Kankerbehandeling
indicaties, resultaten, bijwerkingen
Anneke Westermann Internist-oncoloog AMC Amsterdam
1
Leiden 2222-1111-2010
AMW 22-11-2010
Opbouw van de presentatie • Kankerepidemiologie • Kankerbehandelingsvormen en hun bijwerkingen op korte en lange termijn • Uitwerking aan de hand van borstkanker • Invloed van behandeling op werkhervatting
Als de tijd het toelaat:
– Late effecten van behandeling van kanker op de kinderleeftijd – Erfelijke kankersyndromen – NHL – Longkanker – Darmkanker 2
AMW 22-11-2010
De praktijk • Hoe vaak ziet u een (ex) kanker patient? • Wat hebben die patienten i.h.a. voor tumoren gehad? • Bent u geinformeerd over behandeling en prognose?
3
AMW 22-11-2010
Belangrijkste patientgroepen die in context bedrijfsarts gezien worden In opzet curatief behandelde patienten: • Mammacarcinoom • Coloncarcinoom • Cervixcarcinoom • Ovariumcarcinoom • M. Hodgkin/NHL • Longkanker 4
AMW 22-11-2010
Vragen • Hoe groot is het risico om kanker te krijgen? • En wat is de kans om het te overleven? • Het aantal mensen jaarlijks op arbeidsleeftijd met kanker? • Arbeidsgerelateerde vormen van kanker?
5
AMW 22-11-2010
Incidentie en prevalentie • Life-time risk: 33% • 5 jaar na diagnose is 45% overleden
– 70 % overlijdt aan gemetastaseerde ziekte
• Na hart- en vaatziekten de grootste sterfte (20%) • Tijdens werkzame leeftijd (16-65 jr): – 39 000 nieuwe gevallen per jaar – 8-10% arbeidsgerelateerd: • • • •
mesothelioom longkanker blaaskanker neusbijholtekanker
• leukemie 6
(Popma J. Werkgerelateerde sterfte in Nederland, 2005, FNV Repro)
AMW 22-11-2010
Doodsoorzaken VS 2001 Percentage of Total Deaths, US Heart Diseases
31.0
Cancer
23.2
Cerebrovascular Diseases
6.8
Chronic Obstructive Lung Diseases
4.8
Accidents
4.2
Pneumonia & Influenza
3.9
Diabetes Mellitus
2.8
Suicide
1.3
Nephritis
1.1
Cirrhosis of the Liver
1.1
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2001:51;15-36.
7
AMW 22-11-2010
Ontwikkelingen in kanker epidemiologie • Vergrijzing - kanker wordt een groot en duur probleem! • Opsporen in vroeger stadium/ screening –Borst, baarmoederhals –Prostaat, dikke darm • Betere behandelingen 8
AMW 22-11-2010
Kankervoorkomen bij de man Estimated incidence Melanoma of skin
5%
Oral cavity & pharynx
3%
Estimated deaths 3% Esophagus 31% Lung & bronchus 5% Pancreas
Lung & bronchus 14% Pancreas
2%
3% Liver
Kidney
3%
3% Kidney
Colon & rectum 10%
10% Colon & rectum
Prostate 31%
11% Prostate
Urinary bladder
6%
3% Urinary bladder
Leukemia
3%
4% Leukemia
Non-Hodgkin’s lymphoma
5%
5% Non-Hodgkin’s lymphoma
All others 18% 9
22% All others AMW 22-11-2010
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;51:18, 15-36.
Kankervoorkomen bij de vrouw Estimated incidence
Estimated deaths
Melanoma of skin
4%
2%
Brain
Thyroid
2%
15%
Breast
Breast
31%
25%
Lung & bronchus
Lung & bronchus
13%
6%
Pancreas
Pancreas
2%
2%
Stomach
Colon & rectum
11%
11%
Ovary
4%
5%
Ovary
Uterine corpus
6%
2%
Uterine corpus
Urinary bladder
2%
5%
Non-Hodgkin’s lymphoma
Non-Hodgkin’s lymphoma
4%
4%
Leukemia
All others
21%
23%
All others
10
Colon & rectum
AMW 22-11-2010 Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2001;51:18, 15-36.
