KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PERSALINAN KALA I PADA NY. S DI BANGSAL VK RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Akhir Dalam Rangka Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
Oleh : RAHAYU TRI WINARSIH NIM. 2011.1431
STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA PRODI D III KEPERAWATAN 2014
i
ii
iii
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS ILMIAH
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Karya Tulis Ilmiah dengan judul :
KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PERSALINAN KALA I PADA NY. S DI BANGSAL VK RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa, tugas akhir ini karya saya sendiri (ASLI). Isi tugas akhir ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan oleh orang lain atau kelompok lain untuk memperoleh gelar akademis disuatu Institusi Pendidikan, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis dan atau diterbitkan oleh orang lain atau kelompok lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, Maret 2014
RAHAYU TRI WINARSIH NIM. 2011.1431
iv
MOTTO
“Cukuplah Allah sebagai pelindungmu, Dialah yang memperkuat kamu dengan pertolonganNya, maupun dengan dukungan orang mukmin” (Q.S. Al Anfal : 62) “Orang yang cerdas adalah menempuh perjalanan dengan semangat sehat, cita-cita tinggi, tujuan yang baik dan niat yang besar, sesungguhnya semua perbuatan dinilai dan mendapat balasan sesuai dengan niatnya” (Buku Hidayah) “Kebahagiaan sesungguhnya adalah ketika kita dapat membuat orang lain menangis karena bahagia” (Abu Nuha) “Pendidikan merupakan perlengkapan paling baik untuk masa tua” (Penulis) “Harga kebaikan manusia adalah diukur menurut apa yang telah dilaksanakan atau diperbuatnya” (Ali Bin Abi Thalib) “Tetaplah percaya diri walaupun saat ini kau sedang kecewa, karena semangat terbesar dalam hidupmu ada pada dirimu sendiri” (Penulis)
v
PERSEMBAHAN
Karya tulis ilmiah ini kupersembahkan untuk : 1.
Allah S.W.T yang memberikan Ridho-Nya.
2.
Ayahanda dan Ibunda tercinta yang senantiasa mendidik, mengasihi, menyayangi, dan mendoakanku.
3.
Kakakku tercinta yang selalu memberi support kasih sayang dan doa.
4.
Mas Moko yang selalu menemani dalam keadaaan apapun dan yang sudah meluangkan waktu membantuku dalam menyelesaikan tugas ini.
5.
Teman-temanku sealmamater yang semangat dan menjaga kekompakannya selama ini.
6.
Seluruh Dosen dan Staf STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta.
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan Judul : “Kajian Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Persalinan Kala I NY. S Di Bangsal VK RS PKU Muhammadiyah Surakarta”. Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk memenuhi persyaratan tugas akhir dalam rangka menyelesaikan pendidikan Program Studi Diploma III Keperawatan STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih mengalami banyak kesulitan dan hambatan, namun berkat bantuan, arahan, dorongan serta bimbingan dari berbagai pihak, maka kesulitan maupun hambatan tersebut dapat teratasi. Dalam kesempatan ini dengan kerendahan hati, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Weni Hastuti, S.Kep.,M.Kes, selaku ketua STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. 2. Cemy Nur Fitria, S.Kep.Ns.,M.Kep., selaku ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. 3. Sri Mintarsih, S.Kep.,Ns.,M.Kes.,selaku dosen pembimbing I, dengan sabar dan bijaksana membantu dan menyumbangkan ide-idenya dalam mengoreksi, merevisi serta melengkapi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. 4. Anita Fatmasari, S.Kep.Ns., selaku dosen pembimbing II, dengan sabar dan bijaksana membantu dan menyumbangkan ide-idenya dalam mengoreksi dan merevisi serta melengkapi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
vii
5. Ida Resminati, S.Kep.Ns., selaku Biro Karya Tulis Ilmiah STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. 6. Ayahanda Sutarjo dan Ibunda Muji Lestari tercinta, “Bapak dan Ibu adalah kaki tangan Allah yang diciptakan untukku, yang mengajarkan hidup dengan cinta, berjuang dengan cinta, terimakasih untuk pengorbanan dan keluarga yang bahagia ini”. 7. Wiratmoko Suprihatin yang tidak pernah lelah memberikan dukungan dan semangat, serta yang telah setia menemaniku baik suka maupun duka. 8. Teman-teman sealmamater, terimakasih untuk semuanya, atas semangat dan kekompakannya selama ini. 9. Semua pihak yang telah membantu dalam penulisan penelitian ini. Penulis menyadari bahwa dengan keterbatasan pengetahuan, kemampuan dan waktu yang saya miliki, masih banyak kekurangan dalam penulisan penelitian ini. Untuk itu saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan. Penulis berharap penelitian ini dapat bermanfaat bagi pihak-pihak yang terkait, kalangan akademisi dan masyarakat yang berminat terhadap ilmu keperawatan.
Surakarta, Maret 2014
Penulis
viii
ABSTRAK KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PERSALINAN KALA I PADA NY. S DI BANGSAL VK RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA Rahayu Tri Winarsih1, Anita Fatmasari2, Sri Mintarsih3 Latar Belakang: Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup 37-42 minggu, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm (pembukaan lengkap). Proses persalinan pasien merasakan nyeri. Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang subyektif dan hanya orang yang mengalami, menjelaskan serta mengevaluasi perasaan tersebut (Long dalam Mubarak, 2008). studi pendahuluan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta terdapat ±546 ibu yang melahirkan pada setiap tahunnya. Dari hasil wawancara dengan 10 pasien ibu hamil, sebanyak 7 orang merasakan nyeri saat persalinan kala I dan 3 orang menyatakan merasa nyeri saat persalinan tetapi bisa mengontrol nyeri, sehingga 7 orang yang mengalami nyeri saat persalinan, ingin mengetahui cara penanganan nyeri persalinan. Tujuan: untuk memberikan asuhan keperawatan pada Ny S dengan masalah utama Nyeri dalam persalinan kala I di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. Metode: metode studi kasus dengan pendekatan asuhan keperawatan. Subyek pengambilan studi kasus ini akan membahas masalah-masalah yang muncul pada Ny S dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan kala I. Studi kasus dilaksanakan pada tanggal 22 Juni 2014, pukul 17.00 WIB di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. Instrument yang digunakan format pengkajian, timbangan, alat ukur tinggi badan, termometer, tensimeter, midline, pengukuran skala nyeri 0-10. Teknik pengumpulan data wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dokumentasi keperawatan dan sumber pustaka. Hasil: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 8 jam pada Ny S nyeri belum dapat teratasi dengan teknik relaksasi. Hal tersebut dibuktikan dengan hasil evaluasi pasien mengatakan pasien masih merasakan nyeri, menunjukan skala nyeri 3. Kesimpulan: nyeri persalinan pada Ny S masih dirasakan saat dilakukan pengkajian skala nyeri, mengajarkan teknik relaksasi, memantau keadaan pasien dan janin, memberikan terapi obat analgetik Kata kunci : persalinan, persalinan kala 1, nyeri
ix
KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PERSALINAN KALA I PADA NY. S DI BANGSAL VK RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA Rahayu Tri Winarsih1, Anita Fatmasari2, Sri Mintarsih3 ABSTRACT Background. Labor and birth is a normal process that occurs in the fetus spending enough 37-42 weeks gestation, born spontaneously with the presentation back of the head, without the complications of both mother and fetus. The first stage is when the opening the opening takes place between 0-10 cm (full opening). Childbirth pain patients. Pain is a subjective feeling uncomfortable and the only person who suffered, explain and evaluate these feelings (Long in Mubarak, 2008). Preliminary studies at PKU Muhammadiyah Hospital in Surakarta there are ± 546 mothers who gave birth in each year. From interviews with 10 pregnant patients, as many as 7 people feel pain during the first stage of labor and 3 states feel pain during childbirth but can control the pain, so the 7 people who experience pain during childbirth, want to know how to handle labor pain. Purpose. To provide nursing care for Mrs. S with a major problem of labor pain in the first stage at PKU Muhammadiyah Hospital in Surakarta. Method. Case study method with the approach of nursing care. Subjects taking this case study will discuss the problems that arise in Mrs. S with impaired sense of comfort first stage of labor pain. The case study was conducted on June 22, 2014, at 17:00 pm at the hospital PKU Muhammadiyah Surakarta. Assessment instrument used formats, scales, height measuring devices, thermometers, tensimeter, midline, measuring 0-10 pain scale. Data collection techniques interview, observation, physical examination, nursing documentation and literature sources. Result. After 8 hours of nursing care for Mrs. S pain can not be resolved with relaxation techniques. This is evidenced by the results of the evaluation of patients said patients still feel pain, pain scale show 3. Conclusion. Mrs S labor pain at the time still felt pain scale assessment, teaching relaxation techniques, monitor the state of the patient and fetus, providing analgesic drug therapy Keywords : labor, the first stage of labor, pain
x
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL..............................................................................................
i
LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................................
ii
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................
iii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS ILMIAH.....................................
iv
MOTTO .................................................................................................................
v
PERSEMBAHAN ..................................................................................................
vi
KATA PENGANTAR ...........................................................................................
vii
ABSTRAK .............................................................................................................
ix
ABSTRACT ...........................................................................................................
x
DAFTAR ISI ..........................................................................................................
xi
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................
xiii
DAFTAR TABEL .................................................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................
xv
BAB I
PENDAHULUAN ..................................................................................
1
A. Latar Belakang ..................................................................................
1
B. Tujuan ...............................................................................................
3
C. Manfaat Penelitian ............................................................................
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .........................................................................
