Julínkova past Jedna z věcí, která v současnosti rozděluje českou veřejnost a zesiluje znechucení české veřejnosti z politiků, je koncept zdravotní reformy. Obtěžuje všechny: pacienty i lékaře (i když zákon stanoví, že výnos poplatků přísluší lékařům). Julínek vyřadil ze seznamu hrazených léků řadu levných preparátů a posílil úhradu u dražších. Julínek a jeho „melody boys“ nevyřešili jediný problém našeho zdravotnictví. Poplatky jsou protiústavní a v nesouladu s evropskými předpisy a s mezinárodními pakty na ochranu práv dítěte. Podívejme se nejdříve na potíže VZP. Její problémy se nezmenšily. Přetrvává 1) Deficitní hospodaření 2) Špatná správa peněz zdravotního pojištění 3) Absence odpovědnosti při správě veřejných financí 4) Systém organizace zdravotnictví nahrávající korupci Co je způsobuje: Špatné zákony - č. 551/1991 Sb. O Všeobecné zdravotní pojišťovně, - č. 592/1992 Sb. o pojistném na zdravotním pojištění - č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění Co je v zákonech špatně: Zákon o VZP: Veřejné zdravotní pojištění patří do soustavy veřejných financí i dle Maastrichtské smlouvy a smluv navazujících. Veřejné zdravotní pojištění je v podobě jakou u nás máme „zdravotní daní“. Zákon o pojistném na zdravotním pojištění stanoví sazbu, kterou každá výdělečně činná osoba musí ze svých příjmů odvádět na zdravotní pojištění. Podobným způsobem jako je tomu u daní. 110 miliard korun veřejného zdravotního pojištění s nimiž běžně VZP hospodaří není pod řádnou veřejnou kontrolou. Způsob správy vybraných prostředků zdravotního pojištění je v rozporu s principy demokratického právního státu, podle nichž musí o prostředcích vybraných od občanů na daních a odvodech rozhodovat Parlament přímo zvolený občany. (Princip nepřijatelnosti zdanění bez možnosti rozhodování o správě vybraných peněz – nebo alespoň spolurozhodování prostřednictvím volených zástupců. Kvůli porušování tohoto principu tzv. čajovou daní vybíranou v amerických koloniích, jejichž obyvatelé neměli zastoupení v Parlamentu v Londýně, se tehdejší kolonisté vzbouřili a vyhlásili Deklaraci nezávislosti. V České republice je situace taková, že každý občan, který má příjmy (z platu, ze mzdy, nebo z podnikání) musí platit zdravotní pojištění (zdravotní daň). Vybrané zdravotní pojištění na rozdíl od sociálního pojištění (na důchody, na nemocenskou a na podpory v nezaměstnanosti) nejde do státního rozpočtu, který je pod kontrolou parlamentu. Zdravotní pojištění vybírají přímo zdravotní pojišťovny (tedy VZP, a ostatní zdravotní pojišťovny) a hospodaří si s ním. Kontrola jejich hospodaření ze strany Parlamentu je ovšem velmi omezená. Zatím co o utrácení peněz vybraných na daních a sociálním pojistném rozhoduje občany volený Parlament takto: Peníze z daní a sociálního pojistného jsou soustředěny ve státním rozpočtu.
