Nederland groen in 2025: Hoe antibiotica resistentie optimaal te bestrijden.
Jan Kluytmans, Greet Vos, Christina Vandenbroucke-Grauls, Alexander W. Friedrich, Andreas Voss en Marc Bonten
Juni 2014
Al sinds minstens 20 jaar bestaat er grote zorg over de wereldwijde toename van bacteriën die resistent zijn tegen verschillende antibiotica. Deze zorg wordt niet alleen gevoed door de cijfers van resistente micro-organismen uit diverse landen, zoals bijvoorbeeld gepubliceerd door het European Antimicrobial Resistance Surveillance System (www.rivm.nl/earss), maar wordt vooral ook ingegeven door de volstrekt stagnerende ontwikkeling van nieuwe antibiotica. De laatste jaren is het ontstaan en de verspreiding van antimicrobiële resistentie (AMR) in een stroomversnelling gekomen. Diverse toonaangevende instanties, zoals (European) Center for Disease Control (ECDC/CDC), World Health Organization (WHO) en World Economic Forum (WEF), hebben de noodklok geluid en dringen aan op ingrijpende maatregelen. Nederlandse artsen, onderzoekers en infectiepreventie deskundigen zijn al jaren prominent actief in wetenschappelijk onderzoek en beleidsontwikkeling op het gebied van preventie van AMR, en zij hebben leidinggevende posities in vele internationale onderzoeksgroepen. Mede hierdoor is de AMR-problematiek tot op heden in Nederland (en de Scandinavische landen) relatief goed beheersbaar door een actief bestrijdingsbeleid en een restrictief antibioticabeleid. Dit beleid is aantoonbaar kosten-effectief en voorziet in veilige patiëntenzorg. Echter, de snelle toename van de problematiek in landen om ons heen en de aanwezigheid van resistente microorganismen in milieu, veestapel en voedselketen vraagt om verhoogde alertheid. Daarnaast worden de effecten van AMR sterker door de verwachte toename van de gemiddelde leeftijd. In 2050 is 30% van de bevolking 60 jaar of ouder waardoor een forse toename aan zorgcontacten en complexere zorg te verwachten is. Zorggerelateerde infecties zullen daardoor toenemen. De belangrijkste bedreiging wordt gevormd door de snelle toename van infecties en dragerschap met carbapenem-resistentie Gram-negatieve bacteriën. Deze bacteriën veroorzaken, in tegenstelling tot bijvoorbeeld VRE, frequent infecties bij zowel gehospitaliseerde als niet-gehospitaliseerde patiënten, en voor deze bacteriën zijn, in
tegenstelling tot bijvoorbeeld MRSA, geen behandelopties met vergelijkbare effectiviteit beschikbaar. Het is daarom van groot belang om de bestaande behandelopties voor deze infecties te waarborgen door het ontstaan en de verspreiding van AMR in te perken. De Nederlandse overheid heeft de bestrijding van AMR als een van de top-prioriteiten van het beleid gemaakt. Wij onderschrijven dit vanzelfsprekend, en vinden dat Nederland zich zou moeten positioneren als gidsland op het gebied van AMR bestrijding en presenteren hier onze ambitie: Tot 2025 worden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen niet geïnfecteerd met carbapenem-resistentie Gram-negatieve bacteriën (CRE). Deze ambitie geldt ook voor eventuele nieuwe resistente bacteriën, zonder goede behandelopties die de komende jaren op kunnen duiken. Hieronder volgt een korte omschrijving van ons een plan om deze ambitie te realiseren.
