1
Takzvan problémový pacient Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Úvod Práce s tzv. problémovým pacientem bývá stresující a asto zabere více asu. Jeho „problémovost“ je obvykle zp sobena souhrou více initel . T mi je užite né se zabývat. Tato problematika má totiž praktický význam a souvisí mimo jiné s prevencí profesionálního stresu, stížnostmi na zdravotníky nebo s prevencí agresivního jednání v i zdravotník m. Faktory ovliv ující problémovost obecn Tzv. problémovost bývá dána souhrou více faktor . K nim pat í zejména: * initele na stran pacienta, zejména jeho osobnost, nemoc, momentální stav a p edchozí zkušenosti se zdravotníky. * Faktory na stran pacientovy rodiny, jako pocity viny p íbuzných, jejich osobnost a zdravotní stav, rodinná patologie (set ení hranic, triangulace, pseudoindividuace atd., o nich se zmíníme dále). * Faktory týkající se pracovišt . * Faktory týkající se systému zdravotní pé e a širší spole nosti. Uvedené faktory se neuplat ují izolovan , ale vstupují do interakcí. Nejlepší situace je ta, kdy ideální pacient s dobrým rodinným zázemím potká skv lého zdravotníka v dokonalém za ízení. Nejhorší je naopak situace, kdy problémový pacient s problémovou rodinou potká unaveného a osobnostn nestabilního zdravotníka na problémovém pracovišti. Faktory na stran pacienta Lze p edpokládat, že pacient v tšinou nebude v ideálním duševním rozpoložení. Proto se tém vždy doporu uje provád t suportivní (podp rnou) psychoterapii. Ta bývá vhodná jako nespecifická sou ást lé by v tšiny t lesných i duševních nemocí. V souvislosti s ní se zmi ují zejména následující prvky: Vytvo ení terapeutického vztahu, naslouchání, umožnit projevení emocí, edukace, posílení zdravých složek osobnosti, pomoci vhledu, zm na rámce, posilování sebed v ry, stanovení cíl a ešení konkrétních problém (více viz nap . Beran, 2010). Osobnost a návyky Problémov se projevují zejména pacienti s disociální osobností, impulzivní, histriónští a paranoidní. Lze se setkat i s ú elovým jednáním s cílem získat neoprávn né výhody. Mimo ádn nep íjemnou komplikaci p edstavuje zneužívání alkoholu nebo toxických látek ve zdravotnických za ízeních. To lze ilustrovat na p íkladu. Jeden náš bývalý abstinující pacient byl hospitalizován pro tuberkulózu na plicním odd lení. Muž, který s ním sdílel ložnici, si tam pravideln nechával p es okno posílat destiláty. Ty na míst pil, což jist p sobilo interakce s ordinovanými léky a navíc u závislého spolupacienta vyvolávalo bažení (craving) po alkoholu. Situace p estávala být únosná, proto onen závislý pacient informoval o celé v ci léka ku. Ta pak zjednala nápravu. Zdravotník m lze doporu it zejména následující: * Udržet si zdravou profesionalitu a dobrou úrove komunikace. Nedat se vyprovokovat k eskalujícímu konfliktu. * Sou asn je t eba jasn vymezit hranice toho, co je a co není možné, a trvat na jejich dodržování. * Lé ba poruch osobnosti zahrnuje mimo jiné nácvik t ch sociálních dovedností, které ten který pacient postrádá. To ale už p esahuje rámec tohoto sd lení. Choroba nebo momentální stav Problémov se projevují pacienti nap . ti, kdo prod lali zát žovou životní událost, lidé vy erpaní a ti, kdo jsou pod vlivem silných emocí nebo intoxikovaní alkoholem nebo pervitinem. Práv intoxikace alkoholem se ukázala jako nejvýznamn jší faktor p i násilí páchaném pacienty na pracovnících záchranné služby. Psychotická onemocn ní, jako je schizofrenie, mohou být p í inou agresivního jednání, ale v porovnání s po tem incident
2
