LAMPIRAN
68
Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan pendaftaran cepat
69
Lampiran 2. Alur proses pelayanan perubahan produk
Pemohon
Penyerahan surat permohonan perubahan produk
Penilaian
Persetujuan perubahan produk
Pemohon
70
Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan pendaftaran cepat No
Kategori Pangan
Jenis produk pangan
1.
02.0 Lemak, minyak dan emulsi minyak
Minyak jagung, minyak kacang, minyak kedelai, minyak salad, minyak sawit, minyak wijen, minyak zaitun, minyak biji matahari, mentega, margarine
2.
03.0 Es untuk dimakan (edible ice) Es puter, es stik termasuk sherbet dan sorbet
3.
04.0 Buah dan sayur (termasuk jamur, Buah awetan, acar, buah umbi, kacang kedelai dan lidah buaya), kering, kacang tanah (kacang kulit), hasil olah kacang rumput laut dan biji-bijian kedelai, jam, jelly, manisan buah,
4.
05.0 Kembang gula/permen dan coklat
Kembang gula, kembang gula coklat, kembang gula jelly, kembang gula karet, kembang gula susu, kembang gula susu dan coklat bubuk, coklat instant
5.
06.0 Serealia dan produk serealia yang merupakan turunan dari biji serealia, akar dan umbi, kacang dan empulur (bagian dalam batang tanaman), tidak termasuk produk bakeri dari kategori 7.0 dan tidak termasuk kacang dari kategori 04.2.1 dan 04.2.2
Tepung hunkwe, tepung kedelai, tepung kentang, macaroni, sohun, mie kering, mie instant, puding, bihun, tepung jagung, nasi jagung, ketan dan hasil olahannya
6.
07.0 Produk Bakeri
Roti, roti untuk pizza, biskuit
71
Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan pendaftaran cepat No
Kategori Pangan
Jenis produk pangan
7.
09.0 Ikan dan produk perikanan
Petis, ikan kering
8.
11.0 Pemanis termasuk madu
Fruktosa, glukosa, gula,madu dan hasil olah madu, gula aren,gula kelapa, hasil olah gula
9.
12.0 Garam, rempah, sup, saus, salad, Garam beryodium, bumbu inatant, saus, kecap produk protein manis/asin, lada bubuk
10. 14.0 Minuman, tidak termasuk produk Minuman ringan beraroma, susu minuman serbuk, minuman the, minuman jelly,minuman nata de coco, teh
11. 15.0 Makanan ringan siap santap
Keripik umbi-umbian, makanan ringan
72
Lampiran 4. Formulir pendaftaran produk pangan (Formulir A, B dan C) Nomor File :
FORMULIR PENDAFTARAN STATUS PENDAFTARAN STATUS PRODUK UMUM CEPAT ULANG BARU LAMA (ODS) Berbeda…………….. FORMULIR A 1. 2. 3 4.
5.
6.
7.
8.
Nama Dagang Nama Jenis Jenis Kemasan dan Neto Nama Pabrik/Perusahaan Alamat Pabrik/Perusahaan Nomor Telepon Nama Pabrik Pengemas Kembali Alamat Pabrik Pengemas Kembali Nomor Telepon Nama Pabrik Asal Alamat Pabrik Asal Nama Perusahaan Pemberi Lisensi Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi Nomor Telepon Nama Perusahaan Pemegang Lisensi Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi Nama Pabrik Alamat Pabrik Nama Importir Alamat Importir Nomor Telepon Orang yang dapat dihubungi Nama Nomor Telepon
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ……………,…………20….. Penanggung Jawab Cap Perusahaan dan TTd ……………………………… Nama lengkap
Nomor Persetujuan Pendaftaran …………………………………..
73
FORMULIR B
NO
JENIS LAMPIRAN
1.
Komposisi
2.
Mutu Bahan
3.
5.
Wadah dan tutup serta cara pembersihan kemasan Cara produksi, Arti kode produksi dan informasi masa kadaluarsa Hasil pengujian produk akhir
6.
