!"#!$#%!$&'
over mensen, bacteriën en antibiotica goedkoop is duurkoop Jan Kluytmans
antibiotica
$'
!"#!$#%!$&'
Two is a company
De gevolgen van resistentie •! Behandeling wordt complexer ›! Duurder ›! Meer bijwerkingen ›! Minder orale mogelijkheden (hospitalisatie) ›! Soms zelfs onmogelijk
•! Ziektelast neemt toe (meer mensen worden ziek) $%%%# $%%&# $%%$# $%%!# $%%+# !"""# $%%"# $%%)# $%%(# $%%'# $%%*#
10
Jaarlijkse economische consequenties van Staphylococcus aureus (USA)
,-./.0-12-# •! •! •! •! •!
!""#$%&"'("$ !""#$')*("+$ !""#$*("#,("$ -+."/""#*("$#&*&0)1*$&+$2"%)+3/"&3*%)#2$ 4""+$+&"56"$7+(&.&)(&07$77+$3"$/)#&%)+$
11
%'
!"#!$#%!$&'
3-#4-5-67815.-#98685:;#
<12=/:2>8?#@-=6A/B#=/C#D-1.-1#
<12=/:2>8?#@-=6A/B#=/C#5/-6-1#
•! 8"$9""*("$7+(&.&)(&07$6)#3"+$()"2":7*($.&;$3&"#"+$ •! !""*(7<$.&;$2"%)+3"$3&"#"+$
$+('
<1/D87.#1:1E0F-689-A2>#
*('
<1/D87.#0F-689-A2>#
)('
GAD81.#0F-689-A2># "!('
•! 8"$2"=)<2"+$
H0F-6#I9-.2>/5-.#-0>J#
Voorbeeld: MRSA !! Search and Destroy !! Strategie is effectief
&'
!"#!$#%!$&'
F"5"*',(5-<::=G-H=-5>5"(565)#$,78&,#$)9:(333)7;<&$7<#)%/"=>/#$7$,&;,)$,&?@) !"#$%&'()*+,-.#/)01()2334)
7;A#+,7-;$)-++"//#%)7;),@#)BCDC)7;)233E)
6"7,$F&;%>G#%#/F&;%H)I:)>)0) " ! <::8-!123-+".+%+-
!"#$%&%''%()*"+%+#,(#-+#,.$-,/*"/+-0!1234-&,/+"5-(",*'6-789:::-5",#$+--
" ! F>>*5I1$"%(IJ"+#B,'"(G-K77::" ! F"5"*',(5G-HL:--
%(-#$"-;(%#"5-2#,#"+-%(-<::=-0&>?.,*"5-@%#$-,*>/(5-7A9:::-B*>?-3CD24-
" ! 2#"*B#"G-7:-)-<:M" ! 77:I<<:-"N#*,-5>5"(-."*-O,,*-
?>+#->B-#$"?-,++>&%,#"5-@%#$-$",'#$-&,*"-+"##%(E+-
Opkomst varkens-MRSA Amphia Ziekenhuis
kosten ! 5.54 / opname
Opbrengsten: >15 levens / jaar !10.11 / opname SWAB. NethMap 2010 - Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands.2010.
MRSA bij mensen die werken met varkens
!!Prevalentie: !! Varkenshouders 65% !! Dierenartsen !50% !! Rest van de bevolking <0.1%
,'
!"#!$#%!$&'
LA-MRSA in dierenartsen (1 jaar)
LA-MRSA in huisgenoten (1 jaar)
137 veterinarians
41 persistent MRSA carrier (30%)
42 intermittent MRSA carrier (31%)
137 veterinarians
54 no MRSA carrier (39%)
41 persistent MRSA carrier (30%)
42 intermittent MRSA carrier (31%)
54 no MRSA carrier (39%)
25 HHM ! 1 MRSA (20%)
12 HHM ! 1 MRSA (10%)
5 HHM ! 1 MRSA (3%)
Dynamiek van dragerschap Stammen kunnen zeer lang aanwezig blijven binnen een persoon !! Als transmissie naar gezinsleden optreedt wordt meer variabiliteit gezien !!
