Jumlah sumbangan

MODEL DK1- PARPOL

PARTAI AMANAT NASIONAL DEWAN PIMPINAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN PERIODE TANGGAL 23 MARET SAMPAI 27 DESEMBER 2013 No.

Tgl

Nama penyumbang

Tempat/ tanggal lahir

Umur

Alamat penyumbang

Jumlah sumbangan (Rp)

Unit

Bentuk Sumbangan Tunai

Barang

NPWP Jasa

Pekerjaan

Alamat pekerjaan

Bukti

Putussibau, 27 Desember 2013 Ketua Umum

Bendahara

ABDURRANI, SE

VICTORIUS DALING

Keterangan

MODEL DK2- PARPOL Nama Partai Politik

: PARTAI AMANAT NASIONAL

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG DANA KAMPANYE PEMILU 2014 Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Desember Tahun dua ribu tiga belas Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Nomor Identitas Nomor NPWP (apabila ada) Pekerjaan Alamat Pekerjaan Jumlah Sumbangan

: : : : : : :

-

Asal Perolehan Dana Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Putussibau, 27 Desember 2013 NAMA PENYUMBANG

…………………………………….. MODEL DK4- PARPOL



SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILU 2014 Pada hari ini…………………….tanggal……………………. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Nomor Identitas Nomor NPWP (apabila ada) Nama Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kelompok Jumlah Sumbangan

: : : : : : :

Asal Perolehan Dana Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


………………………………………………. MODEL DK6- PARPOL



SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG BADAN USAHA DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR :……………………………………………………… Pada hari ini…………………….tanggal……………………. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Nomor Identitas Nomor NPWP Perusahaan Nama Direksi Alamat Direksi

: : : : : :

Nama Pemegang Saham Mayoritas : Alamat Pemegang Saham Mayoritas : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


……………………………………………….

MODEL DK3- PARPOL

PARTAI AMANAT NASIONAL DEWAN PIMPINAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK PERIODE TANGGAL 23 MARET SAMPAI 27 DESEMBER 2013

No.

Tgl

Nama Kelompok

Alamat Kelompok

Nama Pimpinan Kelompok

Alamat Pimpinan Kelompok


Unit


Barang

NPWP Jasa

Keterangan tentang status Badan Hukum

Bukti


Bendahara

Keterangan

ABDURRANI, SE

VICTORIUS DALING

MODEL DK5- PARPOL

PARTAI POLITIK PARTAI AMANAT NASIONAL DEWAN PIMPINAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA PERIODE TANGGAL 23 MARET SAMPAI 27 DESEMBER 2013

No.

Tgl

Nama Kelompok

Alamat Kelompok

Nama Pimpinan Kelompok

Alamat Pimpinan Kelompok


Unit


Barang

NPWP Jasa

Keterangan tentang status Badan Hukum

Bukti


Bendahara

ABDURRANI, SE

VICTORIUS DALING

Keterangan

PARTAI AMANAT NASIONAL DEWAN PIMPINAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODE I

NO.

1. 2.

ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE

DEWAN PIMPINAN DAERAH KAB. KAPUAS HULU Calon Anggota Legislatif a. Daerah Pemilihan Kapuas Hulu I (satu) 1) Nomor urut : 1 Nama Calon : Eka Wahyuni

BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE BARANG ( Rp.) ( Unit ) (Rp.)

UANG (Rp.)

JUMLAH Rp. )

JASA ( Bentuk )

(

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2) Nomor urut : 2 Nama Calon : Bonaventura R. Bajae,SH

-

-

-

-

-

-

3) Nomor urut : 3 Nama Calon : Victorius Daling,A.Md

-

-

-

-

-

-

4) Nomor urut : 4 Nama Calon : Anastasia Nurlita

-

-

-

-

-

-

5) Nomor urut : 5 Nama Calon : Abdul Khalik,SP

-

-

-

-

-

-

-

Keterangan

6) Nomor urut : 6 Nama Calon : Sri Yuliati

-

-

-

-

-

-

7) Nomor urut : 7 Nama Calon : H. Achmad Jais

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2) Nomor urut : 2 Nama Calon : Hairudin,S.Pd

-

-

-

-

-

-

3) Nomor urut : 3 Nama Calon : Fransiska Romana Neni

-

-

-

-

-

-

4) Nomor urut : 4 Nama Calon : Damianus Rintik,SE

-

-

-

-

-

-

5) Nomor urut : 5 Nama Calon : Rusdiana

-

-

-

-

-

-

6) Nomor urut : 6 Nama Calon : Nur Aini

-

-

-

-

-

-

7) Nomor urut : 7 Nama Calon : W.Ben Yamin

-

-

-

-

-

-

8) Nomor urut : 8 Nama Calon : AB.Muslim Yadi

-

-

-

-

-

-

9) Nomor urut : 9 Nama Calon : Yudistira Sri Nugraha

-

-

-

-

-

-

b. Daerah Pemilihan Kapuas Hulu II ( Dua) 1) Nomor urut : 1 Nama Calon : Abdurrani,SE

-

10) Nomor urut : 10 Nama Calon : Mohammad Nur

-

-

-

-

-

-

11) Nomor urut : 11 Nama Calon : Siti Maisarrah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2) Nomor urut : 2 Nama Calon : Marten Luter

-

-

-

-

-

-

3) Nomor urut : 3 Nama Calon : Theresia Rami.S

-

-

-

-

-

-

4) Nomor urut : 5 Nama Calon : Ruslan Abdul Gani

-

-

-

-

-

-

5) Nomor urut : 6 Nama Calon : Devi Susanti Adviana

-

-

-

-

-

-

6) Nomor urut : 7 Nama Calon : H. Ulaimi

-

-

-

-

-

-

7) Nomor urut : 8 Nama Calon : Madi

-

-

-

-

-

-

8) Nomor urut : 9 Nama Calon : Desyana Liu

-

-

-

-

-

-

9) Nomor urut : 10 Nama Calon : Mariasi Nurlina BR. Hutahayan

-

-

-

-

-

-

c. Daerah Pemilihan Kapuas Hulu III ( Tiga ) 1) Nomor urut : 1 Nama Calon : Budiarjo,SH

10) Nomor urut : 11 Nama Calon : Ade Abdul Halim. US, S.Sos 3.

Sumbangan Perseorangan a. Nama Penyumbang : Alamat Penyumbang : b. Nama Penyumbang : Alamat Penyumbang :

4.

Sumbangan Kelompok : a. Nama Kelompok : Alamat Kelompok :

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

b. dst 5.

Sumbangan Badan Usaha a. Nama Badan Usaha : Alamat Badan Usaha : b. dst TOTAL

Putussibau, 27 Desember 2013 KETUA UMUM

BENDAHARA UMUM

ABDURRANI, SE

VICTORIUS DALING

Jumlah sumbangan

Recommend Documents