Jiří Mazánek a kolektiv
pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky 9 788024 748658
Stomatologie
ISBN 978-80-247-4865-8
Jiří Mazánek a kolektiv
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky
Poděkování Je naší milou povinností poděkovat a vyjádřit vděčnost všem, kteří se na realizaci učebnice podíleli. Děkujeme recenzentovi panu doc. MUDr. Ivo Dřízhalovi, CSc., který se uvolil a dílo prostudoval a umožnil nám, abychom čerpali z jeho vědomostí a zkušeností. Dále děkujeme vedení nakladatelství Grada Publishing za výzvu k napsání díla. Naše upřímné poděkování patří především paní Mgr. Heleně Glezgové, paní Mgr. Jitce Strakové a panu Antonínu Plickovi, kteří se podíleli na redakčním zpracování a technické realizaci uspořádání učebnice. V neposlední řadě bychom rádi vyjádřili hlubokou vděčnost našim klinickým spolupracovníkům za dlouhé roky kolegiální spolupráce a přátelství.
Jiří Mazánek a kolektiv
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího p ísemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., FCMA a kolektiv
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky Hlavní autor a editor: Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., FCMA Kolektiv spoluautorů: MUDr. Ladislav Kindl, MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MUDr. Josef Kučera, RNDr. Karla Milcová, MUDr. Lia Navarová, MUDr. Milena Nedvědová, MUDr. Daniel Ott, MUDr. Hana Staňková, MUDr. Josef Vacek, CSc. Recenzent: Doc. MUDr. Ivo Dřízhal, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2015 © Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., FCMA Cover Photo © allphoto, 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5916. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Antonín Plicka Obrázky 2.10b, c, 2.11, 6.2, 10.3 až 10.5, 10.11a,c, 11.3, 13.5, 13.6, 13.35, 13.42, 14.2, 14.3, 16.3 až 16.6, 17.1, 19.7b překreslila dle podkladů autorů Jana Nejtková. Obrázky 2.2, 2.3, 2.6 až 2.8, 2.10c, 2.13, 6.1, 8.1, 8.3–8.28, 8.30 až 8.40, 10.1, 10.7, 10.8, 10.10, 11.5, 12.3, 12.5, 12.9, 12.10, 13.1, 13.8, 13.9a, 13.10, 13.17, 13.38, 13.39, 16.9 až 16.11, 19.1, 19.3 až 19.6 převzaty z publikace J. Mazánek a kol. Zubní lékařství, propedeutika. Grada Publishing 2014; obrázek 13.30 z publikace Traumatologie orofaciální oblasti. 2., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing 2007 a obrázky 9.3, 9.5, 13.14 až 13.16, 13.18 až 13.21, 13.29, 13.31 až 13.37 z publikace J. Mazánek, F. Urban a kol. Stomatologické repetitorium. Grada Publishing 2003. Ostatní obrázky dodali autoři. Počet stran 288 1. vydání, Praha 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Autoři a nakladatelství děkují společnostem CAMOSCI CZECH s.r.o., JPS s.r.o., Soukromá vyšší odborná škola zdravotnická pro dentální hygienistky, s.r.o., a SpofaDental a.s. za podporu, která umožnila vydání publikace. Text kapitoly 15 byl podpořen grantem IGA MZ ČR NT/14189-3/2013. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-247-9849-3 (pdf) ISBN 978-80-247-4865-8 (print)
Hlavní autor a editor: Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., FCMA – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Kolektiv spoluautorů: MUDr. Ladislav Kindl – Soukromá vyšší odborná škola zdravotnická pro dentální hygienistky, Praha MUDr. Ladislav Korábek, CsC. – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Josef Kučera – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha RNDr. Karla Milcová – Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha MUDr. Lia Navarová – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Milena Nedvědová – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Daniel Ott – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Hana Staňková – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Josef Vacek, CsC. – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
Obsah Přehled použitých zkratek
�������������������������������������������������������������������������������� 13
Předmluva ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 1 1.1 1.2
Náplň oboru a historie stomatologie (Jiří Mazánek) ������������������������������� 17 Náplň oboru stomatologie �������������������������������������������������������������������������������� 17 1.1.1 Stručný nástin struktury jednotlivých stomatologických disciplín ������������������������������������������������������������������������������������������������ 17 Historie oboru stomatologie v českých zemích ��������������������������������������������� 19
2 Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy (Jiří Mazánek) ������������������������������������������������������������������������������������������� 23 2.1 Aplikovaná anatomie orofaciální soustavy ����������������������������������������������������� 23 2.1.1 Horní třetina obličeje ������������������������������������������������������������������������� 24 2.1.2 Střední třetina obličeje ����������������������������������������������������������������������� 24 2.1.3 Dolní třetina obličeje �������������������������������������������������������������������������� 24 2.1.4 Chrup jako celek ��������������������������������������������������������������������������������� 25 2.1.5 Svaly obličeje ��������������������������������������������������������������������������������������� 26 2.1.6 Cévní a lymfatické zásobení obličeje ������������������������������������������������ 27 2.1.7 Nervové zásobení obličeje ����������������������������������������������������������������� 28 2.1.8 Jazyk ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 29 2.1.9 Slinné žlázy ������������������������������������������������������������������������������������������ 31 2.1.10 Anatomie ústní dutiny a zubů ����������������������������������������������������������� 31 2.2 Aplikovaná fyziologie ústní dutiny ����������������������������������������������������������������� 39 2.2.1 Přijímání a zpracování potravy ��������������������������������������������������������� 40 2.2.2 Vnímání pocitů v ústní dutině ���������������������������������������������������������� 41 2.2.3 Tvorba řeči ������������������������������������������������������������������������������������������� 42 3 3.1 3.2 3.3
Historie prevence ve stomatologii (Ladislav Kindl) ��������������������������������� 45 Bolest zubů ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45 Pomůcky ústní hygieny ������������������������������������������������������������������������������������� 46 Dentální hygiena ������������������������������������������������������������������������������������������������ 47 3.3.1 Vznik oboru ����������������������������������������������������������������������������������������� 47 3.3.2 Rozvoj oboru ��������������������������������������������������������������������������������������� 49 3.3.3 Organizace a obor dentálních hygienistek �������������������������������������� 50 3.3.4 Současnost ������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4
Legislativní základy oboru dentální hygienistka (Karla Milcová) ���������� 53
5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
Zdravotnická dokumentace a práva pacienta (Jiří Mazánek) ����������������� 59 Součásti zdravotnické dokumentace ��������������������������������������������������������������� 59 Povinnosti při vedení zdravotnické dokumentace ���������������������������������������� 59 Forma a uchovávání zdravotnické dokumentace ������������������������������������������ 60 Nahlížení do zdravotnické dokumentace ������������������������������������������������������� 60 Práva pacienta ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 5.5.1 Právo pacienta na přístup k dokumentaci ��������������������������������������� 61 5.5.2 Další legislativní opatření ������������������������������������������������������������������ 61 7
5.6 5.7
Informovaný souhlas ����������������������������������������������������������������������������������������� 63 Etický kodex práv pacienta ������������������������������������������������������������������������������� 64
6 Základy hygienického režimu stomatologického pracoviště (Jiří Mazánek) ������������������������������������������������������������������������������������������� 67 6.1 Základní pojmy �������������������������������������������������������������������������������������������������� 68 6.2 Dezinfekce ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 70 6.2.1 Fyzikální dezinfekce ��������������������������������������������������������������������������� 70 6.2.2 Chemická dezinfekce �������������������������������������������������������������������������� 71 6.2.3 Fyzikálně-chemická dezinfekce �������������������������������������������������������� 73 6.2.4 Mechanizmus účinku a kontrola účinnosti dezinfekce ����������������� 73 6.2.5 Zásady provádění dezinfekce ������������������������������������������������������������ 73 6.3 Sterilizace ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 74 6.3.1 Fyzikální sterilizace ���������������������������������������������������������������������������� 74 6.3.2 Chemická sterilizace ��������������������������������������������������������������������������� 76 6.3.3 Fyzikálně-chemická sterilizace ��������������������������������������������������������� 76 6.3.4 Obaly, skladování a transport vysterilizovaného materiálu ���������� 76 6.3.5 Kontrola sterilizace ����������������������������������������������������������������������������� 77 6.4 Hygiena rukou ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 6.5 Dezinfekce kůže ������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 6.6 Používání rukavic ���������������������������������������������������������������������������������������������� 80 6.7 Hygienické zásady provozu stomatologického pracoviště ��������������������������� 81 6.7.1 Úklid, hygienické požadavky na dekontaminaci ploch a prostředí ordinací a operačních sálů ��������������������������������������������� 81 6.7.2 Ošetření použitého prádla a nakládání s odpady ��������������������������� 82 6.7.3 Ošetření nástrojů �������������������������������������������������������������������������������� 83 6.7.4 Hygienická opatření v provozu stomatologických zařízení ���������� 84 7 Stomatologické vyšetření pacienta (Jiří Mazánek) ���������������������������������� 87 7.1 Anamnéza ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87 7.2 Místní vyšetření ������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 7.2.1 Extraorální vyšetření �������������������������������������������������������������������������� 88 7.2.2 Orální vyšetření ���������������������������������������������������������������������������������� 89 7.3 Zobrazovací metody ������������������������������������������������������������������������������������������ 91 Laboratorní vyšetření ���������������������������������������������������������������������������������������� 91 7.4 7.5 Doplňující vyšetření ������������������������������������������������������������������������������������������ 92 7.6 Stanovení diagnózy a léčebného plánu ����������������������������������������������������������� 92 7.7 Základní symptomy chorob orofaciální oblasti ��������������������������������������������� 92 8 Zubní instrumentárium a nástroje, zařízení zubní ordinace (Jiří Mazánek) ������������������������������������������������������������������������������������������� 95 8.1 Základní vyšetřovací nástroje �������������������������������������������������������������������������� 95 8.2 Instrumentárium k extrakcím zubů ���������������������������������������������������������������� 96 8.3 Ostatní chirurgické nástroje – stručný přehled ������������������������������������������� 100 8.4 Nástroje v záchovné stomatologii ������������������������������������������������������������������ 107 8.4.1 Preparační nástroje ��������������������������������������������������������������������������� 107 8.4.2 Plnicí nástroje ������������������������������������������������������������������������������������ 108 8.4.3 Endodontické nástroje ��������������������������������������������������������������������� 108 8.5 Parodontologické instrumentárium �������������������������������������������������������������� 108 8
8.6 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5