Behandelingsmogelijkheden bij kanker • • • • •
11
Chirurgie Radiotherapie Hormonale therapie Chemotherapie Targeted therapie
AMW 22-11-2010
Het merendeel van de kankerpatienten wordt met meer dan één modaliteit
behandeld
Dit heeft belangrijke consequenties voor de bijwerkingen en het herstel
Chirurgie • Diagnostisch • Profylactisch
– Hoogrisico patienten
• Reconstructie • Curatief
– Als enige behandeling bij beperkte ziekte – Debulking als onderdeel van multimodaliteitsbehandeling – Gevolgd door RT/chemotherapie
• Palliatief
– Symptoombestrijding – Oncologische spoedindicaties
13
AMW 22-11-2010
Radiotherapie • Uitwendig of inwendig • Curatief – Vaak lange schema’s (bv. 5 weken dagelijks) – Steeds vaker in combinatie met systemische therapie of na chirurgie
• Palliatief – Meestal kort schema
14
AMW 22-11-2010
Hormonale therapie • Borst- en prostaatcarcinoom –Zowel curatief als palliatief
• Een hormoonproducerend orgaan verwijderen –Vaak niet het orgaan met de tumor • eierstokken bij borstkanker • testikels bij prostaatkanker
• Receptoren blokkeren (tamoxifen) • Hormoonproductie perifeer remmen (aromataseremmers: anastrozole, letrozole, exemestane) 15
AMW 22-11-2010
Chemotherapie • Curatief – Als enige behandelingsmodaliteit bv. leukemie, kiemceltumor – In combinatie met radiotherapie of chirurgie • Neoadjuvant • Adjuvant • Gelijktijdig
• Palliatief 16
AMW 22-11-2010
Wat is targeted therapy? Wat is het verschil met chemotherapie?
(wat is het target van chemotherapie?)
Even tussendoor: Welke targeted therapy wordt al decennialang met succes toegepast bij de behandeling van kanker?
Targeted therapy bij kanker • Gericht op genetische afwijking van de kankercel (bv. overactieve groeifactor) • Specifieker dan chemotherapie – Effectiever – Minder bijwerkingen – Vaak langdurig (chronisch) gebruik
• Antilichaam (‘ab’) of tyrosine kinase remmer (‘ib’) • Intraveneus (ab) of oraal (ib) • Bekendste voorbeeld: trastuzumab (Herceptin ®) 19
AMW 22-11-2010
Trastuzumab (Herceptin®) • • •
25% van de borstkankerpatiënten toont overexpressie HER2-neu. Reductie van recidiefkans met 30% Gemiddeld 12 maanden lang toegepast, IV 1x/3 weken in adjuvant setting • Bijwerkingen: meerderheid geen! – Tot 10%: moeheid, gevoel van algehele malaise, milde pijnklachten, griepachtige verschijnselen zoals rillingen en koorts – <5%: misselijkheid en braken, buikpijn, diarree, hoofdpijn, duizeligheid, huiduitslag – 3-4%: hartfalen (reversibel),vooral in combinatie met anthracyclines. Meest goed behandelbaar, vaak 20 asymptomatisch AMW 22-11-2010
Langetermijn bijwerkingen kankerbehandeling • Chirurgie: lokaal, gerelateerd aan aard v/d tumor – AP bij darmtumoren – Amputatie bij bottumoren – Lymfeoedeem
• Radiotherapie: lokaal, kan tot zeer laat – Radiatiecystitis, -enteritis, -pleuritis – Fibrose – Lymfeoedeem
• Systemische therapie: 21
AMW 22-11-2010
Aangrijpingspunten van chemotherapie Antibiotics Antimetabolites S (2-6h)
G2 (2-32h) M (0.5-2h)
Vinca alkaloids
Mitotic inhibitors Taxoids
Alkylating agents
Cell cycle level
G1 (2-∞h) G0
Bijwerkingen van chemotherapie -korte termijn – – – – – –
23
Moeheid, malaise Haaruitval Misselijkheid/braken Slijmvliestoxiciteit (diarree, stomatitis, conjunctivitis) Neuropathie Beenmergsuppressie • Anemie • Leukopenie met infectierisico • Thrombopenie AMW 22-11-2010
Bijwerkingen van chemotherapie lange termijn – Moeheid, malaise, concentratieproblemen: concentratieproblemen frequent – Neuropathie: Neuropathie cisplatin/oxaliplatin, vinca-alkaloiden, taxanen – Ototoxiciteit: Ototoxiciteit cisplatin • Slechts gedeeltelijk reversibel • Zowel oorsuizen als gehoorsverlies – Hartschade: zeldzaam [anthracyclines] – Nierschade: Nierschade zeldzaam [vooral cisplatin] – Longschade: Longschade zeldzaam [bleomycine, mitomycine] – Infertiliteit: Infertiliteit redelijk frequent – Tweede primaire tumoren: tumoren zeldzaam 24
AMW 22-11-2010
Voorkomen late orgaantoxiciteit • Monitoren toxiciteit tijdens behandeling
– Anamnestisch – Audiogrammen bij hoge dosis cisplatin – Ejectiefractie/echocardiografie bij anthracyclines
• Dosisaanpassing bij toxiciteit – Neuropathie – Ototoxiciteit
• Begrenzing cumulatieve dosis
– Anthracyclines ter voorkoming cardiotoxiciteit – Bleomycine ter voorkoming longtoxiciteit
25
AMW 22-11-2010
Chemotherapie heeft grote invloed op werkhervatting n = 195 In opzet curatieve behandeling
Behandeling met (o.a.) chemotherapie De Boer et al. Br J Cancer 2008;98:1342-7.