Label asli (berwarna)
7.
Produk dalam negeri
4.
7.1. Ijin Industri (Departemen Perindustrian, Dinas) atau BKPM/BKPMD 7.2. Sertifikat Merek Dagang (Departemen Hukum dan HAM) 7.3. Sertifikat SNI (untuk produk Wajib SNI) 7.4. Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi surat keterangan dari pabrik asal 7.5. Untuk produk lisensi (dan sejenisnya) dilengkapi surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi 8.
Produk Impor 8.1. Surat Penunjukkan 8.2. Sertifikat Kesehatan atau Sertifikay Bebas Jual
9.
Data pendukung lain
STATUS ADA TIDAK
KETERANGAN
74
FORMULIR C
Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik) JENIS LAMPIRAN 1. Sanitasi Lingkungan Umum Pabrik a. Tempat sampah tertutup b. Pembuangan limbah padat c. Pembuangan limbah cair d. Pembuangan limbah gas e. Sarana pengolahan terawat baik f. Toilet karyawan g. Ruang khusus karyawan (penyimpanan barang, pakaian, dll) h. Tempat pemeliharaan hewan dan lainnya i. Saluran pembuangan air j. Pencegahan binatang (serangga, pengerat)
2. Kondisi Umum Sarana Pengolahan a. Kondisi keseluruhan bangunan baik b. Bangunan dirancang tidak dimasuki binatang pengerat, serangga dan hama lainnya c. Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan d. Bangunan dirawat dengan baik e. Penerangan cukup f. Ventilasi cukup 3. Sanitasi Ruang Pengolahan a. Langit-langit b. Dinding c. Lantai d. Kotak PPPK e. Sarana pengolahan limbah padat f. Sarana pengolahan limbah cair g. Sarana pengolahan limbah gas h. Tempat sampah tertututp i. Sarana pencucian j. Sarana toilet k. Penerangancukup
STATUS KETERANGAN ADA TIDAK
75
Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik) JENIS LAMPIRAN l. Ventilasi cukup 4. Sanitasi Alat Pengolahan a. Kondisi alat pengolahan berjalan baik b. Kegiatan pembersihan cukup c. Alat pengolahan mudah dibersihkan 5. Higiene Karyawan a. Latihan karyawan tentang hygiene dan sanitasi b. Pakaian seragam karyawan c. Menggunakan tutup kepala d. Menggunakan perhiasan pada saat bekerja e. Menggunakan masker f. Menggunakan sarung tangan g. Mencuci tangan sebelum dan setelah bekerja h. Mencuci tangan setelah menggunakan toilet i. Fasilitas bagi karyawan yang sakit 6. Pencegahan Kontamiansi Silang (Lampirkan denah pabrik) a. Ruang bahan baku, pengolahan, bahan jadi terpisah b. Bahan baku, bahan tambahan pangan, bahan penolong dan bahan kemasan terpisah c. Bahan kimia non pangan terpisah d. Bahan baku, kemasan, bahan tambahan pangan, bahan penolong dan produk jadi disimpan secara teratur dan dikeluarkan secara teratur (first in first out) 7. Pengadaan Air Sumber air 8. Tindakan Pengawasan Mutu a. Bahan mentah ditangani secara hatihati sehingga terhindar dari
STATUS KETERANGAN ADA TIDAK
76
Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik) JENIS LAMPIRAN kontaminasi b. Ada upaya khusus penenganan bahan tambahan pangan c. Dilakukan pemeriksaan terhadap bahan tambahan pangan d. Dilakukan tindakan pengawasan selama proses pengolahan e. Telah dilaksanakan HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point)
STATUS KETERANGAN ADA TIDAK
77
Lampiran 5. Tanda terima formulir permohonan penilaian produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P1
TANDA TERIMA FORMULIR PERMOHONAN PENILAIAN PRODUK PANGAN Nama Perusahaan/Pemohon : Alamat Perusahaan/ Pemohon : Telp. Nama yang diberi kuasa : Untuk pendaftaran : Paraf Petugas * PROSES : + / -
Diisi oleh petugas
Diisi oleh pemohon No. Nama Produk
Hasil Pra Penilaian (+/-)
Nomor Dokumen
Biaya (Rp.)
