TESIS
KADAR MYELOPEROXIDASE (MPO) YANG TINGGI MERUPAKAN PETANDA PROGNOSTIK KEJADIAN KARDIOVASKULAR DALAM 6 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT
I PUTU GEDE BUDIANA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
TESIS
KADAR MYELOPEROXIDASE (MPO) YANG TINGGI MERUPAKAN PETANDA PROGNOSTIK KEJADIAN KARDIOVASKULAR DALAM 6 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT
I PUTU GEDE BUDIANA NIM 0914138103
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
KADAR MYELOPEROXIDASE (MPO) YANG TINGGI MERUPAKAN PETANDA PROGNOSTIK KEJADIAN KARDIOVASKULAR DALAM 6 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
I PUTU GEDE BUDIANA NIM 0914138103
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGA 9 FEBRUARI
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Prof.Dr.dr. Wayan Wita, SpJP (K) FIHA, FAsCC NIP 194706101978021002
Prof. Dr. dr. . I Gede Raka Widiana, SpPD, KGH NIP 19560707 1982111 001
Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pasca Sarjana Universita Udayana,
Prof.Dr.dr. Wimpie I Pangkahila, Sp.And, FAACS Prof.Dr.dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K) NIP 19461213 197107 1001 NIP. 195902151985102001
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 9 Februari 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No : 316/UN14-4/HK/2015, Tanggal 29 Januari 2015
Ketua : Prof. Dr. dr. I Wayan Wita, SpJP (K), FIHA, FAsCC Anggota : 1.
Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH
2.
Dr. dr. I Ketut Rina, SpPD, SpJP (K), FIHA, FAsCC
3.
Dr. dr. Ida Iswari, SpMK, M.Kes
4.
dr. I Ketut Badjra Nadha, SpJP (K), FIHA, FAsCC
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulisan tesis ini dapat diselesaikan dengan baik. Terwujudnya tesis yang berjudul “Kadar Myeloperoxidase (MPO) yang tinggi merupakan petanda prognostik kejadian kardiovaskular dalam 6 bulan pada penderita Sindroma Koroner Akut”, tentunya tidak lepas dari peran berbagai pihak sehingga penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesarbesar dan setulus-tulusnya kepada : Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr Ketut Suastika, SpPD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas pada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr Raka Sudewi, Sp.S(K), atas kesempatan yang telah diberikan pada penulis untuk menjadi mahasiswa program pasca sarjana, program studi kekhususan kedokteran klinik (combined degree). Ketua Program Pascasarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree), Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, Sp.And.,FAACS, yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Pasca Sarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree). Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. A.A.A Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. dr. I G.N. Putra Gunadhi, SpJP(K), selaku Kepala Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, yang telah memberikan kesempatan penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UNUD/RSUP Sanglah serta
memberikan dorongan, dukungan,
semangat serta meluangkan waktu dan pemikiran dalam penyusunan tesis ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik. Prof. Dr .dr. Wayan Wita, Sp.JP (K),FIHA,FAsCC selaku pembimbing utama dan Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (KPS PPDS-I) Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, yang dengan tulus ikhlas meluangkan waktu, tenaga, serta perhatian yang tinggi untuk memberi dorongan, bimbingan dan arahan mulai dari penyusunan proposal hingga penyelesaian tesis ini. Prof. Dr .dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD KGH selaku pembimbing kedua yang dengan kesediaan penuh melayani pembimbingan, konsultasi, serta memberikan arahan, dorongan yang tinggi kepada penulis untuk dapat menyelesaikan tesis ini. Dr. dr. I Ketut Rina, SpPD, SpJP(K), FIHA, FAsCC, dr. K Badjra Nadha, SpJP (K) FIHA, FAsCC, dan Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK, M.Kes. selaku penguji yang telah memberikan banyak masukan dalam penyusunan dan penulisan tesis ini. Dr. dr. A.A. Wiradewi Lestari, SpPK, selaku Kepala Bagian/SMF Patologi Klinik yang senantiasa memberikan bantuan dan dukungannya dalam hal penyediaan sarana dan prasarana sehingga penelitian ini dapat terlaksanakan. Seluruh staf pengajar Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UNUD/RSUP Sanglah yang telah mendidik, memberikan kesempatan dan fasilitas serta ijin kepada penulis untuk mengikuti pendidikan program spesialis Kardiologi dan Kedokteran Vaskular dan menyelesaikan tesis ini. Yang teristimewa untuk kedua orang tua saya I Ketut Patra, dan Ibu Ni Made Mustini, mertua saya I Gede Widana dan Ibu Ni Wayan Sukanadi, istri tercinta Ni Putu Susanti, Amd. Kep, SKM, yang memberikan semangat, kasih sayang, dukungan moril dan materi, serta doa kepada penulis selama mengikuti pendidikan ini. Rekan-rekan residen kardiologi, sebagai teman seperjuangan dalam suka maupun duka yang memberikan keceriaan, senyuman, dan kekuatan selama mengikuti pendidikan ini..
Teman-teman perawat di UGD, ICCU, Poliklinik PJT yang bersama-sama bahu membahu dalam bekerja sehingga membuat masa pendidikan ini menyenangkan bila bekerja bersama kalian. Teman-teman sekretariat mbak Ninik, mbak Candra, mbak Dian, mbak Andi, dan Pak Ketut yang selalu mendukung, membantu, bekerjasama dalam segala hal selama pendidikan spesialis ini. Akhirnya dengan iringan doa, semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa memberikan pahala yang berlipat ganda atas segala amal baik yang telah diberikan kepada penulis. Semoga tesis ini bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang berkepentingan.
Denpasar, Februari 2015 Penulis,
dr. I Putu Gede Budiana
Abstrak KADAR MYELOPEROXIDASE (MPO) YANG TINGGI MERUPAKAN PETANDA PROGNOSTIK KEJADIAN KARDIOVASKULAR DALAM 6 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT (SKA)
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi di seluruh dunia. Inflamasi memegang peranan pada stadium pembentukan plak aterosklerosis. MPO adalah enzim yang berhubungan dengan inflamasi dan stress oksidative. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar MPO yang tinggi sebagai faktor prognostik kejadian kardiovaskular dalam 6 bulan pada penderita Sindroma Koroner Akut (SKA). Penelitian ini merupakan kohort prospektif, yang bertempat di RSUP Sanglah dari Februari 2012 sampai Januari 2013. Sampel penelitian adalah 60 orang yang diambil secara consecutive sampling. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi diperiksa kadar MPO saat masuk rumah sakit dan diamati kejadian kardiovaskular (KKV) selama 6 bulan. Enam puluh penderita SKA yang dilibatkan dalam penelitian ini terdiri dari 9 orang pasien APTS (15 %), 11 orang pasien NSTEMI (18,3 %) dan 40 orang pasien STEMI (66,7 %). Dalam pengamatan selama 6 bulan, didapatkan sebanyak 14 (23,3 %) orang pasien yang mengalami KKV. Sebanyak 9 orang (15%) dengan kadar MPO tinggi dan 51 orang (85%) dengan MPO rendah. Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien SKA dengan kadar MPO tinggi memberikan outcome yang lebih tinggi dibanding dengan kadar MPO yang rendah (HR = 1,4) meski secara statistik tidak bermakna (p = 0,591). Besar efek dari MPO terhadap KKV yang diukur dengan ARR (absolute risk reduction) adalah 11,76 % dan NNT (number need to treat) sebesar 8.. Kadar MPO yang tinggi memberikan manfaat dalam prognostik jangka panjang pada pasien SKA.
Kata kunci : Sindroma Koroner Akut, MPO
Abstract HIGH MYELOPEROXIDASE (MPO) LEVEL AS A PROGNOSTIC FACTOR CARDIOVASCULAR EVENTS AT SIX MONTH IN PATIENTS PRESENTING WITH ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)
Cardiovascular disease (CVD) is the highest leading cause of death worlwide. Inflammation has been implicated in all stages in the evolution of atherosclerotic plaques. MPO (myeloperoxidase) is an enzyme linked to both inflammation and oxidative stress. The aim of this study was to assess wether high level of MPO is a prognostic factor of cardiovascular events at six month in patients presenting with acute coronary syndrome (ACS). This study was a prospective cohort study, which took place at Sanglah General Hospital Denpasar from February 2012 until January 2013. Subjects of this study were 60 ACS patients which were enrolled by consecutive sampling. MPO levels was measured at the first admission and the cardiovascular events during six month were observed. Sixty samples were involved in this study, 9 unstable patients (11%), 11 NSTEMI patients (18,3%), and 40 STEMI patients (66,7%). In 6 months observation, there was 14 (23,3%) patients had cardiovascular events. Nine patients (15%) had high MPO level and 51 patients (85%) had low MPO level. The result of this study were the ACS patients with high levels of MPO were tend to have more adverse cardiac events (HR = 1,4) but it’s not statistically significant (p = 0,591). The relationship between MPO levels and incident cardiovascular event according to ARR (absolute risk reduction) was 11,76 % and NNT (number need to treat) was 8. High MPO level gives benefit of long term prognostic in patients with acute coronary syndrome.
Keywords : Acute Coronary Syndrome, MPO
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM……………………………………………………....
i
PRASYARAT GELAR……………………………………………..........
ii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................
iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI……………………………………..
iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT...........................................
v
UCAPAN TERIMA KASIH......................................................................
vi
ABSTRAK ................................................................................................
ix
ABSTRACT...............................................................................................
x
DAFTAR ISI .............................................................................................
xi
DAFTAR TABEL .....................................................................................
xvi
DAFTAR GAMBAR…………………………………………….. ...........
xvii
DAFTAR SINGKATAN…………………………………………….. .....
xviii
DAFTAR LAMPIRAN..............................................................................
xxi
BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ..................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................
7
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................
8
1.3.1 Tujuan umum ..........................................................................
8
1.3.2 Tujuan khusus .........................................................................
8
1.4 Manfaat Penelitian .........................................................................
9
1.4.1 Manfaat akademik / ilmiah ......................................................
9
1.4.2 Manfaat praktis ........................................................................
9
BAB II. KAJIAN PUSTAKA 2.1 Sindroma Koroner Akut ....................................................................
10
2.1.1 Definisi .................................................................................
10
2.1.2 Epidemiologi ........................................................................
10
2.1.3 Faktor-faktor risiko SKA .....................................................
12
2.1.4 Gambaran klinis SKA ...........................................................
12
2.1.5 Diagnosis SKA .....................................................................
13
2.1.5.1 Nyeri dada..............................................................
14
2.1.5.2 Elektrokardiograpi/EKG........................................
14
2.1.5.3 Petanda Biokimia...................................................
16
2.1.5.4 Pemeriksaan penunjang lainnya.............................
17
2.1.6 Patofisiologi SKA ................................................................
18
2.1.6.1 Fase Aterosklerosis.................................................
19
2.1.6.2 Ruptur Plak.............................................................
21
2..2 MPO ...................................................................................................
22
2.2.1 Struktur MPO .......................................................................
22
2.2.2 MPO dan inflamasi ..............................................................
23
2.2.3 MPO dan disfungsi endotel ................................................
24
2.2.4 MPO dan plak yang vulnerable ...........................................
25
BAB III. KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir ..............................................................................
28
3.2 Kerangka Konsep ................................................................................
30
3.3 Hipotesis Penelitian .............................................................................
30
BAB IV. METODE PENELITIAN 4.1. Rancangan Penelitian .......................................................................
31
4.2. Populasi dan Sampel .......................................................................
32
4.2.1. Populasi penelitian ................................................................
32
4.2.1.1. Populasi target .........................................................
32
4.2.1.2. Populasi terjangkau .................................................
32
4.2.1.3. Sampel .....................................................................
32
4.2.2. Penentuan sampel ..................................................................
33
4.2.2.1. Kriteria Inklusi ........................................................
33
4.2.2.2. Kriteria Ekslusi ........................................................
33
4.2.2.3. Jumlah Sampel ........................................................
34
4.3. Variabel penelitian ...........................................................................
34
4.3.1. Variabel bebas ........................................................................
35
4.3.2. Variabel tergantung ................................................................
35
4.3.3 Variabel kendali ......................................................................
35
4.4.4 Hubungan antar variabel .........................................................
35
4.4. Definisi operasional variabel penelitian ..........................................
35
4.5
Instrumen penelitian dan metode pemeriksaan ................................
43
4.5.1 Instrumen penelitian ........................................................................
43
4.5.2 Metode pemeriksaan .......................................................................
44
4.6 Alur Penelitian ...............................................................................
44
4.7 Tempat dan waktu penelitian ...........................................................
48
4.8 Analisa Statistik ...............................................................................
48
4.9 Uji Hipotesis ....................................................................................
51
BAB V. HASIL PENELITIAN 5.1
Karakteristik sampel penelitian........................................................
52
5.2
Analisa Kurva ROC .........................................................................
54
5.3
Kadar MPO yang tinggi sebagai prediktor KKV .............................
55
5.4
Pengaruh kadar MPO terhadap KKV setelah dikontrol ..................
57
5.5
Pengaruh kadar MPO terhadap KKV berdasarkan ARR dan NNT .
58
BAB VI. PEMBAHASAN 6.1
Karakteristik sampel penelitian........................................................
59
6.2
Analisis Kurva ROC ........................................................................
60
6.3
Kadar MPO yang tinggi sebagai prediktor KKV pada pasien SKA
62
6.4
Keterbatasan Penelitian ...................................................................
64
BAB VII. SIMPULAN DAN SARAN 7.1
Simpulan ..........................................................................................
65
7.2
Saran.................................................................................................
65
DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................
66
Lampiran ...................................................................................................
73
DAFTAR TABEL
No Tabel
Judul
Halaman
4.1.
Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC VII ........................
4.2.
Klasifikasi dari overweight dan obesitas pada
39
dewasa berdasarkan IMT ............................................................
40
5.1
Karakteristik sampel penelitian berdasarkan kadar MPO...........
53
5.2
Kadar MPO pasien berdasarkan nilai cut off point kurva ROC ..
55
5.3
Model dasar hasil analisis Cox Proportional Hazards.................
57
5.4
Nilai ARR & NNT ......................................................................
58
DAFTAR GAMBAR
No Gambar Judul
Halaman
2.1.
Gambaran klinis pada SKA ......................................................
13
2.2.
Algoritma penegakkan diagnosis SKA......................................
13
2.3.
Perubahan kadar petanda pasien nyeri dada .............................
16
2.4.
Mekanisme terjadinya plak yang vulnerabe ..............................
22
2.5.
Petanda inflamasi dan plak yang tidak stabil.............................
24
2.6.
Efek samping MPO pada pembuluh darah ................................
27
3.1.
Kerangka konsep penelitian.......................................................
30
4.1
Rancangan penelitian.................................................................
32
4.2
Hubungan antar variabel............................................................
35
5.1
Kurva ROC dalam menentukan cut off point kadar MPO.........
54
5.2
Kurva estimasi survival Kaplan Meier ......................................
56
DAFTAR SINGKATAN
ACE
: American College of Endocrinology
ACC
: American College of Cardiology
ADA
: American Diabetic Association
ACS
: Acute Coronaruy Syndrome
AHA
: American Heart Association
APTS
: Angina Pektoris Tidak Stabil
APS
: Angina Pektoris Stabil
ATP III
: Adult Treatment Panel III
CCU
: Coronary Care Unit
CI
: Confidence Interval
CKMB
: Creatin Kinase Myocardial Band
CRP
: C Reactive Protein
DM
: Diabetes Mellitus
ELISA
: Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ESC
: European Society of Cardiology
GFR
: Glomerular Filtration Rate
HR
: Hazard Ratio
IMA
: Infark Myocard Acute
JNC
: Joint National Committee
KRS
: Keluar Rumah Sakit
KTP
: Kartu Tanda Penduduk
LDH
: Lactic Dihydrogenase
LDL
: Low Density Lipoprotein
LVEF
: Left Ventricle Ejection Fraction
LVH
: Left Ventricle Hypertrophy
LAD
: Left Anterior Descending artery
LBBB
: Left Bundle Branch Block
MMP
: Matrix Metalloproteinase
MPO
: Myeloperoxidase
MPh
: Macrophage
MRS
: Masuk Rumah Sakit
MSCT
: Multislice Computered Tomography
MRA
: Magnetic Resonance Angiography
NCEP
: National Cholesterol Education Program
NO
: Nitric Oxide
NOS
: Nitric Oxide Synthetase
NSTEMI
: Non-ST Elevation- Myocardial Infarction
NT-proBNP
: N Terminal-proBrain Natriuretic Peptide
PERKI
: Perkumpulan Kardiologi Indonesia
PLATO
: Platelet Inhibition and Platelet Outcomes
PMN
: Polimorphonuclear Neutrophils
RR
: Relative Risk
RCA
: Right Coronary Artery
SGOT
: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT
: Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SKA
: Sindroma Koroner Akut
STEMI
: ST Elevation Myocardial Infarction
SCD
: Sudden Cardiac Death
UPIJ
: Unit Perawatan Intensif Jantung
DAFTAR LAMPIRAN
1.
Cara pemeriksaan laboratorium ......................................................
73
2.
Informasi pasien dan formulir persetujuan .......................................
75
3.
Kuesioner penelitian .........................................................................
79
4.
Pengamatan KKV..............................................................................
86
5..
Data penelitian ..................................................................................
88
6.
Hasil Analisis Data............................................................................
96
BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar belakang masalah Penyakit jantung koroner dikenal sebagi penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian baik di negara maju maupun negara berkembang akhir-akhir ini. Lebih dari 90 % kasus, penyebab iskemia otot jantung disebabkan penurunan aliran darah akibat sumbatan arteri koroner pada proses aterosklerosis (Mallika et al., 2007). Presentasi klinis dari penyakit jantung koroner meliputi iskemia yang tidak diketahui/silent ischemia, angina pektoris stabil, angina pectoris tidak stabil, infark miokard, gagal jantung dan kematian mendadak . Membedakan pasien dengan sindroma koroner akut (SKA) pada populasi dengan kecurigaan nyeri dada merupakan tantangan diagnostik, terutama pada individu yang gejala dan elektrokardiografinya tidak jelas (Hamm et al., 2011). Sekitar 1.350.000 warga Amerika mengalami sindroma koroner akut setiap tahun (baik angina tidak stabil atau infark miokard dengan atau tanpa elevasi segmen ST). Meskipun terapi dengan obat maupun intervensi perkutan memperbaiki prognosis pasien sindrom koroner akut, akan tetapi kejadian ulangan akibat efek samping penyakit tersebut masih banyak terjadi (Stone et al., 2011). Di Indonesia, penyakit sirkulasi darah (SSD) menurut ICD-10, yaitu penyakit jantung dan pembuluh darah menduduki peringkat pertama sebagai penyebab utama kematian umum pada tahun 2000 dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001 sebesar 26,3%
kematian.
Proporsi
kematian
semakin
meningkat
dengan
bertambahnya umur dan meningkat nyata pada usia 35 tahun ke atas. Penyakit sistem sirkulasi darah sebagai penyebab kematian lebih tinggi di perkotaan daripada di pedesaan (31% vs 23,7%) namun hampir tidak berbeda menurut jenis kelamin (Delima et al., 2009). Penyakit jantung koroner hampir selalu disebabkan
oleh
ateroklerosis koroner dengan atau tanpa trombosis luminal dan vasospasme. Aterosklerosis tanpa disertai trombosis luminal saja akan menimbulkan angina stabil dan jarang bersifat fatal. Sebaliknya, trombosis luminal memainkan peranan yang penting dalam patogenesis sindrom koroner akut seperti STEMI, NSTEMI dan UAP/angina pectoris tidak stabil, terutama jika nyeri terjadi saat istirahat. Penyebab sindroma koroner akut yang bersifat jarang dan diakibatkan oleh proses non-atherosclerotic seperti arteritis koroner, trauma, diseksi, tromboemboli, anomali kongenital, penyalahgunaan kokain, dan komplikasi kateterisasi jantung (Falk et al., 2013). Kebanyakan kasus sindroma koroner akut diakibatkan oleh trombosis luminal, di mana studi post mortem menunjukkan 3 morfologi sebagai penyebabnya yaitu pecah/rupture, erosi dan nodul yang mengalami kalsifikasi. Adapun mekanisme kematian mendadak akibat trombus pada sindrom koroner akut tersebut disebabkan oleh ruptur plak (55-65%), erosi plak (30-35%) dan nodul yang kalsifikasi (2-7%) (Sakakura et al., 2013, Falk et al., 2013).
