HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE BA STANDAR KRITE JUMLA DOKUMEN INTERNAL EKSTERNAL B RIA H EP VII 1. Proses Pendaftaran 1 7 1. SOP pendaftaran 1. 2. Bagan alur Pasien. pendaftaran. Proses pendaftaran 3. Kerangka acuan pasien memenuhi (kepuasan kebutuhan pelanggan pelanggan dan didukung oleh 4. 4.hasil survey (buku sarana dan register kepuasan ) lingkungan yang 5. SOP identifikasi memadai. 6. pedoman identifikasi pasien 2
6
1. SK kapus tentang kebijakan penyampaian informasi pada pasien 2. SK Kapus tentang jenjang rujukan mengacu pada SK Gubernur tentang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE regionalisasi rujukan 3. MOU tempat rujukan (difasilitasi oleh Dinkes)
7.2. Pengkajian
3
8
4. 5. 1
4 3 4
1. SK kapus tentang 3. hak dan kewajiban pasien di puskesmas 2. SK ketenagakerjaan (POKJA I)
1. SK Kapus tentang PPK 10 penyakit terbanyak di PKM 2. SOP pengajian awal klinis(Anamnesis) 3. SOP teknis (Tindakan medis: mengkur vital sign)
1. UU NO.36 Tentang kesehatan 2. UU no.44/2009 tentang Rumah sakit
1. Permenkes no.5/2014 tentang pengkajian awal klinik 2. Buku merah Puskesmas 3.PPK 4. Standar profesi pelayanan medis 5. Standar asuhan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE keperawatan 2
3
3.
4
1. Permenkes no 55 tahun 2013 tentang penyelentang rnggaraan rekam medis 2. Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis 1. SK Kapus tentang pelayanan UGD (gawat, darurat, gawat darurat) 2. kerangka acuan yang berisi ( penanganan gawat darurat dan pengiriman petugas untuk OJT di RS) 3. SPO tentang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE rujukan darurat dan non darurat 7.3. Keputusan Layanan Klinis.
1
4
1. SK Kapus tentang tim pelayanan terpadu (TFC) 2. SOP tim pengelola terpadu 3. SK tentang pendelegasian wewenang tindakan medis 4. SOP pendelegasian tindakan medis
2
3
1. SK Kapus tentang operator alat 2. SPO pengoperasian alat- alat besar di PKM (suction, nebulizer, EKG, USG) 3. SPO strelisasi alat 4. SPO pemeliharaan
Permenkes no.75 tahun 2014 tentang alat-alat medis
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE sarana 7.4. Rencana Layanan Klinis.
7.5. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
1
5
2
4
1. SOP pengisian informed consent
3
7
1. SOP resiko tindakan 2. SOP konseling
4
5
Kebijakan kapus tentang tindakan yang membutuhkan informed consent, yang berhak untuk tanda tangan dan yang menjelaskan.
1
4
1. permenkes no. 290 tahun 2008 tentang persetujuan
Keputusan BPJS tentang penyakit yang bisa dirujuk dan tidak
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 2 3 3 4 4 2 7.6. Pelaksanaan 1 8 layanan 2 5 1.SOP APD, cucitangan, dan pengolahan sampah medis non medis 2.SOP tentang penanganan pasien beresiko tinggi (pasien patah tulang)
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi
3 4 5
2 5 4
6
3
7 1
4 5
1. SOP penanganan keluhan 1. SK kapus tentang kewajiban mengisi RM dengan lengkap 1. SK kapus tentang jenis-jenis tindakan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE dan Pembedahan pembedahan, operator yang boleh melakukan, dan anastesi local yang bisa dilakukan di Puskesmas. 2. SOP tentang anastesi dan pembedahan 7.8. Penyuluhan/pendidika n kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. 7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
2 1
7 4
1
5
2 3
3 4
1. SPO tentang pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemeberian makanan pada pasien rawat inap
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 7.10. Pemulangan dan 1 5 1. SK kapus tentang tindak lanjut *) dokter penanggung jawab. 2. SOP pemulangan pasien 8.1 Pelayanan laboratorium Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku (
2 3 8
3 4 46
1. SK Kepala -PERMENKES No. 37 Puskesmas tentang tahun 2012 Pedoman tentang Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium di Laboratorium di Puskesmas Puskesmas 2. Pedoman -UU Keselamatan Pemeriksaan Kerja no 1 th 1970 Laboratorium di Puskesmas. isi : syarat ketenagaan, jenis pemeriksaan, , alur pelayanan darurat & tidak darurat, indikator
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE mutu, rentang nilai normal,penentuan nilai kritis, pem lab resiko tinggi, penyediaan regensia, jenis regensia esensial, keselamatan kerja dan pengendalian mutu ( pemantauan mutu eksternal & internal ). 3. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Keselamatan Kerja 4. SOP permintaan pemeriksaan 5. SOP penerimaan specimen 6. SOP pengambilan sampel ( darah, sputum, urine, feses )