Sněmovna rozhoduje o tom za co budou utraceny. Část daní se sice oddělí ve prospěch místních samospráv (obce, kraje), ale i o nich rozhodují přímo volení zástupci lidu v zastupitelstvech. O zbytku peněz rozhodují přímo volení poslanci. Státní rozpočet je Parlamentem projednáván ve třech čteních, během nichž Parlament může rozhodovat o rozdělení peněz na různé účely. Poslanci ve druhém čtení mohou podávat pozměňovací návrhy ke státnímu rozpočtu a přesouvat peníze z jednotlivých kapitol. Mohou hlasováním ve třetím čtení vzít peníze, které vláda navrhla dát na tanky, a dát je třeba na školy. Rovněž mohou rozhodnout o tom, že v tom konkrétním roce bude spravována škola např. v Plzni, která potřebuje opravu, a ne škola v Písku, která již opravena byla. Mandatorní výdaje jsou lépe spravovány ve státním rozpočtu, než v odděleném fondu jako je tomu u zdravotního pojištění. U sociálního pojištění, které je přímo napojeno na státní rozpočet nevznikají problémy se splatností např. důchodů. I Když byl před změnami zákonů o sociálním zabezpečení důchodový systém nějaký čas v deficitu, tak důchody chodily včas, protože je možné na dorovnání použít peníze z rozpočtu. Naopak, když je nyní na důchodovém účtu přebytek, tak Sněmovna může rozhodnout, jestli dá změnou zákona více peněz důchodcům, nebo jestli dá peníze na jiný účel, když si předtím stát na důchodce půjčoval z jiných částí rozpočtu. I když tento systém není dokonalý, tak je lepší než systém správy peněz ve VZP. V zákoně o VZP je stanoveno, že VZP hospodaří v rámci rozpočtu. Rozpočet je zákonem členěn na tyto fondy: Základní fond - z něho je hrazena zdravotní péče Rezervní fond - z něho se čerpá v době deficitu, nebo v době epidemií, kdy jsou zvýšené výdaje Provozní fond - z něho je hrazen provoz pojišťovny (zaměstnanci, budovy VZP atd.) Pojišťovna může, ale nemusí tvořit fond prevence. - z něho mají být hrazeny preventivní programy jako např. program preventivních vyšetření prsu (mamografie) apod. Většina peněz je však utrácena na akce jako IZIP, které realizují firmy různým způsobem napojené na členy správní rady, nebo spřátelené firmy. Tomuto fondu se přezdívá „fond korupce“. Další známé akce jsou Mořský koník v jehož rámci vozila VZP děti na rekreace k moři. Ceny zájezdů byly předražené. Dodavatel byl vybrán bez řádného výběrového řízení. (problém ovšem je, že na VZP se donedávna nevztahoval zákon o zdávání veřejných zakázek). V zákonu není stanoveno, jaký je procentní podíl uvedených fondů na celkovém rozpočtu VZP. V zákoně je pouze uvedeno, že v rezervním fondu má být 1,5% ročního obratu základního fondu. Procentní podíl základního fondu není definován v zákoně. Provozní fond - v zákoně je uvedeno, že se plní přídělem ze základního fondu. Jeho výše není stanovena v zákoně, ale vyhláškou MF. Vyhláška je upravována fakticky podle požadavků VZP. Vyhláška vždy byla vydána tak, jak VZP potřebovala. Nikdy nebylo řečeno, že dostanou méně, protože je deficit, tak s tím nějak musí vyjít. To je sen každého správce veřejných peněz. zdravotně pojistný plán (tak se nazývá rozpočet VZP – dále jen rozpočet)
Sněmovna jej schvaluje jen v jednom čtení – v bloku zpráv a ostatní. Poslanci nemají možnost přesouvat peníze z provozního fondu (stavby paláců) do fondu na zdravotní péči. Proto VZP platí se zpožděním jen zdravotnickým zařízením a nikoli třeba firmě IZIP, nebo stavebním firmám, které staví její paláce. Není li rozpočet schválen nic se neděje. VZP hospodaří podle rozpočtového provizoria, které je ve výši původního návrhu a není ničím omezena. Rozpočet není rozepsán na položky za něž má být utracen. základní fond není rozdělen např. na výdaje na léky, na spotřební zdravotní materiál, na péči praktických lékařů, na péči v nemocnicích, na péči u specialistů. Neobsahuje seznam smluvních zdravotnických zařízení, kterým je placeno za péči, natož údaje o počtu lůžek, přístrojů jejich rozmístění v ČR a pod, které VZP nasmlouvala pro své pojištěnce (u ostatních pojišťoven je tomu stejně). Jinak řečeno rozpočet je cár papíru na němž je napsáno, že VZP plánuje utratit tolik a tolik miliard – jak to ať necháme na nich. Kuriózní je členění provozního fondu. Výdaje nejsou členěny na jednotlivé investiční akce, jako je tomu u státního rozpočtu. V návrhu rozpočtu na rok 2006 byl provozní fond ve výši 4,3 miliardy. V položce „ostatní“ bylo plánováno utratit 1,3 miliardy. Bez rozepsání jednotlivých akcí jsou zde plánovány výdaje na: o reklama o propagace o reprezentace