Studi eksperimental tentang aterosklerosis memberikan informasi tentang mekanisme molekuler pertumbuhan plak, transisi dari status plak koroner stabil menjadi tidak stabil. Di mana penyebab serta mekanisme terjadinya plak yang tidak stabil ini bersifat multifaktorial.
Penyebab
ketidakstabilan koroner tersebut terdiri dari 3 kelompok dengan presentasi klinis yan hampir sama yaitu : 1). pasien dengan sumbatan aterosklerosis dan inflamasi sistemik; 2). pasien dengan sumbatan aterosklerosis tanpa inflamasi sistemik; 3). pasien tanpa sumbatan aterosklerosis (Crea and Liuzzo, 2013). Aterosklerosis sebagai penyebab penyakit jantung koroner terjadi secara progresif, di mana prosesnya terjadi sejak anak-anak dan manifestasi klinis pada umur pertengahan sampai tua. Mekanisme yang berkontribusi pada proses aterosklerosis bersifat komplek. Banyak teori yang berusaha menjelaskan seperti peranan dislipidemia, hiperkoagulasi, stres oksidasi, disfungsi endotel, inflamasi dan infeksi. Kerusakan endotel merupakan awal terjadinya proses aterosklerosis yang diakibatkan oleh berbagai faktor resiko. Adapun faktor resiko tersebut yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dimodifikasi dengan farmakoterapi maupun perubahan gaya hidup seperti gangguan lipid, hipertensi, kencing manis dan resistensi insulin. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti umur, jenis kelamin, dan riwayat keluarga. Saat ini ditemukan faktor risiko yang baru seperti
lipoprotein (a), homosistein, faktor resiko trombosis dan faktor risiko inflamasi (Mallika et al., 2007). Studi klinis menunjukkan bahwa petanda inflamasi yang terjadi pada aterosklerosis diuji coba secara langsung pada manusia. Peningkatan petanda inflamasi dapat memprediksi kejadian kardiovaskular pada sindroma koroner akut, yang tidak tergantung pada kerusakan miokard (Libby et al., 2002). Analisis histologi dari arteri koroner yang mengalami aterosklerosis yang diambil pada pasien yang meninggal akibat sindroma koroner akut, menunjukkan bahwa plak aterosklerosis yang pecah atau tidak stabil memiliki karakteristik berupa makrofag, limfosit, sel mass, dan sel busa. Adanya aktivasi sel inflamasi ini, memperlihatkan bahwa proses inflamasi sedang berlangsung pada plak tersebut (Mulvihill and Foley, 2002). Jumlah leukosit sebagai salah satu pertanda inflamasi saat ini banyak digunakan pada pemeriksaan sehari-hari. Peningkatan jumlah sel diferensial, termasuk eosinophil, neutrofil, dan jumlah monosit, dapat memprediksi insiden penyakit jantung koroner. Leukosit berpengaruh pada penyakit jantung koroner melalui banyak mekanisme yang patologis sehingga merangsang proses inflamasi, menyebabkan kerusakan oksidasi pada sel endotel, menginduksi hiperkoagulasi, dan memperluas daerah infark. Berdasarkan konsep tadi, monosit direkrut dari pembuluh darah perifer sesudah injuri endotel (Madjid et al., 2004).
MPO (myeloperoxidase) adalah enzim yang berasal dari leukosit yang mengkatalisis pembentukan ROS (reactive oxidant species). Bukti menunjukkan bahwa oksidan yang berasal dari MPO berkontribusi terhadap kerusakan jaringan selama inflamasi. Reaksi katalisis MPO berperan pada proses proaterogenik penyakit kardiovaskular, melalui inisiasi, propagasi dan fase komplikasi akut dari proses aterosklerotik (Nicholls and Hazen, 2005). Penelitian lainnya mengevaluasi nilai kadar MPO sebagai prediktor resiko kejadian kardiovaskular pada 604 konsekutif pasien dengan nyeri dada yang dicurigai oleh karena koroner (Brennan et al., 2003, Roman et al., 2008). Pengukuran kadar MPO saat pasien masuk ke IGD, dengan rata-rata 4 jam sesudah onset nyeri dada, merupakan prediktor resiko yang independen terhadap kejadian kardiovaskular dalam 30 hari (kejadian infark, memerlukan revaskularisasi, atau kematian) dan 6 bulan. Keuntungan MPO adalah kadarnya meningkat secara signifikan dalam 2 jam dari onset nyeri dada, meskpuni kadar troponin awal masih negatif. Penelitian CAPTURE, pada 1090 pasien sindroma koroner akut dan angina rekuren yang melakukan intervensi koroner perkutan, dilakukan evaluasi kadar MPO sebagai faktor prognostik. Kadar MPO berkorelasi dengan faktor resiko tradisional, tetapi tidak berkorelasi dengan Troponin T, CD 40 soluble ligand, CRP (C reactive protein) dan perubahan elektrokardiograpi. Pasien dengan kadar MPO yang tinggi (31,3 % dari sampel), memperlihatkan peningkatan resiko kematian dan reinfark
dalam 72 jam sampai 6 bulan, RR 2.25 (1.32-3.8) (Baldus et al., 2003, Roman et al., 2008). Studi lain menilai prognostik jangka panjang kadar MPO pada 193 pasien dengan sindroma koroner akut, memperlihatkan bahwa pengukuran kadar basal MPO merupakan prediktor independent kejadian infark dalam 24 bulan (Cavusoglu et al., 2007). Hal yang sama juga dikemukakan bahwa kadar MPO yang tinggi sebagai faktor risiko kematian jangka panjang pasca infark miokard akut dan nilainya prognostiknya bertambah bila digabungkan dengan pengukuran LVEF (Left Ventrcle Ejection Fraction) dan plasma NT-proBNP (N Terminal-proBrain Natriuretic Peptide) (Mocatta et al., 2007). Banyak penelitian yang mengungkapkan bahwa MPO dapat digunakan sebagai nilai prognostik pada pasien penyakit arteri koroner (Hochholzer et al., 2010, Loria et al., 2008). Penelitian multimarker termasuk petanda MPO, menjumpai tidak ada nilai prediksi outcome jangka panjang termasuk kejadian kematian dan infark miokard (McCann et al., 2009), sedangkan pada penelitian multimarker lainnya, tidak mendapatkan perbedaan penyebab kematian antara kadar MPO yang normal dan meningkat. Selama pengamatan 4 bulan, konsentrasi MPO bermakna statisktik jika digabungkan dengan nilai troponin I (Apple et al., 2007). Kadar MPO ternyata tidak meningkat pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil dan diperkirakan bahwa pengeluaran MPO
bukan merupakan gambaran karakteristik pada pasien
penyakit arteri
koroner asimptomatik (Kubala et al., 2008). Penelitian TACTICS-TIMI 18 yang menganalisa kejadian kardiovaskular dalam 30 hari pada pasien NSTEMI, mendapatkan bahwa kadar MPO berhubungan dengan resiko jangka pendek kejadian iskemik dan tidak dipengaruhi oleh faktor resiko tradisional, kadar troponin serta petanda biokimia yang lain seperti BNP, sCD40L, dan hsCRP (Morrow et al., 2008). Studi yang lain mengemukakan bahwa pada periode pengamatan jangka panjang didapatkan hubungan kadar MPO bersifat lemah, oleh karena aktivitas MPO menggambarkan proses inflamasi yang akut pada plak yang tidak stabil. Serta dikatakan bahwa MPO mungkin lebih cocok sebagai prediktor resiko jangka pendek dibandingkan dengan jangka panjang (Searle et al., 2013). Berdasarkan perbedaan fakta tersebut di atas maka peneliti ingin mengetahui pernanan kadar MPO dengan kejadian kardiovaskular (KKV) dalam 6 bulan pada penderita sindroma koroner akut di bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UNUD/ RS Sanglah Denpasar. Diharapkan dengan hasil penelitian ini nantikan dapat memberi kontribusi pada penanganan pasien síndroma koroner akut. 1.2. Rumusan Masalah Sindroma koroner akut merupakan manifestasi klinik yang berbahaya dari aterosklerosis yang dipresipitasi oleh
trombosis akut,
disertai erosi atau ruptur plak aterosklerotik, dengan atau tanpa
vasokonstriksi, yang menyebabkan penurunan aliran darah koroner yang mendadak. Sekarang diketahui bahwa inflamasi sel memainkan peranan penting pada proses aterosklerosis (Crea and Liuzzo, 2013). Berdasarkan latar belakang penelitian di atas, maka disusunlah rumusan masalah sebagai berikut :
Apakah kadar MPO yang tinggi merupakan petanda prognostik kejadian kardiovaskular (KKV) dalam 6 bulan pada penderita Sindroma Koroner Akut ?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1Tujuan umum Untuk membuktikan peranan proses inflamasi pada patogenesis dari sindroma koroner akut (SKA). 1.3.2 Tujuan Khusus Untuk mengetahui apakah kadar MPO yang tinggi merupakan petanda prognostik kejadian kardiovaskular (KKV) dalam 6 bulan pada penderita Sindroma Koroner Akut.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik/ Ilmiah Untuk menambah pengetahuan tentang peranan MPO sebagai petanda inflamasi pada proses aterosklerosis dan nilai prognostik MPO sebagai petanda Sindroma Koroner Akut
1.4.2 Manfaat Praktis Memberikan kontribusi pada penanganan jangka panjang pasien Síndroma Koroner Akut terutama pada usaha-usaha untuk menekan kadar MPO yang tinggi.
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Sindroma Koroner Akut (SKA) 2.1.1 Definisi SKA Sindroma koroner akut adalah merupakan kumpulan gejala yang manifestasi klinisnya dominan disebabkan oleh proses aterosklerosis. Hal ini biasanya dipresipitasi oleh thrombosis akut yang diinduksi oleh ruptur atau erosi plak aterosklerosis pembuluh darah koroner, dengan atau tanpa disertai vasokonstriksi, sehingga menyebabkan penurunan mendadak aliran pembuluh darah jantung. Keluhan klinis yang muncul dapat berupa angina pectoris tidak stabil/APTS (unstable angina pectoris/UAP), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI). SKA dapat juga disebabkan oleh penyebab bukan aterosklerotik seperti arteritis, trauma, diseksi, tromboemboli, anomaly konegnital, penyalahgunaan kokain atau komplikasi kateterisasi jantung, akan tetapi kejadiannnya sedikit (Anderson et al., 2007, Kushner et al., 2009, Anderson et al., 2011, Hamm et al., 2011, Steg et al., 2012).
2.1.2 Epidemiologi SKA Data registri menunjukkan bahwa frekwensi kejadian NSTEMI lebih tinggi dibanding dengan STEMI. Insiden NSTEMI adalah 3 : 1000 orang tetapi bervariasi tiap negara. Kematian di rumah sakit lebih tinggi
pada pasien STEMI dibandingkan dengan NSTEMI (7 % : 3-5 %). Dalam pengamatan 6 bulan, angka kematian hamper sama antara NSTEMI dengan STEMI (12 % : 13 %), sedangkan dalam waktu 4 tahun, kematian pada NSTEMI 2 x lebih banyak dari STEMI (Hamm et al., 2011). Sekitar lebih dari 7 juta orang meninggal setiap tahun oleh karena penyakit arteri koroner, sekitar 12,8 % dari seluruh kematian. 1 dari 6 laki-laki dan 1 dari 7 perempuan setiap hari di Eropa meninggal akibat infark miokard. Registri STEMI di Swedia menunjukkan insiden STEMI 66/100.000 orang per tahun. Hasil yang hamper sama dilaporkan di Republik Ceko, Belgia dan Amerika Serikat. Insiden STEMI menurun dari tahun 1997 sampai 2005 dari 121/100.000 orang per tahun menjadi 77/100.000 orang per tahun. Sedang insiden NSTEMI meningkat sedikit dari 126/100.000 per tahun menjadi 132/100.000 orang per tahun (Steg et al., 2012). Menurut data SKRT 2004, prevalensi prevalensi gejala penyakit jantung dalam 1 tahun terakhir sebesar 8,4 %. Hasil survey Monica Jakarta III 2000 menunjukkan bahwa setelah adanya intervensi berupa penyuluhan terutama kampanye berhenti merokok dan berolahraga secara teratur, persentase penyakit jantung iskemi menurut hasil electrokardiogram menurun dari 10,1 % (1988), 9,7 % (1993) menjadi 8,7 % (Delima et al., 2009). Berdasarkan Riskesdas 2013, prevalensi penyakit jantung koroner meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi pada kelompok umur 65 -74 tahun yaitu 2,0 persen dan 3,6 persen, menurun sedikit pada kelompok umur ≥ 75 tahun. Prevalensi PJK yang didiagnosis dokter
maupun berdasarkan diagnosis dokter atau gejala lebih tinggi pada perempuan (0,5% dan 1,5%). Prevalensi PJK lebih tinggi pada masyarakat tidak bersekolah dan tidak bekerja.
2.1.3 Faktor-faktor risiko SKA Adapun faktor-faktor risiko PJK yang dapat dimodifikasi yaitu (Mallika et al., 2007, 1997, Strom and Libby, 2011): 1. Dislipidemi (peningkatan LDL, penurunan HDL) 2. Merokok 3. Hipertensi 4. Diabetes Melitus, Sindrom Metabolik 5. Aktivitas fisik yang kurang. Sedang faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu : 1. Peningkatan Umur 2. Faktor keturunan 3. Jenis kelamin laki-laki
2.1.4 Gambaran Klinis SKA Inflamasi memegang peranan penting pada proses aterosklerosis dan aterotrombosis. SKA terjadi bila ruptur plak aterosklerosis, mengakibatkan terbentuknya trombus dan terjadi sumbatan total maupun parsial pada arteri koroner epikardium (L´opes et al., 2008, Rhee et al., 2011) .
Gambar 2.1 Gambaran klinis pada Sindrome Koroner Akut (Rhee et al., 2011)
2.1.5 Diagnosis SKA
Gambar 2.2 Algoritma penegakkan dianosis Sindrome Koroner Akut (Hamm et al., 2011)
2.1.5.1 Nyeri dada Keluhan nyeri dada kiri yang bersifat akut memerlukan penelusuran lebih lanjut apakah nyeri dada tersebut bersumber dari penyakit jantung atau bukan jantung. Oleh karena itu harus dipahami dan dikenali, nyeri dada yang bagaimana dikatakan spesifik pada sindroma koroner akut (Khan, 2006). Adapun nyeri dada yang dikatakan spesifik untuk sindrom koroner akut adalah :
Lokasi
:
bisa
substernal,
retrosternal
ataupun
prekordial
Sifat Nyeri
: seperti rasa dibakar, tertindih benda berat,
ditusuk-tusuk, diremas-remas, diperas
Penjalaran
: bisa ke leher, rahang, lengan kiri, gigi,
punggung atau seluruh bagian dada
Faktor pencetus
: emosi, aktivitas fisik, udara dingin atau
sesudah makan
Durasi
: lebih dari 20 menit, membaik dengan
istirahat atau relaksasi atau dengan obat nitrat sublingual
Gejala yang menyertai : mual, muntah, keringat dingin, sesak, lemas, pusing, pingsan
2.1.5.2 Electrokardiograpi/EKG Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus segera dilakukan dalam 10 menit bila dicurigai suatu sindroma koroner akut saat pertama kali datang
ke rumah sakit. Kadang-kadang diperlukan serial EKG dalam 3 jam, 6-9 jam, dan 24 jam dari onset pertama kali datang, yang bertujuan untuk mengevaluasi dan memonitoring keluhan (Hamm et al., 2011, Steg et al., 2012). Berdasarkan guideline terbaru dari ESC, perubahan EKG yang terjadi pada pasien dengan nyeri dada yang persisten dibagi menjadi 2 yaitu :
Pasien nyeri dada dengan elevasi segmen ST > 20 menit yang persisten, disertai inversi
gelombang T dan atau
ada
gelombang Q. Perubahan EKG ini terjadi pada pasien STEMI. ST elevasi yang tipikal pada STEMi adalah bila didapatkan elevasi ST pada 2 sadapan yang berdekatan (contigous leads) ≥ 0,25 mV pada laki-laki < 40 tahun, dan ≥ 0,2 mV pada laki-laki > 40 tahun atau ≥ 0,15 mV pada wanita di sadapan V2-V3 dan atau ≥ 0,1 mV pada sadapan yang lain (bila tidak ada hipertropi ventrikel kiri/LVH atau LBBB/left bundle branch block), termasuk sadapan V3R dan V4R serta sadapan V7-V9.
Pasien nyeri dada tanpa disertai elevasi segmen ST dan bisa berupa depresi segmen ST yang persisten atau transien atau inversi gelombang T, gelombang T yang datar. Perubahan EKG ini terjadi pada pasien APTS/UAP dan NSTEMI. Maka untuk membedakan keduanya digunakan petanda biokimia / cardiac marker.
2.1.5.3 Petanda Biokimia / Cardiac Marker Troponin jantung (cTnI dan cTnT) merupakan petanda biokimia yang sudah dikenal luas untuk mendiagnosis dan menstratifikasi resiko pasien sindrom koroner akut (terutama untuk membedakan APTS dengan NSTEMI). Troponin lebih spesifik dan sensitive dibandingkan dengan CK-MB (creatine kinase-myocardial band) dan myoglobin. Peningkatan kadar troponin mencerminkan kerusakan selular miokard, di mana pada NSTEMI dihasilkan dari embolisasi distal trombus yang kaya platelet pada plak yang rupture atau erosi. Pada pasien infark miokard, peningkatan awal kadar troponin terjadi sekitar 4 jam dari onset nyeri dada dan kadarnya bertahan sekitar 2 mingguan (Hamm et al., 2011, Moe and Wong, 2010, Thygesen et al., 2010). (MPO)
Gambar 2.3. Perubahan kadar petanda pasien nyeri dada pada populasi studi AtheroGene (Sinning et al., 2008) 2.1.5.4 Pemeriksaan penunjang lainnya Ada beberapa modalitas yang bisa dipergunakan dalam menunjang penegakkan diagnosis sindroma koroner
akut baik yang bersifat non
invasif maupun invasif seperti (Hamm et al., 2011):
Ekokardiograpi Merupakan modalitas pemeriksaan yang sangat penting terutana pada fase akut oleh karena non invasif serta cepat. Fungsi sistolik ventrikel kiri dapat kita ketahui, di mana ini merupakan variable prognostik yang penting pada penyakit arteri koroner. Di samping itu kita bias menyingkirkan diagnosis banding yang lain seperti stenosis aorta, kardiomiopati hipertropik, efusi pericardial ataupun yang lainnya
MSCT (multislice computered tomography) Pemeriksaan ini juga bersifat non invasif akan tetapi tidak semua rumah sakit memiliki fasilitas ini serta hanya digunakan untuk menyingkirkan sindroma koroner akut atau penyebab nyeri dada yang lain. Alat ini tidak digunakan untuk mendeteksi iskemia.
MRA (magnetic resonance angiography) Alat ini dapat mendeteksi mendeteksi jaringan scar dan perfusi jantung tetapi tidak semua rumah sakit memilikinya.
Coronary Angiography
Merupakan standar baku untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner. Prosedur ini bisa dikerjakan pada pasien dengn resiko tinggi sindroma koroner akut dan diagnosis banding yang tidak jelas.
