PERBANDINGAN MARKER INFLAMASI ANTARA SINDROMA KORONER AKUT DAN NON SINDROMA KORONER AKUT

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

PERBANDINGAN MARKER INFLAMASI ANTARA SINDROMA KORONER AKUT DAN NON SINDROMA KORONER AKUT Myeloperoxidase dan High Sensitive C-Reactive Protein sebagai marker inflamasi pada dislipidemia

Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Dokter Spesialis

Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik

Diajukan oleh: Sienny linawati S 970109008

kepada FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2012

commit to user i


digilib.uns.ac.id

PERSETUJUAN Laporan Tugas Akhir Perbandingan Marker Inflamasi antara Sindroma Koroner Akut dan Non Sindroma Koroner Akut Myeloperoxidase dan High Sensitive C-Reactive Protein sebagai marker inflamasi pada dislipidemia Sienny linawati

S 970109008 Telah diuji dan disahkan di hadapan Tim Penguji Laporan Tugas Akhir Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada Hari Kamis Tanggal 8 November 2012 Pembimbing Utama

Penguji Utama

Tahono, dr. Sp.PK-K NIP. 19491112 197609 1 001

Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K NIP. 19430322 197609 1 001

Pembimbing Pendamping

B. Rina A.S., dr., Sp.PK-K NIP. 19630422 198812 2 001

Anggota Penguji

H. Yuwono HS., dr., Sp.PK NIP. 19450510 197903 1 001

Kepala Bagian Patologi Klinik/ Ketua Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Tahono, dr. Sp.PK-K NIP. 19491112 197609 1 001

commit to user ii


digilib.uns.ac.id

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya akhir ini bukan merupakan karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga bukan merupakan karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, 1 November 2012

Sienny Linawati

commit to user iii


digilib.uns.ac.id

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas kasih dan kuasaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Dokter Spesialis pada Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K selaku Kepala SMF RSUD dr. Moewardi Surakarta dan penguji, Tahono, dr. Sp.PK-K selaku Ketua Program Studi dan Kepala Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta dan pembimbing, B. Rina A.S., dr. Sp.PK-K selaku pembimbing dan Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta, dan segenap Bapak Ibu Dosen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada sahabat dan rekan-rekan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta atas dukungan dan kerjasamanya selama ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada suami, anak dan adik-adik atas dukungan dan pengertiannya selama ini. Akhirnya penulis berharap semoga karya akhir ini dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.

Surakarta, 1 November 2012

Sienny Linawati

commit to user iv


digilib.uns.ac.id

DAFTAR ISI

Daftar Lampiran Abstract BAB I. PENDAHULUAN A. B. Perumusan M C. Pertanyaan Penelitian D. E. F. BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. MPO (Myeloperoxidase) B. C-reactive protein C. D. E. F. G. Metode pengukuran Myeloperoxidase (MPO) H. Metode Pengukuran hs CRP I. J. K. Landasan Teori L. Hipotesis BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

commit to user v

Halaman i ii iii iv v vii viii ix xi xii xiii 1 4 4 4 5 6

... ... ...

...

.. .. ..

. ...

7 9 11 12 13 17 22 22 24 25 26 27 28 28 28 30 31 32 32 33 33 36 38


digilib.uns.ac.id

L. M. BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Validitas Uji Analitik B. Karakteristik Subyek Penelitian C. Hasil Perbandingan Rerata Profil lipid, hsCRP dan MPO Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok D. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hsCRP Dengan Beberapa Parameter Dislipidemia E. Hasil Perbandingan hsCRP dan MPO Subyek Penelitian dengan Kadar LDL > 140 mg/dl dan Kadar HDL < 40 mg/dl F. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP pada Subyek Penelitian dengan Kadar LDL>140 mg/dl dan Kadar HDL<40 mg/dl BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. B. RINGKASAN DAFTAR PUSTAKA

commit to user vi

38 38 39 41 42 48 51

52 65 65 66 69 75


digilib.uns.ac.id

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1. Mekanisme Myeloperoxidase yang potensial pada Atherosklerosis 8 9 14 18 Gambar 5. Peran 19 21 24 25 28 32 Gambar 11. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO 50 Gambar 12. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp 2) dengan MPO 50 Gambar 13. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl dikelompok 1 (dislipidemia 53 Gambar 14. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp2) dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl 54 Gambar 15. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl 54 Gambar 16. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp2)dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl 55

commit to user vii


digilib.uns.ac.id

DAFTAR TABEL Halaman 12 Tabel 2. 37 Tabel 3. U 39 Tabel 4. Uji 40 Tabel 5. Uji akurasi 40 Tabel 6. Karakteristik dasar subyek penelitian 42 Tabel 7. Rerata profil lipid, hsCRP dan MPO subyek penelitian berdasarkan kelompok 43 Tabel 8. Korelasi kadar MPO (Myeloperoxidase) dengan HDL, LDL dan 48 Trigliserida Tabel 9. Korelasi kadar hsCRP dengan 49 Tabel 10. Perbandingan hsCRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar LDL . 51 Tabel 11. Perbandingan hsCRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar 51

commit to user viii


digilib.uns.ac.id

DAFTAR SINGKATAN Apo CRP CAD CHD CKMB CVD EDTA EPIC HDL HMG-CoA hs-CRP ICAM 1 IDL IGD IL LDL MACE MCP 1 M-CSF MDRS MHC-II mmLDL MMPs MONICA MPO NO NOS NF- B NSTEMI ox HDL ox LDL PAD PAI-1 PJK PK RSDM PPAR ROS SKA SKRT

Apolipoprotein C-reactive protein Coronary Artery Disease Cardiovasculer Heart Disease Creatine Kinase-MB Cardiovasculer Disease Ethylenediaminetetraacetic Acid European Prospective Investigation of Cancer High Density Lipoprotein 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A High sensitive C-Reaktive Protein Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 Intermediate Density Lipoprotein Instalasi Gawat Darurat Interleukin Low Density Lipoprotein Major Adverse Cardiovascular Events Monosit Chemoattractant Protein 1 Makrofag Coloni Stimulating Factor Myeloperoxidase-drived reactive species Major Histocompatibility Complex-II Minimal Modified LDL Metalloproteinase MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease Myeloperoxidase Nitric Oxide Nitric Oxide Synthase Nnuclear Factor kappa Beta Non ST Elevasi Myocard Infarction Oxidated HDL Oxidated LDL Peripheral Artery Disease Plasminogen Activator Inhibitor-1 Penyakit Jantung Koroner Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi Proliferator Activated Receptor Reactive Oxygen Species Sidroma Koroner Akut Survey Kesehatan Rumah Tangga

commit to user


SAP STEMI TIMs TNF UA US VCAM 1 VLDL

digilib.uns.ac.id

Stable Angina Pectoris ST Elevasi Myocard Infarction Tissue Inhibitor of Metalloprotease Tumor Necrosis Factor Unstable Angina United States Vascular Cell Adhesion Molecule 1 Very Low Density Lipoprotein

commit to user x


digilib.uns.ac.id

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Lampiran 2. Lampiran 3. Lampiran 4. Lampiran 5. Lampiran 6.

Halaman 75 Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian................................ 76 Formulir Isian Penelitian 77 Uji normalitas sampel penelitian 78 Grafik Quality Control (QC) ..................................................... 84 Kurva standar MPO dan foto-foto.............................................. 87

commit to user xi


digilib.uns.ac.id

INTISARI

Jumlah penderita dislipidemia dari tahun ke tahun menunjukkan peningkatan. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit arteri koroner. Inflamasi kronik dan disfungsi endotel merupakan faktor yang berperan pada inisiasi dan progresivitas penyakit kardiovaskuler. Proses atherosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut (SKA). Atherosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri. Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dalam granula azurophilic, yang dilepaskan ke cairan ekstrasel dan sirkulasi selama proses inflamasi. Tujuan dari penelitian ini mengetahui perbandingan kadar MPO (Myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive Protein) sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian potong lintang. Subyek penelitian adalah penderita dislipidemia non SKA yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam dan penderita dislipidemia SKA yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan melakukan pemeriksaan darah di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi (PK RSDM) Surakarta. Pengukuran MPO dengan menggunakan metode ELISA, CRP dengan metode latex-enhanced immunoturbidimetry. Analisis statistik menggunakan uji independent ttest dan uji korelasi Pearson (r) dibantu program komputer, p bermakna apabila < 0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Karakteristik dasar subyek penelitian didapatkan median usia 56,2 ± 10,72 tahun. Jumlah penderita kelompok dislipidemia SKA dan dislipidemia non SKA adalah 35 orang tiap kelompok. Hasil penelitian menunjukkan kadar MPO dan hsCRP pada kelompok dislipidemia SKA terdapat perbedaan yang bermakna dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p=0,001; 1,30 ± 1,93 vs 0,53 ± 0,44 mg/dl, p=0,001). Kadar MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA berbeda bermakna dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001). Myeloperoxidase dapat digunakan sebagai faktor prediktor infark miokard, gagal jantung, serangan infark miokard berulang dan kematian.

Kata kunci: MPO, hs CRP, inflamasi, dislipidemia, SKA

commit to user xii


digilib.uns.ac.id

ABSTRACT

The number of dyslipidemia patient has rapidly increased. Dyslipidemia is a major risk factor of coronary heart disease. Chronic inflamation and endothel disfunction is factor that act in inisiation and progressiveness of coronary disease. Atherosclerosis process in coronary artery is an early process of Acute Coronary Syndrome (ACS). Atherosclerosis is a chronic inflammation disease that characteristised by lipid infiltration and inflamation cell, such as macrophage derived monocyte and T limphocyte, to artery wall. Myeloperoxidase (MPO) is hemoprotein in azurophilic granule, which released to extracelluler liquid and circulation during inflamation process. The aims of this study is to analyze comparation between Myeloperoxidase (MPO) and High Sensitive C-Reactive Protein (hsCRP) level as inflammation marker of dyslipidemia non ACS and dyslipidemia ACS patients. This study was performed using cross sectional design. The subjects of this study were dyslipidemia non ACS patients administered to Internal Medicine Departement and dyslipidemia ACS patient administered to emergency care unit. Myeloperoxidase was measured by ELISA and CRP was measured by latex-enhanced method immunoturbidimetry. All laboratory measurements were performed in Laboratory of Clinical Pathology at dr. Moewardi Hospital of Surakarta. The results analyzed by independent t-test and Pearson (r) correlation (p < 0,05, CI 95%). Patients median age was 56.2 ± 10.72 years. Dyslipidemia ACS and Dyslipidemia non ACS patients were 35 patients per group. Levels of MPO and hsCRP in dyslipidemia ACS group were significantly different and higher compared with dyslipidemia non ACS group (47.05 ± 40.44 vs 27.57 ± 23.43 ng / ml , p = 0.001; 1.30 ± 1.93 vs 0.53 ± 0.44 mg / dl, p = 0.001). Myeloperoxidase and hs CRP levels in dyslipidemia ACS patients significantly different and higher than dyslipidemia non ACS patients (p = 0.001). Myeloperoxidase can be used as a predictor factor of myocard infarct, heart failure, myocard reinfarct and mortality.

