Jak zvládnout depresi:

Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra psychologie

Diplomová práce obor psychologie

Jak zvládnout depresi: Terapie a zvládání deprese očima lidí, kteří depresi prožili.

Vypracovala: Jana Šlégrová

Vedoucí práce: MUDr. Jan Roubal

Brno 2007

Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.

V Brně dne 16. 5. 2007

Poděkování Ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce, MUDr. Janu Roubalovi, za cenné připomínky a náměty, za přívětivý přístup a za zprostředkování světa skutečných lidí. Můj dík patří i Mgr. Stanislavu Ježkovi, Ph.D. za snahu osvětlit mi temná zákoutí metodologie. A samozřejmě největší dík patří lidem, jež mi nechali nahlédnout do svého soukromí a sdíleli se mnou své strasti i radosti. Omlouvám se, že jsem analyzovala Vaše životy.

Obsah „Předmluva“ .............................................................................................................. 6

Úvod....................................................................................................................... 8 Teoretická část ..................................................................................................... 11 1 Deprese ..............................................................................................................................11 1.1 Typologie....................................................................................................................13 1.2 Etiopatogeneze – rizikové faktory ..............................................................................14 1.3 Pojem deprese v kontextu této práce ..........................................................................17 2 Terapie a zvládání deprese.................................................................................................18 2.1 Farmakoterapie ...........................................................................................................19 2.1.1 Léčba vhodným antidepresivem...........................................................................21 2.1.2 Další psychofarmaka ...........................................................................................22 2.1.3 Závěr ....................................................................................................................22 2.2 Psychoterapie..............................................................................................................23 2.2.1 Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a deprese ..............................................25 2.2.2 Interpersonální psychoterapie (IPT) a deprese...................................................27 2.2.3 Systemická terapie a deprese...............................................................................29 2.2.4 Psychodynamická psychoterapie a deprese.........................................................32 2.2.5 Experienciální psychoterapie a deprese..............................................................33 2.2.6 Závěr ....................................................................................................................34 2.3 Kombinace farmako- a psychoterapie ........................................................................35 2.4 Elektrokonvulzivní terapie (ECT) ..............................................................................37 2.5 Transkraniální magnetická stimulace (TMS) .............................................................38 2.6 Fototerapie (terapie jasným světlem)..........................................................................38 2.7 Spánková deprivace ....................................................................................................39 2.8 Terapie „sportem“.......................................................................................................40 2.9 Alternativní léčby .......................................................................................................41 2.9.1 Akupunktura.........................................................................................................41 2.9.2 Omega-3 mastné kyseliny ve výživě.....................................................................42 2.10 Zvládání deprese.......................................................................................................42 2.11 Závěr .........................................................................................................................43

Výzkumná část..................................................................................................... 44 3 Cíle výzkumu.....................................................................................................................44

4 Výzkumné otázky ..............................................................................................................45 5 Jak bylo postupováno ve výzkumu....................................................................................46 5.1 Výběr výzkumného souboru.......................................................................................46 5.1.1 Kritéria pro výběr respondentů ...........................................................................46 5.1.2 Získání účastníků výzkumu ..................................................................................46 5.2 Sběr dat .......................................................................................................................47 5.2.1 Způsob sběru dat..................................................................................................47 5.2.2 Věrohodnost dat...................................................................................................48 5.3 Analýza dat .................................................................................................................49 6 Výsledky ............................................................................................................................54 6.1 Příběh Lili ...................................................................................................................54 6.1.1 Procesu zvládání deprese ....................................................................................55 6.2 Příběh Žofie ................................................................................................................57 6.2.1 Proces zvládání deprese ......................................................................................59 6.3 Příběh Josefa...............................................................................................................62 6.3.1 Proces zvládání deprese ......................................................................................63 6.4 Příběh Jakuba..............................................................................................................65 6.4.1 Proces zvládání deprese ......................................................................................67 6.5 Shrnutí – zdroje a změny ............................................................................................70 6.5.1 Pozitivní zdroje ....................................................................................................70 6.5.2 Změny...................................................................................................................73 6.5.3 Propojenost a postupný vývoj..............................................................................74 6.6 Diskuse vybraných témat............................................................................................75 6.6.1 Vlastní práce – motivace, vůle a zodpovědnost ...................................................75 6.6.2 Blízké vztahy ........................................................................................................76 6.6.3 Význam pozitivního vnímání a myšlení................................................................77 6.7 Reflexe nedostatků a návrh zlepšení...........................................................................78 6.8 Návrhy do praxe a výzkumu.......................................................................................78

Závěr .................................................................................................................... 81 Literatura.............................................................................................................. 82 Přílohy 1 - 5

„Předmluva“ Rozhodla jsem se napsat tuto předmluvu, protože jsem přesvědčena, že je potřeba vyřknout jednu důležitou věc. Ve své práci se zabývám depresí, resp. tím, co lidem pomáhá depresi zvládnout a překonat. Ovšem pojem deprese je poněkud problematický. Je to vlastně umělý pojem, jazykový konsenzus označující určité projevy (obdobně Šupa, 2007). Takovéto uměle vytvořené pojmy však začnou v jazyce i myslích lidí žít svým životem (von Schlippe, Schweitzer, 2006) a nabývají v různých oblastech i u různých lidí různých významů. V oblasti psychiatrie a klinické psychologie se s tímto pojmem zachází především v rámci diagnóz. A to diagnóz vyjmenovaných, roztříděných a vydefinovaných v Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10, 2000). Deprese je charakterizována určitou symptomatikou a konkrétní diagnózy pak určitými specifiky těchto symptomů, délkou jejich trvání, zda jsou opako-vané či spojené s dalšími problémy atd. Pod jednotlivé diagnózy jsou pak lidé zařazováni podle toho, které diagnóze nejvíce odpovídá jejich konkrétní zkušenost. V oblasti empirických výzkumů a studií se často vychází z obdobného třídění a vymezo-vání pojmu deprese jako v oblasti psychiatrie a klinické psychologie. Resp. již známé definice a jednotlivé druhy jsou používány pro vymezení výzkumného zájmu. Tak se děje např. u výzkumů farmakologické účinnosti, výzkumů účinnosti psychoterapie (srov. výzkumy uváděné v literatuře) atd. O významu deprese jako diagnózy pro práci psychoterapeutů se vedou diskuse – viz např. Psychoterapeutické sympózium na téma: Diagnózy a diagnostikování v psychoterapii (Ano, ne, proč a jak?), 30. – 31. 3. 2007, Brno. Odvážím se zinterpretovat výsledek této diskuse (také s příměsí vlastního názoru), že většina psychoterapeutů se shodne na tom, že pro konkrétní práci s jednotlivým člověkem, ve snaze pomoci mu s jeho duševním utrpením, není přesné vymezení diagnózy nutné. Obdobné stanovisko je vyjadřováno postuláty např. humanisticko-experienciální psychoterapie (Elliott et al., 2004). Význam pojmu deprese v běžném hovoru lidí je výše uvedeným významům dosti vzdálen. Slovo deprese je ve společnosti často nad-užíváno („Všichni mají depku.“), avšak většina takto označených stavů má s klinickým významem deprese málo společného. Nicméně mnoho lidí má s depresí určité zkušenosti (i když „neklinické“ intenzity). Někdy bývá obtížné odlišit, co „je“ a co „není“ deprese. A konečně, význam slova deprese pro ty, kdo s ní mají velmi osobní a velmi negativní zkušenost. Každá konkrétní zkušenost toho kterého člověka je jiná a zřejmě nesdělitelná.

7

Domní-vám se však, že určité podobnosti nalézt lze. Lidé, se kterými jsem během výzkumu hovořila také vyjadřovali názor, že „kdo to nezažil, nemůže to pochopit“. A pokud se setkali s člověkem, který „to zažil“, vnímali určité porozumění: „on/ona to chápe, protože to zažil/a“. Myslím, že všechny tyto významy (snad až na „společenskou depku“) se v této práci objevují. „Depresi“ jsem vydefinovala za pomocí manuálu MKN-10, uvádím pohled na depresi různých psychoterapeutických směrů, jejich účinnost je dokládána výsledky empirických výzkumů a studií, ve výzkumné části pak uvádím příběhy čtyř lidí, kteří si depresí prošli. Zamýšlela jsem se nad tím, zda tato „významová variabilita“ není problém. Došla jsem však k závěru, že není. Když se totiž tento problém vezme do důsledku, významů slova „deprese“ je tolik, kolik lidí o ní přemýšlí a hovoří. Důležité je jen uvědomovat si, že se setkávají různé koncepce, různé pohledy a reality. Víc vlastně ani udělat nemůžeme. „Nejnebezpečnější...je víra, že existuje jenom jedna skutečnost; existuje totiž spíše bezpočet pojetí skutečnosti, které mohou být velmi rozporné a jež jsou všechny výsledkem komunikace, nikoliv odrazem jakési věčné, objektivní pravdy“ (Watzlawick, 1998, s. 7).

8

Úvod Ve své práci se věnuji problematice deprese, respektive jejímu úspěšnému zvládnutí. Toto téma jsem si vybrala z několika důvodů: 1. Deprese je velmi rozšířený a závažný problém.
Dle WHO (World Health Organization) je deprese jednou z hlavních příčin invalidity/ „zneschopnění“ (disability)1 a v roce 2000 byla celosvětově čtvrtým největším zdravotním problémem2. Předpokládá se, že v roce 2020 se deprese svou závažností posune na druhé místo, a to pro všechny věkové skupiny a obě pohlaví. Pro věkovou skupinu 15-44 let je na druhém místě již nyní (WHO, 2007).
Deprese se objevuje u všech lidí bez rozdílu pohlaví, věku a sociálního prostředí (WHO, 2007).
Riziko, že člověk někdy během svého života zažije depresi, se pohybuje mezi 10-20 %, přičemž u žen je toto riziko větší (WHO, 2006).
„Deprese je jedním z nejčastějších psychiatrických syndromů. Objevuje se u 75 % všech hospitalizovaných“ (Gotlib, Colby, 1987, cit. dle Praško, Šlepecký, 1995).
Deprese může vést k sebevraždě. WHO (2007) uvádí ztrátu až 850 000 životů ročně. Uvědomme si také, že uváděná čísla hovoří pouze o diagnostikovaných a evidovaných případech, a depresích většinou již klinického charakteru. 2. Přes výše uvedené je tento problém svým způsobem ve společnosti stále přehlížený a devalvo-vaný. A to bohužel jak v laické, tak odborné. Deprese postihuje na celém světě přes 120 mil. lidí a efektivní pomoci se dostane méně než 25-ti procentům z nich (WHO, 2007). Mnoho lidí se stydí a bojí se stigmatizace nebo jen nemá dostatek informací, a ani nevyhledá žádnou pomoc (NIMH, 2006; souhlasné výpovědi respondentů). 3. Problematikou depresí se zabývá mnoho odborníků z různých hledisek. Za tu dobu, co je předmětem výzkumů, se podařilo učinit velký pokrok v její léčbě, především v oblasti

1

Měřeno dle tzv. YLDs = Years Lived with Disability (WHO, 2007) Řazeno dle tzv. DALYs = Disability Adjusted Life Years, tzn. součet potenciálních let života, které byly ztraceny kvůli předčasnému úmrtí, a let produktivního života, které byly ztraceny kvůli invaliditě/„zneschopnění“ (WHO, 2007).

2

9

farma-koterapie (Bondy, 2002). Přesto zůstává deprese velmi závažným a rozšířeným problémem a je stále potřeba hledat nové možnosti a způsoby boje s ní.

4. Problematika deprese je pro mě zajímavá i z hlediska, řekněme osobního, a celá má práce, nejvíce pojetí/design výzkumu, je ovlivněna třemi úhly pohledu, které jsou podle mého názoru v psychologii, resp. v psychoterapii nejsmysluplnější.


primární důležitost subjektivního vnímání a prožívání každého člověka – domnívám se, že zaměřit se na subjektivní vnímání a prožívání jednotlivých lidí je cestou k přiblížení a porozumění. Nedokáži si představit, že je možno opravdu efektivně pomoci nějakému člověku, pokud nebudeme respektovat jeho vlastní konstrukci reality, jeho pohled na svět a na konkrétní situaci a její prožívání (Bozarth et al., 2006). Domnívám se, že zkušenost každého člověka je jedinečná, stejně jako je každý člověk jedinečný a neopakovatelný.




celostní a systémový/systemický pohled – označení člověka jako bio-psycho-sociální bytosti není žádnou novinkou poslední doby (Praško, Šlepecký, 1995 zmiňují biopsycho-sociální model popsaný Engelem v roce 1977). Domnívám se tedy, že zúžit vnímání člověka, resp. pojímání jeho léčby, třeba jen na jednu tuto oblast (tzv. monoterapie), není smysluplné. „Úplné vnímání sociálního, psychického a tělesného kontextu by mohlo ušetřit....[mimo jiné] řadu nesmyslných a škodlivých tělesných zákroků“ (Dörner, Plog, 1999, s. 117). Stejně tak často omezení pohledu jen na jedince samotného, přičemž ignorujeme sociální systémy, ve kterých žije svůj život, může být velmi omezené a nekonstruktivní při pokusu o zvládnutí jakéhokoliv problému, tedy i deprese (Watzlawick et al., 1999).




zaměření se na překonání problému, nalezení řešení – psychologie ve svém počátku jako věda bohužel převzala způsob kauzálního a analyzujícího pohledu na problémy, a přesto-že už dnes „víme“, co všechno se pravděpodobně na vzniku deprese podílí a že je depre-se pravděpodobně způsobena kombinací mnoha faktorů (viz např. Praško et al., 2003), tyto informace nám pro její zvládnutí či předcházení nepřinášejí tolik užitku, kolik bychom si představovali. Respektive, pokud se už někdo s depresí potýká, je mnohem důležitější a přínosnější zaměřit se na to, jak tento problém zvládnout a překonat, a ne rozebírat a zkoumat, jak a proč k tomu vlastně došlo.

10

„Všechna fakta patří problému, nikoli jeho řešení“ (přednáška Steve de Shazera, 1992, cit. dle Pecháčková, 1993, s. 69). Hlavním cílem mé práce je zmapovat proces zvládání deprese, jak jej vnímají lidé, kteří depresi prožili. V tomto procesu se pak pokusit identifikovat pozitivní zdroje v životě člověka, které mu pomáhají zvládnout depresi, se kterou se potýká. Dále se snažím prozkoumat, zda existují nějaké pozitivní zdroje, které pro zvládnutí deprese vnímá jako účinné více lidí. Svou prací, respektive jejím zaměřením a pojetím, chci také upozornit na důležitost celostního a systémového vnímání člověka, důležitost subjektivního vnímání a prožívání každého člověka a na výhodu zaměření se na zdroje a pozitiva oproti analýze patologie.

V teoretické části práce nejprve vymezuji pojem deprese. Uvádím základní informace, zmiňuji příklady používaných typologií, symptomy, etiopatogenezi a také vyjasňuji význam slova deprese v názvu i v celém kontextu této práce. Danou kapitolu se snažím pojímat co nejstručněji, protože tyto informace jsou uvedeny v nepřeberném množství monografií, encyklopedií a příruček (např. viz Literatura k této práci), a já se chci zaměřit především na terapii a zvládání deprese. V další kapitole se zabývám terapií a zvládáním deprese. Uvádím v současné době známé a používané formy terapie. Jsou řazeny přibližně podle toho, jak významné jsou při terapii depre-se, zejména jak často se jich užívá a jak je ověřena jejich účinnost. Jedná se zejména o farmakote-rapii, psychoterapii, elektrokonvulzivní terapii, fototerapii atd. Na závěr vymezuji pojem „zvládání“ deprese. Ve výzkumné části pak popisuji cíle výzkumu, jak bylo ve výzkumu postupováno – zejména výběr respondentů, sběr dat a jejich analýza. Uvádím výsledky a diskusi vybraných témat. Práci uzavírám návrhy pro praxi a další výzkum.

11

Teoretická část 1 Deprese Deprese je dnes pojem poměrně hojně užívaný. Jeho význam (viz Přemluva) je ovšem rozličný. Pro definování jeho významu na tomto místě využiji pohledu odborníků. V odborných oblastech (na území Evropy) se k diagnostice (a tedy „naplnění“ pojmu deprese) nejčastěji používá manuál Mezinárodní klasifikace nemocí, v současné době 10. revize (MKN-10, 2000). Diagnostická kritéria pro rozpoznání deprese dle MKN-10 (2000, s. 124-125): Za nejtypičtější příznaky deprese se obvykle považuje skleslá, depresivní nálada; zhorše-ná schopnost radovat se; pokles zájmu o dříve oblíbené činnosti a zvýšená unavitelnost i po nepatrné námaze. Dále pak snížení energie a aktivity a zhoršená koncentrace. Obvyklými příznaky jsou také: (a) zhoršené soustředění a pozornost, (b) snížené sebevědomí a sebedůvěra, (c) pocity viny a bezcennosti, (d) smutný a pesimistický pohled do budoucnosti, (e) myšlenky na sebepoškození a sebevraždu, (f) poruchy spánku, (g) snížená chuť k jídlu. Praško et al. (2003) uvádí navíc pocity ztráty smyslu života, ztráta zájmu o sexuální život, neklid, nervozita, nadměrná podrážděnost, potíže s pamětí a rozhodováním, tělesné příznaky jako bolesti bez organické příčiny, poruchy trávení a časté pocity napětí.

12

Poměrně typickou charakteristikou deprese je ještě tzv. bludný kruh deprese. Teoretických konceptů, co ovlivňuje vznik deprese, je mnoho (zmíním se o nich později). Událostí, podmínek a jejich kombinací, jak se spustí spirála propadu do depresivního modu fungování, můžeme popsat několik. V podstatě jednu pro každého člověka. Nicméně, určitý model toho, jak člověk uvízne ve slepé uličce deprese nabízí právě model bludného kruhu naznačený dále (obr. 1, s. 12). MYŠLENKY: Nic se mi nedaří! Nikdo o mě nestojí! Nic dobrého mě už nečeká!

EMOCE: Napětí, ztráta radosti, smutek, bezmoc, beznaděj

ÚBYTEK ENERGIE

CHOVÁNÍ: Odkládání činností, vyhýbání se lidem, vypuštění příjem-ných aktivit, pasivní polehá-vání,

TĚLESNÉ REAKCE: Nadměrná únava, vyčerpání, slabost v těle, ochablost, bolesti hlavy, napětí, zpomalenost, tíha na hrudi Obr. 1 – Bludný kruh deprese (dle Praško et al. 2003, s. 97, upraveno)

Model vychází z toho, že na celkovém fungování člověka se podílí několik vzájemně propojených a vzájemně se ovlivňujících oblastí – tělesná, myšlenková, pocitová a behaviorální (Praško et al., 1998). Procesy v každé oblasti jsou provázány s procesy v ostatních oblastech, vzájemně se ovlivňují a často umocňují. Dá se stěží určit, v jaké oblasti destruktivní kolotoč začne (Praško et al., 1998), ale může vypadat následovně: Nepodaří se mi pár věcí podle mých představ. Jsem z toho zklamaný, smutný. Po nějaké době si začnu svých neúspěchů více všímat, vlastně už vidím jen neúspěchy. Začnu si myslet, že se mi stejně nikdy nic nepodaří, že jsem k ničemu. To vyústí v pocity smutku, bezmoci a beznaděje. Začnu se cítit velmi stísněně a v napětí, budu unavený i z jen nepatrného výkonu, a tak se budu raději činnostem vyhýbat, odkládat je, raději zůstanu ležet v posteli a ani nevstanu. A to mě zase utvrdí v myšlenkách, že jsem k ničemu, nic nezvládnu. A tak stále dokola.

