Artikel Penelitian
Kadar Lutein Plasma pada Degenerasi Makula yang Berhubungan dengan Umur
Erry Sistem dan Kebijakan Kesehatan Badan Litbang Depkes Jakarta
Abstrak: Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui perbedaan kadar lutein plasma penderita ARMD dan penderita tanpa ARMD dan apakah kadar lutein yang rendah merupakan faktor risiko terjadinya ARMD. Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan rancangan kasus kontrol terhadap penderita ARMD di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung sejak bulan Juli 2004 sampai November 2004. Pemeriksaan dilakukan terhadap198 orang berusia antara 50 tahun sampai 85 tahun yang dibagi ke dalam dua kelompok yaitu 99 orang kelompok kasus yang didiagnosis sebagai ARMD dan 99 orang kelompok kontrol adalah penderita tanpa ARMD. Pengambilan sampel dilakukan berdasarkan urutan kedatangan, systematic sampling, sampai ukuran sampel terpenuhi. Kedua kelompok diukur kadar lutein plasma dengan spektrofotometer. Dari kelompok ARMD, didapat kadar lutein rata-rata plasma adalah 0,148 µmol/L (SD=0,077 µmol/L), dan pada kelompok tanpa ARMD rerata adalah 0,328 µmol/L (SD=0,313 µmol/L). Secara statistik terdapat perbedaan sangat bermakna (t-test=5,561; p<0,0001). Dengan odds ratio=3,83. Risiko ARMD akan meningkat pada orang yang mempunyai kadar lutein plasma yang rendah. Nilai cut off pada penelitian ini adalah <0,15 µmol/L dengan tingkat akurasi 66,2%. Kata kunci: ARMD, kadar lutein plasma, faktor risiko.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 6, Juni 2007
186
Kadar Lutein Plasma pada Degenerasi Makula
Plasma Lutein Level in Age-Related Macular Degeneration Erry Health System and Policy of Research and Development Division of Indonesia Health Department Jakarta
Abstract: The aim of this study is to determine the difference of lutein plasma levels between ARMD and non ARMD, and whether lutein plasma level decreases the risk factor for ARMD. An analytic observational case control study for ARMD patients was done in Cicendo Eye Hospital Bandung, since July 2004 until November 2004. One hundred ninety eight patients, aged 50 to 85 years were included in the case group. Ninety nine patients with ARMD and ninety nine patients without ARMD as a control group. The sample was collected by consecutive admissions, no randomization until the required size of sample was achieved. The lutein plasma level of the two groups was assessed with spectrophotometer. The mean lutein plasma level was 0.148 µmol/l (SD=0.077 µmol/l) for ARMD case group, 0.328 µmol/l (SD=0.313 µmol/l) for non ARMD control group. There was a statistically significant difference between the two groups (t-test=5.561; p<0.0001) with OR=3.83. Risk of ARMD was increased in people with a low plasma level of lutein. The cut off valueof Lutein Concentration this study is <0,15 µmol/L with 66,2% accuracy. Key words: ARMD, lutein plasma levels, risk factor.
Pendahuluan Degenerasi makula yang berhubungan dengan umur (age-related macular degeneration=ARMD) merupakan degenerasi makula yang terjadi pada umur lebih dari 50 tahun. Secara klinis ditandai oleh lesi makula pada kedua mata yang awalnya berupa drusen. Dapat disertai kelainan epitel pigmen retina seperti hiperpigmentasi atau hipopigmentasi, neovaskularisasi koroid, perdarahan sub-retina, dan lepasnya epitel pigmen retina.1-4 Prevalensi ARMD akan meningkat dengan bertambahnya umur.5 Penderita ARMD akan mengalami gangguan lapang pandang sentral, penurunan visus dan kesukaran dalam melakukan pekerjaan yang membutuhkan resolusi tinggi seperti membaca, menjahit, mengemudi, membedakan warna dan pengenalan wajah.6,7 Hal tersebut sangat mempengaruhi kualitas hidup penderita sehingga akan berdampak terhadap gangguan emosional hingga menimbulkan depresi. Penyebab ARMD belum diketahui secara pasti, tetapi sering dihubungkan dengan berbagai faktor risiko seperti, umur, jenis kelamin, heriditer, ras, faktor vaskular (hipertensi, hiperkolesterol dan gangguan jantung), perokok, stres oksidatif dan nutrisi.5,7 Salah satu faktor risiko yang akhir-akhir ini dikaitkan dengan ARMD ialah faktor nutrisi yang berhubungan dengan rendahnya kadar mikronutrien lutein. Lutein merupakan golongan santofil karotenoid, yang dikenal sebagai