5
A. Tinjauan Teori Medis ........................................................................
5
B. Tinjauan Teori Kebutuhan Dasar ......................................................
16
C. Pathway/Kerangka Teori ..................................................................
24
D. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala I ............................................
24
E. Diagnosa Keperawatan .....................................................................
30
F. Fokus Intervensi ................................................................................
31
BAB III METODE STUDI KASUS ......................................................................
35
A. Desain Studi Kasus ...........................................................................
35
B. Tempat dan Waktu ............................................................................
35
C. Subyek Studi Kasus ..........................................................................
35
xi
D. Instrumen ..........................................................................................
35
E. Teknik Pengumpulan Data ...............................................................
36
BAB IV RESUME KEPERAWATAN DAN PEMBAHASAN ...........................
38
A. Resume Kasus ...................................................................................
38
B. Pembahasan ......................................................................................
49
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................
57
A. Simpulan ...........................................................................................
57
B. Saran .................................................................................................
59
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
xii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1. Pathway/ Kerangka Teori ..............................................................
xiii
24
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1
Kecepatan Pembukaan Serviks ................................................
15
Tabel 2.2
Tahap-tahap Persalinan ............................................................
16
Tabel 2.3
Pebedaan Nyeri Akut dan Kronis .............................................
18
Tabel 2.4
Skala Nyeri ...............................................................................
22
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Studi Kasus Lampiran 2. Permohonan Menjadi Responden Lampiran 3. Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 4. Surat Ijin Studi Kasus Lampiran 5. Lembar Konsultasi
xv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup 37-42 minggu, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. Ada macam persalinan yaitu persalinan kala I, persalinan kala II, persalinan kala III, dan persalinan kala IV (Clervo, 2010). Tanda-tanda masuk dalam persalinan adalah terjadinya his persalinan, pengeluaran lendir dan darah, pengeluaran cairan. Faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu passage (jalan lahir), power (tenaga atau kekuatan ibu), passenger/janin (Nugraheny, 2010). Kala I atau kala pembukaan yaitu dari saat terbukanya saluran leher rahim atau serviks uteri sampai pembukaan lengkap (Maryunani, 2010). Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang subyektif dan hanya orang yang mengalami, menjelaskan serta mengevaluasi perasaan tersebut (Long dalam Mubarak, 2008). Pada persalinan faktor yang mempengaruhi rasa nyeri pada persalinan yaitu etnik dan nilai budaya, usia dan tahap perkembangan, lingkungandan individu pendukung, pengalaman nyeri sebelumnya, dan ansietas/stress (Mubarak, 2008). Nyeri persalinan kala I bersifat viseral ditimbulkan kontraksi uterus dan dilatasi serviks yang dipersyarafi oleh serabut
1
2
aferen simpatis dan ditransmisikan ke medula spinalis pada segmen T10-L1 (thorakal 10-lumbal 1 melalui serabut syaraf delta dan serabut syaraf C yang berasal dari dinding lateral dan fundus uteri. Nyeri yang berkaitan dengan persalinan kala I adalah nyeri yang menyertai proses suatu dasar fisiologis normal. Nyeri selama persalinan kala I berasal dari dilatasi serviks yang merupakan sumber nyeri yang utama, peregangan segmen uterus bawah, tekanan pada struktur yang berdekatan, hipoksia pada sel-sel otot uterus selama kontraksi, dan area nyeri meliputi dinding abdomen bawah, area bagian lumbal bawah dan sakrum atas. Nyeri persalinan kala I akan bertambah dengan adanya kontraksi isometrik pada uterus yang melawan hambatan oleh leher rahim/uterus dan perineum (Maryunani, 2010). Upaya-upaya untuk menanggulangi nyeri pada persalinan telah dilakukan berbagai cara nonfarmologi dan farmologi. Metode nonfarmologi antara lain distraksi, teknik relaksasi, hipnotis, serta mengurangi persepsi nyeri dan farmologi yaitu dengan penggunaan obat analgetik. Pengendalian nonfarmologi lebih murah, simpel, efektif dan tanpa efek merugikan. Metode ini juga dapat meningkatkan kepuasan selama persalinan karena ibu dapat mengontrol perasaan dan kekuatannya (Asmadi, 2008). Berdasarkan studi pendahuluan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta terdapat ±546 ibu yang melahirkan pada setiap tahunnya. Dari hasil wawancara dengan 10 pasien ibu hamil, sebanyak 7 orang merasakan nyeri saat persalinan kala I dan 3 orang menyatakan merasa nyeri saat persalinan tetapi bisa mengontrol nyeri, sehingga 7 orang yang mengalami nyeri saat persalinan, ingin
3
mengetahui cara penanganan nyeri persalinan. Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti tertarik melakukan studi kasus dengan judul “Kajian Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Persalinan Kala I pada Ny. S di RS PKU Muhammadiyah Surakarta”.
B. Tujuan 1. Tujuan Umum Melaporkan kajian asuhan keperawatan pada Ny. S dengan masalah utama Nyeri dalam persalinan kala I di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. 2. Tujuan Khusus a. Menggambarkan pengkajian data dasar gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny. S dengan persalinan kala I. b. Merumuskan diagnosa pada asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny. S dengan persalinan kala I. c. Menyusun intervensi pada asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny. S dengan persalinan kala I. d. Menggambarkan implementasi pada asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny. S dengan persalinan kala I. e. Menggambarkan evaluasi pada asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny. S dengan persalinan kala I. f. Menganalisa asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny. S dengan persalinan kala I.
4
C. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat sebagai berikut : 1. Manfaat teoritis a. Bagi peneliti Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman nyata dalam pemberian asuhan keperawatan dirumah sakit. b. Bagi masyarakat Penelitian ini diharapkan dapat memperoleh informasi dan pengetahuan bagi masyarakat mengenal teknik dan cara penanganan nyeri pada persalinan kala I. c. Bagi institusi pendidikan Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi lembaga pendidikan, agar dapat merencanakan kegiatan pendidikan dalam konteks asuhan keperawatan secara menyeluruh dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak. d. Bagi rumah sakit Sebagai
masukan
bagi
perawat
untuk
perencanaan
dan
pengembangan pelayanan kesehatan pada pasien dalam peningkatan kualitas pelayanan, khususnya dalam pemberian teknik relaksasi nafas dalam untuk penurunan tingkat nyeri pada pasien kala I.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori Medis 1. Persalinan a. Pengertian Menurut Clervo (2010), persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. Menurut Nugraheny (2010), persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalur lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. b. Tanda persalinan Menurut Nugraheny (2010), tanda masuk dalam persalinan yaitu: 1) Terjadinya his persalinan Karakter his persalinan yaitu pinggang terasa sakit menjalar ke depan, sifat his teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin
5
6
besar, serviks terjadi perubahan, dan kekuatan his bertambah jika pasien banyak aktivitas. 2) Pengeluaran lendir dan darah Adanya his persalinan, menyebabkan perubahan pada serviks yang menimbulkan : a) Pendataran dan pembukaan. b) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas. c) Terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah. 3) Pengeluaran cairan Pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Ketuban yang sudah pecah, maka ditargetkan persalinan dapat berlangsung dalam 24 jam. Misalnya ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu, dengan cara ekstraksi vakum, atau sectio caesaria. c. Mekanisme persalinan Menurut Clervo (2010), gerakan utama kepala janin pada proses persalinan adalah : 1) Engagement Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau saat persalinan dimulai kepala masuk lewat PAP, umumnya dengan presentasi biparietal (diameter lebar berkisar 8,5 – 9,5 cm).
7
2) Flexion (fleksi) Pada umumnya terjadi fleksi penuh/sempurna sehingga sumbu kepala sejajar dengan sumbu panggul. 3) Descent Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga penurunan kepala berlangsung lambat. 4) Internal rotation (putar paksi dalam) Rotasi interna selalu disertai turunnya kepala, putaran ubunubun kecil kearah depan (ke bawah simfisis pubis). 5) Ekstension (ekstensi) Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala makin turun dan menyebabkan perineum distensi. 6) Eksternal rotation (putar paksi luar) Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat engagement. Bahu depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan seluruh tungkai. 7) Expulsion Setelah putaran paksi luar bahu depan di bawah simfisis menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang, bahu depan, menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak.
8
d. Faktor yang mempengaruhi persalinan Menurut Nugraheny (2010), faktor yang mempengaruhi persalinan adalah : 1) Passage (panggul/jalan lahir) Adalah keadaan jalan lahir, dimana tulang panggul ibu cukup luas untuk dilewati janin. Dilatasi servik/leher rahim membuka lengkap sampai pembukaan 10 cm. 2) Power (kekuatan atau tenaga ibu) a) His (kontraksi otot-otot rahim pada persalinan) Ciri-ciri his adalah: (1) Saat hamil Akibat
adanya
perubahan
keseimbangan
hormon
estrogen dan progesteron, terjadi kontraksi otot rahim dengan sifat yang tidak teratur dan tidak nyeri. (2) Saat persalinan kala I Karakteristik dari kontraksi uterus pada kala I : (a) Kontraksi bersifat simetris. (b) Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri berfungsi sebagai pusat dan mempunyai kekuatan paling besar. (c) Kontraksi bersifat terkoordinasi, artinya arah kekuatan terkoordinasi mulai dari pusat his. (d) Kekuatannya makin lama makin besar dan pada kala II diikuti dengan keinginan untuk meneran.