Keterangan
TOTAL Rp. Jumlah Formulir : (diisi oleh Petugas)
(
Tanda tangan pemohon Yang menyerahkan
(
Tanda tangan penyetor
) Nama terang
) set
(
Tanda tangan petugas yang menerima Cap
) ( ) Nama terang Nama terang Cap Bank
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Asli : untuk petugas Temb. 1 : Bank (untuk dimintakan Cap Bank) Temb. 2 : Pemohon
78
Lampiran 6. Formulir persetujuan pendaftaran produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P2
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN PERSETUJUAN PENDAFTARAN PRODUK PANGAN NO. ................................................... Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No. ................................... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami memberikan persetujuan pendaftaran produk pangan di bawah ini : 1. Nama Pangan 2. Nama Dagang 3. Jenis Kemasan 4.a. Nama Pabrik/Perusahaan b. Alamat 5.a. Nama Perusahaan Pengemas : Kembali b. Alamat 6.a. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi/Perusahaan Asal b. Alamat 7.a. Nama Pemegang Lisensi b. Alamat 8.a. Nama Importir/Perwakilan Pabrik Luar Negeri b. Alamat Dengan nomor pendaftaran produk : pangan
: : : : :
: : : : : : :
BPOM RI MD / ML .......................... Dan dengan rancangan label seperti terlampir. Dikeluarkan : di JAKARTA Tanggal : Masa berlaku : Nomor pendaftaran produk pangan ini berlaku untuk nama dan alamat seperti di atas. Nomor pendaftaran produk pangan ini dapat dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap -------------------------------------NIP
79
Lampiran 7. Formulir permintaan tambahan data
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P3
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221
Nomor Lampiran Perihal
: : : Permintaan Tambahan Data Kepada Penanggung Jawab Perusahaan/Importir ................................................................. ..
Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan : Nama produk pangan Nama dagang Jenis kemasan No. File
: : : :
Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut memerlukan tambahan data sebagai berikut : Kekurangan tersebut agar dipenuhi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal surat ini, apabila tidak dipenuhi maka permohonan Saudara ditolak. Demikian agar maklum.
Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap ----------------------------------NIP
Tembusan : 1. Ka Balai Besar/Balai POM .... 2. Arsip
80
Lampiran 8. Formulir penolakan pendaftaran
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P4
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221 Nomor Lampiran Perihal
: : : Penolakan Pendaftaran Kepada
Penanggung Jawab Perusahaan/Importir ................................................................... Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan : Nama produk pangan Nama dagang Jenis kemasan No. File
: : : :
Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut DITOLAK dengan alasan sebagai berikut : Apabila Saudara masih berminat untuk menilaikan produk pangan tersebut, Saudara dapat mengajukan permohonan kembali dan mengisi Permohonan Penilaian Produk Pangan yang baru dengan memperhatikan alasan penolakan tersebut di atas Demikian agar maklum. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap ----------------------------------NIP Tembusan : 1. Ka Balai Besar/Balai POM ..... 2. Arsip
