juli Leerzaam: wc-geluid Geweld bij SpoedEisende Hulp TomTom-hartoperatie

MONITOR Jaargang 37 • nr. 3 • juni/juli 2008 www.erasmusmc.nl

Leerzaam: wc-geluid Geweld bij SpoedEisende Hulp TomTom-hartoperatie

Focus: zomer, vakantie, buitenland

REISPERIKELEN

INHOUD FOCUS

Beeld: Levien Willemse

INHOUD

5 seXY chromosomen Theater: dansende zaadcellen

11 12

“Vrouwen zijn genetisch gezien beter uitgerust”

Wc-muziek Leerzaam: plastonen

Storende genen Bijwerkingen medicijnen

24 Pompe als leerschool Over stofwisselingsziekten

25 6 7

Van lab tot markt

Handgenootschap(je)

Waarde van medische kennis

Wereldtop: dertig artsen

Agressie went, helaas Afdeling SpoedEisende Hulp

Zoektocht naar middel om botvorming te stimuleren

26

8 10

TomTom-hartoperatie Nieuw: medische navigatie

2

juni/juli 2008

Marathonblessures Impact ervan is niet groot MONITOR

Er staat een paard in de gang Supermoderne revalidatie, met paard en Wii

REISPERIKELEN Jaargang 37 • nr. 3 • juni/juli 2008

Snikkeltest Over zinnen of zelfs woordjes kunnen journalisten eindeloos bakkeleien. Het meeste daarvan blijft de lezer bespaard. Daarop maken we hier een keer een uitzondering. Geschrapt: in ‘Alert op importtyfus’ (pagina 18) is geschrapt: “Anne Frank en haar zuster Margot zijn aan uitputting en vlektyfus bezweken in kamp BergenBelsen.” Zo’n losse mededeling over de oorlog en concentratiekampen is te zwaar in een artikel over toerisme. Bovendien staan in dit artikel paratyfus en buiktyfus centraal. Dat is iets anders dan vlektyfus. Geschrapt: een verwijzing naar schelden met behulp van ziekten is uit hetzelfde artikel verwijderd. In de mindere buurten van Rotterdam en Den Haag wordt ‘tyfusteringkanker’ als bijvoegelijk naamwoord gebruikt, vaak met ‘hoer’ of ‘leier’ erachter. ‘Pestpokkenpleurisjong’ is ook zo’n combi. ‘Tyfusteringkanker-’ is geschrapt omdat het te grof klinkt, zeker in een tijdschrift dat mensen met kanker onder ogen kan komen. Gehandhaafd: niet geschrapt is ‘snikkeltest’ (‘Wcmuziek’, pagina 10), in een artikel over een innovatie uit de urologie. Dat is weliswaar ook taal van de straat, maar aanvaardbaar. Snikkel komt uit het Jiddisch (sjniggel) en betekent penis of - helaas heren - klein stukje. Gehandhaafd: evenmin geschrapt is een racistische scheldpartij tegen een van onze portiers (‘Agressie went, helaas’, pagina 7). De woorden van de dames die hun fatsoen niet konden houden, zijn weergegeven om duidelijk te maken hoe ernstig sommige bezoekers zich misdragen in een ziekenhuis. En ook om te illustreren dat het beroep van beveiliger nogal wat vergt van een mens.

Wereldkliniek: in de Travel Clinic van het Havenziekenhuis in Rotterdam hangen klokken die de lokale tijd aangeven van Bora Bora, Trinidad, Lagos, Rotterdam, Sakhalin en Hong Kong. Op de computers vullen bezoekers die binnenkomen vragenlijsten in, voor de medische keuring

INHOUD REISPERIKELEN

15 16 18 20 22 25

Gecorrigeerd: de taalflater DJ Triësto (‘1200 ‘doden’ gered’, pagina 23) is tijdig en gillend van de lach opgemerkt door onze jongste redacteur Souad, en gecorrigeerd in DJ Tiësto.

Voor een prik Tante Toos op vakantie De collectie stempels van de Travel Clinic, voor vaccinatieboekjes van toeristen en zakenlui

Travel Clinic Fotoportret preve ntie

Alert op importtyfus

OOK BOEIEND...

Oorl ogsziekte? Vakantiekwaal

4 Rubriek ‘Stethoscoop’ Ruis en wijsheid uit de zorg

Tijgermug burgert in

28 Serie: dilemma Snoep als struikelblok

Dengu e n u ook in Nede rland

De tol van de hittegolf

30 Rubriek ‘Reageerbuis’ Dr. Erwin Ista, IC-verpleegkundige

Kwe tsbare se niore n bezwi jken

1200 ‘doden’ gered

31 Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

MRSA-preven ti e, Indonesië

Compromis: merkwaardig is de onvrede over het woord ‘patiëntje’ (‘Reageerbuis’, pagina 30). Het is vaker voorgekomen dat verpleegkundigen hier aanstoot van nemen. ‘Patiëntje’ moet ‘patiënt’ of ‘kind’ worden, vinden ze. Dat staat ernstiger. Ze vrezen dat het publiek hun werk op de afdeling Intensive Care associeert met knuffelberen, Libelle en Margriet en babykleertjes. Het is niet gezellig op de afdeling Intensive Care, het gaat daar om leven en dood, en dat moet ook in de woordkeuze tot uiting komen, stellen verpleegkundigen. Soms wordt ‘patiëntje’ vervangen door ‘kind’ of ‘baby’ (een woord dat artsen trouwens ook nooit gebruiken, ze spreken over ‘zuigeling’ of ‘neonaat’), soms blijft het staan. Woorden waar redacteuren op hun beurt bezwaar tegen maken zijn ‘geval’ en ‘casus’ als naar een patiënt wordt gewezen. Dat is koude onderzoekers- en bureaucratentaal, die de mens ontmenst.

Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt begin augustus

MONITOR

juni/juli 2008

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de maatschappij, zorg en medische wetenschappen. ■ EEN BLIJVERTJE “Ik ben in het Sophia Kinderziekenhuis geboren en nu werk ik hier!”

Het intranet van Erasmus MC is vernieuwd, steeds wisselende personeelsleden stellen zich daarop voor, onder wie de 34-jarige Nermin Yilmaz, assistente polikliniek MDL (Maag-, Darm-, Leverziekten). Uit: www.erasmusmc.nl, mei 2008 ■ FRANS WANTROUWEN “Dokters gieten geneesmiddelen waar zij weinig van af weten, om ziekten te genezen waar zij nog minder van af weten, in mensen waar zijn helemaal niets van af weten.”

Uitspraak van de Franse schrijver/ filosoof Voltaire, aangehaald in het proefschrift van Heidy van Wijk. Zij promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op uitgezaaide kanker aan het slijmvlies van de baarmoeder. Uit: proefschrift H. van Wijk, 4-6-2008 ■ DOKTERSHUMOR “Is mijn ziekte erg gevaarlijk, dokter?” “Laat ik het zo zeggen: als ik u kan genezen, word ik wereldberoemd.”

Grap van Belgisch politicus Van Broeckhoven, in het proefschrift van Kristel Maaijwee, die aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde op behandeling van de oogziekte maculadegeneratie, en wel de ‘natte’ (‘exsudatieve’) vorm. Uit: proefschrift K. Maaijwee, 18-4-2008 ■ PAPIER HIER… “Een babynaam schreven we vlak na de bevalling een keer of zeven op.”

De afdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde van Erasmus MCSophia Kinderziekenhuis zei begin dit jaar de papieren patiëntenmappen vaarwel. Voortaan werken de verpleegkundigen en kinderartsen met het Elektronisch Verloskundig Dossier. Voordelen: minder administratie, minder overschrijffouten, beter leesbaar (want getypt), geen papieren mappen meer die zoekraken of op een andere afdeling liggen en daar moeten worden opgehaald. Uit: Scanner 3-4-2008, uitgave Erasmus MC 4

juni/juli 2008

MONITOR

Verzameld door: Joop van de Leemput

■ ZONDER KLEDING “Het kledingdepot is enkele jaren geleden ontstaan, omdat wij signaleerden dat er regelmatig patiënten werden opgenomen die nagenoeg geen kleding hadden.”

Bericht in uitgave van Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam. Het gaat vooral om mensen zonder vaste woon- of verblijfplaats en zwangere vrouwen die weinig financiële middelen hebben. Uit: Franskrant, mei 2008

Uitspraak van Hippocrates (‘vader’ van de geneeskunde), aangehaald door de Mexicaanse Sandra López León. Zij promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op: ‘Genetische determinanten van depressie’. Uit: proefschrift S. López León 14-5-2008 ■ BETERSCHAP

■ WIJZE HIPPOCRATES

“Nu alles is zoals het is geworden, nu alles is zoals het is, komt het, hoewel, misschien hoewel, tenslotte nog in orde.”

“Het is belangrijker om te weten wat voor een soort mens een ziekte heeft dan te weten wat voor een soort ziekte een mens heeft.”

Recentelijk geplaatste dichtregel op de muur van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, van Judith Herzberg. Uit: gedicht ‘Daglicht’


■ WC-MUZIEK “Uroloog of psychiater, het is één pot nat: beiden luisteren naar andermans gezeik.”

Ludieke stelling in proefschrift van Tim Idzenga. Hij promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op ‘akoestische niet-invasieve diagnose van urineblaasobstructie’. Dit heeft te maken met een vergrote prostaat, een beknelde plasbuis en het meten van geluid tijdens het plassen. Iedere man plast zijn eigen toon. Dit geluid kan de mate van vernauwing van de plasbuis onthullen. Uit: proefschrift T. Idzenga, 16-4-2008, zie pagina 11 ■ NEE, DAN ZWEDEN “Een niet-acute patiënt moet soms een paar weken wachten voor een consult bij een arts. Voor een consult bij een specialist bedraagt de wachttijd drie maanden.”

Observatie van Lilian ten Thij, Nederland huisarts die in een dorp in Zweden werkt. Wachttijden zijn dus niet typisch Nederlands, zoals vaak wordt beweerd. Uit: Medisch Contact 11-4-2008 ■ NOOIT ALLEEN “Met de uitspraak ‘Een schizofreen is nooit alleen’ brak ik vroeger in mijn lessen het ijs wanneer moeilijke materie als psychoneurologie aan bod kwam.”

Mesloog en osteopaat Rob Muts in een artikel over de samenhang tussen intelligentie en hersenen. Uit: Supplement+, tijdschrift voor de integratie van geneeswijzen, april 2008 ■ “DAT DING ZÁCHTER!” “Een vader die naar zijn tiener brult ‘of die muziek niet wat zachter kan’, is goed bezig.” Eerste zin van een artikel over een onderzoek naar doofheid onder scholieren. Het onderzoek, van de afdeling KNO van Erasmus MC en TNO, focust op mp3-spelers, die het maximum in de Arbowet van 100 decibel met gemak halen. Vooral lager opgeleide scholieren blijken muziek alleen te waarderen als die hard is. Waarschuwingsspotjes helpen niet, stellen de onderzoekers. Ze bepleiten een wettelijke geluidslimiet, net als voor werknemers in de Arbowet. Uit: Scanner 24-4-08, uitgave Erasmus MC

VOORTPLANTING Tekst: Gert-Jan van den Bemd

GENETICA


seXY chromosomen Rotterdamse onderzoekers en studenten gaan op De Parade, het cultuurfestival, uitleggen waarom mannen en vrouwen anders zijn. waalf juni is het zover. Dan gaat De Parade van start in Rotterdam en zal de voorstelling seXY chromosomen te zien zijn, te midden van theater, muziek, dans, beeldende kunst en ander cultureel vermaak.

T

ren die elk mens heeft, bepaalt slechts één paar of iemand vrouw of man is. Dat ene paar, de geslachtschromosomen, bestaat bij vrouwen uit twee X-chromosomen en bij mannen uit een X- en een Y-chromosoom.”

Rondparaderen

‘Y’ gekrompen

Over de invulling van de voorstelling wil Benno Arentsen, tekstredacteur en coproducent, niet veel kwijt: “Er komt een speciale seXY chromosomentent, waarin het publiek kan genieten van een combinatie van film en theater. We zullen op het festivalterrein rondparaderen als zaadcellen, om het publiek te prikkelen een kijkje te komen nemen. Tijdens de voorstelling zoomen we in op de genetische verschillen tussen vrouwen en mannen. Van de 23 chromosoompa-

Teamgenoot en consulent wetenschap en samenleving dr. Marja Miedema: “Het Y-chromosoom van de man is een afgekalfde versie van het X-chromosoom. In een ver verleden waren het X- en Y-chromosoom identiek, maar tijdens de evolutie is het Y-chromosoom steeds kleiner geworden. Zo klein dat er nu nog voornamelijk genen op liggen die belangrijk zijn voor de mannelijke ontwikkeling. Het X-chromosoom daarentegen bevat veel meer genen

Dansende zaadcel...

...gaat dadelijk...

dan het Y-chromosoom, onder meer genen die belangrijk zijn voor de hersenontwikkeling.” Vrouwenkracht

Dr. Miedema: “Vrouwen worden dan wel aangeduid met het zwakke geslacht, eigenlijk hebben ze het beter voor elkaar. Juist omdat vrouwen twee X-chromosomen hebben, zijn ze, genetisch gezien, beter uitgerust dan mannen. Een foutje in een gen op het X-chromosoom van de man, leidt eerder tot problemen, want zij hebben maar één zo’n gen. De vrouw kan het foutje compenseren, zij heeft op het andere, gezonde X-chromosoom nog zo’n gen.” Seks onnodig

Dr. Miedema: “Wat we vooral aan het publiek willen laten zien, is dat het verschil tussen vrouwen en mannen eigenlijk per toeval is ontstaan. Net als de meeste hogere organismen, maakt ook de mens gebruik van een geslachtelijke methode van voortplanting. Dat is een behoorlijk gecompliceerde manier om een soort

in stand te houden. Lagere organismen hebben geen vrouwtjes en mannetjes nodig. Zij kunnen zichzelf vermenigvuldigen zonder tussenkomst van een soortgenoot van het andere geslacht. Voor hogere diersoorten, zoals de mens, is een geslachtelijke voortplanting belangrijk om in te spelen op veranderingen, bijvoorbeeld van het klimaat. Kinderen erven de genetische eigenschappen van beide ouders. Nakomelingen met de gunstigste eigenschappen hebben de grootste kans te overleven.” ‘seXY chromosomen’ is te zien vanaf 12 juni in Rotterdam. Daarna volgen Den Haag, Utrecht, Amsterdam. Meer info: www.deparade.nl en www.seXYchromosomen.nl ■

Lagere organismen hebben het andere geslacht niet nodig. Handig!

...een eicel verleiden

MONITOR

juni/juli 2008

5

HERSTELOPERATIES HANDCHIRURGIE

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Erasmus MC

Links: voor de operatie Midden: na de operatie Rechts: dit is nu mogelijk

Dat laatste heeft te maken met het lage aantal patiënten en de grote variatie aan afwijkingen waarmee de chirurg te maken krijgt. In Nederland worden elk jaar zo’n 350 kinderen met handafwijkingen geboren. Sommige handicaps zijn zo zeldzaam dat een chirurg ze maar één keer in z’n carrière ziet. ‘Multiteam’

In Erasmus MC worden de ernstigere handafwijkingen behandeld. Dat gebeurt al lang niet meer door een chirurg, maar in een multidisciplinair team. Prof. Hovius: “Erasmus MC staat internationaal bekend om z’n multidisciplinair spreekuur voor aangeboren handafwijkingen. Regelmatig komen leden van de CHASG een kijkje in onze keuken nemen, om te zien hoe wij dit aanpakken. We zijn het enige medische centrum in de wereld met een multidisciplinair spreekuur dat ook een klinisch geneticus rijk is.” Jarenplan

In 1989 is Erasmus MC begonnen met het multidisciplinaire spreekuur. Het patiëntje met een aangeboren handafwijking wordt gezien door de handchirurg, een klinisch geneticus, een revalidatiearts, een handtherapeut en een gipsverbandmeester. Als het nodig is, komt daar nog een orthopeed of een andere specialist bij. De afwijkingen zijn soms zo ernstig dat alle benodigde operaties worden vastgelegd in een jarenplan. Behandelde kinderen worden tot hun achttiende jaar gevolgd, maar soms langer, als er nog problemen zijn.