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 6, Juni 2007
hidroksikarotenoid. Lutein merupakan pigmen berwarna kekuningan, dan kadar tertinggi ditemukan di retina khususnya di makula lutea ( bintik kuning). Lutein berfungsi sebagai filter terhadap sinar biru (sinar yang berbahaya) sebelum mencapai sel fotoreseptor, epitel pigmen retina dan khoriokapiler, sehingga kerusakan oksidatif pada makula dapat terhindari. Banyak dan sedikitnya akumulasi lutein di makula juga dapat tercermin dari kadar lutein plasma. Penelitian oleh Eye Disease Case Control Study (EDCCS), yang membandingkan kadar lutein serum pada 421 kasus ARMD neovaskular dengan 615 kelompok normal, berumur 50–80 tahun, memperlihatkan perbedaan sangat bermakna antara kadar lutein pada kelompok kasus dan kelompok normal. Risiko ARMD akan menurun sampai 70% apabila kadar lutein >0,67 mmol/L dibandingkan dengan kadar lutein <0,25 mmol/l.8 Seddon et al9 mengungkapkan bahwa peningkatan konsumsi makanan yang kaya karotenoid, terutama yang terdapat dalam sayuran berwarna hijau tua dapat menurunkan risiko terjadinya ARMD lanjut atau tipe eksudatif. Penelitian yang mengungkapkan berapa rendahnya kadar lutein plasma yang dapat menimbulkan ARMD masih belum jelas. Oleh karena itu penelitian ini ingin mengetahui adakah perbedaan rata-rata kadar lutein plasma penderita ARMD dan tanpa ARMD, dan apakah kadar lutein plasma yang rendah merupakan faktor risiko terjadinya ARMD.
187
Kadar Lutein Plasma pada Degenerasi Makula Metodologi Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian epidemiologi klinik, bersifat observasional analitik dengan rancangan kasuskontrol. Subjek penelitian adalah penderita yang berobat di poliklinik Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung dari bulan Juli 2004 sampai dengan November 2004. Pemilihan sampel berdasarkan urutan kedatangan yang memenuhi kriteria inklusi yaitu berumur lebih dari 50 tahun. Sampel dibagi menjadi dua kelompok, kelompok kasus adalah penderita dengan gambaran fundus jelas terlihat secara klinis ARMD, sedangkan kelompok kontrol gambaran fundus jelas terlihat normal (tanpa ARMD). Penilaian ARMD dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis dengan funduskopi tidak langsung memakai lensa +20 D setelah pupil dilebarkan dengan tetes mata tropikamid 1% dan lensa +90 D dengan memakai biomikroskop di kamar gelap. Kriteria eksklusi kelompok kasus dan kontrol ialah penderita dengan riwayat diabetes melitus secara klinis maupun laboratoris dan terdapat tanda-tanda infeksi di segmen anterior maupun posterior. Bila memenuhi kriteria inklusi, penderita diminta menandatangani informed consent setelah mendapat penjelasan lengkap tentang seluruh prosedur penelitian. Pengukuran Kadar Lutein Plasma Sebanyak 1 ml plasma ditambah 2 ml larutan heksana diaduk dengan menggunakan ultrasonic bath dengan kecepatan 450 rpm selama 10 menit. Nilai absorbansi supernatan diukur dengan spektrofotometer UV/VIS pada panjang gelombang 445 nm. Sebelum dilakukan pemeriksaan, spektrofotometer ditera ke angka 0 (nol) dengan menggunakan larutan heksana. Selanjutnya kadar lutein plasma dalam µmol/L dapat diketahui dengan rumus : Lutein (µmol/L) = Nilai Absorbansi supernatan x pelarut heksana/1,394 (konstanta spektrofotometer) x berat sampel.10 Definisi Operasional Berdasarkan telaah kelompok peneliti Age-Related Eye Disease Study (AREDS) ARMD dibagi dalam drusen dengan berbagai variasi ukuran. ARMD dini terlihat banyak drusen kecil (Ø<63 µm), disertai beberapa drusen sedang (Ø63-124 µm), atau kelainan epitel pigmen retina (EPR). Dinyatakan ARMD lanjut bila ada satu atau lebih beberapa tanda berikut, yaitu: (i) atrofi geografikan EPR, dan koriokapiler yang melibatkan sentral fovea, (ii) makulopati neovaskular, seperti neovaskularisasi koroid, hemorrhagic detachment retina sensoris atau EPR, eksudat lemak, proliferasi fibrovaskular subretina dan sikatrik disiformis. Ukuran drusen dapat diperkirakan dengan membandingkannya kaliper vena besar disekitar papil yaitu kurang lebih 125 µm. Kadar lutein plasma diukur dari hasil sentrifugasi darah vena tanpa puasa dan diukur dengan menggunakan spektrofotometer. 188