2.1.6 Patofisiologi SKA Aterotrombosis merupakan penyakit arteri sistemik yang mengenai tunika intima pembuluh darah arteri sedang dan besar seperti arteri karotis, aorta, koroner, dan arteri perifer. Adapun komponen plak aterotrombosis terdiri dari : 1) matrik extraseluler jaringan konektiv seperti kolagen, proteoglikan, jaringan fibronektin elastik; 2) kolesterol kristalin, ester kolesterol, dan phospholipid; 3) sel seperti makrofag yang berasal dari monosit, limfosit T, sel jaringan otot polos; 4) material trombotik seperti trombosit dan deposisi fibrin (Fuster et al., 2005). Meskipun kebanyakan plak bersifat asimptomatik (penyakit subklinis), beberapa menjadi obstruksi (angina stabil), dan hanya sedikt yang menjadi trombosis (vulnerable plaque) sehingga mengakibatkan sindroma koroner akut (Falk et al., 2013). Sindroma koroner akut dipercaya berasal dari trombosis lumen arteri koroner, di mana pada studi post mortem mendiskripsikan bahwa ada 3 bentuk morfologi plak yaitu plak rupture, plak erosi dan nodul yang kalsifikasi. Studi menujukkan bahwa insiden rupture plak > 73 %, di mana insiden itu berdasar kematian di rumah sakit serta hasil otopsi koroner
pada individu dewasa. Pasien yang meninggal akibat infark miokard akut, frekwensi ruptur plak akut (79 %) lebih tinggi dari individu yang mengalami henti jantung mendadak (SCD/sudden cardiac death). Frekwensi kematian akibat erosi plak sekitar 25 %, akan tetapi insiden erosi plak ini lebih tinggi pada wanita dibanding laki-laki (Sakakura et al., 2013).
2.1.6.1 Fase aterosklerosis Progresi Plak berdasarkan kriteria AHA (American Heart Association) dibagi menjadi 5 yaitu (Fuster et al., 2005, Sakakura et al., 2013, Virmani et al., 2000) :
Fase 1 (awal) : umumnya lesi kecil dan dijumpai pada dewasa muda. Fase ini dibagi menjadi 3 kategori yaitu : -
Lesi tipe I
: terdiri dari sel busa yang berasal dari
makrofag dan mengandung droplet lipid -
Lesi tipe 2
: mengandung makrofag dan sel-sel otot
polos serta sedikit deposit lemak extraseluler -
Lesi tipe 3
: mengandung sel otot polos yang dikelilingi
oleh jaringan ikat, deposit lemak
Fase 2 (lanjutan) : Lesi tersebut meskipun tidak stenosis, akan tetapi bisa menjadi ruptur oleh karena mengandung kadar lemak yang tinggi, peningkatan inflamasi, dan dinding fibrous yang tipis. Terdiri dari 2 varian yaitu :
-
Lesi tipe IV
: mengandung lemak extraselular bercampur
dengan intima normal, yang dominan sebagai lapisan luar -
Lesi tipe Va
: inti extraselular lemak dibungkus oleh
bentukan fibrous
Fase 3 : merupakan komplikasi akut lesi tipe VI, bersumber dari lesi rupture atau erosi dan menyebabkan mural, trombsosis non obstruktif. Proses ini berjalan silent / tidak diketahui, tapi kadangkadang menyebabkan angina.
Fase 4 : karakteristik lesi ini merupakan komplikasi lesi tipe VI, dengan trombosis oklusife yang bersifat tetap atau ulangan. Proses ini dikenal sebagai sindroma koroner akut. Sekitar 2/3 pasien sindroma koroner akut disebabkan oleh trombus oklusif pada plak yang tidak stenosis, meskipun 1/3 nya, trombus terjadi pada permukaan plak yang stenosis.
Fase 5 : karakteristik lesi ini ditandai oleh lesi tipe Vb (kasifikasi) atau Vc (fibrosis) yang menyebabkan angina. Jika didahului oleh stenosis atau oklusi dengan iskemia, miokard mungkin dilindungi dengan sirkulasi kolateral dan lesi klinisnya kadang tidak diketahui atau tidak tampak. Lesi dengan plak yang kalsifikasi umumnya terjadi pada arteri yang berkelok-kelok, laki-laki, orang tua dan sering pada pertengahan arteri koroner kanan (RCA/right coronary arteries ) atau LAD (left anterior descending coronary arteries).
Di samping pembagian plak di atas maka ditambahkan morfologi lain yaitu erosi plak yaitu plak yang mengandung sel otot polos dan matrik proteglikan tanpa lapisan endotel. Lesi erosi ini sering eksentrik dan jarang kalsifikasi. Akumulasi hyaluronan pada plak yang erosi mengakibatkan deendotelialisasi dan agregasi trombosit. Erosi plak terjadi pada 20-35 % trombus koroner pada pasien yang meninggal akibat infark miokard atau kematian jantung mendadak. Pada plak yang erosi lebih banyak terjadi pada wanita, umur muda, sedikit stenosis, sedikit alami kalsifikasi. Frekwensi kejadian mikro emboli intra miokardi pada erosi plak (71 %) lebih banyak dari ruptur plak (42 %). Hasil autopsy pada trombus koroner pada plak erosi mengandung sel positif myeloperoxidase (MPO) dibandingkan dengan plak rupture (Sakakura et al., 2013):
2.1.6.2 Ruptur Plak Hipotesis saat ini mengatakan bahwa penipisan komponen matrik selular terutama serabut fibrin pada puncak trombus, disebabkan oleh ketidkaseimbangan
pembentukan
dan
penghancuran,
yang
mengakibatkan dinding puncak trombus menjadi tipis. Predisposisi untuk terjadinya rupture plak itu, bisa terjadi spontan atau akibat respon hemodinamik, atau akibat trigger yang lain. Kejadian yang bias memicu terjadinya ruptur plak seperti aktivitas fisik yang berat, emosi, aktivitas
seksual, paparan dingin atau infeksi akut, pemakaian obat-obat tertentu seperti kokain, marijuana, amphetamine (Fuster et al., 2005, Tomey et al., 2014). Large lipidcore
Intimal and Adventitial inflammation
Outward Remodelling
Increased Neovascularity
Inflammation Ox-LDL
Vulnerable Plaque Inflammation
SMC death Matrix depletion in Fibrous Cap
Increased matrix breakdown (MMP, Cathepsin, etc)
Reduced matrix synthesis
Firbous Cap Thinning
Trigger s
Hemodynami c Other
Plaque Ruptur Inflammati on Systemic Thrombotic State Plaque TF Systemic Lytic State Thrombosis
Gambar 2.4. Mekanisme terjadinya plak yang vulnerabel, ruptur dan trombosis (Shah, 2003)
2.2 MPO (Myeloperoxidase) 2.2.1 Struktur MPO MPO
adalah
(polymorphonuclear
salah
satu
protein
(5%)
pada
PMNs
neutrophils) dan sedikit berhubungan dengan
monosit dan makrofag jaringan. MPO disimpan dalam granul azurophilic dari PMN dan monosit. Sintesa MPO terjadi pada diferensiasi myeloid
sumsum tulang. Hanya promyelosit dan promyelomonosit secara aktif menisintesa MPO. PreproMPO mengandung propeptide, subunit besar (55-64 kDA, 466 asam amino) dan subunit yang kecil (10-15 kDa, 108 asam amino). Hasil final proses proteolysis MPO, maka MPO ditempatkan dalam granul azurophilik, dengan bentuk homodimer MPO simetris (144 kDa) yang dihubungkan dengan jembatan disulfide (Roman et al., 2008, Stanković and Majkić-Singh, 2011). MPO merupakan kation protein yang tinggi dan reaksi optimum MPO adalah pada pH 5.5, tetapi aktivitas enzimatik kadang melebihi pH tersebut. MPO decoding pada gen tunggal yang berlokasi pada rantai panjang kromosom 17. Neutropil yang mengandung enzim MPO, bila dikombinasi dengan H2O2 dan klorida, menghasilkan sistem anti mikroba yang poten (Klebanoff et al., 2013, Stanković and Majkić-Singh, 2011).
2.2.2 MPO dan inflamasi Stress oksidasi dan inflamasi memainkan peranan penting patogenesis destabilisasi penyakit arteri koroner yang mengakibatkan sindrom koroner akut. Infiltrasi makrofag dan neutrofil berperan dalam transformasi plak stabil arteri koroner menjadi tidak stabil (Loria et al., 2008, Koenig and Khuseyinova, 2007). MPO dalam leukosit akan mengaktifkan metalloproteinase dan menghambat plasminogen activator inhibitor.Leukosit juga mengkonsumsi nitric oxide yang alami katalisis, sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan disfungsi endotel (Chan and Ng, 2010, Shivanand, 2010). Kadar MPO berhubungan signifikan dengan
petanda inflamasi yang lain seperti Interleukin-6, CRP, jumlah sel darah putih dan tumor necrosis factor alpha. MPO ini tidak hanya petanda untuk penyakit arteri koroner yang stabil tetapi juga pada injuri miokard akut terutama pada plak yang tidak stabil (Kehl et al., 2012, Scirica, 2010, Hochholzer et al., 2010)
Gambar 2.5. Petanda inflmasi dan plak yg tidak stabil (Koenig and Khuseyinova, 2007) 2.2.3 MPO dan disfungsi endotel Disfungsi lapisan endotel merupakan perubahan awal terjadinya proses aterosklerosis. Proses ini ditandai oleh aktivitas pembuluh darah yang abnormal dan pengeluaran faktor proinflamasi dan protrombotik. Kunci penting yang mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel adalah terjadinya penurunan bioavabilitas dari NO (nitrix oxide). Studi akhirakhir ini menunjukkan peranan langsung MPO dalam perubahan disfungsi
endotel sehingga mengakibatkan penurunan bioavabilitas NO tersebut (Nicholls and Hazen, 2005). Meskipun NO diperkirakan sebagai substrat prostaglandin H synthase, akan tetapi NO merupakan substrat yang potensial bagi leukocyte heme peroxidase seperti MPO. Oksidan yang dikonsumsi oleh MPO dilaporkan dapat menghambat aktivitas NOS. Klorinasi arginine dan diikuti reaksi dengan HOCl menurunkan substrat tersebut serta secara in vivo menghambat aktivitas NOS. MPO dan HOCl menurunkan kemampuan NADPH (yang berperan sebagai kofaktor NOS). Adanya data eksperimental mengakibatkan penelitian tentang peranan MPO pada disfungsi endotel pada manusia. Hubungan terbalik yang kuat didapatkan pada penelitian antara kadar MPO dengan dilatasi arteri brakial. Sesudah dilakukan adjustis terhadap faktor resiko tradisional,
pengobatan
dan
prevalensi
penyakit
serebrovaskular,
didapatkan bahwa kadar MPO yang tinggi memiliki resiko 6,4 kali kejadian disfungsi endotel dibandingkan dengan kadar MPO yang rendah (Nicholls and Hazen, 2005, Roman et al., 2008, Niccoli et al., 2010).
2.2.4 MPO dan plak yang vulnerable Pengeluaran MPO disebabkan oleh beberapa mekanisme yaitu : 1). Inflamasi menginduksi rekruitmen dan aktivasi sel darah putih; 2). Partikel LDL yang termodifikasi pada tunika intima merangsang influx monosit hingga menjadi matang; 3). Neutrofil pada pembuluh darah menempel pada endotel yang mengalami kerusakan. MPO yang dikeluarkan oleh
makrofag dan transitosis intraluminal merupakan sumber MPO pada dinding pembuluh darah. Lingkungan mikro pada daerah subendotel merupakan aktivitas yang bagus bagi MPO (Schindhelm et al., 2009). Infiltrasi monosit dan neutrofil yang ekstensif adalah tipikal plak fisura dan thrombosis pada autopsi pasien dengan sindrom koroner akut. Dalam keadaan leukosit teraktivasi, maka MPO dikeluarkan dari granula sitoplasma menuju pagolisosoma dan ruang ekstraselular dengan memperbesar kemungkinan terjadinya rupture plak. Hubungan antara MPO dengan aktivitas kaskade protease terjadi saat penonaktifan protease inhibitor
(α1-antitrypsin,
tissue
inhibitors
of
metalloproteases,
plasminogen activator inhibitor-1) serta pengaktifan proelastase laten dan metalloproteinases (MMPs). MMPs berperan pada remodeling dan stabilitas plak aterosklerotik. Studi in vitro menunjukkan bahwa inkubasi sel endotel dengan dosis rendah MPO atau makrofag yang memproduksi MPO,menghasilkan peningkatan ekspresi dan aktivitas faktor jaringan, terutama trombogenitas. HOCl yang berasal dari MPO, dapat menginduksi kematian sel endotel dan deskuamasi oleh proses apoptosis atau kematian sel onkotik, serta agregasi platelet (Roman et al., 2008, Niccoli et al., 2010).
Gambar 2.6. Efek samping MPO pada pembuluh darah (Schindhelm et al., 2009)
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir Aterosklerosis merupakan penyakit arteri sistemik yang bersifat komplek dan terjadi akibat proses deposisi kolesterol, inflamasi dan formasi trombus. Plak ruptur sebagai respon trombosis koroner, mengakibatkan sindrome koroner akut (angina tidak stabil, infark miokard dan kematian mendadak). Saat ini inflamasi dan stress oksidasi diketahui memainkan peranan yang penting pada proses aterosklerosis. MPO merupakan ensim yang berhubungan dengan proses inflamasi dan stres oksidatif tersebut. MPO dihasilkan oleh leukosit pada proses inflamasi dan mengkatalisa asam H2O2 dan klorida sehingga berfungsi sebagai antimikroba yang poten. Akan tetapi saat ini peranan MPO diketahui ikut juga dalam proses terjadinya disfungsi endotel, serta inisiasi dan propagasi aterosklerosis. Pada pasien SKA, kadar MPO sudah meningkat dalam 2 jam dari onset nyeri dada, meskipun pada saat yang sama kadar Troponin biasanya masih rendah atau negatif. Tingginya kadar MPO yang diukur pada pasien SKA dihubungkan dengan peningkatan kejadian kardiovaskular (kejadian infark, memerlukan revaskulrisasi, dan kematian) dalam 1 bulan sampai 24 bulan. Studi epidemiologi beberapa tahun menunjukkan peningkatan kadar
MPO berkorelasi dengan risiko kardiovaskular dan bersifat independen terhadap faktor risiko tradisional. Hal ini menunjukkan bahwa MPO dapat berperan sebagai faktor prognostik jangka panjang kejadian kardiovaskular pada pasien sindroma koroner akut. Beberapa faktor lain juga diketahui berpengaruh terhadap kadar MPO pada pasien dengan sindroma koroner akut ini, diantaranya yaitu keganasan, gagal jantung kongestif, infeksi, sepsis, penyakit hati akut maupun kronis ataupun penggunaan obat-obatan kortikosteroid.
3.2 Kerangka konsep
Terapi Revaskularisasi : Trombolitik PCI CABG
Inflamsi MPO
SKA -STEMI -NSTEMI -UAP Faktor Resiko Tradisional - DM - Hipertensi - Dislipidemia - Merokok - Diabetes Mellitus - Obesitas - Umur
Kejadian KV - Kematian - IMA - Stroke - Recurrent Cardiac Ischemia
Keterangan : faktor risiko yang diteliti faktor risiko yang mapan
Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian
3.3 Hipotesis Penelitian Kadar MPO yang tinggi merupakan petanda prognostik kejadian kardiovaskular dalam 6 bulan pada penderita Sindrom Koroner Akut
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan suatu rancangan studi kohort untuk membuktikan / re-evaluasi aktivitas proinflamasi MPO plasma yang tinggi merupakan risiko tinggi kejadian KV pada SKA. Penderita SKA dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu ; kelompok penderita SKA dengan faktor prognostik positif ( kadar MPO tinggi), dan kelompok penderita SKA tanpa faktor prognostik ( kadar MPO plasma rendah), kemudian dilakukan pengamatan selama 6 bulan di rumah sakit ( pengamatan langsung di rumah sakit), di luar rumah sakit / di rumah dengan menghubungi lewat telepon / bila perlu kunjungan rumah dan berkoordinasi dengan keluarga, dokter keluarga, dokter yang merawat sebelumnya terkait kondisi penderita saat itu. Luaran ( outcome ) yang di monitor adalah kejadian KV (kardiovaskular). Penelitian ini akan mendapatkan resiko relatif (RR) serta kurve survival dari faktor prognostik terhadap kejadian KV.
Faktor resiko (+) - Kadar MPO yang tinggi ( ≥ cut off point ROC)
Kejadian KV + 6 bln Kejadian KV -
Penderita SKA Faktor resiko (-) -Kadar MPO yang rendah ( < cut off point ROC)
Kejadian KV + 6 bln Kejadian KV -
Gambar 4.1 Rancangan penelitian (Sastroasmoro and Ismael, 2002)
4.2 Populasi dan Sampel 4.2.1 Populasi Penelitian 4.2.1.1 Populasi target Semua penderita SKA 4.2.1.2 Populasi terjangkau Semua penderita SKA yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Jantung RSUP Sanglah Denpasar 4.2.1.3 Sampel Sampel dipilih dari populasi terjangkau, setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel yang diteliti adalah sampel yang bersedia untuk ikut dalam penelitian ini. 4.2.2 Penentuan sampel Secara consecutive ; di mana penentuan sampel dengan memakai semua penderita SKA yang memenuhi kriteria sebagai sampel hingga mencapai jumlah yang direncanakan.
4.2.2.1 Kriteria Inklusi : Semua penderita SKA yang berusia 25-80 tahun yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Jantung RSUP Sanglah Denpasar serta bersedia
ikut
dalam
penelitian
yang
ditandai
dengan
penandatanganan informed consent. 4.2.2.2 Kriteris Ekslusi : adalah penderita dengan 1. Penderita katup jantung 2. Gagal jantung kongestif 3. Penyakit hati akut maupun kronik 4. Penyakit ginjal kronik (GFR < 60 ml/1.73 m2/menit) 5. Infeksi akut dan kronis 6. Sepsis 7. Keganasan 8. Mendapatkan obat kortikosteroid atau obat anti inflamasi non steroid atau obat imunosuppresif lebih dari 1 minggu.
4.2.2.3 Jumlah Sampel Studi yang akan dilakukan adalah studi kohort, dengan perhitungan jumlah sampel sesuai dengan rumus (Sastroasmoro and Ismael, 2002, Dahlan, 2009) :
Keterangan : α = 0,05 Zα = 1,96 P1 = RR x P2 = 2,25 x 0.31 = 0,6975 β = 80%
Zβ = 0,842
Q2 = 0.69
P2 = 0,31
RR = 2.25
Q1 = 0,3025
P1 – P2 = 0,3875 P = (P1 +P2) : 2 = 0.5 Q = 1-P = 0.5
= 24,9 dibulatkan menjadi 25. N 1 = n2 = 25 = 25 + 20% = 30 Jumlah sampel (n) = n1 = n2 = 60
4.3 Variabel Penelitian Variabel penelitian adalah merupakan karakteristik sampel penelitian yang diukur baik secara numerik maupun kategorikal (Sastroasmoro and Ismael, 2002). 4.3.1 Variabel bebas adalah : kadar MPO 4.3.2 Variabel tergantung adalah : kejadian kardiovaskular 4.3.3 Variabel kendali adalah : umur, dislipidemia, hipertensi, merokok, DM, obesitas
4.3.4 Hubungan antar variabel Variabel bebas -Kadar MPO - IL 10
Variabel kendali - DM - Dislipidemia
Variabel tergantung Kejadian KV (komposit) -
Kematian vaskuler
-
IMA
-
Stroke
-
Reccurent cardiac ischemia
- Hipertensi - Merokok - Obesitas - Umur
Gambar 4.7 Hubungan antar variabel
4.4 Definisi Operasional variabel 1. Sindrom Koroner Akut (SKA), ditegakkan berdasarkan guideline American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) dan European Society of Cardiology (ESC), dengan manifestasi klinis berupa (Anderson et al., 2007, Hamm et al., 2011, Steg et al., 2012, Kushner et al., 2009, Anderson et al., 2011):
Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS) : nyeri dada yang spesifik (khas angina) dengan atau tanpa perubahan pada EKG (depresi segmen ST yang persisten atau transien atau inversi gelombang T, gelombang T yang datar), dengan serial 3x pemeriksaan kadar
enzim jantung (Troponin T dan CK-MB) masih dalam batas normal pada saat masuk rumah sakit.
Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI) : nyeri dada spesifik (khas angina), perubahan pada EKG (tanpa disertai peningkatan segmen ST dan bisa berupa depresi segmen ST yang persisten atau transien atau
inversi gelombang T, gelombang T yang datar),
dengan peningkatan > 2x normal kadar enzim jantung (Troponin T, CKMB) pada saat masuk RS.
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) : nyeri dada yang spesfik (khas angina) disertai dengan elevasi segmen ST > 20 menit yang persisten dan peningkatan > 2x normal enzim jantung (Troponin T, CKMB) pada saat masuk rumah sakit.
2. Main Outcome / efek utama yang dievaluasi adalah Kejadian KV ( kardiovaskuler ) seperti salah satu atau kombinasi dari kondisi berikut (Cannon et al., 2013, Mahaffev et al., 2013):
Kematian
karena
penyebab
vaskuler
adalah
kematian
kardiovaskular, kematian serebrovaskular, dan setiap kematian yang tidak jelas penyebab non-vaskularnya (the primary composite endpoint) selama observasi.
Infark Miokard Akut (Anderson et al., 2007, Kushner et al., 2009, Anderson et al., 2011, Hamm et al., 2011, Steg et al., 2012) -
Nyeri dada spesifik (khas angina)
-
Gambaran EKG : - STEMI : elevasi segmen ST > 20 menit yang persisten, disertai inversi
gelombang T dan atau ada gelombang Q
-NSTEMI : tanpa disertai elevasi segmen ST dan bisa berupa depresi segmen ST yang persisten atau transien atau inversi gelombang T, gelombang T yang datar) -
Marka biokimia : kenaikan nilai enzim jantung (CKMB dan Troponin T) > 2 kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung (infark miokard )
Stroke adalah keadaan terjadinya defisit neurologis fokal (atau global) yang bersifat akut, dengan gejala terjadi minimal dalam 24 jam atau lebih atau mengakibatkan kematian, dengan tidak ada penyebab lain selain dari vaskular (Investigators, 1988).
Recurrent cardiac ischemia, adalah nyeri dada spesifik yang timbul ≥ 10 menit pada saat istirahat dan tidak membaik dengan pengobatan.
3. MPO
merupakan suatu enzim yang kadarnya diambil dari plasma
darah pasien yang diperiksa saat pertama kali masuk rumah sakit dan diukur dengan teknik ELISA serta dikerjakan di Laboratorium Klinik Bagian Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar. Karena nilai cut off point MPO belum ada, maka digunakan cut off point berdasarkan kurva ROC. Kadar MPO < cut off point ROC diasumsikan kadar MPO rendah dan bila kadar MPO ≥ cut off point ROC diasumsikan kadar MPO tinggi
4. Dislipidemia : kelainan metabolisme lipid yaitu kenaikan kadar kolesterol total, LDL, trigliserida, dan penurunan kadar kolsterol HDL (PERKI, 2013, Reiner et al., 2011). - Hiperkolesterolemia, bila kadar kolesterol total > 200 mg/dL dan/ atau - Hiperkolesterol LDL, bila kadar kolesterol LDL > 100mg/dL dan/ atau - Hipokolesterolemia HDL, bila kadar HDL < 40 mg/dL dan/ atau - Hipertrigliseridemia, bila kadar trigliserida > 150 mg/dl Pada penelitian ini, pasien didiagnosis Dislipidemia bila memenuhi salah satu dari kriteria di atas dan peneliti memperoleh data nilai profil lipid dari rekam medis pasien SKA yang termasuk dalam populasi terjangkau 6. Hipertensi (HT), adalah penderita dengan tekanan darah berdasarkan klasifikasi JNC VII atau penderita dengan riwayat hipertensi, dan atau sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi yang diperiksa pada saat masuk rumah sakit (Chobanian et al., 2003). Tabel 4.1 Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC VII Kategori
Tekanan sistolik Tekanan (mmHg)
(mmHg)
Normal
< 120
< 80
Pre hipertensi
120-139
80-89
Stage 1
140-159
90-99
Stage 2
160
100
Hipertensi
diastolik
Pada penelitian ini, data nilai tekanan darah didapatkan dari data rekaman medis pada penderita SKA yang termasuk dalam populasi terjangkau 7. Diabetes Mellitus (DM), didiagnosis berdasarkan kriteria ADA 2010: bila kadar gula darah puasa ≥ 126 mg/dl ( puasa : tidak ada asupan kalori minimal 8 jam), atau gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl atau gula darah 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) ≥ 200 mg/dl, sedang menjalani pengobatan DM (American Diabetes Association, 2010). Pada penelitian ini, peneliti memperoleh data nilai gula darah dari rekam medis pasien SKA yang termasuk dalam populasi terjangkau 8. Merokok, ditentukan berdasarkan anamnesis. Status perokok ditentukan bila merokok paling sedikit satu batang per hari selama ebih dari 1 bulan terakhir atau berhenti merokok kurang dari 3 bulan. Kriteria merokok sebagai berikut (Wita, 1992): - Perokok ringan : merokok 1-9 batang per hari - Perokok sedang : merokok 10-19 batang per hari - Perokok berat : merokok 20 batang per hari atau lebih - Bekas perokok : berhenti merokok lebih dari 3 bulan 9. Obesitas, adalah indeks massa tubuh (IMT) ≥ 25 kg/m2 (Chan and Woo, 2010)
Keterangan : BB (Kg) IMT = TB2 (m)
IMT = Indeks Massa Tubuh BB = berat badan TB = tinggi badan
Tabel 4.2. Klasifikasi overweight dan obesitas pada dewasa berdasarkan IMT Klasifikasi Underweight
IMT < 18,5
Risiko dari komorditas Low
Normal
18,5 – 24,9
Average
Overweight
25,0 – 29,9
Increased
Obese class I
30,0 – 34,9
Moderate
Obese class II
35,0 – 39,9
Severe
Obese class III
> 40
Very severe
Data IMT didapatkan peneliti dari pengukuran berat badan dan tinggi badan penderita SKA yang termasuk dalam populasi terjangkau
10. Umur, ditentukan bedasarkan tanggal lahir berdasarkan KTP sampai dengan saat masuk RS, dengan satuan tahun. Data tersebut didapatkan dari rekam medis penderita SKA yang termasuk ke dalam populasi terjangkau. 11.Penyakit katup jantung, adanya gejala dan tanda yang didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (foto thorax, EKG, Ekocardiograpi). Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau 12.Gagal jantung kongestif, adanya gejala dan tanda yang didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (foto thorax, EKG, laboratorium, Ekokardiograpi). Data tersebut
didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau 13.Penyakit hati akut maupun kronik, adanya gejala dan tanda yang didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ( SGPT, SGPT lebih besar 2x harga normal ). Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau 14.Penyakit ginjal kronik, ditentukan dengan menggunakan tes klirens kreatinin dengan rumus Crokroft-Gault (Eknoyan and Levin, 2002) Clearance creatinine (ml/mnt) =
(140-umur) x berat badan (Kg) 72 x serum kreatinin (mg / dl) (x 0,85 untuk wanita)
Normal clearance creatinine ≥ 90 ml/menit. Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau
15.Infeksi akut dan kronik
Penderita dengan infeksi akut, adanya gejala dan tanda infeksi akutt yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik, serta adanya sel darah putih yang meningkat.
Penderita dengan infeksi kronik, adanya gejala dan tanda infeksi yang berlangsung pelan dalam jangka pnjang ditentukan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau. 16. Sepsis, penderita yang memenuhi kriteria SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) dengan sumber infekssi yang jelas. Kritera terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria terebut (Balk, 2000) :
Demam ( temperatur > 380 C) atau hipotrmi ( tempertur < 360 C)
Takipnu ( frekunsi nafas > 24 kali/ menit)
Takikardi ( denyt jantung > 90x/ mnt)
Leukositosis ( hitung sel darah putih > 12.000/uL)
Leukopenia ( hitung sel darah putih < 4.000/uL)
Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau 17. Keganasan, penderita yang diketahui menderita keganasan yang dapat diketahui dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau 18. Kortikosteroid, pernah atau sedang menggunakan obat- obatan kortikosteroid selama 2 minggu/ lebih, yang diketahui dengan anamnesis. Data tersebut didapatkan dari rekaman medis penderita SKA yang termasuk kedalam populasi terjangkau. 19. Terapi Revaskularisasi adalah terapi dalam membuka aliran pembuluh darah yang mengalami sumbatan pada pasien SKA sesuai
indikasi klinis, seperti salah satu atau kombinasi terapi tersebut (Trombolitik, PCI, CABG)
4.5 Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan
4.5.1 Instrumen penelitian Instrumen untuk alat-alat tulis yaitu meja tulis, formulir penelitian, komputer, kertas dan alat tulis serta perlengkapan lainnya. 4.5.2 Metode pemeriksaan Data penderita dikumpulkan dari catatan medik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan wawancara menggunakan kuesioner yang telah disiapkan. a) Penderita yang didiagnosis oleh dokter spesialis jantung dan pembuluh darah menderita penyakit jantung koroner akut (UAP/APTS,NSTEMI dan STEMI) dilakukan wawancara, pengisian kuisioner, pemeriksaan fisik dan pengambilan darah. b) Darah diambil dari vena mediana cubiti sebanyak 10 cc dan dimasukkan ke dalam tabung dengan antikoagulan heparin, kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit, plasma yang diperoleh dipisahkan kemudian disimpan dalam suhu beku (-200C). c) Sampel darah yang didapat diperiksa kadar MPO dengan tehnik ELISA dengan satuan ukuran ng/ml.
4.6 Alur Penelitian 1. Setiap penderita SKA usia 25-80 tahun, yang masuk Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, baik yang dirawat di unit gawat darurat maupun di unit pelayanan intensif jantung (UPIJ) Bagian/SMF Kardiologi FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar diberikan penjelasan bahwa di tempat ini sedang dilakukan penelitian tentang Kejadian KV pada penderita SKA. 2. Penjelasan diberikan secara rinci tentang latar belakang, tujuan penelitian, keuntungan maupun kerugian bagi subyek penelitian yang bersedia ikut. Demikian juga mengenai perlindungan pasien yang bersedia ikut, prosedur dan lama penelitian serta tidak dikenakan biaya. Subyek yang bersedia ikut dalam penelitian ini diminta untuk menandatangani informed consent. Penderita diberikan penanganan medis sesuai dengan tatalaksana medis baku SKA (ACC/AHA,
2007, ESC
2011/2012), kemudian diambil darah untuk pemeriksaan kadar Ureum, kreatinin, Lipid profil, Gula darah puasa, 2 jam PP, Gula darah acak, troponin T dan MPO pada plasma. 3. Selanjutnya dihitung cut off point berdasarkan kurva ROC sehingga didapatkan 2 kelompok MPO yaitu : kadar rendah apabila lebih kecil dari cut off point ROC, kadar tinggi apabila lebih besar atau sama dengan cut off point ROC. Kelompok I : kadar MPO plasma yang rendah (< cut off point ROC) Kelompok II : kadar MPO yang tinggi (≥ cut off point ROC)
Pengamatan penderita selama dalam perawatan di UPIJ / di rumah sakit dengan kunjungan langsung, berkoordinasi dengan dokter yang merawat / tim medis lainnya. Pengamatan setelah KRS / di rumah sampai 6 bulan. melalui telepon / kunjungan rumah jika diperlukan, berkoordinasi dengan keluarga, dokter keluarga, dokter yang merawat sebelumnya terkait kondisi penderita pada saat itu. 4. Dalam pengamatan hingga 6 bulan akan didapatkan penderita SKA yang mengalami Kejadian KV dan penderita SKA yang tidak mengalami Kejadian KV, kemudian dilakukan analisis. 5. Sebelum penelitian ini dijalankan terlebih dahulu harus mendapatkan persetujuan dari Komisi Etika Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana – Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar dan mendapatkan Surat Keterangan Kelaikan Etika.
6. Alur penelitian sesuai skema berikut : Populasi target Kriteria eksklusi Populasi terjangkau
Kriteria inklusi Penderita SKA berusia 25-80 tahun yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Jantung RSUP Sanglah Denpasar serta bersedia ikut dalam penelitian yang ditandai dengan penandatanganan informed consent.
Sampel (Consecutive)
Informed consent
Eligible subject
Karakteristik subject
MPO
Follow up 6 bulan
Kejadian Kardiovaskular -
Kematian vaskular IMA Stroke Recurrent cardiac ischemia
Analisis Statistik
Kesimpulan
- Penderita Katup Jantung - Gagal Jantung Kongestif - Penyakit hati akut atau kronik - Penyakit ginjal kronik (GFR < 60 ml/1.73 m2/menit) - Infeksi akut dan kronik - Sepsis - Keganasan - Mendapatkan obat kortikosteroid atau anti inflamasi non steroid atau obat imunosupresif lebih dari 1 minggu
4.7 Tempat dan waktu penelitian Penelitian dilakukan di UPIJ Bag/SMF Kardiologi FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar. Pemeriksaan spesimen penelitian dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar. Dengan menggunakan protokol penelitian, penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 12 bulan untuk mencapai jumlah sampel, pemeriksaan, analisis dan penulisan. 4.8 Analisis Statistik 1. Analisis data yang dilakukan meliputi analisis univariat, kemudian dilakukan analisis kurva ROC, analisis bivariat dan analisis multivariat. 2. Analisis univariat, bertujuan untuk menggambarkan karakteristik subjek penelitian dengan cara membuat tabel distribusi frekuensi. 3. Analisis kurva ROC. Analisis ini bertujuan untuk mendapatkan cut off point terbaik untuk mengkategorikan kadar MPO dalam memprediksi KKV. Pada analisis ini kadar MPO akan menjadi variabel kategorikal, dan KKV sebagai refference variabel. Kemudian akan terbentuk kurva ROC yang terdiri dari sumbu X dan Y. Sumbu X adalah 1-spesifisitas, dan sumbu Y adalah sensitivitas. Cut off point terbaik adalah nilai MPO yang menghasilkan nilai akurasi tertinggi sebagai prediktor KKV. 4. Analisis bivariat, bertujuan untuk mengetahui pengaruh satu variabel bebas terhadap variabel tergantung. Variabel bebas pada penelitian ini adalah kadar MPO yang tinggi. Variabel tergantung adalah KKV yang terdiri dari empat subvariabel, yaitu kematian, IMA, stroke dan recurrent cardiac ischemia. Selain pengaruh kadar MPO yang tinggi terhadap KKV
secara keseluruhan, analisis bivariat juga dilakukan untuk menilai pengaruh kadar MPO yang tinggi terhadap masing-masing subvariabel dari KKV. Hasil analisis bivariat ditampilkan menggunakan grafik estimasi survival Kaplan-Meier kemudian dinilai perbedaan median time dan probabilitas survival berdasarkan variabel bebas. Uji statistik yang digunakan pada analisis bivariat adalah Logrank test. Pertimbangan penggunaan metode Kaplan-Meier karena pada penelitian ini terdapat variabel time (waktu), event dan sensor. Selain itu keuntungan penggunaan analisis Kaplan-Meier pada subjek penelitian yang datanya dianalisis sesuai dengan waktu aslinya adalah menghasilkan perhitungan probabilitas survival yang lebih akurat. 5. Analisis multivariat bertujuan untuk menganalisis apakah kadar MPO yang tinggi merupakan prediktor independen terjadinya KKV dengan mengontrol variabel lain yang diduga sebagai confounder. Uji statistik yang digunakan pada analisis multivariat adalah Cox regression atau Cox Proportional Hazard Model. Penggunaan uji statistik ini didasari karena hazard rasio yang dihasilkan diharapkan berasal dari perbandingan kelompok pajanan yang tidak berubah (konstan) sepanjang waktu atau dikenal dengan istilah proportional hazard assumption. Untuk mengetahui apakah proportional hazard assumption sudah terpenuhi atau belum maka sebelum masuk ke dalam model regresi Cox, pengaruh variabel bebas utama di uji proportional hazards assumption. Bila nilai p > 0,05 maka proportional hazard assumption terpenuhi dan bila nilai p ≤ 0,05 maka
proportional hazard assumption tidak terpenuhi. Bila proportional hazard assumption tidak terpenuhi maka terlebih dahulu dilakukan stratifikasi berdasarkan waktu. 6. Selanjutnya dilakukan penilaian variabel yang diduga memiliki efek confounding. Dalam metode statistik penilaian confounding dilakukan dengan menilai perubahan hazard ratio (HR) antara model dasar dengan sesudah variabel tersebut dikeluarkan dari model multivariat. Semua variabel yang diduga sebagai confounding yang memiliki nilai p < 0,25 berdasarkan uji Log-rank test dimasukkan kedalam model. Variabel confounding kemudian dikeluarkan satu per satu dimulai dari nilai p yang tertinggi. Perubahan HR lebih dari atau sama dengan 10% maka variabel tersebut merupakan confounding dan harus tetap dimasukkan kedalam model dan bila kurang dari 10% maka variabel tersebut bukan sebagai perancu dan dikeluarkan dari model. 7. Cox proporsional model digunakan untuk menilai risiko relatif (RR) kadar kadar MPO yang tinggi terhadap tingginya Kejadian KV, dengan mengendalikan faktor-faktor perancu, seperti dislipidemia, DM, hipertensi, obesitas, merokok dan umur. Taksiran RR yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95 % dengan metode stepwise. 8. Kurva survival Kapplan-Meier dgn log rank test digunakan utk menggambarkan kelompok dengan faktor prognostik (kadar MPO serum) di atas dan di bawah nilai median terhadap Kejadian KV dan waktu pemantauan.
9. Analisis statistik menggunakan nilai p<0,05 sebagai batas kemaknaan dengan memakai perangkat lunak statistik SPSS versi 17.0.
4.9 Uji Hipotesis Uji hipotesis statistik : prosedur statistik utk menguji hipotesis sbb ; Hipotesis nol statistik (Ho) yaitu hipotesis yang menunjukkan tidak ada perbedaan risiko relatif tingginya kadar MPO dengan tingginya Kejadian KV serta tidak ada hubungan antara kadar MPO plasma
dalam populasi yang
diwakili sampel. Hipotesis alternatif disimpulkan bila Ho ditolak setelah dilakukan uji hipotesis statistik. Hipotesis; menggunakan Cox proportional model Ho
:
RR = 1
H1
:
RR > 1
BAB V HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di RSUP Sanglah-Denpasar sejak 10 Desember 2011 sampai dengan 10 Desember 2012. Penelitian ini dimulai setelah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan surat Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan surat ijin penelitian dari Direktur Sumber Daya manusia (SDM) dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. Sampel dalam penelitian ini adalah penderita SKA (Sindroma Koroner Akut) yaitu Angina Pektoris Tak Stabil (APTS), NSTEMI maupun STEMI yang memenuhi kriteria inklusi yang diambil secara consecutive sampling dari populasi penelitian. Sebanyak 60 pasien SKA yang diikutkan dan menjalani perawatan di UPIJ RSUP Sanglah Denpasar, dilakukan pengamatan sampai terjadinya KKV (Kejadian Kardiovaskular) atau sampai periode 6 bulan. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah : kadar MPO sebagai variabel bebas/variable tergantung, yang merupakan faktor resiko KKV.
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian Enam puluh penderita SKA yang dilibatkan dalam penelitian ini terdiri dari 9 orang pasien APTS (15 %), 11 orang pasien NSTEMI (18,3 %) dan 40 orang pasien STEMI (66,7 %). Dalam pengamatan selama 6 bulan, dari 60 orang pasien SKA didapatkan sebanyak 14 (23,3 %) orang pasien yang mengalami KKV terdiri
dari 1 orang pasien APTS (7,1 %) dengan recurrent cardiac ischemia, 3 orang pasien STEMI (21,4 %) mengalami IMA dan 10 orang pasien STEMI (71,4 %) mengalamai kematian vaskular. Semua sampel datanya lengkap dan dapat dianalisis.