Handgenootschap(je) Het wereldwijde genootschap voor chirurgen gespecialiseerd in aangeboren handafwijkingen is verrassend klein: amper dertig deelnemers. en klein zaaltje in een anoniem hotel is voldoende; meer ruimte is niet nodig om de wereldtop op het gebied van de chirurgie bij aangeboren handafwijkingen te herbergen. De CHASG, de Congenital Hand Anomalies Study Group (de studiegroep voor aangeboren handafwijkin-

E 6

juni/juli 2008

MONITOR

gen) telt nog geen dertig leden, uit Europa, Amerika, Zuid-Afrika, China, Australië en Japan, maar het zijn wel de meest prominente chirurgen in dit vakgebied. Ze komen jaarlijks bij elkaar, dit keer in Rotterdam, om deskundigheid uit te wisselen. Gastheer is prof. Steven Hovius, hoofd van de afdeling Plastische & Reconstructieve

Chirurgie en Handchirurgie van Erasmus MC. Zeldzaam

Prof. Hovius: “De bijeenkomst is besloten. Niet om elitair te doen, maar het stelt ons in de gelegenheid om in alle openheid met elkaar te discussiëren. Het werkt toch minder efficiënt als er mensen bij zitten die geen ervaring in het vak hebben. En ervaring opdoen, vereist in dit veld nu eenmaal heel wat jaren. Ieder derde jaar is er een wereldcongres, waar wel iedereen naartoe kan.”

Positief

In de begintijd vond het spreekuur eenmaal per drie maanden plaats. De ervaringen waren zo positief dat er nu iedere week een spreekuur is. En zelfs dat is te weinig: er is een fikse wachtlijst. Prof. Hovius: “Het multidisciplinaire spreekuur werkt uitstekend. Dat is te danken aan de expertise die iedereen vanuit zijn of haar eigen invalshoek inbrengt. We overlappen elkaar niet, maar vullen elkaar prima aan.” ■

Sommige afwijkingen zo zeldzaam dat chirurg ze maar één keer ziet

INCIDENTEN Tekst: Souad Zgaoui

SPOEDEISENDE HULP

Beeld: Erasmus MC

Agressie went, helaas Ook Erasmus MC kampt met toenemende agressie van patiënten. In 1992 was een incident nog het gesprek van de dag, tegenwoordig kijkt geen beveiliger er meer van op.

“

P

as kwam een meisje met een mes de afdeling SpoedEisende Hulp (SEH) binnen. Ze dreigde ermee en wilde direct een psychiater spreken. Omdat zij een gevaar vormde voor iedereen, is ze door de politie meegenomen,” vertelt Peter Roedoe, SEHverpleegkundige in Erasmus MC. Een paar jaar geleden wist een overspannen patiënt een pistool binnen te smokkelen en schoot zichzelf dood, voordat iemand kon ingrijpen. Van personeel en bezoekers raakte niemand gewond, maar toch.

Geen afspiegeling - Vorig jaar zijn in Erasmus MC 65 ‘incidenten’ gemeld. Agressief gedrag varieert van schelden en schreeuwen tot het meubilair kort en klein slaan en personeel wegduwen, bespuwen of bedreigen. Veruit de meeste meldingen, 52, kwamen van de afdeling Psychiatrie, die medewerkers actief stimuleert om incidenten te melden.

Deuren ingetrapt, schilderijen van de muur, planten uitgetrokken, computers vernield

Het aantal meldingen vormt geen goede afspiegeling van de werkelijkheid, stelt de sector Integrale Veiligheid van de directie Facilitair Bedrijf; er zijn veel meer incidenten dan officieel geregistreerd. Patiënt vastgebonden - Verpleegkundige Roedoe: “Als ik merk dat een

DOORGEDRAAID DOOR DRANK EN DRUGS Martin Mul, hoofdbeveiligingsbeambte in Erasmus MC: “Agressie komt in alle lagen van de bevolking voor, maar vooral onder jonge mannen en vrouwen. Opvallend is dat de agressievelingen meestal uitgaanspubliek zijn, met drugs of drank op. Ze worden boos omdat de dokter niet snel genoeg komt of omdat hij een verkeerde diagnose zou stellen. Laatst werd een jongen op de Spoedeisende Hulp de behandelkamer binnengebracht omdat hij met een kapot bierflesje in zijn gezicht was gestoken. Hij was met twee jongedames, die zich in de wachtkamer ernstig misdroegen. Toen de behandelend arts vroeg of ze wat rustiger wilden zijn, werd deze met de dood bedreigd. Ook mijn verzoeken werden afgewezen met harde woorden. Ik was ‘een aap’ en mijn ouders ‘kwamen uit een boom’. Deze dames zijn op grond van artikel 139 uit het Wetboek van Strafrecht, lokaalvredebreuk, aangehouden. Ze hebben ook een ontzegging tot toegang tot het ziekenhuis gekregen.” “In 1992, toen ik in het ziekenhuis begon als beveiliger, was een agressie-incident het gesprek van de dag. Nu kijkt geen beveiliger er meer van op.”

patiënt of bezoeker agressief is, stel ik de portier op de hoogte en waarschuw ik mijn collega’s. Soms brengt de GGD een patiënt vastgebonden binnen. Dan weten we van tevoren dat we te maken hebben met een agressieve patiënt.” “Ambulances brengen agressieve patiënten overigens sneller naar Erasmus MC dan naar andere ziekenhuizen in onze regio, omdat wij betere veiligheidsmaatregelen hebben: elke ingeroosterde dienst telt minstens vier verpleegkundigen en ’s nachts kunnen we vier bewakers tot onze beschikking krijgen.” Vluchtdeuren - De afdeling Spoedeisende Hulp treft maatregelen om zich te beschermen tegen agressieve patiënten en bezoekers. Jos de Bruijn, unithoofd Spoedeisende Hulp: “Als het nodig is, kunnen we extra beveiligers oproepen, ook in het weekend en ’s nachts. Verder hebben we videobewaking, waarvan we de beelden kunnen gebruiken als bewijs. De SEH is opgedeeld in zones. In geval van nood is altijd duidelijk wáár zich een pro-

bleem voordoet. Er zijn ook vluchtdeuren voor personeel, en in alle kamers zitten tegenwoordig alarmknoppen. De ontvangstbalie heeft dik glas en de deur die de wachtkamer van de behandelruimtes scheidt, heeft elektromagnetische sloten. Die activeren we ’s avonds en in het weekeinde.” Rode kaart - Hoe worden agressievelingen gestraft? “Als patiënten schelden of schreeuwen en niet te corrigeren zijn, krijgen ze een waarschuwing in de vorm van een gele kaart. Bij vernieling, bedreiging of fysiek geweld, krijgt de dader een rode kaart: een tijdelijke ontzegging tot ons ziekenhuis. Voorwaarde is dan wel dat we aangifte doen. Daarmee krijgen we de juridische dekking om formeel huisvredebreuk vast te stellen als de patiënt opnieuw in het ziekenhuis komt. In extreme gevallen kunnen we hulp aan een agressieve patiënt weigeren. Maar alleen als het om een niet-levensbedreigende situatie gaat, anders hebben we een behandelplicht.” ■ MONITOR

juni/juli 2008

7

Tekst: Suzanne Odijk


Hartoperatie met TomTom Met TomTom weet de automobilist altijd waar hij is. Interventiecardiologen van Erasmus MC proberen nu uit of een miniversie - de medische GPS handig is bij het dotteren. Zonder begeleiding van een zwoele vrouwenstem, dat wel.

8

juni/juli 2008

MONITOR

P

ijn op de borst of een dreigend hartinfarct: een patiënt met een vernauwing in één van de kransslagaders heeft baat bij een dotterbehandeling. Voor deze ingreep hoeft hij niet onder volledige narcose. Eerst wordt de anatomie van zijn hart, de bloedvaten en de probleemplek zichtbaar gemaakt met een röntgenfoto. Voor een optimaal beeld is een contrastvloeistof in de aderen van de patiënt gespoten. De interventiecardioloog begint bij de lies. Vanuit de slagader daar leidt hij een draad (katheter) richting de opstopping in het hart, die is veroorzaakt door een ophoping van vet en kalk. Op tussentijdse röntgenopnamen is te zien waar de katheter zich bevindt. Voor het dotteren plaatst de cardioloog een stent (cilindertje van metaalgaas) of ballon ter hoogte van de vernauwde doorgang in het hart. Eenmaal uitgevouwen of opgeblazen,

zorgt die ervoor dat het bloed weer vrijelijk kan doorstromen. Veel straling

Interventiecardioloog dr. Robert-Jan van Geuns: “De stralingsbelasting tijdens een gewone dotterbehandeling is niet gering. Bij een behandeling van een uur, is er in totaal zo’n tien tot vijftien minuten röntgenstraling nodig om de positie van de katheter met stent of ballon keer op keer vast te kunnen stellen. Dat is belastend, zowel voor de patiënt als voor de behandelaars. Medewerkers in de interventiekamer dragen natuurlijk een loodschort, en er zijn regels voor de maximale stralingsdosis per jaar. Toch geldt: hoe minder, des te beter. Het grote voordeel van de MPS met GMC (Enable Guided Measurement Catheter) is dat je maar één keer een röntgenopname hoeft te maken, terwijl je onafgebroken kunt zien waar de top van de katheter zich bevindt.

Bovendien is de positiebepaling driedimensionaal. Kronkels van de bloedvaten die je in een plat vlak over het hoofd ziet, zijn niet meer te missen. Dan kan blijken dat een vernauwing langer uitvalt en bijvoorbeeld een stent van achttien millimeter beter op zijn plaats is dan één van vijftien. De methode werkt dus nauwkeuriger.” Primeur geslaagd

De MPS is ontwikkeld door fabrikant Mediguide uit Israël en kan worden aangesloten op röntgenapparatuur

“Over twee millimeter naar rechts; vernauwing opgeheven; bestemming bereikt”

ROUTEZOEKER INTERVENTIECARDIOLOGIE

Primeur: dotteren met medische navigatie • Minimaal drie referentiebronnen en een landkaart. Dat is het ‘basismateriaal’ van een

• •

•

Global Positioning System (GPS) in de auto, zoals TomTom. Satellieten in het luchtruim geven voortdurend een radiosignaal af. Aan de hand daarvan bepaalt TomTom steeds de positie van de auto op de wegenkaart die is ingevoerd in het apparaat. Via het schermpje kan de automobilist precies zien waar hij rijdt. Hetzelfde principe geldt voor het Medical Positioning System (MPS). Aan de hand van een röntgenopname met contrastvloeistof wordt vóór de ingreep een ‘hartkaart’ van de patiënt gemaakt. Die wordt in het systeem gevoerd. In tegenstelling tot het wegennet, is het hart niet statisch. Dit orgaan is voortdurend aan het pompen. Een extra sensor op het borstbeen registreert de verschuivingen van de ademhaling en de elektrische signalen (ECG) van het samentrekken van het hart. De computer berekent die gegevens door in de hartkaart. Op de monitor ziet de arst een gefixeerd beeld. In de operatiekamer staat rond het lichaam van de patiënt een apparaat met drie zenders voor de positiebepaling. De ballon of stent aan de top van de hartkatheter is uitgerust met een sensor die de signalen van de drie bronnen opvangt.

van Siemens en Philips. Behalve in Erasmus MC, staat er een proefopstelling in het New York Presbyterian Hospital/Columbia University (VS) en in Regensburg (Duitland). Bij onze oosterburen zijn de eerste studies verricht en is er inmiddels klinische goedkeuring om met de MPS te werken. In Rotterdam is de MPS met GMCtechniek begin mei voor het eerst bij een patiënt ingezet. Dr. Van Geuns: “Die ingreep is geslaagd. De behandeling duurde niet noemenswaardig korter of langer dan gewoonlijk, maar stelde ons wel in staat allerlei metin-

gen te doen van de precieze locatie en lengte van de vernauwing. In theorie en zelfs bij de toepassing op varkens ziet alles er fantastisch uit, maar pas in de praktijk weet je of het goed werkt en betrouwbaar is.” Eén maat ballon

Toch zijn er nog beperkingen, vertelt dr. Van Geuns: • MPS bij een dotterbehandeling is nu niet bruikbaar als er sprake is van een volkomen dichtgeslibd bloedvat: er moet ruimte zijn om de katheter door te voeren. De ver-

Linker beeldscherm: TomTom-hartroute Rechter scherm: het hart

• Tijdens het dotteren kan de interventiecardioloog zijn verrichtingen in ‘real time’ op

het volgen. Op de hartkaart is een bewegend stipje zichtbaar en zijn de afstanden af te lezen.

wachting is dat doorgang bij totale vaatafsluitingen binnen een jaar wél mogelijk is. • Daarnaast kan de interventiecardioloog niet op de fixatie van de hartkaart afgaan als de patiënt een onregelmatige hartslag of ademhaling heeft. • Bovendien is er nu nog maar één maat ballonnen beschikbaar die zijn uitgerust met de speciale sensoren. Fabrikanten zijn pas bereid meer te produceren en in verschillende maten, als ziekenhuizen MPS op grotere schaal gaan gebruiken.

Barcelona

De recentste stap van Erasmus MC was de demonstratie van de MPS met GMC tijdens het Cardiovasculair Interventie Congres van de European Society of Cardiology in Barcelona, afgelopen mei. Dr. Van Geuns dotterde in die periode in Rotterdam twaalf patiënten, die daarvoor speciaal toestemming hadden gegeven. Via een satellietverbinding werden de beelden van deze bijzondere behandeling direct in Spanje vertoond. “Dit was een ideale gelegenheid om collegahartspecialisten live mee te laten kijken en hun commentaar te horen. De praktijkervaring die we opdoen, is nuttig voor het opstellen van een behandelprotocol. Als uit evaluatie naar voren komt dat het systeem toegevoegde waarde heeft, is het plan een onderzoek op te zetten met Duitsland en Amerika. Pas dan zal een grotere groep patiënten met de methode in aanraking komen,” vertelt dr. Van Geuns. Aortakleppen

Dr. Van Geuns in gesprek met de eerste ‘TomTompatiënt’

Toekomstmuziek klinkt er zeker, meent dr. Van Geuns. “Samen met de afdeling Radiologie willen we nu hier in Erasmus MC een CT-scan (Computer Tomografie: doorsnede-beelden) als hartkaart gaan importeren in het systeem. Zo’n scan is vaak al beschikbaar, want die is gemaakt voor het vaststellen van de diagnose.” Elektrofysiologen lonken naar MPSsoftware om hartcellen selectief uit te schakelen bij ritmestoornissen. Ook moet het mogelijk zijn nieuwe aortakleppen via de lies door de vaten naar de juiste plek te manoeuvreren. Het bedrijf Mediguide test de GMC-sensoren daarvoor nu op varkens. ■ MONITOR

juni/juli 2008

9

BLESSURES HUISARTSGENEESKUNDE

Tekst: Gerben Stolk


Helft van atleten loopt blessure op tijdens voorbereiding

of rommel rond het huis op te ruimen. Slechts vier geblesseerden verzuimden van het werk vanwege de nieuwe kwetsuur.” Wat is de meest opvallende bevinding?

Lekker doorrennen Níet nieuw: hardlopen gaat dikwijls gepaard met blessures. Wél nieuw: dat nu ook de impact van die kwetsuren is onderzocht. Conclusie: we kunnen ons beter druk maken om mensen die elke avond op de bank liggen. arienke van Middelkoop, als wetenschappelijk onderzoeker van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC promoveerde u op een studie naar blessures bij marathonlopers. Waarom die invalshoek?