s pacienty pod vlivem alkoholu, je toto riziko velmi malé (Nešpor a Knor, 2004). Zkratkovit jednají i lidé p i odvykacím stavu, kocovin , p i silném bažení po psychoaktivní látce nebo s postižením kognitivních funkcí. U návykových nemocí hraje podstatnou roli motiva ní stadium. Efektivní práce s pacientem, který nestojí o zm nu, je možná. Bývá však náro n jší než práce s týmž pacientem ve stadiu rozhodnutí nebo stadiu jednání ( esky nap . Nešpor 2011). Ve špan lské studii se ukázaly jako asté p í iny agrese vyžadování psychoaktivní látky, pracovní neschopnost a vyžadování diagnostických test (García-Calvo a spol., 2010). Zvýšené riziko agrese se zjistilo i u pacient s chronickou bolesti (Taft a spol., 2010). Jak p istupovat k intoxikovanému nebo rozrušenému pacientovi, aby se snížilo riziko agrese • Nebýt s ním o samot , mít možnost p ivolat pomoc a nacházet se blíže dve ím. • Nemít na pracovišti zbyte né nebezpe né p edm ty, nap . t žítka nebo kovové plastiky. • Pozor na známky agrese. K nim pat í slovní agrese, neklid, up ený pohled a p ibližování se. • Udržovat bezpe nou vzdálenost. • Hovo it klidn , ne hlasit , nepoužívat prudká gesta ani pohyby. • Sd lení by m lo být jednoduché a jednozna né. Je vhodné pacienta oslovovat jménem nebo „pane“, „paní“. • Lze ho i neutrálním hlasem varovat p ed následky agrese. • Doporu uje se také nabídnout pacientovi, aby se posadil. U sedícího lov ka je riziko fyzické agrese podstatn nižší. • Krom vhodného psychologického p ístupu lze využívat i technické a další prost edky jako poplašná za ízení a kamerové systémy. Mužský personál v dostate ném by m l být na pracovišti p ítomen už p i p íchodu potenciáln agresivního pacienta. • P i v tším riziku, nap . jestliže je agresor ozbrojený nebo zvlášt nebezpe ný, je t eba p ivolat policii. • Nap . p i aplikaci neklidové medikace je t eba zasahovat v dostate ném po tu. Faktor p e íslení už sám o sob pronikav snižuje riziko agrese. • Farmakologická lé ba neklidu musí brát úvahu a lékové interakce. Ty jsou p i intoxikaci alkoholem zna né a prakticky zde neexistuje bezpe ná a zárove ú inná možnost farmakologického ovlivn ní. • Incident je správné dokumentovat, ale až dodate n a po zvládnutí situace. Vliv minulých zkušeností se zdravotními službami a vliv médií Minulá zkušenosti zkušenost pacienta nebo zkušenosti lidí z jeho blízkého okolí asto ovliv uje pozitivn i negativn jeho o ekávání. K tomu p istupuje vliv sd lovacích prost edk . Pro n jsou nejzajímav jší p ípady hrubých chyb zdravotník nebo naopak špi kové výkony, kterých dosahují nejlepší pracovišt . To pak vede ve ejnost ke zbyte né podezíravosti nebo naopak k p ehnaným o ekáváním a následn ke zklamání. Faktory na stran pacientovy rodiny Práce s p íbuznými pacienta bývá asto obtížn jší než práce s pacientem samotným. Jedná se ale o oblast d ležitou, která asto zásadn ovliv uje pr b h i výsledek lé by. Následující vý et není zdaleka úplný, jde spíše o p íklady. Pocity viny u p íbuzných: To, že p íbuzní n koho nechávali dlouho bez hmotné nebo psychologické podpory, se n kdy snaží vykompenzovat nep im enými nároky na zdravotní pé i a p ehnanou kriti ností. Tento faktor se uplat uje zejména tehdy, jestliže pacient zem el. Osobnost, zdravotní a momentální duševní stav p íbuzných podstatn ovliv uje i jejich komunikaci s pacientem a se zdravotníky. Sdílená závislost: V tomto p ípad jsou nap . oba manželé i druh a družka závislí na alkoholu nebo na drogách. Pokus jednoho z nich se lé it je druhým sabotován, a už v dom nebo nev dom . V ideálním p ípad by lé ba obou partner m la probíhat soub žn , ale
3
v jiných za ízeních. Další dobrou možností je to, že pro závislost lé ený pacient vztah ukon í. Set ení hranic: asto se nap . matka dostává do koalice s dít tem proti otci. To asto souviset s problémovým nebo návykovým chováním dít te a oslabuje to jeho motivaci lé b . Komplikace p sobí také spojenectví prarodi a problémového vnuka, což oslabuje vliv a autoritu rodi . Triangulace (vytvá ení trojúhelník ): Pacient m že nap . p i komunikaci se zdravotníky vyjad ovat velkou kriti nost v i rodi m a naopak p i komunikaci s rodi i ventilovat zásadní výhrady v i zdravotník m. Triangulace se dít ti snadno da í v p ípad rozvedených rodi , mezi nimiž je i bez toho napjatý vztah. Nejlepší obranou proti triangulaci je p ímá komunikace mezi t mi, s nimiž pacient manipuluje, tedy nap . mezi pacientovými rodi i a zdravotníky. Pseudoindividuace (zdánlivé osamostatn ní): Dospívající nebo mladý dosp lý s návykovým problémem odmítá autoritu rodi , ale sou asn bývá stále mén schopen se o sebe postarat a selhává v životních rolích. To zvyšuje jeho