JISTOTA MODERNÍ MEDICÍNY

JISTOTA MODERNÍ MEDICÍNY

Kazuistiky v hematoonkologii Výhody multiparametrické analýzy Martin Řádek

Jistota moderní medicíny

Kazuistika č. 1 •

•

67 letá pacientka odeslána do VFN ke konzultačnímu vyšetření, dg. CLL, dle dokumentace KS Rai III, Ig VH nemutovaný, FISH - trisomie 12, sekund. AIHA - na kortikoterapii Prednisonem od roku 2012 Krevní obraz: 

•

Cytologie: 



•

Leu: 38,52, Ery: 2,97, HB: 96, HTC: 0,316, MCV: 106,4, MCH: 32,3, MCHC: 304, RDW: 20,5, Plt: 102, Trombocyty opticky: 102, MPV: 10,3, PCT: 0,100, PDW: 11,2, Mladé frakce trombocytů %: 4,9, Dif.stroj. relativní: Ne: 2,7, Ly: 86,7, Mo: 10,4, Eo: 0,1, Ba: 0,1, Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 1,07, Ly abs.: 33,39, Mo abs.: 4,00, Eo abs.: 0,03, Ba abs.: 0,03 Více než 90% buněk kostní dřeně tvoří lymfocyty, převážně malé, zralého charakteru, cca 10% středně velké lymfocyty s jemnou strukturou chromatimu a jadérkem. Morfologický nález svědčí pro CLL s malou populací prolymfocytů, s redukovanou krvetvorbou

Imunofenotypizace: 

1. krok: subpopulace lymfocytů včetně klonality B lymfocytů • •



„polyklonální“ charakter B lymfocytů CD20 dim, CD5+

2. krok: rozšířený fenotyp B lymfocytů •

fenotyp typický pro CLL



Imunofenotypizace:     

•

Histologie:  

•

Trisomie chromosomu 12 a trisomie chromosomu 17.

Molekulární biologie:  

•

CD20+ až ++(50-60% buněk dřeně)/Pax5+++(95% buněk dřeně)/CD5+ až ++(95%)/CD23+(20%)/cyklin D1-. Hypercelulární kostní dřeň, v níž více než 95 % krvetvorby nahrazeno difúzním malobuněčným lymfoidním infiltrátem, jejichž morfologie a imunofenotyp odpovídají chronické lymfocytární leukémii, uvedené v klinické části průvodky.

Cytogenetika: 

•

V PK 72% monoklonálích B lymfocytů V KD 89,5% monoklonálních B lymfocytů Exprimují znaky: CD19,CD20(slabě),CD22(slabě), CD79b,CD5,CD23,CD200,CD43, ROR1 a IgM(část slabě). Lehké řetězce jsou exprimovány v „polyklonálním“ poměru, nicméně imunofenotyp odpovídá CLL Nález svědčí pro CLL, nejspíše biklonální.

Detekována klonalita IgH. Uvedený výsledek svědčí pro přítomnost monoklonální buněčné populace v kostní dřeni

Závěr: Dg. CLL, terapie R-bendamustin, rituximab


Kazuistika č. 2 • •

72 letý pacient odeslán do VFN k zahájení léčby, dg. Burkittův lymfom; odběry PK, trepanobiopsie, biopsie tumoru v břiše, sternální punkce Krevní obraz: 



•

Cytologie: 



•

Atypické lymfoidní elementy, které se ale od klasických Burkittových buněk liší - jsou různé velikosti, N:C poměru a vakuolizace, některé mají netypická obrovská jadérka. Nelze rozeznat dvě populace popisované na FACS. Infiltrace dřeně lymfomem s vysokým stupněm malignity


•

Leu: 7,05, Ery: 4,20, HB: 123, HTC: 0,367, MCV: 87,4, MCH: 29,3, MCHC: 335, RDW: 12,6, Plt: 127, MPV: 10,2, PCT: 0,130, PDW: 10,8, Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 3,58, Ly abs.: 2,62, Mo abs.: 0,67, Eo abs.: 0,13, Ba abs.: 0,05 Velmi mladé buněčné elementy s jadérky v jádře, basofilní plasmou - až blastického charakteru.

Detekována klonalita IgH i translokace t(14;18). Uvedený výsledek svědčí pro infiltraci kostní dřeně folikulárním (ev. difúzním velkobuněčným) lymfomem.