M

“Ongeveer één op de tien Nederlanders jogt wekelijks. Sommigen zijn fanatiek en lopen marathons. Jaarlijks doen bijvoorbeeld 10.000 mensen mee aan de Marathon Rotterdam. Het is bekend dat hardlopen goed is voor de algehele gezondheidstoestand.

Marathon: veel blessures met weinig impact 10

juni/juli 2008

MONITOR

Joggen helpt bijvoorbeeld hart- en vaatziekten te voorkomen, terwijl er ook een stof (endorfine) vrijkomt die de atleet blij maakt. Tegelijkertijd hebben onderzoeken aangetoond dat er veel blessures voorkomen onder marathonlopers. Nog nooit was gekeken naar de impact daarvan. Hoelang houden die mensen last van hun kwetsuur? Verzuimen ze van hun werk? Gaan ze met hun klachten naar huisarts of fysiotherapeut? Die vragen wilde ik beantwoorden.” Hoe bent u te werk gegaan?

“De organisatie van de Marathon Rotterdam heeft ons geholpen. In maart 2005, een maand voor de editie van dat jaar, stuurden we vragenlijsten mee in de informatiepakketten voor 1500 deelnemers. Bijna de helft reageerde. We zoomden in op twee onderdelen: training en blessures. Hoe vaak hebt u getraind, welke afstanden

“De teneur is dat marathonlopen weliswaar tot veel blessures leidt, maar dat de impact van de blessures niet groot is. De 18 procent van de atleten die kort vóór of tijdens de marathon geblesseerd raakte, had niet veel pijn. Een vergelijking tussen sporters met knieklachten en niet-sporters met hetzelfde probleem leerde ons wel dat de sporters meer gebruikmaken van huisarts en fysiotherapeut. Dat is logisch: sporters stellen hogere eisen aan hun lichaam.” Moeten we ons er druk om maken dat marathonlopen leidt tot extra kosten voor de gezondheidszorg?

legde u af en op welke ondergrond liep u? Ten aanzien van de blessures vroegen we onder meer of mensen in het jaar vóór de marathon een blessure hadden opgelopen en, zo ja, wat de aard ervan was. Kort na de marathon hebben we opnieuw een vragenlijst verspreid, ditmaal alleen onder de respondenten. De belangrijkste vraag: hebt u een blessure opgelopen in de laatste maand voor de marathon of tijdens de wedstrijd zelf? Wie getroffen was, ontving een derde lijst om het vervolg in kaart te brengen.”

“De fysiotherapeut zit niet meer in het basispakket, dus voor die kosten draaien mensen hoofdzakelijk zelf op. Verder zijn hardlopers doorgaans vele malen gezonder dan mensen die elke avond op de bank zitten. Met joggen ga je overgewicht tegen en daarmee een risicofactor voor bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten. We hoeven ons dus niet zo druk te maken om de gezondheidskosten voor marathonlopers.”

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

“In elk geval níet het aantal afgelegde trainingskilometers. Ik kwam wél tot de conclusie dat mensen die in het jaar voorafgaand aan de marathon geblesseerd raakten, tweeëneenhalf keer zoveel kans hadden kort voor of tijdens de wedstrijd opnieuw een kwetsuur op te lopen. Sommige sporters blijken dus blessuregevoeliger te zijn. Drie maanden na de marathon was bovendien 25 procent van de geblesseerden nog niet helemaal hersteld. Daarin zagen we een verband met de aanwezigheid van bijvoorbeeld hart-, huid- of darmaandoeningen.” ■

“Allereerst dat maar liefst 55 procent van de lopers in het jaar vóór de marathon te kampen kreeg met een blessure. Daarmee wordt bedoeld dat iemand pijn heeft die hem ertoe dwingt de frequentie, duur en snelheid van het lopen te verminderen. Let wel: ik heb me gericht op de zogeheten onderste extremiteiten. Dat zijn de lies, heupen, bovenbenen, onderbenen, knieën, enkels, kuiten, voeten, achillespezen en tenen. De tweede vragenlijst wees uit dat 18 procent van de lopers kort voor of tijdens de marathon geblesseerd raakte. Van hen was 86 procent een week later in staat alle werktaken te verrichten, boodschappen te doen

Wat is de oorzaak van de blessures?

PLASKLACHTEN Tekst: Joop van de Leemput

UROLOGIE


Wc-muziek Iedere man plast zijn eigen toon. Van het geproduceerde geluid valt heel wat te leren, ontdekte natuurkundige Tim Idzenga van Erasmus MC. ie kent ze niet, de oude heren die in het openbaar tegen bomen, bosjes en borden plassen, omdat hun nood te hoog is opgelopen? Nogal wat senioren moeten doorlopend wateren, overdag, maar ook ’s nachts. Ze krijgen hun blaas niet leeg en druppelen na. Als de last hiervan te groot wordt, komen ze bij de huisarts of uroloog terecht. Die zullen al snel denken aan twee mogelijke oorzaken: een vergrote prostaat of een zwakke blaasspier.

W

Onaangenaam

De meestgebruikte methode om vast te stellen of de plasklachten veroorzaakt worden door de prostaat of de urineblaas is een onaangename: een katheter wordt via de plasbuis in de blaas geschoven om daar de blaasdruk te meten. Dit voelt niet alleen onaangenaam aan, het kan ook infecties en wondjes veroorzaken.

Op de afdeling Urologie van Erasmus MC heeft dr. Tim Idzenga de afgelopen jaren gespeurd naar een betrouwbare methode die minder belastend voor de patiënt is. Buizenmodel

Een onderzoek naar een nieuw medisch middel begint nooit met mensen. Eerst bouwde dr. Idzenga met behulp van kunststof buizen de menselijke urinewegen na. Daarbij kwam zijn achtergrond als technisch natuurkundige goed van pas. Daarna vergeleek hij de werking van dit bouwwerk met die van de plasbuis van een mannelijk varken. Die lijkt nogal op de plasbuis van een man, vandaar. Zijn model bleek betrouwbaar. “Ik zocht met mijn model naar iets dat de vernauwing van de plasbuis verraadt. Toen ik zo’n parameter vond, beleefde ik mijn Eureka!-moment,” vertelt hij. De grote vraag of uit de plastoon medisch informatie kan worden ge-

DE MENS? VOORAL WATER Het is bijna niet te geloven, maar 60 procent van het menselijk lichaam bestaat uit water. Dat water zit werkelijk overal, in de cellen, in het bloed, in de organen. Als we water kwijt moeten, gebeurt dat vooral via plassen. Geschat wordt dat de mens gemiddeld anderhalve liter urine per dag uitplast. Ook via zweten en ademhalen lozen we behoorlijk wat vocht. Tot slot raken we nog wat water kwijt via de ontlasting.

Alternatief voor pijnlijke ‘snikkeltest’

Plaskracht: zó zit dat • De prostaat omsluit de plasbuis • Bij veel senioren is de prostaat in de loop der jaren vergroot

• De plasbuis kan zo in de knel komen • Gevolg: vernauwing, beschadiging • Hierdoor neemt de plaskracht sterk af • Een sterke stroom wordt een slap straaltje

• De urineblaas raakt niet leeg (last van nadruppelen)

destilleerd, was daarmee beantwoord.

• Huidig onderzoek plasbuis onprettig • Er moet een katheter in de plasbuis

Twintig vrijwilligers

• Nieuwe methode patiëntvriendelijk:

Bij een speurtocht naar een nieuw medisch middel horen tests met proefdieren of vrijwilligers. In dit geval vroeg dr. Idzenga de medewerking van zestien gezonde mannelijke collega’s die bij hem op de gang werken. Hun werd gevraagd te plassen vanuit een onderbroek waarin een geluidsmicrofoon was aangebracht, achter de balzak. De microfoon registreerde hun plasgeluiden. Één plasje volstaat

Dr. Idzenga ontdekte met zijn buizenmodel en plasexperimenten dat een plasbuis die door een vergrote prostaat in elkaar wordt gedrukt een lagere plastoon geeft dan normaal. Het gaat om het geluid stroomafwaarts. Mogelijk is één keer plassen met microfoon al genoeg om de prostaatkwaal te diagnosticeren. Belangrijk voor urologen: ook de mate van vernauwing van de plasbuis kan met de geluidsmeting worden bepaald.

en urineblaas worden geschoven

•

vernauwing plasbuis wordt via microfoon gemeten met geluid Er hoeft geen katheter meer in

gaan produceren. Dat wil niet zeggen dat ziekenhuizen nu meteen massaal overstappen op deze methode. Eerst zal de vondst overtuigend en bij herhaling moeten bewijzen even betrouwbaar te zijn als de huidige, onaangename methode. Dit heet ‘klinische validatie’ en neemt al snel een paar jaar in beslag. Pas als urologen van de verbetering overtuigd zijn, gaan ze overstag. ■

Horror-ingreep: katheter in plasbuis en blaas geschoven

Duurt nog even

De nieuwe methode is volledig nietinvasief, wat betekent dat er niets in het lichaam wordt gestoken. Inmiddels is patent op de vondst aangevraagd en wil een bedrijf dit apparaat

MONITOR

juni/juli 2008

11


12

juni/juli 2008

MONITOR

Beeld: Helen van Vliet

MEDICIJNEN EPIDEMIOLOGIE & BIOSTATISTIEK

Storende genen Waarom werkt een medicijn bij de één wel en bij de ander minder of helemaal niet? En waarom hebben sommige mensen zo’n last van bijwerkingen? Het verschil schuilt in de genen, stelt onderzoeker dr. Albert-Jan Aarnoudse. edicijnen en bijwerkingen lijken onlosmakelijk gekoppeld. Neem Lariam. Vroeger was het een veelgebruikt medicijn om malaria te voorkomen. Het hoeft maar één keer per week ingenomen te worden en dat is natuurlijk ideaal als je op vakantie bent. Maar Lariam heeft een belangrijk nadeel: een flink deel van de gebruikers krijgt last van neuropsychiatrische bijwerkingen, variërend van duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd, tot abnormaal wantrouwen, extreme nachtmerries en psychoses. Inmiddels is dit middel, vanwege die bijwerkingen, niet meer populair.

M

Last of geen last…

door genen geleid. Tot slot wordt ook de afbraak en uitscheiding van het medicijn door genen geregeld.” Kleine variaties

Tussen inslikken en uitplassen gebeurt er dus van alles onder invloed van onze genen. Maar hoe kan dat de gevoeligheid voor bijwerkingen van geneesmiddelen verklaren? Iedereen heeft toch dezelfde genen? Dr. Aarnoudse: “Dat klopt, maar de bouwstenen waaruit die genen zijn opgebouwd, de nucleotiden, kunnen binnen een groep mensen variëren. Kleine variaties van enkele nucleotiden, single nucleotide polymorphisms (SNP’s, zie kader), spelen een belangrijke rol in de wisselende werking van medicijnen. Ze zijn mede bepalend of een medicijn wel of niet werkt en of er bijwerkingen optreden.” MONITOR

juni/juli 2008

▲

Het is een soort wetmatigheid: wanneer je, bijvoorbeeld, een groep patiënten een middel tegen depressies voorschrijft, zal eenderde

daar baat bij hebben, eenderde merkt niks van het middel en eenderde krijgt last van bijwerkingen. Hetzelfde middel, dezelfde dosis en toch die verschillende gevolgen. Hoe komt dat? Arts-onderzoeker Aarnoudse van de afdeling Epidemiologie & Biostatistiek van Erasmus MC geeft een aantal verklaringen in zijn proefschrift waarop hij onlangs in Rotterdam promoveerde. Van invloed zijn, zegt hij, de leeftijd en het geslacht van de medicijngebruiker, de aard en de ernst van de ziekte waar iemand aan lijdt en of er ook andere medicijnen gebruikt worden. “Maar,” stelt hij, “variaties in de genen zijn ook van belang. Genen zijn betrokken bij de opname van het medicijn in de bloedbaan en bij de verdeling van het medicijn over de verschillende organen. In de organen heeft het medicijn allerlei effecten en ook die worden

13

MEDICIJNEN EPIDEMIOLOGIE & BIOSTATISTIEK Pomp in polder

DIE ENE Ik verlang naar die ene maar wel diegene die met zijn genen goed bij mij past Dus niet degene met storende genen want dan is diegene alleen maar tot last Fragment uit gedicht ‘Die ene’ van Matty van der Poel, tekstschrijver/ entertainer

Elk mens heeft ongeveer 20.000 genen. Dr. Aarnoudse keek niet naar de variaties van al die genen, maar concentreerde zijn onderzoek op het ABCB1-gen. Waarom juist dat gen? Dr. Aarnoudse: “Het ABCB1-gen codeert voor een eiwit dat een rol speelt bij de opname, verdeling en uitscheiding van veel geneesmiddelen. Het ABCB1-eiwit is een soort pomp die ongewenste stoffen de cel uitpompt. Vergelijk het met een pomp bij een polder, die ervoor zorgt dat het water buiten de dijk wordt gepompt. Ik heb onderzocht of mensen met bepaalde SNP’s in het ABCB1-gen meer risico lopen op het krijgen van bijwerkingen wanneer ze een medicijn gebruiken dan mensen met een andere variant van het gen.”

Digoxine en hartstoornis • • • •

• •

Het hart bestaat uit twee boezems en twee kamers die door samentrekken ervoor zorgen dat het bloed wordt rondgepompt. Het ritmisch samentrekken en ontspannen van de spiercellen in de boezems en kamers wordt door elektrische prikkels via zenuwcellen gereguleerd. Dit pompen kan met een elektrocardiogram, ECG, worden vastgelegd. Het ECG onderscheidt een P-piek, een Q-R-S-fase en een T-piek. Bij iedere hartslag leidt een zenuwprikkel tot een elektrische ontlading van de spiercellen in de boezems van het hart. Deze ontlading is zichtbaar in de vorm van de P-piek in het ECG. Daarna volgt de Q-R-S-fase, waarin de spiercellen in de hartkamers zich ontladen. Na een herstelperiode worden de spiercellen in de boezems en de kamers weer opgeladen om een volgende hartslag mogelijk te maken (de T-piek). Bij een gezond persoon wordt de hele cyclus ongeveer elke seconde herhaald. De periode tussen de Q- en de T-piek mag niet te kort, maar ook niet te lang duren, omdat dan het risico van hartritmestoornissen of plotse hartdood is vergroot. Een aantal medicijnen geeft verlenging van het Q-T-interval. Digoxine geeft juist weer een verkorting van het Q-T-interval.

Vingerhoedskruid

Op de voorkant van het proefschrift van Aarnoudse staat het schilderij ‘Portret van dr. Gachet’ van Vincent van Gogh afgebeeld. De afbeelding is niet vanwege esthetische overwegingen gekozen. Dokter Paul Ferdinand Gachet zit achter een vaas met vingerhoedskruid. Dr. Aarnoudse onderzocht de effecten van ABCB1-genvariaties bij een groep mensen die digoxine gebruikte. Digoxine is een stof die ook in vingerhoedskruid (Latijnse naam: digita-

lis) zit. Het middel wordt al meer dan tweehonderd jaar voorgeschreven bij mensen met hartritmestoornissen en om hartfalen te voorkomen. Maar de resultaten zijn niet altijd even succesvol: bij sommige gebruikers geeft digoxine juist hartritmestoornissen of andere vervelende bijwerkingen. Dr. Aarnoudse onderzocht of variaties van het ABCB1-gen daarin een rol spelen.

