juli 2013KICK Publish or perish Zorg dat je meedoet Fantoomhernia s Trialbureau magazine voor medewerkers van het MCH medisch

KICK juli 2013 magazine voor medewerkers van het MCH

medisch

Fantoomhernia’s

Publish or perish

Trialbureau

Zorg dat je meedoet

Operatie niet altijd de beste behandeling bij een hernia

Publicaties door MCH-wetenschappers

Een week in beeld

Opleider Maurits Joosse aan het woord

Colofon

inhoudsopgave Fantoomhernia’s

Deze speciale uitgave van de KICK, het personeelsmagazine van Medisch Centrum Haaglanden (MCH Antoniushove in Leidschendam en MCH Westeinde in Den Haag), heeft als thema wetenschap in het MCH. De onderwerpen – hoogtepunten van het wetenschappelijk onderzoek in het MCH uit 2012 en het eerste kwartaal van 2013 en achtergrondartikelen – zijn samengesteld in overleg met neuroloog Martin Taphoorn, voorzitter van de Wetenschapscommissie, Hedwig Slot, directeur van het Landsteiner Instituut, Diana Grootendorst, coördinator wetenschap en Charlotte Severijns, secretaris van de Wetenschapscommissie. Redactie Hanneke van Leeuwen, Nita Pleune (eindredactie), Philippine Polders, Masja de Ree, Caroline Wortman (hoofdredactie), Manou van de Zande

Neurochirurg prof. Wilco Peul over het onderzoek waaruit blijkt dat de aan- of afwezigheid van een hernia op een MRI-scan niet altijd overeenkomt met wat een patiënt voelt.

pagina 6

Pluim Van de Wetenschaps­ commissie aan de Spoed­eisende Hulp

Fotografie Michel Groen, Kelle Schouten Ontwerp en opmaak De Zagerij ontwerpbureau Druk Drukkerij De Bink, Leiden Oplage 3.500 exemplaren Redactieadres MCH, Afdeling In- en Externe Communicatie, Postbus 432, 2501 CK Den Haag Telefoon 070 – 330 2827 [email protected] www.mchaaglanden.nl De naam KICK is gevormd door de eerste letters van onze vier kernwaarden: Klantgerichtheid, Initiatief, Creativiteit en Kwaliteits­gerichtheid.

van sluit­ post naar parade­ paardje

Tijd voor onderzoek

Medicatie trial

Hoe wordt de MCH-beurs besteed?

De toewijding van een proefpersoon

pagina 14

pagina 16

pagina 18

Achterop Anesthesioloog en reservist dr. Hans Pöll promoveerde in militaire stijl’

pagina 24

Op de voorkant:

En Verder in dit nummer ...

Postoperatieve ileus komt veel voor na buikoperaties. Het veroorzaakt dat ontlasting later op gang komt door verminderde darmactiviteit. Dit kan lijden tot onwel voelen, verlengde opnameduur en infecties. In eerdere onderzoeken hadden mensen die kauwgom kauwen na buikoperaties gemiddeld eerder ontlasting en konden meestal eerder naar huis. Dat lijkt veelbelovend, maar bij die onderzoeken waren veel kanttekeningen te plaatsen. Daarom is in 2011 een onderzoek opgezet vanuit het LUMC naar de invloed van kauwgom kauwen op het herstel van darmfunctie na buikchirurgie. Het MCH is monitor voor dit multicenter trial waar inmiddels twaalf centra verspreid over heel Nederland aan meedoen.

3 Kort nieuws 9 Patiëntenverhaal: Tweemaal pech, derde keer pijn weg 10 Kort nieuws 11 Een jaar vrijaf voor de wetenschap 12 De week van het trial bureau 15 ‘Zorg dat je meedoet’ 19 Publish or perish 20 Schouderoperaties (anders) doen of laten? 21 Wie gaat dat betalen? 22 Botscan verslaat MRI en CT-scan 23 Bijdragen aan onderzoeks-minded klimaat

In ons topklinisch opleidingsziekenhuis staan patiënten­ zorg en opleiding centraal. De patiënten vragen onze maximale zorg en aandacht, terwijl onderwijs aan en respectievelijk opleiden van medisch specialisten, studenten geneeskunde, paramedici en verpleegkundigen in belangrijke mate bijdragen aan hoogwaardige patiëntenzorg. Wetenschappelijk onderzoek schiet er in de drukte van alledag daarom vaak bij in, terwijl ons ziekenhuis niet de structuur en de faciliteiten heeft zoals we die in de academische huizen kennen. Toch is de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden dat er in het MCH een geweldig potentieel voor klinisch wetenschappelijk onderzoek aanwezig is. Ten eerste behandelen wij op gestandaardiseerde en kwalitatief hoogstaande wijze grote groepen patiënten, waaruit veel informatie te halen is over effectiviteit en bijwerkingen van behandeling. Om die reden zijn wij een aantrekkelijke partner voor klinisch wetenschappelijk onderzoek, geïnitieerd door andere partijen. Maar steeds meer blijkt dat ook wij zelf onderzoek kunnen bedenken en uitvoeren,

al dan niet samen met andere ziekenhuizen. De wetenschapscommissie heeft in de afgelopen drie jaar van haar bestaan een groeiend aantal ‘eigen’ studies zien ontstaan, vanuit zowel de dokters als de verpleegkundigen. Er spreekt ongelooflijk veel ambitie, originaliteit en plezier uit de onderzoeksvoorstellen die de wetenschapscommissie passeren, en door inspanningen van zowel onze medische staf als directie is het mogelijk gebleken om eigen onderzoek zowel financieel te kunnen ondersteunen vanuit het wetenschapsfonds, als inhoudelijk door onze coördinator wetenschap. Een groeiend aantal publicaties, proefschriften en presentaties van MCH onderzoek op congressen èn onze jaarlijkse wetenschapsmiddag zijn de fraaie resultaten van al die inspanningen. In het MCH laten wij zien dat wetenschappelijk onderzoek er ook toe doet en minstens zo goed aandacht verdient als patiëntenzorg en opleiding. Wij zijn er trots op!

2 WETENSCHAPSKICK 2013

Martin Taphoorn, voorzitter wetenschapscommissie

MCH Wetenschaps­middag 2012 De MCH Wetenschapsmiddag op vrijdag 23 november 2012 werd bezocht door ruim 100 mensen die posters bekeken, naar presentaties luisterden en kritische vragen stelden. Bestuursvoorzitter Willem Geerlings: “Goed om te zien dat er mensen zijn die de tijd vinden om naast hun werk ook nog wetenschap te bedrijven. Artsen én verpleegkundigen. Daar zijn wij in het MCH trots op.” In totaal zestien posters hingen aan de wanden van de aula in MCH Westeinde. De beste poster, zo oordeelde het publiek, was die van Geesje van Woerden, aios op de SEH, over pijnbehandeling op de spoedeisende hulp. Een duidelijke poster die grafisch goed weergaf wat er was onderzocht en wat de aanbevelingen waren. Vanwege de hoge kwaliteit van de ingezonden abstracts had de commissie enige moeite met het kiezen van de acht sprekers tijdens de Wetenschapsmiddag, vertelde voorzitter van de Wetenschapscommissie en juryvoorzitter neuroloog prof. dr. Martin Taphoorn. Een goed teken want onderzoek is belangrijk voor dit niet academische ziekenhuis. De prijs voor de beste presentatie, een bedrag van € 1.000,- voor congresbezoek of opleiding, werd toegekend aan neuroloog in opleiding Dewi Bakker.

In het nieuws In 2012 zijn er 92 publicaties van MCH-wetenschappers in PubMed opgenomen. Kijk voor een overzicht op www.mchaaglanden.nl/wetenschap q r

s

a b c

e

d

p

f g

o

h i

n

j m

Specialisme

a. Anaesthesiologie (2) b. Cardiologie (2) c. Gynaecologie (3) d. Heelkunde (8) e. IC (1) f. Interne genees kunde (8) g. KCL (4) h. Longziekten (2) i. Neurochirurgie (5) j. Neurologie (16)

l k k. Nucleaire genees kunde (1) l. Oogheelkunde (2) m. Orthopedie (10) n. Pathologie (10) o. Radiologie (16) p. Radiotherapie (11) q. Reumatologie (2) r. SEH (1) s. Sportgenees kunde (9)

Het cijfer

77 Het aantal studies dat in 2012 ter goedkeuring is voorgelegd aan de Wetenschapscommissie. 57 onderzoeksvoorstellen zijn goedgekeurd, na beoordeling van de onderzoeksbegroting door een financial controller, de kwaliteit van het onderzoek en de onderzoeker door de Wetenschapscommissie, en eventueel het sponsorcontract door een jurist. De overige studies liggen (nog) ter beoordeling bij de Wetenschapscommissie.

Er zijn patiënten die antistollingsmedicijnen gebruiken bij wie na licht traumatisch hoofd- of hersenletsel in eerste instantie een CT-scan van het hoofd als normaal wordt beoordeeld, maar bij wie korte tijd later toch verslechtering optreedt. Bakker onderzocht in de gevallen van 211 patiënten of het achteraf beter was geweest deze patiënten op te nemen ter observatie. Ook liet hij de initiële CTscans herbeoordelen door een neuro-radioloog. Uit zijn studie blijkt niet dat de protocollen moeten worden aangepast door deze patiënten voortaan ter observatie op te nemen. Wel benadrukt hij het belang van een beoordeling van de initiële CT-scan door radioloog en neuroloog om de kans afwijkingen te missen te verkleinen. En adviseert hij deze patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis goede instructies mee naar huis te geven, zodat zij als verslechtering optreedt, zo snel mogelijk weer terugkomen voor vervolgbehandeling.