13

„Člověk se pohybuje v depresivním začarovaném kruhu, který je velmi vyčerpávající“ (Praško et al., 2003, s. 99). Ústředním motivem je pak tedy celkový úbytek energie, únava, nesou-středěnost, a to se opět promítá do myšlení, prožívání, chování i tělesných funkcí (Praško et al., 1998). Některé modely bludného kruhu deprese (negativní spirály) zahrnují i interpersonální oblast, která s depresivním vnímáním a prožíváním člověka úzce souvisí (Schotte et al., 2006). Vzájemné působení spočívá např. v tom, že okolí, zejména blízcí lidé, určitým způsobem na depresivní projevy člověka reaguje a to se zpětně promítá do jeho prožívání. Jeho pozměněné vnímání může také interpersonální realitu deformovat. Případné interpersonální problémy depresivní člověk také hůře zvládá, zejména proto, že pro to již nemá dostatečnou kapacitu. Je uzavřen v bludném kruhu a nemá k dispozici funkční mechanismy, aby se z něj dostal ven (Schotte et al., 2006). Dalo by se tedy říci, že při depresi se rozvine jakýsi „autonomní“ mechanismus, kterým je deprese udržována a často také prohlubována. Bohužel si člověk často nevšimne, že se v něm něco takového odehrává, do chvíle, kdy už je pro něj samotného velmi obtížné, ne-li nemožné, se z toho vymanit.

1.1 Typologie V manuálu MKN-10 (2000) můžeme najít také členění různých typů deprese. Největší počet jich nalezneme v oddíle F3 – Poruchy nálady (afektivní poruchy), kde jsou nejprve uvedené manické poruchy a poté poruchy s depresivní symptomatikou. Jedná se o Depresivní fáze (F32), Periodické (rekurentní) depresivní poruchy (F33), Trvalé poruchy nálady (F34), Jiné (F38) a Nespecifikované (F39) poruchy nálady (MKN-10, 2000). Bipolární afektivní poruchu (F31) jsem se pro tuto práci rozhodla z mého uvažování vyloučit. Tato porucha je velmi specifická, komplikovaná výskytem manických fází a i její léčba je odlišná. Obdobně jsem vyloučila i depresivní poruchy spojené s psychotickými projevy. Další poměrně časté poruchy jsou: smíšená úzkostně depresivní porucha (F41.2), poruchy přizpůsobení s depresivní symptomatikou (F43.20 – F43.23) a poporodní deprese

14

(F53.0) (MKN-10, 2000). Dále však můžeme najít i další poruchy depresivního typu či provázené depresí napříč celým diagnostickým manuálem3. Z výše uvedeného je patrné, že depresivní symptomatika není diagnostikovaná, ani se nevyskytuje jen v čisté podobě. Depresivní symptomy u lidí lze pozorovat v různých formách, různé intenzitě, s různou délkou trvání, s různým průběhem a v kombinacích s různými jinými problémy. Nehledě na to, že prožívání každého člověka je jiné a ostatním těžko sdělitelné. Domnívám se, že většina odborníků, kteří se kdy setkali se skutečným člověkem, jeho složitým životním příběhem a komplexním psychickým světem, může vypovědět o obtížnosti určení „nejvhodnější“ 4 diagnózy. Nicméně, jak to trefně vyjádřili Dörner, Plog (1999, s. 116): „Pozorování [výše uvedených] příznaků ospravedlňuje diagnózu ´deprese´“. Další typologie většinou nerespektují uspořádání do určitých skupin tak, jak je tomu v manuálu MKN-10, ale používají prostý výčet. Poměrně vyčerpávající přehled nabízí Praško et al. (2003): Depresivní epizoda Rekurentní depresivní porucha

Krátká rekurentní depresivní porucha Poporodní deprese

Dystymie

Deprese v menopauze

Bipolární (maniodepresivní) porucha

Larvovaná deprese

Sezónní afektivní porucha

Deprese v pozdním věku

Reaktivní porucha nálady (reaktivní deprese)

Deprese při tělesném onemocnění

Smíšená úzkostně-depresivní porucha

Poměrně běžné a časté je rozlišování depresí na lehkou, středně těžkou a těžkou (MKN-10, 2000; Praško et al., 2003). Nejedná se přímo o typologii, spíše o určování intenzity depresivních příznaků, potažmo závažnosti deprese. Toto členění zde uvádím proto, že při terapii a léčbě jsou tyto různé stupně součástí uvažování odborníků, jakou možnost či kombinaci možností zvolit pro účinnou terapii. Jak jsem již zmínila v úvodu, základní informace o depresi a její typologii zde uvádím co možná nejstručněji, protože ústředním tématem mé práce je terapie a zvládání deprese. 3

Např. Postschizofrenní deprese (F20.4); Schizoafektivní porucha, depresivní typ (F25.1). Mnoho duševních poruch je provázeno depresivní symptomatikou, ačkoliv není hlavním příznakem, např. demence či poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek (MKN-10, 2000). 4

V úvodu k manuálu MKN-10 (2000) můžeme nalézt poznámku, že určení diagnózy v podstatě vyplývá ze subjektivního úsudku toho kterého diagnostika, tj. z jeho výběru „vhodné diagnózy“. Existují i diagnózy „prozatimní“, pokud je možné získat dodatečné informace, či „zkusmé“, pokud je získání dalších informací nepravděpodobné, a diagnóza tedy zůstane spíše jakýmsi odhadem.

15

Podrob-nosti o jednotlivých „typech“ deprese tedy nechávám k prostudování z již zmíněných monografií.

1.2 Etiopatogeneze – rizikové faktory Deprese je velmi složitým jevem a její etiopatogeneze dosud není zcela jasná. „V součas-nosti je již zřejmé, že duševní onemocnění jsou podmíněna multifaktoriálními příčinami, jejich průběh je velmi rozmanitý a může být významně ovlivněn sociálními faktory“ (Rahn, Mahnkopf, 2000, s. 13). Spíše než o příčinách je tedy vhodné mluvit o faktorech, které mohou být pro vznik deprese významné, resp. při současném výskytu několika těchto faktorů je větší pravděpodobnost výskytu deprese. Různá literatura se poměrně shodně zmiňuje o následujících faktorech: 1. Genetické – vliv genetických faktorů byl nejprve přeceňován, především na základě kon-ceptu tzv. endogenní deprese, od kterého se v poslední době upouští (Rahn, Mahnkopf, 2000). Výzkumné studie nicméně potvrzují určitý podíl genetické zátěže, ovšem ta je daleko více prokázána u bipolárních než unipolárních poruch (Češková, 2001). Výzkum je komplikován problémy jako odlišnost genotypu a fenotypu, různé interakce více genů, interakce s ne-genetickými vlivy atd. (Bondy, 2002). Uvádí se také větší genetická zátěž

u chromozomu X – u žen (Bondy, 2002).

Lze tedy shrnout, že určitý vliv genetických faktorů je u afektivních poruch doká-zán. Nicméně velikost významu genetické zátěže je ještě sporná a určitě se nejedná o jedi-ný faktor, spolehlivě predikující výskyt depresivní poruchy. 2. Biologické – změny biochemické, endokrinologické, změny imunity, narušení biorytmů, strukturální a funkční změny CNS a) Biochemické změny – jedná se zejména o tzv. monoaminy (adrenalin, noradrenalin, dopamin a serotonin) (Češková, 2001). Dříve se mělo za to, že depresivní stavy způsobuje nedostatek či nadbytek těchto látek v mozku (Rahn, Mahnkopf, 2000). Dnes se ukazuje, že se spíše jedná o složité procesy jejich metabolismu, o propojení jejich systémů, různé změny citlivosti jejich receptorů atd. (Bondy, 2002). Tj. že tyto chemické procesy jsou propojeny s mnoha dalšími procesy a celé komplexní fungování nám dosud jasné není.

16

Nicméně léčebné účinky antidepresiv potvrzují správnost uvažování v tomto směru. Zároveň však množství farmakorezistentních lidí (bez odpovědi na antidepresiva) (Keller, 2005) ukazuje na větší komplexnost těchto procesů a multifaktoriální ovlivnění depresivního stavu. b) Endokrinologické změny – „u afektivních poruch se lze nejčastěji setkat s narušením osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky a osy hypotalamus-hypofýza-štítná žláza“ (Češková, 2001, s. 270). Několikrát byla ověřena především zvýšená sekrece kortizolu. Tyto hormo-nální změny jsou opět propojeny s funkčními systémy monoaminů, zejména noradrenerg-ním systémem (Bondy, 2002). c) Narušení biorytmů – tento faktor je úzce propojen s hormonálními změnami, zejména s růstovým hormonem a kortizolem (Češková, 2001). U depresivních poruch dochází k určité desynchronizaci biorytmů (Wirz-Justice, 2003). To se mimo jiné projevuje poru-chami spánku (nekvalitním nebo nedostatečným spánkem), zejména průkazně odlišnou strukturou spánku, (méně hlubokého spánku, více tzv. REM spánku) (Thase, 2006). Je prokázáno, že poruchy spánku souvisí s horší náladou a sníženými kognitivními funkcemi a jsou rizikovým faktorem pro depresivní poruchu (Voderholzer, 2003). d) Změny imunity – nejrozšířenější úvahou bylo, že imunitní odpověď při depresi a stresu je snížena (Češková, 2001). Byl např. prokázán výskyt depresivní symptomatiky při zánětli-vých či rakovinných onemocněních (Bondy, 2002; ServanSchreiber, 2005). Nicméně v některých případech byla zjištěna naopak zvýšená imunitní odpověď při depresivním onemocnění (Češková, 2001; Bondy, 2002). Jedná se tedy opět o mnohem složitější fungování a propojení imunitního systému s dalšími funkčními systémy v člověku. Imunitní systém zřejmě funguje jako jakýsi mediátor interakce mysl-tělo a svou roli hrají cytokiny (imunoregulační látka v buňkách imunitního systému) (Bondy, 2002). Všechny možnosti, jak se vlastně imunitní systém podílí na rozvoji a trvání depresivního onemocnění, ještě nebyly prozkoumány a ověřeny. e) Strukturální a funkční změny CNS – mozek člověka, který trpí depresí, „vypadá“ a funguje jinak. K těmto závěrům bylo možné dojít díky rozvoji zobrazovacích technik – CT a NMR (Češková, 2001). Některé strukturální odchylky (např. rozšířený komorový mozkový systém či snížený objem některých částí limbického systému) mohou souviset s rozvojem

17

afektivní poruchy (Češková, 2001). Významné je zřejmě narušení interakce několika mozkových oblastí (frontální lalok, limbický kortex, bazální ganglia, talamus) (Češková, 2001). Hovoří se také o tzv. plasticitě či adaptaci neuronálního systému, přičemž deprese může být chápána jako neschopnost mozku vytvořit adaptivní odpověď, např. na stresovou událost (Bondy, 2002), či jako nedostatečná pružnost při potřebě variabilního fungování. Je i empiricky ověřeno, že vnější vlivy mění specifické neurobiologické procesy (Češková, 2001). Otázka popisovaných biologických změn při depresivních stavech je kompliková-na tím, že nelze jednoznačně určit, zda změny byly příčinou či následkem depresivního stavu (nejpravděpodobněji obojím). Jistý je většinou jen společný výskyt. Lze tedy shrnout, že při depresivním onemocnění je prokázána řada biologických změn v těle člověka, což poukazuje na propojenost tělo-mysl a validizuje biologické cesty léčby deprese (stejně tak jako psychologické ovlivnění somatických problémů). Ačkoliv určité strukturální a funkční změny v těle depresivního člověka jsou prokázány, jejich vzájemná provázanost a podmíněnost nebyla ještě zcela prozkoumána a pochopena. 3. Psychosociální – pod touto skupinou faktorů se nejčastěji uvádějí chronický stres a zátě-žové životní události (Bondy, 2002). Za rizikové pro rozvoj depresivního onemocnění jsou pokládány především ztráty blízkých osob (např. ztráta rodiče v dětství) (Češková, 2001). Stresující události také častěji předchází první epizodu onemocnění než následující. To může poukazovat na to, že se po první epizodě určitým způsobem promění biologie mozku (viz výše) a jedinec je pak mnohem zranitelnější i bez výrazných zevních stresorů (Češková, 2001). Tato zranitelnost se tedy dále stává významným rizikovým faktorem. Samotný výskyt těchto událostí však není jasným prediktorem vzniku deprese. Velice důležité je, jak jsou události vnímány konkrétním člověkem (vliv např. naučených způsobů zpracování událostí a reakcí na ně) (Schotte et al., 2006), a jaké má kapacity pro jejich zvládnutí, jak v sobě samém, tak ve svém okolí (např. podpora blízkých osob) (Rahn, Mahnkopf, 2000).

18

Z výše uvedeného je patrné, že nelze uvažovat na úrovni jednotlivých faktorů či snad jednotlivých událostí v životě člověka, které způsobí vznik deprese. Určité vnější vlivy (např. sociální) i vnitřní procesy (somatické či psychické) interagují a vytvářejí určité stabilní prvky (tělesnou či psychickou vulnerabilitu), které pak v dalších situacích interagují opět s událostmi v prostředí. Je velmi obtížné tyto faktory nějak odděleně studovat a určovat jejich významnost, protože nikdy nemůžeme eliminovat všechny ostatní podmínky, za kterých se určitý proces odehrává. Nicméně, díky rozpoznání určitých rizikových faktorů je možné snažit se jim předcházet či je vhodně ošetřit, aby ke vzniku deprese, její chronifikaci či obzvláště těžkému průběhu nedocházelo. Jak je vidět z dalšího textu (kapitola 2 Terapie a zvládání deprese), logika terapeu-tických metod z výše uvedených rizikových faktorů vychází, přičemž různé metody se snaží ovlivnit různé oblasti.

1.3 Pojem deprese v kontextu této práce Pojem deprese zde používám a ještě budu používat velmi často, proto je na čase vymezit jeho význam jak v názvu práce, tak v celém jejím kontextu. Pro potřeby této práce jsem se depre-si rozhodla chápat jako zkušenost člověka s výše uvedenými symptomy deprese (viz s. 11). Nebudu tedy členit „depresi“ dle výše uvedených typů. Domnívám se totiž, že přestože existují obecně používané typologie depresí, lze ve skutečnosti najít nekonečně mnoho různých prožitků u různých lidí se stejnou diagnózou. „Diagnóza nikdy nepojme lidskou skutečnost úplně; je pouze vodítkem a poskytuje model pro popis psychických, tělesných a sociálních nápadností“ (Dörner, Plog, 1999, s. 117). Jak jsem uvedla i výše, do svého přemýšlení o depresi v této práci nezahrnuji deprese bipolární a psychotické. Jak bude patrné i z kritérií pro výběr respondentů, nejedná se mi ani o deprese u dětí a adolescentů.

2 Terapie a zvládání deprese Původně jsem v názvu práce místo slova terapie použila slovo léčba, ale rozhodla jsem se tuto terminologii trochu pozměnit. Domnívám se, že touto změnou docílím odpoutání pozor-nosti od „lékařů“, „léků“ (v asociaci na slovo léčba), protože v této práci se mi rozhodně nejedná pouze o pomoc ze strany somatické medicíny. Slovo terapie je dle mého

19

názoru vhodnější, protože významově zahrnuje více oblastí. Když se odkáži na řecké „therapeuo“, což znamená léčit, pomáhat, cvičit (Prach, 1998), je pak ve významu slova terapie zahrnuta léčba medicínská, ale i psychologická pomoc, a v případě této práce také cokoliv nebo kdokoliv, co nebo kdo člověku při zvládání deprese pomáhá 5.

V rámci terapie deprese by se daly rozlišit tři etapy: 1. akutní – jedná se o intervenci při akutních depresivních příznacích, akutním utrpení člověka, a primárním cílem je zmírnit tyto příznaky, toto utrpení (Praško et al., 2003; Kupfer, 2005), 2. udržovací – udržovací terapie se uplatňuje po odeznění akutních příznaků, přibližně 16-20 týd-nů (APA, 2000); člověk se už může cítit velmi dobře, nicméně náhlé ukončení všech terapeu-tických aktivit by mohlo hrozit rizikem relapsu6 (Praško et al., 2003); především při farmako-léčbě je kladen důraz na podávání udržovací dávky léků – dlouhodobé studie ukazují, že kontinuální léčba může snížit riziko relapsu až o 70 % (Kupfer, 2005), 3. profylaktická – při profylaxi jde především o předcházení recidivy (rekurence)6; tento typ terapie je z hlediska psychofarmak sporný – v určitých případech se považuje za nutné podávat léky po dlouhá léta či dokonce celý život (Praško et al., 2003), ovšem je třeba zvážit přínos léčby v porovnání s nevýhodami vedlejších účinků (Rahn, Mahnkopf, 2000). Profylaxe v rámci psychoterapie pak představují sezení s větším časovým odstupem (APA, 2000). Dle mého názoru je pro udržení duševního zdraví po celý život vždy nutný určitý typ terapie (v širokém slova smyslu). Z dlouhodobé perspektivy by více žádoucí měla být spíše taková forma terapie, která nepřináší nepříjemné vedlejší účinky, či „sebeléčba“ ve smyslu péče o své duševní zdraví.

„Průběh i léčba deprese mohou být ovlivněny faktory ze čtyř hlavních okruhu: biologic-kého, psychologického (osobnost, terapeutický vztah a pod.), užšího sociálního 5

Nicméně chci upozornit, že v dalších částech textu bude v souvislosti se somatickou terapií častěji používán pojem léčba, přičemž pojem psychoterapie bude někdy zkracován pouze na „terapii“ – tedy slovo terapie v tomto případě nabývá užšího významu. Tyto významové posuny jsou způsobeny především návazností textu na používanou literaturu a také tím, že např. kognitivně-behaviorální terapie je ustálený název tohoto druhu psychoterapie. 6

Relaps je vymezován jako znovuobjevení příznaků deprese související se základní epizodou. Dalo by se říci, že nemoc znovu nabyla na intenzitě, aniž by bylo dosaženo vyléčení. O recidivě mluvíme v případě, že mezi epizodami byl dostatečný časový interval (kolem 1 roku), kdy se příznaky neprojevovaly. Deprese tedy v tomto případě byla překonána, člověk byl po určitou dobu zdravý, ale pak se u něj deprese opět objevila (Češková, 2001).

20

(rodina), širšího sociálního (pracoviště, společnost)“ (Praško, Šlepecký, 1995, s. 8). Intervence ve zmiňovaných okruzích jsou tedy při terapii deprese smysluplné. Nejrozšířenější a v publikacích i výzkumech nejčastěji zmiňované a zkoumané formy terapie deprese jsou farmakoterapie (úplně přesně psychofarmakoterapie) a psychoterapie. Jejich účinnost (pokud jsou poskytovány odborně a kvalitně) je obecně uznávána.

