Községi Polgármesteri Hivatal Jászdózsa 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. 3. sz. melléklet a 148/1997.(IX. 10.) Kormány rendelethez
KÉRELEM rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt
Alulírott kérem, hogy gyermeke/i/m részére/részemre gyermekvédelmi jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.
kedvezményre való
Kérelem indoklása:___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
NYILATKOZAT A) Személyi adatok
1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő Neve: ____________________________________Leánykori neve:___________________________ Szül.helye:_________________________________szül.ideje:________________________________ Anyja neve:
______________________________ TAJ száma:______________________________
Foglalkozása:_______________________________ Munkahelye:_____________________________ Családi állapota:_____________________________ Elérhetősége:____________________________ Állampolgársága: ___________________________________________________________________ Lakóhelye (állandó lakcím): Jászdózsa, __________________________________________________ Tartózkodási helye (ideiglenes lakcím): __________________________________________________ Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): __________________________________________________________________________________ A folyószámlát vezető pénzintézet neve: __________________________________________________________________________________ 2.A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:…….……fő
1
3. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
TAJ szám
- házastársa, élettársa -egyéb rokon(akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei*
* A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül tartósan beteg, illetőleg a testi érzékszervi, értelmi beszéd vagy fogyatékos gyermek.
A kérelemhez mellékelni a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.
2
B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai A kérelmező jövedelme
A kérelmeA kérelmezővel zővel közös közös háztartás- háztartásban ban élő házastárs, élő rokon élettárs jövedelme jövedelme
Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2.Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlók, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb ( különösen: kapott tartás,-ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők(tartásdíj)
15. Az ügyintéző tölti ki! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (az Sztv. 4.§ (1) bek. i)pontja
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: (ügyintéző tölti ki)........................................................Ft/hó
3
C) vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek tulajdon címe: …………………………………………………………… Alapterülete:…………….m2, tulajdoni hányad:……………………..……szerzés ideje………..…….., Becsült forgalmi érték*:……………………Ft, .egy főre jutó forgalmi érték**………………………Ft 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek tulajdon címe: ………………………………………………………… Alapterülete:…………….m2, tulajdoni hányad:……………..…………szerzés ideje……….……….., Becsült forgalmi érték*:…………………Ft, .egy főre jutó forgalmi érték**…………………………Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-tulajdon megnevezése( építmény, műhely, üzlet, műterem, garázs stb.)…………………………………………………………………………………………..…… Alapterülete:…………….m2, tulajdoni hányad:……………….………szerzés ideje………………….., Becsült forgalmi érték*:…………………Ft, .egy főre jutó forgalmi érték**…………………………Ft 4. Termőföldtulajdon megnevezése:…………………………………………………………..…………. Alapterülete:…………….m2, tulajdoni hányad:……………..………szerzés ideje……………..…….., Becsült forgalmi érték*:…………………Ft, .Egy főre jutó forgalmi érték**…………..……………Ft II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: ………………………………….típus:…………………….….., rendszám:………………szerzés ideje………………..., becsült forgalmi érték*…………………………Ft, .egy főre jutó forgalmi érték**:…………………Ft b) tehergépjármű, autóbusz: ………………………………….típus:…………………….….., rendszám:………………szerzés ideje………………..., (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) becsült forgalmi érték***…………………Ft, .egy főre jutó forgalmi érték**:……………… III. Összes vagyontárgyak 6.A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke(1+2+3+4+5): ……………………….……….Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**….……………..Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékér kell feltüntetni. ** Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni. Házastársat, élettársat, a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül tartósan beteg, illetőleg a testi érzékszervi, értelmi beszéd vagy fogyatékos gyermekeit, a CSjt. Alapján eltartott egyéb rokont. *** Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő-és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni..
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT –ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jászdózsa, 2012………………………..….. …………..……………………… a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
4
ÜGYFÉL T Á J É K O Z T A T Ó A POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYFÉLFOGADÁSI RENDJE Hétfő 8 – 12
Kedd 8 – 12
Szerda 13– 17
Csütörtök nincs
Péntek 8 – 12
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján az ügyfél joga: - szociális ügyekben az ügyfelet költségmentesség illeti meg, - az ügyintézés hivatalos nyelve magyar, de az ügyfelet megilleti az anyanyelv használatának joga, - jogában áll az eljárás során szóban vagy írásban nyilatkozattételt tenni, illetve nyilatkozattételt megtagadni, amennyiben az ügyfél megtagadja a nyilatkozattételt, nem közli a kért adatokat, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, - a felek bizonyítási indítványt tehetnek, - az ügyfélnek irat-betekintési és iratmásolási joga van, kivéve a titkosan kezelt adatokba joga van a képviselethez, - bizonyítékot terjeszthet elő, melynek költségeit köteles megelőlegezni, - tájékoztatást kérhet az ügyintézés menetéről, az iktatási számról és az ügyintézés határidejéről, - részt vehet szakértő meghallgatásán és kérdéseket intézhet hozzá. Az ügyfél köteles: - a felek kötelesek jóhiszeműen közreműködni az eljárásban, - ha az ügyfél rosszhiszemű, valótlan tényt állít, 5.000,- Ft- 500.000,- Ft-ig terjedő eljárási bírsággal sújtható és a többlet költségek megfizetésére kötelezhető. Jogaimat és kötelezettségeimet megértettem. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (5) bekezdés értelmében a benyújtott kérelmével kapcsolatban az alábbiakról tájékoztatom: (az ügyintéző tölti ki) - az ügy tárgya: rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény - az eljárás megindításának napja: 2012.________________________________________ - az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30
nap
- az ügy intézője: Bugyi Józsefné – igazgatási előadó - szobaszám: 3.
telefon: 57/436-060
Tájékoztatom, hogy a Ket. 33. § (3) bekezdése szerint az ügyintézési határidőbe nem számít bele a hiánypótlásra irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, stb) Jászdózsa, 2012. A tájékoztatást tudomásul vettem:
_________________________________
ügyfél
5