8.5.1 Vyšetřovací sondy ����������������������������������������������������������������������������� 108 8.5.2 Nástroje na odstraňování zubního kamene ����������������������������������� 110 Zařízení zubní ordinace ���������������������������������������������������������������������������������� 112 Zobrazovací metody v zubním lékařství (Hana Staňková) ������������������� 115 Přehled zobrazovacích metod ������������������������������������������������������������������������ 115 9.1.1 Rentgenologické techniky vyšetření ����������������������������������������������� 115 9.1.2 Nerentgenologické techniky vyšetření ������������������������������������������� 121 Hygienické zásady práce v rentgenologickém zařízení ������������������������������ 124 Principy rentgenologického snímkování ������������������������������������������������������ 125 9.3.1 Snímky lbi ������������������������������������������������������������������������������������������ 125 9.3.2 Snímky chrupu a čelistí �������������������������������������������������������������������� 125 Hodnocení rentgenologických snímků �������������������������������������������������������� 126 9.4.1 Fyziologický rentgenologický snímek �������������������������������������������� 126 9.4.2 Patologický rentgenologický obraz ������������������������������������������������� 128 Chyby při rentgenologickém vyšetření ��������������������������������������������������������� 131
10 10.1 10.2
Anestezie ve stomatologii (Jiří Mazánek) ���������������������������������������������� 133 Celková anestezie ��������������������������������������������������������������������������������������������� 133 Lokální anestezie ��������������������������������������������������������������������������������������������� 134 10.2.1 Anestetika ������������������������������������������������������������������������������������������ 134 10.2.2 Typy lokální anestezie ���������������������������������������������������������������������� 140 10.2.3 Komplikace při lokální anestezii ����������������������������������������������������� 141
11 11.1 11.2 11.3
Základy záchovného zubního lékařství (Daniel Ott) ���������������������������� 143 Zubní kaz – obecné poznámky ���������������������������������������������������������������������� 143 Příčiny zubního kazu �������������������������������������������������������������������������������������� 143 Prevence zubního kazu ����������������������������������������������������������������������������������� 144 11.3.1 Opatření ústní hygieny ��������������������������������������������������������������������� 144 11.3.2 Přívod iontů fluoru ��������������������������������������������������������������������������� 145 11.3.3 Úprava stravovacích návyků ������������������������������������������������������������ 145 11.3.4 Složení a množství sliny ������������������������������������������������������������������� 146 Diagnostika a klasifikace zubního kazu �������������������������������������������������������� 146 11.4.1 Klasifikace zubního kazu ����������������������������������������������������������������� 147 11.4.2 Diagnostika zubního kazu ��������������������������������������������������������������� 148 Terapie zubního kazu �������������������������������������������������������������������������������������� 150 Výplňové materiály pro záchovnou stomatologii ���������������������������������������� 151 11.6.1 Amalgám �������������������������������������������������������������������������������������������� 151 11.6.2 Kompozitní pryskyřice ��������������������������������������������������������������������� 152 11.6.3 Sklopolyalkenátové (skloionomerní) cementy ����������������������������� 154 11.6.4 Laboratorně zhotovené výplně – inlej, onlej, overlej (nepřímé výplně) ������������������������������������������������������������������������������ 154 Endodontické ošetření chrupu ���������������������������������������������������������������������� 155 Bělení zubů ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 158
11.4 11.5 11.6
11.7 11.8 12 12.1
Základy protetického zubního lékařství a gnatologie (Josef Vacek) ����� 161 Zubní náhrady �������������������������������������������������������������������������������������������������� 161 12.1.1 Úkoly zubní náhrady ������������������������������������������������������������������������ 162 12.1.2 Fixní zubní náhrady ������������������������������������������������������������������������� 163 12.1.3 Snímatelné zubní náhrady ��������������������������������������������������������������� 165 9
12.2
13 13.1 13.2 13.3
13.4 13.5 13.6
13.7 13.8 13.9 13.10
13.11 13.12 13.13 14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5
Základy gnatologie ������������������������������������������������������������������������������������������ 12.2.1 Základní protetické a gnatologické pojmy (orientační roviny a body) ����������������������������������������������������������������������������������� 12.2.2 Základní pohyby dolní čelisti ���������������������������������������������������������� 12.2.3 Čelistní kloub ������������������������������������������������������������������������������������
166 167 168 168
Základy orální chirurgie (Jiří Mazánek) ������������������������������������������������ 173 Extrakce zubů ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 173 Obtížné prořezávání zubů ������������������������������������������������������������������������������ 176 Záněty orofaciální oblasti ������������������������������������������������������������������������������� 176 13.3.1 Kolemčelistní záněty ������������������������������������������������������������������������ 176 13.3.2 Zánět čelistní dutiny ������������������������������������������������������������������������� 179 13.3.3 Záněty čelistních kostí – ostitida, osteomyelitida ������������������������� 180 Onemocnění mízních uzlin ��������������������������������������������������������������������������� 181 Cysty orofaciální oblasti ��������������������������������������������������������������������������������� 183 Onemocnění slinných žláz ����������������������������������������������������������������������������� 185 13.6.1 Záněty slinných žláz ������������������������������������������������������������������������� 185 13.6.2 Slinné kameny ����������������������������������������������������������������������������������� 185 13.6.3 Sialózy (sialoadenózy) ���������������������������������������������������������������������� 185 13.6.4 Nádory slinných žláz (sialomy) ������������������������������������������������������� 186 Choroby čelistního kloubu ����������������������������������������������������������������������������� 187 Čelistní anomálie a rozštěpové vady obličeje ����������������������������������������������� 188 13.8.1 Čelistní anomálie ������������������������������������������������������������������������������ 188 13.8.2 Rozštěpové vady obličeje ����������������������������������������������������������������� 190 Nádory orofaciální oblasti ������������������������������������������������������������������������������ 192 Traumatologie orofaciální oblasti ������������������������������������������������������������������ 195 13.10.1 Poranění měkkých tkání ������������������������������������������������������������������ 196 13.10.2 Úrazy zubů ����������������������������������������������������������������������������������������� 197 13.10.3 Zlomeniny kostí střední obličejové etáže �������������������������������������� 198 13.10.4 Zlomeniny dolní čelisti �������������������������������������������������������������������� 198 13.10.5 Opatření při čelistně-obličejových zraněních ������������������������������� 202 Endodontická chirurgie ���������������������������������������������������������������������������������� 203 Dentální implantologie ����������������������������������������������������������������������������������� 205 Fokální infekce ������������������������������������������������������������������������������������������������� 207
14.6
Základy dětského zubního lékařství (Lia Navarová) ���������������������������� 211 Dočasná dentice ����������������������������������������������������������������������������������������������� 211 Stálá dentice ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 212 Zvláštnosti stomatologického ošetření dětí �������������������������������������������������� 212 Diagnostika bolesti zubů u dětí ��������������������������������������������������������������������� 214 Prevence zubního kazu u dětí ������������������������������������������������������������������������ 214 14.5.1 Způsoby a význam fluoridace ��������������������������������������������������������� 214 14.5.2 Opatření ústní hygieny ��������������������������������������������������������������������� 215 14.5.3 Úprava stravovacích návyků ������������������������������������������������������������ 216 Zubní kaz u dětí ����������������������������������������������������������������������������������������������� 216
15 15.1
Základy ortodoncie (Josef Kučera) ��������������������������������������������������������� 219 Ortodontické anomálie ����������������������������������������������������������������������������������� 219
10
15.2 15.3 15.4 16 16.1 16.2 16.3 16.4
16.5
15.1.1 Dentální anomálie ���������������������������������������������������������������������������� 15.1.2 Anomálie zubních skupin ���������������������������������������������������������������� 15.1.3 Mezičelistní vztahy – okluzní diagnostika ������������������������������������ 15.1.4 Skeletální vady a skeletální diagnostika ����������������������������������������� Diagnostické vyšetření v ortodoncii ������������������������������������������������������������� Ortodontická léčba ������������������������������������������������������������������������������������������ Ortodontické aparáty ��������������������������������������������������������������������������������������
220 221 222 223 223 224 225
Základy parodontologie (Ladislav Korábek) ����������������������������������������� 227 Anatomické poznámky ����������������������������������������������������������������������������������� 227 Vyšetření pacienta v parodontologii ������������������������������������������������������������� 228 Stručný přehled onemocnění parodontu ����������������������������������������������������� 231 16.3.1 Onemocnění dásní ��������������������������������������������������������������������������� 231 16.3.2 Nemoci závěsného aparátu zubů ���������������������������������������������������� 233 Indexy používané v parodontologii �������������������������������������������������������������� 235 16.4.1 Vyhledávací (screeningové) indexy ������������������������������������������������ 235 16.4.2 Gingivální indexy ������������������������������������������������������������������������������ 236 16.4.3 Plakové indexy ���������������������������������������������������������������������������������� 236 Prevence, diagnostika a léčba nemocí parodontu ��������������������������������������� 236 16.5.1 Prevence parodontopatií ������������������������������������������������������������������ 236 16.5.2 Diagnostika a léčba parodontopatií ����������������������������������������������� 236 16.5.3 Odstraňování zubního kamene – základy scalingu a root planingu ���������������������������������������������������������������������������������� 237
17 17.1 17.2 17.3 17.4
Onemocnění ústní sliznice (Ladislav Korábek) ������������������������������������� 241 Charakteristika normální sliznice ústní dutiny ������������������������������������������� 241 Základní slizniční eflorescence ���������������������������������������������������������������������� 241 Stručná klinická symptomatologie onemocnění ústní sliznice ����������������� 243 AIDS a ústní dutina ����������������������������������������������������������������������������������������� 244
18 18.1