o akce KLIENT (nebylo uvedeno co to je) o obměna hardware a software o náhradní díly o Systém tvorby rozpočtu VZP a jeho schvalování je třeba v zákoně změnit, aby fungoval podobně jako státní rozpočet. Největší problém však je, že VZP není ze svého hospodaření odpovědná. Ředitele pojišťovny sice volí a odvolává Sněmovna, ale „na návrh správní rady“. Bez návrhu správní rady Sněmovna nemůže řediteli VZP ani uložit úkol! V správní radě má Sněmovna jen 1/3 zástupců. Jen 1/3 členů (10 z 30) volí sněmovna. Třetinu jmenuje vláda. Třetina členů jsou zástupci zaměstnavatelů. Dříve bylo v zákoně napsáno „zástupce organizace zaměstnavatelů zřízené zvláštním zákonem“. Takové organizace jsou 2 : Hospodářská komora a Agrární komora. Ani HK ani AK nikdy ve správní radě neměla žádného zástupce. Celou dobu tam sedí podivné figury z Konfederace zaměstnavatelských a podnikatelských svazů. Což je občanské sdružení a nikoli organizace zřízená zákonem. Předseda správní rady JUDr. Schwarz tam byl za ně. Je nutné změnit zákon tak, aby členem orgánu VZP nemohl být z důvodu střetu zájmů nikdo, kdo je dodavatelem zboží a služeb VZP. (to byl pozměňovací návrh poslance KSČM M. Opálky). VZP a její hospodaření je třeba dostat pod veřejnou kontrolu. Správní rady by měla být složena takto: - 10 zástupců vlády jmenuje a odvolává vláda
-
20 zástupců Sněmovny volí a odvolává Sněmovna při dodržení principu poměrného zastoupení. (rovněž pozměňovací návrh M. Opálky). Ředitel VZP by měl být volen a odvoláván Sněmovnou dle vůle Sněmovny. Nikoli na návrh Správní rady. jinak je ředitel vůči Sněmovně fakticky neodpovědný. (další pozměňovací návrh M. Opálky). Změna zákona je projednávána v rámci zákona o změně zákonů v oblasti zdravotního pojištění (spolu se zákonem o pojistném a zákoně o zdravotním pojištění). Je to na této schůzi Sněmovny. Problém odpovědnosti ředitele je třeba mít na zřeteli i nyní po personálních změnách. Proto, aby si Sněmovna mohla volně vybrat a nebyla vázána návrhem této zkorumpované správní rady. Fakt, že VZP byla tak dlouho personálně „zabetonovaná“ souvisel i s tím, že zdravotnická zařízení mají smlouvy na dobu určitou. o jejich obnovení rozhoduje VZP. Podle zákona 48/1997 musí být před uzavřením smlouvy výběrové řízení. Jeho výsledek však nebyl po celá léta pro VZP závazný; o obnovení smluv rozhoduje ředitel VZP, který má obrovskou moc. Když nějaký poslanec dělá šéfům VZP problémy, tak si zjistí kdo je ošetřující lékař poslance. Tomu VZP pohrozí neobnovením smlouvy nebo na něj uvalí velké regulační srážky. lékař se obrátí o pomoc na poslance. Ten vyvolá jednání s vedením VZP, které mu samozřejmě „vstřícně“ vyhoví – ovšem poslanec výměnou přestane dělat potíže. tento problém by vyřešilo, kdyby zdravotnická zařízení dostala místo smluv na dobu určitou trvalý smluvní vztah vypověditelný z důvodů uvedených v zákoně (špatné léčby – postup non lege artis, podvod, apod.). Pokud zákon o VZP odpovídajícím způsobem nezměníme, tak se nemůžeme divit, že VZP platí 150 milionů ročně do firmy poslanců, kteří sedí ve Správní nebo dozorčí radě. nebo že VZP prodá svoje auta firmě napojené na jiného člena správní rady, aby si je poté od této firmy za drahé peníze pronajala. pak se také nemůžeme divit, že VZP má v každém okresním městě jeden z nejdražších paláců ve městě. Je palác Flóra, kde je centrála VZP stál 2 miliardy. VZP na svůj provoz ročně utratí 4 miliardy. Prakticky tolik, jako stát dává na celou kulturu. Zákon o pojistném na zdravotní pojištění: České zdravotnictví je podfinancované (A krom toho ještě špatně hospodaříme s tím co máme viz dále). V ČR je zdravotní péče poskytována ve stejné kvalitě jako v SRN. V roce 2003 vydala Německá lékařská komora analýzu zdravotní péče v ČR. ta je výsledkem dvouletého zkoumání poměrů v našich nemocnicích. Výsledek: Česká medicína je identická s německou. používáme stejné léky a stejné zdravotnické materiály jako v Německu. Používáme stejné diagnostické a léčebné postupy jako v Německu. máme stejné přístroje, ale máme ji v přepočtu a obyvatel více než v SRN!!! Což dokládá i marketingová studie firmy Siemens, podle níž je přístrojové vybavení českých nemocnic v průměru o 2 roky modernější než v Německu. Do Německa nám však utíkají lidé, kteří s nimi umí pracovat, takže z přístrojů se stává nejdražší nábytek na světě!!! Bez lidí, kteří je umí obsluhovat a umí vyhodnotit co je na snímcích a jaká je to choroba, jsou přístroje k ničemu. Na stejnou péči však dáváme méně peněz.