Key words: MPO, hs CRP, Inflammation, Dyslipidemia, ACS

commit to user xiii


digilib.uns.ac.id

BAB I. PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Penelitian

Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Faktor risiko Penyakit Jantung Koroner (PJK) selain dislipidemia adalah diabetes mellitus, hipertensi, merokok, obesitas (Kamso et al.,2002). Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri. Inflamasi kronik dan disfungsi endotel merupakan faktor yang berperan pada inisiasi dan progresivitas penyakit kardiovaskuler. Beberapa fakta menunjukkan bahwa myeloperoxidase (MPO) berperan dalam proses inflamasi pada arterosklerosis dan komplikasinya (Schildlem et al., 2009). Prevalensi dislipidemia semakin meningkat setiap tahunnya. Penelitian oleh MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) I didapatkan prevalensi hiperkolesterolemia 13.4 % untuk wanita dan 11,4 % untuk pria. Penelitian MONICA II didapatkan hiperkolesterolemia pada 16,2 % untuk wanita dan 14 % pria (Anwar, 2004). Penyakit kardiovaskuler menyebabkan kematian di negara industri dan diperkirakan meningkat pada tahun 2020. Penyakit Arteri Koroner mempunyai prevalensi yang tinggi dan merupakan manifestasi yang sering serta berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas tinggi (Achar et al., 2005). Di Indonesia, pada survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992, kematian akibat penyakit

commit to user 1


digilib.uns.ac.id 2

kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) pada kelompok umur 45-54 tahun. Kematian akibat penyakit kardiovaskuler berdasarkan SKRT pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali tetap menempati urutan pertama dan persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995). Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein (Berat Molekul 140 kDa) yang terdiri dari rantai berat dan ringan, di simpan dalam granula azurophilic temasuk neutrofil dan makrofag, berfungsi untuk mengkatalisasi perubahan klorida dan hidrogen peroksida menjadi hipoklorida. Myeloperoxidase dilepaskan ke cairan ekstraseluler dan sirkulasi selama proses inflamasi. Enzim ini terlibat dalam oksidasi HDL (Apple et al., 2005). Akumulasi MPO merupakan proaterogenik yang poten. Myeloperoxidase juga terlibat dalam oksidasi kolesterol LDL, dengan cara memperbanyak uptake oleh makrofag dan membentuk formasi sel foam. Myeloperoxidase mengaktivasi metalloproteinase dan meningkatkan ketidakstabilan dan ruptur permukaan plak aterosklerosis (Baldus et al., 2003). C-reactive protein (CRP) adalah marker inflamasi yang di produksi di hati dan merupakan anggota protein pentraxins. High sensitive C-Reactive Protein (hsCRP) merupakan kadar CRP lebih rendah yang dapat dideteksi dengan metode sangat sensitif yaitu enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) atau chemiluminescent (Pepys et al., 2003). Inflamasi

berhubungan

dengan

beberapa tahap pembentukan

plak

aterosklerosis, dari deposit lipid sampai ruptur plak dan komplikasi trombosis.

commit to user


digilib.uns.ac.id 3

Beberapa penelitian mengevaluasi marker inflamasi (C-reactive protein, sitokin, molekul adesi, jumlah lekosit total) dan klinis sebagai prediktor penyakit kardiovaskuler. C-reactive protein merupakan marker inflamasi yang sensitif tetapi kurang spesifik, CRP meningkat pada awal dan stadium lanjut dari lesi aterosklerosis (Roman et al., 2007). Studi mengenai nilai prediktif MPO dibanding CRP untuk kejadian Cardiovasculer Heart Disease (CVD) fatal dan non fatal memperlihatkan bahwa MPO merupakan prediktor yang kuat dibandingkan CRP (Brevetti et al., 2008). Nilai prediktif MPO independen terhadap CRP dan kadar MPO serum tinggi meningkatkan risiko kardiovaskuler pada pasien dengan kadar CRP serum sedang (20 % vs 5,9%, p<0,001) dan pada pasien dengan kadar CRP serum rendah (17,8% vs 0%; p<0.001) (Loria et al., 2008). Sedangkan studi oleh Breman et al., 2003 untuk mengevaluasi nilai prognostik MPO pada pasien nyeri dada memperlihatkan bahwa kadar MPO plasma memprediksi risiko kardiovaskuler secara independen terhadap CRP dan marker inflamasi lain. Kadar MPO plasma yang diperiksa pada saat pasien datang ke IGD dengan nyeri dada memberikan informasi yang berguna untuk menentukan risiko infark miokard, revaskularisasi dan kejadian mayor yang dapat merugikan selama enam bulan berikutnya. Studi yang dilakukan oleh Exner et al., 2006 mendapatkan hasil bahwa MPO mempunyai hubungan

yang bermakna dengan progresi penyakit

aterosklerotik, terutama pada pasien dengan kadar HDL < 49 mg/dl, namun pada pasien dengan kadar HDL > 49 mg/dl tidak mempunyai kemaknaan untuk

commit to user


digilib.uns.ac.id 4

memprediksi progresi penyakit dan efek ini independen dari marker inflamasi yang lain. Pemeriksaan marker inflamasi (MPO dan CRP) dapat memberikan informasi untuk menentukan risiko infark miokard, revaskularisasi dan kejadian mayor yang dapat merugikan selama enam bulan berikutnya (Tsimikas et al., 2006). Informasi ini dapat berguna untuk mencegah dan terapi sedini mungkin. B. Perumusan Masalah 1. Angka insiden dan prevalensi dislipdemia semakin meningkat di seluruh dunia. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya proses inflamasi kronik dan aterosklerosis pembuluh darah jantung yang merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut. 2. Myeloperoxidase dan hs CRP dilepaskan selama proses inflamasi dan aterosklerosis. Belum ada data penelitian di Indonesia tentang MPO sebagai marker inflamasi dan aterosklerosis, terlebih jika dibandingkan dengan hs CRP. C. Pertanyaan Penelitian Apakah ada perbedaan kadar MPO serum dan hs CRP serum sebagai marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA? D. Keaslian Penelitian Penelitian case control (Meuwese et al., 2007), serum myeloperoxidase levels are associated with the future risk of coronary artery disease in apparently healthy individuals pada 25.663 subyek di Norfolk, United Kingdom, antara tahun

commit to user


digilib.uns.ac.id 5

1993 dan 1997, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada subyek dengan Coronary Artery Disease (CAD) daripada subyek kontrol dan berkorelasi dengan CRP dan jumlah lekosit. Penelitian potong lintang (Brevetti et al., 2007) untuk mengetahui dampak MPO dan CRP pada insiden infark myokard dan stroke pada 156 pasien, didapatkan hasil bahwa kadar MPO serum merupakan prediktor yang kuat dari infark miokard dan stroke pada pasien dengan Periferal Artery Disease (PAD) simptomatik dibandingkan CRP. Penelitian potong lintang (Exner et al., 2006), Myeloperoxidase Predicts Progression of Carotid Stenosis in States of Low High-Density Lipoprotein Cholesterol yang dilakukan pada 1.268 pasien kulit putih di Carotid Arteries Risk for Atherosclerosis Study (ICARAS), didapatkan Myeloperoxidase berhubungan dengan progresi aterosklerosis aorta pada pasien dengan HDL kolesterol dibawah 49 mg/dl. Sepengetahuan penulis, penelitian tentang perbandingan MPO dan hs CRP pada dislipidemia secara keseluruhan terkait dengan risiko kardiovaskuler belum pernah dilakukan di Indonesia. E. Manfaat Penelitian 1. Bagi dokter (klinisi): diharapkan diketahui lebih mendalam peran pemeriksaan kadar MPO (myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive Protein) sebagai marker inflamasi pada dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA sehingga dapat bermanfaat sebagai bagian dalam pertimbangan keputusan tatalaksana klinis kepada penderita. 2. Bagi peneliti dan perkembangan Ilmu Pengetahuan: memberikan informasi pengetahuan dan bukti ilmiah dalam pengembangan optimalisasi pemanfaatan

commit to user


digilib.uns.ac.id 6

kadar MPO (myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive Protein) sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA. F. Tujuan Penelitian Mengetahui perbandingan kadar MPO serum dan hs CRP serum sebagai marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA.

commit to user


digilib.uns.ac.id

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Myeloperoxidase (MPO) Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dengan berat molekul 144 kDa (Apple et al., 2005). Myeloperoxidase merupakan protein glikosilasi kationik yang kuat. Setiap MPO mengandung 2 dimer identik yang dihubungkan dengan jembatan bisulfida. Tiap dimer terdiri dari rantai berat dan ringan (Andrews 1984 cit. Arnhold, 2004). Myeloperoxidase merupakan anggota mammalian heme peroxidase superfamily. Sintesis MPO terjadi selama diferensiasi mieloid pada sumsum tulang dan mencapai granulosit, sebelum mencapai sirkulasi. Myeloperoxidase yang terdapat pada netrofil sekitar lebih dari 5% dari total protein dan 1% pada monosit (Roman et al., 2007). Myeloperoxidase ditemukan dalam sirkulasi pada netrofil,

monosit

dan

makrofag

jaringan

(Nicholls

&

Hazen,

2008),

dikarakteristikkan dengan sifat prooksidatif dan proinflamasi (Loria et al., 2008). Myeloperoxidase dilepaskan oleh lekosit pada saat inflamasi dan mengkatalisis pembentukan beberapa bentuk reaktif, termasuk hypochlorous acid dan berperan pada pertahanan tubuh melawan mikroorganisme (Schildlem et al., 2009). Kemampuan oksidan reaktif yang berasal dari MPO menyebabkan kerusakan jaringan melalui modifikasi lipid peroxidase dan posttranslational protein (Nicholls & Hazen, 2008).

commit to user 7


digilib.uns.ac.id 8

Gambar 1. Mekanisme Myeloperoxidase yang potensial pada aterogenesis (Sumber: Roman et al.,2007)

Perkembangan penelitian memperlihatkan MPO sebagai sentral mata rantai antara inflamasi dan penyakit kardiovaskuler (dapat dilihat pada gambar 1). Myeloperoxidase, melalui reaksi hydrogen peroxidase membentuk radikal bebas dan zat oksidatif dengan aktivitas anti mikrobial tetapi juga meningkatkan kerusakan oksidatif jaringan host dengan menggunakan efek pleiothropic pada sistem vaskuler dengan akibat potensial pada perkembangan aterosklerosis, disfungsi endotel, plaque unstabilization dan respon ventricular remodelling setelah ischemic injury (Roman et al., 2007). Kadar normal MPO pada manusia berkisar dari 40 ng/ml sampai 80 ng/ml (Esporcatte et al., 2007). Peningkatan MPO terjadi pada aktivasi netrofil dan makrofag yang dapat terjadi pada infeksi, inflamasi, atau infiltrasi penyakit (Apple et al., 2005).

commit to user

proses


digilib.uns.ac.id 9

B. C-Reactive Protein C-Reactive Protein adalah pentraxin sirkulasi yang berperan pada respon pertahanan imun manusia dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada inflamasi sistemik derajat rendah. Gen CRP terdapat pada lengan panjang kromosom 1, sebagai gen yang berhubungan dengan inflamasi untuk komponen serum amyloid P dan reseptor Fc. C-Reactive Protein terdiri dari 5 subunit identik yang terikat dan setiap subunit terdiri dari 206 residu asam amino dengan total massa molekul 118000 kDA (Ledue & Rifai, 2003).

Gambar 2. Struktur Pentamer human CRP (Sumber: Ledue & Rifai, 2003).

Struktur CRP (dapat dilihat pada gambar 2) mengandung kristal yang berhubungan dengan calcium-binding loop dari satu protomer ke kalsium protomer ke dua, yang akan membentuk struktur pentamer (Ledue & Rifai, 2003). C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut. Aktivitas CRP distimulasi oleh sitokin terutama Interleukin-6 (IL-6), InterleukinIL-

), dan tumor necrosis faktor (TNF)-

commit to user

Hirschfield & Pepys, 2003). C-


digilib.uns.ac.id 10

Reactive Protein juga di ekspresikan sel otot polos pada penyakit aterosklerosis arteri dan terlibat dalam aterogenesis dan plak yang mudah ruptur, termasuk ekspresi molekul adesi, induksi nitric oxide, perubahan fungsi komplemen dan inhibisi fibrinolisis intrinsik (Tsimikas et al., 2006). Kadar CRP sirkulasi pada orang dewasa yang sehat sekitar 0,8 mg/l, tetapi mengikuti stimulus fase akut, nilai dapat meningkat lebih dari 10.000 kali lipat, dengan sintesis hepatic de novo yang meningkat dengan cepat. Konsentrasi mulai meningkat sekitar 6 jam dan mencapai puncak sekitar 48 jam setelah stimulus awal. Waktu paruh CRP adalah sekitar 19 jam. Kadar CRP di sirkulasi lebih tinggi

pada usia tua dan wanita. Kadar CRP sirkulasi lebih akurat untuk

merefleksikan inflamasi yang sedang terjadi daripada parameter biokimia yang lain, seperti viskositas plasma atau laju endap darah (Hirschfield & Pepys, 2003). C-Reactive Protein digunakan untuk mendeteksi dan memprediksi outcome dari berbagai infeksi, inflamasi, proses nekrotik dan untuk menilai efisiensi pengobatan. Inflamasi ringan dan infeksi virus akan meningkatkan konsentrasi CRP meningkat sekitar 10 sampai 50 mg/L, pada inflamasi aktif dan infeksi bakteri akan meningkatkan konsentrasi antara 50 sampai 200 mg/L. Konsentrasi > 200 mg/L menunjukkan infeksi berat dan trauma (Ledue & Rifai, 2003). Kadar CRP tidak dipengaruhi oleh fase diurnal dan makanan. Kerusakan hati dapat mempengaruhi produksi CRP dan beberapa obat yang berefek mencegah stimulus fase akut akan mengurangi produksi CRP. Kadar CRP meningkat pada keadaan resistensi insulin, pemakaian kontrasepsi oral dan sistemik, mendapat terapi hormon post menoupouse. Kadar CRP menurun pada

