jffl,i^! D)
J
n
Nummer 5 - 3 februari - 44e jaargang
Uit de beschikbare gegevens moet worden opgemaakt dat de FONA (fouten, ongevallen, 'near accidents')-commissies in de ziekenhuizen niet goed functioneren en niet aan hun doelstelling - preventie - beantwoorden. De FONAcommissie zou daarom geheel buiten de melding van calamiteiten aan derden moeten worden gehouden. De melding, analyse en preventie van fouten zou voorts zoveel mogelijk decentraal moeten plaatsvinden. Dit zijn enkele van de ideeen die worden uitgedragen door Prof. Dr. A. F. Casparie, hoogleraar sociaal-medische wetenschap aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en voorzitter van de wetenschappelijke raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). De geneeskunde verandert en daarmee de specialistische zorg. Wat betekent dit voor het ziekenhuis? Veranderde omstandigheden vormden voor het specialisme gynaecologie/verloskunde van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam aanleiding om in samenwerking met het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI) een praktijkstudie uit te voeren. Een verslag van Mw. Ir. M. A. A. School, Ir. G. J. van Lammeren (beiden verbonden aan het NZI) en Dr. R. J. J. L. Knipscheer, gynaecoloog bij eerdergenoemd ziekenhuis. Reuma is zowel naar aard als naar omvang aan te merken als een ernstig volksgezondheidsvraagstuk. Aan F. Blankendaal, student bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit van Amsterdam, is uit een literatuurstudie naar de zorgbehoefte en zorgvraag van chronisch zieken, in het bijzonder reumapatienten, gebleken dat er op het gebied van de thuiszorg aan reumapatienten nog weinig onderzoek is verricht. Mede uit dit oogpunt heeft hij enkele gesprekken gevoerd met mensen die bij deze zorg zijn betrokken. De door Buijs (Medisch Contact 38/1988, biz. 1131) gesignaleerde stilte rond de sociaal-medische begeleiding is slechts schijn: binnen de betrokken beroepsgroepen zijn de discussies in voile gang. Het hoofd Staf Medische Dienst van de Arbeidsongeschiktheidsverzekering te Heerlen, M. van den Toorn, voegt zich bij het koor met een beschouwing over de sociaal-medische begeleiding bij de overheid.
MC nr. 5 - 3 februari 1989-44
INHOUD Fouten in ziekenhuizen. FONA-commissies moeten zich beperken tot preventie Prof. Dr. A. F. Casparie -147 Het medisch protocol als instrument. Een manier om de gevolgen van de besluitvorming voor het ziekenhuis zichtbaar te maken Ir.M.A.A. School, Ir. G. J. van Lammeren en Dr. R. J. J. L. Knipscheer -150 Thuiszorg voor reumapatienten F. Blankendaal -152 Continuiteit in sociaal-medische begeleiding. Het model voor de overheid M. van den Toorn -155 HIV-test in de chirurgie soms gewenst. Standpunt Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Dr. M. B. Lagaaij en Prof. Dr. H. H. M. de Boer -157 Arts en recht. Doktersvrouw als assistente - 1 5 8 Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege. Buikklachten onderschat - 160 Uitspraak Raad van Beroep. Praktijkomvang en waarneemlast - 1 6 1
Colofon 142 - Colofon officieel 142 - Hoofdredactioneel commentaar 143 - Voorzitterskolom LVSG 144- Brieven 145 - Dagboek 162 Buitenland 163 - Uit de Verenigingen 171
141
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklljke Nederlandsche Maatschapplj tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretarls Wipstrlkkerallee 115,8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Wels H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. 0. H. M. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.
Secretarlaat
W. van l-lof, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berl<estijn, plaatsvervangend secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, advlseur; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Redactle Medisch Contact Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrlce Mw. C. R. van der Sluys, redactrlce R. A. te Velde, eindredacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactle Is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactle besllst over de Inhoud van het redactlonele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleld verantwoording verschuldlgd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zljn voor de Inhoud van het offlcleel gedeelte verantwoordelijk. Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antlllen en In Surlname / 141,50 (incluslef BTW); overlge landen / 249,25 Adminlstratie: Wegener TIJI TIJdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230, fax 020-170377. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip Ingaan: het wordt automatlsch verlengd, tenzij het tenmlnste twee maanden voor de vervaldatum schrlftell|k is opgezegd. Advertenties Advertentles kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewelgerd. Opgave: Wegener TIJI Tijdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentletarlef: januarl 1989.
Onder het secretarlaat ressorteren o.a.; De afdellngen Ledenbemiddeling, Comptabllltelt, Ledenadminlstratie, Centrale Verwerking, Bultenland en de Commissles Doktersasslstenten en Geneeskundlge Verklarlngen.
Landelljke Hulsartsen Vereniging (LHV)
Drs. C. R. J. Laffre6, directeur; Mw. J. den Bodede Graaf, Informatrice.
Landelijke Speciallsten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Wlllems, directle.
Landelljke vereniging van Arisen in DIenstverband (LAD)
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrlnk, secretaresse.
Landelljke Vereniging van SoclaalGeneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruljn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medlsche speclaHsten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretarls; Mw. K. J. Jansen-Leter, secretaresse.
College voor Soclale Geneeskunde (CSG) College voor Hulsartsgeneeskunde (CHG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. K. J. Jansen-Leter, secretaresse.
Speciallsten Registratie Commlssle (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Soclaal-Geneeskundigen Registratie Commlssle (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts Registratie Commlssle (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. ZweersWestenberg, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irlslaan 7, 1943 DB Bevenwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.
Opiage: 25.000 exemplaren Druk: Tl]l Offset Zwolle
Bij de voorplaat: Zlekenzaal In een ISde-eeuws ziekenhuls. Ult een manuscript van die tljd. BIblloteca Laurentlana, Florence.
142
Bibliotheek
Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Stichting Dienstverlening Medici
Mw. C. M. Voermans-Neleman, voorzitter Bureau-Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911
Stichting Werkgelegenheld Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zljn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MCnr.5-3februari 1989-44
.[li®QS©Bfl ©©Mm©?,
ZaI het WVC een zorg zijn? Het is stil geworden op het Rijswijkse departement van WVC. Kwamen er twee jaar geleden van de stafafdelingen nog dikke, gedegen nota's over de wijze waarop de toen nog niet in de ijskast gezette Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) zou kunnen worden uitgevoerd, thans - onder invloed van het dereguleringsbeleid en de afhankelijkheid van de politieke besluitvorming over de uitvoering van 'Verandering verzekerd' - lijkt er ten departemente sprake te zijn van een zekere matheid en inertie. Zowel voorzitter Hendriks van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid als Van Aardenne van het College van Ziekenhuisvoorzienlngen heeft in zijn nieuwjaarsrede zijn bezorgdheid geuit over de wijze waarop de regering thans gestalte geeft aan haar verantwoordelijkheid voor een kwalitatief goede zorg. Hendriks constateerde dat de gezondheidszorg tot voor kort menigmaal ter discussie stond, maar dat het zich laat aanzien dat de belangstelling nu tanende is doordat andere belangrijke zaken, zeals de inderdaad prioriteit vergende milieuproblematiek, de gezondheidszorg overschaduwen. De voorzitter van de Nationale Raad uitte de vrees dat een verslappende aandacht van de overheid voor de problematiek van de gezondheidszorg ons zou kunnen terugvoeren naar een tijd die we achter ons gelaten wisten. Hendriks' bezorgdheid komt onder meer voorl uit het uitblijven en evenmin in zicht komen van het in de begrotingstoelichting voor het najaar van 1988 toegezegde kerndocument 'Gezondheidszorgbeleid', een document waarin uitwerking zou worden gegeven aan de voornemens van de 'Nota 2000', en wel door de gezondheidstoestand van de bevolking en determinanten van gezondheid, ziekte en handicap als uitgangspunt te nemen voor het te vormen beleid. Het uitbrengen van het kerndocument werd in mijn commentaar van 18 november 1988 de belangrijkste toezegging in de begrotingstoelichting genoemd. Op dat moment al werd betwijfeld of de staatssecretaris in staat zou zijn een behoorlijke discussie te doen voeren en begin 1989 een definitief beleidsstuk aan het parlement aan te bieden. Inmiddels is het departement ver achter op het zelf opgelegde schema en kan men zich zelfs vragen stellen over de beweegredenen van het uitstel. Zijn er misschien krachten die menen dat een actieve rol van de overheid ten aanzien van gezondheidszorgbeleid zich slecht verdraagt met de
MCnr. 5-3februari \989-44
plannen van de commissie-Dekker, of zijn er financiele perikelen? Het is in dit verband opmerkelijk dat Hendriks, ondanks het feit dat met maatregelen als de invoering van een nominate premie en uitbreiding van de verstrekkingen in het kader van de AWBZ reeds een bepaalde weg is ingeslagen, nogmaals vraagtekens heeft gezet bij de doelstellingen van 'Verandering verzekerd': de regering legt volgens hem ten onrechte de nadruk op het bezuinigingsaspect; aan de organisatie en de structuur van de gezondheidszorg wordt duidelijk een lagere prioriteit toegekend. Wat de financiele doelstelling betreft, wordt Hendriks in zijn bezwaar tegen de premisses van de commissie-Dekker gesteund door Rutten, die de stelling dat de gezondheidszorg onbeheersbaar is bestrijdt aan de hand van de cijfers van het Financieel Overzicht Zorg. Met de reeds genomen maatregelen, zoals de budgettering, waren we op de goede weg en voor pessimisme over de mogelijkheden
Dr. C. Spreeuwenberg tot beheersing van de gezondheidszorg is veel minder reden dan in het rapportDekker wordt verondersteld. Integendeel, veranderingen in de geest van 'Dekker' kunnen leiden tot kapitaalvernietiging en verlies van know-how. Rutten pleit daarom voor fasering over een veel langere periode dan het kabinet zich had voorgenomen en voor het openhouden van de mogelijkheid, aan de hand van de ervaringen in de eerste fasen, te zijner tijd voor het einddoel uit verschillende opties te kiezen. Dan kan bijvoorbeeld definitief worden besloten of het nieuwe stelsel het karakter moet hebben van een sociale verzekering of van een private verzekering. De organisatie en structuur kwamen ook aan de orde in de nieuwjaarstoespraak van Van Aardenne: 'De overheid kan zich er niet van afmaken door te zeggen dat er minder geld is dan voor een maximaal doelmatige en kwalitatief voldoende zorg nodig is en zeggen: 'U, veld, ziet maar hoe u het rooit'. Dat zou geen terugtredende overheid zijn, maar het weglopen voor het stuk verantwoordelijkheid dat de overheid verplicht is te blijven dragen.' Belangwekkend is zijn pleidooi voor regionalisatie door het creeren van een structuur waarin het verband tussen eer-
ste en tweede lijn tot uitdrukking wordt gebracht. In zuike regio's kunnen, afhankelijk van de omstandigheden aldaar, door instellingen van eerste en tweede lijn functionele pakketten worden samengesteld. Hoewel sommige zinsneden van Van Aardenne het vermoeden doen rijzen dat hij in wezen pleit voor een nog dominantere rol van het ziekenhuis in zo'n nieuw bestel, verdient de gedachte van een regionale samenhang tussen eerste- en tweedelijnsvoorzieningen alle steun. Het veld van de gezondheidszorg: beroepsbeoefenaren, organisaties, instellingen, financiers en belanghebbende maatschappelijke groeperingen dus, dient hiertoe het initiatief te nemen; dat initiatief dient het veld ook gelaten te worden. Helaas kunnen we het alleen maar eens zijn met de conclusie van deze insiders uit gezondheidszorg en politiek, dat de overheid het er voor wat betreft de gezondheidszorg bij laat zitten. Sociaal gezien, is het schande dat we aan de ene kant spreken over beleid om verschillen in gezondheid zoveel mogelijk te verkleinen en aan de andere kant een stelsel opzetten waarin de kans dat de betaalbaarheid, en daarmee de bereikbaarheid, van gezondheidszorgvoorzieningen voor de betrokken groepen slechter wordt, groot is. Niet iedereen woont in Den Haag, waar de gemeente voor deze mensen een betaalbaar verzekeringspakket tracht te creeren - een initiatief waarvan het slagen, gezien het gezondheidsrisico dat moet worden verzekerd, overigens mag worden betwijfeld. Zorginhoudelijk is het tot nu toe gebleven bij de 'Nota 2000', waarin geen concreet beleid is aangegeven. Wat structuur en organisatie betreft heeft de overheid wel een heel grote sprong gemaakt van WVG naar 'Verandering verzekerd'. Afgezien van de schade die een uitvoering volgens tijdschema zou opieveren, valt te betwijfelen of het departementale apparaat in staat is kwalitatief verantwoorde voorstellen te doen, de betrokken maatschappelijke groeperingen voldoende bij de discussie te betrekken en de voorstellen tijdig en met behoud van de hoofddoelstellingen door het parlement te loodsen. Nu, ruim een jaar voor de verkiezingen, de politieke partijen hun programme opstellen, is het voor de gezondheidszorg te hopen dat gehoor wordt gegeven aan het advies van Hendriks een portefeuille Gezondheidszorg te laten beheren door een bewindsman of -vrouw die permanent in de ministerraad aanwezig is. •
143
•\m\m LVSG-voorzitter E. Iwema Bakker:
Gezondheidszorgbeleid, overleg en advies Permanent regioneel beraad gewenst Geneeskunde, gezondheidszorg en volksgezondheidsbeleid zijn niet identiek. Binnen de artsenorganisaties zijn subgroeperingen ontstaan, die hun eigen geluid ten aanzien van het voiksgezondhieidsbeieid wilien iaten horen. Ookandere disciplines en organisaties tiebben iiun aandeel in liet beleid opgeeist en gekregen. Bemoeienis met het gezondtieidszorgbeleid is niet meer voorbehouden aan artsen. Zeker bij beieidsbepalingen zijn liet vaak anderen die de scepter zwaaien, zoals economen, juristen en sociologen. Kunnen artsen- en patientenorganisaties echterookin het tijdperk-Dekker invioed biijven uitoefenen? Marktwerking, concurrentie en dereguiering zijn sieutelwoorden. Beleid lijkt te warden bepaald door financiers en aanbieders van zorg ('Verandering verzekerd'l). Provinciale overheden claimen in toenemende mate zelfstandig planningstaken. Hoe en door wis echter warden plannen van financiers, aanbieders van zorg of provincieaverheden getoetst? Binnen weike randvoorwaarden, die mede inbreng behoeven van artsen- en patientenorganisaties op regionaal en pravinciaal niveau, warden de plannen gewogen? Sleutelposities bij de beleidsbepaling lijken te warden gaan ingenomen door: - ziektekostenverzekeraars; - directies van instellingen; - provinciale overheden. Waar echter kunnen andere direct betrokken groeperingen hun stem Iaten horen en invioed uitoefenen? Steeds meer wordt duidelijk dat, juist in een tijdperk met marktwerking, het hebben van provinciale en regionale overlegen adviesorganen waarin alle betrokkenen participeren, dringend gewenst is. Sinds de Gezondheidswet van 1956 staat dit soort adviescolleges bekend als Provinciale Raad voor de Vaiksgezondheid! Dat Ik de schijnwerper richt op deze adviesraden, onderstreept het belang dat ik hieraan hecht. De Babylonconferentie van 20 januari jl. geeftmijdaartoe alle gelegenheid. De taakomschrijving voor de Provinciale Raden is duidelijk beschreven. tJlaatschappelijke ontwikkelingen echter zijn verantwaordelijk voor een geleidelijkinboeten aan gezag en invioed van deze organen, zowel bij overheid als veld. Recent wees de vaarzitter van de Raad Vaiksgezondheid (NRV) in zijn nieuwjaarsrede
144
1989 daar nog op. Daarnaast verscheen onlangs een discussienota: 'De provinciale Raad voor de Vaiksgezondheid nu en in de taekomst', geschreven door Dr.Ir. J. P. M. van der Wolf, algemeen secretaris van de NRV, en t\Ar. R. Bruggeman, secretaris bij de NRV, in samenwerking met het Landelijk overleg Bureaus provinciale raden (LOB). Deze discussienota was uitgangspunt van een Invitational Conference op 20 januari jl. in Babylon te Den Haag. Meer dan handerdvijftig mensen uit allerlei kringen uit de gezondheidswereld namen hieraan deel. De regeringsvoorstellen voor wijziging in de gezondheidszorg, voortvloeiend uit de drie zogeheten Dekker-brieven, maken een permanent regionaal beraad voorde vaiksgezondheid, in nadrukkelijke samenhang met de Provinciale Raad, dringend gewenst. Juist nu is dit soort organen nodig
IIW
/m/^
am zorginhaudelijk te toetsen en mede ter voorkoming van het ontstaan of vergroten van een tweedeling in gezondheid tussen verschillende maatschappelijke groepen in ons land! Een onafhankelijk deskundig adviesorgaan, dat is verankerd in de structuur van de gezondheidszorg en dat vertrouwen geniet van zowel overheid als veld, is essentieel. Doeltreffendheid, doelmatigheid, spreiding en toegankeiijkheid van zorginstellingen, evenwichtigheid en alternatieven, mede gestoeld op regionale verschillen, dienen onderwerp van advies te zijn. De voor de gezondheidszorg in de toekomst niet onbeiangrijke Babylonconferentie kende een drietal inleiders. J. P. M. Hendriks, voorzitter van de Nationale Raad voor de Vaiksgezondheid, ging in op de komende veranderingen. Hij vroeg, naast aandacht voor deze
veranderingen, vooral aandacht voor het behaud van de inhoud van de zorg. Overleg en advies zijn in een veranderende structuur moeilijk te scheiden. Inhoudelijke regionalisatie is nodig, met een daarbij horend pravinciaal en regionaal forum. Een forum met meerwaarde in een dynamische veranderende gezondheidszorg. Mw. T. Poortenaar-Sikkema, gedeputeerde voor gezondheidszorg en maatschappelijk welzijn in de provincie Utrecht, vertolkte het IPO-standpunt. Aandacht werd gevraagd voor de verhouding overheid-verzekeraar-zorgverlener. Regiavisies en regionale cantracten zouden binnen randvoorwaarden dienen te passen, waarbij de Provinciale Raden afgeleide taken zouden dienen te hebben van een provinciale overheid met beleidsvoorbereiding door de griffies. Overleg en advies zouden volgens spreekster dienen te warden gescheiden, waarbij feitelijkheden en belangenbehartiging bij overleg en advies maeten warden onderscheiden. Belangenbehartiging en deskundigheid dienen niet te warden verweven. Provinciale Raden zouden keuzes maeten maken, am van daaruit onafhankelijk en deskundig inbreng te leveren met nadruk op de adviesfunctie. Prof Dr. M. R. van Gils, hoogleraar bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Graningen, tenslotte, nam als uitgangspunt dat verandering per definitie onzekerheid in het toekomsttraject inhoudt. Samenstelling van de Provinciale Raden vraagtdan am een discussie, evenals de verschillende functies die de raden claimen. De raadnieuwe stijizou zich maeten bezinnen op eigen identiteit. Onafhankelijkheid, alsmede een hafnarfunctie, met aandacht voor toekomstvisies en oog voor toegevoegde waarde van advisering, zouden belangrijke elementen van deze identiteit maeten vormen. De raad zou zich vooral maeten richten op de effecten van maatregelen op de lange termijn! Conclusies en aanbevelingen van deze conferentie zullen hopelijk spoedig in de kolammen van dit blad warden apgenomen. Juist vanuit een totaalvisie op gezondheidszorg, met zowel aandacht voor de curatieve als de saciaal-medische functie, zai deze discussie verder maeten warden gevoerd.
