Je to infarkt? Prim. MUDr. Dušan Kučera, PhD. Vaskulární centrum

Je to infarkt? Chowanioková Magdaléna Prim. MUDr. Dušan Kučera, PhD Vaskulární centrum Ostrava - Vítkovice

QUIZOVÁ OTÁZKA  Krutá bolest na hrudníku, v zádech nebo mezii lopatkami,může l tk i ůž se šířit různým ů ý směrem. Šokový stav........  JE TO INFARKT? CO JINÉHO TO MŮŽE BÝT?

AORTA troch anatomie AORTA..trochu  Nejdelší a největší tepna, 70-80 cm  Vystupuje y p j z levé srdeční komory, y ostrý ý oblouk dolů, vede podel páteře hrudníkem skrze bránici do břišního prostoru.Zhruba v úrovni posledního bederního obratle se dělí na dvě pánevní tepny.  Z oblouku odstupují p j větve zásobující j mozek a horní končetiny  Z hrudního úseku odstupují malé párové větve zasobující hrudník a míchu  Z oblasti bránice odstupují viscerální tepny zásobující velké břišní orgány  (játra, ledviny,střeva)

Aneuryzma vs. disekce jedná se o 2 samostatná onemocnění liší se patogenezou, klinickými příznaky, urgentností, diagnostickým i terapeutickým postupem, postupem prognózou mohou v sebe navzájem j přecházet p a kombinovat se (původní historický název aneurysma dissecans)

Disekce aorty „disekce disekce hrudní aorty je akutní, akutní život ohrožující stav, stav vyznačující se vysokou morbiditou a mortalitou, vyžadující dle typu disekce agresivní, agresivní ale uvážlivý diagnostický a léčebný přístup, jak k řešení vlastní přítomných ý komplikací p s disekcí disekce, tak p spojených“ Podélné rozpolcení arteriální stěny, do které vtéká krev, čímž se vytvoří nepravé lumen. Tatko postižená tepna se může ůž časem č rozšiřovat. šiř • Pravé lumén • Nepravé lumen

Etiologie disekce  Cystická degenerace medie (degenerace kolagenu a elastinu medie)  Vrozené defekty pojivové tkáně  Hypertenze H t  Koarktace ((zúžení)) aortyy  Arteritidy  Iatrogenní-KCHO,katetrizace, Iatrogenní-KCHO katetrizace IABC (kontrapulzace)  Traumatická T ti ká

Dělení dle délky trvání „„akutní“ do 2 týdnů ý „chronické“ h i ké“ více í nežž 2 týdny týd

Stanfordská klasifikace Klinická a prognostická klasifikace f

Diagnostika anamnéza a klinické vyšetření rtg plic(rozšiř.stínu Ao), UZ břicha či karotid TTE TEE CT, spirální CT Angiografie IVUS angioMR

Klinický obraz  Bolest Ascendentní aorta - ostrá,, až zničující j bolest na hrudi

   

- Diagnosticky podobná IM, PE Descendentní aorta – bolest mezi lopatkami nebo v epigastriu, s možnou propagací do beder, břicha, dolních končetin Šokový stav (bolest (bolest, krvácení krvácení, kardiogenní) Poslechově Ao regurgitace (známky levostranného srdečního selhání), tamponáda Dle postižení větví aorty (IM, CMP, hemiplegie, paraplegie, anurie, viscerální ischemie, ischemie končetin, chrapot – postižení n.reccurens) Syndrom útlaku HDŽ

Pří nak z ischémie Příznaky • • • • • •

Mozek,mícha hemiparesa,paraparesa Viscerální tepny NPB,krv.průjmy A hepatica A.hepatica ikterus hepatoren sy ikterus,hepatoren.sy p y ren.insuff,hypertense , yp Renální tepny DKK akutní ischemie Koronární tepny AIM

Léčba Konzervativní iv.-nipride, iv nipride nitráty, nitráty betablokátory, betablokátory labetalol p.o.-betablokátory, ACEI, Ca blokátory, diuretika etc. etc

Chirurgická Endovaskulární

Endovaskulární léčba Indikace k implantaci stentgraftu Pouze pro disekce „B B“ Symptomatické y p a krvácející j aneurysma y Akutní a chronické disekce typu B s ischemickými komplikacemi Poranění aorty

Kontraindikace k implantaci stentgraftu  Generalizovaná sepse  Infaustní I f t í prognóza ó nemocného éh  Koagulopatie g p  Zánětlivé aneurysma v aktivním stádiu

Cíle endovaskulární léčby y postižení hrudní aorty  překrytí primárního „entry site“, aneurysmatu  navozeníí trombózy t bó „false f l lumen“ l “ v oblasti bl ti hrudní h d í aorty

 zabránění následné dilatace hrudní aorty  prevence ruptury  zlepšení perfuse „true lumen“  zlepšení perfuse ischemizovaných větví aorty a končetinových tepen

Příprava nemocného  Spolupráce s ARO +cévní chir  Poučení o výkonu, výkonu podepsaní informovaného souhlasu  Lačný, Lačný dostatečně hydratovaný nemocný  Zajištění centrální žíly, zavedení PMK  Vyholena obě třísla(arteriotomie AFC či ilického řečiště)  Vyjmutí zubní protézy  ATB krytí y  Laboratoř  ( koagulace, zákl.biochemie, krevní obraz, krevní skupina)

Příprava nemocného preop. spirální CT, TEE, DSA angiografie, i fi IVUS Anestezie Implantace při plné heparinizaci „custom made“ stent-graft

Hospitalizační monitoring  JIP-hemodynamika, saturace  Neurologické vyšetření-před a po implantaci a za 12hod

(spinální ischímie – překrytí intercostálních tepen) Paraplegie 3% - přerušení arteriálního zásobení míchy překrytím a a.radiculomedullaris, radiculomedullaris která odstupuje z interkostální tepny ve výši Th9-L1

 Laboratoř-KO, renální funkce  Postimplantační syndrom (teplota,CRP,leu)  Před propuštěním propuštěním- UZ větví Ao, Ao spirální CT

Ná l d é sledování Následné l d á í Spirální p CT,, MR 6 a 12 měsíců p po

implantaci a následně co rok TEE či IVUS v indikovaných případech Absolutní kontrola TK (BB,diueretika,ACEI, CA blok, ATII) Eliminace rizikových faktorů faktorů- ICHS, ICHS HLP(statiny), DM Antiagregace ASA

Specifické p komplikace p endovaskulární léčby y  Endoleak 10% - přetrvávající tok krve ve vaku aneurysmatu, může vést k ruptuře ý výdutě  Paraplegie P l i 3% - přerušení ř š í arteriálního t iál íh zásobení míchy překrytím a.radiculomedullaris, která odstupuje z p y ve výši ý Th9-L1 interkostální tepny  Migrace Mi stentgraftu t t ft

Závěr – disekce typ „B“ B“ „Endovaskulární léčba disekce hrudní aorty typ

„B B“ překrytím primárního entry stentgraftem se jeví jako nadějný a bezpečný typ léčby pro selektovanou skupinu pacientů. pacientů “

„Úspěšné Ú překrytí primárního entry site s navozením trombosy v oblasti falešného lumina vede ke stabilizaci aorty se zabránění její následné dilatace a ruptury.“

Děkujeme za pozornost