commit to user



penggunaan obat statin (efek pleiotropic), latihan fisik dan konsumsi alkohol yang moderat (Pepys & Hirschfield, 2003). C. Dislipidemia Dislipidemia adalah abnormalitas kadar lipid (kolesterol, trigliserida, atau keduanya) yang dibawa oleh lipoprotein dalam darah. Dislipidemia juga termasuk hiperlipoproteinemia (hiperlipidemia), yang mengarah pada peningkatan kadar kolesterol, low density lipoprotein (LDL) atau trigliserida serta penurunan high density lipoprotein (HDL) (Teramoto et al., 2007). Kolesterol merupakan fat-like substance (lipid) yang terdapat pada membran sel dan merupakan prekursor asam empedu dan hormon steroid. Kolesterol di darah mengandung lipid dan lipoprotein. Lipoprotein yang ditemukan pada serum puasa, terdiri dari tiga jenis lipoprotein yaitu low density lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL), dan very low density lipoproteins (VLDL). Lipoprotein yang lain yaitu intermediate density lipoprotein (IDL), yang terletak antara VLDL dan LDL, di klinik IDL termasuk pada pengukuran LDL (National Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood Institute National Institutes of Health, 2002). Kolesterol terdiri dari LDL kolesterol (60-70%), HDL kolesterol (2030%), VLDL (10-15%). Low density lipoproteins mengandung apolipoprotein tunggal yang bernama apo B-100 (apo B). Low density lipoproteins merupakan lipoprotein aterogenik yang utama dan merupakan target terapi untuk menurunkan kolesterol. Apolipoprotein utama dari HDL adalah apo A-I dan apo A-II. Kadar HDL kolesterol berhubungan terbalik dengan risiko Cardiovasculer Heart

commit to user



Disease (CHD). High density lipoproteins mempunyai efek proteksi terhadap perkembangan aterosklerosis. Apolipoprotein utama VLDL adalah apo B-100, apo Cs (C-I, C-II dan C-III) dan apo E. Very low density lipoproteins diproduksi di hati dan merupakan prekursor LDL, dimana LDL dan VLDL remnants meningkatkan terjadinya aterosklerosis. Very low density lipoproteins remnants mengandung VLDL yang terdegradasi dan relatif mengandung ester kolesterol (National Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood Institute National Institutes of Health, 2002). Tabel 1. Kriteria diagnosa dislipidemia Profil lipid

Kadar

LDL Kolesterol Trigliserida HDL Kolesterol

Laki-laki: < 40 mg/dl Perempuan: < 50 mg/dl

(Sumber: Perkeni, 2006; Teramoto et al., 2007)

Diagnosis dislipidemia ditegakkan jika terdapat minimal satu dari tiga kriteria dislipidemia yang terdapat pada tabel 1. Kadar LDL, HDL dan trigliserida diukur setelah puasa minimal 10 jam (Teramoto et al., 2007). D. Sindrom Koroner Akut Sindoma Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan berbagai gejala, yang dimulai oleh rupturnya plak aterosklerotik koroner dengan trombosis akut. Konsekuensi trombosis termasuk obstruksi langsung pada pembuluh darah jantung, seperti embolisasi distal dari pletelet rich thrombus. Kedua proses ini menyebabkan iskemik miokard dan dapat berkembang menjadi nekrosis miosit dan infark miokard. Trombus koroner dapat menyumbat total (completely

commit to user



occlusive) pada Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI) atau nonocclusive pada unstable angina atau non ST elevasi (UA/NSTEMI) (Rosen & Gelfand, 2009). Sindom Koroner Akut (SKA) meliputi penyakit koroner arteri, termasuk unstable angina, ST-elevation myocardial infarction (STEMI, yang ditandai dengan adanya Q-wave myocardial infarction, dan non-STEMI (NSTEMI; ditandai dengan non Q-wave myocardial infarction) (Achar et al., 2005). Diagnosis Sindrom Koroner Akut berdasarkan trias klinik yaitu nyeri dada paling tidak berlangsung selama 60 menit, perubahan elektrokardiografi dan marker kardiak biokimia. Sindrom Koroner akut kadang dapat terjadi tanpa ada perubahan elektrokardiografi atau peningkatan marker biokimia (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2007). E. Peran MPO pada Patogenesis Aterosklerosis 1. Oksidasi LDL oleh MPO Modifikasi oksidatif LDL merupakan kejadian awal aterosklerosis dan oksidasi LDL juga berperan pada aterogenesis dengan meningkatkan deposisi kolesterol dan transformasi makrofag menjadi sel foam (Schildlem et al., 2009). Retensi LDL di subendotelial menyebabkan LDL menjadi target oksidasi peroxidase yang diproduksi oleh dinding arteri. Sumber oksidan termasuk NAD(P)H oxidases, xanthine oxidase, lipoxygenases, mitochondrial respiration, uncoupled Nitric Oxide Synthase (NOS), dan MPO. Myeloperoxidase merupakan protein kationik tinggi dan dapat mengikat sel endotelial, lekosit dan LDL (Schildlem et al., 2009).

commit to user



Gambar 3. Effek MPO pada vaskuler (Sumber: Schildlem et al., 2009).

Partikel LDL mempenetrasi intima arteri

menjadi minimal modified

(mmLDL) dengan adanya reactive oxygen species (ROS) (dapat dilihat pada gambar 3). Selanjutnya, mmLDL menginduksi monosit untuk bermigrasi ke dalam dinding vaskuler, dan berdiferensiasi menjadi makrofag. Oxidized LDL (oxLDL) dikenali oleh scavenger receptors makrofag dan terjadi uptake yang berlebihan sehingga terbentuk formasi sel foam (Schildlem et al., 2009). Myeloperoxidase dilepaskan oleh makrofag pada saat inflamasi dan mengkatalisis formasi myeloperoxidase-derived reactive species (MDRS) dengan menggunakan klorida, tiosianat, atau NO sebagai substrat dan hydrogen peroxide sebagai cosubstrate.

Nitrite oxide

yang berkurang dapat menyebabkan

vasodilatasi menjadi lemah. Myeloperoxidase-derived reactive species mungkin menyebabkan aterosklerosis pada jalur lain (panah biru pada gambar 3). Myeloperoxidase-derived reactive species dapat mengoksidasi partikel LDL

commit to user



secara ekstensif, membentuk oxidized LDL (oxLDL), dan menyebabkan disfungsi HDL dengan meningkatkan formasi oxLDL, terutama merusak efek protektif HDL

terhadap

LDL

dan

menghambat

transport

reverse-cholesterol.

Myeloperoxidase-derived reactive species juga mengganggu destabilize plaques dengan melemahkan fibrous cap (Schildlem et al., 2009). 2. Melemahnya Fungsi HDL oleh MPO High density lipoproteins berperan utama pada cholesterol efflux dan reverse-cholesterol transport, HDL juga berperan sebagai antiinflamasi dan anti oksidatif. Peran HDL penting pada MPO-mediated LDL oxidation (Kontush & Chapman, 2006). Mekanisme dimana HDL dapat mencegah atau menunda oksidasi di dinding pembuluh darah yaitu termasuk ikatan transisisi ion metal dan pembersihan oksidasi (phospho)lipid dan rantai pendek aldehid dari sel dan LDL. Setelah uptake oleh HDL, produk oksidasi yang terhidrolisis oleh HDL-associated enzymes, seperti platelet activating factor acetylhydrolase dan paraoxonase, atau remain yang berhubungan dengan HDL dan dieliminasi dari sirkulasi secepatnya setelah hepatic uptake of HDL. Aktivitas antiinflamasi HDL mungkin berhubungan dengan aktivitas anti oksidatifnya, karena beberapa lipid oksidatif mempunyai sifat proinflamasi yang poten dan dapat menyebabkan inflamasi arteri. Partikel HDL menurunkan ekspresi molekul adesi pada sel endotelial dan menghambat adesi monosit pada sel ini dan memasukkan sel inflamasi ke intima (Kontush & Chapman, 2006).

commit to user



Partikel HDL secara fungsional menjadi tidak sempurna pada penyakit metabolik yang berhubungan dengan peningkatan aterosklerosis. Disfungsi partikel HDL mengurangi sifat ateroprotektif dan meningkatkan efek proinflamasi (Kontush dan Chapman, 2006). Apolipoprotein A-I (apoA-I) merupakan target MPO-catalyzed oxidation. Terdapat hubungan yang kuat antara modifikasi apoA1 dengan prevalensi Cardiovasculer Disease (CVD). Apolipoprotein A-I mempunyai tempat ikatan spesifik untuk MPO (Zheng et al., 2004). High density lipoproteins yang terikat MPO meretensi aktivitas enzim dan ikatan

HDL

melindungi

MPO

dari

uptake

selluler

dan

degradasi.

Myeloperoxidase-dependent modification of HDL meningkatkan afinitas ikatan HDL terhadap MPO, dan menyebabkan berbagai siklus MPO dependent modifications pada inflamasi kronik (Marsche et al., 2008). 3. Myeloperoxidase meningkatkan disfungsi endotel Disfungsi sel endotel merupakan perubahan yang paling awal pada aterogenesis, ditandai dengan adanya reaktivitas dan ekspresi abnormal dari berbagai faktor proinflamasi dan pro trombotik. Faktor kunci dalam meningkatnya disfungsi endotel adalah berkurangnya bioavaliabilitas NO. Myeloperoxidase berperan secara langsung pada disfungsi endotel dengan cara mengkonsumsi NO. Myeloperoxidase-generated oxidants dapat menghambat aktivitas NOS (Podrez, 1999 cit. Nicholls & Hazen, 2005). 4. Myeloperoxidase dan Plaque Vulnerability Plak yang tidak stabil dan ruptur plak merupakan proses penting dalam terjadinya kejadian kardiovaskuler. Myeloperoxidase berperan dalam terjadinya

commit to user



destabilitas plak dengan mengaktifkan metalloproteinase, terutama melemahkan fibrous cap (Schildlem et al., 2009). Plaque injury mengaktifkan neutrofil, yang dapat menyebabkan pelepasan MPO. Pada saat aktivasi lekosit, MPO di sekresikan dari granula sitoplasma ke phagolysosome dan ruang ekstraseluler dengan impregnasi luas pada tempat ruptur plak (Roman et al., 2007). Mata rantai antara MPO dengan aktivasi kaskade protease terjadi melalui - antitrypsin tissue inhibitors of metalloproteases (TIMs) dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)) dan aktivasi

latent

proelastases

dan

metalloproteinases

(MMPs).

MMPs

mempengaruhi remodeling dan stabilitas plak aterosklerosis (Roman et al., 2007). Pembentukan jenis oxidative HOCI oleh myeloperoxidase dengan mengaktifkan pro-matrilysin (MMP-7) yang dapat meningkatkan degradasi matrik ekstraseluler dari lapisan fibrous yang berperan pada makanisme ruptur plak (Fu et al., 2001). F. Mekanisme Inflamasi pada Aterosklerosis Lesi aterosklerotik (ateroma) merupakan penebalan fokal asimetrik dari lapisan arteri paling dalam. Ateroma mengandung sel-sel, jaringan pengikat, lipid dan debris (Hansson, 2005). Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri. Endotelium normal bersifat ateroprotektif yang mencegah ikatan dengan sel darah putih (Hansson, 2005).

commit to user



Gambar 4. Efek aktivasi dari infiltrasi LDL pada inflamasi arteri (Sumber: Hansson, 2005)

Pada pasien hiperkolesterolemia, LDL yang berlebih akan masuk ke arteri dan tertahan di intima, terutama pada tempat mengalami tegangan hemodinamik. Oksidasi dan modifikasi secara enzimatik menyebabkan pelepasan lipid inflamasi yang menginduksi sel endotelial untuk mengekspresikan molekul adesi lekosit. Partikel modified LDL diambil oleh reseptor scavenger dari makrofag, yang membentuk sel foam (dapat dilihat pada gambar 4) (Hansson, 2005). Sel-sel endotel yang teraktivasi mengekspresikan beberapa molekul adesi lekosit yang menyebabkan sel darah melekat ke permukaan di tempat aktivasi (Eriksson et al., 2001). Vascular-cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) meningkat sebagai respon hiperkolesterolemia, dan terikat pada sel-sel yang membawa counterreceptors untuk VCAM-1 (misalnya: monosit dan limfosit). Ketika sel

commit to user



darah melekat, kemokin diproduksi pada dasar intima yang merangsang ke endothelial junction dan menuju ke ruang subendotelial (Hansson, 2005).