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Kadar MPO Karakteristik Umur Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan SKA APTS NSTEMI STEMI Merokok Ya Tidak Diabetes Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak Dislipidemia Ya Tidak
Kadar MPO Tinggi (n=9) Rendah (n=51) 55,44 ± 7,03 57,63 ± 11,56 9 (100 %) 0 (0 %)
Nilai p 0,587a 0,330b
42 (82,4 %) 9 (17,6 %) 0,286c
2 (22,2 %) 0 (0 %) 7 (77,8 %)
7 (13,7 %) 11 (21,6 %) 33 (64,7 %) 1,000b
5 (55,6 %) 4 (44,4 %)
25 (49 %) 26 (51 %) 1,000b
2 (22,2 %) 7 (77,8 %)
10 (19,6 %) 41 (80,4 %) 0,482b
4 (44,4 %) 5 (55,6 %)
30 (58,8 %) 21 (41,2 %) 1,000b
8 (88,9 %) 1 (11,1 %)
Obesitas Ya 6 (66,7 %) Tidak 3 (33,3 %) Terapi Revaskularisasi 7 (77,8 %) Ya 2 (22,2 %) Tidak Ket : a = Independent T test b = Fisher's Exact Test c = Pearson Chi-Square
46 (90,2 %) 5 (9,8 %) 0,495b 27 (52,9 %) 24 (47,1 %) 0,155b 25 (49 %) 26 (51 %)
5.2 Analisis Kurva ROC Batas nilai untuk menentukan kadar MPO menggunakan data yang dikumpulkan dari penelitian ini dengan cara membuat kurva ROC. Kurva ROC untuk menyatakan kadar MPO sebagai prediktor KKV ditunjukkan pada gambar 5.1. Nilai kadar MPO mengacu pada titik tertentu. Area Under Curve (AUC) yaitu 0.488
Gambar 5.1 Kurva ROC dalam Menentukan Cut off Point kadar MPO Berdasarkan analisis kurva ROC didapatkan nilai cut off point terbaik dalam menyatakan kadar MPO yang tinggi untuk memprediksi KKV dengan mendapatkan hubungan optimal antara sensitivitas dan spesifisitas yaitu 406,0057 pg/ml.
Dengan menggunakan nilai cut off point 406,0057 pg/ml maka didapatkan sebanyak 9 pasien dengan kadar MPO yang tinggi dan 51 pasien dengan kadar MPO yang rendah seperti yang ditunjukkan pada tabel 5.1. Kadar MPO yang merupakan skala numerik dirubah menjadi skala nominal dengan dua kategori yaitu kadar MPO yang tinggi dan kadar MPO yang rendah.
Tabel 5.2 Kadar MPO pasien Berdasarkan Nilai Cut off Point Kurva ROC MPO Tinggi Rendah Total
Frekuensi
f (%)
9 51 60
15 85 100
Berdasarkan nilai cut off point yang didapat dari kurva ROC tersebut, gambaran karakteristik populasi penelitian ditunjukkan pada tabel 5.1.
5.3 Kadar MPO yang tinggi sebagai Prediktor KKV Untuk mengetahui pengaruh kadar MPO yang tinggi terhadap KKV dilakukan analisis bivariat. Metode analisis yang digunakan adalah metode estimasi survival dari Kaplan-Meier yang disajikan dalam bentuk grafik estimasi Kaplan-Meier.
MPO rendahreREND MPO AH RENDAH MPO tinggiTINGG MPO TINGGI I
Gambar 5.2 Kurva Estimasi Survival Kaplan Meier Terjadinya KKV Berdasarkan kadar MPO
Pada Gambar 5.2 grafik estimasi survival dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kadar MPO yang tinggi dan kadar MPO yang rendah. Survival rate pasien SKA dengan MPO tinggi lebih rendah dibandingkan dengan pasien SKA yang kadar MPO nya rendah. Dengan kata lain bahwa resiko kematian pasien SKA lebih tinggi pada pasien yang kadar MPO nya tinggi. Setelah dilakukan Uji Logrank test didapatkan bahwa perbedaan survival rate antara pasien dengan kadar MPO yang tinggi dengan kadar MPO yang rendah tersebut tidak bermakna secara statistik (p sebesar 0,403). Pengaruh
independen
kadar
MPO
yang
tinggi
terhadap
kejadian
kardiovaskular (KKV) dilihat dari nilai hazard ratio yaitu sebesar 1,4. Risiko KKV pada pasien SKA jika ditemukan dengan kadar MPO yang tinggi yaitu 1,4 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan kadar MPO yang rendah.
Perbedaan risiko tersebut tidak bermakna secara statistik dengan p=0.415. Nilai HR ini masih bersifat kasar dan belum mengontrol variabel lain yang dianggap sebagai perancu.
5.4 Pengaruh kadar MPO terhadap KKV Setelah Dikontrol dengan Variabel Lain Variabel lain yang dimasukkan ke dalam model untuk mengontrol pengaruh kadar MPO terhadap KKV adalah terapi revaskularisasi (variable dengan p < 0,25). Variabel ini ditunjukkan dalam table model dasar uji regresi cox di bawah ini :
Tabel 5.3 Model Dasar Hasil Analisis Cox Proportional Hazards Regression kadar MPO yang tinggi sebagai Prediktor KKV Pasien SKA Variabel MPO Revaskularisasi
HR 1,427 2,288
CI 0,390-5,222 0,706-7,419
P 0,591 0.168
Dari variabel bebas yang dimasukkan kedalam model cox regresi, keduanya tidak bermakna secara statistik (p>0,05) akan tetapi terapi revaskularisasi memiliki pengaruh yang lebih kuat terhadap kejadian kardiovaskular (KKV).
5.4 Pengaruh kadar MPO terhadap KKV berdasarkan ARR dan NNT Tabel 5.4 Nilai ARR dan NNT Kadar
Total
MPO
Kejadian Kardio
Persentase
ARR
NNT
vaskular (KKV)
KKV (%)
(absolute
(number
risk
need to
reduction)
treat)
11,76 %
8,5
Rendah
51
11
21,57
Tinggi
9
3
33,33
Total
60
14
23,33
.Besar efek MPO terhadap kejadian kardiovaskular (KKV) diukur dengan ARR (beda persentase resiko KKV dengan MPO tinggi dikurangi persentase KKV dengan MPO rendah) = 11,76 %. Sedangkan bila dihitung NNT (100 : ARR) = 8,5 (dibulatkan menjadi 8) artinya bahwa sebanyak 8 orang dengan MPO tinggi menyebabkan 1 tambahan kejadian kardiovaskular (KKV).
BAB VI PEMBAHASAN
Selama periode bulan Desember 2011 sampai dengan Desember 2012, dilakukan
penelitian kohort prospektif, yang bertempat di RSUP Sanglah
Denpasar. Temuan yang penting dari penelitian ini adalah seberapa besar kejadian kardiovaskular (KKV) pada pasien SKA dengan MPO tinggi bisa kita cegah jika kadar MPO tinggi tersebut bisa kita kendalikan. Sehingga hal tersebut dapat meningkatkan stratifikasi risiko perawatan pasien SKA.
6.1
Karakteristik Sampel Penelitian 60 sampel penelitian tersebut dikelompokkan menjadi 2 yaitu sampel dengan
kadar MPO tinggi dan kadar MPO rendah (di mana kadar MPO telah ditentukan sebelumnya dengan menggunakan kurva ROC). Dari 60 sampel tersebut didapatkan sebanyak 9 sampel APTS (15 %), NSTEMI sebanyak 11 sampel (18,3 %) dan 40 sampel STEMI (66,7 %). Dalam pengamatan selama 6 bulan, didapatkan 14 sampel (23,3 %) mengalamai kejadian KKV. Secara statistik tidak didapatkan perbedaan karakteristik antara kadar MPO tinggi dengan kadar MPO rendah (p > 0,05). Rentang umur dari kedua kelompok tersebut adalah 25 sampai 70 tahun, dengan rata-rata umur pada kelompok MPO tinggi 55,44 ± 7,03 dan 57,63 ± 11,56 untuk kelompok MPO yang rendah. Rerata umur ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang lain (Apple et al., 2007). Pada penelitian Apple et al, rerata umur yang didapatkan adalah 57 ± 16. Hal sedikit
berbeda ditemukan pada penelitian yang lain (Baldus et al., 2003, Morrow et al., 2008). Sebagian besar sampel dari masing-masing kelompok adalah berjenis kelamin laki-laki, sedangkan STEMI merupakan jenis SKA yang paling banyak didapatkan dari kedua kelompok tersebut. Jika dilihat dari faktor resiko maka didapatkan kebanyakan sampel dari kedua kelompok mengalami dislipidemia. Dari kedua kelompok sampel, didapatkan sedikit yang mengalami diabetes. Sedangkan faktor resiko yang lain dari kedua kelompok tersebut jumlahnya berimbang. Pada kelompok MPO tinggi diperoleh bahwa terapi revaskularisasi paling banyak didapatkan sedang pada MPO rendah terapi tersebut jumlahnya berimbang.
6.2
Analisa Kurva ROC Studi ini dirancang untuk menentukan cut off point kadar MPO. Nilai cut
off point terbaik dari kadar MPO ini dipergunakan untuk memprediksi kejadian kardiovaskular (KKV). Pada penelitian ini didapatkan cut off point kadar MPO sebesar 406,0057 pq/mL (dibulatkan menjadi 406 pq/mL). Hasil berbeda didapatkan dari penelitian lain. Perbedaan ini bisa disebabkan oleh perbedaan satuan yang digunakan serta perbedaan cut off point dari penelitian yang digunakan sebelumnya. Penelitian yang mempergunakan satuan yang sama dengan penelitian ini adalah penelitian Morrow et al. 2008 dengan cut off point 884 pq/mL untuk membedakan kadar MPO tinggi dan rendah. Hal ini akan berpengaruh pada kadar berapa nilai MPO akan menimbulkan kejadian kardiovaskular. Penelitian di sini
menggunakan EDTA sedang penelitian Morrow menggunakan tabung Citrat, akan tetapi baik disimpan dengan Citrat maupun EDTA akan membuat sampel menjadi stabil. Perbedaan yang lain adalah pada tempat penyimpanan, di mana pada penelitian ini setelah disentrifuge maka sampel disimpan dalam suhu -15 sampai 400C sedangkan penelitian Morrow sampel disimpan dalam suhu -20 sampai dengan -800C. Persamaan kedua penelitian ini adalah pada analisis sampel yang menggunakan metoda ELISA (Chen et al., 2011, Shih et al., 2008). Penelitian lain ada yang menggunakan satuan ng/mL (Chang et al., 2009, Mocatta et al., 2007, Cavusoglu et al., 2007) dan ada juga yang memakai satuan µg/l (Apple et al., 2007, Baldus et al., 2003, Brügger-Andersen et al., 2008) serta satuan pmol/l (Eggers et al., 2010). Meskipun satuan ini bisa dikonversi akan tetapi nilai cut off pointnya tidak sama sehingga pada kadar berapa menimbulkan KKV masih menjadi pertanyaan. Begitu juga dengan penambahan heparin pada sampel, hanya akan merubah kadar MPO perifer pada pasien angina stabil yang kronis dibandingkan dengan pasien sindroma koroner akut. Akan tetapi kadar MPO yang tinggi lebih baik diperoleh pada lesi culprit dibandingkan dengan pembuluh darah perifer (Marshall et al., 2010). Sampai saat ini belum didapatkan nilai standar MPO sebagai cut off point, dibandingkan petanda biokimia jantung yang lain. Hal ini penting dalam menentukan seseorang memiliki kadar MPO tinggi atau rendah jika dihubungkan dengan prognostik jangka panjang dalam penanganan pasien tersebut.
6.3
Kadar MPO yang tinggi sebagai Prediktor KKV pada pasien SKA Hasil yang ditunjukkan dalam grafik estimasi Kaplan-Meier didapatkan
bahwa survival rate sampel berbeda pada 10-20 hari pertama. Setelah hari ke-20 didapatkan dengan jelas bahwa survival rate pasien SKA dengan MPO tinggi lebih rendah dibandingkan dengan pasien SKA yang kadar MPO-nya rendah. Berdasarkan penelitian ini didapatkan Hazard Ratio sebesar 1,4 untuk melihat pengaruh independen kadar MPO tinggi terhadap KKV, meskipun secara statistik tidak bermakna dengan p= 0.415. Suatu metaanalisis mendapatkan bahwa RR berkisar antara 1,69-1,99 dengan perbedaan outcome yang signifikan secara statistik antara kadar MPO yang tinggi dengan kadar MPO yang rendah (p < 0,0001) (Chen et al., 2011). Penelitian yang lain dengan rata-rata pengamatan 30-2000 hari pasca SKA mendapatkan resiko infark miokard, hospitalisasi oleh karena SKA, PCI, CABG serta kematian jantung mendadak didapatkan lebih tinggi pada pasien SKA dengan kadar MPO tinggi (Mocatta et al., 2007, Apple et al., 2007, Chang et al., 2009, Cavusoglu et al., 2007, Baldus et al., 2003). Begitu juga dengan insiden kematian jantung mendadak didapatkan lebih banyak pada pasien SKA dengan kadar MPO yang tinggi (Chen et al., 2011). Pada penelitian ini kejadian kardiovaskular yang paling banyak yaitu kematian vaskular sekitar 71,4 % yang terjadi pada pasien STEMI. Pada pasien dengan nyeri dada akut, serial pemeriksaan kadar MPO disertai pemeriksaan kadar Troponin I dapat memprediksi kejadia MACE (major adverse cardiac event) dalam 6 bulan dibandingkan dengan kadar Troponin I
sendiri (Nicholls et al., 2011). Hal ini penting terutama pada pasien-pasien dengan kecurigaan nyeri dada yang tidak khas diperlukan pemeriksaan kadar MPO serial serta pemeriksaan petanda jantung yang lain. Di samping itu dengan didapatkan kadar MPO yang tinggi, berarti bahwa secara patologi klinis dijumpai adanya plak erupsi pada penelitian dengan OCT (optical coherence tomography) dan studi postmortem. Kadar MPO yang tinggi terutama di dadapatkan pada pasien wanita dan perokok (Ferrante et al., 2010). Pada analisis multivariat untuk melihat HR murni dengan mengendalikan variabel yang berpotensi sebagai perancu, didapatkan bahwa hasil analisis cox regresi secara statistik tidak bermakna (p > 0.05) akan tetapi terapi revaskularisasi lebih kuat dibanding dengan MPO terhadap KKV. Hal ini bertentangan dengan penelitian pada pasien STEMI yang akan dilakukan PCI primer, didapatkan bahwa kadar MPO yang tinggi merupakan prediktor independen MACE dalam 30 hari, di samping LVEF yang rendah serta jumlah leukosit yang tinggi (Chang et al., 2009). Hal ini disebabkan karena pasien MPO dalam penelitian ini dalam pengamatan
selama
6
bulan
tidak
semuanya
mendapatkan
tindakan
revaskularisasi. Pada penelitian ini didapatkan nilai ARR sebesar 12 % berarti kalau kita bisa mencegah terjadinya peningkatan kadar MPO pada pasien dengan MPO tinggi maka resiko KKV pada pasien dengan MPO tinggi bisa kita turunkan 12 %. Sedangkan NNT sebesar 8 berarti setiap orang dengan MPO yang tinggi maka berisiko akan terjadinya 1 kejadian kardiovaskular (KKV), sehingga hal ini yang perlu kita kendalikan bersama.
Berdasarkan data di atas bahwa kadar MPO yang tinggi memberikan manfaat dalam prognostik jangka panjang pada pasien SKA sehingga pemeriksaan ini dapat ditambahkan pada pemeriksaan petanda biokimia jantung yang lainnya.
6.5 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini merupakan kohort prospektif terhadap 60 orang penderita IMA yang dirawat UPIJ bulan Februari 2012 sampai dengan Januari 2013. Untuk mendapatkan hasil yang bermakna secara statistik, hendaknya diperlukan sampel yang lebih besar serta waktu pengamatan yang lebih lama. Cut off point kadar MPO belum ada sehingga ditentukan oleh peneliti dan bisa menimbulkan bias. Pengukuran kadar MPO dalam darah perifer sendiri tidak mencerminkan kadar MPO yang sesungguhnya pada lesi culprit. Begitu juga perbedaan satuan yang digunakan dalam menentukan kadar MPO, serta penyimpanan sampel yang berbeda dari penelitian sebelumnya. Perbedaan tindakan revaskularisasi pada sampel akan mempengaruhi kepada kejadian kardiovaskular (KKV). .
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan Studi Kohort prospektif telah dilakukan untuk membuktikan peranan inflamasi pada progresifitas SKA. Kadar MPO yang tinggi merupakan petanda prognostik kejadian kardiovaskular (KKV) dalam 6 bulan pada penderita Sindroma Koroner Akut.
7.2 Saran Jumlah sampel yang lebih banyak serta waktu pengamatan yang lebih lama diperlukan untuk mendapatkan hasil yang bermakna secara statistik. Cut off point kadar MPO harus ditentukan dengan hati-hati sehingga tidak menimbulkan bias meski standarnya belum ada. Hendaknya sampel darah diambil di lesi culprit sehingga mencerminkan nilai MPO yang sebenarnya. Semua pasien hendaknya diberikan perlakukan prosedur revaskularisasi yang sama sesuai indikasi sehingga tidak akan mempengaruhi kejadian kardiovaskular (KKV).
DAFTAR PUSTAKA American Diabetes Association, 2010. Standards of medical care in diabetes— 2010. Diabetes care, 33, S11-S61. Anderson, J. L., Adams, C. D., Antman, E. M., Bridges, C. R., Califf, R. M., Casey, D. E., Chavey, W. E., Fesmire, F. M., Hochman, J. S. & Levin, T. N. 2007. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non– ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J A Coll Cardiol, 50, e1-e157. Anderson, J. L., Adams, C. D., Antman, E. M., Bridges, C. R., Califf, R. M., Casey, D. E., Chavey, W. E., Fesmire, F. M., Hochman, J. S., Levin, T. N., Lincoff, A. M., Peterson, E. D., Theroux, P., Wenger, N. K. & Wright, R. S. 2011. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 123, e426e579. Apple, F. S., Pearce, L. A., Chung, A., Ler, R. & Murakami, M. M. 2007. Multiple biomarker use for detection of adverse events in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome. Clinical Chemistry, 53, 874-881.,l Baldus, S., Heeschen, C., Meinertz, T., Zeiher, A. M., Eiserich, J. P., Munzel, T., Simoons, M. L., Hamm, C. W. & Investigators, C. 2003. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with acute coronary syndromes. Circulation, 108, 1440-5. Balk, R. A. 2000. Severe sepsis and septic shock: definitions, epidemiology, and clinical manifestations. Critical care clinics, 16, 179-192. Brennan, M.-L., Penn, M. S., Van Lente, F., Nambi, V., Shishehbor, M. H., Aviles, R. J., Goormastic, M., Pepoy, M. L., Mcerlean, E. S. & Topol, E. J. 2003. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N. Engl. J. Med., 349, 1595-1604.
Brügger-Andersen, T., Aarsetøy, H., Grundt, H., Staines, H. & Nilsen, D. W. 2008. The long-term prognostic value of multiple biomarkers following a myocardial infarction. Thrombosis research, 123, 60-66. Cannon, C. P., Brindis, R. G., Chaitman, B. R., Cohen, D. J., Cross, J. T., Drozda, J. P., Fesmire, F. M., Fintel, D. J., Fonarow, G. C. & Fox, K. A. 2013 ACCF/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on clinical data standards (writing committee to develop acute coronary syndromes and coronary artery disease clinical data standards). J A Coll Cardiol, 61, 9921025. Cavusoglu, E., Ruwende, C., Eng, C., Chopra, V., Yanamadala, S., Clark, L. T., Pinsky, D. J. & Marmur, J. D. 2007. Usefulness of baseline plasma myeloperoxidase levels as an independent predictor of myocardial infarction at two years in patients presenting with acute coronary syndrome. J A Coll Cardiol, 99, 1364-8. Chan, D. & Ng, L. L. 2010. Biomarkers in acute myocardial infarction. BMC Med, 8, 34. Chan, R. S. & Woo, J. 2010. Prevention of overweight and obesity: how effective is the current public health approach. Int. J. Environ. Res. Publ, 7, 765783. Chang, L.-T., Chua, S., Sheu, J.-J., Wu, C.-J., Yeh, K.-H., Yang, C.-H. & Yip, H.K. 2009. Level and prognostic value of serum myeloperoxidase in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circ.J: official journal of the Japanese Circulation Society, 73, 726-731. Chen, Y., Zhang, F., Dong, L. & Shu, X. 2011. Long-term prognostic value of myeloperoxidase on acute coronary syndrome: a meta-analysis. Arch Med Res, 42, 368-74. Chobanian, A. V., Bakris, G. L., Black, H. R., Cushman, W. C., Green, L. A., Izzo, J. L., Jones, D. W., Materson, B. J., Oparil, S., Wright, J. T., Roccella, E. J. & Committee, T. N. H. B. P. E. P. C. 2003. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42, 1206-1252. Crea, F. & Liuzzo, G. 2013. Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes. J A Coll Cardiol, 61, 1-11.
