KAJIAN SEKTOR KESEHATAN LAPORAN KONSOLIDASI

KAJIAN SEKTOR KESEHATAN

LAPORAN KONSOLIDASI

OKTOBER 2014

Kajian Sektor Kesehatan Indonesia

01/04/2015 Laporan Final

Daftar Isi Kata Pengantar.................................................................................................................... i Penghargaan ..................................................................................................................... iii Akronim dan Terjemahannya ............................................................................................ v Pendahuluan ..................................................................................................................... xi Kesimpulan Eksekutif.....................................................................................................xiv Investasi kesehatan....................................................................................................... xiv Tantangan pada Kesehatan Masyarakat ........................................................................ xv Sektor Kesehatan.......................................................................................................... xvi Outcome Kesehatan......................................................................................................xvii Perubahan permintaan dan beban penyakit .................................................................xviii Membuat model perubahan permintaan ........................................................................ xix Tren penduduk dan fertilitas .......................................................................................... xxi Gizi

xxii

Penyakit tidak menular (PTM) ......................................................................................xxiv Sektor rumah sakit........................................................................................................ xxv Peran sektor swasta .....................................................................................................xxvi Inovasi..........................................................................................................................xxvi Penyampaian intervensi dengan lebih baik...................................................................xxvi Pelaksanaan JKN........................................................................................................ xxvii Kesiapan sisi persediaan............................................................................................ xxviii Sumber daya manusia kesehatan (SDMK)................................................................. xxviii Farmasi dan teknologi kesehatan .................................................................................xxix Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan..............................................................xxix Pengawasan kinerja dan sistem informasi kesehatan...................................................xxix 1. Matriks Risiko ................................................................................................................1 1.1

Kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi ........................... 1

1.2

Gizi ........................................................................................................................ 2

1.3

Kesehatan ibu, neonatal, bayi, dan anak ............................................................... 3

1.4

Penyakit menular ...................................................................................................4

1.5

Penyakit tidak menular........................................................................................... 4

1.6

Pendanaan kesehatan ........................................................................................... 5 i



1.7

Penguatan kelembagaan ....................................................................................... 8

1.8

Kesiapan sisi persediaan ....................................................................................... 9

1.9

Sumber daya manusia kesehatan (SDMK) .......................................................... 11

1.10

Farmasi dan teknologi medis ............................................................................... 12

1.11

Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan..................................................... 14

2 Pencapaian sampai saat ini ........................................................................................ 16 2.1

Outcome Kesehatan ............................................................................................ 16

2.2

Status gizi ............................................................................................................17

2.3

Pertumbuhan dan struktur kependudukan ........................................................... 17

2.4

Pendanaan kesehatan ......................................................................................... 18

2.5

Penguatan kelembagaan ..................................................................................... 19

2.6

Pemberdayaan dan keterlibatan masyarakat ....................................................... 20

2.7

Sumber daya manusia kesehatan........................................................................21

2.8

Penyampaian pelayanan kesehatan ....................................................................22

2.9

Kesiapan sisi persediaan ..................................................................................... 23

2.10


2.11

Farmasi, alat kesehatan, dan teknologi................................................................ 29

2.11.1

Pengeluaran resep dan ketersediaan farmasi............................................... 29

2.11.2

Peraturan mengenai farmasi dan peralatan medis........................................30

2.11.3

Obat-obatan tradisional................................................................................. 31

2.11.4

Manufaktur farmasi dan peralatan medis ...................................................... 31

3 Tantangan yang dihadapi ........................................................................................... 32 3.1

Outcome kesehatan dan beban penyakit ............................................................. 32

3.1.1

Kesehatan bayi dan anak ............................................................................. 32

3.1.2

Kematian ibu.................................................................................................34

3.1.3

Gizi buruk .....................................................................................................35

3.1.4

Kependudukan dan fertilitas.........................................................................38

3.1.5

Penyakit menular .......................................................................................... 40

3.1.6

Penyakit tidak menular.................................................................................. 42

3.2

Perubahan permintaan terhadap pelayanan kesehatan 2015-2019 ..................... 45

3.2.1

Membuat model perubahan permintaan........................................................ 46

3.2.2 Dampak terhadap anggaran sektor kesehatan................................................... 50 3.3

Komentar dan tantangan untuk tahun 2015-2109 dan seterusnya ....................... 51

ii



3.3.1

Penyampaian intervensi yang sudah ada dengan lebih baik ......................... 53

3.3.2

Pelaksanaan JKN ......................................................................................... 54

3.3.3

Integrasi program asuransi kesehatan yang sudah ada ................................ 54

3.3.4

Sektor informal.............................................................................................. 55

3.3.5

Tata kelola kepemerintahan BPJS yang strategis .........................................55

4 Target yang perlu dicapai sampai tahun 2019........................................................... 57 4.1

Sorotan mengenai penduduk, gizi, dan outcome kesehatan ................................ 57

4.1.1

Dinamika penduduk ...................................................................................... 57

4.1.2

Mengurangi fertilitas pada remaja .................................................................57

4.11.1

Gizi ............................................................................................................... 58

4.2

Outcome kesehatan ibu dan anak........................................................................60

4.2.1

Pengurangan AKI ......................................................................................... 60

4.2.2

Pengukuran AKI............................................................................................ 60

4.2.3

Kematian neonatal, bayi dan anak ................................................................ 60

4.2.4

Penyakit tidak menular.................................................................................. 61

4.3

Intervensi kesehatan masyarakat dan klinis ......................................................... 61

4.3.1

Kesehatan reproduksi ................................................................................... 62

4.3.2

Kesehatan ibu dan neonatal .........................................................................63

4.3.3

Kematian bayi dan anak ............................................................................... 63

4.3.4

Partisipasi masyarakat yang meningkat ........................................................ 64

4.4

Penguatan sistem kesehatan............................................................................... 64

4.4.1

Kesiapan sisi persediaan .............................................................................. 64

4.4.2

Pendanaan kesehatan .................................................................................. 65

4.4.3

Sumber daya manusia kesehatan.................................................................65

4.4.4

Penguatan kelembagaan .............................................................................. 66

4.4.5

Kualitas dan keamanan ................................................................................ 67

4.4.6

Teknologi farmasi dan medis ........................................................................67

5 Kebijakan dan strategi ................................................................................................ 69 5.1

Kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi ......................... 69

5.2

Gizi ...................................................................................................................... 70

5.3

Kesehatan ibu, neonatal, dan anak......................................................................71

5.4

Penyakit menular .................................................................................................72

5.5

Penyakit tidak menular......................................................................................... 72

iii



5.6


5.7

Penguatan kelembagaan ..................................................................................... 77

5.8


5.9


5.9.1

Produksi SDMK ............................................................................................ 82

5.9.2

Distribusi SDMK............................................................................................ 82

5.9.3

Pemerataan dan perlindungan keuangan ..................................................... 83

5.9.4

Kualitas dan kinerja SDMK ...........................................................................83

5.10

Farmasi dan teknologi kesehatan ........................................................................83

5.11


5.11.1 Mengembangkan rencana atau kerangka yang terintegrasi untuk menjaga kualitas pelayanan kesehatan..................................................................................... 86 5.11.2

Membentuk tim kebijakan nasional ............................................................... 86

5.11.3

Membentuk tim kebijakan nasional ............................................................... 87

5.11.4

Mengidentifikasi nilai dan dimensi pelayanan kesehatan dengan jelas .........87

5.11.5

Menetapkan SPM ......................................................................................... 88

6 Program sektor kesehatan.......................................................................................... 89 6.1


6.2

Gizi ...................................................................................................................... 90

6.3

Kesehatan ibu, neonatal, dan anak......................................................................90

6.4

Penyakit menular .................................................................................................91

6.5

Penyakit tidak menular......................................................................................... 92

6.6


6.7

Penguatan lembaga dan desentralisasi ............................................................... 93

6.8


6.9


6.9.1

Produksi SDMK ............................................................................................ 94

6.9.2

Distribusi SDMK............................................................................................ 94

6.9.3

Kualitas dan kinerja SDMK ...........................................................................95

6.10

Farmasi dan teknologi kesehatan ........................................................................95

6.11


7 Kegiatan dan indikator ................................................................................................ 97 7.1


7.2

Gizi .................................................................................................................... 102 iv



7.3

Kesehatan ibu, neonatal, dan anak....................................................................104

7.4

Penyakit menular ............................................................................................... 106

7.5

Penyakit tidak menular....................................................................................... 106

7.6

Pendanaan kesehatan ....................................................................................... 106

7.7

Penguatan kelembagaan ................................................................................... 110

7.8

Kesiapan sisi persediaan ................................................................................... 112

7.9

Sumber daya manusia kesehatan...................................................................... 116

7.10

Farmasi dan teknologi kesehatan ...................................................................... 117

7.11

Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan................................................... 118

v



Daftar Tabel Tabel 1: Perkembangan target RPJMN 2009-13 dan target 2014 ........................................xii Tabel 2: Perbandingan regional .......................................................................................... xiv Tabel 3: Total pengeluaran kesehatan tahun 2012 pada negara-negara tertentu.................xv Tabel 4: Estimasi perubahan biaya perawatan bagi penyebab utama morbiditas, 2015 dan 2019....................................................................................................................................xxi Tabel 5: Perbandingan regional .......................................................................................... 17 Tabel 6: Tingkat rawat inap dan rawat jalan 2004-2012 ...................................................... 25 Tabel 7: Penilaian kesiapan pelayanan spesifik .................................................................. 27 Tabel 8: Estimasi penurunan angka kematian bayi dan balita apabila angka kematian neonatal berkurang 50 persen ............................................................................................ 32 Tabel 9: Sepuluh penyebab utama beban penyakit di Indonesia, 1990-2010...................... 44 Tabel 10: Prevalensi perokok aktif berusia 15 tahun ke atas berdasarkan jenis kelamin di Indonesia 1995-2013 .......................................................................................................... 45 Tabel 11: Estimasi perubahan biaya pelayanan kesehatan untuk penyebab utama penyakit tahun 2015 dan 2019 .......................................................................................................... 51 Tabel 12: Target dinamika penduduk tahun 2015-2019 ...................................................... 57 Tabel 13: Target fertilitas remaja 2015-2019....................................................................... 58 Tabel 14: Target gizi untuk Sektor Kesehatan..................................................................... 59 Tabel 15: Target untuk keseluruhan prevalensi dari penggunaan alat kontrasepsi dan berbagai metode yang digunakan tahun 2015-2019 ........................................................... 62 Tabel 16: Mengurangi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan peningkatan penggunaan pelayanan sektor swasta yang diperlukan........................................................................... 62 Tabel 17: Meningkatkan kompetensi bidan dan pengelolaan rantai persediaan alat kontrasepsi ......................................................................................................................... 62 Peningkatan pengelolaan rantai persediaan alat kontrasepsi.............................................. 63 Tabel 18: Target 2019 untuk kesiapan sisi persediaan........................................................ 64 Tabel 19: Target kunci pada UHC dan sumber daya manusia kesehatan ........................... 65 Tabel 20: Target usaha peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan............ 67 Tabel 21: Pengaturan kelembagaan di dalam sistem desentralisasi ................................... 78 Tabel 22: Kebijakan 1: Menurunkan fertilitas sampai ke tingkat penggantian...................... 97 Tabel 23: Kebijakan 3: Dukungan bagi penundaan pernikahan (remaja) ............................ 98 Tabel 24: Kebijakan 5: Revitalisasi program KB.................................................................. 99 Tabel 25: Kegiatan dan strategi gizi .................................................................................. 102 Tabel 27: Indikator kesehatan neonatal ............................................................................ 105 Tabel 28: Indikator kesehatan bayi.................................................................................... 106 Tabel 29: Indikator balita................................................................................................... 106 Tabel 30: Pilihan rekomendasi pendanaan kesehatan ...................................................... 108 Tabel 31: Indikator terpilih mengenai penguatan kelembagaan......................................... 110 Tabel 32: Indikator pendanaan kesehatan yang terpilih .................................................... 111 Tabel 33: Indikator WHO untuk mengukur kesiapan pelayanan umum pada fasilitas pelayanan kesehatan........................................................................................................ 112 Tabel 34: Indikator WHO untuk menilai kesiapan pelayanan spesifik................................ 113 Tabel 35: Indikator sumber daya manusia kesehatan ....................................................... 116 Tabel 36: Bidang kebijakan 1: Pelayanan farmasi............................................................. 117 Tabel 37: Bidang kebijakan 2: Pengendalian obat-obatan................................................. 118 Tabel 38: Pilihan indikator kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan ......................... 118 vi



Daftar Bagan Bagan 1: Beban penyakit berdasarkan penyebab di Indonesia, 1990-2010 ...................... xviii Bagan 2: Proyeksi perubahan tingkat merokok di antara para pria di Indonesia pada tahun 2015 dan 2019.................................................................................................................... xix Bagan 3: Estimasi biaya perawatan bagi penyebab utama morbiditas, 2019 .......................xx Bagan 4: Outcome kesehatan utama pada penduduk di Indonesia, 1960-2011 .................. 16 Bagan 5: Tren Nominal Pengeluaran Kesehatan 1995-2011............................................... 19 Bagan 6: Meningkatkan rasio tenaga kesehatan terhadap jumlah penduduk ...................... 21 Bagan 7: Peningkatan persediaan dokter berasal dari sektor sekolah swasta .................... 22 Bagan 8: Sistem Kesehatan Nasional ................................................................................. 23 Bagan 9: Jumlah rumah sakit dan puskesmas, 2004-2013 ................................................. 24 Bagan 10: Rawat inap per kapita, 2004-2013 ..................................................................... 24 Bagan 11: Tingkat rawat inap dan rata-rata durasinya 2004-2012 ...................................... 25 Bagan 12: Rata-rata ketersediaan obat dan vaksin pada fasilitas pelayanan kesehatan secara nasional................................................................................................................... 29 Bagan 13: Rata-rata persentase pengeluaran resep obat generik pada fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat ........................................................................................................ 30 Bagan 14: Angka kematian neonatal, bayi, dan balita (per 1000 kelahiran hidup) berdasarkan provinsi........................................................................................................... 33 Bagan 15: Kematian neonatal (per 1,000 kelahiran hidup) berdasarkan berbagai karakteristik ........................................................................................................................................... 34 Bagan 16: Tren rasio kematian ibu di Indonesia, 1990-2015............................................... 35 Bagan 17: Tren terbaru dari berat badan kurang, tubuh pendek, dan tubuh kurus pada balita, 2007-2013 (Riskesdas)............................................................................................. 36 Bagan 18: Prevalensi tubuh pendek pada balita berdasarkan provinsi di tahun 2007, 2010, dan 2013 (Riskesdas) ......................................................................................................... 37 Bagan 19: Prevalensi tubuh pendek pada balita berdasarkan kuintil kesejahteraan di tahun 2007, 2010 dan 2013 (Riskesdas)....................................................................................... 37 Bagan 20: Indonesia: proyeksi jumlah penduduk ................................................................ 39 Bagan 21: Persentase wanita yang menikah dengan kebutuhan pelayanan keluarga berencana........................................................................................................................... 40 Bagan 22: Beban penyakit berdasarkan penyebab di Indonesia, 1990-2010 ...................... 43 Bagan 23: Prediksi hilangnya DALY di tahun 2010, 2015, dan 2019................................... 44 Bagan 24: % pertumbuhan penduduk berusia 65+ pada beberapa negara terpilih di tahun 1950-2070........................................................................................................................... 46 Bagan 25: Prediksi hilangnya DALY di Indonesia tahun 2015 dan 2019 ............................. 47 Bagan 26: Insiden penyakit serebrovaskular (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019 47 Bagan 27: Insiden diabetes mellitus (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019............. 47 Bagan 28: Insiden tuberkulosis (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019 .................... 48 Bagan 29: Insiden kanker (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019 ............................ 48 Bagan 30: Prediksi jumlah kasus tahun 2015 dan 2019 ...................................................... 49 Bagan 31: Estimasi biaya kesehatan untuk penyebab utama penyakit tahun 2019............. 50 Bagan 32: Pemetaan sistem kesehatan nasional................................................................ 86

vii



Kata Pengantar Puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Kuasa atas terselesaikannya penulisan Health Sector Review yang merupakan salah satu masukan dalam penyusunan Rancangan Teknokratik Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015 – 2019. Health Sector Review ini merupakan kajian sektor kesehatan yang berisikan pencapaian saat ini, tantangan yang dihadapi, pilihan kebijakan, strategi dan indikator-indikator pilihan yang disepakati. Dalam review tersebut telah dikaji 10 topik area, yaitu: 1) Beban Penyakit dan Perubahan Permintaan Layanan Kesehatan; 2) Fertilitas, Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi; 3) Kesehatan Ibu, Bayi dan Anak; 4) Pendanaan Kesehatan; 5) Sumber Daya Manusia Kesehatan; 6) Farmasi dan Teknologi Kesehatan; 7) Analisa Kelembagaan dalam konteks Desentralisasi; 8) Gizi dan Ketahanan Pangan; 9) Kesiapan Sisi Persediaan; 10) Kualitas dan Keamanan Pelayanan Kesehatan. Untuk area lainnya seperti pemberdayaan masyarakat, manajemen, penelitian dan pengembangan menggunakan mekanisme lain. Dalam proses penulisan Health Sector Review melibatkan berbagai stakeholder terkait yang terdiri dari komponen pemerintah, perguruan tinggi, lembaga riset, pakar nasional dan internasional, organisasi profesi, dan media massa. Penghargaan dan ucapan terima kasih secara khusus disampaikan kepada: 1.

2.

3.

4.

Ibu Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (BAPPENAS) dan Bapak Wakil Menteri yang telah memberi arahan dan bimbingan dalam penyusunan Health Sector Review. Kementerian Kesehatan, BKKBN, Badan POM, dan BPJS Kesehatan yang telah berkontribusi dalam penyediaan data dan informasi serta berperan aktif dalam proses pelaksanaan Health Sector Review. Mitra Internasional, yaitu Department of Foreign Affairs and Trade (DFAT), WHO, UNICEF, World Bank, dan WFP yang telah berkontribusi dalam mobilisasi pakar internasional dan berbagi pengalaman tentang best practices dalam topik yang relevan. Dr. Soewarta Kosen, Dr. Tati Suryati, Endang Indriasih, SKM, M.Si, Dr. Nugroho Abikusno, Thomas Wai-Chun Lung, Professor Philip Clarke, Professor Gavin W Jones, Professor Sri Moertiningsih Adioetomo, Professor Endang L. Achadi, Dr. Andreasta Meliala, Dr. Ian Anderson, Professor Budi Hidayat, Dr. John Langenbrunner, Dr. Debbie Muirhead, Dannie Nugroho, Dr. Suzanne Hill, Dr. Budiono Santoso, Professor Michael Jones, Dr. Made Suwandi, Dr. Budihardja Singgih, Professor. Laksono Trisnantoro, Dr. Sunarno Ranu Widjojo, Dr. Sunawang, Dr. Bjorn Ljungqvist, Sri Sukotjo, Dr. Harriet Torlesse, Aidan Cronin, Drajat Martianto, PhD, Elviyanti Martini, M.Sc, Maria Catharina, Mohamad Marji, Dr. Nils Grede, Ajay Tandon, Eko Setyo Pambudi, Dr. Darren Dorkin, dr. Puti Marzoeki, Dr. Charles Shaw, dr. Dewi Indriani, Dr. Kenneth Grant, Keih Christopherson Dunn dan Morag Reid selaku Pakar Nasional dan Internasional yang telah meluangkan waktu, keahlian, dan dedikasi sehingga tersusunnya dokumen review ini sesuai dengan topik pembahasan. Dr. Arum Atmawikarta, MPH selaku Team Leader yang senantiasa mengawal proses koordinasi substansi dan kerjasama tim pakar dari awal penyusunan sampai dengan tersusunnya review tersebut dengan koordinasi dan arahan dari pihak Bappenas, Dr. Hadiat, MA selaku Direktur Kesehatan dan Gizi Masyarakat Bappenas, drg. Tini Suryanti, MPH selaku Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan, Pungkas Bahjuri Ali, S.TP, MS, Ph.D selaku i


5.

6.


koordinator kegiatan HSR, dan seluruh staf Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kementerian PPN/Bappenas. Dr. Ahmer Akhtar selaku manajer Implementing Service Provider program AustraliaIndonesia Partnership for Health Systems Strengthening (AIPHSS) dan Professor Ascobat Gani. Seluruh pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu dalam proses penulisan dokumen review ini.

Semoga dokumen ini dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya dan bermanfaat sebagai referensi dalam bidang kesehatan dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Dra. Nina Sardjunani, MA Deputi Bidang Sumber Daya Manusia dan Kebudayaan, Bappenas

ii



Penghargaan Penyusunan Kajian Sektor Kesehatan ini dibantu oleh Kemitraan Australia – Indonesia Partnership for Health System Strengthening (AIPHSS). Pendanaan disediakan oleh Departemen Luar Negeri dan Perdagangan Australia (Department of Foreign Affairs and Trade/DFAT). Laporan Kesiapan Sisi Persediaan didanai dan disusun oleh World Bank. Laporan Gizi dan Ketahanan Pangan didanai dan disusun oleh UNICEF dan WFP (World Food Program). Laporan Kualitas dan Keamanan Pelayanan Kesehatan didanai dan disusun oleh WHO (World Health Organization). Proses keseluruhan dari pengintegrasian rekomendasi kajian ini ke dalam Rencana Pembangunan Nasional Jangka Menengah (RPJMN) 2015-2019 dipimpin oleh Bappenas, yaitu oleh Dra. Nina Sardjunani M.A, Deputi Bidang Sumber Daya Manusia dan Kebudayaan, dengan didukung oleh Direktur Departemen Kesehatan Gizi yaitu Dr. Hadiat M.A dan Ir. Pungkas Bahjuri Ali Ph.D. Laporan Konsolidasi Kajian Sektor Kesehatan disusun berdasarkan 10 laporan individual dari tim ahli. Kerangka Acuan bagi analisa individual tersebut disusun oleh Ir. Pungkas Bahjuri Ali PhD, yang didukung oleh Profesor Ascobat Gani, Ahli Teknis untuk Program AIPHSS. Penyusunan 10 laporan dan laporan konsolidasi tersebut dipimpin oleh Dr Arum Atmawikarta, MPH yang didukung oleh pemimpin tim Implementing Service Provider (ISP) bagi program AIPHSS yaitu Ahmer Akhtar. Kajian Sektor Kesehatan didukung oleh staf sekretariat yaitu Ibu Chiquita Abidin dan Ibu Fitri Inayati. Penyusun Utama Laporan Konsolidasi Dr Kenneth Grant, didukung oleh Kieh Christopherson Dunn dan Morag Reid dalam Fasilitas Sumber Daya Kesehatan untuk program bantuan Australia. Tim Ahli Tim 1: Beban Penyakit dan Perubahan Permintaan Pelayanan Kesehatan Dr. Soewarta Kosen , Dr.Tati Suryati, Endang L Indriasih, Dr. Nugroho Abikusno, Thomas Wai-Chun Lung, Professor Philip Clarke Tim 2: Fertilitas, Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi Professor Gavin W Jones, Professor Sri Moertiningsih Adioetomo Tim 3: Kesehatan Ibu, Neonatal, Bayi dan Anak Professor Endang Achadi, Professor Gavin Jones Tim 4: Sumber Daya Manusia Kesehatan Dr. Andreasta Meliala, Ian Anderson Tim 5: Farmasi dan Teknologi Kesehatan Dr. Suzanne Hill, Dr. Budiono Santoso Tim 6: Analisa Kelembagaan dalam konteks Desentralisasi Professor Michael Jones, Dr. Made Suwandi, Dr. Budihardja Singgih, Professor Laksono Trisnantoro

iii



Tim 7: Gizi dan Ketahanan Pangan: UNICEF dan WFP Tim Gizi: Sunarno Ranu Widjojo, Sunawang, Bjorn Ljungqvist, Sri Sukotjo, Harriet Torlesse, Aidan Cronin (bagian WASH) Pertanian dan Ketahanan Pangan: Drajat Martianto, Elviyanti Martini, Maria Catharina, Mohamad Marji, Nils Grede. Tim 8: Kesiapan Sisi Persediaan: World Bank Indonesia Ajay Tandon, Eko Setyo Pambudi, Soewarta Kosen, Darren Dorkin dan Puti Marzoeki Tim 9: Kualitas dan Keamanan Pelayanan Kesehatan: World Health Organization Dr. Charles Shaw, Dr Dewi Indriani Tim 10: Pendanaan Kesehatan Professor Budi Hidayat PhD, John Langenbrunner PhD, Debbie Muirhead, Dannie Nugroho Tim Kesehatan DFAT Nicola Ross, Ria Arief, Kristen Stokes, John Leigh, Debbie Muirhead, Adrian Gilbert

iv



Akronim dan Terjemahannya 1.000 HPK

1.000 Hari Pertama Kehidupan; Nutrition Improvement in the First 1,000 Days of Life Movement

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome

AKB

Angka Kematian Bayi; Infant Mortality Rate

AKI

Angka Kematian Ibu; Maternal Mortality Ratio

APBN

Anggaran Pendapatan Belanja Negara; National Budget

API

Insiden Parasit Tahunan; Annual Parasite Incidence

APN

Asuhan Persalinan Normal; Normal delivery care

ARI

Infeksi Pernapasan Akut; Acute Respiratory Infection

ASEAN

Association of Southeast Asian Nations

Bappenas

Badan Perencanaan Pembangunan Nasional; National Development Planning Agency

BBLR

Berat Badan Lahir Rendah; Low Birth Weight

BCC

Perubahan Perilaku Masyarakat; Behaviour Change Communication

BFD

Menyusui Sesuai Permintaan Bayi; Breast Feeding on Demand

Bidan Delima

Midwife Accreditation Program

Bidan

Midwife

BINFAR

Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan; Director/Directorate General for Pharmaceutical Services and Medical Devices

BKKBN

Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional; National Population and Family Planning Board

BMI

Indeks Massa Tubuh; Body Mass Index

BMS

Pengganti Air Susu Ibu; Breast Milk Substitutes

BPJS

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial; Social Security Administrative Bodies

BPMD

Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa; Rural Community Development Agency

BPOM

Badan Pengawas Obat dan Makanan; Food and Drug Monitoring Agency

BPPSDM

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia; Health Workforce Agency

BPRS

Badan Pengawas Rumah Sakit; The Hospital Supervisory Board

BRICS

Brazil, Russian, India, China, South Africa

BUKD

Bina Upaya Kesehatan Daerah; The Directorate of Primary Health Care, Ministry of Health

Bupati

Head of District Government v



CBG

Kelompok Berbasis Perawatan; Care-Based Groups

CBR

Angka Kelahiran Kasar; Crude Birth Rate

CCF

Koordinasi dan Fasilitasi Negara; Country Coordination and Facilitation

CCT

Bantuan Langsung Tunai Bersyarat; Conditional Cash Transfer

CDC

Pengendalian Penyakit Menular; Communicable Diseases Control

CDR

Angka Deteksi Kasus; Case Detection Rate

CED

Kekurangan Energi Kronis; Chronic Energy Deficiency

CI

Selang Kepercayaan; Confidence Interval

CPR

Angka Pemakaian Alat Kontrasepsi; Contraceptive Prevalence Rate

CRD

Penyakit Pernapasan Kronis; Chronic Respiratory Disease

CSCM

Pengelolaan Rantai suplaiAlat Kontrasepsi; Contraceptive Supply Chain Management

CTU

Pemutakhiran Teknologi Alat Kontrasepsi; Contraceptive Technology Update

DAK

Dana Alokasi Khusus; Special Allocation Fund

DALY

Disability–Adjusted Life Year

DAU

Dana Alokasi Umum; General Allocation Fund

DG

Direktur Jendral; Director General

DHO

Dinas Kesehatan Kabupaten; District Health Office

DinKes

Dinas Kesehatan; Provincial/District Health Department

DRGs

Kelompok Diagnosis Terkait; Diagnosis Related Groups

DTPK

Daerah Terpencil Perbatasan dan Kepulauan; Program for disadvantaged areas, borders and remote areas

FFS

Biaya pelayanan; Fee for service

FP

Keluarga Berencana; Family Planning

GDP

Produk Domestik Bruto (PDB); Gross Domestic Product

GMP

Praktik Manufaktur yang Baik; Good Manufacturing Practices

GoI

Pemerintah Indonesia; Government of Indonesia

GP

Dokter Umum; General Practitioner

HIV

Human Immunodeficiency Virus

HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome

HSR

Kajian Sistem Kesehatan; Health System Review

HTA

Penilaian Teknologi Kesehatan; Health Technology Assessment

IBI

Ikatan Bidan Indonesia; Indonesian Midwives Association

vi



ICPD

Konferensi Internasional tentang Kependudukan dan Pembangunan; International Conference on Population and Development

IDR

Indonesian Rupiah

IEC

Informasi, Pendidikan, dan Komunikasi; Information, Education, and Communication

IFA

Asam folat dan zat besi; Iron Folic Acid

IFLS

Survei Kehidupan Keluarga Indonesia; Indonesia Family Life Survey

IMCI

Manajemen Terpadu Balita Sakit; Integrated Management of Childhood Illness

INA–CBGs

Indonesian Case-Based Groups

ISQua

International Society for Quality in Healthcare

IUD

Alat Kontrasepsi dalam Rahim; Intrauterine Device

IYCF

Pemberian Makan Bayi dan Anak; Infant and Young Child Feeding

Jamkesda

Jaminan Kesehatan Daerah; health insurance to cover poor missed by Jamkesmas

Jamkesmas

Jaminan Kesehatan Masyarakat; pro-poor public insurance

JKN

Jaminan Kesehatan Nasional; National Health Insurance

KARS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit; Hospital Accreditation Committee

Kepmenkes

Keputusan Menteri Kesehatan; MoH Decree

KKI

Konsil Kedokteran Indonesia; Indonesian Medical Council

KPAI

Komisi Perlindungan Anak Indonesia; Indonesian Commission of Child Protection

KUA

Kantor Urusan Agama; Office of Religious Affairs

MADE-FOR

Maternal Deaths Follow on Review

MADE-IN

Maternal Deaths from Informant

MDG

Tujuan Pembangunan Milenium; Millennium Development Goal

MDR

Kebal Aneka Obat; Multiple Drug Resistance

MIS

Sistem Informasi Manajemen; Management and Information System

MKDKI

Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia; Indonesian Medical Disciplinary Board

MMS

Multiple Micronutrient Supplementation

MNCH

Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, dan Anak; Maternal, Newborn and Child Health

MNP

Bubuk Tabur Gizi; Micronutrient Powders

MoE

Kementerian Pendidikan; Ministry of Education

MoF

Kementerian Keuangan; Ministry of Finance

vii



MoH

Kementerian Kesehatan; Ministry of Health

MoHA

Kementerian Dalam Negeri; Ministry of Home Affairs

MoSA

Kementerian Sosial; Ministry of Social Affairs

MPW

Kementerian Pekerjaan Umum; Ministry of Public Works

MSS

Standar Pelayanan Minimal; Minimum Service Standards

MTKI

Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia; Indonesian Health Workforce Assembly

MUAC

Lingkar Lengan Atas; Mid-Upper Arm Circumference

NEC

Necrotizing Enterocolitis

NHA

National Health Accounts

NIHRD

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; National Institute of Health Research and Development

NMR

Angka Kematian Neonatal; Neonatal Mortality Rate

NSPK

Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria; Norms, Standards, Procedures, and Criteria

NTD

Penyakit Tropis Terabaikan; Neglected Tropical Disease

OECD

Organisasi untuk Kerjasama Ekonomi dan Pembangunan; Organization of Economic Cooperation and Development

OOP

Pembiayaan pribadi; Out of Pocket

OTSUS

Otonomi Khusus Plus; Enhanced Autonomy for Papua Program

Permenkes

Peraturan Menteri Kesehatan; Ministry of Health regulations

Perpres

Peraturan Presiden; Presidential Regulation

PHC

Pelayanan Kesehatan Primer; Primary Health Care

PHO

Dinas Kesehatan Provinsi; Provincial Health Office

PLKB

Pekerja Lapangan Keluarga Berencana; Family Planning Field Workers

PNC

Pemeriksaan Kehamilan; Pre-Natal Care

Polindes

Pondok bersalin desa; village midwife

PONED

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar; Basic Emergency Obstetric Neonatal Care

PONEK

Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Comprehensive Emergency Obstetric and Neonatal Care

Posyandu

Pos Pelayanan Terpadu; Integrated Health Services Posts

PP

Peraturan Pemerintah; Government Regulation

PPJK

Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan; Centre for Health Financing and Social Health Insurance

PPKBD

Pembantu Pembina KB Desa; village family planning assistant supervisor

viii

Komprehensif;



PRD

Kematian Terkait Kehamilan; Pregnancy-related deaths

PTM

Penyakit Tidak Menular; Non-Communicable Disease

Puskesmas

Pusat Kesehatan Masyarakat; Community Health Centre

PWS-KIA

Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak; local area maternal and child health surveillance

QIP

Quality Innovation Performance

RAN-PG

Rencana Aksi Nasional Pangan dan Gizi; National Plan of Action on Food and Nutrition

RDS

Sindrom Gawat Nafas; Respiratory Distress Syndrome

RH

Kesehatan Reproduksi; Reproductive Health

Risfaskes

Riset Fasilitas Pelayanan Kesehatan; Health Facility Survey

Riskesdas

Riset Kesehatan Dasar; Basic Health Research Survey

RPJMN

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional; National Medium Term Development Plan

SARS

Severe Acute Respiratory Syndrome

SCM

Manajemen Rantai Suplai; Supply Chain Management

SDKI

Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia; Indonesian Demographic and Health Survey

SDMK

Sumber Daya Manusia untuk Kesehatan; Human Resources for Health

SDSS

Penyampaian Pelayanan dan Sisi Persediaan; Service Delivery and Supply-Side

SEANUTS

Survei Gizi Asia Tenggara; the Southeast Asian Nutrition Survey

SGA

Kecil untuk Masa Kehamilan; Small for Gestational Age

SJSN

Sistem Jaminan Sosial Nasional; National Social Security System

SKN

Sistem Kesehatan Nasional; National Health System

SKPD

Satuan Kerja Perangkat Daerah; regional working unit

SMAM

Rata-Rata Usia Kawin Pertama; Singulate Mean Age at Marriage

SOP

Prosedur Operasi Standar; Standard Operating Procedure

SPM

Standar Pelayanan Minimal; Minimum Service Standard

Susenas

Survei Sosial Ekonomi; Socioeconomics Survey

TB

Tuberkulosis; Tuberculosis

TFR

Angka Fertilitas Total; Total Fertility Rate

THE

Total Pengeluaran Kesehatan; Total Health Expenditures

TNP2K

Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan; Indonesian National Team for the Acceleration of Poverty Reduction

U-5

Di bawah lima tahun; Under – Five

ix



UHC

Jaminan Kesehatan Semesta; Universal Health Coverage

UKBM

Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat; Community-Based Health Efforts

UN

Persatuan Bangsa-Bangsa; United Nations

UNGASS

United Nations Assembly Special Session on Drugs

USD

Dolar Amerika Serikat; United States Dollars

VAT

Pajak Pertambahan Nilai; Value Added Tax

WB

World Bank

WHA

World Health Assembly

WHO

World Health Organization

x



Pendahuluan Saat ini pemerintah Indonesia, melalui Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (Bappenas), sedang menyiapkan Rancangan Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019. Rancangan ini akan disusun berdasarkan analisa dari pembelajaran dan pencapaian RPJMN 2009-2014, termasuk proyeksi tantangan di masa depan, potensi masalah, serta arah dari agenda pembangunan selama lima tahun ke depan. Dengan didukung oleh World Bank dan berbagai mitra pembangunan, sejumlah analisa mendalam mengenai sektor kesehatan disusun untuk mempersiapkan RPJMN 2009-2014. Walaupun berbagai analisa tersebut masih berlaku sampai sekarang, terdapat perubahan dan perkembangan besar dalam sektor kesehatan selama lima tahun terakhir yang perlu dipertimbangkan. Saat ini terdapat bukti nyata akan adanya perubahan pesat dari beban penyakit akibat meningkatnya jumlah penyakit tidak menular (PTM), disamping agenda pengendalian penyakit menular (PM) yang belum tuntas, serta outcome kesehatan ibu dan anak yang belum mengalami perubahan. Inekuitas menjadi sebuah tantangan akibat kesenjangan yang lebar pada status kesehatan di antara berbagai kelompok sosial ekonomi dan di antara wilayah geografis yang berlainan. Sepuluh indikator kinerja utama dari sektor kesehatan yang belum memadai telah teridentifikasi ketika dibandingkan dengan target tahun 2014 yang ditetapkan pada RPJMN sebelumnya. Enam dari indikator tersebut menjadi sorotan karena kinerjanya yang belum memuaskan, yaitu: (1) kematian ibu, (2) kematian bayi, (3) angka fertilitas total (Total Fertility Rate/TFR), (4) akses air bersih, (5) pengurangan jumlah kasus malaria dan (6) pengurangan jumlah bayi pendek. Empat indikator berikutnya yang kinerjanya juga belum memadai adalah (1) usia harapan hidup, (2) kelahiran yang didampingi oleh tenaga kesehatan terlatih, (3) prevalensi human immunodeficiency virus (HIV) dan (4) persentase penduduk yang memiliki asuransi kesehatan. Perkembangan indikator-indikator di atas diuraikan dalam Tabel 1. Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang baru, yang bertujuan untuk mempromosikan pelayanan kesehatan primer sebagai pilar utama sistem kesehatan Indonesia, dicanangkan pada tahun 2012. Selain itu, Indonesia juga telah berkomitmen untuk menerapkan Jaminan Kesehatan Semesta (Univeral Health Coverage/UHC) secara penuh pada tahun 2019 serta telah mengadopsi sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sesuai dengan UndangUndang 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang mulai dilaksanakan pada bulan Januari 2014. Sebagai penutup, pembangunan krusial lainnya adalah revisi undang-undang dan peraturan desentralisasi di Indonesia, yang saat ini sedang dikerjakan oleh Kementerian Dalam Negeri (Kemendagri). Revisi tersebut berupaya untuk membentuk sebuah divisi baru yang akan berfungsi lintas pemerintahan pusat, provinsi, dan kabupaten/kota. Standar Pelayanan Minimum (SPM – Kepmenkes-741/2007) juga akan disusun ulang. Perubahan fungsi dari berbagai divisi tersebut akan mempengaruhi struktur lembaga kesehatan, terutama pada tingkat kabupaten/kota.

xi



Tabel 1: Perkembangan target RPJMN 2009-13 dan target 2014

2010

2011

2012

2013

Target tahun 2014

69.8

70.0

70.2

70.4

72.0

228

n/a

n/a

359

118

84.3

84.8

86.4

88.6

90

Angka Kematian Bayi (AKB)

34

34

34

32

24

Angka Fertilitas Total (Total Fertility Rate/TFR)

2.6

2.4.

n/a

2,6

2.1

Akses Air Bersih

47.7

44.19

42.76

66.8

68

Pencapaian Indikator 2009 Usia Harapan Hidup

1

Angka Kematian Ibu (AKI)

2

Persentase kelahiran yang didampingi oleh tenaga kesehatan terlatih

Prevalensi HIV pada usia 1549 tahun Penurunan Insiden Parasit Tahunan (Annual Parasite Incidence/API) Prevalensi gizi buruk (termasuk tingkat ringan dan tingkat berat) pada balita (dalam persen) Prevalensi balita pendek (dalam persen) Prevalensi tuberculosis (TB) per 100,000 orang Penurunan kasus malaria (Annual Parasite Index/API) per 1,000 penduduk

0.2

0.4

1.85

1.96

1.75

1.69

1

18.4

17/9

19.6

<15

36.8

35.6

37.2

<32

235

224

2

1

Imunisasi dasar lengkap bagi anak usia 0-11 tahun (persen)

80

90

% masyarakat dengan asuransi kesehatan

n/a

59.1

63.1

64.58

80.10

Kajian Sektor Kesehatan Tujuan dari Kajian Sektor Kesehatan adalah untuk menyediakan evaluasi dan analisa berbasis bukti bagi penyusunan RPJMN 2015-2019. Kajian ini secara khusus menyoroti hubungan perubahan permintaan akan pelayanan kesehatan dengan ketersediaan pelayanan kesehatan masa kini, serta perubahan apa yang mungkin dibutuhkan dalam sektor kesehatan di masa mendatang. Bidang-bidang berikut ini ditelaah dalam kajian (laporan ini dipublikasikan sebagai lampiran pada laporan konsolidasi): 1

2

Proyeksi penduduk Indonesia 2010-2035 http://demografi.bps.go.id/proyeksi/index.php/proyeksi-penduduk2/parameterpenduduk. Sumber: Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia. Lihat bagian 3.1.2 untuk diskusi lebih lanjut mengenai data kematian ibu.

xii


         


perubahan permintaan pada pelayanan kesehatan fertilitas, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi kesehatan ibu, neonatal, bayi dan anak sumber daya manusia kesehatan pendanaan kesehatan analisa kelembagaan dalam konteks desentralisasi penilaian farmasi, dan teknologi kesehatan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan gizi dan ketahanan pangan kesiapan sisi persediaan

Tiap kelompok kerja juga mempertimbangkan isu lintas sektor utama berikut ini:       

ekuitas, kemiskinan, dan kualitas pelayanan kesehatan perubahan demografi, transisi epidemiologi, dan penentu kesehatan lainnya kerjasama pemerintah-swasta dalam pembangunan kesehatan pemberdayaan masyarakat pengenalan Sistem Kesehatan Nasional (SKN) 2012 pelaksanaan JKN 2014 dampak dari reformasi peraturan tentang desentralisasi

xiii



Kesimpulan Eksekutif Pemerintah Indonesia, melalui Bappenas, melakukan sebuah kajian terhadap sektor kesehatan untuk mendukung persiapan RPJMN 2015-2019. Kesimpulan eksekutif ini menyoroti isu-isu utama dan pilihan kebijakan bagi sektor kesehatan untuk tahun 2015-2019 dan seterusnya. Terlepas dari pencapaian sampai saat ini, sektor kesehatan di Indonesia masih menghadapi berbagai tantangan utama. Sektor kesehatan di Indonesia masih tertinggal apabila dibandingkan dengan negara lain. Sebagai contoh, AKI di Indonesia adalah sebesar 190 per 100,000 kelahiran hidup di tahun 2012,3 sementara pada tahun 1980an, Thailand, Malaysia, dan Sri Lanka mencapai angka 50 per 100,000, di mana saat ini angka tersebut sudah lebih rendah. Tabel 2: Perbandingan regional Usia harapan hidup saat kelahiran (2012)

Filipina Indonesia Malaysia Cina Thailand Vietnam

69 71 74 75 75 76

Angka kematian balita (2012)

Angka kematian bayi (2012)

30 31 9 14 13 23

24 26 7 12 11 18

Angka kematian ibu (2013 perkiraan dari berbagai institusi) 120 190 29 32 26 49

Sumber: data WHO Global Health Observatory

Apabila tantangan di atas tidak segera ditangani, tidak hanya individu, keluarga, dan masyarakat yang tidak akan mencapai status kesehatan yang seharusnya mereka dapatkan, Indonesia juga tidak akan mencapai potensi pertumbuhan ekonomi yang seharusnya. Sektor kesehatan berperan penting dalam perkembangan sumber daya manusia, peningkatan produktivitas, dan penurunan rasio kebergantungan serta penurunan angka inekuitas. Sebagai contoh, estimasi berikut ini telah dilakukan, bahwa:  peningkatan satu tahun harapan hidup dapat meningkatkan Produk Domestik Bruto (PDB) sebesar 4 persen;4 dan  menurunkan angka kematian sehingga meningkatkan pertumbuhan ekonomi sebesar 11 persen pada negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang dihitung berdasarkan pendapatan nasional negara-negara tersebut.5

Investasi kesehatan Investasi Indonesia dalam sektor kesehatan belum mencukupi. Total pengeluaran kesehatan (Total Health Expenditure/THE) Indonesia berada pada tingkat 10 persen negara terendah sebagai bagian dari PDB.6 Indonesia tidak akan mampu mencapai tingkat 3

Berdasarkan estimasi gabungan PBB-WB – estimasi nasional lebih tinggi. The Lancet Commission on Investing in Health 3 Desember, 2013. Ibid. 6 Kutzin(2013, Konferensi pendanaan sektor kesehatan, Kemenkes, Yogyakarta. 4 5

xiv



produktivitas yang dapat dihasilkan penduduk yang sehat apabila investasi kesehatan tidak ditingkatkan. Tabel 3 menunjukkan THE dari beberapa wilayah dan negara berpenghasilan menengah. Tabel 3: Total pengeluaran kesehatan tahun 2012 pada negara-negara tertentu Negara Vietnam Indonesia Philippines Thailand China Malaysia South Africa Brazil

Total pengeluaran kesehatan (USD) $ 102 $ 108 $ 119 $ 215 $ 322 $ 410 $ 645 $1056

% dari PDB 4.6% 3.0% 4.6% 3.9% 5.4% 3.9% 8.8% 9.3%

% THE pemerintah 37.7% 39.6% 37.7% 42.6% 56% 55.5% 47.9% 46.4%

Sumber: World Bank 2014 indikator pembangunan dunia

Rata-rata THE pada negara-negara berpenghasilan menengah adalah sebesar USD262, sementara pada negara berpenghasilan lebih tinggi adalah sebesar USD446; pada negara anggota Organisasi untuk Kerjasama Ekonomi dan Pembangunan (Organization for Economic Cooperation and Development/OECD) adalah sebesar USD4,635. Walaupun THE di Indonesia meningkat secara riil di antara tahun 2001 sampai 2011, peningkatan ini dikarenakan oleh pengeluaran pribadi. Pengeluaran kesehatan pemerintah menurun secara riil dan sebagai proporsi dari PDB. Tabel 3 menunjukkan perbandingan yang belum memadai antara Indonesia dengan negara tetangga, sementara dengan negara BRICS (Brazil, Rusia, India, Cina, dan Afrika Selatan), Indonesia jauh tertinggal. Indonesia memiliki ketergantungan besar terhadap pengeluaran pribadi sementara rumah tangga dihadapkan pada risiko utang apabila anggota keluarga ada yang mengalami penyakit berat. Komitmen terhadap UHC serta peningkatan permintaan pelayanan kesehatan yang ditunjukkan di bawah ini akan menambah tekanan bagi sektor kesehatan, di mana pemerintah Indonesia perlu mengupayakan peningkatan pengeluaran kesehatan pemerintah selama lima tahun ke depan. Selain prioritas lebih besar yang perlu diberikan pada semua tingkatan anggaran pemerintah, sumber pendanaan alternatif seperti pajak rokok dan makanan siap saji juga perlu dipertimbangkan.

Tantangan pada Kesehatan Masyarakat Berdasarkan analisa beban penyakit, tantangan yang ada pada sektor kesehatan masyarakat teridentifikasi dengan jelas. Selama lima tahun ke depan dan seterusnya, sektor ini perlu berfokus pada hal-hal berikut ini:      

mengatasi inekuitas outcome kesehatan mengurangi AKI mengurangi angkat kematian neonatal mengurangi angkat fertilitas total mengurangi jumlah balita kurus dan pendek mengembangkan program kesehatan masyarakat untuk mengurangi PTM, dengan berfokus pada pengurangan kegiatan merokok, obesitas, dan konsumsi garam  mengurangi prevalensi tuberkulosis (TB), malaria, dan HIV

xv



 menghilangkan penyakit tropis terabaikan yang masih tersisa. Penetapan target saja tidak akan cukup. Penetapan target telah dilakukan pada RPJMN sebelumnya dan target-target tersebut sebagian tidak tercapai. Sementara intervensi klinis dan kesehatan masyarakat untuk mengatasi tantangan di atas sudah diketahui. Kebijakan yang diperlukan sudah tersedia dan wilayah yang melaksanakan kebijakan tersebut berhasil mencapai target. Apabila outcome kesehatan tercapai pada wilayah dengan kinerja terbaik dan pada kelompok sosial ekonomi secara nasional, maka Indonesia akan menjadi salah satu negara dengan prestasi terbaik secara regional. Langkah penting yang perlu diambil oleh sektor kesehatan adalah memeratakan outcome kesehatan dan memastikan praktik terbaik (best practices) dilaksanakan secara merata pada seluruh kelompok sosial ekonomi. Sementara untuk intervensi gizi multisektoral, Bappenas perlu menjadi pemimpin dalam memastikan penyusunan kebijakan dan strategi yang menargetkan masyarakat miskin. Unit tersebut perlu menyusun panduan praktik terbaik untuk mencapai pemerataan geografis dan sosial ekonomi, serta bekerja sama dengan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) untuk memastikan bahwa kerangka pengelolaan kinerja dirancang sedemikian rupa agar mampu mengukur perkembangan di bidang tersebut. Unit ini harus melapor kepada TNP2K (Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan) pada kantor Wakil Presiden, atau tim penggantinya dalam pemerintahan berikut. Langkah penting lainnya adalah memperkenalkan sistem pengelolaan kinerja yang berfokus pada penyampaian serta memastikan penentuan target tahunan bagi outcome dan intervensi kesehatan baik secara klinis maupun sistemik, untuk Kemenkes, pemerintah daerah, dan pemerintah kabupaten/kota. Kemenkes perlu bekerja sama dengan Kemendagri untuk memastikan agar semua provinsi dan kabupaten/kota memiliki rencana kesehatan tahunan yang memadai dalam upaya mencapai target, yang didukung oleh kerangka pengawasan kinerja, di mana Kemenkes dapat membantu Kemendagri dalam pengawasannya. Hal ini perlu dikaitkan dengan kajian sektor kesehatan tahunan yang dihasilkan oleh pemerintah kabupaten/kota serta pemerintah pusat tiap tahunnya. Pada tingkat kabupaten/kota dan provinsi, kajian tersebut perlu direvisi untuk menunjukkan perkembangan terhadap target-target utama, serta perbandingan kinerja kabupaten/kota dan provinsi antara satu dengan yang lain.