9
(e) Diikuti dengan retraksi, artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali lagi ke panjang semula. b) Tenaga meneran/mengejan Tenaga meneran pasien akan semakin menambah kekuatan kontraksi uterus. Saat meneran, diafragma dan otot-otot dinding abdomen akan berkontraksi. Dorongan meneran akan semakin meningkat ketika dalam posisi yang nyaman, misalnya setengah duduk, jongkok, berdiri. 3) Passenger (janin) Janin sebagai passenger sebagian besar adalah mengenai ukuran kepala janin, karena kepala adalah bagian terbesar dari janin dan paling sulit untuk dilahirkan. e. Tahapan persalinan Tahapan persalinan menurut Nugraheny (2010), adalah : a. Kala I (pembukaan) Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm (pembukaan lengkap). Proses ini terbagi menjadi dua fase, yaitu fase laten (8 jam) dimana serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) dimana serviks membuka dari 3-10 cm.
10
b. Kala II (pengeluaran bayi) Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. c. Kala III (pelepasan plasenta) Kala III adalah waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta. Kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus berhenti sakitar 5-10 menit. d. Kala IV (observasi) Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Kala IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pasca persalinan terjadi pada 2 jam pertama.
2. Persalinan Kala I a. Pengertian Kala I persalinan, dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (Rukiyah, 2009). b. Fisiologi Kala I Kontraksi uterus pada persalinan merupakan kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada dibawah pengaruh saraf intrinsik, wanita tidak memiliki kendali fisiologis terhadap frekuensi dan durasi.
11
Menurut Clervo (2010), perubahan fisiologis kala I yaitu : 1) Perubahan pada vagina dan dasar panggul a) Kala I : ketuban meregang vagina bagian atas. b) Setelah ketuban pecah menjadi perubahan vagina dan dasar panggul karena bagian depan anak. 2) Perubahan serviks Perubahan serviks meliputi pendataran, pembukaan 3) Perubahan uterus Segmen Atas dan Bawah Rahim a) Segmen atas rahim : aktif, berkontraksi, dinding bertambah tebal. b) Segmen bawah rahim : pasif, makin tipis. c) Sifat kontraksi rahim : (1) Setelah kontraksi tidak relaksasi kembali (retraksi). (2) Kekuatan kontraksi tidak sama kuat tetapi paling kuat di fundus. d) Karena segmen atas makin tebal dan bawah makin tipis, lingkaran retraksi fisiologis. e) Jika segmen bawah rahim sangat diregang pada lingkaran retraksi patologis (Lingkaran Bandl). f) Lingkaran Bandl merupakan ancaman robekan rahim. Bentuk rahim : a) Kontraksi: sumbu panjang bertambah ukuran melintang dan muka belakang berkurang.
12
b) Lengkung punggung anak berkurang kemudian kutub atas anak ditekan oleh fundus, kutub bawah ditekan masuk PAP. c) Bentuk rahim bertambah panjang sehingga otot-otot memanjang direngang, menarik segmen bawah rahim dan serviks yaitu pembukaan. 4) Penurunan janin. c. Pembagian Kala I persalinan Menurut Maryunani (2010), pembagian persalinan kala I antara lain : 1) Fase laten (pembukaan dari 0 sampai 3-4 cm yang berlangsung sekitar 8 jam). Fase laten dimulai dengan kontraksi teratur, yang umumnya masih lemah dan jarang. Kontraksi uterus pada fase laten menjadi jelas jika peningkatan frekuensi, durasi dan intensitasnya. Kontraksi dimulai dari kontraksi lemah/ringan yang berlangsung 15-20 detik dengan frekuensi 10-20 menit dan mengalami kemajuan menjadi kontraksi
sedang
sampai
7
menit.
Serviks
uteri
mulai
meregang/berdilatasi dan mengalami pendataran/penipisan serviks, janin mulai turun meskipun sedikit. Menurut Ladewig (2002), bagi ibu yang bersalin pertama kali, fase laten pada kala I ini rata-rata berlangsung sekitar 8,6 jam tetapi tidak lebih dari 20 jam. Pada ibu multipara, rata-rata berlangsung sekitar 5,3 jam tidak lebih dari 14 jam.
13
2) Fase aktif (pembukaan dari 3-4 cm sampai 9 atau 10 cm dan berlangsung ±6 jam). Fase aktif sendiri terbagi menjadi : a) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3-4 cm. b) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4-9 cm. c) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 sampai lengkap (catatan: fase ini seringkali dibagi terpisah yang disebut fase transisi/peralihan). Fase ini lebih singkat dari pada fase laten. Kegiatan uterus mulai lebih aktif. Kontraksi semakin lama (berlangsung 40-60 detik), kuat, dan sering (3-4 menit sekali). Pembukaan serviks mulai dari 3-9 cm. Pada primipara pembukaan serviks sekitar 1,2 cm/jam dan multipara sekitar 1,5 cm/jam (Maryunani, 2010). Tahapan laten mempunyai tanda-tanda sebagai berikut : a) Kontraksi datang perlahan dan semakin sering serta rutin ditahap berikutnya. Keadaan ini menandakan bahwa jalan lahir sedang membuka. b) Mulut rahim menipis dan melunak sebelum akhirnya menegang dan terbuka. c) Lendir bercampur keluar dengan cepat. d) Saat mulut rahim mulai terbuka, cairan ketuban akan keluar. Cairan ketuban ini terlihat jernih dan tanpa bau, serta menetes tidak terkendali.
14
e) Gerakan bayi menjadi lebih jarang karena posisi bayi sudah mantap berada di jalan lahir. 3) Fase transisi (peralihan), pembukaan dari 9 sampai lengkap Fase transisi merupakan fase terakhir pada kala I persalinan. Fase ini merupakan fase yang paling melelahkan dan berat. Saat ibu memasuki fase transisi, ibu merasakannyeri hebat, ibu merasa gelisah dan sering mengubah posisi. Selama fase aktif dan transisi, kontraksi menjadi lebih sering dan lebih lama durasinya, serta meningkat intensitasnya. Pada akhir fase aktif, kontraksi menjadi kuat, frekuensinya menjadi 2-3 menit sekali selama 60 detik, dan intensitasnya kuat. Selama fase transisi, frekuensi kontraksi setiap 2 menit sekali, dengan lama 60-90 detik, dan intensitasnya sangat kuat (Maryunani, 2010). Pembukaan serviks menjadi lambat saat memasuki pembukaan 8-10 cm dan kecepatan penurunan janin meningkat secara drastis. Fase transisi biasanya berlangsung sangat cepat, dimana pada primipara berlangsung tidak lebih dari 3 jam dan multipara berlangsung tidak lebih dari 1 jam (Maryunani, 2010). Gejala-gejala fase transisi adalah : a) Meningkatnya pengeluaran lendir campur darah karena banyak pembuluh darah kapiler pecah. b) Hiperventilasi, dimana kecepatan pernafasan ibu meningkat.
15
c) Berbagai macam rasa ketidaknyaman, meliputi nyeri punggung, kaki kejang, dingin, gemetar tidak terkendali dan sensitif bila disentuh. d) Kehabisan tenaga. e) Peningkatan rasa khawatir dan peka. f) Adanya rasa kebingungan, frustasi, dan marah dengan adanya kontraksi. g) Mual dan muntah. h) Rasa mengantuk karena oksigen berpindah dari otak ke daerah persalinan. i) Panas dan berkeringat atau dingin dan gemetar atau bergantian. Berdasarkan kurva Friedman, kecepatan pembukaan serviks dalam masing-masing tahap pada primigravida berlainan dari pada kecepatan pembukaan pada multipara (Maryunani, 2010) Tabel 2.1 Kecepatan pembukaan serviks
Fase laten Fase aktif Fase transisi/peralihan Sumber : Maryunani (2010)
Sementara
itu,
Primipara ± 8 jam ± 4 jam ± 2 jam
Ladewig
dalam
Multipara ± 6 jam ± 2 jam ± 1 jam
Maryunani
(2010),
menyimpulkan karakteristik pada tahap-tahap persalinan adalah sebagai berikut :
16
Tabel 2.2 Tahap-tahap persalinan Kala I Primipara Multipara Pembukaan serviks
Fase Laten 8,6 jam 5,3 jam 0 – 3 cm
Fase Aktif 4,6 jam 2,4 jam 4 – 7 cm
Fase Transisi 3,6 jam Bervariasi 8 – 10 cm
Kontraksi - Frekuensi - Durasi - Intensitas
Setiap 3 – 30menit 20 - 40 detik Mulai dengan ringan dan berlanjut ke sedang; tekanan intrauteri 25 - 40 mmHg
Setiap 2 - 3 menit 40 - 60 detik Mulai dengan sedang dan berlanjut ke kuat; tekanan intrauteri 50 - 70 mmHg
Setiap 1 ½ - 2 menit 80 - 90 detik Kuat saat dipalpasi; tekanan intrauteri 70 - 90 mmHg
d. Keadaan psikologis ibu persalinan kala I Menurut Clervo (2010), ibu akan mengalami perubahan psikologis pada kala I yaitu rasa takut, stress, ketidaknyamanan, cemas, dan marahmarah. e. Penyulit kala I Menurut Clervo (2010),yang menyebabkan penyulit kala I adalah partus lama, gawat janin, dan ruptura uteri.