Dahlan, M. S. 2009. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian-Kedokteran dan Kesehatan, Jakarta, Salemba Medika. Delima, D., Mihardja, L. & Siswoyo, H. 2009. Prevalensi dan Faktor Determinan Penyakit Jantung di Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan, 37. Eggers, K. M., Dellborg, M., Johnston, N., Oldgren, J., Swahn, E., Venge, P. & Lindahl, B. 2010. Myeloperoxidase is not useful for the early assessment of patients with chest pain. Clinical biochemistry, 43, 240-245. Eknoyan, G. & Levin, N. W. 2002. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 39, S1-266. Falk, E., Nakano, M., Bentzon, J. F., Finn, A. V. & Virmani, R. 2013. Update on acute coronary syndromes: the pathologists' view. Eur Heart J, 34, 719-28. Ferrante, G., Nakano, M., Prati, F., Niccoli, G., Mallus, M. T., Ramazzotti, V., Montone, R. A., Kolodgie, F. D., Virmani, R. & Crea, F. 2010. High levels of systemic myeloperoxidase are associated with coronary plaque erosion in patients with acute coronary syndromes: a clinicopathological study. Circulation, 122, 2505-13. Fuster, V., Moreno, P. R., Fayad, Z. A., Corti, R. & Badimon, J. J. 2005. Atherothrombosis and high-risk plaque: part I: evolving concepts. J Am Coll Cardiol, 46, 937-54. Hamm, C. W., Bassand, J.-P., Agewall, S., Bax, J., Boersma, E., Bueno, H., Caso, P., Dudek, D., Gielen, S. & Huber, K. 2011. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 32, 2999-3054. Hochholzer, W., Morrow, D. A. & Giugliano, R. P. 2010. Novel biomarkers in cardiovascular disease: update 2010. Am Heart J, 160, 583-94. Investigators, W. M. P. P. 1988. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J. Clin. Epidemiol, 41, 105-114. Kehl, D. W., Iqbal, N., Fard, A., Kipper, B. A., De La Parra Landa, A. & MAISEL, A. S. 2012. Biomarkers in acute myocardial injury. Transl Res, 159, 252-64. Khan, M. G. 2006. Encyclopedia Heart Disease. Elsevier.
Klebanoff, S. J., Kettle, A. J., Rosen, H., Winterbourn, C. C. & Nauseef, W. M. 2013. Myeloperoxidase: a front-line defender against phagocytosed microorganisms. J. Leukoc. Biol, 93, 185-198. Koenig, W. & Khuseyinova, N. 2007. Biomarkers of atherosclerotic plaque instability and rupture. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 27, 15-26. Kubala, L., Lu, G., Baldus, S., Berglund, L. & Eiserich, J. P. 2008. Plasma levels of myeloperoxidase are not elevated in patients with stable coronary artery disease. Clin Chim Acta, 394, 59-62. Kushner, F. G., Hand, M., Smith, S. C., King, S. B., Anderson, J. L., Antman, E. M., Bailey, S. R., Bates, E. R., Blankenship, J. C. & Casey, D. E. 2009. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 54, 2205-2241. L´Opes, R. D., Chan, M. & Newby, K. 2008. Biomarkers in Heart Disease. Libby, P., Ridker, P. M. & Maseri, A. 2002. Inflammation and Atherosclerosis. Circulation, 105, 1135-1143. Loria, V., Dato, I., Graziani, F. & Biasucci, L. M. 2008. Myeloperoxidase: a new biomarker of inflammation in ischemic heart disease and acute coronary syndromes. Mediators Inflamm, 2008, 135625. Madjid, M., Awan, I., Willerson, J. T. & Casscells, S. W. 2004. Leukocyte count and coronary heart disease: implications for risk assessment. J Am Coll Cardiol, 44, 1945-56. Mahaffev, K. W., Wojdyla, D., James, S., Katus, H., Husted, S., Steg, P., Cannon, C., Becker, R., Held, C. & Khurmi, N. 2013. Characterization Of The Myocardial Infarction Endpoints, Impact Of Event Adjudication, And Ticagrelor Effects In The Platelet Inhibition And Patient Outcomes (Plato) Trial. J Am Coll Cardiol, 61. Mallika, V., Goswami, B. & Rajappa, M. 2007. Atherosclerosis pathophysiology and the role of novel risk factors: a clinicobiochemical perspective. Angiology, 58, 513-22. Marshall, C. J., Nallaratnam, M., Mocatta, T., Smyth, D., Richards, M., Elliott, J. M., Blake, J., Winterbourn, C. C., Kettle, A. J. & Mcclean, D. R. 2010. Factors influencing local and systemic levels of plasma myeloperoxidase
in ST-segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 106, 316-22. Mccann, C. J., Glover, B. M., Menown, I. B. A., Moore, M. J., Mceneny, J., Owens, C. G., Smith, B., Sharpe, P. C., Young, I. S. & Adgey, J. A. 2009. Prognostic Value of a Multimarker Approach for Patients Presenting to Hospital With Acute Chest Pain. Am. J. Cardiol., 103, 22-28. Mocatta, T. J., Pilbrow, A. P., Cameron, V. A., Senthilmohan, R., Frampton, C. M., Richards, A. M. & Winterbourn, C. C. 2007. Plasma concentrations of myeloperoxidase predict mortality after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 49, 1993-2000. Moe, K. T. & Wong, P. 2010. Current trends in diagnostic biomarkers of acute coronary syndrome. Ann Acad Med Singapore, 39, 210-5. Morrow, D. A., Sabatine, M. S., Brennan, M. L., De Lemos, J. A., Murphy, S. A., Ruff, C. T., Rifai, N., Cannon, C. P. & Hazen, S. L. 2008. Concurrent evaluation of novel cardiac biomarkers in acute coronary syndrome: myeloperoxidase and soluble CD40 ligand and the risk of recurrent ischaemic events in TACTICS-TIMI 18. Eur Heart J, 29, 1096-102. Mulvihill, N. & Foley, J. 2002. Inflammation in acute coronary syndromes. Heart, 87, 201-204. Niccoli, G., Dato, I. & Crea, F. 2010. Myeloperoxidase may help to differentiate coronary plaque erosion from plaque rupture in patients with acute coronary syndromes. Trends Cardiovasc Med, 20, 276-81. Nicholls, S. J. & Hazen, S. L. 2005. Myeloperoxidase and cardiovascular disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 25, 1102-1111. Nicholls, S. J., Tang, W. H., Brennan, D., Brennan, M. L., Mann, S., Nissen, S. E. & Hazen, S. L. 2011. Risk prediction with serial myeloperoxidase monitoring in patients with acute chest pain. Clin Chem, 57, 1762-70. PERKI 2013. Pedoman Tatalaksana Dislipidemia, Centra Communications. Reiner, Ž., Catapano, A. L., De Backer, G., Graham, I., Taskinen, M.-R., Wiklund, O., Agewall, S., Alegria, E., Chapman, M. J. & Durrington, P. 2011. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 32, 1769-1818.
Rhee, J.-W., Sabatine, M. S. & Lilly, L. S. 2011. Acute Coronary Syndrome. In: LILLY, L. S. (ed.) Pathophysiology of Heart Disease. Fifith ed.: Lippincott Williams & Wilkins. Roman, R. M., Wendland, A. E. & Polanczyk, C. A. 2008. Myeloperoxidase and coronary arterial disease: from research to clinical practice. Arquivos brasileiros de cardiologia, 91, e12-e19. Sakakura, K., Nakano, M., Otsuka, F., Ladich, E., Kolodgie, F. D. & Virmani, R. 2013. Pathophysiology of atherosclerosis plaque progression. Heart Lung Circ, 22, 399-411. Sastroasmoro, S. & Ismael, S. 2002. Dasar-Dasar Metodelogi Penelitian Klinis, Jakarta, CV Sagung Seto. Schindhelm, R. K., Van Der Zwan, L. P., Teerlink, T. & Scheffer, P. G. 2009. Myeloperoxidase: a useful biomarker for cardiovascular disease risk stratification? Clinical chemistry, 55, 1462-1470. Scirica, B. M. 2010. Acute coronary syndrome: emerging tools for diagnosis and risk assessment. J Am Coll Cardiol, 55, 1403-15. Searle, J., Shih, J., Muller, R., Vollert, J. O., Muller, C., Danne, O., Datwyler, S. & Mockel, M. 2013. The role of myeloperoxidase (MPO) for prognostic evaluation in sensitive cardiac troponin I negative chest pain patients in the emergency department. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2, 203-10. Shah, P. K. 2003. Mechanisms of plaque vulnerability and rupture. J Am Coll Cardiol, 41, 15S-22S. Shih, J., Datwyler, S. A., Hsu, S. C., Matias, M. S., Pacenti, D. P., Lueders, C., Mueller, C., Danne, O. & Mockel, M. 2008. Effect of collection tube type and preanalytical handling on myeloperoxidase concentrations. Clin Chem, 54, 1076-9. Shivanand, P. 2010. A Review On Pathology Of Myocardial Ischemia And Various Types Of Novel Biomarkers. Int J Pharm Sci Rev Res, 2, 35-39. Sinning, C., Schnabel, R., Peacock, W. F. & Blankenberg, S. 2008. Up-andcoming markers: myeloperoxidase, a novel biomarker test for heart failure and acute coronary syndrome application? Congest Heart Fail, 14, 46-8. Stanković, S. & Majkić-Singh, N. 2011. Myeloperoxidase: new roles for an old molecule. J Med Biochem, 30, 230-236. Steg, P. G., James, S. K., Atar, D., Badano, L. P., Lundqvist, C. B., Borger, M. A., Di Mario, C., Dickstein, K., Ducrocq, G. & Fernandez-Aviles, F. 2012.
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 33, 2569-2619. Stone, G. W., Maehara, A., Lansky, A. J., De Bruyne, B., Cristea, E., Mintz, G. S., Mehran, R., Mcpherson, J., Farhat, N. & Marso, S. P. 2011. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N. Engl. J. Med, 364, 226-235. Strom, J. B. & Libby, P. 2011. Atherosclerosis. In: S.Lilly, L. (Ed.) Pathophysiology of Heart Disease. Fifth ed.: Lippincott Williams & Wilkins. Thygesen, K., Mair, J., Katus, H., Plebani, M., Venge, P., Collinson, P., Lindahl, B., Giannitsis, E., Hasin, Y., Galvani, M., Tubaro, M., Alpert, J. S., Biasucci, L. M., Koenig, W., Mueller, C., Huber, K., Hamm, C., Jaffe, A. S. & Study Group On Biomarkers In Cardiology Of The, E. S. C. W. G. O. A. C. C. 2010. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J, 31, 2197-204. Tomey, M. I., Narula, J. & Kovacic, J. C. 2014. Advances in the Understanding of Plaque Composition and Treatment OptionsYear in Review. J Am Coll Cardiol, 63, 1604-1616. Virmani, R., Kolodgie, F. D., Burke, A. P., Farb, A. & Schwartz, S. M. 2000. Lessons From Sudden Coronary Death: A Comprehensive Morphological Classification Scheme for Atherosclerotic Lesions. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol, 20, 1262-1275. Wita, W. 1992. Program Intervensi Terpadu Mengendalikan Faktor Risiko Koroner dan Meningkatkan Kualitas Hidup Pasca IMA. Universitas Airlangga.
Lampiran 1 Cara pemeriksaan laboratorium untuk penunjang tesis 1. Prosedur pemeriksaan MPO a.
Siapkan sampel. Encerkan sampel dengan menambahkan sampel diluent ( 1 sampel + 49 diluen)
b.
Siapkan mikrowell sesuai jumlah sampel yang akan diperiksa (tambahkan 14 well untuk standard dan 2 well untuk blanko)
c.
Tambahkan 100 µL aquades ke semua mikrowell
d.
Tambahkan 50 µL sampel yang telah diencerkan ke dalam masing masing mikrowell sampel
e.
Tutup dengan adhesive film dan inkubasi pada suhu ruang (18ºC smp 25ºC) selama 3 jam, di atas shaker dengan kecepatan 200 rpm.
f.
Buka adhesive film dan buang semua cairan dalam mikrowell.
g.
Cuci mikrowell dengan menambahkan sebanyak 400 µL wash buffer ke dalam masing-masing mikrowell, biarkan 10-15 detik, kemudian cuci/aspirasi wash buffer dari mikrowell. Ulangi pencucian ini sampai 4 kali.
h.
Setelah pencucian terakhir, hentakkan mikrowell di atas kertas tissue untuk meyakinkan tidak ada cairan yang tersisa. Gunakan strip mikrowell, jangan biarkan well sampai kering
i.
Tambahkan 100 μl larutan TMB Substrate ke masing masing well
j.
Inkubasi pada suhu ruang (18° smp 25°C) selama 10 menit. Hindari terpapar langsung oleh sinar.
k.
Perhatikan warna yang terbentuk. Tambahkan 100 μl stop solution saat cairan pada well yang berisi standar dengan kadar tertinggi berubah warna menjadi biru tua.
l.
Hasil harus dibaca secepatnya setelah stop solution dimasukkan ke dalam well (tidak lebih dari 1 jam).
m. Pembacaan dilakukan dengan panjang gelombang primer 450 nm dan 620 nm sebagai panjang gelombang reference.
2. Pemeriksaan Laboratorioum Lainnya a. Troponin T; pemeriksaan dilakukan pada plasma darah dengan metode immunochromotography. b. CKMB mass; pemeriksaan dilakukan pada plasma darah dengan metode immunochromotography. c. Gula darah; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode Heksokinase d. Kolesterol Total; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode CHOD PAP. e. Kolesterol LDL; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode Enzimatik (Homogenous). f. Kolesterol HDL; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode Enzimatik (Homogenous). g. Trigliserida; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode enzimatik. h. SGOT; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode IFCC (International Federation of Clinical Chemistry). i. SGPT; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode IFCC (International Federation of Clinical Chemistry.) j. Ureum; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode kinetik GLDH. k. Kreatinin; pemeriksaan dilakukan pada serum darah dengan metode enzimatik colorimetric.
Lampiran 2. INFORMASI PASIEN DAN FORMULIR PERSETUJUAN
Kami mengharapkan kesediaan anda untuk ikut serta dalam penelitian yang akan dilaksanakan oleh dr. I Putu Gede Budiana
Penelitian ini akan mengikut sertakan 60 orang termasuk anda. Mohon dibaca informasi ini dengan seksama sebelum anda memutuskan apakah anda bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Apabila ada hal-hal yang belum jelas mengenai informasi ini, dapat ditanyakan kembali kepada kami sehingga informasi yang dimaksudkan benar-benar dapat diketahui secara memadai.
Pada saat ini anda sedang dirawat di Unit Gawat Darurat (UGD) dan selanjutnya akan di rawat di Unit Perawatan Intesif Jantung (UPIJ) RSUP Sanglah Denpasar oleh karena anda sedang mengalami gangguan / serangan jantung. Serangan yang ditandai oleh nyeri dada hebat, seperti: ditekan, terbakar, ditindih, ditusuk, diperas, yang dapat dirasakan sampai 20 menit atau lebih. Nyeri dada juga dapat dirasakan sampai di leher, lengan kiri, dagu, gigi, punggung, terkadang ke lengan kanan dan sering disertai rasa mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin serta lemas. Keluhan nyeri dada timbul akibat ketidak seimbangan antara pasokan dengan kebutuhan oksigen dari otot jantung oleh karena adanya penyempitan dan bahkan dapat terjadi penyumbatan dari pembuluh darah otot jantung (pembuluh darah koroner). Berbagai faktor risiko yang berpengaruh seperti; tingginya kadar kolesterol / lemak darah, kencing manis, darah tinggi, merokok, kegemukan, umur. Kolesterol akan menumpuk / berakumulasi pada dinding pembuluh darah koroner serta pada permukaannya dilapisi oleh lapisan otot dan jaringan ikat, menyebabkan dinding menonjol ke dalam saluran pembuluh darah (plak ateromatus).
Belakangan diketahui bahwa MPO berperan pada proses inflamasi yang terjadi pada atherosklerosis, yang kemudian akan menyempitkan bahkan menyumbat
pembuluh darah koroner sehingga terjadi serangan jantung / Sindroma Koroner Akut (SKA). Berkaitan dengan uraian diatas, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui MPO yang tinggi dapat menyebabkan / merupakan petanda prognostik timbulnya kejadian kardiovaskular. Kejadian kardiovaskular dapat berupa ; kematian, infark jantung, stroke dan nyeri dada berulang pada penderita yang pernah mendapatkan serangan jantung / SKA.
Bila nanti diketahui / terbukti seperti yang di uraikan diatas, maka dengan menekan / mengendalikan aktivitas MPO yang dimaksud akan dapat mencegah kejadian kardiovaskular pada penderita yang telah mengalami serangan jantung / SKA.
Penelitian ini tidak merubah prosedur dan penatalaksanaan yang ditetapkan oleh dokter anda. Prosedur yang berkenaan dengan penelitian ini : 1. Pemeriksaan darah sesuai standar serta MPO kemudian bila fase kegawat daruratnya telah teratasi (pada 24 jam II), kemudian diambil darah untuk pemeriksaan kadar Lipid profil, Gula darah puasa, 2 jam PP, Gula darah acak untuk pemeriksaan yang terkait penelitian ini tidak dikenai biaya. 2. Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan berat badan, tinggi badan, lingkar perut. 3. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah Foto Rontgen Torak dan perekamam Elektrokardiogram.
Petugas di UPIJ dan petugas laboratorium akan melaksanakan segala prosedur di atas dengan menjaga kerahasiaan data kesehatan anda sedemikian rupa agar penelitian ini dapat berjalan baik.
Segala prosedur ini hanya dapat dilakukan bila telah mendapat ijin dari anda dan dengan menandatangani pernyataan kesediaan (terlampir) setelah anda mengerti maksud, tujuan, manfaat dan prosedur penelitian ini.
Data dari hasil pemeriksaan dan wawancara ini akan dikumpulkan ke dalam komputer dengan kode nama untuk menjaga kerahasiaan identitas anda. Hanya dokter peneliti yang mengetahui data kesehatan anda yang berkaitan dengan penelitian ini. Namun bila anda ingin mengetahuinya, dapat memperolehnya dari kami. Data ini mungkin akan dipublikasi tanpa mencantumkan identitas sumber data.
Apabila selama keikutsertaan anda dalam penelitian ini terdapat hal-hal yang dirasakan mengganggu dan merugikan anda dapat mengundurkan diri atau membatalkan keikutsertaan anda, tanpa prasyarat apapun. Untuk dapat berlangsungnya penelitian ini sesuai yang diharapkan, diperlukan kerjasama yang baik antara anda / keluarga, tim medis dan peneliti. Berkaitan dengan hal ini atau sewaktu-waktu anda memerlukan informasi lebih lanjut anda dapat menghubungi dr. I Putu Gede Budiana (081338228149)
Lampiran 3.
Surat Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian Yang bertandatangan dibawah ini : Nama .............................................................................................. : Umur : ............................................................................................. Jenis Kelamin : ............................................................................................. Etnis : ............................................................................................. Pekerjaan : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. No. KTP : ............................................................................................. No. Telp/HP : ............................................................................................. Nama Pendamping : .............................................................................. No. Telp/HP pendamping : ............................................................................. Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : KADAR MYELOPEROXIDASE (MPO) YANG TINGGI MERUPAKAN PETANDA PROGNOSTIK KEJADIAN KARDIOVASKULAR DALAM 6 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT Dengan sukarela menyetujui diikut sertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami, dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Mengetahui Penanggung jawab penelitian
(dr.I Putu Gede Budiana) Saksi Pihak Peneliti
(...............................................)
