KARCINOM JAZYKA U DVOU PSÙ A DVOU KOÈEK

KLINICKO-PATOLOGICKÉ KASUISTIKY  PØÍLOHA 1

KARCINOM JAZYKA U DVOU PSÙ A DVOU KOÈEK CARCINOMA OF THE TONGUE IN TWO DOGS AND TWO CATS F. JELÍNEK1, V. HYPSKÁ2, E. MATÌJOVÁ3, T. HOKEŠOVÁ4, A. PODRATZSKÁ4, F. SVOZIL5 1

Veterinární histopatologická laboratoø, Praha Veterinární centrum VIVA, Hradec Králové 3 Veterinární ambulance, Ostrava 4 Veterinární klinika Donovalská, Praha 5 Veterinární klinika Paprsek, Praha

2

SOUHRN U dvou psù, samcù, vìku 6,5 a 4 roky, plemene kolie zlatá a francouzský buldoèek (FB), a u dvou koèek, kastrovaných samic, plemene evropská krátkosrstá (EKK) a ragdol, vìku 15 a 10 rokù, byl diagnostikován spinocelulární karcinom jazyka. Ve všech pøípadech byl tumor lokalizován na ventrální ploše jazyka, u FB také na dorzální ploše jazyka. S výjimkou FB, u kterého byl tumor v poèáteèním stadiu vývoje zjištìn náhodou, byl karcinom po krátké dobì hypersalivace a u jedné z koèek také poruchy pøíjmu potravy již v pokroèilém stadiu vývoje. Ve všech ètyøech pøípadech tumor rychle progredoval a s výjimkou FB, s jehož majitelem jsme ztratili kontakt, byla zvíøata z humánních dùvodù utracena v rozmezí 9 dní až 3,5 mìsíce po operaci, resp. stanovení diagnózy. U kolie a obou koèek byl histologicky diagnostikován nekeratinizující spinocelulární karcinom, u FB byl keratinizující spinocelulární karcinom. Klíèová slova: jazyk, karcinom, pes, koèka, klinika, histologie

SUMMARY Squamous cell carcinoma of the tongue was diagnosed in two dogs, males, 6,5 and 4 years of age, and in two cats, spayed females, 15 and 10 years old. The first dog was Gold Collie race, the second was French Buldog (FB). The first cat was European shorthaired, the other was Ragdol race. In all patients the tumour was located on the ventral surface of the tongue, in FB it was also on the dorsal surface of the tongue. Except FB, in which the tumor was diagnosed casually, in the remaining three patients it was found in an advanced stage of development, after only short time of clinically obvious symptoms that consists in hypersalivation and in one cat also in eating disorder. In all cases the tumor progressed rapidly and from humane reasons the animals were sacrificed ranging 9 days to 3,5 months after surgery, respectively diagnosis. Nonkeratinizing squamous cell carcinoma was histologically diagnosed in Gold Collie and both cats, squamous cell carcinoma with keratinization was in FB. Key words: tongue, carcinoma, dog, cat, clinic, histology

3


Úvod Tumory jazyka jsou u domácích zvíøat vzácné. Z hlediska typù tumorù jsou nejèastìjší spinocelulární karcinomy, ale vyskytují se i papilomy, rabdomyomy, rabdomyosarkomy, fibrosarkomy, melanomy a tumor z granulárních bunìk (Reams Rivera a Carlton, 1992; Brockus a Mayers, 2004; Gelberg, 2007). U psù jsou spinocelulární karcinomy po melanomech druhou nejèastìjší malignitou v ústní dutinì. V sestupném poøadí postihují tonzily, dásnì, pysky a jazyk (Brown et al., 2007). U koèek jsou spinocelulární karcinomy nejèastìjší malignitou v ústní dutinì. U starých koèek tvoøí až 60 % orálních neoplazií. Jak u psù, tak u koèek jsou karcinomy jazyka lokalizovány pøedevším na jeho ventrální ploše, ve støední linii v blízkosti frenula. U psù mùže být tumor i laterálnì od mediánní linie (Head et al., 2002). Beck et al. (1986) diagnostikovali u psù spinocelulární karcinom jazyka v pìti pøípadech na dorzální ploše, v pìti pøípadech na ventrální ploše a v 11 pøípadech byl v dobì diagnózy postižen jazyk v celé jeho síle. Tumory malé velikosti mají granulární vzhled, se zvìtšováním získávají vzhled nodulù rozdílné velikosti až kvìtákovitých útvarù. Velká pohyblivost jazyka stimuluje šíøení karcinomu cévami již v jeho èasné fázi vývoje a metastazování do regionálních mízních uzlin, pøedevším mandibulárních a retrofaryngeálních (Head et al., 2002; Head et al. 2003; Halouzka et al., 2009). Klinické pøíznaky spoèívají v hypersalivaci, anorexii, dysfagii, hubnutí a pøípadnì v uvolnìní zubù, dyspnoi a fraktuøe mandibuly. Obvykle bývají pozorovány 1–12 týdnù, medián jsou 4

