ismeri a fej fáj áscsillapítós fejfájást vagy a fejfájás-csillapító kiváltotta fejfájást. Gyakran elkerülhetetlen valamilyen diagnózis Ahhoz, hogy a migrénrohamokat vagy a tenziós típusú fejfájásokat ha­ tékonyan és gyorsan uraljuk, először is pontosan kell tudni, hogy egyálta­ lán milyen típusú fejfájásról van szó. Marianne Petersen-Braun és Hartmut Göbel fejfájáskutatók, 1994-ben egy tanulmány során megvizsgálták 470 migrénben szenvedő beteg ön­ gyógyítási szokásait. A betegek 68 százaléka még sohasem keresett fel problémája miatt or­ vost. Emellett 60 százalékuknak olyan súlyos egészségügyi problémái vol­ tak, hogy fájdalomrohamaik idején nem tudtak dolgozni, sőt ágyhoz kötöttek voltak. „A betegek 19 százaléka” a tanulmány összefoglalása sze­ rint, „megkísérelte a fejfájást fizikális módszerekkel leküzdeni, mint ami­ lyenek a hideg borogatások, 5 százalék növényi olajakat dörzsölt fejbőré­ be és csak a betegek 3 százaléka volt képes fejfájása idején zavartalanul

Gyors segítség fejfájás ellen

45

elvégezni napi rutinfeladatait.”1 A betegek többségének fogalma sem volt róla, melyik gyógyszer a számára az igazi. A maradék ismerőseitől vagy a gyógyszerésztől szerzett felvilágosításokat, alkalmanként az újság­ cikkekből. A tanulmány arra a szomorú végkövetkeztetésre jutott, hogy a migrén­ ben szenvedő betegek nagy többsége még mindig nem tudja, hogy kell a problémát kézben tartani. A kombinált készítmények értelmetlenségéről A fejfájásos betegeknél az öngyógyítás szinte szabályszerűnek szá­ mit. Eközben többé-kevésbé a véletlen, a gyógyszerészek ajánlásai vagy a gyógyszerhirdetések irányítják őket. Sajnos ily módon sokan nyúlnak olyan készítményekhez, amelyekben több anyagot kombináltak. Az ilyen kombinált készítmények, mintahogy később még rá fogunk mutatni, nagy problémát jelentenek. A betegek több mint kétharmada azok közül, akik migrénben szenvednek és nem fordulnak orvoshoz, re­ cept nélküli fejfájás-csillapítókat szed. A legtöbb betegnek azonban a mig­ rénről vagy a tenziós fejfájásról csak pontatlan elképzelései vannak. Ez azt jelenti, hogy bizonyos fejfájás-csillapítókat, amelyek egyébként segíte­ nek, adott körülmények között helytelenül adagolják és így a kívánt hatást nem érik el. Gyakran azt sem tudják, hogy migrénes roham esetén a fájda­ lomcsillapítót kombinálni kell hányáscsillapítóval is a rosszukét ellen, hogy a szervezet a gyomor-bél traktus stabilizálása útján egyáltalán olyan helyzetbe kerülhessen, hogy ezeket a szereket kielégítő mennyiségben és rövid időn belül fel tudja szívni és hatást fejthessenek ki. Hogyan keletkezik a fejfájás? A fájdalom az emberi test jelzőberendezése, amely nélkül nem tudna létezni. A perifériás idegrendszer az egész szervezetben szétterjedt és a szabad idegvégződések útján (úgynevezett fájdalomreceptorok vagy nociceptorok), amelyek a bőrben, az izmokban, a csontokban, az erekben és a bel­ ső szervekben találhatók, a testen belüli és kívüli eseményekről állandó felvilágosítást nyújtanak, függetlenül attól, hogy a bőr, az izmok, a cson­ tok, az ízületek és a szervek gyulladásairól vagy sérüléseiről van szó. Min­ den változás - tehát a mechanikus, termikus vagy elektromos inger - pil­ lanatok alatt a nociceptoroktól a gerincvelőn keresztül az agyba jut. Ennek során a thalamus, a köztiagy részeként, a fájdalomérzetek ellen­ őrző állomásaként szolgál. Itt fog eldőlni, hogy a fájdalominger hogy jut tovább: enyhe, tompa vagy erős fájdalomként. A fájdalomingerek azon-

46

Aspirin

bán nem csak a thalamuson keresztül képesek megváltoztatni az agyba vezető útjukat. Előbb több zsilipen futnak át, amelyeken a fájdalominger felerősödik vagy legyengül. Az agyban aztán a fájdalomingerek tudato­ sulnak. Ennek a rendszernek világos az értelme: ha a test valamelyik pontján károsodott, akkor erről a problémáról az agynak tudnia kell, hogy ellenin­ tézkedéseket tudjon foganatosítani. A gerincvelő elvezető idegrostjain ke­ resztül fognak az agy ingerei ellenreakcióként például az izmokhoz jutni. Aki az ujját a gyertya lángjába teszi és emiatt megégeti, azonnal fájdalmat érez, ami arra készteti, hogy pillanatok alatt húzza vissza az ujját a lángból. Bizonyos határok között a fájdalmat a tudat uralhatja - képes az intenzi­ tását mintegy eljátszani. (így például meditatív módszerek segítségével gyógyszerek nélkül sikerülhet a betegség okozta fájdalmakat messzeme­ nően kikapcsolni.) A szervezet két alapvető fájdalomféleség felett rendelkezik, egy villám­ gyorsan fellépő, átható, jól lokalizálható felületi fájdalom és egy lazább, de ugyanakkor tovább eltartó, tompa, mélybe fúródó fájdalom felett, amelyet nem lehet pontosan lokalizálni. Mindkét fájdalominger eltérő idegpályá­ kon fut: a gyors impulzus a vastag, A-Delta velősrostokon, másodpercen­ ként 15-20 méteres sebességgel, a lassabb a vékony, velőtlen C rostokon, másodpercenként 0,5-2 méteres sebességgel. Fordítva is előfordulhat, hogy az idegrendszer az agynak fájdalmat je­ lez, jóllehet, nincs semmiféle alapja. Világosabb lesz ez az úgynevezett fantomfájdalmaknál, ami azt jelenti, hogy az amputált végtag területén érezni fájdalmat. Az agyszövet önmagában ugyan nem fájdalomérzékeny, annál inkább az agyhártyák és az agyi erek, mert ezek idegrostokkal vannak ellátva. Ha például baleset következtében károsodik az agy vagy megbetegszenek az agyi erek, akkor az idegvégződések direkt jelzik ezt az eseményt az agynak. A rosszullétet nem hárítják el következetesen Csak igen kevés ember veszi olyan komolyan a fejfájását, hogy orvosi kezelésért folyamodik. Nyilvánvalóan a legtöbb esetben inkább saját ma­ ga segít magán. Természetesen mindenfajta fejfájás miatt azonnal orvoshoz menni nép­ gazd aságig esztelenség volna, és az egészségügy sem bírná ezt el. Azon­ ban még a nyomosabb fejfájások esetén is csak igen kevés beteg találja meg az utat az orvoshoz. Ez azzal lehet összefüggésben, hogy a fejfájást ál­ talában közérzeti zavarnak tekintik, nem pedig betegségnek. így minden fejfájást egy kalap alá vesznek. Megkérdezik a családtagokat, barátokat vagy az ismerősöket, hogy mit lehetne a fejfájás ellen tenni. Esetleg elmen-

Gyors segítség fejfájás ellen

47

nek a patikába és kérnek valamit fejfájás ellen. Ha a gyógyszerész nem jó tanácsadó, akkor a számtalan készítmény közül egyet átnyújt a pulton és az adagolást is a betegre hagyja: rajta van a kísérőcédulán. Ilyen előfeltételek mellett alig képes a beteg sikeresen kezelni önmagát. Pontosan kell tudni, milyen fajta fejfájás gyötri. Tisztában kell legyen a jel­ legzetes tünetekkel ahhoz, hogy tudja, migrént kezel-e vagy sem. Ez a ke­ zelés az öngyógyítás szempontjából éppúgy döntő jelentőségű. Emiatt le kívánjuk írni mind a két legfontosabb fejfájásféleséget a jellegzetes tüne­ teikkel - a migrént és a tenziós típusú fejfájást. Migrén Migrén alatt egészen speciális fajta fejfájástípust kell érteni, ami nem ve­ zethető vissza az agy valamilyen konkrét károsodására. A migrénes ro­ hamnak félreismerhetetlenül típusos tünetei vannak. A betegség lefolyása is jellegzetes. „Tapasztalt migrénesek” tudják, hogy mikor vannak újabb roham előtt: a betegség igen lassan, szinte óvatosan következik be. A roham kezdete előtt néhány órától két napig terjedő időszak alatt bukkannak fel a migrén típusos előhírnökei. A beteg egyszerre csak másképpen kezdi érezni ma­ gát: teljesítőkészsége valamelyest csökken, fáradtnak érzi magát, levertnek, gyakran akár ingerlékenynek, szinte agresszívnak. Vagy pedig bizo­ nyos túlfűtöttségérzése van, vagy akár meghatározhatatlan euphoriát érez. Egyes embereknek hirtelen kedve támad édességeket habzsolni. A fej nehéz, talán már felbukkannak az első, enyhe fejfájások. A kezek és a lábak enyhén duzzadtak lehetnek. Egyes migrénesek a tulajdonképpeni fájdalmas szakasz bekövetkezte előtt idegrendszeri érzészavarokat élnek át, amit az orvosok auraként je­ lölnek meg. Ezek általában egy óráig tartanak. így például a betegek hirte­ len enyhe bizsergést éreznek az ujjaikban, ami aztán tovaterjed. Ez teljes zsibbadtság érzésig vagy akár bénulásos jelenségekig terjedhet. Ezek az érzések többnyire csak fél testfélre terjedőek. Akár enyhe beszédzavaro­ kat is megfigyelnek. A leggyakoribb és így a migrénre a legjellegzetesebb látászavar a szemmel fixált területhez közeli csillagszerű formák, vakfolt­ ok (skotoma) megjelenése, amelyek 20 percen belül nagyobbak lesznek és a látómező széléig terjednek. A betegnek cikázó látászavara lehet vagy kettős látást észlelhet. Ezzel elkezdődik a fájdalmas szakasz: többnyire egyoldali fejfájás, amit azonban a következő roham alkalmával éppenséggel a másik oldal vált fel, lüktető, nyomó, szaggató, pulzáló jellegű. A fájdalmat nem érzi pontszerű­ nek, hanem szélesen elterjedőnek a halánték, a homlok, a tarkó és a nyakszirt táján. Ez a fájdalom percről percre erősödik és olyan mértéket érhet el, hogy a betegek számára elviselhetetlen.

48

Aspirin®

A migrén nem csupán emiatt a szerfelett erős fájdalom miatt különösen terhes betegség, hanem a többi kísérő jelenség is pokollá teheti valaki éle­ tét: a gyomor-bél huzam megbolondul; a betegek erős rosszukét, hányás, hasmenések, székrekedés, vizelési kényszer miatt szenvednek. A kezek és lábak rossz vérellátásúak, emiatt kellemetlenül hidegnek érzik. Az arc sá­ padt és fakó. Fokozott fény-, zaj- vagy szagérzékenység, általános ingerlé­ kenység áll fenn. Gyakran azt sem viseli el a migrénes, ha bőrét lágyan megérintik vagy megsimogatják. A legcsekélyebb testi megerőltetés fel­ erősíti ezeket a kínokat. Ezek a betegség tünetek annyira erősen kifejezettek lehetnek, hogy a betegeknek félreeső, sötét szobába kell visszavonulnia és a munkából, napi tevékenységükből teljesen kiesnek. Négy órától három napig terjedő időszak után a tünetek teljesen eltűnnek. Természetesen a migrén lefolyása nem felel meg mindig a fenti képes­ könyvszerű leírásnak. Egyes betegek nem élnek át aurát, hanem csak az erős fájdalmas szakaszt, ezzel szemben mások kizárólag az aura idegrend­ szeri kiesési tüneteit ismerik és bizonyos mértékben megkímélik a fájdal­ mak. Az aura időszaka éppígy hosszabb lehet a típusosnál, néha egy hétig tart, vagy a fájdalomrohamot rövid fájdalommentes időszak után röviddel követi a következő. Van még egy további tényező, ami csak a migrénes fejfájásra érvényes: a migrénes rohamot rendszerint egy bizonyos vagy több kiváltó ok váltja ki. A migrénesek az idők folyamán jól kiismerik ezeket a kiváltó életkörül­ ményeket és természetesen megkísérlik az ismert kiváltó okokat elkerül­ ni, hogy megtakarítsák maguknak a migrén okozta szenvedést. Kiváltó tényező lehet időjárás-változás, stressz vagy alvás, amely utóbbi esetén a túl kevés vagy túl sok is kiváltó ok lehet. Az nőknél a hormonok is számításba jönnek: így egyes nőknél összefüggés van a migrén és a menstruáció kezdete között, ami nyilvánvalóan a női nemi hormonok, az ösztrogénszint lecsökkenésével függ össze. Alkohol és az olyan élvezeti szerek, mint a csokoládé, a sajt vagy a citrusfélék ismert migrénkiváltóknak számítanak. Kolbász és húskészítmények is elindíthatnak migrénes roha­ mot; a nitritek bűnösek ebben, amelyeket ezekben az élelmiszerekben konzerválóanyagként alkalmaznak. Ezt a listát még tovább lehet folyatni; egészen egyedi kiváltó okok is szóba kerülhetnek, olykor több tényező hat együtt. Es végül az illető ember életstílusa is felelős lehet a migrénért. Hogyan keletkezik a migrén? A migrén keletkezését illetően a tudomány nem egységes. Egy sor teó­ ria létezik, amelyek közül három még a mai napig vita tárgya. Valószínűleg mindegyik elképzelés helyes: a migrén, úgy tűnik, egyszer az egyik, más­ kor inkább a másik mechanizmus szerint zajlik le.

Gyors segítség fejfájás ellen

49

Az első - a vascularis elmélet - azt mondja, hogy a migrénrohamok a vérlemezkék megbetegedésére vezethetők vissza. Roham esetén a vérlemezkék több szerotonint szabadítanak fel. (Ez neurotranszmitter, ké­ miai vivő anyag, ami az idegsejtek közötti idegimpulzusok átvitelében működik közre. Testünkben a szerotonint főleg a vérlemezkék választják ki és ez képes a vérereket szűkíteni.)2 Ez a szerotonin azután úgy hat, hogy beszűkíti a kisereket az agyban, ami csökkent vérátáramláshoz vezet. A migrénes beteg ezt auraként éli meg, cikkcakkos látászavarként, amelyek migrénes rohamnál gyakran megelőzik a fájdalomérzést. Eközben a felszabadult szerotonin ismét lebomlik és a hirtelen hiánya kitágítja a vérereket. Ezt az eseményt élik meg fejfájásként a betegek. Ez ellen az elképzelés ellen szól természetesen, hogy például az egyol­ dali fájdalmakat nem lehet megmagyarázni. Emellett megállapították, hogy a vérben lévő szerotoninkoncentráció nem egyezik a migrénes tü­ netekkel (aura és fejfájás).3 A másik feltételezés - a csökkent agyi aktivitás teóriája - abból a véle­ ményből indul ki, hogy a migrénes esemény a hypothalamusból (a közti­ agy része) indul ki. Bizonyos ingerek - így mutatták az állatkísérletek gátolják az agyi elektromos tevékenységet, és ez a gátlás a hypothala­ musból lassan kiterjed az egész agyra. Mind ez ideig ezt a jelenséget csak állatokon sikerült bizonyítani, embereken nem!4 A harmadik, és a tudomány jelenlegi állása szerint a legmeggyőzőbb el­ képzelés a neurogén gyulladás (trigeminovascularis hipotézis). E szerint a teória szerint migrén esetén az agy különleges fajta gyulladás állapotába kerül. Természetes körülmények között a gyulladás azáltal alakul ki, hogy a sejtek vagy a vérerek gyulladást kiváltó vivő anyagokat szabadítanak fel, amelyek az idegek fájdalomreceptoraira hatnak és ilyen módon fájdalom­ érzést váltanak ki vagy azt felerősítik. Időközben elfogadták, hogy van még egy egészen más gyulladásos történés is, ami pontosan ellenkezőleg játszódik le: migrénnél az idegek - így tételezik fel a fejfájáskutatók - meg­ határozott kémiai anyagok leadásával fájdalmas gyulladást váltanak ki a köztiagy vérereiben.5 Patkányokon végzett kísérletek egyébként igazolták ezt: ha trigeminus idegüket (agyideg, amely három archoz futó ágra oszlik) ingerelték, gyul­ ladás alakult ki agyi ereikben, és agyhártyájukon, és megnövekedett a pros-taglandin- (ami gyulladásokat idéz elő) és a neurotranszmitter-felszabadulás. Itt aszeptikus, vagyis nem olyan idegen testek, mint a baktériumok, ví­ rusok, gombák által kiváltott gyulladásról van szó (miután az idegekből indul ki, „neurogén” gyulladásnak is nevezik.) Ezt a gyulladást azonban ÁSS adásával újra uralni lehet - amin nincs mit csodálni, ha meggondol­ juk, hogy az ASS-nek gyulladáscsökkentő hatása van és a prostaglandinszintézist megakadályozza.6

50

Aspirin

Hogy alakulhat ki az agyidegek ilyen elégtelen működése? A fejfájásku­ tatók ezt azzal magyarázzák, hogy a migrénesek egyedi készsége túlfeszí­ tett idegtevékenységre hajlamosít. Megvizsgálták migrénes betegek agyi elektromos áramlását és megállapították, hogy agyuk a nem migrénes betegekkel összehasonlítva állandó riadókészenlétben van. A normálagy a többszörös, hasonló ingerre nem reagál: egyszerűen kikapcsol. A migré­ nesek azonban érzékenyek maradnak az állandóan visszatérő ingerekkel szemben. Vagyis állandóan erősen túlfeszített állapotban találhatók egye­ nesen permanens magasfeszültségben. Emiatt a migrénrohamnál szük­ ség van minden inger (fény, hang) távol tartására; csak nyugalomra vá­ gyik az ember. Bizonyára ez az alapja, hogy miért vált ki hirtelen migrénes rohamot az arra fogékony betegeken minden belső vagy külső változás (például stressz vagy erős emóciók, fény vagy lárma, de a normál alvás-ébrenlét rit­ musának megszakadása vagy hirtelen életvitel-változás): ingerérzékeny agyuk nem viseli el az ilyen járulékos ingerek rohamát. Az ilyen ingerek túláradó reakciókat váltanak ki a migrénesek agyában: túlzott mérvű vivőanyag (többek között szerotonin) szabadul fel. Ezáltal természetesen kimerül a vivőanyagok készlete. Addig, amíg nem képző­ dik új szerotonin hibásan működik az agy; ennek a működési zavarnak a következtében alakul ki az említett gyulladás, amely a vérereket fájdal­ masan kitágítja és a többi típusos migrénes tünet. Miután itt az agy törté­ nést sugároz szét, ennek a hibás működésnek a tünetei ennek megfele­ lően sokrétűek és nem csupán a fejfájásra szorítkoznak. Egyebek között sajnos az agytörzsben lévő hányásközpont is aktivizálódik, ami meg­ magyarázza a migrénes roham alatti rosszullétet. Honnan ered a migrénes fejfájás féloldalisága? Ez egész egyszerű: a tri­ geminus ideg párosán helyezkedik el - a fej mindegyik oldalán található egy idegtörzs. Ha ezeknek az idegeknek csak az egyik oldali ága szenved zavart, akkor csak egyoldali fejfájásunk van. Megállapították, hogy a migrénes roham alatt fájdalmasan kitágult vérerek gyakran ténylegesen kipirultak és duz­ zadtak. Ez a gyulladásos elmélet helyessége mellett szól.7 Tenziós típusú fejfájás Tulajdonképpen ez a fejfájástípus áll gyakoriságát tekintve az első he­ lyen; ennek ellenére a legkevesebb ember ismeri a tüneteit. Valahogy min­ dent, ami súlyos fejfájásnak tűnik, egy kalapba dobnak és migrénnek címeznek. A tenziós fejfájás azonban egészen másként nyilvánul meg, mint a migrén. A fájdalmak rendszerint a fej mindkét oldalán egyidejűleg lépnek fel és nyomó, húzó természetűek. Nincs heves, szaggató, metsző és lüktető fáj­ dalom, mint a migrénnél, hanem tompa, az egész fejet átölelő. A fájdalom

Gyors segítség fejfájás ellen

51

a homlokra és a tarkótájra lokalizálható. Úgy is ki lehet fejezni, hogy a fáj­ dalom nehéz sapkaként ül a fejen, és mint egy kötés, úgy szorítja a ko­ ponyát. Olyan általános tünetek, mint amilyenek a migrénes betegeknél ismere­ tesek, nincsenek a feszülő jellegű fejfájásban szenvedőknél. A gyomor-bél traktus háborítatlan. A fizikai teljesítőképesség nincs olyanformán korlá­ tozva, mint a migréneseknél. Olykor valamilyen hangsúlyozottan intenzív fizikális tevékenység, sőt valamely bevált szer képes uralni ezt a fejfájást. Az orvostudomány a tenziós típusú fejfájás két fontos formáját különíti el. Lehet epizodikusa, hébe-hóba fellépő fejfájás, amely néhány perctől több napig tarthat. Az idült tenziós fejfájás sokkal gyakrabban fordul elő és extrém esetekben reggeltől estig tartó hűséges kísérő lehet. Idültnek tekintik ezt a fájdalmat, ha fél évig, legalább havonta 15 alkalommal fellép. A tenziós típusú fejfájás okát még nem derítette fel egyértelműen a tu­ domány. A fejfájás neve azonban könnyen tévedést okozhat, mert a naiv olvasó előtt úgy tűnik, hogy ez a fejfájástípus egyfajta feszülésforma - például a fej és nyakizmok fokozott igénybevétele miatt alakul ki. Valójá­ ban lehet ez a fájdalmak előtérben álló kiváltó oka, ha például órák hoszszat a számítógép előtt ül valaki és ezáltal a tarkóizomzata görcsbe jön. A fájdalmakat azonban nem az izomgörcs váltja ki, hanem a test valamely bonyolult biokémiai folyamata. Igen valószínű elmélet indul ebből ki, vagyis hogy idegrendszerünk ön­ maga határozza meg, hogy milyen fajta és intenzitású fájdalomingereket juttat a testben az agyhoz, hogy ott tudatosuljon. A hypothalamusban spe­ ciális szűrők vannak, amelyeket biokémiai vivőanyagok, mint például a szerotonin szabályoznak. Ezek a szűrők „döntenek” arról, hogy melyik fájda­ lomingert észleli az agy és melyiket nem. El lehetne képzelni, hogy például a görcsbe került tarkóizomzat tartó­ san fájdalmat jelez az agy számára: ezt a jelzést azonban a fájdalomszabályozó-rendszer nem sorolja be olyan fontosnak, és emiatt messzemenően visszatartja. Ha azonban ez a rendszer időben túlzottan igénybe van véve, akkor az agyban kiválasztott vivőanyagkészlet (szerotonin) elfogy. Ameddig nem képződik újra, addig a szűrőrendszer működése zavart és túl nagy menynyiségű fájdalominger tudatosul. így tenziós jellegű fejfájás keletkezik. Feltételezik, hogy számos tényező képes ezt a fájdalomszűrő-rendszert „megbénítani”, nemcsak az izomfeszülés (esetleg a rossz tartásban tör­ ténő íróasztal mellett ülés miatt), hanem a rossz világítás melletti munka miatti szemtúlerőltetés, depressziók és más fizikai problémák, például stressz következtében.8 Megfelel ennek a magyarázatnak, hogy pihenés vagy testmozgás, amely fokozottan juttat oxigént a szervezetbe, gondoskodik arról, hogy a vivőanyagok gyorsan utántermelődnek. így a szűrőrendszer ismét mű­ ködésbe lép. A fejfájás eltűnik.

52

Aspirin'

Van értelme az öngyógyításnak? A heveny fájdalom kellemetlen, de életfontosságú: figyelmessé teszik az embereket a testben kialakult zavarra. Amíg azonban nem tudni, hogy va­ lójában milyen zavar bújik meg a fájdalomjelzés mögött, addig nem sza­ bad a fájdalmat oldani. A fejfájás egyik oldalról egyszerű, másik oldalról igen bonyolult dolog. Utalhat is meg nem is a szervezet igen veszélyes megbetegedésére. Mivel az ember leggyakoribb és leghétköznapibb be­ tegségéhez tartozik, eleve nem szokták kezdettől fogva túl komolyan venni. Számos vizsgálat azt derítette ki: fejfájás miatt nem megy az ember or­ voshoz. Megkísérli önmagát kezelni. Egyesek természetes szerekkel pró­ bálkoznak - jégtömlő, friss levegő, vitaminok -, mások a menekvést vala­ milyen gyógyszerben keresik, amelyeknek a reklám olyan csodálatos hatást tulajdonít. A legtöbb ember még akkor sem tulajdonít túl nagy figyelmet fejfájása hátterének, amikor az igen konoknak bizonyul, gyakrabban és intenzí­ vebb formában tér vissza és emellett egy sor egyéb tünettel jár együtt. Ilyenkor kezd az öngyógyítás veszélyessé válni. A banális fejfájások, melyeknél a test szabályozóképessége rövid időre elveszti egyensúlyát, azonban gyorsan visszapendül, ahol nincs szó orga­ nikus károsodásokról, napirenden vannak. Ennek okai sokrétűek: néha túl jól ismerni őket, máskor rejtve maradnak. Az átdorbézolt éjszaka vagy a stresszel teli munkahét utáni fejfájáson nem csodálkozik senki. A nők előtt a havivérzéssel összefüggő fejfájás már fiatalkoruk óta ismert bántalom. Ilyen helyzetekben nincs szükség orvosra. Mindenkinek önmagának kell eldönteni, hogy képes-e fejfájását kitartóan kibírni vagy semmibe­ venni, természetes módszerekhez folyamodik-e - relaxációs módszerek segítségével is, vagy recept nélkül kapható fejfájás-csillapító mellett dönt, hogy gyorsan megszabaduljon a kellemetlen fájdalomtól. Ahhoz, hogy valaki a fejfájását önmaga kezelje, ezt a gyakorlati szabályt kell emlékezetében tartani: a fejfájás enyhe, régóta ismert legyen és ha­ vonta tíz napnál többször nem jelentkezhet. Amint azonban változás kö­ vetkezik be - ha a fájdalmak például erősebbek lesznek, ha minőségük változik, ha esetleg tovább tartanak mint egyébként vagy hirtelen a fej más területeire is kiterjednek -, a pontos kórisme nélküli további öngyógyítás felelőtlenség. A nagykorú betegek saját felelőssége természetesen az orvosi vizitre is érvényes. Ha egy orvos nem rendelkezik neurológiai szakismeretekkel, éppenséggel hajlamos lehet rá (a mindennapi gyakorlat stresszét feltéte­ lezve), hogy betege fejfájását (aki gyakran nem képes azt találóan leírni) éppen olyan kevéssé veszi komolyan, mint maga a beteg, és így egyszerű­ en csak fejfájás-csillapítót rendel. Az orvos ilyen „gyógyszerelése” ugyan úgy minősíthető, mint a betegeké, akik fájdalmaik ellen hamar bevesznek egy tablettát.

Gyors segítség fejfájás ellen

53

A betegnek is igen pontosan le kell írni az orvosa számára, hogy hogyan nyilvánul meg fejfájása. Ha azt veszi észre, hogy az orvos nem mélyed be­ le a problémába, hanem csupán fájdalomcsillapítót fog rendelni, akkor ar­ ra kell unszolja, hogy a fájdalmak lehetséges hátterét további vizsgálatok­ kal próbálja meg kitalálni vagy intézkedjen ideggyógyászhoz történő be­ utalásáról. Egyáltalán nem olyan könnyű orvosokat találni, akik pontosan kiismerik magukat a fejfájások között. A speciális fájdalomambulanciák­ nak sem kell semmiképpen fejfájásra specializáltaknak lenni, és így gyak­ ran nem ideális kiindulási helyei a fejfájós betegeknek. A Német Migrén és Fejfájástársaság (DMKG) az alkalomszerű fejfájá­ sokat alapvetően csak monokészítményekkel ajánlja kezelni. Ajánlott az acetilszalicilsav (ÁSS) 1000 mg-os egyszeri adagban, a Paracetamol szintén 1000 mg-os vagy az Ibuprofen 400 mg-os adagban.9 Tabunak kell tekinteni a fejfájáskezelés során az úgynevezett kombinált készítményeket, melyek több anyagból, nyugtatóanyagok és koffein hoz­ záadásával készülnek. Miután ezekben a szerekben az egyes hatóanyago­ kat eltérően adagolják, nem tudnak a fájdalom ellen eredményesen hatni és arra vezetik a betegeket, hogy több tablettát vegyenek be. Ha egy ilyen gyógyszerben akár az ÁSS, mint régen a Paracetamolban, alacsony adag­ ban található, akkor nem adódik össze a két anyag hatása. Értelme csak a két anyag közül az egyiket helyes dózisban történő adagolásának van. Ehhez társul esetleg a felélénkítő vagy akár euphorikus hatása az olyan szernek, mint a koffein, ami a kis adagban adagolt hatóanyag csekély ha­ tása miatt hamar a gyógyszerrel történő visszaéléshez vezet. Ezzel aztán gyógyszerrel összefüggő tartós fejfájást programozunk be. A három monokészítmény közül a legeredményesebb és a leghatáso­ sabb az ÁSS. Éllovasnak számít a C-vitaminos ÁSS pezsgőtabletta, mint amilyen például az Aspirin plusz C, amit a Bayer cég ajánl, majd ezt követi a normál ÁSS tabletta (például a standard Aspirin tabletta 500 mg), végül a Paracetamol. Hogyan kezelik a migrént? Az olyan komolynak tekintendő fejfájást, mint amilyen a migrén, nem szabad önhatalmúlag kezelni. Még akkor is, ha a klasszikus tünetleírás irá­ nyít és valóban biztos, hogy migrénben szenved, akkor sem szabad az ideggyógyászhoz vezető úttól visszariadni, hogy a lehetséges egyéb be­ tegségkiváltó okokat kizárhassa. A migrénes rohamokat a beteg éppenséggel nem tudja önmaga, állan­ dó orvosi felügyelet nélkül uralni. Teljesen orvos nélkül azért sem megy, mert a fejfájás-csillapító gyógyszer mellé kiegészítésként további (recept­ köteles) gyógyszerre van szükség, hányáscsillapítóra, ami a károsodott gyomor-bél traktus állapotát normalizálja. Először csak ezek bevétele után

54

Aspirin®

lehetséges a fájdalomcsillapító megfelelő felszívódása a belekből. Migré­ nes rohamok esetén ugyanis lelassul a gyomorürülési folyamat és a bél­ mozgás. Ezért a tablettaformában beszedett fájdalomcsillapító hosszú ide­ ig a gyomorban marad (miközben azt még tovább terheli) és nem képes többé megfelelően hatni. Végül is a hatóanyag legnagyobb része a bélből jut először a vérkeringésbe. „Meggyógyítani” a migrént mint eddig, most sem lehet. A rosszullétet és a kínzó migrénes fájdalmakat a megfelelő gyógyszerek bevételével azonban enyhíteni lehet vagy akár meg lehet előzni a migrénes rohamokat. Az acetilszalicilsavnak igen fontos szerepe van ebben. A fejfájáskutató Hans Christoph Diener háromlépcsős tervet dolgozott ki, amivel a migrént uralni lehet: • 1. Lépcső Mindenekelőtt antiemetikumot kell bevenni - abban az esetben, ha rosszulléttől vagy hányástól szenved - általában Metoctopramidot vagy Domperidont. Ezeket a gyógyszereket be lehet venni tablettaformában vagy cseppekben; komoly rosszullét vagy hányás esetén - ha nem képes erre - van végbélkúp is; súlyos migrénes rohamok esetén akár az orvos is adhat hányáscsillapítót injekció formájában. Ezeket a szereket - az eddigi gyakorlat szerint - kb. 15-30 perccel a fájdalomcsillapító előtt kell beven­ ni. Az újabb ismeretek azt mondják, hogy az egyidejű bevételnek ugyan­ olyan a hatása.10 • 2. Lépcső Következő lépésként fájdalomcsillapítót kell bevenni: ASS-t, Paracetamolt vagy Ibuprufent. Ennél azonban fontos a megfelelő nagyságú adag figyelembevétele: 1000-1500 mg-os egyszeri adag bevételére van szükség. (Ez például azt jelenti, hogyha az ASS-t pezsgőtablettában veszi be, akkor 2-3 tabletta szükséges 250 ml vízben.11) Gyermekeknek egy-két alkalom­ mal 250-500 mg ASS-t adnunk. Sok migrénes beteg elköveti azt a hibát, hogy a fájdalomcsillapítót túl kis adagban adagolja. Helyes adagolás esetén a fájdalomcsillapító hatás többnyire 20-60 perc múlva bekövetkezik. Kiegészítő intézkedés gyanánt szükséges az ingerek kikapcsolása: egy időre (munkahelyen is) nyugodt, elsötétített helyiségbe kell visszahúzódni. Relaxációs módszerek is segíthetnek.12 Súlyos migrénes rohamoknál - ha orvossal konzultált vagy a beteget akár a kórházba szállítják - be lehet adni intravénásán az ASS-t (például a Bayer Aspisol injekciós oldatát) Metolopramiddal kombinálva. • 3. Lépcső Súlyosbodó migrénes rohamok esetén néha nagyágyúkat is fel kell vo­ nultatni. Súlyosnak akkor kell a migrénes rohamot tekinteni, amikor a fen­ ti két lépcsőben leírt migrén elleni kezelés nem elegendő vagy igen kife-

Gyors segítség fejfájás ellen

55

jezett idegrendszeri tünetek lépnek fel (aura, bénulásos jelenségek stb.). Az ilyen eseteket ergot alkaloidákkal kezelik (Ergotamin vagy Sumat­ riptan), mindkét gyógyszer receptköteles és az első alkalommal történő beadásához orvosi javaslat és vizsgálat szükséges, mert ezeknek jelenté­ keny mellékhatásai lehetnek.

Háromlépcsős kezelési terv migrén esetén

* csak vényre adható szerek

Az ergot alkaloida anyarozs alkaloida, ami azt jelenti, hogy olyan mér­ ges gomba hatóanyaga, ami meghatározott gabonaféleségen élősködik. Létezik tabletta, végbélkúp- vagy inhalálható aerosolformában. Sajnos ezeknek a készítményeknek van néhány hátránya: először is csak a bete­

56

Aspirin

gek 50-60 százalékánál hatásosak és csak korai bevételnél; másodszor ezeket nem szabad túl gyakran bevenni, mert egyébként gyógyszer okozta fejfájás és más mellékhatások (például súlyos vérellátási zavarok) léphetnek fel. Ezért maximális adagnak számít: napi 2mg-nál nem több, heti 6 mg-nál nem több és minden esetben csak monokészítmény alkalmazható! Az anyarozs alkaloida hátrányai miatt manapság másik gyógyszert al­ kalmaznak súlyos migrénes roham esetén, ami Németországban először a kilencvenes évek kezdetén került piacra: ez a Sumatriptan. Akár az ergotamin, ez is gátolja a neurogén gyulladást, miközben meghatározott szerotonin receptorokat stimulál. Sumatriptan-kezelésnél a siker nagyobb mint ergotaminnál (kb. 86 százalék), a hatás igen gyorsan fellép (gyakran már 10 perc múlva) és nem kell a migrénroham kezdetén azonnal beven­ ni, hanem később is hatásos. Igaz ugyan, hogy terhelő mellékhatások lép­ hetnek fel, angina pectoris rohamokról és szívinfarktusról is beszámoltak már Sumatriptan bevétele után. Miért képes az ÁSS akár megakadályozni a migrénes rohamokat? A legjobb nem kivárni a migrénes tünetek teljes kibontakozását, hanem már a rohamok első előhírnökénél ellenintézkedésekhez kell nyúlni. Aki­ nek már van egy kis „tapasztalata” migrénjével kapcsolatban, az felismeri az első tüneteket, amelyek nála a fenyegető fejfájásra utalnak: például ásí­ tás, bizonyos ételek utáni vágy vagy sajátos ingerlékenység. Ha ezek a fi­ gyelmeztető előjelek fellépnek, akkor a beteg bevehet egy adag, legalább 500 mg ASS-t pezsgőtabletta formájában (adott esetben Metoclopramid vagy Domperidon kombinációban), hogy még meg tudja akadályozni a „vihart” a fejében. A migrénes rohamok tartós megelőzésére is alkalmas az ÁSS. Amerikai vizsgálatok azt mutatták, hogy 1300 mg-os napi ASSadaggal egyértelműen csökkenteni lehet a rohamok gyakoriságát. Másik vizsgálat azt eredményezte, hogy egy ilyen megelőző hatást már sokkal csekélyebb, napi 300 mg-os adaggal is el lehet érni.13 Természetesen a migrén megelőzésére az ÁSS nem az elsőnek válasz­ tandó szer. Ilyen tekintetben a béta-receptorblokkolók - röviden a béta­ blokkolók - megelőzik az acetilszalicilsavat. Egy tanulmány szerint a bétareceptorblokkoló Metoprolol megelőző hatása napi 200 mg-os adagolás mellett 67%, ezzel szemben napi háromszor 500 mg ÁSS sikerkilátása csak 14%. Teljesen azonban nem vesztette el a terepet az ÁSS a béta-receptorblokkolókkal szemben: a propranolollal összehasonlítva hasonló hatású­ nak bizonyult az ÁSS. Ma biztosra veszik, hogy a migrén megelőzésére relatíve alacsony ada­ golás is elegendő. A vélemények eltérőek: 80 mg inkább kevésnek látszik, mialatt 500 mg-os adagokkal jó eredmények érhetők el. 5139 brit orvos

Gyors segítség fejfájás ellen

57

6 éves tanulmányából az derült ki, hogy többnyire 500 mg-os napi adag 29%-al csökkenti a migrénes rohamok gyakoriságát.14 Másik vizsgálat sze­ rint az ASS-nek a nőknél is hasonlóan szignifikáns megelőző hatása van. Tenziós fejfájásnál is enyhülést hoz az ÁSS Mivel a tenziós típusú fejfájásnál nem lép fel rosszukét és a gyomor-bél traktus sem bénul meg, egyszerűbb a kezelés. Nem szükséges az ASS-t más gyógyszerekkel kombinálni. Az alkalmanként jelentkező tenziós fej­ fájásnál, ami csak rövid ideig tart, általában már 500-1000 mg egyszeri adag ÁSS segít.flbuprofen - 200-400mg - hasonlóan hat, mint az ÁSS; 500-1000 mg egyszeri adag Paracetamol esetleg nem olyan hatásos.)15 Erős fájdalmaknál 1000 mg-os kezdő adagot kell bevenni; szükség esetén - esetleg, ha a hatás csökken vagy nem tart ki - engedélyezett még „pót­ adag” is. Napi 3000 mg-nál több ASS-t azonban nem szabad bevenni és ha­ vonta tíz napnál többször nem szabad ASS-al kezelni, mert egyébként fennáll a fejfájásos panasz rosszabbodásának veszélye. Ismételt ÁSS bevétele esetén ezt az étkezés előtt vagy közben kell meg­ tenni, mert étkezés után a gyógyszer lassabban szívódik fel és ez arra ve­ zetheti a beteget, hogy túl gyorsan vegyen be további adagot. Ha túl gyakran jelentkeznek a tenziós fejfájások - ez azt jelenti, másodnaponta vagy három hónapnál hosszabb ideig -, akkor csak az or­ vosi felügyelet melletti tartós gyógyszeres profilaxis segít triciklikus antidepresszívummal. Milyen kiszerelési formában alkalmas a legjobban az ÁSS a fejfájás kezelésére? Tenziós fejfájás és migrén esetén az ÁSS leginkább pezsgőoldat formá­ jában ajánlható (például Aspirin plusz C vagy Alka-Seltzer pezsgőtabletta) - mert amikor a gyógyszer oldható formában éri a gyomor-bél traktust, ak­ kor jut leggyorsabban a bélbe (ahol a testből felszívódik) és legkevésbé terheli a gyomrot (amely éppen migrénnél egyébként is érzékenyen rea­ gál). Az ASS-t a pezsgőtablettában hozzákötött C-vitamin még elviselhe­ tőbbé teszi a gyomor számára. Ha a fejfájás útközben lepi meg az embert vagy valamilyen más helyzetben, amikor nem áll rendelkezésre folyadék a tabletta feloldására, akkor rágható tablettával (esetleg Aspirin Direkt) se­ gíthet magán az ember. Természetesen igen alaposan meg kell rágni az optimális hatás biztosításához és a gyomor megkíméléséhez. Az említett rágó- és pezsgőtabletták pufferoltak és különösen gyomor­ barátként hatnak. Aki az acetilszalicilsavat inkább tabletta formájában ve­ szi be, mindenképpen ügyelnie kell arra, hogy elegendő folyadékot igyon

58

Aspirin®

utána, hogy így a tabletta jól fel tudjon oldódni a gyomorban. Egyébként esetleg hosszú ideig marad a gyomorban, izgatja a gyomornyálkahártyát és a hatása csak lassan bontakozik ki. Tartós fejfájás a fájdalomcsillapítóval történő visszaélés miatt Aki migrén vagy tenziós típusú fejfájás miatt önmagát kezeli anélkül, hogy pontos feltevései lennének betegségéről és annak kezeléséről, gyak­ ran még nehezebbé teszi a problémát, mint amilyen az már egyébként is: a fájdalomcsillapító tabletták könnyelmű használata ugyanis a fejfájás-csil­ lapító fejfájás, vagyis a gyógyszerek okozta fájdalmak ördögi körébe juttat­ hatja a beteget. A szakértők előtt egyértelműek a tablettákkal történő viszszaélés okozta fejfájás tünetei: a betegek kétoldali, lüktető, diffúz, tartós, a migrén jellegzetes kísérő tünetei nélküli fejfájásról panaszkodnak. A mechanizmus egyszerű: aki a szervezetbe tartósan fejfájás-csillapítót juttat, az arról gondoskodik, hogy a testben lévő fájdalomérzékelők eltom­ puljanak a szerek iránt, ellenőrzés nélkül átengedjenek minden fájdalom­ ingert az agyba és csak akkor reagáljanak, ha a fájdalomcsillapítók adagját felemelik. Természetesen ezt az új szintet is újra igen gyorsan megszokják a receptorok, és a beteg kétségbeesésében ismételten emeli az adagot. Ennek sokféle oka lehet. Az egyik, ami idevezet, az erre vonatkozó isme­ rethiány, hogy bizonyos fejfájásnál hogyan adagolják a szert, ami a vissza­ éléshez vezet. Migrénnél például - mint ahogy időközben megtudtuk a gyógyszert a megfelelő időben, kielégítő adagban kell bevenni, hogy egyáltalán hasson. Ha későn vagy túl kis mennyiségben veszik be, akkor megmaradnak a fájdalmak és odavezetnek, hogy pótlólagos és magasabb adagokat vesz be a beteg. Egyes betegek olyan mértékben félnek a fejfájásuktól, hogy már profilaktikusan, gyakorlatilag még fájdalommentes pillanatban nyúlnak a tablettához. Az ilyen esetekben a leírt eltompító és hozzászokási hatás természetesen egyenesen előre beprogramozott. Problematikusak a kombinált készítmények, tehát az olyan fejfájás elle­ ni szerek, amelyekben különféle anyag - például ÁSS, Paracetamol vagy Ibuprufen - olyan további anyagokkal van összekeverve, mint a koffein. Több anyag egy tablettában történetesen azt a hátrányt rejti magában, hogy egyik anyag sincs kellő mértékben adagolva és emiatt minden anya­ got, ami képes lenne hatásosan leküzdeni a fejfájást, túl kis mennyiségben tartalmaz. Az olyan járulékos anyag, mint a koffein, képes élénk, néha akár euphorikus állapothoz vezetni, amit emiatt a fejfájós beteg önkéntelenül megtanul értékelni, mert ezek a pozitív érzések valamit csökkentének a fájdalamaiktól való félelmeiken. A fájdalomcsillapítóval történő visszaélés kezelése - általában intézet­ ben kell történjen - szabályszerű elvonásból áll.