2.1 Farmakoterapie Farmakoterapie je způsob ovlivnění psychiky člověka biologickou, v tomto případě konkrétně chemickou cestou. Léčba psychofarmaky se vyvinula na základě toho, že „s příčinami deprese byly spojovány různé neurotransmitery, hlavně noradrenalin, acetylcholin a serotonin“ (Rahn, Mahnhopf, 2000, s. 234). Logickým závěrem tedy bylo, že pokud budeme schopni tyto neurotransmitery nějakým způsobem ovlivnit, ovlivníme tak i depresivní stavy. Tento závěr byl potvrzen výsledky v praxi a dnes je podávání psychofarmak jedním z hlavních způsobů léčby deprese. Obecně se uvádí, že hlavní indikační oblastí pro zahájení léčby antidepresivy jsou středně těžké a těžké depresivní syndromy, případně opakovaná onemocnění (Rahn, Mahnkopf, 2000; Duval et al., 2006). U mírnějších depresí je možné vyčkat pár týdnů a poté teprve rozhodnout, zda je medikace nutná (Duval et al., 2006). Psychofarmaka předepisovaná při depresivní symptomatice se nazývají antidepresiva. Základním cílem jejich užívání je samozřejmě odbourání depresivní symptomatiky, tj. dosažení remise, a umožnění lepšího psychosociálního fungování. Ovšem jejich účinky se neomezují pouze na účinky anti-depresivní (neboli tymoleptické). Dále působí např. na zmírnění úzkosti, nutka-vých projevů a bolestí (Švestka, 2001; Rahn, Mahnkopf, 2000). První antidepresiva byla objevena v 50. letech a jejich účinek byl odhalen spíše náhodně. Jednalo se o látky ze skupiny tzv. tricyklických antidepresiv (TCA) a inhibitorů monoaminooxidá-zy (IMAO) (Benkert, 2001; Schulz, Macher, 2002). Postupně se vyvíjely další látky s antidepresiv-ními účinky, a to jak ve dvou již zmiňovaných skupinách, tak dále tetracyklická antidepresiva, reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (RIMA) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a noradrenalinu (NARI). Jako významná skupina antidepresiv, tzv. IV. generace, jsou zmiňována ještě antidepresiva s dvojím

21

mechanismem účinku zabraňující současně zpětnému vychytávání noradrenalinu a serotoninu (SNRI) (Švestka, 2001)7. Dobrým přírodním antidepresivem je extrakt z třezalky tečkované, i když je využitelný spíše u velmi lehkých depresivních stavů (Švestka, 2001). Jednotlivé skupiny antidepresiv se liší ve svém chemickém složení a způsobech působení. Společné je jim ovšem, že ovlivňují metabolismus neurotransmiterů. Toto působení na neuro-transmitery je nepřímé, proto lze účinky antidepresiv zaznamenat až po 3-4 týdnech (Rahn, Mahnkopf, 2000). Tymoleptický (antidepresivní) účinek je srovnatelný u různých skupin účinných látek (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). Přednosti novějších antidepresiv nevyplývají z jejich lepší účinnosti, ale z daleko přijatelnějších vedlejších účinků a tedy lepší snášenlivosti (Schulz, Macher, 2002). Nežádoucí vedlejší účinky byly u dříve vyvinutých antidepresiv výraznější, zatímco např. SSRI jsou snášena velmi dobře. U antidepresiv s menším výskytem vedlejších účinků je samozřejmě větší pravděpodobnost, že léčený nepřestane antidepresiva užívat a léčba bude úspěšně dokončena (Schulz, Macher, 2002). Vedlejší účinky antidepresiv se nejčastěji projevují jako: ▪ pokles nebo zvýšení krevního tlaku,

▪ sucho v ústech nebo nadměrné slinění,

▪ bolesti hlavy,

▪ zácpa nebo průjem,

▪ problémy s močením,

▪ sexuální problémy (reaktivita i fungování),

▪ závratě a pocity na zvracení,

▪ únavnost a nesoustředěnost. (Benkert, 2001; Praško et al.,

2003) Nežádoucí účinky jsou často závislé na dávce léku a snížení dávky může problémy zmenšit. Navíc se u mnoha akutních vedlejších účinků vytvoří postupně určitá tolerance organis-mu. V případě potřeby pak může být dávka postupně zvýšena, aby se dosáhlo optimálního výsledku, přičemž nežádoucí účinky se nemusí znova objevit (Duval et al., 2006). Pokud problémy trvají, je vhodná změna medikace.

7

Neuvádím zde vyčerpávající přehled všech druhů antidepresiv a biochemických principů jejich působení. Pro podrobnější informace viz Příloha 1.

22

2.1.1 Léčba vhodným antidepresivem Léčbou antidepresivy lze dosáhnout jednoznačného zlepšení stavu, nedaří se tak ale u všech léčených. Po zahájení léčby prvním antidepresivem nedosahuje žádoucího zlepšení přibližně 30-45 % lidí. Z čehož 12-15 % lidí vykazuje částečné zlepšení a 19-34 % je považováno za tzv. non-responders8 (Fava, Davidson, 1996, cit. dle Keller, 2005). Úplné remise příznaků nedosáhne 60-70 % léčených (O’Reardon, Amsterdam, 1998, cit. dle Kupfer, 2005). Individuálně existuje rozdílná odpověď na antidepresiva z různých skupin i na jednotlivé léky v rámci jedné skupiny (Berney, 2005). Pokud se do 4 až 8 týdnů nedostaví žádoucí reakce na předepsaná antidepresiva, je na čase zvážit buď jiné dávkování, jiný druh léku či kombinace léků (Duval et al., 2006). Zvýšení dávky bývá často první volbou, nicméně studie nedokázaly, že by zvýšení dávky mělo vždy za následek zvýšení účinku (Berney, 2005). Změna léku je doporučová-na, pokud není při užívání léku v dostatečné dávce a dostatečně dlouho dosaženo zlepšení psychického stavu alespoň o 75 % (Kupfer, 2005). Bohužel neexistují předem daná spolehlivá kritéria pro indikaci té které skupiny účinných látek či konkrétního léku (Rahn, Mahnkopf, 2000), aby bylo vždy možné vyhnout se „zkoušení“, jaký lék nakonec pomůže. Výběr nejvhodnějšího léku by však měl vycházet ze zhodnocení několika informací, tj. jaké příznaky konkrétní člověk má, jaká je jejich závažnost, jaké případné kontraindikace se vyskytují, jak se co možná nejvíce vyhnout nepříznivým vedlejším účinkům a v poslední řadě lze zvážit také náklady na uvažované léky (Duval et al., 2006). Při farmakoterapii je důležité pravidelné sledování stavu léčeného, a to intenzivněji při zahájení léčby. Je potřeba monitorovat efekt léčby, zda jsou antidepresiva správně užívána, vedlejší účinky a případné suicidální myšlenky (Duval et al., 2006). Pro prevenci relapsu či recidivy u závažnějších a rekurentních forem deprese je pak třeba podávat antidepresiva ještě několik měsíců (někdy let) po odeznění akutních depresivních symptomů (Kupfer, 2005; Rahn, Mahnkopf, 2000). Do diskuse účinnosti antidepresiv je třeba zmínit informaci, kterou poskytuje Kirsch (2005) na základě své meta-analýzy publikovaných i nepublikovaných klinických studií. Při

8

Lidé, kteří na léčbu antidepresivy nereagují, potažmo žádná dosud známá antidepresiva pro ně nejsou účinná. Někdy označovaní také jako farmakorezistentní.

23

srovnávání účinku antidepresiv a placeba zjistil, že antidepresiva ve své účinnosti převyšovala placebo jen minimálně. Je otázkou, zda se jedná o metodologickou problematiku (je vůbec možné spolehlivě zkoumat a prokázat důvod zlepšení depresivních symptomů) či zda se jedná o zpochybnění léčebného účinku antidepresiv, příp. lze tyto výsledky vysvětlit ještě úplně jinak.

2.1.2 Další psychofarmaka Při depresivních syndromech jsou někdy podávány i jiné druhy psychofarmak, než jsou antidepresiva. Jedná se o anxiolytika (nejčastěji ze skupiny benzodiazepinů) pro zmírnění případné úzkostné symptomatiky provázející depresi (Švestka, 2001). Jsou vhodná zejména při akutní fázi, kdy je potřeba dosáhnout rychlého uvolnění a uklidnění. Nevýhodou anxiolytik je však jejich návykovost (Benkert, 2001). Tymoprofylaktika, neboli stabilizátory nálady, jsou primárně vhodné hlavně při léčbě bipolárních poruchách (mají působit na nestabilitu nálady a její výkyvy). Jsou však někdy používány i při unipolárních poruchách, a to zejména při farmakorezistenci či rekurentních poruchách. U lithia je také výhodou prokázaný antisuicidální účinek. Dále se užívá karbamazepin, kyselina valproová a lamotrigin (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). Hypnotika jsou předepisována pro navození spánku, případně pro jeho prohloubení. Není vhodné užívat je dlouhodobě, aby zcela nenahradily přirozený mechanismus spánku (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). Někdy se v malých dávkách používají i antipsychotika (ačkoliv psychotická symptomatika není přítomná), zejména pokud je potřeba zmírnit neklid, nebo při silné nespavosti (Švestka, 2001).

2.1.3 Závěr Z jednoho úhlu pohledu je lepší, když člověk nemusí užívat žádné medikamenty, pokud může své potíže zvládnout bez nich. Jakýkoliv přísun chemikálií do těla člověka je otazníkem, protože nelze vždy přesně zmapovat, jak bude ten který organismus reagovat na vnější zásah. Na druhou stranu, pokud jsou psychofarmaka účinná a dostaví se žádoucí efekt, poskytují rychlou a znatelnou úlevu. Když máme před sebou člověka, který opravdu trpí, je z hlediska pomáhajících profesí „povinnost“ tomuto člověku pomoci a nabídnout mu všechny možnosti léčby.

24

Ačkoliv psychiatrická praxe není vždy tak vnímána, lze ji v určitém slova smyslu považovat za umění. Jde o to, jak co nejvíce pomoci každému jednotlivému člověku – tedy, jak dosáhnout co největšího antidepresivního účinku, s co nejmenšími vedlejšími účinky, prostřednictvím léků, jež jsou k dispozici. Jak je patrné z výše uvedeného přehledu, farmakoterapie je rozšířená a účinná forma léčby depresí. Její účinnost není vždy stoprocentní a přes nesporný přínos je často také třeba se potýkat s nepříjemnými vedlejšími účinky. Nicméně její místo jí upřít nelze. Určitým sporným bodem u farmakoterapie by mohlo být dlouhodobé/celoživotní užívání psychofarmak. Zde je třeba zvážit poměr přínosu léčby a nežádoucích vedlejších účinků (Rahn, Mahnkopf, 2000) a také přijatelnost této léčby pro člověka (Roth, Fonagy et al., 2005). Řešením dlouhodobé perspektivy může být užití tzv. polyterapie – kombinace farmakoterapie s psychote-rapií (viz s. 35).

2.2 Psychoterapie Psychoterapie oproti farmakoterapii nevyužívá biologické cesty k ovlivnění duševního zdraví člověka, ale cesty psychické. Je velmi obtížné, ne-li nemožné, definovat, co vlastně psychoterapie je, protože může mít mnoho podob a mohou ji provádět různí lidé. „Je dobrá rada terapií? Je příležitostný, náhodný vliv, který má pozitivní efekt, terapií?“ (Haley, 2005, s. 75). Norcross (1990, cit. dle Prochaska, Norcross, 1999, s. 16) definuje psychoterapii jako: „odbornou a záměrnou aplikaci klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících z uznávaných psychologických principů se záměrem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobní charakteristiky směrem, které obě strany považují za žádoucí“.

Na první pohled je vidět, že je tato definice poměrně krkolomná a já sama bych s ní v určitých bodech polemizovala. O něco výstižnější a úspornější je definice psychoterapie jako: „interpersonálního procesu zaměřeného na modifikaci pocitů, vnímání, postojů a chování, které jsou shledávány jako problematické pro člověka, jenž vyhledal pomoc vyškoleného odborníka“ (Strupp, 1978, cit. dle Roth, Fonagy et al., 2005, s. 5, vlastní překlad).

25

Jako hlavní charakteristiky užšího vymezení psychoterapie bych vyzdvihla její vztahovost (terapeut-klient) (Roth, Fonagy et al., 2005), snahu o navození pozitivní změny v prožívání a fungování klienta, záměrnost této snahy a její profesionalitu (vychází z určitých myšlenkových systémů a terapeut je vyškolen). Nicméně s trochou nadsázky lze souhlasit s výrokem, že „je snazší psychoterapii prová-dět, než ji vysvětlit či definovat“ (London, 1986, cit. dle Prochaska, Norcross, 1999, s. 16).

Psychoterapie, jako odborníky provozovaná činnost, je ve svých podobách velmi rozmanitá. Dnes existují desítky „základních“ psychoterapeutických směrů a obvykle se také uvádí stovky různých přístupů (Prochaska, Norcross, 1999; Roth, Fonagy et al., 2005). Podle mého názoru je psychoterapií tolik, kolik je psychoterapeutů, protože práce dvou lidí nikdy není stejná. Nicméně lze jistě „sdružit“ některé psychoterapeuty vycházející z obdobných myšlenko-vých koncepcí. Velký rozruch a diskuzi ohledně psychoterapie jakožto účinné metody pomoci lidem rozpoutala v roce 1952 Eysenckova stať. Uveřejnil v ní svá zjištění, že lidé podstupující psychoterapii nedosahují většího zlepšení než lidé „bez psychoterapie“ (Kratochvíl, 1998). V odpověď přišel boom empirických výzkumů zkoumajících účinnost psychoterapie (ať už „obecně“ či jednotlivých psychoterapeutických směrů) ve snaze prokázat legitimitu psychotera-peutické práce. Odborná debata na toto téma probíhá dosud a ještě nekončí. Nicméně většina metaanalytických studií účinnosti psychoterapie prohlašuje, že přínos psychoterapie je evidentní v porovnání s kontrolními skupinami (bez terapie, s placebem). Uvádí se, že zlepšení nastane asi u 40-70 % klientů (Lambert, Ogles, 2004). Problém při výzkumu účinnosti psychoterapie je tzv. spontánní remise, tj. že u člověka dojde během nějaké doby ke spontánnímu zlepšení i bez jakékoliv intervence. Pro lepší průkaz-nost účinnosti terapie jsou dnes tedy doporučovány krátkodobější intervence, aby byla tato interference pokud možno vyloučena (Haley, 2005).

Účinnost psychoterapie se stejně tak začala zkoumat také u psychoterapii deprese. Psychologické intervence se při terapii deprese ukazují jako efektivní. Zvláště dobré výsledky jsou dosahovány při terapii lehkých a středně těžkých depresí, přičemž žádný konkrétní druh psychoterapie se neukazuje jako nadřazený ostatním (Duval et al., 2006). O účinnosti psychotera-pie a výsledcích výzkumů hovořím dále podrobněji. 26

V souvislosti s terapií deprese jsou nejčastěji zmiňované kognitivně-behaviorální terapie a interpersonální psychoterapie. Jsou to přístupy, u nichž je nejvíce a nejlépe dokumentovaná efektivita při terapii deprese (APA, 2000). Blíže se tedy zmíním o těchto dvou přístupech a navíc ještě

o systemické terapii. Všechny tyto tři přístupy jsou

krátkodobého charakteru (jak doporučuje Haley, 2005 pro prokazování účinnosti). Systemickou terapii jsem si pro bližší popsání vybrala zejména kvůli svému osobnímu názoru (viz také Úvod), že psychické problémy jsou vždy součástí určitého sociálního kontextu, ve kterém člověk žije, zejména blízkých vztahů. A v kontextu lidských vztahů lze hledat i řešení. Smysluplnost párové terapie při terapii deprese podporují i fakta, že deprese často s partnerskými problémy souvisí (Paykel et al., 1969, cit. dle Praško, Šlepecký, 1995). Systemickou terapii jsem vybrala také proto, že nedávno byly zveřejněny výsledky studie zkoumající účinnost systemické terapie při terapii deprese. Tyto výsledky byly velmi povzbuzující a provázelo je velké nadšení (viz Jonesová, Asen, 2004). Pro úplnost přehledu však v krátkosti zmiňuji i další druhy psychoterapie, protože jejich využitelnost při terapii deprese nelze pominout. Jedná se o psychodynamickou psychoterapii a psycho-terapie sdružené pod pojmem experienciální psychoterapie.

2.2.1 Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a deprese Kognitivně-behaviorální terapii lze vnímat jako určité propojení či integraci časově předcházejících přístupů – behaviorálního a kognitivního (Kratochvíl, 1998). Za nejvýraznější kognitivistické předchůdce lze pokládat A. Ellise a jeho Racionálněemoční terapii a Kognitivní terapii A. Becka (Hollon, Beck, 2004). Tento způsob uvažování o problémech lidí vyjadřuje nejlépe Epiktetův výrok: „Člověka neznepokojují samotné věci, ale jeho mínění o nich“ (Kratochvíl, 1998, s. 69). Hlavním zájmem kognitivní terapie je tedy měnit nefunkční a destruktivní způsoby myšlení, změnit vnímání situace, které je maladaptivní. Behaviorální terapie má hluboké kořeny sahající až k Pavlovovi. Vztahuje se totiž k různým (postupně různě upravovaným) teoriím učení. Za výrazné představitele lze pokládat např. Wolpeho a Skinnera (Roth, Fonagy et al., 2005). Behaviorální terapie vychází z toho, že neadap-tivní chování může člověk nahradit adaptivním chováním tak, že se ho prostě naučí (za pomoci terapeuta). Jde vlastně o přeučení neadaptivních vzorců chování, vystavěné na teoriích učení (Praško, Kosová, 1998).

27

Postupně však byly behaviorální teorie přepracovávány a začaly se v nich objevovat i prvky intrapsychické (kognitivní nastavení, očekávání atd.) (Kratochvíl, 1998), což už začalo směřovat k terapii kognitivně-behaviorální. V poslední době se má za to, že oddělování modalit kognitivní, emotivní a konativní složky je vždy zjednodušující (Roth, Fonagy et al., 2005). Tyto složky jsou těsně spjaty a změna v jedné složce ovlivní složky další (viz bludný kruh deprese s. 12). Nelze určit primárnost některé z nich, případně snad nadřazenost některé vůči ostatním, která je pak důležitější pro terapeutické působení. Kognitivisté i behavioristé nakonec připustili, že k udržení výsledků dosažených během terapie je nutné, aby se změnil jak způsob vnímání situace, tak způsob jednání (Roth, Fonagy et al., 2005). Proč nevyužít možnosti působit na problém ze dvou stran. Kognitivně-behaviorální terapie přiznává kus pravdy oběma výše uvedeným přístupům a využívá také technik a způsobů práce obou přístupů (Praško, Šlepecký, 1995). KBT je možno definovat jako „léčbu zaměřenou na analýzu a modifikaci kognicí (myšlení, představ, postojů) a jednání“ (Praško, Kosová, 1998, s. 13). Hlavními rysy KBT jsou: Krátkodobost – počet sezení se pohybuje mezi jedním až dvaceti Strukturovanost – jasně dohodnutý program, terapeut je aktivní a zaujímá roli experta Spolupráce – klienta a terapeuta; terapeut je otevřený, empatický a akceptující; od klienta se očekává aktivní přístup k řešení problémů „Theory-based“ postup – techniky a strategie jsou podloženy teoreticky a vychází z analýzy klientových problémů a potřeb Orientace na přítomnost – důraz je kladen na ovlivnění současného stavu, právě přítomných problémů; na to, co „teď“ problém udržuje Orientace na konkrétní, definované problémy – problémy se formulují v pojmech jasně pozorovatelného chování Jasně vytyčené cíle – na formulování cílů klient a terapeut spolupracují, jsou vymezeny jasně, aby byl pro oba zřejmý směr práce Vědecký postup – v KBT se jasně definují problémy, vytváří hypotézy a ty se v praxi ověřují Orientace na soběstačnost klienta – klient se během terapie učí způsoby, jak své problémy zvládat, procvičováním a úspěšným zvládáním nabývá sebevědomí; po skončení terapie je schopen sám (není závislý na terapeutovi) fungovat mnohem lépe (Praško, Kosová, 1998; Praško, Šlepecký, 1995) 28

Kognitivní model deprese tedy vyzdvihuje maladaptivní způsoby vnímání reality. Jedná se zejména o negativní vnímání sebe sama, světa a budoucnosti, tzv. kognitivní triáda (Beck, 2005). Dále pak o maladaptivní kognitivní schémata – jakési nastavení vnímání věcí, které v člověku často funguje zcela nevědomě a automaticky („Všichni mě musí mít vždy rádi.“ „Nikdy nesmím nic pokazit.“ „Vždycky musím být šťastný.“ apod.). A tzv. kognitivní omyly (např. myšlení „všechno nebo nic“, nepřiměřené zevšeobecňování a katastrofizace, „mělbychy“ a „musismy“, diskvalifi-kace pozitivního/úspěchů, nálepkování silnými výrazy atd.) (Praško et al., 2003; Praško, Kosová 1998). Z behaviorálního hlediska je deprese vlastně naučené depresivní chování (Praško, Šlepecký, 1995). A pokud jsme se mohli naučit tento způsob chování, lze se za příznivých podmí-nek naučit i jiný, funkčnější. Jedním z konceptů je Seligmanova teorie „naučené bezmocnosti“ (Praško, Kosová, 1998), která vede k pasivitě člověka. Pokud totiž člověk nevnímá dostatečnou vazbu mezi svým chováním a jeho důsledky, může rezignovat na snahu o nějakou změnu či jakoukoliv aktivitu. Obdobně Lewinsohnova teorie „nedostatku pozitivního zpevňování“ (Praško, Šlepecký, 1995) uvažuje o depresi jako o důsledku menší míry pozitivní zpětné vazby (posílení) na chování člověka. Kognitivně-behaviorální terapeut se tedy snaží člověka upozornit na specifičnost jeho vnímání a na to, jak jeho vnímání ovlivňuje jeho prožívání situace. Dále se snaží dekonstruovat tyto negativní myšlenky a schémata – naučit se automatické myšlenky zastavit či je logicky testovat s realitou; a posléze nahradit přiměřenější interpretací situace. V terapii se klient také učí novým způsobům chování. Rozšiřuje tedy svůj kognitivní i behaviorální repertoár. Zejména jde o naučení funkčnějšího vnímání a uvažování a adaptivnějších vzorců chování (Praško, Kosová, 1998).