Uitgangspunten De bestrijding van resistente micro-organismen berust in essentie op 3 principes. Tijdige detectie van resistente bacteriën is essentieel voor het snel inzetten van adequate therapie en is de hoeksteen van het tweede principe, preventie van verspreiding. Hiervoor is het noodzakelijk snel en adequaat dragers en bronnen op te sporen en maatregelen te nemen om (verdere) verspreiding te voorkomen. Diagnostiek moet ook de asymptomatische dragers opsporen (preventieve diagnostiek) omdat deze de resistente bacteriën kunnen overdragen. Vooral op dit laatste aspect heeft Nederland in het verleden duidelijk andere keuzes gemaakt dan de landen waar AMR inmiddels veel vaster voet aan de grond heeft gekregen. Het derde principe, voorkomen van ontstaan van resistentie, behelst het zorgvuldig omgaan met antibiotica, d.w.z. na adequate diagnostiek alleen indien nodig de gerichte antibiotica voor te schrijven, om selectie van resistente micro-organismen in te perken. Antibiotica oefenen een selectiedruk uit en maken daardoor patiënten vatbaarder voor kolonisatie met resistente bacteriën na expositie. Een zorgvuldig
antibioticabeleid (ofwel antibiotic stewardship; AS) vereist naast hoogwaardige medische expertise ook kennis van de regionale epidemiologie en gebruik van diagnostiek. Naast het gebruik bij mensen worden antibiotica veelvuldig gebruikt in de landbouw en veeteelt. Hierdoor ontstaan bronnen van resistente bacteriën die over kunnen gaan op de mens, onder andere via de voedselketen. De aanpak hiervan is belangrijk maar valt buiten het kader van dit voorstel.
De huidige situatie in Nederland De accurate en tijdige detectie van resistentie berust op richtlijnen voor laboratoriumdiagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). In Nederland wordt een actief bestrijdingsbeleid gevoerd, dat gebaseerd is op richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en zijn er richtlijnen voor zorgvuldig antibiotica gebruik vanuit de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). De uitvoering en implementatie van het beleid gebeurt door diverse professionals in de zorg waarbij de Artsen-microbioloog (AM) – in samenwerking met de Deskundigen Infectiepreventie (DIP) – en de Internisteninfectioloog (IntI) de regiefunctie hebben. De Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteert de richtlijnen als toetsingskader bij het handhavingsbeleid en draagt daardoor in belangrijke mate bij aan een effectieve implementatie in zorginstellingen. Dit systeem heeft tot op heden goed gefunctioneerd maar, gezien de toenemende problematiek, is het onzeker of dit voldoende toekomstbestendig is, vooral ook door het optreden van ingrijpende veranderingen in de structuur van de zorg. Een aantal zaken is al goed geregeld. Zo is in alle Nederlandse ziekenhuizen een AM en DIP aanwezig en in veel ziekenhuizen een IntI. De samenwerking tussen deze disciplines verdient aandacht maar is nu vaak al goed geregeld. De implementatie van zorgvuldig antibioticabeleid in ziekenhuizen is nog niet optimaal,
maar door de instelling van A-teams verwachten wij een verdere verbetering op korte termijn. Er is een landelijke monitoring van AMR via ISIS-AR en hoewel aansluiting van laboratoria soms moeizaam verloopt is het voornemen om dit systeem in de komende jaren landelijk dekkend te hebben. Sinds april 2012 worden ziekenhuisuitbraken met AMR gemeld bij het Signaleringsoverleg AMR/ZI, waardoor er maximale transparantie is over het voorkomen en verloop van dergelijke uitbraken in Nederlandse ziekenhuizen. Momenteel wordt uitbreiding van de meldingscapaciteit voor verpleeghuizen gerealiseerd.