Sektor Kesehatan Indonesia telah menyusun SKN yang berpotensi dalam menyediakan pelayanan kesehatan yang memadai bagi penduduk. Pilar-pilar tersebut didukung oleh kebijakan-kebijakan utama yang telah disusun oleh Kemenkes selama satu dekade terakhir ini. SKN yang baru, yang diperkenalkan pada tahun 2012, mempromosikan pelayanan kesehatan primer sebagai pilar utama dari sistem pelayanan kesehatan Indonesia. Tanggung jawab pelayanan kesehatan telah didesentralisasikan kepada provinsi dan kabupaten/kota. Indonesia telah menetapkan target UHC bagi penduduk sampai tahun 2019. Hak untuk mendapat pelayanan kesehatan yang layak disertakan dalam amandemen Undang-Undang Dasar Indonesia pada tahun 1999. Pelayanan kesehatan tersebut akan didanai oleh sebuah lembaga payung, yang menggabungkan seluruh skema kontribusi dan non-kontribusi, dan akan dikelola oleh lembaga administrasi tunggal (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial/BPJS), yang dibentuk

xvi



pada tahun 2014. Pemerintah berencana untuk memperluas cakupan asuransi secara bertahap hingga mencakup seluruh penduduk pada tahun 2019. Terdapat kemajuan besar dalam regulasi kualitas dan keamanan obat-obatan melalui Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Indonesia memiliki sejarah panjang dalam upaya mendorong praktik pengeluaran resep secara memadai. Formularium nasional dirancang dan didukung pada tahun 2013 serta akan menjadi basis obat-obatan yang digunakan oleh JKN. JKN akan menggunakan daftar berbasis web, sesuai dengan formularium nasional yang menentukan produk, sesuai merk, dan mempublikasikan harga agar dapat digunakan untuk tujuan pengadaan. Pada kebanyakan kabupaten/kota, terdapat ketersediaan obat dan vaksin yang mencukupi. Walaupun demikian, survey mengenai kesiapan sisi persediaan menemukan kekurangan obat-obatan utama untuk kesehatan ibu dan anak secara signifikan. Sistem kesehatan masyarakat didukung oleh lebih dari 9.000 jaringan puskesmas (pusat kesehatan masyarakat) dan sistem rumah sakit pada 548 kabupaten, 98 provinsi, dan 33 rumah sakit pusat. Cakupan kesehatan memadai, di mana mayoritas penduduk dapat mencapai pusat kesehatan kurang dari 15 menit, serta dapat mencapai rumah sakit dalam waktu antara 30 menit sampai satu jam. Tentunya waktu yang dibutuhkan lebih lama pada daerah terpencil. Saat ini, sektor swasta menyediakan 60 persen pelayanan rawat jalan dan 43 persen rawat inap.

Outcome Kesehatan Indonesia mengalami kemajuan yang signifikan pada beberapa outcome utama dari kesehatan penduduk, sejak tahun 1970 sampai 2003, namun demikian kemajuan ini melambat selama sepuluh tahun terakhir. Usia harapan hidup secara keseluruhan meningkat sampai usia 71 tahun di tahun 2012, naik dari 52 tahun pada tahun 1970. AKB dan angka kematian balita di Indonesia juga berkurang secara signifikan di antara tahun 1991 sampai 2003. AKB menurun sebesar hampir satu setengah kali, yaitu dari 68 per 1.000 kelahiran hidup di tahun 1991 menjadi 35 di tahun 2003, sementara pengurangan angka kematian balita sedikit lebih besar dari satu setengah kali, yaitu dari 97 per 1.000 kelahiran hidup di tahun 1991 menjadi 46 di tahun 2003. Walaupun demikian, pengurangan angka tersebut selama sepuluh tahun terakhir terjadi secara minimal, sehingga target Tujuan Pembangunan Milenium (Millenium Development Goals/MDG) sulit dicapai. AKB dan angka kematian balita pada di tahun 2012 masing-masing sebesar 32 dan 40, sementara target untuk tahun 2015 adalah 23 dan 32 per 1.000 kelahiran hidup. Di sisi lain, sejak tahun 2007, tidak ada perkembangan dalam upaya penurunan tingginya tingkat anak dengan berat badan rendah dan anak pendek. AKI, yang sejak awal berada pada tingkatan yang tinggi, malah mungkin meningkat selama lima tahun terakhir. Rata-rata nasional dari indikator kesehatan menutupi inekuitas geografis dan keitdakmerataan pendapatan yang signifikan. Indonesia merupakan negara yang luas, beraneka ragam, serta tersebar secara geografis. Pada provinsi yang lebih miskin seperti Gorontalo dan Nusa Tenggara Barat, AKB dan angka kematian anak lebih besar empat sampai lima kali dibandingkan provinsi yang lebih kaya seperti Bali dan Yogyakarta. Selain itu, indikator kesehatan masyarakat miskin menunjukkan kondisi yang lebih buruk dibandingkan masyarakat yang lebih sejahtera, angka kematian anak pada kuintil termiskin lebih besar tiga kali jika dibandingkan dengan kuintil terkaya.

xvii



Perubahan permintaan dan beban penyakit Pola penyakit menyebabkan beban ganda pada sektor kesehatan. Saat ini terdapat agenda yang belum tuntas dalam pengendalian PM, yaitu pada penyakit-penyakit seperti TB, malaria, dan HIV, ditambah dengan penyakit tropis terabaikan seperti lepra, patek, filariasis, dan penyakit baru yang bermunculan yaitu severe acute respiratory syndrome (SARS). Pada waktu yang bersamaan, seperti yang ditunjukkan pada Bagan 1, terdapat peningkatan PTM seperti penyakit kardiovaskular, diabetes, dan demensia. Bagan 1: Beban penyakit berdasarkan penyebab di Indonesia, 1990-2010 Burden of disease by cause in Indonesia, 1990-2010 1990

2000

Non-communicable

2010

Non-communicable Non-communicable

Injuries Injuries 7%

Injuries 9%

9%

37% 56%

49%

43%

33% 58%

Communicable Communicable Communicable

Source: IHME

Peningkatan tersebut berkaitan dengan bertambahnya kasus obesitas, pola makan yang buruk dengan konsumsi buah dan sayuran yang rendah, dan konsumsi garam, gula, dan lemak yang berlebihan. Selain itu, Indonesia menghadapi epidemi kanker selama dua puluh tahun ke depan akibat tingkat merokok yang sangat tinggi pada pria (64.9% dari pria berusia di atas 15 tahun pada tahun 2013). Bagan 2 menunjukkan proyeksi tingkat merokok di tahun 2015 dan 2019 apabila tidak ada tindakan serius yang diambil untuk mengurangi jumlah perokok. Selain menjadi beban tambahan bagi sektor kesehatan, PTM juga berdampak negatif secara signifikan terhadap produktivitas ekonomi.

xviii



Bagan 2: Proyeksi perubahan tingkat merokok di antara para pria di Indonesia pada tahun 2015 dan 2019

Permintaan pelayanan kesehatan diperkirakan akan meningkat secara signifikan pada beberapa tahun ke depan yang disebabkan oleh beberapa faktor:  Pertumbuhan penduduk sebesar 5 juta per tahun;  Penduduk yang menua: Mayoritas pertambahan penduduk diperkirakan terjadi pada kelompok usia di atas 45 tahun dengan pertumbuhan sebesar 24,6 persen antara tahun 2013 sampai 2019. Pertumbuhan kelompok usia di bawah 45 tahun diperkirakan sebesar 3,2 persen. Pada tahun 2025, jumlah penduduk manula akan bertambah hampir dua kali lipat, yaitu menjadi 23 juta orang;  Perubahan beban penyakit. Kecuali terdeteksi secara dini, pengobatan PTM kronis membutuhkan biaya yang besar, sementara jumlah penyakit tersebut akan bertambah banyak;  Makin banyak tersedianya pengobatan baru dan mahal sementara kelompok kelas menengah bertambah jumlahnya (100 juta orang pada tahun 2015) dengan kesadaran terhadap kesehatan yang makin meningkat. Kelompok tersebut memiliki harapan yang lebih besar terhadap tingginya kualitas kesehatan, dengan kesadaran akan pengobatan baru dan perilaku kesehatan yang lebih tinggi;  Penggunaan pelayanan kesehatan akan meningkat, sebagai bagian dari UHC, karena saat ini, inekuitas akses dan penggunaan pelayanan sedang diatasi. (Di bawah Jamkesmas (asuransi yang pro-rakyat miskin), penggunaan pelayanan rawat jalan telah meningkat 106 persen sementara rawat inap sebesar 50 persen selama lima tahun terakhir. Skema Kartu Jakarta Sehat juga meningkatkan penggunaan pelayanan rawat jalan sebesar 500 persen hanya dalam waktu satu tahun).

Membuat model perubahan permintaan Dalam kajian ini, sebuah studi dilakukan untuk membuat model dari dampak permintaan terhadap pelayanan kesehatan serta biaya dari perubahan beban penyakit, dengan mempertimbangkan perubahan jumlah penduduk dan struktur usia. Biaya diperkirakan akan meningkat pada semua kelompok usia, di mana mayoritas peningkatan biaya akan terjadi

xix



pada kelompok usia 55-74. Selain itu, pengenalan UHC juga hampir pasti akan meningkatkan penggunaan pelayanan kesehatan. Walaupun demikian, asuransi tersebut kemungkinan besar tidak mempertimbangkan peningkatan kualitas pengobatan dan intervensi klinis, sehingga akan mengakibatkan bertambahnya pengeluaran resep yang tidak sesuai dan penggunaan obat yang lebih mahal seperti obat untuk diabetes, statin, dan alat seperti stent (ring), termasuk kebutuhan pengobatan yang lebih mahal seperti dialisis ginjal. Dengan demikian, biaya pengobatan penyakit yang kerap bermunculan tersebut diperkirakan akan meningkat dua kali lipat di antara tahun 2015 sampai 2019. Bagan 3: Estimasi biaya perawatan bagi penyebab utama morbiditas, 2019

xx



Tabel 4: Estimasi perubahan biaya perawatan bagi penyebab utama morbiditas, 2015 dan 2019

Biaya rawat jalan 2015

Biaya rawat inap 2015

Total biaya 2015



Total biaya 2019

Peningka tan

Tuberkulosis

113,260,965

186,243,211

299,504,176

201,903,755

376,493,640

578,397,395

93.12%

Infeksi saluran nafas bawah

823,271,779

1,083,562,197

1,906,833,976

1,431,162,936

2,136,056,578

3,567,219,514

87.08%

Asfiksia dan trauma kelahiran

6,479,711

23,909,222

30,388,933

10,088,227

42,212,172

52,300,399

72.10%

Kanker

50,900,437

38,074,347

88,974,784

90,939,225

77,139,222

168,078,447

88.91%

Diabetes Mellitus

130,904,468

179,692,558

310,597,026

235,589,235

366,728,040

602,317,275

93.92%

79,571,468

75,335,041

154,906,509

136,305,993

146,341,554

282,647,547

82.46%

335,554,376

451,863,245

787,417,621

579,809,572

885,406,172

1,465,215,744

86.08%

80,161,050

194,741,064

274,902,114

152,639,272

420,507,244

573,146,516

108.49%

77,623,384

84,818,780

162,442,164

139,722,002

173,131,982

312,853,984

92.59%

90,318,772

267,010,977

357,329,749

150,165,135

503,423,236

653,588,371

82.91%

Major depressives disorder Penyakit jantung iskemik Serebrovask ular Penyakit paru obstruktif kronik Kecelakaan lalu lintas

Tren penduduk dan fertilitas Indonesia memperoleh manfaat yang besar dari penurunan angka fertilitas pada tahun 1970an, 1980an, dan 1990an. Penurunan angka tersebut menyebabkan hampir terhentinya pertumbuhan penduduk usia sekolah, yang kemudian mengakibatkan peningkatan proporsi jumlah anak yang mendaftar pada sekolah, berkurangnya pengguna sistem kesehatan, serta secara keseluruhan memperlambat pertumbuhan penduduk. Perubahan struktur usia akibat penurunan angka fertilitas secara berkelanjutan memberikan kesempatan adanya ‘bonus demografi’ yang berarti adanya peningkatan proporsi penduduk usia bekerja dalam keseluruhan jumlah penduduk. Tren ini memfasilitasi perkembangan ekonomi yang lebih pesat. Walaupun demikian, angka fertilitas total terhenti selama satu dekade terakhir yaitu sebesar 2,6 (lebih tinggi 0,5 dari tingkat penggantian manusia/replacement level fertility). Di Indonesia, angka fertilitas di tahun 2012 tidak jauh berbeda dengan di tahun 2002, yang berbeda dengan negara tetangga. Hal ini berarti bahwa jumlah penduduk bertumbuh lebih pesat daripada yang diperkirakan, sementara jumlah penduduk usia sekolah meningkat sehingga tantangan dalam menyediakan kebutuhan pelayanan kesehatan penduduk juga makin bertambah.

xxi



Apabila penurunan angka fertilitas dapat segera diupayakan kembali, skenario jumlah penduduk dan struktur usia (tercermin pada rasio ketergantungan) di masa depan akan sangat terpengaruhi. Jika Indonesia mencapai tingkat penggantian manusia pada awal tahun 2020, penduduk akan tetap bertambah sebesar 86 juta orang (36 persen) pada tahun 2050. Jika tidak, populasi dapat bertambah sebesar 49 juta pada saat tersebut. Angka fertilitas juga memiliki variasi yang signifikan antar daerah. Sepuluh provinsi memiliki angka fertilitas total sebesar 3.0 atau lebih. Walaupun demikian, sembilan dari sepuluh provinsi tersebut memiliki jumlah penduduk yang rendah, sehingga kontribusi keseluruhan dari provinsi tersebut terhadap pertumbuhan penduduk tidak signifikan. Dengan demikian, sebuah upaya yang terpadu dalam meningkatkan pelayanan keluarga berencana (KB) dan prevalensi penggunaan alat kontrasepsi (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) perlu dilakukan, termasuk perubahan pilihan dari metode jangka pendek seperti pil, menjadi metode jangka panjang seperti alat kontrasepsi dalam rahim (Intrauterine Device/IUD), implan, serta sterilisasi. Insentif untuk metode jangka panjang perlu diberikan, karena saat ini insentif keuangan tersedia bagi sektor swasta (di mana 72 persen wanita mengakses pelayanan KB) untuk menyediakan metode jangka pendek. Berdasarkan keadaan ini, pelayanan masyarakat yang disediakan oleh BKKBN (Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional) perlu dijaga, karena BKKBN juga menyediakan metode jangka panjang. Tanggung jawab perencanaan dan alokasi sumber daya, termasuk rantai suplai, serta peran BKKBN setelah desentralisasi perlu diperjelas. Saat ini terdapat inekuitas yang tinggi dalam penggunaan, akses, dan kualitas dari pelayanan KB dan kesehatan reproduksi – di antara provinsi, antara kabupaten/kota dalam provinsi, dan antara penduduk pada umumnya, termasuk kelompok miskin dan marjinal. Sektor swasta tidak mungkin mengatasi inekuitas tersebut karena sulitnya upaya tersebut, sementara untuk menggapai masyarakat yang sulit dijangkau dibutuhkan biaya yang besar. Dengan demikian, pemerintah Indonesia perlu mengatasi masalah ini. Masalah, pendekatan, kegiatan, dan sumber daya yang dibutuhkan akan menjadi berbeda pada tiap kelompok marjinal. Pemerintah, melalui BKKBN, perlu menetapkan prioritas dan mengembangkan intervensi berdasarkan wilayah dan kelompok prioritas, penilaian kebutuhan, serta faktor-faktor strategis. JKN yang baru akan menanggung beberapa aspek KB, tetapi beberapa masalah utama perlu segera diatasi. Insentif untuk meningkatkan penggunaan pelayanan KB perlu diberikan, yang mungkin mensyaratkan batas aman tertentu atau insentif, karena sistem kapitasi yang telah direncanakan berpotensi mengurangi tingkat penggunaan pelayanan KB tersebut. Sementara itu, layanan yang disediakan oleh BKKBN bagi masyarakat miskin perlu dilindungi dan metode pembayaran bidan dalam sistem JKN perlu diperjelas.

Gizi Prevalensi gizi buruk pada ibu dan anak terus berada pada tingkatan yang tinggi sehingga target RPJMN 2014 tidak akan terpenuhi. Pada tahun 2013, 37,2 persen balita bertubuh pendek, 19,6 persen memiliki berat badan kurang, 12,1 persen berbadan kurus, sementara 11,9 persen kelebihan berat badan.7 Selama enam tahun belakangan ini, belum ada perkembangan dalam upaya pengurangan jumlah anak dengan berat badan kurang ataupun anak kurus. Kondisi tersebut perlu diperhatikan secara serius karena anak yang kurang gizi 7

RISKESDAS 2013.

xxii



lebih berisiko terkena penyakit serius, kurang mampu belajar di sekolah, sehingga ketika dewasa lebih sulit mendapat penghasilan ataupun berkontribusi pada ekonomi secara memadai. Tubuh pendek mengurangi penghasilan sampai 20 persen pada keseluruhan hidup,8 dengan demikian meneruskan lingkaran kemiskinan dari satu generasi ke generasi berikutnya dan menghambat pertumbuhan ekonomi yaitu dengan cara memakan biaya setidaknya 2-3 persen dari PDB.9 Selain itu, orang dewasa yang kurang mendapat gizi pada dua tahun pertama hidupnya lebih berisiko memiliki berat badan berlebih dan obesitas ketika dewasa, sehingga lebih mungkin terkena PTM seperti tekanan darah tinggi, diabetes, dan penyakit jantung.10,11 Kasus berat badan lahir rendah (BBLR) tetap berjumlah besar (<2,5 kg). Jumlah kasus ini mengalami sedikit penurunan di antara tahun 2010 (11,1 persen) dan 2013 (10,2 persen).12 Sebuah publikasi terbaru dalam Lancet mengestimasi bahwa 1.042.300 bayi di Indonesia dilahirkan bertubuh kecil apabila dibandingkan usia kehamilan (SGA) di tahun 2010. Angka tersebut berada di peringkat enam tertinggi di seluruh dunia.13 BBLR, terutama yang mengalami SGA, berisiko terhadap kematian. Perkembangan yang lambat dalam upaya pengurangan angka BBLR kemungkinan menjadi salah satu penyebab kurangnya kemajuan dalam upaya pengurangan angka kematian neonatal dan bayi. Anemia tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat pada anak dan ibu, dengan estimasi kondisi anemia terjadi pada 28,1 persen anak usia 12-59 bulan dan 53,7 persen anak usia 6-23 bulan, pada tahun 2013.14,15 Sejumlah 37,1 persen ibu hamil juga dilaporkan mengalami anemia. Angka ini belum banyak berkurang dari tahun 2001 yaitu sebesar 40 persen.16 Tingginya prevalensi anemia kemungkinan menjadi salah satu penyebab kurangnya kemajuan dalam upaya mengurangi kematian neonatal; sebuah studi menunjukkan bahwa 20 persen kematian neonatal di Indonesia dapat dikaitkan dengan kurangnya zat besi dan asam folat pada ibu selama masa kehamilan.17 Anemia parah pada kehamilan juga menjadi faktor risiko kematian ibu. Kasus berat badan berlebih meningkat secara mengkhawatirkan pada penduduk usia dewasa, di mana kasus ini lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Persentase wanita yang memiliki berat badan berlebih (Indeks Massa Tubuh (BMI) ≥25 kg/m2) bertambah lebih dari dua kali lipat dari 14,8 menjadi 32,9 persen di antara tahun 2007 dan 2013,18,19 serta melebihi angka 40 persen di lima provinsi. Pada pria dewasa, prevalensi berat badan berlebih meningkat dari 13,9 menjadi 19,7 persen antara tahun 2007 dan 2013. Berat badan berlebih/obesitas tampak terjadi pada kuintil masyarakat yang 8

Grantham-McGregor S et al. (2007). Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet 369, 60–70. 9 Horton S (1999). Opportunities for investments in nutrition in low-income Asia. Asian Development Review 171, 246-273. 10 Thomas, D & Strauss J (1997). Health and wages: evidence on men and women in urban Brazil. Journal of Econometrics 77, 159-85. 11 Hunt, JM (2005). The potential impact of reducing global malnutrition on poverty reduction and economic development. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 14, 10-38. 12 RISKESDAS 2013. 13 Lee et al (2013). National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 lowincome and middle-income countries in 2010. Lancet Global Health 1, e26–36. 14 RISKESDAS 2013. 15 Sandjaja et al (2013). Food consumption and nutritional and biochemical status of 0.5-12 year old Indoneisan children: the SEANUTS study. British Journal of Nutrition 110, S11-S20. 16 RISKESDAS 2001. 17 Titaley et al. (2009). Iron and folic acid supplements and reduced early neonatal deaths in Indonesia. Bulletin of the World Health Organization 87, 1–23. 18 Data BMI dan lingkar pinggang tahun 2007 sampai 2010 pada anak dan dewasa berusia setidaknya 15 tahun; data BMI tahun 2013 pada penduduk dewasa berusia setidaknya 18 tahun. 19 RISKESDAS 2007 & RISKESDAS 2013.

xxiii



sejahtera baik di kelompok usia anak-anak maupun dewasa, tetapi masalah ini tidak hanya terjadi pada kuintil masyarakat yang memiliki kesejahteraan tinggi saja. Kondisi ini menyebabkan bertambahnya prevalensi PTM yang berkenaan dengan obesitas secara signifikan. Dalam tiga tahun terakhir, prevalensi diabetes telah bertambah dua kali lipat menjadi sebesar 2 persen dari total penduduk, hipertensi meningkat 25 persen menjadi 9,5 persen, dan stroke bertambah 50 persen menjadi 1,2 persen. Intervensi untuk mengatasi kekurangan dan kelebihan gizi telah diidentifikasi dan ditetapkan dalam laporan ini. Pengetahuan untuk intervensi tersebut telah diterjemahkan ke dalam berbagai kebijakan dan rencana aksi, termasuk dalam Rencana Aksi Nasional Pangan dan Gizi (RAN-PG, 2011-15) serta Gerakan Nasional untuk Mengakselerasi Penurunan Angka Kurang Gizi di Indonesia pada 1.000 Hari Pertama Kehidupan (1.000 HPK). Walaupun demikian, rencana tersebut tidak dilaksanakan di lapangan. Cakupan delapan dari sepuluh intervensi spesifik gizi yang direkomendasikan oleh Lancet adalah sangat rendah, atau tidak diketahui. Untuk menghadapi masalah kekurangan dan kelebihan gizi dibutuhkan intervensi multisektoral, sehingga dengan demikian, tidak ada seorangpun atau satu kementerianpun yang bertanggung jawab sendiri terhadap penyampaian dan pencapaian target, serta tidak ada estimasi biaya dan alokasi sumber daya yang tidak jelas. Penatalayanan dan alokasi sumber daya dibagi antara Bappenas dan berbagai kementerian terkait. Estimasi biaya yang jelas, pendanaan yang dimiliki atau kesenjangan pendanaan untuk meningkatkan pelayanan gizi tidak tersedia, sementara saat ini tidak ada mekanisme pendanaan untuk membiayai pelayanan gizi secara lintas sektor. Bappenas bertanggung jawab terhadap koordinasi lintas kementerian dalam proses perencanaan dan penganggaran. Selain menetapkan target yang sesuai dengan RPJMN, Bappenas juga perlu memastikan agar semua kementerian memiliki rencana aksi yang tepat dan rencana tersebut telah diterjemahkan ke dalam rencana tingkat provinsi serta kabupaten/kota. Kementerian-kementerian perlu mempunyai anggaran gizi nasional yang memperlihatkan perbandingan pengeluaran dengan kebutuhan. Pengawasan pelaksanaan kebijakan mengenai gizi dan rencana aksi dikoordinasi oleh Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat (Menkokesra), yang perlu mengembangkan kerangka evaluasi bagi RPJMN selama lima tahun ke depan. Selain itu, untuk mengatasi masalah gizi, sebaiknya seorang ahli gizi yang memiliki kiprah secara nasional perlu ditunjuk sebagai pemimpin dalam Bappenas, Menkokesra, ataupun kantor Presiden, untuk mengurusi masalah yang berkaitan dengan gizi.

Penyakit tidak menular (PTM) Salah satu bidang yang membutuhkan strategi dan kebijakan nasional adalah pencegahan dan pengobatan awal PTM. Indonesia akan mengalami masalah besar yaitu biaya kesehatan yang tidak terkendali tanpa adanya atau hanya menghasilkan sedikit kemajuan sehingga menggangu semua program kesehatan lain, apabila angka insiden dan prevalensi PTM tidak dapat dikurangi. Saat ini, dunia internasional memiliki bukti mengenai intervensi yang berhasil dan yang tidak. Berbagai intervensi tersebut perlu ditargetkan pada tingkat masyarakat hingga tingkat individu. Investasi dalam mempromosikan kesehatan dan mencegah penyakit diperlukan, terutama dengan fokus pada obesitas dan pengurangan konsumsi garam, serta peningkatan aktivitas fisik dan pengurangan merokok. Tindakan ini perlu dilakukan oleh Kemenkes terlebih dahulu, melalui rencana aksi tingkat provinsi dan xxiv



kabupaten/kota. Rencana aksi tersebut membutuhkan dukungan anggaran yang memadai (ring-fencing) dari ketiga tingkat pemerintahan tersebut. Kebijakan di atas akan menciptakan perselisihan dengan industri makanan dan rokok, sehingga kedua industri tersebut perlu dilibatkan dalam penyusunan kebijakan. Walaupun demikian, berdasarkan pengalaman internasional, bekerja sama dengan industri makanan mungkin dapat menghasilkan keuntungan, tetapi bekerja sama dengan industri rokok tidak akan menghasilkan apapun. Pengendalian rokok adalah intervensi kesehatan masyarakat yang strategis dalam mengurangi angka kematian dini serta disabilitas, terutama di antara masyarakat miskin di Indonesia. Meningkatkan harga (riil) rokok juga merupakan cara yang penting untuk mencegah kematian dini dan disabilitas, sekaligus menambah pendapatan pemerintah.41 Pengendalian rokok adalah topik yang sensitif secara politis tetapi merupakan intervensi kesehatan masyarakat yang strategis, terjangkau, serta efektif secara biaya, yang dapat menjadi pilihan pemerintah negara manapun.42 Kecelakaan lalu lintas diprediksikan menjadi pengeluaran kesehatan ketiga tertinggi di tahun 2019, kecuali ada tindakan yang diambil untuk mengurangi angka kecelakaan. Tindakan ini menjadi prioritas bagi intervensi lintas institusi pemerintah. Selain itu, Kemenkes dan BPJS perlu bekerja sama untuk memberikan insentif dalam perhitungan kapitasi sehingga dapat mempromosikan gaya hidup sehat serta memastikan agar dana kapitasi dapat secara efektif menjalankan program kesehatan masyarakat oleh masing-masing individu, seperti misalnya kontinuum penuh dari pelayanan persalinan, KB dan pencegahannya, deteksi dini dan pengobatan masyarakat yang efektif bagi PTM, terutama diabetes dan hipertensi. Penyusunan model untuk menghitung biaya dari perubahan beban penyakit perlu dikembangkan lebih jauh lagi, dengan mempertimbangkan biaya intervensi klinis, terutama pada pengobatan yang mahal seperti stents (ring) dan dialisis ginjal. Analisa biaya manfaat perlu dilakukan terhadap investasi dalam upaya pencegahan PTM, sementara studi terpisah mengenai dampak ekonomi dari merokok dan hasil investasi dari program pengurangan angka merokok perlu diadakan.

Sektor rumah sakit Walaupun hal yang perlu disoroti adalah kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan primer, sektor rumah sakit juga penting untuk diperhatikan, terutama dalam memastikan bahwa rumah sakit bekerja secara efisien dan efektif serta biayanya terjangkau. Tingkat hunian pasien rumah sakit di Indonesia adalah sebesar 66 persen, lebih rendah apabila dibandingkan dengan negara OECD yaitu rata-rata 78 persen. Persentase tersebut menunjukkan bahwa Indonesia memiliki kapasitas untuk menghadapi peningkatan pemintaan. Dalam dunia internasional, praktik klinis telah mengalami perubahan besar selama dua dekade terakhir, yaitu dengan adanya pergeseran besar ke rawat jalan dan penggunaan teknologi baru (tidak ada data yang menunjukkan perubahan praktik klinis di Indonesia). Perubahan ini memiliki dampak terhadap bentuk dan ukuran sektor rumah sakit serta dapat mempengaruhi pengeluaran untuk rumah sakit yang merugikan anggaran bagi pelayanan kesehatan primer. Peran BPJS dalam mengendalikan perilaku dan pengeluaran sekunder bagi pelayanan kesehatan menjadi penting, namun keterlibatan Kemenkes diperlukan dalam merencanakan ukuran besarnya sisi persediaan serta paket manfaat.

xxv



BPJS perlu bekerja sama dengan Kemenkes dan Balitbangkes untuk menyepakati penggunaan data mengenai mekanisme penggantian biaya, agar pengetahuan tentang sektor rumah sakit pemerintah dan swasta dapat dipahami secara optimal.

Peran sektor swasta Hal yang berkaitan dengan penjelasan di atas adalah peran swasta dalam sektor kesehatan. Indonesia memiliki sektor swasta yang aktif dalam menyediakan pelayanan kesehatan primer dan sekunder. Namun demikian, hanya ada sedikit data yang tersedia mengenai sektor swasta, yaitu bahwa sektor swasta merupakan provider fasilitas pelayanan kesehatan sekunder terbesar di daerah perkotaan. Keterbatasan data ini perlu diatasi dan kebijakan yang jelas untuk masa depan pelayanan kesehatan swasta serta bagaimana kerjasama pemerintah dan sektor swasta dijalankan perlu dikembangkan. Rumah sakit swasta akan disertakan dalam JKN dan saat ini diskusi mengenai tingkat penggantian biaya sedang dilakukan. Diskusi tersebut perlu mengatasi dua masalah utama: pertama, adalah menentukan bagaimana cara mengatasi kesenjangan dengan rumah sakit pemerintah yang menerima pembayaran asuransi dan pendanaan sisi persediaan dalam jadwal penggantian biaya – tanpa mengatasi kesenjangan ini, rumah sakit swasta mungkin memilih untuk tidak berpartisipasi; masalah kedua adalah memastikan bahwa rumah sakit swasta tidak mengambil keuntungan dari sistem dengan cara memanipulasi sistem penggantian biaya berbasis Kelompok Diagnosis Terkait (Diagnosis Related Groups/DRG) sehingga dapat mengeluarkan tagihan berlebih.

Inovasi Inovasi, penggunaan, dan pengenalan teknologi baru juga perlu disoroti, seperti misalnya aplikasi m-health dan telemedicine. Metode pelayanan kesehatan yang diberikan dalam pengaturan rumah sakit dan pelayanan kesehatan utama berubah dengan drastis, akibat keberadaan teknologi smart phone, sehingga penting bagi Indonesia untuk mengetahui praktik terbaik secara internasional dalam bidang ini serta berkontribusi di dalamnya. Kemenkes perlu segera memulai inovasi tersebut.

Penyampaian intervensi dengan lebih baik Dalam lima tahun ke depan, penyampaian intervensi berbasis bukti yang diketahui efektif perlu menjadi perhatian. Dengan demikian, masalah sistemik yang teridentifikasi dalam laporan ini harus diatasi. Masalah sistemik tersebut meliputi:  peran dan tanggung jawab penyampaian pelayanan dalam sistem yang terdesentralisasi,  pengelolaan kinerja dalam sistem yang terdesentralisasi,  peran kerjasama pemerintah – swasta,  memenuhi perubahan dan peningkatan permintaan terhadap pelayanan kesehatan – kesehatan masyarakat, keuangan, dan sumber daya manusia,  pelaksanaan JKN,  kesiapan sisi persediaan termasuk bidang farmasi dan teknologi kedokteran,  memperbaiki kualitas pelayanan. Dua penggerak utama yang perlu diatasi adalah desentralisasi dan pelaksanaan JKN. Kedua tema ini seringkali muncul dalam analisa kelembagaan. Pada tema pertama, yang

xxvi



perlu diperhatikan adalah bagaimana Kemenkes menjalankan peran kepemimpinannya dalam konteks struktur lembaga yang terdesentralisasi, dan bagaimana hubungan kerjasama dapat dikelola secara terbuka (dengan Kementerian Pendidikan (Kemendiknas), BPJS, Kementerian Pekerjaan Umum (Kementerian PU), dll). Pada tema kedua, hal yang perlu diperhatikan adalah bagaimana tata kelola kepemerintahan dapat dijalankan dari atas ke bawah melalui struktur yang hirarkis, yaitu dari tingkat pusat sampai tingkat desa, sekaligus tetap menghormati legitimasi parlemen tingkat provinsi dan kabupaten/kota.

Pelaksanaan JKN Berdasarkan estimasi World Bank, dana yang dibutuhkan untuk membiayai UHC secara memadai di Indonesia adalah sekitar USD 13 sampai 16 miliar (atau 12,.8 triliun Rupiah sampai 156,1 triliun Rupiah). BPJS akan mengumpulkan iuran dari tiga kategori kelompok yaitu: (i) kelompok miskin dan hampir miskin yang preminya ditanggung penuh oleh pemerintah pusat; (ii) pegawai sektor formal baik pegawai negeri maupun swasta yang kontribusi premi berbasis gajinya ditanggung oleh pegawai dan pemberi kerja; dan (iii) kelompok yang tidak miskin dan bekerja di sektor informal, yang diharapkan menanggung sendiri premi tetap ketika mengikuti program. Pengeluaran pemerintah dalam menanggung premi 86,4 juta rakyat miskin dan hampir miskin di tahun 2014 diperkirakan sebesar 19,9 triliun Rupiah (atau USD 2,04 miliar, yaitu 0,2 persen dari PDB); meningkat dari 6 triliun Rupiah atau USD 615 juta yang dialokasikan untuk mendanai Jamkesmas pada tahun 2011 (~0,1 persen PDB). Dengan demikian, penting bagi Kemenkes untuk menjalin hubungan erat dengan JKN, meneruskan pekerjaan yang telah dimulai oleh PPJK (Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan), serta memastikan dan mengawasi pelaksanaan kebijakan kementerian agar menghasilkan keuntungan dan mendeteksi dampak yang merugikan pada outcome kesehatan secara dini. Secara khusus, Kemenkes perlu mengawasi pelaksanaan sistem kapitasi di daerah tertetnu, untuk memastikan agar program-program utama seperti KB, kesehatan ibu dan gizi, tidak terhambat dan moral hazard sepert kesalahan pengeluaran resep tidak terjadi. Baru sebagian masyarakat yang ditanggung oleh JKN sehingga cakupannya akan diperluas secara bertahap, dengan target pencapaian 100 persen pada tahun 2019. Ekonomi dan tenaga kerja Indonesia didominasi oleh sektor informal. Terdapat 68 juta orang (sekitar 62 persen dari semua pekerja) yang bekerja dalam sektor informal. Studi terbaru dari Bappenas melaporkan bahwa terdapat 32,5 juta pekerja informal yang tidak akan memiliki asuransi kesehatan dalam skema manapun di tahun 2014 (tidak termasuk anggota keluarga).20 Pekerja informal memiliki dua masalah yang berkaitan dengan asuransi, yang perlu segera diatasi. Pertama, apa yang terjadi apabila mereka tidak dapat membayar premi? Kedua, mengumpulkan iuran dari pekerja informal adalah pekerjaan yang menantang dan membutuhkan biaya besar, sementara biaya tersebut mungkin dapat melebihi penghasilan yang didapat dari premi. Selain itu, terdapat beberapa masalah tata kelola dalam BPJS yang perlu diatasi, yaitu:  mekanisme untuk mewakili berbagai kepentingan  bentuk dan ruang lingkup pengawasan pemerintah (tingkat otonomi)  informasi mengenai kebutuhan 20

Bappenas, 2013.

xxvii



 fakta bahwa dana bukanlah subyek persaingan  jenis mekanisme pembayaran provider yang ada  kapasitas untuk membeli pelayanan yang efektif, mengelola kontrak, dan melakukan pengawasan  memastikan mekanisme pembelian menghasilkan keuntungan kesehatan dan memperbaiki kualitas, serta tidak hanya mengganti biaya kegiatan klinis.

Kesiapan sisi persediaan Kesiapan dari penyampaian pelayanan dan sisi persediaan (SDSS) telah meningkat selama sepuluh tahun terakhir. Jumlah rumah sakit telah bertambah hampir dua kali lipat dari 1.246 di tahun 2004 menjadi sekitar 2.228 di tahun 2013, di mana lebih dari setengah jumlah tersebut adalah rumah sakit swasta. Jumlah puskesmas juga telah bertambah dari: 7.550 puskesmas di tahun 2004 menjadi 9.654 di tahun 2013, dengan hampir sepertiga jumlah tersebut memiliki ruang rawat inap. Sensus Risfaskes di tahun 2011 menunjukkan bahwa 80-90 persen puskesmas memiliki kesiapan yang baik dari segi infrastruktur, obat-obatan, dan peralatan. Ketersediaan pelayanan spesifik juga telah meningkat. Hampir semua puskesmas, 65 persen klinik swasta, dan sekitar 60 persen posyandu (pos pelayanan terpadu) menyediakan pelayanan pemeriksaan kehamilan dan 62 persen puskesmas menyediakan pelayanan persalinan. Sekitar 74 persen puskesmas dilaporkan menyediakan pelayanan KB, 86 persen menyediakan imunisasi, dan 66 persen menyediakan pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit pada anak. Untuk PTM, sekitar 76 persen puskesmas menyediakan perawatan bagi diabetes, 73 persen menyediakan perawatan penyakit pernafasan akut, dan sekitar 81 persen menyediakan perawatan bagi kondisi kardiovaskular. Walaupun demikian, persentase tersebut menutupi kesenjangan daerah dalam berbagai aspek kesiapan SDSS, dengan kekurangan yang akut terutama pada daerah yang beban penyakitnya tinggi, provinsi di bagian timur Indonesia, dan daerah pedesaan miskin. Sebagai contoh, 75 persen puskesmas dalam delapan provinsi tidak dapat memeriksa kadar gula darah atau melakukan tes urin, memiliki kekurangan obat TB, terutama di daerah dengan prevalensi TB yang tinggi; kesiapan pelayanan imunisasi rutin yang tidak memadai bagi anak di dalam provinsi tertentu dan dalam sektor swasta; dan variasi kemampuan dalam mendiagnosa malaria. Tantangan di tahun-tahun mendatang adalah meningkatkan kemampuan provider sampai mencapai 100 persen. Akreditasi puskesmas sebagai syarat pembayaran kapitasi seharusnya akan mempercepat upaya peningkatan kemampuan.

Sumber daya manusia kesehatan (SDMK) Rasio tenaga kesehatan terhadap jumlah penduduk telah meningkat secara keseluruhan di Indonesia sehingga secara pesat menambah jumlah tenaga kesehatan dan melebihi angka minimum yang direkomendasikan oleh WHO. Sebagian besar dari peningkatan tersebut terjadi melalui sektor swasta, terutama melalui investasi terhadap sekolah kedokteran. Dari 72 sekolah kedokteran, sekitar 60 persen adalah sekolah swasta. Tiga bidang utama yang perlu mendapat sorotan adalah – memastikan bahwa terdapat jumlah pekerja yang cukup untuk memenuhi permintaan UHC; distribusi – memastikan ketersediaan tenaga kesehatan di pedesaan dan daerah terpencil; dan memperbaiki kualitas

xxviii



serta kinerja tenaga kesehatan dengan cara memastikan bahwa seluruh sekolah memenuhi standar pemerintah dan diadakannya pelatihan kompetensi secara rutin. Tantangan kedua yaitu – memastikan ketersediaan tenaga kesehatan di pedesaan dan daerah terpencil – adalah hal yang penting dalam mencapai outcome kesehatan utama sehingga perlu menjadi fokus utama. Mengidentifikasi dan memberikan insentif yang tepat adalah kunci utama. Walaupun peningkatan gaji adalah hal yang penting, faktor lain seperti akses pelatihan pasca sarjana dan rotasi formal lainnya juga memegang peranan.

Farmasi dan teknologi kesehatan Walaupun ada banyak pencapaian dalam bidang ini, penjaminan kualitas, penggunaan obat generik, dan pengelolaan rantai suplai perlu terus dilanjutkan. Bidang baru yang perlu disoroti adalah penilaian teknologi (Health Technology Assessment/HTA), di mana sebuah komite telah dibentuk oleh Kemenkes untuk mengevaluasi teknologi baru. Pembentukan komite tersebut perlu dikaitkan dengan pengembangan protokol klinis, panduan praktik terbaik, dan mekanisme penggantian biaya BPJS. Terdapat beberapa masalah seputar JKN yang perlu diatasi. Masalah tersebut terdiri dari: klarifikasi pendekatan yang digunakan untuk menentukan obat, alat, dan teknologi kesehatan yang ditanggung dalam paket manfaat; mekanisme pendanaan dan pembayaran obat/teknologi yang digunakan dalam fasilitas pelayanan primer; serta pengendalian dan dorongan untuk menggunakan rantai suplai.

Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan Di masa lalu, hal yang menjadi fokus adalah peningkatan akses kesehatan. Sementara saat ini yang perlu menjadi fokus adalah peningkatan kualitas. Walaupun pilar-pilar untuk mendukung kualitas telah diadakan, seperti akreditasi, pengujian kompetensi, dan peraturan, semua pilar perlu berada di bawah satu strategi nasional dan perlu dijalankan. Upaya penjaminan kualitas perlu dikaitkan dengan penyusunan protokol klinis agar dapat menghasilkan tolak ukur bagi praktik terbaik. Pengenalan JKN juga menciptakan kesempatan untuk memajukan kesehatan dengan cara mengaitkan penggantian biaya dengan hasil akreditasi fasilitas dan tenaga kesehatan secara individu. Kemenkes dan BPJS perlu bekerja sama untuk menjalankan hal ini.

Pengawasan kinerja dan sistem informasi kesehatan Indonesia bergantung pada dua survei rumah tangga – yaitu Riskesdas serta Survei Demografis dan Rumah Tangga (Demographic and Household Survey/DHS) dalam pengumpulan data kesehatan penduduk serta efektivitas sektor kesehatan, misalnya dilihat dari AKI dan tingkat imunisasi. Walapun demikian, data ini tidak cukup untuk melakukan perencanaan, pengawasan, dan evaluasi yang efektif. Terdapat dua faktor yang dapat mengatasi masalah ini untuk lima tahun ke depan. Pertama adalah pencanangan JKN yang mensyaratkan rumah sakit untuk menyediakan informasi yang akurat mengenai rawat inap dengan untuk proses reimbursment. Kapitasi pelayanan kesehatan berbasis penggantian biaya akan membutuhkan data kependudukan yang akurat, termasuk daftar kelahiran baru. Apabila penggantian biaya berbasis kinerja disertakan dalam mekanisme kapitasi, maka data tingkat imunisasi, prevalensi penyakit utama, komplikasi obstetri, angka kematian, dll, dapat terdata. Faktor kedua adalah dengan cara meningkatkan penggunaan teknologi smart phone untuk menyimpan data dalam sistem kesehatan, sehingga melengkapi penggunaan sistem

xxix



berbasis komputer. Kemenkes perlu bekerja sama dengan BPJS untuk mengembangkan visi dari sistem informasi kesehatan di tahun 2019 berdasarkan kedua faktor ini, yang akan memenuhi kedua kebutuhan yaitu: sistem penggantian biaya yang efektif dan sistem informasi kesehatan yang dapat mendukung perencanaan, pengawasan, dan pengelolaan kinerja secara efektif. Berikutnya, Kemenkes dan BPJS harus membuat rencana yang rinci untuk menyusun sistem pengawasan dan evaluasi yang memadai, dan kemudian menjalankannya.

xxx


1.


Matriks Risiko

1.1 Kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Pengaturan kelembagaan

Kurangnya komitmen politik dan keuangan, pengelolaan dan pelaksanaan kebijakan KB termasuk pelayanan yang kurang memadai pada semua tingkatan.

Outcome Kesehatan: Peningkatan angka kehamilan yang tidak diinginkan dan angka kematian ibu akibat aborsi yang tidak aman; peningkatan morbiditas akibat jumlah kelahiran yang terlalu banyak dengan jarak antar kelahiran yang terlalu dekat. Ekonomi: Fertilitas yang meningkat akan memperlambat pembangunan ekonomi.

JKN-KB

(1) Kurangnya kejelasan mengenai pendanaan dan penggantian biaya untuk program KB di bawah JKN. (2) Ketentuan BPJS mengenai provider yang menanggung 3.000 pasien menghambat penggantian biaya dari provider lain, terutama bidan. (3) Pendanaan KB melalui JKN akan mendorong penggunaan metode jangka pendek, yang dapat menyebabkan penghentian penggunaan KB.

Outcome Kesehatan: Keberlanjutan yang kurang memadai serta menurunnya pelayanan KB menyebabkan kehamilan yang tidak diinginkan, aborsi yang tidak aman, dan angka morbiditas dan kematian ibu yang tinggi. Pendanaan: Provider yang tidak mau membuat kontrak dengan sistem JKN menyebabkan penurunan angka KB. Pemerataan: Peraturan JKN tentang cakupan wilayah sulit dijalankan pada daerah yang kepadatan penduduknya rendah. Dampak makro dari kebutuhan yang tidak terpenuhi adalah peningkatan fertilitas dan kemiskinan.

(1) Kementerian Dalam Negeri (Kemendagri) dan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) menjalankan UU no 52 tahun 2009 tentang pembentukan PPKBD yang memiliki kewenangan dalam pelaksanakan program KB pada tingkat kabupaten/kota. (2) Membentuk tim advokasi tingkat tinggi untuk memberi pengaruh kepada eksekutif dan legislatif tingkat kabupaten/kota mengenai program KB. (3) Melakukan kampanye massa mengenai keuntungan program KB. (4) Meningkatkan koordinasi SKPDKB dengan Dinkes dan Bupati. (1) Mengkaji peraturan BPJS mengenai: pembayaran/pengecualian untuk KB, hal yang ditanggung, ukuran penduduk untuk kontraktor. (2) Membuat IUD, implan, dan pengobatan suntik lebih mudah diakses serta lebih terjangkau.

1



Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Pelayanan KBKesehatan Reproduksi bagi yang belum menikah

(1) Penurunan usia pada pernikahan pertama. (2) Pelayanan kesehatan reproduksi tidak tersedia untuk remaja yang belum menikah, sementara permintaan pelayanan tersebut meningkat.

Outcome Health: Melahirkan pada usia dini meningkatkan risiko morbiditas dan kematian ibu. Peningkatan kehamilan yang tidak diinginkan dan aborsi yang tidak aman, tanpa pelayanan kesehatan reproduksi.

Kesiapan sisi persediaan (Bidan dan ketersediaan alat kontrasepsi)

(1) Tidak tersedianya atau distribusi bidan dengan sertifikasi kompetensi pada teknologi kontrasepsi yang tidak memadai. (2) Kegagalan dalam pengelolaan rantai suplai alat kontrasepsi.

Outcome Kesehatan: ancaman terhadap keberlanjutan kualitas pelayanan KB sehingga mempengaruhi outcome kesehatan ibu, dan meningkatkan TFR, serta memperparah kemiskinan dan menghambat pembangunan.

(1) Mengkaji undang-undang yang hanya mengizinkan pasangan yang sudah menikah untuk mendapat akses pelayanan KB. Pemerintah perlu mendorong legislatif di semua tingkatan serta pemimpin masyarakat untuk tidak mengkriminalisasi masyarakat dan remaja yang belum menikah. (2) Pemerintah berkerjasama dengan LSM dan sektor swasta untuk menyediakan pelayanan kesehatan reproduksi dan IEC (Information, Education and Communication/Informasi, Pendidikan dan Komunikasi) bagi remaja dan yang belum menikah. Memperkuat peran BKKBN untuk mendidik remaja agar dapat menghindar dari perilaku berisiko dan menyiapkan mereka menjadi orang tua yang bertanggung jawab. (1) BKKBN agar merekrut lebih banyak bidan; mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk merekrut lebih banyak bidan. (2) Kemenkes agar menambah jumlah bidan dan memperbaiki kualitas para bidan tersebut. (3) Kemenkes dan BKKBN agar mengkaji peraturan dan undangundang yang menghambat pelatihan bagi lembaga-lembaga. (4) Memperkuat kerjasama dengan sektor swasta, terutama lembaga profesional seperti IBI (Ikatan Bidan Indonesia). (5) Menyediakan dukungan keuangan bagi IBI untuk mengadakan pelatihan, pengawasan, dan evaluasi bidan. (6) Menggunakan DAK (Dana Alokasi Khusus) untuk memperbaiki kualitas pengelolaan rantai suplai dari alat kontrasepsi.

1.2 Gizi Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Intervensi gizi yang bertujuan sebagai promotif dan preventif tidak

Paket gizi yang efektif secara biaya mendapat prioritas rendah sehingga cakupannya menjadi sempit. Intervensi gizi

Outcome kesehatan dan gizi: dampak kondisi pendek pada usia dini adalah berkurangnya kesinambungan hidup, pertumbuhan, dan pencapaian pendidikan, serta meningkatnya risiko obesitas, diabetes, dan penyakit jantung. Keuangan: Beban keuangan akibat gizi

Kemenkes, BPJS, dan Kemendagri perlu menyertakan intervensi gizi utama dalam

2


termasuk dalam paket manfaat JKN.

utama berisiko menjadi semakin termarjinalisasi apabila JKN tidak menanggung intervensi gizi penuh yang dibutuhkan untuk mencegah gizi buruk.

Rangkaian lengkap intervensi gizi utama tidak disertakan dalam standar pelayanan minimum (SPM).

Bubuk tabur gizi (micronutrient powders) untuk mencegah kurang gizi pada anak-anak tidak dimasukkan dalam SPM. Hubungan dan koordinasi antara pemerintah daerah dengan JKN/BPJS dalam melaksanakan SPM tidak jelas.

