u
A p. irreg.perp. megjelenése tehát nagyon különböző, a legsúlyosabb delirium cordistól a majdnem rytmusos, rendes szaporaságú pulzusig minden átmenet előfordul. • Jendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve 1914
ritmuskontroll u
u u
A ritmuskontroll soha nem volt eredményesebb a frekvenciakontrollnál a halálozás tekintetében (AFFIRM, RACE, PIAF, AF CHF) Ezért csak életminőség okán törekszünk rá Ráadásul azért a ritmuskontrollos úton is fogunk pitvarfibrillációba botlani
AFFIRM Stroke
Percent
9 8 7 6 5
Rate
P=.79
Rhythm
P=.93 8.9 7.4
7.1
5.5
4 3 2
P=.73 P=.68
1 0 Ischemic stroke
1.1 1.3
0.8 0.8
ICH
SDH/SAH
The AFFIRM Investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-1833.
All stroke
Pitvarfibrilláció és Stroke u
Kockázat: 5 - 8% évente a high-risk betegekben 80-89év között akár évi 36%!
u
Valvularis pitvarfibrillációban antikoagulálás feltétlen szükséges.
u
Nem-valvuláris pitvarfibrilláció: randomizált tanulmányok
Cardiogen embolia pitvarfibrillációban Control Patients in AF Trials Cerebral 49 (91%)
Systemic 5 (9%)
A cardiogen stroke súlyossága Number of events in 1,092 control patients Fatal: 5 (10%) Moderate to severe: 23 (45%)
Mild: 23 (45%)
CHA2DS2-VASc score: meghatározás Rizikó faktor Congestive szívelégtelenség/ BK diszfunkció Hipertónia Age ≥75 years Diabetes mellitus Stroke/TIA/TE Vaszkuláris betegség (MI, aortic plaque, PAD)* 65–74 év közötti életkor ( Age) Sex category (női nem) Összpontszám
Pont +1 +1 +2 +1 +2
+1 +1 +1 Range 0−9
Score: 0 = alacsony kockázat; 1 = iközepes kockázat; ≥2 = magas kockázat Lip et al, 2010
9
CHA2DS2-VASc összehasonlítása CHADS2 -vel és a guideline-ok Euro Heart PF csoport Patients at high risk of TE (%)
100 76%
80 60 45%
48%
47%
CHADS2-revised
ACC/AHA/ESC 2006
ACCP 2008
40 20 0 CHA2DS2-VASc
Stroke rizikóbecslő táblázatok és guideline-ok Lip et al, 2010
10
Warfarin hatása Compared with Control in Five Studies
No. of PatientEvents years AFASAK 27 811 BAATAF
15
922
CAFA
14
478
SPAF
23
508
SPINAF
29
972
Combined*
108
3691
*Total risk reduction for all 5 studies combined is 68%
Risk Reduction, %
100 50 0 -50 -100 Warfarin Better Warfarin Worse
Aszpirin preventív hatása No. of PatientEvents years AFASAK
35
807
SPAF
65
1457
EAFT
130
838
Combined*
230
3102
Risk Reduction (%)
100
50
Aspirin Better *Total risk reduction for all 3 studies combined is 21%
0
-50
Aspirin Worse
-100
Kumarin kezelés • Szűk therápiás tartomány • interactiók
• interindividualis hatáskülönbségek • labor monitorozás szükséges
bleeding versus thrombosis in OAC
INR EHJ 2008;29:156
A krónikus orális antikoaguláns kezelés tánclépései: • jöjjön be valaki a laborbeutalóért; • vigye el valaki a beteget a laborba; • kerüljön vissza a kezelőorvoshoz a laboratoriumi lelet; • jöjjön be valaki a rendelőbe, de legalább hívjon fel, hogy az új lelet alapján az esetleg szükséges kumarindózis változtatásokat eszközölhessük; • jó, de mennyit szedett eddig; • meg tetszett érteni, hogy ezután nem ennyit, hanem annyit kell majd szedni és mikor kell legközelebb vérvétel;
INR therápiás tartományban
GP Kumarin clinika RCTs POC
55% 60-65% 70% 80%
EHJ 2007;28:2424.