Analisis Data Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan rancangan kasus-kontrol. Perhitungan jumlah sampel berdasarkan hasil pilot studi dengan jumlah pada kelompok kasus ARMD 99 orang dan pada kelompok kontrol tanpa ARMD 99 orang. Hasil yang akan disajikan adalah perbandingan ratarata kadar lutein plasma antara kelompok kasus dan kontrol digunakan uji rata-rata dengan menggunakan statistik empirik (t test) dengan nilai kemaknaan p<0,05. Penentuan cut off point kadar lutein plasma dan pengujian odds ratio dengan menggunakan tabel 2x2. Data diolah dengan Statistical Package for Social Science (SPSS) versi 10.0. Hasil Penelitian Pada penelitian ini subyek dibagi menjadi dua kelompok yaitu 99 pasienkelompok kasus yang menderita ARMD, dan 99 pasien kelompok kontrol tanpa ARMD. Karakteristik Sampel Penelitian Subjek penelitian ada 99 pasien dengan ARMD dan 99 pasien tanpa ARMD secara keseluruhan subyek yang dapat diikuti berjumlah 198 pasien (Tabel 1) Kedua kelompok tersebut masing-masing terdiri atas 45 orang laki-laki dan 54 orang perempuan. Umur rerata penderita pada kelompok kasus adalah 68,9 tahun, minimum 50 tahun dan maksimum 85 tahun. Pada kelompok kontrol, rerata umur adalah 69,3 tahun, minimum 50 tahun dan maksimum 85 tahun. Perbandingan umur pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (t=0,34 ; p=0,735). Pekerjaan pada kedua kelompok sebagian besar adalah Ibu Rumah Tangga/tidak bekerja, selanjutnya pensiunan dan wiraswasta. Tabel 1. Perbandingan Data Dasar Dari Kedua Kelompok Penelitian Karakteristik
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Umur (tahun) <70 70-79 80 + X (SD) Rentang Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pensiunan Wiraswasta Petani Pegawai Negeri Sipil
Kelompok ARMD n=99 Non ARMD n=99 mata=198 mata=198
45 54
45 54
12 38 49 68,9 (7,9) 50-85
12 33 54 69,3 (8,4) 50-85
36 25 25 12 1
42 24 16 14 3
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 6, Juni 2007
Kadar Lutein Plasma pada Degenerasi Makula Berdasarkan data karakteristik sampel penelitian diatas kedua kelompok kasus dan kontrol merupakan kelompok yang homogen, sehingga dapat diperbandingkan. Perbandingan Kadar Lutein Plasma pada ARMD dan Tanpa ARMD Kadar lutein merupakan faktor risiko utama yang diteliti pada penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara kelompok kasus dan kontrol (Tabel 2).
Hasil Analisis Kadar Lutein sebagai Faktor Risiko Terjadinya ARMD Untuk membuktikan bahwa kadar lutein berpengaruh terhadap kejadian ARMD, dari hasil perhitungan cut off pointyang mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi yang tertinggi dilakukan analisis dengan menggunakan tabel 2x2 (Tabel 4). Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Kadar Lutein Plasma pada Kelompok ARMD Dengan Tanpa ARMD
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Kadar Lutein Plasma Pada ARMD dengan Tanpa ARMD
Kadar Lutein
Kadar lutein
Kelompok Kasus n=99 Kontrol n=99
<0,15 > 0,15
X SD Rentang
0,148 0,077 0,133-0,164
OR (95% CI) : 3,83 (2,04 – 7,22): p< 0.001
0,328 0,313 0,266-0,391
Dari data Tabel 2 tampak rata-rata kadar lutein plasma kelompok kasus 0,148 µmol/L (SD=0,077) dengan rentang 0,133–0,164 yang lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol dengan nilai rata-rata 0,328 µmol/L (SD=0,313) dan rentang 0,266–0,391. Dengan uji t terdapat perbedaan yang sangat bermakna antara kadar lutein plasma kelompok kasus dan kelompok kontrol dengan nilai p < 0,0001. Penentuan Cut off Point Kadar Lutein Plasma Untuk menentukan cut off point kadar lutein dalam memprediksi kejadian ARMD dilakukan penilaian berdasarkan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi. Nilai yang diambil adalah nilai tertinggi. (Tabel 3 ). Berdasarkan Tabel 3 di atas maka dapat ditentukan nilai cut off point adalah 0,15 µmol/L dengan tingkat akurasi 66,2 %. Tabel 3. Perhitungan Cut Off Point Kadar Lutein Plasma Cut off point Kadar lutein
kasus n=99
kontrol n=99
sensitivitas (%)
spesifikasi (%)
akurasi (%)
a.
