Co se mění v péči o CMP
mo1o: co je lepší, hrušky nebo jablka ?
12.10. 2011 Lukáš Klečka
Proč je třeba mluvit o mrtvicích? Rok
2010
Počet CMP
Muži
ženy
Ischemie
Krvácení+ SAK
Trom bolýz a
Rekanali zace + LIT.
% trombolýz
530
248
282
490
40
38
6
8.97
20 10 59 2008 458 217 241 396 62 25 9 400 na 100 000 obyvatel 2009 446
195
251
387
7.75 8.58
Poměr krvácení a ischemie
Co se mění v péči o CMP • Organizace péče
• Diagnos]ka
• Terapie
Organizace péče • Síť iktových center • 10 KCC, 38 iktových center, ostatní neurologická oddělení • Výběrové řízení 2010, realizace 1.1.2011 • KCC: neurologie, NCH, intervence 24/7, podmínka více než 500iktů za rok, více než 20 trombolýz, více než 50 EAT, více než 50 intervencí na karo]dách, JIP jen pro ikty 12 lůžek
Organizace péče • Iktové centrum: neurologie s JIP, 8 lůžek pro ikty, CT, SONO, kardiolog., více než 300 iktů za rok, více než 20 trombolýz za rok • MNO: 600 iktů za rok, EAT 48, stenty > 50, trombolýza: 2009: (20+10), 2010: 38 +6), 2011: (32+8), NCH, akutní intervence ne v režimu 24/7, JIP lůžka: NCH 5, neurologie 6
Organizace péče • Moravskoslezský kraj: • KCC: FN Ostrava • Iktová centra-‐ dle velikos] spádu: • • • • •
Vítkovická nemocnice MNO Karvinská hornická nemocnice Krnov Třinec
Iktová centra MS kraje
Spád KCC do 8 hodin-‐FN Ostrava
Co se mění v péči o CMP • Organizace péče
• Diagnos]ka
• Terapie
Diagnos]ka-‐ co zůstává Ideálním protokolem za současných podmínek je:
Na]vní CT mozku +
Perfúzní CT mozku + blood volume, blood flow, ]me to peak
CT angiografie
Možno nahradit duplexním SONO karo]d + TCCS Případně ideálním MRI protokolem
Diagnos]ka-‐ co nového • Standartem CT a výše uvedené, minimálně 64 detektorů, 128 již i CTA zadní jámy, 256 ….. • Stále častěji MRI protokol: zaváděcí sekvence, T1, T2, DWI, ADC mapa, MRA celkem do 15 ] minut • Zobrazí kvalitně celý mozek včetně kmene, je senzi]vní i pro zadní jámu • Výtěžnost mul]detektorového CT (nad 128) je prak]cky stejná jako MRI
MRI -‐ zobrazení CMP
Diagnos]ka-‐ co nového • Ultrazvuk: Karo]dy-‐ jemnější diagnos]ka • TCCS: dnes rozlišení jako MRI • Cévy: ACM, ACA, ACI, ACP, AB, komunikanty, ovalmická periferie, aneurysmata včetně longitud. sledování, na]v event. + echokontrast • Vyšetření cerebrální vasomotorické reak]vity • Anatomické struktury: zejména kmene-‐ neurodegenera]vní onemocnění, RS, atd., op]cký nerv
TCCS • Fusion imaging: TCCS + MRI • Terapeu5cká metoda: SONOtrombolýza, SONOtripse, užívá se standardní diagnos]cká sonda nastavena na max. výkon • Vyšetření hlubokého žilního systému, význam v patogenezi RS, CCSVI -‐ Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency
CCSVI -‐ Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency • Diagnos]ka: • CT venografie, SONO + TCCS, MRI 3T-‐ venografie • Obraz segment. stenos, dilatací a chlopenní insuff., vede k refluxu krve do mozku, ukládání depozit železa a metabolických produktů vede k akcentaci autoimunity. • Může se jednat jeden z mechanismů rozvoje RS
angiografie • Diagnos]ka jen v rámci indikace k výkonům na tepnách: sten]ng, EAT, aneurysmata, AVM… ne již ru]nní diagnos]ka • Výkony: elek]vní x akutní
Co se mění v péči o CMP • Organizace péče
• Diagnos]ka
• Terapie
Terapie • Důraz na rekanalizaci, ne na podání tromboly]ka • Upřesnění indikací • Prodloužení terapeu]ckého okna • Kombinace metod • Bezpečnost • Nové metody
Rekanalizace • Cílem je zajis]t op]mální otevření mozkové cévy, které zajisx dostatek O2 a glukosy pro neuron včas, což vede k nárůstu soběstačnos] během 3 měsíců( odds ra]o = 5,4) • i.v. trombolýza: kompletní rekanalizace ACI do 8%, ACM do 10%, parciální cca 40% (TICI/TIBI) • X • i.a, kombinace metod zvýšení účinnos] při stejném % komplikací ( Solitaire AB parciální nad 90%, kompletní TICI 3 50%) • •
TICI-‐ trombolysis in cerebral infarc]on, TIBI-‐ Thrombolysis in Brain Ischemia 0-‐ bez toku t; 1-‐ minimalní; 2-‐obleněný; 3-‐ zpomalený; 4-‐ steno]cký; 5-‐ normal.
Podat trombolýzu , či nepodat • Zde CT ischemie a krvácení
Indikace, bezpečnost-‐ poznámky • Věk: nad 80 let profit (ECASS 3, ECASS 3, N Engl J Med., 2008, metaanalýza, J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011): horší outcome, vyšší mortalita pro] mladším 80] let, SICH stejné. Ve stejné věkové skupině nad 80 let, více mRS 0-‐2 u trombolyzovaných
• Epilepsie-‐ nutný průkaz uzávěru
Kontraindikace?? Absolutní : IC krvácení,…. relat.: , ale významné: • • • • •
Hypertenze-‐ nutnost razantní korekce Diabetes-‐ nad 20mmol/l, či razatní korekce Věk nad 80let Čas nad 3 hodiny od vzniku Nádory, stavy po operacích mozku, další interní choroby (Jaterní,
renální selhávání, atd…)
Indikace, bezpečnost-‐ poznámky • CMP obvykle nebolí • Doba okna je 4,5 hodiny pro IVT, počítá se od posledního kontaktu, ale je to počátek CMP • Odpověď: studie WAKE-‐UP, nábor od 2012, kdy indikací pro trombolýzu je mismatch FLAIR x DWI, kdy FLAIR (fluid a1enuated inversion recovery) je první 4.5 hodiny nega]vní až v 90%
Časování výkonů Trombolýzu lze podat • Systémová trombolýza do 4.5 hodin od vzniku
Změna doporučení od roku 2008, ECASS 3, N Engl J Med. 2008 Stále jediná schválená metoda
• Lokální trombolýza + mechanická rekanalizace při uzávěru střední mozkové tepny do 6] hodin.
kvalita studií…, výrazně vázáno na zkušenost intervenčního týmu
• SONOtripse: lze provést do 8 hodin
• Při uzávěru ve V-‐B povodí do 12(24)hodin od vzniku
Směřování trombolýzy dle časového okna - MNO 0-4,5 hodiny
0-6 hod- susp. uzávěr M1
NIHSS 4-8bodů
NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO
6-8 hodin
klinicky a zobr.