Warfarint szedő betegek Intensity of Anticoagulation When Stroke Occurred 1.8
4.0
1.7 INR Ratio
1.6 PT 1.5 Ratio 1.4 (ISI 2.4) 1.3 1.2 1.1 1.0
3.0 2.0 1.0 AFASAK CAFA
SPAF I BAATAF SPINAF
ACCP recommendation: INR: 2.0–3.0
Target range for individual study
K-vitamin antagonisták: gyógyszer interakciók Fokozott INR válasz
Coumadine Package Insert US revised January 2010
Csökkent INR válasz
18
Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Under-treatment Warfarin Use in Eligible Patients (%)
80 58%
60
61%
57%
55% Overall Use
44%
40
35%
20
0 <55
55-64
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927.
65-74 Age (years)
75-84
85
Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Inadequate Treatment Adequacy of Anticoagulation in Patients with AF in Primary Care Practice INR above target 6%
No warfarin 65%
INR in target range 15%
Subtherapeutic INR 13% Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967.
A bal fülcse lakói
WATCHMAN LAA Closure Device in situ
3000838-18
Új antikoagulánsok INTRINSIC ÚT (FXII, FXI, FIX, FVIII, PL, Ca2+)
EXTRINSIC ÚT (TF, FVII)
Rivaroxaban, apixaban (Direct Factor Xa inhibitor) Factor X Factor Xa Prothombinase Complex (PL, FVIII, FV, FXa, FII, Ca2+)
Prothrombin (F II )
Factor XIIIa activatio
F1+2 Thrombin ( F IIa )
thrombocyta aggregatio
ATIII
Fondaparinux
ATIII
LMWH
ATIII
UFH Fibrin képződés
dabigatran (Direct thrombin inhibitor) 23
Dabigatran in action
No. at Risk W
6022
5862
D110 6015
5862
5718 5710
D150 6076
5939
5779
4593
2890
1322
4593
2945
1385
4682
3044
1429
2.0
2.5
0.03 0.02
Dabigatran110
Warfarin
0.01
Dabigatran 150
0.0
Cumulative Hazard Rates
0.04
0.05
Stroke or Systemic Embolism
0
0.5
1.0
Years
1.5
Time to first intracranial bleed 0.02
Warfarin
Cumulative hazard rates
Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID
RRR 59%
0.01
RR 0.41 (95% CI: 0.28–0.60) P<0.001 (Sup)
RR 0.30 (95% CI: 0.19–0.45) P<0.001 (Sup)
0.00 0.0
0.5
1.0 1.5 Time (years)
2.0
BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ. ESC oral presentation #181; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
2.5
RRR 70%
Major Bleeding Year 0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
6015
5835
5640
4510
2872
1349
D150
6076
5839
5638
4557
2928
1366
W
6022
5801
5600
4474
2797
1269
0.10
D110
0.08
Warfarin
0.06
Dabigatran150
0.02
0.04
Dabigatran110
0.0
Cumulative Hazard Rates
0.12
# at Risk
0
0.5
1.0
1.5
Years
2.0
2.5
rivaroxaban
28
ROCKET AF – vizsgálati terv Randomizált, kettős-vak, eseményvezérelt
N=14,264
vagy
≥2* a következők közül: CHF Hipertónia Életkor ≥75 év Diabetes
R Warfarin target INR 2–3
~14 – 40 hónap‡ A középsúlyos vesekárosodásban szenvedő (CrCl 30–49 ml/perc) betegek: 1x15 mg/nap rivaroxabant kaptak. *Az előzetes stroke, TIA v. szisztémás embolia nélküli, vagy <3 kockázati tényezővel bíró betegek beválogatását 10%-nál leállították. ‡A kezelés időtartama változó volt az egyes betegek esetén, mivel a vizsgálat eseményvezérelt volt. CHF: congestive heart failure – pangásos szívelégtelenség CNS: central nervous system – központi idegrendszer
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891
29
30 napos utánkövetés
Rivaroxaban 1x20 mg/nap# A vizsgálat vége
Nem-valvuláris PF Stroke, TIA v. nemCNS SE a kórelőzményben
Primary Efficacy Outcome Stroke and non-CNS Embolism Cumulative event rate (%)