„polyklonální“ charakter B lymfocytů dle CD20 a CD38 dvě různě klonální populace


nutné gatovací znaky CD19 i CD20 v každé zkumavce



Imunofenotypizace:       

•

V PK 19% monoklonálních B lymfocytů V KD (trepanobiopsie) 8% monoklonálních B lymfocytů V tumoru 79% monoklonálních B lymfocytů V KD (st. punkce) 69,3% monoklonálních B lymfocytů 1. populace exprimuje znaky: CD19,CD20(silně),CD22,CD10,CD38,CD45 a LC LAMBDA 2. populace exprimuje znaky: CD19,CD20(slabě),CD22,CD45 a LC KAPPA. Nález svědčí pro koincidenci CD10+ B-NHL (DLBCL? Burkittův lymfom?) s B-NHL NOS.

Histologie: 

Trepanobioptický váleček: • •



Biopsie tumoru v břiše: • •

•

CD 20+++/bcl 2++/bcl6++/CD10+/MUM1-/C-mycNon-Hodgkinský B lymfom DLBCL, fen. GC.

Cytogenetika: 

•

CD20+++/Pax5-/CD10+ Rozsáhle nekrotický B-NHL, kompatibilní s dg. DLBCL.

Translokace t(8;22) a t(14;18), zlom v genu MYC (8q24), fuze IgH/BCL2 t(14;18), delece genu TP53 (17p13) a genu ATM (11q22.3), tetrasomie chromosomu 12 a 13

Závěr: Difusní velkobuněčný B lymfom, GC fenotyp, KS IVB (gen. uzlinové postižení, bulk tumor nitrobřišně, masivní infiltrace v KD, nekrotisující, nekvantifikovatelná), IPI 3 (věk, LDH, KS) vyšší střední riziko, léčba intenzivní chemoterapií, režim R-IVE



•

69 letá pacientka, zvětšené uzliny, KO: Leu: 14,91, Ly: 44,3, FCM PK (ÚHKT): dvě populace monoklonálních B lymfocytů, susp. CLL, ve VFN provedena trepanobiopsie Cytologie: 



•


•

Lymfocytární populace je tvořena malými až středně velkými elementy s vyšším N:C poměrem. Malé elementy jsou slučitelné s CLL/SLL. Řada maligních elementů je granulovaných, což u CLL/SLL nebývá vůbec. Středně velkých buněk není mnoho, některé mají výrazně bazofilní cytoplazmu a jádro s jemnějším chromatinem, ale jen výjimečně s jadérkem. Infiltrace dřeně lymfomem z malých lymfocytů, nejsem přesvědčen, že jde o CLL a téměř jistě nejde o transformaci do lymfomu s vyšším stupněm malignity. Nutno vyčkat histologie a cytogenetiky. Detekována klonalita IgH Uvedený výsledek svědčí pro přítomnost monoklonální buněčné populace v kostní dřeni


1. krok: subpopulace lymfocytů včetně klonality B lymfocytů (LST zkumavka) • •



monoklonální B lymfocyty dle CD20 a CD38 dvě populace stejného klonu


nutné gatovací znaky CD19 i CD20 v každé zkumavce



Imunofenotypizace:   



•

Histologie:   

•

CD20++(30-40% buněk dřeně)/Pax5++(40-50% buněk dřeně)/CD5++(40-50% buněk dřeně) /CD23++ (cca 20% buněk dřeně)/cyklinD1-. c-myc+ (10 % buněčných jader, z nichž většina jsou jádra malá a menšina jsou jádra velká), Bcl2+, Bcl6Nález hodnotíme jako chronickou lymfocytární leukémii, v níž jsou 2 buněčné populace, z nichž populace menší vykazuje c-myc.

Cytogenetika: 

•

Na populaci leukocytů KD prokazujeme 52,2% monoklonálních B lymfocytů, které na základě imunofenotypu tvoří dvě odlišné populace 1) 38% malých B lymfocytů exprimuje znaky: CD19,CD20(slabě),CD5, CD23,CD200,CD43, CD11c(část slabě), LC Lambda (slabě) 2) 14,2% středně velkých B lymfocytů exprimuje znaky: CD19,CD20,CD5, CD38,CD23, CD79b(slabě),CD43(část slabě),CD22(slabě),IgM, CD71(slabě),LC Lambda. Nález svědčí pro CLL nejspíše v transformaci.