závislost na rodin a snižuje jeho nad ji na skute né osamostatn ní v budoucnu. V této situaci se doporu uje lé ba dít te a jeho za len ní zp t do rodiny za tvrdých podmínek t sn jšího dohledu a v tších omezení, než odpovídají v ku. Toho lze dosáhnout tím, že rodi e mohou pohrozit podáním trestního oznámení za krádeže, návrhem ústavní výchovy nebo v p ípad plnoletých odep ít p i nespolupráci hmotnou podporu nebo spole né bydlení. Až zp tné za len ní dít te do rodiny umož uje jeho skute né pozd jší osamostatn ní. Kdy k n mu dojde, to záleží na v ku dít te i dalších okolnostech. Po zvládnutí problém dít te by se m lo s rodi i terapeuticky pracovat odd len od dít te a umožnit jim p ekonat jejich vlastní dlouho ne ešené problémy. Faktory na stran zdravotníka Jedná se o faktory zásadn d ležité, asto neuv domované a podce ované. Prevence vlivu negativních faktor na stran zdravotníka nebo jejich eliminace se do zna né míry p ekrývá s prevencí profesionálního stresu (nap . Nešpor, 2007, 2009). Mezi faktory na stran zdravotníka pat í zejména: Spánková deprivace nebo subdeprivace: Ta zhoršuje kognitivní funkce v etn schopnosti správného úsudku a rozhodování (nap . Majekodunmi a Landrigan, 2012). Navíc nedostatek spánku znesnad uje ovládání negativních emocí. V chirurgických oborech ohrožuje spánková deprivace zejména léka e s kratší praxí (Sturm a spol., 2011). Kofein p i simulované laparoskopii u spánkov deprivovaných léka zlepšil reak ní as a pocit bd losti, ale nevedl ke snížení po tu chyb (Aggarwal a spol., 2011). Zdravotníkova osobnost, nep im ená ctižádost, ne ešení osobní nebo rodinné problémy, prod laná zát žová životní událost a t lesné i duševní onemocn ní: Zdravotníci by si m li dob e uv domovat hranice svépomoci a v as vyhledat odbornou pomoc. Minulé negativní životní zkušenosti s ur itým typem lidí mohou vést k p edpojatosti a nep im enému reagování Faktor asu: Nutnost nebo tendence provád t sou asn více úkon najednou zhoršuje výkonnost a p ispívá k vy erpání. Relevantní znalosti a dovednosti: V odborné literatu e se lze setkat s pojmem „dost dobrá matka“. Je to užite n jších než hovo it o naprosto ideální matce, protože ta neexistuje. Podobn lze uvažovat o „dost dobrém zdravotníkovi“. V dob informa ní exploze si totiž jen málokterý léka si m že být naprosto jist, že všechny postupy, které používá, jsou v plném souladu s nejnov jšími znalostmi. Jednostranná t lesná a duševní zát ž: Nej ast ji se jedná a vliv nadm rného sezení nebo stání v nevhodné i zat žující poloze. To asto p sobí bolestivé obtíže a vede k p ed asnému vy erpání. Faktory týkající se pracovišt a organizace práce Sem pat í dlouhé ekání, administrativní zát ž zdravotník i pacient , odcizení, interpersonální konflikty v zdravotnických týmech, nedostate ná možnost problémy
4
konzultovat a komunikovat o nich, nedostate né personální a technické vybavení, nevhodné len ní a prostorové uspo ádání pracovišt atd. Abychom tuto problematiku p iblížili, nabídneme p íklad z praxe. Chirurgická ambulance jedné velké nemocnice se nachází v suterénu a hledá se obtížn . Prostory jsou špatn v trané a nedostate n osv tlené. V ekárn se n kdy sejde velké množství lidí v tšinou s bolestivými obtížemi a tvá ících se pochmurn . Odbavování pacient je pomalé. Ponurou náladu p ítomných nezlepší, když jsou sv dky p evozu bezvládného lov ka na vozíku, patrn odváženého z opera ního sálu. I když léka i na tomto pracovišti odvedou po profesionální stránce perfektní práci, lze sotva o ekávat vd k a spokojenost pacient . Negativní emoce nebo stížnosti jsou za této situace pravd podobn jší. D ležité jsou i faktory týkající se systému zdravotní pé e. Nap . zdravotnické za ízení, které postoupí nezaplacené tzv. regula ní poplatky exekutorské firm , m že p i další hospitalizaci pacienta sotva o ekávat jeho vst ícnost nebo shovívavost. Faktory týkající se jiných sociálních vliv Zde se uplat uje nap . zdan ní alkoholu a tabáku, reklama škodlivých látek a hazardu, vliv sd lovacích prost edk , kult násilí v médiích, vliv kultury, ze které pacient pochází atd. N které