3 týdny, pøièemž tumor již bývá v pokroèilé fázi vývoje (Brown et al., 2007; Gelberg, 2001). Vìtšinu koèek je nutno utratit bìhem šesti mìsícù po stanovení diagnózy. Martin et al. (2011) uvádìjí prùmìrnou dobu pøežívání koèek dva mìsíce. Po exstirpaci tumoru pøežívá jeden rok ménì než 20 % pacientù. Pøibližnì u 50 % pacientù dochází k rekurenci tumoru i v pøípadì chirurgické exstirpace s lemem asi 2 cm od okraje makroskopicky patrného tumoru. Kombinace resekce, radioterapie a aplikace mitoxantronu zvyšují délku doby pøežívání, pøípadnì indukují remisi karcinomu (Head et al., 2002).

Výsledky Karcinom jazyka jsme diagnostikovali u dvou koèek a dvou psù, celkem tedy ve ètyøech pøípadech, což pøedstavuje 0,09 % z biopsií za sledované období.

Pacient è. 1 Pes, kolie zlatá, samec, 6,3 roku. Asi pìt týdnù majitelé pozorovali hypersalivaci. Klinickým vyšetøením byl na inferiorní ploše jazyka zjištìn tumor rùžové barvy velikosti zhruba 4 × 4 × 7 cm. V sedaci byla provedena biopsie, pøi níž bylo patrné nekrotické centrum tumoru. Za tøi týdny po odbìru biopsie se majitelé dostavili se psem k dalšímu vyšetøení, protože pozorovali progresivní zhoršování zdravotního stavu bez reakce na medikaci NSAID (meloxicam). Klinickým vyšetøením byl zjištìn výraznì zvìtšený tumor prorùstající do báze


jazyka. Tumor jsme vyhodnotili jako inoperabilní a majitelé se rozhodli pro eutanazii, která byla provedena téhož dne. Ve vzorcích zaslaných k histologickému vyšetøení by diagnostikován nekeratinizující spinocelulární karcinom tvoøící èepy v husté populaci bunìk vzhledu lymfocytù, plazmocytù a histiocytù (obr. 1). Imunohistochemické vyšetøení provedené bìžnou imunoperoxidázovou technikou prokázalo silnou pozitivitu nádorových bunìk na cytokeratin (AntiHuman Cytokeratin, Clone MNF 116, DakoCytomation) (obr. 2). Protilátkou proti T lymfocytùm (AntiHuman CD3,

Clone PC3/188A, DakoCytomation), proti B lymfocytùm (AntiHuman CD79 cy, Clone HM57, DakoCytomation) a proti makrofágùm (AntiHuman Myeloid/ Histiocyte Antigen, Clone MAC387) byla identifikována menší èást vzájemnì promísené lymfocytární a histiocytární populace. Protilátka proti makrofágùm prezentujícím antigen (AntiHuman HLA-DR, Alfa-Chain, Clone TAL.1B5, DakoCytomation) prokázala velké množství pozitivních bunìk (obr. 3). Tento nález nepochybnì svìdèí pro imunitní reakci indukovanou nádorovými buòkami, ale z hlediska stanovení pøesné diagnózy budí rozpaky. Nelze vylouèit,

Obr. 1: Èepy nádorových bunìk oznaèené modrými šipkami v husté populaci bunìk charakteru lymfocytù a histiocytù. Barveno hematoxylinem a eosinem. / Nets of neoplastic cells indicated by blue arrows are disseminated in dense population of cells lymphocytic and histiocytic appearance. Staining with hematoxylin and eosine. 5


Obr. 2: Identifikace nádorových epitelií imunohistochemickou reakcí na prùkaz cytokeratinu. Pozitivní reakce je hnìdá. Imunoperoxidázová reakce. / Identification of the neoplastic cells by means of immunohistochemical detection of cytokeratine. Positive reaction is brown. Immunoperoxidase reaction.