Gyors segítség fejfájás ellen

59

ÁSS monokészítményként történő bevételénél relatíve csekély a ve­ szély, mint ezt a tapasztalat mutatja, hogy a fejfájás-csillapító fejfájást von­ jon maga után, de természetesen sohasem lehet kizárni. Emiatt nem sza­ bad havonta 30 gr ASS-t (ez 60 darab 500 mg-os tablettának felel meg) be­ venni és maxixum 10 napig szabad ezzel önmagát kezelni. A 3 gr-os napi legmagasabb adagot nem szabad túllépni! Hogyan hat az ÁSS migrénnél? A gyakorlat megmutatta, hogy az ASS a migrénes rohamoknál és más fej­ fájások esetén csodálatra méltóan jól és gyorsan hat; azonban, hogy az ÁSS hogyan hat, az még messzemenően a tudományos feltételezések mezején van. Az ÁSS fájdalomcsillapító hatása - így érvel számos fejfájáskutató - nem elegendő ezen anyag hatásmódjának tisztázására, mert az egyik legerő­ sebb fájdalomcsillapító és kábítószer a morphium (ópiumalkaloida) el­ oszlatja akár a legerősebb fájdalmakat, a migrénes rohamoknál azonban teljesen hatástalan. Az a tény is, hogy az ASS-t a migrénes rohamok elkerü­ lésére is be lehet vetni, nem magyarázható a gyógyszerek analgetikus ha­ tásával. Mert hogy hathat valamilyen fájdalomcsillapító gyógyszer, amikor még nincs is fájdalom?16 Ezekből a megfigyelésekből arra lehet következtetni, hogy az ÁSS eset­ leg analgetikusan hat migrénnél, de nem kizárólag. Az ASS-nek kell hogy legyen másik hatásmechanizmusa is, amikor a migrénes fájdalom ellen hat. Sir John Vane teóriájára Gerald Weissman mérte az első csapást a gyulladást kiváltó neutrophil leukocyták felfedezésével, amelyeket az ÁSS inaktivál és megmutatta, hogy a prostaglandinszintézis gátlása ugyan igen kézenfekvő megoldás az ÁSS hatásmechanizmusára, de egyáltalán nem az egyetlen. Eközben bizonyítékok halmozódtak fel arról, hogy az acetilszalicilsav hatásában több különböző tényező is részt kell vegyen. Számos új kutatás­ hoz és felismeréshez vezető kezdeményező lépés a fejfájáskutatók táborá­ ból indult ki. Nem lehet csupán perifériás hatás Ehhez mindenekelőtt azt kell tudni, hogy a fájdalomcsillapítók és más gyógyszerek esetén is - perifériás és centrális hatást különböztetnek meg. A „perifériás” azt jelenti, hogy a gyógyszer a sérülés vagy a fájdalom kelet­ kezési helyén hat; a „centrális” pedig azt jelenti, hogy az agyi vagy a köz­ ponti idegrendszeri folyamatokra hat és ott például blokkolja a fájdalom tovavezetés- vagy fájdalomérzés-képességét.

60

Aspirin

Ha az ÁSS a szövetekben is gátolja a prostaglandinszintézist, ahol a fáj­ dalominger keletkezett, akkor ez perifériás hatás. Az acetilszalicilsav ilyen hatásmechanizmusa már Vane hetvenes évekbeli felfedezése idején is­ mert volt, ezért az ASS-t „perifériás analgetikumnak” nevezték. Ezzel ellen­ tétben a morphium például centrális analgetikum, miután gátolja a fájda­ lomjelek átvitelét az agyba és a gerincvelőbe. A migrén leküzdése során az acetilszalicilsav, mint ahogy időközben si­ került kimutatni, nem csupán perifériásán hat (ami ebben az esetben egy­ általán nem is lenne hatásos), hanem direkt az agyban - vagyis centrálisán és ott is kifejti gyulladásgátló hatását. Hogy ez hogyan működik, azt még nem tudni pontosan, azonban erre vonatkozólag is több teória van. Nyilvánvaló, hogy az ÁSS a szerotonin szintézisre hat - ami vivőanyag, mely az agyban zajló folyamatokban (és a migrén kialakulásában is) fon­ tos szerepet játszik.17Ezenkívül azt is feltételezik, hogy az ASS-nek stabili­ záló hatása van a vérerekre: ez azt jelenti, hogy a rendellenesen (és fájdal­ masan) kitágult erek acetilszalicilsav hatása alatt újra összehúzódnak. Emellett szól az a megfigyelés, hogy az ÁSS, mint ahogy már a hatvanas években megfigyelték, enyhén emeli a vérnyomást: „Ha nem érezzük jól magunkat és Aspirint veszünk be, akkor keringési szempontból gyakran stabilabbnak érezzük magunkat”, jelentette ki a fejfájáskutató K. H. Grotemeyer. Ezt a hatást sem lehet egyedül a prostaglandinszintézis gátlásával megmagyarázni. Időközben még számos további új kutatási eredmény adódott, amelyek az ÁSS centrális hatásmódja mellett szólnak: • Egereken végzett kísérletek azt mutatták, hogy az acetilszalicilsav fájda­ lomenyhítő hatása az agyban lévő ASS-koncentrációval arányosan emelkedik. • Az ASS-nek bizonyíthatóan hatása van az agyra, amit nem lehet a prostaglandinszintézis gáüásával megmagyarázni: például képes meg­ rövidíteni a reakcióidőt. • ASS-túladagolás esetén olyan tünetek lépnek fel mint a rosszullét, szé­ dülésérzés és a testhőmérséklet erőteljes emelkedése. Ezek is a centrá­ lis hatásmechanizmus mellett szólnak.18 • A Saar vidéki (Homburg) egyetem professzorának, Ilmar Jurnának leg­ újabb kutatási eredményei arra utalnak, hogy az ÁSS a prostaglandinszintézist nemcsak a sérült vagy gyulladt szövetekben gá­ tolja, hanem a gerincvelőben is: azt igazolták a patkánykísérletek, hogy a fájdalominger enyhíthető, miközben az állatok gerincvelejébe ASS-t fecskendeznek. Belgiumban végzett kísérletek, amikor daganatos bete­ geknek ASS-t fecskendeztek a gerincvelejébe, miáltal fájdalmaik alább­

Gyors segítség fejfájás ellen

61

hagytak, hasonló irányba mutatnak.19 Nyilvánvaló, hogy a prosta­ glandin a központi idegrendszerben történő fájdalmat jelző informáci­ ók továbbjuttatásában is részt vesz; és itt is hatást gyakorol az ÁSS.

Az A SS m egelőzi a szívinfarktust

A nyolcvanas évek átfogó tanulmányai hozták napvilágra: az ÁSS mint a sürgősségi ellátás gyógyszere nem nélkülözhető heveny szívinfarktus esetén. Megakadályozza az újabb véralvadékok keletkezését, és majdnem 25%-al csökkenti a halálozási arányt. És nem csupán ennyi: az acetilszalicilsav angina pectoris, ballonos tágítás és bypassműtétek esetén is nélkülözhetetlen segítő a bajban. Gondoskodik arról, hogy az újra megnyitott szívkoszorúerek és a bypass ne záródjon el ismét, az angina pectoris rohamok alábbhagyjanak vagy legalábbis ne rosszabbodjanak annyira, hogy ez szívinfarktushoz vezessen. Nagyszabású tanulmány utal arra, hogy az ÁSS olyan embereknél, akik még nem szenvednek szívkoszorúér-betegségben, infarktus­ megelőzőként hat.

64

Aspirin®

A szívinfarktus, mint eddig is, a leggyakoribb halálok az ipari országok­ ban. Csupán a Német Szövetségi Köztársaságban évente 100 000 ember hal meg emiatt és háromszor ennyien szenvednek el nem halálos infark­ tust. Az oka a napjaink jóléti társadalma legnagyobb nyavalyájának a legtöbb esetben a lassan - és sajnos gyakran hosszú ideig észrevétlenül - előre­ haladó érbetegségünk: az arteriosclerosis. A köznyelvben gyakran „érelmeszesedésnek” nevezik, ez az elnevezés azonban nem egészen találó, mert csak a probléma egyik részét írja le. Ennek a végzetes betegségnek az első lépése, hogy az ütőerek belső fel­ színén újra meg újra mész, zsírok és kötőszövetek rakódnak le. Gócos megvastagodás alakul ki, amelyet éppen úgy, mint a fogainkon lévő lera­ kodást - plakknak nevezzük. Ezáltal a vérerek szűkebbek és kevésbé elasztikusak lesznek: a véráramlás gátolt, az érintett szövetek oxigénellá­ tottsága korlátozott. Ehhez a lassú, fokozatos folyamathoz a következő tényezők járulnak hozzá: például az előrehaladott életkor, a genetikai hajlam, de a magas vér­ nyomás, a magas cholesterinszint és mindenekelőtt a dohányzás. Első figyelmeztető jel: angina pectoris Különösen veszélyes az ilyen folyamat a koszorúerek (szívkoszorú­ erek) területén, amelyek a szívünket vérrel látják el: ha beszűkültek, akkor a szívizomzat oxigénellátottsága nem lesz elég. Nyugalomban, amikor a szívizomnak kevesebb oxigénre van szüksége ez a hiány egyáltalán nem észlelhető; azonban amint megerőlteti valaki magát - például lépcsőjárás­ nál - vagy erős stresszhatás alatt amikor ezek következtében a szívizom­ nak több oxigénre van szüksége, mutatkoznak a tünetek: enyhétől erősig terjedő mellkasi fájdalom, gyakran nyomóérzés is, mintha a mellkas össze lenne kötözve. A fájdalom általában a szegycsont mögött kezdődik, kisu­ gározhat azonban a torokba és a felső állkapocsba, a lapockákig és a hát­ ba, vagy akár a karokba. Verejtékezés, szédülés és légszomj is társulhat hozzá. Ha kipihente magát az ember, ezek a panaszok újra eltűnnek. Ezt a kórképet nevezik az orvosok angina pectorisnak. Akinek az a gyanúja, hogy ebben a betegségben szenved, azonnal fel kell keresnie az orvost, mert az angina pectoris a szívinfarktus előhírnöke. Kritikussá válik, ha az angina pectoris rohamok megváltoznak, ami azt jelenti, hogy gyakorib­ bak és intenzívebbek lesznek, a szokottnál tovább tartanak vagy már cse­ kélyebb megterhelés esetén is fellépnek, mint egyébként: az ilyen változá­ sok lépnek fel többnyire hetekkel és hónapokkal az infarktus előtt. „Első riadófokozat” lép életbe, ha az angina pectoris tünetei nemcsak terhelésre, hanem nyugalmi állapotban is (gyakran a kora reggeli órák­ ban) fellépnek: mert ilyenkor az arteriosclerosis már annyira előrehala-

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

65

dott, hogy a szívizomzat oxigénellátottságát már nyugalomban sem képes garantálni. Az orvos ilyenkor „instabil angina pectorisról” beszél, miköz­ ben ugyanezeket a jeleket, amíg csak terhelésre jelentkeznek, „stabil angi­ na pectorisnak” nevezi. Instabil angina pectoris esetén bármikor előfor­ dulhat infarktus, emiatt az ilyen betegeket intézetben kell megfigyelni.

Az 1. ábra normális, átjárható artériát, a 2. és 3- ábra arteriosclerosis okozta különféle stádiumú artériaszűkületeket mutat. Végül (4.ábra) az amúgy is már erősen beszűkült eret teljesen elzárja egy vérrög.

Akit azonban az ilyenféle angina pectoris a bekövetkező infarktusra fi­ gyelmeztet, az mindezek ellenére „szerencsés a szerencsétlenségben”, mert ezáltal a megfelelő orvosi módszerekkel és életstílusának megváltoz­ tatásával a fenyegető katasztrófát gyakran még elháríthatja. Sok ember azonban nem érez semmit a lopódzkodó arteriosclerotikus folyamat­ ból, és a szívinfarktus szó szerint mint a villámcsapás az égből úgy éri. A heidelbergi egyetemi klinikán lefolytatott vizsgálat azt mutatta ki, hogy a 900 szívinfarktust szenvedett beteg 30%-ának voltak a megelőző hetek­ ben egyértelműen olyan panaszai, amelyek közelgő infarktusra utaltak. 38% egyáltalán nem érzett semmit.1 Tulajdonképpen mi történik akut szívinfarktus esetén? A legtöbb esetben úgy megy végbe, hogy az arteriosclerosis miatt már erősen beszűkült szívkoszorúeret teljesen elzárja a véralvadék. Az érbelhártyán lévő plakkok ugyanis enyhén berepednek. Az ilyen sérüléseken

66

Aspirin

ezután vérlemezkék (thrombocyták) telepednek meg, összekapaszkod­ nak egymással, hogy a sebet tömítsék. Ez önmagában véve egészen ter­ mészetes, sőt létszükséglet: ha megsértjük magunkat, akkor a vérlemezkéknek a sérült helyre kell rátapadni, hogy azt újra elzárják. A vérnek meg kell alvadni, hogy vérrög (thrombus) és a bőrön pörk képződjön - egyéb­ ként örökké tovább véreznénk. Aminek külső vérzések esetén értelme van, annak halálos következmé­ nyei lennének a belsőnkben károsodott vérerek esetén: ha az egyik szívkoszorúeret ilyen vérrög zárja el, akkor megszakad a véráramlás és a szívizomzat egy része, amelyet az érintett ér lát el vérrel és így oxigénnel, elhal. Attól függően, hogy kisebb vagy nagyobb véreret zár el a thrombus, a szívizomzat kisebb vagy nagyobb részét érinti az infarktus. Emiatt nem egy­ formák a szívinfarktusok, vannak enyhébbek és súlyosabbak. Miről ismerni fel az infarktust? Többnyire az első, amit szívinfarktus esetén érezni a hirtelen, gyakran égető és egyre erősödő szegycsont mögötti fájdalom - hasonló mint angi­ na pectorisos rohamnál, csak többnyire intenzívebb és tovább tart. A fáj­ dalom gyakran kisugárzik a bal vállba, a bal felkarba, a has felső részébe és akár a nyak, az állkapocs területére. A betegnek mellkasi nyomó és szorító érzése van és gyakran halálfélelme. Többnyire gyengének érzi magát, lég­ szomj, verejtékezés, rosszukét, hányás, szédülésérzés és akár eszméletlen­ ség is bekövetkezhet. Néha egyáltalán nem könnyű a szívinfarktust az angina pectoris tüne­ teitől megkülönböztetni. Emiatt érvényes, hogy: ha az angina pectoris ro­ ham negyedóránál tovább tart, akkor infarktus gyanús. Ilyen esetben - és természetesen az egyéb leírt szívinfarktustüneteknél - azonnal mentőor­ vost kell hívni! aorta vena cava

elzáródás

elhalt szívizom (in­ farktus)

Szívinfarktus esetén, a koszorúerek valamelyikét, amely a szívizomzatot oxigénnel látja el, vérrög zárja el - az izomzat egy része elhal

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

67

A szívinfarktus első előjelei A következő tünetek egyenként vagy együttesen léphetnek fel, de ez nem szükségszerű. Cukorbetegeknél és idősebb emberek­ nél gyakran enyhék a tünetek vagy egyáltalán nem kifejezettek. • Hirtelen igen erős, gyakran égő fájdalom a szegycsont mögött, ami a vállba, karokba, nyak, állkapocs és esetleg a has felső részébe sugározhat • Mellkasi nyomó-, szorítóérzés • Csak felső hasi fájdalom • Sápadtság • Hideg verejték • Általános gyengeségérzet • Szabálytalan érverés • Émelygés, hányás • Légszomj • Nyugtalanság, halálfélelem • Szédülés, eszméletvesztés .

Hirtelen szívhalál (azonnali szívhalál) következhet be többnyire szívritmuszavar miatt.

Különösen k ik veszélyeztetettek szívinfarktus szempontjából? Nem minden embert fenyeget a szívinfarktus veszélye. Vannak sajátos kockázati tényezők, amelyek közül néhány a megfelelő életmódváltozás­ sal könnyen kikapcsolható. A legfontosabb kockázati tényezők közé a kö­ vetkezők tartoznak: • Emelkedő életkor: minél öregebb lesz valaki, annál inkább nő annak a veszélye, hogy szívinfarktust szenved el. Idős korban a vérerek kevésbé elasztikusak, és az évek során egyre több lerakódás gyűlik fel az érfa­ lakban. • Hímneműek: a férfiak jóval gyakrabban - és átlagban 10-15-éwel ha­ marabb - szenvednek el szívinfarktust mint a nők.2 Nagy jelentősége van, hogy a nők a változókor előtt - és valószínűleg azok az asszonyok, akik a változó kor alatt és ezt követően hormonpótló kezelésben részesülnek női nemi hormonaik miatt bizonyos mértékig védettek az arteriosclerosis ellen.

68

Aspirin

• Öröklött hajlam: különösen veszélyeztetettek az olyan személyek, akiknek szülei, nagyszülei vagy testvérei szívinfarktust szenvedtek vagy szívkoszorúér-betegségben szenvednek, mert a szívkoszorúér-megbete­ gedésekben a genetikus tényezők is szerepet játszanak. • Dohányzás: a szívinfarktus egyik legfontosabb kockázati tényezője a dohányzás. A nem dohányzó, szívinfarktust szenvedettek átlagéletkora az első megbetegedéskor 63 év, az erős dohányosoknál 53 év - vagyis tíz évvel hamarabb szenvednek el infarktust. A fiatal embereknél is minde­ nekelőtt a dohányzás a döntő kórok.3 • Zsíranyagcsere-zavarok: majdnem annyira fontos kockázati ténye­ ző, mint a dohányzás. A „zsíranyagcsere-zavar” fogalom mögött magas cholesterin, és/vagy triglyceridszint rejtőzik. A felesleges cholesterinnek ugyanis olyan tulajdonsága van, hogy lerakódik az érfalakban. Természe­ tesen cholesterin és cholesterin között is van különbség. Különbséget tesznek úgynevezett „jó” HDL és „rossz” LDL cholesterin között. Az utóbbi rakódik le az erek falába: az artériákban lévő „végzetes plakkok” nagy részben LDL cholesterinből állanak! A „jó” HDL cholesterin ellenben gon­ doskodik a felesleges LDL cholesterin májban történő lebontásáról. Annak érdekében, hogy biztosak legyünk, hogy a cholesterinszint rendben van, 40 évtől kezdődően két-három évenként, 55 évtől évente okvetlenül szükséges meghatározni a cholesterinszintet. Nem szabad hogy 200 mg/dl felett legyen. Megállapították, hogy 200-250 mg/dl közötti cholesterin érték esetén közel kétszer olyan gyakran lép fel szívinfarktus! Természetesen 250 mg/dl felett jelentősen nagyobb a kockázat!4 Akinek túl magas a choleszterinszintje, annak rendszeresen kell ezt orvossal el­ lenőriztetni és megfelelő, cholesterinszegény táplálkozással vagy - ha nem elegendő - gyógyszerekkel kell csökkenteni. A triglyceridek is gyor­ sítják az arterioscleroticus folyamatot, ezért a vérben sohasem lehet maga­ sabb a trygliceridszint 200 mg/dl-nél. Az orvosi vizsgálat során a triglyceridszintet automatikusan együtt mérik a cholesterinértékkel. • Magas vérnyomás: hosszú ideig nem érezni semmit és éppen ez teszi olyan veszélyessé. Észrevétlenül és minden tünet nélkül károsítja az érrendszert és előkészíti az életveszélyes arteriosclerosis számára az utat. Ezért az embernek nemcsak a cholesterinszintjét, hanem 40 éves korától kezdődően két-három évenként a vérnyomását is ellenőriztetni kell. Ma­ gas vérnyomásnak tekintik a l60 Hgmm-es systolés és/vagy a 95 Hgmm-es diastolés értéktől kezdődő értéket. Okai lehetnek: öröklött hajlam, organi­ kus megbetegedések (például vesebetegségek vagy a hormonális háztar­ tás zavarai), túlsúly, helytelen táplálkozás, dohányzás, mozgáshiány, és ter­ mészetesen a stressz. A fizikai megterhelések során megfeszül ereink falá­ ban az izomzat, beszűkülnek: a vérnyomás felemelkedik. Tartós stressz

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

69

esetén fennmarad az erek beszűkülése és ezzel a magas vérnyomás. Az emelkedett vérnyomást gyógyszeresen vagy életmód változtatással több­ nyire jól be lehet állítani. • Elhízás: aki túlsúlyos, annak gyakran magas a vércukra és a vérzsír ér­ tékei is. A túl magas vérnyomásnak is kedvez az elhízás. Ez azt jelenti, hogy ilyenkor több kockázati tényező gyűlik össze, mely képes a szívinfarktus­ hoz vezető utat kiszélesíteni. Ezért lehet ennek kockázatát, a szívinfarktus kialakulását, testsúlycsökkentéssel drasztikusan csökkenteni. • Cukorbetegség: diabeteseseknél az arteriosclerosis kockázata körül­ belül kétszeres. Többnyire a vérnyomás is magas ilyen betegeknél, így egy további kockázati tényező társul hozzá. Bizonyos életkortól kezdve minden embernek tisztában kell lenni sze­ mélyes szívinfarktus kockázatával. Amint megállapítja, hogy több fent ne­ vezett kockázati tényező érinti, beszéljen ezekről az orvosával! Megfelelő ellenintézkedésekkel, például gyógyszeres kezeléssel és mindenekelőtt életmód-változtatással még gyakran ki lehet a szívinfarktus kockázatát iktat­ ni vagy legalább jelentősen csökkenteni. Annak megállapítására, hogy fenyegeti-e a beteget a közeljövőben szívinfarktus, készíttethet az orvos ter­ heléses EKG-t. Ennek során fizikai megterhelés alatt lehet mérni - például álló kerékpáron történő „biciklizés” alatt - a szív akciós áramlását. Ilyen módon lehetséges a szívizom vérátáramlási zavarokat meghatározni.5 A háziszerektől az életmentőig Mivel a szívinfarktus az esetek egyharmadában még mindig halálos, és sok betegnek, akik túlélik ezt, az életminősége és a teljesítőképessége jelen­ tősen korlátozott, emiatt természetesen nagy szerepe van a szívinfarktus megelőzésnek. Éppen ilyen fontos az akut szívinfarktus azonnali orvosi ke­ zelése. Ha az első hat órában a megfelelő gyógyszereket fogja kapni az in­ farktusos beteg, akkor figyelemre méltóan emelkednek a túlélési esélyek. Az utolsó 15 évben számos klinikai tanulmány azt bizonyította, hogy itt az acetilszalicilsavnak fontos szerepe van éspedig az akut szívinfarktus ke­ zelésénél éppen úgy, mint az infarktus profilaxis során. Az ÁSS - ami sok éven át csupán fejfájás és megfázás elleni szerként relatíve észrevétlenül „tengődött” a házipatikában - háziszerből hirtelen életmentővé lépett elő és tudományos tanulmányok folyamatát indította el, amelyek mindig újabb és csodálatra méltó felhasználási lehetőségeket derítettek fel. Dr. Lawrence L. Craven kaliforniai orvos már a negyvenes évek végén megfigyelte, hogy a garatmandula műtéti eltávolításán átesett betegeknél tartós és erős vérzés lépett fel, ha fájdalmaik csillapítására nagy adag

70

Aspirin

acetilszalicilsavat vettek be. Más orvosok már szereztek hasonló tapaszta­ latokat. Craven ebben az ÁSS jövőbeni lehetséges új felhasználási területét látta: „ha további tanulmányok valóban megerősítik azt a feltevést, hogy az acetilszalicilsav a véralvadás idejét meghosszabbítja,” írta 1950-ben egy or­ vosi szakcikkben „akkor ez a gyógyszer a thrombosis megakadályozásá­ hoz - többek között a szívkoszorúerekben - értékes szolgálatot nyújthat.”6 Ezért 40-65 év közötti férfi betegeknél - szívinfarktus megelőzésére napi 50-700 mg ÁSS bevételét ajánlotta; és valóban, azoknál a betegeknél, akik követték ezt a tanácsot, egyetlen infarktus sem alakult ki. 1980-ban nagyszabású vizsgálatot végeztek az USA-ban, hogy teszteljék és megállapítsák, akut szívinfarktus esetén a különféle felhasznált gyógy­ szer közül melyik a leghatásosabb. Az ISIS-1 tanulmányban (a titokzatos, egyiptomi hatást keltő név az „International Study of Infarct Survival” rö­ vidítése) azt tesztelték a tudósok az epidemiológus Rory Collins vezetése alatt, hogy béta-blokkolók intravénás alkalmazásának van-e értelme a szívinfarktust követő egy órán belül. A béta-blokkolók olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik a vérnyomást és csökkentik a szívizomzat munkáját, eközben csökkentik a szívfrek­ venciáját és kontrakciós erejét. Ilymódom csökken a szív oxigénszük­ séglete. A béta-blokkolókat sikeresen alkalmazzák angina pectorisos pa­ naszoknál. A vizsgálat, amelyben 16 027 beteg vett részt, azt eredményezte, hogy a szívinfarktust követő béta-blokkoló adása 15 százalékkal csökkentette a halálozási arányt. Ez jobb, mint a semmi, de egyáltalán nem olyan mámorító eredmény, hogy az orvosok nem tartották volna szükségesnek, hogy további gyógyszerekkel is végezzenek vizsgálatokat. Az ISIS-r elnevezésű tanulmány során a Streptokinase nevű készítményt tesztelték. A Streptokinase a thrombolytikumok közé tartozik, azok közé a gyógyszerek közé, melyek képesek a véralvadékot (thrombust) felol­ dani. Miután a legtöbb esetben amiatt alakul ki a szívinfarktus, hogy vala­ melyik szívkoszorúér ilyen thrombus miatt elzáródik, ezért ezt sikert ígé­ rő kezelésnek tartották. Ha ugyanis sikerült a Streptokinaséval az eret ismét átjárhatóvá tenni, akkor ismét biztosítva volt a szív folyamatos vér­ ellátása, és ezzel esetleg meg lehetett akadályozni a szívizomszövet el­ halását. Egyidejűleg azonban egy másik gyógyszert is tesztelni akartak. Az utol­ só pillanatban döntöttek az ÁSS mellett, mert időközben általánosan is­ mertté vált, hogy az ÁSS az alvadásban olyan fontos vérlemezkeaggregatiót megakadályozza, vagyis a thrombusképződés ellenében hat. Az acetilszalicilsavnak megvolt még az a további előnye, hogy olcsó volt. Tulajdonképpen ez az egész inkább „kísérleti léggömb” volt: „úgy jelent meg mint egy szeszély”, magyarázta később Collins, „és a legtöbb kutató nem várt tőle semmit”.7Az 1985-ben kezdődött vizsgálatban 16 országból, több mint 400 kórházból, 17 000 akut szívinfarktusos beteg vett részt.

A z A S S m e g e lő z i a s z ív in f a r k t u s t

71

Randomizált vizsgálat volt, ami azt jelenti, hogy a véletlen döntötte el, hogy melyik gyógyszert kapta kiegészítésként a beteg a szokásos kezelés mellett. • A egyik betegcsoport egy hónapig napi 162,5 mg ASS-t kapott. • A másik tesztcsoport intravénás Streptokinase-infúziót kapott, amelyet egy óránál hosszabb idő alatt adtak be a betegnek. • A harmadik betegcsoport mindkét gyógyszert megkapta - a Strep­ tokinase-infúziót és emellé egy hónapig naponta 162,5 mg ASS-t. • A negyedik betegcsoport csak placebót kapott, azaz hatóanyagot nem tartalmazó, nem igazi gyógyszert. A kezelés a szívinfarktus tüneteit követően maximum 24 órán belül el­ kezdődött, a betegeket 5 hétig figyelték meg. Ezen vizsgálat eredményei, amelyet 1988-ban hoztak nyilvánosságra, ámulatba ejtette a szakmabelieket: mindkét gyógyszer - a Streptokinase éppúgy, mint az ÁSS - igen hatékonynak bizonyult a heveny szívinfarktus kezelése során. Az ÁSS önmagában történő adása a placebóval összeha­ sonlítva 23%-al csökkentette a halálozási arányt, a nem halálos ismételt in­ farktust és a szélütéseket pedig akár 50%-kal. A Streptokinase egyedül 25%-kal csökkentette a betegek halálozási arányát, az ismételt infarktus mindazonáltal 30%-kal nőtt eközben. Az ÁSS és a Streptokinase kombinációja túltett minden várakozáson: abban a betegcsoportban, ahol a betegek mindkét gyógyszert megkap­ ták, a halálozási arány 40%-nál jobban csökkent - ami azt jelenti, hogy a két gyógyszer kombinálva közel kétszer olyan hatásos, mint csupán az egyik egyedül. Ellentétben a csak egyedül Streptokinase-kezeléssel az ÁSS és Streptokinase kombinációnál nem emelkedett az ismételt infarktusok aránya.8Ez arra engedett következtetni, hogy az ÁSS és a Streptokinase köl­ csönösen kiegészíti és erősíti egymás hatását. Ehhez jött még hozzá, hogy mindkét gyógyszer különösen kedvező volt a költségek szempontjából! Ezt úttörő jelentőségű előrehaladásként ünnepelték az orvosi kutatás tör­ ténetében. Az ÁSS ezzel hirtelen a nyilvánosság színe elé került. 1988 augusztusá­ ban a „Buiness Week” címlapján nagy fehér Aspirin tabletta volt látható, kiemelt helyen pompázott a „csodagyógyszer” szó. A már a Bayer által fel­ vásárolt amerikai cég, a Sterling lerövidítette az Aspirin tablettára irányu­ ló hirdetési tevékenységét, mert azon a véleményen voltak, hogy az orvo­ si kutatás ezen szenzációs új felfedezése volt a legjobb reklámja ennek a gyógyszernek, amit egyáltalán kaphatott volna. Miért kell még reklámra pénzt kiadni?9 1991-ben az Amerikai Kardiológus Társaság atlantai éves évfordulóján brit és amerikai szívspecialisták az ASS-t a heveny szívinfarktus nélkülöz­ hetetlen sürgősségi gyógyszerének nyilvánították.10 Az ISIS-2-höz csaüa-

72

Aspirin®

kozó utóvizsgálatban megvizsgálták, hogy hány beteg élte túl szívinfarktu­ sát öt hét, két év és négy év után. Ennek során kiderült, hogy az ÁSS és a Streptokinase a szívinfarktusos betegek túlélési arányát nemcsak rövidtá­ von javítják, hanem éppenséggel tartós hatásuk is van. „1000 így kezelt szívinfarktusos beteg közül 50 halálesetet lehet megakadályozni”, jelentet­ te ki lelkesen Collins. „Ettől a mérföldkőnek számító tanulmánytól kezdve a szívinfarktusos betegek millióit kezelik Streptokinaséval és ASS-sel. 1 millió betegenként 50 000 életet lehet megmenteni.”11 Az ÁSS - elengedhetetlen heveny szívinfarktus esetén Időközben az ÁSS és a Streptokinase (vagy más thrombolyticumok) a heveny szívinfarktusok kezelésénél standard gyógyszerek közé tartoz­ nak. Kétségtelenül fontos azonban, hogy ezt a kezelést lehetőség szerint gyorsan el kell kezdeni - egyébként már nem fog hatni. Ha valamelyik szívkoszorúeret thrombus zárja el, akkor az érintett szív­ izomszövet négy-hat órán belül elhal, mert már nem lehet oxigénnel ellátni. H a lá lo z á s i a r á n y s z á z a lé k b a n

Az ISIS-2 tanulmány eredményei: önmagában az ÁSS és önmagában a Streptokinase a he­ veny szívinfarktus halálozási arányát mindig mintegy 25%-kal csökkentette, az ÁSS és a Streptokinase kombinációja túltett minden várakozáson. A halálesetek száma ezzel mint­ egy 40%-kal csökkent

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

73

Ha ezt a határidőt túllépjük, akkor már nincs értelme az alvadékok feloldá­ sának. Minél hamarabb kezdődik az alvadékok feloldása, annál több szív­ izomszövetet lehet a pusztulástól megóvni és ennyivel csekélyebb az in­ farktus kihatása. Miután a mentőorvos a „szívinfarktus” kórismét megálla­ pította azonnal elkezdheti a beteg lakásában vagy a mentőautóban az int­ ravénás feloldó kezelést (lysis) a Streptokinaseval. Az esetek 70-80%-ában az elzáródott szívkoszorúeret ezáltal újra átjárhatóvá lehet tenni, így a szívinfarktus legrosszabb következményeinek gátat lehet vetni. Az infarktusos halálozás a klinikáról történő elbocsátásig terjedő időszak alatt ezzel bizo­ nyíthatóan 30%-kal csökkenthető.12 Kiegészítésképpen azonnal el kell kezdeni az ASS-kezelést. A heveny szívinfarktusban szenvedő betegek ha­ lálozását éppen 25%-kal csökkenti - feltéve, ha az ASS-t lehetőség szerint az infarktusos tünetek beállta után azonnal beveszik, és ezt legalább egy hónapig folytatják.13 Az ÁSS lehetőség szerinti gyors bevétele azért fontos, mert a szívinfark­ tus korai szakaszában egy másik helyen mindig keletkezhet thrombus. Ez azt jelenti, hogy mialatt a szívinfarktust okozó véralvadékot a Strepto­ kinase feloldja, egy másik szívkoszorúérben esetleg új thrombussá sze­ dődnek össze a vérlemezkék. Ez ellen a thrombusképződés ellen hat az ÁSS és így optimális kiegészítője a Streptokinasénak. Szívinfarktus gyanúja esetén emiatt kell a mentőorvost olyan gyorsan, amennyire csak lehet, értesíteni. Minél hamarabb kerül bevezetésre a ke­ zelés és minél hamarabb kerül kórházba a beteg, annál magasabbak a túl­ élési esélyei nemcsak azért, mert a thrombust lehetőség szerint gyorsan fel kell oldani és az új thrombusok képződését meg kell akadályozni, ha­ nem azért is, mert a szívinfarktus korai fázisában bármikor súlyos szövőd­ mények léphetnek fel, amelyeket csak a kórházban lehet kézben tartani: életveszélyes szívritmuszavarok, de shockos állapot és szívelégtelenség is. A heveny szívinfarktus halálozási aránya az első órákban a legmagasabb! És éppen itt van a probléma: jóllehet, az akut szívinfarktus intenzív ke­ zelése az utóbbi években rendkívüli mértékű előrehaladást tett, még min­ dig túl sok beteg hal meg a szívinfarktusos tünetek jelentkezése utáni első órákban, még a kórházba történő beszállítás előtt, mert az orvost túl ké­ sőn értesítik. A beteg vagy a hozzátartozók túl sokáig késlekednek míg fel­ hívják a mentőorvost - és ezzel értékes másodperceket és perceket fecsé­ relnek el, ami életet menthetett volna. A helyes ASS-adag kérdése még mind a mai napig nincs százszázaléko­ san tisztázva; itt eltérnek a tudósok véleményei egymástól. Az adagolási ajánlatok 100-160 mg-os napi acetilszalicilsav-adagok között ingadoznak. Abból lehet kiindulni, hogy a 100 mg-os napi adag jól elviselhető és a kí­ vánt védőhatása megvan.14 A közvetlenül az infarktusos tünetek fellépte utáni első adag azonban nyugodtan magasabb lehet: a lehetőség szerinti gyors hatás elérése érde­ kében az Antiplatelet Trialist Collaboration - a kutatók egy csoportja, akik

74

Aspirin

a thrombosisok megelőzésével és kezelésével foglalkoztak - 160-300 mg ÁSS kezdőadagot ajánlott. Véleményük szerint ilyen adagolás esetén nem kell nem kívánt mellékhatásokkal számolni. A gyomorsavnak ellenálló tablettákat szét kell rágni, mert így gyorsab­ ban hatnak: vizsgálatok szerint az ilyen ÁSS tabletták szétrágását követően a maximális hatás már 15-30 perc múlva fellép, ezzel szemben simán le­ nyelve csak három-négy óra múlva.15 Az is fontos, hogy elegendő vizet kell inni utána, hogy a tabletta „ne időzzön” hosszú ideig a gyomorban, ha­ nem gyorsan elérje a duodenumot, ahol a hatóanyag felszívódik. Ennek alternatívájaként a mentőorvos 500 mg ASS-t (Apisolt a Bayer cégtől) ad­ hat intravénásán.16 Professzor Charles Hennekens, aki hosszú évek óta végez átfogó klini­ kai tanulmányokat a szívinfarktus ASS-sel történő megelőzésével és keze­ lésével kapcsolatban, azt ajánlotta, hogy azok a betegek is, akik már rend­ szeresen szednek alacsonyabb adagban ASS-t, a hatás erősítése érdeké­ ben még vegyenek be egy további adagot, ha hirtelen szívinfarktusra gya­ nús mellkasi fájdalmaik keletkeznek.17 Vannak még más gyógyszerek is, amelyek segítenek heveny szívinfarktus esetén? Éppen úgy tisztázatlan az a kérdés is, mint az optimális adagolás, hogy kell-e az ASS-t és a Streptokinasét további gyógyszerekkel kombinálni. Emiatt időközben egy sor érdekes vizsgálatot végeztek. Az ISIS-3 tanul­ mány során - ami 46 000 beteggel az orvostudomány történetének leg­ nagyobb terápiás tanulmánya volt - egyidejűleg két fontos kérdés volt a programban: • Akut szívinfarktus esetén melyik thrombolyticum a leghatékonyabb és egyidejűleg a legbiztonságosabb az alvadék feloldására? Három külön­ böző készítményt teszteltek: a Streptokinasét, ami már az ISIS-2 tanul­ mány szerint bevált, ezenkívül az APSAC (Anisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex) és a géntechnológiával előállított tPA-t (tissue/szöveti/Plasminogen Activator). • Segít, ha a betegnek az ÁSS és a thrombolytikum mellé még heparint is adnak? A heparin az antikoagulánsok közé tartozik: olyan gyógyszer, ami gátolja a véralvadást - ellentétben az acetilszalicilsawal, ami hatásá­ val már egy lépéssel hamarabb belép és megakadályozza a vérlemezkék összecsapódását. Az antikoagulánsokat a fokozott véralvadás elkerülésére és kezelésére használják, mint amilyen például throm­ bosis, szélütés és szívinfarktus esetén fordul elő. Az olyan thrombolyticumokkal ellentétben, mint a Streptokinase, nem tudják a már