Tussen haakjes het aantal publicaties per specialisme. Publicaties met auteurs van verschillende afdelingen worden in de diagram meer dan een keer meegeteld.

2013 WETENSCHAPSKICK 3

Primeur in Nederland: hartsparende bestraling bij borstkanker werkt uitstekend

Hb Haaglanden Er zijn honderden varianten bekend van hemoglobine, het eiwit dat zorgt voor het transport van zuurstof in ons bloed. Slechts af en toe wordt er nog een nieuwe variant ontdekt. Het afgelopen jaar deden onderzoekers van het MCH en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) dat, zoals zij beschreven in het vakblad International Journal of Laboratory Hematology. De nu ontdekte vorm, Hemoglobine Haaglanden, is genoemd naar het MCH. De variant lijkt sterk op het zogenaamde Hemoglobine S, dat verantwoordelijk is voor sikkelcelanemie, een erfelijke vorm van bloedarmoede. De onderzoekers van MCH en LUMC toonden echter aan dat dit bij deze drager van de nieuwe variant niet het geval is. “Het is opmerkelijk, maar het lijkt erop dat deze vorm onschadelijk is”, zegt LUMC-onderzoeker dr. Kees Harteveld, eerste auteur van het artikel in het International Journal of Laboratory Hematology, dat de ontdekking beschrijft. “Dat heeft waarschijnlijk te maken met de driedimensionale structuur van het eiwit, die net iets anders is. Het is echter niet uitgesloten dat deze variant in combinatie met Hemoglobine S sikkelcelziekte zou geven.” Het MCH heeft relatief veel patiënten met afwijkende hemoglobinevarianten. “Sinds kort gebruiken we daarvoor geavanceerde apparatuur en combineren we uitslagen van verschillende bloedonderzoeken van één patiënt. Daardoor kunnen we sneller afwijkende patronen ontdekken”, aldus klinisch chemicus Gabriëlle Ponjee van LabWest.

4 WETENSCHAPSKICK 2013

Slechts af en toe wordt er nog een nieuwe hemo­ globinevariant ontdekt

Uit een onderzoek van RCWEST is in 2012 voor het eerst in Nederland aangetoond dat de ‘Active Breathing Control’ (ABC) methode goed uitvoerbaar is voor patiënten. RCWEST introduceerde in 2008 de ABC-methode bij een geselecteerde groep patiënten om door middel van een lagere dosis straling het risico op schade aan het spierweefsel van het hart en de bloedvaten van het hart op langere termijn te verminderen. Sinds 1 oktober 2010 wordt deze methode bij alle patiënten met linkszijdige borstkanker aangeboden. Tijdens de diepe inademing is de afstand tussen hart met de hartvaten, en het te bestralen deel van de borst het grootst. RCWEST bestraalt de linkerborst bij 75% van de maximale inademingscapaciteit. Hierdoor bereikt veel minder straling het hart en de hartvaten, waardoor minder schade op lange termijn optreedt. Patiënten die voor deze behandeling in aanmerking komen, krijgen vooraf en tijdens de bestraling uitgebreide instructie. De meesten van hen zijn prima in staat om hun adem op de momenten van bestraling in te houden, gemiddeld 26 seconden; wat gemiddeld vijf keer nodig is tijdens een bestralingssessie.

Good Clinical Practice De eisen die door medisch ethische toetsingscommissies worden gesteld aan de kennis van onderzoekers van de regelgeving voor onderzoek bij mensen worden in navolging van landelijke wet- en regelgeving steeds strenger. Zo moet bij een geneesmiddelenonderzoek de hoofdonderzoeker een Good Clinical Practice (GCP) cursus gevolgd hebben en een certificaat van een GCPcursus kunnen voorleggen. Good clinical practice is een pakket voorschriften en regels die werden vastgesteld door de International Conference on Harmonisation (ICH). De bescherming en rechten van de proefpersonen worden er door verzekerd, net als de neutraliteit van het onderzoek. In 2012 organiseerde het wetenschapsbureau twee ICH-GCP trainingen voor in totaal 46 onderzoekers (specialisten, wel of niet in opleiding, verpleegkundigen en coassistenten). Alle deelnemers hebben het GCPcertificaat behaald. Woensdag 9 oktober organiseert het Landsteiner Instituut een ééndaagse GCP-cursus voor stafleden van de Coöperatieziekenhuizen. Aanmelden hiervoor kan bij Samantha Martin-Vink, secretaresse wetenschap, [email protected].

EVENEMENTENKALENDEr

Promovendi januari 2012 - april 2013

September

11

Chirurgie

start training medische statistiek met SPSS

Steven Rhemrev The non-displaced scaphoid fracture: evaluation of diagnostic modalities & conservative treatment, mei 2012 Johan Dikken Gastric cancer: staging, treatment, and surgical quality assurance, september 2012 Denise Hilling Improving the use of donor organs in pancreas and islet of Langerhans transplantation, november 2012

Oktober 9 training good clinical practice 15 deadline inzenden abstracts MCH Weten schapsmiddag

November

29 MCH wetenschapsmiddag

Gynaecologie

Goedkeuring wetenschappelijk onderzoek Iedere derde dinsdag van de maand bespreekt de Weten­schapscommissie de onderzoeksdossiers die vóór de tweede dinsdag van de maand zijn ingediend. Al het wetenschappelijk onderzoek dat gaat plaatsvinden in het MCH moet worden aangemeld bij het Wetenschaps­ bureau. Dit geldt zowel voor WMO-plichtig als niet-WMOplichtig onderzoek (dus ook statusonderzoek). Volledige onder­zoeksdossiers doorlopen de controleprocedure en worden beoordeeld door de wetenschapscommissie. Onderzoekers die hulp willen ontvangen bij het samenstellen van een volledig onderzoeksdossier, kunnen daarvoor ondersteuning krijgen van Charlotte Severijns, secretaris van de Wetenschapscommissie. Meer informatie op www.landsteinerinstituut.nl > wetenschap > MCH.

noteER in de agenda: vrijdag 29 november weten­ schapsmiddag

Thomas van den Akker Medical Mirrors: maternal care in a Malawian district, januari 2012 Arijaan Valkenburg Group B streptococcus and pregnancy : towards an optimal prevention strategy for neonatal Group B streptococcal disease, november 2012

Radiologie Frank Zijta Advances in MRI of the colon and pelvic floor, april 2012

Orthopedie Peer van der Zwaal On rotator cuff tears. Studies on evaluation, clinical outcome and surgical treatment, februari 2013

MCH Wetenschapsmiddag 2013 De MCH wetenschapsmiddag is dit jaar op vrijdag 29 november 2013 vanaf 13.30 uur. Deze middag wordt georganiseerd door de Centrale Opleiding Commissie, de arts-assistentenvereniging en het Landsteiner Instituut.

De Wetenschapscommissie bestaat uit: • neuroloog Martin Taphoorn (voorzitter), • internist Solrun Johannsson, • oogarts Maurits Joosse, • gynaecoloog Marjolein Kagie, • radioloog Geert Lycklama a Nijeholt, • orthopedisch chirurg Stefan Keizer (die in 2013 chirurg Sven Meylaerts opvolgde), • secretaris Charlotte Severijns, • coördinator wetenschap Diana Grootendorst en • extern lid Thea Vliet Vlieland (LUMC).

Tijdens deze wetenschapsmiddag kunnen arts-assistenten in opleiding, specialisten, nurse-practitioners en andere geïnteresseerden elkaar informeren over eigen wetenschappelijk werk en elkaar daarmee stimuleren meer onderzoek te doen. Abstracts moeten worden ingestuurd vóór maandag 15 oktober 2013 naar [email protected], het invulformulier hiervoor staat op www.landsteiner.nl. Een jury beoordeelt alle inzendingen en selecteert de beste abstracts voor een mondelinge presentatie. Auteurs van de beste abstracts worden uitgenodigd een presentatie te geven van maximaal tien minuten en vijf minuten discussie. Kandidaten die niet worden geselecteerd voor het houden van een presentatie worden gevraagd een poster op te hangen en deze tijdens de wetenschapsmiddag te presenteren. Voor de beste presentatie stelt de raad van bestuur een prijs van € 1.000,- beschikbaar voor congresbezoek of opleiding. Voor de beste poster stelt het Landsteiner Instituut een prijs van € 200,- beschikbaar voor medische boeken.

2013 WETENSCHAPSKICK 5

Operatie niet altijd het beste antwoord

Fantoomhernia’s Door Manou van de Zande

Op de MRI-scan is geen hernia te bekennen. Toch voelt de patiënt de pijn die bij hernia’s hoort: zenuwpijn die vanaf zijn bekken door bil en been snerpt. Wat heeft hij dán?