že histologicky byla vyšetøena metastáza v mízní uzlinì. Ve veterinární literatuøe jsme se s popisem a klasifikací takového tumoru nesetkali.

Pacient è. 2 Pes, francouzský buldoèek, samec, 4 roky. Tumor na jazyku byl náhodnì zjištìn v souvislosti s vyšetøením pro pozøení plastového sáèku. Na dorzální ploše jazyka bylo patrné zdrsnìní povrchu v rozsahu asi 1,2 × 0,7 cm, pod nímž jsme palpovali tuhoelastickou tkáò silnou zhruba 5 mm. Majitelùm jsme doporuèili odbìr vzorkù k histologickému 6

vyšetøení. K tomuto zákroku se však dostavili až po šesti mìsících, kdy byla postižena apikální tøetina jazyka. Na dorzální ploše jazyka jsme vidìli hladkou konvexitu a na ventrální ploše byla formace kvìtákovitého vzhledu v rozsahu 5 × 4 × 6 cm, zasahující až na frenulum linguae (obr. 4, 5). Palpaènì jsme v jazyku zjistili drobné útvary tužší konzistence diseminované až k jeho koøeni. Na základì histologické diagnózy se majitelé rozhodli nechat psa dožít bez terapie a o pacientovi jsme ztratili další informace. K histopatologickému vyšetøení jsme odebrali dva vzorky velikosti asi 5 × 5 × 5 mm. V preparátech byly poèetné


Obr. 3: Identifikace antigen-prezentujících makrofágù imunohistochemickou reakcí na prùkaz antigenu HLA-DR. Pozitivní reakce je hnìdá, èepy nádorových epitelií jsou negativní. Imunoperoxidázová reakce. / Identification of the antigen-presenting macrophages by means of immunohistochemical reaction for detection of HLA-DR antigen. Positive reaction is brown, nests of neoplastic cells are negative. Immunoperoxidase reaction.

Obr. 4: Tumor na dorzální ploše jazyka. / Tumour situated on dorsal surface of the tongue. 7


Obr. 5: Tumor na ventrální ploše jazyka. / Tumour situated on ventral surface of the tongue.

èepy nádorových epitelií separované pruhy svalové tkánì a bunìèného kolagenního vaziva. Ve vìtšinì èepù byla pøítomna keratinizace (obr. 6).

Pacient è. 3 Koèka, evropská krátkosrstá, kastrovaná samice, 15 rokù. Majitel po urèitou dobu pozoroval potíže s pøíjmem potravy a salivaci (sialoreu). Pøi klinickém vyšetøení jsme na ventrální ploše jazyka zjistili tumor pøibližné velikosti 2,5 × 1,5 × 1,5 cm. V mandibulární oblasti byl v podkoží pøítomen dobøe ohranièený útvar prùmìru 1,5 cm. V celkové anestezii jsme provedli parciální exstirpaci tumoru jazyka a totální exstirpace útvaru v podkoží. Vzhledem k progresi patologického 8

procesu a zhoršování klinických pøíznakù navzdory aplikaci opioidù a nesteroidních antiflogistik jsme koèku 9. den po operaci z humánních dùvodù utratili. K vyšetøení byl zaslán bioptát velikosti 2,5 × 1,3 × 1,3 cm, na øezu solidní, šedobílé barvy. Histologicky jsme diagnostikovali spinocelulární nekeratinizující karcinom prorùstající ve formì èepù do svalové tkánì jazyka. Na periferii tumoru byly známky výrazné angioinvaze. V histologickém øezu jsme nalezli emboly nádorových bunìk v lumen nejménì 20 lymfatických cév (obr. 7). Podkožní útvar tvoøila tuková tkáò, kolagenní vazivo a pøíènì pruhovaná svalovina. V jednom místì bylo vaskularizované vazivo infiltrované lymfocyty a buòkami sarkomatózního vzhledu. V lumen dvou cév byly pøítomny emboly karcinomových bunìk.