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

75

meglévő thrombusokat feloldani. A heparint intravénásán vagy subcutan adják, alternatív megoldásként tartós infúzióban is lehet. A három thrombolyticum tesztvizsgálata során a győztes nyilvánvalóan a Streptokinase volt. Ámbár nem volt hatásosabb a két másik gyógyszer­ nél - mind a három betegcsoportban az infarktust követő öt hét során kb. a betegek 10%-a meghalt. A Sterptokinase azonban egyértelműen bizto­ sabbnak bizonyult: ami azt jelentette, hogy ritkábban fordult elő agyvér­ zés miatti szélütés, mint a másik két gyógyszer esetén. Ez a thrombolytikus kezelés nagy veszélye: mert természetesen ezek a gyógyszerek nemcsak a szívkoszorúeret elzáró és így szívinfarktust okozó thrombust oldják fel, hanem más véralvadékokat is, amelyeknek azért van jelentősé­ ge, mert a friss sebeket elzárják - mint például a friss gyomorfekélyen lé­ vő vérrög. Általánosságban a thrombolytikummal történő kezelés esetén a vérzéshajlam emelkedett és emiatt az enyhétől az esetleg halálosig terje­ dő agyvérzés is előfordulhat. Nem teljesen voltak világosak az eredmények a kiegészítő heparinkezelés tekintetében. A vizsgálat során mindenesetre 22 000 infarktusos beteg kapott vagy naponta 162 mg ASS-t egy hónapon keresztül, vagy ASS-t heparinnal kombinálva, amit egy hétig 12 óránként subcutan adtak. Általánosságban ez a heparin az ÁSS hatását csak egész csekély mér­ tékben javította. Az első kezelési hét után az ASS+heparin csoport­ ban a betegek 7%-a halt meg, a csak ASS-sel kezelt betegek csoportjá­ ban ezzel szemben 7,5%. Ez kétségtelenül csak minimális különbség, de a kezelésben részt vett betegek jelentős számát tekintve biztosan nem véletlen. Másrészről az ASS+heparin csoportban több agyvérzés okozta szélütés lépett fel - ami tulajdonképpen nem csoda, ha meggondoljuk, hogy mindkét gyógyszer a vérzéscsillapítás folyamatába, illetőleg a véralva­ dásba avatkozik bele: az ÁSS gátolja a vérlemezkék összecsapódását, a heparin a véralvadást. Tulajdonképpen várható, hogy a két gyógyszer kombinációja növekvő számú vérzéses szövődményhez vezet. Emiatt - az ASS+heparin kezelésnél a valamivel magasabb túlélési arány ellenére - óvatosság ajánlott: „az ISIS-tanulmány adatai szerint öt életet megment, ha 1000 infarktusos beteget heparinizál, ugyanakkor azonban ezzel egy időben 1000 beteg közül 2 esetben beletörődik a szélütésbe” válaszolta Peter Sleight kardiológus arra a kérdésre, hogy heveny szívinfarktus esetén síkra száll-e a kiegészítő heparinkezelés mellett vagy sem. Úgy vélte, hogyha kiegészítő heparinkezelést végeznek, akkor ennek egé­ szen biztos csak igen alacsony adagban szabad történnie: Sleight úgy vél­ te: „ha Streptokinasét és ASS-t és emellé talán még megfontolt, mérsékelt heparinkezelési sémát fognak rutinszerűen alkalmazni már az első infark­ tusos jelek kezdetekor, akkor egyedül az USA-ban ezrek, világszerte tíz­ ezrek életét fogják megmenteni”.18

76

Aspirin

Az ASS, Streptokinase és a heparin egyidejű adása általánosságban néz­ ve nem ajánlatos - ez még jobban megnövelné a vérzés kockázatát. Helye­ sebb a heparint először a Streptokinase-kezeléshez kapcsolódva adni.19 Az ISIS-4 tanulmány során még egy további kiegészítő gyógyszert tesz­ teltek. Mind az 58000 szívinfarktusos beteg bázisterápiaként ASS-t és Streptokinasét kapott, mert ez a két gyógyszer időközben olyan jól bevált, hogy nem lett volna szabad ezeket a betegektől megtagadni. Kiegé­ szítésként többek között tesztelték az ACE-gátló Captorilt. Az ACE-gátló tágítja az ereket és ilyen módon csökkenti a vérnyomást - ami természete­ sen helyes olyan szívkoszorúerek esetén, amelyeket az arteriosclerosis je­ lentősen beszűkített vagy thrombus zárt el. És valóban ennek az ACE-gátlónak a segítségével a halálozási arány további csökkenését sikerült elérni: 1000 kiegészítő Captopril-kezelésben részesült vizsgált személyből 5-tel többen maradtak életben, mint abból a csoportból, akik nem kaptak ACEgátlót. Itt a szívinfarktus-kezelés új távlata nyílt meg. Az ASS-specialista Patrono professzor az ISIS-2 tanulmány felfedezését, amely szerint az acetilszalicilsav heveny szívinfarktus esetén történő alkal­ mazásával számtalan élet menthető meg, szenzációnak tartotta. „A gyakor­ lati jelentőségét még mindig alábecsülik” - mondta egy interjú során és kiemelte a fontosságát mindenekelőtt a kevésbé civilizált országok számá­ ra: miután az egész világot tekintve csupán a betegek egy kis részét lehet lysiskezelésben részesíteni, addig az ÁSS mindenütt, még a legtávolabbi vidékeken is azonnal bevethető akkor is, ha csupán gyanú van infarktusra. Egyszerűbben ez nem is mehet.”20 ÁSS angina pectoris esetén Az ÁSS nemcsak a heveny szívinfarktusnál segíthet, hanem olyan bete­ geknek is, akik infarktus veszélyeztetettek, mert szívkoszorúér-betegségben szenvednek és talán már típusos angina pectorisos tüneteik is vannak.

Elsősegélynyújtás szívinfarktus esetén • Először is a helyi hívószámon értesíteni kell a mentőorvost • Meg kell próbálni megnyugtatólag hatni a betegre • Hagyni kell, hogy a betegek 150-300 mg Aspirint vegyenek be (a tablettát lenyelés helyett inkább rágják el) • Meg kell oldani a szorító ruházatot • Kényelmes testhelyzetről kell gondoskodni, megemelt felső testtel • Tilos mindenféle tevékenység • Eszméletlenség esetén: légzést megítélni, pulzust tapintani (a pulzust mindig a nyaki ütőéren kell tapintani és nem a kézen)

A z A S S m e g e lő z i a s z ív in f a r k t u s t

77

További tennivalók eszméletlenség esetén • Meglévő légzés és pulzus esetén a légutakat szabaddá kell tenni (pl. a műfogsort kivenni) és a beteget stabil oldalfekvésbe kell helyezni • Tapintható pulzus, de légzésleállás esetén (ritkán fordul elő) sza­ baddá kell tenni a légutakat és 10-szer szájtól orrba vagy szájtól száj­ ba lélegeztetést kell végezni, befejezésül ellenőrizni kell a légzést és a pulzust, adott esetben folytatni kell a tevékenységet • Tapinthatatlan pulzus és légzésleállás esetén a légutakat szabaddá kell tenni, szájtól szájba vagy szájtól orrba lélegeztetést kell végezni és az egy- vagy a kétszemélyes módszer szerint szívmasszázst • Kívánatos lenne, ha mindenki megtanulná az újraélesztés alapvető módszereit

Ha angina pectorisban szenved, akkor az orvos mindenekelőtt eltiltja a dohányzástól - ami olyan tilalom, amit komolyan kell venni, mert a do­ hányzás következtében az arteriosclerosis végzetes folyamata egyre to­ vább halad előre. Ezenkívül orvosságot fog önnek felírni: itt több lehetőség van: • A nitrátok tágítják a szívkoszorúereket és ilyen módon emelik a szív­ izomnak az arteriosclerosis miatti rossz vérátáramlását, ennélfogva csök­ kentik az oxigénhiányt, ami terheléskor lép fel és az ismert, kínzó angina pectorisos tüneteket váltja ki. Kapható tablettaformában, de spray, ke­ nőcs, infúzió, tapasz vagy kapszula alakjában is. Ezekkel a nitrátkészítmé­ nyekkel meg lehet előzni az angina pectorisos tüneteket, de segítségükkel akut roham esetén gyors enyhülés is elérhető. Erre különösen a nitrokapszulák alkalmasak, amelyeket szét lehet harapni, valamint a nitrospray, amit a szájba lehet fecskendezni: mindkettő perceken belül hatásos. • Ha ezek a gyógyszerek nem elegendőek vagy mellékhatások (például erős fejfájás) lépnek fel, akkor ezek helyett a már említett béta-blokkoló­ kat lehet bevenni - vagy kalciumantagonisták mellett lehet dönteni. Ezek a készítmények is tágítják a szív és az egész test ereit és ezáltal javítják a vér odafolyását a szívizomhoz. Egyes kalciumantagonisták, például a Nifedipin vagy az Adalat, egyidejűleg megakadályozzák a cholesterin ismételt le­ rakódását a szívkoszorúerekre.21 • Hasonló értágító hatása van az ACE-gátlóknak, ennek az új gyógyszer­ csoportnak. Az összes megnevezett gyógyszer azáltal hat, hogy tágítja az ereket és egyidejűleg vérnyomáscsökkentő.

78

Aspirin

• Kiegészítésül - attól függően, hogy milyen tényezők vezettek a szívko­ szorúér-betegséghez - további gyógyszerekre lehet szükség, például az emelkedett vérzsírszintet csökkentő szerekre, mert nem mindig elegendő a táplálkozás megváltoztatása a jelentősen megemelkedett cholesterinés/vagy triglyceridszint csökkentésére. Ilyen esetekben a problémát gyógyszeresen kell megközelíteni. Mindezek a gyógyszerek enyhítik a panaszokat és redukálják az olyan fontos kockázati tényezőket, mint a magas vérnyomás vagy a magas choleszterinszint, önmagában azonban nem elegendőek az angina pectoris kezelésére. A szívinfarktus megelőzéséhez ASS-t kell pótlólag szedni. Időközben számos tanulmány azt mutatta ki, hogy az ÁSS instabil angi­ na pectoris esetén csökkenti a szívinfarktus kockázatát. Mielőtt a szív­ infarktusos és az infarktus veszélyeztetett betegeknél felfedezték volna az acetilszalicilsav pozitív hatását, a betegek kb. 10%-a egy éven belül meg­ halt az instabil angina pectorisban szenvedők közül. Az ÁSS emellett 70%ig terjedő mértékben csökkentette a halálozási arányt.22 Mindazonáltal itt is tisztázatlan az adagolás kérdése. Sikert értek el 75-300 mg napi adag ASS-al; ennek a kérdésnek egyértelmű további tisz­ tázására néhány további tanulmány szükséges. A nagy kunszt a „gerinc­ túra legyűrése”, a lehető legjobb hatást egyidejűleg a legalacsonyabb ada­ golás mellett elérni. A Bayer-cég az „Aspirin protect” című kiadványában a thrombocytaaggregator-gátlóként adott acetilszalicilsav napi adagját 100 mg-ban adta meg, amit kielégítő hatásúnak és ugyanakkor jól elviselhetőnek tart.23 Az „Antiplatelet Trialists’Collaboration” itt is, mint heveny szívinfarktus esetén is az első napokban magasabb adagot ajánlott, leg­ alább 160 vagy akár 300 mg ÁSS napi bevételét a lehetőleg gyors hatás elérésére.24 A kezelést, amilyen hamar csak lehet el kell kezdeni és tartósan kell foly­ tatni. Érezhető hatás többnyire már néhány nap múlva mutatkozik: a fáj­ dalmas, félelmet keltő angina pectoris ritkább lesz.25 Az orvosok ezenkívül mindmáig nincsenek még tisztában azzal, hogy vajon kell-e heparint adni. 1990-ben Svédországban végzett tanulmány ha­ tásosabb infarktusvédelemről számolt be ÁSS és heparin kombinációval. Más vizsgálatok, úgy tűnik, megerősítik ezt.26 Az ÁSS stabil angina pectoris esetén is nyilvánvalóan csökkenti a szívinfarktus kockázatát. Jóllehet, az emiatt végzett vizsgálatok nem mutatták azt, hogy az ÁSS csökkentette volna a panaszokat és a korábbinál nem for­ dultak volna elő ritkábban a panaszok, az ÁSS szedése mégis kb. 33%-on belülre csökkentette az infarktust és a hirtelen szívhalál is ritkábban követ­ kezett be. Az ASS-sel végzett tartós kezelésre 75 mg feletti adagot aján­ lanak.27

A z Á S S m e g e lő z i a s z ív in f a r k t u s t

79

Egy apró ballon nagy problémát old meg Előrehaladott arterioscleroticus eredetű szívkoszorúér-betegeknél szá­ mos esetben ballontágítást fognak végezni. Ennél az eljárásnál - „per­ cutan transluminalis coronaria angioplasztikának” (PTCA) is nevezik - az elzáródott szívkoszorúeret egy kis ballon segítségével tágítják ki. Szív­ katéteren keresztül a lágyék vagy a könyökhajlat felől felfújható ballont ve­ zetnek a beszűkült szívkoszorúérbe. Ha a ballon a szűkületbe jutott felfúj­ ják, és ez az arterioscleroticus felrakodást az érfalba préseli: a vér ismét akadálytalanul áramolhat. Ezzel az eljárással, amihez vagy altatásra vagy helyi érzéstelenítésre van szükség, az esetek 90%-ában sikerült az elzáró­ dott ereket átjárhatóvá tenni. A beteg a beszűkült vagy elzáródott erek kitágítását megfigyelheti a monitoron és csak ritkán érez egészen enyhe fájdalmat. Ilyen ballonos tágítást gyakorta végeznek angina pectorisos betegek­ nél, ha a panaszok csupán a gyógyszerekkel nem szűnnek meg vagy idő­ vel rosszabbodnak - vagy ha egy szívkoszorúér olyan fokban beszűkült, hogy bármikor bekövetkezhet infarktus. Azonban heveny infarktus esetén is gyakran nyúlnak ehhez az eszközhöz. A Streptokinasés véralvadék-feloldással szemben a ballontágításnak van egy egyértelmű előnye: a lysiskezelés csak az alvadékot szünteti meg, ezzel szemben a ballon az arterio­ scleroticus érszűkületet is, ami minden bajok gyökere volt, csökkenti több mint 50%-kal. A lerakódások, amelyek ezután még megmaradnak, rend­ szerint nem befolyásolják számottevően a vérellátást.28 Mindazonáltal ezt a beavatkozást is a szívinfarktus felléptét követő első négy-hat órán belül kell elvégezni, mert később a szívizomszövet elhalását többé nem lehet megakadályozni.

A ballonos tágításnál a beszűkült érszakasz az apró ballon felfújásával ismét kitágul. Ily módon az arteriosderoticus lerakódások egyszerűen az érfalba préselődnek

Sajnos a legtöbb betegnél az arterioscleroticus plakkok nem oldódnak fel egyszer és mindenkorra. Az összes esetek egyharmadában a feltágított érszakasz a következő fél éven belül ismét beszűkül az arterioscleroticus felrakodások miatt, és a beteg ismét ugyanazon probléma elé kerül: nagy­

80

Aspirin

fokú szívkoszorúér-szűkület súlyos angina pectorisos panaszokkal és/ vagy heveny szívinfarktus veszélye. A betegek 7-20%-ánál a ballonnal kitá­ gított ér a beavatkozás után röviddel ismét elzáródik, az esetek 25-50%ában késői elzáródások fordulnak elő a ballonos tágítást követő 6-12 hó­ napon belül. Valószínűleg több tényező játszik közre ennél a folyamatnál: a tágítás­ nál a koszorúérrel nem éppen kíméletesen bánnak. Többnyire az érbelhártyán és az arterioscleroticus plakkokon berepedések keletkeznek - és természetesen a vérlemezkéknek nincs sürgősebb tennivalójuk, mint­ hogy azonnal odatapadjanak a sérült helyekhez és thrombusokat képez­ zenek, hogy zárják a sérülést. Számukra nem létezik különbség a külső sé­ rülések - ahol különösen mély értelme van ennek a folyamatnak - és az arterioscleroticus talajon vagy az érbelhártyán lévő sérülések között, ahol az ilyen vérlemezkékből álló rögök csak bajt tudnak okozni. Minden sérü­ lésre hasonló módon reagálnak. Valószínűleg ez az aggregatiós folyamat felelős elsősorban a korai érel­ záródásért. A későbbi elzáródásokban ezzel szemben inkább a kötőszöve­ ti sejtek lerakódása vesz inkább részt.29 Ilyen esetben csak egy dolog marad: az újra beszűkült helyet ismételten fel kell a ballonnal tágítani. Ez problémamentesen lehetséges és igen gyakran megteszik. De ki szeretné félévenként a szívkatétert felvezettetni magának és a ko­ szorúserét ballonnal feltágítani hagyni? Szerencsére időközben adódott még másik lehetőség is ennek a problémának legalább részbeni uralására. Mit lehet tenni? Mindenekelőtt: megalkuvás nélkül fel kell hagyni a do­ hányzással, különben az új plakkok képződése a feltágított ereken gyakor­ latilag programozható. Nem lehet semmilyen gyógyszerrel sem megaka­ dályozni. Ezenkívül a különféle tanulmányok azt mutatták, hogy az acetilszalicilsav legalábbis a ballontágítás utáni korai érelzáródásokat csökkenteni tudja - mégpedig 50%-kal.30 A később fellépő érelzáródásokra ezzel szemben nincs számottevő ha­ tása az ASS-nek. Ez megfelel annak a feltételezésnek, hogy a korai elzáró­ dások fő oka a vérlemezkék aggregatiója, vagyis thrombusképződés, amit az ÁSS gátol, mialatt a késői elzáródásoknál más folyamat áll a háttérben, amit az ÁSS nem képes befolyásolni.31 Itt is számos nyitott kérdés van: mindenekelőtt ismét kérdéses az ada­ golás, ami az orvosoknak még ideiglenesen fejfájást szerez. A tudósok ajánlása napi 100 és 300 mg ÁSS között mozog; a Bayer-tájékoztatóban 100 mg-os napi adagot ajánlanak az elviselhetőség érdekében. Itt még bizo­ nyára számos további orvosi tanulmány szükséges az egyértelmű tisztázás érdekében.32 Máig sem biztos még, hogy van-e értelme vagy sem a más gyógyszerek­ kel történő kombinációknak. Néhány kísérlet során az acetilszalicilsavat Dipyridamollal együtt adták, olyan hatóanyaggal, amely éppúgy, mint az

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

81

ÁSS, gátolja a vérlemezkék aggregátióját és ezzel az alvadékképződést. Ennek a tanulmánynak az eredményei sajnos ellentmondóak: az egyik vizsgálat során sikerült a ballonnal tágított erekben a thrombusképződési hajlamot Dipyridamol kiegészítő adásával csökkenteni, a másik vizsgálat során ez a kiegészítő gyógyszer, úgy tűnt, inkább kedvezőtlen hatású.33 Az azonban világos, hogy mikor kell az ASS-kezelést elkezdeni: lehető­ leg már a beavatkozás előtti este, hogy a ballonos tágítás alatti alvadék­ képződést el lehessen kerülni.34 Az ÁSS átjárhatóan tartja a bypasst Némelykor angina pectorisnál vagy heveny szívinfarktus esetén bypassműtétet végeznek. Ennek során az elzáródott érszakaszt egy másik, újon­ nan behelyezett érrel hidalják át: vagy egyfajta megkerülő keringést létesí­ tenek. Ehhez többnyire a beteg combjából vagy a lábszárából vett véna­ szakaszt használnak. Ennek során a vér az elzáródott érszakaszt megkerül­ ve a bypasson keresztül folyik, a szív vérátáramlása ismét megjavul, a szívinfarktus veszélyének, legalábbis átmenetileg, ez gátat vet. Az esetek több mint 85%-ában ez a beavatkozás sikeres, ami azt jelenti, hogy a betegek mentesek angina pectorisos panaszaiktól.35A ballonos tágítással szemben a bypassműtétnek van néhány hátránya: • Meglehetősen költséges és emellett természetesen szövődményeket magába rejtő eljárásról van szó, ami két-három óráig tart: a műtétet álló szí­ ven végzik; a beteg ezen idő alatt szív-tüdő motorhoz van kapcsolva. Rendszerint két-három héttel a beavatkozás után hagyhatja el újra a klini­ kát - ezzel szemben a ballonos tágítás után már egy-két nap múlva. • A ballonos tágítást többször is el lehet végezni ugyanazon az érszaka­ szon, míg a bypassműtét csak meghatározott keretek között ismételhető. Ezen okok miatt a bypassműtétet csak súlyos esetekben végzik - példá­ ul ha mind a három szívkoszorúér súlyosan beszűkült az arteriosclerosis miatt. Ilyen esetben hármas bypasst helyeznek fel. Ezzel szemben ha csak egy ér érintett, akkor az orvos általában inkább ballonos tágítást tanácsol.36 Sajnos mindkét beavatkozásnál hasonló probléma adódik: ismételt el­ záródással kell számolni újabb arterioscleroticus lerakódások és alvadékok miatt, ahol a test saját anyagával végzett bypass esetén (például véna­ darabbal) kisebb a veszély, mint szintetikus anyag felhasználásával készült bypassnál.37 Az ÁSS képes - akár mint a ballonos tágításnál - a bypass korai elzáró­ dását megakadályozni, de nincs csak relatíve csekély befolyása a késői

82

Aspirin

A bypassműtét során a szívkoszorúéren lévő beszűkült helyeket „megkerülő keringés” (többnyire a betegből vett vénaszakasszal) áthidalják

elzáródásra. Az Antiplatelet Trialist’s Collaboration 1994-ben közreadott analízise szerint az ASS-kezelés melletti elzáródás kockázata, placebóval összehasonlítva, mintegy 41%-kal csökkenthető. 7 hónapos ASS-kezeléssel 1000 kezelt beteg közül 92-nél meg lehet akadályozni a bypass ismételt elzáródását, ahol az analízis szerint a magas ASS-adagok nem hatásosab­ bak, mint a 75-325 mg-os napi adag.38A Bayer cég bypassműtét után napi 100 mg ASS-t ajánl.39 Ez az analízis azt is megmutatta, hogy az acetilszalicilsawal történő ke­ zelés éppen úgy eredményes, ha a műtét előtt vagy a beavatkozást követő 24 órán belül kezdődött az acetilszalicilsav bevétele. A műtét előtt elkez­ dett gyógyszerbevétel esetén azonban sokkal nagyobb a beavatkozás alatti vérzés veszélye. Emiatt manapság a vérzésveszély csökkentése érdekében általában a műtét után 6-24 órával kezdődik az acetilszalicilsav-kezelés.40 Hosszabb ideig természetesen nem szabad várni: ha az acetylsalicylsawal végzett elzáródást megelőző kezelés ugyanis 48 órával a műtét után kerül sorra, akkor az ÁSS nem képes az alvadékképződést gátló hatását kellő időben kibontakoztam.41 Még az sem teljesen tisztázott, hogy van-e értelme a kiegészítő Dipyramidol-kezelésnek: ez idáig csupán egyetlen tanulmány van a kiegé­ szítő Dipyramidol hasznáról.42

Az ÁSS megelőzi a szívinfarktust

83

Egyenlőre az is tisztázatlan, hogy meddig kell bypassműtét vagy ballo­ nos tágítás után ASS-t szedni, mert még nem áll rendelkezésre eltérő keze­ lési idejű összehasonlító tanulmány. A beavatkozás utáni első hónapok­ ban a legmagasabb az érelzáródás veszélye, de ezt követően is bármikor előfordulhat elzáródás. A rendelkezésre álló vizsgálatok szerint az ASS-kezelés ideje minimálisan egy év, adott esetben hosszabb kell legyen, akár egy életen áll kell adni az ASS-t.43 A másodszori előfordulás megelőzése: az ÁSS itt is nélkülözhetetlen Minden szívinfarktust már elszenvedett embernél drasztikusan meg­ emelkedett a második infarktus kockázata. Ezért fontos az is, hogy amint a beteg az első infarktusából helyrejött, a második infarktus megelőzésére tett intézkedések bevezetésre kerüljenek. Az orvosok ezt szekunder pre­ venciónak vagy szekunder profilaxisnak nevezik. Ennél mindenekelőtt arról van szó, hogy az egyéni, többnyire az életmóddal összefüggő kocká­ zati tényezőket kiiktassák: a túl magas vérnyomást, a túl magas cholesterinszintet, a dohányzást stb. Gyakran használnak fel gyógyszereket a vér­ nyomás, vagy a vérzsírértékek normalizálására. Az ÁSS fontos szerepet játszik a szekunder profilaxisban. Angliában már a hetvenes évek elején lezajlott az első nagy tanulmány, amelynek azt kellett megállapítani, hogy csökkenti-e az ÁSS a második szívinfarktus elő­ fordulásának veszélyét. Több mint 1200 65 év alatti ember vett ebben részt. Az első szívinfarktusok után két évvel egy ideig vagy 300 mg ASS-t vagy placebot szedtek. Az eredmények egyértelműen az ÁSS mellett szól­ tak: placebocsoportban 61, az ASS-csoportban 47 ember halt meg.44 A további vizsgálatok hasonló irányba mutattak. 1980-ban a statisztikus Richard Pető első ízben végzett több eltérő, de metodikailag összehason­ lítható vizsgálatot az ÁSS reinfarktust megelőző hatásáról - egy úgyneve­ zett metaanalízist. Az ilyen metaanalízisek célja, nagy számú tanulmány összevonásával, hogy reprezentatív eredményekhez jussanak és a vélet­ len szerepét messzemenően ki lehessen zárni. Ha egy vizsgálat igazolja az ÁSS pozitív hatását a második szívinfarktus elkerülésére, ez lehet hogy mindig csak véletlen, ha azonban több tanulmányból adódik ilyen ered­ mény, akkor már ki lehet abból indulni, hogy az ÁSS valóban csökkenti az ismételt infarktus előfordulását. Pető nyolc nagy tanulmány, összesen 10 800 szívinfarktusos beteg ada­ tait értékelte ki, akik az ismételt infarktus megelőzésére több mint egy-négy évig naponta 300-1500 mg ÁSS kaptak. Az ASS-al kezelt bete­ geknél a nem halálos reinfarktus 30%-kal csökkent; a cardiovascularis megbetegedések okozta halálesetek száma kereken 10%-kal ritkábban fordult elő. Az ASS-kezelés eredménye úgy látszott, nem függött a válasz­

84

Aspirin

tott adagtól: a napi 300 mg acetilszalicilsavnak ugyanolyan védőhatása volt, mint a 150 mg-os napi adagnak.45 Ezért a Bayer cég az ismételt infark­ tus megelőzésére naponta 300 mg Aspirint javasolt. Az APRICOT-tanulmány (Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion in Coronary Thrombolysis) végül is azt adta közre, hogy az acetilszalicilsav az ismételt infarktus megelőzésében fölülmúlja a többi gyógyszert: 300 beteg kapott heveny szívinfarktust és lysiskezelést követően napi 300 mg ASS-t, placebot vagy Coumadint. Ez olyan gyógyszer, ami a heparinhoz hasonlóan gátolja a véralvadást és ily módon megelőzi a thrombus keletkezését. Az eredmény az acetilszalicilsav mellett szól: az ÁSS csoportban fordult elő a legkevesebb reinfarktus!46 És még akkor is ha ismételt infarktus vagy más életet veszélyeztető szív­ panasz fordul elő, ezek sokkal kevésbé drámain játszódnak le, ha a beteg rendszeresen szed ASS-t. Ez derült ki a kilencvenes években Spanyolországban, 539 betegen végzett vizsgálatból, akik koszorúér-komplikáci­ ók miatt kórházba kerültek. Közülük 214 az ezt megelőző héten ASS-t vett be, a többiek nem. Az ASS-betegcsoportban csupán 51 esetben állapítot­ tak meg szívinfarktust, a másik csoportban mindazonáltal 176 szívinfark­ tus fordult elő - a fennmaradó betegek instabil angina pectorisban szen­ vedtek. Százalékra átszámítva ez azt jelenti, hogy a szívinfarktus kialakulá­ sának kockázatát az ÁSS 72%-kal csökkentette - ami igen felbátorító ered­ mény! Emellett az ASS-t szedett betegeknél kevésbé súlyos volt az infark­ tus lefolyása. A tanulmány szerint ilyen védelmet heti 500-1000 mg ÁSS szavatol.47 Ez a tanulmány elegendő volt arra, hogy az első szívinfarktust elszenve­ dett betegek standard kezelési formájává tegyék a tartós ÁSS kezelést. 1989-ben dr. H. Lytidin professzor a Starnbergi egyetemi kiinkáról azt kö­ zölte a wiesbadeni 95. Német Belgyógyászati Kongresszuson, hogy az is­ mételt szívinfarktus megelőzésében hatásukat tekintve messze az ÁSS és a béta-blokkolók a vezető szerek, csak ezt követően jönnek az egyéb gyógyszerek, mint amilyenek a vérnyomás-, a cholesterinszint-csökkentők, a véralvadásgátlók, a kalciumantagonisták, ACE gátlók és más szerek. Ezek jól kiegészítik az ASS-kezelést, de nem pótolják.48 Lenyűgöző eredményű tanulmány Különös feltűnést váltott ki azonban az a felfedezés, hogy szívkoszorú­ ér-betegségben még nem szenvedő betegeknél az acetilszalicilsav szedé­ se drasztikusan csökkenti a szívinfarktus kockázatát. Ezt a nyolcva­ nas években lefolytatott nagyszabású orvosi tanulmány kétséget kizáróan igazolta. Az amerikai orvostanulmány (Physician’s Health Study) minden tekin­ tetben a szuperlativusok területére illett: több mint 22 000 orvos vett részt

Az ÁSS megelőzi a szívinfarktust

85

benne; közel 4 millió dollárt engedett az amerikai kormányzat ennek a ta­ nulmánynak a támogatására felhasználni. Ezzel az összeggel a harvardi belgyógyász Charles Hennekens már megengedhetett néhány fényűző költekezést: mindenekelőtt 26l 248 40 és 84 év közötti orvosnak kérdőívet küldött. Aztán hozzáfogott a fáradtságos munkához, a pelyva és a búza el­ különítéséhez: minden egyszer már szélütést szenvedett vagy cardiovascularis betegségben szenvedő beteget ki kellett zárni, úgyszintén azo­ kat a személyeket, akik rheumaticus megbetegedés ellen röviddel meg­ előzőleg ASS-t szedtek - mert ez természetesen meghamisította volna a ta­ nulmány eredményeit. A végül megmaradó orvosok fele minden másnap egy tabletta (3 2 5mg) ASS-t vett be, a másik fele placebót kapott. Kétszere­ sen vak tanulmányról volt szó - ami azt jelentette sem az orvos, sem a be­ tegek nem tudták, hogy palcebót vagy ASS-t szednek. Charles Hennekens hamarosan belátta, hogy tanulmánya során problé­ mákkal kerül összeütközésbe, amelyekkel soha életében nem számolt: már öt év múlva kirajzolódott, hogy az ÁSS nyilvánvalóan igen hatásos vé­ delmet kínált a szívinfarktus ellen. Az ASS-csoportban csak 139 férfi szen­ vedett el infarktust, a placebocsoportban ezzel szemben 239.49 Ez nem le­ hetett véletlen. Ez 40% feletti infarktuskockázat-csökkenésnek felelt meg! Hennekens etikai probléma előtt állt: folytassa a vizsgálatot tovább vagy idő előtt abba kell hagyni? Természetesen sokkal egyértelműebbek lenné­ nek az eredmények, ha a tanulmányt a tervezett időpontig - vagyis még további három évig folytatná. Másrészt az eredmény tulajdonképpen már elég világos volt. Szabad még ezen számok láttán egyáltalán felelősséget vállalni a placebót szedő orvoscsoportért, az ASS-től a továbbiakban távol tartani? És nem kell ezeket az elképesztő eredményeket lehetőség szerint gyorsan ismeretessé tenni, hogy az egész népesség profitáljon az értékes, mellékhatásmentes gyógyszer szívinfarktus-megelőző hatásából? Talán emberek ezreit lehet megmenteni! A tanulmányt felügyelő ellenőrző bizottság á félbeszakítás mellett dön­ tött. Az amerikai orvostanulmány eredményeit az egész világon az orvostudomány mérföldköveként ünnepelték: az újságok főcímei ezzel voltak tele.50Az orvosok, akik részt vettek a vizsgálatban, azonnal levonták ebből a következményeket: a kettős vaktanulmány béklyóinak levétele után az ASS-csoport 99%-a és a placebocsoport 75%-a elhatározta az ÁSS rendsze­ res jövőbeni szedést, a szívinfarktus megelőzése érdekében.51 Egy kis szépséghibája mégis volt ennek a tanulmánynak: az derült ugyanis ki, hogy a részt vevő orvosok az átlagon felül egészségesek voltak. Halálozási arányuk a vizsgálati időszak alatt csak 15%-a volt a hasonló élet­ korban lévő férfiak egyébként szokásos haláleseteinek. Négy év múlva a több mint 22000 vizsgálati személy közül még alig 40-en haltak meg! Ezek az orvosok valószínűleg olyan egészség tudatosan éltek, hogy szívinfarktus-kockázatuk amúgy is csekélyebb volt, mint más embereké.52 A vizsgálat eredményei mégis érthetően beszélnek. A kísérleti egyének

86

Aspirin

egészségmegőrző tudatossága önmagában nem tette lehetővé ezeknek a lehengerlő eredményeknek a tisztázását. Későbbi tudományos vizsgálatok megerősítették az amerikai orvos­ tanulmányt és megválaszolták mindenekelőtt azt a kérdést, hogy vajon ha a nők is szedik az ASS-t, csökkenthető-e infarktuskockázatuk. 1991-ben nyilvánosságra hozták közel 90000 amerikai ápolónőn végzett vizsgálat eredményeit és ezek éppen olyan bátorítóak voltak, mint az amerikai orvostanulmány eredményei, amelyben férfiak vettek részt. 50 év feletti nőknél, akik hetente egy-hat tabletta (á/325mg) ASS-t vettek be, a szívinfarktus kockázata 27%-kal csökkent!53 S z ív in f a r k t u s o k s z á m a

Az amerikai orvostanulmány eredményei: ASS-hatás alatt egyértelműen kevesebb szívinfarktus fordult elő, mint placebokezelés alatt. Mindenekelőtt a kora reggeli infarktus­ előfordulási csúcsot csökkentette az ÁSS.

ÁSS a szívinfarktus megelőzésére - igen vagy nem? Ennek a vizsgálatnak a pozitív eredményei azt a kérdést vetették fel, hogyha minden ember - függetlenül attól, hogy fokozott kockázattal bír szívinfarktus szempontjából vagy sem - vegyen-e be profilaktikusan min­ den második nap egy 300 mg-os ÁSS tablettát, hogy megvédje magát az in­ farktustól. Erről az orvosok lebeszélnek. Véleményük szerint ilyen profila­ xis csak a kockázatnak kitett betegeknél jön szóba. Az eddigi eredmények szerint ugyanis nem biztos, hogy a teljesen egészséges szívkoszorúerű és szívinfarktus szempontjából nem veszélyeztetett embernek származik-e egyáltalán előnye az ilyenfajta profilaxisból. Mindenekelőtt mindenkit le kell beszélni az ASS-sel történő önkezelés­ ről - mert természetesen ennek a gyógyszernek a tartós szedése, napi 300 mg-os adagban, magában rejti a mellékhatások veszélyét, mint amilyen

Az ÁSS megelőzi a szívinfarktust

87

például a gastrointestinalis traktus vérzése. Jóllehet, az ÁSS lehetséges mellékhatásainak listája számos egyéb gyógyszerrel összehasonlítva nem túl hosszú, de e nemkívánatos mellékhatásokat természetesen nem lehet kizárni. Emiatt az ASS-sel történő tartós kezelést csak az orvossal történt megbe­ szélés után szabad végezni. Az orvos meg fogja határozni a beteg ÁSS ke­ zelésének egyénre szabott hasznát - kockázatát. Ez azt jelenti, hogy meg fogja határozni, milyen mértékben vannak meg a szívinfarktus kockázati tényezői, melyek az ÁSS szedését igazolják. Ezt követően azt fogja vizsgál­ ni, hogy van-e a betegnél valamilyen ellenjavallat, ami az ÁSS szedését problematikussá teszi vagy akár tiltja: például hajlamos-e gyomornyálkahártya-irritációra, fekélyre vagy gyomorvérzésre, van-e fájdalomcsilla­ pítóra asthmája és így tovább. Csak akkor tudja először lemérni mi esik a betegénél súlyosabban latba: a lehetséges haszna vagy a lehetséges kozkázata a tartós, rendszeres ASS-kezelésnek. „A betege ellátása során az orvos... mindig az abszolút kockázatot kell megítélje a kockázati tényezők alapján”, tanácsolta Charles Hennekens, az amerikai orvostanulmány vezetője.” „Egy 50 év alatti férfi nem szükség­ szerűen húz hasznot ebből a gyógyszerelésből. Ha azonban feltűnő csalá­ di anamnézise vagy hypercholesterinaemiája van, amelyek az infarktus kockázatát megemelik, akkor biztosan van értelme ASS-t rendelni.”54Maga Hennekens, miután előtte voltak az amerikai orvostanulmány eredmé­ nyei, egyértelmű döntést talált saját maga számára - éspedig az ÁSS javára: „vegyenek például engem” - mondta. „46 éves vagyok, LDL-cholesterin szintem 150, vérnyomásom normális, nem dohányzom, kissé túlsúlyos, de fizikailag igen aktív vagyok, naponta játszom fallabdát. A placebocsoporthoz tartoztam és már kezdetben elhatároztam, hogy a placebónál mara­ dok, mert kor és más kockázati tényező szempontjából igen alacsonynak ítéltem meg saját veszélyeztetettségemet. Mindazonáltal családi szem­ pontból terhelt vagyok, mert a rokonaim közül néhányan fiatalon meghal­ tak szívinfarktusban. Ennek ellenére az orvosommal történt megbeszélés után sem akartam valódi készítményre áttérni. Amikor azonban egy jó ba­ rátom, a korcsoportunk amerikai fallabdabajnoka a múlt nyáron hirtelen meghalt szívinfarktusban és megtudtam, hogy családi anamnézise szin­ tén pozitív volt, arra a meggyőződésre jutottam, hogy a családi terheltség kiegészítő kockázati tényező. Ez idő óta kis adag ASS-t szedek.”55 Fontos: az egyéb kockázati tényezőket ki kell zárni! Mindazonáltal Hennekens óvott attól, hogy ennek a sokat ígérő ASS-tanulmánynak az eredményeit menlevélnek tekintsék az egészségtelen élet­ módhoz: azt mondta, hogy a többi kockázati tényező kiküszöbölése vagy legalább csökkentése legalább olyan fontos, mint a szívinfarktus gyógy­

88

Aspirin

szeres megelőzése. így bizonyítottnak tartja, hogy a choleszterinszint 10%-os csökkentése a szívinfarktus kockázatát 20-30%-kal csökkenti; a magas vérnyomás diastolés értékének 7-8 Hgmm-el történő csökkenté­ se az infarktus kockázatát 12, a szélütés kockázatát akár 40%-kal csökken­ ti. A legtöbbet azok a dohányosok tesznek szívkoszorúereik épségéért, akiknek sikerül a jövőben teljesen mellőzni a cigarettát: az ő kockázatuk már a dohányzás abbahagyás kezdete utáni néhány hónapon belül 80%kal csökken.56 A veszélyeztetettek és az infarktuson már átesettek számára az orvosok felállítottak egy öt pontból álló programot a tájékozódás segítésére, amellyel a kockázati profiljukat döntően meg lehet javítani és egyidejűleg fokozni lehet teljesítőképességüket és életminőségüket: • A legfontosabb, mint ahogy már többször említettük, a dohányzásról történő leszokás. A tanulmányok szerint ugyanis a dohányzás folytatása a legfontosabb kockázati tényezője az ismételt szívinfarktusnak és a hirte­ len szívhalálnak is. • Legalább ennyire mérvadó a helyes táplálkozás. Itt érvényes: sok friss gyümölcs, saláta, főzelék, kevés állati és több növényi zsiradék, inkább hal mint hús fogyasztása. Összességében legyen a táplálkozás zsírszegény, mint ahogy a német háztartásokban általában szokásos: lehetőség szerint a zsíros sajtfajtákat és a kolbászban „megbúvó zsírt” el kell kerülni, a ken­ hető zsírt vékonyan kell felvinni és a zsírszegény főzési módot kell előny­ ben részesíteni. • Aki csökkenti túlsúlyát, igen fontos kockázati tényezőt kapcsol ki - és ez a fent leírt táplálkozással nem fog különösen nehezére esni. • Százszázalékosan nem bizonyított, hogy a mozgásszegénység kockáza­ ti tényezőt jelent a szívkoszorúér-betegség szempontjából, az azonban mindenesetre ismert, hogy azok az emberek, akik aktívan sportolnak, rit­ kábban szenvednek el szívinfarktust és ez náluk nem olyan gyakran halá­ los lefolyású. Emiatt fontos a rendszeres mozgás - természetesen a kezelő­ orvossal megbeszélve. A veszélyeztetettek és a már infarktuson átesett em­ berek a sportolás közben figyelembe kell vegyék azt az alapelvet, hogy „mértékletesen, de rendszeresen”: számukra nem megfelelőek az olyan sportok, ahol magas teljesítmény vagy verseny jön számításba, mert bizo­ nyított, hogy az intenzív megerőltetés szívinfarktust válthat ki. Ezzel pozi­ tív hatású minden olyan sporttevékenység, amelynél a kitartás áll az elő­ térben - mint például a hosszú séták, a sífutás vagy az úszás. • Nagyon fontos a stressz elkerülése vagy legalábbis a helyes levezetésé­ nek megtanulása. 1995-ben Bostonban a Harvard egyetemen folytatott

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

89

tanulmány során sikerült végül bizonyítani, amit már hosszú ideje feltéte­ leztek: akit sok stressz ér, az veszélyesen él - a stressz szívinfarktushoz ve­ zethet. 1623 szívinfarktust szenvedett beteget kérdeztek meg, hogy az in­ farktus tünetei előtti 26 óra során felizgatták-e magukat. Ezt követően bel­ ső felindulásukat egy skála alapján kellett értékelni, ami a „nyugodt”-tól a „dühtől eszét vesztettig,” az önuralom elvesztéséig, tárgyak hajigálásáig terjedt. A vizsgálat eredménye: az infarktus kockázata kétszeresére nő he­ ves harag esetén! A mérgelődést követő 24 órán belül halmozottan fordul elő szívinfarktus. Ehhez valószínűleg több tényező hozzájárul: a stressz emeli a vérnyo­ mást, fokozza a szívfrekvenciát és ezzel a szív oxigénszükségletét. Ha az oxigénellátottság már amúgy is károsodott a szívkoszorúerek arteriosclerotikus beszűkülése miatt, akkor ez stresszhelyzetben kritikus lehet. A vérlemezkék aggregációs hajlama és az alvadási hajlam is fokozott stressz esetén, és a szívkoszorúerek összehúzódnak. Ilyenkor könnyen előfordulhat, hogy egy arterioscleroticus plakk bereped és véralvadék képződik. Jóllehet, azt is kimutatta ugyanez a tanulmány, hogy a stresszel össze­ függő szívinfarktus kockázatát csökkenti az ÁSS rendszeres szedése, de természetesen ennek ellenére van értelme a bajt gyökerénél leküzdeni és átgondolni, hogy lehet az egyéni stressztényezőket uralni. Erre számos le­ hetőség van: például meg lehet tanulni az ellazulási technikát és azt rend­ szeresen kell gyakorolni. Nagyon jól megfelel az autogén tréning vagy a Jacobson-féle progresszív izomrelaxáció, de a meditáció is. Éppen olyan fontos, ha esetleg valamivel nehezebb is, önmagunkban átgondolni, ho­ gyan lehet stresszhelyzetben viselkedésünket célzottan megváltoztatni és milyen stressztényezőket lehet akár teljesen kikapcsolni. Egy ilyen állag­ felmérés gyorsan meg fogja mutatni, hogy néhány terhet magára rakott, ami tulajdonképpen nem okvetlenül szükséges; számos embernél akár a szabadidő kialakítása stresszt eredményez, mert a privát előjegyzési nap­ tár színültig tele van. Szívinfarktus után vagy fennálló infarktus kockázat mellett gyökeres véleményváltoztatás szükséges. • Végső, de döntő pont a gyógyszeres kezelés hűséges betartása - a com­ pliance. Számos beteg hanyagságból nem szedi rendszeresen a gyógyszereket, tudatos vagy öntudatlan előítéleteket táplál a „kémiai anyagok” iránt, ame­ lyeket nem akar tartósan lenyelni, egy idő után önkényesen elhagy - és ez­ zel könnyelműen kockára teszi az életét. Éppen a cardiovascularis beteg­ ségeknél kell sokféle gyógyszert -például vérnyomáscsökkentőt vagy olyan készítményt, mint az acetilszalicilsav, ami a vérlemezkék aggre­ gációs hajlamát csökkenti - éveken át, adott körülmények között akár élet­ hosszig tartóan szedni.