Gambar 5. Peran inflamasi makrofag di arteri (Sumber: Hansson,2005)

Monosit yang direkrut melalui endotel teraktivasi akan berdiferensiasi menjadi makrofag (dapat dilihat pada gambar 5). Molekul endogen dan mikroba dikenali oleh reseptor (toll-like receptors), menginduksi aktivasi dan pelepasan sitokin inflamasi, kemokin, oksigen, nitrogen radikal serta molekul inflamasi lain, yang akhirnya menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan (Hansson, 2005). Endotel kehilangan mekanisme endogen yang ateroprotektif pada cabang arteri yang aliran darahnya terganggu. Selain itu, terganggunya aliran dapat meningkatkan produksi molekul adesi leukosit tertentu misalnya Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM-1). Setelah adesi ke endotelium, leukosit masuk ke

commit to user



dalam intima (transmigrasi) dimediasi oleh molekul chemoattractant yang berbeda seperti monosit chemoattractant protein-1 (MCP-1), yang bertanggung jawab terhadap migrasi langsung monosit ke dalam intima di tempat pembentukan lesi. Makrofag Coloni-Stimulating Factor (M-CSF), berperan dalam diferensiasi monosit darah menjadi makrofag, yang memfagosit lipid dan menjadi sel busa (Eftekhari et al., 2008). Sel imun aktif yang terdapat pada plak memproduksi sitokin inflamasi (Interferon-

eukin 1 dan Tumor Necrosis Factor (TNF) yang menstimulasi

produksi interleukin 6 (dapat dilihat pada gambar 6). Sitokin-sitokin ini juga di produksi pada berbagai jaringan sebagai respon terhadap infeksi dan pada jaringan adiposa pasien sindroma metabolik. Interleukin 6 merangsang produksi acute phase reactan, termasuk C-reactive protein (CRP), serum amyloid A, dan fibrinogen, terutama di hati (Hansson, 2005). Proses inflamasi tidak terbatas pada inisiasi dan perkembangan plak tetapi juga berperan pada kejadian trombotik akut. Enzim proteolitik yang dihasilkan oleh makrofag yang aktif memecah kolagen, menyebabkan penipisan dan lemahnya fibrous cap dan menyebabkan ruptur plak (Eftekhari et al., 2008).

sintesis sel otot polos dan karena itu kemampuan menguatkan otot polos terbatas (Eftekhari et al., 2008).

commit to user


digilib.uns.ac.id

Gambar 6. Kaskade sitokin (Sumber: Hansson, 2005)

Vasospasme juga berperan terhadap lemahnya aliran darah arteri pada saat terjadi inflamasi, dan mungkin menurunkan produksi nitric oxide. Pelepasan superoxide anion mungkin menghancurkan nitric oxide radical, yang mengurangi kapasitas vasodilator. Nitric oxide yang berfungsi sebagai vasodilator dan platelet aggregation inhibitor juga mempunyai efek anti inflamasi langsung dengan mengurangi produksi inhibitor nuclear factor kappa Beta (NF- B), ekspresi gen yang mengkode berbagai fungsi proinflamatory dari sel dinding pembuluh darah dan lekosit (Eftekhari et al., 2008). Rupturnya plak arteri koroner dan trombosis merupakan penyebab utama sindrom koroner akut, sekitar 70% dari infark miokard akut dan/atau kematian koroner yang mendadak (Eftekhari et al., 2008).

commit to user



G. Metode pengukuran Myeloperoxidase (MPO) Pengukuran MPO (Myeloperoxidase) dengan menggunakan metode quantitative sandwich immunoassay yang dibaca dengan microtiterplate reader. Pada penelitian ini menggunakan kit reagen Quantikine Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc. untuk menentukan kadar MPO kuantitatif dengan metode quantitative sandwich immunoassay yang menggunakan antibodi monoklonal. Kadar minimal yang dapat dideteksi oleh reagen reagen Quantikine Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc yaitu berkisar antara 0,0260,618 ng/ml. Dibaca dengan microplate reader dengan absorbansi 450 nm (Anonim, 2010). Nilai rujukan Myeloperoxidase (MPO) yaitu berkisar dari 40-80 ng/ml (Esporcatte et al., 2007). Sampel yang umum digunakan adalah serum, tetapi dapat menggunakan plasma heparin atau Ethylenediaminetetraacetic Acid (EDTA). Sampel MPO da

- 20°C selama 1 bulan

(Anonim, 2010) dan kadar MPO stabil pada suhu -80 °C selama lebih dari 6 bulan suhu - 80°C selama 6 bulan (Wendland et al.,2010). H. Metode Pengukuran hs CRP United States (US) Food and Drug Administration mengakui penggunaan metode latex-enhanced immunoturbidimetry sebagai prosedur referensi untuk pengukuran hs-CRP (Rifai & Ridker, 2001). Penelitian ini menggunakan kit reagen Pureauto S CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD untuk menentukan kadar hs-CRP kuantitatif dengan metode immunoturbidimetri yang menggunakan antibodi monoklonal. Sensitivitas analitik reagen Pureauto S

commit to user



CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD ini yaitu 0,3-300 mg/L (Anonim, 2006). Nilai rujukan hs-CRP pada bayi baru lahir sehat < 0,6 mg/L, usia 1 minggu < 1,6 mg/L dan pada orang dewasa < 0,5 mg/L (median 1,5 -2,0 mg/L). High Sensitive C-Reactive Protein tidak dipengaruhi jenis kelamin, makanan dan variasi sirkandian. Sampel yang umum digunakan adalah serum, tetapi dapat digunakan plasma heparin atau EDTA. Kadar CRP dalam sampel stabil selama 3 hari pada suhu 20-25°C, 8 hari pada 2-8°C dan 3 tahun pada -20°C (Suryaatmadja, 2003).

commit to user



I. Kerangka Teori Kerangka teori secara skematis dapat dilihat pada gambar di bawah ini. Dislipidemia

LDL penetrasi tunika intima

mm LDL (Modified LDL) ROS

Sel endotel teraktivasi

MCP 1 TNF

Monosit

IL 6

Makrofag

VCAM 1

MPO

CRP

Disfungsi HDL

Ox LDL Scanvenger receptor macrophage

Substrat: Cl-, SCN- , NO

Plak tidak stabil dg melemahnya fibrous cap

Uptake Sel foam

Trombus Ket:

= mempengaruhi, proses selanjutnya = tidak menghambat = berdifferensiasi Gambar 7. Kerangka teori

commit to user

S K A

Co substrat: H 2O2

MDRS (Myeloperoxidase derived reactive species) Ox HDL

ICAM 1

N O N

Ruptur plak Embolus

S K A



J. Kerangka Konsep Dislipidemia N O N

mm LDL (Modified LDL)

Sel endotel teraktivasi - Indeks massa tubuh - Konsumsi Alkohol - Aktivitas fisik - Merokok

ROS CRP

MPO

-Infeksi/inflamasi -Pengobatan (anti inflamasi) - Keganasan

Co substrat: H 2O2 Substrat: Cl -, SCN-, NO

MDRS (Myeloperoxidase derived reactive species)

Ox HDL

Ox LDL

Sel foam

MPO

Ket:

S K A

Plak tidak stabil dg melemahnya fibrous cap

Ruptur plak

= mempengaruhi, proses selanjutnya = tidak menghambat = Faktor-faktor yang mempengaruhi Gambar 8. Kerangka konsep

commit to user

S K A



K. Landasan Teori Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri (Ross, 1999). Beberapa penelitian mengevaluasi marker inflamasi (C-reactive protein, sitokin, molekul adesi, jumlah lekosit total) sebagai prediktor penyakit kardiovaskuler (Roman et al., 2007). Myeloperoxidase dilepaskan oleh lekosit pada saat inflamasi dan mengkatalisis pembentukan beberapa bentuk reaktif, termasuk hypochlorous acid dan berperan pada pertahanan tubuh melawan mikroorganisme. Akumulasi MPO merupakan proaterogenik yang poten. Myeloperoxidase juga terlibat dalam oksidasi kolesterol LDL, dengan cara memperbanyak uptake oleh makrofag dan membentuk formasi sel foam. Myeloperoxidase mengaktivasi metalloproteinase dan meningkatkan ketidakstabilan dan ruptur permukaan plak aterosklerosis (Baldus et al., 2003). Beberapa fakta menunjukkan bahwa myeloperoxidase (MPO) dan hs CRP berperan dalam proses inflamasi pada arterosklerosis dan komplikasinya (Tsimikas et al., 2006; Schildlem et al., 2009). C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut. Aktivitas CRP distimulasi oleh sitokin terutama IL-6, ILfaktor (TNF)-

tumor necrosis

Hirschfield & Pepys, 2003). C-reactive protein merupakan

marker inflamasi yang sensitif tetapi kurang spesifik, CRP meningkat pada awal

commit to user



dan stadium lanjut dari lesi aterosklerosis (Roman et al., 2007). CRP memprediksi infark miokard, stroke, kematian kardiovaskuler dan kejadian Peripheral Artery Disease (PAD) secara independen (Tsimikas et al., 2006). Beberapa studi menunjukkan bahwa MPO merupakan prediktor yang kuat dibandingkan CRP dan nilai prediktif MPO independen terhadap CRP dan kadar MPO serum tinggi meningkatkan risiko kardiovaskuler pada pasien dengan kadar CRP serum sedang dan pada pasien dengan kadar CRP serum rendah (Brevetti et al., 2008; Loria et al., 2008). L. Hipotesis Kadar MPO (Myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive Protein) lebih tinggi pada penderita dislipidemia SKA dibandingkan pada pasien dislipidemia non SKA.

commit to user


digilib.uns.ac.id

BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian cross sectional (potong lintang) untuk mengetahui perbandingan kadar MPO dan hs CRP sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA (dapat dilihat pada gambar 9).

MPO Dislipidemia SKA hs CRP Analisis hs CRP Dislipidemia Non SKA

MPO

Gambar 9. Desain penelitian

B. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di sumber pengambilan sampel, yaitu di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu penelitian mulai bulan Juli sampai November 2011. C. Subyek Penelitian Populasi target adalah penderita dislipidemia non SKA dan penderita dislipidemia SKA. Populasi terjangkau adalah penderita dislipidemia non SKA yang berobat di poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta dan penderita dislipidemia SKA yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM

commit to user 28



Surakarta selama bulan Juli sampai November 2011. Sampel dipilih secara konsekutif (berurutan) dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia non SKA: 1) Usia > 45 tahun. 2) Minimal satu dari:

-laki < 40 mg/dl, .

3) Tidak terbukti menderita/mempunyai riwayat menderita SKA. 4) Menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian. Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia SKA: 1) Usia > 45 tahun. 2) Penderita yang datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri dada dengan minimal satu dari: EKG yang spesifik (Q-wave), marker kardiak: Troponin I > 1,0 µg/L (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2007), Creatine Kinase-MB (CKMB) mass >7.5 ng/mL (Melanson et al., 2004). 3)

-laki < 40 mg/dl, .

4) Menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian. Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok: 1) Adanya infeksi atau inflamasi yang ditandai dengan peningkatan kadar .

commit to user



2) Fungsi hepar menurun : Albumin < 3,4 mg/dl (Johnson, 2008). 3) Riwayat penyakit keganasan. D. Besar Sampel Perkiraan besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk analitik numerik tidak berpasangan (Machin, 2009). 2

X1 X2

S = Simpang baku gabungan. X1

X2 = Selisih rerata minimal yang dianggap bermakna.