Účinnost Krátkodobost a strukturovanost KBT je pro empirické výzkumy její účinnosti výhodná. Snaha o prokázání účinnosti KBT pro terapii deprese je patrná z nepřeberného množství prováděných výzkumů (přehled viz např. Roth, Fonagy et al., 2005; Hollon, Beck, 2004; Lambert, Ogles, 2004). Přes různé metodologické obtíže a ne vždy zcela jasné výsledky

29

hovoří výzkumy

o průkazném účinku KBT na redukci depresivní symptomatiky, převyšující

jak účinky placeba, tak výsledky u kontrolní skupiny (nepodstupující žádnou terapii). Zároveň je u KBT popisován i profylaktický účinek (Kuyken et al., 2007). Někteří autoři hovoří dokonce o větší účinnosti KBT než farmakoterapie (srov. Parker, 2007), jiní o menší účinnosti KBT u lidí s těžkou depresí (Jonesová, Asen, 2004; Thase, Friedman, 1999). Údaje ze zmiňovaných studií a přehledů lze krátce shrnout tak, že KBT je obecně považována za ověřenou a účinnou terapii depresivních poruch, přičemž její nadřazenost nad ostatními druhy psychoterapie není prokázána (Parker, 2007).

2.2.2 Interpersonální psychoterapie (IPT) a deprese Interpersonální psychoterapie byla původně vyvinutá jako krátkodobá terapie depresiv-ních poruch (unipolárních, nepsychotických), až později se její užití rozšířilo i na terapii dalších duševních poruch. Jako autoři jsou uváděni Gerald L. Klerman a Myrna M. Weissman (Hirschfeld, Shea, 2000). Ke zformulování IPT přispěla řada empirických výzkumů a klinických zkušeností, které poukazují na to, že se deprese objevuje v interpersonálním kontextu a že, pokud se terapeutické intervence na něj zaměří, facilituje se uzdravení z akutní fáze deprese a člověk je zároveň chráněn před jejím návratem (Raška, 2001). Teoreticky vychází IPT z interpersonální psychologie H. S. Sullivana (Roth, Fonagy et al., 2005), práce A. Meyera a teorie attachmentu J. Bowlbyho. V podstatě všichni tito autoři zdůraz-ňují propojenost člověka s lidmi v jeho okolí, a také potřebu této propojenosti (Hirschfeld, Shea, 2000). Interakce člověka s jeho psychosociálním prostředím je důležitá po celý život a případné problémy v ní ovlivňují i individuální problémy jednotlivce (např. rozvoj a přetrvávání duševních poruch). IPT tedy předpokládá souvislost mezi vznikem depresivní poruchy a interpersonálním kontextem, v němž se objevuje (Weissman, Markowitz, 2000). IPT se v podstatě řadí mezi dynamické směry v psychoterapii, ale nepátrá příliš po etiologii problémů (Roth, Fonagy et al., 2005). Zaměřuje se především na současné interpersonál-ní vztahy a sociální kontext člověk, a jak tyto souvisí s projevujícími se depresivními symptomy (Weissman, Markowitz, 2000). IPT je koncipována jako krátkodobá, zpravidla sestává z 12-16 sezení s týdenním odstupem, a její forma a obsah jsou poměrně přesně vydefinované (Hirschfeld, Shea, 2000).

30

Za hlavní terapeutické cíle je považováno zaprvé redukce/odstranění depresivních symptomů a zadruhé pomoci klientovi vyřešit interpersonální problémy a zlepšit interpersonální fungování (Weissman, Markowitz, 2000; Raška, 2001). Oba cíle jsou úzce provázány, pořadí, jak jsou jmenovány, nenaznačuje prioritnost. Terapeutický proces je rozčleněn do tří fází (Raška, 2001; Weissman, Markowitz, 2000): 1. Úvodní fáze – provede se diagnostika symptomů a terapeut nabídne výklad o depresi; probírají se současné i minulé významné vztahy klienta, očekávání, jejich naplnění či nenaplnění, vztahové vzorce a možnosti změn; vymezí se problémová oblast (blíže viz bod 2.) a domluví se rámec a cíl terapie, 2. Střední fáze – konkrétní práce s problémem z jedné, příp. dvou oblastí, které IPT považuje za relevantní; jedná se o (a) zármutek – deprese v souvislosti se ztrátou blízké osoby; terapeut pomáhá klientovi projít procesem truchlení a postupně opět rozšířit aktivity a spektrum vztahů; (b) interpersonální konflikty – deprese souvisí s konflikty ve vztazích s blízkými lidmi; terapeut pomáhá prozkoumat podstatu konfliktu a najít řešení, příp. pokud toto není možné, pomoci odejít ze vztahu; (c) změny role – zahrnuje změnu životní situace; deprese v souvislosti s přechodem od staré role k nové; terapeut pomáhá ujasnit pozitiva a negativa nové role, očekávání klienta, pomáhá klientovi naučit se potřebné dovednosti pro novou roli; (d) interpersonální nedostatky – deprese souvisí s nedostatečnými sociálními dovednosti, příp. s osamělostí; terapeut pracuje s klientem na porozumění tomuto stavu a získání potřebných dovedností pro vytváření uspokojivých vztahů, 3. Závěrečná fáze – soustředí se na shrnutí a upevnění terapeutických zlepšení, je podporo-vána

nezávislá

kompetence

klienta,

aby

byl

v budoucnu

schopen

identifikovat a čelit případným problémům a depresivním symptomům.

Interpersonální psychoterapeut zaujímá aktivní a podporující pozici. Je empatický a dodává klientovi naději (Weissman, Markowitz, 2000). Terapeut se chová přiměřeně autenticky, ne vždy musí být bezpodmínečně akceptující (Raška, 2001). Důležité ovšem je, aby terapeut klientovi nevnucoval své hodnoty a přesvědčení a jednal vždy v zájmu klienta (Weissman, Markowitz, 2000).

31

Účinnost Účinnost interpersonální terapie deprese byla hojně zkoumána. Obdobně jako u KBT je pro výzkum účinnosti IPT výhodná její strukturovanost a krátkodobost. Výzkumy účinnosti IPT prokazují její pozitivní vliv na redukci symptomů ve srovnání s placebem i kontrolní skupinou (bez terapie) (srov. de Mello et al., 2005; Parker, 2007; Roth, Fonagy et al., 2005; Weissman, 2007; Weissman, Markowitz, 2000). Některé výzkumy hovoří i

o větší účinnosti IPT oproti KBT (de Mello et al., 2005), ovšem obecně přijímaným

faktem je, že IPT není superiorní vůči KBT, ani dalším druhům terapie (Roth, Fonagy et al., 2005).

2.2.3 Systemická terapie a deprese „Systemická terapie neexistuje“ (von Schlippe, Schweitzer, 2006, s. 19). Nejedná se totiž o jeden konkrétní přístup, ale o mnoho různých variací, řekněme na obdobné téma. Systemická terapie je v historii svého vývoje propojena s mnoha příbuznými přístupy – s teorií systémů, rodinnou terapií, byla ovlivněna epistemologií G. Batesona, Maturanovou teorií autopoietických (sebeutvářejících) systémů a prací terapeutického týmu v Palo Alto (Pecháčková, 1993) atd. Jako výrazný bod ve vývoji systemické (rodinné) terapie musí být zmíněna tzv. Milánská škola (M. Selvini-Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin, G. Prata) a Krátká terapie orientovaná na řešení (Steve de Shazer, Insoo Kim Berg) (von Schlippe, Schweitzer, 2006). V rámci každého modelu vypadá práce trochu jinak. Konkrétní práce jednotlivých systemických terapeutů se také liší (Jonesová, Asen, 2004). Nicméně lze identifikovat určité styčné body. Asi nejvýstižnější, i když samozřejmě redukující, vyjádření systemického pohledu je, že „lidé žijí, hrají si a trpí vždy ve vztahu k někomu“ (Cecchin, předmluva in Jonesová, Asen, 2004, s. 10). Nežijeme své životy nezávisle na druhých, odděleně, ale v určitém kontextu a propojení s druhými, v určitých systémech. Takovým lidským systémem, a významným systémem, je např. rodina. Nejužitečnější aplikace tohoto přístupu je právě také na rodinné systémy (Roth, Fonagy et al., 2005). Ze systemického pohledu nefunguje tedy člověk zažívající depresi odděleně od ostatních a jeho problémy nejsou „jen jeho“. Naopak, depresivní syptomatika u tzv.

32

označeného pacienta (Jonesová, Asen, 2004), je spíše symptomem nekonstruktivního fungování systému. V rámci systemického uvažování může k propuknutí a udržení depresivních symptomů dojít např. takto: „Dojde k nějaké události, která klade nároky na adaptační schopnosti jedince. Intrapsychické a/nebo interpersonální faktory společně s různými kontextuálními faktory budou mít vliv na to, že někteří jedinci se dané situaci přizpůsobí lépe než ostatní. U osob s horší schop-ností adaptace se mohou objevit depresivní příznaky nebo chování. Tyto projevy samy o sobě představují stresory, na které bude reagovat partner a rodina...“ (Jonesová, Asen, 2004, s. 29). V nástinu takového fungování můžeme identifikovat určitou podobnost na výše uvedený bludný kruh deprese, v tomto případě ovšem rozšířeného na bludné smyčky celého systému. Je nemožné přesně určit, čím a kde problém vznikl, protože jednotliví členové systému se vzájemně ovlivňují a celý kontext je příliš složitý, než aby bylo možné identifikovat lineárně kauzální vztah příčina–následek (Watzlawick et al., 1999). Systemika tedy pracuje s tzv. cirkulární kauzalitou, namísto lineární kauzality (von Schlippe, Schweitzer, 2006). Co však pozorovat lze, je fakt, že problém se v rámci systému nějak chronifikoval. Takovouto chronifikaci problému jen stěží vytvoří jedinec sám. Jde o to, že komunikativní jednání členů systému do sebe nějak zapadají a problém stabilizují (von Schlippe, Schweitzer, 2006). „Reakce rodinných příslušníků mohou mít vliv na trvání příznaků a také mohou přispívat ke stavu nepohody ‘označeného’ pacienta...dochází k vytvoření systému zpětné vazby, jež ovlivňuje příznaky a rovněž chování a postoje ostatních“ (Jonesová, Asen, 2004, s. 29). K chronifikaci problému dochází často u zvláště silných symetrických („dvě válčící strany“) a komplementárních („pomáhající – nemocný“) forem vztahů (von Schlippe, Schweitzer, 2006). Když systém nějakou dobu takto funguje, členové systému zapadnou do rigidního vnímá-ní situace a nejsou schopni začít se sami od sebe chovat jinak („ne-moci“ jinak). Identifikace jednoho člena systému jako „nemocného“ (diagnóza) je pak určitou úlevou jak pro něho, tak pro ostatní. Snímá to sice pocit viny, ale zároveň to snímá odpovědnost a tím pádem i možnost problém řešit (von Schlippe, Schweitzer, 2006). V této fázi, pokud se terapeut připojuje k systému, je jeho úkolem nejdříve pokusit se narušit rigidní vnímání situace členy systému a poté jim poskytnout podněty a prostor pro to objevit a vyzkoušet své vlastní možnosti, jak se chovat jinak (Jonesová, Asen, 2004). Nejde tedy jen o to, aby se „depresivní člen“ rodiny změnil a zbavil se svých symptomů. Vychází se spíše z toho, že problémy i jejich řešení se nacházejí v celém kontextu, 33

ne v jednom člověku (Jonesová, Asen, 2004). Je tedy potřeba změna uspořádání celého systému ve více funkční, tzv. změna II. řádu (Pecháčková, 1993). Konkrétních technik a možných způsobů, jak toho lze dosáhnout, existuje celá řada. Pro omezený prostor je tu uvádět nebudu, ale odkáži na zmíněné publikace.

Účinnost Systemická terapie na rozdíl od KBT a IPT nemá jasně stanovený postup. Její proces vychází spíše ze vzájemného působení, vnímá a reflektování toho, co se děje (Jonesová, Asen, 2004). Proto je obtížnější zkoumat účinnost systemické terapie (ve výzkumu popsaném níže musel být nejprve sestaven podrobný, metodický manuál). V roce 1991 začala Londýnská srovnávací studie léčby deprese (srov. Jonesová, Asen, 2004), která měla porovnat účinky antidepresivní farmakologické léčby, individuální kognitivně-behaviorální terapie a systemické párové terapie. (Od části studie s KBT bylo později upuštěno pro příliš mnoho předčasně vyřazených účastníků.) Jednoznačným výsledkem bylo, že „depresivní jedinci, kteří byli léčeni formou systemické párové terapie, se významně zlepšili proti skupině léčené antidepresivní medikací“ (Jonesová, Asen, 2004, s. 17). Ke zmírnění depresivních příznaků došlo nejen na konci terapie, ale trvající účinky byly potvrzeny i při kontrole po dvou letech. Systemická párová terapie byla tedy účinnější a byla pro klienty také přijatelnější než farmakoterapie. Ve skupině klientů léčených antidepresivy jich oproti skupině léčených formou párové terapie významně větší počet nedokončil léčbu. Z ekonomického hlediska bylo také prokázáno, že farmakoterapie není levnější než párová terapie. Výzkum účinnosti systemické terapie při terapii deprese není nijak rozsáhlý a této oblasti by tedy bylo potřeba věnovat další pozornost. Tato studie byla nicméně významným krokem a poukázala na potenciál systemické terapie při terapii deprese. V současné době jsou terapie s párem praktikovány i v rámci jiných druhů terapie (KBT, behaviorální terapie, na emoce zaměřená terapie), nicméně účinnost pro terapii deprese u všech ještě ověřena nebyla (Christensen, Heavey, 1999). Uvažování v širším kontextu a terapeutická práce s párem se však ukazuje jako dobrý směr, kterým se ubírat. Zejména proto, že depresivní symptomy často s partnerskými problémy souvisí (Paykel et al., 1969, cit. dle Praško, Šlepecký, 1995) a partner je zároveň

34

významnou součástí zkušenosti s depresí a může svého partnera v těžkém období podporovat (Harris et al., 2006).

2.2.4 Psychodynamická psychoterapie a deprese Pod tímto pojmem se skrývá velké množství přístupů. Historicky i myšlenkově navazují na psychoanalýzu. Zaměřují se na význam nevědomých psychických procesů, konfliktů a jejich souvislost s minulými zážitky. Nepřijímají však biologizující a sexualizující pohled psychoanalýzy (Kratochvíl, 1998). Základními principy v práci psychodynamické psychoterapie jsou pak analýza konfliktů (napětí mezi přáním, strachem a obranou) a analýza přenosu. Má dojít k uvědomění: co člověk dělá a jakou funkci to má (proč to dělá) (Frederickson, 2004). V pojímání deprese se literatura odvolává na Freudovu tezi o podobnosti depresivního a truchlícího člověka – reakce na ztrátu. V depresi je přitom ztráta nevědomá a člověk není schopen ji rozpoznat a uvědomit si ji. K rozvoji deprese také napomáhají maladaptivní procesy při pokusu o zvládnutí ztráty (Morgan, Taylor, 2005). Za další významný aspekt deprese je považována agrese, v případě deprese jako agrese obrácená dovnitř, propojená se ztrátou sebehodnocení (Gabbard, 2000; Morgan, Taylor, 2005). Různé psychodynamické teorie pojímají tento fenomén jinak. Jako zlost související se ztrátou blízkého člověka obrácená dovnitř (na introjekt blízké osoby v člověku samotném). Nebo komplexněji jako součást procesu frustrace a snahy o získání ocenění, příp. sekundární fenomén sníženého sebehodnocení a raného pocitu bezmoci (Morgan, Taylor, 2005). Psychoterapie má člověku pomoci zejména uvědomit si mechanismy, jež v něm fungují, a jejich souvislost s minulými zážitky. Tyto zážitky a aktuální pocity s nimi spjaté jsou pak v psychoterapii zpracovávány (Frederickson, 2004; Roth, Fonagy et al., 2005).

Krátká dynamická psychoterapie Tato kratší forma dynamické psychoterapie se nesnaží o restrukturaci osobnosti člověka důkladnou analýzou. Zaměřuje se spíše na řešení konkrétních problémů, v aktuální životní situaci člověka (Ursano, Norwood, 2000). Za jedny z průkopníků krátkodobější dynamické psychoterapie můžeme považovat Alexandra a Frenche (Kratochvíl, 1998; Roth, Fonagy et al., 2005). Alexander předpokládal, že pokud se zaměří na vyřešení stěžejního konfliktu, postačí to ke zlepšení symptomatiky.

35

Zpochyb-nil také primární důležitost vhledu (tedy kognitivního procesu) a vyzdvihl naopak důležitost tzv. korektivní emoční zkušenosti (Mohl, Weiner, 2000). Vztah s terapeutem, který toleruje a přijímá klientovy myšlenky a pocity, poskytuje možnost osvojit si adaptivnější způsoby řešení problémů (Kratochvíl, 1998; Roth, Fonagy et al., 2005).

Účinnost Zkoumání účinnosti dlouhodobé psychodynamické psychoterapie je obtížné a tato oblast si ještě zaslouží větší výzkumný zájem (Morgan, Taylor, 2005). Nicméně účinnost krátkodobějších dynamických psychoterapií při terapii deprese byla prokázána řadou studií. Nejčastěji je srovnáván její účinek s jinými druhy psychoterapie (přede-vším s KBT). Studie ukazují, že efekt na redukci depresivních symptomů a zlepšení sociálního fungování je stejný (Gabbard, 2000; Leichsenring, 2001; Morgan, Taylor, 2005).

2.2.5 Experienciální psychoterapie a deprese Tento zaštiťující pojem jsem zvolila zaprvé v návaznosti na literaturu, zadruhé na základě potřeby výstižného a stručného přehledu. Nechci tím rozhodně naznačit, že by jakýkoliv z dále zmíněných druhů psychoterapie nebyl sám o sobě dostatečně významný, aby musel být zahrnut pod „nadřazený“ pojem. V této části je tedy třeba zmínit humanistické psychoterapeutické směry (zejména na člověka zaměřený přístup C. Rogerse, Gestalt terapii, existenciální psychoterapii). Dále pak psychodrama, expresivní přístupy zaměřené na emoce, na tělo zaměřené terapie atd. (Elliott et al., 2004). Tedy přístupy, jejichž výrazným rysem je jednoznačný respekt vůči jednotlivci a zaměření na prožitky (experiencing). Bezpečný terapeutický vztah a zejména způsob práce terapeuta má prožitky facilitovat a „využít“ je pro zlepšení duševního zdraví člověka (Elliott et al., 2004). Na humanisticko-experienciální tradici navazuje tzv. zážitková psychoterapie zaměřená na proces (process-experiential – PE) (Elliott et al., 2004), jinak označovaná také jako na emoce zaměřená terapie (emotion-focused therapy – EFT) (Greenberg, Watson, 2006). Propojuje na člověka zaměřený přístup (Rogers) a Gestalt terapii – z prvého si zachovává důraz na opravdový, empatický terapeutický vztah, z druhého pak aktivní, direktivnější, na úkol zaměřený styl (Elliott, Greenberg, 2006). Humanistický pohled na člověka je těmto psychoterapiím vlastní – člověk je vnímán jako z podstaty dobrý, na růst orientovaný, s tendencí vytvářet smysl. Subjektivní prožitek a

36

vnímání reality je vysoce respektováno a terapeut se mu snaží porozumět, není zde expertem. Terapeutic-ký vztah je vnímán jako potenciálně léčivý (Elliott et al., 2004).