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 7. SOP penyimpanan specimen 8. SOP Pemeriksaan ( sesuai pemeriksaan yang disediakan) 9. SOP Pemeriksaan Lab resiko tinggi ( untuk kasus tersangka HIV ) 10. SOP keselamatan kerja( kebakaran, APD, pencegahan infeksi ) 11. SOP pengelolaan bahan berbahaya 12. SOP Pengelolaan Limbah Medis 13. SOP Pengelolaan Reagen 14. SOP Pemeriksaan Lab Cito 15. SOP Pemantauan Indikator Mutu klinis
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 16. SOP Pelaporan hasil Pemeriksaan lab kritis 17. SOP Pengamprahan, Pelabelan Penyimpanan, Pemeriksaan buffer stok Pendistribusian regensia & Penentuan regensia rusak 18. SOP evaluasi rentang nilai 19. SOP rujukan specimen 20. SOP Pengendalian Mutu ( PME & PMI ) 21. SOP kalibrasi, & validasi 22. SOP Manajemen resiko laboratorium 23. Bukti kalibrasi 24. Buku register
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pasien ( identitas, tanggal, hasil pemeriksaan) 25. Buku register pemantauan indicator mutu klinis ( audit internal ) 26. Buku register PME & PMI 27. Ijazah / sertifikat petugas yang sesuai. 28. Jadwal pelayanan 29. Brosur jenis pelayanan yang disediakan 30. Form permintaan pemeriksaan Lab 31. Form hasil pemeriksaan 32. Kerangka Acuan Program Keselamatan Kerja 33. SOP Pelaporan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE Program Keselamatan kerja 34. Bukti Pelaksanaan program keselamatan kerja 35. Bukti pelaksanaan & tindak lanjut manajemen resiko 36. SOP Peningkatan Kompetensi POKJA I
8.2 Pelayanan Obat Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
6
36
1. SK Kepala -PERMENKES no 30 Puskesmas tentang tahun 2014 Pedoman tentang Standar Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi Pelayanan Farmasi di Puskesmas no dan Formularium di -PERMENKES hk.02.02 / Puskesmas AAA 2. Pedoman MENKES/ 0681/ 1/ Penyelenggaraan 2010 tentang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE Pelayanan Farmasi Kewajiban dan Formularium di menggunakan Puskesmas AAA . isi obat generik di : perencanaan, Fasilitas Pelayanan penyediaan obat Kesehatan ( termasuk obat Pemerintah -obat emergency, -UU no 5 tahun 1997 tentang penempatan obat Psikotropika emergency) ,penyimpanan,peng -UU no 35 tahun 2009 tentang elolaan, Narkotika pendistribusian, -PERMENKES no formularium, jenis 1691 / 2011 psikotropika & tentang narkotika keselamatan ketenagaan, pasien RS kewenangan,pening katan kompetensi petugas, waktu pelayanan , tempat pelayanan, indikator mutu, pemantauan & pelaporan efek
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE samping obat ) 3. SOP penyediaan,pengelo laan, pendistribusian dan penggunaan obat. 4. SOP evaluasi ketersediaan obat ( stock opname ) 5. SOP Peresepan obat rasional di Puskesmas 6. SOP peresapan psikotropika & narkotika 7. SOP Penyimpanan ( pengendalian & penggunaan) dan pengawasan Psikotropika dan narkotika 8. SOP Pemberian Obat ( PIO ) 9. SOP kesesuaian
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE resep dengan formularium 10. SOP Penanganan obat kedaluwarsa / rusak 11. SOP Pemantauan & Pelaporan efek samping obat 12. SOP Identifikasi & pelaporan KTD 13. SOP Penanganan KTD 14. SOP Penyimpanan Obat Emergency 15. SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergency 16. Buku Laporan / register KTD 17. Format Resep 18. Kartu stok / kendali 19. SOP Pengawasan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE sesuai Indikator Mutu 20. Buku register pelayanan pasien di apotik 8.3 Pelayanan 8 39 Sesuai kebutuhan Radiodiagnostik 8.4 Rekam Medis 4 13 1. SK Kepala Puskesmas -PERMENKES no 55 Kebutuhan data dan tentang Pedoman tahun 2013 informasi asuhan Rekam Medis tentang Rekam bagi petugas Puskesmas AAA Medis 2. Pedoman Rekam -ICD 10/ ICPC 2 & kesehatan, pengelola Medis Puskesmas AAA ICD 9 CM sarana, dan pihak ( pengkodean, ( sesuaikan terkait di luar klasifikasi diagnose, kebijakan dikes organisasi dapat pembakuan masing- masing dipenuhi melalui singkatan, proses yang baku ketenagaan, akses,penyimpanan ,isi rekam medis, kerahasiaan rekam medis,indicator mutu rekam medis, retensi & pemusnahan rekam