De belangrijkste aandachtspunten voor de nabije toekomst zijn de volgende: 1) Andere zorginstellingen dan ziekenhuizen, zoals verpleeghuizen en revalidatiecentra, kennen geen vaste structuur om AMR bestrijding en AS vorm te geven. Daarnaast is de financiering van preventie in deze instellingen problematisch. Het zijn met name deze zorginstellingen waar zorgen om zijn voor de toekomst omdat daar reservoirs van resistentie kunnen ontstaan. Dit komt door een gebrekkige diagnostiek, minder personeelsformatie en een minder hoog niveau van infectiepreventie in combinatie met een langere verblijfsduur van de bewoners. Daarnaast worden de diagnostiek, behandeladviezen en infectiepreventie hier vaak door verschillende partijen ingevuld die onderling geen goed verband hebben en/of geen relatie met de andere zorginstellingen in de regio hebben. 2) Bestrijding van AMR en AS hebben op dit moment nauwelijks een plaats binnen de eerstelijns gezondheidszorg, terwijl daar 80% van het humane antibioticagebruik wordt voorgeschreven. Daarnaast is in de eerste lijn in het verleden een tendens ingezet om de diagnostiek te minimaliseren en veelal empirisch te behandelen. Empirische behandeling is per definitie defensief, dus vaak te breed, wat overmatig en onnodig gebruik van antibiotica in de hand werkt. Ook zijn de laboratoria die de eerstelijns- microbiologische
diagnostiek verzorgen niet geëquipeerd om de diagnostiek in een compleet kader van AMR bestrijding en AS in te zetten. Dit beleid verdient door de toename van AMR een heroverweging. 3) De navolging van dragers van resistente micro-organismen in de bevolking en de 1e, 2e, en 3e lijn is gebrekkig door de versnipperde organisatie. Samenwerking tussen GGD en infectiepreventie professionals binnen de zorginstellingen en tussen de verschillende zorginstellingen in een zorgregio is onvoldoende gestructureerd. Daarenboven gebeurt de diagnostiek door verschillende partijen die onderling niet (goed) communiceren. Dit belemmert een goede bestrijding. 4) De kosten van preventie worden niet vergoed door de zorgverzekeraars. De bepalingen en handelingen zijn veel meer in het belang van patiëntengroepen dan in het belang van de individuele patiënt. Dat maakt dat de huidige bekostigingssystematiek preventie niet bevordert. Er is een aantal regelingen getroffen om dit te faciliteren (bv voor MRSA in verpleeghuizen) maar deze regelingen evolueren te langzaam om de snelle uitbreiding van AMR bij te houden. Zo is er op dit moment geen regeling voor bestrijding van ESBL en CRE terwijl deze problemen op diverse plaatsen spelen. 5) De microbiologische laboratoria verzorgen de detectie, dit is de eerste stap van het bestrijdingsbeleid. Daarnaast adviseren de hieraan verbonden professionals over therapie en preventie. De organisatievorm van deze laboratoria is sterk wisselend en op dit moment zijn er veel veranderingen, die met name gericht zijn op het verhogen van de efficiëntie van de diagnostiek bij individuele patiënten en het terugdringen van de kosten van de bepalingen. Dit gaat echter ten koste van een regie die gericht is op de bestrijding van AMR en zorg-gerelateerde infecties of de optimale behandeling en het terugdringen van de “overall kosten”. Hierin moeten de
kosten van de vermijdbare infecties en de daarmee gepaard gaande verlengde behandelingsduur worden meegewogen. Niet doordachte centralisatie van laboratoria i.p.v. regionale lateralisatie kan snel leiden tot niet-herstelbaar verlies van medisch microbiologische expertise.
Plan voor een groen Nederland in 2025 Om de komende tien jaar een optimaal bestrijdingsbeleid te kunnen uitvoeren is het van belang om de communicatie tussen diverse betrokken specialismen, zorginstellingen en microbiologische laboratoria te optimaliseren. Micro-organismen kennen geen 1e, 2e of 3e lijn maar bewegen zich vrijelijk tussen deze systemen. Recent Nederlands onderzoek laat zien dat de patiëntenzorg in Nederland zich afspeelt binnen netwerken van zorginstellingen. Het gebruik van deze netwerkstructuur kan het bestrijdingsbeleid optimaliseren, omdat daardoor een beter overzicht ontstaat van de aanwezigheid en beweging van resistente microorganismen binnen de netwerken (Track & Trace).
Aanbeveling 1: De diagnostische laboratoria binnen één zorgnetwerk werken intensief en gecoördineerd samen op het gebied van diagnostiek, therapeutische adviezen en preventie
Dit samenwerkingsverband verzorgt regionaal de diagnostiek, therapeutisch beleid, AS en infectiepreventie. Door deze schaalvergroting ontstaat een optimaal zicht op de epidemiologie van resistente micro-organismen. De betrokken professionals, te weten AM, IntI en DIP, werken samen binnen deze regio en zijn actief binnen alle zorginstellingen in het regionale netwerk. Tevens is er een gestructureerde samenwerking met de GGD.