E. Iwema Bakker, vaarzitter LVSG
MCnr. 5-3 tebruari 1989--^4
mm©^ ©@[im©¥_
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de iengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
WIE IS ER GEK? Uilspraken Medisch Tuchtcollege Amsterdam Naar aanleiding van de uitspralien van het Mediscli Tuclitcollege Amsterdam, gepubliceerd in Medisch Contact van 6 januari jl. (MC nr. 1/1989, biz. 10), het volgende: lie heb de twee uitspraken als hierboven vermeld voorgelezen aan een verpleegster. Haar reactie was: 'Wie is er geic?' Als oud-huisarts en oud-verzelceringsgeneeslLundige heb ik de tijd meegemaakt dat roodvonk, tyfus, etc. verpHcht moesten worden aangegeven. De ouderen onder ons herinneren zich nog wel de plakkaten op de huizen van de scarlatina-patienten. Door de komst van de antibiotica is dit laatste niet nodig. Wel lopen koks en keukenpersoneel die met salmonella zijn besmet weken tot maanden in de Ziektewet. Immers, zij zijn een bron van infectie. Een infectie die echter maar zelden de dood van een ander als oorzaak heett. Geheel anders gaat het met de AIDS. Waarom eigenlijk? Ik meen dat dit te verklaren is uit het feit, dat onze cultuur hoe langer hoe meer individualistisch aan het worden is en daarnaast als gevolg van de Hitlertijd bepaalde groeperingen zich zijn gaan omhullen met een geur van heiligheid. In dit geval de 'roze' cultuur. De combinatie van de voorgaande twee cultuurdeterminanten voorkomend in 'The Age of Uncertainty' leidt tot uitspraken als vermeld in ons MC. Wanneer worden we weer eens nuchter? lemand met een open TB met een salmonellainfectie met een AIDS moet worden gewezen op de plicht die hij of zij ten opzichte van de gemeenschap heeft. Een gemeenschap die de financien opbrengt om hem of haar alle steun te geven, anders wordt de maatschappij niet meer leefbaar. Deze gemeenschap mag en moet eisen durven te stellen aan een individu dat een bedreiging vormt. A propos, hoe gaat het met de verpleegster die zich prikte en bij wie 'kennelijk enige emoties waren losgekomen?' Terhorne, januari 1989 H. R. P. Norbruis
VERPLEEGHUISGENEESKUNDE Een niet-specialistisch vakgebied Collega Van der Wulp merkte in zijn artikel 'Verpleeghuisgeneeskunde: een niet-speciahstisch vakgebied' (MC nr. 50/1988, biz. 1564) op, dat ik het begeleiden van patienten in het verpleeghuis niet meer op het terrein van de verpleeghuisgeneeskunde vind liggen. Ik heb daarop mijn betoog van ruim vijf jaar geleden MCnr. 5-3februari 1989-44
nog eens doorgelezen en ik meen dat bovenstaande conclusie niet kan worden getrokken uit hetgeen ik toentertijd heb geschreven. In een artikel in een themareeks van geheel andere strekking heb ik zijdelings mij afgevraagd of de bijdrage aan een goed leefkliraaat die men in die dagen nogal eens ook van de verpleeghuisarts verwachtte nog wel binnen zijn vakgebied zou vallen of niet. Vervolgens heb ik gesuggereerd dat aandacht voor het leefmilieu (in het verpleeghuis) de verpleeghuisgeneeskunde niet wezenlijk onderscheidt van de klinische geriatric (en daar ging het artikel met name over); ook in een GAAZ is aandacht voor het leefmilieu en voor begeleiding van de patienten, ook al zal dat op een wat andere wijze gestalte krijgen dan in een verpleeghuis. Vervolgens moet mij van het hart, dat ik het reduceren van een artikel (met andere strekking) van vier pagina's lang tot een zinnetje niet zo zorgvuldig vind. Het ware beter geweest de argumentatie in het geciteerde artikel samen te vatten teneinde het eigen betoog te verduidelijken. Bovendien zou het nog kunnen zijn dat ik in de afgelopen vijf jaar van mening ben veranderd (hetgeen in dit opzicht overigens niet het geval is). In de bipolariteit tussen 'cure' en 'care' kan ik mij nog steeds heel goed vinden. Het gaat mij te ver de 'cure' in concrete en in filosofie geheel bij de khnische specialisten onder te brengen. Lang niet altijd is bijstand van de kliniek noodzakelijk of mogelijk voor onze patienten en ook ontstaan in het verpleeghuis frequent allerlei nieuwe aandoeningen of recidieven van reeds bekende ziekten die uitstekend ter plaatse worden onderzocht en behandeld. Terwijl ik het dus van harte met collega Van der Wulp eens kan zijn ten aanzien van de begeleidingsaspecten van ons vak, zou ik evenzeer grondige aandacht en kennis ten aanzien van de 'cure'-aspecten willen voorstaan. Aan dat laatste heeft het in de meningsvorming over de verpleeghuisgeneeskunde nogal outbroken. Arnhem, januari 1989 J. Diekema
Naschrift Als hij van mening zou zijn veranderd, dan zou mijn stellingname niet terecht zijn, vindt collega Diekema. Nu hij echter niet van mening is veranderd, volgt daaruit logischerwijs dat ik de
strekking van zijn betoog van vijf jaar geleden toch wel goed heb aangevoeld. Citeren heeft nu eenmaal als nadeel dat het oorspronkelijke verband wordt verbroken, daar is niets onzorgvuldigs aan. Met evenveel recht kan ik collega Diekema trouwens verwijten geen oog te hebben voor de context waarin ik hem citeer. Discussies hieromtrent zullen weinig zinnig en vruchtbaar zijn. Van veel meer belang acht ik de opmerking over aandacht en kennis ten aanzien van de 'cure'-aspecten, die ik ten voile onderschrijf. Ook in het verpleeghuis kunnen en moeten we behandelen waar dat mogelijk is en het is zeker belangrijk daaromtrent kennis te ontwikkelen en te onderhouden. Dat doet niets af aan het feit dat het bijzondere van de verpleeghuisgeneeskunde mijns inziens niet ligt in de 'care'aspecten op zich, niet in de 'cure'-aspecten op zich, maar juist in de afstemming van deze aspecten op elkaar. Sommelsdijk, januari 1989 J. C. van der Wulp
ARBO-INSTITUTEN Het artikel van collega Bruins Slot waarin hij het creeren van regionale Arbo-instituten bepleit (MC nr. 51-52/1988, biz. 1593) bevat diverse waardevolle elementen die het verdienen nader bestudeerd, maar allereerst bediscussieerd te worden. Er zijn twee hoofdredenen om serieus na te denken over organisatiewijzigingen in het werkveld van arbeid en gezondheid. Zij komen ook in het artikel van Bruins Slot aan de orde: a. De door hem gememoreerde lappendeken van op dit terrein werkzame organisaties en instellingen, leidend tot overlap, inefficientie en onderlinge irritaties. Ziekteverzuimbegeleiding is hier het meest uitgesproken voorbeeld van. Zij komt verderop nog aan de orde. b. Door de kleinschaligheid van het gros van deze organisaties (met name de bedrijfsgezondheidsdiensten, de BGD'en) vindt er op te beperkte schaal onderzoek plaats volgens wetenschappelijk verantwoorde normen. Men kan er door onvoldoende capaciteit vaak helemaal niet aan beginnen of nog erger, men herkent de problemen die moeten worden onderzocht onvoldoende. De afstand tussen de instituten die op dit moment werkzaam zijn in het onderzoekgebied 'arbeid en gezondheid' en het veld is niet alleen geografisch, maar vaak ook figuurlijk te groot. Verder heeft het merendeel ervan, doordat het universitaire afdelingen betreft, ten aanzien van onderzoekvragen primair een wetenschappelijke doelstelling en is men minder toegesne-
145
den op, en wellicht ook minder geinteresseerd in, de meer toegepaste en praktische vragen uit het veld, welke zich bovendien kunnen herhalen. Zij zijn kortom slechts in beperkte mate ingesteld op dienstverlening aan het veld. Beide hoofdtekortkomingen zijn argumenten om te komen tot geintegreerde regionale samenwerkingsverbanden, zoals geschetst door Bruins Slot. Toch is met betrekking tot de regionale Arbo-organisaties op voorhand reeds een waarschuwend geluid op zijn plaats: Zoals verwacht doemen in een grootschalige organisatie mogelijkheden op voor het verzamelen van grotere gegevensbestanden, waardoor epidemiologisch onderzoek met een grotere zeggingskracht binnen het bereik komt. Enthousiasme hierover is nu nog voorbarig. Er is nog een lange weg te gaan, voordat uit de diverse dependances afkomstige gegevensbestanden aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Ik hoef in dit verband slechts naar eenvoudige parameters als spirometriegegevens te kijken om vast te stellen dat deze gegevens op dit moment nog allerminst gestandaardiseerd worden geregistreerd bij de diverse BGD'en. Grote gegevensbestanden kunnen verder ontoegankelijk en onbruikbaar worden, wanneer bij het verzamelen ervan niet op voorhand uitgebreid is nagedacht over het type vraagstelling dat men er op wil loslaten; kleinere, overzichtelijk en gestandaardiseerd verzamelde datasets zouden aanvankelijk wel eens meer voordelen kunnen bieden. Hoe voorkomt men verder dat de regionale Arbo-organisaties zich ontwikkelen tot bureaucratieen die zuUen streven naar uniformiteit met weinig ruimte voor zelfstandige invulling van de arbeidsgezondheidskunde door de diverse dependances? Deze dependances dienen er overigens wel zoveel mogelijk te bhjven respectieveUjk te komen, om de afstand tussen met name de arts en de werknemers respectieveUjk het bedrijf zo klein mogelijk te houden. Onder meer bij de verzuimbegeleiding biedt het dicht op het bedrijf werken voordelen; wil deze effectief zijn, dan zijn immers frequente contacten nodig met een afdeUng personeelszaken en de afdelingsleiding. Sprekend over verzuimbegeleiding, maakt Bruins Slot terecht gewag van de langdurige en tot op dit moment nog weinig resultaten opleverende discussie over de verbetering van de sociaal-medische begeleiding. Hierbij gaat het in hoofdzaak nog steeds over samenwerkingsmodellen van disciplines die zich alle een eigen rol in deze begeleiding willen blijven toekennen; dit vormt mijns inziens de voornaamste reden voor de lange duur van deze discussie. Zolang men (overheid, werknemers, werkgevers) niet durft te besluiten tot voUedige integratie van verzekeringsgeneeskunde en bedrijfsgeneeskunde waar het gaat om verzuimbegeleiding, zal men met modellen blijven stoeien. De duidelijkheid die ook Bruins Slot met betrekking tot dit onderwerp nastreeft kan niet genoeg worden ondersteund. Dichter werken op vooral een groter bedrijf of op een bedrijfsgezondheidsdienst vlakbij een industrieterrein betekent ook dat men de directe medische opvang bij ongevallen en acute
146
aandoeningen kan blijven verrichten. Waarom deze taak overhevelen naar de gezondheidszorg buiten de poort, waar dit wel eens een groter verlies aan arbeidsuren zou kunnen geven en hiermee kosten worden verhoogd? Hoewel het artikel van Bruins Slot vooral beoogt in grote lijnen de reorganisatie te schetsen, vragen een paar passages eruit toch om verduidelijking, zoals die over de klinische arbeidsgeneeskunde (ook regionaliseren of koppelen aan universitaire centra?) en de overname van het arbeidsgeneeskundig takenpakket van de huisarts. Tot slot nog dit: Het door Bruins Slot geschetste plan is ambitieus en zal veel overhoop halen, wanneer men het wil realiseren. De twee genoemde hoofdredenen om ermee te komen zijn echter dermate bedreigend voor het functioneren respectieveUjk verder ontwikkelen van de arbeidsgeneeskunde en arbeidsgezondheidskunde, dat haast geboden is. Er dienen dan ook zo snel mogelijk initiatieven (vanuit de Arboraad?) te worden genomen tot nadere bestudering van dit type organisatiewijziging. Dit zal naar ik hoop leiden tot een evenwichtig compromis tussen de voordelen van de grootschaligheid, waarmee we in de bedrijfsgeneeskunde in Nederland minder vertrouwd zijn, en de voordelen van de kleinschaligheid, die we ook moeten onderkennen en niet overboord moeten zetten. Emmen, december 1988 T. M. Pal, bedrijfsarts
Naschrift Niet alleen voor het verder ontwikkelen van de arbeidsgeneeskunde en arbeidsgezondheidskunde is het zo dat haast geboden is bij het ontwikkelen van een meer geintegreerde structuur, gericht op de preventie van arbeidsongeschiktheid. Met name het nog steeds groeiend aantal arbeidsongeschikten in onze samenleving maakt dat haast geboden is bij de totstandkoming van een betere structuur. Lezing van de bespreking van het GMD-jaarverslag 1987 door Knepper in MC nr. 51-52/1988, biz. 1604, is in dit kader aan te bevelen. Behalve de Arboraad zou ook de Sociale Verzekerings Raad, maar in zonderheid het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid het initiatief kunnen nemen om tot nadere bestudering van de organisatie ten aanzien van deze preventie te komen. Weliswaar zou het door mij geschetste plan veel overhoop halen, aangezien de staatssecretaris thans toch steeds van plan is zulks te doen in het kader van de wijziging ten aanzien van de organen voor het uitvoeren van sociale zekerheid, maar het is mijns inziens beter nu direct te komen tot een gezondheidskundig apparaat waarin het accent niet langer primair ligt op het controleren van werknemers op de aanwezigheid van arbeidsongeschiktheid, doch op het realiseren van de resterende arbeidsgeschiktheid. Alleen al vanuit deze doelstelling is het noodzakelijk dicht bij werknemer en werkvloer, dat wil zeggen de letterlijke werkvloer en het management dat
gaat over wat zich op de werkvloer afspeelt, aanwezig te zijn. In de slotzin van zijn reactie wijst Pal er dan ook terecht op dat gecentraUseerd moet worden wat gecentraliseerd kan worden, doch dat decentraal moet blijven wat decentraal beter kan. Pal wijst er voorts terecht op, dat het aangegeven model van organisatie niet automatisch betekent dat goed gestandaardiseerde gegevens kunnen worden aangeleverd die bruikbaar zijn voor bijvoorbeeld epidemiologisch onderzoek. Standaardisatie van waarnemingen is hiervoor een eerste voorwaarde. Ik meen wel dat dit in het aangegeven model makkelijker haalbaar is dan in de huidige situatie. Bovendien hoeft het verzamelen van kleinere, overzichtelijke en gestandaardiseerde datasets in een grootschaliger organisatie beslist niet onmogelijk te zijn. Vooral voor zeer grote arbeidslocaties (bijvoorbeeld meer dan circa 5.000 werknemers in een bedrijf) kan het inderdaad aantrekkelijk zijn de eerste hulp bij ongelukken en acute aandoeningen op de locatie zelf uit te voeren. Toch wordt mijns inziens over het algemeen bij dergelijke grote bedrij ven te gemakkelijk voorbijgegaan aan de in de gezondheidszorg bestaande infrastructuur. Vooral EHBO bij locaties waar volcontinu wordt gewerkt is buitengewoon kostbaar, ofschoon een enkele keer noodzakelijk vanuit factoren bepaald door het produktieproces. Overigens zijn produktiebedrijven van een dergelijke omvang in Nederland uiterst dun gezaaid. Ten aanzien van de kUnische arbeidsgeneeskunde: Ik meen dat de ontwikkeling van 66n of hooguit enkele centra voor klinische arbeidsgeneeskunde de voorkeur verdient. Indien het om een instituut gaat, zou dit bijvoorbeeld moeten zijn verbonden aan het coordinerende Arbo-instituut, dat overigens heel goed tegen een universiteit aan zou kunnen leunen. In de regionale centra zou er wel sprake kunnen zijn van een polikliniekachtige situatie voor de consultatie inzake klinisch arbeidsgeneeskundige vraagstukken. Wat betreft de arbeidsgeneeskundige taken zoals die thans door de huisarts ten behoeve van zijn eigen patienten worden uitgeoefend, meen ik dat het verstandig is een verwijzing, financieel ten laste van de ziektekostenverzekering, mogelijk te maken naar de aan de regionale centra verbonden specialisten voor arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. Evenzeer zouden arbeidsgeneeskundigen ten laste van ziektekostenverzekeringen rechtstreeks, zij het met kennisgeving aan de huisarts, moeten kunnen verwijzen naar klinisch specialisten, en zeker naar de arbeidsgeneeskundige 'poliklinieken'. Er is mijns inziens weinig reden om arbeidsgeneeskundigen die op individueel niveau preventief behandelen op dit punt anders te behandelen dan bijvoorbeeld cardiologen of revaUdatieartsen. ZwoUe, januari 1989 J. H. W. Bruins Slot, arts voor arbeids- en bedrijfsgeneeskunde
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
i©flS©[K] ©@M1®.©¥_
Fouten in ziekenhuizen FONA-commissies moeten zich beperken tot preventie In de afgelopen paar jaren is er, ook in de lekenpers, veel aandacht besteed aan het v66rkomen van fouten in de ziekenhuizen. Zo heeft in april 1987 de Medische Faculteitsvereniging Nijmegen een druk bezocht congres gehouden over 'Fouten in de geneeskunst', terwijl op 24 maart 1988 door de Stichting Sympoz in Amsterdam een symposium is georganiseerd over 'Kwaliteit van zorg en fouten', waarbij ook het functioneren van de FONAcommissie, tegenwoordig ook wel Meldingscommissie genoemd, ter sprake is gekomen' •^. Uit de verschillende publikaties en voordrachten die de relatie tussen fouten en FONA-commissie tot onderwerp hebben, komen steeds twee problemen naar voren: het begrip 'fout' wordt niet op een eenduidige wijze gedefinieerd, terwijl ten aanzien van het vaststellen van vermijdbaarheid en verwijtbaarheid van fouten er geen eenstemmigheid blijkt te bestaan over de vraag of beide aspecten onder de taak van de FONA-commissie thuishoren^'^. Mede hierdoor lijken deze commissies momenteel vaak niet aan hun doelstelling te beantwoorden^. In dit artikel zal ik trachten het begrip 'fout' nader te omschrijven. Tevens zal worden aangegeven dat voor het goed functioneren van een FONA-commissie alleen het aspect vermijdbaarheid van belang is en dat voor het analyseren van de oorzaken van 'fouten' en het nemen van preventieve maatregelen een decentrale aanpak gewenst is. VOORGESCHIEDENIS De systematische benadering van de FONA-problematiek begon in 1970 met het rapport van de Nationale Ziekenhuisraad 'Ongevallen en fouten in ziekeninrichtingen', dat werd voorzien van een naschrift van de Landehjke Specialisten Vereniging*. Opvallend is dat het heel nadrukkelijk de bedoeling was een gedragslijn op te stellen indien zich ongevallen voordeden of fouten werden gemaakt met daarbij de vraag in hoeverre er dan sprake zou zijn van een verplichting of wenselijkheid om derden daarvan op de hoogte te stellen. Daarnaast werd wel al gesteld dat melding noodzakelijk is teneinde maatregelen te overwegen om deze MCnr. 5-3februari 1989--^4
Prof. Dr. A. F. Casparie Uit de beschikbare gegevens moet worden opgemaakt, dat de FONA (fouten, ongevallen, 'near accidents')commissies in de ziekenhuizen niet goed functioneren en niet aan hun doelstelling van preventie beantwoorden. De FONA-commissie zou daarom geheel buiten de melding van calamiteiten aan derden moeten worden gehouden. De melding, analyse en preventie van fouten zou voorts zoveel mogelijk decentraal moeten plaatsvinden. Aldus enkele van de in deze beschouwing neergelegde gedachten van Prof. Dr. A. F. Casparie, hoogleraar sociaal-medische wetenschap aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en voorzitter van de wetenschappelijke raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO).
fouten voor de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen. In 1974 volgde in samenwerking met de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Federatie van Verpleegkundigen een vervolgrapport waarin werd aanbevolen in ieder ziekenhuis een FONA-commissie op te richten^. In dit rapport wordt aangegeven dat het, naast het verzamelen van informatie ten behoeve van derden, ook noodzakelijk is lering te trekken uit het gebeurde. De literatuur die in de jaren daarna over dit onderwerp verschijnt, wekt de indruk dat de meeste commissies een weinig bloeiend bestaan leiden, terwijl in deze artikelen de juridische invalshoek (verwijtbaarheid) belangrijker blijkt te zijn dan de zorginhoudelijke (vermijdbaarheid)^ '. Op grond van de ervaringen van de afgelopen tien jaar werd in 1984 het tien jaar oude rapport herzien, waarbij onder meer werd voorgesteld voortaan van 'Meldingscommissie' te spreken om de procedure minder bedreigend te laten lijken'". Als belangrijkste taak werd nu het adviseren
van de directie inzake preventieve maatregelen genoemd. Als fout of meldingscriterium werd iedere gebeurtenis aangemerkt die schade aan de patient had berokkend. Uitdrukkelijk werd gesteld dat de FONA-commissie zich niet met de schuldvraag zou bezighouden, hoewel het ook tot de taak van de commissie behoorde om de directie adviezen te geven over het al dan niet inschakelen van de regionaal Inspecteur voor de Volksgezondheid en/of de Officier van Justitie. In 1984 werd de aanwezigheid en het functioneren van de FONA-commissie een erkenningseis voor algemene ziekenhuizen'^ De werkwijze van de commissie moest schriftelijk worden vastgelegd, maar de nadere invuUing daarvan werd overgelaten aan de individuele ziekenhuizen. HUIDIGE SITUATIE In 1984 is onder ongeveer eenderde van de ziekenhuizen een schriftelijke enquete gehouden naar het functioneren van de FONA-commissie'^. AUe insteUingen bleken over een FONA-commissie te beschikken, maar de samenstelling en de werkwijze van de commissies bleken sterk uiteen te lopen. Als knelpunten werden gesignaleerd: de angst voor juridische consequenties, de lange duur van afhandeling na melding en het ontbreken van terugkoppeling naar de melders. Ook de taak en plaats van de directie ten aanzien van de FONA werd in vele ziekenhuizen als een probleem ervaren. Bij het doornemen van de jaarverslagen uit 1985 en 1986 van de algemene en academische ziekenhuizen blijkt het beeld niet belangrijk te zijn veranderd^. Hoewel verslaggeving van de werkzaamheden tot de erkenningseis behoort, werd de FONA-commissie in eenderde van de jaarverslagen niet vermeld. Er bleek een grote variatie te bestaan in samenstelling en vergaderfrequentie van de commissie en van het aantal meldingen. Waar aangegeven varieerde het aantal meldingen van 29 tot 697 per jaar in 1985 en van 31 tot 659 per jaar in 1986. De meldingen hebben nog steeds voornamelijk betrekking op het verpleegkundig handelen; bijna 80% van de meldingen betreft vallen en het verkeerd toedienen van medicijnen. Bijna alle meldingen blijken door 147
verpleegkundigen te zijn ingebracht. Zelden is aangegeven welke concrete voorstellen tot preventie zijn gedaan, behalve maatregelen als een andere vloerbedekking en het opzetten van een beter geneesmiddelendistributiesysteem. OORZAKEN PROBLEMEN Er kan een aantal mogelijke oorzaken worden aangegeven voor de gevonden verschillen in de toegepaste FONA-procedure en het vaak niet voldoen aan de doelstelling 'door systematische analyse van medische, verpleegkundige en paramedische fouten te komen tot preventieve maatregelen waardoor dergelijke fouten in de toekomst niet meer voorkomen'. 1. De doelstelling lijkt nog steeds tweeledig te zijn: preventie en het verzamelen van informatie voor derden. Het gaat allereerst om een analyse van een gebeurtenis die niet had mogen voorkomen. Het betreft dan 6en incident bij een individuele patient. In de praktijk blijkt ten onrechte dat deze analyse niet los wordt gezien van de schuldvraag, het verwijtbaarheidsaspect. Uit verschillende jaarverslagen blijken FONA-commissies namelijk gegevens ten aanzien van de toedracht van ongewenste gebeurtenissen en fouten te verzamelen, met name voor het geval externe instanties daarom zouden vragen; deze gegevens worden inderdaad ook op verzoek doorgegeven. Daarnaast echter dienen uit de analyse adviezen te komen waardoor deze gebeurtenissen niet meer optreden. De fout fungeert dan als een signaal en de nadruk ligt daarbij op het vermijdbaarheidsaspect. 2. De definiering van het begrip 'fout'. De vraag is of de ruime definitie die in het rapport uit 1984 staat van toepassing moet zijn, waarbij moet worden gemeld: 'iedere gebeurtenis welke tot een schadelijk gevolg voor de patient heeft geleid'. Dit zou immers betekenen dat iedere bijwerking van een geneesmiddel zoals een exantheem, of iedere unineweginfectie na een blaascatheterisatie zou moeten worden gemeld. Het gevaar is dan dat door de overmaat aan dergelijke voorvallen er helemaal niet meer zal worden gemeld. 3. De effectiviteit van de FONA-procedure. De commissie bestaat uit een aantal leden uit de medische en verpleegkundige staf, 148
met daarbij eventueel ook vertegenwoordigers van andere disciplines en van de directie. Deze commissie is zeker niet voor iedere gemelde gebeurtenis terzake deskundig om met een analyse en een voorstel tot preventie te komen. Bovendien bestaat bij een dergelijke centrale commissie het gevaar dat de tijd die verstrijkt tussen het melden en het terugkoppelen van de bevindingen zo lang is dat de motivatie bij de hulpverleners om te blijven melden vermindert. 4. De psychologische barriere. Het is zeer menselijk dat er een weerstand bestaat tegen het melden van eigen fouten. Het is echter onterecht dat eventuele juridische consequenties zouden leiden tot het niet melden. Deze angst is echter niet onterecht indien, zoals in het rapport van 1984 is aangegeven, het ook tot de taak behoort de directie adviezen te geven over het al dan niet inschakelen van de regionaal Inspecteur voor de Volksgezondheid en/of de Officier van Justitie. Zolang deze bepaling nog bestaat zal er een belangrijke drempel blijven om fouten te melden. STRUCTUUR EN WERKWUZE Er kan niet worden verwacht dat met de huidige procedure de FONA- of meldingscommissies ooit naar behoren zullen functioneren, dat wil zeggen dat zij preventieve maatregelen nemen na het analyseren van opgetreden fouten en ongewenste gebeurtenissen. Daarvoor is een aantal wijzigingen noodzakeiijk. 1. De FONA-commissie dient een commissie van het ziekenhuis te zijn, die op basis van analyse van gemelde fouten en geregistreerde ongewenste gebeurtenissen, komt met adviezen voor preventieve maatregelen: - Meldingen bij de FONA-commissie mogen niet worden doorgegeven naar de directie of naar externe instanties zoals de Inspectie of de Officier van Justitie. Rapporten van FONA-commissies zijn dan ook niet toegankehjk voor derden: ook niet voor de patient. In theorie kunnen leden van de commissie dan wel in een rolconflict komen indien zij weten dat een ernstig voorval wel bij hen, maar niet bij de directie is gemeld. WaarschijnUjk zal dit in de praktijk echter zelden voorkomen. Het is dan ook niet meer noodzakeiijk dat de directie lid is van de FONAcommissie zoals dit op historische gronden sedert het rapport uit 1974 nog steeds veelal het geval is.