81
Lampiran 9. Formulir permohonan perubahan produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P5
Nama Perusahaan/Importir Alamat Nomor Lampiran Perihal
: :
: : : Perubahan Produk Pangan Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan di JAKARTA
Dengan hormat, Sesuai ketentuan pasal ..... Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan, Nomor .......... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengadakan perubahan pada produk kami : Nama dagang Nama pangan/nama jenis Kemasan Nomor Pendaftaran Data Lama *)
: : : : Data Baru *)
Keterangan
Apabila permohonan tersebut disetujui, produk pangan dengan data lama tidak akan beredar lagi dan digantikan dengan produk pangan baru setelah ..... (.....) bulan sejak tanggal persetujuan. ......................................., 20..... Penanggung Jawab, Cap ........................................... Catatan : *) Bila perlu dilampirkan
82
Lampiran 10. Formulir pembatalan persetujuan pendaftaran produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P6
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221 Nomor Lampiran Perihal
: : : Pembatalan Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan Kepada Penanggung Jawab Perusahaan/Importir ....................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penilaian/pengujian terhadap produk pangan yang diberlakukan oleh Balai Besar/Balai POM/PPOMN/ ........................... ternyata produk pangan, Nama produk pangan Nama dagang Kode produksi Nomor pendaftaran produk pangan : Hasil pemeriksaan/penilaian/ pengujian *)
: : : :
Hal tersebut melanggar ketentuan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor ............... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan pasal ..... Oleh karena itu Nomor Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan MD/ML ................. yang telah kami berikan terhadap produk tersebut di atas kami batalkan dan dinyatakan tidak berlaku terhitung sejak tanggal surat ini. Selanjutnya Saudara kami perintahkan : 1. Tidak lebih dari 2 (dua) bulan setelah tanggal surat ini (cap pos) agar : a. Telah selesai melakukan penarikan kembali produk pangan tersebut di atas dari peredaran. b. Melaporkan hasil pelaksanaan penarikan produk pangan tersebut kepada kami dengan menggunakan Formulir P7. 2. Terhadap produk pangan yang ditarik dari peredaran supaya dilakukan pemusnahan dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM setermpat. Demikian agar menjadi perhatian dan untuk dilaksanakan. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap NIP. Kepada Yth. 1. Ka. Balai Besar/Balai POM di seluruh Indonesia 2. GAPMMI 3. Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia *) Bila perlu dilampirkan
83
Lampiran 11. Formulir penilaian penerapan cara produksi pangan makanan yang baik (CPMB) (Form A) LAPORAN PEMERIKSAAN UMUM SARANA PRODUKSI MAKANAN NO URUT/TAHUN BPOM
: : FORM A
Dasar Pemeriksaan :
No. Surat :
Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Registrasi/Perizinan/Tindak lanjut/Kasus NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TELP : NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TELP : Jenis Perusahaan : Izin : UMUR : GOLONGAN : JUMLAH : NAMA TERDAFTAR (MD) : BANGUNAN PABRIK KARYAWAN MAKANAN : SEMUA/SEBAGIAN/TIDAK TH NO SP : Kode B : BAIK C : CUKUP K : KURANG T : TIDAK DIPERLUKAN GRUP A PIMPINAN GRUP I-Pabrik-Pembersihan GRUP O-Gudang dingin 1 Pandangan terhadap 1 Frekuensi 1 Kebersihan dan keteraturan metode pengawasan modern 2 Kerjasama dengan 2 Efektifitas 2 Serangan binatang pengerat pengawas 3 Penggunaan 3 Serangan-serangan detergen/desinfektan 4 Fasilitas pembersih 4 Kecukupan peralatan 5 Selang waktu sebelum pendinginan
GRUP B-Sanitasi Lingkungan: Fisik 1 Semak 2 Sampah 3 Tempat sampah 4 Bangunan untuk perlengkapan 5 Tempat pemeliharaan hewan 6 Cemaran lain: bau, asap, debu, barangbarang tidak berguna
*GRUP J-Pabrik-Binatang perusak/serangga 1 Tikus 2 Binatang pengerat lain 3 Lalat 4 Serangga lain
GRUP C-Sanitasi Lingkungan: Pembuangan/ limbah 1 Saluran air hujan 2 Kotoran manusia 3 Pembuangan sampah padat 4 Pembuangan sampah
*GRUP K-Peralatan:
GRUP Q-Tindakan pengawasan
1 2 3
Sanitasi Kecukupan Desain
1 2 3
Bahan mentah/baku Campuran bahan Bahan tambahan
4
Peralatan dan bahan-
4
Proses Produksi
5
Binatang peliharaan
6
Penggunaan pestisida dan fungisida
GRUP P-Penyimpanan Kemasan produk 1 Kebersihan dan keteraturan 2 Serangan binatang pengerat 3 Serangan-serangan
84
5
bahan tidak terpakai untuk makanan Desinfektan peralatan yang kontak langsung dengan makanan
5 6
Produk akhir Penyimpanan/pengiriman
GRUP D-Sanitasi Lingkungan : Infestasi
*GRUP L – Suplai air
GRUP R-Bahan mentah dan produk akhir
1 2
1 2
1 2 3 4
Binatang pengerat Serangga
GRUP E-Pabrik-Umum 1 Konstruksi 2 3 4 5 6
Pencegahan serangga Memadai sesuai keperluan Pemeliharaan Keteraturan Kasa
Sumber air Pengolahan air
*GRUP M – Higiene Perorangan 1 Petunjuk tentang higiene 2 Pencucian tangan 3 Perilaku karyawan (meludah) 4 Masker 5 Sumber-sumber infeksi 6 Pakaian dan topi 7 Cara-cara hygiene
Penyakit Pembusukan Binatang perusak/serangga Penanganan
GRUP S-Hasil uji swab bakteri 1 Angka Lempeng 2 3
Staphylococci MPN coliform
4
Feccal Strep
GRUP E-Pabrik-Ruang Pengolahan 1 Kebersihan lantai
GRUP N-Gudang tidak dingin
GRUP T-Tindakan Pengawasan
1
1
Quality assurance
2
Kebersihan dinding
2
2
Sistem recall
3
Konstruksi dinding
3
4
Kebersihan langitlangit Konstruksil langitlangit
5
*GRUP F-Pabrik-Ruang Pengolahan 1 Kebersihan lantai 2 3 4 5
Kebersihan dinding Konstruksi dinding Kebersihan langitlangit Konstruksi langit-langit
Grup G-Fasilitas Pabrik
Kebersihan dan keteraturan Serangan binatang pengerat Serangan serangga
GRUP U-Sarana Pengolahan/Pengawetan 1 Sarana pengolahan/pengawetan 2 Suhu dan waktu pengolahan/pengawetan
GRUP V-Penggunaan Bahan Kimia 1 Insektisida/rodentisida 2 Bahan kimia 3 Label bahan kimia, sanitizer
85
1 2 3 4
Fasilitas cuci untuk karyawan Toilet Penerangan Ventilasi
5
PPPK
4
GRUP W -Bahan, Penanganan, Pengolahan 1 Bahan baku 2 Bahan tambahan 3 Penanganan bahan baku
Grup H-Pabrik-Pembuangan sampah 1 Pembuangan sampah padat 2 Pembuangan sampah cair 3 Saluran pembuangan 4
Tempat sampah
PENGEMASAN DAN PELABELAN PENILAIAN PENILAIAN JUMLAH TERDAHULU SAAT INI KUNJUNGAN