Denpasar, 2013 Yang menyetujui Peserta penelitian
(....................................................) Saksi Pihak Peserta Penelitian
(....................................................)
Lampiran 3 : Formulir Penelitian
KUESIONER PENELITIAN KADAR MYELOPEROXIDASE (MPO) YANG TINGGI MERUPAKAN PETANDA PROGNOSTIK KEJADIAN KARDIOVASKULAR DALAM 6 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT Pascasarjana Universitas Udayana
I. IDENTITAS 1. Nama
: ....................................................................................
2. Sex
: ....................................................................................
3. Umur
: ....................................................................................
4. Suku Bangsa : .................................................................................... 5. Alamat
: ....................................................................................
6. Nomor telp. : .................................................................................... 7. Pendidikan : .................................................................................... 8. Pekerjaan
: ....................................................................................
9. MRS tgl.
: ....................................................................................
10. Nama Pendamping : ......................................................................... 11. No Telp Pendamping : ..................................................................... II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama a. Nyeri dada
( ) Ya
( ) Tidak
b. Lama nyeri dada
( ) < 20 menit
( ) 20 menit
c. Lokasi nyeri dada
( ) ditengah-tengah
hati
( ) di kiri
( ) ulu
d. Nyeri dada, sepertri ( ) ditekan
( ) terbakar
( )
ditindih
e. Nyeri menjalar ke
( ) ditusuk
( ) diperas
( ) leher
( ) lengan kiri
( ) punggung
( ) lengan kanan
( )
dagu
f. Nyeri dada terasa berkurang dengan ( ) istirahat
( ) obat nitrat
g. Nyeri dada timbul pada saat
( ) aktivitas
( ) istirahat
( ) dingin
( ) sesudah
( ) stres makan 2. Keluhan Lain a. ( ) berdebar
f. ( ) lemas
b. ( ) sesak nafas
g. ( ) masuk angin
c. ( ) keringat dingin
h. ( ) pusing
d. ( ) mual
i. ( ) kembung
e. ( ) muntah
j. ( ) kesadaran menurun
3. Riwayat pada keluarga
( ) Ya
Hubungan dengan penderita: ( ) Bapak
k. ( ) lain-lain
( ) Tidak ( ) Ibu
( ) Kakek
( )
Nenek 4. Faktor risiko a. Dislipidemia 1. Apakah menderita penyakit kolesterol ? ( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila Ya, apakah minum obat?
( ) Ya
Tidak Nama obat : .............................................. b. Hipertensi 1. Apakah pernah menderita penyakit darah tinggi? ( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika Ya, sudah berapa lama .................... tahun Sudah minum obat? ( ) Ya
( ) Tidak
( )
Nama obat : ................................. 3. Apakah keluarga menderita darah tinggi? ( ) Ya
( ) Tidak
c. Diabetes Mellitus 1. Apakah pernah menderita sakit kencing manis? ( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika Ya, sudah berapa lama .................... tahun
Sudah menggunakan obat ( ) Ya
( ) Tidak
Nama obat : ................................. 3. Apakah keluarga menderita kencing manis? ( ) Ya
( ) Tidak
d. Merokok 1. Apakah Anda merokok? ( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika Ya, lama merokok ..................... bulan ( )6
( ) <6
3. Berhenti merokok sejak..................... bulan ( ) 6
( )<6 III. PEMERIKSAAN FISIK Diperiksa tanggal
: ................................... Oleh : ..............................
Berat badan
: ................................... kg
Tinggi badan
: ................................... cm
Lingkar perut
: ................................... cm
Tekanan darah
: ................................... mmHg
Frekuensi pernafasan : ................................... x/mnt Suhu
: ................................... oC
Denyut nadi
: ................................... x/mnt
Irama
: ( ) teratur
( ) tidak teratur
Keadaan umum
: ( ) baik
( ) sedang
( ) buruk
Sianosis
: ( ) ada
( ) tidak ada
Anemia
: ( ) ada
( ) tidak ada
Telinga
:( )tak
( ) kelaianan ..........................
Hidung
:( )tak
( ) kelaianan ..........................
Mulut/gigi
:( )tak
( ) kelaianan ..........................
Tenggorokan
:( )tak
( ) kelaianan ..........................
Leher
:( )tak
( ) kelaianan ..........................
JANTUNG 1. Aktifitas Ventrikel kanan ( ) normal
( ) meningkat
2. Aktifitas Ventrikel kiri
( ) normal
( ) meningkat
3. Thrill
( ) tidak ada ( ) ada, lokasi : ....................
4. Iktus kordis: intercostal ............................ kiri / kanan, garis ...................... 5. Irama jantung
S1 ( ) normal
( ) mengeras
S2 ( ) normal
( ) mengeras
( ) single
( ) split
( ) normal
( ) tetap
( ) memendek
( )
memanjang
S3 ( ) tidak ada
( ) ada
Galloping :
( ) tidak ada
( ) ada
Opening snap :
( ) tidak ada
( ) ada
Clik :
( ) tidak ada
( ) ada
Bising jantung :
( ) tidak ada
( ) ada
Jenis ............................................
Waktu .........................................
Derajat ........................................
Lokasi ........................................
Penjalaran ...................................
PARU Suara nafas
: ......................... / ..............................
Ronchi
: ......................... / ..............................
Wheezing
: ......................... / ..............................
ABDOMEN Hepar
: ( ) tidak teraba
( ) teraba .................... cm
Limpa
: ( ) tidak teraba
( ) teraba .................... cm
Ascites
: ( ) tidak ada
( ) ada
Edema
: ( ) tidak ada
( ) ada
Sianosis
: ( ) tidak ada
( ) ada
Clubbing
: ( ) tidak ada
( ) ada
EXTREMITAS
IV. ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal
( ) Q waves
( ) ST depression
( ) Inverted T
( ) ST elevation
V. FOTO RONTGEN TORAK ( ) Normal ( ) Sembab paru
( ) Kardiomegali ( ) Efusi pleura
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH No
Jenis pemeriksaan
1
Troponin T
2
CK-MB
3
LDH
4
SGOT
5
SGPT
6
Ureum
7
Kreatinin
8
Kolesterol Total
Nilai
9
Kolesterol LDL
10
Kolesterol HDL
11
Trigliserida
12
Gula darah acak
13
Gula darah puasa
14
Gula darah 2 jam PP
17
Resistin
VII. DIAGNOSIS
Killips
( ) APTS
( ) NSTEMI
( ) STEMI
( ) I
( ) II
( ) III
( ) IV
VIII. TERAPI Aspirin
( ) Ya
( ) Tidak
Ticlopidin/Clopidogrel
( ) Ya
( ) Tidak
Betablocker
( ) Ya
( ) Tidak
Calcium antagonist
( ) Ya
( ) Tidak
Fibrinolitik
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Enoxaparin
( ) Fondaparin
Lain-lain
ACE-I
( ) Ya
( ) Tidak
Statins
( ) Ya
( ) Tidak
PTCA/stent
( ) Ya
( ) Tidak
CABG
( ) Ya
( ) Tidak
( )
IX. Pengamatan penderita Kejadian KV
Pengamatan (tanggal kejadian)
a. Kematian karena vaskular -
Kematian vaskular (Sudden Cardiac Death, IMA, APTS, Stroke, Aritmia kardiak) Kematian yang tidak jelas penyebab non vaskularnya (30 hari setelah diagnosis SKA)
b. IMA c. Stroke (SNH dan SH) d. Reccurent cardiac ischemia Denpasar, tanggal ............................... Pemeriksa
(................................................... )
Lampiran 4. Pengamatan Kejadian Kardiovaskular (KKV) :
1. Saat MRS / UPIJ : o Kunjungan tiap hari. o Berkomunikasi dengan penderita o Berkoordinasi dengan tim medis (Cardiologist, Neurologist, tim medis lain) 2. Setelah KRS / di rumah, pasien atau keluarganya diminta melaporkan kepada peneliti (dr Budiana/081338228149) : o Bila terjadi nyeri dada, maka berikan ISDN/isosorbide dinitrat 5 mg sublingual. Jika keluhan nyeri dada membaik, maka pengobatan sebelumnya dilanjutkan. Dan bila nyeri dada tidak membaik, maka pasien diminta ke RS terdekat atau RSUP Sanglah. Saat di RS maka pasien dilakukan EKG ulang serta data yang ada disimpan/dibawa oleh pasien/keluarganya o Bila pasien sesak nafas maka pasien segera dibawa RS dan dilakukan pemeriksaan penunjang baik EKG dan Thorax Foto. Hasil
pemeriksaan
tersebut
disimpan/dibawa
oleh
pasien/keluarganya o Pasien/keluarganya diminta melaporkan bila didapatkan keluhan :
Kelumpuhan/kelemahan separuh tubuh
Kesemutan separuh tubuh
Penurunan kesadaran
Pasien diminta ke RS terdekat atau RSUP Sanglah dan dirujuk ke bagian Neurologi serta hasil pemeriksaan yang didapatkan disimpan (seperti CT Scan dan lain-lain) o Laporkan
bila
pasien
meninggal.
Keluarga
pasien
agar
menghubungi tenaga medis terdekat atau kalau perlu dibawa ke RS
terdekat untuk memastikan waktu kematian serta menentukan kemungkinan penyebab kematian. o Pengamatan selama 6 bulan sepanjang waktu o Penderita akan dijenguk ke rumahnya setiap 3 bulan sekali o Berkomunikasi dengan penderita dan berkoordinasi dengan pendamping setiap bulan atau dipandang perlu oleh peneliti
Lampiran 5. Data Penelitian No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Inisial RDS ASM SRT MLR RUP SRY BAJ RET SUN LAN KDE SUD SUM DRS TFQ KRS PMM ARN BGK RDA SDR JIN GMR SWN BLG SBK JMT MRD HRC
Umur 59,00 68,00 46,00 68,00 65,00 53,00 73,00 51,00 58,00 49,00 85,00 49,00 55,00 44,00 45,00 60,00 67,00 62,00 63,00 61,00 57,00 46,00 75,00 49,00 73,00 52,00 66,00 45,00 50,00
Sex 1,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Diagnosis 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 1,00 3,00 3,00 1,00 1,00 3,00 3,00 2,00 2,00 2,00 2,00 3,00 3,00 3,00 2,00 3,00 2,00 1,00
Outcome 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Time Event 3,00 15,00 126,00 15,00 180,00 42,00 21,00 4,00 6,00 1,00 2,00 55,00 1,00 14,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Hipertensi 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00
Riw Ht 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00
TD Sistolik 150,00 110,00 150,00 110,00 90,00 85,00 100,00 150,00 150,00 100,00 80,00 120,00 60,00 135,00 130,00 120,00 109,00 110,00 110,00 180,00 139,00 120,00 95,00 160,00 100,00 140,00 150,00 110,00 110,00
TD Diastolik 100,00 70,00 90,00 80,00 60,00 60,00 70,00 90,00 100,00 80,00 60,00 80,00 40,00 96,00 90,00 70,00 77,00 70,00 70,00 100,00 90,00 70,00 60,00 110,00 70,00 80,00 90,00 70,00 70,00
dislipidemia 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
kolesterol 178,00 173,00 338,00 123,00 152,00 187,10 171,00 262,90 269,00 220,00 135,00 161,80 170,00 159,70 177,00 186,00 179,00 217,00 189,00 206,00 207,00 209,00 167,00 213,00 171,00 243,10 120,00 188,00 188,00
LDL 89,20 101,00 253,10 61,80 93,40 127,40 107,40 244,50 185,00 166,00 60,00 90,20 98,00 113,90 122,00 128,00 125,00 152,60 122,00 142,00 128,40 139,80 107,60 143,60 107,40 148,90 69,50 142,00 119,20
HDL 40,00 44,00 47,30 44,00 35,60 40,78 46,00 24,04 35,00 34,00 58,00 27,48 45,00 27,30 28,00 23,00 32,00 34,00 49,00 78,00 40,89 39,00 49,00 35,00 46,00 29,48 28,80 30,00 41,00
Trigliserid 244,00 112,00 188,00 86,00 115,90 94,13 88,00 141,70 296,00 204,00 105,00 220,60 124,00 159,70 131,00 175,00 110,00 152,00 90,00 115,60 192,40 151,00 52,00 172,00 88,00 323,50 58,74 77,00 139,00
diabetes 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00
riw_DM 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00
GD_puasa 108,00 109,00 86,00 107,00 125,00 92,62 124,00 99,00 130,00 209,00 132,00 94,69 104,00 102,00 173,00 126,00 99,00 94,00 95,00 90,00 109,00 78,00 99,00 91,00 124,00 135,90 87,05 90,00 83,00
GD_2jpp 150,00 121,00 99,00 131,70 171,00 136,60 120,00 124,00 113,00 324,00 135,00 106,90 142,00 89,45 184,00 140,00 111,00 110,00 100,00 99,00 128,00 94,00 147,10 151,00 120,00 59,84 139,00 150,00 100,00
Obese 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00
IMT 26,30 19,00 27,80 25,95 23,30 21,90 19,20 25,50 29,60 26,40 25,00 25,70 28,60 21,40 22,64 24,60 26,47 23,08 28,80 25,00 34,50 27,40 24,30 32,14 19,20 24,00 22,50 27,50 27,20
Merokok 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00
ck_mb 31,60 40,00 5,02 4,50 40,00 33,60 8,21 40,00 10,00 2,30 18,20 1,50 13,10 16,70 1,20 40,00 1,10 40,00 8,72 40,00 3,83 40,00 40,00 12,80 2,93 5,57 7,30 6,36 40,00
troponin 2.000,00 2.000,00 302,00 49,00 783,00 205,00 237,00 1.115,00 100,00 49,00 185,00 49,00 103,00 404,00 49,00 320,00 49,00 190,00 49,00 220,00 49,00 2.000,00 1.100,00 49,00 49,00 49,00 890,00 49,00 2.000,00
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
LIG BHR SPT MRT NES MAS WJN TGS SWT DAN DID DUN SMA SRD GEL AHM BRT DJA BET WND KMP AND EDI TNT DOR SOR MSR RAO SKN YYN SKT
52,00 59,00 29,00 48,00 50,00 45,00 70,00 50,00 56,00 69,00 44,00 80,00 52,00 50,00 77,00 50,00 61,00 61,00 41,00 48,00 60,00 47,00 46,00 65,00 67,00 49,00 57,00 70,00 70,00 65,00 56,00
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00
1,00 3,00 2,00 2,00 3,00 2,00 1,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 1,00 3,00 3,00 3,00 3,00 1,00 3,00 2,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 2,00 3,00 3,00 1,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00
150,00 100,00 110,00 128,00 110,00 100,00 100,00 90,00 80,00 80,00 110,00 100,00 120,00 120,00 120,00 101,00 80,00 130,00 110,00 160,00 120,00 130,00 100,00 130,00 120,00 150,00 120,00 90,00 130,00 120,00 180,00
100,00 60,00 70,00 77,00 60,00 70,00 80,00 60,00 50,00 50,00 70,00 70,00 70,00 80,00 70,00 67,00 50,00 80,00 70,00 90,00 80,00 70,00 60,00 80,00 80,00 80,00 70,00 60,00 80,00 80,00 100,00
0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
148,30 182,20 228,00 197,50 301,00 186,50 170,00 222,00 167,00 167,00 210,00 142,00 158,00 202,60 224,00 220,00 158,00 134,30 206,50 327,00 236,00 255,00 218,00 156,00 233,00 189,70 305,00 177,00 146,50 240,00 302,00
85,70 119,90 109,10 146,10 231,40 132,20 107,00 145,00 121,00 121,00 157,00 69,00 119,00 162,00 140,00 151,70 98,00 87,60 143,13 238,00 182,00 157,00 125,00 73,00 169,50 56,33 208,00 128,00 164,60 162,00 219,60
39,11 43,40 28,50 30,43 45,00 23,58 46,00 51,00 50,00 50,00 48,00 62,00 49,00 37,37 58,00 44,10 32,00 39,01 33,57 39,00 36,70 42,60 33,00 24,00 37,00 39,37 37,00 38,00 28,39 44,00 40,00
117,60 94,70 452,00 105,20 123,00 153,60 170,00 73,00 46,00 46,00 117,00 55,00 41,00 129,50 97,00 80,00 92,00 108,70 149,00 152,00 91,00 186,00 297,00 300,00 165,00 470,90 200,00 86,00 109,80 170,00 212,00
1,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
1,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
121,10 66,85 161,10 90,08 77,00 91,30 75,92 105,00 104,00 104,00 100,00 91,00 102,00 89,81 136,00 81,00 78,00 118,80 101,10 77,00 126,00 121,00 98,10 95,00 84,00 198,40 81,01 108,00 70,74 116,00 81,00
150,00 96,47 147,90 110,00 107,00 96,00 149,80 109,50 115,30 115,30 102,00 110,00 111,00 116,80 174,00 137,00 92,00 115,00 89,00 100,00 160,00 130,00 97,66 84,00 119,00 279,30 120,10 105,90 87,50 123,00 95,00
1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00
33,30 20,70 25,00 24,00 25,70 27,60 23,00 24,10 20,70 20,70 25,70 24,80 24,30 25,20 25,90 26,80 25,20 29,30 18,20 25,00 25,70 36,90 23,00 26,80 21,60 24,00 18,60 21,50 18,75 26,00 28,90
1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00
2,32 40,00 2,78 2,82 8,31 8,50 3,23 40,00 16,70 6,19 4,40 40,00 3,86 40,00 4,70 4,47 6,74 1,23 23,40 2,93 4,82 4,42 40,00 40,00 14,30 5,29 50,00 40,00 7,62 8,74 2,85
49,00 2.000,00 50,00 50,00 49,00 49,00 49,00 2.000,00 1.796,00 49,00 49,00 2.000,00 49,00 1.531,00 49,00 49,00 2.000,00 49,00 2.000,00 395,00 173,00 49,00 683,00 2.000,00 162,00 128,00 1.158,00 2.000,00 2.000,00 100,00 49,00
Lampiran 5. Data Penelitian No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial RDS ASM SRT MLR RUP SRY BAJ RET SUN LAN KDE SUD SUM DRS TFQ KRS PMM ARN BGK RDA SDR JIN GMR SWN BLG SBK JMT MRD HRC LIG
Umur 59,00 68,00 46,00 68,00 65,00 53,00 73,00 51,00 58,00 49,00 85,00 49,00 55,00 44,00 45,00 60,00 67,00 62,00 63,00 61,00 57,00 46,00 75,00 49,00 73,00 52,00 66,00 45,00 50,00 52,00
Sex 1,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Diagnosis Outcome Time Event ck_mb 3,00 1,00 3,00 31,60 3,00 1,00 15,00 40,00 3,00 1,00 126,00 5,02 3,00 1,00 15,00 4,50 3,00 1,00 150,00 40,00 3,00 1,00 42,00 33,60 3,00 1,00 21,00 8,21 3,00 1,00 4,00 40,00 3,00 1,00 6,00 10,00 3,00 1,00 1,00 2,30 3,00 1,00 2,00 18,20 1,00 1,00 55,00 1,50 3,00 1,00 1,00 13,10 3,00 1,00 14,00 16,70 1,00 0,00 180,00 1,20 1,00 0,00 180,00 40,00 3,00 0,00 180,00 1,10 3,00 0,00 180,00 40,00 2,00 0,00 180,00 8,72 2,00 0,00 180,00 40,00 2,00 0,00 180,00 3,83 2,00 0,00 180,00 40,00 3,00 0,00 180,00 40,00 3,00 0,00 180,00 12,80 3,00 0,00 180,00 2,93 2,00 0,00 180,00 5,57 3,00 0,00 180,00 7,30 2,00 0,00 180,00 6,36 1,00 0,00 180,00 40,00 1,00 0,00 180,00 2,32
troponin 2.000,00 2.000,00 302,00 49,00 783,00 205,00 237,00 1.115,00 100,00 49,00 185,00 49,00 103,00 404,00 49,00 320,00 49,00 190,00 49,00 220,00 49,00 2.000,00 1.100,00 49,00 49,00 49,00 890,00 49,00 2.000,00 49,00
MPO 175,62 318,35 184,04 415,22 130,19 87,68 108,18 1.728,29 496,63 88,44 126,39 86,16 42,89 162,54 82,37 465,14 175,63 396,79 83,12 137,02 179,36 55,80 97,55 436,02 174,69 73,26 390,85 191,51 40,61 106,66
Obat 2,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
BHR SPT MRT NES MAS WJN TGS SWT DAN DID DUN SMA AHM DJA BET WND KMP AND EDI TNT DOR SOR MSR JNT RAO SKN AND SKT SRI SIE
59,00 29,00 48,00 50,00 45,00 70,00 50,00 56,00 69,00 44,00 80,00 52,00 47,00 61,00 41,00 48,00 60,00 47,00 46,00 65,00 67,00 49,00 57,00 80,00 70,00 70,00 69,00 56,00 42,00 68,00
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00
3,00 2,00 2,00 3,00 2,00 1,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 1,00 3,00 1,00 3,00 2,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 2,00 3,00 1,00 1,00 3,00 1,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
40,00 2,78 2,82 8,31 8,50 3,23 40,00 16,70 6,19 4,40 40,00 3,86 4,47 1,23 23,40 2,93 4,82 4,42 40,00 40,00 14,30 5,29 50,00 40,00 40,00 7,62 6,74 2,85 40,00 1,24
2.000,00 50,00 50,00 49,00 49,00 49,00 2.000,00 1.796,00 49,00 49,00 2.000,00 49,00 49,00 49,00 2.000,00 395,00 173,00 49,00 683,00 2.000,00 162,00 128,00 1.158,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 100,00 49,00 2.000,00 49,00
103,62 116,53 231,70 170,95 391,45 193,38 195,25 1.168,34 187,77 390,85 118,80 51,24 121,08 55,04 503,17 254,13 1.276,20 102,86 139,30 205,53 144,61 2.864,62 258,80 225,15 134,74 326,67 64,15 29,99 99,07 91,47
1,00 2,00 1,00 2,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00
LAMPIRAN 6. HASIL ANALISA DATA
ROC Curve Case Processing Summary Outcome
Valid N (listwise)
a
14
Negative
46
Positive
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Ya.