Účinnost Výzkumy účinnosti těchto psychoterapií při terapii deprese ještě nemají takovou tradici jako např. KBT nebo IPT, nicméně již nyní jsou empiricky poměrně dobře zaštítěny. Účinnost Rogersova na člověka zaměřeného přístupu prokázala řada výzkumů (srov. přehled Elliott et al., 2004, s. 496; Bozarth et al., 2006). Nicméně studie srovnávající PE/EFT a na člověka zaměřený přístup hovoří o větší účinnost PE/EFT (srov. Elliott et al., 2004). Studie porovnávající PE/EFT a KBT (Watson et al., 2003) hovoří o stejné účinnosti, co se depresivní symptomatiky týče. Lidé, kteří podstoupili PE, však vykazovali větší zlepšení v oblasti interpersonálních problémů oproti lidem, kteří podstoupili KBT. Některé kontrolované studie (kontrolní skupina „bez terapie“ či „čekající na terapii“) nicméně hovoří o minimálním psychoterapeutickém efektu (srov. Elliott et al., 2004). Bylo by tedy třeba provést další studie účinnosti.

2.2.6 Závěr Přehled druhů psychoterapie, které jsou či mohou být účinné při terapii deprese, samozřejmě není vyčerpávající. Jak bylo zmíněno dříve, žádný konkrétní druh psychoterapie se neukazuje jako superiorní ve své účinnosti. V nedávné době byla např. provedena studie prokazující účinnost tzv. narativní terapie (srov. Skorunka, 2007). Většina

prováděných

výzkumů

účinnosti

psychoterapie

ukazuje,

že

psychoterapeutické intervence jsou pro terapii deprese efektivní. Nicméně i toto má svá „proti“ a různá úskalí. Zaprvé existují studie poukazující na to, že stav některých lidí se během psychoterapie zhorší. Ovšem je otázkou, zda se jedná o „přímé, negativní účinky“, o případ neefektivnosti (Lambert, Ogles, 2004), příp. o jasné upozornění na to, že v životě člověka existuje mnoho dalších významně působících faktorů, které mohou s psychoterapií „kolidovat“. Zadruhé. Ačkoliv je výzkum účinnosti psychoterapie důležitý pro její etablování ve společensko-ekonomickém prostředí, provází ho mnoho metodologických úskalí. Obtížné dosa-žení metodologické čistoty ve smyslu kontroly intervenujících proměnných komplikuje prokázání kauzální souvislosti mezi psychoterapeutickou intervencí a zlepšením. Respektive výzkumy různých druhů psychoterapie jsou problematizovány „osobou terapeuta“. Přestože

37

se ten který terapeut může hlásit k určitému psychoterapeutickému směru, konkrétní proměnné na jeho straně v terapeutickém procesu jsou neopominutelné (viz Beutler et al., 2004). Na srovnatelnost účinnosti jednotlivých druhů psychoterapie ukazují i četné výzkumy (viz výše). Domnívám se však, že výsledek psychoterapie daleko spíše ovlivňuje odborná kvalita

konkrétního

psychotera-peuta,

než

jeho

„příslušnost“

k určitému

psychoterapeutickému směru. Zatřetí. V literatuře je upozorňováno na fakt, že výzkumné studie pravděpodobně nadhodnocují „realitu“, resp. že očekávání, která můžeme mít na základě výsledků výzkumných studií účinnosti, nemusí být v reálné praxi naplněna (Roth, Fonagy et al, 2005). Začtvrté. Proklamovaná krátkodobost psychoterapie, která je výhodnější pro prokázání účinnosti, je zpochybňována zjištěními v praxi. Ukazuje se totiž, že mnoho klientů potřebuje k dosažení zlepšení více sezení (Skorunka, 2007) a že delší psychoterapeutické působení může zajistit dosažení lepších a trvalejších výsledků (Weissman, Markowitz, 2000). Z již uvedeného je patrné, že zkoumání účinnosti psychoterapie není snadným úkolem, ovšem z různých profesionálně-společensko-ekonomických důvodů je potřeba. Odvážím se říct, že na obecné rovině uvažování je smysluplnost a užitečnost psychotera-peutických intervencí prokázána řadou let, jež je psychoterapie prováděna, a řadou lidí, kterým pomohla. Jako největší mezera, dělící nás od plného využití potenciálu psychoterapie, se zdá být nedostatek odborných a kvalitních psychoterapeutů, jež by své schopnosti účinně aplikovali v praxi (Weissman, 2007).

2.3 Kombinace farmako- a psychoterapie Některé výzkumy hovoří o tom, že psychoterapie sama o sobě je dostatečně účinná a dodatečná medikace nezlepšuje výsledek (de Mello et al., 2005), příp. nijak výrazně (Thase, Jindal, 2004). To však platí spíše u lehčích forem depresí (Thase, Jindal, 2004), kdy může být monotera-pie (psychoterapie) dostačující (Praško et al., 2003). Obecně však lze říci, že kombinací psychoterapie a léčby antidepresivy můžeme dosáh-nout lepších a trvalejších výsledků při redukci symptomů (Weissman, Markowitz, 2000). Výraz-nější je tento přínos u středně těžkých a těžkých depresí (Hegerl et al., 2004; Lambert, Ogles, 2004; Thase, Jindal, 2004). Kombinace terapií pravděpodobně také podporuje vzájemnou facilitaci léčebných modalit a přijatelnost léčby pro klienta (Roth, Fonagy et al., 2005), tj. že ačkoliv přídavná hodnota kombi-nované léčbu nemusí být vysoká, je možné, že v případě monoterapie 38

(zejména farmakoterapie) by došlo k většímu drop-outu (přerušení terapie před jejím ukončením) (srov. Jonesová, Asen, 2004). Synergetické působení je patrné také v tom, že psychofarmaka pomáhají odbourávat depresivní symptomatiku, zatímco psychoterapie pomáhá člověku hledat a nalézat adaptivnější způsoby fungování (Weissman, Markowitz, 2000). Jako efektivní se ukazuje kombinovat terapie ve fázích, tj. např. přidat psychoterapii k farmakoterapii poté, co došlo k částečné remisi (srov. Parker, 2007; Thase, Jindal, 2004). Kombinovaná terapie je vhodná pro předcházení relapsu či rekurence (Thase, Jindal, 2004). Udržovací, příp. profylaktickou terapií (např. udržovací dávka psychofarmak a/nebo podpůrná psychoterapeutická sezení s delším časovým odstupem) lze dosáhnout posílení a udržení pozitivních zisků z terapií (srov. Lambert, Ogles, 2004; Roth, Fonagy et al., 2005). V literatuře můžeme najít názory odborníků, že „moderní pojetí léčby předpokládá použití jak psychoterapie, tak antidepresiv ... léčba depresí antidepresivy bez adekvátní psycho-terapie, stejně jako léčba depresí psychoterapií bez adekvátního antidepresiva je vždy léčbou polovičatou“ (Praško, Šlepecký, 1995, s. 82). Přínos kombinace je tedy spatřován zejména v tom, že „léky umožní rychlý ústup příznaků a psychoterapie pomůže naučit účinnější způsoby, jak zacházet s problémy v životě, které depresi předcházely nebo během ní vznikly“ (Praško et al., 2003, s. 79). Někteří odborníci dokonce hřímají, že „těžká deprese se bezpodmínečně musí léčit pomocí léků. Nejsou-li nasazeny, hraničí to s nedbalostí, protože pacienti s těžkou depresí nejsou většinou schopni mít z psychoterapie nějaký užitek“ (Yovel, 2005, s. 249). Dle mého názoru, kvalitní a odborně prováděná psychoterapie by teoreticky mohla být dostatečná pro překonání deprese. Nevýhodou je pomalejší nástup účinku než u farmakoterapie, což je u lidí s těžkou depresí problém. V takových případech je tedy psychoterapie jako monote-rapie kontroverzní otázkou (Thase, Friedman, 1999). Musíme zvážit fakt, jak velké je utrpení člověka a zda je opravdu schopen mít v takovém stavu z psychoterapie užitek či jak dlouho je ještě schopen takové utrpení snášet. Z lidského a etického hlediska se pak podání antidepresiva jeví jako jednoznačně nutné. Rozhodnutí – léky ano či ne – by podle mě mělo být v kompetenci každého člověka, pokud je ve stavu takové rozhodnutí udělat. Psychiatr by měl poskytnout především dostatečné množství informací jak o depresi, tak o možnostech její terapie, a vlastní doporučení.

39

2.4 Elektrokonvulzivní terapie (ECT) ECT je další z biologických léčebných metod, a to metoda nefarmakologická. Elektrickou stimulací mozku jsou vyvolávány komplexní neurofyziologické procesy, které mají terapeutický dopad (Hrdlička, 2001). Teorií o mechanismu účinku je mnoho. Je potvrzeno ovlivnění bioche-mie a fyziologie mozku – s dopadem na metabolismus různých monoaminů (obdobně jako u psy-chofarmak) a hormonů (Isenberg, Zorumski, 2000). Ve své původní podobě byla ECT velmi kritizována. Prováděla se bez narkózy, byla tedy subjektivně velmi zatěžující zkušeností (Rahn, Mahnkopf, 2000). Nežádoucí byl také fakt, že aplikaci provázely neřízené záškuby, při kterých si člověk mohl ublížit (Hrdlička, 2001) a které na přihlížejícího působily děsivě. V současné době má ECT charakter v podstatě malého operačního výkonu. Léčený projde řadou vyšetření, zejména aby se zjistilo, zda se u něj nevyskytují kontraindikace. Výkon se provádí v celkové anestézii a neřízeným tělesným záškubům je předcházeno medikací (dojde k tzv. myorelaxaci). Během výkonu se pak používá ventilace kyslíkem (Hrdlička, 2001). ECT se provádí opakovaně, 2x až 3x týdně (Hrdlička, 2001), v sérii asi 6 – 8 zákroků (Praško, Šlepecký, 1995). Jako léčba první volby se ECT doporučuje při velmi těžkých depresivních stavech, katatonních projevech a výrazném riziku suicidia, tedy pokud je třeba rychlého zlepšení stavu kvůli případným závažným somatickým následkům (Hrdlička, 2001). Jinak je doporučováno nejprve využít psychofarmaka a při případné farmakorezistenci zvolit ECT jako další možnost (Praško, Šlepecký, 1995). Absolutní kontraindikací pro ECT je zejména zvýšený nitrolebeční tlak, mozkový nádor, cerebrální nebo aortální aneurysma, nedávno prodělaný infarkt myokardu a nesnášenlivost anestetika (Hrdlička, 2001; Praško, Šlepecký, 1995). Hlavním nežádoucím účinkem ECT je dočasná porucha paměti, která je spojena se stavy zmatenosti. Ve většině případů se po určité době tento nežádoucí stav upraví (Eitan, Lerer, 2006). Dále se mohou vyskytovat bolesti hlavy a svalů, nevolnost či zvracení (Praško, Šlepecký, 1995). Mortalita se uvádí velmi nízká, při metodicky správném postupu (Hrdlička, 2001).

40

ECT je dosud nejúčinnější biologická léčebná metoda. Úspěšnost se uvádí v rozmezí 71-94 % (Hrdlička, 2001). V 80-90 % případů se projevuje signifikantní zlepšení (Eitan, Lerer, 2006), plná remise pak ve více než 70 % případů (Isenberg, Zorumski, 2000). Při porovnání s údaji o účinnosti psychofarmak (viz kapitola 2.1.1, s. 21) je patrné, že takové účinnosti farma-koterapie nedosahuje. ECT by nicméně měla být vždy prováděna s informovaným souhlasem a po řádném vyšetření (Hrdlička, 2001).

2.5 Transkraniální magnetická stimulace (TMS) TMS je nepoměrně mladší metodou než ECT, v klinické praxi se však využívá mnohem méně (Hrdlička, 2001). TMS pracuje v podstatě na obdobném principu jako ECT v tom smyslu, že terapeutické-ho účinku je dosaženo stimulací mozku, přičemž elektrický proud je v tomto případě indukovaný pomocí magnetického pole (Grunhaus et al., 2002). Touto metodou je možné docílit lokální stimulace konkrétních částí mozku, u deprese je to nejčastěji levá prefrontální oblast (Hrdlička, 2001). Při aplikaci je léčený při vědomí. Doporučuje se 5-20 sezení v průběhu několika týdnů (Grunhaus et al., 2002; Eitan, Lerer, 2006). Hlavní kontraindikací pro použití TMS jsou neurologická onemocnění a kovové implan-táty v těle, zejména v hlavě (Grunhaus et al., 2002). TMS je neinvazivní metoda a nemá mnoho nežádoucích vedlejších účinků. Mohou se objevit bolesti hlavy či záškuby v obličejové či lebeční části hlavy, příp. lehký tinnitus (Grunhaus et al., 2002; Eitan, Lerer, 2006). Ve své účinnosti TMS za ECT pokulhává. Efekt u nefarmakorezistentních pacientů se pohybuje mezi 47-100 %, ovšem u farmakorezistentních se ukazuje výrazně nižší, mezi 33-42 % (Hrdlička, 2001).

2.6 Fototerapie (terapie jasným světlem) Vývoj terapie jasným světlem započal rozpoznáním specifického typu deprese, tzv. sezónní deprese (sezónní afektivní poruchy), a také způsobu, jak proti této depresi bojovat – dodáním světla, kterého je přes zimní měsíce méně (Hrdlička, 2001).

41

Mnoho lidí pociťuje v období od podzimu do jara změny nálady a pokles energie, menší část lidí pak zažívá skutečné depresivní symptomy (Servan-Schreiber, 2005). Tyto reakce na zkracování dnů a ubývání denního světla jsou spojovány s tzv. cirkadiánními rytmy člověka (Praško, Šlepecký, 1995). Ty jsou do určité míry člověku implicitně dány, nicméně jsou výrazně regulovány vnějším prostředím. Nejvýznamnějším regulátorem těchto rytmů je právě světlo (Wirz-Justice, 2003). Přesné vysvětlení účinků fototerapie ještě věda v rukou nemá (Praško, Šlepecký, 1995). Nicméně, negativní symptomy, které lidé zažívají, souvisí s desynchronizací různých biorytmů v těle člověka i s rozpory biorytmů a vnějších požadavků na člověka (Wirz-Justice, 2003). Fototerapie umožňuje tyto biorytmy upravit a opět sesynchronizovat (ServanSchreiber, 2005). Názory i empirické důkazy, jaký typ světla, o jaké intenzitě je nejúčinnější, se velmi liší (Parry, Maurer, 2003). Úspěšně se používá jasné světlo o intenzitě nejméně 2500 luxů (což je asi 10x jasnější světlo než používané umělé osvětlení) (Praško, Šlepecký, 1995). Fototerapie se jeví nejúčinnější při délce aplikace 2 hodiny denně a při ranní aplikaci, ačkoliv aplikací během dne a večer se také dosahuje zlepšení symptomů (Parry, Maurer, 2003; Praško, Šlepecký, 1995). Vedlejší nežádoucí účinky fototerapie nejsou časté, ani výrazné. Někdy se objevuje bolest hlavy, únava očí a podrážděnost (Hrdlička, 2001). Tyto nežádoucí projevy odeznívají při snížení délky aplikace světla či přerušení léčby (Praško, Šlepecký, 1995). Ačkoliv byla fototerapie původně vyvinutá pro terapii sezónní afektivní poruchy a u těch-to poruch je také nejúčinnější, její účinky jsou prokázány i u dalších depresivních poruch (Parry, Maurer, 2003). Fototerapie je účinná jako tzv. monoterapie, nicméně při těžších depresích je vhodná spíše jako facilitátor v kombinaci např. s farmakoterapií (Debattista, Schatzberg, 2000). Velmi zajímavou alternativou klasické aplikace fototerapie je upravení biorytmů pomocí simulace přirozeného svítání. Na lampu u postele se připojí jednoduchý přístroj, který necelou hodinu před požadovanou dobou vstávání začne postupně osvětlovat místnost, čímž simuluje svítání. Lidský organismus na světlo reaguje postupným probouzením a aktivací tělesných funkcí, spánkový cyklus je přirozeně ukončen a člověk začíná den pozvolna a příjemně. Lidé, kteří tento druh buzení vyzkoušeli, hovoří o mnohem lepší náladě během dne, pocitu energie a výkonnosti (Servan-Schreiber, 2005).

42

2.7 Spánková deprivace Tento druh terapie se může zdát v rozporu s faktem, že při nedostatečném a nekvalitním spánku je nálada snížena a že insomnie je rizikovým faktorem deprese (Thase, 2006). Metoda však vyšla z empirických pozorování, že po probdělé noci dochází u některých lidí brzy ráno k znatelnému, i když přechodnému zlepšení nálady (Hrdlička, 2001). Mechanismus účinku není dodnes zcela známý (Voderholzer, 2003). Zjednodušeně by se dalo říci, že určitý terapeutický vliv spočívá v úpravě narušené struktury spánku, která se u depre-se vyznačuje dřívějším objevením REM fáze spánku (normálně až po přibližně 1,5 hodině od usnutí) a jeho větší intenzitou a délkou (Thase, 2006). Pro dosažení obdobného účinku lze použít buď totální spánkovou deprivaci (léčený nespí celou noc a celý následující den), parciální spánkovou deprivací (léčený je probuzen někdy v druhé polovině noci a do rána bdí) a selektivní deprivací, tj. deprivací REM spánku (léčený je buzen vždy v REM fázi spánku). Metoda parciální spánkové deprivace je nejlépe snášena (Hrdlička, 2001). Vedlejšími nežádoucími účinky této terapie deprese mohou být např. únava a vyčerpanost (Voderholzer, 2003). Účinky spánkové deprivace jsou pozorovány asi u 60 % takto léčených lidí (Voderholzer, 2003). Po následující noci (normálního spánku) však dochází k opětovné manifestaci depresiv-ních symptomů. Toto je velkou nevýhodou této metody – pouze přechodné dosažení zlepšení. Spán-ková deprivace však může být účinně aplikována jako doprovodná léčba, např. farmakoterapie, zejména když je potřeba dosáhnout okamžitého (i když přechodného) zlepšení (Wirz-Justice, 2003).

2.8 Terapie „sportem“ Souvislost mezi sportem a duševní pohodou (well-being) byla v posledních desetiletích opakovaně dokumentována (Stathopoulou et al., 2006). Mnoho studií zkoumajících účinnost sportovních aktivit při terapii deprese ji prokazatelně ověřilo (srov. např. Stathopoulou et al., 2006; Babyak et al., 2000; Tkachuk, Martin, 1999; Ernst

et al., 1998). Dřívějším studiím byla vytýkána nedostatečná

metodologická kvalita (Lawlor, Hopker, 2001), nicméně pozdější výzkumy nabyly na kvalitě, tedy i na váze svých zjištění (srov. Stathopoulou et al., 2006).

43

Babyak et al. (2000) ve své studii zjistili, že sport (3x týdně, přibližně 45 min.) má stejné antidepresivní účinky jako podávání antidepresiva (sertraline), i když nástup účinku antidepresiva je rychlejší. Přidání antidepresiva ke sportovní aktivitě nemělo žádný dodatečný efekt. Při kontrole po 10 měsících se ukázalo, že ve skupině osob léčených pouze antidepresivem došlo

u mnohem více lidí k relapsu. Lidem, kteří i po skončení výzkumu

pokračovali ve sportování, hrozilo mnohem menší riziko relapsu. Určitý problém této terapeutické metody spočívá v tom, že záleží na motivovanosti a angažovanosti konkrétního člověka (Lawlor, Hopker, 2001). A právě u depresivních lidí, kteří zažívají vyčerpání, ztrátu zájmu o jakoukoliv činnost a pesimistický pohled na svět i své schop-nosti, je poměrně obtížné tyto překážky překonat (Seime, Vickers, 2006). Facilitující roli by v tomto případě mohl hrát např. psychoterapeut či jiná důležitá osoba, která bude depresivního člověka povzbuzovat (Seime, Vickers, 2006), případně sport provozovat s ním – cvičení ve dvojici či ve skupině pomáhá při aktivitě vytrvat (Servan-Schreiber, 2005). Je přínosné si také uvědomit, že v podstatě nezáleží na tom, jaký druh sportu provozujeme, a je tedy zcela na nás najít si pro nás nejpříjemnější aktivitu. Není nutné ani podávat velké výkony, nejlepší je začít pozvolna a řídit se vlastními fyzickými pocity. Nejdůležitější pro dosažení efektu je pravidelnost a minimální rozsah 20 minut, 3x týdně (Servan-Schreiber, 2005). Ačkoliv tedy i tato metoda (jako každá jiná) má své komplikace, je prokázána jako účinný prostředek pro odstranění depresivních příznaků a také jako udržovací a profylaktické péče (Babyak et al. 2000). Je metodou přirozenou a nemá nepříjemné vedlejší účinky. Za vedlejší účinky (ovšem žádoucí) by se snad mohlo považovat zlepšení imunity a vlastně celkového fyzického stavu (Servan-Schreiber, 2005). Sportovní aktivity (samotné nebo v kombinaci s dalším druhem terapie) jsou v terapii deprese přínosem (Seime, Vickers, 2006). Stathopoulou et al. (2006, s. 179, vlastní překlad) přímo říkají: „Na základě těchto zjištění doporučujeme klinickým lékařům, aby při své práci měli význam sportovních aktivit na paměti“.