H

et lichaam liegt niet, dus als een MRI-scan de aan- of afwezigheid van een hernia laat zien, zou dat beeld moeten kloppen met wat de gescande patiënt voelt. Maar die relatie is er vaak niet. Dat wees een onderzoek naar MRI en sciatica (verzamel­ naam voor uitstralende zenuwpijn) uit. Aan dit onderzoek deden neurochirurgen, radiologen en patiënten uit het MCH mee. Als wetenschapper is onderzoeksleider en neurochirurg prof. Wilco Peul reuzeblij met de uitkomsten, als dokter licht wanhopig. “Ik hoopte dat we met dit onderzoek een objectieve maat voor pijn en functioneren zouden vinden. Ik verwachtte dat de mate waarin de rugzenuwen bekneld zaten iets zou zeggen over hoe een patiënt eraan toe was. Maar die objectieve maat bestaat dus niet. Voor mij als weten­ schapper is die onduidelijkheid reden voor mooi toekomstig onderzoek, voor mij als chirurg een heel confronterende uitkomst. Dat sommige mensen mét 6 WETENSCHAPSKICK 2013

Mooie namen, helse pijnen

een aantoonbare hernia géén klachten hebben, is al opvallend genoeg. Maar schokkender is de andere variant: wat hebben de mensen die géén hernia hebben, maar wel klachten?” Sciatica Trial

Peul promoveerde zelf in 2008 op The Sciatica Trial, waaraan sinds 2002 tweehonderddrieëntachtig patiënten met onderrug-hernia’s uit negen ziekenhuizen uit Leiden, Den Haag en omstreken meedoen. De helft van hen kreeg na loting de ‘afwachtende’ behandeling: rust, gedoseerde beweging, pijnmedicatie. De andere helft werd wel geopereerd. Vervolgens werden alle patiënten gevolgd (pijnbegeleiding, vragenlijsten) en hun gegevens jaarlijks met elkaar vergeleken. Opzienbarende uitkomst: na een jaar bleek het herstel van patiënten die een operatie hadden ondergaan niet beter of slechter te zijn dan dat van de patiënten met de afwachtende behandeling.

Binnen deze laatste groep werden slechts vier op de tien patiënten alsnog geopereerd, de meesten rond zes maanden na hun diagnose. Het recente MRI-onderzoek is ‘bijvangst’ van de Sciatica Trial. Het arbeidsintensieve idee ervoor, dat Peul tot zijn spijt voorlopig in een la moest laten liggen, kwam weer tot leven toen hij bezoek kreeg van een geneeskundestudent uit Rotterdam die graag onderzoek wilde doen, Abdelilah el Barzouhi. “Ik liet hem een proefonderzoekje doen en daar schreef hij zo’n fantastisch artikel over! Ik gaf hem die MRI’s – honderden plaatjes per Sciatica Trialpatiënt. Zijn andere begeleiders, MCH-neuroradiologen Geert Lycklama à Nijenholt en Bas van der Kallen en LUMC-neurochirurg Carmen Vleggeert, hebben monnikenwerk verricht. Uiteindelijk wordt het een mooie promotie voor Abdelilah – met nu als klap op de vuurpijl een tweede artikel in the New England Journal of Medicine.”

Sciatica: Grieks voor ‘heuppijn’. In het Engels is sciatica de medische term voor uitstralende zenuwpijn (nerve root/radicular pain). In het Nederlands wordt gesproken over ischias (lage rugpijn), vernoemd naar de nervus ischiadicus, de langste zenuw van ons lichaam. Die loopt van het bekken via bil en been door tot de voet. De benaming is fraaier dan de verlammende pijn zelf – William Shakespeare gebruikte de venijnig allitererende term destijds (1564) in een toneeltekst (Timon of Athens): ‘Thou Cold Sciatica, cripple our Senators, that their Limbs may halt as lamely as their Manners’ (‘Wrede Sciatica, maak onze senatoren kreupel, opdat hun benen net zo mank gaan als hun mores’, vertaling MvdZ). De Duitse, uit de middeleeuwen stammende, naam is misschien wel de meest passende: hexenschuss – een heks die een pijl in je been schiet.

2013 WETENSCHAPSKICK 7

Wat te doen met de uitkomsten, zowel van Peuls Sciatica Trial als dit recente MRI-onderzoek? “Vanaf 1934, toen de eerste herniaoperatie werd uitgevoerd, is opereren bijna altijd hét antwoord op een hernia geweest. Maar sinds we weten dat de uitkomsten met of zonder operatie nauwelijks verschillen, wachten we zes weken en kijken dan pas verder. We willen, door goed uitleggen, mensen zelf laten inzien dat géén operatie misschien een betere keus is. Dus als arts-onderzoeker verdiep ik me nog meer in mijn patiënten. Ik praat meer met ze en wil ze later, na behandeling(en), terugzien.” Zelf had hij er ook een. “Net aan het begin van mijn carrière, dat kon ik echt niet hebben – wát een pijn.” Hij heeft toen, geheel in lijn met het wetenschappelijk inzicht van nu, niet voor een operatie gekozen. Na vijf maanden ging het over. Krachten verdelen

Peul, die altijd onderzoek en kliniek met elkaar heeft gecombineerd, ziet zijn droom uitkomen: een regionaal centrum met onderrug-hernia’s als expertise, zowel in onderzoek als behandeling. “In 2009 zei ik al dat we onze krachten moesten verdelen over Den Haag en Leiden; veel beter voor de patiënt.” De centra die meedoen met de Sciatica Trial en verder onderzoek, opereren onder de naam The HagueLeiden SIPS-group (Spine Intervention Prognostic Study). De meeste patiënten worden in Den Haag behandeld, ook door Peul. Hij werkt drie dagen in het LUMC en twee in het MCH. Er is genoeg te doen. “Van de mensen die ooit een hernia hebben gehad heeft een op de vijf na twee jaar nog steeds pijn. Dat is veel. ‘Failed back’-chirurgie is een gigantisch probleem; mensen worden nog een keer geopereerd, en nog een keer – maar de problemen verdwijnen niet.” Onderzoek naar uitstralende zenuwpijn zal een laag dieper moeten gaan: nog beter kijken, bijvoorbeeld met de 7 Tesla MRI-scanner, de scherpste beeldenmaker tot nu toe. Het LUMC heeft er een. “En moleculair onderzoek; meer basaal onderzoek naar zenuwgeleiding. Ik ga de hulp inroepen van moleculair biologen, van pijn­ specialisten... Over een paar jaar hoop ik een verklarende diagnose te kunnen bieden aan alle patiënten met de vraag: ‘Als ik geen hernia heb, wat heb ik dán en hoe kan ik behandeld worden?’” 8 WETENSCHAPSKICK 2013

Hernia

wat heb­ ben de mensen die géén hernia hebben, maar wel klachten?

Uitstralende beenpijn is in ruim negentig procent van de gevallen het gevolg van een hernia. Een hernia is een uitstulping van de tussenwervelschijf in rug of nek. In een tussenwervelschijf zit een soort gelei. Als de schijf breekt – door slijtage of overbelasting – komt de gelei naar buiten. Dit wordt een harde prop (de hernia) die de zenuwen raakt. Uitstralende pijn is het gevolg: in bil, been en voet. Bij driekwart van de herniapatiënten (de meesten zijn tussen de 40 en 50 jaar)

verdwijnen de klachten binnen drie maanden. Van de vijfentwintig procent die nog pijn heeft, is de helft daarvan na een jaar ook – zonder operatie – klachtenvrij. In Nederland worden per jaar ongeveer 11.000 hernia’s operatief verwijderd, waarvan zo’n 600 in het MCH. De meeste daarvan zijn onderrug-hernia’s. Na een operatie moet de patiënt revalideren. Gemiddeld is zeventig procent acht weken na de operatie klachtenvrij; soms volgt een tweede operatie.

Tweemaal pech, derde keer pijn weg door Manou van de Zande

Na een herniaoperatie zijn acht op de tien patiënten na twee maanden klachtenvrij. De andere twee worden nogmaals geopereerd. Of zelfs een derde keer, zoals Ronald Pool. “Hoe omschrijf je uitstralende beenpijn aan iemand die dat nog nooit heeft gevoeld? Ik zal het proberen. Zeven jaar geleden ongeveer, toen voor het eerst het woord hernia viel – ik had toen al twintig jaar af en aan last van mijn rug – deed mijn huisarts de hernia-test. Dat gaat zo: je ligt op de behandeltafel, en hij tilt langzaam je been omhoog, steeds een klein stukje verder. ‘Doet dit pijn?’ vraagt-ie bij elk stukje. Nou kan ik het prima vinden met mijn huisarts. Maar toen, bij het laatste ‘test geslaagd’-stukje omhoog, had ik hem het liefst het raam uitgeslagen. Zó voelt uitstralende beenpijn.” Ronald Pool (54) uit Katwijk zit met zijn 1 meter 93 ontspannen aan tafel in zijn woonkamer. Eigenlijk zelfs een beetje onderuitgezakt. “Niet goed, weet ik, maar het voelt zo lekker omdat het kán.” Zes jaar geleden stond er een stretcher in dezelfde kamer, omdat hij niet kon zitten. En op slechte dagen niet staan of lopen. “Ik heb veel geluk had; zowel op het werk – al 36 jaar bij de Belastingdienst – als thuis kreeg ik begrip en steun. Terwijl je gezin toch met je mee lijdt.” Hij is blij dat zijn kinderen af en toe om hem konden lachen. “Was ook geen gezicht natuurlijk, zo’n rondstrompelende Quasimodo.”

niet verholpen was. Bij de derde operatie lagen de schroeven en platen klaar, voor het geval ze dat stukje rug deze keer zouden moeten fixeren. Het was gelukkig niet nodig. En na die laatste operatie wist ik dat dit ‘m wél was; na de revalidatieperiode zou ik goed blijven. We zijn nu vijf jaar verder en het is nog steeds goed.” In de huiskamer staat een box. Op een iPad laat Ronald Pool zien welke roze wolk daar twee oppasdagen per week in ligt. “Onze eerste kleindochter, net vijf maanden”, zegt Lies Pool glunderend. “En hij”, ze wijst naar haar man, “is me toch hebberig! Niet bij haar weg te slaan.” Na de zomer gaat hij vier in plaats van vijf dagen werken. Hij kijkt nog eens gelukzalig in de lege box.