- Calamiteiten die bijvoorbeeld tot schadevergoeding aan de patient kunnen leiden of die aanleiding kunnen zijn tot straf- of tuchtrechtelijke procedures dienen rechtstreeks aan de directie te worden gemeld. - Ook voor het indienen van klachten bestaat een andere weg. Een belangrijk doel bij het indienen van een klacht zal immers het verkrijgen van genoegdoening zijn. De afwerking van een klacht blijft niet binnen het ziekenhuis, maar de conclusie treedt naar buiten, in casu naar de patient of diens familieleden. Afhandeling van FONA-meldingen daarentegen blijft intern. Wel is verslaglegging in het jaarverslag verpUcht maar dit geschiedt geanonimiseerd en op geaggregeerd niveau. In feite kan een ongewenste gebeurtenis aanleiding zijn tot drie verschillende acties: melding bij de FONA-commissie door de betrokken hulpverleners, het indienen van een klacht door de patient en het aangeven bij de directie door de betrokken hulpverleners in verband met bijvoorbeeld een mogelijke schadevergoeding. Ten aanzien van deze laatste problematiek kan worden vermeld dat in Nederland ideeen leven om in navolging van Zweden tot een zogeheten no-fault-verzekering te komen, waarbij vergoeding voor medisch letsel aan de patient wordt uitgekeerd, ongeacht de schuldvraag en de daarmee samenhangende bewijslast'^. 2. De definiering van het begrip 'fout' of van de meer neutrale term 'ongewenste gebeurtenis' dient beter te worden omschreven. Als fout (of bijna-fout) zou gedefinieerd moeten worden: 'iedere complicatie of schade aan de patient die door medisch, verpleegkundig of paramedisch handelen is opgetreden (of had kunnen optreden) als gevolg van onzorgvuldig handelen of het nemen van onvoldoende voorzorgsmaatregelen, of door het nalaten van een noodzakelijke behandeling'. De consequentie van een dergelijke definiering is dat in feite alle schade of complicaties zouden moeten worden gemeld omdat immers pas vaak daarna kan worden vastgesteld of bijvoorbeeld de voorzorgsmaatregelen onvoldoende zijn geweest. Dit impliceert dat de FONA-commissie niet langer alleen maar afhankehjk kan zijn van de meldingen van individuele ziekenhuismedewerkers, maar dat er een continue registratie moet gaan plaatsvinden van bepaalde complicaties of uitkomsten van zorg waarvan men tevoren heeft vastgesteld dat deze niet voor mogen koMC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
men. Als voorbeelden kunnen worden genoemd: iedere transfusiereactie, terugplaatsing op IC binnen twee dagen, overlijden binnen 24 uur na een operatic en iedere ernstige hypoglycemic tijdens insulinebehandcling. Met deze benadering komen we dicht in de buurt van de aanpak die momenteel in een aantal Amerikaanse ziekenhuizen wordt toegepast in verband met de stijging van 'malpractice claims', namelijk de analyse van de zogeheten 'adverse patient outcome'^''. Een andere ontwikkeling in de Verenigde Staten is het 'risk-management' dat als een vorm van primaire preventie kan worden gezien. Hieronder kunnen we verstaan: de systematische analyse van de factoren die aanleiding kunnen zijn tot fouten en van de potentiele gevaren die de patient in een ziekenhuis bedreigen. In ieder geval dient in het ziekenhuis overeenstemming te bestaan over wat een 'fout' of een ongewenste gebeurtenis is en over wat moet worden gemeld. 3. Overwogen moet worden in hoeverre, afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis de melding, analyse en preventie van fouten niet beter decentraal kunnen plaatsvinden. Daar is de deskundigheid en daar moeten de preventieve maatregelen veelal worden ingevoerd. De motivatie om mee te werken zal groter zijn en er is minder kans op bureaucratische procedures die veel tijd in beslag nemen en weinig effectief zijn. Ten aanzien van Academische Ziekenhuizen is al eerder gepleit voor decentrale FONA-commissies'^. Aansluiting kan worden gezocht bij al bestaande activiteiten op de afdelingen, zoals de complicatiebesprekingen of de dagelijkse patientenoverdracht bij de wisseling van de dienst. Wei dient in het ziekenhuis daarboven een centrale FONA-commissie te blijven bestaan. De ervaring leert immers dat fouten en ongewenste gebeurtenissen juist kunnen optreden door onvoldoende samenwerking of slechte communicatie tussen de verschillende afdehngen: hiervoor is centrale melding nodig. De centrale commissie heeft daarnaast de taak crop toe te zien dat de FONA-procedure op de afdelingen goed verloopt en is tevens belast met het verzamelen van de overzichtgegevens. Op deze wijze kan de commissie bepaalde trends in het ziekenhuis op het spoor komen of de samenhang tussen bepaalde gebeurtenissen op verschillende afdehngen ontdekken. Deze centrale FONA-commissie rapporteert aan de directie de gegevens op een geaggregeerd niveau. MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
4. De werkzaamheden van de FONAcommissie dienen te worden ingebed in de gestructureerde kwaliteitsbewakende activiteiten in het ziekenhuis. Incidentele meldingen of registratie van fouten of ongewenste gebeurtenissen die alle echter op een bepaald onderdeel van de zorgverlening betrekking hebben, kunnen namelijk aanleiding zijn om dat aspect van het medisch, verpleegkundig of paramedisch handelen te toetsen, dat wil zeggen door voor dat onderdeel criteria op te stellen, de praktijk te meten en eventueel veranderingen in te voeren. Door de FONA-commissie is dan het onderwerp van een toetsingsstudie geleverd. Daarnaast kan ook door middel van een toetsingsstudie worden nagegaan of de voorgestelde preventieve maatregelen van de FONA-commissie in de praktijk wel worden opgevolgd en effectief zijn''. CONCLUSIE In de vele ziekenhuizen lijken op basis van de beschikbare gegevens de FONAcommissies niet goed te functioneren en niet aan hun doelstelUng van preventie te beantwoorden. Als oplossing wordt voorgesteld de FONA-commissie geheel buiten de melding van calamiteiten naar derden te houden en om naast individuele meldingen ook gebruik te maken van continue registratie van ongewenste uitkomsten van medisch, verpleegkundig of paramedisch handelen. Het is tevens gewenst de melding, analyse en preventie van fouten zoveel mogelijk decentraal te laten plaatsvinden waarbij een centrale ziekenhuiscommissie een coordinerende en toezichthoudende taak heeft. Een verdere verbetering kan worden gevonden in een duidelijker relatie met de gestructureerde kwaliteitsbewaking in de ziekenhuizen. •
Literatuur 1. Fouten in de geneeskunst. Informatiemap Congres 'Fouten in de geneeskunst' ter gelegenheid van het zevende lustrum van de Medische Faculteitsvereniging Nijmegen, 27, 28 en 29 april 1987. 2. Casparie AF. FONA's en Kwaliteit van zorg. In: Boon L (red). Fouten in de Gezondheidszorg. Amstelveen, Stichting Sympoz: 1988, 19-23 (ISBN 90-7125-04-04-09). 3. Poelman AJM. Hebben leden van een FONA-commissie een volstrekte geheimhoudingsplicht? Medisch Contact 1986;41:1203-4. 4. Mijn WB van der. Verschoningsrecht: een zaak van zorgvuldig afwegen. Medisch Contact 1986;41:1205-7. 5. Es JC van. Meldingscommmissie. 1986;41:1199.
Medisch
Contact
6. Anonymus. Ongevallen en fouten in ziekeninrichtingen. Het Ziekenhuis 1971;1:25-33. 7. Anonymus. Enige aanbevelingen terzake van de te volgen gedragslijn bij fouten, ongevallen en near-accidents in een algemeen ziekenhuis. Medisch Contact 1974;29:599-600. 8. Boekman S. Juridische aspecten van de melding van 'fouten, ongevallen en near-accidents' in het ziekenhuis. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1980;7:141-9. 9. Marlet LN. FONA-commissies in ziekenhuizen. Preventie of Inquisitie? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1980;7:141-9. 10. Anonymus. GedragsHjnen bij fouten, ongevallen en nearaccidents. Medisch Contact 1985; 40:144-8. 11. Besluiten voor erkenning ziekenhuizen. Staatscourant 29 november 1984, nummer 234, 4-6. 12. Roscam Abbing HDG. Meldingscommissie ongevallen patientenzorg in ziekenhuizen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1985; 12:498-9. 13. Mol BAJM de. Medisch letsel in het Ziekenhuis: no faultverzekering. Academisch Proefschrift Rotterdam. 1988. 14. Panniers TL, Newlander J. The Adverse Patient Occurrences Inventory, validity, reliability and implications. Quality Review Bulletin 1986: September, 311-5. 15. Korteling WA. FONA-commissie kan op specifieke wijze werken in het academisch ziekenhuis. Het Ziekenhuis 1981;20:1019-20. 16. Touw PPI. FONA en Toetsing: nuttiger i i duo. CBONieuwsbrief 1985;5 nr. 11/12, p i .
Met dank aan Mw. A. R. Doornbos-Hoedemaker, studente Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, voor het verzamelen van de gegevens uit de jaarverslagen van de ziekenhuizen.
149
Het medisch protocol als instrument Een manier om de gevolgen van de besluitvorming voor het ziekenhuis zichtbaar te maken Onder invloed van de ontwikkelingen in de medische wetenschap en in de techniek verandert de aangeboden specialistische zorg. Ook doen zich veranderingen voor in de aard en omvang van de problematiek waarvoor specialistische zorg noodzakelijk is, bijvoorbeeld de toename van maligne en de afname van benigne oncologische gynaecologie, de opkomst van in vitro fertilisatie en de donor-inseminatietechnieken. Wat betekenen dergelijke wijzigingen nu voor het ziekenhuis en voor de ondersteunende ziekenhuisafdelingen? Veranderende omstandigheden vormden voor het specialisme gynaecologie/verloskunde van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam aanleiding om in samenwerking met het NZI de speciaUstische uitoefening van deze functie opnieuw te bezien met het oog op de omvang en inrichting daarvan. Om de gevolgen van wijzigingen binnen dit specialisme voor de ziekenhuisafdelingen nauwkeurig aan te geven, werd besloten deze relaties op patientenniveau in kaart te brengen door middel van procesanalyse. Procesanalyse is een methode om werkwijzen van medisch specialisten met betrekking tot de zorgverlening zichtbaar te maken. De zorgverleningsprocessen vormen hierbij het uitgangspunt. Het vaststellen van de gevolgen van de zorgverlening (causale verbanden) voor de inzet van personeel - zowel kwantitatief als kwalitatief - de materiele middelen alsmede het gebruik van ruimten en apparatuur is de kern van procesanalyse. VERRICHTINGENPROFIEL De analyse van zorgprocessen begint op het moment dat bij opname of tijdens het eerste polikliniekbezoek van de patient de diagnose (of de differentiaaldiagnose) is gesteld of de patient is geindiceerd voor een bepaalde ingreep. Op basis hiervan is voor de patient een specifiek onderzoeken behandelplan (het medisch protocol) van toepassing, dat in een verrichtingenprofiel kan worden omschreven. In overleg met de specialist werden patientengroepen gedefinieerd op basis van 150
Ir. M. A. A. School, Ir. G. J. van Lammeren en Dr. R. J. J. L. Knipscheer De geneeskunde verandert en daarmee de specialistische zorg. Wat betekent dit voor het ziekenhuis? Een praktijkstudie van Mw. Ir. M. A. A. School en Ir. G. J. van Lammeren, beiden werkzaam bij het NZI, en Dr. R. J. J. L. Knipscheer, als gynaecoloog verbonden aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis.
diagnose of ingreep. Aantallen patienten in deze patientengroepen werden nagezocht in de medische registratie. Het standaard-verrichtingenpakket is gebaseerd op het medisch protocol (de praktijk van de medische besluitvorming) van de specialist voor deze patientengroepen. Dit betekent dat het verrichtingenprofiel - en daarmee de procesanalyse niet is gebaseerd op werkelijke metingen, maar op door de specialist zelf aangegeven richtlijnen. Wei zijn deze richtlijnen geverifieerd met behulp van uit ziekenhuisregistraties verkregen geaggregeerde gegevens. Een complicatie die zich hierbij echter kan voordoen, is dat als gevolg van onduidelijke indicatiestelling meerdere verrichtingen/pakketten mogelijk zijn. Met de gevolgen van een onduidelijke of onjuiste indicatiestelling wordt in deze methode geen rekening gehouden. Achteraf zijn dergelijke variaties in verrichtingenpakketten wel zichtbaar in de afwijkingen tussen de feitelijke en verwachte aantallen aangevraagde verrichtingen. Hierop zou verder (toetsend) onderzoek moeten worden gericht. Een voorbeeld van een dergelijk verrichtingenpakket voor de patientengroep 'zwangere vrouwen' ziet er als volgt uit: - onderdeel A: de verrichtingen die voor iedere zwangere vrouw die opgenomen wordt van toepassing zijn; - onderdeel B: per aandoening het verrichtingenpakket dat specifiek is voor die aandoening;
- onderdeel C: de verrichtingen die van toepassing zijn bij een specifieke vorm van bevallen, bijvoorbeeld de extractie, de sectio, etc.; - onderdeel D: de verrichtingen die van toepassing zijn bij een specifieke vorm van nazorg. Het bleek zinvol voor de verloskundige patienten het verrichtingenprofiel op te splitsen in een viertal facultatieve onderdelen. Per patient ontstaat dus een combinatie van het A-pakket met facultatieve onderdelen uit B, C en D. Uit onderdeel B kunnen ook meerdere combinaties van pakketten voorkomen, bijvoorbeeld een zwangere vrouw die behalve suikerziekte ook de Sikkelcelziekte heeft, of rhesusnegatief bloed heeft, terwijl ze in verwachting is van een rhesus-positief kind. Deze opsplitsing in afzonderlijke homogene zorgactiviteiten houdt een aantal keuzemomenten rond het feitelijke zorgproces open, waardoor een betere aansluiting mogelijk is bij het verloop van de medische besluitvorming. CAPACITEITSBESLAG Voor de belangrijkste ziekenhuisafdelingen voor het specialisme gynaecologie/ verloskunde is gekeken naar het feitelijk capaciteitsbeslag als gevolg van de zorgverlening aan gynaecologische/verloskundige patienten. De keuze voor deze afdelingen werd, in overleg met een stafmedewerker van het ziekenhuis, gebaseerd op eerder onderzoek dat hierover had plaatsgevonden. De afdelingen die aldus in het onderzoek werden betrokken, waren: de verloskamers, de operatiekamers, de centrale sterilisatie, de verpleegafdeling gynaecologie, de verpleegafdeling verloskunde, de echokamer, het pathologisch/anatomisch laboratorium, het bacteriologisch laboratorium en de apotheek. Het capaciteitsbeslag op de afdelingen wordt hierbij gerelateerd aan zogeheten werkeenheden. Een werkeenheid is het aggregatieniveau van afdelingsactiviteiten waaraan het capaciteitsbeslag is gerelateerd. De op deze manier gedefinieerde werkeenheden zijn de kleinste eenheden MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
waarmee een verrichtingenprofiel werd doorvertaald naar capaciteitsbeslag op ondersteunende afdelingen. In feite wordt hier gebruik gemaakt van de indeling van de patientenpopulatie naar verschillende invalshoeken. Bijvoorbeeld: voor de bepaling van het capaciteitsbeslag op de verloskamers werd een drietal verloskundige patientengroepen onderscheiden, te weten patienten met spontane partus, patienten met kunstmatig geleide partus en prepar-patienten die voor weeenremming tijdelijk zijn opgenomen. De bepaling van het capaciteitsbeslag is gebaseerd op interviews en op feitelijke metingen. Vereisten in verband met de definiering van deze werkeenheden zijn: 1. herkenbaarheid voor zowel de specialist als voor de afdelingsmedewerkers. Bijvoorbeeld de werkeenheid 'patientengroepen met grote operatieve ingreep' is herkenbaar voor zowel de chirurg als voor de verpleegafdeling; 2. acceptatie van deze werfceenheden als meeteenheid door de specialist en door het afdelingspersoneel; 3. de betekenis van deze clustering voor de bedrijfsvoering (dat wil zeggen dat aan deze werkeenheden een specifiek capaciteitsbeslag is gerelateerd); 4. de mogehjkheid om deze werkeenheden te herleiden naar verrichtingen zoals deze zijn beschreven in het verrichtingenprofiel. RATIO'S OF STUURPARAMETERS Met het in kaart brengen van de zorgverleningsprocessen door middel van het verrichtingenprofiel en met de kwantificering van de werkwijzen op de ondersteunende afdelingen, kunnen ratio's of stuurparameters worden ontwikkeld. In verband met de ontwikkeling van dergelijke stuurparameters is het noodzakelijk te weten of de afdelingsactiviteiten volgens planning dan wel in het kader van een beschikbaarheidsfunctie worden uitgevoerd. Als afdelingsactiviteiten volgens planning plaatsvinden, zoals op de operatiekamer of in de echokamer, dan kan met behulp van gegevens als het aantal ingrepen/verrichtingen, de gemiddelde tijdsduur, de personele bezetting en het middelenverbruik per ingreep, het capaciteitsbeslag dat direct samenhangt met de ingreep worden berekend. Wanneer het capaciteitsbeslag van verschillende ingrepen bij elkaar wordt opgeteld en vergeleken met bijvoorbeeld de beschikbare personele tijd, ontstaat hierMCnr.5-3februaril989-'/'/
Tabel 3. Ratio's of stuurparameters. klinische afd.
kengetallen ten behoeve van sturing
verloskamers operatiekamers centr. steril vpl.afd. gyn vpl.afd. verl echokamer path.anat. lab bact. lab apotheek
produktieve tijd/beschikbare tijd, besctiikbaartieidsfunctie (%) arbeidstijd/ingreep, bezettingsgraad, beschikbaarheidsfunctie bezettingsgraad (arbeid en gebruikstijd apparatuur) verpleeguren/patcat., directe verpleegtijd/totaal beschikbare tijd verpleeguren/pat.cat., directe verpleegtijd/totaal beschikbare tijd bezettingsgraad (arbeid en gebruikstijd apparatuur) arbeidstijd/verrichting, bezettingsgraad, beschikbaartieidsfunctie arbeidstijd/verrichting, bezettingsgraad, beschikbaarheidsfunctie middeienverbruik/patientencategorie
mee inzicht in de benutting van de operatiekamer en de efficiency van de werkorganisatie. Als afdelingsactiviteiten plaatsvinden in het kader van een beschikbaarheidsfunctie, zoals op de verloskamers, kunnen hieruit andere conclusies worden getrokken. Voorbeelden hiervan zijn de verhouding produktieve tijd/beschikbaarheidstijd, die tijdens het onderzoek ongeveer 60% bedroeg, en de kosten die zijn verbonden aan de beschikbaarheidsfunctie (40% van het personele budget op de verloskamers). Voor de onderzochte afdelingen werden op deze wijze de in het schema weergegeven ratio's of stuurparameters ontwikkeld. CONCLUSIES Als resultaat van deze exercitie, die leidde tot meer inzicht in de samenhangen tussen zorgaspecten en de consequenties voor de ziekenhuisafdelingen, werden discussies hierover mogelijk en werden medische protocoUen bijgesteld. Een betere onderbouwing van voorstellen voor wijzigingen in omvang of inrichting van specialistische functies werd hierdoor mogelijk. Uit het onderzoek bleek dat voor protocollering van de zorgverlening en daarmee voor de toepasbaarheid van de methode van procesanalyse aan een drietal voorwaarden moest zijn voldaan. Deze voorwaarden zijn: - een redelijke frequentie in het voorkomen van zorgprocessen; - een redelijke stabiliteit van het zorgproces of de mogelijkheid het zorgproces op te splitsen in afzonderlijke homogene en stabiele deelprocessen; en - de mogelijkheid het zorgproces prospectief te benaderen, wat inhoudt dat de indicatiestelling vooraf duidelijk meet zijn. Uitgaande van deze randvoorwaarden is het mogelijk de systematiek van diagnostisch onderzoek en de daaruit resulterende therapeutische behandeling
zichtbaar te maken. Dit betekent dat de methode ook toepasbaar is voor andere specialismen en andere patientencategorieen, mits aan de gestelde voorwaarden is voldaan. In verband met deze randvoorwaarden werd het gebruik van de methode in het onderzoek beperkt tot de klinische patientenpopulatie. Voor de omvangrijke groep polikhnische patienten en patienten met een onduidelijke opnamediagnose (vage buikklachten en dergelijke) is de hier beschreven methode minder eenvoudig toepasbaar. Hiervoor zal naar alternatieven worden gezocht. Als voorwaarde voor succes bij het ontwikkelen en implementeren van dergelijke modellen geldt ten slotte een gemeenschappelijke benadering van het onderkende probleem door het management en de zorgverleners/specialisten enerzijds en door de medisch specialisten onderling anderzijds. Q
151
I©KI ©91
Thuiszorg voor reumapatienten Een literatuurstudie Reuma is zowel qua aard als qua omvang aan te merken als een ernstig volksgezondheidsvraagstuk. Er zijn ongeveer driehonderd verschillende vormen van reuma, waarmee duidelijk wordt dat de ziekte 'reuma' niet eenduidig is. Prevalentiecijfers van de bekendste reumatische aandoeningen zijn (per 1.000 inwoners): 11 patienten met reumatische arthritis, 4 patienten met Bechterew en 50100 patienten met een arthrosis deformans. De incidentie van reumatische arthritis is 0,2 per 1.000 inwoners per jaar (Rijswijk^; de getallen zijn ontleend aan het EPOZ-onderzoek te Zoetermeer). Reuma is heden ten dage nog immer een ziekte waarvan de oorzaak niet bekend is en waarvoor tevens een afdoende behandeUng ontbreekt^. Dit houdt echter niet in dat er niets aan de zorg voor mensen met een reumatische aandoening zou kunnen worden gedaan. In het onderhavige onderzoek is met name 'gefocussed' op de thuiszorg voor reumapatienten, met de bedoeling hierin inzicht te verkrijgen in zowel praktische als wetenschappelijke zin. Geconcludeerd kan worden dat er dringend onderzoek nodig is naar de zorgbehoefte, de zorgvraag, de zorgroute en de hiermee in betrekking staande determinanten. Zodoende kan er dan een beleid worden ontwikkeld om de thuiszorg voor mensen met een reumatische aandoening te optimaliseren. De resultaten van dit onderzoek zijn gebaseerd op een literatuurstudie naar de zorgbehoefte en de zorgvraag van chronisch zieken, in het bijzonder van reumapatienten, de zorgverlening aan reumapatienten, thuiszorg in het algemeen en, als vanzelfsprekend, thuiszorg aan reumapatienten. Uit een inventarisatie van Internationale literatuurbestanden bleek dat er op het laatstgenoemde gebied nog weinig onderzoek is verricht. Mede vanuit dat oogpunt zijn enkele gesprekken gevoerd met mensen die betrokken zijn bij de zorg voor reumapatienten. OVERZICHT ' . . . Most patients with arthritis want to achieve the ordinary things, but it can be a long process finding someone to help who has time and knowledge to devote', aldus Macfarlane'. 152
F. Blankendaal Literatuurstudie, verricht als student bewegingswetenschappen (Vrije Universiteit Amsterdam), bijvak algemene gezondheidszorg en epidemiologic (Rijksuniversiteit Utrecht). Met reuma worden ziekten van het bewegingsapparaat (spieren, pezen, beenderen, banden, fascia) bedoeld die pijn veroorzaken, waarbij bewegingsbeperkingen optreden en die soms een ziekte van inwendige organen (hart, longen, lever) met zich meebrengen''. Een overzicht van de gevolgen en de problemen waarmee reumapatienten te maken kunnen hebben is in het schema weergegeven. Het spreekt vanzelf dat de genoemde punten niet voor alle mensen met een reumatische aandoening gelden. Afhankelijk van de ernst en de aard van de reumatische aandoening, zijn de mensen meer of minder afhankelijk en in meer of mindere mate in staat voor zichzelf te zorgen. Een optimale hulpverlening aan mensen met een reumatische aandoening omvat zowel medische zorg als psychosociale zorg^"". Het is over het algemeen een samenspel tussen zelf-, mantel- en professionele zorg. Qua zelfzorg geldt voor de meeste patienten dat men zich moet houden aan allerlei leefregels en dieten, oefeningen moet doen en vaker rust zal moeten nemen. Ter bevordering van de zelfstandigheid zijn materiele aanpassingen mogelijk en vaak noodzakehjk. Jammer genoeg blijkt de financiering van aanpassingen nog te traag en de procedure te ingewikkeld te zijn, wat een versterking van het invalideringsproces van de ziekte tot gevolg kan hebben'^". Naast de materiele kant van de bevordering van de zelfzorg en de onafhankelijkheid is een belangrijke taak weggelegd voor de voorlichting (Goei The, 1985; Lorig, 1982^*). Doel van een voorlichtingsprogramma is^': 'to understand the disease process; fully appreciate the advantages and disadvantages of drugtherapy; be motivated towards their daily exercise; know how to cope with a 'flare'.