1.3


buruk, dengan penghasilan yang berkurang, dan berlanjutnya lingkaran kemiskinan, sehingga menghambat pertumbuhan ekonomi. Pemerataan: Gizi buruk secara tidak proporsional mempengaruhi masyarakat miskin dan marjinal, yaitu yang paling tidak mampu memperoleh pelayanan gizi apabila tidak ditanggung penuh oleh JKN. Politik: Tidak menyertakan intervensi gizi dalam JKN akan menyebabkan pelayanan gizi menjadi kurang memadai, sementara komitmen pemerintah pusat dan daerah untuk meningkatkan layanan 1.000 HPK akan berada dalam risiko. Politik: Jika SPM tidak secara komprehensif mengatur pelayanan gizi utama yang dibutuhkan untuk memperbaiki 1.000 HPK, maka tidak akan ada jaminan bahwa kebijakan pemerintah pusat tentang perbaikan gizi (gerakan .,000 HPK) akan dilaksanakan di seluruh kabupaten/kota.

paket JKN. Keputusan bersama dari Kemenkes dan Kemendagri diperlukan untuk mendukung hal ini.

Kemenkes dan Kemendagri perlu memastikan agar semua pelayanan gizi yang dibutuhkan untuk memperbaiki status gizi selama 1,000 HPK, disertakan dalam SPM, sementara perencanaan, pendanaan, dan pelaksanaan SPM didefinisikan serta dikoordinasikan dengan pelaksanaan JKN/BPJS.

Kesehatan ibu, neonatal, bayi, dan anak

Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Indonesia tidak memiliki metode untuk mengukur angka kematian ibu (AKI). AKI tetap tinggi

Tidak ada informasi yang tersedia mengenai penyebab kematian ibu dan neonatal per daerah. Kurangnya akses 24/7 terhadap pelayanan obstetri dan neonatal berkualitas tinggi dan hubungan antar perawatan di tingkat masyarakat (Bidan dan

Outcome Kesehatan. Tidak adanya informasi menyebabkan penyusunan program dan strategi yang tidak sesuai bagi daerah.

Menentukan metode pengukuran AKI, untuk tingkat nasional dan kabupaten/kota, sehingga program dapat diawasi dan perbaikan yang terpusat dapat diadakan.

Outcome Kesehatan: Peningkatan angka kematian ibu dan anak. Ibu yang mengalami komplikasi sehingga membutuhkan pelayanan gawat darurat 24/7 mungkin tidak sempat menjangkau rumah sakit

Untuk mengurangi setengah dari AKI sampai tahun 2025, 80 persen komplikasi obstetri perlu dirawat di rumah sakit. Dengan demikian hal berikut ini diperlukan: (1) 90 persen bidan memiliki kompetensi dasar. (2) 80 persen kelahiran terjadi di

3


Target MDG untuk angka kematian bayi (AKB) dan angka kematian balita sulit dicapai karena angka kematian neonatal tetap tinggi.

1.4


PONED/Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar), rujukan yang efektif, serta PONEK (Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif).

yang berfasilitas lengkap atau menerima perawatan yang memadai di rumah sakit.

Kematian neonatal berhubungan dengan kualitas persalinan dan perawatan post partum pada 24 jam pertama; bayi berat lahir rendah (BBLR), status gizi bayi, anak, dan ibu yang buruk berhubungan erat dengan angka morbiditas dan kematian bayi serta anak.

Outcome Kesehatan: angka kematian neonatal, bayi, dan balita, tetap tinggi.

fasilitas pelayanan kesehatan. (3) Setiap kabupaten/kota yang ditargetkan menyediakan PONED 24/7, yang mencakup setidaknya 80 persen dari penduduk. (4) Setidaknya 60 persen kasus komplikasi dirujuk untuk dirawat di rumah sakit. (5) Fokus pada daerah dengan kematian neonatal tertinggi dan daerah penjangkauan. Angka kematian neonatal dapat dikurangi setengah apabila: (1) 80% persen komplikasi obstetri dan neonatal dirawat di rumah sakit. (2) Prevalensi BBLR diturunkan sampai kurang dari 10 persen. (3) Persentase wanita usia subur dengan BMI < 18.5 diturunkan 20 persen. (4) Konsumsi tablet zat besi dan folat selama kehamilan meningkat setidaknya 60 persen. (5) Fokus pada daerah dengan beban kematian neonatal tertinggi dan daerah penjangkauan.

Penyakit menular

Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Penyakit menular

Beban berat penyakit menular yang berkelanjutan.

Outcome Kesehatan: morbiditas dan kematian prematur yang meningkat. Pemerataan: dampak yang lebih besar terhadap masyarakat miskin dan pedesaan.

Intensifikasi dan integrasi program pengendalian penyakit menular.

1.5 Penyakit tidak menular Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Penyakit Tidak Menular (PTM)

Krisis PTM yang berkembang.

Outcome Kesehatan: Dampak terhadap kesehatan individu dan masyarakat. Ekonomi: Produktivitas yang menurun, biaya pelayanan dan perawatan penyembuhan yang naik, sehingga berpotensi menciptakan biaya penyakit yang sangat memberatkan. Pemerataan: pengaruh buruk terhadap masyarakat miskin menyebabkan makin besarnya inekuitas. Kemiskinan yang bertambah akibat penyakit jangka panjang.

Melaksanakan program perubahan perilaku dengan berfokus pada pencegahan, promosi kesehatan, dan pendidikan gizi. Koordinasi antar sektor untuk mengurangi industri rokok dan makanan. Deteksi dini PTM. Pengendalian faktor risiko utama bagi semua penduduk.

4


Bidang/Isu

Potensi Masalah


Potensi Dampak

Potensi Solusi

Politik: Risiko biaya dan fiskal yang tidak berkesinambungan bagi JKN.

Luka akibat kecelakaan lalu lintas

Peningkatan kecelakaan lalu lintas secara signifikan.

Akses terhadap pelayanan kesehatan

Rendahnya pemanfaatan pelayanan kesehatan primer.

1.6

Outcome: Meningkatnya kematian dan disabilitas. Ekonomi: Beban sehubungan dengan disabilitas, penyakit berat, ketidakmampuan untuk bekerja, yang meningkat. Sosial: Permintaan kesejahteraan sosial dan pelayanan bagi penyandang disabilitas yang meningkat. Outcome Kesehatan: Meningkatnya angka morbiditas dan kematian akibat deteksi penyakit kronis yang terlambat. Ekonomi: Menurunnya produktivitas tenaga kerja. Pelayanan kesehatan: Tingginya tingkat rujukan menyebabkan bertambahnya beban rumah sakit dan biaya pelayanan kesehatan, sehingga mengancam kesinambungan fiskal. Pelayanan pencegahan yang berkurang.

Program pencegahan lintas sektor dilaksanakan oleh polisi nasional, Kementerian PU, dan Kementerian Perhubungan.

Meningkatkan pengetahuan mengenai perawatan kesehatan. Segera memperbaiki ketersediaan pelayanan kesehatan primer yang berkualitas. Menambah cakupan JKN untuk mengatasi hambatan dalam mengakses pelayanan kesehatan primer bagi masyarakat miskin.

Pendanaan kesehatan

Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Pendanaan program pencegahan dan kesehatan masyarakat

Pendanaan yang tidak mencukupi untuk program pencegahan dan kesehatan masyarakat, sementara Indonesia sedang menghadapi tantangan kesehatan masyarakat yang baru.

Politik: ancaman terhadap sistem pelayanan kesehatan baik dari segi biaya dan kapasitas (kemampuan untuk memperbaiki outcome kesehatan) di masa depan. Ekonomi: biaya pelayanan kesehatan terus meningkat karena fokus pelayanan hanya pada kuratif.

(1) Kemenkeu perlu mengalokasi pendanaan yang memadai untuk menjalankan program pencegahan dan kegiatan kesehatan masyarakat. (2) Kemenkes perlu memindahkan proporsi alokasi pendanaan yang lebih besar dari program Upaya Kesehatan

5


Bidang/Isu

Potensi Masalah


Potensi Dampak

Seluruh penduduk Indonesia dijamin dengan asuransi di bawah skema JKN.

Kesinambungan pembayaran premi pada pekerja informal rendah; tingkat mutasi polis atau penghindaran dari skema JKN yang tinggi pada pekerja informal.

Politik: Indonesia tidak dapat mencapai target UHC sampai dengan bulan Januari 2019. Keuangan: Biaya administratif untuk mengelola pekerja informal lebih tinggi (misalnya: pengumpulan premi pada sektor informal mungkin lebih tinggi dari tingkat premi itu sendiri).

Paket manfaat JKN

JKN menyediakan paket manfaat komprehensif tanpa definisi yang jelas mengenai prosedur, pengobatan, obat, dan peralatan medisnya. Kegagalan dalam menetapkan prosedur operasi standar (SOP) (yaitu dalam pengobatan, obat, dan peralatan medis) untuk tiap kelompok tunjangan, serta kegagalan dalam mengatur koordinasi tunjangan/coordination of benefit (COB).

Teknis: Mengingat jumlah pembayaran kepada provider (dalam bentuk kapitasi dan CBG), para provider tersebut menjadi terdorong untuk menyediakan pelayanan kesehatan secara minimal, dengan obat-obatan yang sedikit, atau kualitas pelayanan yang kurang memadai; sehingga akan ada potensi konflik antara BPJS dengan provider. Keuangan: Perusahaan asuransi swasta menjual polis yang tidak diperlukan, rumah sakit yang dirujuk menerima pasien yang gampang diobati, sementara mengganggu tarif CBG bagi rumah sakit pemerintah. Seiring berjalannya waktu, perusahaan asuransi swasta akan menolak pasien yang sakit untuk mendapat asuransi tambahan. Pemerataan: inekuitas paket manfaat akibat konsesi kepada pegawai negeri menyebabkan dampak tambahan biaya bagi BPJS sehingga merugikan masyarakat miskin.

6

Potensi Solusi Perorangan (UKP) ke Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). (1) Kemenkeu memperluas bantuan dan menanggung premi bagi sektor informal. (2) Kemenkes, Kemenkeu, dan Bappenas, perlu melakukan uji coba dalam mencari solusi strategis untuk memperluas cakupan bagi pekerja informal. (1) Kemenkes perlu mengembangkan SOP untuk tiap kategori penyakit; mengembangkan panduan klinis untuk mengarahkan praktik yang dilakukan oleh provider. (2) Kemenkes perlu melembagakan HTA (Health Technology Assessment) (misalnya analisa efektivitas biaya dan menyertakan pemerataan dalam logika definisi paket manfaat). (3) BPJS dan Dewan Pertimbangan Klinis perlu melakukan pengawasan rutin dan pengawasan lapangan. (4) Pemerintah tidak tunduk


Bidang/Isu

Potensi Masalah


Potensi Dampak

Pembayaran ditanggung sendiri

Kegagalan dalam mengatur pembayaran pelayanan kesehatan oleh pemegang asuransi ketika mereka menggunakan pelayanan kesehatan tersebut.

Keuangan: tingkat perlindungan dari risiko keuangan berkurang; pembayaran akibat penyakit berat tidak dapat dicegah sehingga mengurangi fungsi asuransi dalam upaya mengurangi kemiskinan. Politik: adanya persepsi bahwa asuransi itu tidak berguna apabila pembayaran premi secara pribadi berjumlah besar. Pemerataan: Kebutuhan pelayanan kesehatan yang tidak terpenuhi tidak dapat diatasi, terutama pada masyarakat miskin dan rentan.

Reformasi pembayaran oleh provider dan isu mempertahankan biaya

Konsekuensi yang tidak disengaja akibat reformasi pembayaran oleh provider (misalnya kapitasi dan INA-CBGs [Indonesian Care Based Groups]) terhadap keuangan JKN dan kualitas pelayanan.

Teknis: Kapitasi yang tidak disesuaikan mendorong lebih banyaknya pendaftaran orang yang lebih sehat daripada yang sakit, sehingga memperkuat solvabilitas dan kemampuan provider untuk mengelola risiko. Keuangan: Risiko fiskal terhadap pendapatan JKN akibat (a) sistem pengkodean CBG yang tidak sesuai (misalnya kekurangan pengkodean CBG, atau penentuan kategori CBG yang tidak secara memadai mewakili penyakit di Indonesia);dan (b) CBG untuk rawat jalan menyebabkan tingkat pendaftaran ulang yang meningkat.

7

Potensi Solusi pada tuntutan politik dari pegawai negeri. (1) Wakil presiden dan Kemenkes perlu menyusun peraturan untuk mencegah provider menagih kepada orang yang memiliki asuransi. (2) BPJS mengawasi pelaksanaan JKN (misalnya pemanfaatan kajian pengelolaan program secara rutin). (1) Kapitasi perlu disesuaikan dengan faktor risiko (sebagai langkah awal, yang dapat disesuaikan berdasarkan usia dan komposisi jenis kelamin). (2) Kemenkes dan BPJS perlu membakukan sistem pengkodean, menyusun sistem akreditasi untuk pengkodean, dan melakukan audit tagihan secara rutin. Mereka juga perlu membentuk tim analisa purnawaktu yang bekerja sama dengan universitas untuk memodifikasi sistem pengkodean berdasarkan data tagihan yang masuk ke BPJS.


Bidang/Isu


Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi (3) Kemenkes perlu menghilangkan CBG bagi pelayanan rawat jalan dan memilih FFS (Fee for Service) dengan pembayaran berdasarkan kinerja.

1.7 Penguatan kelembagaan Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Distribusi fungsi kesehatan yang tidak jelas dari pemerintah pusat ke daerah, ditambah dengan SPM dan NSPK yang rancu.

Batas tanggung jawab pemerintah pusat dan daerah yang tidak jelas menyebabkan tumpang tindihnya pelaksanaan dan pendanaan kesehatan antara Kemenkes, dinkes di provinsi dan kabupaten/kota. Kemenkes/tingkat pusat menyediakan dana pengadaan tugas dan fungsi kesehatan utama pada tingkat pemerintah kabupaten/kota, yang berarti pemerintah kabupaten/kota tidak bertanggung jawab dan menunjukkan akuntabilitas dalam pendanaan tersebut.

Distribusi fungsi yang tidak jelas akan mengakibatkan: Politik: Keengganan dan penelantaran pemerintah daerah terhadap tanggung jawabnya dalam sektor kesehatan. (1) SPM/NSPK yang tidak jelas menambah kerancuan tanggung jawab keuangan bagi SPM dan menjadi alasan bagi pemerintah daerah untuk tidak mendanai dan merencanakan pelayanan kesehatan. Hal ini juga meningkatkan beban pemerintah pusat. (2) Beberapa kabupaten/kota mengindahkan beberapa tanggung jawab tenaga kesehatan yang dibutuhkan untuk melaksanakan SPM. (3) Peran dan tanggung jawab pengawasan dan evaluasi antara pemerintah pusat dan daerah tidak jelas. (4) Mengurangi akuntabilitas pemerintah daerah dan mengalihkan tekanan politik kepada pemerintah pusat. (5) Inekuitas pada daerah bertambah akibat pemerintah daerah yang makin kaya malah mengalihkan tanggung jawab ke pemerintah pusat sehingga menyebabkan pembangunan ekonomi dan outcome kesehatan yang tidak merata. (6) Mengurangi akuntabilitas politisi daerah terhadap konstituen mereka.

(1) Revisi UU 32/2004 yaitu dengan memperjelas distribusi fungsi kesehatan di dalamnya, sehingga akan membentuk pembagian tanggung jawab antara semua lapisan pemerintah dengan jelas. (Revisi ini sedang dilakukan oleh Kemenkes dan harus diselesaikan dan disetujui oleh parlemen). (2) Permenkes 741/2008 tentang SPM telah diperbaharui dan direvisi berdasarkan pendekatan Siklus Hidup berdasarkan panduan Kemenkes, dan harus disetujui oleh Menteri Kesehatan sebagai langkah selanjutnya. (3) NSPK perlu diperbaharui dan bagian yang sudah tidak berlaku harus dihapus.

8



Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Koordinasi yang lemah antar berbagai lembaga

Koordinasi yang lemah antar lapisan pemerintah dan antara Kemenkes, BPJS, serta kementerian dan lembaga terkait.

Teknis: Peningkatan kinerja sektor kesehatan tidak dapat tercapai tanpa koordinasi yang kuat dan erat antara kementerian dan lembaga. Lemahnya hubungan dan koordinasi menyebabkan hilangnya kesempatan untuk melaksanakan perencanaan, pengawasan, dan fasilitasi lintas sektor, serta menyia-nyiakan sumber daya. Outcome Kesehatan: Menurunkan sinergi dan kesempatan dalam memperkuat sistem berdasarkan pelayanan kesehatan primer sehingga mengakibatkan kegagalan pelayanan kesehatan. Politik: Koordinasi yang lemah antara Kemenkes dan Kemendagri akan menghambat pelaksanaan dan pembinaan pengawasan (Binwas) mengenai masalah kesehatan pada pemerintah daerah.

Koordinasi Kemenkes dengan kementerian/lembaga lain membutuhkan payung hukum yang jelas untuk mempromosikan kepatuhan pemerintah daerah. (1) Kemenkes perlu menyusun pemetaan isu lintas sektor yang membutuhkan keputusan bersama/presiden atau persetujuan antar mitra/lembaga, untuk memperbaiki perencanaan dan pelaksanaan kesehatan. (2) Membentuk Keputusan Bersama (Keputusan Bersama dari Menteri/ Keputusan Presiden, Kerjasama) antara Kemenkes, Kemendagri, BPJS dan kementerian/lembaga terkait untuk tujuan khusus lintas sektor. (3) Dialog pada tingkatan tinggi tentang kebijakan antar kementerian diperlukan untuk mengawasi target RPJMN, yang dikoordinasi oleh Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat.

1.8 Kesiapan sisi persediaan Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Kesiapan sisi persediaan

Pendanaan yang tidak mencukupi bagi fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah.

Politik: semua tingkatan pemerintah akan bertanggung jawab terhadap dampak dari pendanaan yang tidak efisien dalam memastikan kesiapan sisi persediaan; Sosial: Penerima dan pengguna JKN mungkin menjadi tidak puas dengan pelayanannya; Pemerataan, kekurangan terjadi lebih besar di daerah pedesaan

(1) Mengklarifikasi, menentukan, dan mensosialisasikan implikasi dari paket manfaat JKN. (2) Menggunakan pendanaan bagi sisi permintaan untuk meningkatkan kesiapan sisi persediaan yaitu dengan cara mengkaitkan pembayaran kepada provider dengan kesiapan fasilitas mereka dalam menyediakan pelayanan (akreditasi/sistem

9



dan pada masyarakat miskin di perkotaan. Teknis: efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan menurun akibat diagnosa dan pengobatan yang tidak sesuai. Ekonomi: outcome kesehatan yang memburuk, peningkatan pengeluaran pribadi, dan pertumbuhan ekonomi yang melambat akibat berkurangnya perkembangan sumber daya manusia.

Akuntabilitas yang tidak memadai.

Politik: mekanisme akuntabilitas yang tidak jelas sehingga mengakibatkan kebingungan, kurangnya pengawasan, dan pergeseran tanggung jawab. Sosial: karena informasi mengenai paket manfaat JKN makin tersebar, penerima dan pengguna JKN dapat menjadi tidak puas dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Ekonomi: Beberapa studi menunjukkan peningkatan dan perbaikan tata kelola kepemerintahan dan akuntablitas yang mendukung pertumbuhan ekonomi.

Pengawasan dan evaluasi yang lemah.

Kebijakan dan perencanaan yang tidak tepat dalam berinvestasi untuk memastikan kesiapan sisi persediaan agar memenuhi kebutuhan UHC.

10

pengujian kompetensi). (3) Memperkenalkan pendekatan “carrot and stick” untuk memberi insentif bagi pemerintah daerah agar menghabiskan biaya lebih besar sehingga standar nasional kesehatan dalam pelayanan dapat tercapai. (4) Memperbaiki efektivitas penggunaan dana dari tingkat pusat (misalnya DAK) untuk meningkatkan kesiapan sisi persediaan dari fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah. (1) Menyelaraskan SPM agar dapat memenuhi kebutuhan UHC dengan lebih baik. (2) Memperkenalkan peraturan untuk mencegah pemerintah daerah agar tidak menyimpan pendapatan sektor kesehatan. (3) Memperkuat sistem akreditasi, keterbukaan, dan otonomi fasilitas pelayanan kesehatan yang sudah ada. (4) Dengan adanya otonomi yang lebih besar di tingkat fasilitas, pastikan agar fasilitas tersebut diberi insentif dalam meningkatkan sisi persediaan. (5) Memperkenalkan akuntabilitas sosial, mendorong aspirasi dan tindakan masyarakat dalam upaya memperbaiki akuntabilitas pemerintah. (1) Membentuk sistem pengawasan dan evaluasi mandiri bagi kesiapan sisi persediaan. (2) Melembagakan pencatatan dan pengumpulan data mengenai tingkat kondisi fasilitas yang relevan untuk memantau kemajuan.



1.9 Sumber daya manusia kesehatan (SDMK) Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Produksi SDMK

Tidak ada master plan untuk merencanakan dan menghasilkan SDMK dengan jumlah dan keterampilan yang dibutuhkan.

Sumber daya ekonomi dan manusia akan menjadi sia-sia apabila SDMK tidak berkualitas tinggi serta tidak diselaraskan dengan perubahan beban penyakit. Politik: target UHC untuk tahun 2019 tidak akan tercapai tanpa jumlah dan kualitas SDMK yang memadai.

Distribusi SDMK

Distribusi SDMK yang tidak sesuai.

Pemerataan: Daerah miskin dan pedesaan tidak memiliki tenaga kesehatan, sementara anggaran kesehatan diserap oleh daerah yang SDMK nya memadai – terutama di perkotaan dan daerah yang lebih makmur.

Kualitas dan produktivitas

Kualitas pelatihan medis tidak sesuai dengan perubahan permintaan pada pelayanan kesehatan. Banyak sekolah tidak terakreditasi. Kurikulum juga tidak diselaraskan dengan perubahan beban penyakit. Kurangnya perencanaan SDMK mengurangi efisiensi ekonomi dan teknis serta produktivitas. Kurangnya kepemimpinan dan pelatihan manajemen strategis bagi staf berposisi tinggi, serta kekurangan perencana dan ahli ekonomi untuk menyusun kebijakan berbasis bukti.

Outcome Kesehatan: Sekolah yang tidak terakreditasi dapat menghasilkan lulusan yang berkualitas buruk. Teknis: Tidak adanya data yang memadai tentang produktivitas SDMK menunjukkan alokasi SDMK yang buruk. Standar kompetensi SDMK perlu didefinisikan dan diuji bagi jenis SDMK tertentu. Standar kompetensi SDMK berkaitan langsung dengan kualitas pelayanan. Politik: JKN perlu mempertimbangkan akreditasi lembaga sebelum menjadi mitra mereka. Apabila SDMK tidak terakreditasi, maka lembaga tidak dapat menjadi mitra BPJS.

BPPSDM, Kemenkes harus memimpin penyusunan rencana strategis bagi pengembangan SDMK. CCF (Country Coordination and Facilitation) perlu direvitalisasi untuk meningkatkan koordinasi antar pemangku kepentingan dalam menyusun master plan. BPPSDM telah mendorong pemangku kepentingan untuk menyusun kebijakan khusus bagi DTPK. Menyelesaikan penyusunan peraturan dan kebijakan sebelum peraturan utama disahkan. (1) Kemendikbud, Kemenkes, dan organisasi profesional perlu mengembangkan strategi untuk memperbaiki standar pendidikan kedokteran dan pendidikan kesehatan. (2) Mengembangkan program khusus untuk mendistribusikan tim ke daerah-daerah yang kurang terlayani, dalam upaya menyediakan pelayanan yang penting dalam jumlah besar agar kendali pemerintah pusat dapat dipertahankan. (3) Mengadakan pengembangan kapasitas bagi manajer senior melalui pengembangan eksekutif dan pelatihan kepemimpinan untuk memperbaiki produktivitas dan efisiensi SDMK.

11



Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Definisi dokter kesehatan primer

Tidak ada strategi dalam menyusun definisi dan upaya menghasilkan dokter kesehatan primer.

Teknis: Hasil peningkatan rujukan ke fasilitas dan biaya yang lebih tinggi.

SDMK untuk pelayanan kesehatan masyarakat

SDMK dipusatkan pada pelayanan kuratif, sementara pelayanan preventif diperlukan untuk memenuhi tantangan kesehatan akibat kurang gizi, prevalensi konsumsi rokok yang tinggi, dan pertumbuhan pesat PTM.

Outcome Kesehatan: Meningkatnya beban penyakit yang dapat dicegah. Ekonomi: Biaya keuangan dan ekonomis yang lebih tinggi bagi pemerintah dan rumah tangga akibat SDMK yang tidak terpusat pada pelayanan preventif primer dan sekunder.

Kemenkes, Kemendikbud, & IDI perlu menyusun definisi, produksi, manajemen karir, dan deskripsi pekerjaan dari dokter kesehatan primer. Pemberdayaan Kesehatan MasyarakatSDMK harus dipimpin oleh organisasi profesional dan didukung oleh Kemenkes. Fokus yang lebih besar pada kurikulum dan pada pengujian kompetensi dari pencegahan PTM secara primer serta sekunder.

1.10 Farmasi dan teknologi medis Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Pengelolaan paket manfaat JKN – pemilihan farmasi dan teknologi

Tidak memiliki proses pemilihan obat-obatan dan teknologi yang sesuai bagi pendanaan (misalnya tanpa bukti klinis dan proses yang transparan).

Outcome Kesehatan: produk yang tidak sesuai yang dipilih sehingga outcome kesehatan tidak meningkat; Keuangan: produk yang lebih mahal yang tidak lebih baik dari yang lebih murah yang dipilih, sehingga biaya asuransi menjadi tidak terjangkau; Pemerataan: beberapa pasien dapat membeli produk yang lebih baik sementara pasien yang membutuhkan teknologinya tidak dapat mendapatkannya. Politik: terbentuknya persepsi bahwa terjadi korupsi apabila tidak ada keterbukaan dalam pemilihan produk.

(1) Mengkaji Formularium Nasional dengan menggunakan HTA yang teliti sebagai dasar penggantian biaya asuransi dalam JKN. (2) Melengkapi Kemenkes dengan sistem HTA yang memadai. (3) Memanfaatkan pengelolaan kajian (BPJS), mengawasi praktik pengeluaran resep dan mempromosikan penggunaan obat-obatan yang sesuai kepada pihak yang mengeluarkan resep dan konsumen.

12



Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Pengendalian harga farmasi dan teknologi

Secara selektif mengendalikan harga produk generik saja. Gagal dalam mengadopsi kebijakan pengendalian harga yang komprehensif untuk sektor farmasi dan teknologi.

(1) Memperkenalkan kebijakan penentuan harga yang komprehensif bagi semua produk, tidak hanya bagi produk generik tertentu. (2) Secara bertahap memperkenalkan komponen penentuan harga dalam rantai suplai, seperti peningkatan harga dan pajak. (3) Mempromosikan resep generik pada pihak pemberi resep dan konsumen. (4) Melakukan pengawasan harga, ketersediaan, dan kualitas obat-obatan di pasaran.

Pengelolaan rantai suplai

Gagal dalam menentukan standar nasional untuk memastikan pengelolaan rantai suplai obatobatan dan teknologi yang sesuai.

Pemerataan: pasien miskin mendapat produk yang lebih buruk, atau tidak mendapat apapun. Keuangan: insentif bagi dokter untuk mengeluarkan resep dan obat secara tidak terkendali sehingga menjadi lebih mahal; disinsentif bagi rantai suplai untuk menyediakan produk yang berkualitas. Teknis: pengendalian harga yang berlebihan terhadap beberapa obat generik mengakibatkan kualitas produk yang buruk, hilangnya produkproduk tertentu, sementara penggunaan produk yang lebih mahal meningkat. Teknis: obat-obatan dan teknologi tidak tersedia bagi mereka yang membutuhkan, sehingga outcome kesehatan menjadi tidak memadai. Politik: kurangnya akses obatobatan dan teknologi akan mengganggu dukungan bagi JKN dan mengurangi kesempatan pencapaian target MDG. Ekonomi dan pemerataan: pasien harus membayar alternatif kesehatan yang lebih mahal dengan biaya sendiri. Keuangan: biaya penggantian produk sebagai persediaan darurat kemungkinan akan meningkat.

13

(1) Menetapkan standar nasional bagi penguatan sistem pengelolaan rantai supplai obat-obatan dan teknologi pada pusat kesehatan tingkat kabupaten/kota dan pusat, termasuk standar bagi IT. (2) Menetapkan standar nasional untuk memperbaiki kompetensi staf yang mengelola suplai obat-obatan di pusat kesehatan tingkat kabupaten/kota.



1.11 Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Kualitas tingkat sistem

Kualitas sistem tidak diketahui dan terpisahpisah.

Keuangan: Sistem yang terpisahpisah rentan terhadap konflik dan fungsi yang tumpah tindih sehingga penggunaan sumber daya menjadi tidak efisien. Banyak lembaga terkait sudah terbentuk tetapi tanggung jawab dan hubungan mereka tidak didefinisikan dengan jelas. Pemerataan: inisiatif peningkatan kualitas saat ini terbatas pada tingkat lembaga (pada rumah sakit besar, sementara tidak ada di tingkat puskesmas), sehingga mengakibatkan kesenjangan kualitas pelayanan.

Tata kelola klinis

Sistem tata kelola klinis yang kurang memadai.

Outcome Kesehatan: Mengakibatkan praktik klinis yang buruk dan kualitas perawatan yang tidak memadai, sehingga mempengaruhi outcome kesehatan dan dampak kesehatan penduduk. Keuangan: praktik klinis yang buruk dapat menyebabkan penggunaan berlebihan, penyelewengan, atau kurangnya penggunaan dari teknologi kesehatan dan menyia-nyiakan sumber daya. Selain itu, infeksi nosokomial, komplikasi, dan insiden medis menimbulkan beban tambahan bagi pasien dan menambah biaya bagi sistem kesehatan.

Sistem informasi bagi peningkatan kualitas

Sistem informasi tidak andal, terpisahpisah, atau tidak tersedia.

Teknis: Sistem informasi berperan penting untuk meningkatkan kualitas. Apabila data yang andal tidak tersedia, maka pihak asuransi, manajer, dan tenaga kesehatan tidak dapat mengukur dan membandingkan kinerja secara andal di dalam dan antara berbagai lembaga. Keuangan: kegagalan dalam mendeteksi morbiditas dan komplikasi mengabaikan penggantian biaya berdasarkan kasus, sehingga biaya tambahan untuk rumah sakit dan BPJS tidak dapat dijelaskan fungsinya.

Kemenkes perlu menyusun visi yang jelas, membentuk komunikasi dan kerjasama formal; membentuk satuan kerja untuk mengelompokkan kebijakan, struktur, metode, dan sumber daya yang sudah ada; memetakan tanggung jawab terhadap kualitas dan standar dalam Kemenkes; membentuk pusat sumber daya nasional . Kelompok pemangku kepentingan nasional mendefinisikan strategi nasional mengenai kualitas dan keamanan dari lembaga, metode, dan sumber daya. Apabila pusat sumber daya nasional dibentuk, lembaga ini perlu menyediakan saran teknis, alat-alat praktis, dan data kinerja dari tenaga kesehatan, manajer, bagian pengaturan dan pendanaan. Membentuk peer review sebagai kendaraan untuk pelatihan pelayanan, meneruskan pengembangan profesional dan pendidikan kedokteran, dan menentukan siapa yang bertanggung jawab atas hal ini. Mempromosikan etika profesional, pengaturan mandiri, dan akuntablitas (IDI/KKI) dan badan profesional lainnya). Kemenkes dan BPJS perlu mendefinisikan strategi informasi nasional: membakukan definisi data, pengumpulan, penggabungan, pembagian, dan perlindungan data. Kemenkes, BPJS, dan berbagai lembaga perlu mempromosikan pertukaran informasi umpan balik, keterbukaan, dan pembelajaran.

14



Bidang/Isu

Potensi Masalah

Potensi Dampak

Potensi Solusi

Insentif bagi keberhasilan akan peningkatan kualitas

Insentif yang tidak konsisten bagi keberhasilan akan peningkatan kualitas.

Keuangan: Tanpa adanya hubungan antara pembayaran dan penilaian kualitas dari fasilitas pelayanan kesehatan dan kinerja secara klinis, maka tidak ada insentif untuk menuruti panduan praktik klinis, bagi individu maupun dari lembaga. BPJS perlu secara tegas menyetujui bahwa pembayaran akan bergantung pada penilaian kualitas lembaga (fasilitas pelayanan kesehatan) dan kinerja secara klinis.

BPJS dan Kemenkes menghubungkan penggantian biaya dan perbedaan tarif dengan kinerja lembaga, penyampaian pelayanan, dan tingkat kepatuhan terhadap panduan klinis; Kemenkes dan Kemendikbud mengembangkan pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang berkenaan dengan kualitas tenaga kerja.

15


2


Pencapaian sampai saat ini

2.1 Outcome Kesehatan Indonesia telah membuat kemajuan yang signifikan di beberapa outcome kesehatan utama pada penduduk selama beberapa dekade terakhir (outcome kesehatan utama diuraikan dalam Tabel 5). Tingkat usia harapan hidup secara stabil meningkat sampai usia 70 tahun pada tahun 2011; naik dari usia 52 tahun pada tahun 1970 (Lihat Bagan 4). Angka kematian balita menurun dengan stabil dari 164 per 1.000 kelahiran hidup di tahun 1970 menjadi 85 di tahun 1990 dan 31 di tahun 2012 (lihat Bagan 4). Pada tren saat ini, Indonesia diproyeksikan untuk mencapai Tujuan Pembangunan Milenium (MDG) yang berkaitan dengan kesehatan anak, yaitu yang mengharuskan dua per tiga penurunan angka kematian balita antara tahun 1990 sampai 2015. Berdasarkan data gabungan PBB dan WB, AKB di Indonesia berkurang dari 61,7 kematian per 1.000 kelahiran hidup di tahun 1990 menjadi 25,8 di tahun 2012, penurunan dengan rata-rata 3,9 persen selama periode 1990 sampai 2012.21 Berdasarkan tren tersebut, Indonesia tidak akan mencapai target MDG yaitu dua per tiga penurunan AKB antara tahun 1990 dan 2015 tanpa akselerasi perbaikan angka AKB.

70

Under-five/infant mortality rate 50 100 150 200

Bagan 4: Outcome kesehatan utama pada penduduk di Indonesia, 1960-2011 Key population health outcomes, 1970-2011

65

Under-five mortality

60 Life expectancy

Life expectancy

50

25

55

Infant mortality

1970

1980

1990 Year

2000

2010

Source: WDI Note: y-scale logged

Indonesia memiliki perbedaan regional dan perbedaan antar kelompok ekonomi sosial dalam outcome kesehatan, yang akan dibahas secara rinci pada bagian 3.1 mengenai outcome kesehatan dan beban penyakit. Krisis ekonomi tahun 1997 dan desentralisasi administrasi pemerintahan di tahun 2001 tampaknya tidak berdampak pada tren rata-rata usia harapan hidup, AKB dan angka kematian balita, di Indonesia. Berdasarkan perbandingan global, AKB Indonesia di tahun 2013 lebih rendah dari rata-rata tingkat penghasilan, sementara tingkat usia harapan hidup kira-kira sebanding dengan tingkat penghasilan. Walaupun demikian, dari sudut pandang regional, Indonesia tertinggal dari berbagai negara tetangga apabila dilihat dari indikator pencapaian sektor kesehatan. Usia harapan hidup, AKB dan angka kematian balita, berada

21

Divisi Statistik PBB. 2014. http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Default.aspx.

16



di peringkat terburuk apabila dibandingkan dengan negara tetangga seperti Cina, Malaysia, Thailand, dan Vietnam. Tabel 5: Perbandingan regional

Filipina Indonesia Malaysia Cina Thailand Vietnam

Harapan hidup pada kelahiran (2012) 69 71 74 75 75 76

Angka kematian balita (2012)

Angka kematian bayi (2012)

30 31 9 14 13 23

24 26 7 12 11 18

Angka kematian ibu (2013) 120 190 29 32 26 49

Sumber: data observasi WHO tentang Kesehatan Global; estimasi angka kematian ibu dari berbagai institusi

2.2 Status gizi Indonesia kerap memiliki prevalensi kurang gizi yang tinggi pada balita sehingga sulit untuk mencapai target MDG yaitu mengurangi setengah dari jumlah anak dengan berat badan kurang. Terlepas dari penurunan prevalensi anak dengan berat badan kurang dari 31 persen di tahun 1989 menjadi 17,9 persen di tahun 2010, angka tersebut meningkat menjadi 19,6 persen di tahun 201322, sementara prevalensi tubuh pendek juga meningkat dari 35,6 persen di tahun 2010 menjadi 37,2 persen di tahun 2013. Prevalensi tersebut termasuk tinggi apabila dibandingkan dengan standar global dan regional. Prevalensi tubuh kurus hanya menurun sedikit dari 13,3 persen di tahun 2010 menjadi 12,1 persen di tahun 2013, dan kondisi ini tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius. Indonesia mengalami beban ganda akibat kondisi kurang gizi, dan peningkatan gizi berlebih pada penduduk dewasa. Walaupun demikian, Indonesia telah membuat kemajuan dalam memperbaiki indikator gizi tertentu, dengan proporsi penduduk yang menderita kelaparan diproyeksikan akan berkurang setengah antara tahun 1990 sampai 2015. Proporsi penduduk dengan konsumsi energi dari makanan yang berada di bawah tingkat minimum berkurang dari 22,2 persen di tahun 1992 menjadi 9,1 persen di tahun 2012, menempatkan Indonesia dalam kategori tingkat kurang gizi yang rendah.

2.3 Pertumbuhan dan struktur kependudukan Indonesia memperoleh keuntungan yang besar dari penurunan angka fertilitas pada tahun 1970an, 1980an, dan 1990an. Penurunan angka tersebut menyebabkan hampir terhentinya pertumbuhan penduduk usia sekolah, yang kemudian mengakibatkan proporsi anak umur sekolah yang mendaftar sekolah, berkurangnya pengguna sistem kesehatan, serta secara keseluruhan memperlambat pertumbuhan penduduk. Perubahan struktur usia akibat penurunan angka fertilitas secara berkelanjutan menyediakan ‘bonus demografi’ akan adanya peningkatan proporsi penduduk usia bekerja dalam keseluruhan jumlah penduduk. Tren ini memfasilitasi perkembangan ekonomi yang lebih pesat. Walaupun demikian, angka fertilitas total terhenti selama satu dekade terakhir yaitu sebesar 2,6 (lebih tinggi 0,5 dari tingkat penggantian manusia). Bertolak belakang dengan negaranegara tetangga, angka fertilitas Indonesia di tahun 2012 tidak jauh berbeda dengan di 22

Data tahun 1989 berdasarkan Standar Pertumbuhan WHO. Tersedia pada tautan berikut http://www.who.int/nutrition/nlis/en/.

17



tahun 2002. Hal ini berarti bahwa jumlah penduduk bertumbuh lebih pesat daripada yang diperkirakan, sementara jumlah penduduk usia sekolah meningkat sehingga tantangan dalam menyediakan kebutuhan pelayanan kesehatan penduduk juga makin bertambah. Sebenarnya, sejak tahun 2000, tren fertilitas adalah hal kontroversial yang patut dipertimbangkan. Referensi melambatnya angka fertilitas yaitu sampai sebesar 2,6 merupakan hasil perbandingan angka estimasi Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2002 (SDKI) dengan estimasi tahun 2012. Walaupun demikian, analisa mendalam mengenai apa yang terjadi dari tahun 1990an menunjukkan bahwa angka fertilitas total mungkin telah mencapai 2,2 di tahun 2002 dan meningkat menjadi 2,5 di tahun 2011,23meskipun analisa ini tidak terlalu kuat untuk mengkonfirmasi angka tersebut. Hal yang pasti terjadi adalah penurunan fertilitas selama tahun 1990an tidak berlanjut pada saat ini.

2.4 Pendanaan kesehatan Indonesia telah mengalami kemajuan besar dalam meningkatkan akses dan keterjangkauan harga pelayanan kesehatan dari segi tanggungan asuransi. Proporsi penduduk yang ditanggung oleh program asuransi pro-masyarakat yaitu Jamkesmas (dan program sebelumnya yaitu Askeskin) meningkat dari 8 persen di tahun 2001 menjadi hampir satu setengah kalinya di tahun 2011 (walaupun terdapat proporsi besar masyarakat miskin dan hampir miskin yang belum memiliki asuransi). Jampersal, yang dimulai pada tahun 2011, adalah program pemerintah lainnya yang dirancang untuk meningkatkan akses dan keterjangkauan harga pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang kurang beruntung. Program ini menyediakan pelayanan kelahiran gratis di Kelas D rumah sakit negeri bagi seluruh wanita hamil, terlepas dari penghasilan mereka. Saat ini tingkat kabupaten/kota memiliki beberapa sumber dana. DAU (Dana Alokasi Umum) yang secara nasional berkontribusi 56 persen pada pendanaan sektor kesehatan; PAD (Pendapatan Asli Daerah) yang berkontribusi 8,8 persen; pembagian hasil pajak utama berkontribusi sebesar 22,8 persen dan DAK (Dana Alokasi Khusus) berkontribusi sebesar 3,2 persen. Selain itu, dana mulai mengalir dari BPJS. Pemerintah Indonesia terus mendorong upaya mengurangi kesenjangan dengan cara melembagakan UHC yang dimulai pada bulan 1 Januari, 2014. Asuransi tersebut menggabungkan lima skema asuransi utama dan dibentuk menjadi sejumlah kecil skema daerah. Seluruh penduduk Indonesia akan ditanggung asuransi ini di bawah pengelolaan sebuah sistem asuransi kesehatan. Keputusan kebijakan penting (misalnya tingkat subsidi premium bagi masyarakat miskin dan hampir miskin dan paket manfaat untuk subsidi pendaftar asuransi) diselesaikan pada tahun 2013, walaupun beberapa isu bidang-bidang lainnya (mekanisme untuk menemukan pekerja sektor informal dan mendaftarkan mereka pada asuransi) masih perlu diatasi. Proporsi penduduk yang memiliki asuransi kesehatan meningkat di bawah 25 persen pada tahun 2011 sampai menjadi 65 persen di tahun 2014. Sejumlah inisiatif juga telah diadakan untuk mengatasi inekuitas geografis, seperti undangundang OTSUS (otonomi khusus) di tahun 2001 yang menyediakan otonomi lebih besar bagi Papua dan Papua Barat mengenai pendanaan pelayanan kesehatan.24 Indonesia mengalami kemajuan yang kurang konsisten dalam ukuran makroekonomi dalam pendanaan kesehatan. Secara riil, total pengeluaran kesehatan per kapita meningkat 133 23 24

Hull, forthcoming. Gabungan kata Otonomy and Khusus.

18



persen antara tahun 2001 sampai tahun 2011. Di tahun 2011, total pengeluaran kesehatan per kapita adalah sebesar $101, di mana $38 adalah pengeluaran pemerintah. Walaupun demikian, pengeluaran pemerintah sebagai bagian dari PDB hanya meningkat sedikit, yaitu dari 2 persen di tahun 2005 menjadi 2,9 persen di tahun 2011. Indonesia masih menjadi salah satu negara yang komitmennya tergolong rendah dalam meningkatkan pendanaan kesehatan sebagai bagian dari PDB. Secara global, pendanaan kesehatan di Indonesia berada pada tingkatan 10 persen terendah di dunia.25 Sektor kesehatan telah mendapatkan keuntungan dari peningkatan komitmen politik, yang terlihat pada pertumbuhan total alokasi pengeluaran pemerintah untuk kesehatan (dari 4,6 persen di tahun 2001 menjadi 5,3 persen di tahun 2011), serta meningkatnya total pembayaran pelayanan kesehatan per kapita sebesar tiga kali lipat pada masyarakat miskin di bawah model pembayar tunggal JKN di tahun 2014. Bagan 5: Tren Nominal Pengeluaran Kesehatan 1995-2011

Sumber: World Bank, Database Kesehatan Fiskal, 2014

Penerapan sistem JKN per 1 Januari 2014 telah mengalami kemajuan yang baik dalam pengaturan strategy purchasing. Misalnya, JKN telah membakukan berbagai paket manfaat yang berbeda dari beberapa skema asuransi menjadi sebuah paket manfaat untuk meningkatkan pemerataan dan cakupan penduduk. JKN telah memperbaiki kontrak dan memperkenalkan model pembayaran kapitasi bagi pelayanan kesehatan primer dan rumah sakit untuk mendorong efisiensi dan kualitas.

2.5 Penguatan kelembagaan JKN akan menjadi pemeran utama dalam penggantian biaya bagi provider pribadi; sementara Kemenkes berencana untuk memimpin dalam penguatan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan tujuan penguatan lembaga, Kemenkes telah disusun ulang dimana sementara akan ada Direktorat Jenderal (Ditjen) baru (Kesehatan Masyarakat). Pendistribusian ulang fungsi kesehatan di antara lapisan pemerintah telah disepakati, 25

Kutzin, J. (2013). Pendanaan Kesehatan, Asuransi Kesehatan Nasional, dan Sektor Informal, presentasi di Yogjakarta, Konferensi Sektor Informal Kemenkes, Oktober.

19



sementara itu Kemenkes telah mengembangkan NSPK (Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria) sebagai panduan bagi provinsi, kabupaten, serta kota dalam menjalankan fungsi kesehatan yang menjadi tugas mereka. Permenkes 741/2008 mengenai SPM telah dikeluarkan berdasarkan 18 standar yang harus dijalankan pemerintah daerah. Walaupun demikian, masih banyak hal dalam pendefinisiaan dan pelaksanaan asuransi yang perlu dikerjakan. Pemerintah telah menyusun panduan pelaksanaan UHC. Panduan tersebut dikenal dengan nama Peta Jalan Jaminan Kesehatan Nasional 2012-2019, dengan target dan patokan yang jelas. Metode kerja sama Kemenkes dengan BPJS untuk mencapai target tersebut sangat penting.

2.6 Pemberdayaan dan keterlibatan masyarakat Desa Siaga yang diluncurkan pada tahun 2005 mendukung keterlibatan dan pemberdayaan masyarakat desa (Desa/Kelurahan), beserta kesiapan masyarakat dalam menjaga kesehatan mereka secara mandiri. Pengurus Desa Siaga, yang terdiri dari relawan desa, didukung oleh tenaga profesional (bidan/perawat) dari puskesmas. Desa Siaga juga didukung oleh sistem pelayanan kesehatan formal dalam bentuk pos kesehatan desa (poskesdes), yang dikelola oleh tenaga kesehatan (umumnya bidan, dengan dibantu oleh setidaknya dua tenaga kesehatan) dan diawasi oleh pengurus Desa Siaga serta puskesmas. Pengurus Desa Siaga dan kader relawan dilatih untuk melakukan pengawasan masalah kesehatan berbasis masyarakat, yang akan digunakan dalam mengatasi masalah tersebut, serta untuk menyusun rencana aksi. Pelayanan kesehatan primer disampaikan ke desa-desa melalui puskesling (puskesmas keliling) dan berbagai jenis UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat) seperti poskesdes (pos kesehatan desa), dan posyandu (pos pelayanan terpadu). Upaya di tingkat desa ini dikoordinasi dan diatur melalui Desa Siaga. Poskesdes dimaksudkan untuk mengembangkan dan menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa dan dapat dianggap sebagai penghubung antara masukan masyarakat dengan dukungan pemerintah. Pelayanan pada poskesdes dapat terdiri dari pencegahan dan pengobatan yang disampaikan melalui tenaga kesehatan (terutama bidan) dengan keterlibatan relawan. Kegiatan kesehatan masyarakat perlu dilakukan dalam poskesdes yang terdiri dari kegiatankegiatan: 

Pengamatan epidemiologis sederhana terhadap penyakit, terutama PM dan penyakit yang berpotensi menimbulkan kejadian luar biasa (KLB), dan faktor-faktor risikonya (termasuk status gizi) serta kesehatan ibu hamil yang berisiko;



Penanggulangan penyakit, terutama PM dan penyakit yang berpotensi menimbulkan KLB, serta faktor risikonya (termasuk status gizi);



Kesiapsiagaan dan penanggulangan becana dan kegawatdaruratan kesehatan;



Pelayanan kesehatan dasar, sesuai dengan kompetensinya;



Kegiatan-kegiatan lain yaitu promosi kesehatan untuk peningkatan keluarga sadar gizi (kadarzi), peningkatan PHBS (Perilaku Hidup Berbasis Sehat), penyehatan lingkungan, dan lain-lain, merupakan kegiatan pengembangan.

20



Bukti komitmen terhadap pemberdayaan masyarakat terlihat dari dukungan bagi UKBM. Walaupun demikian, memperbaiki akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memperbaiki kualitasnya melalui mobilisasi dan pemberdayaan masyarakat tetap menjadi tantangan.

2.7 Sumber daya manusia kesehatan Indonesia telah mencapai peningkatan signifikan pada rasio tenaga kesehatan terhadap keseluruhan penduduk. WHO menginformasikan bahwa setidaknya 2,3 dokter, perawat, dan bidan per 1.000 penduduk dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan persalinan dan kesehatan anak dalam negara berkembang. Seperti yang tampak pada Bagan 6 di bawah ini, Indonesia mampu meningkatkan jumlah tenaga kesehatan dengan pesat sebagai ratarata rasio penduduk nasional, dan telah melewati angka minimum yang direkomendasikan WHO. Bagan 6: Meningkatkan rasio tenaga kesehatan terhadap jumlah penduduk

Sumber: BPPSDM 2014

Kebanyakan peningkatan berasal dari sektor swasta, terutama melalui investasi pada sekolah kedokteran (lihat Bagan 7 di bawah ini untuk keterangan mengenai dokter), sehingga menghemat dana pemerintah Jumlah sekolah kedokteran telah bertambah 80 persen dari 40 sekolah di tahun 2003 menjadi 72 sekolah di tahun 2013. Dari 72 sekolah, sekitar 60 persen adalah sekolah kedokteran swasta. Jumlah sekolah kebidanan dan keperawatan juga telah meningkat. Sekitar 60 persen lulusan kedokteran di Indonesia adalah wanita, dibandingkan dengan India yang hanya sebesar 20 persen.