90

Aspirin

A vérlemezkék golyószerű alakot vesznek fel Állábképződések (hosszú sejtnyúlványok)

A vérlemezkék összecsapódnak és lerakódnak az érfalakra

Sérülés esetén a vérlemezkék megváltoztatják formájukat, megdagadnak és golyószerűek lesznek. Hosszú fonalszerű kinövéseket képeznek, odatapadnak a sérülés helyére és öszszekapaszkodnak egymással. Sajnos ugyanez történik az arteriosclerosis miatt károsodott érfalon - végzetes következményekkel

Tudományos vizsgálatok azonban megmutatták, hogy csak minden ötödik magas vérnyomásos és minden második infarktusos beteg szedi rendszeresen az orvosságát. Ezek riasztó számok, amelyek bizonyosan fe­ lelősek a veszélyeztetett betegek első és ismételt infarktusáért.57 Hogyan keletkeznek a thrombosisok? Tulajdonképpen hogy akadályozza meg az ÁSS a thrombusképződést? Ennek a megértéséhez először is tisztában kell lenni azzal, hogy valójában mi történik a vérzéscsillapodás és a véralvadás folyamata során. Vérünk fehér- és vörösvérsejtekből és vérlemezkékből (thrombocytákból) áll. A fehérvérsejtek fontos szerepet játszanak az immunvédeke­ zésben, a vörösvérsejtek a tüdőből a testünk szövetei felé történő oxigén­ szállításért felelősek, a vérlemezkék feladat a sebek zárása - az a folyamat, amelyet véralvadásként jelölnek. Normális körülmények között a vérlemezkék korong alakúak és a vér­ áram szélén folynak. Amint megsérül egy ér, aktivizálódnak és láncreak­ ció indul el: először is a thrombocyták megváltoztatják a formájukat, meg­ duzzadnak és golyószerűvé válnak. Ezenkívül állábakat képeznek - hosz-

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

91

szú, fonalszerű kinövéseket, amelyekkel jobban össze tudnak egymással kapaszkodni. Ezután ráakaszkodnak a sérült érfalra és összegubancolód­ nak egymással, hogy a „lyukat” betömjék. Ezen thrombocytaaggregatio során a vérlemezkék egyidejűleg kémiai anyagokat ürítenek, ami további vérlemezkéket aktivál és arra ösztönöz, hogy megváltoztassák formájukat és a sérült helyre rakódjanak. Az egyik ilyen anyag a thromboxan A2, ami prostaglandin, éppenúgy mint a többi prostaglandin, a sérülések során arachidonsavból képződik és főként a vérlemezkékben. A thromboxan A2 váltja ki a vérlemezkék ak­ tivizálódását és aggregációját, és ezzel egyidejűleg összehúzó hatása van a vérerekre. Ez az érösszehúzódás is hozzájárul a vérzés lehetőség szerinti gyors csillapodásához. Azonban természetesen a szomszédos, sérülésmentes erekben nem szabad véralvadéknak képződni, hanem csak a sérült helyen. Emiatt sza­ badít fel az érfal egyidejűleg egy másik kémiai anyagot: a prostacyklint, miközben a vérlemezkék thromboxant választanak ki. Ez a prostacyklin, ami ugyancsak a prostaglandinok csoportjához tartozik a thromboxan el­ lenlábasaként szolgál: kitágítja az ereket és gátolja a thrombocytaaggregatiót. Ily módon érhető el, hogy az érösszehúzódás és a vérlemez­ kék aggregációja csak a sérült helyre korlátozódik, nem terjed át az ér­ rendszer sértetlen területeire és így nem akadályozza a véráramlást. A sé­ rült és sértetlen érfalterület átmeneténél a prostacyklin a thrombocyták golyó formából korong alakúvá visszaalakulására hat. Ennek a két kémiai anyagnak a bonyolult összjátéka gondoskodik arról, hogy testünkben a sebek gyorsan összezáródhassanak anélkül, hogy egyidejűleg az egészsé­ ges erekben véralvadék képződne - mert ez halálos lehet. A sérült helyen tovább folytatódik a véralvadás folyamata. Az aktivált vér­ lemezkék és a sérült szövetek kémiai anyagokat választanak ki, amelyek a vér­ ben lévő alvadási faktorokat serkentik. Az alvadási faktorok enzimek, ame­ lyek arról gondoskodnak, hogy sérüléseknél a vérplazma stabil legyen. Normálkörülmények között inaktív formában vannak a vérben, aktivi­ zálódásuk esetén a sérülés helyén sűrű fibrinhálót képeznek - fonálszerű fehérje molekulák, amelybe a vörös és fehérvérsejtek, a vérlemezkék behálózódnak és szilárd vérrögöt képeznek. Ez a megalvadt massza pörkké húzódik össze. A sérülés bezárult. Végül a következő napokban további kémiai anyagok gyakorolnak ha­ tást kötőszöveti és érfalizomsejtek bevándorlására és elszaporodására. Ily módon a sérült szövet fokozatosan regenerálódik: a seb begyógyul. Érbetegségeknél károsodott a thormbocytafunkció Érbetegségben szenvedő embereknél károsodott az alvadást gátló és alvadást kiváltó anyagok közötti érzékeny egyensúly. Már magas vérnyomás vagy kezdődő arteriosclerosis esetén felborul ez az érzékeny egyensúly:

92

Aspirin

ha az érrendszerben egyenetlenségek fordulnak elő, mint például arterioscleroticus lerakódások vagy magas vérnyomás miatt, akkor a vérlemezkék aktivizálódni fognak és hajlanak arra, hogy lerakodjanak. Hogy ezek az egyenetlenségek érsérülés vagy lerakódás következtében alakultak ki, nem tudják elkülöníteni. így láncreakció keletkezik: egyre több thrombocyta fog aktivizálódni és az arterioscelrotikus plakkra rögzülni, ami ezáltal természetesen egyre na­ gyobb lesz és az ér pedig egyre szűkebb. Később még izomsejtek is lera­ kódnak oda - hasonlóan, mint a gyógyuló sebnél, mert ez valójában ugyanaz a folyamat - és sejtrétegeket képeznek, ami által az ér még szű­ kebb és kevésbé elasztikus lesz. Ha egy ilyen plakk azonfelül még valamikor bereped, akkor ez a sérülés és az így kiváltott thromboxánkiáramlás még több vérlemezkét alvadékképződésre stimulál. Ha ez szívkoszorúérben következik be, életveszélyes állapot alakul ki: teljes érelzáródás - szívinfarktus fenyeget.58 A dohányzás itt kulcsszerephez jut. Többek között azért olyan veszélyes a szívre, mert a vérlemezkék reakciókészségét emeli, így több thromboxan szabadul fel és erősíti az alvadékképződési hajlamot.59 Ehhez járul, hogy érbetegség esetén egyidejűleg az érfalfunkció is káro­ sodott, így nem tud olyan sok prostacyklint produkálni mint egészséges állapotban. Ha túl sok thromboxant, és túl kevés értágító, aggregációtt gát­ ló prostacyklin van a vérben, akkor fokozott thrombosisveszély áll fenn.60 Mivel a thromboxan a vérereket szűkíti, túl magas thromboxanszint ese­ tén könnyen érspasmusok alakulnak ki. Ez hozzájárul az infarktus veszély növekedéséhez, mert ha egy ér már amúgy is beszűkült és még össze is húzódik, akkor teljesen elzáródhat. Különösen kritikus a helyzet heveny szívinfarktus után. Ilyenkor a kelet­ kezett véralvadék miatt a thrombcyták természetesen hiperaktív állapot­ ban vannak, ez azt jelenti, hogy másik helyen bármikor további elzáródás alakulhat ki. Még négy hónappal a szívinfarktust követően is magas lehet a vérplazmában a thromboxanszint.61 Instabil anginában szenvedő bete­ geknél is megállapítottak ilyen emelkedett thromboxanszintet.62 A friss véralvadék Streptokinaséval történő feloldásának megkísérlése során még több thrombocyta aktivizálódik: megállapították, hogy a vize­ lettel történő thromboxankiválasztás, összehasonlítva a nem lysissel ke­ zelt betegekkel, több mint hússzorosára emelkedett. Ez azt jelenti: éppen a Streptokinase-kezelés, ami feloldja a thrombust, képes paradox módon valamilyen másik helyen ismét új érelzáródást okozni. Ez ellen a tenden­ cia ellen hat az acetilszalicilsav, ami gátolja a vérlemezkék összecsapódását, emiatt olyan hatásos az ÁSS és a Streptokinase kombinációja a heveny szívinfarktus kezelése során.63

Az ASS megelőzi a szívinfarktust

93

Miért véd az ASS a szívinfarktustól Az ÁSS pozitív és gyakran életmentő hatása azzal függ össze a veszé­ lyeztetett betegeknél és heveny szívinfarktusnál, hogy az acetilszalicilsav gátolja a prostaglandinszintézist - és ezzel a thromboxanszintézist azáltal, hogy blokkolja a cyclooxigenase (COX) enzimet, amely nélkül testünk nem képes prostaglandint előállítani. Ezzel az érelzáródás veszélyét meszszemenően gátolja. Mindazonáltal - nincs hatás mellékhatás nélkül sérülés esetén meghosszabbítja a vérzési időt. arachidonsav

te lje s m é r té k b e /j g á to lja a s z in té z is t

fJIU Ö l

tágítja az ereket megakadályozza a vérlemezkék aggregációját

szűkíti az ereket kiváltja a vérlemezkék aggregációját

Az acetilszalicilsav teljesen meggátolja a „rossz” thromboxanok szintézisét, a „jó” prostacyklinek ezzel szemben szerencsére csak részben

Ezen hatás alapján az acetilszalicilsavat és más szereket, amelyek a thrombocytákat hasonló módon befolyásolják, „thrombocytaaggregatio-gátlónak” vagy „vérlemezkefunkció-gátlónak” nevezik. Sajnos az ÁSS természetesen nemcsak a „rossz”- prostaglandin thromboxanszintézisét gátolja, hanem a „jó” az érfalban képződő prostacykli­ nek képződését is, amelyek bennünket védenek az infarktustól azáltal, hogy a vérereket kitágítják és a vérlemezkék összecsapódása ellen hatnak. Szerencsére az ÁSS sokkal erősebben elnyomja a thromboxan szinté­ zist, mint a prostacyklinképződést. Látszólag érzékenyebben reagál az ASS-re a vérlemezkékben lévő cyclooxigenase mint az érfalakban lévő. Mindenesetre az ASS a prostacyklinszintézist csak részben és csak maga­ sabb adagok esetén gátolja.64

94

Aspirin

Ez többek között azzal is összefügg, hogy az érfal sejtjeinek sejtmagja van, ezzel szemben a vérlemezkék sejtmag nélküliek és emiatt nem tud­ nak fehérjét előállítani. (A fehérje előállítását a sejtmag szabályozza.) Az enzimek, mint például a cyclooxigenase, a fehérjékhez tartoznak. Ez azt jelenti: ha egyszer a vérlemezkében lévő cyclooxigenasét blokkolta az ÁSS, akkor ez a vérlemezke tíznapos élettartam alatt nem képes több thromboxant produkálni, mert mint sejtmag nélküli sejt nincs olyan hely­ zetben, hogy új cyclooxigenasét állítson elő. Csak az újonnan képződött vérlemezkék képesek újra a thromboxanszintézisre.65 Az érfalsejteknél másképpen néz ki a dolog: van sejtmagjuk és mindig képesek új cyclooxygenaset előállítani. Ezért nem hat ezeknél tartósan az ÁSS, ami nem is lenne kívánatos. Ez azt jelenti, hogy amikor ASS-t veszünk be, még mindig érvényesül a prostacyklin pozitív hatása, de ki tudjuk a thromboxan negatív hatását kapcsolni.66 Amikor a gyomorsav reagál. . . Sajnos mindenekelőtt hosszan tartó ASS-szedés esetén, mint ami példá­ ul a szívinfarktus megelőzése miatt szükséges, nemkívánatos mellékhatá­ sok fellépésével is számolni kell. Leggyakoribbak a gyomor-bél panaszok: teltségérzet, gyomorégés, emésztési zavarok, rosszullétig terjedő gyomorfáj dalom, hányás, hasme­ nés. A vizsgálatok szerint azonban ilyen tünetek maximum a betegek 6%ánál lépnek fel.67 Ezek a panaszok jóllehet nem különösen terhelőek azonban kedve­ zőtlenül hatnak a beteg következetes és rendszeres gyógyszerszedésére - a compliance-ra - egyesek ezek miatt félbeszakítják az ASS-kezelést. Problematikusabb, ha nyálkahártya-irritációk és -károsodások, gyomor­ fekély vagy a legrosszabb esetben akár gyomor-bél vérzés lép fel, ami min­ denekelőtt magasabb adag ÁSS szedése esetén következhet be. ÁSS szedé­ se során gyomorfekély alakulhat ki, de a régi is aktivizálódhat; az ÁSS és a nyombélfekély közötti összefüggést ez ideig nem sikerült bizonyítani.68 A gyomorvérzés klinikai beutalást tehet szükségessé és életet veszélyez­ tető is lehet, azonban szerencsére nem túl gyakran fordul elő. Egy nagyszabású tanulmány azt mutatta, hogy ilyen vérzésveszély csak olyan betegeknél áll fent, akik hetente négy vagy ennél több ÁSS tablettát szednek rendszeresen - és ilyenkor sem túl gyakran. Nem mindig kell ugyanis okvetlenül okozati összefüggésnek lenni a gyomor-bél vérzés és az ÁSS bevétele között. Számos ember nyúl ugyanis először a fájdalomcsil­ lapító acetilszalicilsav után olyan felhasi fájdalmak miatt, amelyeket ilyen vérzések vagy gyomorfekély vált ki. Normálkörülmények között terhelő gyomor-bél vérzéssel csak olyan embereknél kell számolni, akiknél már megfelelő megelőző betegség állt fenn - vérbetegség (haemophilia) vagy gyomorfekély.69

Az ÁSS megelőzi a szívinfarktust

95

Emiatt olyan betegeknél, akiknek egyszer már volt gyomor- és nyombélfekélyük, gyomorvérzésük vagy gyomor-bél panaszuk, az acetilszalicilsawal történő kezelésnél különösen gondos orvosi felügyelet szükséges. Az előnyök és kockázatok viszonyát ilyenkor különösen lelkiismeretesen kell felmérni. Az ÁSS szedése ellenjavallt a heveny gyomor- vagy nyombélfekélyes betegeknél és természetesen a vérzőknél. Bizonyított az is, hogy a széklettel történő napi okkult vérzés, ami nor­ málisan naponta fél milliliter vért jelent, ÁSS szedésénél emelkedhet, és­ pedig az adagtól függően. Ritka esetekben hosszabb, acetilszalicilsav-tartalmú szerek szedése után vérszegénység (vashiányos anaemia) alakulhat ki ilyen rejtett gyomor-bél eredetű vérvesztés miatt. Nagy dózisú tartós kezelés esetén emiatt rendszeresen ellenőrizni kell a hemoglobinértéket. A hemoglobin a vörösvértestek színanyaga, ami az oxigénszállítást szol­ gálja. Fekete széklet észlelésekor haladéktalanul értesíteni kell az orvost; mert a fekete szín vértartalomra utal, vagyis hogy a gyomor-bél traktusban vérzés alakult ki, ami okvetlenül orvosi ellenőrzést igényel. ' Tünetek és elsősegélynyújtó intézkedések heveny gyomorvérzésnél • • • •

Világospiros vérhányás vagy „kávéaljszerű” vérhányás Fekete, ragacsos széklet (szurokszéklet) Masszív vérzésnél világospiros vérvesztés a végbélen át Nagyobb vérzésnél a keringés-összeomlás fokozódó jelei - gyengeség - szédülés - légszomj - gyors, elnyomható pulzus - szomjúság - hideg verejték - sápadtság - nyugtalanság - fokozódó tudatvesztés Első tennivalók

• Mentőorvost értesíteni • Shock fektetés (csak megtartott tudatnál!): fej mélyen, a lábak magasra helyezve • Eszméletlenség és megtartott légzés, tapintható carotispulzus esetén: stabil oldalfekvés

96

Aspirin

Miért okozhat az ASS gyomorproblémákat? Az ÁSS direkt és indirekt módon károsítja a gyomornyálkahártyát: • A direkt károsító hatás a savelválasztás ingerlése útján jön létre: gyom­ runkat nyálkahártya béleli, amely a ételpép megemésztésére gyomorned­ veket és egyidejűleg nyálkát választ ki. Ez a nyálka védőfilmet képez, amely nélkül gyomrunk önmagát elemésztené. A májban az ÁSS dezacetilizálódik, ami azt jelenti, szalicilsavra és acetilcsoportra hasad. A szalicil­ sav ingerli a gyomornyálkahártyát és vérzésekhez, fekélyekhez vezethet. • Az indirekt károsodás a prostaglandinszintézis gátlása útján jön létre: a prostaglandinnak - mindenekelőtt a prostaglandin E2 és a prostaglandin I2 - fontos szerepet játszanak nyálkahártyánk védelmében. Nyálkát szinte­ tizálnak, gátolják a fölösleges gyomorsavtermelést, javítják a gyomornyál­ kahártya vérátáramlását és meggyorsítják a gyomorfekélyek gyógyu­ lását.70 Annak, hogy az ÁSS gátolja a prostaglandinszintézist, sajnos nem­ csak kedvező, hanem kedvezőtlen kihatásai is vannak szervezetünkre: a prostaglandin számos negatív hatásától - például gyulladások, fájdalmak, láz és thrombozishajlam - ezáltal vagyunk védve; másrészt a prostaglan­ din gyomrunkra gyakorolt védőfunkciója elveszik. Az azonban mégis megmutatkozott, hogy a két megnevezett tényező kombinációja gyomornyálkahártya-károsodáshoz, fekélyekhez és vérzé­ sekhez vezethet. Ha ugyanis az ASS-t intravénásán adják, ami elnyomja a prostaglandinszintézist, de nem ingerli a gyomornyálkahártyát, mert nem kerül kapcsolatba a savakkal; így nem lépnek fel gyomornyálkahártya-ká­ rosodások és fokozódó vérvesztés a gyomor-bél traktusból származó vér­ zés miatt. Ez azt jelenti: a szalicilsav ingerhatása vagy a prostaglandinszintézis gát­ lása önmagában nem jelentene gondot. Ha azonban a szalicilsav megtá­ madja a gyomornyálkahártyát és emellett kiesik a prostaglandin E2 és I2 védőhatása, akkor azoknál a betegeknél, akik erre hajlamosak, nemkívá­ natos mellékhatások alakulnak ki.71 A tudósok megfontolásaikkal új, gyomorkímélő ASS-készítmény kifej­ lesztését jelölték ki a Bayer cégnek: tulajdonképpen, így mondták maguk­ nak, a gyomor-bél panaszok problémáját körbe kell járni oly módon, hogy az ÁSS olyan gyorsan, ahogy lehet, átjusson a gyomron, a szalicilsav ne vagy mindenesetre alig kerüljön kapcsolatba a gyomornyálkahártyá­ val. A tablettákat haladéktalanul bevonattal látták el, amit a gyomornedvek nem képesek feloldani. Ilyen módon először csak a vékonybélben fog a hatóanyag szabaddá válni - ami az anyag hatékonyságát nem rövidíti meg, mert az ÁSS e nélkül legnagyobb részben a vékonybél felső szakaszában szívódik fel. A felszívódási hányadot a gyomornedvvel szemben ellenálló

Az ÁSS megelőzi a szívinfarktust

97

kiszerelési forma nem fogja befolyásolni, az ÁSS az Aspirin protect tablet­ tából csupán három-négy órával később szívódik fel, mint a normál ÁSS tabletta esetén.72 Az Aspirin protect két különböző adagban létezik: 100 mg/tabletta (Aspirin protect 100) és 300 mg/tabletta (Aspirin protect 300). A vizsgála­ tok azt mutatták, hogy ezek a gyomornedvvel szemben ellenálló bevonat­ tal ellátott készítmények valóban jelentősen jobban elviselhetők a gyo­ mor számára, mint a normál Aspirin.73 Ezért ez különösen alkalmas érbe­ tegségeknél tartós használatra, tehát például szívinfarktus, thrombosis és szélütések megelőzésére. Abban az adagolásban, amikor az ASS-t ilyen célból használják - maximum napi 300 mg - csak ritkán fordul elő gyo­ mornyálkahártya-károsodás és gyomor-bél vérzés. A második szívinfark­ tus megelőzésére végzett híres ISIS tanulmány során is gyomornedv-rezisztens ÁSS tablettát alkalmaztak és csak csekély és kismérvű vérzés-nö­ vekedést (0,6%) könyveltek el a placebóval összehasonlítva.74 Természetesen a normál ÁSS tabletták elviselhetőségét meghatározott módszerekkel javítani lehet, például: • Erősen pufferolt ASS-készítményekkel: ezek olyan tabletták, amelyek az ÁSS hatóanyagon kívül még alkalikus anyagokat - például calciumcarbonatot vagy nátrium-hidrogen-carbonatot - tartalmaznak, amelyek emelik a gyomor pH-értékét. Ezáltal gyengíti a gyomorsav hatását és meg­ védi a gyomornyálkahártyát. Erre kínálkozik például az Aspirin-direkt rá­ gótabletta, az Aspirin-plussz-C pezsgőtabletta vagy az Alka-Seltzer pezsgőtabletta. A pezsgőtabletták előnye, hogy az acetilszalicilsav oldott formá­ ban különösen gyorsan elér a gyomorból a bélbe, így a gyomrot még ke­ vésbé terheli. • Étkezés utáni gyógyszerbevétel: ha a gyomor tele van, akkor nem ala­ kul ki olyan intenzív kapcsolat a szalicilsav és a gyomornyálkahártya között. • Savkötők (gyógyszerek, amelyek megkötik a gyomorsavat és ilyen mó­ don megelőzik a gyomornyálkahártya gyulladását vagy enyhítik) vagy Cimetidin egyidejű bevétele (olyan gyógyszer, ami gátolja a gyomornyál­ kahártya savszekrécióját). • Az ASS-t nem szabad alkohollal egyidejűleg bevenni, mert ez emeli a gyomorvérzések kockázatát.75 Természetesen az Aspirin protect még sokkal jobban elviselhető a gyo­ mornyálkahártya számára, mint a normál vagy a pufferolt ÁSS tabletta, ha minden fenti tanácsot megszívlelnek. Ezt számos endoszkópos és klinikai terápiás tanulmány megerősítette. Az Aspirin protect feleslegessé teszi

98

Aspirin

a kiegészítő savkötő vagy Cimetidin bevételét. Ezenkívül az Aspirin protect tablettát, ellentétben a normál ÁSS tablettával, lehetőség szerint az étkezések előtt és nem után kell bevenni. Gerinctúra: kutatás az optimális adag után Mióta az ÁSS szívinfarktus elleni védőhatása ismert lett, a kutatók kere­ sik a megfelelő nagyságú adagot. Ez igen fontos kérdés, mert kiderült, hogy az ÁSS nemkívánatos mellékhatásai az adag nagyságától függenek: igen nagy adagok esetén például, amikor az acetilszalicilsavat antireumatikumként szedik (napi 5gr-ig), gyomor-bél vérzések lépnek fel és a negatív mellékhatások messze gyakoribbak, mint a sokkal alacsonyabb antitrombotikus adagolás mellett (300 mg-ig). Arról van tehát szó, hogy a lehető legalacsonyabb dózist kell megtalálni, amely mellett a kívánt hatások még garantálhatok, és lehetőleg csekélyek a nemkívánatos mellékhatások. Az adagolás kérdése azonban egyéb okból is fontos: megállapították, hogy az ÁSS alacsony adagokban csak a „rossz” thromboxan szintézisét gátolja, a „jó” prostacyklinek termelődését ellenben messzemenően érin­ tetlenül hagyja. A magasabb adagok ezzel szemben éppúgy gátolják a thromboxan-, mint a prostacyklinszintézist. Azonban, hogy milyen ala­ csony lehet az ASS-adag, hogy a thromboxanszintézist még megbízhatóan blokkolja, egyidejűleg azonban a prostacyklintermelést ne befolyásolja erre vonatkozóan mind ez ideig nincsenek egyértelmű eredmények. Ez még nyitott terület a jövőbeni kutatómunka számára. Ez ideig tisztázatlan az is, hogy vajon a thrombocytaaggregatio-gátló ÁSS egészséges egyéneken ugyanolyan hatást fejti-e ki, mint az érbetege­ ken. Végeredményben a thromboxanszintézisi hányad érbetegeken emel­ kedett és a thrombocyták hiperaktív állapotban vannak. így éppenséggel az is elképzelhető, hogy ilyen esetekben magasabb adag ÁSS szükséges, mint egészséges érrendszerű betegeknél. Talán betegről betegre változik az „optimális” adag - aszerint, mennyire előrehaladott a szívkoszorúerek megbetegedése. Számos vizsgálat során az ÁSS még hatásos legkisebb adagjának meghatározására egészséges vizsgálati alanyok vérlemezeiből indultak ki. Az ilyen tanulmányok eredményeit nem okvetlenül lehet szív­ infarktusos és veszélyeztetett betegekre átvinni.

Szélütés elleni szer

A szélütés kialakulása szempontjából veszélyeztetett betegek számára is hasznos lehet az ÁSS. Azoknál az embereknél, akiknek már volt egyszer szélütésük vagy ennek előhírnökét - transitoricus ischaemiás rohamot elszenvedték, a szélütés kockázata az ÁSS szedése esetén 30%-ig terjedő mértékben csökkenthető. És ha az ÁSS szedése ellenére agyvérzést kaptak, akkor ez legalábbis enyhébben zajlott le, mint azoknál a betegeknél, akiket nem kezeltek ASS-sel. Pitvarfibrillációnál is gyakorta alkalmaznak ASS-t a szélütés megelőzésére.

100 Aspirin

A nyugati ipari államokban a szívinfarktus és a rák után rögtön az agy­ vérzés sorakozik fel a harmadik helyre a halálokok között. Csupán Német­ országban évente 100000 ember szenved szélütést, 25%-uk meghal, 60000 szorul ápolásra vagy válik rokkanttá. Csak 15000 szélütött beteg épül fel teljesen: legtöbbnél szellemi vagy testi korlátozottság marad vissza.1 A szélütés és a szívinfarktus a keletkezését tekintve számos párhuzamot mutat. Mindkettő fő oka az arteriosclerosis, a szívet illetőleg az agyat vér­ rel ellátó erek belső falán kialakuló plakkok. Ha ezután véralvadék képző­ dik - a plakk berepedése kapcsán - az agyban, amelyik elzár egy eret, úgy az érintett agyszövet oxigénellátottsága megszakad és az agyszövet elhal. Emellett azonban olyan szélütések is előfordulnak, amelyek agyvérzés mi­ att keletkeznek. Attól függően, hogy az agy melyik része érintett, különféle kiesési tüne­ tek alakulhatnak ki: féloldali bénulás, látási, beszéd- és érzészavar, szédü­ lés, zavartság és eszméletlenség. Főleg ki veszélyeztetett szélütés szempontjából? Éppen úgy, mint a szívinfarktusnál, szélütés esetén is vannak kockázati tényezők, amelyek részben a megfelelő életmóddal vagy gyógyszereléssel könnyen kiküszöbölhetők: • Az első számú kockázati tényező a magas vérnyomás. Egyedül a vérnyo­ más rendezés segítségével 42%-kal lehet csökkenteni a szélütés kocká­ zatát.2 • A dohányosok és az alkoholfogyasztók különösen veszélyeztetettek. • Az emelkedett cholesterin- és/vagy triglyceridszint növeli a szélütés ve­ szélyét, mert ez arterioscleroticus plakkok kialakulásával jár az erek falán. • Az öröklött hajlam itt sem elhanyagolható. • Minden arteriosclerosist elősegítő tényező - a cukorbetegség és a túl­ súly is - növelik a szélütés veszélyét. • Akár a szívinfarktusnál, itt sem elhanyagolható tényező: a férfiakat in­ kább fenyegeti a veszély, hogy szélütést szenvednek el. • Az ösztrogéntartalmú fogamzásgátló tablettát szedő nők esetén emel­ kedett a thrombosis kockázata. Ha emellé egyéb kockázati tényezők is tár­ sulnak - például dohányzás és túlsúly -, akkor ez kritikus lehet.

Szélütés elleni szer 101

Szélütésre utaló első jelek .

■

'

■

.

.

,

• Hirtelen fellepő féloldali bénulást>s jelek a kan m és vag\ a lábon • A karok és/vagy a lábak érzészavara' "

a; v

va;

a éhes

•■

-e

• Lelógó szájzug • Percekig vagy tovább tartó féloldali látászavarok • Szédülés • Kettős látás • Nyelés! zavar • Járásbizonytalanság • Elkent beszéd egészen a beszédképtelenségig • ()l\ ásás- vagy írásképtelenség • Kómáig terjedő tudatzavart >k sen. Lehetnek futólagosak és p ercek vagy néhány órán beiül teljesen visszafejlődhetnek. fejeid f

%

^

.

:

i

'

'

'

/

Elsősegélynyújtás szélütésnél • A beteget megnyugtatni és megemelt felsőtesttel elhelyezni • Azonnal orvosi segítséget hozni (adott esetben mentőorvost hívni) • Hányásnál a légutakat szabaddá tenni és a beteget stabil oldal­ fekvő helyzetbe hozni • Megtartott légzés és tapintható pulzus esetén a légutakat szabaddá tenni és stabil oldalfektetés Döntő a korai klinikai beutalás és adott esetben koponra-CTaz zés kizárására.

űí

• A szívkoszorúér-betegségben szenvedő embereknek (tehát a szívko­ szorúerek arterioscleroticus szűkületénél) nemcsak szívinfarktussal kell számolniuk - a szélütés veszélye is fokozott. Az ok: nemcsak az agyat ellá­ tó érben képződhet véralvadék, hanem a szívkoszorúérből is leszakadhat thrombus és a véráram útján az agyba kerülhet, ahol szélütést válthat ki. Az ilyen alvadékok okozta érelzáródást, ami más helyen képződött és onnan leszakad, embóliának nevezik. Ezzel szemben, ha az eret thrombus zárja el, amelyik az adott helyen - vagyis jelen esetben az agyban keletkezett, akkor thrombosisról beszélünk.

102 Aspirin

• Ezenkívül különösen veszélyeztetettek azok az emberek, akik enyhe szélütésen vagy szívinfarktuson estek át vagy a lábszárarteriák arterioscleroticus szűkületében szenvednek (perifériás artériás érelzáródásos megbetegedés). Az előjelek: transiens ischaemiás attak (TIA) Éppen úgy, mint ahogy a fenyegető szívinfarktust gyakran angina pectorisos rohamok jelzik, a közeli szélütésnek is meg vannak a figyel­ meztető jelei. Lehetnek, de nem okvetlenül kell bekövetkezniük. Az orvo­ sok transiens ischaemiás attaknak (TIA) nevezik. Ilyenkor az artéria átme­ neti elzáródása vagy súlyos arteriosclerotikus beszűkülése miatt az agy egy részének véráramlása rövid időre megszakad. A tünetek hasonlóak, mint szélütésnél, csak enyhébbek és nem tarta­ nak olyan sokáig: hirtelen fellépő, átmeneti látási, beszéd-, érzészavarok vagy bénulási tünetek - például az egyik kar vagy láb gyengesége vagy ér­ zéketlensége alakul ki. Gyakran szédül is a beteg és hirtelen igen gyengé­ nek érzi magát. Az ilyen rohamok többnyire csak pár percig tartanak, leg­ rosszabb esetben több óráig. Ezt követően teljesen eltűnnek a panaszok. Ennek ellenére nem szabad ezt félvállról venni: ezek a tünetek megle­ hetősen biztos előhírnökei a szélütésnek. Az összes beteg egynegyedétegyharmadát, aki egy vagy több ilyen TIÁ-t elszenvedett, az elkövetkező öt év során szélütést fogja érni. Tehát az ilyen tünetek sürgős orvosi kezelést igényelnek - ilyenkor még általában meg lehet akadályozni a szélütés­ veszélyt. A z ÁSS hatása már régóta ismert

Dr. Williams S. Fields Houstonban, a texasi egyetemen, már a hatvanas években felfedezte, hogy a thrombosisok és az érbetegségek azoknál a betegeinél, akik rendszeresen szedtek ASS-t, ritkábban fordultak elő. Bará­ tai és kollégái, akiknek ezt elmesélte szkeptikusak voltak és nem akartak ebben az összefüggésben hinni. Amikor Fields a hatvanas években egy or­ vosi szakcikket olvasott, ahol leírták, hogy az ÁSS megakadályozza a thrombocytaaggregatiót, egyszerre minden világossá vált előtte és két kli­ nikai vizsgálatot kezdeményezett, amelyek során az ÁSS hatását kellett tesztelni azokon a betegeken, akik már transitoricus ischaemiát szenvedtek.3 Ez elindította a lavinát: több további vizsgálat követte, amelyek egészen világosan kiderítették, hogy az acetilszalicilsav a szélütés megelőzésében fontos szereppel bír. Ha a transitoricus ischaemiás rohamot követően több éven át rendszeresen szednek ASS-t, akkor ezzel a szélütés vagy bár­ milyen érbetegséggel összefüggő haláleset kockázata 25-30%-kal csők-

Szélütés elleni szer 103

ken.4Ebből a védőhatásból hasznot húzhatnak azok az emberek, akiknek már volt egyszer szélütésük, de még a különösen veszélyeztetettek is - ami azt jelenti, olyanok, akiknél már egy vagy több alkalommal fellépett TIA. Arra vonatkozóan, hogy az ÁSS egyéb vérlemezke-funkciót gátló anyagokkal való kombinációjá, mint amilyen például a Dipyridamol, to­ vábbi védelmet nyújt, sajnos ez ideig csak meglehetősen egymásnak el­ lentmondó vizsgálati eredmények állnak rendelkezésre.5 Éppen úgy tisztázatlan az adagolás kérdése is. Az első a szélütés meg­ előzésére vonatkozó tanulmányokat meglehetősen magas, 900-1500 mg-os adagokkal végezték, időközben azonban érvényre jutott egy inkább ala­ csony adagolást ajánló irányzat, mert néhány vizsgálat azt mutatta, hogy már az igen alacsony 75, vagy akár 30 mg-os napi adag éppen úgy véd szélütés ellen, mint a magas adagban adott ÁSS, a mellékhatások ugyanak­ kor jóval alacsonyabbak voltak.6 Az optimális adagolás mintahogy eddig sem fix, számos orvos 100-300 mg-os napi adagot javasol.7 Magasabb adagolásra akkor van szükség, ha a napi 100-300 mg-os ASSadag ellenére további transitoricus ischaemiás rohamok vagy második szélütés következik be. Ilyenkor a napi ASS-adagot 1000-1300 mg-ra kell emelni. Alternatív lehetőség evégett az alvadásgátlókkal vagy valamilyen egyéb thrombocytaggreagatio-gátlóval - Ticlopidin (napi 2x250 mg) történő kezelés.8 Ha egy veszélyeztetett betegnél az ASS-kezelés ellenére szélütés követ­ kezik be, akkor ez legalábbis kevésbé súlyos, mintha nem lett volna ASS-al kezelve. Ez annak a tanulmánynak az eredménye, amelyet a tel-avivi orvo­ si egyetem ideggyógyászati klinikáján folytattak le. Ebben a vizsgálatban az eltérő ASS-adaggal (100, 250, 325 vagy napi 500 mg) rendszeresen kezelt betegek szélütésének súlyosságát olyan betegekével hasonlították össze, akiket nem kezeltek ASS-sel. Az ÁSS nélkül kezelt betegek csoportjában a betegek 37%-a szenvedett el súlyos szélütést, az ASS-csoportban ezzel szemben csak 13%, a többi szélütés enyhébb lefolyású volt.9 Az oxfordi epidemiológusok és a statisztikus dr. Richard Pető átfogó metaanalízise szerint sajnos még mindig túl kevés orvos használja ki az ASS-sel történő szélütés-megelőzés lehetőségét vagy legalábbis nem elég következetesen. Fáradtságos munkával 100000 emberen végzett több mint 200 tanulmányt analizált az oxfordi szakértői csoport. A sziszifuszi munka meggyőző bizonyítékokat hozott arra vonatkozóan, hogy az ASS-t sokkal szélesebb körben kell bevetni a thrombosisprofilaxisra - a szélütések és szívinfarktusok elkerülésére, a coronariabypassoknál, de a műtét utáni thrombosisok megelőzésére is. Sajnos, mondta Petro, az ASS-sel történő szélütés elleni megelőzést csak rövid ideig végezték és a betegeknek sem ajánlották elég kitartóan. Az orvosok oldaláról a gondos felvilágosítás és a betegek részéről a jobb együttműködés számtalan életet megmenthetett volna. „Az ebből a meganalízisből - voltaképpen ez az orvostudomány­ ban az egyik legnagyobb adatgyűjtés - levonható gyakorlati követkéz-

104 Aspirin

mény ezt kell jelentse: szélesebb körű, szabvány szerinti, mérsékeltebb ASS-felhasználás a másodlagos megelőzésben”, követeli Peto. „Akkor lehet a betegek százezreit a szövődményektől megóvni.”10 A tartós profilaxis szükségessége miatt itt is ajánlatos az ASS-t a gyomor­ nedv ellen ellenálló formában (Aspirin protect) szedni. Ha a beteg ilyen kiszerelési formában sem viseli el az acetilszalicilsavat, akkor alternatív le­ hetőségként napi kétszer 250 mg Ticlopidin bevétele ajánlható.11 Az ÁSS hatásmechanizmusa a szélütés megelőzésében pontosan ugyan­ olyan, mint a szívinfarktus profilaxisában: azoknál a betegeknél, akiknek az agyat ellátó verőerei az arteriosclerosis miatt beszűkültek és akik transiens ischaemias attakban szenvednek, a vérlemezkéik hiperaktív állapot­ ban vannak: aggregaciós hajlamuk megemelkedett. Ebbe avatkozik bele az ÁSS a thrombocytaaggregatio-gátló hatásával. Olykor nem lehet a műtétet elkerülni Az ASS-sel végzett szekunder profilaxis mellett természetesen minden szélütéshez vagy TIÁ-hoz vezető tényezőt - magas vérnyomást, túl magas cholesterinszintet stb. - ki kell kapcsolni. Gyakran műtéti beavatkozásra is szükség van: nevezetesen ha az agyat ellátó nyaki verőér a plakkok miatt túlzottan be van szűkülve. Ilyenkor az eret ki kell nyitni és az arterioscleroticus anyagot el kell távolítani. Ezután a beavatkozás után, - carotis endarte-riectomia (TEA) - a betegeknek tartós gyógyszeres kezelést kell kapni; ez határozottan javítja ennek a műtétnek a hosszú távú eredményeit. Mindazonáltal az adagolás és a Dipyridamollal történő kombináció ér­ telme még nyitott. Klinikai vizsgálatok szerint az eddig alkalmazott legala­ csonyabb, de még hatékony adag 50-100 mg.12 Fokozott szélütésveszély pitvarfibrillációnál Az egyik leggyakoribb szívritmuszavar a pitvarfibrilláció. Azáltal alakul ki, hogy a jobb és a bal pitvar nem egyszerre húzódik össze, így nem telik meg teljesen vérrel mindkét kamra. A pitvarfibrillációnak különféle okai lehetnek: például a szív teljesítmé­ nyének csökkenése (szívelégtelenség), szívbillentyűhiba, pajzsmirigy túl­ működés vagy a szívkoszorúerek arterioscelroticus alapon kialakult be­ szűkülése, de rheumaticus szívbetegség - a hírhedt rheumás láz is erre ve­ zethet. Az ilyen ritmuszavar következtében lelassul a szívpitvar véráramlása. Ez­ által könnyen képződnek alvadékok, amelyek a vérárammal a keringésbe sodródnak és másik helyen elzárnak egy eret: például a tüdőben vagy az agyban. Ilyenkor tüdőembólia vagy szélütés alakul ki.