In totaal is hij vijf keer in de MRIscanner geweest

Streepje voor

Sinds de diagnose deed Pool mee aan de Sciatica Trial onder leiding van prof. Wilco Peul. Alle drie de operaties – in anderhalf jaar tijd – heeft Peul gedaan, in MCH Antoniushove. “We hebben altijd vertrouwen in hem gehad”, zegt Pools vrouw Lies. “En door mee te doen aan een onderzoek, heb je als patiënt een streepje voor. De begeleiding was heel goed. Weet je nog? Je kon de researchverpleegkundige altijd bellen als de pijn te erg werd, en dan kon je vaak direct terecht.” In totaal is hij vijf keer in de MRI-scanner geweest. “Op de beelden moesten ze me aanwijzen waar het ding zat. Een klein, gemeen onderrugherniaatje. Na de eerste twee operaties, waar nog geen jaar tussen heeft gezeten, voelde ik vrij snel dat het probleem 2013 WETENSCHAPSKICK 9

Joep Dörr hoogleraar in LUMC Gynaecoloog Joep Dörr is met ingang van 1 mei 2012 benoemd tot hoogleraar medische vervolgopleidingen in het Leids Universitair Medisch Centrum. Officiële naam van de leerstoel: ‘medische vervolgopleidingen, in het bijzonder de opleiding van medisch specialisten’. Doel: het stimuleren en ondersteunen van de modernisering van de opleiding van medisch specialisten in de onderwijs- en opleidingsregio Leiden. “Het gaat vooral om het stimuleren en ondersteunen van de modernisering van specialistenopleidingen in de onderwijs- en opleidingsregio Leiden,” licht Dörr toe. Dat gebeurt onder meer door de organisatie van specialisme-overstijgend onderwijs voor artsen in opleiding tot specialist, verdere professionalisering van docenten, zoals opleiders en overige leden van vakgroepen en maatschappen, en wetenschappelijk onderzoek. Ook is Dörr nauw betrokken bij landelijke projecten (onder andere www.opleidingsetalage.nl) van de opleiding van medisch specialisten. Tijdens zijn oratie op maandag 5 november sprak hij zijn zorgen uit over de voorstellen uit het Regeerakkoord om de opleidingsduur van medisch specialisten met een derde terug te brengen. Het voorstel is volgens hem gebaseerd op een Europese richtlijn uit de vorige eeuw. “Onacceptabel en disproportioneel”, oordeelde Dörr in zijn oratie. “Geen enkel Europees land hanteert deze minimumduur. Door de duur van onze medische vervolgopleiding te conformeren aan die richtlijn worden we de hekkensluiter van Europa”.

Duur medische vervolgopleiding verkort Door nieuwe eisen en ontwikkelingen in de zorg heeft er in 2011, mede op verzoek van de overheid, een ingrijpende herziening plaatsgevonden van de opleidingen in 2011. Twee jaar later komt de overheid met een voorstel in het regeerakkoord om de opleidingen opnieuw te herzien met vergaande ingrepen, zoals een verkorting van de opleiding. Nederland beschikt internationaal gezien over uitstekende medisch specialistische zorg. “Onze medische opleidingen zijn de basis voor deze goede kwaliteit van zorg, aanpassingen zijn nodig, maar laten we het goede behouden”, aldus Joep Dörr. Dörr is twee dagen per week werkzaam in Leiden, en blijft als gynaecoloog verbonden aan het MCH.

Andere hoogleraren in het MCH • prof. dr. W.C. Peul Hoogleraar algemene neurochirurgie LUMC, neurochirurg en epidemioloog • prof. dr. M.J.B. Taphoorn Hoogleraar neuro-on­cologie VU medisch centrum, neuro-oncoloog • prof. dr. H. Struikmans Hoogleraar radio­ herapeutische zorg LUMC, radiotherapeut • prof. dr. G.A. Kerkhof Hoogleraar psycho­fysio­logie UvA, fysioloog • prof. dr. E.F.I. Comans Hoogleraar in het bijzonder voor onderwijs in positron emissie tomografie VU medisch centrum, nucleair geneeskundige

10 WETENSCHAPSKICK 2013

Onze medische opleidingen zijn de basis voor de goede kwaliteit van zorg

Ondersteuning bij wetenschapsstages voor geneeskunde­ studenten Wetenschappelijk onderzoek is één van de pijlers van het MCH en een belangrijk onderdeel van een STZziekenhuis. Met een wetenschapstage kunnen geneeskundestudenten (zogenoemde wetenschapstudenten) een waardevolle bijdrage leveren aan de uitvoering van laagdrempelig onderzoek binnen een afdeling. Zij lopen tussen de 14 en 24 weken stage waarin zij leuke, interessante projecten kunnen uitvoeren. Hiervoor is een stageaanvraag belangrijk, zodat een student weet op welke stages hij zich kan inschrijven. Wil jij met de afdeling meer ondersteuning in het opstellen van een wervende stage-aanvraag, meld je dan aan via [email protected] Eén van de epidemiologen kan je helpen bij het opstellen van zo’n stage-aanvraag. Ook kan de epidemioloog ondersteunen bij de methodologische begeleiding van de stage (advies bij dataverzameling, statistische analyses, schrijven van het verslag of artikel).

Een jaar vrijaf voor de wetenschap Door Hanneke van Leeuwen

Het is de droom van iedere wetenschapper: een jaar betaald verlof om volledig te kunnen besteden aan onderzoek. Gynaecoloog in opleiding Wietske Hermes kon er met het MCH-stipendium, een unieke beurs, in 2012 tussenuit om aan haar promotie te werken. Zij onderzocht het risico op harten vaatziekten later in het leven na een hoge bloeddruk rondom de uitgerekende datum in de zwangerschap.

“I

k heb een bijzondere kans gekregen”, realiseert Hermes zich ook na afloop van haar verlofjaar nog. “Maar ik moest er natuurlijk wel wat voor doen. Met een onderzoeksvoorstel heb ik laten zien dat ik het jaar vrijaf goed zou gaan besteden. Na een schriftelijke beoordeling is mijn plan uitgekozen.”

Resultaat

“Ik vind wetenschap leuk en vooral verloskunde een interessant deelgebied binnen mijn vak.” Het onderzoek van Hermes richtte zich dan ook op de zwangerschap, namelijk het risico op hart- en vaatziekten later in het leven na een hoge bloeddruk rondom de uitgerekende datum. Van 2008 tot 2011 verzamelde Hermes alle gegevens om die tijdens haar verlofjaar te analyseren. “Bij de onderzoeksgroep hebben we tweeëneenhalf jaar later waarden als bloeddruk, gewicht en cholesterol gemeten. Die hebben we vergeleken met de waarden van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap achter de rug hadden. Een derde had een dermate hoge bloeddruk, dat die aangepakt moest worden met een leefstijlaanpassing of medicijnen. Ook andere bloedwaarden waren hoger.” Een andere promovendus vult de bevindingen van Hermes aan met een onderzoek op homocysteïne. “Ook een marker voor harten vaatziekten. We hebben de vrouwen daar eerst niet op geprikt, maar zijn er wel benieuwd naar geworden. Dus hebben we hun (reserve)bloed ontdooid, dat is bewaard in een grote vriezer in MCH Westeinde.”

werd ook verwacht.” Hermes heeft haar opleiding tot gynaecoloog een jaar stopgezet. “Het is best lastig om opleiding en promotieonderzoek te combineren. Door het stipendium kon ik alles achter elkaar door analyseren, vastleggen en publiceren. Een ideale manier om mijn promotietraject vlot te trekken.” Hoe verder

“Al mijn artikelen, op eentje na, zijn gepubliceerd. Mijn promotie is bijna afgerond. Inmiddels waarschuwen we vrouwen met een verhoogde bloeddruk in de zwangerschap voor een verhoogd risico op harten vaatziekten daarna. Ook kijken we of het kosteneffectief is om alle vrouwen die een bloeddrukprobleem in de zwangerschap hebben gehad te screenen op hart- en vaatziekten. Dit maakt het mogelijk ze te voorzien van adviezen over het aanpassen van hun leefstijl en eventueel van medicatie voor hun bloeddruk of verhoogd cholesterol.” Aansluitend aan haar verlofjaar bracht Hermes haar interesse voor verloskunde persoonlijk in de praktijk met de beval­ling van haar tweede zoontje. “In september ga ik de kliniek weer in, dan ben ik er inclusief zwangerschapsverlof bijna anderhalf jaar uit geweest. Na mijn verlof gaat mijn proefschrift naar de leescommissie en eind dit jaar hoop ik het te kunnen verdedigen. Gelukkig was de maatschap gynaecologie heel coulant over mijn afwezigheid. Ook van mijn opleiding waren ze heel positief over deze mogelijkheid. Ik ben het MCH en het Landsteiner heel dankbaar.”

Het MCHstipendium Inmiddels zijn de voorwaarden van de studiebeurs aangepast. Nu krijgen meerdere mensen de kans om tijd vrij te maken, bijvoorbeeld een dag per week gedurende een jaar. Daardoor kunnen meer mensen van het stipendium profiteren, zie ook pagina 16-17.