21



9004

Private school 7014 6306

6296 5458

5838 5082

4522 4083

2000

2700

Public school

1164

4000 6000 8000 # Graduate students

10000

Number and source of graduated doctors 2000-2011

295

0

% Shared source of graduated doctors (public/private school) 0 20 40 60 80 100

Bagan 7: Peningkatan persediaan dokter berasal dari sektor sekolah swasta

2000

2002

2004

2006 Year

2008

2010

Source : Higher Education - HPEQ, 2013

Tenaga kesehatan tidak banyak yang bermigrasi ke luar negeri. Data BPPSDM (Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia) tahun 2012 menunjukkan hanya 14 dokter, 16 bidan, dan 1.356 perawat bermigrasi ke luar negeri di tahun 2011. Selain itu, berbeda dengan guru sekolah dasar dan menengah atas, tidak terdapat jumlah besar pada tenaga kesehatan yang hampir pensiun. Hal ini menunjukkan bahwa kuantitas sumber daya manusia untuk kesehatan seharusnya tidak mengalami keterbatasan dalam pelayanan kesehatan di Indonesia.

2.8 Penyampaian pelayanan kesehatan Indonesia telah menempatkan pilar sektor kesehatan yang berpotensi untuk menyampaikan pelayanan kesehatan yang memadai bagi penduduk. Pilar tersebut didukung oleh kebijakan utama yang telah dikembangkan Kemenkes selama satu dekade terakhir. Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang baru diperkenalkan di tahun 2012, dengan tujuh fokus bidang utama yaitu: (1) tata kelola kepemerintahan, (2) tenaga kesehatan, (3) farmasi dan alat-alat kesehatan, (4) penelitian dan pengembangan kesehatan, (5) partisipasi masyarakat, (6) pendanaan kesehatan dan (7) pelayanan kesehatan. Tanggung jawab pelayanan kesehatan didistribusikan kepada provinsi dan kabupaten/kota.

22



Bagan 8: Sistem Kesehatan Nasional Regulation, Management,, Heath Information System Human Resources for Health Pharmacy, medical equipment, food safety

Health programs/ services

Research and Development

The highest attainable health status of the population

Community empowerment Health Financing

Sumber: Keputusan Presiden No.72, 2012

Sistem kesehatan masyarakat didukung oleh lebih dari 9.000 jaringan puskesmas, di mana tiap daerah tangkapan melayani 25.000-30.000 orang dan sebuah sistem rumah sakit dari 548 rumah sakit kabupaten/kota, 98 rumah sakit provinsi, dan 33 rumah sakit tingkat pusat. Cakupannya memadai dengan jarak tengah menuju fasilitas pelayanan kesehatan adalah sepanjang 15 kilometer,26 dan kebanyakan penduduk dapat menjangkau pusat kesehatan dalam waktu kurang dari 15 menit, sementara untuk menjangkau rumah sakit dibutuhkan antara 30 menit sampai satu jam. Waktu yang dibutuhkan ini tentunya lebih lama pada daerah terpencil. Saat ini sektor swasta berkembang pesat, dengan menyediakan 60 persen pelayanan rawat jalan dan 43 persen rawat inap. Sistem pelayanan kesehatan primer juga menyediakan puskesmas pembantu (pustu) untuk memperluas jangkauan di daerah terpencil, dan pos pelayanan di tingkat desa (polindes atau bidan desa), dan poskesdes. Selain itu, partisipasi masyarakat juga aktif dalam mempromosikan kesehatan ibu dan anak pada sekitar 270.000 posyandu.

2.9 Kesiapan sisi persediaan Kesiapan penyampaian pelayanan dan sisi persediaan meningkat secara signifikan selama satu dekade terakhir. Jumlah rumah sakit bertambah hampir dua kali lipat dari 1.246 rumah sakit di tahun 2004 diperkirakan menjadi 2.228 rumah sakit di tahun 2013, dengan lebih dari setengah angka tersebut merupakan rumah sakit swasta. Jumlah puskesmas juga telah bertambah pada kurun waktu yang sama: yaitu dari 7.550 puskesmas di tahun 2004 menjadi 9.654 puskesmas di tahun 2013, dengan hampir sepertiganya memiliki pelayanan rawat inap (lihat Bagan 9). Akibatnya, jumlah rawat inap per kapita telah meningkat antara tahun 2004 sampai 2013 dari 7,0 menjadi 12,6 per 10.000 penduduk, dengan peningkatan signifikan yang terjadi setelah tahun 2011 pada rumah sakit pemerintah dan swasta (Bagan 10).27

26

WHO merekomendasikan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai fasilitas pelayanan kesehatan terdekat tidak lebih dari 1 jam, berdasarkan moda transportasi yang paling umum digunakan. 27 Angka ini termasuk rawat inap pada klinik swasta.

23



Bagan 9: Jumlah sakit dan puskesmas, Numberrumah of health facilities, 2004-20132004-2013 Puskesmas

10000

Number of hospitals 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250

Hospitals

8000

All

Number of puskesmas 4000 6000

All

With beds

0

0

250

2000

500

Private

2004

2006

2009 Year

2011

2013

2004

2006

2009 Year

2011

2013

Source: MOH

per 10,000 population 5 7.5 10 12.5

15

Bagan 10: Rawat inap per kapita, 2004-2013 Inpatient beds per capita, 2004-2013

All

Public

2.5

Private

0

Puskesmas 2004

2005

2006

2007

2008 2009 Year

2010

2011

2012

2013

Source: MOH

Tingkat pelayanan rawat jalan dan rawat inap terus meningkat, terutama pada dua kuintil kesejahteraan terendah, yang saat ini telah mencapai tingkatan yang sama dengan tingkat nasional. Tingkat pasien rawat jalan di tahun 2012 adalah 2,9 persen (di mana dua per tiga dari angka tersebut terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan swasta). Sementara tingkat pasien rawat inap di Indonesia telah bertambah hampir dua kali lipat antara tahun 20042012 menjadi 1,9 persen (lihat Tabel 6). Secara nasional, jumlah bedah sesar – yaitu indikator lain untuk mengetahui peningkatan akses terhadap pelayanan persalinan kelas atas – telah meningkat tiga kali dari 4 per 100 kelahiran di tahun 2002 menjadi 12 per 100 kelahiran di tahun 2012.28 Walaupun demikian, saat ini terdapat variasi secara geografis 28

WHO merekomendasi angka beda sesar antara 10-15% dari seluruh kelahiran, di bawah 10% biasanya mengindikasikan kurangnya pemanfaatan layanan ini, dan di atas 15% umumnya menunjukkan pemanfaatan berlebih; Gibbons, L, J. Belizán, J. Lauer, A. Betrán, M. Merialdi, dan F. Althabe. Jumlah dan Biaya Global dari Kebutuhan Tambahan yang Tidak Diperlukan.

24



antara berbagai kuintil kesejahteraan. Tingkat rawat inap masih relatif rendah di Indonesia: rata-rata sebesar 65 persen di tahun 2012. Rata-rata lama pasien menginap cenderung meningkat (lihat Bagan 11). Tabel 6: Tingkat rawat inap dan rawat jalan 2004-2012 2004

2005

2006

2007

2009

2010

2011

2012

Rawat jalan (semua)

Nasional

10.1%

9.2%

9.6%

13.6%

15.1%

13.6%

13.4%

12.9%

40% terbawah

9.0%

7.9%

8.5%

12.3%

13.5%

12.4%

12.2%

12.9%

Rawat jalan (swasta)

Nasional

5.7%

5.3%

5.1%

8.1%

9.2%

8.1%

8.2%

8.1%

40% terbawah

4.3%

3.9%

3.8%

6.4%

7.0%

6.4%

6.5%

7.8%

Rawat inap (semua)

Nasional

1.0%

1.2%

1.2%

2.0%

2.4%

2.5%

2.1%

1.9%

40% terbawah

0.6%

0.7%

0.7%

1.3%

1.5%

1.6%

1.4%

1.9%

Rawat inap (swasta)

Nasional

0.4%

0.5%

0.5%

0.8%

1.0%

1.1%

0.9%

0.8%

40% terbawah

0.2%

0.2%

0.2%

0.4%

0.5%

0.5%

0.5%

0.8%

8

100

Bagan 11: Tingkat rawat inap dan rata-rata durasinya 2004-2012 Hospital bed occupancy and length of stay, 2004-2012

2 3 4 5 6 7 Average length of stay (days)

Bed occupancy rate (%) 40 60 80

Length of stay

0

20

1

Bed occupancy

2004

2005

2006

2007

2008 year

2009

2010

2011

2012

Source : MOH

Kesiapan pelayanan umum dari fasilitas pelayanan kesehatan juga menunjukkan peningkatan. Pada tahun 2007, dari Survei Kehidupan Keluarga Indonesia (IFLS), hampir 90 responden menjelaskan bahwa pelayanan kesehatan “memadai” atau “agak memadai” di desa/kota mereka (kurang dari 10 persen yang menjelaskan “tidak memadai” atau “sangat tidak memadai).29 Lebih dari 70 persen responden informan utama yang sama mengatakan bahwa keadaan pelayanan kesehatan “lebih baik” atau “jauh lebih baik” dibandingkan dengan keadaan tahun 2000 (sekitar 10 persen mengatakan “lebih buruk” atau “jauh lebih buruk” dibandingkan keadaan tahun 2000) di desa/kota mereka.30 Pada survei fasilitas IFLS yang sama, tahun 2007, 51 persen kepala puskesmas mengatakan bahwa ketersediaan Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Report 2010. Background Paper No. 30. WHO. (2010b). 29 Key informants were: school principals/senior teachers; health professionals; youth activists; religious leaders; local political party activists; and local business leaders. 30 In IFLS EAST 2012, 80 per cent of key informants thought that health services were “adequate” or “somewhat adequate”; and 70 per cent thought that health services had improved since 2007.

25



obat telah meningkat sejak tahun 2000, dan 54 persen melihat adanya peningkatan ketersediaan peralatan medis dalam kurun waktu yang sama.31 Data Risfaskes tahun 2011 menunjukkan pencapaian dalam kesiapan puskesmas sebagai garis depan pelayanan kesehatan masyarakat. Pada fasilitas pelayanan kesehatan primer, 98 persen puskesmas memiliki akses terhadap listrik; semua puskesmas memiliki ruangan yang dilengkapi privasi untuk konsultasi pasien baik dari segi auditori maupun visual; 84 persen memiliki telepon; dan 82 persen memiliki akses terhadap kendaraan untuk kepentingan darurat. Sementara dari segi peralatan dasar, kebanyakan puskesmas di Indonesia memiliki sumber lampu sorot, alat periksa tekanan darah, stetoskop, termometer, dan alat penimbang badan untuk dewasa. Dari sudut pandang pencegahan penularan penyakit, kebanyakan puskesmas memiliki sarung tangan, alat suntik sekali pakai, tempat pembuangan limbah medis tajam, dan disinfektan. Dari segi kapasitas diagnosa, 89 persen puskesmas memiliki mikroskop dan 81 persen mampu melakukan tes haemoglobin. Sehubungan dengan obat-obatan utama, lebih dari 80 persen puskesmas memiliki captopril, paracetamol, cairan rehidrasi oral, dan tablet/sirup amoxilin. Ketersediaan pelayanan spesifik juga meningkat. Hampir semua puskesmas, 65 persen klinik swasta, dan sekitar 60 persen posyandu menyediakan pelayanan antenatal. Sementara itu, IFLS 2007 mengindikasikan bahwa hanya sepertiga puskesmas di 13 provinsi yang termasuk dalam sampel, menyediakan pelayanan tersebut; data Risfaskes menunjukkan bahwa 62 persen puskesmas menyediakan pelayanan antenatal pada tahun 2011. Sekitar 74 persen puskesmas dilaporkan menyediakan pelayanan KB, 83 persen menyediakan pelayanan antenatal, 86 persen menyediakan imunisasi, dan 66 persen menyediakan pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit pada anak. Untuk PTM, sekitar 76 persen puskesmas menyediakan perawatan bagi diabetes, 73 persen menyediakan perawatan penyakit pernafasan akut, dan sekitar 81 persen menyediakan perawatan bagi kondisi kardiovaskular. Walaupun demikian, masih terdapat kekurangan besar dalam penyampaian pelayanan dan kesiapan sisi persediaan, sehingga akan menciptakan risiko terhadap pencapaian target UHC. Saat ini terdapat kesenjangan regional pada banyak aspek dari SDSS, dengan kekurangan yang bersifat akut di daerah dengan beban berat penyakit, provinsi di Indonesia timur, daerah pedesaan dan miskin. Kekurangan tersebut terdiri dari: 





31

Masalah pada sisi persediaan sehubungan dengan PTM – 54 persen puskesmas dilaporkan mampu melakukan pemeriksaan gula darah dan 47 persen mampu melakukan tes urin. Di Gorontalo, Papua, Papua Barat, Sulawesi Tenggara, Maluku, Sulawesi Utara, dan Nusa Tenggara Timur, terdapat kurang dari 25 persen puskesmas yang memiliki kapasitas untuk melakukan pemeriksaan gula darah atau urin. Pelayanan antenatal –pada beberapa provinsi termasuk Sulawesi Utara, Maluku, dan Papua, terdapat kurang dari 60 persen puskesmas yang mampu melakukan tes haemoglobin, sementara di Jawa-Bali, 90 persen puskesmas memiliki kapasitas untuk melakukan tes tersebut. Pelayanan persalinan – ketersediaan peralatan pelayanan obstetri dasar yang tidak memadai, seperti kendaraan, manual vacuum extractor, dan Dopplers pada provinsi dengan AKI yang tinggi, seperti Papua, Papua Barat, dan Maluku Barat.

Tanggapan korespondensi data IFLS 2012 EAST adalah masing-masing sebesar 32 persen dan 29 persen.

26


 




Kesehatan anak – ketersediaan pelatihan yang kurang mengenai Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (43 persen puskesmas) dan pengawasan pertumbuhan (57 persen). Imunisasi –kurang dari 80 persen puskesmas di Papua, Papua Barat, dan Maluku yang memiliki vaksin campak, DPT, polio, dan BCG. Sementara pada fasilitas pelayanan kesehatan swasta, hanya 25 persen (dan 10 persen fasilitas pelayanan kesehatan swasta di provinsi-provinsi bagian timur Indonesia) yang memiliki vaksin tersebut. Pengendalian Penyakit Menular (Communicable Disease Control/CDC) – pelayanan tes darah untuk malaria hanya tersedia di 71 persen puskesmas pada sepuluh provinsi dengan prevalensi malaria tertinggi, dan obat anti malaria tersedia di 62 persen puskesmas.

Tabel 7 berikut ini merangkum hasil penilaian kesiapan pelayanan spesifik yang datanya tersedia. Tabel 7: Penilaian kesiapan pelayanan spesifik Kesiapan Pelayanan spesifik Pelayanan kesehatan Puskesmas Keluarga berencana & kesehatan ibu Pelayanan keluarga berencana Cukup Pelayanan antenatal Baik Pelayanan dasar obstetric Cukup Pelayanan obstetri komprehensif ** Kesehatan anak & remaja Imunisasi anak rutin Baik Pelayanan pencegahan dan Baik pengobatan Kesehatan remaja * Penyakit menular Malaria Cukup TB Cukup Penyakit tidak menular Diabetes Cukup Penyakit kardiovaskular Baik Penyakit pernapasan kronis Cukup Operasi bedah dasar & transfusi darah Operasi bedah dasar Kurang Transfusi darah ** Indikator tambahan dari tingkatan rumah sakit Operasi bedah komprehensif ** Kapasitas laboratorium di luar ** hasil tes utama Peralatan diagnosa tingkat tinggi ** Sumber data utama untuk penilaian

Risfaskes

Catatan: *=tidak ada/tidak cukup data; **=tidak dapat diterapkan.

27

Klinik swasta

Rumah sakit pemerintah

Rumah sakit swasta

Kurang Kurang Kurang **

* Baik Baik Baik

* Cukup Baik Baik

Kurang

*

*

Kurang

Baik

Cukup

*

*

*

* Kurang

Cukup Kurang

Cukup Kurang

Cukup * *

Baik Baik Baik

Cukup Baik Baik

** **

Baik Kurang

Baik Kurang

**

Cukup

Baik

**

Baik

Cukup

** IFLS; IFLS Indonesia timur

Baik

Baik

Risfaskes

Risfaskes



2.10 Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan Walaupun tidak ada strategi nasional untuk bidang kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan, secara implisit upaya peningkatan bidang ini terdapat pada berbagai peraturan dan arahan serta beberapa kebijakan daerah yang relevan. Sampai sejauh ini, fokus diarahkan pada akreditasi provider. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), dibentuk di bawah Kemenkes pada tahun 1995 dan Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS) dibentuk pada tahun 2012. Undang-undang tentang rumah sakit tahun 2009 mewajibkan semua rumah sakit untuk diakreditasi tiap tiga tahun. Pada tahun 2010, sebuah keputusan menteri menjadikan akreditasi sebagai syarat bagi rumah sakit untuk mendapat izin. Terlepas dari persyaratan tersebut, masih banyak rumah sakit yang beroperasi tanpa pernah diakreditasi. Akreditasi puskesmas sedang dikembangkan oleh Komisi Akreditasi dan perwakilan provinsi. Bina Upaya Kesehatan Daerah (BUKD), melalui sekelompok konsultan nasional, menugaskan pengembangan standar dan instrumen akreditasi, kemudian mengeluarkan draft pengembangan tersebut pada bulan Oktober 2012. Standar akreditasi bersumber dari Kinerja Kualitas Inovasi (Quality Innovation Performance/QIP) Australia yang pertama kali diujicobakan di Jawa Tengah (menghasilkan sembilan versi perubahan) sebelum diterapkan di tiga provinsi lain. Saat ini belum ada dasar hukum untuk mendukung proses penerapan standar tersebut. Dinas Kesehatan Provinsi juga menjalankan fungsi inspeksi sementara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan izin profesional serta bertanggung jawab terhadap perizinan fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki dan dioperasikan oleh mereka, termasuk perizinan provider swasta dalam kabupaten/kota. Peraturan mengenai profesionalitas dokter disahkan pada tahun 2004, disertai dengan pembentukan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI). KKI dikelola oleh dewan yang beranggotakan 17 orang, tiga dari mereka mewakili masyarakat umum. KKI bersertifikan ISO 9001. Komite medis di masing-masing rumah sakit bertanggung jawab dalam mengadakan uji kompetensi tahunan untuk seluruh staf medisnya. Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) diperkenalkan tahun 2011 untuk mengelola 23 jenis tenaga kesehatan di luar dokter dan apoteker. Beberapa laboratorium medis diakreditasi berdasarkan HMD No. 298/2008 – Panduan Akreditasi Laboratorium Kesehatan atau berdasarkan ISO 15189. Kebanyakan bagian gawat darurat pada rumah sakit (dan beberapa puskesmas) telah disertifikasi berdasarkan ISO 9004 (standar generik dari sistem pengelolaan kualitas). Institusi nasional lain yang berkenaan dengan kualitas terdiri dari cabang kesehatan Badan Perlindungan Konsumen Nasional, Komite Nasional Pelayanan Darah, dan Ikatan Dokter Indonesia, yang ditunjuk sebagai mitra Kemenkes dalam menyusun panduan klinis nasional. Hak-hak pasien dari segi kelayakan untuk menerima asuransi kesehatan diatur oleh pihak asuransi, terutama oleh BPJS. Hak untuk dimintai persetujuan (informed consent) diatur, tetapi tidak ada piagam nasional yang menjelaskan hak ini, yang dalam bahasa sederhana merupakan hak pasien untuk mendapat pilihan, privasi, dan/atau informasi. Hanya ada satu piagam yang mengatur hak pasien yaitu ‘Piagam Pelayanan Pasien TB’, dikeluarkan oleh asosiasi pasien PAMAL pada tahun 2009. Beberapa survei mengenai kepuasan pasien diadakan secara individual oleh provider, terutama dalam sektor swasta. Mekanisme untuk menyampaikan keluhan dan pujian secara

28



institusional sudah ada, terutama pada provider swasta, dan beberapa kabupaten/kota mempertahankan adanya mekanisme tersebut untuk pelayanan publik.

2.11 Farmasi, alat kesehatan, dan teknologi 2.11.1 Pengeluaran resep dan ketersediaan farmasi Indonesia memiliki sejarah panjang dalam upaya mendorong praktik pengeluaran resep secara memadai sementara praktik ini sedang dikaji sehubungan dengan pengenalan JKN. Formularium nasional dirancang dan didukung pada tahun 2013 dengan dikeluarkannya keputusan menteri. Formularium terdiri dari daftar obat-obatan komprehensif yang seharusnya tersedia dalam fasilitas pelayanan kesehatan, serta menjadi dasar penggunaan obat dalam JKN. Formularium menyusun daftar produk berdasarkan nama generik, keunggulan, dan komposisi obat, tetapi tidak merincikan harga atau merk tertentu. JKN menggunakan e-katalog untuk obat-obatan dan teknologi (lihat http://inaproc.lkpp.go.id/v3/public/ekatalog/ekatalog.htm). Katalog ini adalah daftar berbasis web yang merincikan produk berdasarkan merk, dan mempublikasikan harga sehingga data ini dapat dimanfaatkan untuk melakukan pengadaan. E-katalog disusun berdasarkan Formularium Nasional, tetapi pemasok dapat mengajukan penawaran untuk menyertakan produk mereka (atau tidak); dengan demikian tidak semua produk dalam Formularium Nasional dimasukkan dalam e-katalog. Sampai saat ini, metode pemilihan alat/teknologi tidak jelas, walaupun proses pengajuan penawaran masih diterapkan. Obat-obatan dan vaksin tersedia secara memadai pada kebanyakan fasilitas pelayanan kesehatan. Berdasarkan laporan tahunan Kemenkes, Ditjen Farmasi, tahun 2012, ketersediaan obat dan vaksin adalah sebesar 92,5 persen, melebihi target tahun 2012 yaitu sebesar 90 persen, sementara target tahun 2014 adalah 100 persen (lihat Bagan 12). Bagan 12: Rata-rata ketersediaan obat dan vaksin pada fasilitas pelayanan kesehatan secara nasional

Walaupun demikian, beberapa tantangan masih ada, dan agar UHC dapat dijalankan secara efektif, dibutuhkan peningkatan besar dalam semua aspek rantai suplai, mulai dari pemilihan sampai tata kelola kepemerintahan, dan penggunan secara rasional. Kesenjangan besar antar provinsi juga perlu segera diatasi. Pada tiga provinsi (Maluku, Gorontalo, dan Kepulauan Riau), rata-rata ketersediaan di bawah 80 persen – dilaporkan sebesar 65 sampai 73 persen. Sementara di enam provinsi berikut, rata-rata ketersediaan jauh melebihi

29



100 persen (Kalimantan Timur, Sumatra barat, Maluku Utara, Yogyakarta, Jawa Timur, dan Kalimantan Barat), yaitu sebesar 105 sampai 129 persen. Kampanye yang sedang berlangsung untuk mempromosikan pengeluaran resep dan penggunaan obat generik juga menghasilkan peningkatan pengeluaran resep pada fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat (lihat Bagan 13).32 Sejak tahun 2012, pengadaan telah dilakukan dengan menggunakan sistem logistik elektronik (e-logistik, yang terintegrasi dengan e-katalog). Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota melakukan pengadaan obat dan komoditi untuk fasilitas masyarakat. Hasil pengadaan disimpan dalam gudang/penyimpanan tingkat kabupaten/kota– yang mungkin berjumlah lebih dari satu – dan didistribusikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat. Rumah sakit dapat langsung membeli dengan menggunakan sistem e-logistik. Bagan 13: Rata-rata persentase pengeluaran resep obat generik pada fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat

2.11.2 Peraturan mengenai farmasi dan peralatan medis Obat-obatan di Indonesia diatur oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM), sebuah badan independen yang melapor langsung kepada Presiden dan berkoordinasi dengan Kemenkes. Semua produk obat yang dipasarkan dan digunakan di Indonesia harus terdaftar dan mendapat izin dari BPOM. Pengujian kesetaraan untuk pendaftaran obat generik adalah wajib, tetapi implementasi pengujian ini tidak jelas. Cakupan peraturan meliputi produk yang dihasilkan dalam negeri, produk impor, produk untuk ekspor, dan produk yang telah dipatenkan. Sekitar 17.000 produk kesehatan terdaftar di Indonesia. Status pendaftaran produk berlaku selama lima tahun. Peralatan medis harus memenuhi standar nasional yang ditentukan oleh Kemenkes. Kebanyakan peralatan medis yang digunakan di Indonesia diimpor; hanya 15 persen yang diproduksi dalam negeri. Pada tahun 2012, 64,7 persen dari 34 fasilitas produksi yang diinspeksi dinyatakan memenuhi standar praktik produksi yang memadai. Kinerja BPOM meningkat tinggi selama 5 tahun terakhir. Pengaduan sehubungan dengan peraturan tentang obat-obatan yang melibatkan BPOM didorong secara aktif. Perhatian 32

Laporan Akuntabilitas Kinerja Direktorat Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Taahun 2012, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2012 dan 2013. http://binfar.kemkes.go.id/buku-kinerja-program-kefarmasian-dan-alat-kesehatan/, diakses bulan April 10 2014.

30



dalam mempromosikan tata kelola kepemerintahan dan keterbukaan berdampak sangat positif. Pada tahun 2013, BPOM diperiksa oleh Komisi Pemberantasan Korupsi di Indonesia, dan mendapat peringkat tata kelola kepemerintahan paling tinggi di antara lembaga pemerintah. Pembelajaran dari BPOM dalam pencapaian peringkat tertinggi tersebut perlu dibagikan dan ditiru oleh lembaga lain yang terlibat dalam sektor farmasi.

2.11.3 Obat-obatan tradisional Indonesia memiliki Kebijakan Nasional tentang obat-obatan tradisional, dan di bawah BPOM, sebuah direktorat khusus telah dibentuk untuk pra dan pasca pengendalian pasar (pre and post market) obat tradisional dalam menjamin keamanan dan kualitas produk obat tradisional tersebut. Obat tradisional harus mendapat izin sebelum dipasarkan. Panduan Praktik Manufaktur yang Baik (Good Manufacturing Practices/GMP) bagi obat-obatan tradisional telah dibagikan kepada produsen manufaktur. Walaupun demikian, setelah beberapa dekade obat tradisional dikembangkan, hanya enam produk yang telah melakukan uji coba klinis.

2.11.4 Manufaktur farmasi dan peralatan medis Indonesia telah mengembangkan basis manufaktur yang substantif dan beragam untuk perusahaan farmasi yang mampu memasok sejumlah besar obat-obatan dan sedang bergerak menuju sertifikasi GMP. Industri farmasi mendapat perlindungan perdagangan dari kompetitor asing yang besar. Terdapat 225 produsen farmasi di Indonesia, tetapi tidak semua bersertifikasi GMP.

31


3


Tantangan yang dihadapi

Bab ini terdiri dari tiga bagian. Bagian pertama menguraikan status kesehatan dan beban penyakit pada penduduk, bagian kedua menyoroti dampak dari perubahan beban penyakit di masa yang akan datang dan faktor lainnya yang dibutuhkan bagi pelayanan kesehatan, dan bagian terakhir membahas tantangan di kemudian hari pada sektor kesehatan, termasuk perubahan apa yang diperlukan untuk mengatasi tantangan tersebut. Sebuah tantangan yang perlu diperhatikan adalah perbaikan pengumpulan data secara rutin mengenai morbiditas dan angka kematian. Kebanyakan data dalam laporan ini berasal dari survei/riset mengenai kesehatan dasar rumah tangga – Riskesdas – yang dilakukan pada sampel rumah tangga secara nasional setiap tiga tahun dan SDKI yang dilakukan setiap lima tahun. Data yang akurat mengenai morbiditas dan angka kematian di tingkat masyarakat atau fasilitas pelayanan kesehatan tidak tersedia.

3.1 Outcome kesehatan dan beban penyakit 3.1.1 Kesehatan bayi dan anak Pada tahun 2012, AKB adalah sebesar 32 per 1.000 kelahiran hidup dan angka kematian balita adalah sebesar 40 per 1.000 kelahiran hidup di Indonesia. Target untuk tahun 2015 adalah 23 per 1.000 kelahiran hidup untuk AKB dan 32 per 1.000 kelahiran hidup untuk angka kematian balita. Setelah adanya kemajuan besar di tahun 1990an, penurunan angka ini selama sepuluh tahun terakhir terjadi secara minimal, dikarenakan oleh angka kematian neoneatal yang stagnan. Kematian neonatal perlu diturunkan untuk menghasilkan penurunan AKB dan angka kematian balita, sehingga bidang neonatal memerlukan sorotan dan upaya khusus selama lima tahun mendatang. Tabel 8 menggambarkan estimasi penurunan AKB dan balita apabila angka kematian neonatal berkurang 50 persen. Tabel 8: Estimasi penurunan angka kematian bayi dan balita apabila angka kematian neonatal berkurang 50 persen Angka saat ini

Kematian neonatal

Angka/ 1,000 kelahiran hidup (SDKI 2012) 19

Angka apabila NMR berkurang 50%

Jumlah kematian (Sensus 2010) 92,110

Estimasi angka/ 1,000 kelahiran hidup 9.5

Estimasi jumlah kematian 46,055

% estimasi penurunan angka kematian 50%

Kematian bayi

32

155,132

23

109,077

30%

Kematian balita

40

193,915

31

147,860

24%

Angka kematian di tiap provinsi bervariasi. Terlepas dari tingginya tingkat penurunan pada beberapa provinsi, angka kematian neonatal, bayi, dan balita di provinsi lain hanya mengalami sedikit penurunan. Pada tahun 2012, angka kematian neonatal bervariasi dari 12 per 1,000 kelahiran hidup di provinsi Kalimantan Timur sampai angka 37 di provinsi Maluku Utara. Variasi tidak hanya terjadi antar pulau, tetapi terjadi di dalam pulau. Misalnya di pulau Jawa, angka kematian neonatal bervariasi dari 14 per 1.000 kelahiran hidup di provinsi Jawa Timur sampai angka 23 di provinsi Banten. Kesenjangan antar provinsi dalam kematian bayi juga jelas terlihat, dari 21 per 1.000 kelahiran hidup di provinsi Kalimantan Timur sampai 74

32



di provinsi Papua Barat. Pada sembilan provinsi - Gorontalo, Papua, Papua Barat, Maluku Utara, Sulawesi Tenggara, Kalimantan Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Tengah, dan DI Aceh – terjadi peningkatan besar dari angka kematian neonatal dan bayi antara tahun 2007 dan 2012. Kesenjangan angka kematian bayi tingkat provinsi juga sangat lebar, yaitu dari 28 per 1.000 kelahiran hidup di provinsi Kepulauan Riau sampai 115 per 1.000 kelahiran hidup di provinsi Papua. Bagan 14: Angka kematian neonatal, bayi, dan balita (per 1000 kelahiran hidup) berdasarkan provinsi

Sumber: SDKI 2007 dan 2012

33



BBLR berkontribusi terhadap angka kematian anak. Kematian neonatal terjadi delapan kali lebih besar pada bayi dengan BBLR dibandingkan dengan bayi yang lebih berat, sementara AKB dengan BBLR lebih besar 4.5 kali. Dengan demikian, upaya berkelanjutan untuk mengurangi jumlah bayi yang lahir dengan berat badan rendah adalah komponen utama dalam mengurangi kematian neonatal. Selain berdasarkan provinsi, kesenjangan juga tampak jelas pada kuintil kesejahteraan, pendidikan ibu, dan tempat tinggal. Ketiga angka kematian anak lebih tinggi pada penduduk miskin, pada yang pendidikannya paling rendah, dan yang tinggal di daerah pedesaan. Angka kematian balita mengalami kesenjangan paling lebar. Pola yang sama juga terjadi pada kesenjangan BBLR. Rincian kematian neonatal ditampilkan pada Bagan 15. Bagan 15: Kematian neonatal (per 1,000 kelahiran hidup) berdasarkan berbagai karakteristik

Sumber: SDKI 2012

Penyebab utama dari kematian neonatal, bayi, dan balita didominasi oleh penyakit yang dapat dicegah, khususnya infeksi. Penyebab utama kematian neonatal pada usia 0-6 hari adalah kesulitan pernapasan/asfiksia, lahir prematur, infeksi, dan hipotermia. Infeksi dan hipotermia berkaitan erat dengan berat badan lahir rendah. Persentase bayi dengan berat badan rendah berkurang secara minimal, yaitu dari 11,1 persen di tahun 2010 sampai 10,2 persen di tahun 2013. Penyebab utama kematian neonatal pada usia 7-28 hari adalah sepsis, cacat bawaan, pneumonia, Sindrom Gawat Nafas (RDS), dan lahir prematur. Tiga penyebab utama kematian bayi adalah diare, pneumonia, dan meningitis. Tiga penyebab utama kematian anak usia 1-5 tahun adalah radang usus besar/necrotizing enterocolitis (NEC), meningitis, demam, dan campak.

3.1.2 Kematian ibu Pengukuran angka kematian di Indonesia mengalami tantangan besar akibat kurangnya data. Data dikumpulkan melalui SDKI sejak tahun 1991, tetapi SDKI hanya mewakili

34



gabungan data tingkat nasional (tanpa informasi tingkat daerah), dan data jumlah kematian yang dikumpulkan hanya sedikit, sehingga terdapat selang kepercayaan yang lebar, mengakibatkan interpretasi yang akurat sulit dilakukan. PBB dan World Bank menghasilkan estimasi gabungan yang berbeda dengan estimasi nasional. Berdasarkan data SDKI, prevalensi AKI meningkat dari 228 per 100.000 kelahiran hidup di tahun 2007 (selang interval: 132-323) sampai 359 per 100.000 kelahiran hidup di tahun 2012 (selang interval: 239-478). Data ini menunjukkan peningkatan yang mengejutkan, walaupun lebarnya selang interval menimbulkan ketidakpastian mengenai peningkatan besar tersebut. Secara bertolak belakang, berdasarkan data gabungan WB-PBB, rasio kematian ibu adalah 220 per 100.000 di tahun 2010 kelahiran hidup dan 190 per 100.000 kelahiran hidup di tahun 2013. Kedua tren ini ditampilkan pada Bagan 16 berikut ini. Dua rangkaian data ini menunjukkan bahwa rasio kematian ibu di Indonesia belum berkurang sesuai harapan dan tetap jauh lebih tinggi dari target MDG, yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup. Bagan 16: Tren rasio kematian ibu di Indonesia, 1990-2015

Maternal deaths per 100,000 live births 100 300 500 700 900

Maternal mortality ratio in Indonesia, 1990-2015

Joint WB-UN

2010 Census DHS

IHME MDG target 1990

1995

2000

Year

2005

2010

2015

Sources: Joint WB-UN estimates; Indonesia census DHS; Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) Note: Shaded area represents joint WB-UN estimation uncertainty

3.1.3 Gizi buruk Tantangan utama lain yang dihadapi Indonesia adalah gizi buruk kronis pada anak. Indonesia belum berada dalam jalur untuk mencapai target MDG sehubungan dengan gizi, yaitu penurunan prevalensi balita dengan berat badan kurang, sementara penurunan prevalensi indikator lainnya yang berkenaan dengan gizi buruk, seperti tubuh pendek pada anak di usia dini masih menjadi tantangan.33 Target dari RPJMN 2009-2014 mengenai kondisi berat badan kurang pada anak tidak akan tercapai. Di tahun 2013, 19,6 persen balita memiliki berat badan kurang. Tubuh pendek terus menjadi masalah pada 37,2 persen anak 33

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 estimates gizi buruk (4.9%); gizi kurang (13.0%).

35



Indonesia, sementara lebih dari 1:3 balita memiliki tinggi badan yang lebih rendah dari standar usia, pada tahun.34 Terhambatnya pertumbuhan terbentuk pada bulan-bulan awal kelahiran dan stagnan sampai usia 2 tahun. Angka anak dengan tubuh kurus tetap tinggi, di mana 18 provinsi melaporkan prevalensi lebih dari 15 persen. Menurut WHO, kondisi ini termasuk dalam situasi darurat yang membutuhkan program pangan tambahan (lihat Bagan 17).35 Bagan 17: Tren terbaru dari berat badan kurang, tubuh pendek, dan tubuh kurus pada balita, 2007-2013 (Riskesdas)

Prevalensi tubuh pendek di Indonesia memiliki variasi yang besar. Menurut data Riskesdas 2010, 16 dari 33 provinsi di Indonesia memiliki tingkat tubuh pendek pada usia 0-5 tahun yang melebihi rata-rata nasional. Masalah ini juga terjadi di daerah pedesaan secara signifikan, di mana sekitar 42 persen rumah tangga diestimasi memiliki anak dengan tubuh pendek, yang setingkat dengan angka di negara-negara Afrika sub-Sahara yang miskin.36 Sanitasi buruk, buang air besar sembarangan, dan akses tidak memadai terhadap air bersih, yang terus menjadi masalah, berkontribusi kepada masalah sehubungan dengan tubuh pendek pada anak di Indonesia.

34 35 36

Studi latar belakang mengenai gizi, Juni 2014. Shrimpton, R. dan C. Rokx. Beban Ganda Gizi Buruk. World Bank. Laporan 76192-ID. 2013. IFLS 2007. Data IFLS mungkin tidak memberi gambaran penuh mengenai masalah, terutama pada daerah pedesaan, karena data ini tidak menyertakan provinsi termiskin di Indonesia.

36



Bagan 18: Prevalensi tubuh pendek pada balita berdasarkan provinsi di tahun 2007, 2010, dan 2013 (Riskesdas)

Variasi yang signifikan juga terdapat pada prevalensi tubuh pendek berdasarkan kuintil kesejahteraan (lihat bagan 19). Bagan 19: Prevalensi tubuh pendek pada balita berdasarkan kuintil kesejahteraan di tahun 2007, 2010 dan 2013 (Riskesdas)

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, BBLR (<2.5 kg) adalah sebuah masalah.37 Publikasi terbaru dalam Lancet mengestimasi bahwa 1,042,300 bayi dilahirkan bertubuh kecil untuk masa kehamilan di tahun 2010, yang adalah peringkat keenam tertinggi di dunia.38 Sebagai penutup, anemia tetap menjadi masalah kesehatan pada anak dan wanita, yaitu terjadi pada 28,1 persen anak berusia 12-59 bulan dan 53,7 persen pada anak berusia 6-23 bulan, di tahun 2013.39,40 Anemia juga dilaporkan terjadi pada 37,1 persen wanita hamil, dengan angka yang sama terjadi di daerah perkotaan (36,4 persen) dan daerah pedesaan 37

RISKESDAS 2013. Lee et al (2013). National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 lowincome and middle-income countries in 2010. Lancet Global Health 1, e26–36. 39 RISKESDAS 2013. 40 Sandjaja et al (2013). Food consumption and nutritional and biochemical status of 0.5-12 year old Indoneisan children: the SEANUTS study. British Journal of Nutrition 110, S11-S20. 38

37



(37,8 persen).41 Persentase tersebut belum banyak berkurang dari tahun 2001 yaitu sebesar 40 persen.42 Prevalensi anemia yang tinggi menjadi sebagian penyebab dari kurangnya kemajuan dalam penurunan angka kematian neonatal; sebuah studi menunjukkan bahwa 20 persen kematian neonatal di Indonesia dapat dikaitkan dengan kekurangan zat besi dan asam folat selama kehamilan.43 Anemia yang parah pada kehamilan juga merupakan faktor risiko bagi kematian ibu.

3.1.4 Kependudukan dan fertilitas Penurunan angka fertilitas total terhambat selama satu dekade terakhir, yaitu pada angka 2,6 (0,5 anak per wanita – lebih tinggi dari tingkat penggantian manusia). Angka fertilitas bervariasi per daerah, dengan sepuluh provinsi memiliki angka fertilitas total sebesar 3,0 atau lebih tinggi, tetapi karena sembilan dari sepuluh provinsi tersebut memiliki jumlah penduduk yang rendah, maka kontribusi keseluruhan terhadap pertumbuhan penduduk tidak signifikan. Di tingkat nasional, fertilitas tahun 2012 tidak jauh berbeda dari tahun 2002, yang bertolak belakang dengan negara tetangga di mana tingkat fertilitas terus menurun. Hal ini berarti bahwa total penduduk bertambah lebih pesat dari yang diperkirakan, sehingga jumlah penduduk usia sekolah meningkat dan menciptakan hambatan lebih besar dalam pengadaan pelayanan kesehatan. Terhambatnya angka fertilitas total mempengaruhi proyeksi penduduk. Penurunan fertilitas yang dapat atau tidak dapat diakselerasi mempengaruhi jumlah penduduk di masa depan dan proyeksi struktur usia. Bagan 20 dan 21 membandingkan tren proyeksi penduduk yang secara resmi diterbitkan pada bulan Januari 2014, dengan mengambil sumber dari proyeksi PBB terakhir tahun 2012. Proyeksi PBB menunjukkan jumlah penduduk dan tingkat ketergantungan yang berlainan, tergantung dari pertumbuhan angka fertilitas saat ini (asumsi pada proyeksi yang tinggi), yang menurun sampai tingkat penggantian manusia pada awal tahun 2020 (proyeksi menengah) atau menurun drastis sampai di bawah tingkat penggantian manusia (proyeksi rendah). Proyeksi resmi Indonesia mendekati proyeksi menengah dari PBB. Dibandingkan dengan proyeksi yang tinggi dan menengah, trayektori fertilitas dapat menimbulkan perbedaan sebesar 49 juta dalam jumlah penduduk di tahun 2050.

41 42 43

RISKESDAS 2013. RISKESDAS 2001. Titaley et al. (2009). Tambahan zat besi dan asam folat dan berkurangnya kematian neonatal di Indonesia. Buletin World Health Organization 87, 1–23.

38



Bagan 20: Indonesia: proyeksi jumlah penduduk

Pada usia 16 tahun, 5 persen remaja perempuan mulai melahirkan anak, yang mengindikasikan bahwa pernikahan terjadi di bawah usia legal. Pada usia 19 tahun, hampir 25 persen wanita muda Indonesia telah mulai melahirkan. Persalinan di usia 15-19 terkonsentrasi tinggi pada wanita muda termiskin; persentasenya telah berkurang dari 16,7 persen pada kuintil kesejahteraan terendah menjadi paling tinggi 2,6 persen44. Pernikahan pada usia dini dan fertilitas remaja adalah penyebab utama tingginya angka fertilitas total Melahirkan di usia dini memperparah kerugian yang dialami masyarakat miskin.

Keluarga berencana Akses yang tidak memadai terhadap pelayanan KB adalah salah satu penyebab terhambatnya penurunan angka fertilitas total. Tingkat kebutuhan kontrasepsi yang tidak terpenuhi di Indonesia telah berkurang seiring berjalannya waktu45 sampai angka yang tidak terlalu tinggi (11.4 persen46) dibandingkan dengan banyak negara lainnya,47 namun angka tersebut termasuk cukup tinggi untuk dianggap sebagai masalah kesehatan reproduksi. Terdapat inekuitas besar pada penggunaan, akses, dan kualitas pelayanan KB dan kesehatan reproduksi – antar provinsi, kabupaten/kota dalam provinsi, dan antara penduduk pada umumnya dengan penduduk miskin dan marginal. Hal ini tampak pada angka fertilitas total dari tiap provinsi, yang bervariasi mulai dari 3.7 di Papua Barat sampai 2.1 di DI Yogyakarta.

44

SDKI 2012, halaman 61 Tabel 5.12. SDKI 2012, halaman 96. SDKI 2012 halaman 95, Tabel 7.20. 47 Jones, 2012. 45 46

39



Bagan 21: Persentase wanita yang menikah dengan kebutuhan pelayanan keluarga berencana

Sumber: SDKI 2012

Terjadi pergeseran besar pada pengadaan pelayanan KB yaitu dari sektor pemerintah menjadi sektor swasta. Sektor swasta memiliki insentif untuk menyediakan pelayanan jangka pendek, yang lagi-lagi meningkatkan angka fertilitas total. Padahal, seperti yang ditunjukkan pada Bagan 21 di atas, kebutuhan metode jangka panjang yang tidak terpenuhi meningkat tinggi setelah keluarga terbentuk.

Tingkat aborsi Tingkat aborsi di Indonesia tidak jelas akibat data yang tersedia tidak andal, sementara estimasi hanya dapat berdasarkan asumsi dengan berbagai ketidakpastian. Sejak estimasi 2 juta aborsi pada tahun 2000 yang dihitung oleh Utomo et al,48 tidak ada estimasi kredibel lain yang pernah dibuat. Penelitian yang ada menjelaskan bahwa wanita yang melakukan aborsi di klinik dan rumah sakit cenderung wanita yang sudah menikah dan berpendidikan. Sementara yang di daerah pedesaan, bidan tradisional diperkirakan melakukan empat per lima aborsi. Secara keseluruhan, hampir setengah jumlah wanita yang ingin melakukan aborsi di Indonesia mengunjungi bidan tradisional, dukun, atau tukang pijat untuk mengakhiri kehamilan mereka. (Wanita yang melakukan aborsi sendiri tidak termasuk dalam estimasi ini).’49

3.1.5 Penyakit menular Agenda pengendalian penyakit menular di Indonesia masih belum selesai. Penyakit seperti TB, HIV dan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), diare, malaria, dan pneumonia tetap menjadi masalah, walaupun beban dari penyakit tersebut telah berkurang, dari 56 persen di tahun 1990 menjadi 33 persen di tahun 2010.  Malaria: Di tahun 2013, insiden malaria adalah sebesar 1,9 per 1.000 penduduk dan prevalensinya adalah sebesar 6,0 per 1.000 penduduk. Prevalensi terendah terjadi di Riau (0,2 per 1.000 penduduk) dan tertinggi di Papua (27,0 per 1.000 penduduk). API telah menurun menjadi 1,69 di tahun 2012, dari 1,96 di tahun 2010, 3,62 di tahun 2000 48 49

Utomo dkk, 2001. Sedge dan Ball, 2008.

40



dan 4,68 di tahun 1990. Penurunan masih diperlukan untuk memenuhi target API pada RPJMN, yaitu 1,00 di tahun 2014.  TB: jumlah kasus TB di Indonesia masih tinggi. Indonesia berada di peringkat negara dengan beban penyakit TB tertinggi dan juga kondisi kebal aneka obat (Multi Drug Resistancy/MDR) akibat TB berdasarkan WHO. WHO menginformasikan bahwa prevalensi TB pada semua usia di tahun 2012 adalah sebesar 297/100.000 (selang kepercayaan: 144-506) sementara menurut Kemenkes, prevalensi TB adalah sebesar 400/100.000 secara nasional (0,4 persen). Provinsi dengan prevalensi terendah adalah Bali (0,1 persen); dengan prevalensi tertinggi adalah Jawa Barat (0,7 persen). Rata-rata proporsi penduduk yang tercakup dalam program TB nasional adalah sebesar 56,2 persen di tahun 2013. Cakupan program paling rendah terjadi di Riau (30,0 persen) dan tertinggi di Jawa Barat (65,0 persen).50  Hepatitis B: prevalensi Hepatitis B (pada semua usia, yang didiagnosa oleh tenaga kesehatan selama 12 bulan terakhir) meningkat dari 0,6 persen di tahun 2007 sampai 1,2 persen di tahun 2013. Provinsi dengan prevalensi terendah adalah Kalimantan Timur (0,3 persen) dan tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur (4,4 persen).  HIV: Indonesia adalah salah satu dari sembilan negara di mana estimasi tingkat insiden infeksi HIV pada orang dewasa (15-49 tahun) meningkat sampai 25 persen antara tahun 2001 dan 2011.51 Pada tahun 2013, Kemenkes melaporkan bahwa total yang positif HIV adalah 127.416 orang denga 52.348 kasus AIDS.52 Terdapat variasi jumlah HIV positif yang besar antar provinsi, di mana DKI Jakarta memiliki jumlah tertinggi (28.790) dan Sulawesi Barat dengan jumlah terendah (31). Kebanyakan penularan terjadi pada penduduk heteroseksual. Rendahnya angka pelaporan dan deteksi diketahui sebagai masalah. Selain itu, sejumlah penyakit tropis terabaikan masih banyak ditemukan.  Rabies. Jumlah kasus gigitan oleh hewan yang terinfeksi rabies meningkat dari 21.245 di tahun 2008 menjadi 84.750 di tahun 2012. Pegobatan pasca paparan juga meningkat: dari 14.683 kasus di tahun 2008 menjadi 74.331 kasus di tahun 2012.  Lepra. Tren yang ada menunjukkan perubahan kecil dalam periode 2007-2012. Prevalensi tetap sama, dengan adanya sedikit penurunan insiden. Di lima provinsi (Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Yogyakarta, dan Jawa Timur), jumlah kasus di tahun 2007 adalah 566, yang menurun sampai tahun 2009 (menjadi 335 kasus), tetapi meningkat lagi di tahun 2011 yaitu mencapai 855 kasus.53  Filariasis. Jumlah kasus filariasis di tahun 2012 adalah 11.903, sedikit menurun dari tahun 2011 (12.066 kasus), tetapi masih lebih tinggi dari tahun 2008 (11.699 kasus).  Leptospirosis. Jumlah kasus meningkat dari 115 di tahun 2005 dan memuncak sampai 857 di tahun 2011, kemudian menurun di tahun 2012 menjadi 239 kasus. Tingkat kematian kasus adalah 13,91 di tahun 2005, kemudian turun menjadi 5,16 di tahun 2008, tetapi meningkat lagi di tahun 2012 yaitu menjadi 12,3.