B. Tinjauan Teori KebutuhanDasar 1. Nyeri a. Pengertian Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang subjektif dan hanya orang yang mengalami, menjelaskan serta mengevaluasi perasaan tersebut (Long dalam Mubarak, 2008). Secara umum, nyeri dapat didefinisikan
17
sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo dalam Mubarak, 2008). Association for the Study of Pain menyatakan nyeri merupakan pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (NANDA dalam Maryunani, 2010). b. Klasifikasi Nyeri Menurut Asmadi (2008), nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan yaitu : 1) Nyeri berdasarkan tempatnya a) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, dan mukosa. b) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau organ-organ tubuh visceral. c) Refered pain, yaitu nyeri dalam disebabkan karena penyakit organ/struktur tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda bukan daerah asal nyeri. d) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus. 2) Nyeri berdasarkan sifatnya a) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
18
b) Steady pain, nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama. c) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. 3) Nyeri berdasarkan berat ringannya a) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah. b) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi. c) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi. Menurut Maryunani (2010), klasifikasi nyeri umumnya dibagi 2, yaitu: 1) Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, tidak melebihi 6 bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. 2) Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan berlangsung dalam waktu cukup lama yaitu lebih dari 6 bulan. Kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan psikosomatik. Tabel 2.3 Perbedaan nyeri akut dan kronis Karakteristik Pengalaman Sumber Serangan
Nyeri akut Suatu kejadian Sebab eksternal atau penyakit dari dalam Mendadak
Waktu
Sampai 6 bulan
Pernyataan nyeri
Daerah nyeri tidak
Nyeri kronis Suatu situasi, status eksistensi Tidak diketahui atau pengobatan terlalu lama Bisa mendadak, berkembang dan terselubung Lebih dari 6 bulan bahkan bertahun-tahun Daerah nyeri sulit dibedakan
19
diketahui dengan pasti
Gejala-gejala klinis Pola
Pola respon yang khas dengan gejala yang lebih jelas Terbatas
intensitas sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan) Pola respons yang bervariasi sedikit gejala-gejala (adaptasi)
Berlangsung terus dapat bervariasi Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat setelah setelah beberapa saat beberapa saat Sumber : Barbaca C Long dalam Maryunani (2010).
c. Faktor nyeri Menurut Mubarak (2008), faktor yang mempengaruhi nyeri yaitu : 1) Etnik dan nilai budaya Latar belakang etnik dan budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri sedangkan dari budaya lain justru memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain. 2) Usia dan tahap perkembangan Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibanding orang dewasa dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka. 3) Lingkungan dan individu pendukung Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang
20
terdekat menjadi salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi individu. 4) Pengalaman nyeri sebelumnya Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan individu yang belum pernah mengalaminya. 5) Ansietas dan stress Ansietas seringkali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. d. Fisiologi nyeri Menurut Mubarak (2008), macam fisiologi nyeri yaitu : 1) Nosisepsi Sistem syaraf yang perifer terdiri atas syaraf sensorik primer yang
khusus
bertugas
mendeteksi
kerusakan
jaringan
dan
membangkitkan sensasi sentuhan, panas, dingin, nyeri, dan tekanan. Reseptor yang bertugas merambatkan sensasi nyeri disebut nesiseptor. Nesiseptor merupakan ujung-ujung syaraf perifer yang bebas dan tidak bermielin atau sedikit bermielin. Reseptor nyeri tersebut dapat dirangsang oleh stimulus mekanis, suhu, atau kimiawi. Proses
21
fisiologis terkait nyeri disebut nosisepsi. Proses tersebut terdiri atas empat fase, yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi. 2) Teori Gate Control Teori Gate Control menjelaskan bahwa substansi gelatinosa (SG) pada medula spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan atau menghalangi masuknya implus nyeri menuju otak. Mekanisme nyeri, stimulus nyeri ditransmisikan melalui serabut syaraf berdiameter kecil melewati gerbang. Akan tetapi, serabut syaraf berdiameter besar yang juga melewati gerbang tersebut dapat menghambat transmisi implus nyeri dengan cara menutup gerbang dan merambat langsung kekorteks agar dapat diidentifikasi dengan cepat (Mubarak, 2008). 3) Pengalaman nyeri Pengalaman nyeri seseorang dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu arti nyeri bagi individu, persepsi nyeri individu, toleransi nyeri, dan reaksi individu terhadap nyeri. e. Cara mengukur Intensitas Nyeri Hayward mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Cara mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali penderita rasakan dan nilai ini dapat dicatat pada
22
sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktifitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori. Adapun skala nyeri yang dapat dilihat pada tabel berikut ini : Tabel 2.4 Skala nyeri Skala 0 1–3 4–6 7–9
Keterangan Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang bisa dilakukan 10 Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol Sumber : Mubarak (2008)
f. Penatalaksanaan Nyeri Menurut Asmadi (2008), cara yang dilakukan untuk mengatasi nyeri antara lain : 1) Distraksi Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi dapat dilakukan diantaranya adalah bernafas lambat dan berirama secara teratur, menyanyi berirama dan menghitung ketukannya, mendengarkan musik, mendorong untuk mengkhayal yaitu melakukan bimbingan yang baik kepada klien untuk mengkhayal, dan massage (pijatan).
23
2) Teknik relaksasi Teknik ini didasarkan keyakinan bahwa tubuh berespons pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik relaksasi dapat menurunkan tegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau duduk dikursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi nyaman, dan lingkungan yang tenang. 3) Hipnotis Hipnotis adalah teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadar diri yang dicapai melalui gagasan-gagasan dan disampaikan oleh orang lain. 4) Obat analgesik Obat analgesik mengurangi persepsi seseorang tentang rasa nyeri, terutama lewat daya kerjanya atas sistem syaraf sentral dan mengubah respon seseorang terhadap rasa sakit.
24
C. Pathway / KerangkaTeori
faktor hormone, faktor syaraf, faktor kekuatan plasenta, faktor nutrisi, faktor partus
Fase Laten Esterogen dan progresteron
Fase Aktif Rahim besar dan menegang
Oksitosin meningkat
Ischemia alat rahim
Kadar prostaglandin meningkat
Sirkulasi uteroplasenta terganggu
Kontraksi uterus
Hipoksia jaringan
Nyeri akut
Resti cidera janin
Nafas mulut
Sirkulasi O maternal turun
Hipoksia jaringan janin
Fase Transisi Kontraksi meningkat
Dilatasi uterus 48cm
Tekanan pada jaringan
Meningkatnya metabolisme
Kadar aliran darah menurun
Aliran balik vena menurun
Nyeri Resti kerusakan pertukaran gas janin
akut
Resti curah jantung
Kepala bayi turun
Menekan jaringan
Hipoksia jaringan
Resti cidera janin
Gambar 2.1.Pathway / KerangkaTeori Persalinan Kala I Sumber : Bobak (2004), Varney (2003), Prawiroharjdo (2007)
D. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala I 1. Pengkajian Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data tentang kemajuan persalinan, kondisi ibu dan kondisi janin serta komplikasi yang terjadi (Clervo, 2010).
25
a. Data Subyektif dengan Anamnese Menurut Clervo (2010), data anamnese yaitu anamnese dan pemeriksaan secara seksama merupakan bagian dari asuhan keperawatan persalinan, sambil memperhatikan adanya tanda penyullit atau kondisi gawatdarurat dan segera lakukan tindakan yang benar. Tujuan anamnese untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan, dan persalinan. 1) Biodata dan demografi terdiri dari identitas nama pasien, umur, alamat, agama, suku, pendidikan, pekerjaan, identitas penanggung jawab, dan hubungan dengan pasien. 2) Riwayat menstruasi terdiri dari haid pertama, siklus, banyaknya, teratur tidak, lamanya. 3) Riwayat obstetrik terdiri dari gravida atau para, HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir), usia kehamilan, gerakan janin, keadaan klien selama hamil, kapan bayi lahir menurut taksiran ibu. 4) Riwayat kehamilan sekarang terdiri dari periksa antenatal (ANC), pernah ada masalah selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, bagaimana kontraksinya, apakah masih dirasakan gerakan janin, apakah selaput ketuban sudah pecah, warna ketuban, konsistensi ketuban kental atau encer, apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu atau darah segar, kapan terakhir makan atau minum, apakah ada kesulitan berkemih.