Geen geluier

“Ik kon het jaar helemaal zelf indelen, maar om ergens te komen moet je gedisciplineerd zijn. Iedere ochtend vertrok ik naar mijn werkplek op het Landsteiner. Ik had ook thuis aan mijn onderzoek kunnen werken, maar voor mij was dit goed. Het was niet de bedoeling dat het als vakantie zou aanvoelen. Ik heb veel gepubliceerd in die periode, dat 2013 WETENSCHAPSKICK 11

De werkweek van… het trialbureau Bij het trialbureau werken vijf research verpleegkundigen. Ellen Gortmaker en Joyce Videler zijn gedetacheerd buiten het trialbureau. Anne Hanschke, Charlotte Severijns en Judith Allen ondersteunen het wetenschappelijk onderzoek in het MCH direct vanuit het Landsteiner Instituut – zo’n dertig lopende studies en tien in het voor­ traject.

Met de principal investigator (PI), de hoofdonderzoeker, bespreekt de research verpleegkundige of alle stukken voor een nieuw onderzoek er zijn zodat het compleet en conform alle regelgeving kan worden ingediend bij de Wetenschapscommissie. Als die akkoord is, moet de raad van bestuur de studie goedkeuren. Daarna mag de studie worden uitgevoerd in het MCH. In het voortraject denken de research verpleegkundigen ook mee over hoe zo’n onderzoek te stroomlijnen en in de bestaande protocollen te passen.

12 WETENSCHAPSKICK 2013

Voor de kauwgomstudie (zie ook pagina 2) is het MCH monitor. Dat betekent dat we moeten checken of wet- en regelgeving en de richtlijnen van de studie worden nagevolgd. Vreemde bevindingen worden gecontroleerd. Severijns en Hanschke bezoeken de deelnemende ziekenhuizen: zij verzamelen dagboekjes om de gegevens later in te voeren en voorzien hen van meer kauwgom.

Vandaag is er een initiatie van een studie, de start van een onderzoek om alle partijen – sponsor, collega’s van het lab, de apotheek, de PI, verpleegkundigen, diëtisten – op de hoogte te brengen van de ins & outs. Allen bereidt erna een klinische les voor, die zij morgen aan een groep verpleegkundigen geeft. Tussendoor belt een oncologieverpleegkundige voor de randomisatie van een patiënt: Allen regelt via het IKNL de plek in een van de onderzoeksgroepen.

Vandaag zijn alle drie research verpleegkundigen aanwezig. Een goed moment voor werkoverleg. Hanschke gaat erna naar MCH Antoniushove om stemopnames te maken van nekherniapatiënten voor een onderzoek geïnitieerd door anesthesioloog Bas in ’t Veld. Hierbij wordt gekeken of veranderingen in de druk van de cuff (het opblaasbare ballonnetje in de beademingsbuis) tijdens de operatie invloed heeft op slikproblemen en stemklachten.

Overleg met ICT: een externe monitor moet een eigen account in ons systeem krijgen, zodat hij alleen relevante gegevens kan inzien. Vervolgens lossen de research verpleegkundigen queries op: checkvragen over de data die vanuit EZiS in het (electronic) case report form zijn gezet. Soms nog een hele speurtocht als het gaat om data uit 2009.

2013 WETENSCHAPSKICK 13

DE PLUIM Door Hanneke van Leeuwen

Van: Wetenschapscommissie Aan: SEH

Ben je bijzonder te spreken over wat collega’s van een andere afdeling doen? Wil je dit niet onopgemerkt voorbij laten gaan en hen een keer in het zonnetje zetten? Stuur een e-mail naar: communicatie@ mchaaglanden.nl

14 WETENSCHAPSKICK 2013

De Wetenschapscommissie is erg te spreken over de ‘klinische toepasbaarheid’ van de onderzoeken die op de SEH plaatsvinden. Een Pluim waard, vindt lid van de commissie en orthopedisch chirurg Stefan Keizer. “De onderzoeksvragen komen direct uit de praktijk. Maar de onderzoeken op de SEH zijn in meerdere opzichten uniek. Zo zijn het hier veelal verpleegkundigen – en niet zoals toch wel gebruikelijk artsen – die de onderzoeken bedenken, opstarten en uitvoeren. En dan hebben we het ook nog over onderzoeken van formaat. Kijk maar naar Hester Diderich, die zich heeft gericht op het signa-

leren van kindermishandeling. Dat heeft landelijk tot belangrijke veranderingen geleid. Het onderzoek van Christien van der Linden, over wachttijden en de reden dat mensen vóór behandeling vertrekken, is ook van bredere betekenis. Net als dat van Angelique van Gaalen, over het effect van een interventie bij alcoholgebruik. De bevindingen zijn landelijk direct toe te passen op de werkvloer. Met de Pluim willen we ook andere verpleegkundigen in het ziekenhuis inspireren. Je hoeft geen arts te zijn om onderzoek te kunnen doen. Daarbij willen we ook vanuit ons eigen ziekenhuis geïnitieerd onderzoek stimuleren,

naast ‘multicenter’-onderzoek dat vaak elders is geïnitieerd.” Zorgmanager Frans de Voeght van de SEH is trots op ‘zijn’ verpleegkundigen. “Er zijn de afgelopen jaren steeds meer verpleegkundig specialisten bijgekomen. In hun opleiding is veel aandacht voor onderzoek. Dat zie je terug in de praktijk, er is hier een onderzoekscultuur ontstaan. Ook de gelden van ZonMw zijn een stimulans. De SEH heeft nu zelfs een eigen verpleegkundig klinisch epidemioloog (onderzoeker) die veel onderzoeken van artsen en verpleegkundigen begeleid.”

Zorg dat je meedoet Door Masja de Ree

“Ik heb een groter beeldscherm nodig”, zegt opleider Maurits Joosse (oogheelkunde) als hij zijn kamer binnenstapt. Weliswaar telt de afdeling niet veel aios, voor het wetenschappelijk college dat hij op vrijdagmiddag geeft, moeten de studenten goed zicht hebben. Aan de muur hangt kunst, zijn andere passie. “Kunst en wetenschap, dat onderscheidt de mens van het dier.”

O

nderzoek doen geeft een arts een moderne uitstraling, denkt Joosse. Bovendien maakt het onderdeel uit van de zeven kerncompetenties die artsen zich tijdens de opleiding meester moeten maken. Het komt dus goed uit dat het MCH een groot stadsziekenhuis is en daarmee heel geschikt voor epidemiologisch onderzoek. Joosse: “Het is belangrijk dat we onze medische beslissingen baseren op wetenschappelijk bewijs. Als je een behandeling uitvoert, moet je weten hoe de resultaten zijn. Dat betekent dat je registreert. En als het om grote aantallen patiënten gaat, kun je dan net zo goed een retrospectief onderzoek doen.” Wetenschappelijke uitstraling

Het MCH is een topklinisch ziekenhuis dat zich onderscheidt op het gebied van wetenschap en onderwijs. De meeste opleiders zijn gepromoveerd. Joosse promoveerde zelf in 1999, op een onderzoek naar gezichtsvelden bij scheelzien. “Met dank aan mijn maatschapsgenoten en de rest van de afdeling. Iedereen hield er rekening mee. Ze hoopten natuurlijk dat we met mijn promotie de opleiding zouden binnenhalen en dat is ook gebeurd.” Op dit moment zijn twee orthoptisten bezig met hun promotieonderzoek, met Joosse als co-promotor. Het onderzoek gaat onder andere over de bijwerkingen van pupilverwijdende druppels bij kinderen. “Die gebruiken

we om de oogmeting beter te kunnen uitvoeren. Maar kinderen reageren er soms niet goed op.” Ook de oogartsen Van Philips en Hogewind doen veel onderzoek. De stages bij oogheelkunde zijn kort, nu vier maanden, vanaf volgend jaar zes. Tijd voor een uitgebreid onderzoek heeft de aios dus niet. “Vaak maken de assistenten een case report over een zeldzaam geval op een van de spreekuren en dat presenteren ze bijvoorbeeld bij het Nederlands Oogheelkundig Congres.” Twee co-assistenten waren al eens coauteur bij een wetenschappelijke publicatie en daarnaast komen aios uit het LUMC naar de afdeling om hun wetenschapsstage uit te voeren. “Dat zegt wel iets over de wetenschappelijke uitstraling van onze afdeling.” Strenge regels

Joosse stimuleert zijn studenten om actief te blijven op het gebied van onderzoek. Het is goed om te zorgen dat je gezien wordt als actieve deelnemer aan een congres en het helpt je een wetenschappelijk denkend mens en arts te worden. “En het voorkomt een midlifecrisis”, lacht hij. “Voor mij is wetenschap een manier om de medische passie groot te houden. Zorg dat je niet aan de kant staat, maar dat je meedoet.” Hij vindt het jammer dat regelgeving het de onderzoeker steeds moeilijker maakt. “Onderzoek doen is veel werk en alle regels en eisen maken dat alleen maar meer. Dat stimuleert niet. Maar de Wetenschapscommissie helpt. We ondersteunen onderzoekers bij het indienen van de aanvragen en laten zien dat wetenschap leuk is.” Dat nieuwe scherm voor zijn colleges, dat komt er wel. “Deze week houd ik mijn verhaal over mijn promotieonderzoek. De medisch fotografen van het MCH hebben de ouderwetse dia’s die zij destijds gemaakt hebben, gedigitaliseerd en geretoucheerd en in een fraaie power point presentatie gezet. Ook zij zijn erg belangrijk voor de wetenschap in het MCH. Zonder hen zou het wat amateuristisch blijven.”