26
AMW 22-11-2010
Borstkanker
Mammacarcinoom epidemiologie
28
AMW 22-11-2010
Behandeling borstkanker • Chirurgie – Mastectomie of mammasparende chirurgie – Okselkliertoilet of sentinel node procedure
• Radiotherapie – Na mastectomie bij high risk – Als standaardonderdeel van MST
• Chemotherapie • Hormonale therapie • Targeted therapie 29
AMW 22-11-2010
Indicaties voor adjuvant systemische therapie bij borstkanker • Tumorcriteria – – – – –
Grootte Differentiatiegraad Lymfeklieren Hormoonreceptorstatus Her2/neu status
• Leeftijdscriteria – < 35: maximale behandeling ondanks tumorkenmerken – >70: meestal geen chemotherapie 30
AMW 22-11-2010
Vragen adjuvant behandeling • Hoeveel winst verwacht u van adjuvante chemotherapie bij mammacarcinoom? • Hoeveel winst verwacht u van adjuvante hormoontherapie bij mammacarcinoom? • Voorbeeldpatiente: 38-jarige vrouw, tumor 1.3 cm, hormoonreceptor positief, gradering onbekend, 1 positieve lymfeklier, behandeld met mammasparende therapie
31
AMW 22-11-2010
Adjuvantonline! om effect te beoordelen op 10-jaars ziektevrije overleving
32
AMW 22-11-2010
Adjuvantonline! om effect te beoordelen op 10-jaars overleving
33
AMW 22-11-2010
Vergelijken therapeutische opties in Adjuvant online
34
AMW 22-11-2010
Wat zijn de langetermijn bijwerkingen van adjuvant chemotherapie bij mammacarcinoom?
Cognitieve belemmeringen na chemotherapie bij mammacarcinoom Zelfgerapporteerde cognitieve stoornissen 2 jaar na laatste chemotherapie
CTC n=34
FEC n=36
CMF n=39
Geen chemo n=34
Concentratiestoornissen
38%
31%
31%
6%
Geheugenstoornissen
32%
28%
21%
3%
• Onafhankelijk van angst, depressie, moeheid • Onafhankelijk van hormonale therapie
Van Dam et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:210-8 Schagen et al. Cancer 1999;85:640-50
36
AMW 22-11-2010
Cognitieve belemmeringen na chemotherapie bij mammacarcinoom 2 vs. 4 jaar na einde behandeling Cognitive impairment
CTC
FEC
CMF
Geen chemo
2 jaar 4 jaar
23% 13%
13% 9%
26% 26%
4% 11%
• Gedefinieerd op basis van afwijkingen op neuropsychologische gevalideerde tests • (Nog) kleinere groepen door recidief/overlijden • Duidelijke verbetering in 3e en 4e jaar na chemotherapie! Van Dam et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:210-8
Schagen et al. Cancer 1999;85:640-50 Schagen et al. Ann Oncol 2002;13:1387-97
37
AMW 22-11-2010
n=177 Pre-treatment score Leeftijd Tamoxifen
38
AMW 22-11-2010
Verbal ability scores
39
AMW 22-11-2010
Wat bepaalt de duur en ernst van de post-chemotherapie klachten? • De hoogte van de (cumulatieve) dosis • Gecombineerde behandeling (met chirurgie of radiotherapie) • Leeftijd • Pre-existent functioneren • Hormonale therapie • Aard van het werk • Houding van de werkgever
Bouknight et al. J Clin Oncol 2006;24:345-53. Drolet et al. J Clin Oncol 2005;23:8305-12.