50

Balitbangkes, Riskesdas 2013. UNAIDS. Laporan Global. 2012. Ditjen Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan Lingkungan. 53 Ditjen PP&P, Kemenkes RI, 2013. 51 52

41



 Antraks. Jumlah kasus antraks berfluktuasi yaitu sejumlah: 17 di tahun 2008, 41 di tahun 2011, dan 22 di tahun 2012. Walaupun demikian, sejak 2011, semua pasien yang didiagnosa antraks telah diobati.  Patek. Jumlah patek yang tinggi terjadi di Nusa Tenggara Timur, Papua, dan Sulawesi Tenggara. Walaupun jumlah berbagai penyakit tersebut kecil, penderita mendapat masalah yang berat, padahal penyakit tropis dapat dicegah. Negara tetangga Indonesia telah mengatasi berbagai penyakit ini dan Indonesia perlu menyusun program untuk mengikuti jejak mereka.

3.1.6 Penyakit tidak menular Indonesia sedang melalui transisi epidemiologi yang pesat dan PTM merupakan bagian besar dari beban penyakit keseluruhan. Di tahun 1990, penyakit tidak menular hanya berkontribusi 37 persen dari morbiditas dan angka kematian, sementara di tahun 2010, angkat tersebut telah meningkat menjadi 58 persen (lihat Bagan 22).54 Prevalensi diabetes bertambah dua kali lipat antara tahun 2007 dan 2013, menjadi lebih dari 2 persen. Peningkatan PTM diperkirakan akan terus terjadi seiring dengan pertambahan pesat penduduk yang berusia lebih dari 65 tahun setelah tahun 2015, dan penuaan akan menyebabkan pertumbuhan PTM yang bahkan lebih tinggi lagi. Disability-adjusted life years (DALYs), yang mengukur hilangnya hidup dalam tahun akibat morbiditas dan kematian prematur adalah pengukuran beban penyakit yang bermanfaat. Tabel 9 di bawah ini menunjukkan sepuluh penyebab utama dari beban penyakit berdasarkan DALY tahun 2010. Stroke berkontribusi paling besar dalam keseluruhan beban panyakit di Indonesia pada tahun 2010, dengan persentase 8 persen pada semua DALY.55 Stroke juga merupakan penyebab utama kematian prematur di tahun 2012. Penyakit jantung iskemik, gangguan depresi unipolar, dan diabetes adalah PTM yang termasuk dalam sepuluh penyebab beban penyakit, di mana penyakit ini berkontribusi dua kali lipat dalam beban penyakit di Indonesia pada kurun waktu 1990-2010. Walaupun demikian, data ini berasal dari survei rumah tangga berdasarkan pengalaman tahun sebelumnya, sehingga terdapat keterbatasan tertentu.

54 55

Institute of Health Metrics and Evaluation (2013). DALYs merujuk pada gabungan tahun hidup sehat yang hilang akibat morbiditas penyakit dan kematian prematur di tingkat penduduk.

42



Bagan 22: Beban penyakit berdasarkan penyebab di Indonesia, 1990-2010

Burden of disease by cause in Indonesia, 1990-2010

1990

2000

Non-communicable

2010

Non-communicable Non-communicable

Injuries Injuries 7%

Injuries 9%

9%

37% 56%

49%

43%

33% 58%

Communicable Communicable Communicable

Source: IHME

Peningkatan jumlah penyakit tidak menular di Indonesia diakibatkan oleh beberapa faktor sosio-demografi dan gaya hidup. Penuaan adalah salah satu faktor yang berkontribusi, walaupun prevalensi PTM dalam kelompok usia yang lebih muda juga meningkat. Tidak aktifnya fisik, konsumsi gula, garam, dan lemak berlebih, konsumsi tembakau dan alkohol secara berbahaya adalah faktor risiko utama dari PTM. Kegiatan ini menyebabkan obesitas, hipertensi, dan diabetes, yang lagi-lagi merupakan faktor risiko dari PTM. Risiko pada pola makan dan tekanan darah tinggi yang berkontribusi terhadap hilangnya DALY telah bertambah dua kali lipat dalam kurun waktu 1990-2010.

43



Tabel 9: Sepuluh penyebab utama beban penyakit di Indonesia, 1990-2010 Peringkat di tahun 2010 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sepuluh penyakit/kondisi utama di tahun 2010 Stroke TB Kecelakaan lalu lintas Nyeri pada punggung bawah dan leher Penyakit diare Penyakit jantung iskemik Gangguan depresi unipolar Diabetes Infeksi saluran nafas bawah Ensefalopati neonatal DALY per 100,000 Harapan hidup dalam tahun

Kontribusi terhadap DALY 1990

2000

2010

4.3% 7.5% 3.3%

6.3% 7.6% 4.6%

8.0% 7.6% 4.7%

2.8%

3.8%

4.5%

6.9% 1.9% 2.6% 1.7% 13.7% 2.5% 44,144 62

5.6% 2.8% 3.4% 2.6% 5.9% 3.3% 35,074 66

4.0% 3.8% 3.8% 3.5% 3.0% 2.9% 32,053 69

Sumber: Institute of Health Metrics and Evaluation (2013)

Bagan 23: Prediksi hilangnya DALY di tahun 2010, 2015, dan 2019

Sumber: Kajian Sektor Kesehatan untuk mendukung RPJ M: ‘Perubahan Permintaan pada Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan’ 2014

Obesitas Obesitas menjadi masalah utama dan berkontribusi pada beban PTM dengan pesat. Prevalensi obesitas pada pria dewasa di Indonesia meningkat dari 13,9 persen di tahun 2007 sampai 19,7 persen di tahun 2013, dan pada wanita, peningkatan terjadi dari 13,9 persen di tahun 2007 sampai 32,9 persen di tahun 2013. Variasi prevalensi antar provinsi cukup besar, di mana prevalensi paling rendah pada wanita terjadi di Provinsi Nusa Tenggara Timur (6.2 persen) dan paling tinggi di Provinsi Sulawesi Utara (24.0 persen).

44



Tembakau Merokok tembakau adalah masalah kesehatan besar, dan Indonesia adalah salah satu negara dengan jumlah perokok pria terbesar di dunia. Industri tembakau saat menargetkan wanita sehingga tingkat perokok wanita mungkin juga akan meningkat (lihat Tabel 10 tentang Prevalensi Merokok). Tingkat merokok lebih tinggi pada masyarakat miskin, sehingga terhadap dampak yang tidak proporsional terhadap kesehatan mereka. Indonesia akan mengalami epidemi kanker yang besar selama dua puluh tahun ke depan termasuk peningkatan penyakit kardiovaskular dan diabetes, apabila tidak ada tindakan yang diambil untuk mengurangi tingkat merokok. Merokok tembakau menambah risiko kanker paru-paru pada pria sebesar 25 kali, diabetes sebesar 30-40 persen, dan penyakit jantung serta stroke sebesar dua sampai empat kali. Merokok juga memperparah dan menjadi penyebab TB. Sama hanya dengan peningkatan biaya langsung pada sektor kesehatan, kematian prematur dan absenteeism juga secara tidak langsung menciptakan biaya terhadap ekonomi. Tabel 10: Prevalensi perokok aktif berusia 15 tahun ke atas berdasarkan jenis kelamin di Indonesia 1995-2013 Tahun

Pria

Wanita

Jumlah penduduk

Sumber data

1995 2001 2004

53.9 62.9 63.0

1.7 1.4 5.0

27.2 31.8 35.0

2007

65.3

5.6

33.4

2010

65.9

4.2

34.7

2011

67.0

2.7

34.8

2013

64.9

2.1

36.2

Susenas Susenas Susenas Baseline Penelitian Kesehatan Baseline Penelitian Kesehatan Survey Konsumsi Tembakau Global pada Usia Dewasa Baseline Penelitian Kesehatan

3.2 Perubahan permintaan terhadap pelayanan kesehatan 2015-2019 Permintaan pelayanan kesehatan akan meningkat di masa depan. Hal ini sebagian disebabkan oleh pertumbuhan penduduk di Indonesia, yang diperkirakan bertumbuh 7.8 persen dari 2013 sampai 2019. Walaupun demikian, perubahan struktur penduduk di Indonesia yang akan menciptakan dampak besar terhadap permintaan pelayanan kesehatan. Mayoritas pertumbuhan penduduk pada kurun waktu tersebut terjadi pada kelompok usia di atas 45 tahun (24.6 persen), sementara kelompok usia di bawah usia 45 tahun diperkirakan akan bertumbuh sebesar 3.2 persen. Pertumbuhan penduduk yang menua juga akan menciptakan beban penyakit akibat PTM yang kronis seperti diabetes, stroke, dan kanker. Biaya pengobatan terkait penyakit tersebut (obat anti-hipertensi, pengobatan kanker, statins, dll) dengan biaya rawat inap rumah sakit akan menghasilkan beban biaya secara signifikan, hilangnya produktivitas, dan kematian prematur. Beban penyakit di Indonesia akan bertambah dua kali lipat, terutama akibat masalah TB, apabila masalah penyakit menular yang masih tersisa tidak diatasi.

45



Bagan 24: % pertumbuhan penduduk berusia 65+ pada beberapa negara terpilih di tahun 19502070

3.2.1 Membuat model perubahan permintaan Sebuah studi dilakukan sebagai bagian dari kajian ini untuk membuat model dampak permintaan pelayanan kesehatan dan biaya perubahan beban penyakit, dengan mempertimbangkan perubahan jumlah penduduk dan struktur usia. Model ini akan menyoroti pengeluaran kesehatan akibat sepuluh penyakit utama sebagai penyebab beban penyakit berdasarkan pengukuran DALY. Laporan ini juga mencontoh dampak intervensi pencegahan kunci seperti olahraga, mengurangi konsumsi tembakau, dan pola makan yang lebih baik. Terdapat keraguan pada data karena Riskesdas bergantung dari pertanyaan survei selama 12 bulan sebelumnya, serta bergantung pada keakuratan informasi penduduk mengenai penyakit yang dideritanya. Hal ini berarti terdapat kecenderungan untuk meremehkan masalah. Pembuatan model menunjukkan bahwa terdapat beban penyakit yang terus meningkat akibat PTM, dan peningkatan prevalensi stroke, diabetes, dan TB, pada semua kelompok usia di atas 45 tahun (lihat Bagan 25 sampai 30).

46



Bagan 25: Prediksi hilangnya DALY di Indonesia tahun 2015 dan 2019

Bagan 26: Insiden penyakit serebrovaskular (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019

Bagan 27: Insiden diabetes mellitus (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019

47



Bagan 28: Insiden tuberkulosis (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019

Dalam pembuatan model, terdapat tren yang sedikit menurun pada prevalensi kanker dan gagal jantung, yang tampaknya tidak perlu ditinjau kembali. Terdapat prediksi penurunan prevalensi hipertensi, tetapi angka hipertensi masih sangat tinggi. Terlepas dari perubahan prevalensi, perubahan jumlah penduduk menyebabkan jumlah keseluruhan dari kasuskasus di atas tetap meningkat. Bagan 29: Insiden kanker (per 10,000 penduduk) tahun 2015 dan 2019

48



Bagan 30: Prediksi jumlah kasus tahun 2015 dan 2019

49



3.2.2 Dampak terhadap anggaran sektor kesehatan Bagan 31: Estimasi biaya kesehatan untuk penyebab utama penyakit tahun 2019

Model di atas menunjukkan bahwa tanpa adanya tindakan yang signifikan, biaya dalam sektor kesehatan akan terus meningkat tinggi selama lima tahun ke depan. Biaya akan bertambah dua kali lipat antara tahun 2015 sampai 2019.

50



Tabel 11: Estimasi perubahan biaya pelayanan kesehatan untuk penyebab utama penyakit tahun 2015 dan 2019 Biaya rawat jalan 2015


Total biaya 2015



Total biaya 2019

Peningka tan

Tuberkulosis

113,260,965

186,243,211

299,504,176

201,903,755

376,493,640

578,397,395

93.12%

Infeksi saluran nafas bawah

823,271,779

1,083,562,197

1,906,833,976

1,431,162,936

2,136,056,578

3,567,219,514

87.08%

Asfiksia dan trauma kelahiran

6,479,711

23,909,222

30,388,933

10,088,227

42,212,172

52,300,399

72.10%

Kanker

50,900,437

38,074,347

88,974,784

90,939,225

77,139,222

168,078,447

88.91%

Diabetes Mellitus

130,904,468

179,692,558

310,597,026

235,589,235

366,728,040

602,317,275

93.92%

Major depressives disorder

79,571,468

75,335,041

154,906,509

136,305,993

146,341,554

282,647,547

82.46%

335,554,376

451,863,245

787,417,621

579,809,572

885,406,172

1,465,215,744

86.08%

80,161,050

194,741,064

274,902,114

152,639,272

420,507,244

573,146,516

108.49%

77,623,384

84,818,780

162,442,164

139,722,002

173,131,982

312,853,984

92.59%

90,318,772

267,010,977

357,329,749

150,165,135

503,423,236

653,588,371

82.91%

Penyakit jantung iskemik Penyakit serebrovask ular Penyakit paru obstruktif kronik Kecelakaan lalu lintas

3.3 Komentar dan tantangan untuk tahun 2015-2109 dan seterusnya Bagian ini menganalisa outcome kesehatan dan beban penyakit yang telah diketahui sebelumnya, kemudian menyusun langkah-langkah selanjutnya. Pada khususnya, bagian ini mengidentifikasi beberapa masalah sistematis yang perlu diatasi. Berdasarkan analisa beban penyakit, tantangan kesehatan masyarakat menjadi jelas. Di lima tahun mendatang dan seterusnya, sektor kesehatan perlu:      

mengatasi inekuitas outcome kesehatan mengurangi AKI mengurangi angkat kematian neonatal mengurangi angka fertilitas total mengurangi kondisi tubuh kurus dan pendek menyusun program kesehatan berbasis masyarakat untuk mengurangi PTM, dengan fokus pada penurunan konsumsi garam, obesitas, dan merokok  program pelayanan kesehatan primer secara pribadi untuk penduduk dewasa, dalam upaya mendukung perubahan perilaku yang berisiko mengarah ke PTM, melakukan

51



deteksi ini hipertensi dan diabetes, dengan pengendalian yang memadai bagi penduduk yang positif menderita penyakit tersebut  mengurangi prevalensi TB, malaria, dan HIV  menghilangkan penyakit tropis terabaikan yang masih tersisa. Penetapan target saja tidak akan cukup. Target kunci telah ditetapkan pada RPJMN sebelumnya namun tidak tercapai. Intervensi klinis dan kesehatan masyarakat untuk mengatasi kematian neonatal, anak, dan ibu, serta upaya mengurangi tubuh kurus dan pendek sudah ada. Kebijakan untuk menjalankan intervensi tersebut juga sudah terbentuk dan di mana implementasi terjadi, upaya mengatasi masalah tersebut berhasil. Apabila outcome kesehatan terbaik yang dicapai oleh wilayah-wilayah geografis dan kelompok sosial ekonomi tertentu terjadi secara nasional, Indonesia akan menjadi salah satu negara dengan kinerja paling baik secara regional. Pekerjaan lebih lanjut perlu dilakukan dalam merancang strategi serta kebijakan untuk mengatasi penyakit tidak menular, sementara hal yang berhasil dan tidak berhasil dijalankan sudah diketahui. Pada strategi ini, pencegahan sekunder diperlukan, yaitu – mengendalikan PTM begitu terdeteksi untuk mencegah tambah parahnya penyakit – dan pencegahan primer, yaitu pencegahan pada tingkat penduduk dan tingkat individu. Investasi perlu dilakukan dalam promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, dengan perhatian khusus pada obesitas dan pengurangan konsumsi garam, peningkatan aktivitas fisik serta pengurangan kegiatan merokok. Perhatian ini akan melibatkan persetujuan kebijakan dan strategi nasional yang perlu dipimpin oleh Kemenkes, disertai dengan rencana aksi provinsi dan kabupaten/kota. Anggaran yang memagari (ring-fenced) diperlukan pada ketiga tingkat pemerintah untuk mendukung hal tersebut. Selain itu, kerja sama antara Kemenkes dan BPJS untuk membentuk insentif diperlukan, dalam menyusun formula kapitasi sebagai upaya mempromosikan gaya hidup sehat dan untuk mendeteksi serta merawat diabetes dan hipertensi. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk menyempurnakan pekerjaan yang sudah dilaksanakan dalam memperkirakan biaya dari dampak perubahan beban penyakit, dengan memperhitungkan biaya intervensi klinis terutama pada pengobatan lebih mahal seperti stents dan dialisis ginjal. Analisa manfaat biaya perlu dilakukan berdasarkan value for money dari investasi pada pencegahan PTM serta studi mengenai dampak ekonomi dari merokok. Kemudian program untuk mengurangi tingkat merokok perlu dijalankan. Pendekatan yang lebih menyeluruh diperlukan, dengan berfokus pada penentu sosial kesehatan dan pekerjaan lintas sektor. Gizi dan kesehatan reproduksi yang lebih baik dapat mengurangi AKI dan angka kematian neonatal, sekaligus berkontribusi dalam mengurangi PTM di usia lanjut. Kesulitan dalam bekerja lintas sektor perlu dideteksi, sementara khusus untuk masalah gizi, di mana investasi menawarkan manfaat yang besar, perlu ada garis akuntabilitas yang jelas. Koordinasi lintas kementerian untuk proses perencanaan dan penganggaran perlu diatur oleh Bappenas. Pengawasan pelaksanaan dari pilihan kebijakan akan diatur oleh Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat (Menkokesra). Pengaturan akuntabilitas saat ini tidak memadai – perlu ada pihak yang memimpin dan bertanggung jawab. Pembentukan pihak yang bertanggung jawab ini di dalam kantor Presiden perlu dipertimbangkan. Walaupun dalam sektor kesehatan sorotan perlu diarahkan pada kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan primer, sektor rumah sakit juga perlu diperhatikan dalam upaya

52



memastikan agar rumah sakit bekerja secara efisien dan efektif, dengan biaya keseluruhan dapat dikurangi. Praktik klinis telah berubah secara signifikan selama dua dekade terakhir, dengan pergeseran terbesar terjadi pada pelayanan ambulans dan penggunaan teknologi baru. Perubahan ini mempengaruhi bentuk dan ukuran sektor rumah sakit dan dapat menambah pengeluaran sehingga merugikan anggaran pelayanan kesehatan primer. PTM dapat menjadi sangat mahal untuk diobati apabila tidak segera ditangani secara dini pada pelayanan primer. Perdebatan di tingkat nasional diperlukan untuk menentukan pengobatan apa – sebagai contoh, dialisis ginjal bagi gagal ginjal yang berhubungan dengan diabetes, stents untuk serangan jantung – yang akan disediakan, anggaran apa yang akan dialokasikan, dan apa yang seharusnya dilakukan pada pencegahan primer dan sekunder. Hal yang berkaitan dengan pengobatan adalah sektor swasta yang bergerak di bidang kesehatan. Indonesia memiliki sektor swasta yang aktif dalam pelayanan kesehatan primer dan sekunder. Hanya ada sedikit data tentang sektor swasta. Masalah data ini perlu diatasi dan kebijakan yang jelas mengenai peran sektor swasta di masa depan serta bagaimana kerjasama pemerintah-swasta akan dijalankan. Fokus terhadap inovasi dan penggunaan teknologi baru juga diperlukan, misalnya m-health dan telemedicine. Metode pelayanan kesehatan baik di rumah sakit dan pelayanan kesehatan primer lainnya berubah dengan pesat, didorong oleh adanya teknologi smartphone, dengan demikian penting bagi Indonesia untuk mengetahui praktik terbaik secara internasional dan ikut berkontribusi di dalamnya.

3.3.1 Penyampaian intervensi yang sudah ada dengan lebih baik Fokus perlu diberikan pada penyampaian pelayanan, dengan cara mengatasi masalah sistematis yang telah diidentifikasi dalam laporan ini. Masalah sistematis tersebut terdapat dalam:    

peran dan tanggung jawab pelaksanaan sistem desentralisasi pengelolaan kinerja dalam sistem yang terdesentralisasi peran sektor swasta dan kerjasama pemerintah-swasta memenuhi perubahan dan peningkatan permintaan akan pelayanan kesehatan – dari segi kesehatan masyarakat, keuangan, dan sumber daya manusia  pelaksanaan JKN  kesiapan sisi persediaan termasuk farmasi dan alat medis  memperbaiki kualitas pelayanan. Dua pendorong utama yang perlu diatasi adalah desentralisasi dan pelaksanaan JKN. Dua tema seringkali muncul dalam analisa kelembagaan yang dilakukan untuk menghasilkan kajian. Pertama adalah bagaimana Kemenkes menjalankan peran kepemimpinan dalam konteks struktur lembaga yang terdesentralisasi, dan bagaimana hubungan kerjasama dapat dikelola dengan cara yang transparan (dengan Kemendiknas), BPJS, Kemen PU, dll. Kedua, bagaimana pemerintahan dapat dijalankan dari atas ke bawah melalui struktur hirarki dari pusat ke tingkat desa, dengan tetap menghormati legitimasi Parlemen Provinsi dan Kabupaten/Kota. Penetapan target outcome kesehatan oleh Bappenas untuk tingkat daerah tidak akan memadai bagi Kemenkes untuk mengawasi MSS. Kemenkes perlu bekerja sama dengan Kemendagri dalam memastikan agar semua provinsi serta kabupaten/kota memiliki rencana kesehatan tahunan yang baik dalam pencapaian target. Upaya pencapaian target ini juga

53



didukung oleh kerangka pengawasan kinerja di mana Kemenkes dapat membantu Kemendagri dalam pelaksanaannya. Penting bagi Kementerian Kesehatan untuk menjalin hubungan yang erat dengan JKN serta mampu mempengaruhi kebijakan JKN untuk mencapai manfaat kesehatan dan untuk mengawasi pelaksanaan sehingga dampak buruk terhadap outcome kesehatan dapat segera terdeteksi. Kemenkes, provinsi, dan kabupaten/kota membutuhkan anggaran terpisah untuk pencegahan penyakit dan kegiatan promosi kesehatan berbasis masyarakat. Kerjasama Kemenkes dengan BPJS juga sama pentingnya dalam memastikan agar mekanisme pendaan kapitasi untuk pelayanan kesehatan primer dirancang dan diawasi. Dengan demikian, dapat dipastikan agar pelayanan kesehatan menjalankan program kesehatan masyarakat untuk pribadi dengan efektif, seperti kontinum penuh dari pelayanan persalinan, KB dan pencegahan, deteksi dini dan pengobatan masyarakat terhadap PTM secara efektif. Beberapa hal tercakup dalam target, kebijakan, dan strategi, tetapi isu-isu penting pada BPJS akan dijelaskan lebih lanjut dalam laporan ini.

3.3.2 Pelaksanaan JKN Berdasarkan estimasi World Bank, dana yang dibutuhkan untuk membiayai UHC secara memadai di Indonesia adalah sekitar USD 13 sampai 16 miliar (atau 126,8 triliun Rupiah sampai 156,1 triliun Rupiah). BPJS akan mengumpulkan iuran dari tiga kategori kelompok yaitu: (i) kelompok miskin dan hampir miskin yang preminya ditanggung penuh oleh pemerintah pusat; (ii) pegawai sektor formal baik pegawai negeri maupun swasta yang kontribusi premi berbasis gajinya ditanggung oleh pegawai dan pemberi kerja; dan (iii) kelompok yang tidak miskin dan bekerja di sektor informal, yang diharapkan menanggung sendiri premi tetap ketika mengikuti program. Pengeluaran pemerintah dalam menanggung premi 86,4 juta rakyat miskin dan hampir miskin di tahun 2014 diperkirakan sebesar 19,9 triliun Rupiah (atau USD 2,04 miliar, yaitu 0,2 persen dari PDB); meningkat dari 6 triliun Rupiah atau USD 615 juta yang dialokasikan untuk mendanai Jamkesmas pada tahun 2011 (~0,1 persen PDB). Selain pendanaan sisi permintaan dari pemerintah pusat, pendanaan sisi persediaan dari pemerintah pusat, provinsi, dan kabupaten/kota akan dibutuhkan untuk memenuhi tingkat penggunaan yang meningkat akibat cakupan yang meluas.

3.3.3 Integrasi program asuransi kesehatan yang sudah ada Asuransi kesehatan baru mencakup sebagian penduduk sehingga perlu diperluas ke kelompok penduduk lain di seluruh Indonesia secara bertahap, dengan target peta jalan yaitu mencapai cakupan 100 persen di tahun 2019. Upaya perluasan tersebut terdiri dari:  integrasi ratusan Jamkesda yang terpisah (asuransi kesehatan untuk menanggung masyarakat miskin yang terlewat oleh Jamkesmas);  integrasi pelayanan kesehatan yang disediakan pemberi kerja kepada pekerja (menanggung diri sendiri);  cakupan sektor informal. Salah satu faktor penting untuk mencapai cakupan UHC di tahun 2019 adalah keterlibatan dan koordinasi unit pemerintah daerah untuk:

54


   


menghubungkan Jamkesda yang sudah ada ke skema asuransi kesehatan nasional; membiayai hal yang tidak ditanggung oleh pemerintah pusat; memfasilitasi keterlibatan penduduk yang belum ditanggung; dan memastikan ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang berfungsi di tingkat kabupaten/kota.

3.3.4 Sektor informal Ekonomi dan tenaga kerja Indonesia didominasi oleh sektor informal. Analisa Sakernas 2012 menemukan bahwa sekitar 120 juta penduduk berada pada usia kerja, 95 persen (114 juta) dari mereka memiliki status pekerjaan. Di antara mereka yang bekerja, 68 juta (atau sekitar 62 persen dari seluruh pekerja) bekerja di sektor informal. Analisa berikutnya menunjukkan bahwa dari pekerja informal: (i) 20 juta (28,3 persen) adalah anggota keluarga yang tidak dibayar; (ii) 35,6 juta (sekitar 31,5 persen) bekerja kurang dari 35 jam per minggu atau hampir tidak memiliki pekerjaan, (iii) 55,5 juta (49,2 persen) telah mencapai tingkat pendidikan di bawah sekolah dasar, dan (iv) rata-rata penghasilan tahunan hanya sebesar IDR 1,5 juta. Sebuah studi Bappenas terbaru56 melaporkan bahwa sekitar 32,5 juta pekerja informal tidak akan ditanggung oleh skema asuransi apapun pada tahun 2014 (tidak termasuk anggota keluarga). Terdapat dua masalah yang berhubungan dengan cakupan pekerja informal. Pertama, tidak jelas apa yang akan terjadi apabila mereka tidak dapat membayar premi. Kedua, mengumpulkan premi dari pekerja informal bisa jadi menantang dan membutuhkan biaya besar, sementara biaya tersebut dapat melebihi penghasilan dari premi asuransi. Kedua masalah ini perlu diatasi.

3.3.5 Tata kelola kepemerintahan BPJS yang strategis Masalah tata kelola kepemerintahan BPJS penting terhadap keseluruhan kinerja BPJS. Masih terdapat beberapa bidang di dalamnya yang perlu diatasi:  Mekanisme untuk mewakili berbagai kepentingan. BPJS mungkin membutuhkan Dewan sendiri dengan pemangku kepentingan dari berbagai kelompok seperti Kantor Presiden kementerian, pemerintah daerah, provider, dan konsumen.  Bentuk dan ruang lingkup pengawasan pemerintah (tingkat otonomi). BPJS melapor ke Presiden dan memiliki beberapa tingkatan otonomi kementerian. Pertanyaannya adalah apakah otonomi tersebut menyediakan pengawasan dan akuntabilitas yang memadai serta memastikan koordinasi penuh dengan Kemenkes.  Informasi mengenai kebutuhan. Informasi ini perlu meliputi audit tahunan oleh perusahaan akuntan independen, dengan hasil yang disebarkan ke publik.  Isu yang berhubungan dengan fakta bahwa dana bukanlah subyek persaingan. Berdasarkan undang-undang, semua dana terintegrasi dengan BPJS. Model dengan pembayar tunggal memiliki masalah lain yang berkaitan dengan model dengan banyak pembayar. Tanpa adanya kompetisi, bagaimana Pemerintah Indonesia tahu bahwa model yang digunakan memiliki value for money?  Jenis provider pengaturan pembayaran yang sudah ada. Dengan adanya BPJS, sistem pembayaran yang baru lebih mutakhir dan mengkuti praktik terbaik berdasarkan standar internasional, tetapi rincian rancangan memperlihatkan model yang belum 56

Bappenas, 2013

55



sempurna, sehingga masih membutuhkan pengembangan analisa dan penyempurnaan agar menjadi adil dan menyediakan sinyal pasar yang jelas.  Kapasitas untuk membeli pelayanan yang efektif, mengelola kontrak, dan melakukan pengawasan. Terdapat beberapa bidang yang membutuhkan pembangunan lebih lanjut dan kapasitas, termasuk: o peramalan aktuaris – tidak ada siapapun di BPJS yang memiliki kapasitas peramalan dan pengelolaan pendapatan serta biaya; o sistem informasi, termasuk kamus data, identifikasi pasien dan provider yang unik – belum dibentuk pada bulan Januari 2014; dan o sistem jaminan untuk mengawasi kualitas dan insentif yang merugikan pada model pembayaran yang baru.  Pelaksanaan reformasi strategic purchasing. Penting bagi mekanisme pembelian untuk menghasilkan manfaat kesehatan dan memperbaiki kualitas, serta tidak hanya mengganti biaya kegiatan klinik. BPJS, Kemenkes, dan Kementerian Keuangan (Kemenkeu) akan bekerja bersama untuk memastikan tujuan reformasi pembayaran tercapai secara penuh.

56


4


Target yang perlu dicapai sampai tahun 2019

Bab ini menentukan target kunci untuk sektor kesehatan pada periode 2015 sampai 2019. Target kunci adalah gabungan target outcome kesehatan dan target klinis, serta intervensi kesehatan masyarakat dalam upaya mendukung pencapaiannya. Beberapa target merupakan pertimbangan untuk RPJMN, sementara target lainnya perlu disertakan dalam strategi kesehatan dan rencana kesehatan nasional, provinsi, serta kabupaten.

4.1 Sorotan mengenai penduduk, gizi, dan outcome kesehatan 4.1.1 Dinamika penduduk Target utama dalam penduduk adalah mengurangi angka fertilitas total sampai menjadi 2,3 di tahun 2019. Penurunan angka ini akan mengurangi pertumbuhan penduduk dari 1,3 persen di tahun 2015 menjadi 1,1 persen di tahun 2019. Tabel 12: Target dinamika penduduk tahun 2015-2019 Bidang dalam HSR

Fertilitas, KB, dan Kesehatan Reproduksi

Indikator

2015

2016

2017

2018

2019

Angka Fertilitas Total

2.4

2.4

2.3

2.3

2.3

Angka Kelahiran Kasar

19.2

18.8

18.5

18.2

17.8

Angka Deteksi Kasus

6.4

6.4

6.4

6.5

6.5

Tingkat pertumbuhan

1.3

1.2

1.2

1.2

1.1

# kelahiran (x1,000)

4,985

4,869

4,840

4,810

4,780

# kematian (x1,000)

1,622

1,653

1,684

1,717

1,753

Pertambahan penduduk (x 1,000)

3,362

3,216

3,156

3,093

3,027

Catatan

#Anak per ibu Kelahiran per 1,000 penduduk Kematian per 1,000 penduduk Tahunan %

Sumber: Proyeksi resmi penduduk, 2010-2035

4.1.2 Mengurangi fertilitas pada remaja Upaya khusus diperlukan untuk mengurangi fertilitas pada remaja, dengan berfokus pada memperpanjang jarak antar kelahiran dan pemenuhan kebutuhan. Kebutuhan ini perlu dikaitkan dengan upaya menaikkan usia pernikahan.

57



Tabel 13: Target fertilitas remaja 2015-2019 Bidang dalam HSR


4.11.1

Indikator

2015

2016

2017

2018

Fertilitas remaja, 15-19

43

41

39

37

35/1000

Usia pertama kali menikah

22.2

22.3

22.4

22.7

23 years

14.4

13.4

12

10

8

Usia 15-24 tahun

1

0.5

0.3

0.1

0.1

Usia 15-24 tahun

% kebutuhan remaja untuk memperpanjang jarak antar kelahiran yang belum terpenuhi % kebutuhan remaja untuk membatasi kesuburan yang belum terpenuhi

2019

Catatan Tingkat fertilitas pada usia tertentu SMAM berdasarkan SP2010

Gizi

Rangkaian lengkap dari indikator yang didorong oleh negara anggota WHO untuk mengawasi kemajuan kesehatan ibu dan gizi anak perlu dipertimbangkan. Indikator tersebut meliputi tubuh pendek, tubuh kurus, berat badan berlebih pada anak, berat badan lahir rendah, dan anemia pada wanita usia reproduksi dan yang menyusui eksklusif (Tabel 14). Anak dengan berat badan kurang dan wanita hamil yang anemia telah ditambahkan sebagai indikator penting karena walaupun kedua kondisi ini tidak termasuk indikator WHO, keduanya adalah hal yang penting dan yang diukur dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Selain itu, terdapat waktu satu tahun untuk melaporkan pencapaian target tahun 2015 mengenai berat badan kurang untuk MDG 1. Sebagai tambahan, saat ini target perlu ditentukan untuk mengurangi gizi berlebih. Target yang diikutsertakan dalam kajian ini bersifat sederhana dan hanya akan menahan pertumbuhan obesitas. Pengurangan konsumsi garam tidak dijadikan target. Setelah program untuk mengatasi faktor risiko dari PTM telah dikembangkan, maka target lainnya yang lebih ambisius perlu dipertimbangkan. Indikator gizi yang perlu dimasukkan dalam “Target Utama Pembangunan Nasional” seharusnya adalah tubuh pendek pada anak. Tinggi badan anak di usia dua tahun merupakan peramal paling akurat mengenai masa depan sumber daya manusia,57, sementara tubuh kurus pada anak diperkirakan akan mengganti berat badan kurang pada daftar indikator untuk mengukur kemajuan Agenda Pembangunan pasca 2015.58 Dengan demikian gizi menjadi indikator untuk mengukur keseluruhan dampak lintas sektor dalam upaya memperbaiki status gizi dan pembangunan di Indonesia.

57

58

Victora CS et al. (2008). Maternal and child undernutrition: consequences of adult health and human capital. Lancet 371(9609):340-57. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61692-4. UN (2013). A new global partnership: eradicate poverty and transform economies through sustainable development. The report of the High-Level Panel of eminent persons on the Post-2015 Development Agenda. United Nations, New York.

58



Tabel 14: Target gizi untuk Sektor Kesehatan Dasar (2013)

Indikator *Balita pendek: Prevalensi balita pendek usia 0-59 bulan *Tubuh pendek pada anak usia di bawah dua tahun: Prevalensi tubuh pendek pada anak usia 0-23 bulan *Balita kurus: Prevalensi balita kurus usia 0-59 bulan Balita dengan berat badan kurang: Prevalensi balita dengan berat badan kurang usia 059 bulan *Balita dengan berat badan berlebih: Prevalensi balita dengan berat badan berlebih usia 059 bulan *Berat badan lahir rendah: Persentase kelahiran hidup dengan berat kurang dari 2.5 kg *Anemia pada wanita usia reproduktif: Persentase wanita usia produktif dengan konsentrasi hemoglobin yang rendah *Menyusui eksklusif: Persentase bayi berusia kurang dari enam bulan yang mendapat ASI eksklusif Anemia pada anak usia 12-23 bulan: Persentase anak usia 12-23 bulan dengan konsentrasi hemoglobin di bawah 11 g/dL Anemia pada wanita hamil: Persentase wanita hamil dengan konsentrasi hemoglobin di bawah 11 g/dL Gizi berlebih pada wanita: Persentasi wanita tidak hamil >18 tahun dengan BMI 2 ≥ 25 kg/m Gizi berlebih pada pria: 2 Persentase pria >18 tahun dengan BMI ≥ 25 kg/m

Target (2019) Investasi Investasi tinggi menengah

37.2%

<30%

<32%

33%

<26%

<28%

12.1%

<9%

<10%

19.6%

<15%

<17%

11.9%

<10%

<12%

10.2%

<8%

<9%

21%

<16%

<18%

41.5%

>80%

>60%

47.5%

<35%

<40%

37.1%

<28%

<32%

32.9%

30%

32%

19.7%

17%

19%

*Indikator yang didorong oleh negara anggota WHO untuk mengawasi kemajuan dalam perbaikan gizi ibu dan anak (World Health Assembly Resolution 65/6).

Dua target pada tiap indikator gizi disediakan, yaitu satu target yang mengasumsikan ‘investasi tinggi’ dalam mengurangi angka kurang gizi dan satu target berikutnya mengasumsikan ‘investasi menengah’. Target ‘investasi tinggi’ berasumsi bahwa investasi gizi memadai untuk mencapai intervensi spesifik gizi dengan cakupan penuh, yang dibutuhkan dalam upaya mengurangi kekurangan gizi, sekaligus meningkatkan intervensi yang sensitif pada isu gizi. Pada indikator WHO, target investasi tinggi bagi kondisi tubuh pendek, kurus, BBLR, dan anemia yang dialami wanita usia reproduktif ditentukan dengan cara menghitung kemajuan yang dibutuhkan sampai tahun 2019, dalam rangka mencapai target WHO 2025. Target ‘investasi tinggi’ untuk ASI ekslusif dan berat badan berlebih pada anak lebih berambisi dibandingkan target World Health Assembly (WHA), yang dianggap

59



kurang ambisius. Target ‘investasi menengah’ mengasumsikan tingkat investasi yang lebih rendah.

4.2 Outcome kesehatan ibu dan anak 4.2.1 Pengurangan AKI Hal ini perlu menjadi target kunci dalam sektor kesehatan. Target yang diusulkan untuk mengurangi AKI adalah sekitar satu-setengah kali (menjadi 130 atau 95 per 100.000 kelahiran hidup) sampai tahun 2019, tergantung pada estimasi AKI mana yang diterima. Berdasarkan data SDKI tahun 2007 dan tahun 2012, prevalensi AKI telah meningkat dari 228 di tahun 2007 (selang kepercayaan 132-323) menjadi 359 di tahun 2012 (selang kepercayaan 239-478). Sementara itu berdasarkan data gabungan PBB/WHO, AKI di tahun 2012 adalah 190.

4.2.2 Pengukuran AKI Kurangnya pengukuran AKI di Indonesia menyebabkan ketidakpastian tren AKI tersebut. Terdapat dua metode yang tersedia, yang digunakan pada bidang lain tetapi berpotensi menyediakan informasi mengenai kematian ibu: Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA) dan Kematian Ibu Menurut Informan/ Kematian Ibu Menurut Kajian (MADE-IN/MADE-FOR). PWS-KIA59 telah diimplementasikan cukup lama, tetapi pemantauan ini tidak dapat menyediakan informasi yang akurat mengenai kematian ibu akibat kurangnya kepatuhan provider di masyarakat (bidan, dukun, dan kader) untuk mengidentifikasi, mencatat, dan melaporkan hasil kelahiran secara rutin. Apabila hal ini dijalankan dengan tepat, maka data mengenai kematian ibu berpotensi untuk didapat, dengan cara memodifikasi formulir pencatatan dan pelaporan. MADE-IN/MADE-FOR adalah metode yang andal dan menjanjikan untuk mendapatkan data kematian ibu secara efektif, dengan menggunakan dua informan yang berada di masyarakat; yaitu Ketua RT dan kader.60 Kematian Terkait Kehamilan (PRD) yang teridentifikasi dari MADE-IN, dipastikan keakuratannya melalui kunjungan ke rumah-rumah wanita tersebut, untuk mengkonfirmasi status PRD dan menambah informasi mengenai penyebab kematian. Metode ini terbukti mampu mengidentifikasi lebih banyak kematian daripada PWS-KIA di Banten maupun informasi rutin yang dijalankan di Pakistan.61 Metode ini dapat digunakan pada tingkat kabupaten/kota dan dilakukan secara berkala, misalnya tiap 2-3 tahun sehingga pengawasan dan evaluasi geografis dapat dilakukan, dan penyebab kematian dapat diketahui.

4.2.3 Kematian neonatal, bayi dan anak Target sampai tahun 2019 adalah untuk mengurangi kematian neonatal sebesar 50 persen dari 19/1000 kelahiran hidup menjadi 9,5/1000. Bukti menunjukkan bahwa AKB dan kematian balita di bawah usia 5 tahun (U-5) tidak dapat dikurangi secara signifkan 59

Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Kesehatan Ibu, 2010. Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat (PWS-KIA). http://www.gizikia.depkes.go.id/wpcontent/uploads/downloads/2013/08/Pedoman-PWS-KIA.pdf . 60 Qomarijah et al. An option for measuring maternal mortality in developing countries: a survey using community informants. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:74. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/10/74. 61 Informasi verbal dari Dr. Qomarijah yang melakukan studi di Pakistan dengan pemimpin tim dari University of Aberdeen. Publikasi dokumen akan segera tersedia.

60



kecuali terdapat penurunan kematian neonatal dengan tajam. Seperti yang tercantum di Bab 3, diestimasikan bahwa 50 persen penurunan kematian neonatal akan mengurangi AKB sebesar 30 persen dari 32 menjadi 23, dan mengurangi kematian balita sebesar 24 persen dari 40 sampai 31 per 1.000 kelahiran hidup. Walaupun demikian, pengurangan kematian neonatal adalah hal yang menantang dan membutuhkan komitmen yang kuat agar pelaksanaannya efektif. Selain penurunan kematian bayi dan anak sebagai hasil dari pengurangan kematian neonatal, target lebih lanjut juga perlu ditetapkan sebagai hasil dari intervensi kesehatan pada anak di bawah usia satu tahun dan lima tahun. Target untuk mengurangi kematian bayi dan anak perlu ditentukan.

Penyakit menular Insiden PM pada anak yang menyebabkan kematian bayi dan balita harus dikurangi, melalui imunisasi dan pengendalian infeksi. Upaya khusus perlu diberikan pada wilayah dengan prevalensi infeksi yang sangat tinggi dan tingkat imunisasi yang rendah. Target nasional tahun 2019 yang direkomendasikan adalah:    

meningkatkan tingkat imunisasi sampai 90 persen meningkatkan tingkat imunisasi campak pada anak usia 1 tahun sampai 90 persen mengurangi prevalensi diare sebesar 30 persen mengurangi prevalensi Infeksi Pernapasan Akut, termasuk Pneumonia sebesar 30 persen  mengurangi prevalensi campak sebesar 30 persen. Tidak ada target bagi orang dewasa yang ditentukan dalam kajian ini walaupun tren TB diperkirakan menjadi bagian dalam pekerjaan sehubungan perubahan permintaan, yang menunjukkan peningkatan pada semua kelompok usia. Di tahun pertama RPJMN berikut, upaya lebih lanjut perlu dilakukan untuk menetapkan target. Setidaknya prevalensi TB dan HIV tidak meningkat dan penyakit tropis terabaikan jarang terjadi.

4.2.4 Penyakit tidak menular Lagi-lagi tidak ada target yang ditentukan, baik untuk memodifikasi faktor risiko atau prevalensi penyakit. Hal ini perlu dilakukan dalam tahun pertama sebagai bagian dari rancangan keseluruhan program untuk mengendalikan dan mengurangi prevalensi PTM. Penyakit-penyakit berikut ini berkontibusi secara signifikan pada proporsi hilangnya DALY, sehingga perlu diprioritaskan – yaitu diabetes, penyakit kardiovaskular, termasuk stroke, penyakit jantung iskemik, dan hipertensi; kanker, dan kecelakaan lalu lintas.

4.3 Intervensi kesehatan masyarakat dan klinis Bagian ini menetapkan target bagi beberapa intervensi kunci yang diperlukan untuk mencapai target utama yang ditetapkan di atas.

61



4.3.1 Kesehatan reproduksi Tabel 15: Target untuk keseluruhan prevalensi dari penggunaan alat kontrasepsi dan berbagai metode yang digunakan tahun 2015-2019 Bidang dalam HSR

Indikator


Semua metode kontrasepsi (CPR)

60.5

60.8

61.1

61.5

61.8

Melalui alat suntik

44.8

44.3

41.8

40

38.8

Pil

25

24

23.5

22.5

22.2

Kondom

2.8

3

3.4

3.4

3.8

IUD

11.3

11.8

12.8

13.8

14.1

Implan

11.3

11.8

12.8

13.8

14.1

Sterilisasi Wanita

3.8

4

4.6

5.3

5.8

1

1.1

1.1

1.2

1.2

Metode

2015

Sterilisasi Pria

2016

2017

2018

2019

Catatan % wanita usia reproduksi yang sudah menikah % semua pengguna % semua pengguna % semua pengguna % semua pengguna % semua pengguna % semua pengguna % semua pengguna

Sumber: estimasi oleh SMA dan GWJ berdasarkan kebijakan yang berupaya menyeimbangkan penggunaan berbagai metode sekaligus memperkuat peran sektor swasta dan meningkatkan partisipasi pria.

Tabel 16: Mengurangi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan peningkatan penggunaan pelayanan sektor swasta yang diperlukan Bidang dalam HSR


Indikator

2015

2016

2017

2018

2019

Kebutuhan yang tidak terpenuhi

10.2

9.8

9.4

8.9

8.5

% (formula baru)

Metode jangka pendek

71.3

68.7

65.9

64.8

62.8

% pengguna

28.7

31.3

34.1

35.2

37.2

% pengguna

72.7

72.8

72.9

73

75

Metode jangka panjang Menggunakan pelayanan sektor swasta

Catatan

% sumber persediaan

Tabel 17: Meningkatkan kompetensi bidan dan pengelolaan rantai persediaan alat kontrasepsi Bidang dalam HSR Fertilitas, KB, dan Kesehatan Reproduksi

Indikator

# Peningkatan Bidan Delima

2015

12,500

2016

2017

14,000

62

16,000

2018

18,000

2019

Catatan

20,000

Untuk mengantisipasi peningkatan penggunaan metode jangka panjang


Bidang dalam HSR

Indikator Peningkatan pengelolaan rantai persediaan alat kontrasepsi


2015

20%

2016

2017

40%

60%

2018

80%

2019

Catatan

100%

% pengelolaan penyimpanan yang memenuhi standar atas

4.3.2 Kesehatan ibu dan neonatal Untuk mencapai target penurunan AKI dan angka kematian neonatal, terdapat sejumlah target seputar pelayanan obstetri yang perlu dipenuhi. Fokus perlu diarahkan pada kabupaten/kota dengan risiko tinggi – dan memiliki kepadatan penduduk serta AKI yang tinggi.    

80 persen komplikasi obstetri dirawat di rumah sakit. 90 persen bidan dilatih dalan Asuhan Persalinan Normal (APN). 80 persen persalinan terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan (tidak termasuk polindes). Tiap kabupaten/kota yang ditargetkan menyediakan pelayanan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar) (termasuk sumber daya manusia, peralatan, dan farmasi) yang berfungsi 24/7 bagi setidaknya 80 persen penduduk.  70 persen penurunan prevalensi anemia pada wanita hamil.  50 persen peningkatan persentase wanita hamil yang mengkonsumsi zat besi dan asam folat (IFA) atau MMN.

4.3.3 Kematian bayi dan anak Selain dari target kematian neonatal dan imunisasi, target untuk mengurangi angka kurang gizi pada bayi dan balita juga diperlukan. Meningkatkan praktik pemberian makan bayi dan anak (Infant and Young Child Feeding/IYCF) sama pentingnya dengan mengurangi angka kematian anak. Mencapai 99 persen cakupan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan melanjutkan menyusui sampai usia 12 bulan akan menyebabkan 13 persen penurunan angka kematian anak, sementara 99 persen pemberian makan tambahan akan mencegah 6 persen kematian anak.62 Target nasional yang direkomendasikan adalah:  Meningkatkan persentase awal menyusui, yaitu dalam waktu satu jam pertama sebesar 50 persen  Meningkatkan ASI eksklusif berdasarkan permintaan bayi (Breast Feeding on Demand/BFD) pada usia 0-6 bulan sampai 60 persen  Meningkatkan BFD sampai usia 1 tahun menjadi 80 persen  Meningkatkan BFD sampai usia 2 tahun menjadi 70 persen  Meningkatkan cakupan bubuk tabur gizi pada anak usia 6-59 bulan menjadi 90 persen dari 80.1 persen

62

Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, dan the Bellagio Child Survival Study Group. Seberapa besar kematian anak yang dapat kita cegah tahun ini? Lancet 2003; 362: 65-71.

63



 Meningkatkan Frekuensi Diet Minimum (Minimum Diet Frequency) dari 66 sampai 88 persen  Meningkatkan Variasi Diet Minimum (Minimum Diet Variation) dari 58 sampai 80 persen  Meningkatkan Diet Minimum yang dapat Diterima (Minimum Acceptable Diet) dari 37 sampai 60 persen  Meningkatkan persentase anak usia 6-59 bulan yang menerima suplemen vitamin A sampai 80 persen dari 60.5 persen.

4.3.4 Partisipasi masyarakat yang meningkat Peran masyarakat adalah hal yang penting dalam meningkatkan kesehatan serta status gizi. Di Indonesia, salah satu strategi kunci untuk meningkatkan partisipasi masyarakat adalah memperkuat sistem posyandu. Penguatan posyandu berpotensi meningkatkan status gizi ibu dan anak serta meningkatkan kesehatan melalui berbagai kegiatan, termasuk pengawasan status gizi anak, mendeteksi status gizi ibu, distribusi vitamin A, suplemen zat besi dan asam folat, serta perubahan perilaku masyarakat (Behaviour Change Communication/BCC) untuk meningkatkan pemberian makan tambahan, praktik mencuci dan membersihkan diri.63 Target yang direkomendasikan adalah 80 persen kehadiran di posyandu bagi semua wanita hamil dan ibu yang memliki balita.