výdaje na zdravotnictví: ČR Německo Francie Průměr EU-15
celkové 7,1% 10% HDP 9,4% 9,1%
veřejné 7,% HDP 9,1% HDP 8,5% HDP 8,4% HDP
V absolutním vyjádření (USD přepočítané paritou kupní síly/osoba): ČR 1.250,Německo 2.631,Francie 2.470,Průměr EU-15 2,097,Při přepočítání směnným kurzem jsou výdaje na hlavu v Německu 8x vyšší než v ČR. za stejnou péči. Důvod: Odvod pojistného z mezd a platů (13,5%)je u nás podobný jako v zemích EU. Problém je OSVČ (osoby samostatně výdělečně činné) a u státních pojištěnců. OSVČ: Ve většině zemí EU-15 to funguje tak, že zisk živnostníka, právníka, nebo jiné OSV%C se dělí na dvě části. jako jeho osobní příjem se počítá 60% zisku (rozdíl mezi příjmy a výdaji). z této části jsou placeny odvody na zdravotní a sociální zabezpečení. Ze zbývajících 40% se odvody neplatí. To je zisk, který se jen zdaňuje. V ČR je poměr mezi složkou ze které se odvádí pojistné a ziskem, který se jen daní přesně opačný. Ztráta cca 2 miliardy ročně. Pozměňovací návrh E. Zemana navrhoval zvýšit vyměřovací základ pro odvod pojistného ze 40 na 50%. Státní pojištěnci: Za důchodce, děti a nezaměstnané platí pojistné stát. Jde o 5,8 milionu osob (60% populace). Stát za ně do zdravotního pojištění ze státního rozpočtu pošle letos 33 miliard. (21% příjmů zdravotního pojištění) Výdaje na zdravotní péči o tyto osoby stály např. v roce 2005 95 miliard. (62% výdajů). Problém je v nastavení sazby vyměřovacího základu. Pojistné za státní pojištěnce tj 438 kč – to je 13% z částky uvedené v zákoně jako vyměřovací základ 3.250,- Kč (méně než životní minimum). V zákoně je napsáno, že vláda může tuto částku valorizovat o inflaci. V posledních 2 letech byla částka zvýšena tak, že měsíční pojistné je cca 450 Kč. Průměrný měsíční odvod zaměstnance je cca 2.200,- Kč. Mzdy každoročně rostou (začátkem roku 2008 se uvádí 22 tis. Kč). Živnostníkům se každoročně zvyšuje vyměřovací základ. Jen vyměřovací základ pojistného za státní pojištěnce již od roku 1992 stagnoval. Vláda každý rok přidávala tak 2,50,- Kč na hlavu. tedy v řádu stamilionů (z 33 miliard). Proto máme zdravotnictví trvale podfinancované, i když celkově do zdravotnictví plyne dostatek peněz. A proto opakovaně vznikají dluhy ve VZP kde je nejvíce státních pojištěnců. Řešením je navázat vyměřovací základ – a tím i pojistné za státní pojištěnce na průměrnou mzdu v národním hospodářství.
ČLK navrhovala definovat vyměřovací základ státních pojištěnců jako 30% průměrné mzdy v předchozím roce. Do návrhu zákona se to dostalo jako 21% z průměrné mzdy v předchozím roce. Už to přinese pokrok. Jak každoročně rostou mzdy, tak by peníze na pojistné za státní pojištěnce vzrostly každoročně o miliardy. Ve verzi vládního návrhu jsou to asi 2 miliardy na příští rok. Byly tam pozměňovací návrhy na 22%, 23%, 24% a 25%. Každé procento by bylo dobré, V příštím roce by každé procento znamenalo 1,73 miliardy.Navázání vyměřovacího základu na růst mezd přineslo 7 miliard korun navíc. To „Julínkovci“ zrušili. Státní kasa snížila výdaj, ale evropská kritéria zahrnují i pojišťovny. Zákon o veřejném zdravotním pojištění: Podle tohoto zákona protékalo zdravotnictvím za poslední léta ročně přes 155 miliard Kč. Nejsou žádná pravidla – respektive pravidla jsou taková, že z každého pravidla je mnoho výjimek. V praxi je výsledkem chaos. Systém úhrad zdravotní péče: - způsob úhrady se dohoduje na každé pololetí v tzv. dohodovacím řízení (zástupci pojišťoven, nemocnic, a ambulancí). To co se dohodne by podle zákona mělo být předloženo zdravotnickým zařízení ve formě dodatku ke smlouvě. - Jedná se v segmentech: o o o o o
nemocnice praktičtí lékaři ambulantní specialisté laboratoře rehabilitace