26
5) Riwayat kehamilan dahulu terdiri dari ada tidaknya masalah selama kehamilan dan persalinan sebelumnya, berat bayi paling besar yang pernah dilahirkan oleh ibu, apa ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan atau persalinan sebelumnya. 6) Pengkajian pola fungsi gordon a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury, perubahan persepsi dan orientasi. b) Pola aktivitas dan latihan Klien
akan
mengalami
kesulitan
aktivitas
akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, dan mudah lelah. c) Pola nutrisi Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi, tenggorokan, dan dysfagia. d) Pola eliminasi Perubahan kebiasaan BAB dan BAK misalnya inkontinential urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, dan suara usus menghilang. e) Pola istirahat dan tidur Mudah lelah dan susah tidur. f) Pola persepsi dan konsep diri Adalah emosi labil, respon yang tidak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
27
g) Pola toleransi stress dan koping Tidak mampu mengambil keputusan. h) Pola kognitif dan persepsi Gangguan penglihatan, lapang pandang menyempit, dan dyspalopia. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. i) Pola hubungan dan peran Gangguan dalam berbicara dan ketidakmampuan dalam berkomunikasi. j) Pola reproduksi dan seksual Aktivitas reproduksi dan seksual yang dikaji yaitu keluhan pada organ reproduksi, dan kapan terakhir melakukan hubungan seksual. k) Pola nilai kepercayaan Pola nilai kepercayaan terdiri dari pelaksanaan ibadah dan larangan agama. b. Data Obyektif dengan Pemeriksaan Fisik Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin serta mendeteksi dini adanya komplikasi. Informasi dari hasi pemeriksaan fisik dan anamnesa digunakan dalam membuat keputusan klinik (menentukan
28
diagnosa, mengembangkan rencana pemberian asuhan yang sesuai). Pemeriksaan fisik yaitu: 1) Keadaan umum didapat dengan mengamati keadaan pasien secara keseluruhan.Hasil pengamatan yang dilaporkan berupa keadaan baik dan lemah. 2) Kesadaran meliputi composmentis, apatis, somnolen, sopor, sopor coma, dan coma. 3) TTV meliputi tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi. 4) Berat badan. 5) Tinggi badan. 6) Keadaan kepala a) Rambut meliputi warna, kebersihan rambut, dan mudah rontok atau tidak. b) Telinga meliputi kebersihan telinga, mengalami gangguan pendengaran atau tidak, terdapat nyeri tekan tidak dan terdapat benjolan tidak. c) Mata meliputi konjungtiva (anemis atau ananemis), sklera (ikterus atau tidak), gangguan penglihatan (rabun dekat atau jauh). d) Hidung meliputi kebersihan hidung, terdapat polip atau tidak, dan dapat berfungsi dengan baik tidak. e) Mulut meliputi pemeriksaan bibir (warna bibir pucat atau tidak, terdapat stomatitis tidak, dan bau nafas atau tidak), pemeriksaan
29
lidah (warna lidah, dan kebersihan lidah), pemeriksaan gigi (kebersihan gigi, terdapat karies tidak). 7) Leher meliputi ada atau tidaknya pembesaran kelenjar tyroid dan terdapat nyeri tekan tidak. 8) Pemeriksaan dada a) Inspeksi (bentuk dada, dan pengembangan dada kiri dan kanan). b) Palpasi (pengembangan dada, fremitus raba dada kanan dan kiri sama tidak, danperabaan ictus cordis). c) Perkusi terdapat suara sonor atau redup. d) Auskultasi terdapat suara tambahan atau tidak. 9) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi (bentuk dada, dan terdapat edema tidak). b) Palpasi (terdapat benjolan atau tidak, dan ictus cordis tampak tidak). c) Perkusi (apakah organ terisi udara, cairan atau massa padat, dan menentukan posisi jantung). d) Auskultasi menentukan bunyi jantung. 10) Pemeriksaan abdomen a) Inspeksi (bentuk perut cekung atau cembung, pernafasan abdomen, umbilikus hernia atau tidak, dan terdapat lesi atau tidak). b) Auskultasi (suara peristaltik usus, dan DJJ).
30
c) Perkusi menentukan ada dan tidaknya udara atau cairan dalam usus. d) Palpasi adanya nyeri tekan tidak, dan pemeriksaan leopold). 11) Ekstremitas a) Ekstremitas atas meliputi ada atau tidaknya kelainan, dan bentuknya simetris tidak. b) Ekstremitas bawah meliputi bentuk kaki simetris tidak, terdapat udem atau tidak, dan terdapat varises tidak. 12) Genetalia meliputi kebersihan genetalia, dan terdapat tanda-tanda infeksi vagina tidak.
E. Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA, (2014) diagnosa yang muncul adalah : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus). 2. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan. 3. Risiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan janin. 4. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.
31
F. Fokus Intervensi Menurut Nanda, (2013) fokus intervensi adalah: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus). Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam nyeri pasien berkurang/hilang. Kriteria hasil : a. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengontrol nyeri. b. Pasien tampak rileks dan tenang diantara kontraksi. c. Nyeri pasien berkurang dari skala 6 menjadi 3. Intervensi : a. Observasi skala nyeri dengan skala 1-10, penyebab, kualitas, waktu dan lokasi nyeri. Rasional : mengetahui tingkat nyeri dan ketergantungan klien serta kualitas nyeri. b. Ajarkan teknik relaksasi dan menarik nafas panjang. Rasional : mempertahankan kandung kemih, bebas distensi yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan trauma, mempengaruhi penurunan janin dan memperlama persalinan. c. Berikan informasi tentang penyebab nyeri dan kapan hilangnya. Rasional : meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan, klien menjadi kooperatif. d. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik. Rasional : untuk mengurangi nyeri.
32
2. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan pasien bebas dari cidera. Kriteria hasil : a. DJJ dalam batas normal yaitu 120-160 x/menit. b. Janin bebas dari cedera. c. Ibu menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. Intervensi : a. Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik. Rasional : DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus. b. Lakukan pemeriksaan leopold, maneuver untuk menentukan posisi janin dan presentasi. Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama. c. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Rasional : membantu pasien mengambil langkah untuk mencegah cedera. d. Kolaborasi dengan pemberian terapi oksigen. Rasional : meningkatkan oksigen dalam ibu yang tersedia untuk ambilan fetal.
33
3. Risiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan janin. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam pasien mampu bernafas secara adekuat. Kriteria hasil : a. DJJ dalam batas normal yaitu 120-160 x/menit. b. TTV dalam rentang normal yaitu 120/80 mmHg. c. Tidak ada sianosis dan dyspneu. Intervensi : a. Kaji adanya faktor maternal/kondisi yang menurunkan uteroplasenta. Rasional : situasi resiko tinggi yang negatif mempengaruhi sirkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan hipoksia janin. b. Perikasa DJJ segera bila ketuban pecah. Rasional : mendeteksi distress janin karena prolaps tali pusat. c. Ajarkan klien tirah baring bila diperlukan. Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat. d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator bila perlu. Rasional : untuk membantu proses penyembuhan. 4. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam jantung dapat memompa darah secara adekuat.
34
Kriteria hasil : a. Curah jantung pasien tetap adekuat. b. TTV dalam batas normal yaitu 120/80 mmHg. c. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. d. Pasien tidak menunjukkan aritmia. e. Pasien tidak menunjukkan adanya edema pada kaki. Intervensi : a. Kaji TTV diantara kontraksi. Rasional : selama kontraksi, biasanya tekanan darah meningkat 5-10 mmHg kecuali selama fase transisi, dimana tekanan darah tetap tinggi. b. Perhatikan adanya edema pada pasien. Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap
perubahan
sirkulasi,
dengan
kemungkinan
insufisiensi
uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi lanjut. c. Ajarkan pasien tentangteknik pengurangan stress seperti menggunakan terapi musik. Rasional : untuk menurunkan ansietas dan menghindari komplikasi. d. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi oksigen sesuai indikasi. Rasional : untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium.
BAB III METODE STUDI KASUS
A. Desain Studi Kasus Desain studi kasus dalam bab ini penulis menggunakan metode deskriptif yaitu menggambarkan suatu masalah, menjelaskan frekuensi suatu kejadian dari sebuah fenomena (Suyanto, 2011). Metode asuhan keperawatan meliputi pengkajian pasien (wawancara dan observasi), analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi (perencanaan), implementasi dan evaluasi langsung dengan klien maupun keluarga klien, proses pelaksanaan asuhan keperawatan berlangsung selama 8 jam.
B. Tempat dan Waktu Rencana studi kasus ini akan dilaksanakan pada tanggal 22 Juni 2014, pukul 17.00 WIB di RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
C. Subyek Studi Kasus Subyek dalam studi kasus ini akan membahas masalah-masalah yang muncul pada Ny. S dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan kala I.
D. Instrumen Instrumen studi kasus ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama menggunakan format pengkajian untuk mencatat data meliputi :
35
36
1. Format pengkajian Berisi tentang identitas pasien, status gravida, HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir), riwayat penyakit sekarang, riwayat kehamilan dahulu, riwayat persalinan, pemeriksaan fisik biologis, pemeriksaan penunjang, data sosial ekonomi, data psikologis. 2. Timbangan 3. Alat ukur tinggi badan 4. Termometer 5. Tensimeter 6. Midline 7. Pengukuran skala nyeri 0-10
E. Teknik Pengumpulan Data Teknik pengumpulan data dalam studi kasus ini menggunakan dua cara yaitu : 1. Data primer a. Metode wawancara Mewawancarai tentang identitas pasien, riwayat obstetrik, riwayat kehamilan sekarang, riwayat kehamilan dahulu, pola nutrisi, pola istirahat dan tidur, pola reproduksi, dan pola eliminasi. b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dengan cara : 1) Inspeksi yaitu melihat dan mengevaluasi pasien secara visual yang digunakan untuk mengkaji pasien.
37
2) Palpasi yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan. 3) Perkusi yaitu menepuk permukaan tubuh secara ringan untuk menentukan posisi. 4) Auskultasi yaitu ketrampilan untuk mendengarkan suara tubuh pada paru-paru, jantung, pembuluh darah, dan bagian dalam abdomen. 2. Data sekunder a. Dokumentasi keperawatan Dokumentasi keperawatan meliputi pemeriksaan penunjang hasil laboratorium. b. Sumber pustaka Penulisan studi kasus ini mengambil dari buku-buku mengenai persalinan, dan internet.
