Jeugdgezondheidszorg voert richtlijn in voor handelen bij vermoedens van kindermishandeling

Jeugdgezondheidszorg voert richtlijn in voor handelen bij vermoedens van kindermishandeling Jgz-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling 4 oktober 2012 Mascha Kamphuis, Nen Heerdink, Margreet Wagenaar, Annelies Broerse

De jeugdgezondheidszorg (jgz) speelt een belangrijke rol bij de preventie, signalering en bestrijding van kindermishandeling. Daarvoor is de jgz-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling ontwikkeld. Bij een proef met de richtlijn bleek dat een implementatiecoördinator en een  aandachtsfunctionaris kindermishandeling onmisbaar zijn voor een goede invoering. Belangrijk zijn ook scholing en voldoende tijd om de richtlijn te leren kennen. Die ervaringen zijn meegenomen bij de landelijke invoering van de richtlijn. Inmiddels is de richtlijn in het hele land ingevoerd. Uit onderzoek blijkt dat kindermishandeling veel vaker voorkomt dan voorheen werd gedacht. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen schat de omvang van kindermishandeling in 2010 op ruim 118 duizend gevallen (Alink, 2011). Kindermishandeling heeft grote gevolgen; voor het kind bijvoorbeeld fysiek letsel, psychische problemen, neurobiologische effecten en verstoord sociaal functioneren (Leerdam, 2001). Er zijn ook maatschappelijk gevolgen: mishandeld zijn is een risicofactor voor het mishandelen van het eigen kind, en slachtoffers van kindermishandeling hebben een grotere kans op verslaving en criminaliteit. Naar schatting kost kindermishandeling de samenleving 900 miljoen euro per jaar (Meerding, 2005). De jgz ziet ruim 95 procent van alle kinderen en ouders, gedurende langere tijd en op meerdere momenten (Burgmeijer en anderen, 1996). Daarbij monitort de jgz diverse aspecten van de ontwikkeling van het kind en het gezin. Door het hoge bereik en het brede zicht op de ontwikkeling van kinderen kan en moet de jgz een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van kindermishandeling en het ingrijpen bij vermoedens om verergering van de situatie te voorkomen.

Primaire en secundaire preventie Primaire preventie is erop gericht te voorkomen dat een probleem zich voordoet. Secundaire preventie is gericht op het opsporen en behandelen van het probleem en het voorkomen dat het verergert.

Richtlijnontwikkeling In 2003 begon TNO Child Health, met subsidie van ZonMw, aan de ontwikkeling van de jgz-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling, gericht op het opsporen van kindermishandeling en ingrijpen bij vermoedens. Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Een richtlijn berust op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals, zoals artsen, psychotherapeuten en verloskundigen, en zorggebruikers, zoals cliënten en mantelzorgers  (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2011). Het doel van jgz-richtlijnen is ouders en kinderen effectievere, maar ook uniforme zorg en hulp te bieden. Van een richtlijn kan, mits beargumenteerd en gedocumenteerd, altijd worden afgeweken. Bij de ontwikkeling van een richtlijn wordt gewerkt volgens de methodiek evidence based richtlijn ontwikkeling (EBRO). Die is gebaseerd op het zorgvuldig, expliciet en afgewogen gebruikmaken van wetenschappelijk onderzoek om aanbevelingen te doen. Indien geen bewijs - evidence - voorhanden is, zoals vaak in de jeugdgezondheidszorg en de jeugdzorg, dient een groep betrokken professionals

tot consensus te komen over de beste aanbeveling. Onderdeel van het ontwikkelproces is een praktijktest, ook wel de proefimplementatie genoemd. Daarbij werkt de beroepspraktijk met de richtlijn en wordt onderzocht welke elementen een rol spelen voor de uiteindelijke invoering van de richtlijn. Ook wordt in de praktijktest de leesbaarheid en helderheid van de richtlijn beoordeeld, wat kan leiden tot herschrijven van delen van de richtlijn. Daarna wordt de richtlijn vastgesteld door de betrokken beroepsverenigingen en worden beroepskrachten geacht te handelen volgens de richtlijn. De richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling is gebaseerd op de landelijk verplichte meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, die ook in de richtlijn is opgenomen. De proefimplementatie vond plaats in 2008. Uiteindelijk is de richtlijn in 2010 goedgekeurd door ActiZ, GGD-Nederland en de betrokken beroepsvereniging: Artsen Jeugdgezondheid Nederland (AJN), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging Doktersassistenten (NVDA). In 2011 is begon de landelijke implementatie, een samenwerkingsproject van het Nederlands Jeugdinstituut, het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid en TNO.