2.9 Alternativní léčby 2.9.1 Akupunktura Akupunktura je jednou z nejstarších léčebných metod, používaných asi 5 tisíc let. Spočívá v aplikaci velmi tenkých jehel na určité body lidského těla. Do západního světa pronikla až v poměrně nedávné době a její účinky jsou v podstatě teprve objevovány a 44

„ověřovány“ (Debattista, Schatzberg, 2000), ačkoliv by se dalo říci, že je akupunktura svou funkčností ověřována už tisíce let. Západní medicína nejprve přiznala její velký přínos při zmírňování bolestí (Debattista, Schatzberg, 2000). Mechanismus účinku sice není zcela jasný, nicméně akupunktura pravděpo-dobně stimuluje vylučování endorfinů a účinkuje tak podobně jako např. morfium (Servan-Schreiber, 2005). Po dalších studiích byl akupunktuře přiznán příznivý vliv mimo jiné i na deprese (přehled a kazuistiky viz Servan-Schreiber, 2005). Lze říci, že akupunktura uvádí celou tělesnou i duševní soustavu do rovnováhy a podporuje tak celkově dobré fungování (ServanSchreiber, 2005). Tento výrok je bohužel pro západní vědu poněkud vágní. Tato metoda není v rámci západní vědy dostatečně prozkoumána a ověřena, proto zůstává zatím stále metodou alternativní, využívanou při léčbě depresí mnohem méně než např. farmakoterapie či psychoterapie (Servan-Schreiber, 2005).

2.9.2 Omega-3 mastné kyseliny ve výživě Informace o tom, že dostatečný přísun omega-3 mastných kyselin ve stravě (příp. potravinových doplňcích) může mít zjevný antidepresivní účinek, pro mě byla nová a šokující. Nicméně tento účinek byl prokázán nejen empirickou zkušeností, ale i provedenými studiemi (podrobněji viz Servan-Schreiber, 2005, s. 89-100), proto bych považovala zamlčení této účinné a přitom přirozené léčebné metody za chybu. Logika účinku je vlastně velmi jednoduchá. Omega-3 mastné kyseliny jsou základní složkou membrány nervových buněk, přes kterou probíhá komunikace mezi těmito buňkami. Při stravě bohaté na omega-3 je membrána nervových buněk měkčí a pružnější a komunikace mezi buňkami tedy probíhá lépe a stabilněji (Servan-Schreiber, 2005). Pro více informací a odkazy na další literaturu doporučuji prostudovat uvedenou knihu.

2.10 Zvládání deprese Měla bych vysvětlit, jak pojem zvládání v kontextu této práce chápu. Chápu ho jako označení celkového procesu, jenž končí vymizením depresivní symptomatiky a nastolením adaptivního fungování člověka a subjektivního pocitu pohody (well-being). Tato definice může odkazovat také na terapii, ovšem pojem zvládání je pro mě oproti pojmu terapie

45

významově posunut. Odkazuje na více subjektivnější a komplexnější proces. V tom smyslu, že terapeutické působení (v širokém pojetí, jak je uvedeno na s. 18) je spíše něčím vnějším, co pomáhá. Zvládání vnímám jako „vnitřní“ proces, do kterého se ovšem vnější faktory také promítají. Zvládání deprese je proces velmi individuální a osobně specifický. Do celého jeho kontextu nepatří pouze „aktivní vnější terapie“ (viz předchozí kapitoly), ale také aktivity konkrétního člověka a jeho sociální (interpersonální) okolí. Význam blízkých mezilidských vztahů byl naznačen už výše (např. Harris et al., 2006). S touto perspektivou explicitně operují zejména interpersonální psychoterapie a systemická terapie, i když interpersonální oblast je samozřejmě ve větší či menší míře součástí všech druhů psychoterapeutických intervencí. O důležitosti kontaktu s druhými, zejména těmi, kteří jsou vnímáni jako chápající a podporující, hovoří často i sami respondenti (Rahn, Mahnkopf, 2000; výpovědi respondentů ve výzkumné části). Jako významný se ukazuje přístup samotného člověka ke zvládání deprese (jeho strategie), zejména ve smyslu pokusů o „sebeléčbu“ (Rahn, Mahnkopf, 2000). Přístup ke zvládání deprese je pak silně ovlivňován tím, jak konkrétní člověk chápe svou symptomatiku (Linden, 1985, cit. dle Rahn, Mahnkopft, 2000). Tzv. psychosociální modely deprese jsou asociovány spíše s aktivními strategiemi zvládání. Naopak biologizující či genetické vysvětlení deprese je spojeno s determina-cí, tedy neměnností stavu, což může vést k pasivnímu přístupu (Schüssler et al, 1992, cit. dle Rahn, Mahnkopft, 2000). Schotte et al. (2006) také uvádí tzv. protektivní faktory, jež mohou člověka před depresí do určité míry chránit. Zmiňují materiální zabezpečení, méně stresující styl života, dobré zdraví, fungující podpůrnou sociální síť, stabilní, dlouhodobé blízké (intimní) vztahy, dobré sociální dovednosti a smysluplné aktivity apod.

2.11 Závěr Doposud uvedené poznatky lze shrnout tak, že existuje mnoho faktorů, jež působí na rozvinutí deprese, a stejně tak mnoho faktorů, jež před tím člověka chrání, případně mu pomáhají depresi zvládnout. Existuje celá řada etablovaných terapií, které člověku pomáhají depresi zvládnout. Tyto přístupy jsou ověřovány praxí i výzkumnými studiemi jejich účinnosti. Nicméně mimo tyto odborné intervence existuje ještě řada faktorů, které v životě člověka neustále působí.

46

Co se odehrává během procesu zvládání deprese a vede k úspěšnému zvládnutí deprese se snažím zachytit ve výzkumné části této práce.

Výzkumná část „Myslíme-li si, že děláme terapii pro klienty, pak oni jsou ti, kteří mohou posoudit, co má smysl.“ (de Shazer, 1992, cit. dle Pecháčková, 1993, s. 69)

3 Cíle výzkumu Hlavním cílem výzkumu je zmapovat proces zvládání deprese, jak jej vnímají lidé, kteří depresi prožili. V tomto procesu se pak pokusit identifikovat pozitivní zdroje 9 v životě člověka, které mu pomáhají depresi zvládnout. Dále pak prozkoumat, zda a v čem se subjektivní zkušenosti lidí překrývají, zda existují nějaké pozitivní zdroje, případně jaké, které pro zvládnutí deprese vnímá jako účinné více lidí. Východiskem výzkumu byl zejména fakt, že depresivní poruchy jsou rozšířeným a velmi závažným jevem. A ačkoliv byly v možnostech terapie deprese učiněny velké pokroky,

9

Souslovím „pozitivní zdroje“ jsem se snažila obecně označit vše, co člověku nějakým způsobem pomáhá při zvládání deprese. Jelikož rozmanitost „zdrojů“ je/může být velká, domnívám se, že sousloví „pozitivní zdroje“ není „zavádějící“ a zároveň vyjadřuje podstatu pozitivního vlivu na zvládnutí deprese.

47

stále si tento fenomén zaslouží pozornost odborné i laické veřejnosti a je tedy stále na místě zabývat se možnostmi terapie a zvládnutí deprese. Při koncipování výzkumu jsem vycházela z několika předpokladů. Zaprvé považuji za přínosné zaměřit se na subjektivní vnímání a prožívání jednotlivých lidí, kteří depresi prožili. Tato subjektivita je totiž významným faktorem v celém procesu (srov. Praško, Šlepecký, 1995 – „objektivní“ versus subjektivně pociťovaná míra sociální podpory). Snažit se tedy porozumět tomu, jak člověk vnímá a prožívá svou situaci, jak o ní uvažuje a zejména co považuje za přínosné pro její zlepšení, je možná cesta, jak toto zlepšení lépe facilitovat a pomoci tak člověku obtížnou situaci lépe zvládnout. Zadruhé jsem se nezaměřila pouze na jeden pozitivní zdroj pro zvládnutí (např. na psychoterapii), protože se domnívám,

že celý proces se odehrává v mnohem širším

kontextu a pro jeho pochopení (nebo alespoň co největší přiblížení) je potřeba zabývat se jím v jeho celistvosti. Zatřetí jsem se domnívala, že zaměřit se na pozitivní zdroje je „přímější“ cestou k poznání, jak lze depresi zvládnout. Mým cílem nebylo zjistit a prozkoumat, jak a proč se člověk do deprese „dostal“, ale daleko spíše, jak se z ní „dostal ven“. Pro tento způsob uchopení problému jsem měla i jiné motivy. Nechtěla jsem, aby rozhovor o negativních a nepříjemných prožitcích respondentům oživil nepříjemné vzpomínky a pocity. Primárně jsem se tedy přímo na jejich depresivní prožitky neptala (i když všichni o nich do větší či menší hloubky hovořili – do té míry, do které chtěli a byli schopni o nich hovořit). Naopak jsem doufala, že rozhovor o pozitivních zdrojích a o dosažených změnách jim umožní tyto změny reflektovat a spíše je upevní. Z praktického hlediska by přínosem tohoto výzkumu mělo být určité naznačení směru, jímž je smysluplné se ubírat, pokud chceme lidem v depresi pomoci. Výsledky jistě nebudou moci predikovat, zda pozitivní zdroje, jež byly důležité pro respondenty, způsobí zlepšení i u ostatních lidí. Nicméně poskytnou určitá vodítka, kde je možné hledat zdroje pro zvládání deprese. Pro dosažení cílů výzkumu se jako nejlepší možnost jevil kvalitativní výzkum. Postup v rámci tohoto výzkumu a jeho konkrétní podoba jsou popsány dále.

4 Výzkumné otázky 48

Základní výzkumnou otázkou bylo: Co člověk, který prožil depresi, vnímá jako pozitivní zdroje účinné při zvládání deprese?

Těžiště a směřování výzkumu bylo během sběru dat korigováno dle zjištění. Každý provedený rozhovor, každý kontakt s člověkem ovlivňoval celý proces. Zejména v tom smyslu, že se postupně začalo ukazovat, na co je smysluplné se zaměřit, v čem lze hledat a nalézat souvislosti a podobnosti (bližší popis uvádím v kapitole 5.3 Analýza dat, s. 49). Jako důležité se ukázalo porozumět událostem, k nimž v rámci procesu zvládání deprese docházelo a jejich vzájemným souvislostem. Dílčí výzkumné otázky, jež v průběhu výzkumu přibývaly, lze tedy vyjádřit takto:
Co se v procesu zvládání deprese odehrává?
Jaké změny se odehrávají v životě člověka? Co se zlepšuje?
Jak spolu jednotlivé změny souvisí?
Co zlepšení způsobuje?
Co zlepšení facilituje?
Jak spolu tyto zdroje interagují?

5 Jak bylo postupováno ve výzkumu 5.1 Výběr výzkumného souboru 5.1.1 Kritéria pro výběr respondentů Člověk, který prošel depresí a je vhodný jako účastník výzkumu, byl charakterizován takto:
respondent dle symptomatiky splňoval kritéria pro diagnostikování některého typu depresivní poruchy, dle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (2000), s vyloučením bipolárních poruch a poruch s psychotickou symptomatikou,
depresi respondentovi diagnostikoval psychiatr nebo psycholog, nebo respondent užíval antidepresiva,
v době, kdy zažíval depresi, byl ve věku 18 let a více, nejednalo se tedy o dětskou/adoles-centní depresi, 49


v současné době se depresivní symptomatika u respondenta neprojevuje (nesplňuje kritéria pro diagnostikování) a psychický stav je subjektivně hodnocen jako dobrý.

5.1.2 Získání účastníků výzkumu Nevěděla jsem, jak získat kontakty na specifickou skupinu respondentů. Jelikož jsou depresivní poruchy často léčeny formou psychoterapie, rozhodla jsem se oslovit psychoterapeuty s žádostí o pomoc. Předpokládala jsem, že terapeuti by oslovili některé své klienty, příp. bývalé klienty, zda by byli ochotni účastnit se výzkumu. To mělo proběhnout formou informace o takovém výzkumu (a předání kontaktu na mě) a nechat na zvážení klienta, zda se výzkumu zúčastnit chce nebo ne. Pokud ano, bude mě moci kontaktovat. Domnívala jsem se, že tento postup je eticky přijatelný vzhledem k tomu, že já bych o klientech nic nevěděla do té doby, než by se mi ozvali. Jedním ze „zprostředkujících“ psychoterapeutů byl můj vedoucí práce. Díky němu jsem byla v kontaktu se třemi lidmi. Dále jsem oslovila telefonicky a mailem (což se ukázalo jako výhodnější pro lepší vysvětlení celé situace) 13 psychoterapeutů z Brna. Čtyři psychoterapeuti vůbec neodpověděli, čtyři spolupráci odmítli, případně mě odkázali na jiného kolegu. Pět terapeutů slíbilo, že se svých klientů zeptá a předá jim na mě kontakt. Nakonec se mi ozvali dva lidé oslovení jedním psychoterapeutem. Respondenti tedy byli lidé, kteří byli podle psychoterapeutů „vhodní“ pro výzkum. Také to byli lidé, kteří byli ochotni o své zkušenosti hovořit, museli být tedy již schopni určitého odstupu. Výzkumu se nakonec účastnilo pět lidí. Ovšem jednu respondentku jsem se po proběhlém rozhovoru rozhodla nezařadit do výzkumu, protože nesplňovala poslední kritérium pro výběr respondentů (viz kapitola 5.1.1, s. 46).

Pokud bych měla způsob výběru respondentů nějak vymezit, jednalo by se o tzv. záměrný (účelový) výběr, kdy byli „hledáni“ respondenti podle nastavených kritérií (Miovský, 2006). Svou roli zde hrál i tzv. samovýběr (Miovský, 2006), protože potenciálním respondentům byla předlo-žena nabídka, na kterou se jen někteří rozhodli reagovat.

5.2 Sběr dat

50

5.2.1 Způsob sběru dat Data byla sbírána prostřednictvím rozhovorů nebo písemnou komunikací, popř. oběma způsoby. V obou případech jsem se snažila o velmi nestrukturovaný přístup. Mým východiskem bylo, že pokud nebudu používat cílené otázky (alespoň zpočátku), lidé budou hovořit o tom, co oni sami budou považovat za důležité. Tedy témata, která se objeví, budou jejich tématy, ne mými. Témata, která se tímto způsobem objevila, pak byla probírána více do hloubky. Svými komentáři, otázkami a narážkami jsem se snažila podněcovat další vyprávění, případně jsem se dotazovala na nejasnosti, abych výpovědi porozuměla. Prvotní kontakt proběhl vždy formou e-mailu. Domnívala jsem se také, že písemná komunikace může být pro respondenty bezpečnější a že po výměně několika zpráv (a navázání určitého vztahu) proběhne osobní kontakt. Jedna respondentka projevila přání sejít se osobně hned. S dalšími třemi jsem byla v intenzivnějším písemném kontaktu. Se dvěma došlo i k osobnímu setkání, s jedním respondentem zůstala celá komunikaci na písemné úrovni. Obávala jsem se, že písemný kontakt bude velmi omezující a ochuzující. Tyto obavy se nepotvrdily. Ukázalo se, že písemná forma má své výhody. Zejména v tom, že respondent měl vždy dostatek času o věcech přemýšlet. Vyprávění pak byla propracovanější a nabízela více kontextuálních informací. I já jsem mohla o svých otázkách a jednotlivých tématech objevujících se v textu více přemýšlet. Tato forma kontaktu tedy byla v podstatně úspornější a „hutnější“. V případě (kdy šlo pouze o písemnou komunikaci) bylo myslím obtížnější navázat vztah a vytvořit pocit důvěry – komunikujete s člověkem, kterého nevidíte, nevidíte jeho reakce atd. Ochuzující mohlo být i určité narušení spontaneity a komplikovanost v reakcích na konkrétní témata. Rozhovor, jak už jsem předeslala, byl nestrukturovaný. Snažila jsem se pouze držet hlavního tématu (překonávání deprese) a byla přístupná tomu, co se v hovoru objeví (Miovský, 2006). Na témata, která se objevila, jsem se pak už blíže doptávala. Rozhovor měl spíše podobu „přirozené konverzace“ (Miovský, 2006, s. 157). Domnívám se, že tento způsob komunikace umožňoval respondentům více se uvolnit, došlo

51

k navázání vztahu a většímu pocitu důvěry. Výhodou byla i větší spontaneita v interakci a přirozenější plynutí hovoru. Musím však přiznat, že jsem měla problém s okamžitou orientací v tématech, jež se v rozhovoru objevovaly, a s ujasněním, na co všechno je dobré se zaměřit blíže. Rozhovor byl tedy někdy neuspořádaný, nicméně nezdálo se, že by to pro respondenty byl problém. Určité komplikace však kvůli nestrukturovanosti rozhovorů vyvstaly při analýze dat (hovoří o nich také Miovský, 2006). Dále je popisuji v kapitole 5.3 Analýza dat, s. 49. Všechny rozhovory byly nahrávané na diktafon. Jako nejvýhodnější pro sběr dat se ukázala kombinace rozhovoru s předešlou emailovou komunikací. Počáteční e-mailová komunikace poskytla množství informací, ve kterých jsem se mohla v klidu zorientovat. Při osobním setkání jsem se pak o konkrétních tématech dozvěděla více. Na závěr spolupráce jsem respondentům nabídla, aby si vybrali jméno, pod kterým bude v mé práci uveden jejich příběh. Jsou tedy příběhy Lili, Žofie, Josefa a Jakuba.

5.2.2 Věrohodnost dat V kvalitativním výzkumu (stejně jako v kvantitativním) je důležité získat věrohodná data. Tedy data, která jsou pokud možno co nejméně zkreslená a poskytují nám spolehlivá zjištění

o zkoumaném fenoménu. Významným zkreslením je sám výzkumník, přičemž

z hlediska kvali-tativního přístupu se má za to, že k vlivu výzkumníka na data vždy dochází. Výzkumník je totiž součástí tvorby dat (Miovský, 2006). Domnívám se, že tak tomu bylo i v případě mého výzkumu, kdy jsme společně s respon-dentem vlastně rekonstruovali proces zvládání deprese, a já jsem do větší či menší míry byla součástí tohoto rekonstruování. Svůj vliv na data jsem se snažila omezit tím, že jsem reflektovala své prekoncepce a předpoklady vztahující se k tématu. Jednalo se zejména o mé přesvědčení, že pro zvládnutí deprese je důležité podporující prostředí, blízcí lidé. Při sběru dat jsem se také pokoušela o tzv. dosažení konsenzu (Miovský, 2006). Během rozhovoru (příp. e-mailem, i když tam byl tento proces obtížnější) jsem si ověřovala, zda rozu-mím informacím od respondenta tak, jak je míní. Jednalo se zejména o parafrázování, shrnování, doptávání na nejasnosti a souvislosti atd.