Někdy je dohoda uzavřena jindy není dohoda. v takovém případě má MZ způsob úhrady a výši úhrady stanovit vyhláškou. Problém je, že i když je dohoda, nebo i když MZ vydá vyhlášku (což nebývá vždy), tak pojišťovny si uzavírají dodatky v rozporu s dohodu nebo vyhláškou. Některá zdravotnická zařízení mají lepší smlouvy než jiná. Letos platí vyhláška 50/2005 Sb. Podle ní může zdravotnické zařízení provést 103% (ve finančním vyjádření) výkonů než loni a tyto peníze by mělo dostat zaplaceno. Co udělá navíc má dostat zaplaceno jen ze 75%. Pokud překročí objem předepsaných léků o více než 3% meziročně, tak by mělo dostat regulační srážku (pokutu). 98% nemocnic dodnes nemá podepsán dodatek ke smlouvě. Některé nemocnice však mají dodatky a kupodivu výhodnější než říká vyhláška. Mohou udělat až o 25% více péče. A tudíž dostanou více peněz. Řešením je uzákonit jen jeden způsob úhrady platný v příslušném období pro všechny. např. dle vyhlášky. Seznam výkonů: Seznam výkonů je vyhláška. V ní je napsáno co vše je součástí provedení výkonu a jaká je jeho „bodová cena“. Seznam výkonů – jeho obsah se dohoduje opět v dohodovacím řízení. Když není dohoda může MZ seznam výkonů vydat vyhláškou. Dnešní seznam výkonů je z roku 2000. Problém je, že je v bodech a ne v korunách. Cena bodu se dohoduje v dohodovacím řízení o způsobu úhrady. Pro nemocnice platí cena bodu 0,89 kč/bod. Pro ambulance 1,05 kč/bod. Systém dvojích cen!!! Cena práce je v platném seznamu výkonů na úrovni roku 1994. Za hodinu práce lékaře po atestaci dostane nemocnice 130 korun. Průměrná hodinová mzda lékaře včetně odvodů na
sociální a zdravotní zabezpečení stojí nemocnic 250 kč. Což nemůže fungovat. nemocnice dotují mzdy z výnosů práce přístrojů, které jsou nahodnocené. Jsou počítány na ceny roku 1994, kdy elektronika byla 4x dražší než dnes. Proto se každá snaží si pořídit co nejvíc přístrojů ze státního rozpočtu. Kategorizace léků a materiálu: ČR porušuje Směrnici EU o transparentnosti určování úhrad léčiv z veřejných zdrojů. Směrnice požaduje kategorizaci a transparentní kategorizační proces s možností odvolání k odvolací komisi. - kategorizační komise v zákoně vůbec nemáme. Existuje pouze kategorizační komise pro léčiva. Existuje však mimo zákon. Zřízena byla příkazem ministra. Její závěry MZ často nebere v potaz. Ministři v mnoha případech rozhodují škrtem pera bez jakékoli kontroly. Většinu podkladů připravuje odbor FAR bez jakékoli veřejné kontroly. ČR za to čelí žalobě u Evropského soudního dvora. - komisi pro kategorizaci materiálů nemáme vůbec. kategorizaci endoprotéz, stentů a pod neprovádíme vůbec. tyto materiály se platí ve výši faktury od dodavatele. v praxi je to tak, že nemocnice založí dceřinnou společnost, která koupí stent v Německu za cca 10 tisíc Kč. Nemocnici je prodá za 45 tisíc. A tuto částku uhradí pojišťovna. ve slušných nemocnicích (Homolka) dceřinka nemocnici vydělává na platy. V krajských nemocnicích je dodavatel firma radního. Euromednet dává vydělávat sesterské firmě. Co je výsledkem: Příjmy zdravotního pojištění rostou ročně o 6 až 8% Příjmy zdravotnických zařízení za práci rostou o 1 až 3% Výdaje na léky rostou meziročně o 12 až 15% Výdaje na zdravotnický materiál (endoprotézy, kardiostimulátory) rostou o 25% meziročně. Krom tohoto si VZP uzavírá smlouvy na lukrativní kapacity (dialýza, CT, NMR) v rozporu s výsledky výběrového řízení. Síť lukrativních kapacit houstne. kapcity nejsou umísťovány do dobře personálně vybavených veřejných nemocnic, ale na soukromá pracoviště. O tom si rozhoduje VZP bez jakékoli kontroly. Je třeba změnit zákon, aby výsledky výběrového řízení byly závazné pro pojišťovny. ve výběrovém řízení se zkoumá personální, technické vybavení a vztah k síti. Proto je deficit VZP.