40
AMW 22-11-2010
Aspecten van hormonale therapie bij mammacarcinoom – De adjuvant behandeling wordt gedurende 5 jaar voortgezet – Premenopauzale vrouwen komen vaak vervroegd in de overgang – Vormen van hormonale therapie:
• Ovariectomie: chirurgisch/chemisch (Zoladex®) • Anti-oestrogenen: tamoxifen (Nolvadex®) • Aromataseremmers: anastrozol (Arimidex®), letrozol (Femara®), exemestaan (Aromasin®),fulvestrant (Faslodex®)
41
• Progestagenen: megestrol (Megace®) AMW 22-11-2010
Bijwerkingen van hormonale therapie bij mammacarcinoom – Overgangsklachten – Moeheid, malaise – Bij aromataseremmers: • Gewrichts- en spierklachten in 40%, bij 1520% leidend tot staken behandeling. Behandeling: paracetamol, NSAIDs • Osteoporose: BMD -6 à 7% na 5 jaar in vergelijking met tamoxifen (+1 à 2%) 42
AMW 22-11-2010
Werkhervatting kankerpatienten • Hoeveel weken na chemotherapie mag gestart worden met reïntegratie? • Hoeveel weken na chemotherapie mag een patiënt starten met oefentherapie? • Mag een patient tijdens behandeling werken of oefenen?
43
AMW 22-11-2010
Werkhervatting kankerpatienten tijdens en na behandeling • Wat kan, mag. – Geen verslechtering van de prognose bij vroege werkhervatting/oefentherapie – Geen verslechtering van de prognose bij werken/oefenen tijdens chemotherapie • Voor merendeel der patienten niet haalbaar • Als het lukt verbetert het algemeen welbevinden
• Maatwerk! 44
AMW 22-11-2010
Wat is nu de belangrijkste klacht na in opzet curatieve kankerbehandeling?
45
AMW 22-11-2010
Wat speelt nu de belangrijkste rol bij werkhervatting na kankerbehandeling?
46
AMW 22-11-2010
Wat speelt nu de belangrijkste rol bij werkhervatting na kankerbehandeling?
moeheid 47
AMW 22-11-2010
Relatie tussen moeheid en werkhervatting • n = 235 • In opzet curatief behandelde patienten
Spelten et al. Eur J Cancer 2003;39:1562-7.
48
AMW 22-11-2010
Hoe moeten deze klachten opgevangen worden? • (H)erkenning • Begeleiding op geestelijk èn fysiek niveau: Herstel en Balans, Stichting Tegenkracht • Cognitieve gedragstherapie en andere voor chronische moeheid gebruikte behandelingen • Geduld!! De klachten kunnen in de loop van de eerste jaren belangrijk verbeteren – Na staken hormonale behandeling voor borstkanker (na 5 jaar!) treedt vaak alsnog herstel op – De huidige arbeidsongeschiktheidswetgeving is niet ingesteld op herstel dat later dan 2 jaar optreedt
49
AMW 22-11-2010
Waar valt winst te behalen? Fitness???
50
AMW 22-11-2010
Waar valt winst te behalen?
51
AMW 22-11-2010
Waar valt winst te behalen?
52
AMW 22-11-2010
Conclusies • Toenemende kankerincidentie en effectievere behandelingen leiden tot meer kankeroverlevers op de arbeidsmarkt • Moeheid/malaise komt veel voor na in opzet curatieve behandeling en heeft grote invloed op de werkhervatting
53
AMW 22-11-2010
Conclusies • Orgaanspecifieke lange termijn bijwerkingen spelen veel minder grote rol • Hormonale adjuvant therapie bij borstkanker bepaalt de symptomatologie gedurende vele jaren maar daarna
verbeteren de klachten alsnog
• De huidige arbeidsongeschiktheidswetgeving lijkt voor deze patiëntengroep ontoereikend 54
AMW 22-11-2010
Tenslotte:
Aarzel niet om met de behandelend oncoloog te overleggen bij vragen over klachten na kankerbehandeling! (Soms werkt een telefoontje beter dan een standaardbrief met verzoek om informatie)
Als er tijd is zijn er nog een aantal interessante onderwerpen in dit kader…
Late gevolgen van kankerbehandeling bij kinderen • Vaak langdurig chemotherapie • Vaak gecombineerde behandelingen Landelijk follow-up protol - cognitie - musculoskeletaal - endocrinologie - nierfunctie - groei - cardiovasculaire risicofactoren 57