Aanbeveling 2: binnen ieder zorgnetwerk wordt een arts-microbioloog benoemd die verantwoordelijk is voor het bestrijdingsbeleid in de zorginstellingen (met uitzondering van de ziekenhuizen) en de eerste lijn. Deze heeft een structureel overleg met de collegae in de andere zorg-netwerken en het CIB.
De zorgregio’s rapporteren jaarlijks op een uniforme manier over het voorkomen van AMR waardoor de ontwikkelingen transparant zijn en tijdig beleidsaanpassingen getroffen kunnen worden. Een arts-microbioloog met specifieke deskundigheid op het gebied van de epidemiologie en bestrijding van AMR is verantwoordelijk voor de coördinatie van de bestrijding en de gestandaardiseerde rapportage vanuit het zorg netwerk. Om deze structuur succesvol te kunnen implementeren is een aantal zaken van belang. Ten eerste moeten de doelstellingen en randvoorwaarden van regionale samenwerking duidelijk gedefinieerd worden. Kernpunten zijn optimaal inzicht in de AMR problematiek in de openbare gezondheidszorg, de 1e, de 2e en de 3e lijn met een regionale afstemming van beleid in zake infectiepreventie en antimicrobial stewardship. Dit wordt gecombineerd met een gecoördineerde, transmurale bestrijding binnen en tussen de regio’s. Een belangrijk aspect is de financiering van preventieve activiteiten.
Aanbeveling 3: Er komt een regeling voor de financiering van preventieve activiteiten die nu niet door de zorgverzekeraars vergoed worden
Vooraf wordt een business case gemaakt om duidelijk te maken wat op macroniveau de kosten en baten zijn van een dergelijke benadering. Wat betreft antimicrobial stewardship is een landelijk format in de maak. Dit wordt uitgebreid met stewardship in verpleeghuizen en 1e lijn. Binnen de zorgregio’s wordt met dit format gewerkt. Dit levert uniforme informatie welke wordt gedeeld tussen de
zorginstellingen en samenhangende laboratoria voor medische microbiologie. Binnen de zorgregio’s wordt de effectiviteit van het bestrijdingsbeleid en AS objectief gemeten en de gegevens worden beschikbaar gesteld aan relevante partijen (SOZIAMR, CIB, IGZ etc.)
Aanbeveling 4: de informatie over de effectiviteit van het infectiepreventie beleid en antimicrobial stewardship in het zorgnetwerk wordt transparant gemaakt
Road map Het is een topprioriteit om de ongecontroleerde overdracht van BRMO in Nederland te voorkomen en daarmee het optreden van invasieve infecties met onhandelbare bacteriën (b.v. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae) tot een minimum te beperken. Dit vereist de samenwerking van alle partners in de zorg en optimalisatie van microbiologische diagnostiek, bestrijding van AMR en AS. Dit plan schetst de voorwaarden om dit te realiseren. Als dit plan draagvlak heeft bij de betrokken professionals en de overheid moet het uitgewerkt worden waarbij de inrichting van de regionale samenwerkingsverbanden, de taken en verantwoordelijkheden, de financiering (inclusief de business case) en de obstakels worden gespecificeerd.
Hieronder volgen nogmaals de doelstelling en de 4 aanbevelingen:
Doelstelling: Tot 2025 worden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen niet geïnfecteerd met carbapenem-resistentie Gram-negatieve bacteriën (CRE).
Aanbeveling 1: De diagnostische laboratoria binnen één zorgnetwerk werken intensief en gecoördineerd samen op het gebied van diagnostiek, therapeutische adviezen en preventie
Aanbeveling 2: binnen ieder zorgnetwerk wordt een arts-microbioloog benoemd die verantwoordelijk is voor het bestrijdingsbeleid in de zorginstellingen (met uitzondering van de ziekenhuizen) en de eerste lijn. Deze heeft een structureel overleg met de collegae in de andere zorg-netwerken en het CIB.
Aanbeveling 3: Er komt een regeling voor de financiering van preventieve activiteiten die nu niet door de zorgverzekeraars vergoed worden
Aanbeveling 4: De informatie over de effectiviteit van het infectiepreventie beleid en antimicrobial stewardship in het zorgnetwerk wordt transparant gemaakt