<0,05 >0,05
18 81
5 94
18,2
94,9
56,6
b.
<0,10 > 0,10
37 62
18 81
37,4
81,8
59,6
c.
<0,15 > 0,15
64 35
32 67
64,6
67,7
66,2
d.
<0,2 > 0,2
78 21
49 50
78,8
50,5
64,6
e.
<0,25 > 0,25
90 9
62 37
90,9
37,4
64,1
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 6, Juni 2007
Kasus n=99
Kontrol n=99
64 35
32 67
Pada kadar lutein plasma <0,15 µmol/L maka besarnya Odds Rasio (OR) 3,83. Diskusi Pada kelompok kasus ternyata, perempuan lebih banyak menderita ARMD dibandingkan dengan laki-laki. Hal itu tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Beaver Dam Eye Study dan Framingham Eye Study, yang menyimpulkan bahwa perempuan mempunyai risiko lebih besar dibandingkan laki-laki. Hasil penelitian Beaver Dam Eye Study juga mengatakan bahwa perempuan yang berumur lebih dari 75 tahun berpeluang 2,2 kali lebih besar untuk mengalami ARMD dibanding pria kelompok umur yang sama.3,5,12,13 Pada penelitian ini, kelompok kasus yang berusia >80 tahun lebih banyak mengalami ARMD dibanding kelompok usia 70-79 tahun. Hal itu sesuai dengan penelitian Framingham Eye Study yang menyatakan risiko terjadinya ARMD akan meningkat 28% pada umur 75-85 tahun dibandingkan dengan umur 64-74 tahun yang hanya 11%.12 Sehingga dapat disimpulkan bahwa dengan bertambahnya umur maka peluang untuk terjadinya ARMD semakin besar, namun ARMD bukan khas usia lanjut, karena tidak setiap orang tua akan menderita ARMD. Selain faktor umur juga ada faktor yang berpengaruhi dan saling berhubungan.3,5,12,13 Hasil pemeriksaan rata-rata kadar lutein plasma kelompok kasus dan kontrol berbeda sangat bermakna (p<0,001). Hal yang sama ditemukan pada penelitian Eye Disease Case Control Study (EDCCS) yang melaporkan perbedaan yang sangat bermakna (p<0,001) antara kadar lutein serum pada 421 kasus ARMD neovaskular dengan 615 orang normal, pada kelompok umur 50-80 tahun. Penelitian yang sama juga menyebutkan risiko terjadinya ARMD neovaskular akan menurun sampai 70% apabila kadar lutein plasma >0,67 µmol/ L dibandingkan dengan kadar lutein plasma <0,25 µmol/L.8
189
Kadar Lutein Plasma pada Degenerasi Makula Selain itu Seddon9 et al juga menyimpulkan, bahwa diet tinggi karotenoid dapat menurunkan risiko terjadinya ARMD neovaskular sampai 43%. Dari beberapa jenis karotenoid, hanya beta karoten dan lutein yang mempunyai hubungan yang paling bermakna terhadap terjadinya ARMD.14 Seddon et al9 dan EDCCS, mengungkapkan perlu ditingkatkan konsumsi makanan yang kaya karotenoid, terutama yang terdapat dalam sayuran berwarna hijau tua karena dapat menurunkan risiko terjadinya ARMD lanjut atau tipe eksudatif. 9 Pada penelitian lain disebutkan pula dengan diet bayam sebanyak 75 g (mengandung 7,2 mg lutein dan 0,3 mg zeasantin) 2-4 kali perminggu, dapat menurunkan 45% risiko terjadinya ARMD neovaskular.14 Pada penentuan cut off point diperoleh nilai akurasi yang rendah (66,2%). Hal itu mungkin disebabkan metode pemeriksaan kadar lutein plasma pada penelitian ini menggunakan spektrofotometer yang lebih sederhana dibandingkan dengan menggunakan high performance liquid chromatography (HPLC). Penentuan kadar lutein plasma yang berisiko terjadi ARMD ditentukan berdasarkan perhitungan cut off point. Pada penelitian ini nilai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi yang terlihat berimbang pada kadar lutein <0,15, dengan nilai akurasi 66,2%. Pada kadar <0,15 mmol/L maka besarnya risiko untuk terjadinya ARMD sebesar 3,83 kali (Tabel 4). Angka tersebut lebih rendah dibandingkan hasil penelitian EDCCS,8 yang menemukan risiko ARMD akan meningkat