General Characteristics
Persistent MRSA carrier (N = 41)
Intermittent MRSA carrier (N = 41)
No MRSA carrier (N = 51)
RR (95% CI) persistent vs no carriage
Burden of disease during one year follow-up 2 (4.9)
3 (7.3)
6 (11.8)
0.42 (0.01-1.70)
General practioner contact – no. (%)
16 (39.0)
25 (61.0)
29 (56.9)
0.69 (0.44-1.06)
Visit the outpatient clinic – no. (%)
14 (34.1)
13 (31.7)
14 (27.5)
1.24 (0.67-2.29)
Allergies – no. (%)
14 (34.1)
8 (19.5)
10 (19.6)
1.74 (0.88-3.50)
Eczema – no. (%)
4 (9.7)
3 (7.3)
5 (9.8)
1.00 (0.30-3.27)
Skin and soft tissue infections – no. (%)
8 (19.5)
3 (7.3)
2 (3.9)
4.98 (1.28-20.4)
Common cold – no. (%)
22 (53.7)
27 (65.8)
40 (78.4)
0.68 (0.52-0.92)
Angina – no. (%)
8 (19.5)
12 (29.2)
11 (21.6)
0.91 (0.40-2.00)
Sinusitis – no. (%)
2 (4.9)
8 (19.5)
4 (7.8)
0.62 (0.19-2.80)
Pneumonia – no. (%)
0 (0.0)
1 (2.4)
0 (0.0)
COPD – no. (%)
4 (9.8)
1 (2.4)
2 (3.9)
2.49 (0.55-11.4)
Antibiotic use – no. (%)
14 (9.8)
6 (14.6)
6 (11.8)
0.83 (0.26-2.59)
Hospital contact – no. (%)
+'
Livestock Density as Risk Factor for Livestock-associated MethicillinResistant Staphylococcus !"#!$#%!$&' aureus, the Netherlands Beth J. Feingold, Ellen K. Silbergeld, Frank C. Curriero, Brigite A.G.L. van Cleef, Max E.O.C. Heck, and Jan A.J.W. Kluytmans
Analyse van gehele genoom !"# $%&%'()*%# +,%&,%'# -%'."*.# /)0)*1# )*# 2'%2.# "3# ,)1,# ("&'#!&)),221*!"'!F,2&.1$'!G'"&'!-1-712!#($(1#!.4,#!A)1/ 2*)(2/#$%*.)&4#2'%#2&#)*5'%2.%$#').6#3"'#52''4)*1#/)0%.&"567 •! -*'..&*-'/0123456'738190:;'16:656456?' 89:7;<=:>? +%#@.%$#2*#%A).&)*1#$2&2.%&#"3#-%'."*.#)*#&,%# "'.$("1'(! $'*! &,(.$("1'(! )&#(#! 71)$,#1! &3! (+1! '11*! (&! "#&/ B%&,%'/2*$.#+)&,#9:7;<=:#52'')21%#2*$#5"*&'"/.#+,"#52'7 •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
+$=1!711'!*1(1)(1*!"'!#1=12$4!210"&'#!&3!(+1!I&24*!97:; T2"0"'$4486! (+1! S?@?@?@?@?@<:!92:;!A'!BCCD6!EDE6BCC!>?@c#B2&)"*2/#M*.&)&@&%#3"'#_@E/)5#]%2/&,#2*$#&,%#V*0)'"*7 Livestock Density as Factor for +$=1!Risk 711'! 21.&2(1*! "'! .12#&'#! "'! )&'($)(! I"(+! ."0#! $'*! 22% LA-MRSA (%*&?# ^)/&,"0%*?# &,%# B%&,%'/2*$.# 8^C:CdC9C# 02*# L/%%3?# ;CVCeCLC# 14,3 =1$4! )$4=1#6! "')4,*"'0! 3$2-12#6! =1(12"'$2"$'#6! $'*! #4$,0+/ Livestock-associated Methicillin(ST-398) 26,5 ]%56>c#2*$#:(-,)2#]".-)&2/?#^'%$2?#&,%#B%&,%'/2*$.c#2*$#Z`#`*)7 (12+&,#1!I&2512#!913614:;!A'!(+1!H1(+124$'*#6!$-&'0!(+1#1! Resistant Staphylococcus aureus, 0%'.)&4#;%$)52/#L%*&%'?#:(.&%'$2(?#&,%#B%&,%'/2*$.#8^C:CdC9C#02*# &)),.$("&'$4! 02&,.#6! (+1! .21=$41')1! &3! @LUNQ! )$22"$01! "#! classical riskL/%%3?#\C:C\CDC#b/@4&(2*.> factors the Netherlands 2&,0+48!OBV!915:6!I+121$#!(+1!.21=$41')1!&3!$'8!#(2$"'!&3! contact with livestock Beth J. Feingold, Ellen K. Silbergeld, Frank C. Curriero, Brigite A.G.L. van Cleef, Max E.O.C. Heck, >?@
S
LA-MRSA in de bevolking !! !!