Pacient è. 4 Koèka, ragdol, kastrovaná samice, 10 rokù. Po dobu tøí týdnù pøed klinickým vyšetøením pozorovala majitelka hypersalivaci, sahání zvíøete tlapkou na tlamièku a zápach z dutiny ústní (foetor ex ore). Porucha pøíjmu potravy a pití však nebyly patrné. V celkové anestezii koèky jsme na ventrální ploše jazyka zjistily tuhý novotvar velikosti asi 2 × 1 × 1 cm a rozhodli jsme se pro jeho chirurgické odstranìní (obr. 8). V prùbìhu exstirpace bylo patrné silné prokrvení tumoru zpùsobující

masivní krvácení a prorùstání tumoru hluboko do stromatu jazyka. Rozsah exstirpace demonstruje obrázek 9. Po chirurgickém výkonu se nevyskytly žádné komplikace. Po tøech a pùl mìsících zaèala koèka opìt více slinit. Pøi klinickém vyšetøení jsme zjistily výrazné zhubnutí (ze 4 na 3 kg), matnou srst, zpomalený návrat kožní øasy, slinami potøísnìné okolí ústního otvoru, ventrální plochy krku a hrudních konèetin. Na ventrální ploše jazyka byl laloènatý tumor prorùstající až k jeho koøeni, eroze sliznice ústní dutiny a vøed na patøe (obr. 10). Vzhledem k progresi nádorového procesu a infaustní

Obr. 6: Èepy spinocelulárního karcinomu s keratinovými hmotami (modrá šipka) a s deskvamovanými keratinizovanými a nekeratinizovanými epiteliemi (zelená šipka). Barveno hematoxylinem a eosinem. / Nests of squamocellular carcinoma containing of keratin (blue arrow) and nests containing keratinized and nonkeratinized desquamated epithelial cells (green arrow). Staining with hematoxylin and eosine. 9


Obr. 7: Nekeratinizující spinocelulární karcinom. Emboly nádorových bunìk v lumen lymfatických cév (modré šipky). Barveno hematoxylinem a eosinem. / Nonkeratinized squamous cell carcinoma. Emboli of tumourous cells in lumen of the lymphatic vessels (blue arrows).

prognóze byla koèka z humánních dùvodù utracena. Majitelka nesouhlasila s pitvou, a proto jsme nemohli provést patologické vyšetøení. Histologické vyšetøení prokázalo nekeratinizující spinocelulární karcinom prorùstající ve formì èepù do pøíènì pruhované svaloviny jazyka. V okolí èepù nádorových epitelií byla výrazná proliferace fibroblastù.

Diskuse Terminologická poznámka. Klasická medicínská terminologie vycházející z latinského názvosloví oznaèuje 10

tumory rostoucí ze stratum spinosum vrstevnatého dlaždicového epitelu jako spinocelulární karcinomy. Souèasná anglicky psaná odborná literatura nazývá stejné tumory jako skvamocelulární karcinomy, což je ménì pøesný výraz. Vrstevnaté epitely se histologicky klasifikují na skvamózní (typickým pøíkladem je pokožka), kubické, které tvoøí vývody nìkterých žláz, a cylindrické, jež se vyskytují jen v ojedinìlých anatomických oblastech, napø. v distálním konci uretry a ve vývodech mandibulárních a parotideálních slinných žláz. Vrstevnatý dlaždicový epitel je tvoøen nìkolika vrstvami morfologicky a funkènì rozdílných bunìk. Nejhloubìji uložené


Obr. 8: Tumor na ventrální ploše jazyka pøed operací. / Tumour on the ventral surface of the tongue before extirpation.

Obr. 9: Operaèní rána po exstirpaci tumoru. / Surgery wound after extirpation of the tumour. 11


Obr. 10: Rekurence tumoru. Stav za tøi a pùl mìsíce po operaci. / Recurence of the tumour three and half months after surgery.

stratum basale je tvoøeno jednou vrstvou bunìk a má germinativní funkci. Nad ním je jedna až nìkolik vrstev bunìk vzájemnì spojených mùstky èi trny (trn = latinsky spina), od èehož dostala tato vrstva bunìk název – stratum spinosum. Tyto buòky se ještì dìlí, a mohou se proto neoplasticky transformovat. Povrchovìji uložené buòky, ve stratum granulosum a stratum corneum, se již nedìlí. Termín spinocelulární karcinom tedy identifikuje pùvod a morfologický charakter tumoru, zatímco termín skvamocelulární karcinom pouze identifikuje typ epitelu, z nìhož tumor vychází. Vzhledem k tomu, že náš èasopis vychází v èeštinì a v Èeské republice, mùžeme si dovolit pøepych použít pøesnou terminologii. 12