X1 = 5,605 X1

X2= 1,31

X2 = 4,295

S = [ S1 2 (n1 - 1) + S 2 2 (n2 - 1)] n1 + n 2 - 2 S = Simpang baku gabungan. S1 = Simpang baku kelompok 1 pada penelitian sebelumnya. S2 = Simpang baku kelompok 2 pada penelitian sebelumnya. n1 = Besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya. n2 = Besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya. Berdasarkan penelitian sebelumnya didapatkan data sebagai berikut: n1 = 73 orang n2 = 980 orang S1 = 3,7

commit to user



S2 = 2,9 Dengan berdasar data tersebut di atas, dapat dihitung SD gabungan dan besar sampel. S = 8,7 n1 = n2 =

(1,64 + 1,28) 8,7

2

4,295 n1 = n2 = 35 (Sumber: Potsch et al., 2006; Nyandak et al., 2007). E. Bahan dan Alat 1. Bahan: a. Kit reagen Quantikine Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc. b. Kit reagen Pureauto S CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co. LTD. c. Kit reagen Cholestest LDL dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD. d. Kit reagen Cholestest N HDL dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD. e. Kit reagen Autosera S TG-N dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD. f. Kit reagen ALB plus dari Roche. 2. Alat: a. Microplate reader dengan absorbansi 450 nm. b. Kimia analiser otomatis Hitachi 912. c. Sentrifus. d. Rotator. e. Tabung dengan clot activator. f. Cup sample. g. Mikropipet ukuran 10 µl, 100 µl, 200 µl, 500 µl.

commit to user



F. Skema Alur Penelitian

Populasi subyek dislipidemia non SKA di Poli penyakit dalam

Populasi subyek dislipidemia SKA di IGD RSDM

Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi

Subyek penelitian Sampel darah

Pemeriksaan MPO, hs CRP dan profil lipid

Analisis hasil Gambar 10. Skema Alur Penelitian

G. Cara Penelitian Subyek dislipidemia non SKA yang melakukan pemeriksaan di Poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi datang dalam keadaan puasa minimal 10 jam. Pada hari yang ditentukan, data identitas subyek dicatat dalam formulir penelitian, dilakukan anamnesis. Subyek dislipidemia SKA yang datang ke IGD RSDM Surakarta dengan diagnosa SKA, memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dipilih secara konsekutif (berurutan). Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM dan di IGD RSDM

commit to user



sebanyak 4 cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar kolesterol, trigliserida, HDL, LDL, hs CRP dan MPO. H. Identifikasi Variabel Penelitian Variabel kadar hs- CRP diukur dengan metode latex agglutination immunoassay

dan

MPO

diukur

dengan

metode

quantitative

sandwich

immunoassay. Variabel dislipidemia non SKA ditegakkan bila memenuhi minimal satu dari kriteria dislipidemia dan tidak ada bukti menderita atau riwayat menderita SKA. Variabel dislipidemia SKA ditegakkan bila memenuhi minimal satu dari kriteria dislipidemia dan diagnosis akhir IMA ditegakkan bila memenuhi 3 kriteria WHO berikut: (1). Riwayat nyeri dada iskemik, (2). EKG serial mendukung IMA, berupa gambaran STEMI atau NSTEMI dengan atau tanpa gelombang Q, (3). Pemeriksaan serial enzim jantung, yaitu peningkatan cardiac troponin T atau I, atau peningkatan CK-MB mass. Variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian meliputi status merokok, aktivitas fisik, konsumsi alkohol diobservasi melalui pertanyaan dari kuesioner. I. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran 1. Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein (Berat Molekul 140 kDa) yang disintesis selama diferensiasi myeloid pada sumsum tulang, terdiri dari rantai berat

dan

ringan, merupakan

anggota mammalian

heme peroxidase

superfamily, ditemukan dalam sirkulasi pada netrofil, monosit dan makrofag jaringan. Pengukuran metode quantitative sandwich immunoassay (Anonim,

commit to user



2010), satuan ng/ml. Skala rasio. Nilai rujukan MPO yaitu berkisar dari 40-80 ng/ml (Esporcatte et al., 2007). 2. C-Reactive Protein (CRP) adalah protein fase akut yang diproduksi oleh hati pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga protein pentamer (petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pengukuran metode latex agglutination immunoassay (Anonim, 2006b), satuan mg/L. Skala rasio. Nilai rujukan hs-CRP pada orang dewasa < 0,5 mg/L (median 1,5 - 2,0 mg/L) (Suryaatmadja, 2003). 3. Dislipidemia adalah kadar lipid abnormal yang mengarah pada peningkatan kadar kolestrol, low density lipoprotein (LDL) atau trigliserida serta penurunan high density lipoprotein (HDL). Kriteria diagnostik untuk dislipidemia adalah kadar LDL puasa puasa < 40 mg/dl (Teramoto et al., 2007). Skala nominal. 4. Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan berbagai gejala, yang dimulai oleh rupturnya plak aterosklerotik koroner dengan trombosis akut. SKA meliputi penyakit koroner arteri, termasuk unstable angina, ST-elevation myocardial infarction (STEMI) dan non-STEMI (NSTEMI) (Achar et al., 2005). Diagnosis Sindrom Koroner Akut berdasarkan trias klinik yaitu nyeri dada paling tidak berlangsung selama 60 menit, perubahan elektrokardiografi dan marker kardiak biokimia. Skala nominal. 5. Trigliserida adalah kelompok lemak ester yang terbentuk dari 1 molekul gliserol dan 3 molekul asam lemak, bersirkulasi di darah dalam bentuk

commit to user



lipoprotein. Pengukuran metode glicerol blanking (Anonim, 2008b), satuan mg/dl. Skala rasio. Harga rujukan < 150 mg/dl (Teramoto et al., 2007). 6. Kolesterol LDL adalah lipoprotein yang bervariasi dalam ukuran (diameter 1825 nm) dan isi, serta berfungsi mengangkut kolesterol, trigliserida, dan lemak lain (lipid) dalam darah ke berbagai bagian tubuh. Pengukuran menggunakan metode enzimatik (Anonim, 2008c), satuan mg/dl. Skala rasio. Harga rujukan < 140 mg/dl (Teramoto et al., 2007). 7. Kolesterol HDL adalah liporotein plasma darah yang terdiri sejumlah besar protein dengan sedikit trigliserida dan kolesterol, berhubungan dengan penurunan risiko terjadinya aterosklerosis, disebut juga alpha-lipoprotein, good cholesterol. Pengukuran metode enzimatik (Anonim, 2008a), satuan mg/dl. Skala rasio. Nilai rujukan Kolesterol HDL yaitu wanita > 50 mg/dl, pria > 40 mg/dl (Perkeni, 2006). 8. Umur adalah umur subyek (dalam tahun) pada saat dilakukan penelitian. Pengukuran dengan anamnesis. Skala rasio. 9. Riwayat penyakit keganasan apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi. Pengukuran dengan anamnesis. Skala nominal. 10. Riwayat menderita SKA apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi. Pengukuran dengan anamnesis. Skala nominal. 11. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok. Skala pengukuran ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 4 kelompok meliputi tidak pernah

commit to user



yang lalu, dan sekarang masih merokok.

Cara pengukuran dengan

kuisioner/anamnesis. 12. Aktivitas fisik subyek penelitian dinyatakan dalam tiga kelompok meliputi inaktivitas, ringan (misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu), dan berat (berlari, tenis > 1x/minggu). Skala pengukuran ordinal. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis. 13. Status konsumsi alkohol adalah kondisi atau riwayat minum alkohol. Skala pengukuran ordinal. Status konsumsi alkohol dinyatakan dalam 4 kelompok meliputi tidak pernah minum alkohol, riwayat minum alkohol > 1 tahun yang lalu, riwayat minum alkohol. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis. J. Kontrol Kualitas Internal Mutu hasil pemeriksaan laboratorium agar dapat dipertanggungjawabkan maka perlu didahului dengan

uji ketelitian (presisi) dan ketepatan (akurasi)

analitik. Uji presisi untuk melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi dilakukan dengan cara melakukan uji within day dan day to day. Presisi diukur dengan rerata, simpangan baku (SB) dan koefis

2

/2n,

sedangkan rumus KV= [(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel. Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).

commit to user



Uji presisi yang dilakukan pada penelitian ini, menggunakan bahan kontrol yang diukur sebanyak sepuluh kali. Hasil yang didapat kemudian digunakan untuk menghitung KV dengan menggunakan rumus seperti yang tersebut di atas. Batas KV maksimum untuk masing-masing parameter dapat dilihat pada tabel 2 berikut ini. Tabel 2. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan Parameter Pemeriksaan KV (%) Myeloperoxidase (MPO) 7,2 hs-CRP 5 Kolesterol LDL 5 Kolesterol HDL 5 Trigliserida 7 (Wijono et al., 2004; Anonim, 2006; Anonim, 2007a; Anonim, 2008a; Anonim, 2008c; Anonim, 2010)

Ketepatan (akurasi) adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang sesungguhnya (true value). Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata

NA)/NA],

NA=nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Kalibrasi

peralatan

sangat

diperlukan

untuk

mendapatkan

hasil

pemeriksaan laboratorium yang terpercaya dan menjamin penampilan hasil pemeriksaan.

Kalibrasi

yang

dilakukan

adalah

kalibrasi

alat

Elisa,

spektrofotometer, sentrifus, rotator dan pipet. Kalibrasi alat Elisa meliputi kalibrasi Elisa reader (liniaritas alat, stabilitas pembacaan, ketepatan pembacaan), Elisa Washer (volume dispenser, sisa yang tertinggal dalam sumur, posisi sumur), inkubator, dan heating block. Kalibrasi alat spektrofotometer meliputi ketepatan pengukuran absorban, ketepatan panjang gelombang, linearitas alat dan stray

commit to user



light. Kalibrasi sentrifus meliputi kalibrasi rpm, kalibrasi alat pencatat waktu (Wijono et al., 2004). K. Analisis Statistik Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk diskriptif. Untuk mengetahui pola distribusi data, digunakan uji statistik Kolmogorov Smirnov. Untuk analisis beda rerata kadar MPO, hs-CRP dan beberapa parameter dislipidemia pada dua kelompok populasi (SKA dan non SKA)

digunakan

statistik independent t-test. Untuk mengetahui korelasi antar parameter digunakan uji korelasi Pearson. Analisis diolah menggunakan program statistik, dengan tingkat kemaknaan p< 0,05 dan interval kepercayaan 95%. L. Prosedur Penelitian Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti dan selalu dilakukan konsultasi dan kerja sama dengan konsulen/residen Poliklinik Penyakit Dalam dan residen Penyakit Jantung. Semua hasil pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam bentuk formulir terpadu, data yang diperoleh dianalisis dengan perhitungan statistik dan dimasukkan tabel hasil penelitian. M. Pertimbangan Etik Penelitian ini meminta persetujuan komisi etika penelitian biomedis Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSDM Surakarta dan persetujuan pasien. Pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian diperoleh dengan terlebih dahulu menerangkan secara singkat latar belakang, tujuan, manfaat penelitian, serta teknik pengambilan sampel darah kepada pasien. Pasien menandatangani surat pernyataan bersedia menjadi subyek penelitian yang telah disediakan.

commit to user


digilib.uns.ac.id

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Validitas Uji Analitik Sebelum melakukan pemeriksaan sampel penelitian, dilakukan uji penampilan analitik terlebih dahulu. Uji analitik meliputi uji presisi atau ketelitian dan uji akurasi atau ketepatan. 1. Uji Presisi/Ketelitian Uji presisi dilakukan untuk melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji presisi sehari (within day) yaitu dengan cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan 10 kali secara berurutan pada hari yang sama, dan uji presisi hari ke hari (day to day) yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada hari yang berbeda atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur dengan rerata, simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV).

d=selisih, dan n=jumlah sampel. Uji presisi yang dilakukan pada penelitian ini meliputi uji presisi sehari (MPO) dan uji presisi hari ke hari (hs CRP, LDL, HDL, dan Trigliserida). Tabel 3. Uji presisi sehari No Kadar parameter pemeriksaan 1 Myeloperoxidase

Rerata 22,9

SB 1,58

KV 6,9

Dari hasil uji presisi sehari dan hari ke hari masing-masing parameter pemeriksaan, dapat dihitung dan didapatkan koefisien variasi yang dapat dilihat pada tabel 3 dan tabel 4, serta sesuai

commit to user 39



dengan batas KV maksimum masing-masing parameter pemeriksaan (Tabel 2). Koefisien variasi maksimal pemeriksaan MPO adalah 7,2%, hs CRP 5%, LDL 5%, HDL 5% dan trigliserida 7% (Wijono et al., 2004; Anonim, 2006; Anonim, 2007a; Anonim, 2008a; Anonim, 2008c; Anonim, 2010). Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Tabel 4. Uji presisi hari ke hari No Kadar parameter pemeriksaan 1 hs CRP 2 LDL 3 HDL 4 Trigliserida

Rerata 17,08 150,75 56,75 166,86

SB 0,58 6,96 2,71 8,30

KV 3,37 4,62 4,78 4,98

2. Uji Akurasi/Ketepatan

No

1 2

Tabel 5. Uji akurasi Kadar parameter Kadar parameter pemeriksaan pemeriksaan/rujukan (rujukan) [Rerata (Rentang 2SD)] Myeloperoxidase 40,5 (ng/ml) (20-61) hs CRP (mg/dl)

16,7

Hasil pengukuran 22,9

LDL (mg/dl)

154

4,35

150,75

Masuk dalam rentang

2,11

56,75

Masuk dalam rentang

1,34

166,86

Masuk dalam rentang

3,55

17,08

(139-169) 4

HDL (mg/dl)

56 (50-62)

5

Trigliserida (mg/dl)

173 (156-190)

commit to user

d%

Masuk dalam rentang Masuk dalam rentang

(14-19,4) 3

Simpulan

2,27



Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang

sesungguhnya

yaitu

nilai

kontrol/rujukan/rentang

yang

ditentukan. Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata

NA)/NA]

X100%, NA= nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Hasil uji akurasi semua parameter pemeriksaan didapatkan simpulan masuk dalam rentang kontrol, dengan range nilai bias (d%) antara 2,27 sampai dengan 4,35 (Tabel 5). B. Karakteristik Subyek Penelitian Selama bulan Juli sampai November 2011, diperoleh 35 spesimen serum pasien kelompok dislipidemia SKA dan 35 serum pasien kelompok dislipidemia non SKA yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Pada kelompok pasien dislipidemia non SKA, pemeriksaan hsCRP, Kolesterol LDL, HDL dan Trigliserida dikerjakan secara langsung setelah

pengambilan

sampel.