59,2
Verspreiding in de omgeving
and Jan A.J.W. Kluytmans
unknown source #
Recente ontwikkeling •! LA-MRSA ook bij pluimvee •! MRSA in 15% van consumptievlees •! LA-MRSA bij 22% van de mensen met MRSA zonder risicofactoren –! Verspreiding in de bevolking –! Vleesconsumptie (kip) is geassocieerd met risico op MRSA dragerschap
V(%'1)*1#M*3%5&)"@.#W).%2.%.#X#+++C5$5C1"0Y%)$#X#Z"/C#QS?#B"C#QQ?#B"0%(E%'#FNQF#
QSGQ
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c#B2&)"*2/#M*.&)&@&%#3"'#_@E/)5#]%2/&,#2*$#&,%#V*0)'"*7 +$=1! 711'! 21.&2(1*! "'! .12#&'#! "'! )&'($)(! I"(+! ."0#! $'*! (%*&?# ^)/&,"0%*?# &,%# B%&,%'/2*$.# 8^C:CdC9C# 02*# L/%%3?# ;CVCeCLC# =1$4! )$4=1#6! "')4,*"'0! 3$2-12#6! =1(12"'$2"$'#6! $'*! #4$,0+/ ]%56>c#2*$#:(-,)2#]".-)&2/?#^'%$2?#&,%#B%&,%'/2*$.c#2*$#Z`#`*)7 (12+&,#1!I&2512#!913614:;!A'!(+1!H1(+124$'*#6!$-&'0!(+1#1! 0%'.)&4#;%$)52/#L%*&%'?#:(.&%'$2(?#&,%#B%&,%'/2*$.#8^C:CdC9C#02*# &)),.$("&'$4! 02&,.#6! (+1! .21=$41')1! &3! @LUNQ! )$22"$01! "#! L/%%3?#\C:C\CDC#b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
•! But,
S
#
–! this may change (recent increase of MSSA 398 bacteremia in France, merger of ST398, ST9 and a prophage)
V(%'1)*1#M*3%5&)"@.#W).%2.%.#X#+++C5$5C1"0Y%)$#X#Z"/C#QS?#B"C#QQ?#B"0%(E%'#FNQF#
QSGQ
December 5, 2011
)'
!"#!$#%!$&'
Conclusies •! Gestage uitbreiding van LA-MRSA •! Aanwezigheid in voedselketen is zorgelijk •! Genetische verandering richting aanpassing aan de mens > meer ziekmakende eigenschappen
ESBL neemt overal toe
ESBL: Nederland Snelle toename sinds 2005 Vooral infecties die ontstaan buiten het ziekenhuis !! Bij opname 5% dragerschap !! Zelden overdracht in ziekenhuis !! Bron buiten ziekenhuis !! !!
2006
2008
Vlees als bron van ESBL
survey 100%
Percentage ESBL positive
90%
86,5%
80% 70% 60% 50%
40,9%
40% 30% 20%
17,6%
17,5%
Beef
Pork
11,1%
10% 0%
Chicken
Meat loaf
Other
"'
!!