AMW 22-11-2010
Late gevolgen van kankerbehandeling bij kinderen • 75% ≥ 1 adverse events • 24.6% ≥ 5 adverse events • 40% minstens 1 ernstige of levensbedreigende of invaliderende complicatie • Alleen RT: 55% • Alleen chemotherapie: 15% • Alleen chirurgie: 25%
Geenen et al. JAMA. 2007;297:2705-15
58
AMW 22-11-2010
Meest voorkomende adverse events
59
AMW 22-11-2010
Psychosociale en cognitieve adverse events
60
AMW 22-11-2010
Implicaties voor werk • Verminderde arbeidsparticipatie • Belemmeringen in arbeidsmogelijkheden (risk ratio 5.9) • Regelmatige ziekenhuis controles en onderzoeken waardoor ziekteverzuim
61
AMW 22-11-2010
En nog meer…
Erfelijke kankersyndromen • Minderheid van kankergevallen (<5%) • Verdenking bij – Meerdere tumoren in 1 patient – Meerdere tumoren in 1e lijn familieleden – Jonge leeftijd bij diagnose (<40)
• Bekendste syndromen: – – – –
63
BRCA1/2: erfelijk mammaca en ovariumca HNPCC/Lynch syndroom: colonca, endometriumca FAP: polyposis coli, soms ook duodenum/maagca MEN: endocriene tumoren AMW 22-11-2010
Consequenties (verdenking op) erfelijke kankersyndromen • Psychologische belasting • Contacten klinisch geneticus • Screeningsadvies (bv. mammografie, colonoscopie) • Soms profylactische chirurgie (bv. mastectomie, ovariectomie) Meer kans op ziekteverzuim 64
AMW 22-11-2010
Enkele specifieke tumorsoorten Non-Hodgkin Lymfoom Longkanker Darmkanker
Non Hodgkin Lymfoom
66
AMW 22-11-2010
NHL - incidentie
In Nederland: • 2200 nieuwe patiënten / jaar (2000) – > 350 per jaar 19-64 jaar • Mortaliteit 1150 (2002) 67
AMW 22-11-2010
NHL
overleving naar jaar van diagnose
68
AMW 22-11-2010
NHL
overleving naar leeftijd ttv diagnose
69
AMW 22-11-2010
Longkanker
70
AMW 22-11-2010
Vragen longkanker • Hoeveel mensen met longkanker in Nederland 19-64 jaar? • Hoe is de prognose? • Welke oorzaken kent U?
71
AMW 22-11-2010
Incidentie en mortaliteit
72
AMW 22-11-2010
Longkanker (NSCLC) Algemeen • 8.000 nieuwe patiënten per jaar (2002) – >2700 19-64 jaar
• 80% niet-kleincellig longcarcinoom • Mannen: vier op de vijf gevallen • > 85% verband met roken • Mediane overleving: 8 maanden • Vijfjaarsoverleving: 13% 73
AMW 22-11-2010
NSCLC Epidemiologie • 25% in opzet curatieve behandeling; – kans op curatie: +/- 25%.
• 75%:
– locoregionale uitbreiding – Gedissemineerd – Slechte conditie => geen operatief mogelijk
• Geen/ weinig verbetering overleving in 15 jaar 74
AMW 22-11-2010
Overleving NSCLC
75
AMW 22-11-2010
Behandeling longkanker • Afhankelijk van stadium • Chirurgie: kleinere tumoren • Radiotherapie: irresectable tumoren/inoperabele patienten • Chemotherapie: adjuvant na chirurgie of tijdens radiotherapie
76
AMW 22-11-2010
Winst chemotherapie bij operabel bronchuscarcinoom
77
AMW 22-11-2010
Darmkanker
78
AMW 22-11-2010
Darmkanker • Hoeveel patiënten? • Oorzaken? • Hoeveel soorten chemotherapeutische behandeling?
79
AMW 22-11-2010
Darmkanker Toename incidentie : • Man: derde plaats • Vrouw: tweede plaats • Totaal 8.000 / jaar – >1000 per jaar 19-64 jaar
• 6 000 colonca, 2 000 rectumca
80
AMW 22-11-2010
Darmkanker
81
AMW 22-11-2010
Overleving coloncarcinoom 1999
82
AMW 22-11-2010
Behandeling • Chirurgie – Curatief: primaire tumor, maar ook bij solitaire metastasen (lever, long) – Palliatief: ter voorkoming obstructie
• Chemotherapie – Curatief: adjuvant situatie 6 maanden intensieve behandeling voor 25% RRR – Palliatief: verbetering mediane overleving van 9 22 m met palliatieve chemotherapie • Incidenteel worden patiënten alsnog resectabel 83
AMW 22-11-2010
Levermetastasen
84
AMW 22-11-2010