Voor mij is weten­ schap een manier om de medische passie groot te houden

2013 WETENSCHAPSKICK 15

Tijd voor onderzoek Door Masja de Ree

Koen van der Bogt aios heelkunde “Vermoeidheid bij dokters en het werktijdenbesluit voor arts-assistenten (zij mogen maximaal 48 uur per week werken, red.) zijn een heet hangijzer. Patiënten willen een fitte dokter, de overheid denkt dat er een relatie is tussen vermoeidheid bij chirurgen en het aantal complicaties en ook artsen zelf willen de beste zorg in goede gezondheid leveren. Maar de vraag is wel: wat is vermoeidheid en hoe bepaal je of iemand fit to perform is? Ons onderzoek heeft als doel een test te ontwerpen die meerdere aspecten van vermoeidheid en performance meet, speciaal gericht op de snijdende vakken. Door de uitkomsten van deze gevalideerde test gedurende een langere tijd te koppelen aan de uitkomsten van zorg, beantwoorden we de vraag of vermoeidheid de zorg voor de patiënt schaadt. Bovendien kan de test behulpzaam zijn bij het ontwerpen van een arbeidstijdenbesluit dat beter aansluit op de praktijk dan nu het geval is. Het stipendium van de wetenschapscommissie is doorslaggevend geweest. Nu we landelijk gaan testen, kan ik dit project niet meer naast mijn werk als chirurg in opleiding doen. Het stipendium maakt het mogelijk studie, kliniek en onderzoek te combineren.”

16 WETENSCHAPSKICK 2013

Drie artsen in opleiding krijgen dit jaar een beurs van de Wetenschapscommissie van het MCH. Zij kunnen hierdoor één dag per week besteden aan onderzoek. Wat zijn hun plannen?

Irma Kuipers aios klinische chemie “Ik vind het mooi dat ik als klinisch chemicus de link ben tussen onderzoek en de praktijk van de patiëntenzorg. We hebben een nieuw apparaat op de afdeling, de ROTEM. Daarmee kunnen we de stollingsstatus van een bloedende patiënt snel vaststellen. De methode die we nu gebruiken om de stollingsstatus vast te stellen, duurt ongeveer een uur, terwijl in de praktijk een arts een bloedende patiënt uiteraard direct behandelt. De ROTEM kan al tijdens de behandeling ingezet worden. Zodra het bloed in de analyseschaal ligt, gaat een grafiek lopen waarop de arts op de afdeling kan meekijken. Onze studie wordt gedaan tijdens de implementatie van de ROTEM. We gaan analyseren of het apparaat effect heeft op het aantal en soort bloedproducten dat wordt toegediend bij patiënten met ernstig bloedverlies na een bevalling. Sommige patiënten hebben immers bloedplaatjes nodig, andere juist rode bloedcellen of plasma. Nu wordt vaak alles tegelijk gegeven. We verwachten dat de inzet van de bloedproducten specifieker wordt door de inzet van de ROTEM en ook dat de patiënt sneller herstelt.”

Anouk Rozeman aios neurologie “Mijn promotieonderzoek op het gebied van vasculaire neurologie doe ik deels in het MCH, deels in het LUMC. Ik onderzoek een relatief nieuwe behandelmethode bij beroertes, waarbij de arts via de lies een katheter inbrengt en vervolgens met een ‘happertje’ of een stent het bloedpropje in de hersenen verwijdert. Het MCH heeft in Nederland veel ervaring met deze behandeling en als onderzoeker beschik ik hier dus over een grote patiëntengroep die de behandeling heeft ondergaan. Het MCHstipendium gebruik ik om een model te ontwikkelen waarmee we kunnen voorspellen welke patiënten op grond van radiologisch onderzoek in aanmerking komen voor de behandeling. Dat doen we door achteraf de scans en MRI’s van de patiënten te verge­ lijken met de uitkomsten van de behandeling. Dit is onderdeel van mijn promotieonderzoek. Ik ben blij met het stipendium. Ik hoef nu niet al het onderzoek in mijn eigen tijd te doen.”

2013 WETENSCHAPSKICK 17

Wetenschappelijk weight watchen door Manou van de Zande

Voordat een geneesmiddel mag, moet bij zoveel mogelijk mensen bewezen zijn dat het werkt. Medicatie-trials zijn vaak groots opgezette (inter)nationale studies, die vallen of staan met de toewijding en discipline van proefpersonen. Henny Schussler is zo’n toegewijd persoon.

B

ijna was ze te licht bevonden. Voor het onder­ zoek waar ze via een krantenadvertentie op reageerde, had het MCH proefpersonen nodig met overgewicht, en/of hoge bloeddruk, en/of hoog cholesterol, en/of verhoogde kans op diabetes. “Ik was net niet obees, maar wel te zwaar genoeg om mee te mogen doen. Én ik had kans om suikerziekte te krijgen.” Dat was anderhalf jaar, twintig kilo en een hoop lichamelijke klachten geleden. Henny Schussler (56) uit Voorburg heeft nu maatje 38.

Dubbelblind

De liraglutide-studie (zie tekstinzet) is een dubbel­ blind onderzoek. Twee op de drie deelnemers krijgen het middel, de derde een placebo, en de deelnemers weten niet wat ze krijgen. De onderzoekers ook niet. Zij kunnen de onderzoeksmetingen dus niet, al dan niet onbewust, bevooroordeeld interpreteren. “Ik denk natuurlijk dat ik elke ochtend liraglutide inspuit – in mijn buik, voel je niks van, ‘t is een heel dun naaldje – maar krijg pas driekwart jaar na het einde van mijn deelname te horen wat ik nou gebruikte.” Het is disciplinair aanpoten, proefpersoon zijn. Elke maand gaat ze naar het MCH voor een check-up bij de researchverpleegkundige. Vragenlijsten invullen, bloedafname, bloeddruk, gewicht en tailleomtrek meten en een gesprek met de diëtiste. Elk halfjaar een nog uitgebreidere controle: bloed- en urine-afnames, hartfilmpje, suikerwatertest en een lichamelijk onderzoek door een internist. Schusslers hoofdmotivatie om drie jaar lang mee te doen is eenvoudig: rond de 68 kilo blijven wegen. “Wij zijn een lekker eten-familie, en ik heb al jaren problemen met mijn gewicht. Ik had altijd genoeg discipline om te diëten, maar die kilo’s eraf houden..? Door dit onderzoek is gezond eten en sporten – drie keer per week sportschool, als het uitkomt samen met mijn dochter – onderdeel van mijn dagelijks leven geworden.”

18 WETENSCHAPSKICK 2013

Het onderzoek

Dat was anderhalf jaar, twin­ tig kilo en een hoop lichamelijke klachten geleden

Het MCH doet mee aan een internationale klinische trial naar de werking van het middel liraglutide. Doel: suikerziekte behandelen of voorkomen. Centra uit alle zevenentwintig landen uit de Europese Unie participeren, samen goed voor zo’n 3600 proefpersonen. Allen doen minstens een jaar mee, en duizend van hen tekenen voor twee jaar bij. Het MCH begeleidt tot nu toe drieëntwintig deelnemers. Liraglutide is een synthe­ ti­sche versie van een lichaamseigen hormoon, GLP-1 (glucagon-like peptide). Het lichaam maakt dit hormoon aan in de darmen, vlak na een maaltijd. Een van de effecten van dit hormoon is een

vertraagde voedselopname van de darmen, zodat een vol gevoel ontstaat. De hypothese van dit onderzoek is dat extra hoeveelheden van dit hormoon sneller voor een vol gevoel zorgen, zodat de gebruiker geleidelijk aan afvalt. Twee van de onderzoeksvragen die alleen op lange termijn beantwoord kunnen worden: is dat gewichtsverlies blijvend, en helpt liraglutide om de ontwikkeling van suikerziekte te remmen of zelfs te stoppen? Begin 2015 wordt het onderzoek afgerond. De merknaam van het middel is Victoza, dat in 2009 is geregistreerd als medicijn voor de behandeling van mensen met suikerziekte (diabetes mellitus type 2).

Publish or perish

Het is een gevleugelde uitspraak in de wetenschaps­ wereld, publish or perish – publiceer of ga ten onder. Voor specialisten in een druk binnenstadsziekenhuis kun je die uitspraak met een flinke korrel zout nemen, maar word iemand vaak geciteerd, dan is dat goed voor zijn naam. En die van het MCH. In 2012 waren er 92 publicaties door collega’s uit het MCH. Een mooi aantal. In 2012 bracht het Centrum voor Wetenschap en Technologische Studies (CWTS) van de Universiteit Leiden een rapport uit van een bibliometrische analyse van STZ-ziekenhuizen. Met wiskundige en statistische methoden werd inzicht gevormd in de publicatieoutput van de verschillende STZ-ziekenhuizen. Ook uit deze analyse blijkt dat we het goed doen. Kijk ook voor de lijst met alle publicaties van MCHspecialisten op www.mchaaglanden.nl/wetenschap

Rechts: Een overzicht van de periode 1998-2009/2010 van de PubMed geïndiceerde artikelen per specialisme in het MCH in relatie tot de publicaties van deze specialismen wereldwijd.

Onder: Een overzicht van de periode 1998-2009/2010 van instellingen waar wetenschappers van het MCH samen mee publiceren. Ook zie je de onderlinge verbanden tussen die instellingen.