CT a CTA
M1 uzávěr- ANO NE
Basilární tepna
NE
Není okluze kmene + pod 4,5hod
i.a trombolýza do 22mg rtPA Rekanalizace NE ANO
Neurologická JIP
SONOtripse Rekanalizace-ANO NE
Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA
Kombinace metod, nové metody • i.v. v dávce 0,9mg rt-‐ PA, max. 90mg, zaxm žádné další tromboly]kum • i.a. trombolýza, do 22mg k trombu či do trombu • Kombinace i.v. + i.a. • i.a. + mechanická rekanalizace • Primární intrakraniální angioplas]ka • Extrakční systémy: MERCI, CATCH, Solitaire AB -‐ samoexpandibilní stent, možnost opakované extrakce • i.v. + TCCS: SONO trombolýza, SONOtripse • Akutní desobliterace ACI • Endovaskulární sonotrombolýza systém EKOS • Intravaskulární laser, atd.
Farmakologická terapie • An5trombo5cká terapie: primární prevence: ASA nesnižuje riziko CMP • Sekundární: ASA 50-‐320 mg , ASA + dipyridamol, Clopidogrel v monoterapii či kombinaci (max. 3 měsíce po CMP) • An5koagulace: časná an]koagulace do 3 hodin od vzniku heparinem či LMWH, s benefitem (RAPID)-‐ v indik. případech kardioembolické CMP • Jinak LMWH jen v prevenci TEN, zvýšení rizika SICH • Plný heparin či terap. LMWH není v sek. prevenci nekardioembolické CMP indikován • Warfarin za 7-‐14 dní od vzniku (nesignifikantní pokles recidivy iCMP, signifikantní nárůst SICH, metaanalýza) • Nová p.o. an]kogulancia….
Farmakologická terapie iktu • • •
Hypolipidemika: metaanalýza 26 studií: redukce RR 21%, fatálních CMP o 9% SPARCL-‐Stroke Preven]on by Aggressive Reduc]on in Cholesterol Levels , 2006: 16% pokles rizika iCMP při terapii 80mg Atorvasta]nu, za cenu minim. nárůstu rizika ICH, NNT 258
•
Poslední metaanalýza z 2011 nepotvrzuje riziko nárůstu ICH při terapii sta]ny v sek. prevenci CMP (obvyklé dávkování není 80mg J)
•
Přesto závěrem: terapie sta]ny je na zvážení u pac s anamnesou lobárního krvácení
•
Kontrola glykemie: kontroverznost těsné kontroly hyperglykemie, výrazné riziko opakované hypoglykemie)
• O2 terapie-‐ 3l/min brýlemi, 5-‐6l/min maskou • Terapie a prevence komorbidit: ATB, atd. • An]depresiva v kombinaci s rehabilitací vedou ke zepšení motorických funkcí 90 dní po CMP( fluoxe]n 20mg/den,5-‐10 dní po CMP), (FLAME:Chollet, F. et al., Lancet, 2011)
Farmakologická terapie iktu • Nootropika bez efektu v každé fázi iktu • Neuroprotekce: nefunguje • Recentní studie :-‐ např.: • Dokončená AXIS 2: ovlivnění rozsahu infarktového ložiska v povodí ACM podáním leukocytárního růstového faktoru (vliv na velikost penubry) • Elektros]mulace trigeminálního jádra do 24 hodin od vzniku CMP • A další …
Kontroverznost terapie CMP -‐příklady • Intenzivní farmakologická terapie x intervence • Sten]ng Versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial
,
Stenosis SAMMPRIS Trial , N Engl J Med. 2011 • Primární Endpoint: 30 denní mortalita a morbidita
• Farmakologická větev: kontrola TK, dyslipidemie, diabetu, ASA + clopidogrel, zanechání kouření: 5,8%
• Stent PTA symptoma]cké steno]cké tepny (70-‐99%) : 14,7%, předčasně ukončeno po náboru 471 pacientů