BAB IV RESUME KEPERAWATAN DAN PEMBAHASAN
A. RESUME KASUS 1. Pengkajian Pasien masuk pada hari Minggu, 22 Juni 2014 dan hari itu juga dilakukan pengkajian. Adapun pengkajian dilakukan dengan pemeriksaan fisik, wawancara, dan catatan medik Ny S. Identitas nama pasien Ny S, umur pasien 24 tahun, jenis kelamin perempuan, identitas penanggung jawab pasien adalah nama Tn S, umur 27 tahun, alamat Madegondo RT 04 RW 04 Grogol Sukoharjo, pekerjaan swasta, agama islam, suku/bangsa : Jawa/Indonesia, pendidikan SMA, Tn S adalah suami Ny S. Keluhan utama, pasien datang dengan keluhan perut merasa kencang-kencang. Riwayat menstruasi menarche 16 tahun, siklus teratur 27 hari, lama 7 hari, banyaknya dua hari ganti pembalut 2-3 kali, tidak mengalami dismenorhoe. Riwayat perkawinan, Ny S nikah 1 kali pada umur 24 tahun dengan suami umur 27 tahun dengan perkawinan yang sah, lama perkawinan 1 tahun. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu, pasien mengatakan ini merupakan kehamilan anak pertama usia kehamilan 39-40 minggu, G P0A0, saat hamil pasien sering mengalami
38
39
nyeri bagian perut bawah. Riwayat kehamilan sekarang, pasien mengatakan HPHT tanggal 22 Agustus 2013, HPL tanggal 29 Mei 2014, kehamilan pertama belum pernah mengalami keguguran, pasien melakukan pemeriksaan pertama kali saat usia kehamilan 3 bulan, pemeriksaan dilakukan secara rutin, imunisasi TT 2 kali (pertama waktu nikah dan yang kedua saat usia kehami lan 5 bulan), keluhan saat hamil Trimester I : mual-mual, pusing dan malas, tremester II
: tidak ada
keluhan, trimester III : kadang terasa kencang. Terasa ada gerakan janin pada usia kehamilan 4 bulan, sekarang ini gerakan janin terasa semakin aktif kurang lebih 20 kali dalam 24 jam, obat yang diminum adalah multivitamin, tablet penambah darah, dan kalsium. Riwayat kesehatan sekarang, pasien datang dari ruang IGD mengatakan perut terasa kencang-kencang serta mengeluarkan cairan bercampur dengan darah (P) dari jalan lahir (R), pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas (Q), skala nyeri 4 (S), nyeri hilang timbul (T). Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,50C, respirasi 20 x/menit. Riwayat Kesehatan yang lalu, pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak pernah menjalani operasi apapun. Riwayat kesehatan keluarga, pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes
40
militus, hipertensi dan penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC. Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada riwayat kehamilan kembar. Pengkajian pola fungsional : pola nutrisi : sebelum hamil pasien mengatakan makan 2 kali sehari dengan porsi sedang menu makan nasi, lauk, sayur dan minum air putih dan teh manis ± 6 gelas per hari, selama hamil pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari menu makan nasi, lauk, sayur dengan porsi sedikit (1 sendok nasi) dan minum air putih dan teh ± 8-9 gelas per hari. Pola eliminasi : sebelum hamil pasien mengatakan BAK 4 kali sehari warna kuning jernih, bau khas jumlah ±1500 cc dan BAB 1 kali sehari konsistensi lembek warna kuning bau khas feces, selama hamil pasien mengatakan BAK lebih dari 4 kali sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan, BAK terakhir 22 Juni 2014 pukul 16.00 WIB dan BAB 1 kali sehari konsistensi lembek tidak ada keluhan, BAB terakhir tanggal 21 Juni 2014 pukul 21.00. Pola istirahat tidur : sebelum hamil pasien mengatakan tidur siang selama 1 jam dan tidur malam ±7-8 jam dan selama hamil pasien mengatakan tidur siang selama 1 jam dan tidur malam 8 jam. Pola personal hygiene : sebelum hamil pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, keramas 2 kali seminggu tidak pernah perawatan payudara dan selama hamil pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, keramas 2 kali seminggu perawatan payudara saat mandi. Pola aktivitas dan latihan : sebelum hamil pasien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah
41
saja dan selama hamil pasien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah. Pola aktivitas reproduksi dan seksual : sebelum hamil pasien mengatakan berhubungan seksual dengan suaminya sebanyak 2 kali seminggu dan selama hamil pasien mengatakan berhubungan seksual dengan suaminya sebanyak 1 kali seminggu, tidak ada keluhan saat berhubungan seksual. Pola persepsi dan konsep diri : pasien mengatakan merasa cemas dengan proses kelahirannya saat ini dan mengkhawatirkan calon bayi yang akan lahir. Pola toleransi stress dan koping : pasien mengatakan lebih nyaman jika suaminya ada didekatnya saat proses persalinan. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
pasien dan keluarga mengatakan akan selalu
berdoa dan meminta keselamatan untuk calon bayinya saat persalinan berlangsung. Pola nilai kepercayaan : pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Pemeriksaan fisik keadaan umum baik, kesadaran umum compos mentis, tanda-tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36,50C. Tinggi badan 156 cm, berat badan sebelum hamil 60 kg, dan berat badan sekarang 71 kg, lingkar lengan atas : 28 cm. Kepala : rambut: tidak rontok, warna hitam panjang, bersih. Telinga : telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada nyeri tekan, pendengaran tidak mengalami gangguan. Mata : sklera anikterik, konjungtiva merah muda, tidak ada gangguan penglihatan. Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, hidung tidak ada
42
gangguan. Mulut : bibir kemerahan, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi tidak karies. Leher : tidak ada pembesaran tyroid dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan thorak dan paru-paru didapatkan hasil inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri; palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri; perkusi : sonor; auskultasi : vesikuler. Payudara : simetris, puting susu menonjol, keluar kolostrum, ada hiperpigmentasi areola. Pemeriksaan jantung didapatkan hasil inspeksi : ictus cordis tidak tampak, palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, perkusi : pekak, batas jantung tidak melebar, auskultasi : bunyi jantung I sama dengan II. Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae gravidarum, tidak ada edema, auskultasi : denyut jantung janin 136 x/menit, jelas teratur, puctum maksimum 3 jari dibawah pusat sebelah kanan, perkusi : tympani, palpasi : tinggi fundus uteri : 33 cm, taksiran berat janin : 3410 gram, frekuensi his 3x tiap 10 menit, leopold I : teraba lunak, bulat, tidak melenting (bokong), leopold II : bagian kiri perut teraba bagian kecil dan tidak beraturan (ektremitas), bagian kanan perut teraba rata memanjang seperti papan (punggung), leopold III : bagian terbawah teraba keras, melenting, tidak dapat digerakkan (presentasi kepala sudah masuk panggul), leopold IV : kedua tangan tidak bertemu, penurunan kepala 2/5, kepala sudah masuk PAP. Ektremitas atas : tidak ada edema, lingkar lengan atas 28 cm, ektremitas bawah : dapat digerakkan dengan nilai kekuatan otot 5 kekuatan utuh
43
(mampu digerakkan) , tidak ada varises, tidak ada edema, reflek patella positif. Genetalia dan vagina : tidak ada edema, pengeluaran pervagina lendir darah, warna merah, bau khas, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, selaput ketuban utuh.
2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan
laboratorium
tanggal
22
Juni
2014,
hemoglobin13,0 g/dl (normal : 12,0-15,0 g/dl), eritrosit 4,93 jt/ul (normal : 4,0-5,1 jt/ul), leukosit 8.400 /ul (normal : 4.000- 12.000 /ul), trombosit 150.000 /ul (normal : 150.000-400.000 /ul), hematokrit 39 % (normal : 36-47 %), golongan darah A RH (+), HbsAg (-). Terapi yang diberikan tanggal 22 Juni 2014 yaitu : infus D5 12 tetes permenit, ceftriaxon 1 gram, ketorolac 1 ml, ketoprofen 3 x 100 mg, laktamor 3 x 100 mg, cefadroxile 2 x 500 mg. 3. Analisa Data Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan tanggal 22 Juni 2014, maka didapatkan rumusan masalah yang meliputi, data subyektif : pasien mengatakan perut merasa kencang-kencang dan mengeluarkan cairan darah dijalan lahir, pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri dibagian jalan lahir, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Data obyektif : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, pasien tampak menahan nyeri, tanda-tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :
44
80 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36,50C, dari hasil pengkajian yang dilakukan sehingga memunculkan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus). Data subyektif : Pasien mengatakan merasa lelah diantara kontraksi dan tidak mempunyai tenaga lagi untuk mengedan, Pasien mengatakan seperti BAB. Data obyektif : pasien tampak pucat, pasien taampak lelah, kepala bayi turun, waktu persalinan lebih dari 8jam. Dari hasil pengkajian didapatkan diagnosa risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan. 4. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus) b. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan 5. Intervensi Keperawatan Berdasarkan permasalahan diatas, maka dapat dibuat intervensi keperawatan. Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan kaidah sesuai dengan sistematika SMART, yaitu Spesifik (jelas), Measureable (dapat diukur), Acepptance, Rasional dan Timming. Diagnosa keperawatan 1 : tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan nyeri pasien berkurang. Dengan kriteria hasil : menunjukan nyeri hilang atau berkurang, pasien tampak rileks dan tenang, skala nyeri berkurang 1-0. Berdasarkan masalah keperawatan
45
diatas maka dapat dilakukan intervensi keperawatan meliputi : observasi skala nyeri, rasional : mengetahui tingkat nyeri dan ketergantungan klien serta kualitas nyeri; ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, rasional : mempertahankan
kandung
kemih,
bebas
distensi
yang
dapat
meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan trauma, mempengaruhi penurunan janin dan memperlama persalinan; berikan posisi yang nyaman, rasional : meningkatkan kenyamanan pasien; berikan informasi tentang nyeri, rasional : agar pasien mengenal nyeri dan mengetahui cara penanggulangan nyeri; kolaborasi pemberian analgetik, rasional : untuk mengurangi nyeri. Diagnosa keperawatan 2 : tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan janin bebas dari cedera dengan kriteria hasil : DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit), janin bebas dari cedera. Berdasarkan masalah keperawatan diatas maka dapat dilakukan intervensi keperawatan meliputi : pantau DJJ, rasional : DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus; lakukan pemeriksaan leopold, rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama; kaji tanda-tanda vital, rasional : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi pasien; kolaborasi pemberian terapi oksigen canul 2 lpm pada ibu,
46
rasional : meningkatkan oksigen dalam ibu yang tersedia untuk ambilan fetal. 6. Implementasi Keperawatan a. Diagnosa keperawatan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus). Implementasi yang dilakukan pada tanggal 22 Juni 2014 pukul 18.35 WIB : mengobservasi skala nyeri, respon subyektif : pasien mengatakan perut terasa kencang-kencang dan mengatakan cairan darah pada jalan lahir, nyeri karena pembukaan jalan lahir, nyeri seperti diremas-remas, nyeri dibagian genetalia, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, dan respon obyektif : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36,50C. Pukul 19.15 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, respon subyektif : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, masih merasakan kontraksi, dan respon obyektif : pasien tampak menahan nyeri saat adanya kontraksi. Pukul 22.00 WIB memberikan posisi yang nyaman, respon subyektif : pasien mengatakan lebih nyaman tidur terlentang, respon obyektif : pasien tampak tenang dan nyaman dengan posisi terlentang. Pukul 21.30 berkolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik (ketorolac 1ml), respon subyektif : pasien mengatakan nyeri
47
berkurang saat diberikan obat, dan respon obyektif : obat analgetik masuk lewat IV. b. Diagnosa keperawatan 2 : Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan. Implementasi dilakukan pada tanggal 22 Juni 2014 pukul 19.30 WIB : memantau denyut jantung janin, respon subyektif : pasien mengatakan merasakan kencang-kencang dan ingin BAB, respon obyektif : denyut jantung janin 140 x/menit jelas, teratur. Pukul 20.30 WIB melakukan pemeriksaan leopold, respon subyektif : pasien mengatakan saat dilakukan pemeriksaan leopold gerakan janin terasa, dan respon obyektif : leopold I : teraba lunak, bulat, dan tidak melenting, leopold II : bagian kiri perut teraba bagian kecil dan tidak beraturan, bagian kanan perut teraba rata memanjang seperti papan, leopold III : bagian terbawah teraba keras melentiang tidak dapat digerakkan, leopold IV : kedua tangan tidak bertemu, kepala masuk PAP. Pukul 22.15 WIB berkolaborasi pemberian terapi oksigen canul 2 lpm pada ibu, respon subyektif : pasien mengatakan merasa nyaman diberikan oksigen dan respon obyektif : pasien terpasang oksigen canul 2 lpm, pasien tampak nyaman, keadaan umum baik. Pukul 24.10 WIB mengkaji tanda-tanda vital, respon subyektif : pasien mengatakan merasa sedikit nyeri, skala nyeri 3 dan respon obyektif :
48
tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi : 82 x/menit, respirasi : 24 x/menit, suhu : 36,90C.