Orální hygiena (Milena Nedvědová) ������������������������������������������������������ 245 Individuální ústní hygiena ����������������������������������������������������������������������������� 245 18.1.1 Prostředky individuální ústní hygieny ������������������������������������������� 245 18.1.2 Obecná pravidla provádění ústní hygieny ������������������������������������� 250 18.1.3 Hygienická péče o chrup ����������������������������������������������������������������� 250 Profesionální hygienická péče o chrup ��������������������������������������������������������� 252
18.2 19 19.1
19.2 19.3
Základy kardiopulmonální resuscitace (Jiří Mazánek) ������������������������� 255 Záchranné manévry při postižení jednotlivých vitálních funkcí �������������� 256 19.1.1 Porucha vědomí �������������������������������������������������������������������������������� 256 19.1.2 Porucha dýchání ������������������������������������������������������������������������������� 256 19.1.3 Porucha krevního oběhu ������������������������������������������������������������������ 259 Náhlá příhoda v zubní ordinaci – praktický postup ����������������������������������� 260 Stručný přehled náhlých příhod ve stomatologické praxi �������������������������� 261 19.3.1 Poruchy vědomí �������������������������������������������������������������������������������� 261 19.3.2 Poruchy dýchání ������������������������������������������������������������������������������� 262 19.3.3 Zástava krevního oběhu ������������������������������������������������������������������� 263 19.3.4 Specifické příhody ���������������������������������������������������������������������������� 263 11
Literatura ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 265 Rejstřík ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 267 O autorovi ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 285 Souhrn/Summary ����������������������������������������������������������������������������������������������� 287
12
Přehled použitých zkratek
Přehled použitých zkratek 3D CT AIDS API ARC CBCT CPI CPITN CQ CT ČLK ČRR ČSK DA DIIS DSA DVI ECT EDHF EDTA ERC ES FDI FEES FIDP GTR HAI HDR HEPA HS HU CHDR IFDH IFN-γ IOTN JIP KPR MMR MR NO NZIS
– třídimenzionální CT (three dimensional computed tomography) – syndrom získaného imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrome) – aproximal plaque index (aproximální plakový index) – AIDS related komplex – Cone-Beam CT – community periodontal index – community periodontal index of treatment needs (index postižení parodontu v populaci a potřebná léčba) – kafrchinon – výpočetní tomografie (computer tomography) – Česká lékařská komora – Česká rada pro resuscitaci – Česká stomatologická komora – dentální anamnéza – digitální intraorální zobrazovací systém (digital intraoral imaging system) – digitální subtrakční angiografie – digital vascular imaging – emisní tomografie (emission computed tomography) – European Dental Hygienists’ Federation (Evropská federace dentálních hygienistek) – kyselina etylendiamintetraoctová – Evropská rada pro resuscitaci (European Resuscitation Counsil) – etylenoxidová sterilizace – Federation Dentaire Internationale – funkční endonazální endoskopická chirurgie (functional endoscopic endo nasal surgery) – fokální infekce dentálního původu – řízená tkáňová regenerace (guided tissue regeneration) – infekce spojené se zdravotní péčí (healthcare associated infectios) – hygienická dezinfekce rukou – vysoce účinný filtr vzduchových částic (high efficiency particulate air filter) – horkovzdušná sterilizace – Hounsfieldovy jednotky (Hounsfield units) – chirurgická dezinfekce rukou – Mezinárodní federace dentálních hygienistek (International Federation of Dental Hygienists) – interferon gama – index of treatment need – jednotka intenzivní péče – kardiopulmonální resuscitace – mechanické mytí rukou – magnetická rezonance (magnetic resonance) – nynější onemocnění – Národní zdravotnický informační systém 13
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky OA OAF PACS
– osobní anamnéza – osteoklasty aktivující faktor – Picture Archiving and Communication System (systém propojení pracovišť archivace dat včetně digitálních obrazů) PBI – papilla bleeding index – pozitronová emisní tomografie (positron emission tomography) PET – prostaglandin E2 PgE2 PI – parodontální index, index plaku PLS – plazmová sterilizace – fenylpropanendion PPD – pars per milion ppm PS – parní sterilizace – periodontal screening and recording (vyhledávací vyšetření parodontu PSR s registrací poškození) – rodinná anamnéza RA – rentgen, rentgenový RTG – radioviziografie RVG – sociální anamnéza SA SI/STA – site, stage SPECT – jednofotonová emisní tomografie (single-photon emission computed tomo graphy) – Státní úřad pro jadernou bezpečnost SÚJB TNF-α – tumor nekrotizující faktor alfa (tumor necrosis factor alfa) ZNR – základní neodkladná resuscitace ZZS – zdravotnická záchranná služba
14
Předmluva
Předmluva Stomatologie neboli zubní lékařství se řadí k základním medicínským oborům a význam tohoto oboru a jeho subdisciplín nabývá ve všech civilizovaných zemích stále většího významu. Je tomu tak proto, že zubní kaz a choroby parodontu se staly tak rozšířeným onemocněním, že postihují většinu populace naší planety. Léčení výše uvedených chorob zpravidla není komplikované, ale vzhledem k četnosti výskytu onemocnění, možným průvodním komplikacím a vztahům k jiným onemocněním lidského organizmu se tyto choroby staly závažným problémem zdravotním i ekonomickým. Péči o chrup a tkáně ústní dutiny (péče o orální zdraví) je proto třeba věnovat soustavnou pozornost, která musí být z odborného hlediska kvalitní a z metodického hlediska správná. Z obecného pohledu lze uvést, že péči o chrup, ústní dutinu a s ní související tkáně poskytují vedle zubních lékařů také všeobecné sestry, zubní instrumentářky, dentální hygienistky, zubní technici a asistenti zubního technika. Zubní instrumentářka získává odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (provádí ji pouze pod odborným dohledem) absolvováním dvouletého studia na střední zdravotnické škole, zdravotnické odborné škole či středním zdravotnickém učilišti nebo absolvováním akreditovaného kvalifikačního kurzu. Při výkonu zdravotnického povolání zubní instrumentářka provádí: • léčebně-diagnostickou péči v zubním lékařství – tato péče zahrnuje asistenci při ošetřování pacientů a péči o pacienty při jejich ošetření zubním lékařem, zpracování dentálních materiálů, vyvolávání rentgenových snímků; • edukační činnost v rámci péče o orální hygienu – činí tak pod odborným dohledem zubního lékaře nebo dentální hygienistky; • práce spojené se zdravotnickou dokumentací. Některé odborné úkony spojené s péčí o orální zdraví, především v oblasti preventivní péče, lze svěřit speciálně vyškoleným zdravotnickým pracovníkům – v oboru zubního lékařství se vyčlenila odbornost dentální hygienistky. Za výkon povolání dentální hygienistka se považuje: • výchovná činnost v rámci zubní prevence – tuto činnost může dentální hygienistka vykonávat bez odborného dohledu a zahrnuje výchovu a instruktáž pacientů v péči o hygienu ústní dutiny, nácvik postupů a technik ústní hygieny a kontrolu její účinnosti, výchovnou činnost zaměřenou na prevenci zubního kazu, parodontopatií, ortodontických anomálií a racionální výživu; • preventivní péči na úseku dentální hygieny – tuto činnost může dentální hygienistka vykonávat bez odborného dohledu, ale jenom na základě indikace stanovené zubním lékařem; zahrnuje získávání anamnézy, vyšetření ústní dutiny, orientační zhodnocení stavu chrupu, provádění otisků chrupu, odstraňování zubního plaku a leštění povrchu zubů, odborné čištění zubů, bělení a podobné estetické úpravy; • asistence při poskytování preventivní, diagnostické a léčebné péče na úseku zubního lékařství – tuto činnost může dentální hygienistka vykonávat jedině pod odborným dohledem; zahrnuje odstraňování zubního kamene v rámci nechirurgické parodontologické léčby, ošetření citlivého dentinu, aplikaci profylaktických materiálů (např. fluoridových roztoků), odstraňování retenčních míst plaku, povrchové úpravy výplní; pečetění fisur a aplikaci povrchové anestezie pro znecitlivění dásní může hygienistka provádět jenom za přímého vedení zubního lékaře. 15
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky Dentální hygienistka může bez odborného dohledu provozovat zdravotnické zařízení, kde může poskytovat zdravotní péči v rámci dentální hygieny. Může však vykonávat pouze péči, která nevyžaduje odborný dohled zubního lékaře (jedná se tedy pouze o výchovnou činnost v rámci zubní prevence) a poskytovat preventivní péči na úseku dentální hygieny. Hlavním úkolem dentální hygienistky je především motivovat pacienta k pravidelné a systematické péči o ústní hygienu, provádět instruktáž o správné technice čištění chrupu a masáží dásní. Na profesionální úrovni provádí ústní hygienu a může kalibrovat stav parodontu pomocí indexů. Náročnou a zodpovědnou součástí její práce je odstraňování supragingiválního zubního kamene, diskutovanou otázkou je kompetence hygienistky provádět subgingivální ošetření parodontu. Hygienistka je schopna samostatně, bez dohledu zubního lékaře, provádět subgingivální ošetření parodontu s pomocí kyret, kdy se zasahuje do parodontálních chobotů menší hloubky a kdy k provedení výkonu není třeba aplikace lokální injekční anestezie. Hluboké parodontální choboty může hygienistka ošetřovat jedině v přítomnosti zubního lékaře, kdy je zajištěna lékařem aplikovaná místní injekční anestezie. Úkoly, které zubní lékař v případech diagnostiky a léčby parodontitidy deleguje na spolupracující hygienistku, musí být spojeny s jeho kontrolou. Předložený učební text by měl být základní učební pomůckou ke studiu a odbornému výcviku zdravotnických pracovníků označovaných jako zubní instrumentářka a dentální hygienistka, případně hygienista. Učební plán odborné výuky dentální hygienistky je z odborného hlediska velmi náročný – zahrnuje výuku základů všeobecné medicíny, obecné hygieny a jednotlivých stomatologických disciplín. Součástí výukového programu jsou také základy komunikace s pacientem a péče o parodontologické nástroje. Hygienistka musí ovládat rovněž základy výpočetní techniky a informatiky, teoreticky i prakticky musí být schopna poskytovat neodkladnou první pomoc a kardiopulmonální resuscitaci. V jednotlivých kapitolách textu této učebnice se tak může studující postupně seznamovat s historií oboru stomatologie a poskytování péče o orální zdraví. Velmi stručně jsou probrány základy anatomie a fyziologie tkání a orgánů ústní dutiny. Stručně a přehledně jsou také popsány náplně a základy jednotlivých stomatologických disciplín a subdisciplín, aby studující získal základní přehled o celém oboru. Podrobněji je pak probrána problematika preventivní stomatologie a provádění orální hygieny. Na úrovni současných odborných poznatků je zřetelné a jasné, že hlavní důraz v péči o lidský chrup a orální zdraví musí být kladen na prevenci zubního kazu a parodontopatií. Jedině tímto způsobem, tedy důsledným naplňováním ustanovených preventivních programů, lze v blízké budoucnosti dosáhnout lepších výsledků a úspěchů v péči o chrup dětí, adolescentů i dospělé populace. Jenom cílevědomou realizací preventivních programů již v mateřských a základních školách a větším důrazem na prevenci v ordinacích zubních lékařů lze dosáhnout toho stavu, že bude docházet k eliminaci ošetřování bolesti spojené s existencí zubního kazu a kazem již destruovaných zubů. Stomatologie a její subspecializace jsou dnes velmi širokým oborem medicíny a pro autorský kolektiv bylo velmi těžké zvládnout tuto odbornost v rozsahově rozumném a přehledném učebním textu. Přáli bychom si, aby učebnice vzbudila u našich posluchačů zájem o obor, a všem studujícím i čtenářům budeme vděčni za konstruktivní kritiku, která v budoucnosti poslouží ke zkvalitnění úrovně učebnice. Luka pod Medníkem, srpen 2014 16
Jiří Mazánek
Náplň oboru a historie stomatologie
*
1
Náplň oboru a historie stomatologie Jiří Mazánek
Stomatologie neboli zubní lékařství představuje při svém současném rozvoji samostatný medicínský obor. Se všeobecnou medicínou má zubní lékařství mnohé styčné úseky, a proto také erudice zubolékařská musí být považována za důležitou složku vzdělání každého zdravotnického pracovníka. Diagnostika a terapie chorob ústní dutiny a zubů, včetně zubního kazu, který je chorobou, jíž je postižena takřka celá populace, vyžadují přiznávat výchově zdravotníků v tomto směru patřičný význam.