Szélütés elleni szer 105

A pitvarfibrilláció gyakran fordul elő idősebb embereknél: az időseb­ bek három-öt százaléka érintett 65 éves kortól. Gyakran nem vesznek ész­ re ebből semmit és a szívritmuszavar először véletlenül, EKG-vizsgálat so­ rán kerül felismerésre. Ilyenkor sürgősen thrombosisprofilaxis szükséges, mert a szélütés kockázata ennél a megbetegedésnél öt-hatszorosára nő és az átlagos életkilátás hét évvel csökken. A pitvarfibrilláló betegek egy har­ mada szenved el további élete során agyi infarktust.13A pitvar-fibrillációval összefüggésben kialakult embóliák mintegy fele halálos lefolyású vagy a beteg belerokkan.14 A pitvarfibrillációt vagy gyógyszeresen, vagy elektroshock segítségével kezelik. Ha a szívritmuszavar relatíve rövid ideje áll fenn, akkor gyakran magasfeszültségű áram rövid alkalmazásával uralható. Ez az eljárás a bete­ gek 90%-ánál hatásos. A már hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció kezelésére gyógyszereket használnak: digitális glykosidot (a gyűszű­ viráglevél kivonatából készült orvosság), kalciumantagonistákat, olykor béta-blokkolókat. Emellett el kell kerülni a thromboemboliát. Ez egyrészt olyan thrombocytaaggregáció-gátlóval történhet mint az ÁSS vagy véralvadásgátló gyógyszerrel (antikoaguláns). Miközben az ÁSS gátolja a vérlemezkékben a thromboxanszintézist és ilyen módon megakadályozza összecsapódásukat, addig az antikoagulánsok először csak a véralvadás következő állomásán avatkoznak be: azáltal csökkentik a vér alvadáskészségét, hogy gátolják az alvadási faktorokat. Az antikoagulánsoknak két csoportja van: a heparin és a kumarin (pél­ dául Marcumar vagy Coumadin). A heparint nem lehet szájon át alkalmaz­ ni, mert a gyomor-bél tarktusból úgyszólván egyáltalán nem jut a vérkerin­ gésbe. Emiatt csak intravénásán vagy szubkután lehet beadni, akkor azon­ ban órákon belül hat. Emiatt, különösen akut veszély esetén, alkalmas gyors alvadásgátlásra, például tüdőemboliánál. A kumarinokat ezzel szem­ ben szájon át kell bevenni és eltart néhány napig, amíg hatásosak lesznek. Főként tartós kezelésre megfelelőek, tehát a pitvarfibrilláló betegek szél­ ütés-profilaxisára. Több tanulmány foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy melyik gyógyszer alkalmasabb inkább a pitvarfibrillációnál kialakuló szélütések megelőzé­ sére - az ÁSS vagy a véralvadásgátlók. Ennek során kiderült, hogy azoknak a betegeknek, akik már elszenvedtek szélütést vagy transitorius ischaemiás attakot és akiknél egy másik hasonló eseményt kell elkerülni - vagyis a szekunder profilaxishoz -, inkább alvadásgátlókat kell bevenni: sokkal hatásosabb védelmet nyújtanak. A további szélütés kockázata ezáltal két­ harmad résszel csökken. Az ÁSS szekunder profilaxisra csak azoknak a be­ tegeknek ajánlható, akik valamilyen okból kifolyólag nem szedhetnek véralvadásgátlókat.15 Másrészt az látszik a primer profilaxisból, hogy a 75 év alatti betegek, akiknek még nem volt szélütésük vagy szívinfarktusuk, hanem „csak”

106 Aspirin

pitvarfibrillációban szenvednek, minden további nélkül elegendő az ÁSS a szélütés megelőzésére. Azt is megmutatta ez a vizsgálat, hogy az alvadásgátló itt is valamivel nagyobb védelmet nyújt, azonban ez a kü­ lönbség olyan minimális, hogy nem igazolja a sokkal költségesebb és jelentősen magasabb vérzésveszéllyel járó véralvadástgátló kezelést. Mindazonáltal problematikus a 75 év felettiek elsődleges profilaxisa: náluk ASS-kezelés mellett jelentősebben több szélütés fordult elő, mint alvadásgátló kezelés mellett. Ugyanakkor az alvadásgátlóval kezelt cso­ portban ismét sokkal gyakrabban fordultak elő vérzések - mindenekelőtt a félelmetes agyvérzés.16 A pitvarfibrilláció esetén előforduló szélütés elleni profilaxis adagolásá­ nak kérdésére két tanulmány áll rendelkezésre. Ebből az derült ki, hogy a magasabb ASS-adag sokkal hatásosabb, mint az alacsonyabb: 75 mg-os na­ pi adag esetén a szélütés kockázata 18%-kal csökkent, a 325 mg-os napi adagnál ezzel szemben 44%-kal. Az optimális adagolás tisztázására további tanulmányok szükségesek; az eddigi vizsgálati eredmények mégis 300 mg-os napi adag mellett szólnak.17 Amire nem képes az ÁSS Sajnos ez ideig semmi sem szól amellett, hogy az ASS-t a szélütés elsőd­ leges megelőzésére lehet majd használni. Ez azt jelenti, hogy teljesen egészséges, nem arteriosclerotikus, TIA vagy más kockázati tényezőtől mentes betegeken az ÁSS rendszeres szedése látszólag nem csökkenti a szélütés kockázatát és annak a veszélyét, hogy valamikor szélütést szen­ ved el és így nem is ajánlható. Csupán a veszélyeztetett betegek húzhatnak hasznot az ASS-ből.18 Ezeknél a betegeknél sem pótolja az acetilszalicilsav a többi szükséges megelőzési módszereket, mint amilyen például a vérzsírértékek csökken­ tése vagy a nikotinabsztinencia: ugyanis az ÁSS meg tudja akadályozni a szívet vagy az agyat ellátó arteriosclerotikusan beszűkült verőérben az alvadékképződés kockázatát, de a már meglévő plakkot nem lehet evvel többé feloldani. Csak pár olyan tanulmány van, amelyik arra utal, hogy az ÁSS az arterioscleroticus plakkok növekedését meglassítja. Mindazonáltal ehhez relatíve magas adag (mintegy napi 900 mg) szükséges. Dr. Carsten Ranke a hannoveri orvosi főiskoláról összehasonlította két eltérő ASS-adag hatá­ sát (50 és 900 mg) a nyaki főütőér arteriosclerotikus beszűkülésének elő­ rehaladására és megállapította, hogy az 50 mg-os csoportban a plakkok egyértelműen gyarapodtak, míg a 900 mg-os csoportban ezzel szemben nem változtak.

Szélütés elleni szer 107

Ez a tanulmány egyébként azt is kimutatta, hogy a dohányzás a leg­ veszélyesebb kockázati tényezője a plakkok növekedésének: a dohányo­ soknál az 50 mg-os csoportban sokkal gyorsabban megnövekedtek az arteriosclerotikus lerakódások, mint a nem dohányosoknál.19 Létezik még egy további gyógyszer a plakknövekedés megállítására: a kalciumantagonista Nifedipin. Mivel a véralvadék főleg az újonnan kép­ ződött plakkokra telepszik, igen nagy eredmény, ha az új plakkok képző­ dését meg lehet akadályozni - mégha a már meglévő arterioscleroticus le­ rakódásokat gyógyszeresen nem is lehet többé „leolvasztani”. Hogy van-e értelme az arteriosclerosis kockázati tényezőt ÁSS és Nifedipin kombiná­ ciójával mégtámadni, az eddig még nem tisztázott, azonban okvetlenül meg kell közelebbről vizsgálni. Ez idáig még sok kérdés nyitott - például az, hogy egy ilyen kombináció megfelelő-e az arteriosclerosis elsődleges profilaxisára vagy csak az első szívinfarktus vagy szélütés után kell bevet­ ni. Azt sem tudni még, mekkora adag ASS-t és Nifedipint kell beszedni és milyen ellenjavallatok vannak.20 Nagy előny kis kockázat árán Már az amerikai orvosokon végzett, a szívinfarktus elsődleges megelő­ zésére irányuló tanulmány során feltűnt, hogy az ASS-sel kezelt csoport­ ban sokkal több szélütés alakult ki agyvérzés következtében mint a placebocsoportban, mindazonáltal ez a különbség csak minimális volt és sta­ tisztikailag nem jelentős. Hogy került arra sor, hogy vajon az ÁSS tulajdonképpen megelőzi-e a szélütést? A válasz egészen egyszerű: két eltérő ok van, amely szélütésre vezethet. A legtöbb esetben (kb. 85%-ban) thrombosis vagy embólia okozza: ez azt jelenti, hogy agyat ellátó arteriosclerosis miatt beszűkült artériára véralva­ dék (thrombus) rakódik, vagy más helyen kialakult véralvadék leszakad és az agyba kerül, ahol elzár egy eret (embólia). Az ilyen szélütések ellen kínál az ASS, ami a vérlemezkék aggregációs hajlamát gátolja, hatásos védelmet. A szélütések 15-20%-a azonban nem véralvadék miatt keletkezik, ha­ nem azáltal, hogy az agyban megpattan egy ér, az orvos ilyenkor vérzés okozta szélütésről beszél. Az ilyenfajta szélütések fellépését az ÁSS - ha­ csak kismértékben is - elősegíti, mert az ASS a vérzéshajlamot növeli. Még meglehetősen kis adag (75 mg/nap) mellett is emelkedett a vérzéses szél­ ütés kockázata. Szerencsére az időközben végzett átfogó tanulmányok kimutatták, hogy a kockázat meglehetősen csekély és az ÁSS haszna a thromboticus és thromboemboliás eredetű szélütések megelőzésében a vérzéses szél­ ütés minimális veszélyét messze meghaladja.21 A vérzés szempontjából

108 Aspirin

fokozottan veszélyeztetett betegek - nehezen beállítható magas vérnyo­ más esetén - mindazonáltal nem szedhetik az ASS-t.22 Fokozott a szélütés veszélye migrén esetén? Az amerikai orvostanulmánynak volt még egyébként egy érdekes mel­ léklelete: e szerint a vizsgálat szerint a migrénes betegek kétszer olyan gyakran szenvedtek el szélütést, mint a migrénben nem szenvedő vizsgá­ lati alanyok. Ez a felfedezés természetesen felvetette azt a kérdést, hogy vajon a mig­ rén kockázati tényező-e a szélütés szempontjából. Hogy vajon a migrén alapjául a vérlemezkék megbetegedése szolgál, mint ahogy ezt egyes fej­ fájáskutatók feltételezték, mind ez ideig nem tisztázott. Csupán az bizo­ nyos, hogy a vérlemezkék a migrénes roham alatt másképpen reagálnak mint egyébként: aktivált állapotban vannak, aggregációra hajlanak és egy sor kémiai anyagot választanak ki (többek között érszűkítő hatású szerotonint). Az, hogy ez a vérlemezkefunkció-változás valójában elősegíti-e a szél­ ütés előfordulását a migréneseknél, még közelebbről kutatandó kérdés. Mindenesetre a migrénesek, akik a kínzó fejfájásos rohamok megelőzésé­ re rendszeresen szednek ASS-t, két legyet ütnek egy csapásra: ezzel ugyan­ is egyidejűleg hatást gyakorolnak a thrombocyták aggregációs hajlamára és adott esetben megelőzik a fenyegető szélütést.23

Szélütés elleni szer 109

thrombosis

embólia vérrel nem ellátott terület

vérrel nem ellátott terület

a test más részén keletkezett véralvadék a vérárammal az agyba jut és ott elzár egy artériát

arteriosclerosis miatt beszűkült agyi verőérben véralvadék rakódik le és elzárja az artériát V

kb 85% vérzéses szélütés

15-20%

A szélütésnek eltérő okai lehetnek: 85% véralvadék miatt, 15-20% agyvérzés következtében alakul ki, amikor az agyban megpattan egy ér

Egészséges vénák

Lassanként egyre több alkalmazási területét fedezték fel az ASS-nek: megállapították, hogy az ÁSS nemcsak a szívinfarktus és a szélütés megelőzésére, hanem vénás megbetegedéseknél és műtétek után előforduló thrombosisok megelőzésére is használható. Az idült alsó végtagi lábszárfekélyek megkisebbednek vagy akár teljesen meggyógyulnak ÁSS szedése mellett. A rossz hírű „dohányosláb” esetén is fékezi az ÁSS az arteriosclerosis tovaterjedését a lábszárartériákon; a cukorbetegeken nemcsak a szívinfarktus és a szélütés kockázatát csökkenti, hanem a diabetesnek a retinára és a vesére gyakorolt következményes károsodása is csökkenthető, legalábbis korai stádiumban. Időközben azt is tudni, hogy az ÁSS számos orvosi alkalmazási területen éppen olyan jól hat, mint az alvadásgátlók, vagy akár túlszárnyalja azokat.

112 Aspirin®

Az európaiak több mint 60%-a szenved visszértágulatban, a nők inkább érintettek mint a férfiak. A legtöbb ember azonban a kékesen előtüremkedő, tekervényes ereket csupán kozmetikai problémának tekinti. Ez azon­ ban tévedés, aminek végzetes következményei lehetnek: mert a vénák kó­ ros kitágulása, ami többnyire a lábakon fordul elő, rendszerint rosszabbo­ dik, ha nem tesznek ellene és súlyos megbetegedésekhez, akár életveszé­ lyes tüdőembóliához vezethet. Németországban évente 150000 ember vá­ lik munkaképtelenné idült vénás megbetegedés miatt és több mint 20 000 ember hal meg tüdőembólia következtében, amit valamelyik lábvénában kialakult véralvadék okoz.1 Hogy alakulnak ki tulajdonképpen a visszértágulatok? Ennek megértéséhez mindenekelőtt tisztázni kell, hogyan működik a vérkeringés. Az artériák (ütőerek) szállítják el a vért a szívből. A szív erő­ teljes nyomásától hajtva áramlik a vér a szervekhez és a test szöveteihez, az oxigénnel és tápanyagokkal történő ellátás, a szén-dioxid és a salakanya­ gok elszállítása érdekében. Ezután a vér finom, ágazatos érrendszeren - a kapillárisokon - jut a vé­ nákba. Ezeknek az ereknek az a feladata, hogy a vért, ami most már oxi­ génben szegény és így szén-dioxidban és salakanyagokban gazdag, vissza­ juttassa a szívbe. Ez azonban a legnehezebb munka, mert a szívet az artériákra gyakorolt nyomás már messzemenően kimerítette és így a vér a vénákban már na­ gyobb nyomás nélkül áramlik. Mindenekelőtt a lábakban jelent ez problé­ mát: a vénás vérnek a lábaktól a szívig mégiscsak több mint egy métert kell felfelé - a nehézségi erő ellen - folyni. A szív csekély maradéknyomása egyedül nem elégendő ahhoz, hogy a vénás vért a lábakból felszállítsa. Ebben különféle egyéb tényezők is köz­ rehatnak: először is a légzés során a mellüregben negatív nyomás keletke­ zik, ami a vénás vért magához szívja. Másrészt a lábizmaink is hozzájárul­ nak, hogy a vért felfelé nyomják. Amikor az izmaink megfeszülnek, össze­ nyomják a köztük lévő vénákat és pumpaszerűen műkődnek. Vénáinkat emellett még a szomszédos pulzáló artériák rezgései is összenyomják, ez az „artériás pumpa” is segít a vér felfelé történő szállításában. Annak érdekében, hogy a vénás vér a szünetekben, amikor nem érvé­ nyesülnek az ilyen szívó és nyomó hatások, ne zuhanjon újra vissza, meg­ határozott távolságokban billentyűk vannak a vénáinkban, amelyek sze­ lepként működnek: ha a vér a szív felé áramlik, akkor a nyomás következ­ tében kinyílnak a billentyűk; stagnál a vér a szívásszünetben, akkor becsu­ kódnak, hogy a vér ne folyhasson újra vissza. Visszeresség esetén többnyire öröklött kötőszöveti gyengeség fordul elő: ez azt jelenti, hogy a szomszédos kötőszövet nem nyújt elegendő tá-

Egészséges vénák

113

maszt a vénáknak, nem gyakorol azokra elegendő nyomást. Ennek követ­ keztében a véna a vér nyomása miatt túltágul és a vénabillentyűk nem tud­ nak megfelelően záródni. A vér pang a kórosan kitágult vénákban vagy akár lefelé áramlik. Ezáltal az idők folyamán károsodnak a vénabillentyűk. A normálkörülmények között feszes vénák most tekervényes, megvasta­ godott érként helyezkednek el a bőr alatt. Az öröklött hajlam mellett más tényezők is hozzájárulnak a visszeresség keletkezéséhez: például a mozgásszegénység (mert ilyenkor az „izom­ pumpa” nem működik), az álló foglalkozás és a túlsúly. Az életkor is koc­ kázati tényező. Növekvő életkorral egyre gyakoribbak a vénás megbetege­ dések. A visszeresség első tünete a láb nehéznek érzése, kapcsolódva a vér­ pangáshoz. Mindenekelőtt estére lesznek a lábak vastagabbak és nehe­ zek, mert a nap során egyre több vér pang bennük. A kitágult visszereken vénagyulladás (phlebitis) is kialakulhat: ez a vénafal izgalma, ami többnyi­ re véralvadék-képződéssel jár. Minden esetben, amikor a vér lassabban folyik vagy pang, kedvez a véralvadásnak és ezzel a thrombosisképződésnek. A felületes vénagyulladás oka igen sokféle lehet: ütések, zúzódások, le­ szorítások - például túl szoros térdharisnya -, de injekció vagy szűk he­ lyen történő túl hosszú ideig tartó ülés miatt kialakult fokozott vérpangás. Könnyen felismerhető: a gyulladt véna világosan kitűnik mint vörös, me­ leg, fájdalmas érköteg. A környező szövetek is kivörösödöttek, duzzadtak és nyomásérzékenyek lesznek. A phlebitis rendszerint ártalmatlan, mégis ilyen tünetek fellépte esetén okvetlenül orvosi kezelést kell nyújtani, mert mindig fennáll a veszély, hogy leszakad egy véralvadék és a lábak egyik mélyvénáját elzárja. Ritka esetekben tüdőembólia is kialakulhat. Gyakran életveszélyes: a mélyvénás thrombosis Ha a lábon a mélyvénák egyikét véralvadék zárja el, akkor azonnali or­ vosi segítség szükséges. Az ilyen mélyvénás thrombosisok különféle okokból alakulhatnak ki: például kiválthatja vénagyulladás, de más ténye­ zők is, mindenekelőtt ha vérpangás alakul ki hosszas, távolsági repülés­ nél, behajlított lábakkal történő ülés miatt, műtét utáni tartós ágybanfekvéskor, a lábak gipszkötéssel történő rögzítésekor, rendkívüli megter­ helésekkor vagy terhesség alatt. A dohányzás és a fogamzásgátló tabletta is a kockázati tényezők közé tartózik, amelyek a thrombosis kialakulásá­ nak kedveznek. A vénás panaszokkal bíró betegeknél különösen magas a thrombosis kockázata; olykor azonban bizonyos mértékben úgy alakul ki a vénathrombosis, mint „derült égből a villámcsapás” - minden felis­ merhető behatás nélkül.

114 Aspirin^

A mélyvénákban lévő vérrög azért veszedelmesebb, mint a felületes vé­ nákban lévő alvadék, mert a mélyvénák a főerek. Ha egy ilyen véna elzá­ ródik, akkor belefolyik a vér, de többé nem vezetődik el felfelé: a véráram­ lás leáll. Gyakran lépnek fel ilyenkor erős fájdalmak vagy görcsös érzés és akár láz is; a láb megdagad és nyomásérzékeny lesz. Olykor teljesen tünet­ mentesen zajlik a mélyvénás thrombosis és éppen ez a veszélyes benne: mert ilyenkor bármikor tüdőembólia alakulhat ki. Ugyanis éppen kezdet­ ben a véralvadék csak enyhén tapad a vénafalhoz és már a legkisebb moz­ gásra vagy rázkódásra leválhat, és a vérárammal a szíven át a tüdőbe kerül­ het. Ott elakad az elágazódó tüdőartériák egyikében és a tüdőlebeny egy részét megbénítja. Az összes tüdőembóliák 90%-a a lábvénákból szár­ mazik. Ha csak a tüdő kis része érintett, akkor gyakran nem venni észre belőle semmit. Ha azonban az alvadék nagy és a tüdő főartériát zárják el, akkor életveszély áll fenn. A tünetek félelmet keltők: légszomj, erős mellkasi fájdalmak, amelyek légzésre rosszabbodnak, paroxismalis tachycardia, hideg verejtékezés, láz, halálfélelem és szédülésérzés fordul elő egészen a shockos állapotig. Gyakran társul ehhez köhögés vagy vérköpés. Az ilyen tüdőembólia könnyen vezet halálhoz, emiatt a beteget azonnal kór­ házba kell szállíttatni. Ha a mélyvénás trombosist nem ismerik fel idejében és nem kezelik, ak­ kor másik súlyos szövődmény is felléphet: ha ugyanis a véralvadékot nem szakítja le a véráram az első napokban és nem sodorja a tüdőbe, vagy nem oldódik fel önmagától, akkor egyre erősebben hozzásül a vénafalhoz. A tüdőembólia veszélye ezáltal kisebb, de ezzel szemben a mélyvénás rend­ szer elzáródása alakul ki, ami már nem oldódható fel. Mivel a vénás vér többé nem tud megfelelően elfolyni, az érintett láb tartósan duzzadt lesz a vénás pangás miatt. Az anyagcsere-végtermékek és a szöveti folyadék nem kerül elszállításra és felgyűlik a lábban. Ezáltal ekcéma, gyulladások, a bőrön sötét foltok és végül a rettegett „nyitott láb” (ulcus cruris) alakul ki: lábszárfekély, ami még nehezebben gyógyul és gyakran már a leg-kisebb sé­ rülés hatására újra megjelenik. Egyedül Németországban több mint egy­ millió ember szenved ilyen postthromboticus szindrómában. Emiatt olyan lényeges a visszértágulatos lábakkal mielőbb orvoshoz fordulni. Ha időben felismerik és kezelik, akkor ezeket a komisz késői kö­ vetkezményeket rendszerint el lehet kerülni. Hogyan kezelik a vénagyulladásokat, a mélyvénás trombosisokat és a tüdőembóliákat? A vénagyulladás rendszerint magától meggyógyul, ha kompressziós kö­ tést helyeznek fel és a gyulladt területet hűvös borogatásokkal, heparinos kenőccsel és gyulladáscsökkentő gélekkel kezelik. Fontos a sok mozgás:

Egészséges vénák 115

az ágynyugalom árt a betegnek, mert az alvadékképződés számára ked­ vez. Emiatt a betegnek sokat kell járkálni, még akkor is, ha fáj a lába. A gyulladt visszeret azonban helyi érzéstelenítésben ki is lehet nyitni és a véralvadékot ki lehet nyomni belőle. Ez többnyire a panaszok gyors eny­ hüléséhez vezet. A vénagyulladás lezajlása után okvetlenül kezelni kell a visszerességet, hogy ne következzen be visszaesés. Mélyvénás thrombózis esetén a phlebitissel ellentétben, szigorú ágy­ nyugalom ajánlatos. Már a legkisebb mozgás esetén is leszakadhat a véralvadék és tüdőembóliához vezethet. Ha a mélyvénás trombosist időben felismerték, akkor gyakran fel lehet oldani a friss alvadékot thrombolytikummal. Műtéti úton történő alvadék eltávolítás is lehetséges. Ezzel a kezeléssel kapcsolatban többnyire több hónapon át adnak a betegnek alvadásgátló gyógyszert - heparint vagy Marcumart - és egész nap kompressziós harisnyát kell viseljen. Heveny tüdőembólia esetén is fennáll a lehetőség az elzáródást okozó véralvadék eltávolítására. Gyakran az azonnali műtét az egyetlen lehető­ ség a beteg életének megmentésére. Ezzel alternatív az alvadékok thrombolytikus kezelés útján történő feloldása. Az enyhébb esetekben a beteg többnyire csak heparint kap tartós cseppinfúzióban, ami az alva­ dékok növekedését és új thrombusok keletkezését hivatott megakadá­ lyozni.2 Az alvadásgátlók sokat igérő alternatívája Még röviddel ezelőtt az alvadásgátlókkal történő kezelést tartották a mélyvénás thrombosis és a tüdőembólia egyetlen igazi sikert ígérő meg­ előzésének. Az acetilszalicilsav nem számított egyáltalán olyan hatásos­ nak és emiatt nem is volt ajánlott. Először a legutóbbi időben vizsgálták felül ezt a véleményt: 51 tanulmány alapján 8000 betegen végzett metaanalízis ugyanis azt mutatta, hogy az ASS a mélyvénás thrombosis fel­ léptét 30-40%-kal, a tüdőembólia veszélyét akár 60-70%-kal képes csök­ kenteni.3 Az ÁSS fontos alkalmazási területe a műtét utáni thrombosisprofilaxis. A sebészeti beavatkozás alatti altatás és az ehhez kapcsolódó ágyban fekvés lelassítja a vérkeringést és ez a mélyvénás thrombosis veszélyét hozza magával - főleg olyan betegeknél, akiknek amúgy is magas a thrombosiskockázatuk, a vénás panaszokkal bíró embereknél és fogam­ zásgátló tablettát szedő nőknél. A kilencvenes évek kezdetéig az olyan vérlemezke-működés-gátlót, mint az ASS, a posztoperatív mélyvénás thrombosis és tüdőembólia meg­ előzésére kétkedéssel szemlélték, Németországban ma is szívesebben rendelnek alvadásgátlót (heparint) a posztoperatív thrombosis megelőzé­ sére. Időközben számos kutatási eredmény került elő, amely arra utalt,

116 Aspirin

hogy az ASS-t éppen olyan hatásosan lehet alkalmazni. Az Antiplatelet Trialist’s Collaboration megaanalízise, amelyben 80 tanulmányon belül kereken 10000 ember vett részt, azt mutatta, hogy egy-három hetes olyan thrombocytaaggregáció-gátlóval történő kezelés, mint az ÁSS (adag: 1-1,5 gr naponta) a műtéthez kapcsolódva, a műtét utáni mélyvénás throm­ bosis és tüdőembólia gyakoriságát szignifikánsan csökkenti. Egynéhány vizsgálat arra utalt, hogy az ÁSS és az alacsony adagban adott heparin kombinációjával még tovább lehet csökkenteni a posztoperatív throm­ bosis kockázatát.4 Az ÁSS szedésadagja és a kezelés ideje a beteg egyéni kockázatától függ. Általában napi 500 mg-os adagot ajánlanak, de folynak olyan vizsgá­ latok, amelyek a kis adagban adott ÁSS hatását vizsgálják. Éppen a vénás betegségben szenvedő betegek fokozott thrombosiskockázat hordozói hosszabb légiutazás esetén: tudományos vizsgálat sze­ rint hatvan, a repülés alatt bekövetkezett halálesetből 12 a tüdőembólia számlájára volt írható.5 Még sohasem vizsgálták, hogy az acetilszalicilsavnak van-e itt megelőző hatása; az ÁSS vérlemezkegátló hatása alapján azonban el kell fogadni. Ajánlható, hogy a veszélyeztetett beteg - amennyiben nincs ellenjavallata pár órával a hosszú távú repülés előtt egy adag, legalább 500 mg ASS-t vegyen be. Új remények idült lábszárfekély esetén Vénagyulladásoknál gyakran adnak a thrombosisveszély csökkentésé­ re acetilszalicilsavat; és nemrég azt mutatta egy vizsgálat, hogy ASS-sel „nyitott láb” esetén is - idült vénabetegség már csak igen nehezen gyógy­ uló végstádiumában - még csodálatra méltó eredményeket lehet elérni. 20 krónikus lábszárfekélyes beteg, akiknek fekély átmérője legalább 2 cm volt négy hónapon keresztül, napi 300 mg ASS-t vagy placebót kapott. Ezenkívül kompressziós harisnyát kellett hordaniuk. A négy hónap letelte után az ÁSS-csoportban a fekélyek majdnem 40%-a teljesen begyógyult, a placebo csoportból ezzel szemben egy sem. A be­ tegek 52%-ánál a fekélyek kivehetően megkisebbedtek. Az eredmény egy­ értelmű: a napi 300 mg-os ASS-adag és plusz a kompressziós harisnya fel­ javította az idült vénás lábszárfekélyek gyógyulási esélyeit.6 Sajnos az ASS-t ilyen javallat alapján még túl kevés esetben használják. Elzáródások a lábartériákban Nemcsak a szívkoszorúerekben vagy az agyat ellátó artériákban jöhet­ nek létre arterioscleroticus lerakódások miatt szűkületek és elzáródások, hanem a lábartériákban is. Az orvosok ilyen esetekben „perifériás artériás elzáródásos betegségről” beszélnek.

Egészséges vénák 117

Az artériák beszűkülése miatt elégtelen a lábikra-, a comb- és a cipőizomzat vérellátása. A leggyakrabban dohányosok szenvednek ebben a betegségben: a medence- és a lábartériák érelzáródása már fiatal embere­ ken felléphet, akik erős dohányosok. Mivel a nikotin a perifériás artériák átáramlási zavarainak első számú kockázati tényezője, „dohányosláb”-nak is nevezik. További tényezők, amelyek ennek a betegségnek a kialakulásában köz­ rejátszanak a diabetes, a magas vérnyomás, a magas vérzsírérték és a hím­ nem: a férfiak körülbelül ötször gyakrabban betegszenek meg a lábarté­ riák vérátáramlási zavaraiban. Általában gyakoribb betegség, mint eset­ leg gondolták. Sorozatvizsgálatok azt mutatták, hogy az 55-64 évesek 6%-ánál arteriosclerotikus felrakodások vannak a lábereken.7 A perifériás artériás elzáródásos betegséggel egy időben gyakran szen­ vednek a betegek még arterioscleroticus eredetű szívkoszorúér és agyiérvérátáramlási zavarban és ennyiben fokozott a szívinfarktus, a szélütés és a vénás thrombosis kockázatuk. A vérlemezkéik ugyanis hiperaktiv álla­ potban vannak, ez azt jelenti, hogy fokzottan hajlamosak aggregációra.8 A betegség négy stádiumban zajlik: • Az első stádiumban a betegnek még egyáltalán nincs panasza, a hiá­ nyos vérátáramlás legfeljebb véletlenül végzett rutinvizsgálat során derül ki. Mindazonáltal a medence területén előforduló érelváltozások esetén férfiaknál ebben az első stádiumban impotencia fordulhat elő. • A második stádiumban terhelésre - vagyis például járáskor - görcsös fájdalmak lépnek fel a lábikrákban, amelyek olyan erőteljesek, hogy a be­ teget megállásra kényszerítik. A betegség eltitkolására sokan megállnak egy kirakat előtt és úgy tesznek, mintha a kiállított árukat szemlélnék. Emi­ att ezt a vérátáramlási zavart a „dohányosláb” mellett a „kirakatnéző beteg­ ség” gúnynévvel is illetik. A fájdalmak - hasonlóan az angina pectorisos rohamokhoz - azáltal jönnek létre, hogy terheléskor az izmok oxigénellá­ tottsága már nem elegendő. Ha kissé kipihenik magukat, akkor ismét el­ tűnnek a fájdalmak. • A harmadik stádiumban a fájdalmak már nyugalmi állapotban is fellép­ nek, mert az oxigénszállítás időközben már terhelés nélkül sem szavatolt. Főleg éjjel, amikor a lábak magasan vannak, jönnek elő a fájdalmak és gyakran csak akkor tűnnek el, ha az ember felkel és egy keveset járkál a szobában. Az elégtelen vérátáramlás jeleként a láb bőre fehér és hűvös. • Végül fekélyek alakulnak ki a lábon, amelyek nem gyógyulnak be és egyes lábujjak feketén elszíneződnek, mert a szövetek elhalnak. Időköz­ ben a fájdalmak igen erőssé válnak. Ha ilyenkor nem történik gyorsan va­ lamilyen lépés a lábartériák vérátáramlásának megjavítására, akkor az

118 Aspirin

amputáció veszélye fenyeget. Németországban feltehetően minden évben körülbelül 30-40000 lábat vágnak le vérátáramlási zavar miatt.9 A betegség első stádiumában napi 1-1,5 gr ÁSS rendszeres bevételé­ vel az arterioscleroticus lerakódásokat fékezni lehet. Egyidejűleg csökken ezzel a szívinfarktusok és a szélütések vagy a mélyvénás thrombosisok kockázata is, mert itt az ÁSS a vérlemezkék aggregációs hajlamát gátol­ ja. Még tisztázatlan, hogy az ASS-Dipiramydol kombináció hatásosabb-e; erre vonatkozóan egymásnak ellentmondó vizsgálati eredmények vannak.10 Az ASS-kezeléssel párhuzamosan természetesen okvetlenül ki kell kap­ csolni a kockázati tényezőket, amelyek az artériák beszűküléséhez vezet­ tek: ez azt jelenti, hogy a betegnek abba kell hagyni a dohányzást, a vércukorértékeket, a cholesterinszintet és a vérnyomást normalizálni kell, egyébkint haszontalan az ÁSS szedése. A betegség végső stádiumában - amikor már fekélyek, vagy a lábakon elhalt részek lépnek fel - nem lehet az ASS-sel többé olyan sokat elérni. Előrehaladott perifériás artériás elzáródásos betegség esetén a sebészeti beavatkozás megkerülhetetlen.11 A beszűkült vagy elzáródott perifériás vérerek ismételt átjárhatóvá téte­ lének a lehetősége hasonlít a szívkoszorúerek vagy a beszűkült agyi erek megbetegedéseihez: ballonkatéter segítségével ismét ki lehet nyitni az ereket, az arterioscleroticus felrakodásokat el lehet távolítani (thrombendarteriectomia) vagy művi megkerülő keringést (bypasst) lehet kialakíta­ ni. A friss alvadékok gyakran feloldhatók lysiskezeléssel. Sajnos az átjárhatóvá tett erek és bypassok gyakran ismét beszűkülnek vagy elzáródnak az új arterioscleroticus lerakódások és alvadékok miatt. Klinikai vizsgálatok során itt már jelentős eredményeket sikerült ASS-sel elérni. A ballonnal tágított betegeknél összehasonlították az ÁSS (3x500 mg), a heparin és a két gyógyszer kombinációjának hatását. Ennek során kiderült, hogy az ÁSS egyértelműen túlszárnyalta a heparint: a beavatko­ zás utáni első 10 nap során ASS-hatás alatt egyértelműen kevesebb ismé­ telt elzáródás fordult elő, mint heparinkezelés mellett. A két szer kombiná­ ciójával nem sikerült a hatás javulását elérni, ezzel szemben gyakrabban fordultak elő utóvérzések a beszúrási helyen. Egy másik vizsgálat szerint már relatíve kis adag ÁSS (napi 50 mg) éppen olyan hatásosan megakadá­ lyozta az ismételt elzáródásokat, mint a napi 900 mg-os adag. Az adagolás kérdését még közelebbről meg kell vizsgálni.12 Hasonlóan pozitív eredményt hoztak a perifériás thrombendarteriectomián átesett betegeken végzett vizsgálatok: a placebós csoport­ ban kétszer olyan gyakran fordultak elő új elzáródások az újra átjárhatóvá tett artériákon, mint azokon a kísérleti egyedeken, akik egy éven át napi 3x500 mg ASS-t kaptak. Egy másik vizsgálat azt mutatta, hogy az ÁSS a kumarinokkal történő kezelést egyértelműen túlszárnyalta. Két év után

Egészséges vénák 119

az ASS-betegek 84%-ának, ezzel szemben a kumarinos betegeknek csak 56%-ban voltak még átjárhatóak az artériáik.13 Az ÁSS, úgy látszik, a perifériás bypassműtéteknél is meghosszabbítja az átjárhatóságot mind a műanyag bypassok, mind a beteg saját vénáival készült transzplantátumok esetén. Jóllehet, a műanyag bypassnál az ismé­ telt elzáródás veszélye magasabb, a biológiai transzplantátumok esetén gém zárható ki teljességgel, mindenekelőtt a lábszáron. Néhány vizsgálati eredmény arra utal, hogy az ÁSS szedését egy-két nappal a műtét előtt el kell kezdeni. Az optimális adagolás kérdése még tisztázatlan. A legtöbb ta­ nulmány során eddig napi 1-1,5 gr ASS-t adtak, hogy vajon az alacsonyabb adag, a napi 300 mg körüli még hatásos-e, azt még tisztázni kell.14 A cukorbetegek számára is hasznos az ÁSS A cukorbetegség anyagcserezavar, amelynél a hasnyálmirigy nem vagy legalábbis nem elegendő inzulint termel. Az inzulinhormon azonban életfontosságú, mert szabályozza a test sejtjeihez történő szőlőcukor-szállítást és így indirekt módon a vércukorszintet és energia-háztartásunkat. A cukor - testünk fő energiaforrása - a vérből a sejtekbe jut és ott „elég” az energiatermeléshez. A cukor, ami nem szükséges a test számára, glycogen formájában raktározódik el a májban, az izmokban és a zsírsej­ tekben. Tulajdonképpen kiadós étkezés után a vércukorszintünknek csillagá­ szati magasságokba kell fellendülni, és pár óra „böjti idő” után igen erő­ sen le kell süllyedni. Nem lehetne sohasem egyenletes cukor ellátást sza­ vatolni - ha nem lenne az inzulinhormon, ami a vércukorszintet szabá­ lyozza, ugyanis miután vércukorértékünk étkezés után felemelkedik, akkor a hasnyálmirigy inzulint választ ki, ami ösztönzi a sejtek cukor felvé­ telét vagy a glycogenraktározást a májba és a zsírsejtekbe, miáltal vérünk cukorszintje ismét csökken. Cukorbetegeknél ez az egészséges egyensúly zavart. Két típusú diabetest különböztetnek meg: I. típusút és II. típusút. Az I. típusú diabetes többnyire már fiatalkorban fellép, de minden esetben 40 év alatt és egyes, inzulint termelő hasnyálmirigysejtek szétroncsolódása miatt keletkezik. Okaként vírusokat, illetőleg autoimmun betegséget tételeznek fel: a bete­ gek védekezőrendszere „tévedésből” a saját testének sejtjei ellen fordul, ebben az esetben az inzulintermelő sejtek ellen és elpusztítja azokat. Ezál­ tal az inzulintermelés idővel teljesen leáll. Inzulin nélkül a szervezet nem tudja többé a cukrot, amire szüksége van, felhasználni. A következmény: a beteg állandóan fáradt és levert, le­ fogy, jóllehet, eleget eszik és a fel nem használt cukrot kiválasztja a vizelet­ tel. A diabetes típusos jele a gyakori vizelési kényszer, a nagy mennyiségű vizelet és az állandó szomjúság, miután a kiválasztott folyadékmennyisé­ get pótolni kell.