7. Evaluasi Tindakan keperawatan selanjutnya, dilakukan evaluasi tanggal 22 Juni 2014 : a. Diagnosa keperawatan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus). Pukul 24.30 WIB, respon subyektif : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, nyeri karena pembukaan jalan lahir, nyeri seperti diremas-remas, nyeri dibagian genetalia, skala nyeri berkurang menjadi 3, nyeri hilang timbul, respon obyektif : pasien tampak masih menahan nyeri, kesadaraan compos mentis, keadaan umum baik, tanda-tanda vital : tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi : 82 x/menit, respirasi : 24 x/menit, suhu : 36,90C, analisa : masalah nyeri belum teratasi, planning : intervensi dilanjutkan, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, observasi keadaan pasien dan janin. b. Diagnosa keperawatan 2 : Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan. Pukul 24.30 WIB, respon subyektif : pasien mengatakan merasa lelah saat kontraksi, pasien mengatakan tidak mempunyai
49
tenaga lagi untuk mengedan, respon obyektif : pasien tampak lelah, kepala bayi turun, pasien tampak pucat, denyut jantung janin 140 x/menit analisa : masalah risiko cedera belum teratasi, planning : intervensi dilanjutkan : observasi keadaan umum ibu, pantau tanda-tanda vital ibu, pantau keadaan janin.
B. PEMBAHASAN Dalam bab ini penulis menguraikan tentang pembahasan asuhan keperawatan pada Ny S dengan diagnosa persalinan kala I. Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Juni 2014 di ruang VK RS PKU Muhammadiyah Surakarta dengan menggunakan metode wawancara langsung, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat penulis tegakkan dari data hasil pengkajian sebagai berikut : 1. Pengkajian keperawatan Penulis melakukan pembenaran judul karena menurut Rukiyah, (2009), persalinan kala I adalah dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap. Persalinan kala 1 adalah pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm atau sering disebut pembukaan lengkap (Nugraheny, 2010). Pada klien Ny S proses persalinan primi berlangsung lebih cepat yaitu 7-10 jam. Dalam proses persalinan primi biasanya berlangsung tidak lebih dari 20 jam masa
50
persalinan (Maryunani, 2010). Pada pengkajian tidak ditemukan tandatanda ketuban pecah dini sehingga penulis menegakkan judul persalinan normal kala I. Keluhan utama pada kasus penulis didapatkan pasien merasa kencang-kencang dan nyeri dijalan lahir, nyeri akibat kontraksi dapat dipengaruhi oleh hormonal yaitu esterogen, progesteron dan oksitosin. Ketiga faktor tersebut mempunyai fungsi yang intinya merangsang otot rahim untuk menimbulkan kontraksi (Nugraheny, 2010). Pada pengkajian pemeriksaan berat badan ditemukan kenaikan berat badan yang tidak normal. Sebaiknya pasien diberi saran agar memperoleh pertambahan berat badan yang normal, pertambahan berat badan yang tidak normal akan menimbulkan risiko pada ibu dan janin (Hutahaean, 2009).
2. Diagnosa keperawatan pada Ny S dengan persalinan kala I di RS PKU Muhammadiyah Surakarta adalah : a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus) Menurut Long dalam Mubarak (2008), nyeri merupakan rasa tidak nyaman yang paling subjektif dan hanya orang yanng mengalami, menjelaskan serta mengevaluasi perasaan tersebut. Nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu
51
kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa dan menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari (Asmadi, 2008). Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, tidak melebihi 6 bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot (Maryunani, 2010). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan
dalam
kerusakan
sedemikian
rupa
(International
Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (NANDA, 2014). Agen cedera biologis misalnya tekanan jaringan sekitar adalah dimana adanya daya dorong dari uterus yang dipengaruhi oleh otot uterus dan otot dasar panggul (Nugraheny, 2010). Kontraksi atau his merupkan ketegangan otot-otot rahim pada persalinan. Berdasarkan karakteristik kontraksi uterus pada kala I bersifat simetris dan terkoordinasi, fundal dominan artinya bagian fundus uterus berfungsi sebagai pusat dan mempunyai kekuatan paling besar, intervalnya makin lama makin pendek, involunter atau tidak dapat dikendalikan oleh pasien. Faktor terjadinya kontraksi dipengaruhi oleh hormonal yaitu esterogen, progesteron,
dan
oksitosin.
Faktor
esterogen
berfungsi
untuk
meningkatkan sensitivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan
52
rangsangan dari luar seperti oksitosin dan prostaglandin. Faktor progesteron berfungsi menurunkan sensitivitas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar dan faktor oksitosin meningkatkan aktivitas dalam rangsangan otot rahim untuk berkontraksi dan persalinan dimulai (Nugraheny, 2010). Diagnosa ini muncul pada Ny S dimana setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik didapatkan data pasien mengatakan nyeri karena pembukaan jalan lahir, nyeri seperti diremasremas, nyeri bagian genetalia, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4, pasien tampak menahan rasa nyeri. Diagnosa tersebut sebagai diagnosa paling utama karena nyeri tersebut terjadi pada fase laten dan nyeri dapat mempengaruhi banyak aspek pada fungsi individu (NANDA dalam Mubarak, 2008). Data yang melengkapi masalah nyeri adalah PQRST, provoking yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri, quality yaitu kualitas nyeri yang dirasakan apakah tumpul, tajam, ditusuk-tusuk atau diiris-iris, region yaitu daerah perjalanan kedaerah lain, severity yaitu intensitas nyeri apakah ringan, sedang, atau berat, time
yaitu kapan serangan itu muncul. Untuk
mengetahui intensitas nyeri digunakan skala nyeri 0-10, 0 tidak nyeri, 1-3 nyeri ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-9 sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol dengan aktivitas yang bisa dilakukan, 10 sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol (Mubarak, 2008).