1.1
Náplň oboru stomatologie
Stomatologie se definuje jako základní lékařský obor, který se zabývá diagnostikou, terapií a prevencí chorob ústní dutiny, zubů a tkání s nimi funkčně spojených. Základními stomatologickými obory jsou záchovná stomatologie, stomatologická protetika a ortodoncie, orální chirurgie (stomatochirurgie). Vedle těchto základních disciplín se postupně etablovaly i obory nadstavbové, mezi které patří dětská stomatologie a parodontologie (k té se funkčně řadí i obor, který se specializuje na onemocnění ústní sliznice), v posledních desetiletích vznikly pak i další styčné obory, jakými jsou stomatologická rentgenologie, resp. zobrazovací metody, gerontostomatologie, maxilofaciální chirurgie, epitetika, estetická stomatologie, forenzní stomatologie, dentální implantologie a preventivní stomatologie. Stomatologie se podobně jako jiné lékařské disciplíny rychle rozvíjí a obohacuje o nová vědecká poznání. Účelem předkládaného textu je poskytnout studujícím oboru dentální hygieny přehlednou a povšechnou informaci o chorobách orofaciální soustavy, včetně chorob chrupu, podat informaci o současném rozsahu oboru stomatologie a jejích terapeutických možnostech a usnadnit jim orientaci v diagnostice chorob lidského organizmu, u kterých se první symptomy onemocnění mohou projevovat v ústní dutině. Učebnice může být užitečnou studijní pomůckou i pro další zdravotnické pracovníky, kteří pracují v linii prvního kontaktu s nemocným, a pro odborníky ostatních styčných oborů.
1.1.1 Stručný nástin struktury jednotlivých stomatologických disciplín Propedeutická a preventivní stomatologie – Propedeutická stomatologie zahrnuje výuku základů stomatologie na modelech lidského chrupu a fantomech ústní dutiny, jejím cílem je připravit posluchače po všech stránkách na klinickou výuku oboru, kde se již pracuje s pacientem. V předmětu se studenti seznamují se základní odbornou literaturou, se stomatologickým instrumentáriem, se zubními výplňovými materiály, s otiskovacími hmotami a s technologickými postupy v zubní laboratoři. V simulovaných situacích na fantomových hlavách a zubech se učí a nacvičují základní léčebné úkony a postupy, důraz je kladen na získávání a zvládání základních manuálních dovedností. V předmětu preventivní stomatologie pak studenti získávají informace 17
1
1
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky o možnostech prevence stomatologických onemocnění a učí se způsobům odborného myšlení z hlediska prevence onemocnění. Záchovná stomatologie (terapeutická stomatologie, konzervační zubní lékařství) – Záchovná stomatologie se zabývá diagnostikou a léčením onemocnění zubů. K základním chorobám zubů patří zubní kaz (caries dentis), zánět zubní dřeně (pulpitis) a zánět závěsného aparátu zubu (periodontitis). Záchovná stomatologie se z hlediska postižení zubů dělí na dva podobory – kario logie řeší příčiny vzniku zubního kazu, zabývá se jeho diagnostikou a léčbou; endodoncie se věnuje léčení komplikací zubního kazu, kdy již infekce pronikla do zubní dřeně a případně i ke tkáním, které se nacházejí v okolí hrotu zubního kořene. Perspektivy tohoto oboru spočívají v prevenci vlastního onemocnění zubu zubním kazem, ve včasném odhalení počátečních lézí zubního kazu, v ošetření zubního kazu takovými postupy a materiály, aby preparace zubu pro zubní kaz byla co nejšetrnější a zubní výplň byla mechanicky odolná a kosmeticky vyhovující. V této souvislosti se z pohledu kosmeticko-estetických nároků a řešení bude studující setkávat s termínem estetická stomatologie. Protetická stomatologie – Protetická stomatologie je rekonstrukčním stomatologickým oborem, který se zabývá nahrazováním poškozených nebo ztracených zubů, měkkých tkání a kostí v oblasti ústní dutiny, obličeje a hlavy. Zubní protézy a náhrady dalších tkání (jež řeší subdisciplína označovaná jako faciální protetika či epitetika) mají za úkol rehabilitovat pacienta po stránce funkční i estetické. Současná stomatologická protetika disponuje celou řadou moderních materiálů (otiskovací hmoty, modelové a modelovací hmoty, kovové materiály, umělé pryskyřice a keramické hmoty), které procházejí dalším vývojem, zavádějí se nové technologické postupy s využíváním výpočetní techniky, aby se ještě více zpřesnila výroba zubních protéz. Vývoj oboru směřuje k využívání takových pracovních postupů, aby se maximum úkonů provádělo mimo ústní dutinu pacienta, tedy na modelu takzvaným nepřímým pracovním postupem. Dalším celosvětovým trendem v oboru je řešit všechny defekty chrupu fixními náhradami s využitím dentálních implantátů jako pilířů pro budoucí pevné náhrady ztrát chrupu či obličejových kostí a měkkých tkání obličeje. Orální chirurgie a maxilofaciální chirurgie – Odbornou náplň oboru označovaného jako ústní, čelistní a obličejová chirurgie nebo stomatochirurgie tvoří diagnostika a léčení mnoha onemocnění, jakými jsou zánětlivé choroby vzniklé jako komplikace a následky neléčeného zubního kazu, ortodontické anomálie a deformity obličeje (ortognátní chirurgie), nádorová onemocnění v oblasti ústní dutiny, lební báze, očnice a krku (orofaciální onkologie) a úrazy zubů a obličejové kostry (oro faciální traumatologie). Obor se dělí na chirurgii dentoalveolární (orální), která zahrnuje chirurgické výkony na zubech, alveolárních výběžcích čelistí a přilehlých měkkých tkáních ústní dutiny, a chirurgii kraniomaxilofaciální, která se zabývá složitějšími chirurgickými výkony v oblasti obličeje, krku a ústní dutiny. Významná je interdisciplinární spolupráce s dalšími lékařskými obory, jakými jsou například onkologie, neurochirurgie, oftalmologie, plastická chirurgie, otolaryngologie, invazivní radiologie a další. Zvláštní vývoj prodělávají v současné době rekonstrukční chirurgické postupy s využíváním mikroskopické techniky cévní sutury a sutury nervu, endoskopické techniky uplatňované v oblasti paranazálních dutin a temporomandibulárního kloubu a využívají se výhody a přednosti fotonické medicíny. Především 18
Náplň oboru a historie stomatologie v terapii onkologických onemocnění se uplatňuje laserová koagulace a ablace, fotodynamická terapie a laserová hypertermie; laserových technik se používá i při léčbě rehabilitační. Uplatňují se i různé biomateriály, které se používají při augmentačních operacích (včetně aplikace 3D custom made implantátů) a při implantaci zubního orgánu (dentální implantologie). Ortodoncie (čelistní ortopedie) – Ortodoncie se zabývá studiem příčin vzniku anomálních postavení, prořezávání a tvaru zubů a čelistí, zkoumá tedy etiologii orto dontických anomálií. Zaměřuje se zejména na diagnostiku a léčbu nepravidelností skusu a prevenci těchto anomálií. Léčba zubních anomálií snímacími ortodontickými přístroji (zubní rovnátka) je úspěšná při správné indikaci v období vývoje a růstu orofaciálního systému. Závažnější nepravidelnosti, zejména ve stálém chrupu, vyžadují zpravidla léčbu fixními ortodontickými přístroji. Možnosti oboru rozšiřuje úzká spolupráce s čelistními chirurgy, kdy se dají řešit i složitější vady, jakými jsou skeletální anomálie, porozštěpové vady a deformity obličeje – vznikla tak nová subdisciplína označovaná jako ortognátní chirurgie. Parodontologie – Parodontologie studuje patologické pochody, které poškozují tkáně kolem zubu, a zabývá se také chorobnými procesy na ústních sliznicích. V současné době se parodontóza (správný termín je parodontitis) svými odbornými problémy dostává na stejnou úroveň jako zubní kaz a jeho léčení. Je to dáno tím, že v důsledku onemocnění parodontu se ztrácí přibližně stejné procento zubů jako v případě onemocnění zubním kazem a jeho komplikací. Náplní tohoto oboru je tedy rovněž výchova populace ke správným zásadám orální hygieny. Dětská stomatologie (pedostomatologie) – Dětská stomatologie je oborem, který se zabývá stomatologickou problematikou dětí a adolescentů. Zvláštnosti ošetřování dětí spočívají především v odlišném profesionálním jednání s dětským pacientem, ve schopnostech lékaře pochopit situaci dítěte, zvládnout přítomnost rodičů a zejména získat rodiče i dítě pro aktivní spolupráci v péči o orální zdraví. Zvláštností pedostomatologie jsou rozsáhlé možnosti prevence a toto zaměření dává péči o chrup dětí specifický charakter. Stomatologická rentgenologie – V současné době se jedná již o samostatně defi novanou stomatologickou subdisciplínu, která prodělává mimořádný vývoj spojený s objevy a zaváděním nových zobrazovacích metod, jakými jsou např. výpočetní tomo grafie (CT), Cone-Beam CT (CBCT), magnetická rezonance (MR), pozitronová emisní tomografie (PET) a metody invazivní radiologie (superselektivní angiografie, digitální subtrakční angiografie – DSA).