dan bahan tambahan Penggunaan bahan kimia diijinkan
1 2
3 4 5
6
4
Pengolahan
5 6
Pewadahan dan atau pengemasan Penyimpanan
7
Penanganan bahan baku
TINDAKAN YANG DILAKUKAN Tidak ada 7 Penyegelan Surat 8 Pencabutan peringatan nomor pendaftaran Pengambilan 9 Pencabutan izin sampel produksi Pemanggilan 10 Penyitaan resmi Perintah 11 Pemusnahan perbaikan Penghentian 12 Diajukan ke produksi pengadilan
86
Lampiran 12. Formulir rekapitulasi hasil pemeriksaan sarana produksi makanan dan minuman (Form RA) REKAPITULASI LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI MAKANAN DAN MINUMAN DI PROVINSI TAHUN:
SUPLAI AIR
HIGIENE PERORANGAN
GUDANG
GUDANG DINGIN
TIND.PENGAWASAN
BAHAN BAKU&PRODUK AKHIR HASILLAB
SISTEM PENGAWASAN
SARANA PENGOLAHAN/PENGAWETAN
PENGGUNAAN BAHAN KIMIA
BAHAN, PENANGANAN, PENGOLAHAN
E
F
G
H
I
j
K
L
M
N
O
Q
R
T
U
V
W
S
KET
PERALATAN
D
TINDAK LANJUT
INFESTASI
C
NILAI AKHIR
PEMBERSIHAN
A B
SAMPAH
SP
PABRIK
FASILITAS
MD
SANITASI
R. PENGOLAHAN
KCL
HASIL PEMERIKSAA N
UMUM
BSR
NAMA JENIS MAKANAN YANG DIPRODUKSI
LIMBAH
GOL PABRIK
INFESTASI
NAMA DAN ALAMAT SARANA PRODUKSI
PIMPINAN FISIK
NO
FORM RA
PENGEMASAN &PELABELAN
BULAN :
87
Lampiran 13. Formulir penilaian pemeriksaan sarana distribusi pangan (Form B) LAPORAN PEMERIKSAAN SARANA DISTRIBUSI NO. URUT/TAHUN : BPOM : DASAR PEMERIKSAAN : TUJUAN PEMERIKSAAN: RUTIN/KASUS/TINDAK LANJUT/PROYEK NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TEL * : NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TEL : NAMA DAN ALAMAT SUPPLIER/TEL : **) NAMA DAN ALAMAT DIST./AGEN/CABANG/TEL : **) GOL SARANA JML KARYAWAN IZIN TEMPAT USAHA : IZIN PERDAGANGAN : Kode B : Baik C : Cukup K : Kurang baik T : Tidak diperlukan GROUP A : PIMPINAN GROUP G : GUDANG DINGIN 1 Kerjasama dengan pemeriksa 1 Keteraturan GROUP B : SANITASI 2 Kontrol suhu 1 Kebersihan 3 Pencegahan binatang pengerat 2 Tempat sampah 4 Pencegahan serangga 3 Toilet GROUP H : PERLENGKAPAN ADMINISTRASI GROUP C : INFESTASI 1 Data keluar masuk barang 1 Binatang pengerat 2 Faktur pembelian 2 Serangga 3 Faktur penjualan GROUP D : BANGUNAN/RUANGAN GROUP I : PENGAWASAN PENANGANAN 1 Konstruksi 1 Penggunaan insektisida/rodentisida 2 Pencegahan binatang pengerat 2 Mutu barang masuk 3 Pencegahan serangga 3 Makanan rusak 4 Pemeliharaan GROUP J : KETENTUAN KHUSUS 5 Keteraturan 1 Lokasi GROUP E : PERLENGAKAPAN PERAGAAN 2 Izin minuman keras 1 Tata letak produk 3 Tanda peringatan khusus 2 Lemari penyimpanan GROUP K : PRODUK YANG TMS ***) 3 Lemari pendingin 1 Bahan tambahan 4 Kontrol lemari pendingim 2 Makanan rusak GROUP F : GUDANG BIASA 3 Daluwarsa 1 Keteraturan 4 Label menyimpang 2 Pencegahan binatang pengerat 5 Tanda khusus 3 Pencegahan serangga 6 Minuman keras TTD 4 Ventilasi 7 Makanan tidak terdaftar TINDAKAN YG DILAKUKAN PD SAAT 8 Lain-lain : sebutkan PEMERIKSAAN : 1 Pembinaan KESIMPULAN/SARAN TINDAK LANJUT : 2 Pengambilan sampel 3 Pemanggilan resmi 4 Perintah pengembalian/Retour 5 Penyegelan produk
88
6 Penyitaan produk 7 Pemusnahan produk PENILAIAN PENILAIAN KUNJUNGAN TERDAHULU SAAT INI Ke : TGL : HASIL HASIL : Mengetahui Pemilik Sarana
…………, Tanggal………….20…… Pemeriksa 1…………………………….. 2…………………………….. 3…………………………….. 4……………………………..