since this may save the need for repeated referral or admission; have a thorough knowledge of the facilities available from all paramedical disciphnes.' De zorgverleners blijken in het algemeen niet goed voorbereid op deze taak (Lorig, 1982'"; Gehandicaptenraad, 1986"). Ter bevordering van de motivatie tot zelfzorg is het van belang de patient meer te betrekken bij en te informeren over de behandeling. Tevens dient de familie bij de voorlichting te worden betrokken om zodoende het 'common belief te bestrijden bij zowel patienten als familie dat opname de enige oplossing is (vgl. Peasnell, 1983'^). Een dusdanige aanpak zal leiden tot een 'enormous psychological benefit to both patient and family'''. De mogelijkheden zoveel mogelijk de zelfstandigheid te bewaren blijken dus aanwezig te zijn, maar zijn in veel gevallen toch niet voldoende. Men is dan aangewezen op hulp van mantelzorg dan wel professionele zorg. De uitbreidingsmogelijkheden van de mantelzorg zijn beperkt'^, de onbetaalde mantelzorg dringt de patient terug in een emotionele afhankelijkheid. De grenzen van thuiszorg voor reumapatienten worden nog voor een belangrijk deel bepaald door de professionele zorg, die tevens de zelfstandigheid van chronisch zieken en gehandicapten kan bevorderen'*. Bij de hulpverlening aan reumapatienten zijn vele professionele zorgverleners betrokken en samenwerking tussen deze hulpverleners, met name in de eerste lijn, is belangrijk (mogelijke samenwerkingsvormen zijn gegeven door Mostert c.s. 1987" ). Onder andere in Amsterdam is dit al gereaUseerd. Positieve aspecten van de behandeling door het Jan van Breemeninstituut uit Amsterdam zijn: een nauwe samenwerking met het Slotervaart ziekenhuis; behandeling door vaste kernen, bestaande uit onder anderen een reumatoloog, een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een maatschappelijk werker en een ergotherapeut; klasse 4-patienten worden behandeld door een apart team thuis, bestaande uit een reumatoloog (coordinatie), een fysiotherapeut, een ergotherapeut (adviseert aan wijkverpleging) en het maatschappelijk werk in combinatie met de wijkverpleging; aandacht voor de MC nr. 5 - 3 februari 1989-44
arbeidssituatie door een arbeidsexploratieteam, dat samenwerkt met de GMD en de GAB. DISCUSSIE 'Luister naar je eigen redenaties en je zult diep medelijden met jezelf krijgen. Je zult merken dat jij je gezonde verstand verloochent en jezelf stort in een peilloze afgrond van mysterieen, tegenstrijdigheden en ongerijmdheden . . .' (D'Alembert, 1769, geciteerd naar Prigogine en Stengers^", p. 102). Hoewel reuma niet kan worden verholpen en er al veel is gerealiseerd op het gebied van de zorgverlening aan deze groep patienten, is deze zorgverlening nog niet optimaal'''. Uit het voorliggende onderzoek kwam met name naar voren dat er nog fundamenteel onderzoek nodig is naar de zorgbehoefte, de zorgvraag, de zorgroutes, het omslagpunt van thuiszorg naar residentiele zorg en de determinanten daarvan. Door middel van het vastleggen van de zorgroute - sequenties in zorg die chronisch zieken vanaf het begin van de aandoening/klachten doorlopen'^', de ondervonden problemen in het zorggebruik en het bepalen van de determinanten hiervan - kan zicht worden geboden voor het beleid op de mogelijkheden en de onmogelijkheden van interventie ten aanzien van een verschuiving van intra- naar extramuraal. Met het begrip 'omslagpunt' wordt het punt aangeduid waar thuiszorg niet meer haalbaar is en opname noodzakelijk wordt. De bepaling van dit punt is van subjectieve aard: zorgvragers, -verleners, -bepalers en -betalers zullen alien vanuit hun eigen visie en belangen op een ander punt kunnen uitkomen. Gezien de subjectieve aard van dit omslagpunt, is het gewenst vast te stellen welke belangen er prevaleren in de explicitering ervan, omdat dan vervolgens ook de criteria duidelijk zijn welke dienen te worden gehanteerd bij een opname-indicatie. Ondanks het nog huidige gebrek aan onderzoek, zullen desalniettemin toch voorzichtig al enkele conclusies en aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot de thuiszorg aan mensen met een reumatische aandoening. Op de eerste plaats kan worden vastgesteld, dat voorlichting een belangrijke plaats inneemt. Deze voorlichting dient dan zowel aan patient en familie als aan het grote publiek en speciale categorieen te worden gegeven. Speciale categorieen zijn dan bijvoorbeeld werkgevers, GMD, architecten en hulpverleners, die beter MCnr. 5-3februari 1989-44
Schema. Overzicht van problemen en behoeften van reumapatienten. ALGEMENE EN SOCIAALPSYCHOLOGISCHE GEVOLGEN
PROBLEMEN BIJ ADL-FUNCTIES
MAATSCHAPPELIJKE PROBLEMEN
pun moeheid in duigen gevallen toekomst beperking bewegingsvrijheJd verlies van sociale contacten verdriet In de gezinssltuatle financlele beperklngen onbegrip van de omgeving afhankelljkheld beschadiging van het zelfbeeld verlies van arteid onzekerheld over het verloop van de zlekte verstoorde wachtbalans
levensverrlchtlngen: aan- en ultkleden douchen of baden traplopen eten en drinken In huts lopen In/ult bed stappen gebrulk maken van toilet hulshoudelljke bezlgheden boodschappen doen
openbaar ven/oer: afstand tot haltes In- en ultstappen aanwezlgheid van trappen bij stations oneffenheden op straat stoepranden en dergelijke
Gebaseerdop: Andersone.a., 1985^; Comelissen, 1984; Lederle, 1984'; Liange.a., 1984*; Siesling, 1987'; VandcrPloeg,: Wiener, 1975'.
moeten worden ingelicht over de reumatische ziekten en hun implicaties^^ •^^. Een belangrijke rol is tevens weggelegd voor de patientenverenigingen; zij dienen de voorlichting aan patienten te verzorgen en de belangen van de laatsten naar buiten te behartigen^^. Indien de voorlichting succesvol is, wordt niet alleen de zelfzorg en de onafhankelijkheid van de patient bevorderd, maar wordt tevens zowel zijn of haar positie ten opzichte van de hulpverleners in de - nu nog slechte^'' overlegsituatie verbeterd. De patienten hebben dan geleerd aan te geven op welke wijze zij willen worden geholpen; dit biedt afstemmingsvoordelen, aangezien 'de hulpverleners dat niet altijd kunnen ruiken'^'*. Een mogelijkheid om de positie van de patient in deze onderhandelingsrelatie wat sterker te maken en zijn of haar eigen keuzemogelijkheden te vergroten is, naast de eerder genoemde voorlichting, patientgebonden budgettering^ '* ^'. De bevordering van het zorgvermogen van patient en omgeving is dus met name gelegen in de positie van de patient en in mindere mate in de mantelzorg. De mogelijkheden door uitbreiding van de mantelzorg zijn beperkt, worden als ongewenst ervaren en hebben een wankele basis'* ^*. Daarnaast zal voor een verschuiving van intra- naar extramurale zorg de aandacht moeten worden gevestigd op de mogelijkheden en de organisatie van de eerste lijn: de functies dienen te worden gebundeld. Voor deze bundeling van functies laat zich niet een ideaal model creeren. Per situatie zal vanuit de aanwezige vraag en aanbod een samenwerkingsverband aan de dag moeten treden. Voorwaarde hiertoe is de al eerder genoemde versterking van de positie van de patient en daarnaast een stimulans van
de overheid naar het veld om goed lopende experimenten na te volgen en open te staan voor de vragen vanuit de patient. Dit laatste wordt benadrukt, aangezien vaak sociaal-psychologische aspecten van de reuma onvoldoende aandacht krijgen tijdens de hulpverlening. lets meer openheid voor de positie van de patient en diens mening dient bij diverse hulpverleners te worden gestimuleerd. Er moet worden gezorgd voor de zieken en niet voor de ziekterP. Invoering van een soort marktmechanisme is in dit opzicht geen slechte gedachte: wordt er niet ingespeeld op de vraag, dan lopen de clienten naar de concurrent. Zodoende worden hulpverlenende instanties ook geprikkeld om goed werkende experimenten van elders over te nemen (zie ook Hoving-Minkman^^, p. 26) en hoeft er niet meer te worden gewacht op de overheid die met wetgeving die structuur (eventueel) overneemt. Dit heeft een belangrijk tijdsvoordeel, aangezien politiek en beleid meestal achter de feiten aanlopen. Een sterke positie van de patient is echter een voorwaarde. Vooralsnog is dit dus nog een lange-termijnvisie. Kortom: zorg op maat wordt bereikt na onderhandeling over wie welke zorg gaat verlenen. Een optimale coordinatie en afstemming van de zorgverlening moet als basis de patient (en diens omgeving) hebben. Een versterking van diens positie is dan ook geboden, waardoor er 'druk van onder' ontstaat, onder welke druk de verhoudingen in de gezondheidszorg mogelijk wat kunnen worden rechtgetrokken. Samen met de prikkel van boven zal er 'vanzelf geen overlap in de zorgverlening optreden: de patient kiest namelijk zelf. Voor de duidelijkheid tegenover de patienten is desalniettemin een bestuur153
sBISeiK] ©@MmCT_
lijk-organisatorisch-structurele bundeling in de eerste lijn toe te juichen. Deze bundeling van functies dient dan wel te worden gecoordineerd. Reumapatienten zien de reumatoloog, vanaf het moment dat die bij de zorgverlening wordt betrokken, als belangrijkste hulpverlener^''. Deze wordt dan in het vervolg ook vaker bezocht dan de huisarts^*. Vanaf het moment dat de reumatoloog bij de hulpverlening wordt betrokken - hetgeen niet altijd het geval is dient de coordinatie van de hulp dan ook door deze te geschieden. Met betrekking tot thuiszorg is het dan wel aanbevelenswaardig dat de reumatoloog de mensen ook thuis opzoekt. Gezien het tekort aan reumatologen is dat op dit moment nog te veel gevraagd, hoewel het door het Jan van Breemeninstituut al wel gebeurt. De coordinatie kan ook door een gezins- of familielid worden uitgevoerd^^. Op dit moment is de gebrekkige kennis ten aanzien van reuma en reumazorg bij huisartsen, wijkverpleging en maatschappelijk werk", aanleiding om te stellen dat coordinatie van de thuiszorg voor reumapatienten vooralsnog niet een taak voor een van deze disciplines is. Tot het moment waarop deze op een dusdanige taak zijn toebereid dan wel tot er meer reumatologen zijn om deze taak op zich te nemen, lijkt het een taak te zijn voor de districtsverpleegkundige. Naast een multidisciplinaire aanpak komt er met betrekking tot de thuiszorg aan reumapatienten nog een belangrijk criterium bij. Gezien de wisselvallige aard van reuma worden er extra eisen gesteld aan de flexibiliteit van de zorgverlening. Een vorm van hulpverlening als geleverd door de Stichting Fokus zou een oplossing kunnen bieden: op slechte dagen/momenten vraagt men hulp en op goede dagen/momenten kan men weer meer zelf doen, zodat men geen hulp vraagt. Op het maatschappelijke vlak zullen ook de nodige veranderingen moeten plaatsvinden, wil het functioneren van een reumapatient in zijn sociaal milieu op een acceptabel niveau komen. Te denken valt met name aan de toegankelijkheid van het openbaar vervoer en van openbare gebouwen. Huisvestingsproblemen en aanvragen voor aanpassingen in huis dienen sneller te worden gehonoreerd. Dit zal het invalideringsproces en het tijdstip van opname vertragen, wat de waarschijnlijk hogere kosten voor die aanpassing zal dekken. Tot slot dient er nogmaals op te worden gewezen dat bovenstaande conclusies soms meer weg hebben van stellingen 154
Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoeic tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.
aangezien het (hoog)nodige onderzoek ter optimalisering van de thuiszorg voor reumapatienten nog ontbreekt. Het is dan ook evident dat er zo spoedig mogelijk onderzoek moet worden opgestart naar de zorgroute van reumapatienten, het omslagpunt daarin en de determinanten van deze beide factoren. Indien van daaruit het beleid wordt aangepast om de thuiszorg aan reumapatienten te optimaliseren, zal dit, vanwege de veelzijdigheid van reuma, een uitstralingseffect hebben naar andere categorieen zieken. •
11. Goudswaard MJ, Groot A de, Hartigh R den, UitholPuyk GW. Sociaal-verpleegkundige zorg voor de reuma patient. 5e dr. Bunnik: Nationale Kruisvereniging, 1985. 12. Witte L de, Horst F vd, Joosten J, Philipsen H, Bakker P. Continuiteit van zorg na ontslag uit een revalidatiecentrum. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1986; 64: 567-72. 13. Nederlandse Bond van Reumapatientenverenigingen, Nederlandse Vereniging van Rheumatologen en Nederlandse Vereniging voor Reumabestrijding. Visie op beleidsmaatregelen. Gerichte suggesties met betrekking tot knelpunten op het gebied van de bestrijding van rheumatische aandoeningen en de gevolgen daarvan. (Verdere gegevensontbreken.) 14. Long KR. Arthritis self-management: a patient education program. Rehabilitation Nursing 1982; Jul-Aug, 16-20. 15. Gallez P le. Rheumatology health education. Nursing Mirror 1985; 160: 37-9. 16. Gehandicaptenraad. Documentatiemap Utrecht: Gehandicaptenraad, 1986.
Thuishulp.
17. Peasnell 1. Rheumatology nursing. Nursing Mirror 1983; Aug 3, 54. 18. Verhaak PFM, Bussbach JT, Kortenhoven D. Behoefte aan wijkverpleegkundige zorg bij veranderend beleid. Utrecht: Nivel, 1985. Literatuur 1. Rijswijk MH. Reumatologie en reumabeslrijding: een noodzaak. Rede uitgesproken op 30 September 1986 ter gelegenheid van de benoeming tot bijzonder hoogleraar in de reumatologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. 2a. Korst JK van der. Waaraan je reuma herkent. Tijdschrift voor Ziekenverpleging 1983; 36: 297-300. 2b. Anderson KG, Bradley LA, Young LD, McDaniel LK, Wise CM. Rheumatoid Arthritis: review of psychological factors related to etiology, effects, and treatment. Psychological Bulletin 1985; 98: 358-87.
19. Mostert HA, Starmans R, Hal RM. Continuiteit van zorg bij thuiswonende patienten met reumatoide arthritis. Medisch Contact 1987; 42: 1618-20. 20. Prigoginel.Stengersl. Orde uit Chaos. Amsterdam: Bert Bakker, 1987. 21. Bos GAM van den, Maas PJ van der. Zorgen van en voor chronisch zieken; deel 1. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geneeskunde, 1986. 22. Urb^nek T, Sitajova, Hud^kova G. Problems of rheumatoid arthritis and ankylosing spondilitis patients in their labor and life environments. Czechoslovak Medicine 1984; 7: 78-89.
3. Macfarlane A. When givers prove unkind. Nursing Mirror 1985; 161: 36-7.
23. Verheij-Sicsling M. Patientenverenigingen. Lezing gehouden op 28 november 1984.
4. Miehie W. Reuma. Amsterdam: Elsevier, 1981.
24. Eigenheid in afhankelijkheid. Verslag van een symposium gehouden op 27 november 1984. Delden: Nederlandse Bond van Reumapatientenverenigingen, 1984.
5. Reuma hebben. Wat het betekent om reumatoide arthritis patient te zijn. Etten-Leur: Ledciic. 1984. 6a. Liang MH, et al. Evaluation of comprehensive rehabilitation services for elderly homebound patients with arthritis and orthopedic disability. Arthritis and Rheumatism 1984; 27:25866. 6b. Liang MH, et al. The psychological impact of systemic lupus erythematodes and rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1984; 27: 13-9.
25. Schrijvers AJP. Thuiszorg beproefd. Utrecht: Vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologic, 1987. 26. Schiltmans MMC. Het thuisfunctioneren van reumatoide arthritis patienten. Stageverslag. Maastricht: Faculteit Gezondheidswetenschappen. 1987.
7. Siesling MHH. Gehandicapt zijn en thuiszorg. [Eemnes] (niet gepubliceerd).
27. Hoving-Minkman I. Met het oog op . . . Gezinsbegeleiding en Thuishulp aan mensen met een handicap. Haarlem: Provinciaal Overlegorgaan Gehandicaptenbeleid Noord-Holland, 1985.
8. Ploeg FAE van der. De psychologische aspecten van Rheumatoide Arthritis. Meppel: Krips, 1980.
28. Verstegen D. De begeleiding van de reumapatienl in de eerste lijn: total care. In beweging 1983; 4: 15-7.
9. Wiener CL. The burden of rheumatoid arthritis: tolerating the uncertainty. Social science and medicine 1975; 9: 97-104. 10. Nienhuis RLF. Reumatoide Arthritis: De medicamenteuze behandeling. Patient care 1985; okt, 24-35.
Zie voor een volledig literatuuroverzicht: Blankendaal FCM. Thuiszorg voor reumapatienten. Utrecht: Vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologic, 1988 (nr. 88.06).
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
Continuiteit in sociaal-medische begeleiding
Het model voor de overheid De stilte die Buijs signaleert rond het vraagstuk van de sociaal-medische begeleiding', na het advies daarover van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid^, is slechts betrekkelijk. De discussies die hieromtrent binnen de betrokken beroepsgroepen worden gevoerd zijn dan ook geenszins verstomd. In zijn analyse laat Buijs zien waar de knelpunten en de problemen liggen of zijn te verwachten. Het model van de Nationale Raad biedt geen pasklare oplossing; daarvoor is het te zeer een compromis, geent op de huidige uitvoeringspraktijk en van toepassing op het particuliere bedrijfsleven. Wei worden aanbevelingen en suggesties gedaan om de doelmatigheid en de doeltreffendheid van de sociaal-medische begeleiding te verbeteren. De nadruk valt daarbij op de zorginhoudelijke aspecten en veel minder op de aspecten van volume- en kostenbeheersing, waarbij factoren als arbeidsmarkt, arbeidsethos, de arbeid zelf en de arbeidsomstandigheden, alsmede factoren die verband houden met het functioneren van de hierbij betrokken wettelijke regelingen, een - veelal - interfererende rol spelen. De kracht van het model van de raad komt vooral tot uiting in de analyse van het proces van sociaal-medische begeleiding, de hierin te onderscheiden fasen en de rol van de drie medische disciplines die zijn betrokken bij het verzuim en de reintegratie in het arbeidsproces. Het is deze analyse die het mogelijk maakt met behoud van de uitgangspremissen te komen tot een meer flexibele toepassing van het model, toegesneden op de verschillende onderscheiden situaties en waarbij de 'regie' van de uitvoering van het proces van de sociaal-medische begeleiding of in handen wordt gelegd van de bedrijfsarts 6i in die van de verzekeringsgeneeskundige. Aldus kunnen de opvattingen en visies die binnen de betrokken beroepsgroepen worden ontwikkeld^ "*, alsmede de voorgestane politieke en maatschappelijke veranderingen met betrekking tot de sociale verzekeringswetten zelf en de uitvoering daarvan', uitkristalliseren en MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
M. van den Toorn De door Buijs (MC 38/1988, biz. 1131) gesignaleerde stilte rond de sociaal-medische begeleiding is slechts schijn: binnen de betrokken beroepsgroepen zijn de discussies in voile gang. Het hoofd Staf Medische Dienst van de Arbeidsongeschiktheidsverzekering te Heerlen, M. van den Toorn, voegt zich bij het koor met een beschouwing over de sociaal-medische begeleiding bij de overheid. toch hun plaats vinden in het door de raad gepresenteerde model. Dit nu hjkt te harmonieren met de opvattingen van de raad zelf, wanneer deze zegt dat 'het model voldoende flexibiliteit bezit om in voorkomende, van de regel afwijkende, gevallen soepel gehanteerd te kunnen worden' en de door de raad aangegeven gewenstheid van experimenten, op beperkte schaal, 'met andere modellen, waaruit zo mogelijk nadere inzichten resulteren die, bij toepassing, de werking van het door de commissie aanbevolen model op onderdelen zullen kunnen verbeteren.' 'TANDEM' - MODEL In zijn reactie hierop bepleit Lunshof een bedrijfsgezondheidkundig, een 'tandem'model*. Het gaat hierbij om een combinatiemodel bedrijfsarts-huisarts/verzekeringsgeneeskundige-huisarts. Dit model echter laat zich niet flexibel inpassen in het model voor sociaal-medische begeleiding van de raad. Wei laat het de coordinatie van de behandeling in handen van de huisarts, doch in de coordinatie met betrekking tot de verzuimbegeleiding en de werkhervatting brengt het een arbitraire tweedeling aan. Lunshof baseert zijn model op het gegeven dat verzuim, verzuimbegeleiding en werkhervatting zich afspelen op 'de werkvloer'. De bedrijfsarts is, vanuit zijn taak-
opdracht^: 'het beschermen en bevorderen van gezondheid in relatie tot het werk en de werkomstandigheden', zeer nauw betrokken bij het verzuimprobleem en de preventie daarvan. Het 'tandem'-model erkent de eigen verantwoordelijkheid van de werknemer met betrekking tot de beslissing tot verzuim en werkhervatting. Een daarnaar verricht (bescheiden) onderzoek geeft richting aan de opvatting dat bedrijfsgezondheidszorg een verzuimverminderend effect heeft en dat de gebruikelijke, strenge individuele verzuimcontrole hierbij een wat minder duidelijke rol speelt*'. Een bezwaar van het 'tandem'-model is de 'overgang' na een half jaar van de bedrijfsarts naar de verzekeringsgeneeskundige en daarmee de wisseling van de coordinerende functionaris tijdens het proces van de sociaal-medische begeleiding. Hiermee wordt de bedrijfsarts op een zijspoor gezet inzake zijn taakopdracht met betrekking tot de begeleiding bij de terugkeer naar het arbeidsproces na langdurige ziekte, het bevorderen van maatregelen met betrekking tot werkaanpassing, het vaststellen van de functiebeperkingen en het uitzien naar een geschikte functie binnen het bedrijf Een extra nadeel van dit model is, dat inherent aan de huidige uitvoering van ZW-WAO/AAW twee verzekeringsgeneeskundigen in de rol van coordinator werkhervatting moeten optreden. De continuiteit van de zorg loopt door deze wisselingen in coordinator (tweemaal) gevaar. Met dit experiment-model wordt thans echter reeds ervaring opgedaan en de resultaten ervan zullen moeten worden afgewacht. OVERHEIDSMODEL Een model dat zich echter analoog aan het model van de raad laat beschrijven en niet de zojuist genoemde nadelen kent is het 'model voor sociaal-medische begeleiding voor de overheid''". In dit model zijn de stappen 1 t/m 4 van het model van de Nationale Raad (ref. Buijs, MC nr. 38/ 1988, biz. 1134) onverkort van toepas155
is©&fl ©9iimCT_
sing. In stap 5 echter wordt de bedrijfsarts ABP-wet bij blijvende ongeschiktheid aangewezen als coordinator van alle acti- voor de functie (dan wel een herplaatviteiten met be trekking tot het verzuim, singstoelage bij geslaagde reintegratie) en de bewaking van het verloop ervan en de het gegeven dat ruim 70% van de overwerkhervatting. De bedrijfsarts zoekt, al heidswerknemers bedrijfsgezondheidsnaar gelang de aard van de problematiek, zorg geniet. oplossingen op basis van de Arbo-wet of Een overeenkomstig model bedrijfsgede rechtspositie, dan wel de ABP-wet. zondheidszorg met tweede-echelonsinGebruik maken van de voorzieningen van breng van de verzekeringsgeneeskundige de ABP-wet geschiedt in en na overleg kan ook naar de ZW-WAO-situatie wormet en op indicatiestelling van de verze- den doorgetrokken, en wel voor die seckeringsgeneeskundige verbonden aan het tor van het particuliere bedrijfsleven die ABP, die hierin een tweede echelons- bedrijfsgeneeskundige begeleiding gefunctie bekleedt. Bij ieder langer durend niet. Dit in afwachting van de mogelijk verzuim zai de bedrijfsarts zich - gezien verdere uitbouw van de bedrijfsgezondde aard van de ziekte en het verloop - heidszorg over de arbeidende populatie. moeten afvragen of er sprake kan zijn van De nadelen van de overgang bedrijfsartseen mogehjk blijvende discrepantie tus- verzekeringsgeneeskundige die aan het sen de eisen die de arbeid stelt en de te 'tandem'-model kleven kunnen op deze verwachten eindtoestand van het ziekte- wijze worden vermeden en het fundaverloop; te lang een afwachtende houding mentele principe van de continuiteit van aannemen kan immers even schadelijk de zorg is aldus beter gewaarborgd. zijn als te vroeg ingrijpen. De adviserend geneeskundige van het ABP zal hem Ervaringen met andere vormen van sodaarbij, vanuit zijn specifieke kennis van ciaal-medische begeleiding toegesneden de mogelijkheden die binnen de ABP-wet op de aanwezige situatie bestaan derhalbesloten liggen, kunnen helpen bij het ve. Deze ervaringen kunnen mogelijk bijzoeken naar een op de individuele casus dragen aan de ontwikkeling van de socitoegesneden oplossing. aal-medische begeleiding tot een doelmaIn een gestructureerd 'vooroverleg', tig en doeltreffend werktuig ten behoeve waarbinnen de bedrijfsarts en andere ver- van de verzuimpreventie en de reintegrategenwoordigers van de dienst of het tie in het arbeidsproces. • dienstonderdeel deze gevallen met de verzekeringsgeneeskundige en de andere deskundigen van het ABP bespreken zullen, met voordien verworven instemming van de patient, afspraken kunnen worden gemaakt over een plan van aanpak om te komen tot daadwerkehjke werkhervatting. Zolang er geen sprake is van een formele melding bij het ABP blijft de bedrijfsarts de eerst verantwoordelijke Literatuur voor de bewaking van dit plan van aan- 1. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies inzake pak. De taak van de adviserend genees- sociaal-medische begeleiding. Zoetermeer, 1987. kundige is daarbij van consultatieve aard. 2. Buijs PC. Sociaal-medische begeleiding. Medisch Contact Eerst na de melding en/of het ontvangen 1988; 38; 1131-6. 3. Advies sociaal-medische functie, sociaal-verzekeringsgeadvies c.q. de uitspraak in het kader van neeskundig. Tijdschrift voor Veizekeringsgeneeskunde 1987, de rechtspositieregeling en/of de ABP- Supplement. wet (de pensioenkeuring) is uit de reeds 4. Tussenrapport van de commissie samenwerking verzekeen bediijfsgeneeskunde in opdracht van de besturen van genoemde tweede echelonsfunctie ook ringsde NWG en NVAB. Naar een verbeterde samenwerking. een meer actieve bemoeienis van de advi- Tijdschrift voor Verzekeringsgeneeskunde 1988; 60-3. serend geneeskundige van het ABP mo- 5. Discussienota. Herziening Uitvoeringsorganisatie Sociale verzekeringen. Ministerie van SoZaWe. 1988. gelijk. Deze uitvoering van sociaal-medische begeleiding is geen experiment doch heeft zich in de loop der jaren ontwikkeld. Van grote invloed hierbij was de bijzondere rechtspositie van de overheidswerknemer, geen ziektewet, waardoor er een 'e6n-verzekeringsgeneeskundige'-behandelsituatie bestaat. In plaats van de WAO is er de mogelijkheid tot toekenning van een invaliditeitspensioen op basis van de 156
6. Lunshof T. Sociaal-medische begeleiding: dichtbij de werkvloer en integraal. Medisch Contact 1988; 45: 1381-3. 7. Rapport Bedrijfsgezondheidszorg. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Zoetermeer, 1987. 8. Lunshof T. Meerwaarde van bedrijfsgezondheidszorg bij ziekteverzuim. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1988; 2: 51-5.