1.2
Historie oboru stomatologie v českých zemích
Základy českého zubního lékařství položil prof. dr. František Nessel (1830–1876), který byl magistrem chirurgie a porodnictví a žákem zakladatele vídeňské školy zubního lékařství prof. dr. Georga C. Carabelliho (žil v letech 1787–1842, zubní lékařství přednášel ve vídeňském Josefinu od roku 1821). Prof. dr. František Nessel poprvé přednášel zubní lékařství na pražské lékařské fakultě v letech 1828–1829, a to v jazyce německém. Předmět zubní lékařství v jazyce českém začal na pražské univerzitě přednášet v roce 1882 Nesselův syn prof. dr. Eduard Nessel (1851–1920). Eduard Nessel po19
1
1
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky kračoval v intencích svého otce, v roce 1882 zřídil na vlastní náklady c. k. zubní ambulatorium, napsal první učebnici zubního lékařství, stál při založení Spolku českých zubních lékařů v roce 1897 a patřil též k zakladatelům prvního odborného časopisu Zubní lékařství v roce 1900. Docentem zubního lékařství byl jmenován v roce 1884 na české univerzitě, v roce 1912 se stal řádným profesorem zubního lékařství. Dalšími známými stomatology, kteří se zasloužili o rozšíření oboru, byli prof. dr. Jan Jesenský (1870–1947), doc. dr. Mořic Baštýř (1835–1894) a dr. Karel Wachsman st. (1857–1948). První zubní klinika v Československu byla založena prof. dr. Jesenským v letech 1920–1921 v Praze a již v roce 1922 zřídil při chirurgickém oddělení kliniky i lůžkovou část. Jesenský položil také základy k vybudování stomatologického muzea, které bylo slavnostně otevřeno v roce 1928. V tomto malém, avšak unikátním muzeu shromáždil jedinečné sbírky především z oblasti komparativní anatomie, podstatnou část sbírky tvoří dary z pozůstalosti českých cestovatelů dr. Aleše Hrdličky a A. V. Friče. V roce 1931 byl profesor Jesenský jmenován řádným členem Československé akademie věd a tímto aktem bylo zubní lékařství postaveno na roveň ostatních lékařských disciplín jako svébytná medicínská specializace. Snad nejvýznamnější odbornou autoritou československé stomatologie byl Jesenského žák a spolupracovník prof. dr. František Kostečka (1893–1951), který se světově proslavil svými odbornými pracemi o chirurgické korekci mandibulární progenie a otevřeného skusu. V roce 1941 sepsal monografii Nauka o nemocech zubních a ústních, první spis toho druhu v domácí odborné literatuře. V čele pražské Kliniky nemocí zubních a čelistních stál Kostečka v letech 1946–1951, ve funkčním období 1949–1950 byl též děkanem Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Vedle prof. Kostečky patřili mezi další význačné osobnosti české stomatologie prof. dr. František Bažant (v roce 1923 založil zubní kliniku v Brně), prof. dr. František Neuwirth (v roce 1945 založil II. zubní kliniku v Praze, proslavil se svými pracemi o zubní dřeni a o regeneračních pochodech v zubní sklovině), prof. dr. Jaroslav Křečan (první přednosta stomatologické kliniky v Plzni, která byla založena v roce 1946), doc. dr. František Měšťan (přednosta zubní kliniky v Hradci Králové, založené v roce 1946), prof. dr. Jaroslav Žák (přednosta zubní kliniky v Olomouci, založené v roce 1946) a prof. dr. Jaroslav Švejda (v roce 1960 založil II. zubní kliniku v Brně a stal se jejím prvním přednostou). Historicky významným obdobím české a československé stomatologie byl univerzitní rok 1950–1951, kdy byl na lékařských fakultách zaveden stomatologický směr studia. Další důležitou událostí bylo založení Výzkumného ústavu stomatologického v roce 1954 (předtím byl již v roce 1921 založen Státní ústav pro zubní lékařství). V čele nového ústavu stál v počátku jeho existence prof. dr. Jesenský, po něm prof. dr. Černý a jeho hlavním úkolem byla výchova odborných zubních lékařů. V roce 1970 byla konstituována Dětská stomatologická klinika při Dětské fakultní nemocnici Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze-Motole, jejím prvním přednostou byl prof. dr. J. Komínek, DrSc. Jak již bylo zmíněno, obor má i svoji odbornou literární prezentaci. Od roku 1900 vycházel první odborný časopis Zubní lékařství, v roce 1936 změnil časopis svůj název na Československá stomatologie a začalo vycházet i další odborné periodikum Praktický zubní lékař. Po roce 1989 došlo ke sloučení obou časopisů v jediné periodikum. 20
Náplň oboru a historie stomatologie Moderní historie zubního lékařství, resp. stomatologie, je spojená s listopadovými událostmi v roce 1989, kdy vznikl stavovský orgán českých stomatologů – Česká stomatologická komora (konstituována byla zákonem z roku 1992). Na většině českých lékařských fakult se v této době změnilo i odborné kurikulum magisterského studia stomatologie směrem k šestileté délce studia a odborná náplň se velmi přiblížila magisterskému studiu lékařství. V univerzitním roce 2004–2005 se v souvislosti se vstupem České republiky do Evropské unie odborné kurikulum studia opět změnilo – na základě doporučení projektů EU (programy Dented a Dented Envolved) byl konstituován pětiletý vzdělávací program praktického zubního lékařství, který je zaměřen více prakticky a soustřeďuje se na studium anatomické oblasti hlavy a krku.
21
1
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy
2 Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy Jiří Mazánek
2.1
Aplikovaná anatomie orofaciální soustavy
Z hlediska aplikované či klinické anatomie se kostra orofaciální soustavy rozděluje zpravidla na třetiny (obr. 2.1): • horní – nachází se nad horizontální linií vedenou kořenem nosu; • střední – tvoří ji oblast mezi horizontálními liniemi vedenými horizontálou v oblasti nosního kořene a okluzní rovinou zubů; • dolní – tvoří ji oblast dolní čelisti.
squama frontalis pars orbitalis
os frontale
os parietale
os ethmoides
os nasale
os temporale
os lacrimale
os sphenoides (ala magna)
fossa lacrimalis apertura piriformis os zygomaticum maxilla
mandibula
Obr. 2.1 Kostra lebky 23
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky
2.1.1 Horní třetina obličeje Horní třetina obličeje se dále rozděluje na část horní (sestává z kostí neurokrania) a část dolní (zahrnuje oblast frontoetmoidální, zygomatikofrontosfenoidální, sfenopalatinální a oblast temporormandibulárního kloubu).
2.1.2 Střední třetina obličeje Skelet této oblasti tvoří tenké lamelární kosti s převahou kortikalis, které vytvářejí systém paranazálních dutin, ohraničují dutinu ústní a nosní a tvoří kryt pro smyslové orgány. Tento systém s voštinovitou kostní strukturou se snadno tříští a dislokuje, a tím je vlastně určitým obranným mechanizmem, který chrání lební bázi a mozek před hrubým násilím a poškozením. Oblast se dělí na část centrální (obsahuje maxilu, os nasale, os lacrimale, vomer, os ethmoidale a proc. pterygoideus ossis sphenoidalis) a část laterální (os zygomaticum a arcus zygomaticus) (obr. 2.2). Střední etáží obličejové kostry procházejí tři oblasti zesílení kostní architektoniky – kostní trajektoria: trajektorium frontonazální, zygomatické a pterygoidální. Tato trajektoria spolu s os zygomaticum a alveolárním výběžkem horní čelisti systém střední obličejové etáže zpevňují a rovnoměrně přenášejí a rozkládají tlak na lebeční bázi.
2.1.3 Dolní třetina obličeje Kostním podkladem dolní etáže je mandibula, kost s velmi dobře vyvinutou kompaktou i spongiózou. Na mandibulu se upíná systém silných žvýkacích svalů, které se uplatňují při zpracování potravy a při zlomeninách dolní čelisti způsobují hrubou dislokaci zlomených fragmentů (obr. 2.3). Architektonika mandibuly je posílena a zpevněna třemi kostními pilíři – první se nachází v bradovém trojúhelníku, další probíhá z oblasti svalového výběžku po přední straně větve až k linea obliqua a k hřebeni dolní čelisti a konečně třetí zesílení vychází z kloubního výběžku čelisti a směřuje po jejím dolním okraji k bradě. Na tělo dolní čelisti (corpus mandibulae) nasedá jako funkční nástavba alveolární výběžek (processus alveolaris seu os alveolare), jehož existence je vázána na přítomnost zubů, po jejich ztrátě alveolus různě rychle atrofuje. Zánik tohoto kostního podkladu způsobuje problémy při zhotovování zubních náhrad i při umísťování dentálních nitrokostních implantátů. Dolní čelistí prochází canalis mandibulae, který obsahuje cévy a nervy (nervus, arteria a vena alveolaris inferior). Při dislokovaných zlomeninách dolní čelisti, při odstraňování retinovaných zubů nebo při zavádění nitrokostních implantátů může dojít k poranění nervu a hypestezii příslušné poloviny brady, poranění nervu může být též příčinou obtížných neuropatických bolestí. Poranění cév je pak příčinou vzniku větších hematomů. Pod hranou těla dolní čelisti probíhá jedna z větví lícního nervu – ramus marginalis n. VII, který může být poraněn při extraorálních incizích kolemčelistních zánětů a při operačních výkonech v oblasti krku. Za kloubním výběžkem čelisti probíhá a. maxillaris, v blízkosti krčku se nachází n. auriculotemporalis. Následkem jeho poranění je hypestezie v temporální a aurikulární oblasti kůže obličeje nebo může být porušena sekrece příušní slinné žlázy. 24
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy processus frontalis
sulcus lacrimalis
crista lacrimalis ant.
hiatus sinus maxillaris
processus frontalis
crista conchalis corpus
facies nasalis spina nasalis ant.
tuber maxillae
canalis incisivus
processus alveolaris
fossa canina processus alveolaris
a
b
processus palatinus
Obr. 2.2 Horní čelist (maxila): a) pohled ze zevní strany b) pohled z nosní strany
processus articularis processus muscularis (coronoideus)
incisura mandibulae processus muscularis foramen mentale ramus linea obliqua
capitulum processus articularis (condyloideus)
lingula fovea sublingualis linea mylohyoidea
margo alveolaris
fovea pterygoidea foramen mandibulae tuberositas pterygoidea angulus
angulus tuberositates masseterica
corpus
a
protuberantia mentalis
spinae mandibulares (spina mentalis)
b
fossa m. biventeris (digastrica)
sulcus mylohyoideus fovea submandibularis
Obr. 2.3 Dolní čelist (mandibula) – pravá polovina: a) pohled ze zevní strany b) pohled vnitřní
2.1.4 Chrup jako celek Ozubení neboli dentice je u člověka dvojí. Zuby první i druhé dentice vytvářejí oblouky, arcus dentalis superior a arcus dentalis inferior. První dentice (chrup dočasný, mléčný, deciduální – dentes decidui) má celkem 20 zubů, které prořezávají v době od 6 do 24 měsíců života dítěte. V odpovídajícím věku je dočasný chrup nahrazen druhou 25
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky denticí (chrup stálý – dentes permanenti), který čítá 32 zubů (pokud se vyvinou i zuby moudrosti). Vývoj zubů je dlouhodobý děj, který začíná již během intrauterinního života a končí kolem 15. roku věku; vývoj a prořezávání zubů moudrosti (třetích molárů) je variabilní.
2.1.5 Svaly obličeje Svaly obličeje (obr. 2.4) vznikají ze dvou geneticky odlišných základů, proto existují dvě skupiny svalů se zásadně odlišnou funkcí a inervací: • Svaly žvýkací (mastikační, čelistní) – M. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus externus (lateralis) a m. pterygoideus internus (medialis) začínají na skeletu střední obličejové etáže a upínají se na mandibulu, přitahují dolní čelist k čelisti horní. Jsou inervovány z portio minor n. V/3. větve. • Svaly mimické (kožní) – Nacházejí se v oblasti ucha, oka a nosu, neinzerují oběma úpony na obličejové kostře. Jsou inervovány z n. VII. Mimické svaly se dělí na: ȤȤ svaly klenby lební (mm. pericranii) – m. occipitofrontalis, m. temporoparietalis; ȤȤ svaly víček – m. orbicularis oculi, m. levator palpebrae superioris, m. corrugator glabelae (supercilii); ȤȤ svaly nosu – m. depressor glabellae, m. nasalis, m. depressor septi;
1
5
4
2
9
8
10
3 a
13
12 11 d
Obr. 2.4 Žvýkací svaly: a) m. temporalis b) m. masseter c) mm. pterygoidei d) extraglosální svaly 26
6
7 b
1 – linea temporalis 2 – processus coronoideus mandibulae 3 – úhel dolní čelisti 4 – pons zygomaticus 5 – processus condylaris mandibularis 6 – m. pterygoideus externus 7 – m. pterygoideus internus
c 8 – processus pterygoideus 9 – m. genioglossus 10 – m. geniohyoideus 11 – os hyoideum 12 – m. mylohyoideus 13 – dolní čelist
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy ȤȤ svaly úst – m. levator labii superioris, m. levator palpebrae superioris alaeque nasi (m. angularis), m. zygomaticus major et minor, m. levator anguli oris, m. mentalis, m. depressor labii inferioris, m. depressor anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris, m. risorius.