z t chto faktor lze ovlivnit nebo na n pacienta lépe p ipravit nap . za pomoci mediální gramotnosti. Pro si pacienti na zdravotníky st žují? D vod je ada, nej ast ji to ale nebývá odborná chyba, ale faktory psychologické povahy na stran pacient i zdravotník . K nim pat í neochota i nemožnost pacienta vyslechnout, jeho nedostate ná informovanost, snaha najít viníka za nep íze osudu a nerealistická o ekávání. K tomu se mohou p idružovat i p evážn ekonomicky motivované žaloby, jak se asto d je nap . v USA. Nelze ani vylou it to, že zdravotník porušuje v dom zákon. Sem pat í nap . nep im ená a ziskem motivovaná preskripce psychoaktivních látek nebo jejich prekurzor . Bismark a spol. (2011) zjistili, že ast ji si pacienti st žují na chirurgy a psychiatry s dlouhou praxí. Vyšší výskyt stížností na chirurgy a psychiatry se potvrdil i v jiných studiích. P ekvapiv si pacienti mén asto st žovali na léka e, kte í studovali v jiné zemi, australští auto i studie ale varují p ed tím tento druhý záv r generalizovat, protože jiní ho nepotvrdili. Praktická aplikace Každý z nás se setkává s pacienty, s nimiž se mu pracuje nesnadno. V takové situaci bývá užite né si položit otázku po p í inách. Z výše uvedeného textu vyplývá, že k nim nepat í pouze pacientova osobnost. Následující tabulku lze použit jako jednoduchou pom cku, jak se v situaci lépe orientovat. Tab. 1: Struktura problémovosti ur itého pacienta Procento problémovosti Pacientova osobnost Pacient v momentální stav Pacientovy minulé zkušenosti Pacientova rodina Osobnost zdravotníka Momentální stav zdravotníka (únava apod.) Relevantní znalosti a dovednosti zdravotníka Pracovišt (vybavení, personální situace atd.) Systém zdravotní pé e
Co a jak ovlivnit?*)
lze
pozitivn
5
Sou et 100 % *) P íklady n kterých možností viz p edchozí text. Záv r Cílem této práce bylo poukázat na jev, který má velký praktický význam. Problémovost pacienta je obvykle dána souhrou initel na více rovinách. Pat í sem jist pacientova osobnost a jeho momentální duševní a t lesný stav. Význam má ale i pacientova rodina a initele na stran zdravotníka a dále ty, které se týkají organizace práce, celého zdravotnického za ízení nebo systému zdravotní pé e. Analýza uvedených faktor m že podstatn usnadnit a zefektivnit práci s tzv. problémovým, pacientem a je d ležitá i v prevenci profesionálního stresu u zdravotník . Literatura Aggarwal R, Mishra A, Crochet P, Sirimanna P, Darzi A. Effect of caffeine and taurine on simulated laparoscopy performed following sleep deprivation. Br J Surg. 2011;98(11):166672. Beran J. Léka ská psychologie v praxi. Praha: Grada 2010; 144. Bismark MM, Spittal MJ, Studdert DM. Prevalence and characteristics of complaint-prone doctors in private practice in Victoria. Med J Aust 2011; 195 (1): 25-28. García-Calvo T, Guijarro R, Osuna E. The phenomenon of physical aggression against health service personnel: different perspectives. Med Law. 2010;29(3):307-15.4 Majekodunmi A, Landrigan CP. The effect of physician sleep deprivation on patient safety in perinatal-neonatal medicine. Am J Perinatol. 2012;29(1):43-8. Nešpor K, Knor J. Alkohol, neúmysln zp sobená poran ní a násilí v i záchraná m.. Alkoholizmus a drogové závislosti (Bratislava) 2004; 39(2):95-98. Nešpor K. Prevence profesionálního stresu a syndromu vyho ení. Medicína pro praxi 2007; 4(9):371-373. Nešpor K. Jak zvládat profesionální stres u pracovník v oblasti duševního zdraví. Psychiatrie pro Praxi 2009; 10(1):41-43. Nešpor K. Návykové chování a závislost, 4. aktualizované vydání. Praha: Portál 2011; 176. Sturm L, Dawson D, Vaughan R, Hewett P, Hill AG, Graham JC, Maddern GJ. Effects of fatigue on surgeon performance and surgical outcomes: a systematic review. ANZ J Surg. 2011;81(7-8):502-9. Taft C, Schwartz S, Liebschutz JM. Intimate partner aggression perpetration in primary care chronic pain patients. Violence Vict. 2010;25(5):649-61. Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. www.drnespor.eu www.youtube.com/drnespor Odd lení lé by závislostí – muži Psychiatrická lé ebna-Bohnice 181 02 Praha 8