Hulpverlenlng aan artsen Hulpverlenlng ten behoeve van artsen die worstelen met problemen op het gebled van geestelljke gezondheld kan In eerste Instantle worden geboden via een network van contactpersonen die bereid zijn voor de eerste opvang van deze collegae en hun gezlnsleden op te treden. in Twente zijn reglonale contactpersonen berelkbaar. Collegae die zich llever aanslulten bij lotgenoten kunnen naar een zelfhulpgroep van artsen gaan. Onder de naam Anonleme Dokters zijn verschlllende werkgroepen gevormd. Deze komen eike veertlen dagen bijeen op zaterdagochtend van 11.00 tot 13.00 uur. Voor nadere Inllchtingen (uiteraard uitgezonderd hulpvragen) gelleve men zich te wenden tot de secretarls-generaal der KNMG, of de voorzltter van de Inltlatlefgroep Prof. W. J. Schudel, lid van het KNMG-hoofdbestuur.
LANDELIJKE CONTACTPERSONEN Ore. F. M. Arendsen Hein, psychologe-psychotherapeute, Warmonderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel. 071-155858 of (op maandag en donderdag overdag) op 071-350660 Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5,9761 VB Eelde, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur) Dr. P. Lens, fiuisarts, Wassenaarseweg 62, 2333 AL Leiden, tel. 070-706440 (overdag) of 023-245362 f s avonds) Drs. W. H. Melles, ttieoloog, psychotherapeut, Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 Prof Dr. hA. M. W. Rictiartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricfit, tel. 043-633444 Prof. Dr. H. G. W. Rooijmans, vakgroep Psyctiiatrie, Wassenaarseweg 52, 2333 AK Leiden, tel. 071-269111 Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Sctiiekade 121, 3033 BK Rotterdam, tel. 010-4658066 CONTACTPERSONEN REGIO TWENTE Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937 J. M. Komen, ftuisarts, Prof Lorentzstraat 13 (praktijk), 7557 AV HengelolAnna Bijnstraat 14 (priv6), 7552 NC Hengelo (Ov.), tel. 074912131/074-439046 W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774) ANONIEME DOKTERS
9. Luder RA, Groothoff JW, Vos J. Frequent kortdurend verzuim: geen verzekeringsgeneeskundige zaak. Tijdschrift voor Verzekeringsgeneeskunde, 1988; 81-5.
Werkgroep IJsselstein, tel. 03408-83705
10. Toom M van den. Sociaal-medische begeleiding: zo kan het ook. Tijdschrift voor Verzekeringsgeneeskunde 1988; 1102.
Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-463449
Werkgroep Den Haag, tel. 070-504601
MCnr. 5-3februaril989-44
Standpunt Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
HIV-test in de chirurgie soms gewenst De zekerheden over HIV-besmetting en haar gevolgen zijn nog gering. De discussie hierover, ook tussen arisen, dient derhalve zorgvuldig te warden gevoerd. Onder medici en medewerkers die zich bezighouden met invasieve diagnostiek en behandeling van patienten, heerst onzekerheid over de grootte van het risico op besmetting met HIV tijdens hun werk. Tot heden is niet aangetoond dat dit risico nihil is. In oktober 1987 formuleerde het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde op verzoek van en voor zijn leden een standpunt onder de titel: 'AIDS en HIV-infecties, consequenties voor de operatiekamer'. Injanuari 1988 verscheen een advies van de permanente Commissie AIDS van de Gezondheidsraad: 'Maatregelen om ziekenhuispersoneel tijdens de beroepsuitoefening te beschermen tegen besmetting met de verwekker van AIDS''. Naar aanleiding van dit advies schreven wij een commentaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde^, waarin voornoemd standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is aangehaald. Onder de titel 'HIV-test in de chirurgie ongewenst' plaatsten de collegae Hupkens, Feyen en Hettinga, ditmaal in Medisch Contact^, een reactie naar aanleiding van dit commentaar. In dit laatste stuk staat helaas een aantal onduidelijkheden en vooroordelen ten aanzien van de chirurgie. Gezien het belang van het onderwerp willen wij toch voor de geinteresseerde lexer het volgende schrijven. De auteurs maken zich terecht zorgen over het geestelijke en sociale leed van HIV-positieven. Zij noemen dit leed iatrogeen. Voorts vrezen zij 'stigmatisering van risicogroepen op grond van vooroordelen'. GEDRAGSREGEL De groep waarvoor de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde haar standpunt formuleerde, maakt zich zorgen over het besmettingsrisico tijdens het werk. Voor de goede orde laten wij hier belangrijke delen uit het rondschrijven aan de leden van de Vereniging voor Heelkunde volgen: MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
Dr. M. B. Lagaaij en Prof.Dr. H. H. M. de Boer
Tenslotte werd opgemerkt, dat deze gedragsregel maatschappelijk getoetst dient te worden. ONJUISTHEDEN
'1. De kans om met HIV besmet te raken via heelkundige handelingen is in de praktijk bijzonder klein, doch wel aanwezig. '2. Elke patient heeft recht op adequate behandeling. '3. De arts heeft recht op het beoordelen van zijn beroepsrisico. '4. Het verrichten van een HIV-test ten behoeve van de arts zal in een open, op vertrouwen gebaseerde relatie tussen patient en arts geen aantasting van de privacy van de patient betekenen. '5. Voor het verrichten van een HIV-test is toestemming van de patient noodzakelijk. '6. Screenen van alle chirurgische patienten op HIV-seropositiviteit is, onder andere wegens de lage prevalentie van de besmetting in het grootste deel van het land, thans niet overal zinvol. '7. HIV-seropositiviteit beperkt zich nog tot relatief omschreven risicogroepen die genoegzaam bekend zijn of zuUen worden.' Deze punten overwegende en in het licht van de 'huidige kennis van HIV-besmetting, de bestaande wetgeving, de verantwoordelijkheid ten aanzien van andere medewerkers in het ziekenhuis en de maatschappelijke verantwoordelijkheid van ieder ten opzichte van zijn of haar medemens', gaf de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde de leden 'de volgende gedragsregel in overweging': 'Indien hij of zij zulks relevant acht, mag een arts zijn of haar patient vragen hem of haar te informeren over het mogelijke risico voor de beroepsuitoefening dat de behandeling van de patient voor hem- of haarzelf en andere ziekenhuismedewerkers met zich meebrengt; hieronder valt mede het verzoek een HIV-test te ondergaan. Dit teneinde het beroepsrisico te kunnen waarderen, en op grond daarvan de geeigende maatregelen te kunnen treffen. Bij het verzoek aan de patient om het beroepsrisico mede te delen of een test te ondergaan, wordt ervan uitgegaan dat de relatie tussen patient en arts is gebaseerd op wederzijds vertrouwen en respect.'
Het artikel van Hupkens c.s. zou een bijdrage aan de door ons gevraagde toetsing kunnen zijn, ware het niet dat het zo doorzaaid is met onjuistheden en vooroordelen, dat het de vraag is of een zinvoUe gedachtenwisseling mogelijk is. Enkele voorbeelden willen wij hierbij geven: - De suggestie, dat 'somatische (super)specialisten zich ontslagen achten van inspanning voor de geestelijke gezondheid en sociaal welbevinden van de hulpverlener'. - De insinuatie, dat 'geeigende maatregelen' ter voorkoming van (virus)infecties niet zouden zijn benoemd. In ieder ziekenhuis c.q. operatiekamer in ons land bestaan hierover afspraken, zoals die bijvoorbeeld al jarenlang bij hepatitis-B-besmetting gelden. - De klakkeloze bewering, dat er geen onderzoek zou bestaan naar de oorzaken en het ontstaan van prikaccidenten. - Het met onjuiste interpretatie aanhalen van een stuk van wijlen de plaatsvervangend geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezondheid. CoUega Van Geuns richtte zich terecht tegen het op grond van een positieve HIV-test onthouden van, of geven van tweede keuze geneeskundige behandeling aan patienten''. Zowel in het 'standpunt' als het commentaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wijzen ook wij dit af. In het laatste artikel staat letterlijk: 'Het bestuur van de NVvH gaat er hierbij van uit dat de behandeling van een sero-positieve patient volstrekt gelijk is aan die van een sero-negatieve patient.' - Tenslotte de ondermaatse aantijging dat persoonlijk financieel belang ten grondslag zou liggen aan onze mening dat het vermijden van tijdsdruk bij invasieve ingrepen, een belangrijke maatregel is ter voorkoming van prikaccidenten. BESLUIT Uit het voorgaande moge blijken, dat over de indicatie tot het vragen van een 157
HIV-test verschillend kan worden gedacht. Bij de discussie hierover, die nog niet is gesloten, had het stuk van Hupkens c.s. een zinvoUe inbreng kunnen zijn, ware het met betere informatie en in een andere stijl geschreven. Het is te betreuren dat een zo belangrijk en moeilijk probleem op deze onzorgvuldige wijze belicht is. Met tweedracht tussen degenen die HIV-
positieven begeleiden en degenen die zowel HIV-negatieve als HIV-positieve patienten behandelen is niemand gediend. D
Literatuur 1. Permanente Commissie AIDS van de Gezondheidsraad. Maatregelen om ziekenhuispersoneel lijdens de beroepsuitoefening te beschermen tegen besmetting met de verwekker van AIDS. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1988. 2. Boer HHM de, Lagaaij MB. Maatregelen om ziekenhuispersoneel tijdens de beroepsuitoefening te beschermen tegen besmetting met de verwekker van AIDS. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 149-20.
Dr. M. B. Lagaaij en Prof. Dr. H. H. M. De Boer zijn secretaris, respectievelijk voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
3. Hupkes PEM, Feyen RAM, Hettinga MFJ. HIV-test in de chirurgie ongewenst. Medisch Contact 1988; 43: 1525-6. 4. Geuns HA van. Het op HIV testen van patienten: en stap op een hellend vlak? Medisch Contact 1988; 43: 1194.
Arts en recht
Doktersvrouw als assistente Centraal Medisch TuchtcoUege, 26 mei 1988 In deze zaak oordeelt het Centraal Medisch TuchtcoUege over een communicatiestoornis tussen een huisarts en diens echtgenote in haar rol van doktersassistente over klachten die betrekking hadden over een kind dat later meningitis bleek te hebben. Vrijwel elke huisarts is genoodzaakt zijn of haar partner op gezette tijden als achterwacht te laten fungeren. In de opbouw van het honoreringstarief voor huisartsen wordt geen rekening gehouden met professionele assistentie tijdens avond- en weekenddiensten. Het meewerken van de partner wordt als een vanzelfsprekend gevolg van het aangaan van een relatie met een huisarts beschouwd. Afgezien van het feit dat de arts zijn of haar partner niet zal hebben gekozen vanwege haar of zijn kwaliteiten als doktersassistent(e), zoals vaardigheden in gesprekvoering en andere communicatieve vaardigheden, en medische kennis, heeft die partner ook belangen die tegengesteld zijn aan die van de patient. Zo is het een logische zaak dat zij of hij de arts in een druk weekend wil beschermen en voor rust in het gezin zorg wil dragen. Ook gebeurt het vaak dat de normale perikelen binnen een gezin (zorg voor kinderen, hond, maaltijden) zich nauwelijks verdragen met het adequaat te woord staan van een patient. Een communicatiestoornis als hier beschreven ligt tijdens de dienst bij elke huisarts op de loer. Het is volkomen juist dat het Centraal College de betrokken huisarts aansprake158
Ujk heeft gesteld voor de communicatie met zijn echtgenote. Dit neemt niet weg, dat hier voor de praktizerende huisartsen een groot probleem ligt. Voor de oplossing van dit probleem zijn ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars evenzeer medeverantwoordelijk.
alwaar zijn verschenen appellant, bijgestaan door zijn raadsman Mr. G, advocaat te C, en Mw. B, alsmede klager, bijgestaan door zijn raadsman Mr. H, advocaat te C. 3. Het beroep is tijdig ingesteld.
1. Het Centraal College heeft kennis genomen van de stukken in eerste aanleg, waaronder het proces-verbaal van het verhandelde ter terechtzitting van het college te V van 13 januari 1987 en van de beslissing waarvan beroep. Voorts heeft het Centraal College kennis genomen van het beroepschrift, ingekomen op 7 april 1987 en het aanvullend beroepschrift, ingekomen op 29 mei 1987, beide ingediend door na te noemen raadsman van appellant, alsmede van het verweerschrift, ingekomen op 15 September 1987, ingediend door na te noemen raadsman van klagers.
4. De volgende feiten hebben geleid tot het instellen van de klacht: Op zondag 13 juli 1986 wendden klager en zijn echtgenote zich in verband met ziekte van hun 5 maanden oude dochtertje L tot K, huisarts te C, die waarnam voor de huisarts van klager, T. K kwam na een tweede telefoontje en heeft, na onderzoek van L, kinderasperines voorgeschreven. Diezelfde avond heeft K bij de overdracht van zijn waarneming aan appellant deze visite telefonisch gemeld. Omdat de koorts bij L niet afnam, heeft klager vervolgens contact opgenomen met de praktijk van appellant. Over de frequentie en de tijdstippen van deze (telefonische) contacten van klager c.q. zijn echtgenote met de praktijk van appellant lopen de verklaringen van partijen uiteen. Volgens klager hebben hij en/of zijn echtgenote op maandag 14 juli, dinsdag 15 juli, donderdag 17 juli en vrijdag 18 juli 1986 telefonisch contact gehad met de praktijk van appellant, waarbij zij telkenmale hebben gesproken met diens echtgenote, die naar vast is komen te staan als assistente van appellant fungeerde. Volgens appellant heeft uitsluitend telefonisch contact tussen klager en zijn echtgenote plaatsgevonden op donderdag 17 juh 1986. In dat gesprek heeft de echtgenote van appellant naar de koorts van L geinformeerd en een kinderasperine geadviseerd; wanneer dit niet hielp, kon er opnieuw worden gebeld of kon men op het spreekuur komen.
2. De zaak is behandeld ter terechtzitting van het Centraal College van 18 februari 1988,
Nogal overstuur vanwege de toestand van L hebben klager en zijn echtgenote zich op vrij-
Mw. W. R. Kastelein Dr. C. Spreeuwenberg
Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door B, huisarts wonende te C, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch TuchtcoUege te V van 2 februari 1987, waarbij hem ter zake van de klacht van A en F, voorheen wonende te C, thans wonende te D, de maatregel van waarschuwing is opgelegd.
MC nr. 5-3 februari 19S9-44
mmm^ ©@[M]m©¥_
dag 18 juli 1986 naar het middagspreekuur van appellant begeven, waar zij te vroeg aankwamen. Ondanks enige onenigheid tussen de echtgenote van appellant en klager en diens echtgenote, was appellant bereid L direct te onderzoeken. In verband met de mogelijkheid van meningitis verwees appellant L direct naar het E kinderziekenhuis. Toen klager aangaf de voorkeur te geven aan het G ziekenhuis, had appellant hiertegen geen bezwaar. Hij heeft het ziekenhuis niet telefonisch op de hoogte gesteld van de komst van L. Volgens appellant had hij aan klager een brief voor de kinderarts meegegeven. Dit wordt door klager ontkend. In het ziekenhuis werd een ernstige meningitis geconstateerd. 5. De klacht houdt zakelijk weergegeven in, dat appellant niet alert heeft gereageerd op de telefonische hulpvragen van klager met betrekking tot de ziekte van zijn dochtertje en ook overigens het patientje niet op adequate wijze heeft begeleid, waardoor hij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. 6. Het Medisch Tuchtcollege te V heeft de klacht gegrond geoordeeld. Daartoe heeft het college als volgt overwogen: 'Partijen zijn het er niet over eens hoe vaak en wanneer klager en zijn echtgenote de hulp van verweerder hebben ingeroepen. Volgens klager is er op maandag 14 juli, dinsdag 15, donderdag 17 en vrijdag 18 juli door hem of zijn vrouw opgebeld naar de praktijk van verweerder en nam in alle gevallen de vrouw van verweerder op. Volgens verweerder zou er uitsluitend contact zijn geweest op donderdag 17 juli. Vast staat derhalve dat er tussen partijen, althans klager en de echtgenote van verweerder, op donderdag 17 juli 1986 telefonisch contact is geweest. 'Voorts staat vast, dat verweerder op zondagavond 13 juli door zijn collega K bij de overdracht van de waarneming is gebeld met de mededehng dat hij aan het kind van klager een visite heeft gebracht. Deze mededeling heeft verweerder niet aan zijn vrouw doorgegeven. Dat verweerder door zijn vrouw niet op de hoogte is gesteld van het telefoongesprek met klager op de donderdag, komt geheel voor rekening van verweerder. 'Het college is van mening dat een betere communicatie tussen verweerder en zijn echtgenote in haar rol van doktersassistente ertoe had kunnen leiden dat verweerder op donderdag alerter zou zijn geweest ten aanzien van de toestand van het patientje, waardoor hij tenminste zelf contact met klager had kunnen leggen, met een grote kans op een eerdere diagnose, zulks overigens afgezien van de vraag of klager en zijn vrouw nu wel of niet ook op maandag en dinsdag daaraan voorafgaand met de vrouw van verweerder hebben gesproken. 'Voorts staat vast dat verweerder het patientje op vrijdag heeft onderzocht, het ernstig ziek oordeelde en een meningitis vermoedde. Terecht verwees hij klager met het kind naar een MC nr. 5 - 3 februari 1989 -'^'^
kinderarts; echter, op het moment dat hem duidelijk werd dat klager de voorkeur gaf aan het G ziekenhuis boven het E kinderziekenhuis had hij de verwijzing moeten begeleiden door zelf de komst van het zeer zieke patientje bij de bewuste kinderarts voor te bereiden. 'Het bovenstaande leidt er in onderlinge samenhang toe dat verweerder onzorgvuldig tegenover klager heeft gehandeld en het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd.' 7. Appellant heeft tegen deze beslissing de volgende grief opgeworpen: Ten onrechte heeft het college in eerste aanleg vastgesteld dat appellant ten opzichte van geintimeerde onzorgvuldig heeft gehandeld en aldus het vertouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. Hiertoe voert appellant in zijn beroepschrift onder meer aan, dat naar zijn oordeel het college te V te veel nadruk legt op het feit dat hij niet op de hoogte werd gebracht van het door zijn echtgenote met klager op donderdag 17 juli 1986 gevoerde telefoongesprek, aangezien met klager bij dat gesprek duidelijke afspraken werden gemaakt en de koorts van recente datum zou zijn, zodat geen verbinding behoefde te worden gelegd met de melding van de waarnemend huisarts K van diens visite aan L. 8. Het Centraal College overweegt hieromtrent: Ook in hoger beroep blijven partijen van mening verschillen over het aantal en de tijdstippen van de door klager en zijn echtgenote met de praktijk van appellant gevoerde telefoongesprekken. Het Centraal College acht het evenwel, raede gezien de verklaring van appellant ter terechtzitting in hoger beroep, dat niet van alle telefoongesprekken aantekening werd gemaakt, zeer aannemelijk dat klager of zijn vrouw reeds op 14 en 15 juli telefonisch contact met de praktijk van appellant heeft gehad. In elk geval is komen vast te staan dat klager op donderdag 17 juU 1986 telefonisch contact heeft gehad met de praktijk van appellant en bij die gelegenheid aan diens echtgenote heeft meegedeeld dat L koorts had. Ter zitting van het Centraal College heeft klager onweersproken verklaard dat hij bij voormeld telefoongesprek heeft gezegd dat L ongeveer 40 graden koorts had. Voorts is komen vast te staan dat de echtgenote van appellant van dit telefoongesprek geen aantekening heeft gemaakt en dit gesprek evenmin heeft doorgegeven aan appellant.