PROEFSCHRIFT

De onderzoeker ontdekte dat mensen met één bepaalde variant van het ABCB1-gen inderdaad meer last hadden van de bijwerkingen van digoxine, dan mensen die deze variant van het gen niet hebben. Dr. Aarnoudse: “Mensen met de ongunstige genvariant hebben hogere digoxinebloedspiegels en lopen tweemaal meer kans op plotse hartdood dan mensen zonder de variant.” Hoe is dat te verklaren? “Te hoge digoxinespiegels kunnen gevaarlijke hartritmestoornissen veroorzaken. Daarnaast verkort digoxine het Q-T-interval (zie boven). Bij een duidelijke verkorting van het QTinterval is het risico van plotse hartdood en hartritmestoornissen ook extra verhoogd. Ik heb in mijn onderzoek gevonden dat de mensen met de ongunstige genvariant inderdaad een duidelijk toegenomen verkorte QT-interval hebben wanneer zij digoxine gebruiken.”

Het proefschrift van dr. Albert-Jan Aarnoudse draagt de titel ‘Genetic Susceptibility to Adverse Drug Effects’; Common variants in the ABCB1 and NOS1AP genes’. In het Nederlands: ‘Genetische gevoeligheid voor bijwerkingen van geneesmiddelen; veelvoorkomende varianten van de ABCB1- en NOS1AP-genen.’

Riskante variant

Genenpaspoort

Digoxine en een bepaalde variant van het ABCB1-gen blijken dus niet zo’n geslaagde combinatie. ‘Gewoon geen digoxine voorschrijven’, lijkt een voor de hand liggende suggestie, maar het belang van de ontdekking van Aarnoudse beperkt zich niet tot het gebruik van digoxine. Ook het eerdergenoemde anti-malariamiddel Lariam bleek bij mensen met de ongunstige genvariant tweeëneenhalf keer meer neuropsychiatrische bijwerkingen te geven dan 14

juni/juli 2008

MONITOR

Genetisch gevoelig voor bijwerkingen van medicijnen bij mensen met een andere genvariant. Eerst een test

En het blijft ook niet beperkt tot het ABCB1-gen. Er zijn volgens dr. Aarnoudse nog veel meer genen die bij een bepaalde ongunstige variatie van SNP’s kunnen leiden tot een verhoogde kans op bijwerkingen door medicijnen. Alle reden om het verband tussen genen en bijwerkingen van geneesmiddelen verder te onderzoeken, vindt hij. Hij sluit niet uit dat in de toekomst genetische tests gaan uitwijzen of een patiënt een bepaald medicijn maar beter niet kan slikken. Aan zo’n genetisch paspoort kleven ook ethische bezwaren. Want naast informatie over een eventueel verhoogd risico op het krijgen van bijwerkingen, geeft de genetische test ook andere informatie. Bijvoorbeeld of iemand drager is van een genvariant waardoor er een verhoogd risico op kanker bestaat. “Dergelijke ‘bijwerkingen’ van een genetisch paspoort vragen ook om een zorgvuldige benadering,” besluit dr. Aarnoudse. ■ SNP EN SNAP Sommige mensen zullen bij SNP, spreek uit: ‘snip’, denken aan Snip en Snap. In de medische wereld duidt SNP op een genetische variatie van een enkele nucleotide die bij meer dan één op de honderd mensen voorkomt. ‘Variatie’ is hier een beter woord dan ‘afwijking’, want iemand met een SNP is kerngezond. Wel reageert zijn lichaam anders op, bijvoorbeeld, medicijnen.

REISPERIKELEN Tekst: Joop van de Leemput

FOCUS


Voor ‘n prik

Iedereen kan voor een prik de wereld rond, tegenwoordig. Dat zorgt voor de nodige gezondheidsproblemen. Het is een flauwe, maar vaak aangehaalde anekdote: ‘tante Toos uit Crooswijk’ die in het vliegtuig naar Isla Margarita (Venezuela) ongeduldig vraagt hoe lang het nog duurt voor ze in Spanje zijn. Iedereen kan voor een prik de wereld rond, ook mensen die nog nooit een stap buiten hun eigen buurt hebben gezet. Wie 1300 euro als budget heeft, kan met privéchauffeur in India de ‘Gouden Driehoek & tijgers’ doen. Te duur? Voor 850 euro kan de toerist naar Thailand vliegen, inclusief een paar hotelovernachtingen en excursies. Te duur? Een week Turkije begint bij 191 euro. Wie slecht beschermd op reis gaat, kan thuiskomen met buiktyfus of knokkelkoorts (zie pagina 18 en 20). In het bijzonder India wordt beschouwd als een hoogst riskant gebied. Een arts noemde dit ‘het afvoerputje van de wereld’. Voor India wordt een waslijst vaccinaties en andere vormen van bescherming aangeraden: tegen gele koorts, difterie, tetanus, polio, buiktyfus, hepatitis A en soms ook nog hepatitis B, malaria, tuberculose (tbc), rabiës (hondsdolheid), Japanse encefalitis (virusinfectie via muskieten), bilharzia (worminfectie). Het is een misverstand dat binnen Europa nooit vaccinaties nodig zijn. Bijvoorbeeld in Kroatië en Turkije bestaat een verhoogde kans op hepatitis A, besmettelijke geelzucht. Slechts een op de zeven reizigers naar landen dichtbij is beschermd tegen hepatitis A, zo bleek uit het onderzoek ‘Gezond op reis’ (2008), van de Travel Clinic (Rotterdam) en het Tropencentrum AMC (Amsterdam). Tips voor risicolanden:

• Neem de aanbevolen vaccinaties * • Medicatie liefst in de handbagage • Drink flessenwater of kook water • Accepteer geen flessen die open zijn • Mijd ijsblokjes en salades • Kies verpakt ijs i.p.v zelfgemaakt ijs • Mijd vis en rauwe schaaldieren • Eet alleen goed doorbakken vlees • Vraag of zwemwater betrouwbaar is • Draag schoenen in het water • Mijd het heetst van de dag • Draag beschermende kleding • Loop niet op blote voeten • Gebruik zonnebrandcrème • Drink bij hitte voldoende water • Gebruik O.R.S. bij ernstige diarree *Zie www.travelclinic.nl

Voor verre bestemmingen, zoals Mexico, Gambia en de Dominicaanse Republiek, blijkt een op de drie reizigers vooraf niet geïnformeerd over de gezondheidsaspecten. Goed nieuws is dat het aantal meldingen van malaria in Nederland sterk is afgenomen. Dat is te danken aan meer voorlichting en betere medicatie. Als ‘malarialanden’ worden onder meer beschouwd Indonesië, Suriname en Gambia. Op de volgende pagina’s: beeldportret Travel Clinic.

MONITOR

juni/juli 2008

15

IN DE TRAVEL CLINIC Lichamelijk onderzoek (rechts): Cor Buijs, manager sales & marketing bij “K” line aan de Waalhaven in Rotterdam, wordt door arts Eva Stortelder lichamelijk onderzocht om vast te stellen of zijn conditie goed genoeg is om in het buitenland te werken. Dat blijkt zo te zijn. Net als andere klanten, krijgt hij een Engelstalig medisch rapport mee. Bij een eventuele ziekenhuisopname zijn dan alle gegevens paraat. Een kleine minderheid van de gekeurde werknemers moet een behandeling of extra controle ondergaan voordat goedkeuring voor het buitenland wordt verleend. Bijvoorbeeld een liesbreuk, van zichzelf vrij onschuldig, moet worden behandeld omdat die bij beknelling levensgevaarlijk kan worden. Op een schip, booreiland of in de woestijn is geen chirurg in de buurt. Prijspeiling: bij een prijsvergelijking van De Consumentenbond (mei 2008) kwam de Travel Clinic vrij gunstig naar voren, zij het niet als de goedkoopste van Nederland; dat waren de GGD Holland Midden, GGD ZuidHolland Zuid en GGD Noord- en MiddenLimburg. De duurste vaccinatie (na die tegen hondsdolheid) is volgens de prijspeiling hepatitis A/B: 45 tot 70 euro. Het goedkoopst is vaccinatie DTP: 12,50 tot 29 euro. De kwaliteit van de medische dienstverlening heeft de Consumentenbond niet gemeten. Jammer, hier had het Travel Clinic mogelijk hoge ogen gegooid dankzij z’n langdurige ervaring.

16

juni/juli 2008

MONITOR

REISPERIKELEN Beeld: Levien Willemse

FOCUS

Prik in schouder (links): deze man viel niet flauw, maar een opmerkelijke ervaring van nogal wat artsen, onder wie ook Eva Stortelder, is dat juist jonge kerels met een grote mond tegen de grond gaan bij een prikje. Hiervoor bestaat geen duidelijke verklaring. Vaccinatieboekje (rechts): er zijn twee ‘toppers’ in ‘vaccinatieland’: hepatitis A (een soort leverontsteking) en DTP (difterie, tetanus, polio). Veelgevraagd is ook bescherming tegen buiktyfus en gele koorts. Daarnaast is voor sommige reizigers inenting nodig tegen bijvoorbeeld hepatitis B, meningitis (ontsteking van hersenvliezen of ruggenmergvliezen) en rabiës (hondsdolheid). In het boekje (rechts) staat Twinrix gestempeld. Dat is bescherming tegen hepatitis A en B. Daarboven staat bij een stempel DTP dat deze bescherming tien jaar geldig is.

MONITOR

juni/juli 2008

17

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Gemeentearchief Rotterdam

Alert op importtyfus (Para)tyfus is terug, op beperkte schaal. Deze ‘natuurrampenen oorlogsziekte’ is een typische reizigersaandoening geworden, stelt de Travel Clinic in Rotterdam. yfus is een ziekte die in de tijd van onze (over)grootouders onder controle kwam en sindsdien alleen nog bekendheid geniet als vervloeking. Tyfus klinkt als ‘vroeger’ en ‘Tweede Wereldoorlog’. Inderdaad kwam deze aandoening toen voor in loopgraven en concentratiekampen, waar mensen dicht op elkaar zaten, onder abominabele omstandigheden. In de dagboeken van Johan Hers, een plattelandsarts die rond 1900 in Oud-Beijerland (Hoekse Waard) werkte, komt tyfus ook ter sprake.

T

In Europa is Turkije de hoofdbron van besmettingen Begin jaren zestig is tyfus als besmettelijke ziekte uit Nederland grotendeels verdwenen. Grote uitbraken zijn er dan niet meer. Import uit Alanya

Nu is buiktyfus terug, zij het op bescheiden schaal, als gevolg van reizen in onhygiënische landen. Een paar jaar geleden deed zich een grote uitbraak voor in Scandinavië. In Noorwegen, Zweden, Finland en Denemarken werd bij 309 reizigers buiktyfus vastgesteld. Bijna allemaal waren ze in Alanya (Turkije) geweest. Daar hadden ze tyfus opgelopen, vermoedelijk door besmet eten, bij kraampjes op straat gekocht. De gemeente Alan18

juni/juli 2008

MONITOR

Tyfus: vroeger een oorlogsziekte, nu een vakantiekwaal. Dit is een oproep uit mei 1940, het begin van de oorlog

REISPERIKELEN FOCUS UITBRAKEN PARATYFUS Hele land, 1945: rond einde Tweede Wereldoorlog piek in aantal ontdekte gevallen: 1154 mensen met paratyfus, vooral in Ommen en Almelo en omgeving. Infectiebron: Urk (zie hierna). Urk, ook in ‘45: honderden gevallen van paratyfus door besmet water in de haven van Urk, waar de riolen destijds op uitkwamen. Paling in karen (bakken met gaatjes waarin de vis levend verblijft) raakte besmet tijdens het bewaren in vervuild havenwater. Zeventien locaties, 1948: 123 mensen getroffen door besmette gestoomde bokking. De bokking was verontreinigd, doordat een besmette werknemer in de rokerij zijn handen na een toiletgang niet had gewassen. Eindhoven, 1949: 141 gevallen van paratyfus, meest kinderen, door slecht gereinigde melkflessen. De flessen waren met water uit twee putten omgespoeld; de putten lagen anderhalve meter van een beekje dat vanwege de hoge waterstand in de putten was overgestroomd. Katwijk, 1954: laatste grote uitbraak in Nederland. In Katwijk en omstreken raken driehonderd mensen geïnfecteerd met paratyfus door paling van een palingboer die de bacterie Salmonella paratyphi B in zich droeg. Sinds begin jaren zestig is tyfus in Nederland sterk teruggedrongen dankzij verbeterde voedselhygiëne en de opkomst van de koelkast. Bron: Infectieziekten Bulletin, uitgave 2004, auteurs J.A. van Vliet (RIVM), A.A. WarrisVersteegen (IGZ).

een enkele keer op in Ethiopië, China en Vietnam, al gaat het maar om één of twee personen per jaar. In sommige jaren wordt zelfs geen enkel geval gediagnosticeerd. Berucht: India

De buiktyfus waartegen de Travel Clinic in Rotterdam vaccineert, afgelopen jaar maar liefst 5300 keer, komt voort uit slechte hygiëne. Reizigers, toeristen en zakenlui die naar warme en minder ontwikkelde landen gaan, kunnen daar dit soort tyfus oplopen. In India, berucht vanwege z’n extreem slechte hygiëne, worden latrines met mensenontlasting en mensenurine op landbouwgrond geleegd, over de groenten. Wie hiervan bijvoorbeeld salade eet die niet goed gewassen is, kan buiktyfus krijgen. Turkije als bron

Binnen Europa is Turkije ‘al heel lang en vooral de laatste jaren’ de belangrijkste bron van paratyfusbesmettingen voor reizigers. Dat stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2004. Paratyfus lijkt op tyfus, maar heeft andere verwekkers. Tegenwoordig gaat het in Turkije nog maar om een handvol gevallen per jaar: vijf zieken of minder. Dat is, gezien de grote aantallen toeristen en familiebezoeken, niet veel. Een woordvoerder van het RIVM noemt Turkije op het gebied van paratyfus een ‘tussenland’: geen derdewereldland, evenmin een westers land. Grote ‘Turkse’ uitbraken, zoals die in 2004, zijn er de laatste jaren niet geweest. Info op website

ya trof een reeks drastische maatregelen op het gebied van voedselbereiding en ijsblokjesproductie om herhaling van zo’n uitbraak te voorkomen. Kleding daklozen

In een document van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) worden dak- en thuislozen als grootste risicogroep genoemd, vanwege hun bevattelijkheid voor kleerluizen. Die kunnen vlektyfus overbrengen. Ook reizigers naar warme gebieden waar ratten voorkomen, worden expliciet als risicogroep genoemd. Vlektyfus lopen Nederlandse reizigers

Travel Clinic: jaarlijks 5300 tyfusvaccinaties

Voor welke landen bescherming tegen (para)tyfus nodig is, is voor discussie vatbaar. De website van de Travel Clinic, www.travelclinic.com, stelt dat vaccinatie nodig is bij een verblijf langer dan drie maanden in onder meer Turkije, Egypte, Tunesië en Marokko. Bij Indonesië, India en Sri Lanka wordt vaccinatie tegen tyfus al aanbevolen bij een verblijf vanaf twee weken. Voor Zuid-Afrika en Moldavië, het armste land van Europa, weer niet. Wel of niet nodig?