Zlom MYC genu (8q24), nadpočetná kopie intaktního BCL6 (3q27) a BCL2 (18q21) genu, monoalelická a bialelická delece chromosomové oblasti 13q14.3

Závěr: Zatím není konečná diagnóza, atyp. CLL dif. dg. transformace do DLBCL, upřesnění na základě vyšetření lymfatické uzliny



53 letá pacientka, únava, noční poty, splenomegálie, hyperleukocytóza s atypickými lymfocyty Krevní obraz: 



•

Cytologie: 



•

Leu: 279,97, Ery: 2,75, HB: 73, HTC: 0,237, MCV: 86,2, MCH: 26,5, MCHC: 308, RDW: 17,2, Plt: 159, MPV: 9,7, PCT: 0,150, PDW: 10,9 Diferenciál manuální: SEG: 1,9, Ly: 27,0, B_AtLY_: 70,1, Mo: 1,0, Jaderné stíny: 10, Dif.stroj. relativní: Ne: 1,8, Ly: 45,5, Mo: 52,5, Eo: 0,1, Ba: 0,1 Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 5,22, Ly abs.: 127,34, Mo abs.: 146,95, Eo abs.: 0,23, Ba abs.: 0,23 Lymfocyt atyp.: středně velké buňky lymfoidního charakteru s oválným jádrem s kondenzovaným jaderným chromatinem, viditelné jadérko, bazofilní cytoplazma. Infiltrace lymfoidními elementy - nalezeny 2 populace jednak středně velké bb. s kulatým jádrem a malým množstvím cytoplasmy, jednak větší elementy, rovněž s kulatým, mladším jádrem s velmi často až většinou znatelným jadérkem, mají větší množství cytoplasmy Nesporně jde o lymfoproliferaci, přesněji dle immunophenotypisace a biopsie.





monoklonální B lymfocyty CD5+,CD20+,sIgLambda+


fenotyp odpovídá B-NHL MCL, připouští B-PLL



Imunofenotypizace:    

•

Histologie:  

•

Pax5(3+), CD20(3+), cyklin D1(1-3+). Reprezentativní vzorek kostní dřeně s 70-80% infiltrací low grade B-NHL. Pozitivita CD5 a cyklinu D1 by svědčily pro lymfom plášťovové zóny (MCL), nicméně morfologie nádorových buněk je neobvyklá.

Cytogenetika: 

•

V PK 90,4% monoklonálních B lymfocytů V KD 84% monoklonálních B lymfocytů Exprimují znaky: CD19,CD20,CD5,CD79b(silně), CD22,CD11c(slabě),IgM(silně),CD54(slabě) a LC Lambda. Nález svědčí pro B-PLL (i s ohledem na morfologii buněk), dif. dg. lze dle imunofenotypu uvažovat i o blastoidní variantě MCL.

Translokace t(11;14)(q13;q32), fúzní gen IgH/CCND1, delece genu TP53 (17p13.1), nadpočetná kopie genu ATM, trisomie chromosomu 12, delece genu CDKN2A (p16) v oblasti 9p21.

Závěr: Dg. B-NHL MCL na základě pozitivity cyklinu D1, zahájení terapie R-Maxi-CHOP



73 letý pacient odeslán do VFN pro leukocytózu, provedení vstupních náběrů Krevní obraz: 

•

Biochemie: 



• •

Leu: 12,9, Ery: 4,33, HB: 141, HTC: 0,405, MCV: 93,6, MCH: 32,6, MCHC: 349, RDW: 13,4, Plt: 320, MPV: 6,8, PCT: 0,216, PDW: 16,8, Diferenciál manuální: SEG: 65, Ly: 30, Mo: 5, Dif.stroj. relativní: Ne: 69,1, Ly: 21,0, Mo: 7,9, Eo: 1,8, Ba: 0,2, Dif.stroj. absolutní: Ne: 8,9, Ly: 2,7, Mo: 1,0, Eo: 0,2, Ba: 0,0 Bílkoviny: Albumin: 47,8, CB: 76,7, CRP: 7,4, ELFO bílkovin: PP%: 4,6, Alb.%: 61,6, IgG: 13,2, IgA: 4,67, IgM: 0,86, Kappa ř.: 11,4, Lambda ř.: 4,21, index KAP/LAM: 2,71, index LAM/KAP: 0,37, FKAP: 88,5, FLAM: 21,5, index FKAP/FLAM: 4,12, V elfo na agaróze v krvi dvě M-komponenty v oblasti gamaglobulinů. Metodou IMF v krvi prokázána monoklonální gamapatie IgA typ kappa a IgG typ lambda.

Pozvolné zvyšování paraproteinu, provedena trepanobiopsie pro vyloučení přechodu MGUS do MM Imunofenotypizace: 

1. zkumavka: klonalita plazmocytů (CD138,CD45,CD38,CD19,CD56,cyKappa,cyLambda) • •



„polyklonální“ charakter plazmocytů dle CD56 a CD19 dvě různě klonální populace

2. zkumavka: fenotyp plazmocytů (CD138,CD45,CD38,CD117,CD81,CD27,CD28) •

prokázán aberantní fenotyp plazmocytů



Imunofenotypizace:   

•

Cytologie: 



•

Plasmatické buňky nejsou celkově zmnoženy ale jsou místa kde nacházíme i malé shluky, buňky normálního vzhledu zralých plazmocytů ale i buňky s potrhanou i oj vakuolizivanou cytopl, a jeden dvoujaderný plazmocyt V nátěru přítomno malé množství atypických plazmocytů, nesplňuje však početní kritéria mnohočetného myelomu.