4.4 Penguatan sistem kesehatan 4.4.1 Kesiapan sisi persediaan Beberapat target kunci dalam RPJMN 2015-2019 telah diusulkan. Sebagian besar indikatornya berdasarkan apa yang direkomendasikan oleh WHO dan target yang diusulkan berdasarkan perbaikan yang diperlukan pada dasar pelaksanaan UHC sampai tahun 2019 (lihat Tabel 18). Tabel 18: Target 2019 untuk kesiapan sisi persediaan Indikator

Baseline

Pendaftaran terpusat dan penilaian kesiapan pelayanan pada klinik dan rumah sakit swasta Kepadatan pasien rawat inap per 10,000 penduduk Pendaftaran rawat inap per 10,000 penduduk Rata-rata tingkat rawat inap Persentase rumah sakit pemerintah di kabupaten/kota yang memberikan pelayanan PONEK 64 Kesiapan pelayanan umum pada puskesmas Kesiapan pelayanan spesifik pada puskesmas untuk obstetri dasar Kesiapan pelayanan spesifik pada puskesmas untuk penyakit tidak menular Kesiapan pelayanan spesifik pada rumah sakit pemerintah untuk pelayanan PONEK 63

Target 2019

*

100%

12.6 1.9% 65%

25 5.0% 80%

25%

100%

71% 62%

100% 100%

79%

100%

86%

100%

Zulfiqar A. Bhutta, et al. What Works? Intervention that affect maternal and child undernutrition and survival. Publikasi Lancet, diterbitkan Januari 17, 2008 DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61693-6. 64 Ketersediaan fasilitas dasar, peralatan dasar, standar pencegahan infeksi, kapasitas diagnosa, dan obat-obatan dasar

64



4.4.2 Pendanaan kesehatan Target utama pendanaan adalah 100 persen penduduk Indonesia yang ditanggung oleh JKN sampai tahun 2019. Pada tahap pengembangan JKN ini, kerjasama erat antara BPJS, Kemenkes, dan Kemenkeu untuk menetapkan target tingkat menengah pada peta jalan JKN dan keseluruhan pagu fiskal untuk pendanaan kesehatan. Di tahun pertama RPJMN selanjutnya, mereka perlu bekerja sama untuk menyetujui rangkaian target sementara dan kerangka pengawasan kinerja, yang akan menyertakan beberapa indikator berikut ini:      

pola pengeluaran keseluruhan menjadi lebih merata dan pro-masyarakat miskin; pengeluaran kesehatan dan distribusinya; perlindungan keuangan yang meningkat; peningkatan cakupan, pengumpulan dana, dan pengelolaan penguatan BPJS; strategic purchasing; pengelolaan dana pemerintah.

4.4.3 Sumber daya manusia kesehatan Pemerintah Indonesia telah memprioritaskan enam indikator utama bagi SDMK dalam upaya mendukung UHC, yang termasuk dalam daftar pada Tabel 19 berikut ini. Pada dasarnya, UHC membutuhkan 100 persen cakupan dari indikator berikut ini sampai tahun 2019. Walaupun tujuannya baik dan penting, indikator perlu bersifat realistis dan mampu dicapai dalam kurun waktu yang ditentukan. Biaya untuk mencapai indikator tersebut harus diketahui dan dianggarkan dengan sesuai. Pengukuran kemajuan riil membutuhkan data dasar yang kuat dan andal. Mengembangkan indikator yang realistis dan dapat dicapai menuju 100 persen cakupan perlu menjadi prioritas dalam rancangan jangka menengah. Sementara itu, kemajuan dalam mencapai 100 persen cakupan dari tingkat dasar akan menjadi indikator yang berarti dan mampu dicapai bagi Indonesia untuk diupayakan. Tabel 19: Target kunci pada UHC dan sumber daya manusia kesehatan Indikator kunci Kepadatan SDMK pada daerah miskin : 2.28 /1,000 (standar WHO) Dokter: Rasio perawat: 5.0 di daerah miskin Konfigurasi SDMK di Rumah Sakit & Pelayanan Primer seperti yang diharuskan oleh peraturan SDMK diadakan secara berkala untuk dokter, bidan, perawat, apoteker, dan ahli gizi Pengiriman SDMK berbasis kelompok ke daerah miskin Pengiriman wajib yang dilaksanakan

Target 2019 Penetapan target yang realistis sehubungan dengan kemajuan dalam mencapai 100 persen cakupan UHC. Penetapan target yang realistis sehubungan dengan kemajuan dalam mencapai 100 persen cakupan UHC.

Alat pengukuran Penelitian nasional

Penelitian nasional

Penetapan target yang realistis sehubungan dengan kemajuan dalam mencapai 100 persen cakupan UHC.

Penelitian nasional

Penetapan target yang realistis sehubungan dengan kemajuan dalam mencapai 100 persen cakupan UHC.

Survei Kemenkes

Penetapan target yang realistis sehubungan dengan kemajuan dalam mencapai 100 persen cakupan UHC. Dimulai tahun 2015 dan efektivitasnya dikaji tahun 2017

65

Survei Kemenkes Survei Kemenkes



4.4.4 Penguatan kelembagaan Tidak ada target yang pasti pada penguatan kelembagaan yang disetujui selama pengkajian. Namun demikian, pada tahun pertama pelaksanaan RPJMN berikutnya, penting bagi Kemenkes dan Kemendagri untuk menyetujui target kunci berdasarkan daftar di bawah ini. Tata kelola kepemerintahan dan tingkat sistem (tujuan kebijakan utama Kemenkes) Target  APBN (Anggaran Pendapatan Belanja Negara) dialokasikan untuk kesehatan  Rasionalisasi jumlah staf dalam Kemenkes  Terumuskannya kebijakan (dengan peraturan) mengenai distribusi fungsi dan tanggung jawab masalah kesehatan antara pemerintah pusat dan daerah (provinsi dan kabupaten/kota)  Terumuskannya kebijakan (dengan peraturan) mengenai pangaturan kelembagaan antara Dinas Kesehatan Provinsi dan Rumah Sakit Provinsi, Rumah Sakit Kabupaten/Kota, dan puskesmas  Pengkajian NSPK yang sudah ada.

Tingkat-masukan (sumber daya, kapasitas, dan struktur SKN) Target        

Pengelolaan biaya didefiniskan dan pengurangan persentase disetujui Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk memastikan penggunaan dana SPM sudah direvisi Terumuskannya kebijakan (dengan peraturan) mengenai pengelolaan keuangan rumah sakit dan puskesmas Penasihat Medis (seperti yang dimandatkan oleh UU no 36/209 tentang Kesehatan) Terbentuknya panduan bagi pemberdayaan masyarakat dan integrasi dengan sektor yang berkaitan (di bawah koordinasi Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa (BPMD)) Terbentuknya unit untuk menangani keluhan pada pusat kesehatan dan rumah sakit Persentase tenaga kesehatan yang meningkat pada daerah terpencil dan yang sulit dijangkau.

Tingkat-keluaran (akses/cakupan, kualitas efisiensi dan distribusi) Target  Persentase penduduk yang ditanggung oleh skema tunggal di bawah pengelolaan BPJS  Jumlah penduduk yang memiliki asuransi, yang mengetahui bahwa mereka diasuransikan  Tarif yang sesuai bagi penduduk mampu  Persentase Jamkesda yang diintegrasikan ke dalam BPJS  Persentase provider swasta yang mengikuti standar kualitas yang telah disetujui  Persentase janji pertemuan di klinik yang dibatalkan karena tidak tersedianya tenaga kesehatan.  Persentase fasilitas pelayanan kesehatan yang memenuhi standar kualitas yang telah disetujui

66



 Pengembangan dan pelaksanaan sistem akreditasi bagi fasilitas pelayanan kesehatan primer.

4.4.5 Kualitas dan keamanan Tidak ada dasar yang menjadi acuan untuk menggambarkan pencapaian kualitas dan keamanan pada RPJMN sebelumnya, serta hanya ada diskusi yang terbatas antara pemangku kepentingan untuk menentukan langkah selanjutnya. Arah kebijakan yang direkomendasikan adalah memulai konsultasi di Indonesia dalam mengembangkan perencanaan, daripada menyusun solusi hanya berdasarkan pengalaman internasional. Pengembangan pengukuran kualitas yang disetujui secara nasional, berbasis bukti, dan pengukuran statistik yang dapat dibandingkan secara internasional harus didasarkan pada komitmen dan kerjasama nasional. Hal ini adalah langkah penting bagi tiap negara karena pengukuran tidak dapat dicapai melalui jalan pintas secara teknis. Walaupun demikian, tabel 20 di bawah ini menentukan beberapa target utama yang dapat diadopsi untuk mengarahkan proses pengupayaan kualitas. Tabel 20: Target usaha peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan Kebijakan

2015

Pembuatan kerangka kerja nasional untuk mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan melalui proses konsultasi dengan semua pembangku kepentingan Disahkannya kebijakan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan nasional

2016

2017

2018

2019

x

X

Disahkannya rencana implementasi nasional

x

BPJS/KARS menyetujui rumusan untuk menghubungkan system pembayaran dengan kinerja organisasi, kinerja klinis dan status akreditasi National Resources Center berdiri di dalam Kementerian Kesehatan Terbentuknya unit yang mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu dalam Kementerian Kesehatan Unit Kemenkes mempublikasikan laporan tahunan pertama mengenai kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan

x

x x

x

Komisi HTA yang mengurusi pedoman praktek klinis harus sudah berjalan

x

Komisi keselamatan pasien harus sudah berjalan

x

KARS sudah terakreditasi oleh ISQua

x

Akreditasi Puskesmas sesuai dengan standar ISQua

x

4.4.6 Teknologi farmasi dan medis Tidak ada target yang disepakati selama penyusunan kajian ini. Oleh karena itu, penting agar BPOM, BPJS, dan Kemenkes menyetujui target utama dan batas waktu pencapaian dalam upaya memperkuat persediaan dan penggunaan farmasi serta alat medis. Kerjasama ini dapat dijadikan pertimbangan ketika menyusun kerangka pengawasan kinerja bagi penggunaan farmasi dan alat kesehatan.

67



Pemilihan obat-obatan dan teknologi  Daftar yang diselaraskan mengenai obat-obatan dan alat kesehatan yang dilengkapi dengan panduan penggunaan untuk memastikan keselarasan;  Strategi HTA dan mendeteksi kebutuhan sumber daya manusia. Pengelolaan dan pengawasan rantai suplai  Sistem informasi dan teknologi yang mampu secara akurat mengukur konsumsi dan pengeluaran obat-obatan. Hal ini memerlukan fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta di bawah skema JKN untuk menggunakan sistem informasi teknologi dalam melakukan pembayaran;  Program pengelolaan obat dari Kemenkes, “Kebijakan Satu Pintu (One Gate Policy)", di tingkat provinsi dan kabupaten/kota.  Terbentuknya praktik pendistribusian dan penyimpanan dengan perbaikan nyata dan pembangunan kapasitas untuk mendukung standar pengelolaan rantai suplai (Supply Chain Management (SCM)) di tingkat kabupaten/kota dan provinsi;  Sistem pendukung jaringan logistik tingkat nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. Pendanaan dan pengadaan alat kesehatan dan teknologi  Standar baku secara nasional untuk obat-obatan dan teknologi yang akan diadakan di bawah skema JKN untuk meminimalkan ‘post-code prescribing;’ (resep obat yang tidak terjangkau atau tidak wajar)  Pengadaan dan pemilihan yang diprioritaskan untuk obat-obatan yang diproduksi secara lokal, yang merupakan kategori pra-kualifikasi berdasarkan standar WHO;  Terbentuknya proses pengajuan tender yang mengurangi risiko kolusi. Penentuan harga dan pengendalian alat kesehatan serta teknologi  Struktur penentuan harga yang menghilangkan pajak bagi komposisi obat aktif dan pajak pertambahan nilai pada obat-obatan utama;  Menyertakan semua merk obat yang dirincikan oleh asuransi dalam penentuan harga. Peraturan mengenai kualitas, keamanan, dan tingkat keberhasilan obat-obatan dan alat kesehatan  Terbentuknya mekanisme yang mengintegrasikan dan menyelaraskan standar pengendalian kualitas dari prosedur operasi standar (SOP) antara tiga pemain utama: yaitu BINFAR (pengadaan), Program Nasional (pengelolaan dan peramalan), dan BPOM (pengawasan dan pengujian). Inisiatif sisi permintaan  Organisasi yang telah dikuatkan dan ditunjuk untuk mempromosikan penggunaan obatobatan secara wajar di Kemenkes;  Tersedianya pengawasan dan umpan balik berkala mengenai penggunaan obat dalam fasilitas pelayanan kesehatan;  Komite Farmasi dan Terapi yang telah diperkuat untuk beroperasi di rumah sakit dan Unit Instalasi Farmasi di rumah sakit dan pusat-pusat kesehatan;  Kebijakan Obat-obatan Nasional, Daftar Obat Utama Nasional, Formularium Obat Nasional, Panduan Terapi dan Antibiotik yang terintegrasi dengan pendidikan medis;  Program informasi, pendidikan, dan komunikasi (Information, Education and Communication/IEC) mengenai penggunaan obat secara wajar yang disebarkan ke masyarakat.

68


5


Kebijakan dan strategi

Keseluruhan kebijakan bertujuan untuk memastikan akses yang merata terhadap pelayanan preventif and kuratif yang berkualitas bagi seluruh penduduk. Analisa situasional menunjukkan bahwa outcome kesehatan dan input sumber daya bervariasi antara dan di dalam provinsi, kabupaten/kota, serta dalam berbagai kelompok sosial ekonomi, di mana kelompok miskin adalah kelompok yang paling sulit mendapat akses. Masalah akses ini tidak serta merta diakibatkan oleh penggunaan anggaran yang rendah pada kabupaten/kota dengan kinerja yang tidak memadai, yang menunjukkan bahwa pengelolaan juga mungkin bermasalah. Strategi yang disusun perlu mengatasi inekuitas geografis dan ekonomi serta memastikan agar praktik kesehatan masyarakat dan klinis terbaik mecapai masyarakat miskin dan yang sulit dijangkau. Semua kebijakan perlu meliputi bagaimana kabupaten/kota akan memastikan hal tersebut, menyusun pengelolaan kinerja dan kerangka pengawasan, dalam upaya mengukur pencapaian.

Strategi untuk mengurangi inekuitas Sebuah unit untuk mengatasi inekuitas, yg bertanggung jawab dalam memastikan semua kebijakan, strategi, dan rencana tahunan kesehatan meliputi aksi spesifik untuk menjangkau masyarakat miskin dan yang sulit dijangkau, perlu dibentuk di bawah Ditjen Kesehatan Masyarakat dalam Kemenkes. Sementara Bappenas perlu memimpin intervensi multisektor untuk menjamin agar kebijakan dan strategi menargetkan masyarakat miskin. Unit ini perlu mengembangkan panduan praktik terbaik untuk mencapai ekuitas dan bekerja sama dengan Balitbangkes dalam upaya menjamin agar kerangka pengelolaan kinerja dirancang untuk mengukur kemajuan dalam bidang ini, termasuk pengawasan rutin dalam sektor, serta memastikan agar Riskesdas mengukur kemajuan di daerah tersebut. Unit ini melapor kepada TNP2K (Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan), di kantor Wakil Presiden atau penggantinya pada pemerintahan mendatang.

5.1 Kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi Kebijakan untuk reproduksi

kependudukan,

keluarga

berencana,

dan

kesehatan

Tujuan utama dari kebijakan untuk kependudukan, KB, dan kesehatan reproduksi seharusnya meliputi penurunan tingkat fertilitas sampai tingkat penggantian manusia, secepat mungkin, dengan tetap menghormati hak individu dan pasangan dalam memilih jumlah anak yang mereka inginkan. Diperkirakan bahwa keberhasilan dalam pembangunan ekonomi dan sosial (pertumbuhan ekonomi dengan pesat, penurunan tingkat kematian, urbanisasi, peningkatkan jumlah pendaftaran sekolah, dan penyerapan tenaga kerja yang meningkat dalam sektor formal) akan memainkan peranan penting dalam menunda pernikahan dan memperkecil ukuran keluarga, seperti yang terjadi di negara-negara maju. Walaupun demikian, untuk menurunkan angka fertilitas total dengan lebih pesat dan efektif, strategi di bawah tanggung jawab berbagai kementerian, perlu dijalankan.

69



Strategi untuk kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi Dua strategi kunci berikut ini perlu dilaksanakan untuk mendukung kebijakan yang bertujuan menurunkan tingkat fertilitas di Indonesia: 1. Meningkatkan usia rata-rata pernikahan, dengan penekanan pada pengurangan pernikahan remaja, dan menaikkan usia minimum pernikahan secara legal. Pernikahan pada usia dini kemungkinan besar akan mengakibatkan kehamilan pada usia dini juga sehingga remaja putus sekolah, serta dapat menyebabkan masalah kesehatan serius bagi ibu dan anaknya, termasuk meningkatnya risiko kematian ketika persalinan. Pernikahan sebagai akibat dari kehamilan di luar nikah menunjukkan adanya kebutuhan akan informasi kesehatan reproduksi dan pelayanan KB bagi penduduk usia muda yang belum menikah. Apabila pernikahan terjadi ketika wanita berusia di bawah 16 tahun, maka usia minimum legal bagi pernikahan perlu diterapkan. Apabila pernikahan diatur tanpa izin dari wanita sebagai mempelai, maka undang-undang hak asasi manusia perlu ditegakkan dalam hal ini. 2. Revitalisasi program keluarga berencana, untuk memenuhi kebutuhan kesehatan reproduksi pada penduduk dan menurunkan tingkat kebutuhan yang tidak terpenuhi bagi keluarga berencana melalui pengadaan informasi dan pelayanan keluarga berencana secara lebih terpusat dan efisien. Strategi ini perlu dengan jelas menggambarkan masing-masing peran dari BKKBN, Kemenkes, dan pemerintah daerah dalam (1) menyediakan informasi dan pelayanan KB/kesehatan reproduksi dalam sektor pemerintah, daln kegiatan advokasi sehubungan dengan hal ini; (2) mendukung sektor swasta dan kelompok masyarakat untuk terlibat dalam pengadaan persediaan dan pelayanan kontrasepsi; dan (3) mempromosikan penggunaan kontrasepsi pada pasangan dalam merencanakan keluarga (keinginan memiliki anak). Strategi ini perlu didasari oleh upaya pemenuhan kebutuhan untuk menambah jarak antar kelahiran yang belum tercapai dan keluarga yang ingin mengakses metode kontrasepsi jangka panjang. Strategi ini juga perlu mencakup kebutuhan remaja yang belum dan sudah menikah. Selain itu, strategi ini perlu menyampaikan bagaimana pelayanan KB dapat didanai di bawah JKN, bagaimana komoditas akan tersedia, dan apa peran sektor pemerintah dan swasta.

5.2 Gizi Kerangka untuk memandu perbaikan gizi di Indonesia tersedia dalam gerakan 1.000 HPK dan Keputusan Presiden 42/2013. Berdasarkan kedua hal ini, sektor kesehatan akan menjalankan Program Perbaikan Gizi Masyarakat untuk memfasilitasi kontinuum kesehatan dan pelayanan gizi.

Kebijakan mengenai gizi dan ketahanan pangan Terdapat dua kebijakan yang diusulkan untuk isu gizi dan ketahanan pangan, yang pertama adalah koordinasi lintas sektor yang berlaku bagi berbagai sektor dan pemangku kepentingan, dan yang kedua secara spesifik ditujukan untuk sektor kesehatan. 1. Meningkatkan efektivitas kepemimpinan, koordinasi lintas sektor, dan pembagian tanggung jawab untuk mendukung Gerakan 1.000 HPK di tingkat nasional dan daerah.

70



2. Meningkatkan akses terhadap pelayanan gizi yang berkualitas continuum of care untuk mengatasi kekurangan gizi, dengan berfokus pada 1.000 HPK, serta mengatasi gizi berlebih.

Strategi untuk isu gizi dan ketahanan pangan Dalam rangka pelaksanaan berbagai kebijakan tersebut, beberapa strategi diusulkan. Untuk koordinasi lintas sektor: 1. Memperkuat koordinasi multi-sektor dan multi-pemangku kepentingan dalam Gerakan 1.000 HPK di tingkat nasional dan daerah 2. Menyusun Rencana Aksi Gizi dan Pangan multi-sektor, di tingkat nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. 3. Mengarahkan pembuat kebijakan dan perencana pada semua sektor terkait untuk memperhatikan gizi dalam 1.000 hari pertama kehidupan, dan hubungan antara kurang gizi dan kelebihan gizi. 4. Dengan jelas memisahkan tanggung jawab dan kewenangan gizi pada semua sektor yang terkair dan menunjukkan pemisahan ini dalam strategi dan rencana spesifik untuk tiap sektor. Untuk sektor kesehatan, strategi dalam Program Perbaikan Gizi Masyarakat meliputi: 1. Meningkatkan cakupan dan kualitas paket kesehatan terintegrasi dan pelayanan gizi untuk mengatasi kekurangan dan kelebihan gizi 2. Mempromosikan kesehatan, gizi, sanitasi, kebersihan, dan pengasuhan yang sesuai 3. Memperkuat kompetensi ahli gizi dan tenaga kesehatan dalam menyediakan pelayanan gizi 4. Memperkuat rancangan, implementasi, dan pengawasan undang-undang, peraturan, dan standar gizi.

5.3 Kesehatan ibu, neonatal, dan anak Kebijakan dalam upaya memperbaiki kesehatan ibu, neonatal, dan anak Untuk memperbaiki kesehatan ibu, neonatal, dan anak, prioritas dalam kebijakan adalah memastikan continuum of care kesehatan ibu dan anak yang efektif dan berkualitas, dengan fokus khusus pada intervensi yang efektif selama 1.000 hari pertama kehidupan anak, dari pembuahan sampai usia dua tahun (termasuk kesehatan ibu sebelum pembuahan).

Strategi untuk kesehatan ibu, bayi baru lahir, dan anak  Memastikan ketersediaan dan akses terhadap continuum of care yang berkualitas, termasuk o Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) berkualitas selama 24/7 o Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) berkualitas selama 24/7 o Sistem rujukan yang efektif o Perawatan neonatal, bayi dan anak yang berkelanjutan pada berbagai tingkat pelayanan.

71



 Berfokus pada penurunan kematian neonatal dengan cara mengatasi dua penyebab dan faktor risiko utama: memperbaiki pelayanan persalinan (terutama ketika kelahiran dan pasca kelahiran selama 24 jam pertama) dan pengurangan prevalensi BBLR.  Memperbaiki status gizi ibu sebelum kehamilan dan selama kehamilan untuk mengurangi risiko morbiditas dan kematian ibu serta neonatal, dan untuk memutus lingkaran gizi buruk antar generasi.  Memperkuat strategi untuk mencegah dan mengelola PM serta gizi buruk pada bayi dan balita, termasuk memberikan perhatian khusus pada provinsi dengan tingkat kematian yang tinggi.  Berfokus pada pengurangan kesenjangan berdasarkan kediaman di daerah perkotaan/pedesaan, tingkat pendidikan, dan kuintil kesejahteraan, serta memastikan bahwa sumber daya yang memadai dialokasikan kepada kelompok miskin untuk mengurangi inekuitas outcome kesehatan.  Menambah permintaan pelayanan kesehatan ibu, neonatal, bayi dan anak ada, terutama dengan cara meningkatkan pemahaman masyarakat melalui provider kesehatan masyarakat, mengenai “kesiapan kelahiran” dan “kesiapan tindakan gawat darurat” (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi/P4K) serta pelaksanaannya dalam masyarakat.  Menambah keterlibatan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, terutama dengan cara memperkuat peran posyandu.  Memperbaiki sistem informasi kesehatan. Data terbaru dan andal diperlukan untuk merancang dan mengawasi program yang efektif. Tanggung jawab untuk mengumpulkan dan melaporkan data harus jelas pada tiap tingkat sistem kesehatan. Perhatian utama perlu diberikan untuk memperbaki kualitas data mengenai kematian ibu, termasuk data spesifik dari provinsi dan kabupaten/kota.

5.4 Penyakit menular Kebijakan untuk pengendalian penyakit menular Tiga kebijakan berikut ini direkomendasikan: 1. Mengintensifkan kegiatan pengendalian penyakit menular yang menciptakan beban berat (TB, pneumonia, malaria, HIV/AIDS, penyakit diare); 2. Eskalasi program Manajemen Terpadu Balita Sakit 3. Pemberantasan dan pengendalian penyakit tropis terabaikan (Filariasis, Schistosomiasis, Patek, dll.).

Strategi Strategi untuk penyakit menular sudah ada namun perlu dikaji ulang, serta diidentifikasi mengapa strategi tersebut tidak berhasil, kemudian disesuaikan agar strategi dapat mencapai masyarakat yang sulit dijangkau. Upaya khusus perlu diberikan bagi isu TB.

5.5 Penyakit tidak menular Kebijakan untuk mengatasi penyakit tidak menular Untuk mengakselerasi pengurangan beban penyakit dan luka, berbagai kebijakan perlu disusun dan disepakati, yang meliputi: 1. Pengurangan konsumsi garam

72


2. 3. 4. 5. 6.


Pengurangan konsumsi makanan yang berkadar lemak dan gula tinggi Konsumsi buah dan sayur secara rutin Olahraga secara rutin Deteksi dini dan pengendalian hipertensi serta diabetes Penurunan angka merokok

Kebijakan untuk mengatasi penyakit tidak menular akan menimbulkan perdebatan dengan industri rokok dan makanan, sehingga mereka perlu dilibatkan dalam penyusunan kebijakan. Pengalaman internasional menunjukkan bahwa kerjasama dengan industri makanan mungkin membawa manfaat, sebaliknya, bekerja sama dengan industri rokok kemungkinan besar tidak akan menghasilkan apapun. Pengendalian rokok adalah intervensi kesehatan masyarakat yang strategis untuk menurunkan angka kematian prematur dan disabilitas antara penduduk miskin di Indonesia; tenaga kesehatan telah ditempatkan secara memadai untuk mengurangi konsumsi rokok. Menaikkan harga (riil) rokok penting sebagai alat untuk mencegah kematian prematur dan disabilitas, sekaligus secara bersamaan menambah pendapatan pemerintah. Laporan Kesiapan Sisi Persediaan, yang merupakan bagian dari Kajian Sektor Kesehatan ini, melaporkan bahwa penggunaan rokok adalah faktor risiko utama dari berbagai penyakit kronis, termasuk kanker, penyakit paru-paru, dan penyakit kardiovaskular. Rumah tangga yang beranggotakan perokok di Indonesia menghabiskan rata-rata 11 persen dari penghasilan untuk rokok, yang mengalihkan pengeluaran dari hal-hal yang lebih produktif serta penting seperti kesehatan (pengeluaran kesehatan sebesar 2 persen pada rumah tangga dengan anggota perokok), makanan (11 persen untuk ikan, daging, dan telur), dan pendididkan (3 persen). Pengendalian rokok adalah hal yang sensitif secara politis, tetapi menjadi salah satu intervensi kesehatan masyarakat yang strategis, terjangkau, dan efektif secara biaya, serta dapat menjadi pilihan bagi semua negara di dunia. Bertentangan dengan pernyataan dari industri rokok, pajak tembakau tidak regresif (paling besar merugikan masyarakat miskin) selama periode jangka menengah. Kenyataannya, masyarakat miskin mendapat keuntungan paling besar dari segi pengurangan angka kematian prematur dan disabilitas. Semua tenaga kesehatan perlu dilatih mengenai pentingnya pengendalian rokok dan cara berhenti merokok, serta perlu memanfaatkan setiap kesempatan untuk menyampaikan pesan mengenai perlunya berhenti merokok. Obesitas juga menjadi masalah utama di Indonesia dan menjamurnya makanan cepat saji yang tinggi lemak, gula, dan garam perlu diatasi. Selain itu, konsumsi minuman berperisa yang tinggi kandungan gula meningkat. Walaupun strategi perubahan perilaku masyarakat yang menargetkan individu akan dijalankan, kerjasama dengan industri makanan juga perlu dilakukan untuk mengurangi kalori, gula dan garam dalam sumber makanan.

Strategi Penyakit Tidak Menular yang direkomendasikan 1. Lembaga kesehatan nasional dan daerah harus memprioritaskan upaya mengatasi kekurangan gizi, mempromosikan sanitasi air, mempromosikan daerah bebas rokok, dan pengawasan tekanan darah serta kolesterol pada penduduk. 2. Pengadaan pelayanan kesehatan di tingkat daerah harus selalu mempertimbangkan konteks sosial dan budaya, karena proporsi besar dari penerima pelayanan kesehatan masyarakat adalah masyarakat miskin, berpendidikan rendah, dan memiliki status sosial yang rendah. 73



3. Revitalisasi Pelayanan Kesehatan Sekolah untuk memberi pendidikan tentang faktor risiko dan gaya hidup sehat. 4. Media lokal perlu dilibatkan dalam kampanye promosi kesehatan yang berfokus pada konsumsi makanan sehat, menghindari rokok, serta perilaku seksual yang aman dan bertanggung jawab, dan sumber air bersih dan sanitasi. 5. Penekanan untuk melawan penyakit kardiovaskular dibutuhkan, yaitu mengurangi kolesterol dan memberi pendidikan tentang pengurangan konsumsi garam terutama pada makanan olahan. 6. Merokok/mengkonsumsi tembakau: Menaikkan harga (riil) rokok penting untuk dilakukan sebagai pencegahan kematian prematur dan disabilitas, sekaligus secara bersamaan menambah pendapatan pemerintah. Pengendalian rokok adalah hal yang sensitif secara politik, tetapi menjadi salah satu intervensi kesehatan masyarakat yang strategis, terjangkau, dan efektif secara biaya, serta dapat menjadi pilihan bagi semua negara di dunia. 7. Upaya pencegahan khusus oleh sektor kesehatan dan sektor terkait lainnya perlu dijalankan untuk mengurangi kecelakaan lalu lintas. 8. Pengembangan pelayanan berkualitas untuk PTM dan luka; termasuk kegiatan promosi, pencegahan, dan rehabilitasi pada semua tingkat.

5.6 Pendanaan kesehatan Kebijakan menyeluruh mengenai pendanaan kesehatan adalah pencanangan JKN, yang ditargetkan untuk mencapai UHC pada tahun 2019. Terdapat delapan kebijakan utama untuk mendukung hal ini.

Kebijakan dan strategi Kebijakan 1: Mengurangi inekuitas pengeluaran per kapita dalam sektor kesehatan Terdapat variasi besar pada pengeluaran per kapita yang telah berlangsung sejak 2008 antara penduduk desa dengan kota dan antara provinsi dengan pemerintah kota. Terdapat juga variasi besar dalam pengeluaran kesehatan per kapita pada lima skema asuransi tingkat pusat dan 350+ skema Jamkesda di tingkat daerah. Analisa awal mengenai pendanaan kesehatan telah menunjukkan bahwa kuintil penduduk yang lebih sejahtera memperolah pelayanan yang lebih baik di rumah sakit di Indonesia, dan kesenjangan antara yang kaya dan miskin dalam penggunaan pelayanan rumah sakit mungkin makin melebar. Hanya 15 persen anggaran JKN yang dialokasikan bagi pelayanan primer di tahun 2014, yang lebih banyak diakses oleh masyarakat miskin. Persentase anggaran ini sangat rendah berdasarkan standar internasional. Strategi  Mengawasi kebijakan JKN untuk memastikan agar masyarakat miskin tidak dirugikan.  Mengawasi pengeluaran JKN untuk memastikan agar JKN mendukung kebijakan Kemenkes dalam upaya mencapai masyarakat miskin dan yang sulit dijangkau.  Menargetkan dana kesehatan tingkat pusat lainnya untuk daerah dan kabupaten/kota yang lebih miskin.  Meningkatkan alokasi pengeluaran JKN kepada pelayanan kesehatan primer menjadi 30 persen di tahun 2019.

74



Kebijakan 2: Memastikan agar pendanaan dan penggantian biaya JKN menghasilkan manfaat kesehatan yang selaras dengan strategi kesehatan Kemenkes dalam menghasilkan outcome kesehatan serta memenuhi perubahan permintaan Selama penyusunan kajian, terdapat kekhawatiran besar bahwa rumus kapitasi bagi pelayanan kesehatan tidak akan mendukung kegiatan KB dan kesehatan reproduksi, gizi, kesehatan ibu, neonatal, bayi dan anak, pencegahan serta pengendalian PTM secara memadai. Strategi  Mengkaji rumus kapitasi pada tahun pertama RPJMN untuk memastikan bahwa kapitasi akan mendukung program Kemenkes di berbagai bidang ini.  Menjalankan evaluasi pengenalan rumus kapitasi di beberapa kabupaten/kota terpilih.  Menyepakati kebijakan penggantian biaya termasuk protokol klinis bagi pengobatan PTM dengan Kemenkes, meliputi pengobatan mahal mana (misalnya dialisis ginjal) yang akan atau tidak akan diganti biayanya oleh JKN. Kebijakan 3: Mengatasi inefisiensi dalam alokasi dan hal teknis Strategi  Mengurangi pengeluaran dari 40 persen Total Pengeluaran Kesehatan, menjadi setingkat negara OECD yaitu 20 persen, melalui program Perubahan Perilaku Masyarakat yang ditargetkan untuk dokter dan masyarakat.  Mengalokasikan proporsi anggaran yang lebih besar untuk asuransi sosial dalam upaya mempromosikan kesehatan dan mencegah penyakit.  Memastikan bahwa mekanisme penggantian biaya JKN menjamin bahwa pasien dirawat oleh pelayanan kesehatan primer atau ambulans ketika diperlukan.  Memastikan tarif penggantian biaya JKN terus mencerminkan perubahan dalam praktik klinis sebagai upaya meminimalkan durasi rawat inap.  Menerapkan transfer fiskal antar pemerintah berbasis kinerja yang diarahkan untuk pencapaian output dan/atau hasil kesehatan. Kebijakan 4: Meningkatkan total pengeluaran pemerintah dalam kesehatan untuk mencapai perubahan permintaan. Strategi Mempertimbangkan sumber pendapatan baru. Analisa ruang fiskal menunjukkan bahwa sumber pendapatan baru mungkin didapat melalui:  pajak rokok baru yang dinaikkan tiap tahun selama 5 tahun ke depan dapat dialokasikan untuk sektor kesehatan;  peningkatan kecil pada pajak pertambahan nilai;  Menghapus subsidi energi secara bertahap, sebesar USD 32 miliar di awal tahun 2013 dan sekitar USD 20 miliar di awal tahun 2014;  Menaikkan atau menghilangkan batas atas pendapatan untuk menambah kontribusi dari pajak pegawai negeri dan pemberi kerja serta pekerja sektor formal swasta. Hal ini akan meningkatkan ekuitas dan progresivitas dengan cara menetapkan pajak bagi kelompok berpenghasilan tinggi, sehingga akan menciptakan sumber pendapatan baru.

75



Kebijakan 5: Kerjasama pemerintah-swasta harus diperluas ke pendanaan kesehatan. Strategi  Pemerintah perlu mendukung perluasan pasar asuransi swasta tambahan. Hal ini dapat menambah aliran dana ke dalam sektor kesehatan.  Pemerintah perlu mengizinkan perusahaan untuk menjual kebijakan tambahan dalam menyediakan pelayanan rawat inap Level 1 dan Level 2, untuk mendapat akses obat khusus, akses lebih terhadap tes laboratorium dan diagnosa, serta pelayanan di luar negeri seperti di Singapura.  Pemerintah perlu membentuk pejabat pembuat peraturan untuk mengawasi dan mengatur asuransi swasta. Kebijakan 6: Mempertimbangkan kerjasama pemerintah-swasta untuk membangun dan mengoperasionalisasikan rumah sakit, laboratorium, fasilitas, dan peralatan kesehatan lain Pemerintah yang mengontrak sektor swasta untuk membangun dan mengoperasionalisasikan fasilitas pelayanan kesehatan adalah praktik yang umum terjadi di dunia internasional. Terdapat beberapa model kontrak tetapi semuanya terlihat sebagai cara mendapatkan dana untuk sektor kesehatan yang tercatat sebagai pos pengeluaran di luar neraca (off balance sheet) sekaligus mendapatkan keterampilan dalam manajemen dari sektor swasta yang sudah memiliki banyak pengalaman. Walaupun demikian, bukti keberhasilan dari masing-masing model berbeda. Strategi Melakukan penelitian tentang berbagai model untuk mencari model yang paling sesuai bagi Indonesia, yang kemudian dapat diujicobakan pada sebuah rumah sakit dengan kerangka evaluasi yang tepat. Kebijakan 7: Mengembangkan pengelolaan dan pengumpulan dana secara berlanjut Strategi  Menanggung 70 juta orang dalam sektor informal yang tersisa, dimulai dengan ujicoba.  Menyatukan 360 skema Jamkesda yang bervariasi dalam tunjangan, kriteria kelayakan, sistem pengelolaan dan pembayarannya.  Mengkaji tata kelola kepemerintahan BPJS, termasuk hubungannya dengan Kemenkes.  Mengklarifikasi masing-masing peran dan tanggung jawab BPJS dan Kemenkes.  BPJS mengembangkan peta jalan selama satu tahun ke depan untuk memperkuat operasinya, dan memperluas cakupan. Peta jalan tersebut perlu terdiri dari tiga bagian: o peta jalan secara umum untuk lima tahun ke depan sebagai upaya memperkuat pelaksanaan internal dan menciptakan lingkungan tata kelola kepemerintahan yang baik dengan tersedianya mekanisme keterbukaan serta akuntabilitas; o sebuah strategi untuk memperdalam dan mengembangkan kapasitas pada beberapa bidang seperti analisa aktuaris, sistem pembayaran, sistem informasi, dan jaminan kualitas. o sebuah peta jalan untuk memandu pencapaian cakupan sampai 100 persen di tahun 2019.

76



Kebijakan 8: Penggunaan strategic purchasing menghasilkan outcome kesehatan yang lebih baik

sebagai

kebijakan

untuk

Strategi  Memastikan paket manfaat diperbaharui secara berkala untuk mencapai ekuitas, menyesuaikan dengan profil penyakit yang berubah, dan memastikan agar paket pelayanan kesehatan primer bersifat komprehensif.  Menggunakan kewenangan BPJS untuk melakukan kontrak dalam upaya memastikan agar protokol klinis, persyaratan akreditasi, standar pengkodean dan persyaratan informasi, ketanggapan klien dan kepuasan pasien, terpenuhi.  Memperkenalkan pembayaran sesuai kinerja bagi intervensi pelayanan kesehatan utama seperti imunisasi, deteksi penyakit tidak menular, dan pengelolaan hipertensi serta diabetes yang memadai.  Mengkaji sistem pembayaran Indonesian Care Based Groups (INA-CBGs) untuk mengatasi kekhawatiran yang diangkat oleh tim Keuangan dalam kajian ini. Kekhawatiran tersebut dikarenakan sistem pembayaran INA-CBGs yang dikembangkan di luar Indonesia, serta berdasarkan pola praktik klinis dan struktur biaya Amerika Serikat. Di tahun-tahun mendatang, INA-CBGs akan perlu mencerminkan ahli struktur biaya lokal yang tidak termasuk dalam sektor rumah sakit (para ahli tersebut saat ini merupakan bagian dari sektor rumah sakit), sehingga dapat secara obyektif dan empiris menilai serta menyempurnakan software groupers (piranti lunak yang berfungsi untuk memasukkan data dan pengkodean pasien) yang dapat menentukan tarif. Hal ini membutuhkan kemitraan antara Kemenkes, BPJS, dan universitas atau para ahli lain di Indonesia.

5.7 Penguatan kelembagaan Terdapat dua keseluruhan kebijakan.

Keseluruhan kebijakan Kebijakan 1: Memastikan agar peran dan tanggung jawab JKN dalam menjalankan kebijakan kesehatan, serta semua strategi dan rencana tahunan di semua tingkatan pemerintah jelas, dalam konteks desentralisasi. Strategi Mengkaji peran dan tanggung jawab dari pemeran utama sektor kesehatan setelah JKN dijalankan. Kajian tersebut meliputi klarifikasi mengenai siapa yang bertanggung jawab untuk mencapai target tingkat nasional dan daerah, sebagai target RPJMN 2014-2019 dan target lainnya yang ditentukan pada Bab Empat kajian ini. Kebijakan 2: Memastikan agar outcome kesehatan tercapai melalui keberhasilan pelaksanaan kebijakan dan strategi di tingkat nasional dan kabupaten/kota. Strategi Membentuk sistem pengelolaan kinerja yang dapat memberikan ruang bagi Kemenkes dan Kemendagri untuk bekerja sama dalam mengawasi kinerja pada sistem yang terdesentralisasi. Sistem ini perlu disertakan dalam sistem perencanaan tahunan dengan kerangka pengawasan kinerja digabungkan dalam rencana kesehatan tahunan Kemenkes, provinsi, dan kabupaten/kota, dengan target pencapaian yang jelas. Gabungan sistem ini

77



perlu disetujui per tahun oleh Kemenkes dan provinsi, serta antar provinsi dengan kabupaten.

Kebijakan dan strategi tambahan Sebagai tambahan, tim pengkaji menyusun kebijakan dan strategi lain, yang dirangkum dalam Tabel 21. Tabel 21: Pengaturan kelembagaan di dalam sistem desentralisasi Pilihan Kebijakan

Strategi

Indikator / Target

 Menyusun peraturan mengenai kejelasan distribusi fungsi kesehatan dan kewenangan antar tingkatan pemerintah seperti yang dimaksud dalam UU pemerintah daerah.  Mengidentifikasi keseluruhan NSPK.

Merevisi peraturan tentang distribusi fungsi dan kewenangan.

Revisi peraturan tentang distribusi fungsi dan kewenangan sampai tingkat daerah (diselesaikan tahun 2014).

Melakukan inventori NSPK: memperbaharui, merevisi yang tidak lagi berlaku, dan mengembangkan yang belum terbentuk.

 Mensosialisasikan NSPK dan fasilitasi pada tingkat daerah.

Penyebaran informasi serta pengawasan dan evaluasi pelaksanaan.

1. Inventori NSPK telah dan akan dilakukan sampai 2015 2. Pembentukan NSPK dan revisi hal yang tidak berlaku dari 2015-2017. Sosialisasi (2015), pengawasan, dan evaluasi yang dilakukan tiap tahun.

 Menyusun kebijakan yang dengan jelas mengatur hubungan antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan.

Merivisi PP 41/2007 untuk menentukan hubungan yang jelas dan ajeg antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan rumah sakit kabupaten/kota atau fasilitas pelayanan kesehatan.

 Memperkuat kebijakan mengenai hubungan antara Kemenkes dengan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten

Mengembangkan Permenkes yang mengacu pada revisi PP 41/2007, yang mengatur hubungan antara Kemenkes dengan Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota untuk memperjelas koordinasi dan fasilitasi.

78

Publikasi PP yang sudah direvisi sebagai pengganti PP 41/2007, yang menentukan hubungan jelas dan ajeg antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan rumah sakit kabupaten/kota atau fasilitas pelayanan kesehatan di tahun 2015. Permenkes mengenai hubungan antara Kemenkes dan Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota telah dikembangkan, mengacu pada revisi PP 41/2007, di tahun 2015.


Pilihan Kebijakan


Strategi

Indikator / Target

 Mengembangkan kebijakan mengenai administrasi pemerintah tingkat apa yang bertanggung jawab terhadap rumah sakit pemerintah.

Menyusun Permenkes yang mengatur tingkatan pemerintah yang bertanggung jawab terhadap rumah sakit tertentu.

Permenkes yang mengatur tingkatan pemerintah yang bertanggung jawab terhadap rumah sakit tertentu berdasarkan tipologi yang telah dikembangkan, di tahun 2015.

 Menyusun kebijakan tentang otonomi keuangan bagi rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan provinsi/kabupaten/kota

Menyusun keputusan bersama antara Kemendagri dan Kemenkes mengenai otonomi rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan provinsi/kabupaten.

 Memperkuat perencanaan usaha dan operasional dalam lembaga pemerintah yang berotonomi/semiotonomi (rumah sakit, Dinas Kabupaten/Kota, Dinas Provinsi) dalam menyiapkan rencana usaha per tiga tahun dan rencana operasional tahunan untuk diserahkan ke tingkatan lebih tinggi.

 Menyesuaikan SOP dari hubungan antara Kemenkes dan Dinas Kabupaten/Kota dalam konteks Indonesia sebagai negara kesatuan.

Keputusan bersama antara Kemendagri dan Kemenkes mengenai otonomi keuangan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan bagi provinsi/kabupaten/kota telah disusun di tahun 2015.  Menyusun Permenkes yang Permenkes telah disusun. mewajibkan lembaga pemerintah menjadi berotonomi/semi-otonomi (rumah sakit, Dinas Kabupaten/Kota, Dinas Provinsi) dalam menyiapkan rencana kerja per tiga tahun dan rencana operasional tahunan untuk diserahkan ke tingkatan lebih tinggi.  Menggunakan Binwas untuk mendukung perencanaan usaha. Menyusun Permenkes Permenkes tentang SOP dari tentang SOP dari hubungan hubungan antara Kemenkes antara Kemenkes dan Dinas dan Dinas Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota. telah disusun di tahun 2015.

 Memperkuat sistem kesehatan berdasarkan pelayanan kesehatan primer.

Menyusun operasional dari penguatan sistem kesehatan berdasarkan pekayanan kesehatan primer.

Peta jalan penguatan sistem kesehatan berdasarkan pelayanan kesehatan primer telah terbentuk di tahun 2016.

 Menghindari tugas ganda yang merupakan tanggung jawab otoritas kesehatan lokal.

Melakukan penilaian program Kemenkes untuk mengidentifikasi program mana yang termasuk dalam fungsi pemerintah daerah.

Penilaian tentang program Kemenkes yang tumpang tindih dengan fungsi Dinas Kabupaten/Kota telah dilakukan (tiap tahun).

79



Pilihan Kebijakan

Strategi

Indikator / Target

 Mengatur sistem informasi kesehatan di seluruh Indonesia.

Menyusun Permenkes tentang sistem informasi kesehatan.

Permenkes tentang Sistem Informasi Kesehatan telah terbentuk di tahun 2015.

 Menyelaraskan program Kemenkes dengan Dinas Kabupaten/Kota terutama dalam pencapaian target SPM.

Menyelaraskan program Kemenkes dan Dinas Kabupaten/Kota, terutama dalam pencapaian target SPM.

Perencanaan strategis Dinas Kabupaten/Kota telah tersusun dengan mengacu pada rencana strategis Kemenkes.

 Memperkuat koordinasi antara Kemenkes dan Kemendagri dalam menjatuhkan sanksi.

Membentuk keputusan bersama antara Kemendagri dan Kemenkes dalam menjatuhkan sanksi ketika pemerintah daerah tidak mematuhi kebijakan kesehatan nasional.

Keputusan bersama antara Kemendagri dan Kemenkes dalam menjatuhkan sanksi bagi pemerintah daerah yang tidak mematuhi kebijakan kesehatan nasional, telah terbentuk di tahun 2015.

5.8 Kesiapan sisi persediaan Terlepas dari kemajuan besar pada beberapa tahun terakhir, perbaikan dalam pilar sektor kesehatan Indonesia, terutama dalam penyampaian pelayanan, masih dibutuhkan. Penyampaian pelayanan dan kesiapan sisi persediaan merupakan hal yang penting untuk memperbaiki outcome kesehatan dan mencapai target UHC di tahun 2019. Kebijakan dan strategi untuk mengatasi masalah dan memperbaiki penyampaian pelayanan serta kesiapan sisi persediaan di Indonesia diuraikan berikut ini.