Jgz-taken De jgz-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling beschrijft de taken van de jgz op het terrein van secundaire preventie.

Signalering Signalering en de daaruit voortvloeiende risicoschatting zijn kerntaken van de jgz. De juistheid van schattingen verbetert als beroepskrachten gebruikmaken van gestructureerde methodieken voor risicotaxatie (De Ruiter en Pollman, 2003). In de ideale situatie zou de jgz een zogenaamd valide signaleringsinstrument gebruiken, waarvan de voorspellende waarde is bewezen. De nu beschikbare instrumenten hebben echter beperkingen. Dat komt bijvoorbeeld doordat er nog geen goede normpopulatie met normscores is, waarmee de gemeten score vergeleken kan worden om te bepalen of het probleem wel of niet speelt. De richtlijn beveelt daarom enkele veelbelovende, deels gevalideerde vragenlijsten aan, zoals de vragenlijst behorend bij het jgz-programma Stevig Ouderschap, de Nederlandse variant van de Child Abuse Risk Evaluation (CARE-NL) en de Strengths and Difficulties Questionnaires (SDQ). Naast signaleringsinstrumenten zijn het gesprek met de ouder, de observatie van het kind, de interactie tussen ouder en kind en mogelijk aanvullende informatie van ketenpartners belangrijk. Bij een vermoeden van seksueel misbruik is overleg met een speciaal getrainde politiefunctionaris essentieel.

Stappenplan De richtlijn geeft in een stappenplan duidelijke handvatten voor de verschillende acties die de jgzmedewerker moet nemen en het tijdspad daarvan. Zo ligt vast op welke termijn een vervolgafspraak gepland moet worden, hoe lastig dat soms ook is. Het gaat immers om vermoedens van ernstige feiten die een kind kunnen beschadigen. De richtlijn geeft termijnen om te voorkomen dat het handelen op de lange baan wordt geschoven. Een actie of handeling, bijvoorbeeld een vervolggesprek houden of tussentijds overleggen met een collega, moet bij een vermoeden van kindermishandeling tussen twee en vier weken mogelijk zijn. Het stappenplan schrijft ook overleg voor met de aandachtsfunctionaris kindermishandeling, die in elke jgz-organisatie beschikbaar is en expertise heeft op het terrein van kindermishandeling. Tevens besteedt het stappenplan, conform de meldcode, aandacht aan adviesoverleg met het AMK.

Begeleiding Als de jgz-medewerker overtuigd is dat er sprake is van ernstige opvoedingsproblemen of kindermishandeling neemt hij contact op met het AMK voor advies of een melding. Als hierna besloten wordt dat de jgz het gezin verder begeleidt, stelt de medewerker een zorgplan op, samen met de aandachtsfunctionaris kindermishandeling en bij voorkeur ook samen met de ouders. In dat plan staat hoe de jgz het gezin zal begeleiden, bijvoorbeeld via gesprekken op het consultatiebureau, huisbezoek of een opvoedcursus. Ook staat erin welke activiteiten van andere organisaties worden

ingezet, zoals schuldhulpverlening of gespecialiseerde gezinshulp. De jgz spreekt duidelijk met derden af wie welke initiatieven neemt, en kan het gezin in contact brengen met andere hulpverleners. De jgz neemt vaak de rol van zorgcoördinator op zich.

Interventies De jgz signaleert niet alleen zorgelijke gezinssituaties, maar heeft ook als taak de opvoedingscompetenties van ouders te versterken en de draagkracht van het gezin te ondersteunen. Deelname aan interventies die hierop gericht zijn, vermindert de kans op herhaling van kindermishandeling (DePanfilis en Zuravin, 2002). Het basistakenpakket van de jgz biedt ruimte voor het verlenen van kortdurende, lichte opvoedingsondersteuning bij gewone opvoedproblemen. Bij ernstiger problematiek verwijst de jgz naar andere hulpverlening. De richtlijn adviseert om bewezen effectieve interventies te gebruiken in de jgz. Als die niet voorhanden zijn, worden veelbelovende interventies aanbevolen, hoewel die nog niet gevalideerd zijn. De richtlijn beschrijft de doelstellingen, de doelgroep, de inhoud, de bruikbaarheid voor de jgz en het resultaat van bewezen effectieve en veelbelovende interventies, zoals het Positief Pedagogisch Programma (Triple P), VoorZorg, Stevig Ouderschap en videohometraining.