52

Zajistit věrohodnost dat jsem se také snažila získáním bohatých a silných dat. Pokud jsem měla tu možnost, byla jsem s respondenty v kontaktu opakovaně a doplňovala informace tak, jak se to zdálo být potřebné a přínosné. Nejvhodnější kontrolou věrohodnosti dat by v tomto případě mohlo být, pokud by data sbíralo a následně analyzovalo více výzkumníků. Společné přemítání o problémů a reflexe by mohly přispět k zajímavějším výsledkům. Vliv subjektivních předpokladů a interpretací by se zmenšil. Jelikož jsem výzkum prováděla a práci psala sama, nebylo toto možné.

5.3 Analýza dat Pro analýzu byla data připravena tak, že jsem si vytiskla texty z e-mailové komunikace. Rozhovory jsem přepsala a získané texty také vytiskla. Poté jsem všechny texty postupně pročítala, označovala si důležité části a uvažovala o souvislostech, jak v rámci jednoho příběhu, tak v rámci všech dat. Nejprve jsem se domnívala, že jednoduše identifikuji jednotlivé pozitivní zdroje „napříč“ respondenty, tyto pozitivní zdroje pak seřadím do kategorií a oddiskutuji. Při opakovaném čtení textů a přemýšlení o příbězích jednotlivých lidí, se však ukázalo, že je potřeba zvolit přístup, který bude lépe odrážet charakter dat. Zaprvé jsem si uvědomila, že díky nestrukturovanému rozhovoru jsem získala velmi nesourodá data. Jak poznamenává Miovský (2006), výhodou nestrukturovaného interview je získání autentického materiálu, přičemž respondent sám strukturuje rozhovor. Předpokládá se, že témata, jež sám zmiňuje, jsou pro něj nějakým způsobem významná a důležitá. Na důležitost můžeme usuzovat i z toho, o čem respondent hovoří nejdříve, o čem později, jak velký klade důraz na to které téma, o čem se zmiňuje teprve na dotaz výzkumníka atd. Velkou nevýhodou takto sebraných dat je však jejich nesourodost, obtížně se hledají obecnější kategorie. Při analýze jsem si uvědomila, že respondenti mi v rozhovoru vlastně poskytli své vlastní teorie – jak vnímají depresi, jak si vysvětlují její vznik u sebe, jaké změny vnímají, že u nich nastaly, díky čemu k těmto změnám došlo a k čemu byly tyto změny dobré; a také jaký přístup k životu, sobě a světu vnímají jako konstruktivní atd. Není překvapující, že tyto teorie jsou

u každého člověka poněkud odlišné. Zadruhé se ukázalo, že respondenti nehovoří o procesu zvládání deprese pouze

v dimen-zích „pozitivních zdrojů“ – tedy o tom, co jim pomohlo překonat depresi. Hovořili

53

také o změ-nách, ke kterým u nich došlo, a to díky určitým pozitivním zdrojům (např. odnaučila jsem se depresivní vnímání sebe a světa – díky psychoterapii a také vědomé práci na sobě samé; často byla informace o změně zakončena dovětkem to jsem dříve neuměl). Tato změna je následně totiž také zdrojem, který člověka „chrání“ před návratem deprese – což je vlastně považováno za zvládnutí deprese. Respondenti sami tedy nehovořili o zvládnutí deprese jen jako o „remisi příznaků“, ale i o určité pravděpodobnosti, že nejsou (necítí se) tolik ohroženi depresí. Např. tím, že svým přístupem k životu již nejsou tolik zranitelní, resp. že na případné depresivní projevy již dokáží lépe reagovat a situaci řešit. Ukázalo se tedy, že je vhodné přemýšlet i v dimenzích změn. A že tyto změny mohou být „způsobeny“ různými či více různými pozitivními zdroji, resp. že určitý pozitivní zdroj může způsobovat různé či více různých změn. Zatřetí. Změny a pozitivní zdroje v procesu zvládání deprese jsou u každého člověka provázané a vzájemně se facilitují. Nelze je tedy vytrhnout z kontextu ostatních. Začtvrté se ukázalo, že respondenti hovoří o začátku, jakémsi „bodu zlomu“, kdy si myslí, že se bludný kruh deprese přerušil a začala „cesta vzhůru“. Poté hovořili o změnách a pozitivních zdrojích. V rámci označovaných pozitivních zdrojů se ukázalo, že některé měly „schopnost způsobit změnu“ (např. v rámci psychoterapie došlo ke změně vnímání sebe sama). O těch většinou respondenti hovořili nejdříve. Další pozitivní zdroje, které se celého procesu účastnily, ho spíše jen facilitovaly. O těchto zdrojích respondenti mluvili později, případně až na další vybídnutí k přemýšlení. Většinou tyto zdroje existovaly již před či při depresi, ale neměly „schopnost způsobit změny“ (např. podpora přítele či manžela). Ve své podpůrné funkci však jsou nezanedbatelné – nazvala jsem je „podpůrné zdroje“. Na základě těchto zjištění jsem se rozhodla provést analýzu dat na úrovni jednotlivých respondentů, kde jsem reflektovala dimenzi „pozitivních zdrojů“ a dimenzi „změn“, označila „začátek“ a vymezila zdroje „způsobující změnu“ a zdroje „podpůrné“. Tyto analýzy slouží k nastínění toho, co který respondent považuje za důležité, ke kterým změnám u něj došlo, co mu k tomu pomohlo a jak jsou jednotlivé změny a pozitivní zdroje provázány. Domnívám se, že tento způsob strukturace dat mi následně umožnil určité porovnání jednotlivých respondentů. V čem byl u nich proces zvládání deprese podobný, příp. v čem odlišný.

54

Při analýze jednotlivých textů a rozhovorů jsem tedy postupovala následovně: Rozhovor či text jsem opětovně přečetla a fenomenologickým způsobem v něm označo-vala témata, o nichž respondent hovořil. Jeho jednotlivé výroky vztahující se k těmto tématům jsem vypsala. Tímto způsobem vznikl seznam. Nejdříve spíše pracovní verze, kterou jsem znova pročítala a témata logicky uspořádávala. Úryvek z konečné verze jednoho seznamu uvádím dále (obr. 2, s. 52). Kompletní seznamy pak lze nalézt v Přílohách 2 až 5. Chtěla bych ještě poznamenat, že v příloze nejsou uvedeny kompletní rozhovory a texty. Jak už jsem o tom hovořila, texty a rozhovory byly nestrukturované a poměrně rozsáhlé. Objevo-valy se v nich také informace, které jsou důvěrné a nejsou natolik relevantní pro téma práce, aby je bylo nutné uvádět. Texty a rozhovory by tedy bylo stejně potřeba upravit. Domnívám se, že seznamy doslovných výroků respondentů ve vztahu k důležitým tématům jsou dostatečně nosné a informačně bohaté. Poměr informační hodnota/rozsah je u těchto seznamů rozhodně příznivější oproti celým nestrukturovaným rozhovorům a textům. Na základě každého seznamu témat jsem se poté pokusila vytvořit určitý přehled důleži-tých událostí, změn, jejich zdrojů a případných souvislostí (i když chci upozornit, že veškeré události v procesu zvládání deprese spolu více či méně souvisí). Příklad takového přehledu je uveden na obr. 3 (s. 53). Tento přehled je samozřejmě velmi strohý, u každého respondenta ho ještě komentuji. Uvědomuji si také, že se v něm mohou určité položky překrývat, někde naopak mohly vzniknout mezery. Nedomnívám se, že tyto přehledy jsou vyčerpávajícím a přesným vyjádřením procesu zvládání deprese, nicméně myslím si, že poskytují jistou představu o jeho důležitých momentech a souvislostech mezi nimi. Vytvořené seznamy ani přehledy nemají u každého respondenta vždy stejnou strukturu. Snažila jsem se o podobnou formu, nicméně také jsem respektovala specifičnost každého respondenta – o čem a jak hovořil, jak vlastně proces zvládání deprese pojímal apod.

55

Obr. 2 – Úryvek ze seznamu témat Psychoterapie (+ viz Změny) - A nejvíc teda asi fakt mi pomohla ta psychoterapie - jsem úplně, že jsem z toho byla nadšená...z té psychoterapie... - to fakt mělo takovej spád, že se tam hodně toho dělo, že jsem toho hodně si uvědomovala - viděla jsem vlastně od začátku, že mi to hodně pomáhá - po každý tý hodině jsem si jakoby na něco přišla - pak ten problém není takovej velkej, že jo, když si na něj člověk jakoby nějak přijde, no - úplně jsem prostě viděla, jak to jakoby se mění, jak to má nějakou dynamiku a já prostě jsem si na spoustu věcí přišla - používal takový různý techniky, prostě, který vyloženě mi vždycky nějak pomohly, že když jsem jako nevěděla už kam, tak mě to jakoby někam třeba trochu posunulo nebo jsem si tím něco uvědomila - jsem měla třeba problém, jsem řešila s otcem, tak prostě on se tam posadil, jako že je on a měla jsem mu to říct - co jsem třeba řešila na tý psychoterapii, tak tam jsem jako hodně řešila třeba ten vztah s mým tátou, jo Psychoterapeut - ten terapeut okamžitě si udělal čas a vlastně mohla jsem přijet, takže to bylo dobrý, no... - jeho jsem vnímala... jako hodně dobře - že mi připadalo, že je hodně dobrej psychoterapeut - od začátku mi sedl prostě ten jeho přístup - sedl mi hodně jako člověk, že mi byl fakt jako sympatickej - mi přišlo dobrý, že je to chlap, protože jsem tam měla jakoby zase nějakou aspoň trochu odezvu...tu mužskou, jo... že jsem třeba řešila tam potom ten vztah s tím přítelem nebo i s otcem Knihy „o depresích“ (+ viz Změny) - že jsem si přečetla, že to má spousta lidí – najednou mi připadalo, že v tom jakoby nejsem sama Změny - takový to depresivní vnímání světa – který už jsem se teda teď, si myslím, docela odnaučila – i depresivní vnímání sebe - Já jsem se potom právě naučila to hodnotit nějak jako kdyby komplexněji díky čemu: psychoterapie - prostě na tý psychoterapii - ta psychoterapie mi hodně pomohla jakoby v tom náhledu na sebe a v tom prostě sebehodnocení. - a pak teda postupně prostě tou psychoterapií jsem se naučila s tím nějak pracovat, no...abych se prostě takhle nehodnotila, nevnímala, no... vědomá práce na sobě - A i jsem se vědomě snažila kontrolovat ty svoje myšlenky, že když mi přišly prostě ty depresivní myšlenky, tak jsem se je snažila přetvořit na ty pozitivní... - tohle jsem vědomě nějak dělala sama. - vím, že jsem se to jednu dobu vědomě snažila fakt kontrolovat takhle ty myšlenky negativní - já jsem třeba dělala jednu dobu, to jsem dělala že třeba večer, když jsem si lehla, tak jsem se snažila jakoby nějak zhodnotit ten den, co jsem zažila, co jsem cítila a co jsem vnímala a... snažila jsem se právě to nějak jakoby zhodnotit a snažit se si uvědomit ty negativní myšlenky - že jsem si říkala: tak jsem mladá, zdravá, jsem prostě doktorka, pomáhám lidem... nejsem nějaká úplně strašně škaredá...že jsem se takhle snažila jakoby tímhletím se postupně přesvědčit, no... - a postupně se to dařilo, no... - no a pak už to tak nějak postupně jakoby se zlepšovalo, no - No, nějak jako postupně to šlo, no. - těch negativních myšlenek bylo jakoby čím dál tím míň práce na sobě – na základě knih: - o tom jsem se dočetla, jak jsem četla o těch depresích - to jsem se tenkrát někde dočetla, když jsem četla o těch depresích různě, taky, co jako pomáhá, a tohleto jsem se tam dočetla - A ono to je teda hodně důležitý to pozitivní myšlení. - když pak vidím, že každá negativní myšlenka člověku přináší trošku jako komplikace - A že i když to tak jako negativně nastavíš, tak ono se to pak negativně děje, protože to tak řekneš, že se to tak bude dít, tak ono se to pak děje - Lepší je si to nastavit tak jako pozitivně, no - samozřejmě to prostě nejde vždycky, že jo, ale tak jako měl by aspoň člověk se nad tím trochu zamýšlet a snažit se to

56

Obr. 3 – Přehled zdrojů a změn Na začátku – vlastní aktivita = vyhledání pomoci –> psychiatr – antidepresiva - další pomoc –> psychoterapeut/psychoterapie –> četba knih o depresi ZDROJE

ZMĚNY

antidepresiva (Citalec)

prvotní zvrat, odstranění depresivní symptomatiky psychologický efekt – „jsem chráněna“

vlastní vědomá kontrola myšlenek + psychoterapie

odnaučila se depresivní vnímání světa a sebe naučila se pozitivní myšlení

psychoterapie

více se poznala, uvědomila si souvislosti, pochopila naučila se rozpoznávat svoje pocity

psychoterapie + zkušenosti

naučila se lépe řešit problémy

psychoterapie + změna situace

změna ve vztahu s rodiči (s otcem)

podpůrné zdroje:

přítel (manžel) + domov kamarádky bratr

podpora a pocit bezpečí

četba knih o depresi – pocit „nejsem v tom sama“, zdroj informací příjemné aktivity – procházky v přírodě, výlety, tanec „sebedůvěra“ do budoucna – na případný příchod deprese by rychleji a konstruktivně reagovala

57

6 Výsledky Výsledky výzkumu jsou prezentovány postupně, každá kapitola je věnována jednomu respondentovi. Nejdříve představuji jeho příběh (tedy alespoň jeho část či údaje, které jsou relevantní pro pochopení kontextu). V popisu příběhu používám kurzívu, abych vyznačila, jakých formulací použili přímo respondenti (oni samozřejmě hovořili v 1. osobě). Poté následuje kapi-tola o procesu zvládání deprese.

6.1 Příběh Lili V současné době je Lili 30 let. Vystudovala vysokou školu, lékařskou fakultu. Pracuje jako lékařka. Minulý rok se vdala za svého dlouholetého přítele. V době rozhovoru byla v posledním měsíci těhotenství. O své rodině Lili mluvila – o otci jako despotickém, o matce spíše jako submisivní. S mladším bratrem má velmi dobrý a blízký vztah. Období, o kterém jsme hovořily, začalo na podzim roku 2002. Lili ten rok v červnu dokončila vysokou školu a nastoupila do práce do nemocnice. V jejím životě se ten rok odehrála spousta změn – ukončení školy, návrat z velkoměsta domu na vesnici (což se jí moc nechtělo), začala bydlet s přítelem atd. Práce byla velmi náročná, jak psychicky, tak časově (přesčasy). Na podzim se začala cítit špatně. Nejdříve to vnímala tak, že vždycky měla takové nastavení, byla taková subdepre-sivní. Během zimy se však její stav zhoršoval a v lednu už to bylo velmi špatné. Jeden týden proležela celý v posteli, nechtělo se jí nic dělat a většina jejích myšlenek se týkala sebevraždy. V této fázi už začala přemýšlet o tom, že něco opravdu není v pořádku, i její přítel ji nabádal k tomu, že by bylo potřeba tento stav změnit. Lili zavolala kamarádovi psychiatrovi, který jí předepsal antidepresiva. Nejdříve na lehčí depresi – Coaxil10, ale to nepomohlo. Poté začala užívat Citalec11 a asi po 6 týdnech došlo ke zlep-šení. Po 3 měsících se cítila již téměř v pořádku a asi po tři čtvrtě roce už byl její stav dobrý. Léky užívala dál, ještě asi 1,5 roku. Prvního tři čtvrtě roku farmakoterapie se jednalo pouze o monoterapii. Lili si však říkala, že musí sama na sobě pracovat. Šla tedy na kurz holotropního dýchání. Tam jí vedoucí

10

Účinná látka tianeptin (viz Příloha 1). Indikován např. při léčbě neurotických a reaktivních depresí (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005); působí antidepresivně jen u lehčích depresí (Švestka, 2001). 11 Účinná látka citalopram (viz Příloha 1). Jeden z léků první volby při depresích různé etiologie (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005).

58

kurzu řekl, že není dobře, že (mimo farmakoterapie) nic nedělá a dal jí kontakt na psychoterapeuta. Psychoterapeuta (s výcvikem v Gestalt přístupu) navštěvovala Lili asi tři čtvrtě roku, většinou podle toho, jak bylo potřeba, zezačátku intenzivněji. Lili říkala, že v terapii řešila vnitřní konflikty, zejména ve vztahu k rodičům. Když došlo k dostatečnému zlepšení stavu, terapie (farmako- i psychoterapie) byla ukončena. Po nějaké době se potíže objevily znovu, byly provázány se vztahovými problémy. Lili opět zahájila psychoterapii a řešila si zejména vztah s přítelem. Po konzultaci s psychoterapeutem/ psychiatrem se rozhodla i pro léčbu antidepresivy. Psychoterapie i farmakoterapie byly opět ukončeny po dosažení dostatečného zlepšení stavu. (O tomto tématu však Lili příliš do hloubky nehovořila.) V současné době Lili nenavštěvuje psychoterapeuta, ani neužívá antidepresiva a cítí se dobře. Věří, že už se problémy v životě naučila řešit. Buduje si společný život s manželem a nyní i s vytouženým dítětem.