120 Aspirin

A diabetesnek nagyon eltérő okai lehetnek, ez idáig nem mind ismert. Feltételezték, hogy számos I. típusú diabetesben szenvedőnél vírusfertő­ zés - mumpsz vagy rubeola - váltja ki a végzetes anyagcserezavart, arra sti­ mulálja az immunrendszert, hogy a test saját sejtjei ellen támadjon. Ennél az öröklött hajlam is fontos szerepet játszik. Hasnyálmirigy-gyulladás vagy olyan gyógyszer, mint a kortizon és néhány vizelethajtó szer is okozhat diabetest. Sokkal gyakoribb a II. típusú diabetes: az összes cukorbeteg 90%-a eb­ ben a cukorbetegségben szenved. A II. típusú diabetes megfelelő élet­ móddal könnyen elkerülhető. Időskori diabetesnek is nevezik, mert rend­ szerint legkorábban 40 éves kortól fejlődik ki és sokáig felismeretlen ma­ rad, mert lassan halad előre. Az I. típusú diabetessel ellentétben a II. típusú diabeteses beteg hasnyál­ mirigye még éppenséggel elegendő inzulint termel, ez az inzulin azon­ ban már nem hat olyan jól, mert a betegek szervezete érzéketlenül reagál. Az orvosok inzulinrezisztenciáról beszélnek. Ez azt jelenti: ámbár elegen­ dő inzulin áll rendelkezésre, a cukrot mégsem veszik fel a sejtek, hanem a vérben marad és emelkedett vércukorértéket eredményez. Ezáltal a be­ teg ördögi körbe kerül: a magas cukorszint a vérben stimulálja a hasnyál­ mirigyet, hogy egyre több inzulint termeljen, mert úgy „gondolja”, hogy túl kevés van jelen. Állandóan magas „fordulatszámon” dolgozik és ezáltal idővel túlzottan igénybevett. Egyidejűleg a betegnek tartósan túl magas az inzulinszintje. Ez az inzulinszint azonban káros, mert kedvező az arteriosclerosis ke­ letkezése számára. A sok rossz mellett az inzulin még éhessé tesz: jel az emberben, hogy a testébe szénhidrátot kell juttatni. Ezáltal a cukorbeteg egyre testesebb lesz, ami a vérnyomását és szívinfarktus kockázatát még tovább hagyja a magasba szökkenni. Csak az legutóbbi időben lehetett a II. típusú diabetes okának kutatásá­ ban döntő lépéssel előrejutni. Időközben tudjuk, hogy a II. típusú diabetesesnél azonnal egész komplex egészségügyi problémafaktorkör ala­ kul ki: a beteg többnyire túlsúlyos, magas a vérnyomása és túl magasak a vérzsírértékei. Tipikus a zsírlerakódás a hason. Ez a jelenség - a tudósok „X-szindrómáról” vagy „jólléti szindrómáról”, metabolikus szindrómáról beszélnek - igen gyakori a nyugati civilizációnkban. Ehhez öröklött haj­ lam társul: az X-szindróma familiárisán gyakrabban lép fel. A II. típusú diabeteseseknél az öröklött komponensek sokkal fontosabb szerepet ját­ szanak, mint az I. típusúnál. Ennek ellenére sokáig nem kell II. típusú diabetesben megbetegedni annak aki örököltén terhelt: itt ugyanis a kiváltó tényező a túlsúly. Először ezáltal válnak az izomsejtek és a máj érzéketlenné az inzulinnal szemben. Az emelkedett vérzsírszint is hozzájárul, hogy az inzulin nem hat megfe­ lelően. A növekvő túlsúllyal együtt öt-tízszeresére nő a kockázata a II. típu­ sú diabetesben történő megbetegedésnek. A II. típusú diabetesesek

Egészséges vénák 121

90%-ánál túl sokat mutat a mérleg.15 Itt el kell kezdeni a megelőzést az öröklötten terhelt személyeknél: okvetlenül figyelniük kell arra, hogy a normálsúlyt ne lépjék túl, illetve a meglévő túlsúlyt megfelelő diétás intéz­ kedésekkel és rendszeres mozgással csökkentsék. Egyidejűleg zsírsze­ gény étrend javasolt számukra. Ezenkívül a vérzsírszintjüket, a vérnyomá­ sukat és a vércukorértéküket rendszeresen kell ellenőriztetni. Az I. típusú diabeteses rendszerint csak úgy képes élni, hogy a testéből hiányzó inzulint kívülről viszi be injekcióban. Ezenkívül naponta kell el­ lenőriznie vércukrát és szigorú cukros étrendet kell betartania, amely so­ rán a szénhidrát mennyiségét pontosan ki kell számolni, hogy a bevitt in­ zulinadagnak megfeleljen. Ezzel szemben a II. típusú diabetesesek többnyire nem inzulinfüggők. Rendszerint elegendőek a megfelelő diétás intézkedések, a súlycsökken­ tés és a tabletták, amelyek gátolják a cukor felszabadulását a táplálékból vagy csökkentik a cukortermelést a májban, hogy a II. típusú diabetes kéz­ ben tartható legyen. Csak súlyos esetben lesznek inzulinfüggők a II. típu­ sú diabetesesek. Többnyire ez azonban elkerülhető ha a beteg a diétás előírásait betartja és ügyel a súlyára. Problémát a következményes betegségek jelentenek Az 1923-as évig, amíg az első inzulint állatokból előállították, a „dia­ betes” kórisme egyenlő volt a halálos ítélettel. A vércukorszint egyre job­ ban emelkedett, és a cukorbeteg előbb vagy utóbb meghalt kómában. Időközben az inzulinhiány nem halálok többé, mert ki lehet küszöböl­ ni. Fejtörést az orvosoknak és a betegeknek most sokkal inkább a diabetes következményei okoznak. Ez az anyagcsere-betegség ugyanis egyre súlyo­ sabb károkat okoz az érrendszerben, ez károsítja a legkülönfélébb szerve­ ket és testrészeket, és a diabetesesek élettartamát erősen megrövidítheti. Különbséget tesznek macroangiopathia - ez a nagyerek károsodása, vagyis a koszorúerek területének, az agynak és a végtagoknak - és microangiopathia között: ez a finom, ágas-bogas, leheletvékony, az arté­ riákat és a vénákat összekötő kapilláris hálózat károsodása. Az artériakáro­ sodások egészséges embereknél is kialakulhatnak, jóllehet, a diabeteseseknél gyakrabban fordulnak elő. A microangiopathia ezzel szemben típusos diabeteses késői károsodás. A kiserek károsodása elsősorban a szemet és a veséket érinti. A szem re­ cehártyájában a kapillárisok kitágulnak és zsákszerű apró kiboltosodásokat (mikroaneurysmákat) képeznek. Végül is is vérzés alakul ki a reti­ nán és az üvegtestben, ami vaksághoz vezethet. Ezt a diabeteses retinopathiát gyakran akkor veszik észre először, amikor a betegnek feltű­ nik, hogy már nem lát elég jól. A szemfenéken lévő elváltozások rendsze­ rint már sokkal korábbiak. Emiatt a diabeteseseket akkor is rendszeres

122 Aspirin®

szemfenékvizsgálatnak kell alávetni, ha még nem észlelték látóerejük rosszabbodását. Ha már előrehaladott állapotban van az ilyen retinopathia akkor lézer­ rel lehet kezelni. Ennek során a megváltozott szemfenéki kapillárisokat el lehet tömíteni a további vérzések megelőzésére. Ez a beavatkozás rend­ szerint sikeres. A vért filtráló glomerulusokat a diabetes éppen úgy károsítja: egyre átjárhatóbbakká válnak a fehérje számára, ami így kiválasztódik a vizelettel. Ez olyan mértékig elmehet, hogy a glomerulusok akár eltömődhetnek. Gyakran teljes veseelégtelenség a következménye. Ilyenkor a beteget rendszeresen műveséhez (dializálókészülékre) kell kapcsolni. Miután ez a betegség kezdeti szakaszában teljesen fájdalmatlanul zajlik, fontosak a rendszeres vér- és vizeletvizsgálatok, melyeknél már csekély fehérjemennyiséget is meg lehet állapítani. Idejében felismerve még gyakran fel lehet tartóztani a vesefunkció romlását vagy legalábbis évekig lehet késleltetni. Miután a diabeteseseknél az évek során nemcsak a kapillárisokra, ha­ nem az artériákra is ráterjed a károsodás, a cukorbeteg azzal a fokozott kockázattal él, hogy szívinfarktust vagy szélütést szenved el. Az arterio­ sclerosis veszélye a cukorbetegeknél kétszer olyan magas, mint más em­ bereknél: az összes cukorbeteg 53%-a szívinfarktusban, 12%-a szélütésben hal meg.16 A lábartériák arteriosclerotikus eredetű szűkülete is gyakran fordul elő diabeteseseknél. Alattomos ebben a bajban, hogy a diabetesesek az első figyelmeztető jeleket gyakran nem érzik időben úgy, mint a többi ember, aki artériás megbetegedésben szenved. Az angina pectorisos tünetek gyakran kevéssé kifejezettek a cukorbetegeknél. A fájdalom­ érzés az idegkárosodás miatt zavart a lábakban és így a diabetesesek gyak­ ran egyáltalán nem veszik észre a lábsérülést. így könnyen kialakulnak üszkös részek (gangraena), ami olykor amputációt tesz szükségessé. A nem megfelelő cukorbeállítás kedvez ezen betegségek felléptének. A legfontosabb megelőzési intézkedés így a gondos diétabeállításból áll. Ezenkívül a cukorbetegnek ki kell kapcsolni az olyan kockázati tényező­ ket, mint a dohányzás, magas vérnyomás és túlsúly. Mégis azt kell mondani, hogy az ilyen késői károsodásokat a legjobb beállítás mellett sem lehet teljesen elkerülni. Az újabb kutatási eredmé­ nyek arra utalnak, hogy a diabeteses érkárosodásokat gyógyszeresen is le­ het kezelni. Időközben ismertté vált, hogy a diabeteses betegeknél a vérlemezkék hiperaktív állapotban vannak: ez azt jelenti, hogy több thromboxant ter­ melnek és fokozottan hajlamosak aggregációra. Proresszor Carlo Patrono a chieti (Olaszország) egyetemről megmérte 50 cukorbeteg és 32 egészsé­ ges kontrollszemély thromboxanlebomlási termékét a vizeletben. Az 50 cukorbetegből 37-nek egyértelműen magasabb a koncentrációja mint az egészséges kontrollszemélyeknek!17

Egészséges vénák 123

Ez tisztázta, hogy a cukorbetegek miért vannak inkább veszélyben, hogy arteriosclerosisban betegszenek meg és szívinfarktust vagy szélütést szenvednek el. A kapillárisok érkárosodását is a vérlemezkék hiperaktivitására vezetik vissza. Ez azt jelenti: a cukorbetegség több, mint az inzulin-anyagcsere kisiklá­ sa, mint ahogy ezt régebben gondolták. Ennél a betegségnél a thrombocyták funkciója is tartósan zavart. A cukorbetgeknél „óriás thrombocytákat” fedeztek fel, amelyeknek rövidebb az élettartamuk és több thromboxant képeznek, mint a normál thrombocyták. Ez valószínűleg a csontvelő megzavart vérlemezke termelésére vezethető vissza. Az E és II. típusú cukorbetegek is ilyen thrombocytafunkció-zavarban szenvednek.18 Az Á S S sakkban tartja a thrombocytákat Közel állt a feltevéshez, hogy az acetilszalicilsavnak vérlemezkefunkciógátló hatása van, ahol ennek normalizálásával közbe lehet avatkozni. És valóban, a cukorbetegen végzett klinikai tanulmányok során csodálatra méltó sikereket értek el ASS-sel. Jóllehet, mind ez ideig nem túl sok kísér­ leti eredmény áll rendelkezésre, és ÁSS profilaxist nem vezettek be általá­ nosan a cukorbetegeknél. Itt nagy valószínűséggel érdekes távlati pers­ pektívák nyílnak a cukorbetegség okozta következményes betegségek el­ kerülésére. Carlo Patrono megállapította, hogy a cukorbetegeknél a thromboxanlebomlási termékek vizelettel történő kiválasztása alacsony adagban adott ASS-sel (7 napig 50 mg) 80%-kal csökkenthető.19Ez azt jelenti: a hiperaktív vérlemezkék ténylegesen fékezhetők ASS-sel. Ezen eredmények alapján Patrono meg van győződve arról, hogy a cukorbetegeknél a thrombosis kockázatát alacsony adagban (napi 50 mg), de tartósan adott ASS-sel csök­ kenteni lehet.20 Az a néhány tanulmány, amelyet eddig cukorbetegeknél ASS-sel végez­ tek, egyértelműen arra utalt, hogy a diabeteses érkárosodások ASS-sel tör­ ténő profilaxisának értelme lehet. Feltehetően ezáltal nemcsak a nagy­ erek károsodása, hanem a kapillárisok kóros elváltozásait és az ezek által befolyásolt szem- és vesekárosodásokat kedvezően lehet befolyásolni - legalábbis a korai stádiumban. Az Angliában lefolytatott DAMAD- („Diabetic Angiopathy Multicenter Study on Aspirin and Dipyridamol”) tanulmány szerint a már retinopathia jeleit mutató cukorbetegeknél kevesebb microaneurysma fordult elő, vagy legalábbis a növekedésük lelassult, ha ASS-t - önmagában vagy Dipyridamollal kombinálva - szedtek. Az adagok relatíve magasak voltak: napi 3x300 mg ÁSS. Előrehaladott állapotban lévő retinopathia esetén azonban már nem lehetett többé semmilyen javulást elérni.21

124 Aspirin®

Hasonló irányba mutatott egy másik vizsgálat is, az amerikai ETDRS(„Early Treatment Diabetic Retinopathy Study”) tanulmány, amelyben fő­ ként előrehaladott retinopathiában szenvedő betegek vettek részt: náluk már nem javult többé a szemfenéki lelet az ASS-kezelés alatt. Azonban - és ez ennek a tanulmánynak a pozitív üzenete - az ASS-kezelés alatt nem lép­ tek fel recehártya- vagy üvegtesti bevérzések, és ezenkívül az ASS-sel ke­ zelt cukorbetegeknek csökkent a szívinfarktus-kockázata.22 Hogy vajon megelőzhető-e a vesekárosodás a szívbetegeknél, azt ez idáig csak kevés állatkísérletes és klinikai vizsgálati eredmény támasztja alá. Emellett szól, hogy az ÁSS ennek a betegségnek is lassítja az előre­ haladását.23 Nem kérdés az ÁSS sikere a szélütés megelőzésében: a „Veterán Administration Cooperativ Study” azt adta közre, hogy az acetilszalicilsav megelőzi a szélütést és a transitoricus ischaemiás attakokat. Az ASS-t sze­ dő cukorbetegeknél a szívinfarktus kockázata teljes 20%-ot csökken. A diabeteses lábgangraena miatti amputációk számát ezzel szemben nem csökkenti a „Veterans Administration Cooperative Study” szerint.24 Szedjenek a cukorbetegek profilaktikusan ASS-t? Erre vonatkozóan el­ térő a szakértők véleménye. Dr. F.-A. Gries professzor az 1992. évi második düsseldorfi „Conference on Hemostasis and Diabetic Angiopathy” elnöke úgy vélte, hogy csak akkor kell a cukorbetegeket ASS-sel kezelni, ha bizto­ sak benne, hogy valóban aktivált állapotban lévő vérlemezkékről van szó. D. Tschöpe és a düsseldorfi diabeteskutató intézet munkatársai kifejlesz­ tettek egy új teszteljárást, amivel az ilyen hiperaktív vérlemezkék nagyon pontosan kimutathatók. Ilymódon idejében fel lehet ismerni a veszélyez­ tetett betegeket és profilaktusan adott ASS-sel lehet kezelni.25 Az amerikai diabetológus J. Colwell ezzel szemben úgy vélte, hogy cu­ korbetegeknél az ASS-sel történő másodlagos - tartós profilaxisnak min­ den esetben van értelme. Arra utalt, hogy a legtöbb cukorbetegnek a kór­ isme felállításakor már van kezdődő érkárosodása, így már fokozott a thrombosis kockázatuk. Dr. R. Landgraf, a müncheni belgyógyászati klini­ ka belvárosi klinikai részlegéről az ilyen profilaxis mellett van: úgy gon­ dolta, mivel a diabetesesek anyagcseréjét ritkán lehet optimálisan beállíta­ ni, mindig fennáll az aktív vérlemezkék miatti érkárosodás veszélye. „Ameddig nincs még a lehetőségünk, hogy a diabetest úgymond eltüntes­ sük a kezelési módszerekkel, addig több vonalon kell haladjunk, hogy ezt a járulékos aktivitási folyamatot elnyomjuk vagy a beteg előtérben álló ér­ problémáját ezzel legalábbis csökkentsük.” Landgraf minden betegének, akiknél macroangiopathia bizonyítható - vagyis koszorúér, agyi vagy pe­ rifériás artéria megbetegedésük van - kis adagban ASS-t rendelt és ezzel eddig csak jó tapasztalata volt: „A betegek jól elviselik és elfogadják.”26 Figyelembe véve, hogy a diabeteses retina károsodásokat csak korai stá­ diumban lehet ASS-al megállítani, talán valóban van értelme a korai sze­ kunder profilaxisnak. Emellett szól az a tény, hogy a cukorbetegeknél, úgy

Egészséges vénák 125

tűnik, már kis adagokkal el lehet érni a kockázat csökkenését. Patrono na­ pi 50 mg ASS-t elegendőnek tartott, Colwell 75-225 mg-ot ajánlott - és ta­ nácsolta, hogy a szükséges tartós profilaxis miatt a készítményt gyomorsavval szembeni ellenálló formában (Aspirin-protect) kell bevenni.27 A dialízist igénylő betegek is hasznot húznak az ASS-ből. A dialízis során a vért csőrendszeren át a testen kívül lévő szűrőkészülékbe („művesébe”) vezetik, hogy megszabadítsák a mérgező és salakanyagoktól, és ezután visszapumpálják a beteg vérkeringésébe. Alvadékok könnyen kialakulnak ebben a cső- és szűrőrendszerben. Emiatt a dialízis ideje alatt heparint ad­ nak a véralvadás megakadályozására. Vérlemezkegátlók vagy véralvadásgátlók? Mialatt korábban thrombosisprofilaxisra főleg alvadásgátlókat (antikoagulánsokat) adtak, addig időközben a vérlemezkegátlók - mindenek­ előtt az ÁSS - egyre erősebben előretörtek. Egyre több klinikai tanulmány eredménye arra utalt, hogy az ÁSS éppen olyan jó thrombosis elleni védel­ met kínál mint az alvadásgátlók, és azokat egyes esetekben túl is szár­ nyalja. Csak néhány területen - például a pitvarfibrillációnál történő má­ sodik szélütés elleni profilaxisnál és a műbillentyűs betegeknél - hatáso­ sabbak valóban az antikoagulánsok mint az ÁSS, s emiatt ezeket kell elő­ szeretettel alkalmazni. Minden javallatnál, ahol az ÁSS éppen olyan jól hat mint az alvadásgátló, célszerűbb az ASS-sel történő kezelés. Kevésbé költséges és ke­ vesebb szövődménnyel jár. A rendszeresen olyan alvadásgátlót - mint a Marcumar vagy a Coumadin - szedő embereknek sokkal nagyobb vérzéskockázattal kell számolni, mint az ASS-sel kezeiteknek. Az alvadásgátlókkal történő kezelés esetén a kezelőorvos folyamatos el­ lenőrzése okvetlenül szükséges: rendszeres időnként - legalább minden harmadik-negyedik héten - alvadásvizsgálatot kell végeztetni a betegnél. Ha a vér alvadási készsége nem csökkent kellő mértékben, akkor a throm­ bosis elleni védelem nem kielégítő; ha a vérben lévő alvadási faktorok túl erősen gátoltak, akkor már jelentéktelen sérülésnél vagy akár felismerhe­ tő külső indok nélkül életveszélyes vérzések léphetnek fel - például gyo­ mor-bél traktusból eredő vérzés vagy agyvérzés. Emiatt az is fontos, hogy a beteg a véralvadásgátló gyógyszerét rendsze­ resen és pontosan az előírt adagolásban szedje. Feledékenység - vagy vé­ letlenül kétszeresen beszedett adag - végzetes következményekkel járhat, mert a rendszertelen gyógyszerbevétel a vér alvadási képességének sú­ lyos ingadozásához vezethet. Emiatt az orvosnak különösen gondosan kell mérlegelnie az „ÁSS vagy alvadásgátló?” kérdését.

126 Aspirin®

Idősebb embereknek, akik feledékenységre hajlamosak és aktuálisan még esés- és ezáltal sérülés veszélyeztetettek, a fokozott vérzési kockázat miatt nem okvetlenül rendelnek alvadásgátlót. Ehhez az is hozzájárul, hogy a 75 év feletti betegeknél, akik rendszeresen szednek alvadásgátlót, az agyvérzés miatti szélütések száma jelentősen emelkedett. Az ASS-t elviselni képtelen vagy allergiás betegeknek ezzel szemben az alvadásgátlókkal történő kezelés a helyes alternatíva. Vannak azonban más vérlemezkegátlók is, amelyekre át lehet térni, ha a beteg valóban nem viseli el az ASS-t.

Új rem énység a rák ellen?

A legújabb hír az ASS-frontról: klinikai vizsgálatok szerint, úgy tűnik, az ASS-nek bizonyos rákfajtáknál - például vastagbél- és nyelőcsőráknál - megelőző hatása van. A vizsgálatok szerint ÁSS tartós szedése esetén 50%-ig terjedő mértékben csökkenthető a rák kockázata. Jóllehet, még korai profilaktikus célból ASS-t szedni a rák megelőzésére - ehhez eddig még túl kevés meggyőző vizsgálati eredmény áll rendelkezésre és túl sok nyitott kérdés van. Azonban lázasan tovább kutatnak és nem kizárható, hogy itt érdekes, új jövőbeni lehetőség bukkan fel a rák megelőzésére.

128 Aspirin

A rák az egyik leggyakoribb és legfélelmetesebb betegségünk: az ipari országokban körülbelül minden harmadik ember egyszer megbetegszik benne és minden ötödik rákbeteg belehal betegségébe. így a rosszindula­ tú daganat nálunk mindazonáltal a második leggyakoribb halálok, az első helyet a szívbetegségek foglalják el. Ma még túl keveset tudni erről a titok­ zatos betegségről, és így számos esetben nincs egyértelmű kezelés és nem lehetséges megnyugtató megelőzés sem. Hogy keletkezik tulajdonképpen ez a betegség, aminek oly sok ember esik áldozatául, és amit mi az orvosi kutatás minden előrehaladása ellené­ re sem tudunk még uralni? Milyen okai vannak? Számos megjelenési forma - egy ok A „rák” fogalma mögött alapjában véve különféle kórképek sokasága rejlik. Több mint százféle rákféleség van; az emberi szervezet majdnem minden szövete elfajulhat. Ez a formai sokrétűség azonban egy okon nyugszik: a ráknál mindig rosszindulatú sejtnövekedésről van szó, ami az­ által keletkezett, hogy egy sejt többé „nem programszerűen” szaporodott, hanem túl gyorsan kezdett osztódni. Hogyan képes egy egészséges sejt rosszindulatú sejtté átalakulni? Az ok az öröklött tulajdonságainkban, genotípusunkban van - az egyik öröklés­ hordozónkban, amit a sejtmagjaink tárolnak, megváltozott valami. A szak­ ember mutációról beszél. Az ilyen mutációk nem okvetlenül negatívak: ezen a földön mindig lehetővé tették az élőlények - nem utoljára az em­ ber - számára, hogy az évmilliók során állandóan változzanak, tovább fej­ lődjenek és az új életfeltételekhez igazodjanak. Ha egy ilyen mutáció olyan gént érint, ami a sejtek szaporodásáért fele­ lős, akkor ennek végzetes következményei lehetnek: a genetikus változá­ sok miatt a sejtek ugyanis bizonyos körülmények között olyan parancs alatt állnak, hogy szaporodjanak és ellenőrzés nélkül osztódjanak - és ezt a téves információt továbbadja az összes lánysejtnek. így idővel rosszindu­ latú daganat keletkezhet. Ebben az a legalattomosabb, hogy a beteg a kezdeti stádiumban, többnyire hosszú ideig nem vesz észre semmit. Öröklődés és környezeti tényezők Jóllehet, ilyen genetikus elváltozások végül is minden szervezetben elő­ fordulnak, mégiscsak bizonyos emberek betegszenek meg rákban, míg mások ezzel szemben nem. Ez mindenekelőtt genetikusán függő. Egyes embereknek a genetikai hajlamuk miatt egész egyszerűen magasabb a kockázatuk, hogy rákot kapnak, elődeiktől örökölték. Ilyen okok miatt halmozottan fordulnak elő rákos megbetegségek egyes családokban.

Új reménység a rák ellen?

129

Legalább olyan fontos szerepet játszanak a rák keletkezésében a kör­ nyezeti tényezők, mint az öröklődés. Mi mindnyájan nap mint nap szám­ talan rákkeltő behatásnak vagyunk kitéve, egyesek ezek közül elkerülhe­ tők, mások ezzel szemben nem. A rákkeltő behatások alatt értik a környe­ zeti tényezőket, amelyek egy sejtben a leírt genetikus elváltozásoknak - és így a rosszindulatú daganatok kialakulásának - kedvezhetnek. Számos ké­ miai anyag létezik például, amelyeket a táplálékkal lenyelünk, vagy belé­ legzünk: gépkocsigázok, gyomirtók vagy káros gőzök, amelyeknek né­ mely ember a munkahelyén ki van téve. Az egyik leggyakoribb rákkeltőt mégis igen jól el tudjuk kerülni: a do­ hányfüst bizonyítottan nemcsak tüdőrákot válthat ki, hanem - amit sok ember nem tud - a felső légutak, a nyelőcső, a hólyag és a hasnyálmirigy rákos megbetegedését is. Valószínűleg néhány gyomor-, máj- és veserákmegbetegedés is a nikotin számlájára írható. A rosszindulatú daganatok gyakori oka az alkohol is, ami nyelv-, gége-, nyelőcső- és májrákot (a máj­ zsugor következményeként) okozhat. Emellett még számos olyan egyéb tényező is szerepet játszik, mint a táplálkozás és a sugarak (például a röntgensugarak, a radioaktív sugarak és a nap ultraibolya sugárzása). Egyes vírusok is - időközben így vált is­ mertté - okozhatnak rákot: az Epstein-Barr-vírus, ami embernél normál módon a Pfeiffer-féle mirigylázat okozza (viszonylag ártalmatlan fertőzés, ami többek között csókkal is átvihető), például lymphomát és orrmelléküreg-, garatdaganatokat okozhat. A papillomavirus, ami az egyébként ártalmatlan bőrszemölcsöket okozza, időközben a méhnyakrák keletkezé­ sével került összefüggésbe. Rákkeltő anyagok a szervezetünkben Senki sem lehet biztonságban a rákkeltő behatásokkal szemben, ame­ lyeket még saját testünk is termel. A szervezetünkben zajló anyagcsere-fo­ lyamatok során - például, amikor a tápanyagok lebontása és a szervezet számára értékesíthetővé tétele történik - állandóan kémiai anyagok oxi­ dációja történik, ami azt jelenti, hogy oxigénhez kapcsolódnak. Ennek so­ rán szabadgyökök keletkeznek: molekulák páratlan - vagyis „szabad” elektronokkal (normálkörülmények között az elektronok az atomokban és a molekulákban csak párosán fordulnak elő). Ezek az instabil moleku­ lák ide-oda kavarognak a testben és „megtámadnak” más molekulákat, hogy ezekhez kötődjenek vagy elektront szakítsanak le róluk. Ennek so­ rán ismét új szabadgyökök keletkeznek - ez láncreakció. Ezek a szabadgyökök (amelyek egyébként nemcsak a testben keletkez­ nek az anyagcsere-folyamatok során, hanem rákkeltő befolyások hatására is, mint amilyen például a sugárzás vagy a cigarettafüst) veszedelmesek, mert idővel testünk sejtjeit károsítják vagy elpusztítják. És ami még ennél

130 Aspirin

kémiai anyagok és környezet

dohányzás

A ráknak a legkülönfélébb okai lehetnek: környezeti ártalmak, alkohol, nikotin, nem megfelelő táplálkozás, hormonok és genetikus tényezők - mind szerepet játszhatnak

is rosszabb: képesek megváltoztatni a sejtek genetikus információit úgy, hogy rákos sejtté alakulnak át. A saját hormonaink közül néhánynak van rákkeltő hatása: vannak hor­ monfüggő rákfajták, amelyek keletkezését az ösztrogén vagy a tesztosz­ teron behatása elősegíti. Ezekhez számítják a férfiaknál a prostatarákot és a nőknél bizonyos emlőrákokat. Emiatt azoknak a nőknek, akiknek túl ké­ sőn vagy egyáltalán nem lett gyermekük, akiknek a menstruációja igen hamar jelentkezett, vagy túl későn kerültek a változó korba, fokozott a mellrák-veszélyeztetettségük: hosszabb ideig vannak ösztrogén hormon hatása alatt mint a többi nő. Rendőrkülönítmények és javítóműhelyek: így védekezik a szervezetünk a rák ellen Az öröklődésbeli változások nem okvetlenül vezetnek rákhoz, mert szervezetünknek különféle igen hatásos védekező mechanizmusa van, amelyek megkísérlik ennek megakadályozását. Az egyik ilyen képes a rák­ keltő anyagokat kémiai úton lebontani a sejtekben mielőtt még elérnék

Új reménység a rák ellen? 131

a sejtmagokat és az ott tárolt genetikus információkat károsították volna. Ha már megtörtént a károsodás, akkor még ki lehet „javítani”: minden sejt­ nek van komplex javító mechanizmusa, ami a genetikus változást azonnal felismeri és kijavítja. Sajnos egyik rendszer sem tökéletes, és ezért sejt­ jeink „javítóműhelyébe” olykor-olykor hiba csúszik. Ha már ráksejtek keletkeztek (és ez hébe-hóba minden emberi szerve­ zetben bekövetkezik), akkor immunrendszerünk lép a porondra. Ez a test saját védelme, ami azért van itt, hogy a szervezetünkbe behatoló idegen­ testeket azonnal felismerje és elpusztítsa. Ezek lehetnek faszilánkok vagy sebben lévő szennyeződések, de olyan kórokozók is, mint a gombák, ví­ rusok és baktériumok. A ráksejtek is ilyen „idegen testek”. Immunvédel­ münk felismeri az idegenszerű struktúrákat a felületén (antigéneket) és azonnal fokozott erővel nekiront: a T-lymphocyták (a fehérvérsejtek egyik fajtája) felismerik a ráksejteket és meghatározott enzimek segítségével leküzdik. A B-lymphocyták - ugyancsak fehérvérsejtek - antitesteket ké­ peznek a ráksejtek elroncsolására. A makrophagok szabályosan felfalják a rosszindulatú sejteket, mialatt ezeket körbezárják és enzimekkel felold­ ják. Emiatt „falósejteknek” is nevezik ezeket. A ráksejtek a maguk részéről megpróbálják a test saját védelmét „rá­ szedni”, miközben ügyesen álcázzák magukat. így antigénjeiket - a sejtfe­ lületen lévő struktúrákat, amelyek ezeket idegen testként felismerhetővé teszik - a sejt belsejében elrejtik vagy akár eltaszítják úgy, hogy ezáltal a vérben keringenek. Az eredmény: az immunvédelem ezeket a szabaddá vált antigéneket ragadja meg a rákosán elfajult sejtek helyett és a ráksejtek tovább létezhetnek és sokasodhatnak. Fontos: az intakt immunrendszer Különálló ráksejtekből is lehet rosszindulatú daganat. Ennek különö­ sen akkor nagy a veszélye, ha immunrendszerünk nincs csúcsformában: például ha stressz vagy más túlzott pszihés megterhelés legyengíti a test saját védekező erejét. Az életkorral növekszik a veszélye a rákmegbetege­ désnek, mert az idősebb emberek immunrendszere már nem működik olyan jól, mint a fiatalabbaké. Miért olyan veszélyes a rák és mi különbözteti meg a rosszindulatú da­ ganatot a jóindulatútól? Mindenekelőtt a ráksejtek már nem illeszkednek be többé a sejtkötelék­ be, nem teljesítik a rájuk mutató feladatot, hanem ártanak a testnek, mi­ közben egészséges szöveteket elnyomnak. így életfontos szervek, olyan mint a tüdő vagy a máj, működését korlátozhatják és végül teljesen elpusz­ títhatják. (A jóindulatú daganatok ezzel szemben nem nőnek bele a szom­ szédos szövetekbe, hanem élesen körülhatároltak maradnak). Ezenkívül a daganatsejtek elpusztulásakor mérgező szétesési termékek keletkeznek, amelyek a szervezetet tovább károsítják.