Sedangkan

untuk

kelompok

pasien

dislipidemia SKA, pemeriksaan Kolesterol LDL, HDL dan Trigliserida dikerjakan keesokan harinya setelah pasien dipuasakan minimal 10 jam, pemeriksaan hs CRP dan MPO dilakukan bersamaan setelah terkumpul semua sampel penelitian. Karakteristik dasar subyek penelitian (Tabel 6) didapatkan pada kelompok 1 (kelompok dislipidemia non SKA) terdiri dari 12 pria (34,3%) dan 23 wanita (65,7%), sedangkan untuk kelompok 2 (dislipidemia SKA)

commit to user



terdiri dari 23 pria (65,7%) dan 12 wanita (34,3%). Rata-rata umur pada seluruh populasi adalah 57,3 ± 9,85 tahun, rata-rata umur pada kelompok 1 adalah 58,4 ± 8,90 tahun, rata-rata umur pada kelompok 2 adalah 56,2 ± 10,72 tahun. Pasien dengan riwayat merokok pada kelompok 1 sebanyak 1 orang (2,9 %) dan pada kelompok 2 sebanyak 16 orang (45,7%). Pasien dengan riwayat hipertensi pada kelompok 1 sebanyak 19 orang (54,3 %) dan pada kelompok 2 sebanyak 18 orang (51,4%). Pasien dengan riwayat diabetes pada kelompok 1 sebanyak 28 orang (80 %) dan pada kelompok 2 sebanyak 11 orang (31,4 %). Pasien dengan riwayat minum alkohol pada kelompok 1 sebanyak 1 orang (2,9 %) dan pada kelompok 2 tidak ada (0 %). Tabel 6. Karakteristik dasar subyek penelitian Variabel Jumlah (%) Kelompok 1 Kelompok 2 n (%) n (%) Jenis kelamin (L/P) Pria 35 (50 %) 12 (34,3 %) 23 (65,7 %) Wanita 35 (50 %) 23 (65,7 %) 12 (34,3 %) Umur (tahun) 57,3 ± 9,85 58,4 ± 8,90 56,2 ± 10,72 45-55 27 (38,6 %) 11 (31,4 %) 16 (45,7 %) 56-65 25 (35,7 %) 17 (48,6%) 8 (22,9 %) 66-75 17 (24,3 %) 6 (17,1 %) 11 (31,4 %) >75 1 (1,4 %) 1 (2,9 %) 0 (0 %) Merokok 17 (24,3 %) 1 (2,9 %) 16 (45,7%) Hipertensi 37 (52,9 %) 19 (54,3 %) 18 (51,4%) Diabetes 39 (55,7 %) 28 (80 %) 11 (31,4 %) Minum alkohol 1 (1,4 %) 1 (2,9 %) 0 (0 %) Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA

C. Hasil Perbandingan Rerata Profil lipid, hs CRP dan MPO Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok

commit to user



Dilakukan tes distribusi normal dengan Uji Kolmogorov-Smirnov Z, didapatkan hasil semua data terdistribusi normal, sehingga untuk uji beda rerata profil biokimiawi subyek penelitian pada ke dua kelompok menggunakan uji T. Rerata kadar kolesterol HDL kelompok dislipidemia non SKA lebih tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia SKA yaitu 40,63 ± 8,49 vs 36,46 ± 9,45 mg/dl, p=0,001. Rerata kadar kolesterol LDL dan Trigliserida kelompok dislipidemia non SKA lebih tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia SKA yaitu 123,51 ± 30,82 vs 118,09 ± 32,15 mg/dl, p=0,001 dan 164,40 ± 75,94 vs 141,80 ± 163,79 mg/dl, p=0,001. Tabel 7. Rerata profil lipid, hs CRP dan MPO subyek penelitian berdasarkan kelompok. Parameter Biokimia Kelompok 1 Kelompok 2 p* Kadar Kolestrol HDL (mg/dl)

40,63 ± 8,49

36,46 ± 9,45

0,001

Kadar Kolestrol LDL (mg/dl)

123,51 ± 30,82

118,09±32,15

0,001

Kadar trigliserida (mg/dl)

164,40 ± 75,94

141,80±163,79

0,001

0,53 ± 0,44

1,30 ± 1,93

0,001

27,57 ± 23,43

47,05 ± 40,44

0,001

Kadar hs CRP (mg/dl) Kadar Myeloperoxidase (ng/ml)

Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T

Rerata kadar hs CRP kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA yaitu 1,30 ± 1,93 vs 0,53 ± 0,44 mg/dl, p=0,001. Rerata kadar MPO kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA yaitu

commit to user



47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p=0,001. Pada kelompok dislipidemia SKA, kadar MPO terrendah yaitu 9,93 ng/ml, sedangkan subyek yang mempunyai kadar MPO < 40 ng/ml ada 20 subyek dengan ratarata 24,53 ± 8,44 ng/ml. Pada kelompok dislipidemia non SKA, kadar MPO tertinggi yaitu 133,63 ng/ml dan 1 subyek yang memiliki kadar MPO > 80 ng/ml (kadar MPO 133,63 ng/ml). Penurunan MPO bisa disebabkan pemberian obat-obatan statin (Stenvinkel et al., 2006). Peningkatan MPO dapat terjadi pada aktivasi netrofil dan makrofag yang dapat terjadi pada infeksi, inflamasi, atau infiltrasi proses penyakit, keganasan, pasien artritis, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (Apple et al., 2005; Telles et al., 2009; Fernandes et al., 2011). Penelitian yang dilakukan terhadap 150 pasien dengan penyakit jantung koroner dan 50 kontrol sehat, didapatkan hs CRP, kolesterol total, trigliserida dan LDL, VLDL lebih tinggi secara signifikan pada pasien dibandingkan kontrol sehat tetapi kadar HDL lebih rendah secara signifikan pada kelompok pasien dibandingkan kontrol sehat. Konsentrasi hs CRP meningkat pada pasien penyakit jantung koroner (Thakur et al., 2011). Penelitian terhadap 38 pasien dengan variant angina, 40 kontrol sehat dan 30 pasien stable angina yang normokolesterolemia, didapatkan kadar HDL lebih rendah secara signifikan pada kelompok pasien dengan stable angina dan pasien dengan variant angina dibandingkan kelompok kontrol (p< 0,001) (Miwa et al., 1998). Penelitian yang dilakukan di Jepang pada 955 pasien AMI dan 1892 kontrol, didapatkan kadar HDL lebih rendah

commit to user



pada kelompok pasien AMI dibandingkan kelompok kontrol dengan p < 0,001 (Sakuma et al., 2001). Studi case control yang dilakukan oleh European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk study pada 822 pasien CAD dan 1401 kontrol sehat tanpa CAD didapatkan kadar HDL lebih rendah pada kelompok pasien dibandingkan kelompok kontrol dengan p < 0,001 (Harchaoul et al., 2009). Kadar HDL pada penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu kadar HDL lebih rendah pada kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dislipidemia non SKA. Sesuai dengan teori dimana fungsi HDL adalah untuk transpor kolesterol kembali ke hati, mencegah oksidasi LDL, menghambat chemotaxis monosit, menghambat disfungsi endotel dan apoptosis (Sastre et al., 2002; Feng & An Li, 2009). Efek anti inflamasi, anti oksidatif, anti agregasi, anti koagulan dan aktivasi pro fibrinolitik dilakukan oleh berbagai komponen HDL, yang dinamakan enzim apolipoprotein dan fosfolipid spesifik (Feng & An Li, 2009). Studi yang dilakukan pada 507 pasien (212 STEMI, 176 non-STEMI dan 119 UA), yang bertujuan untuk mengetahui perubahan parameter lipid serum pada pasien ACS. Kadar LDL menurun 1,70% sehari setelah kedatangan dan meningkat 5,01% pada hari ke 4, perubahan kolesterol total hampir sama dengan LDL dan perubahan kadar HDL lebih kecil serta perubahan kadar TG tidak berubah signifikan dari hari 1 ke hari 4. Penurunan konsentrasi LDL pada hari ke 2 perawatan mungkin berhubungan dengan intake oral atau hidrasi intravena, selain itu obat-

commit to user



obatan dan prosedur yang berhubungan dengan diagnosis dan terapi ACS berefek terhadap satu atau lebih komponen lipid serum (Pitt et al., 2008). Pada penelitian ini kadar LDL dan trigliserida lebih tinggi pada kelompok dislipidemia non SKA dibandingkan kelompok dislipidemia SKA. Tingginya rerata LDL dan trigliserida pada kelompok dislipidemia non SKA dibanding kelompok dislipidemia SKA mungkin disebabkan adanya interferensi obat-obatan penurun profil lipid pada kelompok dislipidemia SKA. Studi case-control yang dilakukan oleh Krintus et al., 2009 terhadap 220 pasien (96 pasien UA, 57 pasien non-STEMI dan 67 pasien STEMI) yang datang ke rumah sakit 6 jam dari onset neyri dada dan 116 kontrol sehat, didapatkan kadar CRP lebih tinggi pada pasien ACS dibandingkan kontrol dengan p < 0,0001. Pada penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yaitu kadar hs CRP lebih tinggi pada kelompok dislipidemia SKA dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA (1,30 ± 1,93 vs 0,53 ± 0,44 mg/dl, p= 0,001). Studi case control pada 680 pasien, 382 pasien dengan penyakit arteri koroner stabil dan 194 kontrol dengan angiogram koroner yang normal, MPO lebih tinggi pada pasien penyakit arteri koroner dibandingkan dengan kontrol (Ndrepepa et al., 2008). Penelitian yang dilakukan di S Hospital di China yang melibatkan 363 pasien ACS, 173 pasien Stable Angina Pectoris (SAP) dan 181 pasien non-CHD, didapatkan kadar MPO

commit to user



lebih tinggi pada kelompok pasien ACS dibandingkan kelompok pasien SAP dan non-CHD dengan p < 0,001 (Liu et al., 2012). Meuwese et al., 2007 pada studi prospektif populasi European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC) Norfolk, dievaluasi hubungan kadar MPO dengan risiko terjadinya CAD pada individu sehat, 1138 subyek yang terkena CAD dan 2237 subyek kontrol yang tidak terkena CAD selama 8 tahun follow up. Didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada subyek yang terkena CAD dibandingkan kontrol dan berkorelasi dengan CRP dan jumlah lekosit. Pada penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu kadar MPO pada kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA yaitu 47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p= 0,001. Dari 35 subyek di kelompok dislipidemia SKA, jumlah lekosit

ada 16 dari 35 subyek (45,7%), jumlah lekosit

tidak berkorelasi dengan MPO (r= 0,051, p= 0,852). Dari 35 subyek di kelompok dislipidemia non SKA, hanya 6 subyek yang di periksa jumlah Hasil kadar MPO yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA sesuai dengan teori, MPO berperan pada aterogenesis melalui beberapa mekanisme yaitu melalui pembentukkan NO-derived oxidant, berperan berbagai kejadian patologi pada kaskade aterogenik. Selain itu juga potensial meningkatkan proaterogenik, MPO menggunakan NO sebagai subtrat. Faktor-faktor ini berperan pada perkembangan disfungsi endotel,

commit to user



akumulasi sel busa di dinding arteri dan berperan juga pada plaque vulnerability. Myeloperoxidase derived oxidants juga mempengaruhi efflux kolesterol seluler, dengan melalui peningkatan uptake seluler dan penurunan pengeluarannya (Nicholls & Hazen, 2004). D. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP Dengan Beberapa Parameter Dislipidemia Hasil semua data terdistribusi normal dengan uji KolmogorovSmirnov Z, untuk uji korelasi antara MPO dan hs CRP dengan beberapa parameter dislipidemia menggunakan uji korelasi Pearson. Tidak terdapat korelasi antara MPO dengan LDL, HDL serta trigliserida pada kelompok dislipidemia SKA (r= -0,031, p= 0,858; r= 0,141, p= 0,419; r= -0,036, p= 0,840) dan dislipidemia non SKA (r= -0,015, p= 0,932; r= 0,086, p= 0,625; r= -0,106, p= 0,545). Tabel 8. Korelasi kadar MPO (Myeloperoxidase) dengan HDL, LDL dan Trigliserida. Kelompok 1 Kelompok 2 r* p r* P Kolestrol HDL 0,086 0,625 0,141 0,419 Kolestrol LDL -0,015 0,932 -0,031 0,858 Trigliserida -0,106 0,545 -0,036 0,840 Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji korelasi Pearson