tiga kali apabila kadar lutein plasma <0,25 mmol/L. Perbedaan itu disebabkan teknik pemeriksaannya yang berbeda EDCCS menggunakan teknik HPLC, sedangkan penelitian ini menggunakan spektrofotometri. Selain itu kadar lutein plasma sangat tergantung pada faktor kebiasaan diet tinggi lutein. Hal itu sesuai dengan hasil penelitian SENECA bahwa kadar lutein plasma setiap bangsa tidak ada yang sama karena pola konsumsi lutein mereka juga berbeda hal ini terlihat pada bangsa Italia karena mereka sering makan salad maka cenderung orang Italia mempunyai kadar lutein (0,46 µmol/L) yang lebih (0,26 µmol/L) tinggi dibanding orang Amerika yang banyak konsumsi daging. 15 Kesimpulan Kadar lutein plasma pada pasien dengan ARMD lebih rendah dibandingkan dengan pasien tanpa ARMD. Kadar lutein plasma yang rendah merupakan faktor risiko terjadinya ARMD. Berdasarkan penelitian ini juga didapat nilai cut off
190
yaitu < 0,15 dengan ketepatan 66,2 %. Daftar Pustaka 1.
2.
3.
4.
5. 6. 7.
8.
9.
10. 11.
12.
13.
14. 15.
Liesegang TJ, Deutch TA, Grand MG. editors. Basic and clinical science course, fundamentals and principles of ophthalmology. Section 12.USA. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2001-2002:7.p.70. O’Connel SR, Bressler NM. Age-related macular degeneration. In: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW. Editors. Vitreoretinal disease the essentials. New York: Rhieme Medical Publisher; 1999. p.213-40. Richer SP, Prevention and medical management of age-related macular degeneration. In: Cavallerano AA, Gutner RK, Oshinskie LJ, editors. Macular disorder and illustrated diagnostic guide. Boston: Buttorworth-Heinemann; 1997.p.245-58. Sarks SM, Sarks JP. Age-related maculopathy: non neovascular age-related macular degeneration and the evolution of geographic atrophy. In: Ryan SJ, editor. Medical retina. Ra 3rd. Volume 2. Singapore: Mosby;2001.p.1064-96. Pratt S. Dietary prevention of age related macular degeneration. Amer Optometr Assoc 1999;70:39-47 Chopdar A, Chakravarthy U. Age-related macular degeneration. Brit Med J. 2003;326:485-8. Bressler NM. Early detection and treatment of neovascular agerelated macular degeneration. Amer Board Family Practice. 2002; 15:142-52. Moeller SM, Jacques PF, Blumberg JB. The potential role of dietary xanthopylls in cataract and age-related macular degeneration. Amer Coll Nutr 2000;19:522-27. Seddon JM, Ajani UA, Sperduto RD, Hiller R, Blair N, Burton TC. Dietary caratenoids, vitamins A, C, and E, and advanced agerelated macular degeneration. J Amer Med Assoc. 1994;272:141320. Spectrophotometric Method. Carotenoid Esters in Soybean Oil. Nutrition and Health.Cognis Corporation.2001.p.7-10. Gordis L. Assesing the validity and reliability of diagnostic and screening test. Epidemiology. Philadelphia:W.B. Saunders Company; 1996.p.58-79. Seddon JM. Epidemiology of age-related macular degeneration. Dalam: Ryan SJ, penyunting. Medical retina. 3rd ed. Volume 2. Singapore: Mosby;2001:1039-47. Cavallerano AA. Age-related macular degeneration. In: Cavallerano AA, Gutner RK, Oshinskie LJ. Editors. Macular disorder and illustrated diagnostic guide. Boston: ButtorworthHeinemann;1997:111-34. Schalch W. Lutein and zeasantin, the carotenoids of the human macular. Sight Life Newsletter 2000; -10. Haller J, Weggemans RM, Keefe CJ, Ferry M. Changes in the vitamin status of elderly Europeans: Plasma vitamin A, E, B6, B12, folic acid and carotenoids. Eur of Clin Nutri 1996 50:S32S46. RN
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 6, Juni 2007