53
Tujuan diagnosa ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam pasien akan melaporkan bahwa nyeri hilang atau berkurang, dengan kriteria hasil pasien tampak rileks dan tenang, skala nyeri berkurang 1-0, karena diajarkan teknik relaksasi intensitas nyeri berkurang mulai berakhirnya persalinan. Rencana tindakan yang ditetapkan oleh penulis untuk mengatasi masalah tersebut adalah observasi skala nyeri, karena skala nyeri dapat diukur dengan skala longitudinal yang salah satu ujungnya tercantum nilai 0 dan ujung lainnya nilai 10 (Mubarak, 2008). Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) atau menagement nyeri untuk mengurangi nyeri dan kecemasan sehingga membuat ibu merasa lebih nyaman (Maryunani, 2010), berikan posisi yang nyaman dengan posisi tegak lurus dengan bersandar pada tempat tidur karena posisi tersebut dapat meningkatkan kenyamanan ibu (Maryunani, 2010), kolaborasi dengan famakologi mengurangi pesepsi pasien tentang rasa nyeri terutama mengubah respon seseorang terhadap rasa sakit (Asmadi, 2008). Implementasi yang dilakukan mengkaji skala nyeri dengan respon nyeri karena pembukaan jalan lahir, nyeri seperti diremas-remas, nyeri pada jalan lahir, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, mengajarkan teknik relaksasi dan memposisikan pasien yang nyaman, respon : pasien merasa lebih nyaman skala nyeri 4. Faktor yang mendukung penulis
54
dalam melakukan tindakan keperawatan adalah keluarga yang kooperatif dan bekerjasama dengan perawat jaga. Faktor yang tidak mendukung adalah pasien yang susah diarahkan saat kontraksi, kelemahan penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah keterbatasan waktu. Evaluasi
yang diperoleh setelah di
lakukan tindakan
keperawatan adalah subyektif : pasien mengatakan masih merasakan nyeri , obyektif : pasien tampak masih merasakan nyeri, skala nyeri menjadi 3, analisa : masalah nyeri belum teratasi, planning : intervensi dilanjutkan, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan observasi keadaan pasien dan janin. Penulis juga melakukan pembenaran yaitu pada evaluasi perkembangan planning : dilanjutkan yaitu pemberian obat analgetik sesuai program dan anjurkan untuk menerapkan teknik relaksasi. b. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan Diagnosa keperawatan yang ketiga adalah risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan. Data yang mendukung antara lain pasien mengatakan merasa lelah saat adanya kontraksi, pasien tidak mempunyai tenaga lagi untuk mengedan, dan pasien tampak pucat. Risiko cedera adalah menonjolnya risiko bahaya fisik yang bisa disebabkan oleh defisit sensori atau motorik (Taylor, 2010). Risiko cedera adalah beresiko mengalami cedera sebagai akibat
55
kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu (NANDA, 2014). Diagnosa ini muncul pada Ny S setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik di dapatkan data pasien mengatakan merasa lelah dan pasien tampak pucat. Tujuan penulis setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam janin bebas dari cedera dengan kriteria hasil DJJ dalam batas normal 120-160 x/menit, janin bebas dari cidera. Rencana tindakan yang di tetapkan untuk mengatasi masalah tersebut adalah memantau DJJ dan tanda-tanda vital untuk memastikan keselamatan janin dan ibu saat proses persalinan (Nugraheny, 2010). Melakukan pemeriksaan leopold untuk mengetahui letak janin, pemeriksaan yaitu dengan cara palpasi dinding perut bila ada kontraksi sebaiknya ditunggu sampai dinding perut lemas baru melakukan pemeriksaan leopold (Hutahaen, 2009). Implementasi dilakukan adalah untuk mengatasi masalah ini adalah memantau DJJ dan TTV pasien dengan respon pasien merasa kencang-kencang dan masih merasakan sedikit nyeri skala nyeri 3, obyektif : DJJ 140 x/menit, tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi : 82 x/menit, respirasi : 24 x/menit, suhu : 36,90C. Melakukan pemeriksaan leopold dengan respon : pasien mau dilakukan pemeriksaan leopold, obyektif : leopold I : teraba lunak, bulat, dan tidak melenting, leopold
56
II : bagian kiri perut teraba bagian kecil dan tidak beraturan, bagian kanan perut teraba rata memanjang seperti papan, leopold III : bagian terbawah teraba keras melentiang tidak dapat digerakkan, leopold IV : kedua tangan tidak bertemu, kepala masuk PAP. Evaluasi
yang
diperoleh
selama
dilakukan
tindakan
keperawatan adalah subyektif : pasien mengatakan merasa lelah saat kontraksi dan pasien mengatakan tidak mempunyai tenaga lagi untuk mengedan. Obyektif : kepala bayi turun, denyut jantung janin 140 x/menit, pasien tampak pucat dan lelah, analisa : masalah risiko cedera belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan yaitu dengan mengkaji keadaan umum pasien dan janin, pantau tanda-tanda vital pasien.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. S, maka penulis menyimpulkan sebagai berikut : 1. Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, sedangkan hasil pengkajian yang penulis dapatkan pada Ny S adalah pasien merasa kencang-kencang dan mengeluarkan cairan darah dijalan lahir, pasien mengatakan merasa lelah dan tidak punya tenaga lagi, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas, passien mengatakan merasa lelah diantara kontraksi dan tidak mempunyai tenaga untuk mengedan. Ny S tampak menahan nyeri, kepala bayi masuk PAP, frekuensi his 3 x/menit selama 10 menit, dan tampak kelelahan, pasien kurang memperhatikan instruksi perawat sehingga tenaga pasien banyak terbuang. 2. Diagnosa keperawatan yang muncul dari kasus diatas antara lain : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus), risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan. Diagnosa yang diprioritaskan adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus).
57
58
3. Rencana keperawatan yang dapat dilakukan pada Ny S adalah diagnosa keperawatan 1 : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus), intervensi meliputi observasi skala nyeri; rasional : mengetahui tingkat nyeri dan ketergantungan klien serta kualitas nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam; rasional : mempertahankan kandung kemih, bebas distensi yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan trauma, mempengaruhi penurunan janin dan memperlama persalinan, berikan posisi yang nyaman; rasional : meningkatkan kenyamanan pasien, kolaborasi pemberian analgetik (ketorolac 1ml); rasional : untuk mengurangi nyeri. 4. Implementasi
keperawatan
disesuaikan
dengan
rencana
tindakan
keperawatan yang telah disusun. Penulis melakukan implementasi pada Ny S selama 8 jam. Perawat melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik had to toe, menanyakan penyebab nyeri pasien, memantau DJJ selama persalinan, mengajarkan cara mengatasi nyeri secara non farmakologis, memberikan posisi nyaman. 5. Evaluasi pada diagnosa pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus) mendapat hasil masalah nyeri belum teratasi. Pada diagnosa ketiga risiko cedera pada janinberhubungan dengan hipoksia jaringan mendapat hasil masalah belum teratasi.
59
B. Saran 1. Bagi peneliti Studi kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman nyata khususnya dalam pemberian teknik relaksasi nafas dalam persalinan kala I asuhan keperawatan Ny S serta menerapkan ilmu yang dapat diperoleh selama menempuh pendidikan. 2. Bagi institusi pendidikan Hasil studi kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi lembaga pendidikan dan mahasiswa, agar dapat merencanakan kegiatan pendidikan dalam konteks asuhan keperawatan secara menyeluruh dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak. 3. Bagi rumah sakit Sebagai masukan bagi perawat untuk asuhan keperawatan pada pasien dalam peningkatan kualitas pelayanan secara nonfarmakologi khususnya dalam pemberian teknik relaksasi nafas dalam untuk penurunan tingkat nyeri pada pasien kala I. 4. Bagi pasien Dengan adanya studi kasus ini diharapkan pasien lebih bisa mengatasi rasa nyeri dalam teknik pengendalian dan penanganan nyeri untuk proses persalinan.
60
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika Astuti, D. Persalinan Kala I. http://jtptunimus-gdl-6050-1-bab1 diakses 26 Desember 2013 Clervo, C., dan Asri, D. 2010. Asuahan Persalinan Normal. Yogyakarta : Nuha Medika Colenz, P. Pengkajian Keperawatan Maternitas. http://www.384384-bab3-pdf diakses 8 Januari 2013. Herdman, H. T. , 2014. Nursing Diagnoses : Definitions & Classification 2012-2014. Jakarta : EGC Hutahaean, S. 2009. Asuhan Keperawatan Dalam Maternitas dan Ginekologi. Jakarta : Trans Info Media (TIM) Indri, C. Tinjauan Teori Persalinan. http://jtptunimus-gdl-5155-2-bab2-pdf diakses 8 Januari 2013 Maryunani, A. 2010. Nyeri Dalam Persalinan : Teknik Dan Cara Penenganannya. Jakarta :TIM Mubarak, W. I. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia . Jakarta : EGC Nurarif, H. A., dan Kusuma, H. 2013. Nursing Diagnosis and Definition and Clasification (NIC-NOC). Edisi Revisi Jilid 1. Nanda Philadelpia Nugraheny, E., dkk. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta : Salemba Medika Rukiyah, A.Y., dkk. 2009. Asuhan Kebidanan II (Persalinan). Jakarta : TIM Siregar, P. 2013. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Id.scribt.com/mobile/doc.pdf diakses 31 Maret 2014. Suyanto. 2011. Metodologi dan Aplikasi Penulisan Keperawatan. Yogyakarta : Nuha Medika Taylor, C.M. 2010. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan. Edisi 10. Jakarta : EGC
61
LAMPIRAN
62
63
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Responden yang saya hormati, Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: Rahayu Tri Winarsih
NIM
: 2011.1431
Alamat
: Banukan Rt 02 Rw 09 Malangjiwan, Colomadu, Karanganyar Mahasiswa
Program
Diploma
III
Keperawatan
STIKES
PKU
Muhammadiyah Surakarta, akan melakukan studi kasus tentang : KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYAMAN NYERI PERSALINAN KALA I PADA NY. S DI BANGSAL VK RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA Tujuan studi kasus ini adalah untuk mengetahui kemampuan ibu dalam mengatasi rasa nyaman nyeri pada persalinan kala I. Oleh karena itu, saya mohon kesediaan ibu yang mengalami nyeri persalinan kala I untuk menjadi responden serta bersedia menjawab / mengisi pada format pengkajian. Jawaban akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan studi kasus. Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, saya mengucapkan terimakasih.
Surakarta,
Maret 2014
Peneliti
( Rahayu Tri Winarsih )
64
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Dengan menandatangani lembar ini, saya : Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
: Bersedia memberikan persetujuan untuk mengisi/ memberikan jawaban di
lembar format pengkajian. Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian studi kasus ini yang bertujuan untuk mengetahui kemampuan ibu dalam penanganan rasa nyeri pada saat proses persalinan kala I. Saya telah dijelaskan oleh peneliti bahwa kesediaan memberikan jawaban bersifat sukarela dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu, secara sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian sudi kasus ini.
Responden
(
)
65
66
67
68
69
70