6 5
Event Rate
Rivaroxaban
Warfarin
1.71
2.16
Warfarin
4
Rivaroxaban
3
HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
2
P-value Non-Inferiority: <0.001 1 0 0
No. at risk: Rivaroxaban 6958 Warfarin 7004
120
240
360
480
600
720
840
960
Days from Randomization 6211 6327
5786 5911
5468 5542
Event Rates are per 100 patient-years Based on Protocol Compliant on Treatment Population
4406 4461
3407 3478
2472 2539
1496 1538
634 655
ROCKET AF – vérzések elemzése Hazard ratio és 95% CIs
Rivaroxaban (N=7,111)
Warfarin (N=7,125)
n (% /év)
n (% /év)
Hazard ratio (95% CI)
1,475 (14.9)
1,449 (14.5)
1.03 (0.96,1.11)
395 (3.6)
386 (3.4)
1.04 (0.90,1.20)
Haemoglobin csökkenés (≥2 g/dl)
305 (2.8)
254 (2.3)
1.22 (1.03,1.44)*
Transzfúzió
183 (1.6)
149 (1.3)
1.25 (1.01,1.55)*
Kritikus szervbe történő vérzés
91 (0.8)
133 (1.2)
0.69 (0.53,0.91)*
55 (0.5)
84 (0.7)
0.67 (0.47,0.93)*
27 (0.2)
55 (0.5)
0.50 (0.31,0.79)*
1,185 (11.8)
1,151 (11.4)
1.04 (0.96,1.13)
Elsődleges biztonságossági végpont Súlyos vérzés
Koponyaűri vérzés Halálos vérzés Klinikailag releváns nem-súlyos vérzés
0.2 GI traktusból származó súlyos vérzés (felső, alsó és rektális): rivaroxaban=224 esemény (3.2%); warfarin=154 esemény (2.2%); p<0.001* Safety population – on-treatment analysis; *Statisztikailag szignifikáns
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891
0.5
Rivaroxaban jobb
31
1
2 Warfarin jobb
5
ARISTOTLE: Efficacy and safety in fragile population* A. Primary Efficacy Outcome: Stroke and Systemic Embolism Subgroup
No. of patients
Apixaban
Warfarin
P value for interaction
Hazard Ratio (95% CI)
No. of events (%/yr)
All patients
18,201
212 (1.27)
265 (1.60)
Apixaban dose 2.5 mg BID or placebo* 5 mg BID or placebo
0.22
831
12 (1.7)
22 (3.3)
17,370
200 (1.3)
243 (1.5) 0.25
0.50
1.00
Apixaban better
2.00
Warfarin better
B. Major Bleeding Subgroup
No. of patients
Apixaban
Warfarin
Hazard Ratio (95% CI)
P value for interaction
No. of events (%/yr)
All patients
18,140
327 (2.13)
462 (3.09)
Apixaban dose 2.5 mg BID or placebo* 5 mg BID or placebo
0.21 826
20 (3.3)
37 (6.7)
17,314
307 (2.1)
425 (3.0)
*Patients with ≥ 2 of the following criteria: age ≥ 80 years, body weight ≤ 60 kg, or a serum creatinine level ≥ 1.5 mg/dL (133 µmol/L) Adapted from Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
0.25
0.50
Apixaban better
1.00
2.00
Warfarin better
Relative Risks of the Primary Efficacy and Safety Outcomes,
Ha mégis mérni kellene… dabigatran és APTI
Prothrombin idő rivaroxaban esetén
Veseműködés és féléletidő
Vesefunkció labort mikor kérjünk
Vérzés. Dialysis csak dabigatrannál
Életveszélyes vérzés
Vérzéses algoritmus
Műtét előtti teendők
postACS beteg pitvarfibrillál
PostACS beteg pitvarfibrillál II.
Cardioversio és NOAC
Cardioversion subgroup analysis od RE-LY
stroke or systemic embolism Stroke/systemic embolism (%)
1.8
1.5 1.2
P=0.71
0.9 0.6
P=0.40
0.8
0.3
0
n:
0.6
0.3 Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
Warfarin
647
672
664
Circulation 2011;123:131-136
Konklúzió, miért NOAC 1.
2.
Tudunk hatékony kezelést nyújtani a kezeletlen betegeknek (Magyarországon a pfibr. eredetű stroke miatt bekerült betegek 24%-a volt OAC kezelt) Van a K vitamin antagonistáknál jobb és főleg biztonságosabb , egyszerűbb kezelési lehetőség