Analýza našich bioptických vyšetøení potvrzuje fakt, že tumory jazyka se vyskytují vzácnì. S výjimkou francouzského buldoèka, u kterého byl tumor v poèáteèní fázi vývoje lokalizován na dorzální ploše jazyka a pozdìji progredoval i na ventrální plochu a koøen jazyka, ve zbývajících tøech pøípadech postihoval karcinom ventrální plochu jazyka a progredoval kaudálním smìrem, což je v souladu s literárními informacemi. U francouzského buldoèka byl tumor zjištìn ještì pøed klinickými symptomy, u zbývajících pacientù byly klinicky patrné pøíznaky pozorovány po dobu nìkolika týdnù a již v dobì stanovení diagnózy byly tumory v pokroèilém stadiu vývoje, což je v souladu s literárními informacemi. Rovnìž délka doby pøežití


pacientù od okamžiku chirurgického výkonu èi stanovení diagnózy byla krátká. U pacienta è. 1 to byly tøi týdny, u pacienta è. 3 pouze 9 dní a u pacienta è. 4 to byly 3,5 mìsíce. U pacienta è. 2 francouzského buldoèka víme, že bìhem 6 mìsícù tumor vyrostl z pomìrnì malé velikosti do inoperabilního útvaru. O délce doby pøežití informace nemáme vzhledem k tomu, že majitel pøestal s klinikou komunikovat. Z našich pacientù nepøežil jeden rok ani jediný. Literatura uvádí, že po exstirpaci tumoru pøežívá jeden rok ménì než 20 % pacientù a vìtšinu koèek je nutno utratit do šesti mìsícù po stanovení diagnózy (Head et al., 2002). Martin et al. (2011) uvádìjí pouze dva mìsíce jako prùmìrnou délku doby pøežívání koèek. Prùbìh onemocnìní u pacienta è. 4 odpovídá literárním poznatkùm v tom smyslu, že hnízda nádorových bunìk se vyskytují v urèité vzdálenosti od viditelného tumoru. Ani rozsáhlá exstirpace tumoru nebyla u našeho pacienta úspìšná. Podle literárních informací pøibližnì u 50 % pacientù dochází k rekurenci tumoru i v pøípadì chirurgické exstirpace s lemem asi 2 cm od okraje makroskopicky patrného tumoru (Head et al., 2002). I když je náš soubor malý a neumožòuje zobecnìní, považujeme za zajímavé, že karcinom se vyskytl u pomìrnì mladých psù – 4 a 6,5 roku vìku, zatímco koèky byly výraznì starší, 10 a 15 rokù. Je také zajímavé, že oba postižení psi byli samèího pohlaví a obì koèky byly kastrované samice. Stebbins et al. (1986) uvádìjí, že karcinom jazyka se vyskytuje èastìji u kocourù než u koèek, ovšem autoøi analyzovali 371 pøípadù, s èímž se náš soubor nedá srovnat.

Pøíèina vzniku karcinomu jazyka není u zvíøat známa. Pøedpokládá se, že u psù mùže vznikat maligní transformací papilomù virové etiologie, u koèek mùže hrát roli infekce FIV, FeLV a FSV (feline sarcoma virus), ale spolehlivé dùkazy pro to nejsou (Head et al. 2003). Pravdìpodobná je souvislost s chronickým dráždìním a ingescí kancerogenních látek (Head et al., 2003; Halouzka et al., 2009). Z hlediska srovnávací medicíny považujeme za užiteèné uvést základní informace o spinocelulárním karcinomu v ústní dutinì èlovìka. Uvedený typ karcinomu tvoøí 95 % tumorù v ústní dutinì. Èastìji se vyskytuje u mužù než u žen, obvykle ve vìku 50–70 rokù. Jeho vznik se dává do souvislosti s kouøením tabáku a marihuany, žvýkáním betelu a s pitím alkoholu. Obvykle se nachází na dnì ústní dutiny, na okrajích apikální oblasti jazyka a na jeho koøeni. Postiženo bývá i mìkké patro. Metastazuje do mediastinálních mízních uzlin, plic, jater a kostí. Vzdálené metastázy bývají pøítomné již v dobì diagnózy tumoru. Nádory v oblasti dna ústní dutiny a koøene jazyka mají nejhorší prognózu. Pìtileté pøežití je pouze ve 20–30 % pøípadù (Cotran et al., 1994). Z citovaných informací je zøejmá velká podobnost vlastností spinocelulárního karcinomu u èlovìka a u zvíøat. Stanovení pøesné diagnózy u prvního pacienta budí rozpaky. Nelze vylouèit, že histologicky byla vyšetøena metastáza v mízní uzlinì. U èlovìka se tumor v nazofaryngu tvoøený èepy nádorových epitelií v populaci nenádorových lymfoidních bunìk nazývá lymfoepiteliom, podle odborníkù nesprávnì 13