2013 WETENSCHAPSKICK 19

Promotie orthopedisch chirurg Peer van der Zwaal

Schouderoperaties (anders) doen of laten? Door Masja de Ree

patiënten goed verhelpt. “De groep die we onderzochten, stond echter al op de wachtlijst voor de operatie en is dus niet representatief ”, zegt Van der Zwaal. “Het betekent niet dat een operatie voor alle mensen met rotator-cuffscheur een goede oplossing is.” De laatste grote conclusie uit het proefschrift is dat er geen verschil is tussen de resultaten van kijkgatoperaties en klassieke operaties. “Dat is een aansporing om als chirurg te doen waar je goed bent: het een is niet beter of veiliger dan het ander. Een voordeel van de kijkoperatie is wel dat je in één moeite bijkomende problemen kunt ontdekken en eventueel behandelen. Dat is ook de reden dat wij deze techniek in het MCH toepassen.” Grote scheuren

Om je schoudergewricht zit een manchet van spieren en pezen: de rotator cuff. Dat zorgt ervoor dat je je arm kunt bewegen. Een scheurtje in de rotator cuff kán pijn of krachtverlies veroorzaken. Soms merkt iemand er niets van. Orthopedisch chirurg Peer van der Zwaal promoveerde op een onderzoek naar de uitkomsten van chirurgische behandelingen van rotator-cuffscheuren.

S

chouderklachten komen vaak voor, vooral bij ouderen. Bij een deel van deze patiënten is op de echo of het MRI een scheur in de rotator cuff te zien. Aan de andere kant zijn er veel mensen die zo’n scheur hebben maar geen klachten. “Dat maakt het lastig”, zegt Van der Zwaal. “Want hoe bepaal je of de scheur de oorzaak is van de klacht en of een operatie het probleem oplost? Ik heb onderzocht welk effect de verschillende operatieve behandelingen hebben. Hopelijk kunnen we op die basis in de toekomst bepalen welke patiënten we moeten opereren en welke niet.” Even veilig

Een belangrijk onderdeel van de studie is de evaluatie van de fase voor de operatie, waarin de arts de scheur beoordeelt en beslist welke operatietechniek hij moet gebruiken. Het blijkt dat de gebruikte classificatie voor rotator-cuffscheuren in de praktijk zijn werk doet. Ook blijkt uit het proefschrift dat de operatie de klachten bij de onderzochte groep 20 WETENSCHAPSKICK 2013

er is geen verschil is tussen de resultaten van kijk­gat- en klassieke operaties

Van der Zwaal deed ook onderzoek naar de behandeling van de zeldzamere massieve rotatorcuffscheuren en scheuren in de subscapularis (de spier die ervoor zorgt dat de arm naar binnen kan draaien en die de schouderkop stabiliseert). Daaruit bleek onder meer dat de subscapularis na een succesvol operatief herstel van de scheur vaak slechter van kwaliteit blijft. “Dat is opvallend en moeten we verder onderzoeken. Mogelijk heeft dat te maken met genetische factoren en de veroudering van de spier.” Voor massieve scheuren werd een nieuwe operatieve techniek ontwikkeld: de shoestring bridge. “Als de kwaliteit van de spier erg slecht is, is hechten lastig omdat het hechtdraad door de spier snijdt als door een natte boterham. Door de draad als een veter te rijgen, wordt de druk beter verdeeld. Ook een andere oplossing, de peestranspositie, is onderzocht. Hierbij wordt een goede pees van elders in de schouder verplaatst naar de aangedane plaats. Dit is met name een goede oplossing voor relatief jonge mensen met een bewegingsbeperking.” Virtual reality

Met deze nieuwe technieken kunnen rupturen behandeld worden waar vroeger niets aan te doen was. “Dat is interessant nieuws. Het benadrukt tegelijkertijd de urgentie om betere beslismodellen te ontwikkelen bij de vraag wie wel en wie niet voor een operatie in aanmerking komt. De klachten van een rotator-cuffscheur kunnen ook overgaan na fysiotherapie of doordat de patiënt de functie van de aangedane spier leert compenseren.” Eén van de ideeën voor de komende tijd is dan ook om een virtual reality trainingsprogramma te ontwikkelen waarmee patiënten zelf compensatiestrategieën ontwikkelen en zo pijn voorkomen.

Wetenschappelijk onderzoek is belangrijk voor het MCH. Het maakt het werken hier interessant en afwisselend en we kunnen zo bijdragen aan de verbetering van patiëntenzorg of aan kostenbesparing binnen de zorg. Maar, ook onderzoek kost geld. De wetenschapscoördinator en controllers leggen uit.

Wie gaat dat betalen? Door Nita pleune

D

e kosten van medisch wetenschappelijk onderzoek zitten niet alleen in het arbeidsloon van de onderzoekers, maar ook in de handelingen die gedaan moeten worden. Waardes moeten vaker worden gemeten. Mensen moeten vaker terugkomen. Er moet misschien vaker een scan gemaakt worden. Al dat soort extra verrichtingen moeten op de een of andere manier gefinancierd worden. Controllers Astrid Bouterse en Renuka Gangaram Panday beoordelen daarom alle ingediende onderzoeksbegrotingen. Transparantie

“Wij bekijken de onderzoeksplannen en leggen die naast de begroting”, legt Bouterse uit. “Wat zijn reguliere kosten en wat is extra? Zijn er extra ligdagen, moet er een proefpersonenverzekering afgesloten worden, ontvangt de patiënt een reiskostenvergoeding? Het is gemakkelijk om iets over het hoofd te zien, dus we stellen vragen aan de onderzoeker tot alle extra kosten terug te vinden zijn in de begroting.” Gangaram Panday valt haar bij: “Van belang is inzichtelijk te hebben welke kosten extra gemaakt worden voor onderzoek. Die transparantie is belangrijk om te voorkomen dat er verborgen kosten worden gemaakt. Het eindresultaat van een begroting is een totaalplaatje van kosten en vergoedingen, zodat helder is hoeveel geld er precies nodig is.” Commerciële sponsors

“Er zijn grofweg vier geldstromen om onderzoek mee te financieren”, zegt coördinator wetenschap Diana Grootendorst. “Zo zijn er de commerciële sponsors bijvoorbeeld farmaceuten die benieuwd zijn naar de werking van nieuwe, nog niet geregistreerde geneesmiddelen. Of naar andere toepassingen van bestaande medicijnen. Hun voorstel voor onderzoek is al in kannen en kruiken en voldoet aan veel strenge eisen. Zij benaderen - vaak wereldwijd - specialisten met de vraag om aan een onderzoek mee te doen. In het contract staat alles vast, ook de vergoeding die tegenover alle extra handelingen staat die in het ziekenhuis gedaan moeten worden.Over het algemeen is dat een goede vergoeding.”

Subsidie

Een tweede mogelijkheid om het onderzoek te financieren is via overkoepelende specialistenorganisaties, beurzen of met overheidssubsidie. Via ZonMW bijvoorbeeld, of de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). De subsidie die wordt toegekend is vaak een vergoeding per patiënt, en niet kostendekkend. Willen specialisten wel graag aan zo’n onderzoek meedoen, dan kunnen die voor het resterende bedrag een beroep doen op het MCH wetenschapsfonds – de derde geldstroom – omdat we dat in het MCH belangrijk onderzoek vinden. Op het wetenschapsfonds kan ook een beroep worden gedaan als er geen subsidie of vergoeding beschikbaar is voor een onderzoek. Een andere mogelijkheid is kostenneutraal onderzoek, waarbij (meestal) een aios of anios gegevens die voorhanden zijn uit routinezorg onderzoekt. Zo’n arts committeert zich aan een onderzoek uit wetenschappelijk engagement, of omdat het een betere toekomst oplevert. Collectebusfondsen

Bij de zogenoemde collectebusfondsen – zoals KWF kankerbestrijding, Nederlandse Hartstich­ting en Longfonds, die ook onder de subsidiegeldstroom vallen – kunnen onderzoekers ook aankloppen voor onderzoeksbudget, al wordt dat steeds lastiger volgens Grootendorst: “Er komen jaarlijks vele aanvragen binnen en er zijn er maar een paar die gehonoreerd worden. Die fondsen hebben minder te besteden en ze besteden dat geld bovendien steeds vaker aan meer zichtbare zaken voor patiënten, bijvoorbeeld voorlichting.” Het MCH is trots op de onderzoeken die hier gedaan worden en hoopt dat er in de toekomst nog meer aanvragen worden ingediend.

Er zijn grofweg vier geld­ stromen om onder­ zoek mee te financieren

2013 WETENSCHAPS KICK 21

Promotie traumachirurg Steven Rhemrev

Botscan verslaat MRI en CT-scan Door Masja de Ree

Een skater valt. Voorover, met gestrekte armen. De pijn is fel en hij kan zijn pols en duim niet goed bewegen. Is het gebroken? Om een breuk in het ‘scheepsbotje’ vast te stellen, kan hij het beste een botscintigrafie (botscan) ondergaan. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Steven Rhemrev, traumachirurg en medisch hoofd bij de Spoedeisende Hulp en medisch coördinator van het Traumacentrum West. Zes weken gips volstaat vervolgens.

Steven Rhemrev promoveerde op 24 mei 2012 bij de Universiteit Leiden.