Penelitian yang dilakukan di China, didapatkan MPO berkorelasi positif dengan LDL dan trigliserida dan berkorelasi negatif dengan HDL dengan p < 0,001 pada pasien dengan CHD (Liu et al., 2012). Sedangkan penelitian cohort pada 1.019 pasien penyakit arteri karotid asimptomatik, MPO dan HDL berkorelasi negatif lemah (r= 0,083; p= 0,013) dan MPO

commit to user



tidak berkorelasi dengan LDL (r= 0,02; p= 0,52) (Exner et al., 2006). Penelitian ini MPO tidak berkorelasi dengan LDL, kemungkinan hal ini oleh karena LDL yang terukur adalah LDL direk dan bukan LDL yang teroksidasi, dimana LDL yang teroksidasi yang berhubungan dengan terjadinya proses aterosklerosis. Pada kelompok dislipidemi non SKA, tidak didapatkan korelasi antara hs CRP dengan HDL dan trigliserida (r= -0,256, p= 0,138; r= -0,307, p= 0,073), terdapat korelasi negatif antara hs CRP dengan LDL (r= -0,390, p= 0,021). Tidak terdapat korelasi antara hs CRP dengan HDL, LDL dan trigliserida pada kelompok dislipidemia SKA (r= -0,247, p= 0,152; r= 0,330, p= 0,053; r= -0,177, p= 0,310). Tabel 9. Korelasi kadar hs CRP dengan HDL, LDL dan Trigliserida. Kelompok 1 Kelompok 2 R p r P Kolestrol HDL -0,256 0,138 -0,247 0,152 Kolestrol LDL -0,390 0,021 -0,330 0,053 Trigliserida -0,307 0,073 -0,177 0,310 Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji korelasi Pearson

Penelitian yang di lakukan oleh Plenge et al., 2002, tidak terdapat korelasi antara LDL dan CRP serta Simvastatin dapat menurunkan CRP dalam waktu singkat. Kemungkinan tidak adanya korelasi antara LDL dan CRP pada penelitian ini juga di pengaruhi oleh penggunaan obat penurun profil lipid golongan statin. Pada penelitian ini, tidak terdapat korelasi yang signifikan antara hs CRP dengan MPO pada kelompok 2 (dislipidemia SKA), r= 0,099, p= 0,572 (gambar 11). Pada kelompok 1 (dislipidemia non SKA) tidak terdapat

commit to user



korelasi yang signifikan antara hs CRP dan MPO, r=0,002, p=0,991 (gambar 12).

r= -0,002 p= 0,991

Gambar 11. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) kelompok 1 (dislipidemia non SKA)

r = 0,099 p = 0,572

Gambar 12. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp 2) dengan MPO (MPOKelp2) kelompok 2 (dislipidemia SKA)

commit to user



E. Hasil Perbandingan hs CRP dan MPO Subyek Penelitian dengan Kadar LDL > 140 mg/dl dan Kadar HDL < 40 mg/dl Subyek yang mempunyai kadar LDL > 140 mg/dl pada kelompok dislipidemia non SKA sebanyak 10 subyek dan pada kelompok dislipidemia SKA sebanyak 12 subyek (tabel 10). Rata-rata kadar hs CRP pada kelompok dislipidemia non SKA adalah 0,38 ± 0,35 mg/dl dan pada kelompok dislipidemia SKA adalah 0,68 ± 0,54 mg/dl. Kadar hs CRP kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi secara signifkan (p= 0,003) dibandingkan pada kelompok dislipidemia non SKA. Kadar MPO kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi secara signifikan dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA yaitu 35,5 ± 35,6 ng/ml vs 25,07 ± 13,3 ng/ml, p= 0,001. Tabel 10. Perbandingan hs CRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar LDL > 140 mg/dl Kolesterol LDL> 140 (mg/dl) Kelompok 1 (10/35)

Kelompok 2 (12/35)

p

hs CRP

0,38 ± 0,35

0,68 ± 0,54

0,003

MPO

25,07 ± 13,3

35,5 ± 35,6

0,001

Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T Tabel 11. Perbandingan hs CRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar HDL < 40 mg/dl Kolesterol HDL< 40 (mg/dl)

hs CRP MPO

Kelompok 1 (18/35)

Kelompok 2 (26/35)

p

0,65 ± 0,51

1,52 ± 2,2

0,002

26,17 ± 15,86

39,24 ± 23,46

0,001

Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T

commit to user



Subyek yang mempunyai kadar HDL < 40 mg/dl pada kelompok dislipidemia non SKA sebanyak 18 subyek, sedangkan pada kelompok dislipidemia SKA sebanyak 26 subyek (tabel 11). Kadar hs CRP lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dengan kelompok dislipidemia non SKA yaitu 1,52 ± 2,2 mg/dl vs 0,65 ± 0,51 mg/dl, p= 0,002. Kadar MPO kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi pada kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dengan kelompok dislipidemia non SKA yaitu 39,24 ± 23,46 vs 26,17 ± 15,86 ng/ml, p= 0,001. Dari tabel 10 dan 11, dapat dilihat bahwa kadar MPO dan hsCRP lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan kadar HDL < 40 mg/dl. Kadar MPO lebih tinggi signifikan pada pasien dislipidemia SKA dibandingkan pasien dislipidemia non SKA dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan kadar HDL < 40 mg/dl (p= 0,001 vs p= 0,003; p= 0,001 vs p=0,002). Pemeriksaan MPO lebih mahal dibandingkan pemeriksaan hsCRP, tetapi MPO lebih sensitif dibandingkan hsCRP sehingga perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan MPO jika kadar hsCRP masih dalam batas normal dan jika benar-benar terdapat indikasi pemeriksaan MPO. F. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP pada Subyek Penelitian dengan Kadar LDL>140 mg/dl dan Kadar HDL<40 mg/dl Terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dengan MPO pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok dislipidemia non SKA, tapi tidak signifkan secara statitik dengan r=0,469, p = 0,124 (gambar 13). Pada

commit to user



subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok dislipidemia SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r= 0,614, p = 0,059 (gambar 14). Pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok dislipidemia non SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r= 0,145, p = 0,565 (gambar 14). Sedangkan pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok dislipidemia SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r=0,272, p = 0,178 (gambar 15).

r = 0,469 p = 0,124

Gambar 13. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok 1 (dislipidemia non SKA)

commit to user



r = 0,614 p = 0,059

Gambar 14. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp2) dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok 2 (dislipidemia SKA)

r = 0,145 p = 0,565

Gambar 15. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok 1 (dislipidemia non SKA)

commit to user



r = 0,272 p = 0,178

Gambar 16. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp2)dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok 2 (dislipidemia SKA)

Studi cohort pada 604 pasien yang datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada dan 115 subyek kontrol, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada kelompok pasien dibandingkan kelompok kontrol. Kadar MPO pasien berkorelasi lemah dengan kadar troponin T (r= 0,21, p < 0,001), kadar CRP (r= 0,10, p= 0,01) dan umur (r= 0,11, p= 0,001) tetapi tidak berkorelasi dengan lekosit (p= 0,11) (Brennan et al., 2003). Nilai prediksi MPO untuk mortalitas dan infark miokard yang diteliti pada 1090 pasien dengan SKA selama periode follow up 6 bulan, MPO tidak berkorelasi dengan markermarker penyakit kardiovaskuler dan inflamasi, ternmasuk troponin T, soluble CD40 ligand dan CRP (Baldus et al., 2003). Penelitian pada 54 pasien ACS, 54 pasien Stable Angina Pectoris (SAP) dan 54 kontrol, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada kelompok pasien ACS

commit to user



dibandingkan kelompok pasien SAP dan kontrol dengan p < 0,01. Myeloperoxidase tidak berkorelasi dengan Troponin I dan hs CRP (Man et al., 2006). Pada penelitian ini tidak di dapatkan korelasi yang signifikan antara MPO dan hs CRP pada kedua kelompok. Hal ini mungkin karena efek terapi obat-obat penurun profil lipid, yang antara lain adalah golongan obat statin. Statin atau 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) Reductase inhibitors dapat menurunkan kadar CRP, selain itu statin berperan untuk memodifikasi proses inflamasi pada penyakit jantung koroner (Freeman et al., 2001). Terapi statin efektif untuk prevensi primer pasien penyakit jantung koroner dengan peningkatan kadar CRP, meskipun kadar lipid relatif rendah (Pasceri et al., 2000), dilaporkan CRP dapat menurun dalam 8 minggu setelah pemberian cerivastatin. Meskipun respon awal CRP terhadap statin dan hubungannya terhadap penurunan LDL belum diketahui (Ridker et al., 2001). Statin menurunkan kadar kolesterol dengan cara menghambat sintesis kolesterol di hati, merangsang peningkatan reseptor LDL di hati, meningkatkan clearence kolesterol LDL dari sirkulasi (Wang et al., 2007). Statin juga memiliki efek menguntungkan jika diberikan sedini dan seagresif mungkin pada pasien ACS, hal ini mungkin berhubungan dengan efek pleiotropic obat ini (Evagelos et al., 2005; Tandon et al., 2005). Efek-efek pleiotropic dari statin, meliputi: 1. Peran anti inflamasi

commit to user



Statin mempunyai peran antinflamasi. Statin menginduksi penurunan protein fase akut seperti CRP. Statin juga mempunyai keuntungan pada pasien dengan ACS atau vascular injury dan inflamasi dengan menurunkan hs CRP yang independen terhadap aksi penurunan kadar lipid (Tandon et al., 2005). Efek anti inflamsi statin (misal: penurunan kadar CRP plasma) mungkin menstabilkan vulnerable plaques yang berperan pada ACS. Penggunaan statin pada pasien dengan peningkatan kadar CRP memberikan survival lebih besar dan lebih awal secara signifikan dibanding pasien dengan CRP rendah yang menggunakan statin (Muhlestein et al., 2004). Terapi statin dapat menurunkan ICAM-1 dan VCAM-1. Inter-Cellular Adhesion Molecule-1 dan VCAM-1 mempunyai fungsi pada inflamasi yaitu memediasi adhesi dan migrasi lekosit ke endotel (Romano et al., 2000; Tandon et al., 2005). Makrofag merupakan sel yang berperan penting pada inflamsi kronik, makrofag berasal dari monosit perifer yang diinduksi untuk bermigrasi melewati endotelium oleh kemokin seperti MCP-1. Terapi statin dapat menurunkan kemotaksis monosit dengan menginterferensi MCP-1. Pertumbuhan dan proliferasi makrofag juga di hambat oleh terapi statin (Romano et al., 2000; Tandon et al., 2005). Terapi statin juga menurunkan mRNA cyclooxygenase-2 yang berperan pada inflamasi vaskuler (Inoue et al., 2000).

commit to user



Apoptosis

yang

bertanggungjawab

terhadap

berbagai

kejadian fisiologis dan patologis, apoptosis menurun dengan penggunaan pravastatin tetapi diinduksi oleh fluvastatin, simvastatin, lovastatin dan atorvastatin yang mungkin mempunyai keuntungan untuk memperlambat hiperplasia dan restenosis sehingga berperan pada stabilitas plak. Pravastatin meningkatkan ekspresi gen kolagen dan sintesis kolagen. Peningkatan sintesis kolagen merupakan salah satu mekanisme yang bertanggung jawab terhadap stabilitas plak (Tandon et al., 2005). 2. Peran immunomodulator Statin menurunkan proliferasi sel T. Atorvastatin, lovastatin dan pravastatin menurunkan ekspresi major histocompatibility complex-II (MHC-II) pada sel yang mempresentasikan antigen dan MHC-II diperantarai oleh aktivasi sel T. Statin menurunkan produksi sitokin inflamasi seperti tumor necrosis factor-