Kebijakan mengenai kesiapan sisi persediaan 1. Sebuah kebijakan untuk bekerja sama dengan sektor swasta berdasarkan penilaian mandiri secara sistematis mengenai penyampaian pelayanan sektor swasta dan kesiapan sisi persediaan; 2. Sebuah kebijakan untuk mengatasi kekurangan yang ada dalam penyampaian pelayanan dan kesiapan sisi persediaan berdasarkan penelitian mengenai penyebab kekurangan; 3. Target investasi untuk memperbaiki penyampaian pelayanan dan kesiapan sisi persediaan; 4. Memperbaiki efisiensi pengeluaran pemerintah untuk kesehatan; 5. Memastikan bahwa keterlibatan sisi persediaan dirinci dan disosialisasikan secara jelas berdasarkan paket manfaat JKN; 6. Memastikan fokus berkelanjutan pada promotif dan preventif – sekaligus membangun kapasitas kuratif dan rehabilitatif, mempertahankan fokus pada promotif dan preventif, terutama dari segi intervensi kesehatan masyarakat; 7. Meningkatkan akuntabilitas dalam konteks desentralisasi; 8. Mendorong pendanaan sisi permintaan untuk memperbaiki kesiapan sisi persiapan dalam fasilitas pelayanan kesehatan; 9. Pengawasan dan evaluasi mandiri terhadap penyampaian dan kesiapan pelayanan secara rutin;

Strategi yang melingkupi kesiapan sisi persediaan 80



Sektor swasta: Sebuah strategi perlu dikembangkan mengenai peran sektor swasta. Kontribusi sektor swasta terhadap penyampaian pelayanan telah meningkat drastis, dengan lebih dari dua per tiga pelayanan rawat jalan disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan swasta. Sepertiga pasien rawat inap berada dalam rumah sakit swasta, dan fasilitas pelayanan kesehatan swasta berkontribusi 40 persen dari seluruh pelayanan rawat inap di Indonesia. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan swasta yang dikontrak oleh BPJS untuk menyediakan pelayanan JKN meningkat. Informasi sistematis mengenai jumlah dan distribusi klinis swasta perlu disusun, sementara penilaian fasilitas pelayanan kesehatan swasta secara mendiri dan berkala perlu dilakukan. BPJS mengumpulkan beberapa informasi dari fasilitas pelayanan kesehatan swasta berdasarkan kompetensi, tetapi data ini tidak tersedia untuk masyarakat, dilaporkan dalam internal fasilitas, dan tidak serta merta mewakili semua fasilitas pelayanan kesehatan swasta. Penilaian mandiri secara sistematis terhadap penyampaian pelayanan dan kesiapan sisi persediaan sektor swasta perlu menjadi prioritas utama pemerintah. Penilaian komprehensif tentang mengapa tantangan dalam penyampaian pelayanan masih tetap terjadi: Analisa dalam laporan kesiapan sisi persediaan telah menunjukkan apa: yang menjadi tantangan utama dalam penyampaian pelayanan dan kesiapan sisi persediaan dan di mana: tantangan terjadi paling besar sehubungan dengan pengadaan pelayanan kesehatan dalam sektor publik. Pemahaman yang sistematis diperlukan tentang penyebab kekurangan ini terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mengatasinya Mengklarifikasi keterlibatan sisi persediaan dalam paket manfaat JKN: Pemerintah perlu memastikan bahwa keterlibatan sisi persediaan dirincikan dengan jelas dan dikelola dalam paket manfaat JKN, dalam segi peralatan, pelatihan, kemampuan mendiagnosa, dan obat-obatan agar disediakan pada berbagai tingkat pelayanan, serta untuk merincikan akuntabilitas dengan jelas bagi pengadaan. Sehubungan dengan hal ini, BPJS harus menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta yang terakreditasi. Pengawasan dan evaluasi mandiri terhadap penyampaian dan kesiapan pelayanan secara berkala: Pemerintah perlu melembagakan pengumpulan data pada tingkat fasilitas pelayanan kesehatan yang relevan secara rutin (dalam bentuk sampel fasilitas, termasuk fasilitas pelayanan kesehatan sektor swasta) serta memastikan bahwa data yang dikumpulkan mencerminkan panduan dan norma nasional, sehingga dapat mengetahui penyebab kekurangan pelayanan dan menunjukkan cara mengatasinya. Pengumpulan data harus dilakukan secara mandiri, dan idealnya, terpisah dari pengawasan data administrasi rutin. Apabila memungkinkan, data juga harus dikumpulkan dari sampel penerima pelayanan untuk memastikan bahwa pengadaan pelayanan sesuai dengan tujuan dan pasien menerima pelayanan sesuai hak mereka. Hal ini akan menjadi penting terutama dalam periode perluasan UHC yaitu tahun 2014-2019. Mencermati hal di luar kesiapan sisi persediaan: Fokus dalam penilaian ini adalah pilar penyampaian pelayanan, yang terpusat pada ketersediaan pelayanan umum dan spesifik serta kesiapan sistem kesehatan Indonesia. Terdapat dimensi lain dari penyampaian pelayanan – yaitu kemampuan dan upaya provider – yang menunjukkan dimensi lain dari pengadaan pelayanan yang juga perlu dinilai dan diperbaiki secara sistematis, berkala, terutama sehubungan dengan reformasi UHC yang sedang berlangsung saat ini. Dimensi tersebut perlu meliputi upaya dalam memastikan bahwa peralatan dasar pada fasilitas pelayanan kesehatan tidak hanya tersedia tetapi digunakan dan dipelihara dengan sesuai,

81



serta penilaian apakah tenaga kesehatan memiliki keterampian dan motivasi untuk menyediakan pelayanankesehatan yang berkualitas tinggi.

5.9 Sumber daya manusia kesehatan 5.9.1 Produksi SDMK Kebijakan  Mencari tahu kesenjangan yang diproyeksikan akan terjadi pada tenaga kesehatan di Indonesia, mempertimbangkan keterampilan yang diperlukan untuk mengatasi beban penyakit saat ini dan di masa depan, perluasan UHC, dampak perubahan kebijakan, dan inekuitas akses secara geografis serta sosial ekonomi. Biaya dan anggaran untuk proyeksi-proyeksi tersebut, terdiri dari pelatihan, dan estimasi input dari sektor swasta.  Meningkatkan anggaran Kemendikas sehingga jumlah dan kategori tenaga kesehatan dapat diselaraskan dengan kebutuhan kesehatan saat ini dan di masa depan. Mencari tahu kebutuhan jenis tenaga kesehatan lainnya – seperti ahli gizi, tenaga kesehatan masyarakat dan perencana kesehatan – sehubungan dengan perluasan cakupan UHC.  Memperkuat dialog dan pembagian informasi antara Kemendiknas, Kemenkes, dan sektor swasta.

Strategi  Mekanisme koordinasi dan fasilitasi untuk mempromosikan dialog antar kementerian dan antar sektor, serta perencanaan, akan membantu menyatukan upaya.  Karena menambah jumlah tenaga kesehatan membutuhkan waktu, maka memberikan lisensi bagi pekerja yang memiliki kualifikasi dan terakreditasi secara nasional di bawah kesepakatan Economic Community dari Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) agar mereka dapat praktik di Indonesia pada daerah yang kekurangan pekerja perlu dipertimbangkan.

5.9.2 Distribusi SDMK Walaupun pemerintah menggunakan beberapa program untuk meningkatkan ketersediaan staf medis pada DTPK, dan memang jumlah staf telah meningkat, masih banyak hal yang harus dilakukan.

Kebijakan Memperbaiki distribusi tenaga kesehatan terutama pada DTPK.

Strategi  Memberi penekanan lebih pada penugasan tim tenaga kesehatan (daripada mengirim ahli secara individu).  Menyusun kebijakan untuk mengirim tenaga kesehatan ke daerah Indonesia bagian timur dan SPM yang diharapkan di sana;  Mengkaji standar penerimaan dan menyediakan kesempatan belajar penduduk lokal untuk menjembatani pendidikan pada sekolah kesehatan di DTPK tersebut.  Menguji coba dan mengawasi peraturan mengenai penugasan tenaga kesehatan secara wajib.

82



5.9.3 Pemerataan dan perlindungan keuangan Kebijakan Membangun kekuatan sistem “praktik ganda” di Indonesia untuk menyelaraskan sistem dengan tujuan UHC dan mengatasi beban kesehatan utama yang dihadapi Indonesia.

Strategi  Memperkuat pelaksanaan peraturan mengenai praktik ganda.  Mengujicobakan mekanisme pembayaran dari provider yang berbeda, seperti kapitasi untuk meningkatkan cakupan imunisasi dan intervensi gizi.

5.9.4 Kualitas dan kinerja SDMK Kebijakan Memperbaiki kualitas dan kinerja tenaga kesehatan.

Strategi  Menyediakan investasi dan dukungan kepada sekolah kesehatan untuk memenuhi standar pemerintah dan menutup sekolah yang tidak memenuhi standar.  Memperkuat fokus pada kompetensi. Hal ini meliputi melakukan uji kompetensi secara berkala bagi dokter, bidan, apoteker, dan ahli gizi sebagai prioritas awal, dan meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan dalam mengidentifikasi faktor risiko serta mendukung pencegahan PTM.  Mengkaji dan memperbaharui kurikulum tenaga kesehatan sehingga lebih banyak tenaga kesehatan yang dapat dihasilkan untuk mengatasi beban penyakit di Indonesia, serta memenuhi persyaratan UHC dalam bidang gizi, kesehatan ibu dan anak, pencegahan, serta pengobatan PTM (terutama pengurangan merokok).  Menyelidiki penyebab dari rendahnya nilai kelulusan tenaga kesehatan.  Mengukur produktivitas, efisiensi, dan kualitas pelayanan tenaga kesehatan sebagai dasar untuk merelokasi sumber daya manusia tersebut ke lokasi dan fungsi yang sesuai dengan mendapat upah tertinggi.

5.10 Farmasi dan teknologi kesehatan Setelah target dalam bidang farmasi dan teknologi kesehatan diidentifikasi untuk tahun 2019, kebijakan untuk mencapai target tersebut harus berfokus pada dua hal utama: (1) Memperbaiki akses, pemerataan, ketersediaan, distribusi rantai suplai obat-obatan dan teknologi kesehatan serta mendorong penggunaan obat dan teknologi tersebut dengan wajar kepada provider dan konsumen; (2) Memperkuat pengendalian obat dari sebelum sampai sesudah dipasarkan untuk memastikan keamanan, kemanjuran, dan kualitas. Strategi yang disarankan untuk mendukung kebijakan tersebut diuraikan di bawah ini.

Bidang kebijakan 1: Memperbaiki akses, pemerataan, ketersediaan, distribusi rantai suplai obat-obatan dan teknologi kesehatan serta penggunaan obat dan teknologi tersebut dengan wajar.

83



 Meningkatkan ketersediaan dan keterjangkauan obat-obatan utama, terutama obat generik.  Mempromosikan penggunaan obat-obatan dan teknologi kesehatan secara wajar kepada provider dan konsumen.  Memperkuat kapasitas lembaga dalam manajemen rantai suplai obat dan teknologi, termasuk monitoring dan pengawasan.  Mendukung penelitian dan pengembangan obat tradisional secara sistematis dengan dikoordinasikan oleh Balitbangkes.  Memperkuat pengembangan dan kemandirian dari pengembangan obat tradisional.  Memperkuat kemandirian pengembangan vaksin.  Memperkuat infrastruktur dan pelayanan farmasi dalam fasilitas pelayanan kesehatan.  Mengawasi harga, konsumsi, dan pengeluaran obat-obatan.  Memperbaiki keterbukaan dan tata kelola kepemerintahan yang baik dalam pemilihan, pengelolaan, dan penggunaan obat.

Bidang Kebijakan 2: Memperkuat pengendalian obat dari sebelum sampai sesudah dipasarkan untuk memastikan keamanan, kemanjuran, dan kualitas.  Memperkuat pengendalian obat-obatan dalam masyarakat melalui program Perubahan Perilaku Masyarakat  Memperkuat kapasitas sumber daya manusia dalam mengendalikan makanan dan obat-obatan agar dapat mengatasi masalah yang muncul.  Memperkuat kemitraan lintas sektor dengan lembaga penegak hukum dan kewenangan daerah untuk menjalankan peraturan.  Melanjutkan perbaikan keterbukaan serta tata kelola kepemerintahan atas peraturan dan pendaftaran obat.  Untuk dapat bersaing dalam pasar internasional, obat dan produk makanan perlu meningkatkan keamanan, kualitas, dan kredibilitas. Selain dari bidang kebijakan utama di atas, masih terdapat beberapa masalah yang perlu diatasi. 1. Cakupan JKN Pendekatan yang digunakan untuk menentukan obat, alat, dan teknologi di bawah tanggungan paket manfaat JKN masih perlu diklarifikasi. 2. Mekanisme pendanaan dan pembayaran untuk obat/teknologi yang digunakan dalam pelayanan kesehatan primer. Pendanaan obat di bawah skema JKN untuk penggunaan dalam pelayanan kesehatan primer masih belum jelas. Saat ini, tidak ada sistem kesehatan yang menyediakan cakupan obat/teknologi secara global dengan menggunakan rumus kapitasi. Berbagai aspek pada sistem kesehatan di Indonesia membuat model pembayaran yang diusulkan berisiko menambah biaya, menyebabkan kualitas yang tidak memadai pada resep dan terhambatnya akses obat-obatan. Dengan demikian, disarankan agar pilihan kebijakan lainnya untuk pembayaran obat dan teknologi dipertimbangkan, misalnya modifikasi pembayaran sesuai pelayanan, dan pembatasan daftar serta produk yang dapat diganti biayanya. 3. Pengendalian dan pemanfaatan rantai suplai

84



Kebanyakan negara yang menerapkan skema UHC harus mengambil alih rantai suplai farmasi dan alat kesehatan. Hal ini meliputi mendaftarkan apotik di tingkat masyarakat yang diizinkan meminta tagihan untuk penggantian biaya, mengendalikan peningkatan harga pada rantai suplai, dan menegakan peraturan mengenai distribusi dokter. Mengembangkan langkah strategis yang diperlukan untuk menjalankan pengendalian rantai suplai secara efektif, dan komponen-komponen di dalamnya, hanya mungkin dilakukan apabila kebijakan mengenai pilihan pengendalian telah dibuat. 4. Mendefinisikan peran masyarakat dan farmasi dari sektor swasta Peran masyarakat dan farmasi dari sektor swasta harus didefinikan dengan jelas, saling melengkapi satu sama lain, dan menghindari tumpang tindih, agar akses obat bagi masyarakat dapat terjamin dengan efektif. Sebagai contoh, kelemahan rantai suplai pada sektor pemerintah dapat diatasi dengan mengizinkan sektor swasta untuk mengambil peran ini; sementara tenaga kerja potensial dari 5.000 mahasiswa farmasi yang lulus tiap tahunnya dapat diberdayakan untuk mengisi kesenjangan yang masih ada. 5. Pemisahan pengeluaran resep obat dan pendistribusian obat Untuk mempromosikan pengeluaran resep secara wajar, insentif yang merugikan perlu dihilangkan, misalnya mengizinkan dokter untuk mengeluarkan resep dan mendistribusikan obat langsung kepada pasien. Hal ini terutama relevan bagi lingkungan di mana kegiatan promosi perusahaan farmasi tidak terkendali. Namun izin dokter ini adalah isu yang sensitif, sehingga perubahan apapun memerlukan konsultasi mendalam dengan pemangku kepentingan dalam membuat kebijakan. 6. Mengoptimalkan penggunaan sumber daya manusia yang telah tersedia dan mengembangkan kapasitas tambahan bagi pengelolaan farmasi dan rantai suplai Pengenalan JKN adalah kesempatan untuk mengevaluasi kembali pemanfaatan apoteker dan tenaga kesehatan yang paling efektif sekaligus mempertimbangkan perubahan tugas yang strategis dalam meningkatkan outcome kesehatan. Sebagai contoh, mengizinkan bidan untuk mengeluarkan resep dan mengelola daftar obat yang terbatas dapat memperbaiki outcome kesehatan ibu; sementara melanjutkan kerjasama dengan mitra juga dapat menambah tenaga kesehatan yang saat ini sedang mengelola rantai suplai. Lagi-lagi perubahan ini membutuhkan konsultasi mendalam dengan pemangku kepentingan. 7. Mengembangkan infrastruktur untuk mendukung pengelolaaan sektor farmasi yang efisien dan efektif Pengelolaan yang efisien dari suplai obat dan alat kesehatan di bawah JKN akan membutuhkan data yang memadai mengenai suplai dan konsumsi komoditas ini. Mengembangkan sebuah sistem untuk melakukan hal ini perlu dipertimbangkan sebagai prioritas di tingkat nasional, meskipun penyampaian pelayanan kesehatan merupakan tanggung jawab yang terdesentralisasi. Seiring dengan informasi, teknologi (IT), dan infrastruktur, kapasitas sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk menjalankan JKN secara efektif juga perlu diidentifikasi. Ketika kebijakan sudah dibuat, pilihan pendekatan untuk tugas ini dapat dikembangkan.

5.11 Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan Kebijakan

85



Kebijakan ini adalah untuk memastikan agar semua pelayanan kesehatan memiliki kualitas yang sesuai dan keamanan pasien terjamin. Bagian berikut ini akan menguraikan strategi untuk mendukung kebijakan di atas.

5.11.1 Mengembangkan rencana atau kerangka yang terintegrasi untuk menjaga kualitas pelayanan kesehatan Kerangka nasional untuk menjaga kualitas pelayanan kesehatan perlu didefiniskan, dikonsultasikan, dipublikasikan, dan diterima sebagai basis perencanaan operasional dan pengembangan sistem kualitas. Peran organisasi dan individu, kontribusi dan interaksi untuk memperbaiki mekanisme, serta sumber daya pendidikan dan teknis diperlukan (terutama data mengenai kinerja). Bagan di bawah ini menunjukkan elemen utama dari sistem yang terintegrasi (Bagan 32). Pemetaan awal mengenai infrastruktur nasional menunjukkan adanya kebutuhan untuk membentuk kelompok pengarah nasional (steering group) dan pusat sumber daya nasional. Bagan 32: Pemetaan sistem kesehatan nasional

5.11.2 Membentuk tim kebijakan nasional Tim nasional yang mewakili konsumen, provider, pihak asuransi, dan berbagai profesi perlu dibentuk untuk menyediakan landasan bagi perdebatan mengenai isu lintas sektor serta mendukung kerjasama yang aktif antara pemerintah, penentu kebijakan, pengelola, berbagai profesi, mekanisme pendanaan, dengan komunitas internasional. Tim ini akan bertanggung jawab untuk:  

Mengarahkan penyusunan draft dari kerangka nasional dan strategi yang terkoordinasi untuk menjaga kualitas dan keamanan; Mengembangkan piagam yang berisi tentang hak pasien dari segi akses, partisipasi, informasi, dan jaminan;

86







Menyusun draft tentang spesifikasi sistem nasional untuk mendefinisikan dan melaporkan efek samping serta potensi bahaya/“near-misses” dalam perawatan pasien; Mengidentifikasi prioritas pengembangan alat dan sistem yang dijalankan dalam rumah sakit dan puskesmas.

5.11.3 Membentuk tim kebijakan nasional Walaupun akreditasi KARS dan puskesmas merupakan tanggung jawab badan yang mengembangkan dan menilai kepatuhan standar lembaga secara nasional, sebuah lembaga mandiri yang terpisah diperlukan untuk mengembangkan panduan, informasi, alat praktis yang konsisten dan data yang dapat dibandingkan untuk pembelajaran dan perbaikan. Fungsi lembaga mandiri ini dapat meliputi: Menghasilkan panduan dan pathway klinis  Menilai teknologi dan menyusun peraturan tentang alat medis, perlengkapan, farmasi, dan produk darah;  Mengimpor dan mengembangkan panduan praktik klinis, termasuk penggunaan farmasi berbasis bukti yang konsisten dengan formularium nasional;  Bukti untuk mendukung kesesuaian, penetapan harga, dan penggantian biaya perawatan pasien oleh BPJS;  Menyusun standar pelayanan spesifik untuk BPJS;  Menyusun sistem penyebaran, adopsi lokal, dan metode audit;  Mengevaluasi penyebaran dan dampak panduan terhadap pasien dan biaya;  Mengidentifikasi prioritasi penelitian epidemiologi. Mengembangkan indikator kinerja dari proses dan outcome klinis, kinerja lembaga, dan kinerja sistem kesehatan. Mengawasi efek samping dan insiden klinis  Merancang sistem pelaporan insiden untuk lembaga pelayanan kesehatan;  Membandingkan dan menganalisa penyebab serta tren dari insiden yang dilaporkan;  Mengidentifikasi dan menyebarkan alat, sistem, dan solusi untuk mengurangi risiko;  Menginformasikan penemuan kepada lembaga pelapor. Mengembangkan strategi informasi untuk menjaga kualitas  Panduan, metode, alat, dan temuan nasional serta internasional  Pelatihan  Kualitas dan sistem manajemen risiko  Audit klinis  Pengkodean klinis

5.11.4 Mengidentifikasi nilai dan dimensi pelayanan kesehatan dengan jelas Secara internasional, dimensi pelayanan kesehatan yang paling penting adalah akses, pemerataan, efisiensi, efektivitas, keberlanjutan, dan penerimaan masyarakat (hak pasien, perubahan sikap dan perilaku). OECD mengurangi dimensi di atas menjadi tiga dimensi: efektivitas, efisiensi, dan pemihakan pada pasien.

87



Pada tahun 2016, Indonesia perlu secara terbuka mengidentifikasi nilai dan dimensi kualitas dalam pelayanan kesehatan, serta bagaimana harapan ini akan dipenuhi dan dievaluasi pada tahun 2019. Penting bagi pemerintah tiap tingkatan untuk menyediakan informasi pada masyarakat.

5.11.5 Menetapkan SPM Standar penyampaian pelayanan yang termasuk dalam SPM harus konsisten dengan – dan secara eksplisit berkaitan dengan – standar organisasi, yang berlaku dalam pemberian izin atau akreditasi, dan dengan standar praktik klinis, yang didasari pada HTA. Tanggung jawab untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mengembangkan standar pelayanan kesehatan serta kinerja sistem perlu diperjelas pada tingkat nasional, kemudian pada tingkat provinsi dan kabupaten/kota. Prosedur teknis untuk mengembangkan, mengadopsi, dan menyesuaikan standar bagi pelayanan klinis perlu disusun dan diselaraskan dengan prinsip serta praktik internasional (misalnya International Society for Quality in Healthcare (ISQua) untuk standar akreditasi, dan AGREE II untuk panduan klinis). Panduan dan pathway klinis perlu didasari oleh bukti dan penilaian teknologi, serta bersifat mandiri, dengan tidak memiliki kepentingan politik ataupun komersil.

88


6


Program sektor kesehatan

Bab ini menentukan program yang perlu disusun untuk menjalankan kebijakan di telah dibahas di bagian sebelumnya. Kajian ini tidak menyusun program sampai selesai, karena sisanya perlu dikembangkan pada tahun pertama RPJMN dan berikutnya oleh Kemenkes, bekerja sama dengan kementerian lain dan BPJS.

6.1 Kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi Tiga program yang berkaitan dengan kebijakan utama untuk KB dan kesehatan reproduksi perlu segera disusun dan dilaksanakan. Program tersebut akan bergantung pada advokasi yang gencar dan program Perubahan Perilaku Masyarakat yang seharusnya dipimpin bersama oleh BKKBN dan Kemenkes. Mekanisme pendanaan untuk kegiatan perencanaan keluarga perlu disetujui oleh BPJS. Sebuah program untuk membantu mengurangi angka fertilitas sampai ke tingkat penggantian manusia. Program ini perlu menyertakan insiatif Perubahan Perilaku Masyarakat yang mempromosikan tunjangan bagi keluarga kecil dan inisiatif advokasi kepada pembuat kebijakan dan peraturan di tingkat nasional, provinsi, kabupaten/kota mengenai keuntungan ekonomis dari penurunan angka fertilitas. Sebuah program untuk mendukung penundaan pernikahan. Program ini perlu menyertakan Perubahan Perilaku Masyarakat dan advokasi kepada masyarakat serta pemimpin agama agar mematuhi usia legal minimum untuk menikah pertama kali yaitu 16 tahun bagi perempuan, program advokasi kepada pemerintah untuk mendorong pelaksanaan wajib belajar 9 tahun, bekerja sama dengan orang tua dan remaja dalam menginformasikan bahaya dari pernikahan dan persalinan di usia dini, dan memberi pendidikan bagi remaja yang telah menikah mengenai pentingnya menunda kehamilan. Sebuah program untuk merevitalisasi program KB. Program KB nasional perlu dikaji dan direvisi untuk digunakan sebagai dasar rencana pelayanan KB tingkat kabupaten/kota dan nasional setiap tahunnya. Hal ini perlu dilakukan BKKBN dan Kemenkes secara bersamasama, dengan tanggung jawab masing-masing yang sudah diperjelas sebelumnya. Ketika program ini disetujui, BKKBN, Kemenkes, dan BPJS perlu menyepakati bagaimana pelayanan ini akan didanai dan bagaimana rumus kapitasi dapat digunakan untuk mendukung program ini. Kegiatan berikut ini perlu dimasukan dalam program:  Memperkuat komitmen politik untuk melaksanakan program KB, terutama di tingkat kabupaten/kota, dengan kerjasama yang lebih efektif antar tingkat kabupaten.  Mempromosikan penggunaan alat kontrasepsi dan memenuhi kebutuhan pasangan yang ingin memperlebar jarak antar kelahiran atau membatasi kehamilan tetapi tidak menggunakan alat kontrasepsi, pasangan yang tidak mampu secara ekonomi, dan penduduk yang belum menikah.  Mendampingi sektor swasta dalam memenuhi kebutuhan (73 persen), dengan cara mengadopsi strategi yang terpusat pada bidan.  Memperkuat manajemen rantai suplai alat kontrasepsi.

89



6.2 Gizi Program sektor kesehatan Sebagai bagian dari Gerakan 1.000 HPK dan Keputusan Presiden 42/2013, sektor kesehatan harus menjalankan Program Perbaikan Gizi Masyarakat untuk memastikan adanya pelayanan kesehatan dan gizi. Program ini akan difokuskan pada remaja perempuan, ibu sebelum masa kehamilan, sedang hamil, dan ibu menyusui atau yang memiliki anak di bawah usia 2 tahun; intervensi utama yang diperlukan bagi target kelompok ini ditentukan dalam Bab 7. Program Perbaikan Gizi Masyarakat harus berkoordinasi erat dengan program lainnya dalam sektor kesehatan yang menyampaikan pelayanan bagi kelompok target yang sama, untuk memastikan integrasi dan rujukan yang memadai. Selain itu, program ini juga akan berkoordinasi dengan sektor lain yang bertanggung jawab dalam mengatasi akar penyebab dari gizi buruk.

6.3 Kesehatan ibu, neonatal, dan anak Program Untuk mengawasi dan mengevaluasi kematian ibu secara berkala pada tingkat nasional dan daerah Sebuah metode untuk mengidentifikasi kematian ibu secara berkala pada tingkat nasional dan daerah perlu disusun. Dua pilihan yang dipertimbangkan di Bab 4 adalah:  Modifikasi PWS-KIA yang sudah ada.  Menggunakan metode MADE-IN/MADE-FOR yang sudah diujicobakan di provinsi Banten. Metode ini terdiri dari dokumentasi kematian ibu berdasarkan keterangan informan (kader dan Ketua RT) kemudian melaporkannya ke bidan setempat. Metode ini akan mampu mengestimasi AKI di tingkat kabupaten/kota, dan dapat dilakukan secara berkala.

Mengurangi kematian ibu Pelayanan obstetri dan neonatal dasar yang berkualitas perlu disediakan melalui Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) dan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONED), dengan mematuhi standar yang telah ditentukan, tersedia dan dapat diakses 24/7, dilengkapi dengan sistem rujukan yang efektif. Untuk meningkatkan kualitas kebidanan dan pelayanan obstetri, kompetensi bidan, dokter, dan tenaga kesehatan secara klinis, yang melayani masyarakat dan berada di pusat kesehatan primer, perlu dijamin dengan cara mengadopsi mekanisme pengaturan yang jelas. Selain itu, pelayanan pendukung (laboratorium, peralatan, obat-obatan, dan darah) harus tersedia 24/7 pada berbagai tingkat fasilitas pelayanan kesehatan. Meningkatkan permintaan dan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan dapat dicapai melalui perbaikan pemahaman masyarakat yang diinformasikan oleh provider, mengenai “kesiapan kelahiran” dan “kesiapan gawat darurat” (Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi - P4K) dan pelaksanaannya dalam masyarakat.

90



Mengurangi kematian neonatal Untuk mengurangi angka kematian neonatal dibutuhkan ketersediaan akses terhadap continuum of care obstetri dan neonatal berkualitas selama 24/7. Pelayanan tersebut harus mencakup bidan yang kompeten secara klinis di masyarakat, dokter pelayanan kesehatan primer, dokter spesialis, dan provider lainnya yang menyediakan pelayanan pendukung selama 24/7. Kualitas dan cakupan kunjungan neonatal, terutama selama minggu pertama postpartum, pemahaman provider akan pentingnya pelayanan neonatal, serta pengetahuan dan praktik perawatan neonatal yang memadai oleh ibu dan keluarga, semuanya perlu diperbaiki. Memperbaiki status gizi ibu sebelum dan sesudah kehamilan adalah bagian dari strategi jangka panjang untuk mengurangi kematian neonatal.

Mengurangi kematian bayi dan balita Tantangan yang masih terjadi sehubungan dengan kematian bayi dan anak adalah prevalensi tinggi infeksi, status gizi buruk, cakupan imunisasi, konsumsi suplemen vitamin A, dan partisipasi dalam posyandu. Dengan demikian, berbagai program bidang ini perlu berfokus pada perbaikan ketersediaan dan akses terhadap pelayanan kesehatan serta program untuk (a) mengurangi penyakit yang dapat dicegah pada bayi dan anak, serta (b) memperbaiki status gizi bayi dan anak. Pencegahan penyakit dapat dicapai melalui penguatan MTBS dan program imunisasi, peningkatan penggunaan oralit dan promosi pelayanan kesehatan bayi dan anak yang sesuai. Perbaikan status gizi membutuhkan revitalisasi posyandu untuk memfasilitasi pengawasan status gizi, mempromosikan pemberian makan bayi yang memadai, terutama IMD (Inisiasi Menyusui Dini), ASI ekskusif sampai usia enam bulan dan melanjutkan menyusui sampai usia dua tahun; memperkuat program suplemen vitamin A untuk bayi mulai dari usia enam bulan, dan mempromosikan bubuk tabur gizi (taburia). Pusat kesehatan pada berbagai tingkatan perlu bekerjasama secara efektif untuk menjamin adanya continuum of care.

Meningkatkan kesehatan ibu, neonatal, dan anak Program berikut ini disarankan sebagai upaya mengatasi keseluruhan masalah dalam kesehatan ibu, neonatal dan anak:  Meningkatkan komitmen pemerintah daerah dalam: menyusun peraturan dan kebijakan untuk rekrutmen, distribusi dan kualitas sumber daya manusia, menjamin ketersediaan, akses, dan kualitas pelayanan kesehatan pada berbagai tingkatan dan rujukan di antara provider, melalui pendanaan yang sesuai kebutuhan; sehingga memperkuat fasilitas pelayanan kesehatan yang berfungsi.  Memperkuat pengawasan dan evaluasi, termasuk terhadap keterampilan dan kompetensi provider.  Meningkatkan peran sektor lainnya, termasuk sektor swasta.

6.4 Penyakit menular Program Pengendalian Penyakit Menular telah tersedia. Saat ini fokus perlu diberikan pada peningkatan pengendalian penyakit yang memiliki beban besar – yaitu TB, pneumonia, malaria, HIV/AIDS, dan penyakti diare; memperbaiki MTBS dan memberantas atau mengendalikan penyakit tropis yang terabaikan seperti filariasis, schistosomiasis, dan patek. 91



Berbagai program tersebut juga perlu dikaji untuk mengetahui mengapa program tidak berhasil dan kemudian disesuaikan agar dapat mencapai penduduk yang sulit dijangkau, terutama sehubungan dengan penyakit TB.

6.5 Penyakit tidak menular Pada tahun pertama dari pelaksanaan RPJMN berikutnya, berbagai program nasional perlu dirancang dan mulai berfokus pada PTM. Program ini perlu dijalankan di tingkat penduduk dan individu.

Di tingkat penduduk Program kesehatan masyarakat bertujuan untuk mengurangi faktor risiko dalam penduduk secara keseluruhan berdasarkan kebutuhan. Program tersebut perlu meningkatkan kesadaran mengenai risiko-risiko utama dan mendorong perubahan perilaku melalui program Perubahan Perilaku Masyarakat yang menargetkan obesitas, kurang olahraga, konsumsi garam, gula, dan lemak berlebih, dan merokok. Program Perubahan Perilaku Masyarakat untuk merokok perlu memiliki program khusus yang terpisah bagi kelompok wanita yang saat ini menjadi target perusahaan rokok. Berbagai program di atas perlu dilengkapi dengan program untuk mengurangi faktor risiko gizi berlebih yaitu melalui kerjasama dengan industri makanan untuk mengurangi kadar lemak, gula, dan garam dan mengembangkan label kandungan kalori, lemak, gula, dan garam yang jelas pada kemasan produk makanan dan di berbagai restoran. Program untuk mengurangi prevalensi merokok perlu mempertimbangkan peningkatan pajak dan meletakkan pesan kesehatan masyarakat pada kemasan rokok bahkan kemasan yang polos. Bekerja sama dengan industri rokok memiliki bukti keberhasilan yang kecil. Walaupun demikian, diperlukan program untuk memastikan terkumpulnya dampak ekonomi dan kesehatan untuk menyadarkan pembuat kebijakan dan masyarakat mengenai dampak ekonomi dan kesehatan dari merokok.

Di tingkat individu Sebuah program perlu disusun untuk mendeteksi faktor risiko PTM pada tingkat pelayanan kesehatan primer dan mampu memberikan nasihat serta dukungan dengan metode tatap muka untuk merubah perilaku. Pendeteksian ini perlu disusun dalam rumus kapitasi dan perlu menyertakan deteksi hipertensi serta diabetes. Seperti halnya pencegahan primer, di masa yang akan datang akan dibutuhkan persyaratan untuk pencegahan sekunder melalui pengendalian diabetes dan hipertensi. Protokol klinis dan panduan pengeluaran resep perlu disepakati oleh Kemenkes dan BPJS, untuk kemudian dijalankan serta dikendalikan biayanya melalui JKN. Rumus kapitasi perlu dikaji untuk membentuk insentif bagi pengendalian diabetes dan hipertensi. Pertimbangan perlu diberikan pada rancangan dan pelaksanaan program ‘gaya hidup sehat’ bagi mereka yang bekerja dalam sektor kesehatan pemerintah, yaitu dalam penilaian risiko tempat kerja, perubahan perilaku masyarakat, dan program modifikasi risiko seperti klub untuk menguruskan badan dan sesi olahraga. Hal ini dapat menjadi uji coba nasional bagi sektor pemerintah dan sektor swasta lainnya.

92



Pelayanan sekunder untuk PTM Terlepas dari tingkat keberhasilan pencegahan primer dan sekunder, perubahan beban penyakit akan membutuhkan sektor pelayanan sekunder untuk dapat menghadapi peningkatan kasus penyakit kardiovaskular dan ginjal, kanker, serta kecelakaan lalu lintas. Program untuk menghadapi hal ini termasuk protokol klinis yang terikat pada jadwal penggantian biaya dalam JKN, pelatihan SDMK di bidang ini, dan pekerjaan lebih rinci pada biaya sektor kesehatan di masa depan akan diperlukan.

6.6 Pendanaan kesehatan Prioritas pertama adalah menyusun peta jalan untuk melaksanakan UHC dan JKN. Peta jalan ini akan mencakup pengembangan beberapa program utama. Kebanyakan program membutuhkan kerjasama antara Kemenkes, Kemenkeu, dan BPJS, yang meliputi:  Mengukur ruang fiskal bagi kesehatan, misalnya kemampuan Indonesia untuk meningkatkan pengeluaran pemerintah dalam kesehatan, termasuk mengidentifikasi sumber pendapatan potensial lainnya bagi sektor kesehatan, sebagai contoh pajak rokok;  memperluas cakupan JKN menjadi 100 persen di tahun 2019, termasuk mengikutsertakan skema yang sudah ada dan memastikan cakupan pada sektor informal serta yang tidak memiliki pekerjaan;  memetakan bagaimana aliran dana antara BPJS dan subsidi rantai suplai seperti DAK dan PAD akan berubah seiring berjalannya waktu dan masing-masing peran mereka di masa depan;  pengembangan tata kelola kepemerintahan BPJS;  memastikan dana yang sudah dipersiapkan untuk pencegahan penyakit dan promosi kesehatan di tingkat pusat serta kabupaten/kota;  mengembangkan sistem penggantian biaya bagi BPJS yang akan mendorong pencapaian kesehatan di tingkat penduduk dan individu. Sistem ini akan meliputi pemeriksaan kembali kapitasi dan sistem penggantian biaya berdasarkan Kelompok Diagnosis Terkait (DRG);  program percobaan untuk menguji berbagai perubahan penting.

6.7 Penguatan lembaga dan desentralisasi Program prioritas terdiri dari program legislatif, yang menentukan persyaratan untuk menyerahkan rencana usaha dan memfasilitasi kerjasama antar kementerian. Sebuah program pengembangan sistem akan melibatkan pengembangan dan pelaksanaan kerangka kontrak, yang meliputi pembentukan standar kontrak dengan skema Jamkesda. Sistem pengelolaan kualitas juga perlu dikembangkan dan dilaksanakan, yang akan menghasilkan akreditasi bagi semua fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta. Elemen lain dalam pengembangan sistem termasuk mengembangkan kerangka perencanaan usaha dan menyelaraskan pathway keuangan, jalur informasi dan tata kelola kepemerintahan. Pengembangan kapasitas akan berupa pertemuan dengan pimpinan Bidang Kesehatan, Bidang Keperawatan, Bidang Farmasi, dan Bidang Pendidikan Kesehatan, serta pengembangkan kepemimpinan terutama di tingkat daerah. Terdapat juga kebutuhan untuk membangun kapasitas dan kesepakatan tingkat pelayanan dalam kontrak, dan dalam penyampaian pelayanan, termasuk pengkodean klinis.

93



Pengembangan infrastruktur akan mengikutsertakan investasi modal dalam puskesmas dan menyediakan dukungan untuk mengembangkan peran UKBM dalam advokasi dan perencanaan.

6.8 Kesiapan sisi persediaan Program untuk mendukung pengumpulan data secara independen dan berkala mengenai fasilitas pelayanan kesehatan perlu dikembangkan untuk menjalankan strategi sisi persediaan dan penilaian yang diperlukan. Penilaian yang diperlukan tersebut meliputi penilaian independen secara sistematis dari sektor swasta dan kesiapan sisi persediaan untuk membantu penyusunan strategi bagi peran sektor swasta; penilaian mengapa tantangan dalam penyampaian pelayanan masih terjadi, termasuk kajian komprehensif mengenai aliran pendanaan dan pengelolaan sumber daya di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan; dan penilaian dimensi lain dari penyampaian pelayanan seperti kesesuaian keterampilan dan motivasi tenaga kesehatan dan ketersediaan serta penggunaan peralatan dasar.

6.9 Sumber daya manusia kesehatan Program-program untuk mencapai kebijakan SDMK, yang ditentukan pada bagian 5.7 akan berfokus di produksi, distribusi, kualitas, dan kinerja dari tenaga kesehatan.

6.9.1 Produksi SDMK Sebuah program untuk mendorong produksi tenaga kesehatan akan meliputi:  Menyempurnakan dan memperbaharui kesenjangan tenaga kesehatan, dengan mempertimbangkan keterampilan yang dibutuhkan untuk menanggapi beban penyakit saat ini dan di masa yang akan datang, serta di mana kesenjangan paling besar terjadi dalam menyediakan UHC, termasuk akses geografis dan inekuitas sosial ekonomi.  Menyelaraskan produksi, pelatihan, pengujian kompetensi dari tenaga kesehatan untuk mengisi kesenjangan yang teridentifikasi.  Menyusun biaya bagi proyeksi persyaratan tenaga kesehatan, dan mengidentifikasi kebutuhan untuk meningkatkan anggaran Kemendikbud sebagai dukungan.  Memperkuat dialog dan pembagian informasi antar sektor, antara Kemendikbud (‘penghasil’ tenaga kesehatan), Kemenkes (‘pengguna’ dan pemberi kerja) dan sektor swasta (penghasil dan pengguna).  Menjelajahi pemberian izin dari lembaga yang memiliki kualifikasi dan terakreditasi di bawah kesepakatan ASEAN Economic Community, sebagai latihan untuk lima tahun ke depan dalam menghadapi kekurangan tenaga kesehatan, terutama di DTPK.

6.9.2 Distribusi SDMK Program untuk membuat tenaga kesehatan lebih merata terdiri dari:  Mengirim tim yang dapat bekerja sama dan saling melengkapi ke DTPK. Pengiriman ini akan mendukung perluasan pelayanan kesehatan primer dan akan menarik tenaga kesehatan ke daerah tersebut.  Menyelesaikan pembentukan kebijakan untuk mengirim tenaga kesehatan ke Indonesia bagian timur dan SPM yang diharapkan di sana.

94



 Mengkaji standar penerimaan dan kemampuan untuk menjembatani pelajaran bagi masyarakat lokal pada DTPK yang berpotensi untuk mencapai standar kompetensi minimum sebagai tenaga kesehatan di daerah tersebut.  Mengujicoba dan mengawasi peraturan pengiriman wajib dengan cermat.  Melanjutkan program pemerintah yang bertujuan untuk meningkatkan ketersediaan tenaga kesehatan di DTPK. Program tersebut terdiri dari insentif keuangan yang lebih besar dan periode kontrak yang lebih pendek bagi penempatan di DTPK; rekrutmen berdasarkan etnis dan lokasi; dan program magang.

6.9.3 Kualitas dan kinerja SDMK Kerangka WHO untuk memperbaiki kualitas kompetensi tenaga kesehatan adalah dasar pertimbangan yang baik bagi pembentukan strategi untuk memperkuat kualitas dan kinerja tenaga kesehatan. Program akan meliputi:  Berinvestasi dan mendukung fasilitas pelatihan swasta agar memenuhi standar pemerintah, dan menutup fasilitas pelatihan yang tidak memenuhi standar.  Melakukan uji kompetensi SDMK bagi dokter, bidan, apoteker, dan ahli gizi.  Mendukung peningkatan kompetensi dalam mengidentifikasi faktor risiko PTM, seperti diabetes, hipertensi, dan konseling secara efektif bagi masyarakat luas mengenai cara menurunkan faktor risiko tersebut dan/atau menyediakan strategi pencegahan primer dan sekunder.  Mengukur produktivitas, efisiensi, dan kualitas pelayanan tenaga kesehatan sebagai dasar untuk merelokasi sumber daya manusia tersebut ke lokasi dan fungsi yang sesuai dengan mendapat upah tertinggi.

6.10 Farmasi dan teknologi kesehatan Dalam upaya meningkatkan pelayanan kefarmasian dan pengawasan obat, program harus memperhatikan dua area kebijakan seperti telah dijelaskan pada bagian 5.10:

Pilihan kebijakan 1: Memperbaiki akses, pemerataan, ketersediaan, distribusi rantai suplai obat-obatan dan teknologi kesehatan serta penggunaan obat dan teknologi tersebut dengan wajar. Hal ini dapat meliputi menjamin ketersediaan obat-obatan penting (terutama generik), vaksin, dan teknologi kesehatan dalam fasilitas serta menjamin agar manajemen rantai suplaiefisien dan cepat tanggap pada semua tingkatan. Program-program bidang ini dapat bertujuan untuk memperkuat pelayanan dan infrastruktur farmasi di dinas kesehatan kabupaten/kota dan fasilitas pelayanan kesehatan, mempromosikan penggunaan obat dan teknologi secara wajar dan efektif dari segi biaya oleh provider dan konsumen, mengawasi harga, konsumsi, dan pengeluaran obat dalam sektor pemerintah dan swasta, serta melakukan penelitian dan mengembangkan obat tradisional secara sistematis.

Pilihan Kebijakan 2: Memperkuat pengendalian obat dari sebelum sampai sesudah dipasarkan untuk memastikan keamanan, kemanjuran, dan kualitas Program untuk mendukung bidang kebijakan ini dapat meliputi penguatan pengendalian obat untuk memenuhi standar internasional, memperbaiki kapasitas sumber daya manusia dalam bidang pengendalian makanan dan obat sehingga mereka dapat mengatasi masalah yang muncul, mendukung kemitraan lintas sektor dalam pengendalian obat, dan

95



memperbaiki keamanan dan kualitas obat serta produk makanan sehingga dapat bersaing dalam pasar internasional. Hal yang mendukung program ini adalah keterbukaan dan tata kelola kemeperintahan yang meningkat dalam pemilihan, pengaturan, pendaftaran, pengelolaan, dan penggunaan obat.

6.11 Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan Pengembangan rencana yang terintegrasi dan selaras untuk menjaga kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan akan terdiri dari: pendefinisian kerangka nasional yang mengatur peran lembaga dan individu, perbaikan mekanisme, sumber daya pendidikan dan teknis yang diperlukan. Hal ini kemungkinan besar akan membutuhkan pembentukan kelompok pengarah nasional dan pusat sumber daya nasional; rincian lebih lanjut tersedia di bagian 5. Nilai dan dimensi kualitas dari pelayanan kesehatan, serta bagaimana hal tersebut akan dipenuhi dan dievaluasi, perlu ditentukan, bersama dengan sebuah program untuk menentukan dan mengadopsi SPM. Ketika kelompok pengarah nasional (steering group) dan pusat sumber daya terbentuk, aspek kualitas yang diuraikan di Bab 5 termasuk akreditasi, peraturan, inspeksi, hak pasien, dan kepuasan terhadap provider kesehatan akan dimasukkan dalam program nasional untuk menjaga kualitas sektor kesehatan.

96


7


Kegiatan dan indikator

Perencanaan program untuk mencapai kebijakan yang telah ditentukan di Bab 5 akan dijalankan pada tahun pertama RPJMN berikutnya oleh Kemenkes, bekerja sama dengan kementerian lain yang terkait, serta BJPS. Selama proses perencanaan, rincian kegiatan dan indikatornya akan disusun. Bab ini menguraikan kegiatan yang telah disarankan dan pilihan indikator, yang telah diidentifikasi dalam penjelasan Kajian Sektor Kesehatan sebelumnya. Kegiatan dan indikator yang telah dimasukkan pada bab sebelumnya telah dijadikan referensi, tetapi belum dijelaskan.

7.1 Kependudukan, keluarga berencana, dan kesehatan reproduksi Tabel 22: Kebijakan 1: Menurunkan fertilitas sampai ke tingkat penggantian Program

Kegiatan

Indikator dan data

1. Menghidupkan kembali promosi dari keuntungan keluarga berukuran kecil

 Kampanye massal kepada masyarakat luas dan pemimpin tingkat daerah. Pesan utamanya adalah bahwa memiliki keluarga berukuran kecil akan meningkatkan kesehatan ibu dan anak.  Fokus terhadap pasangan muda juga penting untuk dilakukan.

Mengurangi ukuran keluarga menjadi ideal di antara pasangan muda. SDKI (per tiga-lima tahun).

2. Advokasi kepada legislatif, eksekutif, di tingkat nasional, provinsi, dan kabupaten/kota mengenai keuntungan ekonomi dan sosial dari penurunan fertilitas.

 Pertemuan, lokakarya, audiensi, atau diskusi dengan eksekutif dan legislatif untuk mengadvokasi hal ini: o Investasi pada pengendalian penduduk dan program KB akan menurunkan biaya untuk memenuhi kebutuhan dasar bagi generasi mendatang sehingga dana tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan akses pendidikan bagi anak dan pelayanan kesehatan. o Dalam jangka panjang, penurunan jumlah kelahiran akan mengurangi tingkat pengangguran.  Membentuk tim advokasi di tingkat nasional dan provinsi, yang melibatkan Kemenkes, Kemendikbud, Kementerian Agama, Kemendagri, Kemenkeu, dll, untuk menjalankan aksi ini.

Peningkatan komitmen politik untuk menjalankan KB yang terlihat dari penambahan anggaran untuk program KB, terutama di tingkat kabupaten/kota.

97



Tabel 23: Kebijakan 3: Dukungan bagi penundaan pernikahan (remaja) Program

Kegiatan

Indikator dan data

1 Informasi, Pendidikan Dan Komunikasi Perubahan Perilaku Masyarakat bagi masyarakat dan pemimpin agama agar mematuhi usia legal minimum untuk pernikahan pertama (16 tahun) bagi wanita

 Perwakilan BKKBN provinsi mengundang kerjasama dengan Gubernur, Bupati, Walikota, dan KPAI, serta SKPD-KB untuk menyarankan Kepala Desa, Lurah, pemimpin agama, dan KUA dalam menegakkan aturan mengenai usia legal minimum untuk pernikahan pertama bagi wanita (16 tahun).

Peningkatan usia pernikahan, terutama pada remaja putri di pernikahan pertama.

2 Mengadvokasi pemerintah untuk menggalakan sembilan tahun wajib belajar

 Perwakilan BKKBN provinsi mengundang kerjasama dengan Gubernur, DinDikBud, Bupati, Walikota, SKPD-KB dan KPAI untuk menyarankan kepada Kepala Desa, Lurah, pemimpin agama, dan SKPD-KB agar menggalakan wajib belajar sembilan tahun.

Meningkatkan tingkat pendidikan sampai sembilan tahun.

3 Informasi Pendidikan Dan Komunikasi kepada orang tua dan remaja mengenai bahaya pernikahan dan kehamilan dini

 Perwakilan BKKBN provinsi mengundang kerjasama dengan Gubernur, Dinkes, DinDikBud, Bupati, Walikota, Kepala Desa, Lurah, SKPD-KB dan KPAI untuk menginformasikan orang tua dan remaja mengenai bahaya pernikahan dan kehamilan dini, kehamilan tidak diinginkan yang mengakibatkan aborsi tidak aman dan kematian ibu.

Peningkatan usia pernikahan pertama terutama pada remaja putri.

4 Informasi Pendidikan Dan Komunikasi kepada remaja yang sudah menikah untuk menunda kehamilan

 Perwakilan BKKBN provinsi mengundang kerjasama dengan Gubernur, DinKes, Bupati, Walikota, Kepala Desa, Lurah, dan SKPD-KB untuk menginformasikan orang tua mengenai bahaya pernikahan dini, kehamilan tidak diinginkan yang mengakibatkan aborsi tidak aman dan kematian ibu.

SDKI (tiga-lima tahun), SUPAS 2015.

Susenas (tahunan).

SDKI (tiga-lima tahun).

 Informasi Pendidikan Dan Komunikasi kepada orang tua untuk menjaga anak mereka tetap bersekolah setidaknya sampai sembilan tahun.

 Mendidik pasangan remaja untuk menunda kelahiran pertama, dan untuk merencanakan agar keluarga mereka berukuran kecil.

98

Penurunan fertilitas remaja yang ditunjukkan oleh tingkat fertilitas spesifik dari usia yaitu 15-19 tahun. SDKI (tiga-lima tahun).



Tabel 24: Kebijakan 5: Revitalisasi program KB Program

Kegiatan

Indikator dan data

1. Memperkuat komitmen politik untuk menjlankan program KB terutama di tingkat kabupaten/kota.

BKKBN pada tingkat pusat dan provinsi, serta SKPDKB mengadvokasi DinKes, Bupati, Walikota dan SKPD-KB bahwa:

Peningkatan alokasi anggaran untuk program KB di tingkat kabupaten/kota. Berdasarkan laporan.

2. Membina koloborasi yang lebih efektif di tingkat kabupaten.

BKKBN pada tingkat provinsi menyediakan dukungan teknis untuk SKPD-KB dalam:

3. Mempromosikan penggunaan alat kontrasepsi dalam pembentukan keluarga

 KB penting untuk meningkatkan kesehatan ibu dan anak  Investasi dalam program KB akan menguntungkan bagi masa depan karena program ini akan mengurangi biaya untuk mendapat anak sehingga dapat dialokasikan untuk memenuhi kebutuhan dasar anak.