2.1.6 Cévní a lymfatické zásobení obličeje Cévní a lymfatické zásobení v anatomické oblasti dutiny ústní a obličeje je velmi bohaté, vyznačuje se velkým množstvím anastomozujících kolaterál a vyvinutím četných
a. temporalis superficialis a. auricularis posterior a. meningea media a. maxillaris (kmen) a. alveolaris inferior
a. occipitalis a. pharyngea ascendens a. angularis r. lateralis nasi a. labialis superior a. palatina ascendens
r. sternocleidomastoideus a. carotis interna a. carotis externa
a. carotis communis
a. facialis a. labialis inferior a. profunda linguae r. dorsalis linguae a. sublingualis a. submentalis a. lingualis a. thyreoidea superior (kmen) a. laryngea superior ramus cricothyroideus rami glandulares
a. subclavia
Obr. 2.5 Arteria carotis externa – schematické znázornění větvení cévy (převzato z R. Čihák: Anatomie 3. Grada Publishing, 2004) 27
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky
nodi lymphatici faciales
nodi lymphatici occipitales et retroauriculares nodi lymphatici parotidei
nodi lymphatici submentales nodi lymphatici submandibulares nodi lymphatici cervicales profundi
nodi lymphatici cervicales superficiales
nodi lymphatici supraclaviculares
nodi lymphatici supraclaviculares
Obr. 2.6 Lymfatické zásobení obličeje a krku spojek mezi pravou a levou stranou. Bohaté cévní zásobení je příčinou tvorby hematomů, sufuzí i většího krvácení při poraněních (nebezpečí spočívá v možnosti aspirace krve), na druhé straně však tato skutečnost podmiňuje dobrou vitalitu, a tím i hojivost poraněných tkání a umožňuje indikaci různých rekonstrukčních operací a postupů. Tepny – Arteriálně je orofaciální oblast zajišťována z devíti skupin větví a. carotis externa (obr. 2.5): větve ventrální – a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. facialis; větve dorzální – a. sternocleidomastoidea, a. occipitalis, a. retroauricularis; větev mediální – a. pharyngea ascendens; větve konečné – a. maxillaris, a. temporalis superficialis. Žíly – Venózní odtok sleduje větvení arteriální. Odtok krve z oblasti ústní dutiny a obličeje zajišťují v. jugularis superficialis dorsalis (v. jugularis externa) a v. jugularis interna. Z klinického hlediska jsou důležité venózní spojky do sinus cavernosus (přes v. angularis a v. ophthalmica superior a cestou plexus pterygoideus a v. ophthalmica inferior). Náhodné neošetřené otevření v. jugularis interna při operačních výkonech na krku může být příčinou vzniku vzduchové embolie. Lymfa – Síť mízních cév a uzlin je v oblasti hlavy a krku velmi bohatá, asi 500 mízních uzlin umístěných v této anatomické oblasti má tributární oblast v šestičlenné skupině uzlin retroaurikulárních, parotických, tvářových, retrofaryngeálních, submentálních, submandibulárních, povrchových a hlubokých krčních uzlinách (obr. 2.6).
2.1.7 Nervové zásobení obličeje Senzitivní inervaci oblasti zajišťuje n. trigeminus (obr. 2.7), který má tři větve – n. ophthalmicus (inervuje kůži čela, horních víček a nosu), n. maxillaris (inervuje 28
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy n. ophthalmicus
n. maxillaris
nn. alveolares superiores
n. trigeminus ganglion trigeminale
n. infraorbitalis
n. mandibularis
n. lingualis
n. alveolaris inferior
n. mentalis
plexus dentalis inferior
Obr. 2.7 Nervus trigeminus – větvení nervu v oblasti čelisti a zubů kůži dolních víček, horního rtu, gingivy a zubů v horní čelisti) a n. mandibularis (inervuje kůži ucha, spánkové oblasti, dolního rtu, gingivy a zubů v dolní čelisti). Senzitivní inervaci jazyka obstarává n. lingualis (inervuje přední dvě třetiny, tedy volnou část jazyka) a n. hypoglossus (inervuje kořen jazyka). Motorickou inervaci tvářových (mimických) svalů zajišťuje n. facialis (větví se na ramus frontalis, temporalis, zygomaticus, buccalis, mandibularis a cervicalis) (obr. 2.8); žvýkací svaly jsou inervovány z n. trigeminus; motorickou inervaci jazyka obstarává n. hypoglossus s výjimkou svalů m. styloglossus a m. palatoglossus, které inervuje n. glossopharyngicus. Senzorická inervace je zajištěna z n. facialis a n. glossopharyngicus (příušní slinná žláza z n. IX, resp. submandibulární a sublingvální slinná žláza z n. VII), senzorickým nervem jazyka v oblasti před papillae vallatae je chorda tympani z n. VII, v oblasti hrazených papil a na kořenu jazyka n. IX.
2.1.8 Jazyk Jazyk je uložen v ústní dutině, je sídlem chuťového ústrojí, uplatňuje se při žvýkání a polykání potravy, je důležitý pro artikulaci a tvorbu řeči. V klidové poloze leží jazyk přitisknut horní plochou k patru, postranními okraji naléhá na orální plochy zubů, kořen jazyka je ve vertikální poloze a může se dotýkat epiglotis (obr. 2.9). Hlavní hmotu jazyka tvoří svaly intraglosální a extraglosální. Intraglosální svaly mění svoji činností tvar jazyka, extraglosálními svaly je jazyk připevněn k lební bázi (m. styloglossus se upíná na processus styloideus), ke spina mandibulae (m. genioglossus) 29
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky r. temporalis
rr. zygomatici n. auricularis posterior
rr. buccales n. facialis
r. marginalis mandibulae r. colli
Obr. 2.8 Nervus facialis – větvení nervu v oblasti čelisti a zubů 1
2
1 2
3
9 5 4 8
7
6
5
1 – svalovina jazyka 2 – glandula sublingualis 3 – glandula submandibularis 4 – os hyoideum 5 – m. mylohyoideus
8
10 3
6 – spatium sublinguale 7 – ductus submandibularis (Whartoni) 8 – mandibula 9 – m. hyoglossus 10 – m. digastricus
Obr. 2.9 Topografické znázornění jazyka a podjazykové krajiny 30
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy a k os hyoideum (m. geniohyoideus). Fixace jazyka k mandibule brání jeho sklesnutí do hltanu, upnutím jazyka na os hyoideum je umožněno, že se tahem za jazyk může zvedat hrtan. Povrch jazyka je pokryt sliznicí, na hřbetní straně se nacházejí papily – papillae filiformes, folliatae, fungiformes a circumvalatae – nitkovité, listovité, houbovité, hrazené; na bocích jazyka jsou umístěna sídla chuti, tzv. chuťové pohárky – caliculi gustatorii. Za řadou hrazených papil (papillae circumvalatae jsou uspořádány do tvaru písmene V s hrotem obráceným dorzálně) se nachází adenoidní tkáň – tzv. jazyková mandle (tonsilla lingualis). Cévní zásobení jazyka je zajištěno z větví a. a v. lingualis, lymfa odtéká zpravidla do lymfatických uzlin submandibulárních. Senzorická inervace je z chorda tympani (n. VII) a z n. IX, senzitivně je jazyk zásoben z n. V, n. IX a n. X, motorická inervace pochází z n. IX a n. XII.
2.1.9 Slinné žlázy Slinné žlázy se dělí podle velikosti na velké, párové (glandula parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis) a malé, které jsou lokalizovány všude v ústní dutině v podslizničních tkáních, nepřetržitě secernují slinu mucinózního charakteru. Žláza příušní (glandula parotis) – Příušní žláza je žlázou serózní (slina je řídká, vodnatá, bohatá na ptyalin). Je umístěna ve fossa retromandibularis, její vývod ductus Stenoni je v předsíni ústní dutiny, přibližně ve výši druhého horního moláru. Cévní zásobení arteriální je zajištěno z větví a. carotis externa, žilní odtok jde do v. retromandibularis. Nervové zásobení obstarávají sympatická vlákna, která přicházejí podél arterií, parasympatická inervace je z n. auriculotemporalis (větev n. IX). Žláza podčelistní (glandula submandibularis) – Podčelistní žláza je charakterem sekretu žlázou smíšenou – seromucinózní (slina je vazká, hustší, bohatá na hlen – mucin). Je uložena v submandibulárním prostoru, část žlázy též ve spodině ústní dutiny nad snopci svalu m. mylohyoideus, vývod žlázy (ductus submandibularis Whartoni) probíhá na spodině ústní dutiny, vyúsťuje po stranách jazykové uzdičky společně s vývodem žlázy podjazykové (caruncula sublingualis). Cévní zásobení žlázy obstarávají větve a. a v. facialis, sekreční nervová vlákna přicházejí do žlázy z ganglion submandibulare (n. VII). Žláza podjazyková (glandula sublingualis) – Podjazyková žláza je žlázou seromucinózní, uložena je na spodině ústní dutiny, pod jazykem. Vývody žlázy jsou na caruncula sublingualis, cévní zásobení a inervace jsou stejné jako u žlázy podčelistní.
2.1.10 Anatomie ústní dutiny a zubů Dutina ústní se z anatomického hlediska dělí na dvě části: předsíň dutiny ústní (vestibulum oris) a vlastní dutinu ústní (cavum oris proprium) (obr. 2.10). Předsíň ústní dutiny je štěrbinovitý útvar podkovovitého charakteru, zevně je ohraničena rty (labia oris) a tvářemi (buccae), vnitřní ohraničení představují zubní oblouky (arcus dentales) a dásňové výběžky (processus dentales). Zuby a dásňové výběžky tvoří předěl mezi předsíní a vlastní dutinou ústní.
31
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky a
jazyk
b fornix vestibuli m. orbicularis oris uvula fossa supratonsillaris
frenulum labii superioris gingiva plicae palatinae transversae palatum durum velum palatinum
plica glossopalatina plica pharyngopalatina isthmus faucium
frenulum labii inferioris
tonsilla palatina
fornix vestibuli
c apex linguae bucca plicae fimbriatae
plica sublingualis frenulum linguae papilla salivaria sublingualis frenulum labii inferioris
32
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy
2.1.10.1 Vlastní dutina ústní Dutina ústní je ohraničena zubními oblouky a dásňovými výběžky, strop tvoří tvrdé a měkké patro (palatum durum, palatum molle). Měkké patro se směrem dozadu svažuje šikmo a dolů a končí kuželovitým výběžkem – čípkem (uvula). Ústní dutina je tak neúplně ohraničena proti vchodu do hltanu, ze stran tvoří ohraničení patrové oblouky. Dno ústní dutiny (spodina ústní dutiny) tvoří hlavně svaly jazyka, pod jazykem leží musculus mylohyoideus, který vytváří ústní bránici (diaphragma oris). Nejdůležitějšími orgány ústní dutiny ze stomatologického hlediska jsou zuby, obličejová část kostry (čelistní kosti), svaly včetně svalů jazyka a slinné žlázy.