“Wel of niet nodig, daar is discussie over,” licht dr. David Overbosch, directeur van de Travel Clinic, toe. “Wij kijken niet alleen naar de reisbestemming, maar ook naar de plaatsen waar iemand komt en de activiteiten die iemand onderneemt. Het maakt nogal verschil of je de hele vakantie in een vijfsterrenhotel verblijft of liftend en lopend door het binnenland trekt. Ook belangrijk is de vraag of je een

Opeens een uitbraak van waterpokken “Dat wordt mot thuis, ik heb net mijn vrouw een weekeindje Rome beloofd”, zegt directeur David Overbosch van de Travel Clinic met een lach als hij tijdens het interview over tyfus (zie hiernaast) telefonisch wordt geïnformeerd over een uitbraak van waterpokken in de Golfregio. Hij gaat onmiddellijk naar de regio toe. Zijn Travel Clinic in Rotterdam waakt in de Golf over de gezondheid van Nederlandse en niet-Nederlandse werknemers van bouwondernemingen en baggerbedrijven. Enorm kamp - Dr. Overbosch, internist: “Ze zitten daar met duizenden werknemers op elkaar in een kamp. De Indiërs en Filippino’s hebben als kind nooit waterpokken gehad. Krijgen ze deze ziekte als volwassene, dan is het verloop ervan ernstig en potentieel dodelijk. Nederlanders hebben het vroeger wel gehad en zijn daardoor immuun. We moeten snel handelen, dan houden we het in de hand. Dit kan een epidemie worden: duizenden mannen op elkaar gepakt, en vóórdat je daadwerkelijk ziek bent, ben je vijf dagen besmettelijk voor anderen.” Tekort aan vaccins - Gelukkig zijn de ziekenhuizen in de Golfstaten ‘erg goed’, zegt hij, en zullen Rotterdamse en Arabische artsen telefonisch overleg plegen over de patiënten. Intussen is een secretaresse komen melden dat er 200 tot 250 vaccins voor de niet-zieke werknemers beschikbaar zijn, die direct per DHL-koerier worden verzonden, zodat ze daar zijn als dr. Overbosch arriveert. Productie van de overige paar honderd vaccins kost een week of vijf. Snel handelen - Het Havenziekenhuis in Rotterdam, waarvan de Travel Clinic een onderdeel vormt, is in staat sneller dan andere ziekenhuizen in actie te komen, omdat dit altijd al vereist was. Hier kwamen en komen zieke matrozen en zeelieden binnen. Hun schepen wachten niet, dus diagnose en behandeling moeten nog dezelfde dag in gang worden gezet. Het Havenziekenhuis is sinds 2005 een dochteronderneming van Erasmus MC.

goede weerstand hebt. Iemand met hiv raden wij eerder een beschermende vaccinatie aan dan een gezonde vent van twintig. We schatten het persoonlijke risico in en nemen de activiteiten die iemand ontplooit bij onze afweging mee.” Nooit dwingend

De Travel Clinic ontvangt de hele dag geactualiseerde gegevens over welke

ziekten waar op aarde heersen. Een advies om bepaalde vaccinaties of preventieve medicatie te nemen, is nooit dwingend. Als iemand ondanks aandringen van een verpleegkundige of tropenarts bescherming tegen tyfus, malaria of hepatitis weigert, wordt hem of haar wel gevraagd een formulier te tekenen waarin staat dat het advies is verstrekt, maar niet opgevolgd. ■

Vooral via vervuild voedsel Naam: tyfus (of typhus) is afgeleid van het Griekse ‘typhos’, dat rook of nevel betekent, verwijzend naar de benevelde toestand waarin de getroffen patiënt verkeert. Soorten: buik- of ingewandtyfus (via voedsel en drinkwater dat resten van poep en urine bevat), vlektyfus (overgebracht via vlooien van ratten en muizen of via luizen in kleding). Symptomen: hoge koorts (sterk verhoogde temperatuur, maar langzame polsslag), ijlen, suf, duizelig, hoofdpijn, huiduitslag (roze vlekken), extreme uitputting, bewusteloosheid, coma. Bronnen: de meest voorkomende bron is besmet water, besmette melk of besmet (straat)voedsel. Als riolen open zijn of beschadigd door een natuurramp, zoals in Birma, dreigt ook gevaar op tyfus. Ernst ziekte: bij volwassenen kent de ziekte een potentieel ernstig verloop als tyfus onbehandeld blijft, met aantasting van de darmen, met als mogelijk gevolg perforatie (scheuring) en bloeding. Directe start van de therapie is gewenst. Behandeling: kuur met antibiotica, in de vorm van pillen of soms een infuus.

MONITOR

juni/juli 2008

19

Tekst: Suzanne Odijk

Beeld: RIVM

Tijgermug burgert in Hij waart rond in Nederland: de tijgermug. Uit tropische gebieden lift hij stiekem mee met reizigers, oude autobanden en bamboestekjes. Een beet kan de infectieziekte dengue (knokkelkoorts) veroorzaken. De kans bestaat dat hij hier blijft hangen.

20

juni/juli 2008

MONITOR

P

ats! In één klap was de mug gevloerd. Tijdens een bijeenkomst op een scholengemeenschap in Pijnacker. Het insect had zijn landingsplek slecht gekozen: op de arm van universitair hoofddocent Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, dr. Jan Hendrik Richardus. Hij vertelt: “Ik heb jarenlang in Noord-Thailand gewoond, waar ik me vooral bezighield met leprabestrijding. In één oogopslag wist ik dat het hier ging om een Aziatische tijgermug, die het denguevirus kan overdragen; deze zogenaamde Aedes alb-

opictus komt daar veel voor. Bijna wilde ik tijdens die samenkomst opspringen en tegen de zaalgenoten roepen: ‘Dit beest hoort hier niet! Beseffen jullie wel wat dit betekent?’ Dat is nu anderhalf jaar geleden. Het was natuurlijk wel in het Westland, met kassen vol plantjes uit exotische oorden. Dat zou de herkomst van die ene mug kunnen verklaren.” Nee, geen griepje

De afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC ontwikkelt onder andere modellen om de transmissie en verspreiding van

REISPERIKELEN FOCUS vooral tropische infectieziekten te beschrijven en de effecten van bestrijdingsmaatregelen te evalueren. Hiv, parasitaire worminfecties en tuberculose zijn de belangrijkste ziekten die deze afdeling in kaart brengt. Gaat dengue binnenkort ook deel uitmaken van dit illustere rijtje?

Klimaatverandering: tropische tijgermug overleeft nu onze milde winters Dr. Richardus: “Het is één van de meest voorkomende infectieziekten ter wereld. In de tweede helft van de twintigste eeuw zijn de verspreiders van het virus – besmette muggen – verder uitgewaaierd over de continenten. Artsen in Nederland moeten daar alert op zijn als ze een patiënt met koorts treffen die net is teruggekeerd uit de tropen. De populariteit van reizen naar de besmettingsgebieden neemt toe, en daarmee de kans op dengue-infecties. De diagnose wordt nu nog gemakkelijk gemist. Of mensen denken dat ze een gewoon griepje onder de leden hebben, terwijl ze eigenlijk besmet zijn.” Tot nu toe wordt de diagnose in ons land enkele tientallen keren per jaar gesteld. Een onderreportage, want de kans om dengue op te lopen in een besmet gebied in Azië is te vergelijken met die op malaria in Afrika.

planten populair in Europa. De handel verloopt vooral via ons land, waar de plantjes worden opgekweekt in de kassen in het Westland. Eventuele eitjes zijn genesteld in het importwater en de onderste bladeren van de stekjes. Preventieve maatregelen moeten het gevaar voor medewerkers bij de douane en in de kassen beperken en de stekjes worden tegenwoordig op gel ingevoerd in plaats van water. Het risico om een besmette muggenbeet bij de import op te lopen, is gering, maar toch reëel. Klimaatscenario’s van het RIVM laten zien dat de Aziatische tijgermug zich niet laat belemmeren hier neer te strijken. Zelfs de koudste wintermaand die we in de afgelopen tien jaar doormaakten, januari 2006, hebben ze overleefd. De larven kunnen dus gedurende lange tijd onze relatief ‘warme’ kou doorstaan. Opmars naar het noorden

Daarnaast is er nog een ontwikkeling die samenhangt met de opwarming van de aarde, aldus dr. Richardus. De uit Azië en Afrika oprukkende Aedes albopictus heeft inmiddels vaste voet aan de grond gekregen in Zuid-Italië. En dat terwijl zijn broertje, de Aedes aegypti (vernoemd naar zijn officiële ontdekkingsplaats), nog maar pas sinds eind negentiende eeuw uit de mediterrane Europese landen is verdwenen. In havensteden als Lissabon tierde hij welig; watercontainers waren zijn ideale broedplaats. Dankzij verbeterde hygiëne, rioleringen en waterzuivering is hij in de twintigste eeuw niet meer gesignaleerd.

LOPEN ALS EEN FATJE Het woord ‘dengue’ is afgeleid van het Spaanse ‘denguero’ dat ‘aanstellerig’ of ‘verwaand’ betekent; de naam verwijst naar het typische loopje dat patiënten ontwikkelen, omdat ze pijn hebben aan hun gewrichten.

• Besmetter (vector): tijgermuggen (de Aedes aegypti en Aedes albopictus, de

Aziatische variant) dragen het denguevirus over op mensen via hun speeksel. In Zuidoost-Azië is maar liefst zo’n 20 procent van de bevolking besmet. Deze muggen leggen eitjes in kleine hoeveelheden stilstaand water, zoals in plassen, vazen, bladscheden en oude autobanden. De mug steekt vooral overdag.

• Herkomst: Zuid- en Zuidoost-Azië,

Midden- en Zuid-Amerika, het Caribisch gebied, Afrika en het Midden-Oosten. Jaarlijks lopen 2,5 miljard mensen kans op infectie. Het aantal zieken in de wereld bedraagt minstens 50 miljoen.

• Aandoening: dengue is een

griepachtige ziekte, met een incubatieperiode van twee tot acht dagen en een duur van zeven tot tien dagen.

• Drie soorten: er kunnen drie verschil-

lende ziektebeelden bij een denguevirusinfectie optreden, oplopend in ernst: Jongetje met dengueshocksyndroom denguekoorts (DF), dengue-hemorragische koorts (DHF) en dengueshocksyndroom (DSS). De klassieke dengue of DF kenmerkt zich door koorts, spieren gewrichtspijn, pijn achter de ogen en huiduitslag. Bij DHF treden daarnaast verschijnselen op als blauwe plekken, bloedneuzen, bloedend tandvlees, rusteloosheid en dorst. DSS, de ernstigste variant, doet zich twee tot zeven dagen na de typische klachten voor. De pols is snel en zwak, de patiënt heeft een klamme huid en valt soms plotseling weg. Deze shock kan de dood tot gevolg hebben.

• Diagnose: de arts stelt de diagnose op basis van het klinisch beeld en bloedwaarden uit het laboratorium.

• Behandeling: er bestaat geen vaccin of geneesmiddel tegen dengue. Behandeling

bestaat uit ondersteunende maatregelen, zoals paracetamol en rust en - in ernstige gevallen - een infuus en zuurstof. Volwassenen genezen meestal volledig, hoewel het herstel lang duurt. Kinderen onder de tien jaar zijn vaak ernstig ziek.

• Preventie: preventie is de grote troef tegen muggenbeten: het dragen van bedekkende kleding en het gebruik van insectenwerende middelen (DEET, muggenschermen) en pesticiden.

Bamboe in het Westland

Daarnaast is er de verspreiding via import. Vaak gaat het om onverwachte goederen, zoals oude autobanden die over de hele wereld versleept worden voor recycling. De restjes water in de banden kunnen larven bevatten. Dr. Richardus: “Alarmerender voor Nederland is dat de Aziatische tijgermug in 2005 voor het eerst is aangetroffen bij importeurs van Lucky Bamboo-planten uit Zuidoost-China. Sinds een aantal jaar zijn deze sier-

Wie-wat-waar-waarom van dengue

Verstopt in importwater Lucky Bambooplanten

hebben de huidige klimatologische omstandigheden mee en trekken zich niks van landgrenzen aan,” zegt dr. Richardus. Gesneuvelde militairen

Het is aannemelijk dat de Aziatische tijgermug zich nu via Zuid-Europa naar de noordelijke streken van het continent zal verspreiden, net zoals dat in de VS is gebeurd. “De patronen zitten er al in. Dan is één plus één twee. De vraag is niet óf het gebeurt, maar wannéér. Het kan over één jaar zijn of over tien. Vergelijk de opmars van de teek die de ziekte van Lyme veroorzaakt. Twintig jaar geleden kwamen die teken hier nog nauwelijks voor. Nu zitten de bossen vol besmette beestjes. Zulke insecten

Dr. Richardus: “Het is wrang, maar waar: er wordt pas goed onderzoek naar tropische infectieziekten gedaan als ze het westen treffen. Of het leger, want in het verleden sneuvelden de meeste uitgezonden militairen niet door oorlogshandelingen, maar door plaatselijke aandoeningen. Ook bij dengue namen de studies een vlucht tijdens de Tweede Wereldoorlog, toen Engelse soldaten in India vochten, en ten tijde van de oorlog die de Amerikanen in Vietnam voerden.” Onderzoekers trachten nu te achterhalen hoe het komt dat een tweede

dengue-infectie vaak leidt tot een ernstiger ziekbeeld: haemorragische dengue DHF/DSS. De theorie is dat de antistoffen die het lichaam aanmaakt na een eerste besmetting, zich binden aan een virus met een nieuw serotype (denguevariant); deze antistof-viruscomplexen veroorzaken een heftigere respons van het afweersysteem. Ingewikkelde materie, die het vinden van een vaccin er niet gemakkelijker op maakt. ■

Ja, reizen naar besmette tropen heeft zo z’n gevolgen MONITOR

juni/juli 2008

21

REISPERIKELEN FOCUS

Tekst: Joop van de Leemput


De tol van de hittegolf Tijdens felle hitte of strenge kou sterven veel meer senioren dan normaal, hebben onderzoekers herhaaldelijk vastgesteld.

B

ij zowel koude- als hittegolven sterven aanzienlijk meer mensen dan normaal, hebben Rotterdamse en buitenlandse studies vastgesteld.

Ideale warmte

In Nederland is de ideale buitentemperatuur 19 graden, in Noord-Finland 16 graden en in Griekenland 25 graden. Hoe hoger naar het noorden, des te lager de gunstigste temperatuur. De verschillen tussen landen wijzen erop dat de bevolking zich heeft weten aan te passen aan het regionale klimaat, zegt prof. Johan Mackenbach van Erasmus MC. Hij is hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg. Zijn vakgroep heeft studies naar het effect van de buitentemperatuur op de volksgezondheid gepubliceerd in vakbladen, zoals The Lancet en American Journal of Epidemiology. In Nederland sterven de minste men-

sen bij een gemiddelde dagtemperatuur tussen de 15 en 20 graden. Met iedere extra graad, neemt de sterfte met zo’n 3 procent toe. Tijdens hittegolven sterven per dag veertig mensen extra, dus bovenop het normale aantal doden. Beruchte zomer

De zomer van 2003 was bloedheet. Verspreid over Europa vielen toen tienduizenden slachtoffers, vooral senioren en verzwakte mensen met chronische ziekten. Frankrijk trok de meeste aandacht. De ziekenhuizen daar puilden uit en er ontstond publieke verontwaardiging over de kinderen van de getroffen ouderen, die op vakantie waren of niet omkeken naar hun alleenstaande vader of moeder. Ook andere Europese landen kenden tijdens die hittegolf een sterftepiek. In Nederland kostte de warmte destijds zo’n 1500 mensen het leven.

‘HITTE DE BAAS’: TIPS TEGEN EXTREME WARMTE Op internet zijn allerlei tips tegen de gevolgen van een hittegolf te vinden. Onder meer van: ANBO, ‘Hitte de baas’, handleiding voor vrijwilligers: leesbaar, duidelijk, uitvoerig Nat. Fonds Ouderenhulp, ’12 tips om hitte beter door te komen’, duidelijker kan niet Prof. J. Schols, Universiteit Maastricht, ‘Zorg voor kwetsbare ouderen’, uitgebreid, inclusief medische uitleg, wat hoger tekstniveau

• • •

Meer weten? Type op internet bij de zoekmachine Google in: ‘tips’, ‘adviezen’, ‘hitte’, ‘ouderen’.