 Mengidentifikasi potensi dan tantangan serta menentukan prioritas dalam perencanaan program dan penganggaran, dan menjalankan program keluarga berencana

Peningkatan dalam mematuhi instruksi Menteri Kesehatan megenai kerjasama SKPD-KB dengan DinKes.

 Mendukung SKPD-KB untuk berpartisipasi dalam mengembangkan program KB, dan mengaggarkan kerjasama dengan pemangku kepentingan lain (DinKes, DinDikBud, Bupati, Camat etc.) serta Bappeda di Kabupaten, dan tingkat pemerintah kota untuk pengembangan dan perencanaan.

Berdasarkan laporan.

BKKBN di tingkat provinsi berkerjasama dengan DinKes yang dipimpin oleh SKPD-KB, bidan, PLKB, kepala desa dan lurah untuk:

Peningkatan penggunaan kontrasepsi dalam keluarga berencana.

 Menginformasikan pasangan mengenai manfaat keluarga berencana bagi kesehatan ibu, anak, dan kesejahteraan seluruh anggota keluarga.  Mempromosikan penggunaan alat kontrasepsi dengan pendekatan siklus kehidupan (pasangan yang menginginkan jarak antar kelahiran atau pembatasan kehamilan).  Menyediakan informasi kepada pasangan mengenai berbagai alat kontrasepsi dengan keuntungan dan risikonya masing-masing.  Mendukung bidan dan dokter di puskesmas untuk membantu pasangan dalam memilih metode kontrasepsi yang sesuai (konseling efektif).

Susenas (tahunan), SDKI (tiga sampai lima tahun).

99



4. Memenuhi kebutuhan keluarga berencana untuk pasangan yang ingin memperlebar jarak antar kelahiran atau membatasi kehamilan tetapi tidak menggunakan alat kontrasepsi

BKKBN di tingkat provinsi dan SKPD-KB berkerjasama dengan DinKes di tingkat Kabupaten/kotauntuk:  Menyiapkan data yang akurat dan mutakhir mengenai jumlah dan lokasi pasangan yang kebutuhan pelayanan kontrasepsinya belum terpenuhi.  Mempromosikan pasangan dengan kebutuhan akan penggunaan metode kontrasepsi yang belum terpenuhi (metode jangka pendek dan panjang)  Menyarankan pasangan untuk mematuhi pengaturan mengenai penggunaan kontrasepsi (minum pil setiap hari, dll).

Penurunan persentase pasangan yang kebutuhan akan alat kontrasepsinya belum terpenuhi.

5. Menyeimbangkan metode gabungan

BKKBN di tingkat daerah dan SKPD-KB berkerjasama dengan DinKes, bidan, dan dokter puskesmas tingkat kabupaten/kotauntuk:

Peningkatan persentase pasangan yang menggunakan kontrasepsi jangka panjang. Susenas (tahunan), SDKI (tiga sampai lima tahun).

 Menyarankan pasangan mengenai manfaat metode kontrasepsi jangka panjang, dan walaupun metode jangka panjang lebih mahal tetapi biaya tahunannya lebih murah.

Susenas (tahunan), SDKI (tiga sampai lima tahun)

 Menginformasikan kepada pasangan mengenai penggunaan metode kontrasepsi sesuai kebutuhan (menjaga jarak antar kelahiran dan pembatasan). Pasangan yang ingin membatasi kehamilan disarankan untuk berpindah ke metode jangka panjang.  Mempromosikan pasangan yang kebutuhan akan metode kontrasepsinya belum terpenuhi (jangka pendek dan panjang). 6. Membantu sektor swasta untuk memenuhi kebutuhan dari 73 persen pengguna – strategi yang berfokus pada bidan

 BKKBN, Kemenkes, dan IBI tingkat provinsi dan

 Meningkatkan jumlah

kabupaten/kotamendukung upaya peningkatan jumlah dan distribusi bidan yang disertifikasi dengan CTU.  BKKBN, Kemenkes, dan IBI mendukung upaya perbaikan dan peningkatan kesempatan pelatihan bagi bidan yang memiliki kualifikasi dengan sertifikasi CTU dan kompetensi konseling.

dan distribusi bidan dengan sertifikasi CTU dan konseling.  Peningkatan jumlah dan distribusi Bidan Delima.  Berdasarkan laporan.

 BKKBN dan Kemenkes membantu IBI untuk menambah jumlah Bidan Delima (program akreditasi bidan).

100


7. Memperkuat manajemen rantai suplaialat kontrasepsi


 BKKBN dan Kemenkes tingkat pusat, provinsi, dan

  

kabupaten/kotamendukung SKPD-KB dalam upaya memperbaiki data lapangan sebagai dasar penyediaan suplai kontrasepsi (berdasarkan Pemenuhan Permintaan Masyarakat data). Menyimpan catatan akurat mengenai ketersediaan kontrasepsi untuk menghindari habisnya suplai BKKBN mempromosikan sistem pengadaan dengan menggunakan e-katalog untuk menjaga transparansi. Memperbaiki gudang penyimpanan sesuai standar yang dibutuhkan dalam menjaga kualitas alat kontrasepsi. Mengalokasikan dana ke pengelolaan gudang.

  Mengalokasikan dana untuk ‘menangani biaya’ dan memastikan agar alat kontrasepsi mencapai klien yang membutuhkan.

8. Memenuhi kebutuhan pasangan yang kurang mampu

 BKKBN mengalokasi sumber daya untuk mendukung pasangan kurang mampu.

 BKKBN dan DinKes menyediakan akses yang terjangkau bagi penduduk miskin.

 BKKBN di tingkat pusat dan provinsi mendukung

 Ketersediaan data yang dibutuhkan untuk mengestimasi jumlah kontrasepsi berdasarkan metode.  Memperbaiki pencatatan dan sistem pelaporan mengenai ketersediaan dan kebutuhan alat kontrasepsi  Peningkatan jumlah gudang yang sesuai dengan standar untuk menjaga kualitas alat kontrasepsi  Peningkatan pendanaan untuk pengelolaan gudang agar menjaga kualitas alat kontrasepsi  Peningkatan pendanaan untuk biaya penanganan (penyampaian kepada pengguna akhir) Peningkatan penggunaan kontrasepsi pada penduduk miskin. SDKI (tiga sampai lima tahun).

SKPD-KB dan DinKes dalam meningkatkan kesadaran dari pasangan miskin mengenai manfaat alat kontrasepsi dalam merencanakan kelahiran.  Mendukung bidan dan dokter di puskesmas untuk mengurangi efek samping dari penggunaan alat kontrasepsi. 9. Memenuhi kebutuhan kesehatan reproduksi pada penduduk yang belum menikah

 BKKBN mendukung program GENRE di tiap administrasi pemerintah yang mendampingi pasangan muda untuk memiliki kualitas hidup dan menghindari perilaku berisiko termasuk seks tidak aman sebelum menikah.  BKKBN mendukung LSM untuk memenuhi informasi kesehatan reproduksi dan kebutuhan pelayanan penduduk usia muda.  Memperkuat koordinasi antara pemerintah dan mitra (LSM).

101

Meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan reproduksi untuk penduduk yang belum menikah. SDKI.



 Anggaran rutin dari APBN  Ketika kebutuhan infrasturktur dan kelengkapan di

10. Pendanaan program KB

tingkat kabupaten/kotatelah terpenuhi, maka DAK disarankan untuk penggunaan: o manajemen rantai suplaialat kontrasepsi o menangani biaya operasional dari program KB o melatih bidan untuk menambah jumlah dan meningkatkan distribusi bidan bersertifikasi CPU. 11. Program KB di bawah BPJS dan JKN KB

Peningkatan anggaran dan sumber daya untuk manajemen rantai suplai, menangani biaya operasional dari program KB, pelatihan bidan untuk menambah jumlah dan distribusi bidan bersertifikasi CPU. Berdasarkan laporan.

Bagaimana KB akan didanai di bawah JKN perlu didiskusikan lebih lanjut.

7.2 Gizi Tabel 25 di bawah ini menyediakan kegiatan bagi tiap strategi yang akan digunakan oleh Program Perbaikan Gizi Masyarakat untuk memperbaiki status gizi. Rangkaian indikator untuk tiap rangkaian aktifitas di dalam tiap strategi telah diformulasikan. Tabel 25: Kegiatan dan strategi gizi Strategi Memperluas cakupan dan kualitas paket kesehatan yang terintegrasi dan pelayanan gizi untuk mengatasi kekurangan dan kelebihan gizi.

Kegiatan 

Indikator

Mengadvokasi pemerintah daerah untuk memastikan prioritasi dan pendanaan gizi yang memadai dalam upaya mendukung gerakan 1,000 HPK dan mengurangi gizi berlebih.

% ibu hamil yang menerima suplemen zat besi-asam folat setidaknya selama 90 hari.



Memastikan bahwa seluruh intervensi penting disertakan dalam paket manfaat untuk UHC.

% anak usia 6-23 bulan yang menerima 15 sachet taburia dalam sebulan terakhir.



Menggunakan SPM sektor kesehatan untuk membangun akuntabilitas dari penyampaian paket terintegrasi yang spesifik mengenai intervensi gizi.

% balita sangat kurus yang ditangani untuk kondisi badan kurus.

Meningkatkan mekanisme penyampaian pelayanan untuk menjangkau remaja perempuan, ibu dan anak, termasuk penduduk yang rentan.

% anak usia 12-59 bulan yang menerima kapsul vitamin A selama 12 bulan terakhir.







Menyusun/memperbaharui dan menjalankan panduan teknis, paket pelatihan, dan alat pengawasan yang mendukung untuk memperbaiki kualitas pelayanan. Mengembangkan dan menggunakan alat serta program pelatihan untuk memperkuat manajemen pelayanan gizi di tingkat daerah.

102

% ibu hamil yang menerima dua suplemen vitamin A pada 6 minggu pertama sesudah persalinan.

% anak usia 6-59 bulan yang menerima kapsul vitamin A selama enam bulan terakhir.

% anak usia 0-59 bulan yang menderita diare dan menerima suplemen zinc. % ibu hamil dengan KEK yang menerima makanan tambahan. % remaja putri yang menerima suplemen zat besi-asam folat.


Strategi

Mempromosikan perilaku kesehatan, gizi, sanitasi, kebersihan, dan pengasuhan yang sesuai


Kegiatan

Indikator



Menggunakan informasi dan data gizi untuk memperbaiki kinerja program di tingkat kabupaten, dan menjalankan penelitian untuk mengawasi dan mengevaluasi kebijakan serta program gizi.



Mengadakan suplemen gizi dan peralatan untuk menilai status gizi dengan cara melengkapi semua fasilitas pelayanan kesehatan serta posyandu.

Mengintensifkan penggunaan berbagai cara untuk menjangkau masyarakat dengan informasi dan pelayanan konseling.

% bayi usia kurang dari enam bulan yang mendapat ASI eksklusif. % bayi usia 6-23 bulan yang diberi pangan dalam batas minimum yang dapat diterima (ragamnya memadai, frekuensinya memadai, dan susu). % anggota rumah tanggu berusia setidaknya 10 tahun yang mempraktikan mencuci tangan sampai bersih. % rumah tanggu yang mengkonsumsi garam beryodium.

Memperkuat kompetensi ahli gizi dan tenaga kesehatan dalam menyediakan pelayanan gizi.

 Memperbaharui standar pelayanan gizi bagi sistem kesehatan yang mencerminkan kebutuhan penduduk saat ini atau yang akan datang untuk memperbaiki gizi.

 Membakukan deskripsi pekerjaan ahli gizi dan tenaga kesehatan lain yang menyediakan pelayanan gizi.

 Memperbaharui dan membakukan kompetensi dan kurikulum prapelayanan dari ahli gizi serta tenaga kesehatan lainnya.

 Mengakreditasi program pelatihan prapelayanan dari ahli gizi.

 Melakukan pelatihan gizi untuk menyegarkan dan memperbaharui pengetahuan serta keterampilan ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya. Memperkuat rancangan, pelaksanaan, dan pengawasan undang-undang, peraturan, serta

 Merevisi undang-undang mengenai pemasaran pengganti ASI agar mematuhi semua ketentuan dalam Kode Pemasaran Internasional mengenai substitusi ASI dan resolusi berikutnya.

103

Standar pelayanan gizi terbentuk bagi sistem kesehatan yang mencerminkan kebutuhan penduduk saat ini atau yang akan datang untuk memperbaiki gizi. Deskripsi pekerjaan ahli gizi dan pekerja lainnya yang menyediakan pelayanan gizi sudah baku dan tersedia. Kompetensi dan kurikulum prapelayanan dari ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya sudah dibakukan. Sistem akreditasi program pelatihan pra-pelayanan bagi ahli gizi. % ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya yang telah menerima pelatihan gizi selama dua tahun terakhir. Peraturan yang mematuhi semua ketentuan Kode Internasional Pemasaran substitusi ASI telah terbentuk termasuk resolusi berikutnya. UU, peraturan, dan standar telah


Strategi standar gizi.


Kegiatan

Indikator

 Mengembangkan/memperbaharui standar untuk makanan olahan tambahan dan pangan yang berbahaya lainnya.

terbentuk bagi makanan tambahan, makanan yang berbahaya, dan makanan olahan lain bagi penduduk secara umum.

 Mengawasi undang-undang, peraturan, dan standar bagi substitusi ASI, makanan yang berbahaya, dan makanan olahan yang tinggi lemak jenuh, lemak-trans, bebas gula, atau garam.

7.3 Kesehatan ibu, neonatal, dan anak Berbagai program yang bertujuan meningkatkan kesehatan ibu, neonatal, dan anak telah tersusun, tetapi masih banyak kegiatan yang perlu dilakukan untuk menambah dampaknya. Kegiatan tersebut perlu berfokus pada: 1. Memastikan akses yang meningkat dan ketersediaan dari kontinuum pelayanan ibu dan anak berkualitas selama 24/7, dengan sistem rujukan yang efektif; 2. Meningkatkan cakupan praktik terbaik dari MNCH; 3. Eskalasi kegiatan MTBS; 4. Melaksanakan program perbaikan gizi masyarakat. Indikator kesehatan ibu, neonatal, dan anak didasari oleh standar kesehatan internasional. Indikator tersebut dapat digunakan di tingkat nasional, daerah, dan pedesaan/perkotaan, serta tingkat pendidikan dan tingkat kekayaan. Kajian Sektor Kesehatan mengidentifikasi beragam indikator untuk mengukur kemajuan dalam menjalankan kebijakan kesehatan ibu, neonatal, bayi and anak, yang contohnya diformulasikan di bawah ini. Intervensi gizi utama selama 1.000 hari pertama kehidupan Remaja perempuan dan wanita pra-kehamilan:  IFA atau bubuk tabur gizi Ibu hamil:    

IFA atau bubuk tabur gizi selama kehamilan Suplemen kalsium bagi wanita yang asupan kalsiumnya rendah Konseling mengenai pola makan yang tepat selama kehamilan dan menyusui Suplemen protein-energi yang seimbang untuk ibu hamil yang kurang gizi.

Ibu postpartum:  IFA selama kehamilan untuk 40 hari postpartum  Suplemen vitamin A postpartum  Konseling mengenai pola makan selama menyusui yang sesuai

104



Anak-anak:  Pengawasan pertumbuhan bulanan anak usia 0-23 bulan dan pengukuran tinggi badan dua kali per tahun bagi anak usia 6-36 bulan  Promosi ASI eksklusif selama enam bulan dan melanjutkan menyusui sampai usia 2 tahun  Pendidikan tentang pemberian makanan tambahan dengan sesuai  Pemberian suplemen vitamin A dua kali setahun untuk anak usia 6-59 bulan  Bubuk tabur gizi bagi anak usia 6-23 bulan  Mengobati cacingan pada anak usia 12-59 bulan (sekali atau dua kali per tahun tergantung prevalensi transimisi cacing tanah)  Pengelolaan gizi buruk tingkat menengah dan akut  Suplemen besi bagi anak yang menderita diare Penduduk secara umum:  Mencegah makanan yang merugikan (garam, tepung terigu, minyak sayur, dan lainnya)  Pendidikan masyarakat tentang sanitasi dan perilaku kebersihan yang sesuai  Pendidikan masyarakat tentang pola makan yang seimbang dan gaya hidup sehat, dengan prioritas pada anak usia sekolah. Tabel 26: Indikator kesehatan ibu

Indikator outcome Indikator keluaran

Indikator masukan

Angka kematian ibu    

Persalinan yang didampingi tenaga kesehatan terlatih Persalinan berbasis fasilitas pelayanan kesehatan Proporsi komplikasi obstetri yang ditangan oleh rumah sakit PONEK Kunjungan post-partum: 24 jam pertama, hari ke 2-7 setelah kelahiran, hari ke 8-42 setelah kelahiran  Tempat kematian  Tingkat kasus kematian (rumah sakit)  Tingkat bedah sesar (tingkat penduduk) % puskesmas PONED yang mematuhi standar dan menyediakan pelayanan PONED selama 24/7 % rumah sakit PONEK yang mematuhi standard an menyediakan pelayanan PONEK selama 24/7 Proporsi kontinuum pelayanan fungsional dari fasilitas pelayanan kesehatan

Indikator lainnya

Status gizi ibu dan ukuran lingkar lengan atas selama kehamilan

Tabel 27: Indikator kesehatan neonatal

Indikator outcome Indikator

Angka kematian neonatal  Penyebab kematian neonatal  Tingkat BBLR  Pelayanan neonatal dalam 24 jam pertama, hari ke 2-7, hari ke 8-28

105


Catatan


Kematian neonatal adalah kontributor penting dari AKB dan angka kematian balita. Dengan demikian penilaian kematian neonatal dan faktor yang berkaitan merupakan prioritas.

Tabel 28: Indikator kesehatan bayi


Tingkat kematian bayi       

Penyebab kematian bayi Prevalensi penyakit (ARI, diare, campak, pneumonia) Tingkat vaksinasi campak pada usia 1 tahun Status imunisasi Suplemen vitamin Status gizi bayi Praktik pemberian makan bayi dan anak

Tabel 29: Indikator balita


Tingkat kematian balita    

Prevalensi penyakit (ARI, diare, campak, pneumonia) Suplemen vitamin A Status gizi balita Praktik pemberian makan bayi dan anak

7.4 Penyakit menular Program dan kegiatan pengendalian penyakit menular sudah terbentuk dengan memadai. Untuk itu, fokusnya saat ini perlu diarahkan lebih pada mengintensifkan pengendalian dan pemberantasan penyakit, meningkatkan program MTBS, dan memahami mengapa beberapa program tidak bekerja seperti yang diharapkan, kemudian memperbaiki hal ini. Indikator untuk penyakit anak meliputi tingkat imunisasi lengkap, imunisasi campak pada usia 1 tahun, dan prevalensi diare, ARI termasuk pneumonia dan campak. Target untuk mengatasi PM di usia dewasa belum ditentukan, sehingga indikator baru akan dikonfirmasi setelah penentuan target.

7.5 Penyakit tidak menular Selama tahun pertama RPJMN, kebijakan untuk mengatasi PTM perlu dikembangkan dan disetujui, termasuk program yang dirancang untuk kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Kegiatan dan indikator akan dikembangkan sebagai bagian dari proses rancangan program.

7.6 Pendanaan kesehatan Berikut ini adalah pilihan kegiatan yang diusulkan untuk mencapai kebijakan yang telah ditentukan dalam Bab 5:

106



Menentukan tingkat dan persentase kontribusi pengeluaran sektor pemerintah  



Mengkaji data keuangan sektor pemerintah Kajian Sektor Kesehatan dan menggantinya dengan estimasi pengeluaran dari Bappenas. Menghitung ruang fiskal bagi kesehatan misalnya kemampuan Indonesia untuk meningkatkan pengeluaran pemerintah dalam sektor kesehatan, termasuk mengidentifikasi sumber pendapatan potensial lainnya bagi sektor kesehatan seperti pajak rokok. Mempelajari dampak ekonomi dari produktivitas dan pertumbuhan makroekonomi melalui peningkatan cakupan dan pencapaian UHC.

Kebijakan 1: Mengurangi inekuitas pengeluaran per kapita untuk kesehatan      



Mengembangkan dan memperbaharui model premi sesuai kebutuhan masyarakat miskin dan hampir miskin. Menentukan dasar target dan mencapai penurunan penggunaan tunjangan dan pengeluaran pribadi. Menentukan dasar untuk mengukur kemajuan dalam pemenuhan kebutuhan pada daerah padat penduduk seperti Jawa dan Sumatra, daerah pedesaan, dan perkotaan. Mempelajari dan melaporkan penurunan pembayaran secara informal yang dilakukan masyarakat miskin Merancang dan mengujicoba Bantuan Langsung Tunai Bersyarat dan voucher sisi permintaan bagi penduduk miskin dan penduduk desa untuk menanggung biaya waktu dan transportasi. Mempelajari dan mengembangkan faktor penyesuaian yang memadai untuk meningkatkan kapitasi pembayaran kepada provider pelayanan kesehatan primer dan fasilitas pelayanan kesehatan bagi tiap pelayanan kepada orang miskin. Menentukan dasar untuk mengurangi pengeluaran musibah bagi keluarga.

Kebijakan 2: Memastikan pendanaan dan penggantian biaya JKN menghasilkan manfaat kesehatan dan selaras dengan strategi Kemenkes untuk mencapai outcome kesehatan serta memenuhi perubahan permintaan.  

Memastikan ketersediaan dana yang disiapkan untuk mencegah penyakit dan mempromosikan kesehatan di tingkat pusat dan kabupaten/kota. Mengembangkan sistem penggantian biaya untuk BPJS yang akan menghasilkan manfaat kesehatan di tingkat penduduk dan individu. Hal ini akan meliputi pemeriksanaan kembali kapitasi dan DRG berdasarkan sistem penggantian biaya.

Kebijakan 3: Mengatasi inefisiensi alokasi dan hal teknis 

Membentuk transfer fiskal antar pemerintah berdasarkan kinerja yang dimaksudkan untuk mencapai outcome kesehatan

Kebijakan 4: Meningkatkan pengeluaran pemerintah dalam sektor kesehatan untuk memenuhi perubahan permintaan   

Mengkaji dan mempelajari pengumpulan dana di bawah program vertikal seperti HIV, TB, malaria Mengembangkan program berkelanjutan untuk HIV/TB/malaria Mempelajari dan menjalankan pajak pertambahan nilai yang baru, dengan memperhatikan dampaknya terhadap konsumsi, pertumbuhan penghasilan dan

107



kelompok penduduk berdasarkan penghasilan. Mengembangkan kebijakan dan menyerahkannya ke Parlemen.

Kebijakan 5: Kerjasama pemerintah-swasta harus diperluas dalam pendanaan kesehatan untuk meningkatkan dana bagi kesehatan  

Mempelajari praktik terbaik global dan mengembangkan peraturan baru yang menjaga dan mengatur pasar asuransi tambahan dari sektor swasta. Mengembangkan penelitian dan peraturan mengenai Co-Payments (pembagian pembayaran).

Kebijakan 6: Mempertimbangkan kerjasama pemerintah-swasta untuk membangun dan mengoperasionalisasi rumah sakit, laboratorium, serta fasilitas dan peralatan lain 

Merancang ujicoba pembangunan rumah sakit dan pusat rawat jalan.

Kebijakan 7: Melanjutkan pengembangan pengelolaan dan pengumpulan dana   

Mengembangkan dan menyelesaikan Peta Jalan JKN oleh BPJS, meningkatkan operasi internal dalam peramalan aktuaris, sistem pengelolaan dan informasi (MIS), kualitas, sistem pembayaran, dan integrasi Jamkesda. Menyusun program uji coba bagi cakupan sektor informal. Mempelajari dan mengkaji pengumpulan dana dari subsidi sisi persediaan di bawah anggaran dan mekanisme pembayaran BPJS.

Kebijakan 8: Penggunaan strategic purchasing sebagai dorongan bagi kebijakan untuk outcome kesehatan yang lebih baik  

Merancang dan melaksanakan peta jalan untuk HTA Merancang ujicoba untuk melakukan kontrak pelayanan PTM secara selektif.

Laporan pendanaan kesehatan menentukan 67 rekomendasi dan indikator target, sebuah pilihan yang diuraikan di bawah ini. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk menyempurnakan indikator dan mengidentifikasi dasar dan outcome yang diinginkan. Tabel 30: Pilihan rekomendasi pendanaan kesehatan Tingkat dan % bagian dari pengeluaran publik Outcome yang diinginkan

Pendanaan sektor pemerintah untuk kesehatan meningkat

Indikator

% PDB yang dikeluarkan untuk kesehatan

Kerangka waktu

Naik dari 2% 2015, menjadi 2.5% 2016, 3% 2017, 4% 2018, 5% 2019

Lembaga pemimpin

Kemenkeu

Catatan

Peningkatan tahunan akan dikonfirmasi lebih lanjut.

Outcome yang diinginkan

Alokasi bagian untuk pelayanan kesehatan primer di bawah BPSJ meningkat

108



Indikator

% bagian untuk pelayanan kesehatan primer

Kerangka waktu

Naik dari 18% 2015 menjadi 22% 2016, 26% 2017, 28% 2018 and 30% 2019

Lembaga pemimpin

BPSJ / Kemenkes

Catatan

Jumlah ditelusuri melalui anggaran dan penelitian NHA

Pola keseluruhan dari pengeluaran lebih merata dan pro-masyarakat miskin Outcome yang diinginkan

Pengeluaran yang lebih merata terjadi di seluruh daerah

Indikator

Pengukuran kebutuhan yang belum terpenuhi di daerah pedesaan, perkotaan, dan daerah padat penduduk yaitu Jawa dan Sumatra

Kerangka waktu

5% peningkatan tiap tahun dari dasar yang ditentukan di tahun 2014

Lembaga pemimpin

Kemenkes

Sumber pendapatan baru Outcome yang diinginkan

Lembaga co-payments (pembagian pembayaran)

Indikator

% pelayanan yang didanai dari pemerintah melalui metode pembagian pembayaran

Kerangka waktu

2015: Mengembangkan penelitian dan peraturan 2016: Lembaga co-payments 2017: 5% pelayanan yang didanai dari pemerintah melalui metode pembagian pembayaran. Naik menjadi 7% di tahun 2018 dan 10% di tahun 2019

Lembaga pemimpin

Kemenkes/BPJS

Perlindungan keuangan yang meningkat Outcome yang diinginkan

Mengurangi pengeluaran pribadi

Indikator

% pengeluaran pribadi dari total pengeluaran kesehatan

Kerangka waktu

Pengurangan dari 40% 2014 menjadi 37% 2016, 34% 2017, 31% 2018, 28% 2019.

Lembaga pemimpin

Kemenkes/tim NHA/Kemensos

Cakupan, pengumpulan, dan penguatan Outcome yang diinginkan

Peningkatan cakupan BPJS

Indikator

% yang ditanggung oleh BPJS

Kerangka waktu

20% peningkatan cakupan tiap tahun 2015 – 2019

109


Lembaga pemimpin


BPJS / Kemenkeu / Kemenkes

Strategic purchasing Outcome yang diinginkan

Penguatan kontrak di semua tingkat pelayanan kesehatan

Indikator

Ditentukan lebih lanjut

Kerangka waktu

2015: Kontrak dengan pelaporan yang jelas dikembangkan 2016: Ujicoba untuk kontrak PTM secara selektif dirancang 2017: Ujicoba dijalankan 2018: Ujicoba dievaluasi

Lembaga pemimpin

BJPS/Kemenkes

Pengelolaan dana pemerintah Outcome yang diinginkan

Sistem penelusuran pengeluaran telah terbentuk

Indikator

Kontrak dengan BPJS atau Kemenkeu

Kerangka waktu

Ditentukan lebih lanjut

Lembaga pemimpin

BJPS/Kemendagri

7.7 Penguatan kelembagaan Setelah target yang diusulkan pada bab 4.4.4 disepakati, dengan waktu dan tanggung jawab yang telah ditentukan, kegiatan akan meliputi penyusunan kebijakan, peraturan, panduan, dan sistem akreditasi untuk fasilitas pelayanan kesehatan primer, merevisi NSPK dan SPM, serta membentuk Dewan Penasihat Medis dan Unit Penanganan Keluhan. Kegiatan juga perlu diindentifikasi dan dijalankan untuk mengembangkan strategi yang diuraikan dalam Tabel 21 pada bab 5.7. Indikator Kajian Sektor Kesehatan yang diidentifikasi berdasarkan peraturan (pengukuran kesesuaian kebijakan, strategi, dan pendekatan bagi tata kelola kepemerintah kesehatan yang sudah terbentuk) dan indikator berbasis outcome (apakah peraturan dan prosedur dilaksanakan dan didorong dengan efektif berdasarkan pengalaman dari pemangku kepentingan terkait). Berikut ini adalah indikator yang terpilih. Tabel 31: Indikator terpilih mengenai penguatan kelembagaan Indikator

Nilai (1/0)

1. Adanya strategi nasional terbaru yang berkaitan dengan kebutuhan dan prioritas nasional 2. Adanya kebijakan kesehatan nasional dalam setahun terkahir 3. Adanya kebijakan pengadaan obat-obatan yang menentukan obat paling

110



Indikator

Nilai (1/0)

efektif dari segi biaya dengan jumlah yang tepat, terbuka, dan pengajuan tender yang kompetitif oleh pemasok produk yang berkualitas. 4. TB—adanya rencana strategis nasional untuk TB yang mencerminkan enam komponen utama dari strategi Stop-TB seperti yang diuraikan dalam Rencana Global untuk Menghentikan TB 2006–2015 5. Malaria—adanya strategi nasional untuk malaria atau kebijakan yang menyertakan pengawasan kemanjuran obat, pengendalian penyakit menular dan pengawasan kekebalan insektisida 6. HIV/AIDS—menyelesaikan kuesioner UNGASS National Composite Policy Index untuk HIV/AIDS 7. Kesehatan ibu—adanya kebijakan kesehatan reproduksi yang komprehensif, yang konsisten dengan rencana aksi ICPD 8. Kesehatan anak—adanya rencana tahun jamak yang komprehensif dan baru untuk imunisasi anak 9. Adanya dokumen sektor kesehatan yang didistribusikan secara berkala (seperti dokumen anggaran, kajian kinerja tahunan, dan indikator kesehatan) 10. Adanya mekanisme seperti survei, untuk mendapatkan masukan dari klien, pada waktu yang tepat, dan akses terhadap pelayanan kesehatan yang efektif Indeks kebijakan; Jumlahkan nilai dari 10 indikator; Nilai maksimal adalah 10 Penilaian: jika kebijakan yang memadai tidak ada atau tidak dapat dinilai: 0; jika ada: 1

Antara indikator yang dikembangkan untuk menentukan kapasitas dan efisiensi lembaga yang terlibat dalam SKN dalam mencapai tujuan, enam indikator di bawah disorot dalam kajian ini, karena bersifat sensitif, spesifik, signifikan, dan skematis. Tabel 32: Indikator pendanaan kesehatan yang terpilih Indikator terpilih

Catatan

Peraturan/kebijakan mengenai distribusi fungsi dan tanggung jawab masalah kesehatan antara pemerintah pusat dan daerah (provinsi dan kabupaten)

Salah satu kelemahan SKN terbesar adalah kurangnya kejelasan peran dan tanggung jawab. Tanggung jawab ini mencerminkan sejauh mana kekurangan tersebut telah diatasi, menggunakan cara apapun yang tersedia (Perpres, Menkes, SLA & perencanaan bisnis yang ada).

Mengkaji NSPK yang ada

Memberikan bukti peran Kemenkes dalam tanggung jawabnya untuk membuat kebijakan dan panduan.

Jumlah yang memiliki dan mengetahui bahwa mereka diasuransikan

Memberikan bukti kemajuan dalam mencapai UHC dan efektivitas dari marketing sosial.

Tingkat penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai % penggunaan dana

Memberikan bukti kemajuan JKN.

Jumlah provider sektor swasta yang mematuhi standar kualitas

Memberikan bukti keterlibatan dengan sektor swasta, legitimasi dari sistem kualitas dan penyempurnaan kerangka penggantian biaya.

Menurunkan inekuitas (keranjang pengukuran;

Menggunakan keranjang pengukuran WHO untuk

111



IDR per kapita, dokter per kapita, perawat per kapita, rujukan per kapita)

menunjukkan komitmen dalam mengurangi inekuitas, melalui investasi.

7.8 Kesiapan sisi persediaan Kegiatan akan berfokus untuk mendukung strategi yang diuraikan di bab 5.8, termasuk mengembangkan strategi mengenai peran sektor swasta, melakukan penilaian mengapa tantangan pelayanan kesehatan masih terjadi, dan membentuk pengawasan dan evaluasi penyampaian dan kesiapan pelayanan kesehatan. Hal ini akan membutuhkan penguatan dan pelembagaan pengumpulan data yang relevan, pada fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah, dan swasta, dan memastikan agar data yang dikumpulkan mencerminkan panduan dan norma nasional. Indikator telah diidentifikasikan dalam Kajian Sektor Kesehatan untuk mengukur kesiapan pelayanan umum pada fasilitas pelayanan kesehatan dan untuk menilai kesiapan pelayanan spesifik – lihat tabel di bawah ini. Di bawah ini merupakan indikator yang dikembangkan oleh WHO, yang perlu dikaji dan diterapkan dalam konteks nasional atau daerah secara spesifik selama proses perencanaan Kajian Sektor Kesehatan. Tabel 33: Indikator WHO untuk mengukur kesiapan pelayanan umum pada fasilitas pelayanan 65 kesehatan Domain Kelengkapan dasar

Persentase fasilitas dengan

  

Peralatan dasar

Standar pencegahan dari infeksi

Kapasitas diagnosa

65

                        

Listrik (jaringan atau generator yang menggunakan bahan bakar) Sumber air dalam jarak 500 meter dari fasilitas Ruang konsultasi pasien dengan privasi secara auditori dan visual Akses terhadap sanitasi yang memadai untuk klien Alat komunikasi (telepon atau radio SW) Fasilitas memiliki akses komputer dengan email/internet Kendaraan gawat darurat Timbangan untuk dewasa Timbangan untuk anak/bayi Termometer Stetoskop Pengukur tekanan darah Sumber cahaya Alat sterilisasi Pembuangan akhir benda tajam yang aman Pembuangan akhir limbah menular yang aman Penyimpanan limbah tajam yang sesuai Penyimpanan limbah menular yang sesuai Disinfektan Satu kali penggunaan — jarum sekali pakai standar atau otomatis Sabun, air mengalir, atau alkohol oles Sarung tangan lateks Masker medis Gaun/mantel Pelindung mata (kaca mata, pelindung wajah) Panduan pencegahan dasar Hemoglobin Gula darah

WHO. (2013a).

112



                       

Obat utama

Malaria Urine dipstickprotein Urine dipstick- gula darah HIV Pengumpulan DBS Mikroskopi TB Syphilis rapid test Mikroskopi umum / wet mounts Tes kehamilan melalui urine ALT dan Creatinine Amitriptyline 25 mg kapsul/tablet Amoxicillin 500 mg kapsul/tablet Atenolol 50 mg kapsul/tablet Captopril 25 mg kapsul/tablet Ceftriaxone 1 g/injeksi vial Ciprofloxacin 500 mg kapsul/tablet Co-trimoxazole 8+40 mg/ml suspension Diazepam 5 mg kapsul/tablet Diclofenac 50 mg kapsul/tablet Glibenclamide 5 mg kapsul/tablet Omeprazole 20 mg kapsul/tablet Paracetamol 24 mg/ml suspension Salbutamol 0.1 mg/dosis inhaler Simvastatin 20 mg kapsul/tablet

Tabel 34: Indikator WHO untuk menilai kesiapan pelayanan spesifik66 Pelayanan kesehatan Pelayanan KB

Staf dan pelatihan

Peralatan

 

Panduan KB Staf KB terlatih



Pengukur tekanan darah

Pelayanan antenatal

 

Panduan ANC Staf ANC terlatih



Pengukur tekanan darah

Perawatan obstetri dasar

 Panduan



manajemen kehamilan dan persalinan terintegrasi (IMPAC) Staf IMPAC terlatih

 Kendaraan gawat     

    66 67

darurat Lampu pemeriksaan Paket pelayanan Alat penghisap (mucus extractor) Manual vacuum 67 extractor Vacuum aspirator atau alat dilatation dan curettage (D&C) Tas dan masker Neonatal Ranjang persalinan Partograph Sarung tangan

Diagnosa

 

Hemoglobin Urine dipstickprotein

Obat dan komoditas Gabungan pil kontraseptif oral; Konstrasepsi yang disuntik; Kondoms  Tablet zat besi  Tablet asam folat  Vaksin tetanus

 Salep antibiotic  

   

mata untuk bayi baru lahir Uterotonic suntik (oxytocin) Antibiotik suntik (spectrum yang luas, biasanya gentamicin atau penicillin dan ampicillin) Magnesium sulphate (suntik) atau valium suntik Diazepam (suntik) Disinfektan kulit Cairan Intravenous dengan alat infus

WHO. (2013a). A suction cup device used to assist with the delivery (also known as a Ventouse); not to be confused with suction aspiration device used to clean the womb after a miscarriage.

113


Pelayanan kesehatan Perawatan obstetri komprehensif


Staf dan pelatihan

Peralatan

 Panduan CEmOC  Staf CEmOC

 Perlengkapan

terlatih

 Staf bedah terlatih  Staf anestesi



Anestesi Inkubator

Diagnosa

 Golongan 

Darah Reaksi silang

Obat dan komoditas

 Kecukupan 

persediaan darah Keamanan persediaan darah

terlaith Imunisasi anak secara rutin

 Panduan untuk EPI  Staf EPI terlatih

 Pengangku/kotak

   Pencegahan dan pengobatan

 Panduan untuk   

Malaria

 Panduan diagnosa  

Diabetes

  

Penyakit kardiovaskular

dan pengobatan malaria Panduan untuk IPT Staf terlatih untuk diagnosa dan pengobatan malaria Staf IPT terlatih Panduan diagnosa dan penanganan diabetes Staf terlatih untuk diagnosa dan penanganan

 Panduan untuk



Penyakit pernafasan kronis

IMCI Panduan untuk pengawasan pertumbuhan Staf IMCI terlatih Staf terlatih dalam pengawasan pertumbuhan

diagnosa dan pengobatan kondisi kardiovaskular kronis Staf terlatih dalam diagnosa dan pengobatan kondisi kardiovaskular kronis

 Panduan diagnosa dan penanganan of penyakit pernafasan kronis

    

pendingin untuk vaksin dengan paket es Pendingin Penyimpan alat tajam Jarum sekali pakai ata otomatis Timbangan bayi/anak Pengukur tinggi/lebar badan Termometer Stetoskop Bagan pertumbuhan

 Vaksin campak  Vaksin DPTHib+HepB

 Vaksin Polio  Vaksin BCG

 Hemoglobin  Tes parasite



dalam tinja (mikroskopi umum) Kapasitas diagnosa malaria

 Paket cairan rehidrasi

 Sirup/cairan      

 Kapasitas diagnosa malaria

  

 Pengukur tekanan  

darah Timbangan dewasa Pita pengukur tinggi badan

 Gula darah  Urine dipstick-

 Kap/tab Metformin  Kap/tab

protein

 Urine dipstickketones

Amoxicillin Sirup/cairan Cotrimoxazole Sirup/cairan Paracetamol Kapsul Vitamin A Kap/tab Me/albendazole Tablet Zinc Persediaan Firstline antimalarial Kap/tab Paracetamol Obat IPT ITN

Glibenclamide

 Insulin suntik  Cairan glukosa suntik

 Stetoskop  Pengukur tekanan 

darah Timbangan dewasa

 ACE inhibitors (misalnya enalapril)

 Thiazides  Beta blockers (misalnya atenolol)

 Calcium channel

 Stetoskop  Peak flow meter  Tempat penyimpanan

114

     

blockers (misalnya amlodipine) Kap/tab Aspirin Kap/tab Metformin Oksigen Salbutamol inhaler Beclomethasone inhaler Kap/tab


Pelayanan kesehatan


Staf dan pelatihan

Peralatan

 Staf terlatih dalam

Diagnosa

inhaler

Prednisolone

 Kap/tab

diagnosa dan penanganan penyakit pernafasan kronis Transfusi darah

 Panduan



Bedah komprehensif

  

Hydrocortisone

 Kulkas/pendingin

penggunaan darah yang tepat dan transfusi darah yang aman Staf terlatih untuk penggunaan darah yang tepat dan transfusi darah yang aman

 Panduan untuk IMEESC (WHO Integrated Management for Essential and Emergency Care) Staf terlatih dalam IMEESC Staf terlatih dalam pembedahan Staf terlatih dalam anestesi

Obat dan komoditas

penyimpan darah

 Golongan 

darah Reaksi silang

 Perlengkapan  

 Epinephrine suntik  Oksigen  Kecukupan 

 Oksigen  Thiopental (bubuk)  Suxamethonium

Anestesi Jarum Spinal Alat penghisap

       Serum

Kapasitas laboratorium selain tes lab utama

electrolytes

 Full blood 

       

115

persediaan darah Keamanan persediaan darah

count with differential Pemeriksaan golongan darah (ABO dan Rhesus) dan reaksi silang (oleh anti-globulin or equivalent) Tes fungsi hati Tes fungsi ginjal CD4 count and percentage Tes antibody HIV (ELISA) Serologi Syphilis Cryptococcal antigen Gram stain Urine dipstick dengan microscopy



bromide (bubuk) Atropine (suntik) Diazepam (suntik) Halothane (hirup) Bupivacaine (suntik) Lidocaine 5% (heavy spinal solution) Epinephrine (suntik) Ephedrine (suntik)


Pelayanan kesehatan


Staf dan pelatihan

Peralatan

Diagnosa

Obat dan komoditas

CSF/body fluid counts

   

Peralatan diagnosis tingkat tinggi

X-ray ECG Ultrasound CT scan

7.9 Sumber daya manusia kesehatan Kegiatan pokok untuk mencapai kebijakan dalam upaya memperbaiki produksi, distribusi, dan kualitas tenaga kesehatan terdiri dari: 

  

Mengembangkan indikator yang realistis dan dapat dicapai untuk mengejar tujuan akhir yaitu 100 persen cakupan, mengidentifikasi biaya untuk mencapai tujuan tersebut, menganggarkan sumber daya dengan sesuai, dan mengembangkan dasar yang andal untuk pengukuran kemajuan. Mengukur kesenjangan saat ini yang diproyeksikan akan terjadi dalam sektor tenaga kerja kesehatan. Mendukung program untuk memperbaiki distribusi tenaga kerja yang diuraikan pada bab 6.9.2. Mengembangkan kerangka kompetensi, dan proses untuk menguji kompetensi dokter, bidan, apoteker, serta ahli gizi, dalam upaya meningkatkan pencegahan PTM dan identifikasi faktor risiko.

Indikator yang diidentifikasi dalam kajian ini untuk mengukur efektivitas kebijakan SDMK dan pengelolaannya diuraikan di bawah ini. Tabel 35: Indikator sumber daya manusia kesehatan

Indikator terpilih



Kepadatan SDMK dalam daerah yang kurang mampu: 2,28 (standar WHO)



Dokter umum: 100.000 penduduk; dokter spesialis: 100.000 penduduk; apoteker: 100000 penduduk; dll.



Rasio Dokter : Perawat



Konfigurasi SDMK dalam rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan primer sesuai peraturan



Pengiriman SDMK berbasis tim ke daerah yang kurang mampu



Uji kompetensi SDMK yang dilakukan secara berkala bagi tiap jenis tenaga kesehatan



Jumlah dan profesi tenaga kesehatan dalam institusi pelayanan kesehatan sesuai standar (peraturan)



Identifikasi profesi baru dalam institusi pelayanan kesehatan



Produksi tenaga kesehatan sesuai kebutuhan dari segi kuantitas dan kualitas untuk membentuk dan mengkonfigurasi SDMK dalam institusi pelayanan kesehatan (penempatan dimulai tahun 2015 dan berakhir tahun 2019)



Konfigurasi dan pembentukan tenaga kesehatan dalam institusi pelayanan kesehatan sesuai standar/peraturan



Ketersediaan program pelatihan yang berkelanjutan, yang dilakukan setidaknya 2

116



kali per tahun bagi tiap jenis pekerja.

Catatan



Setiap pekerja dalam institusi pelayanan kesehatan memiliki sertifikat uji kompetensi



Durasi bekerja seperti tertera dalam kontrak



Ketersediaan informasi dan pemetaan tenaga kesehatan (pemerintah dan swasta) berdasarkan bidang dan institusi pekerjaan

Sumber daya untuk pengukuran: Penelitian nasional; Survei Kemenkes

7.10 Farmasi dan teknologi kesehatan Setelah target farmasi dan teknologi kesehatan telah disetujui, kegiatan dapat disusun untuk mencapai target tersebut. Kegiatan dan indikator yang terdaftar dalam Bab 4.6.6 dan strategi dalam Bab 5.10 menguraikan sejumlah kegiatan yang berfokus pada bidang, yang dapat digunakan untuk mengembangkan kegiatan pencapaian target sektor kesehatan, termasuk mempromosikan penggunaan obat dan teknologi kesehatan secara wajar; mengawasi harga, konsumsi, dan pengeluaran obat; dan memperkuat kemitraan lintas sektor untuk mengendalikan obat. Indikator di bawah ini disarankan untuk mengevaluasi kemajuan pencapaian target. Tabel 36: Bidang kebijakan 1: Pelayanan farmasi


Peningkatan akses, pemerataan, keterjangkauan, ketersediaan, pengelolaan rantai suplai, penggunaan obat dan teknologi kesehatan secara wajar

Indikator



% obat dan vaksin utama tersedia dalam fasilitas pelayanan kesehatan



% ketersediaan obat utama untuk penyakit prioritas



% ketersediaan teknologi kesehatan dalam paket manfaat pada fasilitas pelayanan kesehatan primer



% resep obat generik pada fasilitas pelayanan kesehatan



Jumlah kabupaten/kotayang melaporkan konsumsi dan pengeluaran obat



Jumlah kabupaten/kotayang melaporkan konsumsi dan pengeluaran obat



% fasilitas pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan farmasi tepat waktu



% resep yang mematuhi formularium nasional dan panduan terapi



% ketersediaan teknologi kesehatan di bawah paket manfaat dalam fasilitas pelayanan kesehatan primer



% teknologi kesehatan yang memenuhi standar



% fasilitas manufaktur teknologi kesehatan yang memenuhi standar produksi memadai



Jumlah produk obat tradisional yang sedang diteliti (sistematis) & dikembangkan

117



Tabel 37: Bidang kebijakan 2: Pengendalian obat-obatan


Pengendalian obat sebelum dan sesudah dipasarkan untuk memastikan keamanan, kemanjuran, dan kualitas

Indikator

 % obat dan produk makanan yang memenuhi standar kualitas dalam sektor pemerintah dan swasta  % fasilitas manufaktur obat yang memenuhi standar GMP  % inspeksi obat yang memenuhi standar kompetensi  Jumlah manufaktur yang berada dalam kategori pra-kualifikasi berdasarkan WHO/GF  Jumlah pemerintah daerah yang berkomitmen untuk mendorong peraturan mengenai obat melalui alokasi anggaran daerah kepada pelaksanan peraturan

7.11 Kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan Tanpa adanya dasar untuk menilai pencapaian kualitas dan keamanan dalam RPJMN sebelumnya, serta diskusi terbatas antar pemangku kepentingan, kegiatan pertama yang perlu dilakukan adalah memulai konsultasi dan pengembangan kerangka kualitas. Batas waktu dan tanggung jawab pencapaian target yang diuraikan pada bab 4.4.5 perlu diklarifikasi selama konsultasi terjadi. Kegiatan yang dibutuhkan untuk mencapai kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan yang tinggi adalah:  

 

Membentuk tim kebijakan kualitas nasional dan menyusun tugas dari kelompok tersebut (lihat bab 5.11.2); Membentuk pusat sumber daya nasional dan mengembangkan tugas dari pusat nasional tersebut dan mengembangkan kapasitasnya untuk menjalankan fungsi (lihat bab 5.11.3). Fungsi tersebut terdiri dari mengembangkan panduan dan protokol klinis, indikator kinerja, sistem untuk mengawasi efek samping, alat dan proses untuk mengurangi risiko, dan strategi informasi untuk menjaga kualitas. Menentukan nilai dan dimensi bagi kualitas pelayanan kesehatan. Mengembangkan SPM.

Indikator untuk mengevaluasi kemajuan dalam sistem kualitas nasional telah diidentifkasi oleh kajian ini, serta batas waktu pencapaian target dan tanggung jawab mereka perlu ditentukan. Pilihan indikator disediakan di bawah ini. Tabel 38: Pilihan indikator kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan

 Kerangka kualitas dan keamanan nasional yang dicanangkan untuk Indikator kebijakan

konsultasi (2015) dan disetujui (2016)

 Kebijakan kualitas nasional yang dicanangkan untuk konsultasi (2016) dan disetujui (2017)

118



Indikator lembaga

 Kewenangan, tanggung jawab, struktur, anggaran bagi komisi nasional (HTA, PS) didefinisikan (2015)  Pusat sumber daya nasional dibentuk dalam Kemenkes (2016) dan menjadi lembaga terpisah (2017)

Indikator metode

 Mencontoh piagam hak pasien yang diterbitkan oleh Kemenkes dan dilaksanakan pada tiap fasilitas pelayanan kesehatan (2015)  Panduan pengelolaan dari metode survei pasien dan complaints procedure yang diterbitkan bagi provider (2015)

Indikator sumber daya

 Dokter memiliki akses data yang baku mengenai proses klinis dan outcome (2017)  Metode peningkatan kualitas yang ditentukan dalam kurikulum nasional untuk tenaga kesehatan (2016)

119

KAJIAN SEKTOR KESEHATAN LAPORAN KONSOLIDASI

Recommend Documents