ge dan ook een ernstige fout in de praktijkorganisatie van appellant, waarvoor hij verantwoordelijk is. Bovendien had in het onderhavige geval appellant, indien de melding aan hem zou zijn doorgegeven, de verbinding met de visite van de huisarts K kunnen leggen en sneller kunnen ingrijpen. Met betrekking tot de verwijzing door appellant van klager met zijn dochtertje naar de kinderarts is het Centraal College van oordeel dat, hoewel door de tegenstrijdige verklaringen van partijen op dit punt niet is komen vast te staan of appellant aan klager een schrijven voor de kinderarts heeft meegegeven, het in elk geval op de weg van appellant had gelegen de bewuste kinderarts reeds telefonisch voor te bereiden op de komst van het zeer zieke patientje. 9. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het beroep dient te worden verworpen en de beslissing waarvan beroep, dient te worden bevestigd. 10. Het Centraal College zai om redenen aan het algemeen belang ontleend bepalen dat de beslissing, met inachtneraing van artikel 13b van de Medische Tuchtwet, zaI worden bekendgemaakt in de hierna te noemen tijdschriften. 11. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt: Rechtdoende in hoger beroep: Verwerpt het beroep; Bevestigt de beslissing waarvan beroep; Bepaalt de bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde met verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in raadkamer door: Mr. P. Neleman, plaatsvervangend voorzitter; Prof.Dr. J. Bennebroek Gravenhorst, Z. S. Stadt, Prof.Dr. H. K. A. Visser, K. W. Weltering, plaatsvervangende leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Walter-Ebbenhout, plaatsvervangend secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 mei 1988, door Mr. B. Pronk, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris. •
Het Centraal College is van oordeel dat, ook in het geval de eerste telefonische melding van klager op donderdag 17 juli zou hebben plaatsgevonden en ook indien toen bij de echtgenote van appellant de indruk zou zijn gewekt dat de ziekte van L van recente datum was, een dergelijke melding betreffende (hoge) koorts bij een kind van 5 maanden aan appellant had moeten worden doorgegeven, aangezien altijd in het geval van koorts bij kinderen in het eerste levensjaar zeer grote voorzichtigheid dient te worden betracht. Het niet doorgeven van voormeld telefoongesprek acht het Centraal Colle-
159
Uitspraak Centraal Medisch TuchtcoUege
Buikklachten onderschat Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door W, kinderarts, wonende te K, ingestelde hoger beroep van de beshssing van het Medisch TuchtcoUege te Q van 1 oktober 1986, waarbij hem op de klacht van A, wonende te M, de maatregel van waarschuwing is opgelegd. 1. Bij tussenbeshssing van 24 September 1987 heeft het Centraal College de verdere behandeling en beslissing van de zaak aangehouden teneinde het oordeel van een deskundige te vernemen. Daartoe is het dossier in handen gesteld van Prof .Dr. O, hoogleraar reumatologie te B, die in zijn op 8 december 1987 ingekomen rapport de hem door het college voorgelegde vragen heeft beantwoord. leder der partijen heeft vervolgens schriftelijke opmerkingen naar aanleiding van het rapport aan het Centraal College gezonden. 2. Voor de beoordeling van hoger beroep kan van de volgende feiten en omstandigheden worden uitgegaan. Klagers dochter Z is van 14 februari 1983 tot 11 maart 1983 in het E ziekenhuis te K opgenomen geweest wegens dermatomyositis, waarvoor zij onder meer met prednison is behandeld. Ongeveer veertien dagen na de opname ontstaan buikklachten. Na het ontslag wordt de prednisonmedicatie geleidelijk verminderd. De huid- en spieraandoeningen nemen af, doch de buikklachten blijven bestaan. Wegens die buikpijnklachten, alsmede in verband met een urineweginfectie en hypertensie, is Z op 12 april 1983 opnieuw opgenomen. De arts is dan eerste behandelaar. De nadruk ligt op de behandeling van de hypertensie en de urineweginfectie; een uitgebreid onderzoek naar de buikpijnklachten wordt niet verricht. Op 27 april 1983 is Z uit het ziekenhuis ontslagen. Kort daarna nemen de buikklachten ernstig toe, waarbij Z soms hoge koorts heeft. De arts heeft Z een aantal malen gezien. Op 11 mei 1983 heeft de huisarts een bloedonderzoek gedaan, waarbij een hoge bezinking wordt vastgesteld. Op 13 mei 1983 wordt Z dan opnieuw opgenomen in het ziekenhuis, waar rontgenfoto's en een echografie worden gemaakt. Mede op grond van de resultaten van dit onderzoek wordt zij op 14 mei 1983 overgeplaatst naar het P kinderziekenhuis in verband met darmperforatie met peritonitis. Diezelfde dag is zij geopereerd. 3. De klacht komt, verkort weergegeven en ontdaan van een groot aantal detailpunten, hierop neer, dat de arts de verschijnselen van de ziekte waaraan Z leed, en met name de buikklachten, heeft onderschat en genegeerd. Het college in eerste aanleg heeft hieromtrent geoordeeld, dat de arts te weinig gericht onderzoek naar de oorzaak van de buikklachten heeft gedaan, dat hem op 29 april 1983 duide160
lijk heeft moeten zijn wat er aan de hand was en dat hij desondanks tot 13 mei heeft gewacht alvorens rontgenfoto's te laten maken. In zijn beroepschrift, voor zover in dit verband van belang, heeft de arts aangevoerd dat aan het einde van de eerste heropname de darmklachten nagenoeg waren verdwenen en dat hij, toen die klachten in verhevigde vorm terugkeerden, op een nieuwe opname heeft aangedrongen teneinde het fysisch-diagnostisch onderzoek kUnisch te kunnen voortzetten en zo nodig voor endoscopisch onderzoek en/of chirurgische behandeUng te kunnen doorverwijzen naar het P kinderziekenhuis. 4. Het Centraal College heeft de deskundige Prof. O de volgende vragen voorgelegd: - Zou op basis van de aanwezige medische gegevens niet in een eerder stadium uitvoeriger maag/darmonderzoek moeten worden verricht? - Zou de schade die bij het patientje is ontstaan, beperkt hebben kunnen worden wanneer de maag/darmaandoening eerder was onderkend? Prof. O heeft concluderend deze vragen als volgt beantwoord: 'Wanneer ik de hierboven door u gestelde vragen op grond van deze gegevens moet beantwoorden, zou ik willen stellen dat op basis van de aanwezige medische gegevens in de periode van 4 tot 6 mei zeker uitvoeriger maag-darmonderzoek, te beginnen met een echografie, zou moeten worden verricht. Volgens mij was de intentie hiervoor ook aanwezig, maar hebben zeer betreurenswaardige communicatiestoornissen op dat moment niet tot een doortastend beleid geleid. Op grond van de beschikbare literatuur en eigen ervaring moet het sterk worden betwijfeld of de lichamelijke schade die bij het patientje is ontstaan, beperkt had kunnen worden wanneer de maag-darmaandoening eerder was onderkend.' 5. Het Centraal College onderschrijft dit oordeel, Daarbij tekent het nog het volgende aan: De opmerking in het rapport van Prof. O, dat op 6 mei 1983, in ieder geval achteraf beschouwd, een verandering in het ziektebeeld merkbaar is, neemt niet weg dat ook reeds voordien, met name tijdens en kort na de eerste heropname, een uitvoeriger onderzoek naar de oorzaak van de buikklachten aangewezen was. De arts zou er dan ook beter aan hebben gedaan niet af te zien van het aanvankelijk overwogen uitgebreide maag-darmonderzoek, ook al zou dit de duur van de opname hebben verlengd en voor Z belastend zijn geweest. De in het rapport van Prof. O gereleveerde 'armoede aan klinische symptomatologie' - die 66k kan samenhangen met de prednisonmedicatie - doet hier niet aan af. Het Centraal College merkt in dit verband op, dat de
medische status niet de indruk wekt een voUedige en nauwkeurige verslaglegging te behelzen en dat de verpleegrapporten een beter inzicht geven in de toestand van Z en de bij haar waargenomen verschijnselen. Het Centraal College vindt in deze omstandigheid - die het ook in andere zaken heeft moeten vaststellen - aanleiding om te benadrukken dat het voor de behandelend arts van belang is ook van essentiele gegevens in de verpleegrapporten kennis te nemen. 6. Tussen klager en de arts is omstreden of en in hoeverre de houding van de ouders van invloed is geweest op het achterwege blijven van het onderzoek. De arts heeft aangevoerd dat hij begin mei heropname heeft voorgesteld teneinde het onderzoek klinisch te verrichten, doch de ouders dit hebben afgewezen; klager heeft betoogd dat de arts bij hem en zijn echtgenote onvoldoende krachtig op heropname heeft aangedrongen. Wat toen is besproken kan thans niet meer worden vastgesteld, maar aannemelijk is dat er toen ernstige communicatiestoornissen tussen de arts en de ouders waren ontstaan. Het Centraal College acht het niet uitgesloten dat de houding van de ouders, hoezeer ook begrijpelijk en verklaarbaar door de bezorgdheid over de toestand van hun dochter, hiertoe heeft bijgedragen en irritatie bij de arts heeft gewekt. Anderzijds is het college evenwel van oordeel dat voor de arts, als professioneel hulpverlener, niet een eventuele irritatie over de houding van de ouders, hoezeer op zichzelf eveneens begrijpelijk, doch de geneeskundige noodzaak leidraad had behoren te zijn. 7. De vraag of de arts in zijn gebrek aan ervaring met dermatomyositis aanleiding had behoren te vinden om Z eerder door te sturen naar een academisch ziekenhuis, kan als volgt worden beantwoord: Dermatomyositis is een bij kinderen weinig voorkomende aandoening. Het beloop is daarbij sterk wisselend. De opleiding tot kinderarts in Nederland is crop gericht dat men de algemene praktijk naar behoren kan uitoefenen. Het verdient daarbij evenwel aanbeveling, regelmatig een 'second opinion' te vragen aan meer ervaren en deskundige coUega's, zeker wanneer het - zoals in dit geval - weinig voorkomende aandoeningen betreft en men zelf een geringe ervaring heeft. 8. Ofschoon eerder onderzoek naar het oordeel van het Centraal College niet tot een ander beloop zou hebben geleid, moet niettemin worden geoordeeld dat de arts, zoals blijkt uit hetgeen hiervoor is overwogen, door het onderschatten van de buikklachten en door pas op 13 mei 1983 onderzoek te doen, in een aantal opzichten te kort is geschoten. Het CenMC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
traal College acht die tekortkomingen van zodanige aard dat het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend is, zodat de beslissing waarvan beroep moet worden bevestigd. 9. Om redenen aan het algemeen belang ontleend acht het Centraal College bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13 b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet op de hierna aan te geven wijze geboden. 10. Het Centraal Medisch Tuchtcollege: Rechtdoende in hoger beroep:
Bevestigt de beslissing waarvan beroep; Bepaalt dat van deze beslissing met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet wordt bekend gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending met verzoek tot plaatsing aan de redacties van Medisch Contact, het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Hamming, Prof.Dr. H. K. A. Visser, Prof.Dr. P. J. Jongerius, plaatsvervangende leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Sluyters-Hamburger, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 mei 1988, door Mr. Neleman voornoemd, in tegenwoordigheid van de secretaris. n
Aldus gegeven in raadkamer door: Mr. P. Neleman, plaatsvervangend voorzitter; Prof.Dr. S. A. de Lange, lid-geneeskundige; Dr. J. J.
Uitspraak Raad van Beroep
Praktijkomvang en waarneemlast De betekenis van KNMG-richtlijnen Samenvatting
RvB
900/88/04
Het geschil betrof de vraag of eiser, met een huisartspraktijk van circa 1.000 patienten, volledig en in gelijke mate als de andere coUegae van de waarneemgroep aan de waarnemingsregeling moest deelnemen, of dat ten aanzien van hem de waarneemlast behoorde te worden verminderd. Eiser had zich enkele jaren tevoren met goedvinden van de andere huisartsen ter plaatse vrij gevestigd en was toen meteen opgenomen in de waarneemregehng die uitging van een verdeling van de waarneemlast in gelijke mate over de deelnemers, ongeacht bun praktijkomvang. Eiser beriep zich voor zijn standpunt, dat voor hem een verminderde waarneemlast diende te gelden, op de KNMG-richtlijn inzake waarneming door artsen, zoals aangevuld bij besluit van de 189e Algemene Vergadering d.d. 25 april 1986 (gepubliceerd in Medisch Contact 1986 nr. 19 d.d. 9 mei 1986). Die aanvuUing luidt: 'Uitgangspunt voor de waarnemingsregeling is de normpraktijk. Indien de praktijk aanmerkelijk kleiner is dan de normpraktijk, zodanig dat men kan stellen dat artsen voor deeltijd hebben gekozen, dan ligt het in de rede om daar bij de waarnemingsregeling rekening mee te houden. Hetzelfde geldt voor praktijken die ver boven de normpraktijk uitgaan. In overleg binnen de waarneemgroep kan dan een verdeelsleutel dan wel een andere vorm van tegemoetkoming gezocht worden, waarbij de waarneemlast zo eerlijk mogelijk wordt verdeeld. Immers een grote praktijk zal voor de waarnemer een grotere belasting vormen dan een kleinere praktijk. De verdeelsleutel ofwel een andere vorm van tegemoetkoming kan zodanig zijn dat artsen, die moeten waarnemen voor praktijken die ver boven de normpraktijk uitgaan, minder vaak waarnemen.' Verzoeken van eiser aan de waarneemgroep.
MCnr.5-3februari 1989-44
die was georganiseerd in de vorm van een vereniging, om zijn waarneemlast te verminderen, waren door de ledenvergadering van de vereniging afgewezen. De waarneemgroep stelde zich op het standpunt, dat eiser indertijd bij zijn vestiging in een plaatselijke nieuwbouwwijk niet had gekozen voor een deeltijdpraktijk, maar ernaar streefde zijn praktijk te doen uitgroeien tot een normpraktijk. Dit werd door eiser erkend. De districtsraad oordeelde, dat de onderhavige KNMG-richtlijn niet een zodanig dwingend karakter heeft, dat het niet zou zijn toegestaan daarvan binnen een waarneemgroep bij meerderheidsbesluit af te wijken. Vervolgens onderzocht de districtsraad of het meerderheidsbesluit van de waarneemgroep op andere gronden zou moeten worden gekwalificeerd als ten opzichte van eiser onredelijk en in strijd met de goede trouw. Oordelend dat daarvan niet was gebleken, wees de districtsraad het verzoek van eiser af. Van deze beslissing werd door eiser beroep ingesteld. Anders dan de districtsraad oordeelde de Raad van Beroep, dat KNMG-richtlijnen door de leden van de KNMG in acht behoren te worden genomen en dat afwijking daarvan in beginsel onrechtmatig is jegens het lid dat door die afwijking wordt benadeeld in een gerechtvaardigd belang. Dit beginsel kan slechts uitzondering lijden, indien in een concreet geval blijkt, dat aan de afwijking zo zwaar wegende belangen ten grondslag liggen, dat het belang van het benadeelde lid bij handhaving van de richtlijn daarvoor redelijkerwijs moet wijken. Voor een beoordeling van de vraag, of in dit geval plaats was voor een afwijking van dit beginsel, was echter in deze zaak geen plaats, omdat het verzoek van eiser reeds moest worden afgewezen op grond van het volgende.
Met betrekking tot de onderhavige (aanvullende) richtlijn inzake waarneming oordeelde de Raad van Beroep, dat blijkens de formulering daarvan slechts in twee gevallen sprake kan zijn van afwijking van de hoofdregel, dat de waarneemlast gelijkelijk over de deelnemers aan de waarnemingsregeling wordt verdeeld: a. indien de praktijk van een lid van de waarneemgroep aanmerkelijk kleiner is dan de normpraktijk, zodanig dat men kan stellen dat hij voor een deeltijdpraktijk heeft gekozen; b. indien de omvang van de praktijk van een lid van de waarneemgroep ver uitgaat boven de normpraktijk. In de onderhavige zaak ging het uitsluitend om de sub a bedoelde uitzondering, zodat de Raad van Beroep zich daartoe moest beperken. Volgens de Raad van Beroep volgt uit de tekst van de aanvullende richtlijn, dat een praktijkomvang kleiner dan de normpraktijk slechts dan grond kan zijn voor vermindering van de waarneemlast, indien het betreffende lid van de waarneemgroep geacht kan worden gekozen te hebben voor een deeltijdpraktijk. Ten aanzien van eiser was daarvan echter geen sprake. Eiser had ter zitting van de Raad van Beroep bevestigd, dat ervan moet worden uitgegaan, dat zijn streven erop was gericht zijn praktijk te doen uitgroeien tot een normpraktijk. Ten aanzien van eiser gold dus niet, dat hij geacht kon worden voor een deeltijdpraktijk te hebben gekozen. De waarneemgroep had derhalve niet gehandeld in strijd met de aanvullende richtlijn inzake waarneming door het verzoek van eiser om voor hem de waarneemlast te verminderen, af te wijzen. Op grond van een en ander bekrachtigde de Raad van Beroep de beslissing van de districtsraad, zij het onder verbetering van de gronden waarop deze berustte. a 161
Dagboek van een waarnemer 16: Een terminale patient Zaterdagavond, 20.00 uur. Onaangekondigd komt meneer Usselsteyn binnen. Maar als hij zijn naam noemt weet ik het al. Zijn huisarts heeft de echtgenote van deze man overgedragen. Een vrouw in een terminaal stadium van een inoperabel gebleken ovariumcarcinoom. Na de operatie is eenflstel ontstaan van vagina naar darm. Zelf zegt de patiente dat ze 'van onderen wegrot' aldus de huisarts en dat is ook zo. Het gaat redelijk met de pijnstillers die ze nu heeft, Voltaren'^, Brufen® en paracetamol, en ze wit thuisbtijven, thuis sterven. Meneer Usselsteyn vraagt ofik zijn eigen dokter kan bereiken. Dat kan ik, en ik vraag waarom. 'Het gaat om mijn vrouw, dokter', zegt hij. Ik vertel hem dat ik daarvan weet. 'Mijn vrouw verliest nu bleed van onderen en ik weet niet of dat kwaad kan.' 'Dat is lastig te zeggen op een afstand, maar ik wil wel even kijken. Dan kom ik even.' 'Nee, dokter, dat kan niet want ze ligt in de kamer en daar staat ook de telefoon, dus kon ik nietbellen, want dat wil ze niet, eenvreemdeaan haar bed. Maar ik moest nu even naar mijn dochter en zodoende kon ik even hierlangs komen, en ziet u, onze dokter komt geregeld zomaar eens langs en nou dacht ik, als u hem nou eens belt, zou hij niet even langs kunnen komen, want't is z6'n dokter namelijk, en mijn vrouw vertrouwt hem.' Lastige zaak. Terminale patienten worden in principe graag door hun eigen huisarts begeleid. Dat is te begrijpen. Van de andere kant is weekenddienst ook diensttijd. We gaan er eens voor zitten. Bespreken de voor- en nadelen. De man is heel reeel en vervuld van een diepe, intense zorg voor zijn vrouw. Mijn aanbod om meteen te komen weert hij af. Zijn vrouw zou kunnen denken dat hij mij stiekum had geroepen, en daarmee zou hij haar vertrouwen beschamen. Ab ik nu denk dat hetgeen kwaad kan, dan mag ik morgen om 10.00 uur komen. Als de wijkzuster is geweest. Dan kan hij zeggen dat de wijkzuster vond dat de dokter naar haar moest kijken. Als ik maar beloofdat ik haar niet naar
162
het ziekenhuis stuur. Dat doe ik en ik beloofdat hij ook eerder mag bellen als het niet gaat. Meneer Usselsteyn gaat naar huis. Ik weet niet of ik goed heb gehandeld. De huisarts, die deze patient elke dag bezoekt, heeft zijn vrije avond gehouden, zou hij er blij mee zijn? Hebben we het toch niet goed genoeg afgesproken? Ik zal het er maandag bij de overdracht over hebben. Zondag, 05.15 uur. 'Met Usselsteyn, ze verliest zoveel bloed dokter, ik ben bang dat het niet goed gaat, u moet toch maar komen. Ze is onrustig, wil het bed uit. Ik red het niet meer. Ik zal u de weg uitleggen.' Ongelooflijk dat een man die zo in de zorgen zit, eraan denkt dat ik tamelijk onbekend ben in dit gebied. Mevrouw Usselsteyn is nerveus, warm, onrustig. Ze is uit bed geweest om te plassen (terwijlze een catheter heeft) en heeft een spoor van bloed van het bed naar de wc gemaakt. De man kan het bijna niet meer aan. Hij ziet er moe en vaalbleek uit. Hoeveel nachten zou hij niet geslapen hebben? Veel, schat ik. 'Als het echt niet anders kan, dan moet ze toch maar naar het ziekenhuis', zegt hij. We gaan kijken. Ik geefde vrouw een hand en ga bij haar zitten. Ik leg uit dat ik de plaatsvervangend dokter ben, en dat haar man me geroepen heeft. 'Zo'n pijn', fluistert ze, 'pijn.' Ik heb de bloedsporen gezien. Neem een besluit. 'Ik zal u een spuitje geven tegen de pijn', zeg ik en pak mijn ampullenetui. Morfine geef ik haar, langzaam intraveneus. In plaats van in slaap te vallen, kijkt ze me stralend aan. 'Het is weg', zegt ze dan, 'de pijn is weg.' Ze glimlacht. Samen met haar man verschoon ik de vrouw, die zich nu 'lekker' voelt. Een eufore stemming heeft zich van haar meester gemaakt. In de keuken drinken de man en ik thee. Hij is rustiger nu. Hij heeft gezien hoe rustig zijn vrouw nu is, en lijkt het weer aan te kunnen. De wijkzuster zal om 10.00 uur komen en als hij alles heeft opgeruimd zal hij nog even op de bank gaan liggen. Ik informeer naar burenhulp. 'Ze zijn heel aardig
hoor, dokter', zegt hij, 'en ze doen ook alles voor me, maar ze zijn ook nieuwsgierig en als ze hier zijn geweest weet de hele straat hoe het ermee staat, en dat heb ik liever niet.' Een bescheiden, zorgzame man. Ik geef hem recepten van morfine en Vilan®, spreek af dat ze nu op deze medicijnen per os over gaat, en zegt dat hij te alien tijde kan bellen. Als ik om halfzeven naar huis rijd, zie ik hoe de ochtendnevel optrekt. Het wordt vast een mooie dag. Ik slaap nog wat. De praktijk gaat gewoon door, telefoontjes, vanaf 08.00 uur spreekuur, visiteronde. Meneer Usselsteyn komt de morfine brengen. Zijn vrouw reageert heel goed op de medicijnen, zegt hij. Ik beloof om 17.00 uur even langs te rijden. Als ik kom, heeft zejuist gebraakt na 1 tablet Vilan®. Daar mag ze een nieuw tablet voor. De wijkzuster komt binnen, want mevrouw wordt nu driemaal per dag verzorgd. Snel en handig doet dat meisje haar werk. Ze is heel vriendelijk. Na een kwartier vertrekt ze weer. Om 22.00 uur zal de nachtzuster mevrouw komen klaarmaken voor de nacht. Dan komt een verpleegkundige binnen van een particulier verpleegbureau. Ze is speciaal gekomen om mij te treffen. Ze legt haar werk uit. Nachtverpleging, tegen de betaling die het ziekenfonds toestaat, f 150,— per nacht is dat. Zelf komt ze kijken of er een verpleeghulp of verpleegkundige moet zijn. Een verpleeghulp is natuurlijk goedkoper, zegt ze, en dan kunnen we een paar dagen meer blijven. Ik snap het niet. 'Het ziekenfonds vergoedt maximaal 14 dagen', verduidelijkt ze. Van mij mag de nachtverpleging ingaan, maar misschien is het toch beter dat ze dit overlegt met de eigen huisarts? Natuurlijk, dat zal ze doen, maar nu weet ik tenminste ook hoe het zit. Dat is toch wel fijn, beaam ik. De volgende dag overleg ik met de huisarts bij de overdracht. Hij zal het regelen. Als ik een week later weer in die praktijk kom, is mevrouw Usselsteyn juist de vorige nacht overleden.