Histologie: 



•

Na populaci leukocytů KD prokazujeme 2 klony plazmatických buněk v poměru 1:1 1. 2 % tvoří plazmocyty s aberantním fenotypem CD19CD56-CD117+CD28+cyKAPPA+ 2. 2 % tvoří plazmocyty s aberantním fenotypem CD19CD56+ CD81-CD28+cyLAMBDA+

Řidší intersticiální plasmocytární infiltrát tvořen buňkami kappa i lambda pozitivními v poměru přibližně 1/1, ložiskovitý velmi hustý intersticiální infiltrát v poměru přibližně 1/3. CD56 v plazmatických bb. nenalezena Interisticiální a fokální plazmocytóza, v jejímž případě se nepodařilo prokázat monoklonální restrikci lehkých řetězců. Nález je slučitelný s MGUS IgA kappa a IgG lambda pozitivní. Námi provedené vyšetření však neumožňuje tuto diagnózu potvrdit.

Závěr: Monoklonální gamapathie IgA typ kappa, IgG typ lambda nejasné etiologie. Vyšetření kostní dřeně neprokázalo progresi MGUSu do myelomu. Budeme pokračovat v dispenzarizaci. Terapie není nutná.



•

64 letý pacient, těžká pancytopenie, stp. viróze před měsícem, stp. bolesti zad, vysoký feritin přes 2000, dle sono tumor pravé ledviny 48 mm, aspirát KD se rychle sráží již v jehle Imunofenotypizace – 1. krok: 

subpopulace lymfocytů (LST zkumavka) • •



lymfocyty bez zvláštností populace CD45 dim,CD38+,CD56+

MDS/MPD panel • • • • •

znak CD34 negativní myeloidní znaky negativní (CD15,CD13,CD16,CD10) monocytární znaky negativní (CD14,CD300e,CD64,CD11b) slabě pozitivní znak CD117 a CD33 pozitivní znaky: HLA-DR, CD36, CD71,CD7



•

informace od ošetřujícího lékaře o přítomnosti více než 20% blastických elementů, podezření na AML Imunofenotypizace 2. krok: 

vyloučení MM •



znak CD138 negativní

AML panel • • • •

intracelulární znaky negativní (cyMPO,cyLysozym,cyCD3, cyCD79a) negativní znaky: sCD3,CD19, CD203c,CD42a,CD61,CD35 pozitivní znak CD123 a slabě pozitivní znak CD4 podezření na neoplázii z blastických plazmocytoidních dendritických buněk (BPDC)



Imunofenotypizace 3. krok: 

panel neoplázie z BPDC •

•

koexprese znaků CD4,CD56,CD123,CD43

Imunofenotypizace závěr:  

 

Na populaci leukocytů KD tvoří patologické buňky 19,5% Exprimují znaky: CD45(slabě), CD43, CD4,CD56(silně),CD123, CD38, CD33(slabě),CD7,CD36, CD71,HLA-DR,CD117(slabě), CD81. Ostatní testované znaky jsou negativní. Nízká kvalita vzorku - z větší části sražený, proto může být zejména zastoupení buněk zkreslené. V prvé řadě se může jednat o neoplázii z blastických plazmocytoidních dendritických buněk (BPDCN).


Shrnutí •

Výhody  Účinnější odhalení a identifikace patologické populace hned v 1. kroku vyšetření  Identifikace patologické populace na základě více „gatovacích“ znaků v dalších krocích vyšetření  Možnost vyšetření kompletního panelu znaků pro určení diagnózy, především u nízko buněčných materiálů (likvor, výpotky)  Detekce minimální reziduální nemoci  Nižší spotřeba „gatovacích“ znaků, pomocných reagencií (lyzační, promývací roztok), spotřebního materiálu (zkumavky)

•

Nevýhody  Vyšší pořizovací cena „složitějších“ protilátek  Vyšší náchylnost na přesné nastavení cytometru, využití doporučených standardizovaných postupů (Euroflow, Harmonemia)


Děkuji za pozornost. Kontakt: Mgr. Martin Řádek ÚLBLD, Centrální hematologické laboratoře Tel.: +420 224 963 364 E-mail: [email protected]


JISTOTA MODERNÍ MEDICÍNY

Recommend Documents