Area Under the Curve Test Result Variable(s):MPO Area .488
Coordinates of the Curve Test Result Variable(s):MPO Positive if Greater Than or Equal To
a
Sensitivity
1 - Specificity
28.9854
1.000
1.000
35.2992
1.000
.978
41.7518
1.000
.957
47.0657
.929
.957
53.1387
.929
.935
55.4160
.929
.913
59.9708
.929
.891
68.7008
.929
.870
77.8102
.929
.848
82.7445
.929
.826
84.6423
.929
.804
86.9197
.857
.804
88.0584
.786
.804
89.9563
.714
.804
94.5110
.714
.783
98.3065
.714
.761
100.9635
.714
.739
103.2408
.714
.717
105.1386
.714
.696
107.4160
.714
.674
112.3503
.643
.674
117.6642
.643
.652
119.9416
.643
.630
123.7373
.643
.609
128.2920
.571
.609
132.4672
.500
.609
135.8832
.500
.587
138.1606
.500
.565
141.9562
.500
.543
153.5774
.500
.522
166.7470
.429
.522
172.8214
.429
.500
175.1553
.429
.478
175.6225
.357
.478
177.4940
.357
.457
181.6994
.357
.435
185.9048
.286
.435
189.6429
.286
.413
192.4464
.286
.391
194.3155
.286
.370
200.3899
.286
.348
215.3423
.286
.326
228.4256
.286
.304
242.9107
.286
.283
256.4613
.286
.261
288.5731
.286
.239
322.5086
.214
.239
358.7600
.214
.217
391.1486
.214
.174
394.1200
.214
.152
406.0057
.214
.130
425.6171
.143
.130
450.5771
.143
.109
480.8857
.143
.087
499.9028
.071
.087
835.7545
.071
.065
1222.2676
.071
.043
1502.2455
.071
.022
2296.4545
.000
.022
2865.6155
.000
.000
a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values.
RECODE mpo (406 thru Highest=1) (ELSE=0) INTO kat_mpo_roc. EXECUTE. SAVE OUTFILE='C:\Users\Artawan Eka Putra\Documents\Bimbingan\Balon\data tesis spss.sav' /COMPRESSED. KM timeevent BY kat_mpo_roc /STATUS=outcome(1) /PRINT TABLE MEAN /PLOT SURVIVAL /TEST LOGRANK /COMPARE OVERALL POOLED.
Explore kat_mpo_roc
Case Processing Summary Cases Valid
kat_mpo_r oc Umur
N
Rendah Tinggi
Missing
Percent
N
Total
Percent
N
Percent
51
100.0%
0
.0%
51
100.0%
9
100.0%
0
.0%
9
100.0%
Descriptives kat_mpo_roc Umur
Rendah 95% Confidence Interval for Mean
Statistic Mean
57.63
Lower Bound
54.38
Upper Bound
60.88
5% Trimmed Mean
57.46
Median
57.00
Variance Std. Deviation
133.638 11.560
Minimum
29
Maximum
85
Range
56
Interquartile Range
18
Std. Error 1.619
Skewness
Tinggi 95% Confidence Interval for Mean
.187
.333
Kurtosis
-.312
.656
Mean
55.44
2.346
Lower Bound
50.03
Upper Bound
60.85
5% Trimmed Mean
55.27
Median
56.00
Variance
49.528
Std. Deviation
7.038
Minimum
46
Maximum
68
Range
22
Interquartile Range
11
Skewness Kurtosis
.416
.717
-.506
1.400
Tests of Normality a
Kolmogorov-Smirnov
kat_mpo_r oc Umur
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
Rendah
.118
51
.073
.975
51
.337
Tinggi
.181
9
.200
*
.959
9
.784
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
T-Test Group Statistics kat_mpo_r oc Umur
Tinggi Rendah
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
9
55.44
7.038
2.346
51
57.63
11.560
1.619
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
F Umur
t-test for Equality of Means
Sig.
Equal variances assumed
t
3.471
.068
Equal variances not assumed
df -.547
58
-.766
16.822
Independent Samples Test t-test for Equality of Means
Std. Error Sig. (2-tailed) Umur
Mean Difference
Difference
Equal variances assumed
.587
-2.183
3.994
Equal variances not assumed
.454
-2.183
2.850
Independent Samples Test t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Umur
Equal variances assumed Equal variances not assumed
Upper
-10.178
5.812
-8.201
3.835
CROSSTABS /TABLES=sex diagnosis hipertensi dislipidemia diabetes obese merokok revas BY kat_mpo_roc /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT COLUMN /COUNT ROUND CELL.
Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid N
Missing
Percent
N
Total
Percent
N
Percent
Sex * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
Diagnosis * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
Hipertensi * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
dislipidemia * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
diabetes * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
Obese * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
Merokok * kat_mpo_roc
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
revaskularisasi *
60
100.0%
0
.0%
60
100.0%
kat_mpo_roc
Sex * kat_mpo_roc Crosstab kat_mpo_roc Rendah Sex
Laki-laki
Count % within kat_mpo_roc
Perempuan
Count % within kat_mpo_roc
Total
Count % within kat_mpo_roc
Tinggi
Total
42
9
51
82.4%
100.0%
85.0%
9
0
9
17.6%
.0%
15.0%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.172
.741
1
.389
3.193
1
.074
1.869 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
.330
Linear-by-Linear Association
1.837
N of Valid Cases
1
.175
60
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.35. b. Computed only for a 2x2 table
Diagnosis * kat_mpo_roc Crosstab kat_mpo_roc Rendah Diagnosis
APTS
Count % within kat_mpo_roc
NSTEMI
Count % within kat_mpo_roc
STEMI
Count % within kat_mpo_roc
Total
Count % within kat_mpo_roc
Chi-Square Tests
Tinggi
Total
7
2
9
13.7%
22.2%
15.0%
11
0
11
21.6%
.0%
18.3%
33
7
40
64.7%
77.8%
66.7%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
.206
Asymp. Sig. (2Value Pearson Chi-Square
df a
2
.286
4.092
2
.129
.029
1
.866
2.505
Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association
sided)
N of Valid Cases
60
a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.35.
Hipertensi * kat_mpo_roc Crosstab kat_mpo_roc Rendah Hipertensi
Tidak
Count
5
26
41.2%
55.6%
43.3%
30
4
34
58.8%
44.4%
56.7%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Count % within kat_mpo_roc
Total
Count % within kat_mpo_roc
Total
21
% within kat_mpo_roc Ya
Tinggi
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.422
.192
1
.662
.638
1
.424
.644 b
df
Asymp. Sig. (2-
.482
.328
Linear-by-Linear Association
.633
N of Valid Cases
1
.426
60
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.90. b. Computed only for a 2x2 table
dislipidemia * kat_mpo_roc Crosstab kat_mpo_roc Rendah dislipidemia
Tidak
Count % within kat_mpo_roc
Ya
Count % within kat_mpo_roc
Total
Count % within kat_mpo_roc
Tinggi
Total
5
1
6
9.8%
11.1%
10.0%
46
8
54
90.2%
88.9%
90.0%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.904
.000
1
1.000
.014
1
.905
.015 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
1.000 .014
1
.905
60
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .90. b. Computed only for a 2x2 table
diabetes * kat_mpo_roc Crosstab
.640
kat_mpo_roc Rendah diabetes
Tidak
Count % within kat_mpo_roc
Ya
Total
7
48
80.4%
77.8%
80.0%
10
2
12
19.6%
22.2%
20.0%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Count % within kat_mpo_roc
Total
41
Count % within kat_mpo_roc
Tinggi
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
df a
1
.857
.000
1
1.000
.032
1
.858
.033 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
1.000
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.032
1
.858
60
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.80. b. Computed only for a 2x2 table
Obese * kat_mpo_roc Crosstab kat_mpo_roc Rendah Obese
Tidak
Count % within kat_mpo_roc
Ya
Count % within kat_mpo_roc
Total
Count
Tinggi
Total
24
3
27
47.1%
33.3%
45.0%
27
6
33
52.9%
66.7%
55.0%
51
9
60
.580
Crosstab kat_mpo_roc Rendah Obese
Tidak
Count % within kat_mpo_roc
Ya
Total
3
27
47.1%
33.3%
45.0%
27
6
33
52.9%
66.7%
55.0%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Count % within kat_mpo_roc
Total
24
Count % within kat_mpo_roc
Tinggi
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
df a
1
.445
.160
1
.689
.595
1
.441
.582 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
.495
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.573
1
.449
60
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.05. b. Computed only for a 2x2 table
Merokok * kat_mpo_roc
Crosstab kat_mpo_roc Rendah Merokok
Tidak
Count % within kat_mpo_roc
Ya
Count
Tinggi
Total
26
4
30
51.0%
44.4%
50.0%
25
5
30
.349
% within kat_mpo_roc Total
49.0%
55.6%
50.0%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Count % within kat_mpo_roc
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.718
.000
1
1.000
.131
1
.717
.131 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
1.000
Linear-by-Linear Association
.129
N of Valid Cases
1
.720
60
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.50. b. Computed only for a 2x2 table
revaskularisasi * kat_mpo_roc
Crosstab kat_mpo_roc Rendah revaskularisasi
Tidak
Count % within kat_mpo_roc
Ya
Total
2
28
51.0%
22.2%
46.7%
25
7
32
49.0%
77.8%
53.3%
51
9
60
100.0%
100.0%
100.0%
Count % within kat_mpo_roc
Total
26
Count % within kat_mpo_roc
Tinggi
Chi-Square Tests
.500
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
df a
1
.111
1.518
1
.218
2.695
1
.101
2.542 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
.155
Linear-by-Linear Association
2.500
N of Valid Cases
1
.108
.114
60
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.20. b. Computed only for a 2x2 table
KM timeevent BY kat_mpo_roc /STATUS=outcome(1) /PRINT TABLE MEAN /PLOT SURVIVAL /TEST LOGRANK /COMPARE OVERALL POOLED.
Kaplan-Meier Case Processing Summary Censored
kat_mpo_r oc
Total N
Rendah
N of Events
N
Percent
51
11
40
78.4%
Tinggi
9
3
6
66.7%
Overall
60
14
46
76.7%
Survival Table Cumulative Proportion Surviving at the Time N of Cumulative N of Remaining kat_mpo_roc Rendah
Time
Status
Estimate
Std. Error
Events
Cases
1
1.000 Ya
.
.
1
50
2
1.000 Ya
.961
.027
2
49
3
2.000 Ya
.941
.033
3
48
4
3.000 Ya
.922
.038
4
47
5
14.000 Ya
.902
.042
5
46
6
15.000 Ya
.882
.045
6
45
7
21.000 Ya
.863
.048
7
44
8
42.000 Ya
.843
.051
8
43
9
55.000 Ya
.824
.053
9
42
10
126.000 Ya
.804
.056
10
41
11
180.000 Ya
.784
.058
11
40
12
180.000 Tidak
.
.
11
39
13
180.000 Tidak
.
.
11
38
14
180.000 Tidak
.
.
11
37
15
180.000 Tidak
.
.
11
36
16
180.000 Tidak
.
.
11
35
17
180.000 Tidak
.
.
11
34
18
180.000 Tidak
.
.
11
33
19
180.000 Tidak
.
.
11
32
20
180.000 Tidak
.
.
11
31
21
180.000 Tidak
.
.
11
30
22
180.000 Tidak
.
.
11
29
23
180.000 Tidak
.
.
11
28
24
180.000 Tidak
.
.
11
27
25
180.000 Tidak
.
.
11
26
26
180.000 Tidak
.
.
11
25
27
180.000 Tidak
.
.
11
24
28
180.000 Tidak
.
.
11
23
29
180.000 Tidak
.
.
11
22
30
180.000 Tidak
.
.
11
21
31
180.000 Tidak
.
.
11
20
32
180.000 Tidak
.
.
11
19
33
180.000 Tidak
.
.
11
18
34
180.000 Tidak
.
.
11
17
35
180.000 Tidak
.
.
11
16
Tinggi
36
180.000 Tidak
.
.
11
15
37
180.000 Tidak
.
.
11
14
38
180.000 Tidak
.
.
11
13
39
180.000 Tidak
.
.
11
12
40
180.000 Tidak
.
.
11
11
41
180.000 Tidak
.
.
11
10
42
180.000 Tidak
.
.
11
9
43
180.000 Tidak
.
.
11
8
44
180.000 Tidak
.
.
11
7
45
180.000 Tidak
.
.
11
6
46
180.000 Tidak
.
.
11
5
47
180.000 Tidak
.
.
11
4
48
180.000 Tidak
.
.
11
3
49
180.000 Tidak
.
.
11
2
50
180.000 Tidak
.
.
11
1
51
180.000 Tidak
.
.
11
0
1
4.000 Ya
.889
.105
1
8
2
6.000 Ya
.778
.139
2
7
3
15.000 Ya
.667
.157
3
6
4
180.000 Tidak
.
.
3
5
5
180.000 Tidak
.
.
3
4
6
180.000 Tidak
.
.
3
3
7
180.000 Tidak
.
.
3
2
8
180.000 Tidak
.
.
3
1
9
180.000 Tidak
.
.
3
0
Means and Medians for Survival Time Mean
Rendah
Median
95% Confidence Interval
kat_mpo_r oc
a
Estimate 150.196
Std. Error 9.184
Lower Bound 132.195
Upper Bound 168.197
Estimate
Std. Error .
.
Tinggi
122.778
26.991
69.876
175.679
.
.
Overall
146.083
8.890
128.659
163.508
.
.
a. Estimation is limited to the largest survival time if it is censored. Means and Medians for Survival Time Median kat_mpo_r oc
95% Confidence Interval Lower Bound
Upper Bound
Rendah
.
.
Tinggi
.
.
Overall
.
.
Overall Comparisons Chi-Square Log Rank (Mantel-Cox)
.700
df
Sig. 1
.403
Test of equality of survival distributions for the different levels of kat_mpo_roc.
COXREG timeevent /STATUS=outcome(1) /METHOD=ENTER kat_mpo_roc sex diagnosis hipertensi obese merokok revas /PRINT=CI(95) /CRITERIA=PIN(.05) POUT(.10) ITERATE(20).
Cox Regression Case Processing Summary N Cases available in analysis
Cases dropped
Event
a
Percent 14
23.3%
Censored
46
76.7%
Total
60
100.0%
0
.0%
Cases with missing values
Cases with negative time
0
.0%
Censored cases before the
0
.0%
Total
0
.0%
Total
60
100.0%
earliest event in a stratum
a. Dependent Variable: Time Event
Block 0: Beginning Block
Omnibus Tests of Model Coefficients -2 Log Likelihood 111.423
Block 1: Method = Enter
Omnibus Tests of Model Coefficients Overall (score) -2 Log Likelihood
Chi-square
101.239
df
9.255
Change From Previous Step Sig.
7
a,b
.235
Chi-square 10.184
df
Sig. 7
a. Beginning Block Number 0, initial Log Likelihood function: -2 Log likelihood: 111.423 b. Beginning Block Number 1. Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients
a,b
Change From Previous Block Chi-square 10.184
df
Sig. 7
.178
.178
a. Beginning Block Number 0, initial Log Likelihood function: -2 Log likelihood: 111.423 b. Beginning Block Number 1. Method = Enter
Variables in the Equation
B kat_mpo_roc
SE
Wald
df
Sig.
Exp(B)
.454
.711
.407
1
.523
1.574
sex
-.488
.832
.344
1
.558
.614
diagnosis
1.032
.697
2.188
1
.139
2.806
hipertensi
1.024
.688
2.212
1
.137
2.783
.353
.600
.345
1
.557
1.423
-.335
.578
.335
1
.562
.715
.231
.636
.132
1
.716
1.260
obese merokok revas
Variables in the Equation 95.0% CI for Exp(B) Lower
Upper
kat_mpo_roc
.390
6.350
sex
.120
3.135
diagnosis
.715
11.010
hipertensi
.722
10.725
obese
.439
4.616
merokok
.230
2.222
revas
.362
4.385
Covariate Means Mean
kat_mpo_roc
.150
sex
1.150
diagnosis
2.517
hipertensi
.567
obese
.550
merokok
.500
revas
.533
Cox Regression Case Processing Summary N Cases available in analysis
Cases dropped
Event
a
Percent 14
23.3%
Censored
46
76.7%
Total
60
100.0%
Cases with missing values
0
.0%
Cases with negative time
0
.0%
Censored cases before the
0
.0%
Total
0
.0%
Total
60
100.0%
earliest event in a stratum
a. Dependent Variable: Time Event
Block 0: Beginning Block
Omnibus Tests of Model Coefficients -2 Log Likelihood
Omnibus Tests of Model Coefficients -2 Log Likelihood 111.423
Block 1: Method = Enter
Omnibus Tests of Model Coefficients Overall (score) -2 Log Likelihood
Chi-square
108.736
df
2.667
a,b
Change From Previous Step Sig.
2
Chi-square
.264
df
2.687
Sig. 2
.261
a. Beginning Block Number 0, initial Log Likelihood function: -2 Log likelihood: 111.423 b. Beginning Block Number 1. Method = Enter
Omnibus Tests of Model Coefficients
a,b
Change From Previous Block Chi-square
df
Sig.
2.687
2
.261
a. Beginning Block Number 0, initial Log Likelihood function: -2 Log likelihood: 111.423 b. Beginning Block Number 1. Method = Enter
Variables in the Equation
B
SE
Wald
df
Sig.
Exp(B)
kat_mpo_roc
.356
.662
.289
1
.591
1.427
revas
.828
.600
1.902
1
.168
2.288
Variables in the Equation 95.0% CI for Exp(B) Lower
Upper
kat_mpo_roc
.390
5.222
revas
.706
7.419
Covariate Means Mean kat_mpo_roc
.150
revas
.533