Marie-Jose Molledans
MCnr. 5-3februari 1989-44
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Is het verwijsbeleid van de huisarts voor verbetering vatbaar? Normering, bezuiniging, stimuleringspremies en onderlinge toetsing Het percentage patienten dat door huisartsen n a a r een ziekenhuis wordt verwezen verschilt 20 sterk dat niet longer valt te ontkomen a a n vragen over d e kwaliteit en d e kosten. Met betrekking tot deze verwijzingen heeit de Britse regering o n l a n g s verklaard dat huisartscommissies en gezondheidsdiensten 'erop toe moeten zien dat ziekenhuisf aciliteiten zodanig worden benut dat het prof ijt voor d e patient m a x i m a a l is en d e kwaliteit van d e zorg op kostenef f ectieve wijze wordt gewaarborgd''. Men heeft het niet nodig geoordeeld nader te omschrijven wat in dit verband met 'profijt' wordt bedoeld. Dat profijt zou kunnen b e s t a a n uit het opsporen van een ziekte, het veranderen van d e af loop van een ziekte of het w e g n e m e n van ongerustheid. In dit artikel worden vier globale strategieen besproken die het overwegen w a a r d zijn: normering, bezuiniging, invoering v a n stimuleringspremies en onderlinge toetsing. Normering Wanneer we op zoek g a a n n a a r bezuinigingsmogelijkheden is d e eerste vraag die zich aandient of we d e specif iciteit van d e verwijsbeslissing kunnen verbeteren, met a n d e r e woorden: of w e het a a n t a l onnodige verwijzingen kunnen terugdringen. Artsen die veel patienten n a a r het ziekenhuis verwijzen zou men tot een grotere terughoudendheid kunnen b e w e g e n op grond van d e overweging dat een verwijzing vaak niets oplevert en zelf s
schadelijk kan zijn voor d e patient. Er zal weinig of niets worden ondernomen om d e gevoeligheid van d e verwijsbeslissing (en d a a r m e e het a a n t a l terechte verwijzingen) te vergroten. Als het Britse ministerie van Volksgezondheid d e g e g e v e n s over het verwijsgedrag van huisartsen op dezelfde manier zou benutten a l s d e gegevens over het voorschrijf gedrag, zouden a m b t e n a r e n van d e districtsgezondheidsdiensten artsen met een afwijkend verwijsgedrag kunnen bezoeken in een poging het verwijspercent a g e terug te brengen tot het gemiddelde. Wanneer men dat zou g a a n doen, zitten we echter met het probleem dat d e variantie in de verwijspercentages veel groter is d a n d e variantie in d e voorschrijfpercentages. Een recent onderzoek heeft uitgewezen dat het verschil tussen d e uitersten 25 m a a l zo groot en het verschil tussen d e artsen 4 m a a l zo groot is in het kwintiel met d e meeste en het kwintiel met d e minste verwijzingen (.tiguurf. Het a a n t a l huisartsen dat in aanmerking komt voor een bezoek door iemand van d e districtsgezondheidsdienst zou dus vele malen groter zijn d a n het a a n t a l dat op dit moment wordt bezocht. Wanneer we er, net a l s bij d e voorschrijfpercentages, van u i t g a a n dat artsen moeten worden bezocht a l s hun verwijspercentages 25% of meer boven het plaatselijk gemiddelde liggen, zouden d e a m b t e n a r e n een kwart van alle huisartsen moeten bezoeken. Aan d e a n d e r e kant zouden bij een veel stringentere limiet eventuele ver-
anderingen in het verwijspercentage van d e bezochte huisartsen weinig effect hebben op het globale patroon. Hoe verwijspercentages moeten worden berekend blijf t onduidelijk: d e noemer van het verhoudingsgetal zou kunnen b e s t a a n uit het a a n t a l patienten in d e praktijk, ziekteperiodes, ziektecategorieen of het a a n t a l consulten. Epidemiologisch gezien zou een demograf ische noemer het nuttigst zijn en het snelst relevante vergelijkingen mogelijk maken. Het probleem hierbij is dat d e percentages betrekking zouden h e b b e n op praktijken en niet op individuele artsen, terwijl bekend is dat er binnen een en dezelf d e praktijk grote verschillen kunnen b e s t a a n . Ook a l s het g a a t om een samenwerkingsverband waarbij elke arts zijn eigen patienten heeft zouden persoonlijke percentages, gebaseerd op een arbitraire uitsplitsing van het verwijspercentage voor d e praktijk als geheel, slechts bij benadering kloppen. Het zouaantrekkelijker kunnen zijn het a a n t a l verwijzingen te relateren a a n ziekteperiodes, m a a r d e moeilijkheid hierbij is dat men in een huisartspraktijk vaak tevergeef s zoekt n a a r g e g e v e n s over het eind van een episode. Voor ziektecategorieen a l s noemer geldt min of meer hetzelfde probleem. Hoewel het interessant zou zijn het a a n t a l verwijzingen te relateren a a n ziektecategorieen, zou d e spreiding van d e morbiditeit binnen een praktijk (zelfs voor ernstige aandoeningen) op het ogenblik moeilijk te b e p a l e n zijn. De registratie van de morbiditeit in een huis-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
MCnr.5-3februaril989-44
163
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
artspraktijk is niet louter een feitelijke vastlegging van geconstateerde aandoeningen, maar wordt gekleurd door het taalgebruik, de opvattingen en de denkgewoontes van de individuele rapporteurs. Consulten gebruiken als noemer heeft het voordeel dot de berekeningen eenvoudig en betrouwbaar zijn. Het is echter de vraag of verwijspercentages althans ten dele een functie zijn van consultpercentages. Hoe men de verwijspercentages ook berekent, de interpretatie van de cijfers blijft een probleem. Doordat de overheid zich in haar witboek concentreert op huisartsen met hoge en lage verwijspercentages, wordt de suggestie gewekt dat de norm voor deze percentages ongeveer rond het huidige gemiddelde ligt. Maar is er wel een professionele consensus op dit punt, of moet de norm hoger of lager worden? Moeten we er wel naar streven dat alle huisartsen een even hoog verwijspercentage hebben? En als het zo is dat verschillen in kennis, vaardigheid en aanleg een bepaalde marge vereisen, welke af wijkingen zijn dan nog acceptabel? Geen van deze vragen kan louter met een analyse van verwijspercentages worden beantwoord. Cijfers en percentages zeggen op zich te weinig om te kunnen beoordelen wat wenselijk is. Om die vraag te beantwoorden moeten we kijken naar de legitimiteit van verwijzingen in termen van hun feitelijke en verwachte uitkomsten. Hoewel de legitimiteit van verwijzingen niet zonder meer kan worden afgeleid uit een bestudering van verzamelde gegevens, kunnen nadere gegevens (bijvoorbeeld relatief weinig onderzoeken v66r en na verwijzing, relatief weinig ziekenhuisopnames na verwijzing en relatief veel consulten van afzonderlijke poliklinische patienten) helpen om 'probleemartsen' op te sporen. Ook als verhoudingsgewijs veel patienten, ondanks een verwijzing, niet komen opdagen in het ziekenhuis kan dat een nuttige aanwijzing zijn, mits de cijfers worden vergeleken met de plaatselijke nor-
Bezuiniging Figuur-Spreidingvan verwijspercentages onder 201 artsen zoals gebleken uit eerder Alle geledingen binnen de gezondonderzoek. heidszorg worden geconf ronteerd met bezuinigingen. In de vrije sector is de toegankelijkheid van een bepaalde dienst af hankelijk van de vraag of de klant in staat en bereid is om te betalen. Binnen de National Health Service is bezuinigd door het opleggen van bestedingsbeperkingen, wat voor patienten kan betekenen dat af spraken met een specialist worden uitgesteld, dat de wachttijden in de poliklinieken oplopen en dat zij langer in onzekerheid zitten, om maar een paar gevolgen te noemen die zich niet in geld laten uitdrukken. Kan de kwaliteit van verwijzingen binnen de National Health Service worden verbeterd en kunnen de kosten worden teruggedrongen door een meer expliciete beAantal verwijzingen naar specialisten per 100 consulten zuiniging? Artsen in kwintiel Artsen in l^wintiel Misschien kunnen we patienten die met laagste met hoogste naar het ziekenhuis worden verwezen percentages (n=40) percentages (n=40) een symbolisch bedrag laten betalen. Op het ogenblik betaalt de patient al £ 2,60 per voorgeschreven geneesmidmen. Deze gegevens zijn echter alleen del. Een chronisch zieke patient kan nutting wanneer ze per specialisme op deze manier £ 30,— tot £ 100,— per en per specialist kunnen worden uitjaar kwijt zijn aan medicijnen. Als de gesplitst. Tegen de tijd dot de gegepatient een vergelijkbaar bedrag vens zo gedetailleerd zijn dat er nog moet betalen wanneer deze voor een slechts een uiterst voorzichtige inter'second opinion' wordt doorverwezen, pretatie aan kan worden gegeven, zou dat dus geen breuk betekenen met moeten voorts kwalitatieve beschrijde huidige gang van zaken. vingen nader worden geanalyseerd Men zou kunnen aanvoeren dat padoor middel van casusbesprekingen. tienten wanneer zij voor een verwijWanneer het gaat om de gevoeligheid zing moeten betalen, al gaat het maar van de verwijsbeslissing en de kosten om een symbolisch bedrag, zich zulvan late verwijzingen of niet-verwijlen gaan af vragen of zo'n tweede opizingen, kan alleen een analyse van de nie wel nodig is en dat ook de artsen kritieke gebeurtenissen, dat wil zegwat terughoudender zuUen worden. gen een casusbespreking, uitmaken Deze terughoudendheid kan echter of de verwijzing al dan niet terecht meer te maken hebben met het beeld was. dat de arts heef t van de motivatie van Daarmee is niet gezegd dat de ambtede patient en diens vermogen en benaren van de districtgezondheidsreidheid om te betalen dan met de diensten een dergelijk karwei perse klinische noodzaak. Bovendien zouautomatisch en zonder nadenken zouden sommige categorieen patienten den uitvoeren. Er moet echter worden moeten worden vrijgesteld van betagewaarschuwd voor een al te simpele ling: ongeveer 70% van de recepten aanpak; aangegeven moet worden wordt uitgeschreven voor patienten hoe omvangrijk en complex de taak is die er niet voor hoeven betalen. Juist die hen hier wacht.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
164
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
mm©^ ©@Mi^©Tr_
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
in deze categorieen is het aantal patienten dat moet worden verwezen waarschijnlijk het grootst. Als men bij nieuwe verwijzingen een eigen bijdrage van de patient gaat vragen zal het effect van deze maatregel dus gering en onzeker zijn. Quoteringsregeling Hoewel er nog geen concrete voorstellen liggen, hebben sommige instanties onderzocht of het mogelijk is huisartsen een quoteringsregeling voor verwijzingen op te leggen. Doarbij is echter niet duidelijk gemaakt hoe deze quota moeten worden vastgesteld. Men zou bij voorbeeld street cijf ers kunnen bepalen voor de verschillende specialistische af delingen in een regie of streefcijfers gerelateerd aan de incidentie en de prevalentie van de voornaamste ziekten. De moeilijkheid hierbij is echter dat het, ook als het quotum is bereikt, toch nodig kan blijven om een patient te verwijzen. Quota kunnen als richtlijn dienen en zijn als zodanig ook nuttig. Ze kunnen echter geen bindend karakter dragen. Daar komt nog bij dat de meeste discussies over quotering of normering ervan uitgaan dat het percentage patienten dat moet worden verwezen een constant gegeven is, tenminste in verhouding tot de demograf ische samenstelling van de praktijk, waarbij men bovendien geen rekening houdt met verschillen in kennis, vaardigheden of waakzaamheid bij de huisartsen welke kunnen worden gecompenseerd door verwijzingen. Noch een systeem van eigen bijdragen, noch een quoteringsregeling zou zonder meer verbetering brengen in de kwaliteit van de verwijsbeslissing. Zij bieden geen antwoord op de vraag hoe de arts moet reageren op een klinische noodzaak wanneer de quota zijn bereikt. Hoe gebrekkig het huidige systeem van bezuinigen door wachttijden ook is, het zou wel eens veiliger en eerlijker kunnen zijn dan bezuinigingen in de vorm van eigen bijdragen of quota.
Stim uleringspremies Wellicht is het mogelijk het verwijsgedrag van huisartsen te veranderen door hun contract zodanig aan te passen dat het ruimte biedt voor de nodige stimuleringspremies. Hoe zou een dergelijke aanpassing er uitzien? Het huidige contract doet weinig om het kritische gebruik van ziekenhuisfaciliteiten te bevorderen. Op grond van zijn onderzoeken naar 'health maintenance organizations' in de Verenigde Staten kwam Maynard met het voorstel om de huisarts tot budgetbewaker te maken voor de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg^. Doarbij dacht hij aan een interne markt binnen de National Health Service met f inanciele prikkels om de kwaliteit zoveel mogelijk te bevorderen en de kosten zoveel mogelijk te beperken. Voor wat betref t de verwijzingen naar het ziekenhuis zou dit betekenen dat het voordelig is voor de huisartspraktijk om de verwijspercentages en de kosten per verwijzing zo laag mogelijk te houden. De praktijk zou erop verliezen wanneer patienten een andere huisarts gaan zoeken omdat ze de drempel voor verwijzingen te hoog vinden of omdat ze niet tevreden zijn over de kwaliteit van de verwijzingen. Bijgevolg zou de huisartspraktijk ziekenhuisvoorzieningen 'kopen' die zo goedkoop mogelijk zijn terwijl ze toch aantrekkelijk blijven voor de patienten (praktijken gevestigd in prettige en gemakkelijk toegankelijke ruimten en praktijken waar af spraken op korte termijn mogelijk zijn en bij de eerste af spraak een consulterend arts geraadpleegd kan worden, enzovoorts). Hoge verwijspercentages, dure verwijzingen en patienten die uit onvrede weglopen zouden de praktijk geld kosten. Het model is elegant, maar zou het ook werken? Er zijn verschillende problemen. In de eerste plaats is het praktisch zeker dat de meeste huisartspraktijken op dit moment onvoldoende zijn toegerust om een dergelijke interne markt aan te kunnen. Even-
goed zouden de praktijken de hulp kunnen inroepen van beleidsinstanties die ziekenhuizen zouden kunnen selecteren waar verwijzingen zowel voordelen bieden voor de patient als voor de arts. In de tweede plaats zou de onderlinge concurrentie tussen de praktijken een belangrijke rol gaan spelen bij het reguleren van deze interne markt. Op het ogenblik is er nauwelijks sprake van concurrentie tussen de praktijken en in grote delen van het land heef t de patient weinig keus. Concurrentie zou alleen kunnen ontstaan wanneer het aanbod aan huisartsen of praktijken groter wordt dan de vraag van de bevolking, maar professioneel eigenbelang blijft zich verzetten tegen een dergelijke 'verkwistende' overproduktie van artsen. In de derde plaats hebben patienten onder het huidige contract het recht een andere huisarts te kiezen, maar er zijn weinig aanwijzingen dat zij dit ook doen. In de vierde plaats zullen de f inanciele gevolgen wanneer een patient of zelf s een heel gezin naar een andere huisarts gaat, waarschijnlijk gering blijven. In de Verenigde Staten wordt het besluit om bij het af lopen van een jaarcontract van de ene 'health maintenance organization' over te stappen naar een concurrent meestal niet door particulieren genomen, maar door grote coUectieve organisaties als bedrijven, verzekeringsconcerns en vakbonden. De dreiging en het effect van dit soort overstappen is dus behoorlijk groot. In de vijf de plaats is er geen garantie dat patienten (of, wat dat aangaat, groepen patienten) de kwaliteit van de verwijzingen kunnen beoordelen wanneer zij niet volledig beschikken over alle relevante informatie. We komen hier nog op terug. In de zesde plaats roept een dergelijk contract, waarbij de huisarts gebaat is bij een zuinig beleid, een belangrijke ethische vraag op. Levinson opperde dat wanneer een praktijk uit bezuinigingsoverwegingen besluit het aantal patienten dat men naar een particulier ziekenhuis of een particuliere consul-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
MCnr.5-3februaril989-44
165
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
terend geneesheer verwijst te beperken, de patienten van deze praktijk op de hoogte moeten worden gebracht van deze beperkingen^. In moreel opzicht is er niets tegen dit soort kostenbesparende maatregelen, mits ze in alle openheid worden genomen. Toch leert de ervaring in de Verenigde Stolen dat concurrentie tussen 'health maintenance organizations' effectief en efficient kan zijn*. Daarvoor is echter meer nodig dan een interne markt. Kwaliteitsbewaking is gebaseerd op onderlinge toetsing. Waar mogelijk worden expliciete normen vastgesteld en onderworpen aan een toetsing door collega's. Onderlinge
Schema - Infoimatie die de huisarts moet doorgeven wanneer hij een patient naar een consulterend geneesheer verwijst
•
Duidelijke identificatie van de patient
•
Een beknopte omschrijving van de persoonlijkheid van de patient (hoewel men hier moet oppassen voor karikaturisering of zwartmaking)
•
Uiteenzetting van het Iwtreffende probleem van de patient
•
Een opsomming van de relevante feiten met betrekking tot de voorgeschiedenis, waaronder gegevens over de medicijnen die zijn voorgeschreven en, voor zover bekend, over de reactie van de patiM op deze medicijnen
•
De visie van de huisarts op het probleem van de patient
•
Wat de arts van de venwijzing verwacht en (ais dat bekend is) wat de patient venMacht
•
Wat de arts de patient heeft verteid over zijn ziekte en over de reden voor verwijzing
toetsing
Het ontwikkelen van een vorm van toetsing is een belangrijke prioriteit in het hedendaagse denken over permanente educatie in de huisartspraktijk. Het Royal College of General Practitioners wil in de toekomst komen tot een contract dat gevoelig is voor de prestaties van de huisarts^. Het valt dan ook niet te vermijden dat ideeen over de opleiding en ideeen over de voorwaarden en condities van de hulpverlening onlosmakelijk en vaak ongemakkelijk met elkaar verstrengeld zijn. Een voorbereidende stap op v^eg naar een dergelijke toetsing is feedback met betrekking tot de huidige prestaties. We kunnen ervan uitgaan dat dit de bedoeling is van degenen die de huisartsen gegevens verstrekken over hun verwijspatronen ('Korner-gegevens'). Harris en medewerkers hebben aangetoond dat het terugkoppelen van gegevens over het voorschrijf gedrag van de huisarts, versterkt door het werken in een kleine groep, het gedrag van de arts inderdaad verandert, maar deze verandering houdt niet lang stand als de groep uit elkaar valt'. Om de verandering te handhaven moet het werken in een kleine groep worden aangemoedigd. In theorie kunnen we dus een hoger percentage terechte verwijzingen bereiken
door een stelselmatige onderlinge toetsing in het leven te roepen. Desondanks blijven we onze bedenkingen houden ten aanzien van de interpretaties van de verzamelde gegevens. De specif iciteit van verwijzingen kan waarschijnlijk beter worden beoordeeld met een uitvoerige toetsing dan enkel op basis van Korner-gegevens. Wat ons voor ogen staat is de ontwikkeling van verwijsprotocoUen tussen groepen huisartsen en groepyen consulterend geneesheren. Deze protocoUen zouden specifiek zijn voor een bepaald specialisme of een bepaalde ziekte en zouden een opsomming kunnen bevatten van de inf ormatie die de huisarts op basis van anamneses, lichamelijke onderzoeken en navorsingen moeten doorgeven voordat hij patienten verwijst. Een andere mogelijkheid is dat er tussen huisartsen en verschillende specialisten communicatieprotocollen worden overeengekomen. Volgens Hart en Marinker zouden alle verwijsbrief jes van een huisarts zeven punten moeten omvatten (zie schemaf. In mededelingen van de specialist aan de huisarts zou desgewenst kunnen worden gevraagd om aanvullen-
de gegevens. Op basis van deze protocollen kunnen toetsingen plaatsvinden en op basis van deze toetsingen kunnen afzonderlijke gevallen worden besproken. Op dit moment vinden er al experimenten plaats met groepen huisartsen en groep>en specialisten en de resultaten lijken veelbelovend. De educatieve nevenef f ecten reiken veel verder dan het doorlichten van verwijzingen: ze raken elk aspect van de klinische normen en de herziening van de grenslijnen tussen de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg. De protocollen hebben betrekking op verwijzingen die daadwerkelijk plaatsvinden. Ze vormen geen oplossing voor het probleem van te weinig verwijzingen. Dit probleem kan alleen worden aangepakt met een andere vorm van onderlinge toetsing: de analyse van kritieke gebeurtenissen. Praktijken kunnen besluiten om te gaan letten op nieuwe gevallen van hartinfarcten, maag-darmkanker, blindheid of andere aandoeningen waarbij een vroegtijdige onderkenning van symptomen en risicof actoren kan leiden tot een tijdige en nuttige verwijzing naar het ziekenhuis. Hoewel de kans dat de kwaliteit van de zorg verbetert het grootst is als huisartsen gaan meewerken aan een onderlinge toetsing, zal het duidelijk zijn dat hier veel tijd in gaat zitten en veel moeite voor nodig is. Een kritische bonding ten aanzien van de kostenef fectiviteit 6n de kosten van zo'n omvangrijke taak is onzes inziens een essentieel onderdeel van elk plan om een dergelijke toetsing in de huisartspraktijk te realiseren. Dit betekent dat er uitgebreide experimenten en evaluaties nodig zijn voordat men kan proberen deze methoden op grote schaal in te voeren^. Als deze experimenten succesvol zijn {wat wij hopen), is de volgende stap na te gaan wat er verder nodig zou kunnen zijn aan middelen, beloningen en sancties. Het belangrijkste middel waarover huisartsen moeten beschikken is tijd: het Royal College of General Practiti-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
166
MCnr.5-3februari 1989-^^4
!©0S©1H] ©@[Mm©Tr_
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
oners stelt zich op het standpunt dat de tijd die artsen besteden aan onderlinge toetsing moet worden beschouwd als een essentieel onderdeel van het contract dot de patientenzorg regelt. ErzuUen informatiesystemen nodig zijn, zowel binnen de praktijken als tussen de praktijken en de ziekenhuizen. De overheid heeft al belangstelling getoond voor het overleggen van jaarlijkse praktijkverslagen aan huisartscommissies en gezondheidsdiensten'. Criteria met betrekking tot de inf ormatie die deze verslagen moeten geven zouden uiteindelijk kunnen worden gekoppeld aan academische beloningen als het lidmaatschap van het Royal College of General Practitioners, de erkenning als opleidingspraktijk van het Joint Committee for the Postgraduate Training of General Practitioners of de f inanciele beloningen en sancties van het toekomstige contract. De mogelijke reikwijdte van deze beloningen en sancties valt buiten het bestek van dit artikel. Conclusie Dit artikel is vooral bedoeld als een verkenning van de problemen waarmee de prof essie te maken zal krijgen wranneer het gaat om de interpretatie van gegevens over patienten die door de huisarts naar het ziekenhuis worden verwezen. Wij geloven dat pogingen tot normering net zo min invloed zuUen hebben op de selectiviteit als op de sensitiviteit van verwijzingen. Wanneer men het aantal verwijzingen probeert terug te dringen door middel van quotering of via eigen bijdragen zullen er weliswaar minder verwijzingen plaatsvinden, maar dat betekent nog niet dat daarmee ook de kwaliteit verbetert. Het is altijd mogelijk dat artsen hun prioriteiten kritischer gaan af wegen als ze beter worden geinformeerd over de beperktheid van de middelen, maar hiervoor zijn nauwelijks aanwijzingen. Het Britse verwijssysteem vindt zijn oorsprong in de 19e eeuwse competentiestrijd tussen apothekers, chirur-
gen en artsen. Dit systeem is anderhalve eeuw overeind gehouden door een aantal gedragsregels en het wijdverspreide geloof dat een rationele aanpak van de gezondheidszorg berust op de constructie waarbij de eerstelijnsgezondheidszorg in f eite wordt gemonopoliseerd door gemakkelijk toegankelijke huisartsen die f ungeren als poortwachters voor de specialistische tweede lijn. Deze constructie sluit goed aan bij de tradities binnen onze gezondheidszorg, is klinisch logisch en lijkt ook in economisch opzicht verstandig. Maar de monopoliepositie die de huisarts in ons land bekleedt in de eerstelijnsgezondheidszorg kan worden aangevochten door iedereen die er een handelsbelemmering in ziet en we kunnen niet langer als vanzelf sprekend aannemen dat de huisarts deze positie in de toekomst blijft houden. Het Britse ministerie van Economische Zaken heeft de discussie onlangs ingezet met een schriftelijk advies'" en nu de financiering en de dienstverlening van de National Health Service worden doorgelicht komen de vroegere praktijken nog meer op losse schroeven te staan. Wie zich uitspreekt v66r continuering van het verwijssysteem waarop de National Health Service is gebaseerd, zal dat moeten doen op grond van nieuwe gegevens over de ef fectiviteit en de ef f icientie. In onze ogen biedt een combinatie van stimuleringspremies en onderlinge toetsing de beste kans om de kwaliteit van verwijzingen te verbeteren. Er had al lang moeten worden geexperimenteerd met contracten en toetsingsmodellen. De voordelen - gezondheids winst en kostenbeperkingen - zullen waarschijnlijk groot zijn.