Een studie van prof. Mackenbach en zijn collega’s dr. Vincent Borst, ir. Caspar Looman en prof. Jos Schols liet zien dat vooral bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen grote risico’s lopen tijdens hittegolven. Ze vonden enkele risicogroepen: • Oudere vrouwen blijken gevoeliger voor hitte dan oudere mannen • Mensen met neurologische aandoeningen, zoals Korsakov, Parkinson en dementie, mensen met hartkwalen en met ademhalingsziekten • Mensen met lichamelijke handicaps ‘Oogsteffect’

Wie in een verpleeg- of verzorgingshuis woont, blijkt helaas niet verzekerd van een betere zorg op dit gebied. Ook daar doen zich veel vermijdbare sterfgevallen voor. De maat-

schappelijke reactie hierop was (en is) teleurstellend, vindt prof. Mackenbach: deze mensen waren toch wel doodgegaan. Men veronderstelt dat de sterfte van deze kwetsbare senioren slechts een paar dagen of weken naar voren is geschoven door de warmte. Onderzoekers noemen dit een ‘oogsteffect’. Los van het feit dat die paar verloren weken ook erg zijn, gaat de redenatie niet helemaal op. Onder de slachtoffers zitten namelijk ook veel senioren die nog een jaar of zelfs jaren hadden kunnen leven. Daarbij komt nog een tweede probleem: niet alleen het aantal sterfgevallen neemt toe tijdens hitte, ook het aantal ziektegevallen (bijvoorbeeld hartinfarcten en beroertes) stijgt. Onverschilligheid

Prof. Mackenbach tekent aan dat veel verpleegkundigen en verzorgenden echt hun best doen om de effecten van de hitte te beperken: ze deppen gezichten, serveren extra drinken, plaatsen ventilatoren enz. Maar de algemene maatschappelijke reactie kenmerkt zich door een zekere onverschilligheid, constateert hij, en onwil om budget aan dit volksgezondheidprobleem te spenderen. Na de ook voor Nederland desastreuze hittegolf van 2003 zijn de Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen niet technisch aangepast met klimaatbeheersing, enkele uitzonderingen daargelaten. ■

Snikheet 2003 • Bijna warmste zomer in honderd jaar • Alleen 1947 was (nog) heter • Landelijk record: 37,8 graden • Superveel zon: Den Helder, Maastricht • Limburg: 12 dagen boven 30 graden • Waterpeil Rijn op dieptepunt 22

juni/juli 2008

MONITOR

REISPERIKELEN Tekst: Joop van de Leemput

FOCUS


Prof. Verbrugh, geboren te Tandjung Pandan, met twee poppen die de vader en moeder symboliseren van mevr. Dina T. Salle, eigenares van Indonesisch restaurant Anugrah, in Rotterdam

wereld verandert. Artsen zien tegenwoordig patiënten uit allerlei culturen, Nederlanders reizen de hele aardbol af. Alle partijen worden beter van internationalisering: buitenlandse delegaties komen kennis halen bij ons, en wij halen kennis bij hen. Onze studenten kunnen bijvoorbeeld in Indonesië de nodige buitenlandse ervaring opdoen. Zo’n verblijf is een turbo in je studie, je krijgt daar een schop onder je kont.” Honger naar kennis - “Van de economieën in Zuidoost-Azië worden vooral die van China en Indonesië belangrijk. Indonesië is het vijfde land ter wereld, met naar schatting 235 miljoen inwoners. Het is een democratie in wording, met een gekozen parlement en gekozen president. Het gaat goed daar, de middenklasse groeit, ze hebben honger naar kennis. Ooit zijn al hun bomen gekapt en dan moeten ze verder. Wij kunnen een deel van de medische kennis leveren, in de vorm van onderwijs en uitwisseling. Erasmus MC haalt getalenteerde Indonesische studenten naar Rotterdam. Binnenkort promoveren er drie bij ons.”

1200 ‘doden’ gered Met snel en streng optreden tegen MRSA redt de Nederlandse gezondheidszorg elk jaar zo’n 1200 levens. Buitenlandse delegaties bezoeken Erasmus MC om te zien hoe dat lukt.

Z

e komen uit Glasgow, Londen, Cardiff, Singapore, Atlanta en andere steden naar Nederland om te aanschouwen waarom bescherming tegen MRSA bij ons succesvol is. Erasmus MC, het grootste academische ziekenhuis van Nederland, ontvangt geregeld zulke ‘preventiedelegaties’.

Niet onder de duim - Opvallend is dat nogal wat rijke landen, waaronder de Verenigde Staten, Engeland en Singapore, deze resistente bacil niet onder de duim kunnen krijgen. In de VS overlijden per jaar ruim 20.000

Amerikanen als gevolg van een MRSA-infectie. Dat is meer dan het jaarlijks aantal dodelijke slachtoffers aan aids in dat land. Goed in preventie - Prof. Henri Verbrugh, hoofd Medische Microbiologie en Infectieziekten: “Buitenlandse delegaties vragen ons: hoe doen jullie het toch? Dat de Nederlandse preventie succesvol is omdat wij een klein, overzichtelijk, afgesloten landje zijn, is niet juist. Heel Europa dendert hier doorheen. En wij denderen door heel Europa. De VS en Engeland hebben, net als wij, protocollen voor preventie

en bestrijding van MRSA. De richtlijnen naleven, doen wat je op papier zegt, dáárin zit het hem.” Drie risicogroepen - Bij patiënten die in Erasmus MC worden opgenomen, controleren verpleegkundigen en laboratoriumanalisten de aanwezigheid van MRSA in de neus en keel en onder de anus. Alleen risicogroepen worden eruit gepikt. Dit zijn mensen die in een buitenlands ziekenhuis hebben gelegen (besmet op de zaal daar), varkenshouders en hun gezinsleden (besmet door hun varkens) en mensen die contact met MRSApatiënten hebben gehad (familieleden, verpleegkundigen, artsen).

Niks ‘ontwikkelingshulp’- Een tegenargument: ziekenhuizen en universiteiten moeten niet aan ontwikkelingshulp doen, dat is niet hun taak. Prof. Verbrugh: “Dit is geen ontwikkelingshulp. Dit heeft niets te maken met een kommetje rijst brengen. Ze zijn daar verder dan wij denken en een heel geschikte partner. Onderschat ze niet. Jakarta, de hoofdstad met twaalf miljoen inwoners, heeft een hogere dichtheid van mobiele telefoons dan Nederland. Ook daar treedt DJ Tiësto met veel succes op.” ■ ‘ZIEKENHUISBACTERIE’

• Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus

• Resistent voor veelgebruikte antibiotica • Zit vooral in de neus, op de huid • Besmetting meestal via handen • Gezonde mensen merken er niets van • Bij hen gaat MRSA vaak vanzelf weg • Bij verzwakte patiënten soms levensbedreigend

De wereld verandert - De buitenlandse delegaties die Erasmus MC bezoeken, zijn een voorbeeld van internationalisering. Die wordt steeds belangrijker, stelt prof. Verbrugh. “De

• MRSA ontdekt? Dan patiënt in quaran-

taine en zaal, patiënten, personeel, apparatuur ontsmetten

Bron: o.a. www.rivm.nl/cib/infectieziekten/MRSA

MONITOR

juni/juli 2008

23

SPIERZIEKTEN BIOCHEMIE



Pompe als leerschool Kinderen met de ziekte van Pompe gaan niet langer vóór hun eerste levensjaar dood dankzij een therapie die Erasmus MC ontwikkelde. De opgedane kennis blijkt ook bruikbaar voor andere stofwisselingsziekten. inderarts stofwisselingsziekten dr. Ans van der Ploeg is een expert op het gebied van de ziekte van Pompe. Halverwege de jaren tachtig begon ze aan haar promotieonderzoek op het laboratorium van biochemicus dr. Arnold Reuser. Daar toonde ze aan dat gekweekte huidcellen en spiercellen in staat zijn om het enzym op te nemen dat bij patiënten met de ziekte van Pompe ontbreekt. Bovendien bleek het opgenomen enzym in staat om het glycogeen, dat bij patiënten met de ziekte van Pompe in de cellen opstapelt, af te breken. Die ontdekking was een doorbraak, want daarmee kwam een behandeling in één klap een stuk dichterbij. Er was echter een probleem: hoe kwam je aan voldoende enzym? Het was een hels karwei om het uit organen te isoleren. Dr. Reuser herinnert zich: “In die tijd isoleerden we het enzym uit placenta’s. Na vier weken stug doorwerken hadden we dan uit dertig kilogram placenta 0,02 gram enzym verkregen.”

Centrum voor stofwisselingsziekten Kinderarts stofwisselingsziekten dr. Ans van der Ploeg: “We hebben in Erasmus MC ontzettend veel geleerd van het hele traject dat we met de ziekte van Pompe hebben doorlopen van laboratoriumonderzoek met cellen en proefdieren naar de ontwikkeling van een therapie voor patiënten. Die verzamelde kennis is niet alleen toepasbaar op de ziekte van Pompe, maar ook op andere lysosomale stapelingsziekten, zoals de ziekte van Hurler, de ziekte van Hunter en de ziekte van Maroteaux-Lamy. Om de kennis maximaal te benutten is hier een nieuw centrum voor kinderen en volwassenen met lysosomale stapelingsziekten opgezet. Inmiddels hebben we zo’n 120 patiënten in behandeling. Wij hebben geen eigen gebouw, het centrum is virtueel. Het bestaat uit een samenwerkingsverband tussen de apotheek, de afdelingen Kindergeneeskunde, Klinische Genetica, Inwendige Geneeskunde en (Kinder)Neurologie, maar ook Fysiotherapie, de thuisbeademing, (Kinder) Cardiologie en Orthopedie leveren een belangrijke bijdrage.” Zie ook: www.pompecenter.nl

K

ZIEKTE VAN POMPE

• De ziekte van Pompe is een lysosomale stapelingsziekte

• Patiënten die aan deze ziekte leiden, • • 24

hebben een tekort aan een bepaald enzym Daardoor slaan ze de brandstof voor spieren, glycogeen, op in kleine blaasjes (de lysosomen) van hun spiercellen Deze opslag veroorzaakt problemen met hun hart, ademhaling, spieren

juni/juli 2008

MONITOR

Patiëntje krijgt medicijn via infuus

Konijnenmelk - Uiteindelijk lukte het de Rotterdamse onderzoekers om, samen met het bedrijf Pharming, enzym te produceren in konijnenmelk. In 1999 werd de konijnenmelk voor het eerst gebruikt om patiëntjes met de ziekte van Pompe te behandelen. Later werd de productie van het enzym overgenomen door genetisch aangepaste hamstercellen, die het enzym afgeven aan de vloeistof waarin ze worden gekweekt. Nu wordt gewerkt aan een therapie die het toedienen van enzym overbodig moet maken. In de toekomst zal het eenmalig inbrengen van een gen voldoende moeten zijn om een patiënt zelf het enzym te laten maken.

Schoolvoorbeeld - Voor dr. van der Ploeg is het traject dat met de ziekte van Pompe werd doorlopen, het schoolvoorbeeld van hoe laboratoriumonderzoek uiteindelijk kan leiden tot een therapie: “We zijn begonnen aan het onderzoek toen de ziekte van Pompe een onbehandelbare aandoening was. Via basaal laboratoriumonderzoek zijn we uiteindelijk gekomen tot een therapie die bij patiënten wordt toegepast. Daarmee is de ontwikkeling niet gestopt. Er komen voortdurend nieuwe vragen naar voren: waarom werkt de therapie niet voor elke patiënt even goed? Wanneer moet je

ermee beginnen? Met die vragen gaan we in het lab weer aan de slag. De wisselwerking tussen laboratorium en kliniek blijft bestaan.” Dubbel profijt - Het nieuwe centrum voor lysosomale stapelingsziekten en stofwisselingsstoornissen in oprichting (zie kader) biedt de patiënt een maximale bundeling van kennis. Het mes snijdt aan twee kanten. Dr. Van der Ploeg: “Door het onderzoek en behandeling van kinderen en volwassenen te centraliseren, groeit ons inzicht in de diverse lysosomale stapelingsziekten en andere stofwisselingsziekten. We zien zoveel mogelijk verschillende patiënten, in verschillende fases van de ziekte. Dat helpt ons weer om de beste therapie te ontwikkelen.” ■

BOTVORMING Tekst: Gerben Stolk

KENNISTRANSFER


W

at is de basis van uw bedrijf Therosteon?

Prof. Van Leeuwen: “Wij denken zo langzamerhand te weten hoe je botvorming kunt stimuleren of remmen. Ikzelf doe al twintig jaar onderzoek naar botvormingsprocessen en mijn collega dr. Marco Eijken is er zeven jaar mee bezig. De potentie die we hebben in kennis, willen we volledig gaan exploiteren. Dat is mogelijk dankzij dit nieuwe bedrijf. We krijgen nieuwe financiële mogelijkheden: méér medewerkers kunnen onderzoek verrichten.”

In welke zin zullen patiënten baat hebben bij jullie werk?

“Bot is geen statisch geheel. Het is juist dynamisch. Voortdurend wordt bot gevormd en afgebroken. Bij gezonde volwassenen bestaat daar een balans tussen. Jongeren en ouderen hebben te maken met een andere situatie. Jongeren groeien, dus is er meer opbouw dan afbraak. Dat hoort zo. Bij ouderen kan de onbalans een probleem zijn. Doorgaans overheerst de afbraak bij hen de opbouw. Bovendien zie je dat bij vrouwen na de menopauze een versnelde afbraak optreedt. De aanmaak kan dat niet bijbenen. Dat alles leidt ertoe dat ouderen bijvoorbeeld meer risico lopen op fracturen. Het zou dus mooi zijn als er, eenvoudig gezegd, een middel bestond om botvorming te stimuleren. Niet alleen voor ouderen, maar bijvoorbeeld ook voor jongere mensen bij wie een breuk niet goed heelt. Of bij wie het herstelproces sneller moet verlopen.”

Van lab tot markt De afdeling Kennistransfer van Erasmus MC brengt expertise van artsen en onderzoekers naar de maatschappij. Ditmaal: prof. Hans van Leeuwen, specialist in botziekten, over een beoogd middel om botvorming te stimuleren.

Herstel van botten is een hot issue?

“De huidige medicijnen richten zich vooral op het rémmen van botafbraak. Ze zorgen ervoor dat het niet verergert. Maar daarmee heb je nog niet terug wat je aan bot hebt verloren. Daarom is er nu veel aandacht voor de ontwikkeling van stoffen die enerzijds het proces van botafbraak remmen en anderzijds botaanmaak stimuleren. Voor dat laatste is eigenlijk alleen een kostbaar middel beschikbaar, dat enkel in noodgevallen wordt gebruikt. Wij denken over goede modellen te beschikken. Als we die slim exploiteren, moeten we stappen kunnen zetten richting een medicijn om botvorming te stimuleren.”

hebben een aantal kandidaat-eiwitten die worden gescreend op het vermogen om botvorming te stimuleren. Vergelijk het met het maken van bewapening waarin je beton stort. We bekijken bijvoorbeeld of het beton goed blijft zitten in de bewapening. En met beton bedoelen we dus: verkalking. Wij richten ons op manipulatie van eiwitfactoren om botvorming te bewerkstelligen. In een later stadium zullen we succesvolle eiwitten testen bij levende organismen.” “De afdeling Kennistransfer heeft de potentie van onze modellen herkend. Therosteon is opgericht door de Erasmus MC Holding BV, waaronder de afdeling Kennistransfer valt. We hebben een zogeheten Incubatorinvestering ontvangen van 100.000 euro. Verder hebben we een eerste financiering gekregen van het Erasmus MC Biomedical Fund en bereiden we een grotere financieringsronde voor. Hierna zullen de échte mijlpalen in de ontwikkeling moeten volgen.”

Focus op stimulatie botaanmaak “Kijk, farmaceutische bedrijven kennen een afdeling Research & Development voor onderzoek en ontwikkeling. Tot dusver waren wij als academici alleen bezig met onderzoek. Met de oprichting van Therosteon kunnen we ons nu ook richten op ontwikkeling van zaken die ooit van belang zijn voor marktproducten.” Over tien jaar flesjes ‘botstimulator’ in de winkel?