2.1.10.2 Zuby Zuby – dentes (zub – lat. dens, řec. odus) jsou fylogeneticky velmi staré útvary ústní dutiny. Jsou nástrojem, který je přizpůsoben k uchopování, dělení a rozmělňování potravy. V čelistech jsou zuby sestaveny do horního a dolního zubního oblouku – arcus dentalis superior et inferior, horní zubní oblouk překrývá oblouk dolní. Drcení a rozmělňování potravy je ovlivněno tvarem hran, hrbolků, valů, jamek a podélných a příčných rýh na žvýkacích ploškách zubů. Morfologicky se na zubu rozlišují následující útvary (obr. 2.11): • Zubní korunka (corona dentis) – Na povrchu korunky je kousací, žvýkací (okluzní) plocha. Korunka je různě tvarovaná, má různý počet kousacích hrbolků, rýh, hranek a jamek. • Krček zubu (cervix, collum dentis) – Krček je částí zubu, kde se na rozhraní korunky a kořene stýká sklovina, zubovina a cement. V těchto místech je zub připojen k měkkým tkáním – ke gingivě a toto epiteliální spojení (dentogingivální uzávěr) brání pronikání bakterií a zbytků jídla do periodoncia. • Kořen zubu (radix dentis) – Kořen zubu je uložen v kostěném zubním lůžku čelisti (zubním alveolu) a je zakončen hrotem zubu (apex dentis). V alveolu je zub připevněn zvláštním systémem pojivových vláken (periodoncium). • Dřeňová dutina zubu (cavitas dentis) – Dřeňová dutina je značně prostorná dutina uvnitř každého zubu v korunkové části, zužuje se směrem apikálním, kde končí v tzv. foramen apicis dentis. V tomto místě vstupuje do dřeňové dutiny nervově-cévní svazek.
Stavba zubů Sklovina (email, enamelum, substantia adamantina) – Sklovina je nejtvrdší tkání lidského těla, obsahuje 87 % anorganických látek – hlavně hydroxyapatit, 2 % tvoří látky organické – amelogeniny a enameliny, a zbytek je voda (11 %). Strukturu skloviny tvoří sloupečky sklovinných prizmat, které probíhají od dentinosklovinné hranice až k povrchu skloviny a zapadají do sebe, vzájemně jsou spojeny interprizmatickou
◀ Obr. 2.10 Cavum oris:
a) pohled do ústní dutiny b) c) anatomické útvary ústní dutiny 33
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky
8
1
17
4
18
5
5
10
2 9 3
20
15
7
12
16 19
11 13 6
1 – corona dentis 2 – cervix dentis 3 – radix dentis 4 – tuberculum dentale 5 – cingulum 6 – apex radicis dentis 7 – enamelum (sklovina)
6
14
8 – dentium (zubovina) 9 – pulpa dentis (zubní dřeň) 10 – pulpa coronalis 11 – pulpa radicularis 12 – cementum 13 – akcesorní kanálek 14 – apikální ramifikace
21 15 – cuspis dentalis 16 – cavitas dentis 17 – cornu pulpae 18 – cavitas coronalis 19 – canalis radicis dentis 20 – apex cuspidis 21 – foramen apicis dentis
Obr. 2.11 Schematické zobrazení struktury zubu – části a substance zubů substancí. Povrch skloviny kryje po prořezání zubu primární kutikula (Nasmythova bazální membrána), která je pak záhy abradována a má význam při tvorbě gingivodentálního úponu. Zubovina (dentin, substantia eburnea) – Dentin je hlavní zubní hmotou, je pojivovou strukturou, která je tvrdší než kost a obsahuje 45 % hydroxyapatitu, 30 % organických látek (kolageny) a 25 % vody. Zubovina vzniká činností buněk pulpy – odontoblastů, které do dentinu vysílají výběžky (Tomesova vlákna), jež prorůstají až k dentinosklovinné hranici v zubních kanálcích, dentinových tubulech. Dentin existuje ve třech formách – primární dentin se vytváří do doby ukončení vývoje zubů, sekundární dentin během života redukuje dřeňovou dutinu, především v oblastech rohů dřeňové dutiny, terciární dentin (iregulární, obranný) se tvoří v místech dráždění pulpy např. hlubokým kazem. Tomesova vlákna uvnitř tubulů obklopuje tubulární tekutina, její pohyb uvnitř tubulů může způsobit změna osmotického tlaku (sladké, slané) nebo změna teploty (horké, studené). Tomesova vlákna reagují na pohyb tubulární tekutiny podrážděním subodontoblastické nervové pleteně a vzniká nervový vzruch (hydrodynamická teorie bolesti). Cement (cementum, substantia ossea) – Cement je tkáň podobná hutné kosti, která kryje krček a kořen zubu a je velmi chudá na kostní buňky. Kolagenními vlákny je cement spojen s povrchem dentinu. Ze 65 % je složen z hydroxyapatitu, 23 % tvoří organické látky (kolageny) a 12 % je voda. V oblasti krčku zubu je vrstva velmi jemná, v apikální části kořene může být silný 1–2 mm. 34
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy Zubní dřeň (pulpa dentis) – Dřeň vyplňuje jednak dřeňovou dutinu korunky – korunková pulpa, jednak kořenový kanálek zubu – kořenová pulpa. Makroskopicky působí jako měkká růžová tkáň, která se skládá z řídkého bohatě vaskularizovaného vaziva. Ve vazivu jsou kromě nervových vláken i krevní a mízní cévy (nervy a cévy vstupují do pulpy v oblasti foramen apicis dentis). Po obvodu pulpy se nachází vrstva odontoblastů, která produkuje predentin, ten se následně transformuje v dentin (primární, sekundární, terciární). Otevřením dřeňové dutiny do ústní dutiny nebo penetrací kazu do dřeňové dutiny (caries ad pulpam penetrans) dojde k zanesení infekce do zubní dřeně. Následně ve většině případů dochází k infekci pulpy, nakonec k její nekróze a bakteriální kontaminaci celého kořenového systému zubní dřeně (gangréna). Odumření dřeně probíhá obvykle nepravidelně, klinickým projevem je zbytková citlivost zubní dřeně.
Popis zubů dočasného chrupu Chrup dočasné neboli první dentice sestává z 20 zubů dočasných neboli deciduálních (dříve se používalo označení mléčné zuby). Ve srovnání se zuby stálého chrupu je zásadní rozdíl ve velikosti zubů – zubní korunky dočasných zubů jsou nižší a okraj skloviny v krčkové části korunky je výrazně ztluštělý. Dřeňová dutina dočasných zubů je relativně prostornější, její stěny jsou tenčí než u zubů stálých (při preparaci kazivé léze ji lze snadno perforovat). Kořeny dočasných zubů jsou gracilnější a u vícekořenových zubů se kořeny sbíhají. Mezi takto konfigurovanými kořeny se nacházejí zárodky stálých zubů (tuto skutečnost je třeba respektovat při extrakcích dočasných molárů). Dočasné horní řezáky – Korunky středního a postranního řezáku mají podobný tvar jako řezáky stálého chrupu, šířka korunky je však vždy nápadně větší než výška, korunka postranního řezáku je menší než středního. Labiální plocha středního řezáku má výrazně ztluštělou sklovinu, na palatinální plošce je patrné tuberculum dentale. Kořen středního řezáku je jeden a je labiopalatinálně oploštělý; kořen postranního řezáku je gracilnější, na průřezu má kruhovitý tvar, hrot kořene je zahnutý distálně. Horní dočasný špičák – Rozdíl je opět v šířce korunky, která je větší než výška, podobně jako je tomu u dočasných řezáků. Labiální ploška zubu je vypouklá, na palatinální plošce je nevýrazné tuberculum dentale, sklovina na krčku má výrazný sklovinný val. Korunka zubu vybíhá do hrotu, který má dvě řezací hrany. Dočasný horní špičák má jeden kořen, na průřezu má kruhovitý tvar, hrot kořene je zahnutý mírně distálně. První horní dočasný molár – Korunková část zubu připomíná korunku prvního premoláru ve stálém chrupu. Žvýkací ploška zubu je rozdělena podélnou fisurou na část bukální a palatinální, které jsou opatřeny hrbolky (bukální hrbolek je větší), na pala tinální plošce může být hrbolek uložen meziálně (připomíná tuberculum Carabelli). Zub má tři kořeny – dva jsou uloženy bukálně, jeden je palatinální a je mohutnější; někdy dochází i ke splynutí kořenů, nejčastěji palatinálního a distobukálního. Druhý horní dočasný molár – Svým tvarem připomíná stálý molár, je však m enší. Korunka druhého dočasného moláru je větší než prvního dočasného moláru a je opa třena čtyřmi hrbolky, dva jsou uloženy bukálně, dva palatinálně, často se vyskytuje tuberculum anomale Carabelli. Dočasné dolní řezáky – Dolní řezáky jsou velmi gracilní, korunky mají dlátovitý tvar s úzkou řezací hranou, není rozdíl ve velikosti mezi středním a postranním řezákem. Mají jeden velmi gracilní kořen, kořeny jsou krátké, na průřezu mají kruhovitý tvar. 35
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky Dolní dočasný špičák – Korunka zubu je svým tvarem podobá stálému špičáku, je však podstatně menších rozměrů, zvláště šířka korunky je menší. Kořen zubu je jeden, je mohutnější než u dolních dočasných řezáků, na příčném průřezu má tvar kruhu. První dolní dočasný molár – Žvýkací plocha zubu je rozdělena na čtyři hrbolky, dva bukální a dva palatinální, palatinální hrbolky jsou mohutnější, žvýkací plocha zubu je úzká, v oblasti krčku je zub v průřezu větší. Zub má dva kořeny, meziální kořen je mohutnější a delší než kořen distální. Druhý dolní dočasný molár – Druhý dočasný molár je větší než první dočasný molár, tvarem se podobá prvnímu stálému moláru. Žvýkací ploška zubu je rozdělena na čtyři hrbolky, pátý hrbolek se nachází na distální aproximální plošce a je pod úrovní žvýkací plošky. Zub má dva kořeny, meziální a distální, které jsou poměrně dlouhé, ale gracilní. Dočasný chrup jako celek – Dočasný chrup není útvarem trvalým, po prořezání druhého dočasného moláru má následující charakteristické znaky: • Zuby jsou uspořádány v obloucích harmonicky, bez mezer či nedostatku místa, horní a dolní zubní oblouk jsou distálně ukončeny v jedné rovině. • Je mírný překus zubů horní čelisti, a to jak ve frontálním úseku, tak i v laterálních úsecích chrupu. • Distální plochy horních dočasných molárů se přímo kryjí s tuber maxillae, distální plochy dolních dočasných molárů jsou uloženy těsně před ventrální hranou dolní čelisti. • Na dočasném chrupu nejsou patrné známky abraze.