Literatuur 1. Department of Health and Social Security. PronDoting better health: the government's programme for improving primary health care. London: HMSO, 1987. (Cmmd 249.) 2. Wilkin D, Smith AG. Variations in general practitioners referral rates to consultants. J R Coll Gen Pract 1987;37:3503. 3. Maynard A. Performance incentives. In: Teeling-Smith G, ed. Health education and general practice. London: Office of Health Economics, 1986:44-6. 4. Levinson DF. Toward full disclosure of referral restrictions and financial incentives by prepaid health plans. N Engl J Med 1987;317:1729-31. 5. Enthoven AC. Reflections on the management of the National Health Service. London: Nuffield Provincial Hospitals Tmst, 1985. (Occasional paper No 5.) 6. Royal College of General Practitioners. Quality in general practice. London: RCGP, 1985. (Policy statement 2.) 7. Harris Cl\^, Jarman B, Woodman E, White P, Fry JS. Prescribing: a suitable case for treatment. London: Royal College of General Practitioners, 1984. (Occasional paper No 24.) 8. HartJT.MarinkerM. An exchange of letters. London: MSD Foundation, 1985. 9. Marinker M. Experimentation: the next step. J R Col! Gen Pract 1987;37:125-8. 10. Department of Trade and Industry. Review of restrictive trade practices policy. London: HMSO, 1988. (Consultative document)
Commentaar: Verwijspercentages van huisartsen zijn moeilijk te interpreteren, zie volgende bladzijde. Marinker M, Wilkin D, Metcalfe DH. Referral to hospital: can w e do better? Br M11988;297:461-4.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
167
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Commentaar
Verwijspercentages van huisartsen moeilijk te interpreteren Er zijn grote verschillen in het percentage patienten dat huisartsen gemiddeld naar het ziekenhuis verwijzen''^. Deze verschillen krijgen steeds meer aandacht, onder andere van het Britse ministerie van Volksgezondheid, dot belang heeit bij een efficient gebruik van de beschikbare middelen, en de districtsgezondheidsdiensten, waarvan er een paar hebben geprobeerd geld te besparen door het aantal verwijzingen aan banden te leggen. Het artikel van Marinker c. s. schetst de problematische aspecten van vier strategieen om deze verwijzingen te beperken. Bovendien zijn de verwijspercentages moeilijk te meten. Al deze problemen moeten we begrijpen voordat we de cijfers kunnen interpreteren. Onvolkomenheden in de gegevens op basis waarvan deze percentages worden berekend kunnen tot belangrijke fouten leiden. Om een verwijspercentage te berekenen moet allereerst het aantal verwijzingen worden geteld. Blijkens onderzoekpublikaties is dit meestal gedaan door huisartsen die aan een onderzoekproject meewerkten. Als de huisarts regelmatig moet worden geinformeerd over zijn verwijspercentages, zoals is voorgesteld in een onlangs verschenen witboek', zal men de gegevens over het aantal verwijzingen waarschijnlijk moeten opvragen uit
de ziekenhuiscomputers. Op dit moment worden er al systemen ontworpen voor het verzamelen van deze gegevens. Binnen deze systemen zullen ziekenhuiscomputers op grote schaal aan elkaar moeten worden gekoppeld, omdat het vaak gebeurt dat huisartsen een patient verwijzen naar een ziekenhuis dat onder een andere districtsgezondheidsdienstressorteert. Tot nog toe zijn er maar weinig ziekenhuizen waar de patientenadministratie bijhoudt door welke arts een patient is verwezen. Al naar gelang de gewoonte kan het bij de arts die de computer noemt als huisarts van de patient gaan om de verwijzende huisarts, de 'gewone' huisarts (Korner-def initie), de huisarts bij wie de patient of f icieel staat ingeschreven of zelf s de 'senior partner' van de verwijzende arts. Voordat ziekenhuiscomputers betrouwbare gegevens kunnen verstrekken over het aantal verwijzingen van een huisarts, zal er heel wat moeten veranderen in de manier waarop ziekenhuizen hun computers gebruiken. Bij het verzamelen van informatie over verwijzingen moet rekening worden gehouden met het f eit dat huisartsen hun patienten op verschillende manieren verwijzen. Hoewel het aantal verwijzingen naar vrijgevestigde specialisten globaal genomen zo'n 7%
bedraagt en het aantal verzoeken om een huisbezoek slechts 2,5% uitmaakt van het totale aantal verwijzingen^, is er ook een onderzoek waaruit bleek dat het aantal geriatrische huisbezoeken bijna even groot was als het aantal geriatrische patienten dat naar de polikliniek werd verwezen' en bleek uit een ander onderzoek dat sommige huisartsen de helf t van hun patienten verwijzen naar vrijgevestigde specialisten^. Om het verwijspercentage te berekenen moet het aantal verwijzingen vervolgens worden gedeeld door het aantal patienten dat bij de desbetref f ende huisarts staat ingeschreven of door het aantal consulten dat de huisarts binnen een bepaalde periode verricht. Verschillende onderzoekers hebben voor de noemer van het verhoudingsgetal alleen gekeken naar de 'eigen' patienten van de huisarts^"", een benadering die een zeer vertekend beeld kan geven. Wanneer er bijvoorbeeld een nieuwe partner in een praktijk komt, kan het zijn dat hij of zij veel werk overneemt maar weinig eigen patienten heeft. Bovendien houden de huisartscommissies bij het vaststellen van de praktijkomvang geen rekening met assistenten en stagiair(e)s en zijn de patienten in veel praktijken niet verplicht om een afspraak te maken voor de arts bij wie ze
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
168
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
s t a a n ingeschreven, zodat er soms weinig verband bestaat tussen d e werkbelasting en het a a n t a l eigen patienten. Om deze reden moeten verwijspercentages die zijn g e b a s e e r d op het a a n t a l patienten beperkt blijven tot hele praktijken in p l a a t s van individuele huisartsen. Als w e d e verwijspercentages van verschillende praktijken met elkaar willen vergelijken, kan het nog nodig zijn d e cijf ers te corrigeren voor verschillen in leef tijd en geslacht v a n het patientenbestand. Het a a n t a l consulten dat een huisarts verricht geeft een betere indicatie van d e werkbelasting d a n d e praktijkomvang en is dus wellicht beter geschikt om te dienen a l s noemer van het verhoudingsgetal. Ongecorrigeerde cijfers over het a a n t a l consulten houden echter nog steeds g e e n rekening met een eventuele specialisatie binnen praktijken, verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke artsen voor wat betref t d e samenstelling van het p a t i e n t e n b e s t a n d of verschillen in d e f requentie w a a r m e e artsen hun patienten vragen terug te komen voor een vervolgconsult. Afwijkingen in d e verwijspercentages kunnen worden overschat a l s d e gegevens over een korte periode worden verzameld. Dit kunnen we illustreren a a n d e h a n d van een voorbeeld. In East Anglia worden per 10.000 inwoners jaarlijks 100 mensen n a a r een internist verwezen, dat wil zeggen dat een huisarts met 2.000 patienten in drie m a a n d e n tijds gemiddeld vijf patienten n a a r een internist zal verwijzen. De 95%-betrouwbaarheidsinterval voor dit cijfer is 1:9. Volgens d e kansrekening geldt d u s voor 95% van de huisartsen dat het a a n t a l verwijzingen per huisarts in een periode van drie m a a n d e n zal varieren van 1 tot 9. De ogenschijnlijk grote verschillen in het a a n t a l verwijzingen - Dowie'^ rapporteerde bijvoorbeeld per huisarts 0 tot 15 verwijzingen n a a r d e internist over een periode van drie m a a n d e n moeten tegen deze achtergrond word e n bezien. De betrouwbaarheidsintervallen voor verwijspercentages
zullen uitermate breed zijn a l s ze zijn gebaseerd op kleine praktijken, afzonderlijke specialismen of een korte observatieperiode. Bij het presenteren van gegevens over verwijspercent a g e s moet d u s altijd d e betrouwbaarheidsinterval worden vermeld. Het produceren v a n valide verwijspercentages is moeilijk, m a a r het interpreteren van d e verschillen die tussen individuele huisartsen blijven bes t a a n is nog veel moeilijker. Wilkin en Smith hebben o n l a n g s opnieuw gekeken n a a r onderzoekpublikaties over d e kenmerken van patienten en hun huisartsen die een verklaring zouden kunnen vormen voor deze verschillen'^. Bij een a a n t a l onderzoeken zijn de verwijspercentages gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd, geslacht, sociale klasse en diagnostische groep van de patienten die door d e huisarts werden gezien, m a a r ook in d e gecorrigeerde cijfers blijven er grote verschillen^ * '•*. Het w a s niet mogelijk d e verwijspercentages te corrigeren voor het a a n t a l patienten met problemen dat g e b a a t zou zijn bij verwijzing, dat wil zeggen voor d e morbiditeit in d e bevolkingsgroep. Omdat d e mortaliteit in verschillende delen van het land sterk varieert, kunnen verschillen in morbiditeit een b e p a l e n d e factor vormen voor het verwijsgedrag van huisartsen. Verschillende onderzoekers h e b b e n gekeken n a a r d e e i g e n s c h a p p e n van huisartsen die invloed zouden kunnen hebben op het verwijsgedrag. Er zijn nauwelijks aanwijzingen voor een consistent verband tussen verwijspercentages en d e leeftijd van d e artsen, hun onderzoekmethoden of hun postacademische kwalificaties^ °""' '^. Het verband tussen ervaring in een specialisme en het percentage verwijzingen is niet duidelijk, hoewel er a a n wijzingen zijn dat dit leidt tot meer verwijzingen n a a r dat specialisme'^ '^. Het kan zijn dat d e artsen beter bekend zijn met d e ziekenhuisf aciliteiten of gewoonweg meer patienten met een dergelijk probleem zien d a n hun college's. Verder kan het a a n t a l
patienten dat wordt verwezen nog varieren v a n w e g e plaatselijke verschillen in het voorzieningenniveau, waarbij te denken valt a a n d e beschikbaarheid van fysiotherapeuten, dietisten en radiologische faciliteiten. Er is wel geopperd dat verschillen in het percentage verwijzingen verband houden met psychologische eigenschappen van d e artsen, zoals hun tolerantie jegens diagnostische onzekerheid en hun gevoel van autonomie^ '^. Deze suggesties zijn nog nooit echt onderzocht, hoewel het belangrijke consequenties zou h e b b e n voor d e huisartsopleiding als zou blijken dat f actoren a l s deze invloed hebben op het verwijsgedrag. Hoewel er al veel onderzoek is g e d a a n n a a r d e oorzaken van d e verschillen in verwijspercentages, heef t n i e m a n d zich nog g e w a a g d a a n een poging d e ideale percentages te definieren. In het huidige economische klimaat g a a t d e a a n d a c h t vooral uit n a a r huisartsen die veel patienten verwijzen. Maar hoe staat het met d e patienten van huisartsen die weinig verwijzen? Het zou wel e e n s kunnen dat deze patienten niet alle zorg krijgen waarbij zij g e b a a t zouden zijn. Er is m a a r een onderzoek waarbij uitgebreid is gekeken n a a r de legitimiteit van verwijzingen, dat wil zeggen d e m a t e w a a r i n is voldaan a a n d e verwachtingen van d e huisarts, d e specialist en d e p a t i e n t " . Er moet meer onderzoek komen n a a r de kwalitatieve aspecten van verwijzingen, zodat bij d e interpretatie van verwijspercentages zowel kan worden gelet op d e voordelen van d e verwijzing - bijvoorbeeld een verbetering van d e gezondheid en het welzijn van de patient - als op d e risico's - bijvoorbeeld overbodige onderzoeken en behandelingen. Wat het meten en interpreteren van verwijspercentages a a n g a a t moeten er nog veel problemen worden opgelost. Huisartsen zouden blij moeten zijn met nuttige g e g e v e n s over hun verwijzingen, omdat deze kunnen bijd r a g e n tot een verbetering van d e patientenzorg. Discussies over verwij-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
MCnr. 5-3februari \989-44
169
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
zingen tussen kleine groepjes huisartsen en tussen verwijzende huisartsen en specialisten zullen leerzaam en nuttig zijn. Het Britse ministerie van Volksgezondheid is van plan gegevens over verwijspercentages te gebruiken om ervoor te zorgen dat 'de kwaliteit van de zorg op kostenef f ectieve wijze wordt gewaarborgd'. Of het accent daarbij komt te liggen op de kwaliteit of de kosten moeten we nog afwachten.
Literatuur 1. Royal College of General Practitioners, Office of Population Censuses and Surveys, Department of IHealtfi and Social Security. Morbidity statistics from general practice 1971 -2. Second national survey. London: HMSO, 1979. (Studies on medical and population subjects. No 36.) 2. Cummins RO, Jarman B, White PM. Do general practitioners fiave different 'referral thresholds?' Br Med J1981; 282: 1037-9. 3. Gillam DM. Referral to consultants-the National Health Service versus private practice. J R Coll Gen Pract 1985; 35: 15-8. 4. Wilkin D, Smith A. Variation in general practitioners' referrals to consultants. J R Coll Gen Pract 1987; 37:350-3. 5. Secretaries of State for Social Services, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Promoting better health. The government's programme for improving primary health care. London: HMSO, 1987. (Cmd 249.) 6. Royal College of General Practitioners, Office of Population Censuses and Surveys, Department of Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice 1981 -82. Third national survey. London: HMSO, 1986. (Series MBS.)
Roland M. General practitioner referral rates. Interpretation is difficult. Br Med 11988; 296: 437-8
7. McBride M, Bligh J, Bradley P, Clarl<e G, Fleming D. A descriptive survey of morbidity encountered in general practice in the Mersey Region. Liverpool: Royal College of General Practitioners, Mersey Faculty, 1981.
8. Scott R, Giimore M. The Edinburgh hospitals. In: McLachlan G, ed. Problems and progress in medical care. Oxford: Oxford University Press, 1966:5-41. 9. Wright HJ. General practice in south west England. London: Royal College of General Practitioners, 1968. (Report from general practice. No 7.) 10. Forsyth G, Logan RFL. Gateway or dividing line? Astudy of hospital outpatients in the 1960s. Oxford: Oxford University Press, 1968. 11. Robertson RC. Variations in referral pattern to the psychiatric sen/ices by general practitioners. Psychol Med 1979; 9: 355-64. 12. Dowie R. General practitioners and consultants - a study of outpatient referrals. London: King Edward's Hospital Fund for London, 1983. 13. Wilkin D, Smith A. Explaining variation in general practitioner referrals to hospital. Fam Pract 1987; 4:160-9. 14. Morrell DC, Gage HG, Robinson A. Referral to hospital by general practitioners. J R Coll Gen Pract 1971; 21:77-85. 15. Ross AK, Davis WA, Horn G, Williams R. General practitioner orthopaedic outpatient referrals in north Staffordshire. Br Med J 1983; 287:1439-41. 16. Evans EO, McBride K. Hospital usage by a group practice. J R Coll Gen Pract 1968; 16:294-306. 17. Grace JF, Armstrong D. Referral to hospital. Fam Pract 1987;4:170-5.
Engeland gaat anomiem testen op HIV Om een indruk te kunnen krijgen van de verspreiding van het humane immunodeficientievirus (HIV) onder de bevolking, gaat de Engelse regering een anoniem screeningsprogramma doorvoeren. Het ligt in de bedoeling de HIV-test te doen op het bloed van patienten die zich voor andere doeleinden hebben laten prikken, zonder dot hun met zoveel woorden is gevraagd of zij het daarmee eens zijn. Het onderzoek zal anoniem zijn, in die zin dat alleen zal worden bijgehouden hoe oud en van welk geslacht de betrokken persoon was, alsmede de plaats waar het onderzoek werd uitgevoerd. Hoewel men de mensen niet gericht zal vragen of zij er bezwaar tegen hebben dat hun bloed op de aanwezigheid van antistof f en tegen HIV zal worden onderzocht, kunnen zij hun toestemming wel weigeren. Het programme wordt gecoordineerd door de Medical Research Council. Verwacht wordt, dat elk jaar enige honderdduizenden malen mede voor HIV-serologie bloed zal worden af ge-
nomen bij patienten die zich melden op ziekenhuisafdelingen voor eerste hulp, af delingen voor acute en chirurgische hulp, in medische klinieken voor hulp aan personen met aandoeningen aan het urogenitaal apparaat en in drugklinieken. Het huidige beleid vloeit voort uit een aanbeveling van de door de regering ingestelde werkgroep voor bestudering van het v66rkomen en de verspreiding van het HIV en AIDS (ref. BMJ4 juni 1988, biz. 1807). Die aanbeveling luidde, kort gezegd: eerst een HIV-prevalentieonderzoek bij zwangeren doen, dan pas besluiten over al dan niet anoniem testen. Er zouden drie onderzoeken, steeds bij ongeveer 30.000 vrouwen, moeten worden gedaan, op basis van vrijwilligheid en met de uitslag op naam gesteld. Indertijd heeft de regering om commentaar op de aanbevelingen van de werkgroep gevraagd. Vele instanties, waaronder de British Medical Association en de Health Education Authority, drongen erop aan anoniem op
HIV te gaan testen. De verloskundigen (Royal College of Midwives) en het zogeheten 'standard committee' van de General Medical Council hadden kritiek op het uitvoeren van HlV-antistof bepalingen bij zwangeren alleen (ref. BMI 12 november 1988, biz 1221). Straks kunnen de uitkomsten van het anonieme bevolkingsonderzoek worden vergeleken met die van de vrijwillige, niet-anonieme screening bij zwangeren en andere vrijwillige groepsonderzoeken. Dan kan worden uitgemaakt of de mensen die ermee instemmen dat hun bloed wordt onderzocht op de aanwezigheid van antistof fen tegen het humane immunodef icientievirus, representatief zijn voor de bevolking als geheel.
Delamothe T. Anonymous testing for HIV. Br Med J 1988; 297: 1425, News.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
170
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
m^m(^ Un\\^(^
Toelatlng interimopleiding huisarts 1990-'92
Krachtens het besluit van het College Huisartsgeneeskunde nr. 21987 dient voor de toelatlng tot de twee jaren durende opielding tot huisarts voor afgestudeerde artsen een drietal fasen te worden doorlopen. De eerste fase omvat de administratieve aanmelding. Aanmeldlngsformulieren zijn verkrijgbaar - voor degenen die v66r 1.3.1989 zljn bevorderd tot arts - bij 66n van de onderstaande Universitaire Huisarts Instltuten vanaf 6 februarl 1989 tot 16 maart 1989: UHI Unlversltelt van Amsterdam, Melbergdreef 15, Amsterdam Z.O.-BljImer; UHI Vrlje Unlversltelt te Amsterdam, v.d. Boechorststraat 7, Amsterdam-Buitenveldert; UHI Rljksunlversltelt te Gronlngen, Ant. Deuslnglaan 4, Gronlngen; UHI Rljksunlversltelt te Leiden, Wassenaarseweg 62, Leiden; UHI Rljksunlversltelt LImburg, P. de Byeplein 1, Maastricht; UHI Katholleke Unlversltelt Nljmegen, Verlengde Groenestraat 75, Nljmegen; UHI Erasmus Unlversltelt te Rotterdam, Mathenesserlaan 264 a, Rotterdam UHI Rljksunlversltelt te Utrecht, Bijlhouwerstraat 6, Utrecht. In het bultenland woonachtlge artsen dienen zich zo spoedig mogelljk te wenden tot de Huisarts Reglstratle Commlssle, Postbus 20054, 3502 LB Utrecht.
n ryiWy
Per 18 maart 1989 dienen aanmeldlngsformulier en lotlngsgelden (/ 50,—) bIj de HRC te zljn ontvangen. De tweede fase omvat de loting. Het totaal van aanmeldlngen wordt op of omstreeks 13 aprll 1989 door de notarls door middel van loting In volgorde gerangschlkt. De rangnummers 1 t/m ± 340 (dit Is de door het minlsterle van WVC toegestane capaciteit + 25%) worden toegelaten tot de solllcltatlefase, waarblj zoveel mogelljk volgens voorkeur een UHI wordt toegewezen. De lotlngsuitslag wordt omstreeks 20.4.1989 toegezonden. Wensen tot rullen van UHI kunnen worden Ingebracht bIj de HRC v66r 24.4.1989 door diegenen die noch hun 1e, noch hun 2e noch hun 3e keuze voor plaatsing bIj een UHI venvezenlljkt hebben gezlen. De HRC ovenweegt op 24.4.1989 die wensen voor zo ver mogelljk admlnistratlef te behandelen. De derde fase omvat de sollicitatie. De solllcltatlekosten ad / 300,— dienen v66r 1.5.1989 te worden overgemaakt aan het toegewezen UHI. De solllcltatlegesprekken worden gehouden tussen 8 en 22 juni 1989. Artsen werkzaam en woonachtig In een ontwikkellngsland kunnen de solllcltatlecommlssle verzoeken om ontheffing of ultstel van het solllcltatlegesprek. Ultslag van de solllcltatleprocedure omstreeks 4 juli 1989. Namens de Huisarts Reglstratle Commlssle L. G. Oltmans, huisarts, secretarls.
Gebruikersvereniglngen automatisering
De automatisering In de huisartspraktijk vordert gestaag. Er Is inmlddels een vljftal systemen, dat geheel of gedeeltelljk voldoet aan het referentlemodel van het Hulsartsen Informatle Systeem (HIS). Rond elk systeem Is een gebrulkersvereniging actlef. HIer een overzlcht met het adres van de contactpersonen.
Naam: Softwarepakket: Contactpersoon:
Declamed Gebruikers Verenlging Declamed His Dhr. S. TIemersma, huisarts, Dr. Zanenhoflaan 3, 7522 KS Enschede, tel. 053-357441.
Naam: Softwarepakket: Contactpersoon:
GV Orghis MIcrohls Dhr. D. Franken, huisarts, Pereboom 5, 4101 VH Culemborg, tel. 0345014110.
Naam: Softwarepakket: Contactpersoon:
Promedico Gebruikers Verenlging Promedico Dhr. R. Pierik, huisarts. Burg. H. Blokstraat 36 A, 4286 CC Almkerk, tel. 01834-1212.
Naam: Softwarepakket: Contactpersoon:
Ellas Gebruikers Overleg (EGO) Ellas Dhr. D. W. Kievit, huisarts, Herenstraat 64, 3431 CX NIeuwegeIn, tel.
Naam: Softwarepakket: Contactpersoon:
POC Practisys Dhr. J. A. C Oosterbosch, huisarts, Loolersplantsoen 12, 7478 AR DIepenhelm, tel. 05475-1234.
03402-31360.
Contributie1989 De nota's voor de contrlbutle 1989 worden In februarl 1989 verzonden. Aan de leden wordt verzocht: - gebrulk te wilien maken van het aangehechte acceptglrotormulier; het versnelt de venverking en de reglstratle van de betaling; - Indien een machtlging tot automatlsche afschrljving van de
MC nr. 5 - 3 februari 1989 - 44
contrlbutle Is verstrekl, te wlllen zorgen voor voldoende saildo op de giro- of bankrekenlng. Voor uw medewerking zeg Ik u bij voorbaat hartelljk dank. W. van Hof, secretarls-generaal
171
mm(^ [[_\\r^s\/l Subsidie-aanvraag substitutieproject Aansluitend op de presentatie van het rapport 'Huisarts, Thuisarts' op 14 december 1988 (MC nr. 1 -6 januari 1989 - pag. 35) heeft- in opdracht van de Landelijke Huisartsen Vereniging - Bureau Berenschot een voorstel voor een substitutieproject ontwil
mm
riele middelen, de practische uitwerking van de visie van de LHV en de rol van de huisarts binnen de substitutie. Een reactie van WVC op deze subsidie-aanvraag was bij het ter perse gaan van dit nummer van Medisch Contact nog niet bekend.
De LHV verhuist Met Ingang van 6 februari 1989 Is het bureau van de Landelijke Huisartsen Vereniging gevestigd op het adres Australielaan 16 a-b, 3526 AB Utrecht Op dit adres is de LHV telefonlsch bereikbaar onder nummer 030813713. Het telefaxnummer is 030-890400. Het postadres blijft ongewljzigd: Postbus 20056,3502 LB Utrecht.
Naamswijziging VVAA
Het hoofdbestuur van de KNMG heeft met zorg geconstateerd dat de VVAA voornemens is haar naam te wijzigen in VVAA Nederlandse Vereniging van Artsen. De nieuwe naam wekt de Indruk dat de VVAA uitsluitend een vereniging van artsen Is en voorts dat haar werkzaamheden meer omvatten dan het dienstverleningspakket
dat de VVAA tot op heden verzorgt. Nadere informatie van de VVAA leert dat noch de doelgroepen noch de doelstellingen van de VVAA worden gewijzigd. Het hoofdbestuur betreurt de onduidelijkheid die hierdoor ontstaat en heeft de VVAA in ovenweging gegeven zich te bezinnen op een adequatere naamgeving.
Servicerubriek werkzoekende artsen Deze rubriek is opengesteld voor werkzoekende KNMG-leden. Via deze rubriek kunnen werkzoekende artsen zich - anoniem bekendmaken aan potentieel geinteresseerden. Hiertoe schrijft u In telegramstijl de belangrijkste gegevens op (opieiding, eventuele specialisatie, bijzondere interesse, ervaring, leeftijd en dergelljke) en stuurt deze gegevens aan de KNMG t.a.v. de afdeling Public Relations, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. De KNMG zorgt dan voor verdere afhandeling, zoals tekststroomlijning, publikatie en doorzending van reacties naar de Inzender. Wat betreft dat laatste kunt u desgewenst ook uw eigen telefoonnummer en/of adres vermelden in deze mededeling. Het duurt twee a drie weken voordat publikatie kan plaatsvinden, houdt u daar rekening mee. Uiteraard geldt deze service uitsluitend voor leden van de l
172
153. Neuroloog met aantekening neurofysiologie. Ervaring: 2 jaar neuroctiirurgie en 2 jaar psycfiiatrie. Zoekt per 1 april 1989 mogelijktieid tot waarnemen, liefst in de regie Rotterdam, Zuid-Holland of Zeeland. Reacties: tel. 03402-92460. 154. Basisarts. Ervaring: 3 jaar als bedrijfsarts, 3 jaar tioofd Beleidsontwikkeling en Organisatie en 1 jaar Senior House Officer in Engeland. Zoekt bij voorkeur werk als bedrijfsarts of in de sfeer van de sociale of verzekeringsgeneeskunde; ook eventueel waarnemingen. Reacties: tel. 03465-63934. 155. Basisarts, 31 jr., artsexamen September 1986. Ervaring; enige jaren onderzoekervaring op het gebied van de dermatologie. Zoekt in afwachting van opieidingsplaats dermatologie een arts-asisstentschap. Voorkeur: dermatologie, interne geneeskunde, verioskunde/gynaecologie, neurotogie. Reacties: tel. 020-100218. 156. Basisarts, 35 jr., artsexamen augustus 1985. Ervaring: 1 jr. wetensctiappelijk onderzoek op tiet gebied van de kindergeneeskunde; ruim 4 maanden verzekeringsgeneeskundige bij GMD; ^i maand assistent-huisarts; 3 maanden waarnemend tiuisarts in West-Duitsland. Zoekt functie als bedrijfsgeneeskundige of stageplaats in de bedrijfsgeneeskunde. Reacties: tel. 020-6650880. 157. Huisarts, 30 jr. Ervaring: 6 maanden EHBO in Engeland en ruime ervaring in avonden weekenddiensten als ttuisarts. Zoekt assistentscf^ap of associatie in tiuisartspraktijk. Reacties: tel. 010-4675682, b.g.g. 020-845553. 158. Basisarts, 26 jr., artsexamen februari 1987 Rotterdam. Ervaring: militaire verplichtingen voldaan als arts, een jaar werkzaam geweest als poortarts voor aile specialismen in een regionaal ziekenhuis in Nederiand. Interesse: psychiatrie. Zoekt: assistentschap psyctiiatrie. Reacties: tel. 01650-37403. 159. Basisarts, vr., 28 jr., artsexamen november 1988. Brede orientatie door diverse keuzestages. Interesse: verioskunde/gynaecologie, huisartsgeneeskunde, psyctiiatrie. Liefst binnen Randstad. Reacties: tel. 075-700857. 160. Huisarts, vr., 39 jr., artsexamen 1983. Zoekt (in de Randstad) assistentschap of associatie in huisartspraktijk dan wel functie als verpleeghuisarts. Ruime ervaring in interne geneeskunde en oncologie; beperkte waarneemervaring. Reacties: tel. 071123273.
MCnr.5-3februari 1989-4'^