132 Aspirin

A ráksejtek képesek azonban - ami még sokkal alattomosabb - leválni a daganatról, és a vérereken, a nyirokrendszeren keresztül más testrészek­ be vándorolnak és ott új rákos gócokat képeznek. Az ilyen másodlagos rá­ kos gócokat fiókdaganatoknak vagy áttéteknek nevezik. Ha egyszer már a rosszindulatú daganat ilyen „ivadékokat” képzett, akkor a gyógyulás ki­ látásai drasztikusan lecsökkentek. Gyakran a rák felfedezésekor már átté­ tek vannak más testrészekben, mert a ráksejtek éveken keresztül növeked­ hetnek anélkül, hogy panaszokat okoznának. Ha a rák már egyszer akko­ ra lett, hogy tapintható vagy tünetekkel hívja fel a figyelmet magára, akkor gyakran már áttétet adott. Hogy milyen nagyok a gyógyulási esélyek, az többek között attól is függ, mennyire előrehaladott a rák és mennyire terjedt el a testben. A rák­ betegség fajtájának is nagy jelentősége van a gyógyulási kilátások szem­ pontjából; vannak igen rosszindulatú és kevésbé rosszindulatú rákfajták. Gyakran műtétileg távolítják el a rosszindulatú daganatot. Ha a műtét idején a rákos megbetegedés még elég korai stádiumban van, akkor a tar­ tós gyógyulás kilátásai jók. Emellett (vagy akkor, ha nem lehetséges műtét végzése) gyakran besugározzák az érintett testrészt: a radioaktív sugarak vagy a röntgensugarak elpusztítják a rendellenes sejteket vagy meglassít­ ják a növekedésüket. A beteget emellett gyakran cytostatikumokkal is kezelik (gyógyszerek­ kel, amelyek a ráksejtek növekedését és osztódását gátolják). A cytostatikumoknak az az előnye, hogy nemcsak a rákos szervre vagy testrész­ re hatnak, hanem az egész szervezetben. Ha a műtét idején már apró, eset­ leg egyáltalán nem felismerhető áttétek vannak, akkor a cytostatikumok leküzdik ezeket és ilyen módon védenek a rákos megbetegedés további szétterjedésétől. Mindkét módszer hátránya - a besugárzásnak és a cytostatikumoknak -, hogy emellett gyakran súlyos mellékhatások (például hajkihullás, rosszukét és hányás, az immunvédelem lecsökkenése) lépnek fel. Megter­ helik a szervezetünket, mert nemcsak a beteg, hanem az egészséges sej­ tekre is hatnak. ASS-t a rák megelőzésére? Miután a rákos megbetegedés korai felismerése nehéz, a kezelés nem mindig sikeres és emellett részben káros mellékhatásokkal társult, a meg­ előzés (prevenció) a rák esetén különösen fontos szerepet kap. Időköz­ ben ismeretessé váltak a leggyakoribb rákkiváltó tényezők. Egyesek ezek közül (mint például az alkohol és a cigarettafüst) megfelelő életmóddal elkerülhetők. A táplálkozással is így van: így például a vitamin és salaksze­ gény táplálkozás sok friss gyümölccsel és zöldséggel, nem túl sok zsírral bizonyos mértékig véd egyes rákos megbetegedésektől. Ezeken kívül

Új reménység a rák ellen? 133

a rendszeres szűrővizsgálatok lehetővé teszik egyes rákfajták idejekorán történő felismerését, ami növeli a gyógyulási esélyeket. Ennek ellenére az orvosi kutatás mind a mai napig nem tudta legyőzni a rák rémképét és emiatt további kutatások folynak a rákmegelőzés továb­ bi lehetőségeiért. Ebben az összefüggésben a kilencvenes években feltűnést keltett né­ hány orvosi tanulmány, amelyben megállapították, hogy az ÁSS és a ha­ sonló gyógyszerek drasztikusan képesek csökkenteni a vastagbélrákos megbetegedés kockázatát. A vastag- és végbélrák (a végbél.a vastagbél utolsó szakasza) a leggyako­ ribb rákfajták közé tartoznak, amelyeket az orvosok összefoglaló néven „kolorektális karcinóma”-ként említenek. Ha ezt a rákot nem ismerik fel időben, akkor nagyon rosszak a gyógyulási esélyek. Németországban évente 50-55000 ember betegszik meg kolorektális karcinómában és a legtöbbször a daganat a felismerés időpontjában már előrehaladott álla­ potban található. Nagy jelentősége van ennél a rákféleségnél, hogy a tüne­ tek (például a székletben megjelenő vér, az emésztési elváltozások vagy az alhasi fájdalmak) először csak a késői stádiumban lépnek fel és így csak későn ismerik fel. Emiatt a halálozási arány igen magas: 1994-ben Német­ országban 30 000 emberhalt meg vastag- és végbélrákban. Ez a rákféleség többnyire polipokból fejlődik ki - amelyek önmagában véve jóindulatú növedékek, de mégis könnyen elfajulhatnak rosszindula­ tú daganattá. Különösen veszélyeztetettek azok az emberek, akik familiá­ ris polyposisban szenvednek: ami egy szerencsére ritkán előforduló örök­ lött betegség, amelynél ha nem távolítják el ezeket a polipokat, vastagbél­ rák fejlődhet ki. Már a nyolcvanas években megállapították az orvosok, hogy azoknál a betegeknél, akik végbélpolipban szenvednek, a Sulindac - az ASS-hez hasonló gyógyszer - csökkentette ezeknek a polypoknak a számát és nagyságát, egyes esetekben akár teljesen eltűntek. Amint a betegek fel­ hagytak a Sulindac szedésével, kétségtelenül ismét visszatértek a polipok. A Sulindac éppenúgy, mint az ÁSS, a nonszteroid típusú antirheumaticumok és antiphlogisticumok közé tartozik. Emögött a kimondha-tatlan név mögött gyulladáscsökkentő és rheumaellenes anyagok rejtőznek, amelyek hatásos alkotórésze nem kortikoszteroid (ellentétben a rheumás megbetegedéseknél éppúgy gyakran használt kortizon készítmények­ kel). Ezen tanulmány eredményei a vastagbélrák-megelőzés új, lehetséges perspektíváját nyitották meg: ha ugyanis a polipokat ASS-hez hasonló ha­ tású szerekkel le lehet küzdeni, akkor ezzel adott körülmények között a rosszindulatú vastagbéldaganatok fontos első lépcsőfokát lehet ki- kap­ csolni. Patkányokon végzett állatkísérletek során, amikor meghatározott rák­ keltő kémiai anyagokkal vastagbélrákot idéztek elő, nonszteroid anti-

134 Aspirin

rheumaticumok adásával gátolni lehetett ezeknek a rosszindulatú dagana­ toknak a növekedését. Több orvosi tanulmányból, amelyek során azt vizs­ gálták, hogy a rheumaticus megbetegedésekben szenvedő betegeknél milyen rákfeleségek fordulnak elő, az derült ki, hogy ezek az emberek az átlagosnál sokkal ritkábban betegszenek meg vastagbélrákban. Miután ezek a betegek igen gyakran nonszteroid antirheumatikumokat és antiphlogisticumokat szednek, adódott a kérdés, hogy az ilyen gyógyszereknek talán megelőző hatása van a vastagbélrákkal szemben. Felébredt az orvosok érdeklődése, és a kilencvenes években számos nagyszabású tudományos vizsgálatot végeztek ennek az összefüggésnek a tisztázására. Ezeknél a tanulmányoknál igen eltérő volt az eljárásmód. Az egyik ame­ rikai tanulmány során 1326 vastag- és végbélrákos beteg és egy kontroll­ csoport, amelynek tagjai más rosszindulatú daganatban vagy egyéb be­ tegségben szenvedtek, kérdőívet kellett kitöltsön, amelyben többek kö­ zött azt kérdezték meg, milyen gyógyszereket szednek, mennyi ideje és milyen gyakran. A tanulmányt végző tudósok elképesztő eredményre jutottak: azoknál az embereknél, akik rendszeresen szedtek nonszteroid gyógyszereket, úgy tűnt, hogy a vastagbélrákban történő megbetegedés kockázata körül­ belül 50%-kal csökkent! Ezek közül a vizsgálati személyek közül ugyanis csak feleannyian betegedtek meg kolorektális karcinómában, mint azok közül, akik ilyen gyógyszereket nem (vagy nem rendszeresen) szedtek. A legtöbb vizsgált személy, akinél ritkábban fordult elő vastagbélrák, ASS-t szedett.1 Több mint 600000 emberen végzett másik vizsgálatnál - ugyancsak kérdőívekkel - megadták a gyógyszerelésüket és egyéb szokásaikat (do­ hányzás, táplálkozás, alkoholfogyasztás és így tovább). Majd kétévenként ismét felvették a kapcsolatot felvilágosításokért és megkérdezték egész­ ségi állapotukat... Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy megvizsgálják a rendszeres gyógyszerszedés és a vastagbélrák miatti halálesetek számát - és hasonló sokat ígérő eredményre jutottak, mint a megelőzően említett vizsgálat során: a férfiaknál éppúgy, mint a nőknél, akik rendszeresen szedtek ASS-t, messze kevesebb haláleset fordult elő kolorektális karcinóma miatt, mint a többi vizsgálati személynél.2 További vizsgálatok megerősítették ezt az eredményt. Csak két tudomá­ nyos vizsgálat nem tudott pozitív hatást kimutatni az ASS-hez hasonló ha­ tású gyógyszerek vastagbélrák-csökkentő hatására vonatkozóan: az egyik vizsgálat során, amelyet Peter H. Gann, Charles H. Hennekens és mások végeztek, annak kellett volna kiderülni, hogy azoknál az embereknél, akik öt éven át rendszeresen szedtek kis adagban ASS-t, csökkent-e a kolo­ rektális karcinóma kockázata. Ez azonban nem az az eset volt. Éppen olyan gyakran megbetegedtek vastagbél-karcinómában, mint a többi vizs­ gált személy.3 Egy prospektív vizsgálatnál, amelyet 13987 nyugdíjason

Új reménység a rák ellen? 135

végeztek, az derült ki, hogy azoknál a személyeknél, akik naponta szedtek ASS-t, tíz év múlva akár egészen enyhén emelkedett annak a kockázata, hogy vastagbélrákban betegednek meg.4 Feltehetően többéves gyógyszerszedés szükséges Ezeknek az ellentmondó vizsgálati eredményeknek az oka még ma sem világos, bár van néhány lehetséges magyarázat. A kaliforniai nyugdí­ jasokon végzett vizsgálatnál a negatív eredményt arra lehet visszavezetni, hogy ezek a vizsgálati személyek jelentősen idősebbek voltak mint a töb­ bi összehasonlító vizsgálatban részt vettek: az átlagéletkor 73 év volt. Való­ színűleg az ASS-nek már nincs rákmegelőző hatása, ha a gyógyszer szedé­ sét igen magas életkorban kezdik el.5 A Gann és Hennekens-tanulmánynál feltehetően túl rövid volt az öt­ éves vizsgálati idő, és talán a választott ASS-adag is alacsony volt. A legtöbb vizsgálat, amelyik pozitív eredményt mutatott, sokkal hosszabb időtarta­ mot fogott át. Ez arra utal, hogy az ASS-t sok éven keresztül kell rendszere­ sen szedni ahhoz, hogy a vastagbélrák elleni megelőző hatása kibonta­ kozzon. A nyolcvanas és a kilencvenes években lefolytatott „Nurses’ Health Study” során, amelynél 120000 egészséges amerikai betegápolónőt, több­ éves időszakban, az ÁSS szedéséről és a rákos megbetegedéseikről kér­ dezték meg, a következő eredmény adódott: az öt-kilenc éven át ASS-t rendszeresen szedő nőknek nem volt kisebb a vastagbélrák-kockázatuk, mint a gyógyszert nem alkalmazóknak, a 10-19 éve ASS-t szedő nőknél is csak enyhén csökkent a vastagbélrák kockázata. Valóban átütő hatás csak húszéves rendszeres ASS-szedést követően mutatkozott: ilyenkor 40%-kal csökkent a rák kockázata.6 Tulajdonképpen egyáltalán nem szükséges ezen olyan nagyon csodál­ kozni - ugyanis sok évig tart az is, amíg egy rákosán elfajult sejtből daga­ nat keletkezik vagy amíg egy jóindulatú polip rosszindulatúvá válik. És mi­ után ameddig nincs semmilyen adat arra, hogy az ÁSS és a hasonló szerek egy már meglévő rosszindulatú daganatot képesek meggyógyítani, az ilyen gyógyszerek valójában csak a rákos megbetegedés első lépcsőfoká­ ba vagy kezdeti stádiumába képesek „belenyúlni” - ez azt jelenti, hogy preventív hatásúak és emiatt szükségszerűen sok éven át kell szedni eze­ ket a gyógyszereket. Az „ÁSS és a vastagbélrák” témához kapcsolódó tanulmányok egyes bí­ rálói azt kifogásolták, hogy itt talán metodikai hiba fordulhatott elő. Végül is, így érveltek, az ÁSS fokozott vérzéshajlammal jár. Nem történhetett-e meg az, hogy egyes rendszeresen ASS-t szedő vizsgálati személyeknél a polip vagy a karcinoma elkezdett vérezni és ezáltal a vért hamarabb fedez­ ték fel a székletben? Ebben az esetben az ASS-nek nincs megelőző hatása

136 Aspirin®

a rákra, hanem csak hozzájárul a vastag- és végbélrák korai felismerésé­ hez. Ezt az érvet meg lehetett erősíteni: a „Nurses’ Health Study”-t lefoly­ tató tudósok utánamentek ennek a kérdésnek és megállapították, hogy az ASS-t szedőknél valóban gyakrabban végeztek endoszkópiát a székletben lévő vér miatt. A gyakrabban végzett ellenőrzések ellenére ezeknél a nők­ nél kevesebb daganatot diagnosztizáltak mint azoknál, akik nem - vagy mindenesetre nem gyakran - szedtek ASS-t. Azt is ki lehetett zárni, hogy egyéb tényezők - például a táplálkozási szokások, a cigarettázás és az alkoholfogyasztás meghamisították a vizsgá­ lati eredményeket. Még sok minden tisztázatlan Van értelme éveken át ASS-t szedni a vastagbélrák kockázatának csök­ kentésére? Szép lenne ha ez ilyen egyszerű lenne. Jóllehet, a legtöbb az „ÁSS és a vastagbélrák” témával foglalkozó tudományos vizsgálati eredmény meg­ lehetősen optimista, egyelőre még túl korai ennek a kérdésnek a megvála­ szolása. Először is ez ideig túl kevés vizsgálati eredmény van az ÁSS vastagbél­ rákmegelőző hatásáról, és az eddig elvégzett vizsgálatoknak van egy és más hiányossága és következetlensége. így például az ÁSS adagját és a ke­ zelési időt még sok vizsgálat nem közölte egyértelműen. A kérdések, ame­ lyeket a vizsgálati személyeknek meg kellett válaszolni, részben meglehe­ tősen határozatlanok voltak és ezenkívül a válaszok pontossága tudomá­ nyosan természetesen szintén nem ellenőrizhető. Bizonyosan abból kell kiindulni, hogy a vizsgált személyek azokra a kérdésekre „mikor vett be utoljára ASS-t?, milyen gyakran vett be az utóbbi hónapban ASS-t? vagy hány éve szed rendszeresen ASS-t”? csak pontatlan válaszokat tudnak ad­ ni, mert emlékezetük ennek során gyakran cserbenhagyja őket. Emellett azt sem tudni biztosan mind a mai napig, hogy milyen adag­ ban és tulajdonképpen meddig kell az ASS-t szedni, hogy a vastagbélrák elleni hatása kibontakozzon. Bizonyos mértékben erre vonatkozó pontos válaszokat csupán az imént említett „Nurses’ Health Study” adott. Ezen vizsgálat során a legalább heti 4-6 ÁSS tablettának (kb. 300 mg) volt a legerősebb megelőző hatása: az adag felére csökkentette a kolorektális rákban történő megbetegedés vagy halál kockázatát -mindazonáltal csak akkor, ha legalább harminc évig rendszeresen szedték. Ez azt jelenti, hogy naponta vagy másnaponta 300 mg ASS-t kell lenyelni. Ez az adagolás felső területének felel meg, amelyet ez idő tájt szívinfarktus és szélütés megelőzésére ajánlanak. Ezeket az eredményeket még további vizsgála­ toknak kell megerősíteni.

Új reménység a rák ellen? 137

Ma azt sem tudni, hogy vajon az ÁSS rákmegelőző hatása ismét visszaesik-e, amint a gyógyszert abbahagyják, vagy továbbra is megmarad. Éppen így tisztázatlan, hogy milyen életkorban kell az ASS-sel történő rákmegelőzést megkezdeni és vajon minden ember számára van-e értelme, vagy csak a veszélyeztetettek számára. Tekintettel a hosszú ideig szüksé­ ges gyógyszerszedésre, természetesen mérlegre kell tenni az ilyen rákmegelőzés hasznát a kockázatával szemben, amelyek az ÁSS lehetséges mellékhatásaiból erednek. Ezen okokból kifolyólag ez idő tájt nem tanácsos profilaktikus célból naponta vagy másnaponként 300 mg ASS-t bevenni, hogy ne betegedjen meg vastagbélrákban. Aki szívinfarktus- vagy szélütés-megelőzés céljából amúgyis rendszeresen szedi az ASS-t, az ezáltal a vastagbélrák kialaku­ lásának kockázatát is csökkenti. Azok az emberek azonban, akiknek nincs oka rendszeresen ASS-t szedni addig, amíg nincsenek további és részletes orvosi vizsgálati eredmények, inkább más intézkedéseket kell foganatosít­ sanak: így például bizonyított, hogy a salakanyagban gazdag, fehérje- és zsírszegény táplálkozás csökkenti a vastagbélrákos megbetegedés kocká­ zatát. Ezenkívül a kielégítő mennyiségű vitaminbevitel kínál általában rák elleni védelmet, ennek során sok friss gyümölcsöt és zöldséget kell fo­ gyasztani. Ajánlatos még a rendszeres szűrővizsgálat, mert minél hamarabb isme­ rik fel a rákot (vagy ehhez vezető első lépcsőit - a polipokat), annál in­ kább lehetséges még a teljes gyógyulás. Emiatt még a panaszmentes em­ bereket is negyvenéves korúk felett évente meg kell rektálisan vizsgáltat­ ni, amely során az orvos a végbélfalát egyenetlenségek után kutatva átta­ pintja és egyidejűleg székletmintát vesz okkult vérzés kimutatására. Vas­ tagbélrákos megbetegedés szempontjából veszélyeztetett embereknél már körülbelül húszéves kortól kezdve tanácsosak az ilyen vizsgálatok. Segít az ÁSS más rákféleségek ellen is? Amióta az ÁSS- és a vastagbélráktéma kutatási eredményei „forrónyom­ ra” vezettek, fáradhatatlanul keresik az acetilszalicilsav alkalmazási lehető­ ségeit más rákféleségek megelőzésére. Sajnos ez ideig csak elenyésző esetben voltak eredményesek. Első utalások már vannak arra, hogy az ASS-sel megelőzhető a nyelőcső­ rák is. Egy amerikai tanulmány során 14407 vizsgálati egyént kérdeztek meg ÁSS szedéséről és ezután 12-16 évig figyelték őket. Sokat ígérő ennek a vizsgálatnak az eredménye: egyetlen személy sem betegedett meg nye­ lőcsőrákban, aki a kérdőív szerint rendszeresen szedett ASS-t, és azoknál az embereknél is, akik a gyógyszert elmondásuk szerint csak alkalman­ ként szedték, 90%-kal csökkent a nyelőcsőrák kockázata. Bár a 140 00 vizs­ gált személyből csak 15 betegedett meg nyelőcsőrákban, az esetek száma

138 Aspirin®

túl kevés, hogy ebből általános következtetéseket lehessen levezetni.7Egy másik vizsgálat azt mutatta, hogy már hatéves gyógyszerszedésnek nyelőcsőrák-megelőző hatása van.8Itt is okvetlenül szükségesek további vizsgá­ latok, hogy megerősítsék az eredményeket, mert természetesen két orvo­ si vizsgálatból még egyáltalán nem lehet általánosan érvényes eredmé­ nyeket levonni. Ugyanez érvényes arra a néhány tanulmányra, amely mind ez ideig mellrák vonatkozásában rendelkezésre áll. Itt az eredmények meglehető­ sen ellentmondóak. Néhány szerint az ÁSS vagy egyéb nonszteroid gyul­ ladásellenes szer rendszeres szedése után egyértelmű az alacsonyabb mellrák-előfordulási arány,9 másoknál az ASS-szedésnek csak csekély vagy semmilyen befolyása nincs a mellrákban történő megbetegedésre.10 További kutatómunka szükséges Biztos nem lenne okos dolog a szórványos, pozitív eredményű tanul­ mányokból elhamarkodott következtetéseket levonni és magunkat hamis reményekben ringatni, mégis, az ÁSS mint rákmegelőző gyógyszer lehe­ tősége érdekes és sokat ígérő jövendőbeli perspektíva. „Ez ideig csak nyers adathalmazról van szó” - mondta J. Wahrendorf a heidelbergi né­ met rákkutató központból, ahol az ÁSS állatkísérletek során a vastagbél­ rák mellett a bőrrák kialakulását is megakadályozta, „a rendelkezésre álló eredmények azonban komoly munka eredményei és igen számottevőek. Éppenséggel nagyon is elképzelhető, hogy néhány éven belül igazán gon­ dolni kell az ASS-sel történő rákmegelőzésre”.11 Egyet azonban nem szabad tenni (és ez természetesen érvényes a szívinfarktus vagy szélütés elleni ASS-sel történő megelőzésre is), a gyógysze­ rek pozitív hatására hagyatkozni és úgy gondolni, hogy az ÁSS védelmé­ ben nyugodtan tovább lehet hódolni az egészségtelen életmódnak. Bár­ mennyire meglepőek lehetnek ennek a kis fehér tablettának a hatásai a fűzfakéreg jótékony hatóanyagával - az egészségtelen életmód negatív hatásai ezzel mégsem semlegesíthetek. Ezért minden esetben arra kell törekedni, hogy az ismertetett rákkeltő tényezőket - amennyire lehet - el­ kerüljük. A prostaglandin a vétkes abban, hogy rákban betegszünk meg? Ezután is, mint eddig is, fejtörést okoz a tudósoknak az a kérdés, hogy milyen módon védi a szervezetünket az acetilszalicilsav a rák ellen. Ami a hatásmechanizmust illeti, még mindig messzemenően a sötétben tapo­ gatóznak. Lehetséges, hogy az ÁSS rákmegelőző hatása a prostaglandinszintézis gátlásán nyugszik.

Új reménység a rák ellen? 139

Szövetkultúrák és állatkísérletek során megállapították, hogy a kolorektális polipoknak és karcinomáknak igen magas a prostaglandinkoncentrációja (mindenekelőtt a prostaglandin E2). Rosszindulatú daganatban szenvedő embereknél és állatoknál emelkedett a prostaglandinszint a vér­ szérumban. Ez arra utal, hogy a rákos daganatok prostaglandint termel­ nek. Ilyen daganatokban az olyan nonszteroid gyulladáscsökkentőkkel, mint az ÁSS és az Indometacin mintegy 50%-kal csökkenthető a prostaglandinkoncentráció.12 Ez annyiban érdekes, mint ahogy számos tudós gyanítja, hogy a pros­ taglandin támogatja a daganatok keletkezését, növekedését és kiterjedé­ sét - és hogy a dolog még rosszabb legyen -, egyidejűleg elnyomja szerve­ zetünk rákellenes immunreakcióját is. Sok minden szól emellett a vélemény mellett: mindenekelőtt egyszer igazolták, hogy a prostaglandinszintézisnél rákkeltő kémiai összekötteté­ sek alakulnak ki a testben.13 Néhány tanulmány arra utal, hogy a prostag­ landin képes a sejtszaporodást előmozdítani. A rosszindulatú daganat kialakulásának első lépése gyakran a megnövekedett, ellenőrizetlen sejtosztódás, ezáltal a prostaglandin a rák keletkezésében fontos szerephez jutna. Azzal, hogy az ilyen sejtek gyülekezetéből, amelyek „külön utakon jár­ nak”, valóban rosszindulatú daganat lesz, ami képes nőni és a testben tovább elterjedni, de még sok további előfeltételnek kell teljesülni: • A daganatnak legyen vérellátása. Ez azt jelenti, hogy új kapillárisoknak kell kialakulni. • Az egyes ráksejteknek, amelyek leválnak a daganatról és a vérrel tova­ sodródnak sikerülnie kell az érrendszer valamelyik részén „lábaival meg­ kapaszkodni”: ami azt jelenti, az érfalhoz kell tapadniuk, ezen az érfalon át kell hatolniuk és az alatta lévő szövetben új daganatot képezniük. Ez csak a legkevesebbnek sikerül - a tudósok úgy becsülik, hogy ilyesmi csak 10000 ráksejt közül egynek sikerül. • A daganatnak az immunrendszert - ami természetesen elkeseredetten védekezik az idegen ellen - valamilyen módon „harcképtelenné kell ten­ ni”, hogy ezáltal a ráksejteket a test saját védelme ne ragadja meg és ne pusztítsa el, hanem képes legyen nyugodtan tovább növekedni. Időközben számos adat utalt arra, hogy a prostaglandin kínálja a rossz­ indulatú daganatok ezen három előfeltételét. így például vannak olyan helyzetben lévő daganatok, amelyek új vér­ ereket képeznek, és megállapították, hogy a prostaglandin ezeket a folya­ matokat előmozdítja.14

140 Aspirin

Mivel egyes prostaglandinok (mint például a thromboxan A2) vérlemezkéink aggregációs hajlamát fokozzák, feltehetően abban is képesek segíteni, hogy a levált ráksejtek valamelyik ér falán megtelepedjenek: mert ha a daganatsejtek a vérlemezkékkel összekapaszkodnak, akkor fel­ tehetően jobban le tudnak az érfalakon rakódni - így egyszerűen könynyebben „ragadnak”. Itt lép be az acetilszalicilsav: azáltal, hogy csökkenti a vérlemezkék aggregációs hajlamát (ami olyan értékessé teszi ezt a gyógyszert a throm­ bosis, szívinfarktus és a szélütés megelőzésében), megnehezíti a dagana­ tok áttétképződését.15 ÁSS - újabb ösztönzés immunrendszerünknek? Bár az orvostudomány már évek óta lázasan dolgozik a prostaglandinkutatáson, ami olyan sokrétű feladatot tölt be szervezetünkben, még min­ dig sok minden tisztázatlan. Ennek a szövethormonnak az összejátszása más kémiai anyagokkal túl komplikált, és ez ideig a kutatási eredmények még túl ellentmondóak ahhoz, hogy már egyértelmű kijelentéseket lehes­ sen tenni a prostaglandin funkciójáról. Számos felismerés utalt időközben arra, hogy a prostaglandin gyengíti a szervezetünk saját védelmét - és hogy az ASS-hez hasonló gyógyszerek (a prostaglandin „ellenfelei”) erősítik immunrendszerünket: • A kísérletek során megállapították, hogy az egyik prostaglandinféleség (E2) gátolja a természetes ölősejtek aktivitását.16 A természetes ölősejtek (a kísérleti zsargonban röviden és velősen NK-sejtek) daganatsejteket ol­ danak fel, és ezzel fontos funkciót teljesítenek a test saját rákellenes védel­ mében. • A sejtkultúrákban a prostaglandin Ex és E2 akadályozzák a makrophagok mozgásképességét és működését. (Ezek olyan sejtek a vérben és a szövetnedvben, amelyek „felfalják” a ráksejteket és az idegen testeket.)17 • Az ASS-hez hasonló gyógyszerek elősegítik a T-sejtek felszaporodását. Ezek fehérvérsejtek, amelyek az idegen testeket (például a rákosán elfajult sejteket) felismerik a szervezetünkben, majd elszaporodnak és megtá­ madják az ellenséget, amelynek során hozzákötődnek és kémiai anyagok segítségével elpusztítják.18 Az összes összefüggést mind ez ideig nem tisztázták egyértelműen, de ha ezek a sokat ígérő kutatási eredmények a további kísérletek során meg­ állapítást nyernek, akkor az ÁSS nemcsak a rákmegelőzésnél, hanem a test saját védelmének megerősítésében is fontos szerephez juthatna.

Az elkészítésen sok m úlik

Az, hogy egy gyógyszert tabletta, pezsgőtabletta, por, oldat, kúp vagy injekció formájában adnak be, nem mindig attól függ. hogy mit tart a beteg kellemesnek vagy akár kényelmesnek. Valamely gyógyszer kiszerelési formáját gyakran meghatározza, hogy milyen gyorsan és intenzíven képes hatni. Ez különösen igaz minden ASS-készítményre. Erről lesz szó ebben a fejezetben az olvasó figyelmének felkeltésére, az ASS-sel történő hatásos kezelés érdekében.

142 Aspirin

Egy dolog a gyógyszer hatóanyaga és más dolog a kiszerelési formája. A laikus számára az első pillanatban meglehetősen jelentéktelen, hogy va­ jon például az ASS-t tabletta formájában nyeli le vagy vízben oldott pezs­ gőtablettaként issza meg, vagy kúp alakjában vezeti a végbélbe. A kúpok alkalmzása különösen kedvező akkor, ha a betegnek hányingere van, ezért nem alkalmazható a szájon át beadott gyógyszer. A lenyelt gyógy­ szer a károsodott gyomrot először hányingerre készteti és emiatt a beteg azonnal kihányhatja, ez önmagában is logikus. (Hasmenés esetén ezzel el­ lentétben kúpot nem szabad alkalmazni.) Van azonban egy másik oka is, hogy lehetőleg miért nem szabad beteg gyomorra tablettát bízni: azáltal, hogy a gyomor emésztő mozgása - az orvosok ilyenkor perisztaltikáról beszélnek - zavart vagy akár teljesen leállt, a tablettákat nem juttatja elég gyorsan a vékonybélbe, ahonnan először képes a hatóanyag a vérbe átjut­ ni. Az acetilszalicilsav-készítményeknek a következő kiszerelési formái vannak: • Vízben széteső tabletta (pl. 500 mg-os Aspirin). • Pezsgőtabletta, amelyik a vízben pezsegve jóízű itallá oldódik (pl. Aspirin plusz C vagy Alka-Seltzer). • A rágótabletta előnye, hogy íze nem kellemetlen, nem kell bevétele után folyadékot inni, a betegnek csak el kell rágni a tablettát (pl. Aspirin-direkt rágótabletta). • Gyomorsavnak ellenálló bevonatú tabletták (Aspirin-protect). • Injekciósoldat (pl. Aspisol poranyag injekciós oldathoz). Az ASS-t nem lehet tetszés szerint bejuttatni a szervezetbe. Az ÁSS speci­ fikus hatásánál fogva alkalmatlan a kúp formájában történő beviteli mód­ ra, mert anyaga azonnal kifejezetten ingerli és károsíthatja a végbélnyálka­ hártyát, ezenkívül a legtöbb esetben ingerelheti a bélműködést és így a kúp gyorsan újra kikerül a végbélből. Por alakban nem igazán jól tartha­ tó el a gyógyszer, mert a normál levegőnedvesség hidrolizálja az észtert és ezzel inaktivizálja az ÁSS hatóanyagát. Az ASS a testben folyadékkal kapcsolatba kerülve, tehát legkésőbb a vérbe jutásakor, 10-15 percen belül szalicilsavra és acetilcsoportra ha­ sad. Ennél a folyamatnál, amit a kémikusok hidrolízisnek neveznek, az ÁSS részben inaktiválódik. Az ÁSS főként a vékonybél nyálkahártyáján ke­ resztül jut a vérbe, majd onnan a portális keringésen át (nevezik „kis” vér­ körnek is) a májba. Itt, mint ahogy említettük, az ÁSS legnagyobb része széthasad és így egyáltalán nem jut a „nagy”vérkörbe (az orvosok sziszté­ más vérkeringésről beszélnek). Azért, hogy egyáltalán kielégítő hatóanyagszint jusson át a vérszérum­ ba, az ASS-nek meglehetősen gyorsan kell a vérbe jutni. Normálkörülmé-

Az elkészítésen sok múlik 143

nyék között az anyag felvétele a szájon át történik. A tablettákból a ható­ anyagnak egyrészt elég gyorsan, másrészt nem túl gyorsan kell szabaddá válni, hogy ezzel a kívánt hatóanyagszintet a vérben elérje. Emiatt a tech­ nikának, vagyis hogy az acetilszalicilsavat hogy csomagolják a tablettába és hogy szabadul ismét fel, fontos szerep jut. Egy hibás kiszerelési forma vagy egy kevéssé kipróbált galenika - így mondják a gyógyszerészek a hatóanyag hatásos „becsomagolásának” mű­ vészetét - hamar odavezet, hogy a hatóanyag csak kevéssé vagy alig hat. Ezt az acetilszalicilsav rovására írni nem igazságos. A tapasztalatok például azt mutatták, hogy az injekcióban adott ÁSS (Aspisol a Bayer cégtől) gyor­ san és biztosan hat olyan betegeknél is, akiknél előzőleg az ÁSS orális adá­ sát meglehetősen hatástalannak tartották. A leghatásosabbak az ÁSS pezsgőtabletták A leghatásosabb kiszerelési forma a pezsgőtabletta. Röviddel a szer be­ vétele előtt vízben kell feloldani a tablettát. Heves gázképződés (szén­ dioxid) segíti a tabletta szétesését. Mindazonáltal nem szabad az oldatot állni hagyni, hanem azonnal meg kell inni, mert az ÁSS gyorsan hidrolizál a vízben, vagyis nem marad stabil. A gázképződést a citromsavaknak a karbonátokkal és bikarbónátokkal történő reakciója eredményezi. A pezsgőtabletták nagyon érzékenyek a nedvességgel szemben, emiatt alumíniumfóliába vannak csomagolva. Természetesen a csomagolást elő­ ször röviddel a felhasználás előtt szabad feltépni, mert különben a tablet­ ták a levegő nedvességét elvonják és így tönkremennek. Miután a pezsgőtablettát nem kell lenyelni, így nagysága nem korlátozott. Ez azt jelenti, hogy kielégítő mennyiségű puffermennyiséget tartalmazhat, ami a gyo­ mor pH-értékét derekasan meg tudja emelni. A pezsgőtabletta oldatnak nem kell - mint a normál Aspirin tablettának feloldódni a gyomorsav segítségével a gyomorban, hanem megfelelő fo­ lyadékmennyiséggel a gyomorba jut és onnan, mint minden folyadék, a vékonybélbe kerül tovább, ahonnan a feloldódott anyag felszívódhat. A gyors felszívódás az anyag megbízható hatása szempontjából azért fon­ tos, hogy a vérplazmában gyorsan, lehetőség szerint magas hatóanyag­ koncentráció alakulhasson ki. A felszívódási folyamatnak ezért gyorsan kell lejátszódnia, mert az ÁSS hidrolízis útján igen gyorsan inaktivizálódik. Az először a gyomorban feloldódó tablettáknak hosszú időre van eh­ hez szükségük, mert a gyomortartalom savas. Ez azt jelenti, hogy a ható­ anyag nem jut olyan gyorsan a vékonybélbe és nem tud olyan gyorsan fel­ szívódni. A pezsgőtablettánál ez a folyamat nagy biztonsággal zajlik le, míg a csak vízzel bevett tabletta esetén sok kiszámíthatatlan dologtól függ, például a tabletta után megivott víztől (a túl kis mennyiségű folyadék a tabletta lassabb feloldódását jelenti) vagy attól, hogy a perisztaltikát az

144 Aspirin

erős fájdalmak jelentősen korlátozzák (a gyomor a feloldott ASS-kristályokat nem juttatja olyan gyorsan tovább). A pezsgőtablettáknak van további előnyük: a gyomorban további, bár csekélyebb szén-dioxid-képződés következhet be, ami a gyomormozgáso­ kat még tovább ösztönzi, ezzel arról gondoskodik, hogy a tabletták ható­ anyaga még gyorsabban továbbjut a vékonybélbe. Az ÁSS, amit a pezsgőtabletta segítségével a gyomorba juttatnak, lénye­ gesen rövidebb ideig tartózkodik ott, mint amikor az anyagot tabletta for­ májában veszik be. Az ÁSS rövidebb tartózkodási ideje a gyomorban azt is jelenti, hogy a gyomornyálkahártya epithelsejtjeit rövidebb ideig terheli az ÁSS. Valójában ezt a hatást sem szabad túlértékelni, mert a gyomornyál­ kahártya nemcsak a savakkal való direkt kapcsolat által károsodik, hanem azáltal is, hogy a keringésbe jutott ÁSS gátolja a prostaglandinszintézist, ami ugyan elhárítja a fájdalmakat, de olyan irányban is hathat, hogy meg­ támadja a gyomornyálkahártyát, mert a prostaglandinok viszont ezt védik.1 Felvetődik a kérdés, hogy miért ajánlják még egyáltalán a hagyományos ÁSS tablettát? Jutányos az ára! Mindenekelőtt anyagi okokból még sokáig versenyképes marad, mert a pezsgőtablettát komplikáltabb előállítani és emiatt drágább. így a pezsgőtabletta költségeit a biztosítópénztárak nem térítik meg. Az indoklás hajmeresztő és nem igazolja az egészségügyi rendszer felelőseinek takarékosságát: a pezsgőtabletták hatóanyaga C-vitamin, amit tévesen csak a keverék-készítmény egyik alkotóelemeként minősítenek. Térítésképes csak akkor lenne a pezsgőtabletta, ha a C-vitamin-résznek éppúgy bizonyítható hatása lenne. Ezt azonban ez ideig nem sikerült kimutatni. Aki a hagyományos tablettát szedi, annak ezt gondosan fel kell oldani egy pohár vízben vagy legalább igyon meg utána egy teli pohár vizet. Kü­ lönben lehetséges, hogy a tabletta túl sokáig marad a gyomorban, a ható­ anyaga nem válik kellő időben szabaddá, és csak haszontalanul ingerli a gyomornyálkahártyát. Az ÁSS sokkal elviselhetőbb a gyomor számára, ha a tablettát nem éhgyomorra, hanem először étkezés után veszik be. Egyet­ len kivétel: az Aspirin-protect tabletta a gyomorsavval szembeni bevonat­ tal. Az étkezések előtt kell bevenni. A placebóval ellenőrzött vizsgálatok azt mutatták azoknál a betegeknél, akiknek kihúzták egy fogát, hogy a hagyományosan vízben feloldott ÁSS tabletta bevétele után a sebfájdalom 50%-kal csökkent, míg ugyanazon adag oldott formában történő bevételét követően 65%-kal! Fontos a hatóanyag hatékony felszívódása, hogy gyorsan eljusson a gyo­ morból a vékonybélbe. A migrénes rohamoknál a gyomor mozgása erő­ sen korlátozott, emiatt a szer felszívódása nem szavatolható. Ezért a migré­ nes betegeknek az acetilszalicilsav bevétele előtt a gyomorműködést normalizáló gyógyszert (Metoclopamidot vagy Domperidont) kell bevenni.

Az elkészítésen sok múlik 145

A gyomornyálkahártya is képes a hatóanyagot felszívni, azonban csak tö­ redékét a vékonybél felszívóképességéhez képest.2 A rágótablettához vízre sincs szükség A Bayer-gyógyszerkonszern 1992-ben kifejlesztette és piacra vitte az Aspirin rágótablettát, amelynek hatóanyaga a rágás során szabadul fel. Egyrészt akkor használható fel jól ez a kiszerelési forma, amikor a tabletta bevételéhez nem áll rendelkezésre folyadék, autóvezetés során vagy kon­ ferencia ideje alatt. Másrészt a rágótabletta pufferolt, így megkíméli a gyomrot és ezáltal biológialag sokkal jobban felhasználható, mint a ha­ gyományos ÁSS tabletta. Ennek a tablettának az előállítási technikája igen bonyolult. Az első cél az volt, hogy az ÁSS gyomorra gyakorolt helyi, károsító hatását megakadá­ lyozzák vagy legalábbis messzemenően korlátozzák. Ha a gyomor-pH-t olyan pufferoldatokkal emelik meg, mint az alumínium-hidroxid vagy a kalciumkarbonát, akkor a nem disszociálódott ASS-rész csökken. És ez azt jelenti, hogy a hatóanyagból kevesebb hatol a gyomornyálkahártyába. A pufferanyag azonban negatív hatást gyakorol az ASS-re, amely során azt erősen leépíti. A Bayer-kémikusok nehezen és lassan oldható pufferanyagok után ku­ tattak, amelyek szilárd állapotban az ASS-t csak csekély mértékben bont­ ják le. A kalciumkarbonát mellett döntöttek. Mivel ezáltal a pufferanyag miatt a tabletta túl nagy lett és már nem volt többé lenyelhető, az az ötle­ tük támadt, hogy rágótablettát fejlesztenek ki. Egy igazán nagy tablettának olyan előnye is van, hogy számottevő mennyiségű pufferanyagot képes felvenni, ami először - párhuzamosan az ÁSS felszabadulásával - a rágás során aktiválódik. Nemcsak a nyálkahártya-károsodásokat kellett megakadályozni, hanem az ASS-nek kerülő út és hatásának befolyásolása nélkül azonnal a kerin­ gésbe kell kerülni. Ez különösen akkor fontos, amikor az ASS-nek a fájdal­ mat kell leküzdeni. A rágótabletta esetén a hatóanyag már a szájban felsza­ badul - megkerülve a vékonybél és a máj közötti portális keringést -, a szájnyálkahártyán és a vénás hálózaton keresztül direkt a véna cava superiorba és így az egész testbe vándorol. A koncentrálódott ASS-oldat maradványa a gyomron át a vékonybélbe jut és ott felszívódik. A pufferhatás következtében a gyomornyálkahártya messzemenően sértetlen marad.3 A Kidben és Wuppertalban végzett tesztsorozat tisztázta azt a félelmet, hogy a száj nyálkahártya a direkt kontaktus miatt a gyomornyálkahártyá­ hoz hasonlóan károsodik. A klinikai tanulmány végeredménye: „A puf­ ferolt és a pufferolatlan ÁSS rágótabletták az egészséges száj nyálkahártyá­ ra gyakorolt rövid idejű (120 másodperc) hatása krónikus, ismételt tablet­ ta szedése esetén is jelentéktelennek látszik.”4

146 Aspirin®

A gyomor szempontjából optimális: az Aspirin-protect A Bayer cég már hosszú ideje dolgozik a gyomor számára elviselhetőbb Aspirin-készítményen, mert az Aspirin egyes betegeken rosszullétet, gyomor­ égést, gyomornyálkahártya-izgalmat és -fekélyeket, akár gyomor-bél vérzé­ seket válthat ki. A jobb elviselhetőség irányában az első lépés a rágótablet­ ta (A spirin-direkt) és a pezsgőtabletta (A spirin p lu sz C, Alka-Seltzer) volt. Az 1994-es év kezdetével az Asprin-protect tablettával, az ÁSS gyomor­ savval szemben ellenálló kiszerelési formájú tablettával jelent meg a pia­ con, ami még jobban elviselhető. A tabletták gyomorsavval szemben el­ lenálló lakkréteggel vannak bevonva, ami gondoskodik arról, hogy a ható­ anyag ne kerüljön kapcsolatba a gyomornyálkahártyával és így azt többé ne ingerelhesse. Mivel az acetilszalicilsav egyébként sem a gyomorban, hanem először a vékonybélben szívódik fel, az ÁSS hatását ez az új kiszerelési forma sem­ milyen módon sem befolyásolja. Számos endoszkópos és klinikai tanulmány azt mutatta, hogy az Aspirin-protect sokkal inkább elviselhető a gyomornyálkahártya számára, mint az eddigi ASS-kiszerelési formák. Ezáltal az Aspirin ebben a formá­ ban különösen jó a tartós alkalmazásra, mint ami például a szívinfarktusés azélütés-veszélyeztetett betegek számára szükséges. Létezik 100 mg-os (Aspirin-protect 100) és 300 mg-os tabletta (Aspirin-protect 300).5 A rendszeres szedés problémája Egy további szempontot nem szabad figyelmen kívül hagyni, ami az in­ farktusmegelőzésre adott ÁSS esetén banális, de mégis felettébb jelentős szerepet játszik: az orvosok ezt a problémát compliance-nek nevezik és ezen a betegek készségét értik, hogy egy gyógyszert valóban rendszere­ sen szedjenek. Számos beteg ugyanis nem képes kellően belátni, hogy mi­ ért kell éveken keresztül, akár élete végéig, mindennap tablettát szednie. Végül is nem szenvednek akut fájdalmaktól, ami a rendszeres tabletta sze­ dését bizonyos mértékben elfogadhatóvá tenné. Ha az ÁSS emellett még a tartós szedés következtében gyomorpanaszokat is okoz, sok beteg számá­ ra igen hamar indokot jelent, hogy a szert hallgatólagosan ártalmasnak so­ rolja be és önkényesen abbahagyja a szedését, azonban adott körülmé­ nyek között az orvos elől is elhallgassa. Az ÁSS mint injekciós oldat Jóllehet, ez a speciális alkalmazás csak az orvos számára érdekes és főleg sürgősségi esetekben - migrénes rohamoknál, súlyos fájdalommal

Az elkészítésen sok múlik 147

járó állapotokban, például műtéti beavatkozások után - javaik, a teljesség kedvéért kell itt megemlítenünk. Az ASS-t bomlékonysága miatt nem lehet oldatban eltartani. A kémiku­ soknak emiatt eltartható, vízben oldódó acetilszalicilsavat kellett találni: a lysin-acetilszalicilatot. Az orvos a port injekciós ampullában kapja kéz­ hez, amihez desztillált vizet tesz és röviddel a felhasználás előtt injekciós oldatot készít belőle. A vénába adott Aspisol igen jól és gyorsan hat - ez fő­ leg súlyos fájdalmak esetén fontos! és általa messzemenően elkerülhető a tablettaszedés után ismeretes gyomornyálkahártya-sérülés. Aspirin és ÁSS - két eltérő szer? Az acetilszalicilsav a hatóanyag kémiai neve, az Aspirin a Bayer-művek világhírű ASS-készítménye, vagyis nem más, mint márkanév. Az ASS-t leg­ alábbis Németországban sohasem védték szabadalmilag, emiatt minden gyógyszerüzem készíthette és eladhatta. A Bayer ASS-termékei mellett, amelyek az Aspirin és Alka-Seltzer márka­ név alatt futnak, még van más cégeknek is egy sor ASS-készítménye, ame­ lyek ugyanazt a hatóanyagot tartalmazzák. A felhasználót természetesen az érdekli - a gyakran jelentős árkülönbségeken kívül -, hogy valójában milyen minőségi különbségek vannak a márkatermékek és a generikák között. A generika alatt azokat a gyógyszereket értik, amelyek hatóanyag­ nevük és nem márkanév alatt vannak forgalomban. Mihelyt egy gyógy­ szer szabadalma lefutott, minden más előállító utánozhatja és a ható­ anyagnév alatt piacra viheti. A generikák rendszerint kedvezőbb árúak mint az eredeti gyógyszerek, amit előállítóik igen elfogadhatóan azzal in­ dokolnak, hogy milliós ráfordításokat hajtottak végre, hogy új gyógyszert találjanak, mialatt a generika-előállítók a védelmi idő lefutása után egysze­ rűen ráakaszkodnak egy sikeres gyógyszerre anélkül, hogy bármilyen esz­ közt ráfordítottak volna. A gyógyszerek természetesen nemcsak a többé-kevésbé jól csengő ne­ vükben és árukban különböznek egymástól, hanem a hatóanyag-előállítá­ si technikában és a kiszerelési formában is. Egy tabletta receptúrája tehát fontos szerepet játszik abban, hogy milyen gyorsan és milyen jól képes a hatóanyag felszabadulni. A Bayer cég összehasonlította az Aspirinből történő ÁSS felszabadulást más előállítók készítményeinek ASS-felszabadulási arányával. Az Aspirin volt a győztes 100%-kal, szorosan követte egy idegen készítmény 98%-kal. A négy vizsgált idegen készítmény közül egy csak 50%-os felszabadulási aránnyal állta ki a próbát. Az ÁSS így tehát nem ugyanaz az ÁSS.6

Nincs m ellékhatás nélküli gyógyszer

Más gyógyszerekkel összehasonlítva az ASS-nek viszonylag kevés mellékhatása van, ami ezenfelül függ az adagtól is: alacsony adagolás esetén alig kell nemkívánatos mellékhatásokra számítani. Ezenkívül a negatív mellékhatások, amelyek ASS-szedéstől jelentkezhetnek, olyan jól ismeretesek, mint alig más gyógyszernél, mivel az acetilszalicilsav már száz éve a piacon van. A speciális kiszerelési formák kifejlesztésével a negatív mellékhatásokat messzemenően kikapcsolták vagy legalábbis minimálisra csökkentették és a kutatás az új, még jobban elviselhető kiszerelés irányában folyik tovább. Ennek ellenére vannak természetesen kockázatok és ellen javallatok. Erről tájékoztat ez a fejezet.