Kontroverznost terapie -‐příklady • Kontrola TK po CMP • Permisivní hypertenze po CMP zlepšuje outcome pacientů (Sandset et al, 2011). • Candesartan (atacand) x placebo (KV smrt, CMP, IM) 111 x 120 příhod, vyšší mRS ve intervenční skupině po 6 měsících, odds ra]o 1,17, 2029 pacientů, Candesarten ]trován do 16mg
• Ale jak dlouho a do jaké výše TK • Riziko krvácení, riziko rekurence iktu • Nadále tedy plax kontrola nad 220 sTK a 120dTK (Stroke, 2007) a pro IC krvácení 180-‐200 (Stroke, 2010)
• V chronické fázi nadále plax: cílové hodnoty TK = snížení rizika o 30-‐40%
Terapie maligního edému mozku • Při uzávěru kmenových cév je smrxcí maligní edém mozku • Faramakologická terapie: • Hypertonický NaCl 10% do CVK • Manitol 20% v dávce 0,5g/kg co 6-‐8 hodin • UPV s normoven]lací či minimální hyperven]lací • Analgosedace • Barbiturové koma
Dekompresivní kraniotomie-‐ chirurgická terapie The Lancet Neurology, 2009
DECIMAL=DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarc]on. DESTINY=DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarc]on of the middle cerebral arterY. HAMLET=Hemicraniectomy Aver Middle cerebral artery infarc]on with Life-‐threatening Edema
Dekompresivní kranitomie • Co jsem věděli: • operovaní exitus: 20-‐30% (8-‐50%) • konzerva]vní terapie 70-‐80% • Co víme( tušíme ?) po analýze prospek]vních studií: • Věk : ≤ 60 let • Čas: do 48 hodin od vzniku • Je vstupní klinický stav kontraindikací?
Hypotermie • Pokles teploty o 1°C vede ke snížení spotřeby O2 o 6%, • snížení produkce volných radikálů, snížení koncentrace prozánětlivých cytokinů • hypotermie ke 35°C jádra • Malé studie: COOL AID I, II, ICTuS, ICTuS-‐L, 2006-‐kombinace hypotermie a dekomprese (Els T., Cerebrovasc Dis 21, 2006) • Bez sta]s]cké významnos] na klinický stav po 3 měsících, vyšší množství pneumonií, různé protokoly chlazení • Popsán jistý benefit ke zlepšení klinického stavu, málo subjektů dosáhlo cílové teploty, • diskutuje se od kdy, jak dlouho, jak intezivně, metody…
Hypotermie • Odpovědí může být prospek]vní studie • EuroHYP-‐1: 1500 pacientů, NIHSS 6-‐18 do 6 hodin od vzniku CMP, bez trombolýzy či s IVT, • Chlazení po dobu 24 hodin na 34-‐35°C jádra • Iniciace 20ml/kg FR 4°C po 30-‐60min, pak kon]nuální chlazení po dobu 24 hodin • Nábor od 2010
SONO TROMBOLÝZA
CT angiografie
LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ REKANALIZACE
Kardioembolická CMP
LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ REKANALIZACE
STÁLE JSEM NEOPOVĚDĚL ZA JSOU LEPŠÍ JABLKA NEBO HRUŠKY
Jablka nebo hrušky • Epidemiologická observační studie, (9/11 online, 11/11 in Stroke) • 20 000, věk 20-‐65 let, follow-‐up 10 let, Nizozemí • Sledován příjem ovoce a zeleniny ve stravě. • Rozdělena dle barvy: zelená (kiwi, brokolice) žlutá/oranžová(citrusy, mrkev), fialová/ červená (rajčata, bobule), bílá (cibule, česnek, jablka, hrušky, banány, okurky)
Jablka nebo hrušky • Zelená, žlutá, červená bez snížení rizika • Bílá:riziko sníženo o 52%, • Každých 25g/den snižuje riziko o 9% • První kvar]l: ≤ 78g/den, 4 kvar]l: > 171g/den • Vysoký obsah vlákniny, querce]n v jablcích • Vliv životního stylu?
Barva
Medián příjmu v gramech
Zelená
62
Žlutá/oranžová
87
Červená/fialová
57
bílá
118