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE medis ) 3. SOP Pengisian Rekam Medis 4. SOP Penggunaan Rekam Medis 5. SOP Penyimpanan Rekam Medis 6. SOP Kerahasiaan Rekam Medis 7. SOP Pemantauan Indikator mutu rekam medis 8. SOP Retensi & Pemusnahan Rekam Medis 9. Buku register pemantauan indicator mutu rekam medis 10. 8.5 Manajemen 3 14 1. Pedoman Keamanan Pemeliharaan Fisik Lingkungan Puskesmas ( POKJA Lingkungan Pelayanan I) 2. Pedoman mematuhi
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE persyaratan hokum, Pengelolaan limbah regulasi dan perizinan ( Medis ) isi : yang berlaku pengelompokan limbah medis dan non medis, penanggungjawab pengelola, pencegahan infeksi, keselamatan kerja -- APAR( POKJA I) 3. SOP Penanganan Limbah Medis & non Medis 4. SOP pemantauan indicator mutu ( kepatuhan tempat pembuangan) 5. MOU pengelohan limbah medis ( jika ada kerjasama dengan pihak luar ) 6. Bukti register pemantauan mutu 7. Dokumentasi
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pelatihan APAR 8.6 Manajemen Peralatan Peralatan dikelola dengan tepat
2
9
8.7 Manajemen sumber daya manusia
4
15
1. Pedoman -PERMENKES no 75 Pengelolaan tahun 2014 Peralatan tentang Puskesmas Puskesmas ( POKJA I) 2. SOP sterilisasi alat 3. SOP Pemantauan & Perawatan Alat 4. SOP Kalibrasi & Validasi 5. SOP Penggantian & perbaikan alat rusak 6. Bukti kalibrasi 7. Kartu inventaris ruangan 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian Kewenangan ( POKJA I) 2. SOP Kredensial
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE ( POKJA I ) 3. Ijazah , sertifikat 4. SOP Peningkatan Kompetensi ( POKJA I ) 5. SOP Penilaian Kinerja (POKJA I ) IX
9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
3
16
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis 3. Hasil pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis dan tindak lanjut 4. Identifikasi, dokumentasi, dan
1. Permenkes no 1691 tahun 2011 tentang pedoman keselamatan pasien 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review)
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 5. SK dan SOP tentang KTD, KTC, KPC, KNC 6. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 8. SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis 9. Rencana kegiatan peningkatan mutu berdasarkan indikator mutu klinis yang belum tercapai (kerangka acuan, bukti pelaksanaan,
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE bukti evaluasi dan tindak lanjut) 9.2 2 12 1. Bukti penetapan Mutu layanan klinis pelayanan prioritas dan keselamatan untuk diperbaiki dipahami dan dengan kriteria didefinisikan dengan pemilihan yang jelas 2. Dokumentasi baik oleh semua penggalangan pihak yang komitmen berkepentingan. 3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik 4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 5. Bukti keterlibatan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE dalam penyusunan rencana pelayanan klinis prioritas 6. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis prioritas 7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 8. SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan SOP layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut 9. SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 9.3 3 12 1. SK tentang indikator 1. Pedoman Mutu layanan klinis mutu layanan klinis pemeriksaan fisik 2. SK tentang sasaran dan sasaran diagnostik keselamatan pasien 2. Pedoman keselamatan pasien 3. Bukti pengukuran, pemeriksaan diukur, dikumpulkan monitoring dan penunjang medik. dan dievaluasi tindak lanjut mutu 3. Pedoman dengan tepat. layanan klinis yang pengobatan dasar 4. Pedoman mencakup aspek pengobatan penilaian pasien, rasional pelayanan 5. Pedoman penunjang pengendalian diagnosis, infeksi/universal penggunaan obat precautions antibiotika, dan
9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4
20
pengendalian infeksi nosokomial 4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien. 1. SK tim mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien termasuk di
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE diupayakan, dalamnya tupoksi dievaluasi dan masing-masing dikomunikasikan anggota 2. Rencana program, dengan baik. bukti pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik 3. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