“Tegen die tijd willen we in elk geval een aantal van de huidige eiwitkandidaten naar de kliniek hebben gebracht en ervaren dat ze levensvatbaar zijn. Op dit moment is het nog moeilijk te zeggen welke vorm het middel heeft en hoe het wordt toegediend wanneer het eenmaal op de markt is. Het is niet waarschijnlijk dat deze stap alleen door Therosteon wordt gezet. Er zal een groot farmaceutisch bedrijf bij worden betrokken. Voor de snelheid van de ontwikkeling zal het goed zijn dat zo’n commerciële partij aan de slag gaat met de inzichten die wij verwachten te verwerven.” ■

Wat moeten we ons voorstellen bij zo’n model?

“Tot dusver werken we in vitro: met buiten het lichaam gekweekte botcellen en gemanipuleerde eiwitten. We MONITOR

juni/juli 2008

25

Tekst: Souad Zgaoui


Nikki te paard...

...met losse handen...

...in de hoogste stand

Er staat een paard in de gang Bij Erasmus MC staat een mechanisch paard in de gang, of liever gezegd: in de revalidatieruimte. Dit is het eerste van Nederland. Nikki Bartelts (17) klom op het zadel om haar geopereerde rug te trainen.

ZIEKTE IN BEELD Vacterl-syndroom (of VATER): dit is aangeboren en complexe, en gaat gepaard met veelvuldige misvormingen in verschillende combinaties. Voorbeelden: wervelkolomafwijkingen, gesloten anus, hartaandoeningen, slokdarmafwijkingen, nierproblemen, afwijkingen aan ledematen. Als er minstens drie misvormingen zijn, spreken artsen van een Vacterl-syndroom.

26

juni/juli 2008

MONITOR

N

ikki Bartelts (17, uit Dordrecht) vertelt: “Ik ben geboren met het Vacterl-syndroom. Ik had een paar afwijkingen: mijn slokdarm was niet één geheel, ik had een scheve rug en toen ik vier weken oud was ben ik geopereerd aan mijn hart. Daar zaten twee gaatjes in.” “Toch kon ik alles doen: in bomen klimmen, snowboarden en paardrijden. De arts moest hard lachen toen ik vroeg of ik deze sporten mocht uitoefenen. Ik kreeg toestemming, omdat ik er sterk genoeg voor was.” Scheve rug

“Aan mijn slokdarm en poepgaatje ben ik in een vroeg stadium geopereerd. Over de scheve rug hoefden mijn ouders zich volgens de artsen geen zorgen te maken. Ik kreeg een korset, en zou er wel overheen groeien. Maar het ging niet over, en werd zelfs erger. Tot mijn rug zeventig à tachtig graden gebogen was. Dat is heel scheef en gevaarlijk omdat alles

in mijn lichaam in de knel kon komen. Daarom ben ik op mijn veertiende in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis geopereerd aan mijn rug; de operatie duurde tien uur.” Stoned als een garnaal

“Toen ik uit de operatiekamer kwam, kon ik mijn benen niet bewegen. Dat was totaal onverwachts. Iedereen dacht dat de verlamming binnen 45 uur over zou zijn, maar dat was niet zo. De artsen wisten ook niet hoe dat kwam, en toen moest ik in de MRI. Omdat ik in paniek raak van het MRIapparaat, kreeg ik een kalmeringsmiddel. Ik herinner me dat ik zo stoned als een garnaal de ‘tunnel’ inging. Daaruit bleek dat ‘iets’ in de weg zat bij mijn ruggenmerg. Ik moest wéér geopereerd worden.” De 22e operatie

“Boos was ik. Ik dacht dat het voorbij was, dat ik kon beginnen met mijn herstel, maar nee. Het zou mijn 22e operatie worden. In die periode overleed mijn opa. Heel erg, maar ik heb daar

RUGHERSTEL REVALIDATIE

Topruiter rijdt paard voor tv • De afdeling Revalidatiegeneeskunde van Erasmus MC beschikt sinds februari over het • •

•

eerste mechanische ‘paard’ van Nederland, voor patiënten met rugklachten. Het enige andere Nederlandse exemplaar schijnt bij een professionele springruiter te staan, om te oefenen tijdens het tv-kijken. Het paard (zie foto’s links) bestaat uit een zadel met stijgbeugels en bootst de bewegingen van paardrijden na, waardoor patiënten hun rug-, bekken- en buikspieren trainen. “Het mechanisch paard kan vergeleken worden met oefeningen waarbij de patiënt op een bal zit, alleen dit is natuurlijker”, licht prof. Henk Stam, afdelingshoofd Revalidatie toe. “Het paard beweegt een kwartier lang, en de patiënt moet erop blijven zitten tot de rit voorbij is.” Hoe het mechanisch paard is ontstaan, is een bijzonder verhaal: omdat de grond in Japan erg prijzig is, zijn er bijna geen manages te vinden, terwijl Japanners paardrijden erg leuk vinden. Er werd gezocht naar een alternatief, en die was er met de uitvinding van het mechanisch paard.

niet bij stil kunnen staan, omdat ik zó bezig was met mijn eigen situatie.” Richting rolstoel

“Na de operatie kreeg ik hoop, omdat ik mijn tenen kon bewegen. In het ziekenhuis werd mij weinig hoop gegeven, en werd ik uiteindelijk ontslagen. Ik kon me voorbereiden op een leven in een rolstoel. Wat volgde, was een half jaar intern in een revalidatiecentrum. Ik werkte me rot, en mijn ouders hielpen me daarbij. Helaas was de revalidatie gericht op het leren leven in een rolstoel. De behandelaars geloofden niet dat ik ooit nog zou kunnen staan en lopen.” “Mijn ouders besloten me weg te halen uit het revalidatiecentrum. Weg van de omgeving, die ik als veilig beschouwde. Maar die toch beter was om te verlaten.”

hoogste stand en zonder dat mijn voeten in de stijgbeugels zitten, die voor de balans zorgen. Inmiddels heb ik thuis ook een Wii, en kan ik op elk tijdstip oefenen met ouders, vrienden of gewoon in mijn eentje.” Docent worden

“Hoe ik mijn toekomst zie? Ik hoop dat ik naderhand met één kruk kan lopen en daarna normaal, zonder enig hulpmiddel. Binnenkort word ik achttien en dan zou ik graag willen autorijden, in een schakelbak. En ik wil juffrouw worden. Maar eerst mijn eindexamen vmbo goed afronden en daarna naar de havo!” ■

Revalideren met Wii Volop actie - Wii is een computerspel dat de speler midden in de actie plaatst. Heftige gevechten of snelle sporten worden niet langer, zoals vroeger, uitgevoerd door op knoppen te drukken. Met de Wii-afstandsbediening is de speler een voetballer op het veld of een bokser in de ring. De bewegingen worden in de lucht gemaakt, zonder echte bal of opponent. Die zijn zichtbaar op een beeldscherm. Eerst uittesten - Voordat nieuwe Wii-spellen in de oefenzaal komen, test prof. Stam (hoofd Revalidatie, Erasmus MC) ze uit. Welk spel is goed voor de schouders? En welke voor de rug? Zijn oordeel: ‘Wii Sports Bowling’ blijkt goed voor schouders en balans. De speler moet een stap maken en met de armen zwaaien. De bowlingbal wordt gegooid door te zwaaien met de controller die de speler in zijn hand vasthoudt. Dit spel raad ik bijvoorbeeld mensen aan die een hersenbloeding hebben gehad en die hun armfunctie en balans moeten herstellen. ‘Wii Boksen’ is voor de armspieren, balans en conditie. De speler heeft in elke hand een controller, die de bewegingen aan de computer doorgeeft. Dit spel blijkt goed voor de conditie. Ik heb een amateurbokser virtueel laten boksen, en die was na drie rondes uitgeput.” Geen bewijzen - Er zijn geen wetenschappelijke bewijzen dat de Wii en het mechanisch paard bijdragen aan het herstel van patiënten. Waarom heeft de afdeling Revalidatie deze apparaten toch aangeschaft? “Als ik moet wachten tot het bewijs er is, dan lopen we niet meer voor op de ontwikkelingen. Bovendien, ik probeer het liever eerst uit op patiënten, en kijk of het bevalt. Als we de effectiviteit van deze apparaten eerst zouden onderzoeken, maar in de praktijk constateren dat de patiënt er niets aan vindt, zijn we nog geen stap verder.” Veel voordelen - Prof. Stam somt de voordelen van revalideren met de Wii op: “In tegenstelling tot medische apparatuur, hoeven we de Wii amper te onderhouden en is deze makkelijk te bedienen. De patiënt kan overal en altijd spelen. De oefeningen zijn leuk en uitdagend, omdat de computer zich aanpast aan de prestaties van de speler, en die ook bijhoudt. De patiënt kan thuis met vrienden of andere gezinsleden spelen, waardoor de omgeving betrokken raakt bij het revalidatieproces.” Zijn conclusie? “Revalideren met een Wii is leuker dan met een pak suiker om je been.” Spasticiteit - In maart is een studie gestart bij jongeren met een aangeboren spasticiteit, naar hun energieverbruik tijdens computergestuurde training. Dit is belangrijk omdat deze jongeren vrij inactief leven. Ze lopen daardoor een hogere kans op hart- en vaatziekten. De studie wil achterhalen of de Wii preventief werkt.

Zwemtherapie

“Toen ben ik terechtgekomen op de afdeling Revalidatiegeneeskunde van Erasmus MC. Ik volgde daar zwemtherapie. Dat ging zo goed, dat het na een tijdje geen toegevoegde waarde meer had. Mijn fysiotherapeut Marjorie is gaan kijken naar andere mogelijkheden, en stelde een computerbased training voor. Oftewel, revalideren met de spelcomputer Wii. Dat is minder saai dan een bal overgooien. Met de Wii-training kan ik los staan en moet ik proberen mijn evenwicht te bewaren. Het is leuker en uitdagender, en m’n vooruitgang is goed merkbaar.”

Sporten met Wii: net echt echt!

Paard? Kever

“Naderhand mocht ik een nieuw revalidatiemiddel uitproberen: het mechanisch paard. Trouwens, ik noem het de ‘kever’ omdat ik het meer op een kever vind lijken. De eerste keer kon ik niet op het paard blijven zitten. Nu wel, zelfs op de MONITOR

juni/juli 2008

27



Snoep als struikelblok Dilemma Het dilemma: een vierjarig meisje van Turkse afkomst heeft zeer slecht functionerende nieren. Zij is afhankelijk van dialyse. Het blijkt een Turkse culturele gewoonte te zijn om zieke kinderen te verwennen, ze het middelpunt van de familie te laten zijn en alles te geven wat ze willen. Dit verwennen schaadt de voorgeschreven therapie met betrekking tot dieet, medicijnen en dialyse. Het gevolg: haar medische situatie verslechtert. Nu wensen de ouders een vervangende donornier. Dit zou betekenen dat hun kind levenslang afweeronderdrukkende medicatie moet innemen. De artsen vrezen opnieuw therapieontrouw, wat kan leiden tot afstoting van de gedoneerde nier. Er is een groot tekort aan nieren voor kinderen. Wat staat de dokters te doen?

28

juni/juli 2008

MONITOR

HET DILEMMA WEGEN OP ’N GOUDSCHAALTJE

Marit Verhagen

Eiske Dorresteijn

diëtist Erasmus MCSophia Kinderziekenhuis:

kindernefroloog Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis:

et geschetste praktijkvoorbeeld is in ons vakgebied zeker geen onbekend verschijnsel. Het hoort bij bepaalde culturen om zieke kinderen te verwennen met snoep en zoetigheid. We spreken wel van het prinsessensyndroom.” “Bij een kind dat voor het eerst in het ziekenhuis wordt opgenomen, nemen we om te beginnen een voedingsanamnese af. Het eetpatroon van de patiënt wordt nagevraagd en vastgelegd. Aan de hand daarvan stellen we een dieetadvies op. Daarbij houden we rekening met de leeftijd van het kind. Bij kinderen van zestien, zeventien jaar kun je meer inspelen op de eigen verantwoordelijkheid. Je kunt bijvoorbeeld wijzen op de morele verplichting. Ze krijgen een nier van een donor en zij, als ontvanger, moeten daar zorgvuldig mee omgaan. Zoiets is aan een meisje van vier toch wat moeilijker uit te leggen.”

“H

“De voedingseducatie van de ouders verloopt niet altijd even effectief” “Sowieso worden de ouders betrokken bij de voedingseducatie. Die verloopt niet altijd even effectief. Sommige ouders schrikken als ze horen wat hun goedbedoelde verwennerij tot gevolgen heeft. Zij zien wel in dat ze zich moeten aanpassen om de therapie niet in gevaar te brengen, maar andere ouders moet je blijven uitleggen wat de risico’s zijn. Als ze belangrijke adviezen niet opvolgen, komt het voor dat we, samen met de arts en de ouders, een plan opstellen. Het is een soort contract dat de ouders ondertekenen. Daarin staat dat het kind onder een bepaald lichaamsgewicht moet komen, voordat de transplantatie wordt uitgevoerd. Zo’n contract is zeker geen standaardprocedure. We zetten dit middel alleen in wanneer de therapie van het kind in gevaar komt.” “Over het algemeen proberen we samen met de ouders tot een oplossing te komen. Met dwang bereik je niets. Het valt of staat met goede voorlichting.” ■

enoemd dilemma is een reële, maar inderdaad lastige situatie voor het behandelteam. Het voelt niet fijn om in tijden van donorschaarste een nier te geven aan iemand die er misschien slordig mee om zal gaan.” “Belangrijk voor mij in deze situatie is dat ik dialyse bij jonge kinderen echt als een tijdelijke oplossing zie, een overbrugging tot een transplantatie. Een niertransplantatie biedt immers een betere kwaliteit van leven dan chronische dialyse.” “Wanneer bij een jonge patiënt zeker is dat een transplantatie nooit zal kunnen plaatsvinden, moet men

“G

Gert van Dijk ethicus bij Erasmus MC: ensen die dialyseren, moeten zich aan een streng dieet houden, onder meer weinig vocht, weinig zout. Zeker voor jonge kinderen is dat moeilijk, want die snappen meestal niet waarom zulke voorschriften nodig zijn.” “In bepaalde culturen is het de gewoonte dat kinderen verwend worden als ze ziek zijn. Het kind wordt de prins of prinses in huis. Daardoor kunnen deze kinderen zich moeilijk aan hun dieet houden en is het succes van de behandeling kleiner.”

“M

zich afvragen of dialyse wel een zinnige behandeling is.” “Daarnaast speelt iets dat we vaker zien in de kindergeneeskunde: de ouders, hoe goedbedoeld soms ook, volgen behandeladviezen niet volledig op. Het kind wordt daardoor niet optimaal behandeld, terwijl het kind zelf er niets aan kan doen. Wanneer om die reden bij dit meisje van transplantatie wordt afgezien, wordt zij dubbel gestraft; geen optimale dialysebehandeling en geen kans op transplantatie.” “In mijn ogen moet hier dan ook maximaal worden ingezet op educatie en begeleiding van ouders, bij voor-

“Bij dit patiëntje ligt de oorzaak voor de therapieontrouw eigenlijk bij de ouders en de familie. Artsen en verpleegkundigen zouden daarom met deze omgeving van het meisje in gesprek moeten gaan en duidelijk moeten maken dat het zo niet goed gaat, en dat er iets moet veranderen vóórdat het meisje in aanmerking komt voor een niertransplantatie.”