"! >100
147
146
92
132 140
64 91 93 66 77 97 65
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
75
9
74
68
80
7
3
59
33
136
126 127
kipvlees
5 2
38
71
kipvlees
kipvlees
40 41
53
15 18 51 47 49 50 48 52 58
bloedkweken
bloedkweken
bloedkweken
bloedkweken
-2
-1
0
bloedkweken
13
bloedkweken
57
patiënt screening
patiënt screening
bloedkweken
patiënt screening
145
bloedkweken
kipvlees
patiënt screening
patiënt screening
bloedkweken
12
99
142
kipvlees
11
72
patiënt screening
24
patiënt screening
26
patiënt screening
patiënt screening
kipvlees
120
46
141
37
42
1
25 23
kipvlees
bloedkweken
kipvlees
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
4
87
6
89
62
39
32
125
108
kipvlees
patiënt screening
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
patiënt screening
patiënt screening
patiënt screening
35
111
kipvlees
patiënt screening
kipvlees
29
118
patiënt screening
kipvlees
21
kipvlees
36
137
patiënt screening
kipvlees
patiënt screening
133
22
106
135
kipvlees
patiënt screening
kipvlees
kipvlees
patiënt screening
kipvlees
patiënt screening
54
112
patiënt screening
bloedkweken
kipvlees
56
kipvlees
31
124
43
45
10
123
kipvlees
bloedkweken
100
kipvlees
168
patiënt screening
23
patiënt screening
25
!57% van de stammen uit bloedkweken clusteren met kippenvlees Page 2
10
bloedkweken
16
84
79
86
83
82
patiënt screening
patiënt screening
kipvlees
17
81
27
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
103
kipvlees
20
117
patiënt screening
101
kipvlees
14
76
28
85
61
patiënt screening
patiënt screening
kipvlees
patiënt screening
138
kipvlees
117
131
kipvlees
kipvlees
130
kipvlees
kipvlees
107
kipvlees
kipvlees
109
kipvlees
121
Rescaled Distance Cluster Combine 10 15
350
kipvlees
55
19
96 88
95
67 94
78
105
122
kipvlees
5
Dendrogram using Average Linkage (Between Groups)
Vergelijking van de stammen
bloedkweken
patiënt screening
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
63
kipvlees
70
98 134
kipvlees
kipvlees
kipvlees
60
90
kipvlees
110
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
113
kipvlees
patiënt screening
73
44
kipvlees
128
102
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
143
20
69
129
bloedkweken
kipvlees
patiënt screening
139
114
kipvlees
104
116
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
kipvlees
8
115
30 119
34
144
kipvlees
patiënt screening
kipvlees
patiënt screening
patiënt screening
kipvlees
kipvlees
0
De stammen van mensen en kippenvlees lijken sterk op elkaar !! Kippenvlees is een bron van ESBL voor de mens !! Onderzoek is elders herhaald en de bevindingen worden bevestigd !! Nader onderzoek:
Y
Conclusies
148
!"#!$#%!$&'
Nader onderzoek
!!
!!
Micro-array (Checkpoints) TEM, SHV en CTX-M. !! DNA-sequentie analyse sequencing
E. coli 131 38
156 155
46
!58% van de stammen van menselijke dragers clusteren met kippenvlees
Other meat types Chicken meat
Rectal swabs
Blood cultures
genetische eigenschappen
P2
4'I/053050S'R6'LG500S'
-'
!"#!$#%!$&'
C1=52'1L'M30/0'F36'=/0>G/9/6364'K<6>:16'3632B0/0'954'>G100#F32/=3:5'F36' G50/0456:5;5656T'L2309/=56T'F/G<256:5';5656T'LAB21;565:0>A5';G15L56'56'CUDV'
more food for thought
Vegetariër worden?
Is dit wel een risico voor de mens?
Resistentie in de bodem
*'
!"#!$#%!$&'
ESBL in de bodem
Conclusies
Bye bye beta-lactams
De wereldwijde opkomst van ESBL vormt een bedreiging voor de volksgezondheid !! Het triple-B-tijdperk is nabij !!
Laatste nieuws
E6:M/1:>3Q'' A54'5/6=5'F36'556':N=L5GOW' •! X50/0456:5'/6'=5'1L56'M5F12O/6;'65594'J55G'045GO'415' •! Y545G/63/G';5MGA4J/66/;'954'=5J5' O104M3G5'9/==5256'19;5;336' •! @G1M2559'/0'954'6395'5G60:;'/6'164H/OO52/6;0236=56' •! V156395'F36'G50/0456:5'/0'556'5G60:;5'M5=G5/;/6;'F11G' =5'F12O0;5J16=A5/='56'F5GA11;4'=5'O10456'F36'=5'J1G;'' •! R645G63:16325'430O'K1G>5'/6;50452='
$!'
!"#!$#%!$&'
V15O1904'
Take home message
•! E6:M/1:>3';5MGA'H1G=56'/6;5L5GO4' •! Z5J16=5'956056'56'=/5G56'915456';556' 36:M/1:>3'OG/N;56' •! [/53'J/N6'61=/;' •! E6=5G5'LG5F56:5'56'>
$$'