(Cotran et al., 1994). Bednáø et al. (1982) za lymfoepiteliom považují karcinom z pøechodních bunìk metastazující do regionální lymfatické tkánì, tonzil a thymu. V lymfatické tkáni se pøechodní buòky rychle diferencují smìrem k dlaždicovému karcinomu. Ve veterinární literatuøe jsme se s popisem a klasifikací takového tumoru nesetkali. Za urèitý nedostatek tohoto pøíspìvku lze považovat skuteènost, že ani jeden pacient nebyl pitván. Jak známo, postmortální patologické vyšetøení nelze realizovat bez souhlasu majitele zvíøete

a ani jeden z majitelù takový souhlas nedal. Analogickou situaci lze oèekávat i v humánní medicínì v souvislosti se zavedením nového obèanského zákoníku. Pokud pacient nepodepíše souhlas s tím, že po smrti mùže být pitván, má medicína smùlu.

Prof. MVDr. František Jelínek, CSc., Dipl. ECVP Veterinární histopatologická laboratoø Sojovická 16 197 00 Praha 9 e-mail: [email protected]

Literatura Beck ER, Withrow SJ, McChesney AE, et al. Canine tongue tumors: A Retrospective review of 57 cases. J Amer Anim Hosp Assoc 22:525–532, 1986. Bednáø B. Obecná onkologie. In: Bednáø B (ed). Patologie (I). Avicenum, Praha, 1982. Brown CC, Baker DC, Barker IK. Alimentary System. In: Maxie MG (ed). Jubb, Kennedy, and Palmer’s Pathology of Domestic Animals. Vol. 2. Fifth Edition, Saunders Elsevier, Edinburgh 2007:1–296. Brockus CV, Myers RK. Multifocal Rhabdomyosarcomas Within the Tongue and Oral Cavity of a Dog. Veterinary Pathology 41:273–274, 2004. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease. Fifth Edition. W. B. Saunders, Philadelphia, 1994. Gelberg HB. Alimentary System. In: McGavin MD, Zachary JF (eds). Pathologic Basis of Veterinary Disease, Fourth Edition. Mosby Elsevier, St. Louis, 2007:301–392.

14

Gelberg HB. Alimentary System. In: McGavin MD, Carlton WW, Zachary JF (eds). Thomson’s Special Veterinary Pathology, Mosby. St. Louis, 2001:1–80. Halouzka R, Krinke J, Jelínek F. Veterinární patologie II. Systémová patologie. Brno, 2009. Head KW, Cullen JM, Dubielzig RR, Misdorp W, Patnaik AK, Tateyama S, van der Gaag I. Histological Classification of the Tumors Alimentary System if Domestic Animals. Armed Forces of Pathology, American Registry of Pathology, Washington, 2003. Martin CK, Tannehill-Gregg SH, Wolfe TD, Rosol TJ. Bone-Invasive Oral Squamous Cell Carcinoma in Cats: Pathology and Expression of Parathyroid Hormone-Related Protein. Veterinary Pathology 48:302-312, 2011. Reams Rivera RY, Carlton WW. Lingual Rhabdomyoma in a Dog. Journal of Comparative Pathology 106:83–87, 1992. Stebbins KE, Morse CC, Goldschmidt MH. Feline Oral Neoplasia: A Ten-Year Survey. Veterinary Pathology 26:121–128, 1989.

KARCINOM JAZYKA U DVOU PSÙ A DVOU KOÈEK

Recommend Documents