“Niertransplantatie: hier geen ‘nee’, maar ‘nog niet’. Dat biedt ouders perspectief”

keur met behulp van hulpverleners of lotgenoten met dezelfde culturele achtergrond. Dat maakt de kans op succes groter. Er moet, in het belang van het meisje, niet worden afgezien van transplantatie.” ■

“Maximaal inzetten op begeleiding van ouders, liefst door Turkse hulpverleners”

“Het besluit om niet te transplanteren ligt niet vast, het is een momentopname. Geen ‘nee’ dus, maar ‘nog niet’. Dat geeft ouders perspectief.” “Behandelaars kunnen met de ouders afspreken dat die de tijd krijgen om ervoor te zorgen dat het meisje zich aan het dieet en de medicijnvoorschriften houdt. Daarin kunnen ze de ouders actief begeleiden en ondersteunen. Kinderen die wat ouder zijn, kunnen zelf gedeeltelijk verantwoording dragen voor hun leef- en eetgedrag.” “De praktijk wijst helaas uit dat het niet meevalt zo’n cultuuromslag voor elkaar te krijgen. Niet alleen de ouders zijn immers gewend om het zieke kind te verwennen, dat geldt ook voor de opa’s en oma’s en alle andere familieleden. Het stoppen van die verwennerij druist in tegen hun cultuur, in dit geval de Turkse. Zieke kinderen moet je verwennen, zo is de gedachte.” “Het kan ook een keuze zijn om allerlei lekkernijen te laten eten, en daarbij gezondheidsschade voor lief te nemen. De arts zal dan wijzen op de mogelijke gevolgen van dat eetgedrag, maar sommige mensen vinden een lang leven nu eenmaal minder belangrijk. Zij prefereren een plezierig leven. Voor hen hoort zorgeloos genieten van lekkernijen daarbij, ook al leven ze daardoor korter. Bij kinderen ligt dat natuurlijk ingewikkelder, omdat die dergelijke afwegingen nog niet goed kunnen maken.” ■ MONITOR

juni/juli 2008

29

REAGEERBUIS Tekst: Souad Zgaoui

Beeld: Rien van der Leeden

Intensive Careverpleegkundige en onderzoeker dr. Erwin Ista (35, geboren in St. Maartensdijk) is in juni gepromoveerd op onderzoek naar ontwenningsverschijnselen bij jonge kinderen na behandeling met morfine of andere kalmerende middelen. Hij werkt in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis.

“Afbouw morfine bij IC-patiëntjes kan beter”

30

juni/juli 2008

MONITOR

Dr. Erwin Ista

pleegkundigen is dan ook het observeren van de mate van het ongemak en het effect van de gebruikte medicatie. Met mijn proefschrift heb ik aangetoond dat verpleegkundigen op een betrouwbare manier het sedatieniveau met de zogeheten COMFORT-gedragschaal konden observeren.”

“Kinderen op de Intensive Care die langer dan één week kalmerende middelen krijgen, zoals midazolam en morfine, hebben een grote kans op ontwenningsverschijnselen (afkickverschijnselen). Vergelijk het met een junk die z’n stuff niet krijgt en daardoor afkickverschijnselen vertoont. Abrupt stoppen of te snel afbouwen van kalmerende middelen roept ontwenningsverschijnselen op. De kinderen worden dan onrustig, trillerig, gaan zweten, versneld ademhalen, slecht slapen. Ook kunnen ze misselijk worden en gaan braken.”

Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

Een verpleegkundige die promoveert, dat komt bijna nooit voor.

“Ik ben altijd handig geweest, dus een technische opleiding volgen was vanzelfsprekend. Ik ben begonnen met lager technisch onderwijs (lts), daarna de mts en tot slot de hts. Tijdens de hts ben ik overgestapt naar de opleiding tot verpleegkundige. Dat vakgebied trok mij; ik wil graag iets betekenen voor mijn medemens. Dat aspect miste ik in mijn technische opleidingen.”

“Verpleegkundigen hebben de laatste jaren meer een wetenschappelijke achtergrond gekregen, maar promoveren is voor hen zeker niet vanzelfsprekend. Ik vind dat dat vaker zou moeten gebeuren. Verpleegkundig onderzoek is een van de pijlers op onze nieuwe afdeling Intensive Care-Kinderen, daarom werd mijn promotieonderzoek gestimuleerd. Samen met andere collega’s wil ik de olievlek verspreiden: meer verpleegkundigen die zorgonderzoek verrichten.”

“Ik maakte de overstap naar de verpleging, maar de techniek bleef mij toch trekken. Toen ik Intensive Care-verpleegkundige werd, was dat ideaal; ik kon technisch met apparatuur aan de slag, maar tegelijkertijd stond de patiënt centraal. Daarna heb ik Verplegingswetenschappen gestudeerd. Het werken in de patiëntenzorg riep bij mij namelijk vragen op als: hoe goed is eigenlijk alles wat we hier op de afdeling Intensive Care doen? Ik zocht verdieping in het verpleegkundig vak, en heb die gevonden.”

Wat hebt u met uw onderzoek ontdekt?

“Een Intensive Care-opname is voor kinderen ingrijpend. Om kinderen het verblijf op een IC minder bewust en pijnlijk te laten ervaren, krijgen ze regelmatig kalmerende middelen (sedativa zoals midazolam) en pijnstillers (analgetica zoals morfine en fentanyl) toegediend. Adequate sedatie is belangrijk. Een van de verantwoordelijkheden van IC-ver-

“Het is belangrijk dat verpleegkundigen een score geven aan de ernst van de ontwenning, zodat later een verantwoorde afbouw kan plaatsvinden. Elk kind reageert immers anders op kalmerende middelen. Tot nu toe was er geen instrument om de ontwenningsverschijnselen bij ernstig zieke kinderen te observeren. Dat heb ik ontwikkeld: de Sophia Ontwenningsverschijnselen Scorelijst (SOS). Aan de hand van de scores kan een plan worden opgesteld om de kalmerende middelen verantwoord af te bouwen.” Waarom is verantwoord ‘afkicken’ belangrijk?

“Ontwenningsverschijnselen komen niet altijd voor, maar als ze er zijn, moeten ze zo snel mogelijk herkend en bestreden worden. Het is belangrijk om optimale zorg en comfort te creëren als het kind op een afdeling Intensive Care verblijft. De laatste regels van mijn proefschrift geven aan waarom het belangrijk is dat ontwenningsverschijnselen snel herkend worden: ‘We as IC-nurses take care of critically ill children and partly replace the loving care of the parents. We succeed if they say: “We’re happy to see our child so comfortably calm’.” ■

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Door: Gea Verbaan, [email protected]

COLOFON Monitor is het tijdschrijft voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 10.000 exemplaren. Abonnementen: kosteloos voor externe relaties [email protected] Adres: Erasmus MC, Afd. Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Telefoonnummer: 010-7035090, [email protected] Redactie: Pieter van Dam (hoofdredactie a.i.), Joop van de Leemput (eindredactie), Gert-Jan van den Bemd, Souad Zgaoui Aan dit nummer werkten mee: Cindy Juinen, Suzanne Odijk, Erwin Sijtsma, Gerben Stolk, Gea Verbaan, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Ditems Media BV. Bert van der Ryd, Kim Brinkkemper Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt (België) Overname artikelen: Artikelen mogen na toestemming worden overgenomen, met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Erasmus MC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Bij Erasmus MC werken 12.000 mensen, die zich inzetten voor de kerntaken patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs.

Promoties, oraties, lezingen, symposia. Voor actuele gegevens: zie de website van Erasmus MC, www.erasmusmc.nl. Klik op ‘actueel’ en ‘agenda’. Tenzij anders vermeld, vinden promoties plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, in het faculteitsgebouw. De ingang daarvan ligt aan het Dr. Molewaterplein, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis (lift, derde verdieping). 11 JUNI ■ Promotie: L. Duijts. Titel proefschrift: “Risk factors and consequences. The Generation R study”.Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie: N. Broere. Titel proefschrift: “The role of the NHERF-1 and NHERF-2 adapter proteins in intestinal ion transport regulation”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: J. Peeters. Titel proefschrift: “Microarray Bioinformatica and Applications in Oncology”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: K. Cransberg. Titel proefschrift: “Pediatric Kidney Transplantation in the Netherlands - collaborative studies”. Tijdstip: 15.45 uur.

12 JUNI ■ Promotie: H.S. de Bruijn. Titel proefschrift: “Light fractionated ALA-PDT”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Woudenstein, Forumzaal.

13 JUNI ■ Federa medisch wetenschappelijke dag voor publiek en professionals: “Obesitas: nieuwe kennis, nieuwe kansen!” Locatie: Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) te Leiden. Informatie: Jorine Boet-Snoek, telefoon 010-704 3798 of [email protected]. Zie www.federa.org De medisch wetenschappelijke dag is bedoeld om zowel een breed publiek van geïnteresseerden, als werkers in de gezondheidszorg en wetenschappers te informeren over recente ontwikkelingen van en problemen bij patiënten met obesitas. Organisatie is in handen van Federa: Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen. Dagvoorzitter prof. Jaap Seidell. Tevens uitreiking Federaprijs.

■ Promotie: W.G. Ista. Titel proefschrift: “Comfortably Calm. Soothing sedation of critically Ill children without withdrawal symptoms”. Tijdstip: 15.45 uur. Zie pagina 30 van dit nummer, rubriek ‘Reageerbuis’.

19 JUNI ■ Afdeling Genetica organiseert lezing: “Extracellular matrix in peripheral nervous system development and disease”. Spreker: Laura Feltri. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 5/6 of 7. Informatie: Jasperina Erades, telefoon 010-7043199/ [email protected] ■ Promotie: R.J. Hempel. Titel proefschrift: “Affect Regulation in Schizophrenia”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Woudenstein, Forumzaal.

19 JUNI ■ Derde symposium Generation R en afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC: “Imaging and early brain development”. Sprekers zijn deskundig op het gebied van onder meer medische beeldtechnieken en kinderen, onder andere Jay Giedd (Maryland, VS), Petra Hüppi (Geneve, Zwitserland) en John Gilmore (North Carolina, VS). Aan bod komen onder meer ‘foetal and infant brain imaging’, ‘structural changes in the developing brain’, ‘canabis use’, ‘ADHD and autism’, ‘perinatal imaging’, ‘early brain development and mental health’. Aanvang 13.00, einde 17.40 uur. Locatie: Eduard Flipse Zaal, De Doelen, Rotterdam. Voor een overzicht van de toespraken (15 tot 30 minuten per rede) en sprekers, zie internet: www.generationr.nl, Meer weten? [email protected]

19-20 JUNI ■ Molecular Medicine Postgraduate School organiseert: 2nd Symposium and Workshops on Molecular Microbiology of Infectious diseases. Symposium met Master classes biedt onderwijs op hoog niveau door de vier genodige keynote sprekers, te weten: Fernando Baquero, Tim Mitchell, Julian Ketley, en Hervé Tettelin. Doelgroep: PhD-studenten en postdocs, maar ook andere geïnteresseerden zijn welkom. Informatie en registratie: www.molmed.nl

13 JUNI ■ Promotie: B.J. Veldt. Titel proefschrift: “Longterm clinical outcome of treatment for chronic hepatitis C”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Woudenstein, Forumzaal. ■ Promotie: M.J. Koudstaal. Titel proefschrift: “Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion; surgical and orthodontic aspects”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Woudenstein, Forumzaal.

■ Promotie: S.J. Roza. Titel proefschrift: “Prenatal and early postnatal brain development. The Generation R Study”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Forumzaal, Woudenstein.

23 JUNI

■ Molmed organiseert seminar: “Indentification of cellular factors involved in Hepatitis C virus replication”. Spreker: Folker Lohmann, Molucular Virologiy, University of Heidelberg, Duitsland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Erasmus MC, bibliotheek, 8e verdieping. Informatie: W. Netten, [email protected], telefoon 010-7044188/ www.immunology.nl

■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: “Epigenetics and oncogenic transcriptional complexes in human acute leukemia”. Spreker: Sylvie Urbé, University of Liverpool, Engeland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: bibliotheek, kamer Ee 1318 afdeling Hematologie, 13e verdieping. Informatie: dr. R. Delwel, telefoon 010-7043843 of [email protected] en A. Mannens, telefoon 010-7043756 of [email protected] of www.erasmusmc.nl/hematology

18 JUNI

24 JUNI

■ Promotie: S. Henry. Titel proefschrift: “The Past, Present and Future of Anti-Viral Warfare”. Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie: T. Schuurman. Titel proefschrift: “Developments and Clinical Applications in Diagnostic Molecular Microbiology”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: Y.S. Liem. Titel proefschrift: “Modeling outcome of patients on renal replacement therapy”. Tijdstip: 13.45 uur.

■ Molmed organiseert seminar: “Immunomodulatory effects of intravenous immunoglobulins”. Spreker: Tanja Tha-in, MDL, Erasmus MC, Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Erasmus MC –faculteitsgebouw, bibliotheek, 8e verdieping. Informatie: W. Netten, [email protected], telefoon 010-7044188/ www.immunology.nl

17 JUNI

Desiderius Erasmus

20 JUNI

25 JUNI ■ JNI Oncology Lectures presenteert lezing: “Role of telomeres and telomerase in stem cell biology: generation of long-lived mice”. Spreker: María A. Blasco, Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), Madrid, Spain. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Lecture hall, Ae-406 JNI. Informatie: [email protected] ■ Promotie: E.J. Troe. Titel proefschrift: “Ethnic differences in fetal growth, birth weight and infant mortality”. Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie: M. Smits. Titel proefschrift: “Imaging in minor head injury - early complications and late consequences”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: A.S. Thornton. Titel proefschrift: “Innovations in Elektrophysiology Remote magnetic navigation and other tools”. Tijdstip: 15.45 uur.

26 JUNI ■ Promotie: S. Herfst. Titel proefschrift: "Towards a human Metapeumovirus vaccine". Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Woudenstein, Forumzaal.

27 JUNI ■ Promotie: M. Alavinia. Titel proefschrift: “The effect of work on Health and Work Ability”. Tijdstip: 9.00 uur. ■ Promotie: R. van Herk. Titel proefschrift: “A Closer Look at Pain in Nursing Home Residents”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Woudenstein, Forumzaal. ■ Afdeling Radiologie organiseert symposium: “‘Bones, stones, gas, mass!’: Musculoskeletal and Gastrointestinal Cases of the day”. Locatie: collegezaal Erasmus MC C113. Tijd: 13.30-16.30 uur. Informatie: Wendy de Jong, tel. 010-7034044 of [email protected]

ERASMUS MC VRIENDENFONDS ‘Wat goed is, kan altijd beter’, onder dat motto is Erasmus MC dit jaar gestart met een Vriendenfonds. Donateurs en bedrijven kunnen via dit fonds getalenteerde jonge wetenschappers steunen, die onderzoek verrichten op het gebied van ziekte en gezondheid. Erasmus MC hecht grote waarde aan jong, veelbelovend talent. Met deze toppers van de toekomst wil Erasmus MC zijn wetenschappelijke toppositie uitbouwen. Patiëntenzorg en betere behandelmethoden krijgen daarbij de onverdeelde aandacht. Bij Erasmus MC werken 12.000 medewerkers in de geest van ‘samen denken’ en vooral: ‘samen doen’. En dat is goed. Voor Rotterdam, voor Nederland en voor u. Vriend worden kan vanaf 35 euro per jaar (meer geven mag natuurlijk altijd!). U kunt uw gift aftrekken van inkomstenof vennootschapsbelasting. Wie vriend is, wordt uitgenodigd voor lezingen en activiteiten van Erasmus MC en ontvangt bovendien zes keer per jaar dit magazine, ‘Monitor’. Bedrijven zijn Business Friend vanaf 1.000 euro per jaar. Erasmus MC nodigt u uit ook vriend te worden. Wilt u meer weten, kijk dan op internet: www.erasmusmcvrienden.nl of bel het Erasmus MC Vriendenfonds: 010-7034802.

'EVEN VOOR LEVEN

6AN JE VRIENDEN

'IRO

MOET JE HET HEBBEN WWWERASMUSMCVRIENDENNL

MONITOR

juni/juli 2008

31

juli Leerzaam: wc-geluid Geweld bij SpoedEisende Hulp TomTom-hartoperatie

Recommend Documents