), Interleukin

), sitokin kemotaktik seperti IL8 dan IL6. Pemberian statin yang lama juga dapat menghambat proliferator activated receptor d

yang merupakan mediator inflamasi (Tandon et al.,

2005). 3. Peran pada disfungsi endotel Disfungsi endotel relevan dengan patogenesis progresivitas dan prognosis penyakit kardiovaskuler, ditandai dengan penurunan

commit to user



bioavailabilitas NO, oksidasi LDL pada dinding pembuluh darah dan respon inflamasi vaskuler. a. Efek terapi statin pada bioavaliabilitas NO Statin meningkatkan konsentrasi NO di endotel pembuluh darah, dimana NO berperan sebagai vasodilator, antitrombotik dan antiproliferasi (Tandon et al., 2005). b. Oksidasi LDL Statin menurunkan oksidasi LDL dengan meningkatkan NO yang dapat membersihkan superoxide yang merupakan anion radikal bebas yang bertanggungjawab terhadap oksidasi LDL, dengan menghambat NAD(P)H oksidase, kaskade inflamasi atau melalui aksi antioksidan (Tandon et al., 2005). c. Respon inflamasi vaskuler Statin mempunyai aksi antiinflamasi yang dapat memperbaiki disfungsi endotel (Tandon et al., 2005). 4. Peran antioksidan Statin meningkatkan efek antioksidan sistemik melalui supresi jalur oksidasi. Jalur utama yang dihambat termasuk myeloperoxidase derived dan nitric oxide-derived oxidants, yang berperan pada aterogenesis (Shishehbor et al., 2003). 5. Stabilitas plak Statin menstabilkan plak dengan menghambat MMP9 secara langsung, menurunkan makrofag dan kandungan ester kolesterol,

commit to user



meningkatkan kandungan kolagen, menghambat agregasi trombosit, mempertahankan keseimbangan antara mekanisme protrombotik dan fibrinolitik, menurunkan stres oksidatif, menurunkan inflamasi vaskuler, menghambat infiltrasi monosit di dinding pembuluh darah, menghambat proliferasi sel otot polos, meningkatkan apoptosis sel (Tandon et al., 2005). 6. Koagulasi Statin menghambat trombogenesis dengan menghambat aktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghambat adesi dan agregasi trombosit, mempertahankan keseimbangan mekanisme protrombotik dan fibrinolitik (Rosenson & Tangney, 1998). Statin dosis tunggal mungkin meningkatkan fungsi endotel secara signifikan dan obat ini dapat mengembalikan abnormalitas koagulasi dan trombosit pada pasien ACS dan in vivo menurunkan reperfusi miokard (Wolfrum et al., 2004). Selain itu pasien dengan infark miokard akut, kadar CRP meningkat dalam waktu 6 jam dari mulai timbulnya simptom, peningkatan CRP mungkin sekunder terhadap status proinflamasi (Blake & Ridker, 2001). Pada penelitian ini meskipun terdapat perbedaan MPO dan hs CRP yang signifikan antara antara kedua kelompok, kadar MPO dan hs CRP tidak setinggi yang diharapkan. Juga tidak terdapat korelasi antara MPO dan hs CRP pada kedua kelompok, subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan HDL < 40 mg/dl di kedua kelompok. Hal ini mungkin dikarenakan adanya

commit to user



terapi statin sebelum dilakukan pengukuran MPO dan hs CRP pada kedua kelompok dan pada subyek kelompok dislipidemia SKA setelah masuk RS diberikan obat penurun profil lipid golongan statin. Dari berbagai efek pleiotropic statin, yang mungkin akan mempengaruhi kadar MPO dan hsCRP adalah penurunan ICAM-1, VCAM-1, MCP-I, infiltrasi monosit ke dinding pembuluh darah, IL6 dan oksidasi LDL (menurunkan NAD(P)H oxidase). Statin menurunkan ICAM-I, VCAM-I dan MCP-I yang merupakan sitokin-sitokin yang berperan pada rekrutmen monosit sirkulasi untuk dapat menuju tempat inflamasi dan masuk ke tunika intima dan berdiferensiasi menjadi makrofag, dimana MPO merupakan hemoprotein yang terdapat di granula azurophilic netrofil dan monosit. Sehingga bila monosit yang masuk ke tunika intima pembuluh darah sedikit, maka MPO yang dilepaskan juga sedikit. Dengan menurunnya proses inflamasi di dinding pembuluh darah, pacuan terhadap

akan turun, IL6

juga akan menurun yang pada akhirnya CRP yang di produksi oleh hati juga menurun. Penelitian yang dilakukan oleh Baldus et al., 2003, pasien dengan kadar MPO > 350 µg/L meningkatkan risiko terjadinya infark miokard dan pasien dengan ACS dengan kadar MPO > 350 µg/L dapat memprediksi outcome pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Homenta et al., 2009, pasien dengan kadar MPO > 204,9 µg/L dapat memberikan nilai prediksi terjadinya Major Adverse Cardiovascular Events (MACE). Pada penelitian ini kadar MPO pada pasien dislipidemia SKA adalah 47,05 ± 40,44 ng/ml,

commit to user



nilai ini lebih rendah dibandingkan penelitian sebelumnya sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai titik potong MPO sebagai marker prognostik terjadinya MACE, nilai normal pada populasi di Indonesia. Nilai normal populasi Indonesia mungkin berbeda dengan nilai normal yang sudah ada, berkaitan dengan perbedaan ras, adanya inflamasi dan infeksi yang berhubungan dengan Indonesia sebagai negara tropis. Kadar hsCRP dipengaruhi oleh IMT, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, merokok, fungsi hati. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hsCRP dan MPO adalah adanya infeksi, inflamasi, pengobatan (anti inflamasi), keganasan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hsCRP lebih banyak dibandingkan faktor-faktor yang mempengaruhi kadar MPO. Pada pasien dengan fungsi hati menurun, hsCRP tidak dapat digunakan untuk marker prognostik

sedangkan

MPO

tidak

dipengaruhi

oleh

fungsi

hati.

Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi lebih unggul dibandingkan hsCRP. Kelemahan-kelemahan pada penelitian ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Diantaranya berkaitan dengan kadar profil lipid, hsCRP dan MPO serta hal-hal yang berkaitan dengan faktor teknis dalam pemeriksaan sampel penelitian. Selain itu penelitian ini dilakukan dengan metode penelitian cross sectional sehingga tidak dapat diketahui outcome pasien (kematian, gagal jantung, serangan ulang infark miokard) sedangkan CRP dan MPO merupakan marker prognostik terjadinya infark miokard, gagal jantung, serangan infark miokard berulang dan kematian.

commit to user



Faktor yang berkaitan dengan kadar profil lipid adalah sampel penelitian ini diambil tanpa menghentikan obat-obat penurun kadar profil lipid (seperti golongan statin). Obat seperti statin ini akan memurunkan kadar LDL, trigliserida, marker inflamasi (CRP) dan memperbaiki kadar HDL. Faktor yang berkaitan dengan kadar MPO: 1. Adanya kendala teknis, antara lain adalah tidak presisinya pemipetan pada pemeriksaan MPO yang dapat menyebabkan hasilnya rendah palsu sehingga dapat mempengaruhi perhitungan statistik. 2. Adanya interferensi dari obat penurun kadar profil lipid (golongan statin) yang mungkin juga mempengaruhi kadar MPO. 3. Pengukuran kadar MPO hanya dilakukan satu kali pada waktu pasien datang. Mungkin sebaiknya pemeriksaan kadar MPO dilakukan secara serial. 4. Sampel pada kelompok dislipidemia SKA diambil pada saat belum mendapat terapi heparin. Kadar MPO setelah pemberian terapi heparin merupakan gambaran MPO subendotelial yang lebih baik dan kadar MPO setelah terapi heparin lebih tinggi dibandingkan sebelum terapi heparin (Baldus et al., 2006). Waktu pengambilan sampel untuk pemeriksaan MPO ini mungkin mempengaruhi kadar MPO yang terukur pada sampel penelitian ini. Faktor yang berkaitan dengan kadar CRP:

commit to user



1. Adanya interferensi dari obat penurun profil lipid (seperti golongan statin) yang juga dapat mempengaruhi kadar CRP. 2. Pengukuran CRP hanya dilakukan satu kali dan diambil pada saat pasien datang. Mungkin diperlukan pemeriksaan serial kadar CRP dan peningkatan CRP dalam waktu 6 jam dari mulai timbulnya simptom.

commit to user


digilib.uns.ac.id

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan kadar MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA dan lebih tinggi secara signifikan

dibanding

kelompok

dislipidemia

non

SKA

(p=0,001).

Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi yang lebih sensitif sehingga lebih unggul dibandingkan dengan hsCRP. B. Saran 1. Pada usia > 45 tahun dengan faktor risiko diperlukan pemeriksaan MPO secara berkala untuk memprediksi infark miokard. 2. Perlu dilakukan penelitian kohort untuk menentukan titik potong MPO sebagai faktor prediktor infark miokard, outcome dari pasien dengan infark miokard,

interval pemeriksaan MPO dan dilakukan bersama dengan

marker-marker yang lain seperti MCP 1, VCAM 1, ICAM 1, oxidised LDL, NO, MMP9.

commit to user 65



RINGKASAN

Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Faktor risiko PJK selain dislipidemia adalah diabetes mellitus, hipertensi, merokok dan obesitas (Kamso et al.,2002). Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992 di Indonesia, kematian akibat penyakit kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) pada kelompok umur 45-54 tahun. Kematian akibat penyakit kardiovaskuler berdasarkan SKRT pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali tetap menempati urutan pertama dan persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995). Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dengan berat molekul 144 kDa (Apple et al., 2005). Myeloperoxidase, melalui reaksi hydrogen peroxidase membentuk radikal bebas dan zat oksidatif dengan aktivitas anti mikrobial tetapi juga meningkatkan kerusakan oksidatif jaringan host dengan menggunakan efek pleiothropic pada sistem vaskuler dengan akibat potensial pada perkembangan ateroslerosis, disfungsi endotel, tidak stabilnya plak dan respon ventricular remodelling setelah ischemic injury (Roman et al., 2007). C-Reactive Protein adalah pentraxin sirkulasi yang berperan pada respon pertahanan imun manusia dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada inflamasi sistemik derajat rendah. C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut. Aktivitas CRP dirangsang oleh sitokin terutama IL6, IL

tumor necrosis faktor (TNF)

Hirschfield & Pepys, 2003).

commit to user



Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan kadar MPO serum dan hsCRP serum sebagai marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian potong lintang, subyek penelitian adalah penderita dislipidemia SKA yang datang ke IGD RSDM Surakarta dan dislipidemia non SKA kontrol di poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta. Didapatkan subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sejumlah 35 orang untuk setiap kelompok. Analisis statistik menggunakan uji T dan uji korelasi Pearson, p bermakna apabila < 0,05 dengan interval kepercayaan 95 %. Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia non SKA meliputi usia > 45 tahun, minimal satu dari

laki-laki < 40 mg/dl dan ,

tidak

terbukti

menderita/mempunyai riwayat menderita SKA, menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian. Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia SKA meliputi usia > 45 tahun, penderita yang datang ke IGD dengan keluhan utama Chest pain dengan minimal satu dari: EKG yang spesifik (gelombang Q), marker kardiak: Troponin I > 1,0 µg/L (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2007), Creatine Kinase-MB (CKMB) mass >7.5 ng/mL (Melanson et al., 2004), minimal laki-laki < 40 mg/dl dan perempuan < 50 mg/dl, trigliserid

,

menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian. Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok meliputi adanya infeksi atau

commit to user



inflamasi yang ditandai dengan peningkatan kadar

sedang

minum obat anti inflamasi, fungsi hepar menurun yang ditandai dengan kadar albumin < 3,4 mg/dl (Burtis et al., 2008), riwayat penyakit keganasan. Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan (akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan. Data karakteristik subyek dalam bentuk rerata dan simpangan baku. Untuk analisis beda rerata kadar MPO, hs-CRP dan beberapa parameter dislipidemia pada dua kelompok populasi (SKA dan non SKA)

digunakan statistik

independent t-test. Untuk mengetahui derajat kekuatan hubungan dua variabel digunakan korelasi Pearson. Analisis statistik diolah menggunakan program komputer, nilai p bermakna apabila <0,05 dan interval kepercayaan 95%. Hasil penelitian didapatkan perbedaan kadar MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001). Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi yang lebih sensitif sehingga lebih unggul dibandingkan dengan hsCRP. Pada usia > 45 tahun dengan faktor risiko diperlukan pemeriksaan MPO secara berkala untuk memprediksi infark miokard. Perlu dilakukan penelitian kohort untuk menentukan titik potong MPO sebagai faktor prediktor infark miokard, outcome dari pasien dengan infark miokard, interval pemeriksaan MPO dan dilakukan bersama dengan marker-marker yang lain seperti MCP 1, VCAM 1, ICAM 1, oxidised LDL, NO, MMP9.

commit to user

PERBANDINGAN MARKER INFLAMASI ANTARA SINDROMA KORONER AKUT DAN NON SINDROMA KORONER AKUT

Recommend Documents