Popis zubů stálého chrupu Horní střední řezák (velký řezák) – Jednokořenový zub, korunka zubu má tvar dláta s řezací hranou; kořen obsahuje jeden kořenový kanálek; průměrná délka zubu je 23 mm. Jeho hlavní funkcí při mastikaci je ukusování potravy. Vzhledem k jeho expo nované poloze bývá často postižen úrazy, zvláště v dětském věku (subluxace, luxace, fraktury korunky). Sanace těchto defektů tvrdých zubních tkání je komplikovaná pro vysoké estetické požadavky. Záněty šířící se od těchto zubů se projevují otokem horního rtu. Horní postranní řezák (malý řezák) – Jednokořenový zub, tvar jeho korunky je téměř shodný s horním středním řezákem, korunka je ale menší; kořen zubu má jeden kořenový kanálek (apikální část kořene je zakřivena distopalatinálně); průměrná délka zubu činí 21,5 mm. Hlavní funkcí zubu je rovněž ukusování potravy. Zub bývá také velmi často postižen úrazy, na výplně zubu se kladou vysoké estetické požadavky. Záněty, kterých je tento zub příčinou, se projeví otokem a vyklenutím tvrdého patra, případně otokem horního rtu. Horní špičák – Jednokořenový zub s jedním kořenovým kanálkem, korunka zubu vybíhá na incizní hraně v jeden hrot; je nejdelším zubem v ústní dutině – průměrná délka zubu je 26,5 mm. Jeho hlavní funkcí při mastikaci je trhání potravy. Špičák je důležitým protetickým pilířem, využívá se pro kotvení fixních můstků při ztrátě řezáků. Záněty, jejichž je příčinou, se klinicky projeví otokem v oblasti fossa canina až otokem dolního očního víčka. Na výplně špičáku jsou kladeny vysoké estetické nároky. Horní první premolár – Dvouhrbolkový zub, jeden z hrbolků je umístěn vestibulárně, druhý palatinálně, oba hrbolky jsou přibližně stejně vysoké; má zpravidla dva kořeny a dva kořenové kanálky; průměrná délka zubu je 21 mm. Zub se podílí na 36
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy trhání a předrozmělňování potravy při mastikaci. Vzhledem ke strmým hrbolkům, které působí jako klíny, dochází při úrazech často k odlomení nosných hrbolků nebo dokonce k vertikální fraktuře zubu. Záněty se projevují otokem v oblasti tváře nebo tvrdého patra. U výplní není zcela rozhodujícím momentem estetické hledisko. Druhý horní premolár – Korunka zubu je tvarově shodná s prvním premolárem; zub má většinou jeden kořen, který je meziodistálně oploštělý, nachází se v něm jeden kořenový kanálek; průměrná délka zubu je 21 mm. Klinický obraz zánětů je stejný jako u prvního premoláru, stejné jsou i estetické nároky na výplně. Horní moláry – Korunka zubu má tvar zaobleného čtverce, je opatřena čtyřmi hrbolky; zub má většinou tři kořeny (palatinální, meziobukální, distobukální), kořenové kanálky jsou tři až čtyři; průměrná délka zubu je 22 mm. Hlavní funkcí zubu je rozmělňování potravy. Technicky je často velmi obtížné čistit horní třetí molár, následkem čehož je výskyt a rozvoj rozsáhlých aproximálních kariézních defektů u druhého moláru distálně a třetího moláru meziálně. Z preventivních důvodů se proto indikuje extrakce třetího moláru, aby se uchoval intaktní druhý molár. Zánětlivé procesy od těchto zubů se propagují do tváře, do anatomické oblasti tuber maxillae a měkkého patra. Dolní řezáky – Dolní řezáky jsou relativně nejmenšími zuby v ústní dutině. Jejich korunky mají dlátovitý tvar s řezací hranou; zuby jsou jednokořenové, mají jeden kořenový kanálek, který je meziodistálně oploštělý (nezřídka lze nalézt dva samostatné kořenové kanálky kruhového průměru); délka zubu činí 21 mm. Hlavní funkcí zubů je ukusování potravy. Zuby bývají často postiženy úrazy, záněty od těchto zubů se šíří do anatomické oblasti brady. Gracilita zubu je problémem protetické sanace – např. zhotovení kořenové nástavby a protetické korunky, na výplně v tomto úseku chrupu se kladou vysoké estetické nároky. Dolní špičák – Jednokořenový zub s jedním kořenovým kanálkem meziodistálně oploštělým; tvar korunky je shodný s korunkou horního špičáku; průměrná délka zubu je 22,5 mm. Hlavní funkcí zubu je trhání potravy. Dolní špičák bývá velmi často využíván jako kvalitní pilíř fixního můstku ve frontální krajině (stavy po ztrátě dolních řezáků). Záněty od zubu se propagují do oblasti brady. Estetické nároky na výplně jsou vysoké. Dolní premoláry – Dvouhrbolkové zuby, kde je na rozdíl od horních premolárů lingvální hrbolek značně nižší než vestibulární. Dlouhá osa korunky má lingvální sklon na rozdíl od kořenové části zubu. Zub má většinou jeden meziodistálně oploštělý kořenový kanálek, který se někdy může v apikální třetině dělit na dva samostatné kořenové kanálky. Průměrná délka zubu je 21,5 mm. Hlavní funkcí zubu je částečné trhání potravy a předrozmělňování sousta. Stejně jako horní premoláry jsou i dolní premoláry často postiženy úrazem – vertikální frakturou zubu (při pádech na kole). Na výplně jsou kladeny relativně vysoké estetické nároky. První a druhý dolní molár – Jedná se o zuby s pěti hrbolky, které mají dva kořeny (meziální a distální), v meziálním kořeni se nacházejí dva kořenové kanálky, v distálním kořeni je pouze jeden kořenový kanálek; průměrná délka zubu je 21 mm. Hlavní funkcí zubu je rozmělňovat potravu. První dolní molár bývá při malhygieně u dětí záhy po erupci postižen kariézní destrukcí korunky, kazivá léze velmi často začíná v hlubokých mezihrbolkových fisurách. V dospělosti bývají tyto zuby postiženy na aproximálních plochách (jejich diagnostika je obtížná, nutné je zhotovení i.o. rentgenového snímku). Vzhledem k časné destrukci zubu je potřeba častého endodontického ošetření zubu v dospělosti – jedná se o snad nejčastěji endodonticky léčený zub. Záněty od dolních molárů se šíří směrem vestibulárním nebo lingválním a dále se propagují submandi37
2
2
Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky bulárně. Moláry jsou z protetického hlediska velmi důležité pilířové zuby, na výplně nejsou kladeny významnější estetické nároky. Třetí dolní moláry – Tyto zuby bývají označovány jako zuby moudrosti. Velmi pestrá je variabilita tvaru korunkové části zubu (mají 3–6 hrbolků), stejně tak i kořenového systému. U těchto zubů dochází velmi často k odchylkám ve směru erupce od vertikálního směru (častá je šikmá až horizontální poloha zubu, někdy zub do ústní dutiny neprořeže – retinovaný zub). Endodonticky se tyto zuby ošetřují zcela výjimečně – mají komplikovaný kořenový systém, k manipulaci s nástroji má ošetřující v tomto případě obtížný a omezený přístup. Stálý chrup jako celek – Zuby stálého chrupu jsou uspořádány v obloucích – horní zubní oblouk (arcus dentalis superior) a dolní zubní oblouk (arcus dentalis inferior). Frontální úsek chrupu tvoří v horní a dolní čelisti čtyři řezáky a dva špičáky; premolárový a molárový úsek stálého chrupu se označuje jako úsek laterální nebo distální (zuby distálního úseku se od zubů frontálního úseku liší tím, že jejich okluzní zakončení je tvarováno jako plocha). Charakteristické znaky stálého chrupu jsou následující: • Horní zubní oblouk přesahuje ve všech rozměrech oblouk dolní. • Horní zubní oblouk se podobá celkovým tvarem polovině elipsy, dolní zubní oblouk má tvar paraboly, jejíž ramena se distálně rozbíhají. • Za normálních poměrů přečnívají při sevřených čelistech frontální zuby horního úseku přes a před (kaudálně a orofugálně) dolní frontální zuby – užívá se termínů předkus a překus; hloubka překusu činí zpravidla 2–3 mm. Dráha, po které se pohybují incizní hrany dolních řezáků po palatinálních ploškách horních řezáků (při předsunutí dolní čelisti až do postavení zubů hrana na hranu), se nazývá řezákové vedení. • Dolní řezáky nakusují na palatinální plošky horních řezáků. • Je nápadný rozdíl v šířce horních a dolních řezáků – střední horní řezáky jsou o jednu třetinu širší než dolní. Při vzájemném dotyku horního a dolního zubního oblouku se dostávají horní střední řezáky do skusu s dolními středními i postranními řezáky. • Postranní horní řezáky jsou posunuty proti dolním postranním řezákům asi o jednu třetinu distálně (laterálně), takže artikulují svou distální třetinou s labiální ploškou dolního špičáku – zuby v horní čelisti jsou v celém oblouku posunuty proti dolním zubům dozadu (distálně). • Ze vzájemného nepoměru mezi horním a dolním zubním obloukem je zřejmé, že všechny zuby ve stálém chrupu mají po dvou antagonistech (výjimkou jsou dolní střední řezáky a poslední horní stoličky).
Schémata značení zubů Uvedená značení zubů jsou popisná a slouží k orientaci ve chrupu. Zuby ve schématu se popisují vždy z hlediska pacienta – chrup je rozdělen do čtyř kvadrantů ve směru hodinových ručiček, začíná se vpravo nahoře a končí vpravo dole: • Značení podle schématu FDI (Fédération Dentaire Internationale) – V současné době je obecně platné a je elektronicky zpracovatelné. Podle mezinárodní dohody této společnosti z roku 1970 jsou jednotlivé kvadranty očíslovány arabskými číslicemi od jedné do čtyř pro zuby stálé a od pěti do osmi pro zuby dočasné; např. zub 15 označuje druhý premolár vpravo nahoře (údaj se čte jako jedna pět, nikoliv patnáct) (obr. 2.12a). 38
Aplikovaná anatomie a fyziologie orofaciální soustavy
a
b
c
Obr. 2.12 Schémata značení zubů (převzato z J. Klepáček, J. Mazánek a kol.: Klinická anatomie ve stomatologii. Grada Publishing, 2001): a) značení podle schématu FDI b) značení podle Zsigmondyho a Palmera c) americké zubní schéma podle ADA • Značení podle Zsigmondyho a Palmera – Pro označení jednotlivých zubů se používá úhlový znak odvozený od osového kříže, do něhož se zapíše číslo určovaného zubu. Stálé zuby se označují arabskými číslicemi, zuby dočasné číslicemi římskými (obr. 2.12b). • Americké zubní schéma podle ADA (American Dental Assotiation) – Toto schéma se používá v anglicky mluvících zemích a v USA. Dočasné zuby se označují velkými písmeny A–T, a to po směru hodinových ručiček z hlediska ošetřujícího; stále zuby jsou pak číslovány od pravého horního kvadrantu přes levý horní, levý dolní a pravý dolní kvadrant vzestupnou řadou čísel od 1 do 32 (obr. 2.12c). Vzorce chrupu informují o počtu zubů, jejich typu a skupinách, mají význam pro srovnávací a antropologickou anatomii. Každá skupina stálých zubů je značena v iniciálách latinského názvu: M – molares, P – premolares, C – canini; I – incisivi (M1–M3 – 1. až 3. molár, P1–P2 – 1. a 2. premolár, C – špičák, I1 – střední řezák, I2 – postranní řezák); pro dočasné zuby se používají malá písmena – iniciály i, c, m.
2.2
Aplikovaná fyziologie ústní dutiny
Hlavní funkce ústní dutiny z hlediska fyziologického jsou následující: • přijímání a zpracování potravy; • vnímání chuti, hmatu, bolesti a tepla; • tvorba řeči; • úloha pomocné dýchací cesty. 39
2