H

ij is als militair chirurg net terug uit Afghanistan en behandelt op de spoedeisende hulp van het MCH traumaslachtoffers in alle soorten en maten: van polsbreuken tot steekwonden. Zijn onderzoek richt zich op een botje in het polsgewricht: het scheepsbotje of scafoïd. “Onderzoek doen ver­diept je werk”, stelt hij. “Ik ben geïnteresseerd in fractuur­chirurgie. Door dit botje te onderzoeken, leer ik ook veel over de behandeling en pathofysiologie van andere botten en fracturen.” Hoe klein het scheepsbotje ook is, het kan voor veel problemen zorgen. Rhemrev: “Na een breuk geneest het vaak slecht. In vijftien procent van de gevallen ontstaan langdurige klachten: patiënten hebben pijn en kunnen bijvoorbeeld hun werk niet meer uitoefenen.” Een snelle diagnose is belangrijk. “Als het niet gebroken is, kan de patiënt dan snel zijn dagelijkse bezigheden weer oppakken. Als het wél gebroken is, kunnen we de behandeling op tijd inzetten en zo problemen voorkomen.”

Zes weken gips

Op de röntgenfoto is een breuk in het scheepsbotje moeilijk te zien. De botscan is een betrouwbaar alternatief, maar heeft nadelen: er moet contrastvloeistof worden ingespoten, de procedure neemt een dag in beslag en het gebruikte materiaal is licht radioactief. “In het verleden was de botscan eerste keus”, zegt Rhemrev. “Maar nu de CT-scan en de MRI steeds beter worden, vragen we ons af of deze opties de botscan kunnen vervangen. In veel ziekenhuizen gebeurt dat al. Wij wilden eerst onderzoeken of de diagnostische resultaten even goed zijn.” Daarom zijn in het MCH sinds 2003 de uitkomsten van de MRI, de CT-scan en de botscan bij polsbreuken met elkaar vergeleken. “Uit dat onderzoek blijkt dat zowel de MRI als de CT-scan nog geen goed alternatief is”, concludeert Rhemrev. “Daarmee missen we teveel breuken.” Ook de behandeling van de breuk in het scheepsbotje is onderzocht. Normaal gesproken gaat een patiënt met zo’n breuk twaalf weken in het gips. Als de botstukjes van hun plek zijn geraakt, is een operatie nodig. “Uit ons onderzoek blijkt echter dat zes 22 WETENSCHAPSKICK 2013

weken gips bij een eenvoudige breuk volstaat. We halen daar in het MCH goede resultaten mee.” Mede op grond van het promotieonderzoek is het regionale protocol enkele maanden geleden aangepast. Dat betekent dat de botscan voortaan in alle ziekenhuizen in de regio de aangewezen diagnostische methode is en dat de behandeling, als een operatie niet nodig is, bestaat uit zes weken gips. Beslisboom

MRI’s en CT-scans worden steeds geavanceerder. “We verwachten dat zij in de toekomst wel een betrouwbare diagnose opleveren. Maar dat moet dan wel opnieuw onderzocht worden.” Ook nu gaat het onderzoek naar het scheepsbotje gewoon door. In samenwerking met het LUMC wordt bijvoorbeeld de Spect-CT onderzocht, een combinatie van een botscan en een CT-scan. Samen met het AMC en de Harvard universiteit werken onderzoekers aan een ‘klinische beslisboom’. “Daarmee willen we al voor de inzet van beeldvorming de patiënten selecteren bij wie de kans op een breuk in het scheepsbotje het grootst is.”

Onder­ zoek doen verdiept je werk

Samen aan het werk IN DE Wetenschapscommissie

Bijdragen aan onderzoeksminded klimaat Door Philippine Polders

“Je hoeft geen universitair medisch centrum te zijn om een klimaat te scheppen dat talentvolle, onderzoeks-minded mensen trekt.” Die stelling van prof. dr. Martin Taphoorn, voorzitter van de wetenschapscommissie van het MCH, is de afgelopen jaren zo waar gebleken als tweemaal twee vier is. Niet in de laatste plaats dankzij die wetenschapscommissie, in 2010 ingesteld om het wetenschappelijk onderzoek in het MCH te stimuleren en te faciliteren. Secretaris Charlotte Severijns, zelf researchverpleegkundige, en Diana Grootendorst, klinisch epidemioloog en coördinator wetenschap van de klinische afdelingen, maken deel uit van de commissie, die verder uit medisch specialisten bestaat.

“W

ij zijn de vraagbaak voor iedereen in het MCH die wetenschappelijk onderzoek doet of wil gaan doen”, vertelt Severijns. “Wij proberen onderzoekers met raad en daad bij te staan en het werk van de wetenschapscommissie zo veel mogelijk te vergemakkelijken.” Daarnaast adviseren en helpen zij onderzoekers bij bijvoorbeeld de onderzoeksvraag, het bepalen van een representatief aantal patiënten, het rekenen met data en het weergeven van de onderzoeksresultaten. Ethische commissie

Een goed begin is immers het halve werk. Want alle wetenschappelijke onderzoeken in het MCH moeten goedgekeurd worden door de wetenschapscommissie. Severijns: “De aanvragen komen bij mij binnen en ik kijk meteen of de aanvraag compleet

Een goed begin is immers het halve werk

Wij staan onder­ zoekers met raad en daad bij

Leden van de wetenschapscommissie: • Prof. dr. Martin Taphoorn, neuro-oncoloog en voorzitter • Dr. Stefan Keizer, orthopeed • Dr. Marjolein Kagie, gynaecoloog • Dr. Maurits Joosse, oogarts • Dr. Geert Lycklama a Nijeholt, radioloog • Dr. Solrun JohannssonVitarsdottir, internistendocrinoloog • Dr. Thea Vliet-Vlietland, epidemioloog LUMC • Diana Grootendorst, klinisch epidemioloog en coördinator wetenschap • Charlotte SeverijnsVerwaal, secretaris

is met begroting en contracten met derden. Ook bekijk ik of het onderzoek valt onder de Wet medische onderzoeken bij mensen en naar de Medisch Ethische Toetsingscommissie gaat. Deze onderzoeken worden namelijk al uitgebreid door de METC bekeken, dus hoeft de commissie ze minder uitgebreid te beoordelen.” Steekproefgrootte

Bij het beoordelen van het onderzoeksprotocol kijkt de commissie naar de onderzoeksvraag en de benodigde faciliteiten. Hoeveel patiënten met een bepaalde aandoening zijn er binnen het MCH nodig om het onderzoek te kunnen uitvoeren en heeft het MCH die patiënten? Zijn er researchverpleegkundigen nodig om het onderzoek uit te voeren, of kunnen de verpleegkundigen op de afdeling dat er bij doen? Grootendorst is van de getallen: “Ik kijk mee naar de grootte van de steekproef en help bij het rekenen met de data. Daar komt vaak uit voort dat ik meedenk over het formuleren van de onderzoeksvraag en de wijze waarop ze het kunnen opschrijven.” Speerpunt MCH

Grootendorst en Severijns proberen de aanvragen zo goed mogelijk voor te bereiden voor de commissieleden. Severijns: “Als de aanvraag helemaal klaar is, kijk ik naar welk commissielid ik het stuur. Zij zijn allemaal enthousiast en bij onderzoek betrokken, maar natuurlijk beoordelen ze nooit hun eigen onderzoek en soms is het ook handig om iemand van buiten het ziekenhuis naar de aanvraag te laten kijken.” In de maandelijkse vergadering bespreekt de commissie de beoordeelde onderzoeksvragen. Grootendorst: “Dat leidt vaak tot interessante discussies. Wetenschappelijk onderzoek is niet voor niets onlosmakelijk verbonden met het MCH als topklinisch ziekenhuis.” 2013 WETENSCHAPSKICK 23

Hans Pöll Met militaire medailles op zijn rokkostuum verdedigde anesthesioloog en reservist dr. Hans Pöll (60) in 2011 zijn proefschrift over de verbintenis van zijn vak met de twee wereldoorlogen. Door Manou van de Zande

“Voor mijn laatste klus als reservist was ik afgelopen najaar in de Somalische wateren. In het MCH werk ik met twintig chirurgen, achttien anesthesiologen en nog veel meer assistenten. Op zo’n schip hoor je bij een compact team van twee andere artsen en drie as­­sistenten. Je raakt snel op elkaar ingespeeld, en je werk is zó anders dan thuis. Kosovo en Afghanistan vond ik minstens zo inspirerend. Ik kan het iedere arts aanraden; je leert je vak uitoefenen in een totaal andere setting. Maar je moet wel tegen het leger kunnen.”

24 WETENSCHAPSKICK 2013

“In Nederland heeft anesthesiologie zich vanaf 1948 als vakgebied ontwikkeld, in navolging van Duitsland en Engeland, waar de twee wereldoorlogen belangrijke prikkels waren. Veel Engelse anesthe­ siologen hadden een militaire opleiding, en ook in Nederland heeft een aantal anesthesiologen in de jaren ‘60 en ‘70, als dienstplichtige artsen, het vak geleerd. Prof. Smalhout, prof. Knape en prof. Van Kleef zijn zo begonnen. Defensie had daarmee ‘hulpanesthesisten’ achter de hand – echte specialisten waren te duur. Hulpsinterklazen, dat was hun bijnaam.” “In de promotiecommissie zat commandeur-arts dr. Adriaan Hopperus Buma. Op mijn verzoek kwam hij naar de plechtigheid in groot gala-uniform. Ikzelf niet, ik droeg alleen de kleine varianten van mijn medailles op mijn rokkostuum. Nederland heeft geen leerstoel militaire geneeskunde, wat me altijd verbaasd heeft; in Amerika is het een volwaardige wetenschap. Maar dat zie ik het in deze zuinige tijd en in dit pacifistische land niet worden.”