Follow-up en evaluatie Indien de jgz-medewerker het gezin verwijst naar een andere hulpverleningsinstelling, is het wenselijk dat hij van die instelling bericht krijgt over de voortgang. Daartoe moet het management van de jgz-instelling formele afspraken maken met instanties waarnaar de jgz vaak verwijst, liefst in de vorm van een contract of convenant. Daarin staat aan welke eisen een verwijzing moet voldoen, bijvoorbeeld welke informatie een verwijzing minimaal moet bevatten. Ook staat erin dat er terugrapportage plaatsvindt, wanneer en naar wie. Komt zo’n terugrapportage er niet, dan doet de jgz-medewerker navraag of het gezin zich heeft gemeld en of de behandeling begonnen is. Heeft het gezin de verwijzing niet opgevolgd, dan maakt de jgz weer een afspraak met het gezin om de verwijzing opnieuw ter sprake te brengen. Verder vraagt de jgz bij contacten met de kinderopvang of de school elke keer naar het gezin. Zodra er signalen zijn dat de hulpverlening niet goed functioneert of is gestopt, bijvoorbeeld door een verhuizing, probeert de jgz die weer op gang te brengen, samen met de instantie waarnaar verwezen is. Lukt dat niet, dan moet de jgz of de hulpverleningsinstelling een melding doen bij het AMK.

Het netwerk van voorzieningen Door het bereik van 95 procent van alle kinderen en ouders in Nederland is de jgz onmisbaar in de keten van voorzieningen die in de Wet publieke gezondheid zijn opgenomen. De jgz is dus een belangrijke spil in het netwerk van jeugdvoorzieningen. De jgz is vrijwel altijd vertegenwoordigd in het Centrum voor Jeugd en Gezin en in zorgnetwerken als het Zorg- en adviesteam (ZAT) op school. Over en weer kunnen partners in deze netwerken elkaars kennis en expertise gebruiken. De Verwijsindex risicojongeren (VIR) zal een steeds belangrijkere rol gaan spelen binnen het netwerk van voorzieningen en bij het signaleren van kindermishandeling. De VIR brengt risicomeldingen van hulpverleners bij elkaar, zowel binnen gemeenten als over gemeentegrenzen heen, en informeert hen onderling over hun betrokkenheid bij kinderen en jongeren. Dankzij de verwijsindex blijft elk kind in beeld en kunnen hulpverleners elkaar informeren en hun activiteiten op elkaar afstemmen. Vrijwel in elke gemeente is de jgz aangesloten bij de VIR. Jgz-medewerkers die te maken krijgen met een vermoeden van kindermishandeling moeten daarom altijd overwegen om te melden in de VIR.

Proefimplementatie In 2008 is de richtlijn getest bij acht jgz-organisaties. Vier organisaties kregen bij deze proefimplementatie een instructie en hulpmiddelen voor de implementatie; de andere vier kregen geen extra activiteiten aangeboden. Gedurende vier maanden werkten de organisaties volgens de richtlijn. Daarbij hielden ze per geval bij of de items uit de richtlijn goed werden uitgevoerd, zoals binnen vier weken een vervolgafspraak maken of overleggen met de aandachtsfunctionaris. Na afloop vulden ze een evaluatievragenlijst in met aanvullende onderwerpen, zoals de tijd die het kostte om de richtlijn te lezen.

Tijdens de proefimplementatie werden niet alle onderdelen van de richtlijn goed opgevolgd. Zes adviezen werden door minder dan de helft van de jgz-medewerkers opgevolgd; waarom is niet nagevraagd. Die zes adviezen zijn: l l l l l l

het opnemen van de zorgcoördinatie (wel gedaan door 16 procent van de medewerkers); de politie inschakelen bij een vermoeden van seksueel misbruik (40 procent); een vervolggesprek met ouders plannen (41 procent); het overleggen met de aandachtsfunctionaris kindermishandeling (42 procent); een open gesprek voeren met ouders (43 procent); na twee weken nagaan wat er gebeurd is met de melding bij het AMK (46 procent).

Uit groepsinterviews bleek dat een gespecialiseerde implementatiecoördinator - die de invoering coördineert en organiseert - en een aandachtsfunctionaris kindermishandeling onmisbare factoren zijn voor een succesvolle invoering van de richtlijn. De beschikbaarheid van deze functies, die overigens door dezelfde persoon vervuld kunnen worden, is inmiddels bij steeds meer organisaties geregeld. Een andere belangrijke randvoorwaarde voor de invoering van de richtlijn was volgens jgzmedewerkers inhoudelijke scholing, met name scholing in gespreksvoering. Jgz-medewerkers noemden tijdgebrek als een groot knelpunt, zowel bij het leren kennen van de richtlijn – het lezen alleen al kost naar schatting drie uur – als bij de uitvoering. Alle knelpunten uit de proefimplementatie zijn meegenomen bij de uiteindelijke landelijke implementatie van de richtlijn.