150 Aspirin

Az acetilszaiicilsav ártalmatlan szernek számít, de ez természetesen azon múlik, hogy hogyan használják a szert. A nemkívánatos mellékhatá­ sok először is az adagolástól függenek. Thrombosis profilaxishoz csak kis mennyiségű ASS-adagok (100-300 mg) szükségesek, amelyek ritkán okoznak gondot. Az allergiás reakciók rendszerint nem függenek az anyagnak a szervezetbe juttatott mennyiségétől. Aki allergiás az ASS-re an­ nál már elegendő a legkisebb mennyiség az allergiás tünetek kiváltásá­ hoz. Másként viselkedik a gyomor érzékenysége. Azok a kis mennyiségek, amelyek a thrombocytaaggregáció gátlásához szükségesek, sokkal kevésbé terhelik meg a gyomornyálkahártyát, mint más terápiás alkalmazás magas adagjai. Emellett a hatóanyag gyomorkímélő beburkolása hozzájárul ah­ hoz, hogy a gyomornyálkahártya kevésbé károsodik, például ilyen a tab­ letták gyomorsavval szemben ellenálló lakkrétege (így a hatóanyag elő­ ször a vékonybélben oldódik ki) vagy egy pufferolt oldat. Az Aspirinprotect gyomorsavval szembeni ellenálló bevonatával a tudományos vizs­ gálatok szerint igen jól elviselhetőnek bizonyult, mert ilyen módon az ÁSS egyáltalán nem kerül kapcsolatba a gyomornyálkahártyával.1 A fájdalmak leküzdésére sokkal magasabb adagolás szükséges (napi 100-3000 mg), ami már sokkal hamarabb olyan gyomorproblémákhoz vezethet, mint a vérzés vagy a fekélyek. A rheuma elleni kezelésnél napi 6OG0 mg-os adagok szükségesek. Ilyen adagolásban természetesen sok­ kal valószínűbbek nemcsak a nemkívánatos mellékhatások és a gyomor­ vérzések, hanem a rossz közérzet, a hányások és a hyperventilatio (túl sza­ pora légzés). A leggyakoribb mellékhatás: gyomorvérzés Nem titok, hogy mindenekelőtt idősebb embereknél az ASS-kezelés gyakran azzal a veszéllyel fenyeget, hogy súlyos vagy akár halálhoz vezető gyomor-bél traktus vérzést okoz. Nagy jelentősége van, hogy ez a korcso­ port jobban hajlamos a gyomor-bél traktus vérzésre. Okának a regionális ischaemiát tekintik, tehát a szövetek vérátáramlási zavarát a nem kielégítő vagy tulajdonképpen hiányzó artériás vérellátás miatt. Emiatt az idősebb emberek ASS-adagjával nagyon visszafogottnak kell lenni. Egy amerikai tanulmány szerint a testi edzettség jelentősen csök­ kenti a gyomor-bél vérzések kockázatát, mégpedig jó a felére! Több mint 8000 68 év feletti vizsgált személy adataiból az derült ki, hogy a vérzésve­ szélyt a rendszeres mozgás - sétálás, a házi- és a kertimunka, a rendszeres sporttevékenység - jól kivehetően csökkenti. A testi aktivitás gondosko­ dik arról, hogy a szív és a perifériás erek több oxigént kapjanak. Ez más­ részt azt jelenti, hogy a gyomornyálkahártya vérellátása jobb lesz és több oxigént kap. A szövet egészségesebb és a vérzés szempontjából kevésbé fogékony. A gyomor-bél traktusban az ellenálló képesebb szövet termé­ szetesen jobban elviseli az ASS-kezelés terheléseit.2

Nincs mellékhatás nélküli gyógyszer 151

A gyomornyálkahártya mellett a száj-, és adott körülmények között a nyelőcső-nyálkahártyát is irritálhatja a nem pufferolt acetilszalicilsawal történő érintkezés. A kalciumkarbontáttal pufferolt Aspirin rágótabletta majdnem teljesen kiküszöböli ezt a kockázatot. Mikor kell okvetlenül eltekinteni az ASS-től Számos ok van, amelyek miatt semmilyen körülmények között sem sza­ bad ASS-készítményt szedni, még kis adagban vagy gyomorbarát-kiszerelési formában sem. Ez így van • gyomor- és nyombélfekély, • kórosan fokozott vérzéshajlam (haemorrhagiás diathesis), • ismert ÁSS vagy más szalicilát elleni érzékenység esetén és • a terhesség utolsó harmadában. Még egy sereg problémás eset van, amikor tartózkodni kell az öngyógyí­ tástól és orvosnak kell dönteni az ASS-kezelésről. Ezek: • • • • •

asthma bronchiale, szénanátha, orrnyálkahártya-duzzanat, alvadásgátlókkal történő egyidejű kezelés, más rheuma elleni vagy gyulladásgátló hatású készítménnyel szembeni túlérzékenység, • bármilyen allergia, • idült vagy kiújuló gyomor-nyombél fekélyek, • megelőző vesekárosodás, • súlyos máj funkciós zavarok, • terhesség és szoptatás.3 Nonszteroid rheuma elleni szerek nélkül nem megy A nem szteroid tartalmú rheuma elleni szerek a világ leggyakrabban el­ adott gyógyszerei közé tartoznak. A meglévő gondok ellenére nap mint nap alkalmazzák. Csupán 1992-ben Európában ezért a fajta gyógyszerért körülbelül 1,5 milliárd dollárt adtak ki. A szám mutatja, hogy milyen prob­ lémát jelentenek a rheumaticus megbetegedések. A gyógyszeripar emiatt megkísérelt olyan szert találni, ami hatásos a rheumaticus gyulladások és fájdalmak ellen, anélkül azonban, hogy az eddig minden ilyenfajta szernél szokásos gyomorkárosodásokat kiváltaná. Gyakran megkísérelték, hogy ezt a gyógyszert antacidával - gyomorsav elleni anyaggal - kombinálják.

152 Aspirin

Ennek persze mindig megvolt a hátránya, hogy ezáltal a szteroidot nem tartalmazó, rheuma elleni szer hatását is észrevehetően korlátozták. Ezen­ kívül sohasem bizonyították, hogy a gyógyszerpárosítás valójában képese csökkenteni a nonszteroid rheuma elleni szerek mellékhatásait. 1995 végén Arthotec márkanév alatt új rheuma elleni szer került a piacra az arthrosisok, az idült polyarthritis és a rheumatoid arthritis kezelésére, ami a nonszteroid rheumaelleni szer (Diclofenac) és a szintetikus prostag­ landin Misoprostol (Cytotec) kombinációjával a gyomornyálkahártya ká­ rosodását messzemenően meg kell akadályozza. A Diclofenac hatóanyag modern, ízületi gyulladás és az ezzel kapcsolatos fájdalmak elleni szernek számít. Az az ötlet, hogy Misoprostol hatóanyag kiegészítő adásával vissza­ juttatják a gyomornyálkahártyának a védőhatású prostaglandint, amit a prostaglandinszintézis gátlása kikapcsol, úgy tűnik a rheumakezelés jövője szempontjából, hogy az ijedelmek jó részét megszünteti. A kutatás új iránya, hogy gyomrot nem károsító rheumagyógyszert ta­ láljanak, alapvetően a jó öreg Aspirinnek köszönhető. Amióta John Vanes felismerése következtében egyáltalán ismerjük az ÁSS prostaglandinszintézist gátló hatását, hogy hogyan alakul ki az acetilszalicilsav csodála­ tos hatása, természetesen kézben van a kulcsa is az új hatóanyagok kifej­ lesztésének, amelyek egyrészt pozitív hatásúak, másrészt már nem mutat­ ják a régi mellékhatásokat. 1991-ben jöttek rá, hogy az ÁSS úgymond két különböző biogyárat kapcsol ki, amelyek prostaglandint képeznek: egy­ szer a Cox-1 enzimet, ami minden szövetben megtalálható és azért felelős, hogy védje a nyálkahártyákat, például a gyomornyálkahártyát, és irányítsa a véralvadást. A Cox-2 enzim ezzel szemben csak vészhelyzetekben szabadul fel a test sejtjeiből, tehát sérülések vagy gyulladások esetén. Stimulálja a prostaglandint, ami az összes olyan negatív testi jelenségeket előhívja, mint amilyenek a fájdalmak, a gyulladások és a láz. Az ÁSS mindkét enzi­ met azonos mértékben gátolja. A „jót” és a „rosszat”, az előbbit akár kissé erőteljesebben. Másrészt ASS-sel meg lehet nyerni a fájdalom, a gyulladás, a láz elleni harcot, de ez a győzelem gyakran a gyomornyálkahártya káro­ sodásával vásárolható meg. A gyógyszer-laboratóriumok célja olyan Cox2-gátló létrehozása, ami csak a fájdalom és a gyulladásos események ellen hat, de a gyomornyálkahártyát sértetlenül hagyja. A Cox-2-gátló természe­ tesen nem hígítja már a vért, emiatt ezeket a gyógyszereket nem lehet töb­ bé szívinfarktus, szélütés vagy thrombosisok ellen bevetni. Az acetilszalicilsavnak tehát semmiképpen sem járatják le a rangját. ASS-mérgezés és kölcsönhatások A napi 6000 mg feletti ASS-szedés vagy 12-15 g egyszeri bevétele veszé­ lyes lehet, mert súlyosan latba eső mérgezési jelenségeket okoznak. A kéz-

Nincs mellékhatás nélküli gyógyszer 153

deti tünetek enyhe kábultság, fülzúgás a hallás elvesztéséig. A beteg siral­ masan érzi magát, rosszul van, erősen izzad, hányástól, hasmenéstől, láz­ tól és fejfájástól szenved. Végül is hyperventilatio alakul ki, igen szapora, de felületes légzés, amiáltal túl sok oxigént légzik be. Ha nem történnek megfelelő ellenintézkedések, akkor a mérgezettnél epilepsziás rohamok alakulnak ki vagy mély eszméletlenségbe zuhan. Végül is keringéselégte­ lenség, légzésbénulás jön létre és így ezzel bekövetkezik a halál. Normálkörülmények között csak több mint húsz tabletta egyidejű bevé­ tele vezet ilyen életveszélyes állapothoz. Elővigyázat ajánlott azonban az idősebb embereknél, akiknek a veséje egyébként sem működik már kifo­ gástalanul és akik rendszeresen nagy ASS-adagokat szednek. Ilyen feltéte­ lek között már kisebb adagok is mérgezőként hatnak.4 Mint minden más gyógyszer esetén, az ÁSS hatását is befolyásolja az egyidejűleg beszedett többi szer: vagy csökkenti vagy fokozza az ÁSS ha­ táserősségét, aminek végül is negatív kihatásai lehetnek. Különösen a vérzési időt meghosszabbító egyéb szerek hatását (mint például az alvadásgátló heparin vagy Marcumar) gyakran ellenőrizhetetlenül felerő­ síti. Emiatt az ASS-t és az alvadásgátlókat csak kivételes esetekben kombi­ nálják, és ilyenkor a fokozott vérzéskockázat miatt különösen gondos megfigyelés szükséges. Alapvető, hogy a rendszeresen alvadásgátlót sze­ dő betegek ne szedjenek ASS-t, hanem más fájdalomcsillapító, illetőleg lázcsillapító gyógyszerekre kell áttérjenek. A cukorbetegeknek ugyancsak elővigyázatosnak kell lenniük, mert az inzulin és az antidiabetikumok ASS-sel történő kombinációja hypoglycaemiához vezethet, tehát a vér cukortartalmát erősen lecsökkentheti épp­ úgy, mintha nagy adag inzulint kaptak volna. Az alkohol ASS-sel kombinálva erősíti a vérlemezkefunkciógátló hatást, ami azt jelenti, hogy a vérzési idő tovább emelkedik. Emellett jelentékte­ len, hogy a beteg az acetilszalicilsavat előbb (maximum 3 nappal) vagy az alkohollal egy időben vette be. Ha az ASS-t az alkoholfogyasztás után néhány órával veszik be, akkor nem hosszabbítja meg a vérzési időt. Gyermekeknél elővigyázat A Reye-szindróma súlyos megbetegedés a gyermekkorban, - 15 éves korig - amelynél vírusfertőzéshez kapcsolódva (grippe vagy bárányhim­ lő) a legsúlyosabb máj- és agykárosodások lépnek fel és igen gyakran halál­ hoz vezethetnek. Egy ideig az gyanították, hogy ennek az igen ritkán elő­ forduló betegségnek a keletkezése összefüggésben állhat az előrehaladott fertőzések kezelésére beszedett acetilszalicilsawal. Az először 1963-ban felfedezett betegség tünetei igen rejtélyesek: ha a gyermek a fertőzést úgyahogy már maga mögött tudja, a betegség hányással, levertséggel, zavart-

154 Aspirin

Sággal vagy delíriummal tör ki. A tünetek mély kómához, szívritmuszava­ rokhoz és légzésmegálláshoz vezethetnek. Tudományosan mind ez ideig nem bizonyították az összefüggést a be­ tegség és a megelőző ASS-bevétel között, de az USA-ból származó epide­ miológiai vizsgálatok közel kerültek ahhoz a gyanúhoz, hogy az ÁSS bizo­ nyos vírusfertőzésekkel összefüggésben, megfelelő genetikai hajlammal bíró gyermekeknél a betegség kitörését okozhatja. Ebből az okból kifolyó­ lag a gyermekeknél kerülik az ASS-kezelést, és fertőzések, fájdalom esetén a Paracetamol-kezelést részesítik előnyben.5A gyermekeknél érvényes az a szabály, hogy 39 fok alatti lázat nem kell gyógyszeresen kezelni. Olyan háziszerek, mint a nedves lábszárborogatás az egyébként egészséges gyermekeknél, sokkal célszerűbb, mint azonnal a tabletta után nyúlni.

Allergiás reakciók Alig van olyan gyógyszer, ami nem vált ki egyik vagy másik betegnél túl­ érzékenységi reakciót. Ez megnyilvánulhat viszketéssel járó bőrkiütés (csalánkiütés), láb-, kéz- vagy szemhéjdagadás, vagy hasmenés formá­ jában. Az asthmásoknak elővigyázatosnak kell lenni az acetilszalicilsawal kü­ lönösen akkor, ha emellett orrpolipjuk is van. Az allergiás tünetek az ÁSS bevételét követően húsz perc-három órán belül kezdődnek: az orrnyálka­ hártya megduzzad, éppígy a szemhéjak, a légutak izomzata görcsbe ug­ rik, légszomj alakul ki. Az ilyen roham életet veszélyeztető lehet. Ezt az analgetikum-asthmát minden cyclooxygenasegátló kiválthatja, vagyis nem csak az ÁSS. Az összes asthmás tíz százaléka allergiásán reagál az ASS-re és a rokon fájdalomcsillapítókra (mint például az Ibuprofen, Diclofenac vagy az Indometacin). Keresztallergiáról beszélnek ennek kapcsán. Problémamentes kisegítőanyagnak többnyire a Paracetamol bi­ zonyul. Az is lehetséges, hogy a betegek „hozzászoknak” az ASS-hez, tehát deszenzibilizálódnak, miközben szervezetükbe szoros orvosi ellenőrzés mellett fokozatosan növekvő adagban egyre nagyobb ASS-tömeg jut. Ezt akkor teszik, ha az ASS-t más egyéb szerrel nem lehet pótolni. ÁSS a terhesség alatt Az ÁSS a prosztaglandinszintézist gátló hatása következtében a terhes­ ség késői időpontjában - más cyclooxygenase-bénítókhoz hasonlóan a fájástevékenységet késleltetheti. A thrombocytafunkciót gátló hatás azo­ nos mértékben hatásos az anyán és a magzaton. Mindazonáltal ismét eltű­ nik a vérzéskockázat, ha az ASS-t szüneteltetik. Csekély ASS-adagok (100 mg) a terhesség utolsó harmadában sem az anyára, sem a gyermekre nem

Nincs mellékhatás nélküli gyógyszer 155

hatnak károsan. Ha ilyen adagolást alkalmaznak korai terhességben, ak­ kor sincsenek negatív kihatások. Természetesen a terhesség alatt alapjában véve tartózkodni kell az ÁSS szedésétől, ez szabály, ami abból a parancsból ered, hogy ez idő alatt tar­ tózkodni kell minden felesleges gyógyszertől.6 Relatíve jelentéktelen a szoptatási idő alatti ASS-szedés. Az alkalman­ kénti bevétel miatt ez ideig nem figyeltek meg negatív kihatásokat a cse­ csemőkön. A napi 50-150 mg-os adag problémamentesnek számít. Ha azonban rendszeresen napi 150 mg-nál magasabb adagolásra kerül sor, akkor el kell választani a csecsemőt. ÁSS a műtétek előtt Aki rendszeresen szed ASS-t, annak ezt közölni kell az orvossal a műtéti beavatkozás előtt. Ez természetesen a fogorvosi kezelésre is érvényes. Az­ által, hogy az ÁSS miatt a vér alvadási képessége lecsökken, nehezebbé vá­ lik az orvos munkája a sebészeti beavatkozásoknál - és természetesen a foghúzásnál is. Ha az ASS-t szüneteltetik, akkor a vérlemezkék aggregációs képessége rendszerint legkésőbb 10-14 nap múlva újra normalizálódik. Az orvosnak kell eldönteni, hogy a beavatkozás előtt szüneteltetni kell-e az ASS-t vagy sem, mert az ÁSS nélkül természetesen nő a kockázat, hogy veszedelmes véralvadékok képződhetnek. Egyes műtéteknél direkt kívánatos az aggregációgátló hatás a thromboticus érelzáródások megakadályozására. Az ASS-t rendszerint legkevesebb 10 nappal a műtét előtt ki kell hagyni és csak a beavatkozás után - olykor már a műtét alatt - újra kell adni a thrombusképződés elkerülésére. Egyébként nem létezik semmilyen „el­ lenszer” az ÁSS vérlemezkefunkció-gátló hatásának idő előtti megszünte­ tésére. Aki az ASS-t csak alkalmanként szedi fájdalom vagy láz esetén és műtét előtt áll - ez érvényes a fogorvosi látogatásra is -, hozzávetőleg 10-14 nap­ pal előbb el kell tekintsen az ÁSS szedésétől és inkább olyan másik fájda­ lomcsillapítóra kell átállni, mint a Paracetamol. Ha hirtelen válik szüksé­ gessé műtéti beavatkozás és előzőleg ASS-t szedett a beteg, akkor minden esetben tájékoztatni kell erről az orvost vagy a fogorvost.

Az eljövendő évezred

Az orvosok tovább kutatnak - és mindig újra találnak valamit. Az Aspirin-story, úgy tűnik, végtelen történetté fejlődik. A legutóbbi időkben állapították meg, hogy az ÁSS a praeeclampsia, a veszélyes terhességi megbetegedés egyetlen hatásos gyógyszere. A demens betegek szellemi állapotát ÁSS rendszeres szedésével döntő módon lehet javítani. A szervátültetéseknél és egy meglehetősen ritka, de igen rejtelmes gyermekbetegségnél, a Kawasaki-szindrómánál az acetilszalicilsav fontos szerepet játszik. Ezek a meghökkentő felfedezések nem az utolsók lesznek. Feszülten várjuk a következő évezredet.

158 Aspirin

Az acetilszalicilsav mélyen behatol a test biokémiai folyamataiba. Né­ hány hatásmechanizmust az elmúlt években fedeztek fel és igazoltak. Idő­ közben egy sor újabb kutatási szempont adódott, ami azt a gyanút kelti, hogy még messze nem tudunk mindent az acetilszalicilsav széles hatásmechanizmusáról. Gyakran jutnak szó szerint kátyúba sokat ígérő kutatási feltevések. Annak, hogy bizonyos feltevések a további vizsgálatok során nem bizo­ nyulnak helyesnek, számos oka lehet. Önmagában az, hogy egy remény újra eltűnni látszik, nem azt kell jelentse, mint ahogy a kutatástörténet már gyakran megmutatta, hogy a már szinte elfelejtett feltevések új előjelek kö­ zött nem kerülnek újra napvilágra és hirtelen sikerre vezetnek. Az ilyen tévutak is mutatják, hogy milyen lehetőség bújhat még meg ebben a ható­ anyagban. Praeeclampsia - komoly veszély terhesség idején Praeeclampsiának egy rendkívül komoly állapotot neveznek a terhes­ ség második harmadában. A tünetei ennek a súlyos betegségnek a magas vérnyomás, a szövetekben lévő folyadékgyülem és a fehérje a vizeletben (pioteinuria). A beteg alhasi fájdalmak miatt szenvedhet, igen rosszul érezheti magát és akár hánynia is kell. A terhességgel összefüggő magas vérnyomás nem annyira ritka: mindamellett a terhesek 5-10 százalékánál előfordul ez a probléma. A praeeclampsia gyakran oka a magzat halálá­ nak, mert rendszerint koraszülést kell indítani, az egyetlen kezelési lehető­ séget ebben a vészhelyzetben. Azonban az anya is veszélyeztetett. A praeeclampsia gyakrabban fordul elő a 25 év alatti és a 35 év feletti asszonyoknál és mindenekelőtt az első terhesség esetén gyakoribb. Az esetek 1 százalékában a praeeclampsia eclampsiába fordul, különösen életveszélyes helyzetbe, ami súlyos görcsökkel jár és eszméletlenséghez vezethet. A praeeclampsia okai nagyon bonyolultak. Feltételezik, hogy a trophoblastok, a csiralemezkék külső falának betegsége. Úgy tűnik a placen­ ta arachidonsav-anyagcseréje károsodott, az anya keringésében emelke­ dett a thromboxanszintézis és csökkent a prostacyklinképződés. Ez az ál­ lapot gyakran azt vonja maga után, hogy az embrió fejlődése erőteljesen érintett. Ilyenkor intrauterin fejlődési zavarról beszélnek, szaknyelven le­ rövidítve IUGR-ről (intrauterine growth retardation). Ez a zavar az embrió anyán belüli elpusztulásához vezethet. Az a kézenfekvő megfontolás, hogy a szokásos vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel beavatkozzunk, tévedés. Sem az anyának, sem a gyermek­ nek nem segít, sőt, ellenkezőleg az ilyen szerek még jobban megzavarják a méhlepény keringését. Jó kezelési tapasztalatokat szereztek ezzel szem­ ben ÁSS adásával. A praeeclampsia során egész nyilvánvalóan fokozott

Az eljövendő évezred 159

a vérlemezkék reaktivitása és a prostaglandinszintézis csökkent. Elfogad­ ták, hogy az ASS-sel segítőleg lehet beleavatkozni ebbe a vészterhes folya­ matba. Több, kisebb tudományos tanulmány van, ami megerősíti ezt a felte­ vést, nevezetesen, hogy a praeeclampsiás megbetegedéseket kis adagban adott acetilszalicilsawal - egyes esetekben Dipyridamol hatóanyagú gyógyszerek, egy másik vérlemezkefunkció-gátló kombinációjával - erő­ teljesen csökkenteni lehet. Mindazonáltal az derült ki, hogy az ASSDipyridamol kombinációnak alig volt kiegészítő haszna. Mivel a kisebb tanulmányok a résztvevők kis száma miatt nem voltak reprezentatívak és így valójában nem volt elég kifejezőerejűk, további vizsgálatokat végeztek nagyobb betegcsoportokkal. Az eredmények azonban ellentmondóak voltak, így nem lehetett az ÁSS pozitív hatását konzekvensen kimondani. A tudósokat ez nem hagyta nyugton. 1988. január és 1992. december között további nagyszabású tanulmányt folytattak 16 ország részvételével, a CLASP-tanulmányt (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Preg­ nancy).' A CLASP-ban 9364 12 és 32 terhességi hét között lévő asszony vett részt. A tanulmányba azokat a nőket vették fel, akiknél a praeeclampsiás gon­ dozást volt értelme figyelembe venni: ezeknek az asszonyoknak már volt a megelőző terhességük során praeeclampsiás megbetegedésük, kró­ nikus magas vérnyomásban vagy vesebetegségben szenvedtek. Számos egyéb tényező, mint a praeeclampsia halmozott családi előfordulása, to­ vábbi alapot jelentett ezen asszonyok felvételére a vizsgálati csoportba. Továbbá olyan a nőket választottak, akik már praeeclampsiás tüneteket vagy IUGR-t (intrauterin Wachstumshemmung - méhen belüli fejlődési gáflást) mutattak. Ezek a nők naponta 60 mg ASS-t vagy placebót kaptak. Ennek a tanulmánynak az eredményei nem voltak oyan sokat ígérőek, mint ahogy remélték, utaltak azonban arra, hogy az ASS-al legalább a praeeclampsia-veszélyeztetett nők egy részén segíteni lehet. Ez már iga­ zán bátorító, ha meggondoljuk, hogy eddig semmilyen valóban megnyug­ tató kezelése nem volt ennek a veszélyes terhességi megbetegedésnek. Az ASS-csoportban a nők 6,7 százalékánál alakult ki praeeclampsia, a placebocsoportban 7,6 százalékban. Ez a csekély különbség statisztikai­ lag nem szignifikáns, nem szól az ÁSS javára. Az ÁSS és a placebocsoport­ ban előfordult halvaszületések számában észlelt különbség sem volt sta­ tisztikailag jelentékeny. A terhesség az Aspirin-csoportban átlagosan egy nappal hosszabb ideig tartott mint a placebocsoportban - ez ugyan cse­ kély különbség, de ebből az eredményből kizárható, hogy az acetilszalicilsav-készítmények egyértelműen csökkentik a 37. terhességi hét előtti szülés kockázatát. Az ASS-csoportban ezenkívül 14 százalékkal keve­ sebb koraszülés fordult elő. Az ASS-t szedett nők kisbabái átlagosan 32 grammal súlyosabbak voltak mint a placebocsoport-belieké.

160 Aspirin'

Az ASS-nek abban lehet fontos szerepe, hogy a terhességük alatt relatí­ ve hamar praeeclampsiában megbetegedő nőknél meg lehet akadályozni vagy el lehet húzni az idő előtti szülést A halva születettek vagy csecsemőkorban praeeclampsia, magas vér­ nyomás vagy a 32. terhességi hét előtt IUGR miatt meghaltak aránya ugyanis az ASS-csoportban 5,3 százalék, a placebo csoportban ezzel szem­ ben 10,6 százalék - vagyis ASS-sel a felére csökkent. A 32. terhességi hét előtt fellépő praeeclamsiát megkülönbözteti a ké­ sői praeeclampsiától • a gyermek rosszabb túlélési esélye (koraszülés), • a méhen belüli fejlődési zavarok magasabb aránya, • a magasabb anyai halálozás és • több szövődmény az anya részéről, többek között krónikus magas vérnyomás vagy vesebetegség. Az eddig rendelkezésre álló tanulmányok igazolják a CLASP-tanulmány szedőinek véleményét, hogy a praeeclampsia kezelésére vagy megelőzé­ sére nem kell mindenkinek ASS-t adni. Az ÁSS valószínűleg csak azoknak a nőknél ajánlható, akik különösen veszélyeztetettek, akiknél korán - ez azt jelenti, hogy a 32. terhességi hét előtt - praeeclampsia fejlődik ki. Előre nem lehet ezt százszázalékos biztonsággal megállapítani, azonban a ve­ szélyeztetett csoportba azokat a nőket kell sorolni, akiknél a megelőző ter­ hesség során korán fellépő praeeclmapsia fordult elő. Mivel az ilyen praeeclampsia a 20. terhességi hét után bármikor felléphet, ezért ezeket a nőket már ez előtt az időpont előtt profilaxisban kell részesíteni. A CLASP-tanulmány során felhasznált ASS-adag - napi 60 mg a szülésig úgy lett meghatározva, hogy a nemkívánatos mellékhatások a minimálisra legyenek korlátozva, de a thromboxanszintézis gátlása mégis biztosított legyen. A korábbi tanulmányok is már azt mutatták, hogy ez az adag ele­ gendő a praeeclampsia fellépésének megakadályozására. Már csekély habozás a súlyos praeeclampsia kezdetekor - egy-két hét igen fontos lehet, mert az utolsó terhességi harmad kezdetétől a magzat túlélési esélyei gyorsan emelkednek. Minél tovább el lehet kerülni a kora­ szülést, annál jobbak a gyermek túlélési esélyei. Természetesen felmerül a kérdés, hogy milyen nemkívánatos mellék­ hatásai vannak a terhesség alatt az ASS-nek. A tanulmányból kiderült, hogy ASS-hatás alatt nem alakult ki szignifikáns placentavérzés-emelkedés és nem alakultak ki vérzések a szülés során, amikor a páciensek a fáj­ dalomcsillapításra peridurális érzéstelenítés kaptak (vagyis helyileg ható narkotikus szert a gerinccsatorna peridurális térségébe).

Az eljövendő évezred 161

A CLASP-szerzők tanúsága szerint a kis adagban adott ÁSS veszélytelen volt a magzat és az újszülött számára: legalábbis a CLASP-tanulmányban részt vevő nőknél nem volt adat a fokozott vérzés kockázatára. Abból le­ het kiindulni az eddigi ismeretek szerint, hogy a napi 60-100 mg-os ASSadag megfelel a praeeclampsia megelőzésére. Nemkívánatos mellékhatá­ sokat ez ideig ennél az adagolásnál nem lehetett megállapítani. Emellett nem ismeretes másik gyógyszer, amelyikkel a praeeclampsiát kézben le­ hetne tartani. Mindmáig az ÁSS az egyetlen terápiás lehetőség. Az öreg kor átka - többgócú elhalás okozta elbutulás A statisztika azt mutatja, hogy a 65 év felettiek tíz százaléka és a 75 év fe­ lettiek húsz százaléka demenciában szenved, olyan betegségben, amely­ nél a korral összefüggő agykárosodások többé vagy kevésbé súlyos emlé­ kezet- és intelligenciaelvesztéshez vezetnek. A betegség lassan és lap­ pangva alakul ki. A demensek feledékenyek, magától értetendő dolgokat összekevernek - végső stádiumban -, legközelebbi hozzátartozóikat sem ismerik fel többé. Előrehaladott stádiumban a betegek agresszívek és de­ pressziósak, akár téves eszmékben szenvednek. A vég borzalmas. A bete­ gek 24 órás ellátást igényelnek, mert önmaguk legélemibb elintéznivalóit nem képesek többé önállóan elvégezni. Amióta életkörülményeink és a modern orvostudomány lehetőségei a népesség öregedési folyamatát egyre tovább képes kitolni, az ipari országok komoly egészségpolitikai problémája lett a demencia. A demencia gyógyítható, ha konkrét károsodásra vezethető vissza, mint amilyen az agydaganat, a koponyasérülés vagy az alkohollal való vissza­ élés. Ez a rész azonban csak mintegy tíz százaléka az összes demenciaesetnek. Praesenilis formának is nevezik. A fennmaradó nagyobb rész korral összefüggő cerebrovascularis megbetegedésre vezethető vissza, te­ hát a beszűkült vagy elzáródott artériák agyi vérszegénységhez vezetnek, így az agysejtek folyamatosan pusztulnak. Természetesen ugyanilyen ha­ tása lehet a szélütésnek vagy egy sor olyan kisebb szélütésnek, amit a be­ teg maga nem is észlelt. Az Alzheimer-kór is a demencia tüneteihez vezet, aminél a kutatók nem biztosak, hogy milyen okokra vezethető ez a betegség vissza. Az okot ma­ gyarázó próbálkozások a krónikus fertőzéstől a fémmérgezésen át az agy anyagcserezavaráig terjednek. Megkísérelték az Alzheimer-kóros betegek agyállományának eddig feltartóztathatlan zsugorodási folyamatát az agy­ ban lévő acetil-kolin alacsony szintjével magyarázni. Genetikai hajlamot is lehetségesnek tartanak, esetleg különböző tényezők összetalálkozását. A kutatás azon dolgozik, hogy hatásos gyógyszert találjon a demencia ellen. Eddig azonban ez nem sikerült. Más újonnan kifejlesztett anyag mel­ lett a jó öreg ÁSS is újra benne van a játékban, és a különféle tanulmányok

162 Aspirin

eredményei szerint nem is néz ki olyan rosszul. 1989-ből származó tanul­ mány során hetven többgócú elhalásos demens beteget ÁSS- és kontroll­ csoportba soroltak, hogy teszteljék, vajon 325 mg ÁSS adása felismerhető hatással bír-e a betegek kognitív teljesítményére. A kontrollcsoport nem kapott placebót, de egyébként éppen úgy kezelték és utánvizsgálták, mint az ASS-csoportot. Mindkét csoportban összehasonlítható szélütési kockázati tényezők fordultak elő, és az agy-vérátáramlási értékek mindkét csoportban hason­ lóak voltak, éppúgy egy teszt eredményei, amely a páciensek kognitív tel­ jesítményét mutatta. A betegeket egy év múlva ellenőrizték. Az ASS-sel kezelt betegeknél a nem kezelt ellenőrző csoporthoz képest egyértelműen javult az agy vérellátása és a kognitív teljesítmény, éspedig az évente háromszor végzett utánvizsgálat mindegyike során. A férfiak éppúgy, mint a nők, azonos mértékben profitáltak az ASS-kezelésből, és úgy tűnt, életminőségük is javult. Inkább voltak olyan helyzet­ ben, hogy önmagukat ellássák, mint a kontrollcsoport betegei. Ebből arra lehet következtetni, hogy az ÁSS naponta történő bevétele az agyvérátáramlást és a demens betegek kognitív teljesítményét megjavította vagy legalábbis megakadályozta állapotuk romlását. Az ASS-al kezelt csoport 37 betegből állt 67,1 év átlagéletkorral, a kont­ rollcsoport 33 páciens, 67,4 év átlagéletkorral. Az ASS-csoport a három év során, ameddig a tanulmány tartott, jobb kognitív teljesítményt nyújtott mint a kontrollcsoport. Az ASS-sel kezelt betegek állapota is jelentősen jobb volt. A kontrollcsoportból a 33 beteg­ ből 13 ismételt transitorikus ischaemiás rohamot vagy szélütést szenve­ dett, ezzel szemben az ASS-csoportból csak 7 a 37-ből. A kontrollcsoport­ ból 8 beteg, az ASS-csoportból 2 beteg szenvedett szélütést. Az, hogy az ÁSS megjavította az agy vérátáramlását, tulajdonképpen nem csoda, mert a thromboxanszintézist gátolja és ezzel a thromboxan ér­ szűkítő hatását és a thrombusképződést gátolja. Ez megmutatkozik az ASS-csoportban előforduló szélütések és transitoricus ischaemiás roha­ mok számának csökkenéséből. A végkövetkeztetés, amit ebből a tanulmányból le lehet vonni, igen biz­ tató: a kis adagokban történő, napi acetilszalicilsav szedés (325 mg) - el­ lenőrzéssel és a szélütés kockázati tényezőinek korlátozásával kombinál­ va - stabilizálja vagy javítja az enyhébb vagy közepes fokú demenciás be­ tegek kognitív teljesítményét és agyi vérátáramlását. Legalább megakadá­ lyozza a messzemenő rosszabbodást. Az ÁSS mint a szervátültetés segítője A plasztikai sebészet problémája a szövetátvitel során, hogy a műtétileg összekötött erekben gyakran thrombos okozta elzáródások keletkeznek,

Az eljövendő évezred 163

mivel a varrat helyén véralvadék képződik. Ennek oka lehet az úgy­ nevezett mikrocirkuláció, vagyis a finom kapilláris erek véráramlásá­ nak zavara. Az ÁSS az arachidonsav-anyagcserébe avatkozik bele, gátolja a thromboxan-A2 szintézist. A thromboxan A2 érösszehúzó hatású és elő­ mozdítja a vérlemezkék összecsapódását. A szövet- és thrombosisvédelem - az érsebészetben - kérdésével foglal­ kozó vizsgálat azt mutatta, hogy az ÁSS az ilyen szövetátvitelek során csök­ kenti a thrombusképződés veszélyét és a szöveti mikrocirkulációt védi a zavaroktól.3Logikusnak látszik, hogy mindenekelőtt az ÁSS vérlemezkefunkciót gátló hatását érdemes felhasználni a szervátültetés során. Magá­ tól értetődően állandóan tovább folyik ezen a területen a kutatás. Például azzal a kérdéssel foglalkozik az orvosi kutatás, hogy milyen mértékben válhat hasznára a betegeknek az ÁSS a szív- vagy májátültetés után. Végtelen történet 1967-ben Kawasaki japán orvos leirt egy igen ritka, de meglehetősen drámai módon lezajló betegséget, amit róla Kawasaki-szindrómának ne­ veztek el. Előszeretettel érinti a 6 hónap és 2 év közötti gyermekeket. A mai napig ismeretlen ennek a betegségnek az oka. Kezdetben lázzal járó normálfertőzésnek látszik, gyorsan sokoldalú be­ tegséggé fejlődik megduzzadt nyirokcsomókkal, kötőhártya-gyulladással, a kezeken és lábakon szövetduzzanattal. Rettegett a betegség a szívkoszo­ rúerek lehetséges károsodása miatt, ami szívritmuszavarokat vagy szív­ elégtelenséget eredményezhet. Mind a mai napig a leghatékonyabb az ASS-sel történő kezelés. Az ASS-hatás itt is a vérlemezke-funkció gátlásá­ nak mechanizmusán alapul. A Kawasaki-szindrómára irányuló törekvések - kezdetben kizárólag Ja­ pánban kórismézték, de időközben elterjedt a nyugati országokban is egészen mellékesen azt mutatják nekünk, milyen meglepő új szerephez jut újra meg újra a „régies” acetilszalicilsav. Világszerte nem létezik egyet­ len más olyan gyógyszer, mely olyan régen a piacon lenne és amelynek mégis újra meg újra új alkalmazási lehetőségét fedezik fel. Tulajdonkép­ pen meggyőző a végkövetkeztetés: az acetilszalicilsav egészen biztos fog még némi meglepetést okozni az eljövendő évezredben. 1897. augusztus 10-től - amikor Félix Hoffmann szintetizálta az ASS-t és a Bayer cég nem sokkal később Aspirin néven elindította a betegek felé - a közeli jövőnkig terjedő lebilincselő ívű pályát tekinthettünk át. Érdeklődéssel várjuk, mi fog még történni!