Landelijke implementatie In 2011 is, in opdracht van ZonMw, gestart met de landelijke implementatie van de richtlijn (Broerse en anderen, 2012). Bij aanvang werden de al aangestelde aandachtsfunctionarissen en implementatiecoördinatoren van de jgz-organisaties op een startbijeenkomst ingelicht over de richtlijn, inhoudelijk, maar vooral ook over de manier waarop zij die in hun eigen organisatie konden implementeren. Ze begonnen bij de bijeenkomst aan het opstellen van een implementatiediagnose voor hun organisatie. Belangrijk was daarnaast dat de aanwezige aandachtsfunctionarissen en implementatiecoördinatoren ervaringen met elkaar konden  uitwisselen, bijvoorbeeld over al genomen stappen en creatieve ideeën voor scholing. Deze  uitwisseling werd gestimuleerd via een speciaal daarvoor ontwikkelde website, die inmiddels niet meer in gebruik is. Gebleken is dat de snelheid van implementatie zeer verschillend is. Sommige organisaties hadden de richtlijn al geïmplementeerd ten tijde van de startbijeenkomst, andere moesten er toen nog mee  beginnen. Een belangrijke beperkende factor voor de meeste organisaties was het ontbreken van financiële middelen voor de implementatie. Sommige organisaties wisten echter via de gemeente  aanvullende financiële middelen te verkrijgen. Gedurende het project zijn zoveel mogelijk good practices voor implementatie verzameld, zodat organisaties die nog bezig zijn met de implementatie daarvan kunnen profiteren. Die zijn direct na afloop van het project verspreid, in maart 2012. TNO doet momenteel onderzoek naar het gebruik van de richtlijn. Uiteindelijk moet de jgz in staat zijn om volgens de richtlijn te werken. Signalering van kindermishandeling en begeleiding van de betrokken gezinnen zijn kerntaken van de jgz. Werken volgens de richtlijn zal de kwaliteit van de uitvoering van deze taak bevorderen.

Verder lezen Alink, L.R.A. en anderen (2011), Kindermishandeling in Nederland anno 2010. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Leiden, Casimir Publishers. Broerse, A., Kamphuis, M., Kooijman, K., Vergeer, M., Beckers, M., 2012, Landelijke implementatie JGZ richtlijn Secundaire Preventie Kindermishandeling. Evaluatie en good practices. Leiden, TNO/CH. Burgmeijer, R.J.F., Geenhuizen, Y.M. van, Filedt Kok-Weimar, T. en Jager, A.M. de (1997), Op weg naar volwassenheid. Evaluatie Jeugdgezondheidszorg 1996. Leiden/Maarssen, TNO Preventie en Gezondheid/KPMG. DePanfilis, D. en Zuravin, S.J. (2002) ‘The effect of services on the recurrence of child maltreatment’, in: Child Abuse & Neglect, jaargang 26, nummer 2, pagina 187-205. Leerdam, F.J.M., Kooijman, K., Öry, F. en Landweer, M. (2001) Systematische review naar effectieve interventies ter

preventie van kindermishandeling. Leiden/Utrecht, TNO Preventie en Gezondheid/NIZW. Meerding, J. (2005) ‘De maatschappelijke kosten van kindermishandeling’, in: Baartman, H., Bullens, R. en Willems, J. (red.) Kindermishandeling, de politiek een zorg. Amsterdam, SWP. Regieraad Kwaliteit van Zorg (2011), Richtlijn voor richtlijnen. Den Haag, Regieraad Kwaliteit van Zorg. Ruiter, C. de en Pollmann, P. (2003), ‘De risico’s van kindermishandeling. Voorstellen na Roermond’, in: Tijdschrift over Kindermishandeling, jaargang 17, nummer 1, pagina 18-21. Wagenaar-Fischer, M.M., Heerdink-Obenhuijsen, N., Kamphuis, M. en Wilde, J. de (2010). JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling. Handelen bij een vermoeden van kindermishandeling. Bilthoven, RIVM.

Over de auteur(s) Mascha Kamphuis ([email protected]) is jeugdarts en onderzoeker bij TNO Child Health. Nen Heerdink ([email protected]) is niet-praktiserend arts Maatschappij en Gezondheid. Margreet Wagenaar ([email protected]) is niet-praktiserend arts Maatschappij en Gezondheid. Annelies Broerse ([email protected]) is onderzoeker bij TNO Child Health.

Colofon Jeugdkennis, jaargang 6, oktober 2012 Jeugdkennis is een uitgave van het Nederlands Jeugdinstituut.

De redactie is bereikbaar via [email protected], (030) 23 06 526. Voor meer informatie: www.jeugdkennis.nl.