6.1.1 Procesu zvládání deprese Výše uvedeným postupem jsem pro Lili vytvořila seznam relevantních témat, o nichž hovořila (viz Příloha 2) a přehled změn a zdrojů činných v procesu zvládání deprese (obr. 4). Obr. 4 – Přehled zdrojů a změn – Lili Na začátku – vlastní aktivita = vyhledání pomoci –> psychiatr – antidepresiva - další pomoc –> psychoterapeut/psychoterapie –> četba knih o depresi ZDROJE

ZMĚNY

antidepresiva (Citalec)

prvotní zvrat, odstranění depresivní symptomatiky psychologický efekt – „jsem chráněna“

vlastní vědomá kontrola myšlenek + psychoterapie

odnaučila se depresivní vnímání světa a sebe naučila se pozitivní myšlení

psychoterapie

více se poznala, uvědomila si souvislosti, pochopila naučila se rozpoznávat svoje pocity

psychoterapie + zkušenosti

naučila se lépe řešit problémy

psychoterapie + změna situace

změna ve vztahu s rodiči (s otcem)

podpůrné zdroje:

přítel (manžel) + domov kamarádky

podpora a pocit bezpečí

59

bratr četba knih o depresi – pocit „nejsem v tom sama“, zdroj informací příjemné aktivity – procházky v přírodě, výlety, tanec „sebedůvěra“ do budoucna – na případný příchod deprese by rychleji a konstruktivně reagovala

Na začátku celého procesu zvládání deprese stálo Lilino rozhodnutí vyhledat pomoc a také její vyhledání. Došla do bodu, ze kterého sama za sebe neviděla cestu ven („Já už jsem prostě vůbec si nevěděla se sebou rady“). Uvědomila si, že se jedná o závažnější problém, než si do té doby myslela („tak jsem si říkala, že tohle už asi není úplně jako...normální“). To bylo podstatné, protože to celý proces započalo. Jako první věc, která Lili pomohla, byly antidepresiva („To nejdřív nastartovaly ty léky, určitě“). Odstranily depresivní symptomatiku a po určité době se začala cítit opět dobře. Určitou roli pak zřejmě hrál i „psychologický efekt“ antidepresiv („Potom už mi pomáhalo jenom to, a hodně mě povzbudilo to, že jsem věděla, že fakt zabírají ty léky“). O psychoterapii Lili hovořila jako o pomoci největší („A nejvíc teda asi fakt mi pomohla ta psychoterapie“). Psychoterapie jí pomohla k několika důležitým změnám. Zejména se odnaučila depresivní vnímání („ta psychoterapie mi hodně pomohla v tom náhledu na sebe a v tom sebehodnocení“), resp. naučila se pozitivnímu myšlení. Naučila se také rozpoznávat své pocity („že mi to dělalo problém některý pocity od sebe rozlišit“... „A tak to už si myslím právě, že jsem se naučila, takže už to je v tomhletom směru jednodušší“). A naučila se také lépe řešit problémy („jsem teďka se spoustu věcí naučila řešit jinak a že bych to prostě zvládla líp“). Psychoterapie Lili také pomohla ve vyřešení jejích vztahových problémů, zejména vztahu s otcem („tam jsem hodně řešila třeba ten vztah s mým tátou“... „je to hlavně o tom mým vnímání...já ho nezměním, to už jsem si uvědomila“). Změny v rámci psychoterapie popisovala Lili pojmy označujícími spíše racionální rovinu („jsem si tím něco uvědomila“...„já jsem si na spoustu věcí přišla“). Poznání a pochopení sebe sama pro ni bylo velmi důležité („to bylo nejhorší, jak jsem si prostě vůbec nerozuměla, měla jsem spoustu věcí nevyřeše-ných“). Na pocitovou rovinu by mohlo odkazovat – „to fakt mělo takovej spád, že se tam hodně toho dělo“, a na nabídnuté „pojmenování“ – že si tam některé věci odžila – reagovala souhlasem. Konkrétní technikou, která Lili utkvěla v hlavě a kterou označovala jako přínosnou, byla tzv. technika prázdné

60

židle12 („jsem měla třeba problém, jsem řešila s otcem, tak prostě on [terapeut] se tam posadil, jako že je on, a měla jsem mu to říct“). Aby mohla Lili psychoterapii podstoupit, bylo důležité i to, že dostala spolehlivý kontakt na dobrého psychoterapeuta, který Lili vyšel vstříc („Hlavně že jsem věděla, že tam někdo takovej je“... „terapeut okamžitě si udělal čas a vlastně mohla jsem přijet“). Na změnách, které Lili dosáhla díky psychoterapii, se podílely i další zdroje. K odnaučení depresivního vnímání, resp. naučení pozitivního myšlení přispěla zejména Lilina vlastní práce na sobě („A i jsem se vědomě snažila kontrolovat ty svoje myšlenky, že když mi přišly prostě ty depresivní myšlenky, tak jsem se je snažila přetvořit na ty pozitivní“). Soustavně se o proměnu svého vnímání a přemýšlení snažila a postupně se dostavily úspěchy („No, nějak postupně to šlo... těch negativních myšlenek bylo čím dál tím míň“). Informaci o tom, že je přínosné kontrolovat své negativní myšlenky, získala Lili při četbě knih o depresi. Ve změně vztahů s rodiči (zejména otcem) Lili pomohlo i to, že se osamostatnila a že již není na rodičích finančně závislá („prostě on ví, že když se bude chovat špatně, tak že tam nebudeme s bráchou jezdit a že už nás asi neuvidí“). Zdá se, že pro další zvládání a předcházení deprese je pro Lili důležitá i již prodělaná zkušenost („že už na to můžu líp reagovat“... „bych to už nějak zezačátku se snažila...aby to prostě nedošlo tak daleko“... „myslím, že bych zkusila prostě hned se domluvit na tu psychoterapii“). Významnou podporou byl pro Lili její přítel („On to se mnou celý jako prožíval“... „v tý fázi, kdy mně bylo nejhůř, mě podpořil...hodně, psychicky“... „S ním jsem se právě cítila bezpečně a dobře“). Dále to byly zejména dvě kamarádky („moje kamarádka, hodně dobrá, ta měla deprese“... „že jsme spolu o tom mluvily a že jsme se hodně podporovaly“). Jako přínosné vnímala to, že tyto kamarádky měly obdobnou zkušenost jako ona („ona věděla, že jo, jakoby jak se ten člověk cítí, tak věděla, co mi má říct, jak mě má podpořit“). Důležitou roli hrál i Lilin bratr („on to se mnou vlastně taky jako hodně prožíval... určitě mě vždycky uměl dobře vyslechnout a i že mě prostě psychicky podpořil“). Četba knih „o depresi“ pomohla Lili v získání informací („A že jsem si přečetla, jak se prostě člověk cítí...když má tu depresi“... „to jsem se tenkrát někde dočetla...taky, co jako

12

Jedna z technik v Gestalt terapii. Při „fiktivním dialogu“ zpracovává člověk emoce vůči významným blízkým osobám. V podstatě se „uzavírá gestalt“ – neukončená záležitost (unfinished business) (Greenberg, Watson, 2006).

61

pomáhá“) a také měla pocit, jako by ve své situaci nebyla sama („jsem si přečetla, že to má spousta lidí...najednou mi připadalo, že v tom jakoby nejsem sama“). K navození příjemnějších pocitů pomáhaly Lili různé aktivity, např. procházky v přírodě, výlety („taky pomáhá chodit ven, na čerstvej vzduch“... „jsme chodili často ven s manželem, někam jsme jezdili tak různě“) a také tanec („To mě jako hodně chytlo, no“... „to jsem se taky začala psychicky hodně cítit líp“).

6.2 Příběh Žofie Žofii je v současné době 45 let. Vystudovala pedagogickou nástavbu a pracovala v mateř-ské školce. Pak vystřídala různá pracovní místa, nyní pracuje jedenáctým rokem v kanceláři, kde je spokojená. Žofie je 25 let vdaná. Žofiin příběh je velmi dlouhý a komplikovaný. Svou roli u ní mimo depresivity pravdě-podobně hraje i úzkostnost. Žofie hovořila o tom, že už odmalička se cítila sama, byla uzavřená, trpěla trémou a komplexem méněcennosti. Za asi největší zádrhel ve svém životě považovala fakt, že nikdy s manželem neměli děti. Cítila se neschopná a zbytečná, každé ráno se probouzela s tím, že tu nechce být. Když jí bylo 25 let, zemřel její tchán, kterého měla velmi ráda. Začala mít silné bolesti břicha. Absolvovala bezpočet vyšetření, brala různé druhy léků, mezi jinými Neurol13, zkoušela alternativní léčbu, nic nepomáhalo. Prášky ji otupovaly, cítila se naprosto vyřízená, bez východiska. Snažila se fungovat v práci, starat se o domácnost a o manžela, co nejlépe to šlo. Stále však měla pocit, že není dost dobrá. Její psychický i fyzický stav byl vždy lepší, když s manželem odjeli na dovolenou, do přírody. Po návratu se však vše vrátilo k původnímu stavu. Žofie začala špatně snášet období Vánoc, kolem Vánoc také ztratila několik blízkých lidí. Toto období pro ni začalo být utrpením, spojeným se ztrátou (obavou ze ztráty) blízkých osob. Pocity byly rok od roku horší. V roce 2002, na konci léta, se rozhodla, že už se nechce dál trápit a sama se bezvýsledně plácat ve svých potížích. Vyhledala pomoc psychologa. Ten s ní udělal několik testů a diagnostikoval jí depresi. Rozhodl, že bez léků nic nenadělá, a odkázal Žofii na

13

Jedná se o benzodiazepinové anxiolytikum (Švestka, 2001).

62

psychiatra. První nasazené léky (Žofie si název nepamatuje) jí nepomohly, cítila se po nich malátná. Lékem druhé volby byl Seropram14. Účinek popisuje Žofie jako zázrak. Začala mít radost ze života. Začala mít ráda svůj život a sebe. Začala provozovat sporty, začala se věnovat koníčkům. Byla za změnu velmi ráda, ale doufala, že by to mohla zvládnout sama, bez antidepresiv. Hledala další možnosti, co by mohla dělat. Začátkem minulého roku se dozvěděla o terapeutce, která provádí hlubinnou regresní terapii. Přihlásila se na kurz, kde bylo podmínkou, že člověk nebere uklidňující léky. Léky tedy (asi po 3 letech užívání) vysadila a zúčastnila se kurzu. Poté byla na individuálních sezeních s terapeutkou a udělala si navazující kurzy. Na kurzu regresní terapie potkala dva mladé lidi, kteří jí jsou velmi blízcí. Po jedné regresi dospěla k přesvědčení, že dříve byly jejími dětmi. I oni to tak vnímají a Žofie tedy „našla své děti“. Sama říká, že i kdyby to všechno byly nesmysly, už se od té doby netrápí tím co dřív. A to je pro ni podstatné. Žofie začala důsledně a vytrvale pracovat na změně přístupu k životu. Depresivní nálady se sice ještě někdy objevily, ovšem nebyly tak výrazné a brzy odezněly – pomáhala již jen třezalka („přírodní antidepresivum“ – Švestka, 2001), v podobě tablet nebo čaje. V současné době se Žofie dále věnuje regresím, které provádí i s jinými lidmi, a zajímá se i o další oblasti esoteriky. Svůj dobrý psychický i fyzický stav si dokázala udržet i po vysazení antidepresiv. Vyrovnala se s věcmi, které ji dříve velmi trápily, a našla způsob, jak žít spokojený život.

6.2.1 Proces zvládání deprese Seznam témat, o nichž hovořila Žofie, je v Příloze 3. Vytvořený přehled zdrojů, změn a zážitků se nachází na obrázku 5.

Obr. 5 – Přehled zdrojů, změn a zážitků – Žofie informace o depresi +

vyhledání psychologa –> psychiatr –> antidepresiva

vlastní motivace ke změně další hledání pomoci –> regresní terapie/regrese –> knihy

14

Účinná látka citalopram. Obdobně viz poznámka pod čarou č. 11.

63

ZDROJE

ZMĚNY, ZÁŽITKY

antidepresiva (Seropram)

prvotní zvrat, prožívání radosti ze života

regresní terapie/regrese

odžití emočního napětí poznání, pochopení věcí, souvislostí odpuštění

regrese + práce na sobě (informace z knih)

naučila se přijmout věci a sebe sama – netrápit se tím, co nelze změnit

regrese (+ reakce okolí)

našla „své děti“

práce na sobě (informace z knih)

pečovat o sebe ohlídat své hranice naučila se žít a prožívat přítomný okamžik naučila se pozitivně myslet umí své obtíže překonávat, zvládat

práce na sobě + zkušenosti

veškeré její zkušenosti a změny... =>

objevila svůj smysl života – jak pomáhat druhým

vlastní vůle ke změně – významně působila v celém procesu podpůrné zdroje:

manžel bezpečný domov bratr a jeho děti koníčky – příjemné aktivity, včetně zájmu o esoteriku dobré zaměstnání, s dobrými lidmi víra ve „správnost“ své cesty

U Žofie bylo na počátku celého procesu velmi důležité její rozhodnutí, že už nechce dále trpět („jsem se rozhodla, že už nechci zimu protrpět jako ty předešlé“) a vyhledání pomoci („jsem se rozhodla, že už je nejvyšší čas si taky pomoc vyhledat“). Pomohlo k tomu také to, že v podstatě náhodou získala informace o depresi a jejích projevech a také o možnostech pomoci („tam jsem si v čekárně přečetla několik letáčků. Uvědomila jsem si, že téměř všechny příznaky deprese se mě také týkají“... „že je to nemoc, která se musí léčit, že se z toho člověk sám nedostane“). První forma pomoci, které se Žofii dostalo, byly antidepresiva. Antidepresiva Žofii v podstatě úplně proměnily život („Seropram. Ten mi hrozně moc pomohl, no...Ten mi vlastně navodil ten pocit toho štěstí a radosti ze života“... „jsem najednou byla úplně jiný člověk, který se ráno radostně probouzí a těší se na každičký den, co mu přinese“). Žofie však vnímala i to, že změna není její zásluha („ale já jsem se z toho chtěla dostat já sama... Nechtěla jsem být na těch lécích závislá“). Hledala tedy další možnost, jak si pomoci. Ta se naskytla ve formě regresní terapie – nejprve absolvovala kurz, poté

64

individuální terapii a dále dělala regrese i sama. Regrese jí pomohly zejména v odžití mnoha pocitů („Cítila jsem, že ze sebe potřebuji uvolnit psychické napětí nahromaděné za mnoho a mnoho let“... „je to velmi osvobozující a uvolňující...když se to pak zase projde znova až do tý fáze, že už je to vlastně pryč ty bolesti a ty emoce“... „najednou zjistíte, že ten blok, co tam byl, tak že se rozpustil“). Důležité pro ni bylo i uvědomění si mnoha věcí, pochopení souvislostí („Dost mi to poodhalilo mé podvědomí“... „Nejdůležitější je fakt to uvědomění si toho, proč se co děje, protože pak s tím fakt můžu něco začít dělat“). Pro Žofii toto pochopení znamenalo hodně („Nevěřila bych, jaká to bude pro mě úleva, to pochopení“) a dokázala se přestat kvůli mnoha věcem trápit, přijala sebe sama i věci, jež nelze změnit, i odpustila („Hodně jsem z toho poznání pochopila, přijala, odpustila a přestala se lecčíms trápit“... „věci přijmout a netrápit se tím, co nelze změnit“). Díky kurzu regresní terapie se setkala se dvěma mladými lidmi, se kterými si velmi rozu-mí. Při jedné regresi nabyla dojmu, že dříve byly jejími dětmi. Ten prožitek byl pro ni velmi silný a sdělila ho svým dvěma přátelům. Ti při regresi měli obdobný prožitek („Oni přistoupili docela vážně na to, že našli mámu a já se cítím naplněna, že jsem našla své děti“). Žofie z této události měla pocit napl-nění („že nemusím z tohoto světa odcházet, že už jsem našla to, co jsem toužila najít po celý život“). Zaujímá k tomu vyvážený postoj – „I kdyby to všechno byly nesmysly, já už se od té doby netrápím tím co dřív. A to je pro mě podstatné.“ Zkušenosti z regresí a jejich vliv na změnu Žofiina přístupu k životu byly silně provázány s četbou knih a prací na sobě („Někdo jiný mi může dát návod, nasměrovat mě. Ale já sama musím chtít na sobě pracovat, ovlivňovat bez přestání své podvědomí, nevzdávat to“). Žofie přečetla mnoho knih (jako např. Čtyři dohody, Bdělost, Cesta k vnitřní síle, Miluj svůj život, Celestinské proroctví atd.). Tyto knihy a její snaha řídit se „moudrostí“ v nichž obsaženou jí pomohly změnit vnímání života, způsob žití („Nakoupila jsem si několik knížek a začala je studovat a hledat v nich návod, jak změnit svůj přístup k životu“... „když si to takhle začínám vytahovat z toho, podtrhávat a psát někam a řídit se tím, tak to strašně pomáhá“). Naučila se zejména prožívat svůj život v přítomnosti („žít pro teď, protože co bylo, tak bylo, nic si nevyčítat, ani se k ničemu už nevracet, protože to už se nedá změnit. No a budoucnost, tak si vytváříme právě stejně tím, co je teď“), starat se o sebe („myslet na sebe. Protože když budu myslet na sebe a mně bude dobře, tak pak můžu být užitečná i těm ostatním“) a hlídat si své hranice („ať o vás říká kdokoliv, cokoliv špatnýho, tak si to prostě nepřipustit“). Podstatné bylo také to, že se postupně naučila myslet pozitivně („když budu myslet negativně, tak se budu zákonitě negativně cítit...je to hrozně provázaný“... „když jsem

65

si myslela, že jsem k ničemu, tak jsem to taky tak posilovala pořád. Kdežto teď už si to tak nějak snažím neříkat a je to fakt lepší“). Zejména Žofiina práce na sobě a získání určitých zkušeností ji dovedly k tomu, že už umí své případné obtíže lépe zvládnout („Samozřejmě jsem se občas propadla zpět, do stavů podobných z dřívějš-ka. Ale už jsem věděla, že to zase přejde, že už to umím překonávat“... „Už mě to tak nedovedlo zlomit“). Důležitou událostí bylo pro Žofii to, že objevila svůj smysl života. Našla způsob, jak pomáhat druhým lidem, a to ji naplňuje. Lidem pomáhá zejména prováděním regresí („Konečně jsem jejich prostřednictvím zjistila, jak mohu být užitečná druhým. Našla jsem dost podstatný smysl života - pomáhat lidem najít sebedůvěru a radost z toho, že tu jsou. To mi fakt hodně pomohlo“... „jakési kouzlo toho, že mohu být užitečná. Že nežiju zbytečně“). Na celé proměně Žofiina přístupu k životu a na jejím úspěchu se výrazně podílela přede-vším Žofiina vůle ke změně („má vůle, že chci žít šťastně a vyrovnaně a s radostí“... „vůle je tam strašně moc důležitá, protože jsem si uvědomila, že když zase se to trošku zvrtlo zpět, tak jsem si říkala – musím jít furt dál“). Snaha změnit svůj život stála i na počátku celého procesu („takovej pocit zodpovědnosti za to, že takhle to dál nejde“... „Tak nějak jsem si říkala, že si zasloužím mít se lépe, cítit se lépe“). Důležitou podporou byl pro Žofii její manžel („Hodně mi pomáhala a pomáhá podpora mého manžela“... „bez manžela by to bylo asi hodně těžké“) a jejich společný domov („mít možnost zalézt si do své čisté postele a cítit se v bezpečí“). Z blízkých lidí je pro ni důležitý její bratr („Jsem ráda, že se na něj mohu spolehnout, že ho mám“) a jeho děti („Oni jsou takoví andělíčkové oba“). K tomu, aby se Žofie lépe cítila, jí pomáhají její koníčky – fotí, lyžuje, pěstuje květiny, občas si namaluje tričko nebo mandalu, hodně čte atd. Zajímá se také o esoteriku (numerologii, energii stromů atd.). Jejím největším koníčkem se staly regrese. Žofii pomáhá i fakt, že má dobré zaměstnání a dobré kolegy („Podstatné je pro mě i zaměstnání, slušně placené místo se slušným zacházením a fajn spolupracovníci“). V celém procesu hraje důležitou roli Žofiina víra, že se vydala na správnou cestu („Jsem přesvědčená, že jsem na správné cestě“... „Tato nalezená víra je pro mě ohromně osvobozující, povznášející“).

6.3 Příběh Josefa 66

Josefovi je nyní 42 let. Vystudoval vysokou školu. Je farářem. Je ženatý a má tři děti. Jak Josef sám popisuje, první náznak skutečné deprese prožil kolem 20 let, pak v 25 letech. Zkoušel jungiánskou terapii, kterou se společně s terapeutem rozhodli po několika letech ukončit. Velkou depresi zažil v roce 2004 ve svých 40 letech. K jejímu rozvinutí zřejmě přispělo několik událostí, které však, jak sám poznamenal, nebyly jedinými příčinami. Jednalo se o to, že v místě jeho působiště došlo k vyhrocení mezilidských vztahů. Tyto konflikty se snažil řešit, ale věci se nakonec obrátily proti němu. Také na sebe přebíral mnoho úkolů a práce a vyčerpával se. Nemohl spát a posléze ani pracovat. Nejhorší pro něj byl pocit, že se z toho prostě nedá vystoupit, že se šroub utahuje. O svých problémech se zmínil před známou (psychiatrička) a ta mu předepsala antidepre-siva. Nejdříve užíval Efectin15, který ho spíše nabuzoval a způsoboval nespavost. Poté Lamictal16, při kterém se mu třásly ruce a také se necítil lépe. Navíc ztratil v psychiatričku důvěru. Lamictal vysadil a jako další antidepresivum užíval Deprex17. Ovšem lék již nezabral, to už byl jeho stav zřejmě vážný. Nevěděl co dál, kam se obrátit o pomoc. Na základě reference o psychiatrické léčebně a tamním psychiatrovi/psychoterapeutovi se rozhodl jít do léčebny. Ani toto rozhodnutí však pro něj nebylo jednoduché – jednak měl dojem, že nemůže vysadit z pracovního tempa a také se musel vyrovnat s obavami z reakcí lidí. Nakonec byl tedy hospitalizován. V psychiatrické léčebně mu psychiatr předepsal Esprital18, po kterém velmi dobře spal a již tento fakt přispěl k určitému zlepšení jeho stavu. Současně také zahájil psychoterapii (u psy-choterapeuta s výcvikem v Gestalt přístupu). V psychiatrické léčebně byl Josef dva měsíce. Už po dvou měsících se cítil mnohem lépe. V psychoterapii pak pokračoval a nadále pokračuje ambulantně, u stejného psychotera-peuta. Užívá také udržovací dávku antidepresiva (Esprital). V současné době působí jako farář. Od léta by měl začít pracovat na novém místě. Domov se ženou a dětmi má pěkný. Zjistil, že život umí být i hezký. Říká také, že neví, co všechno ještě přijde, a cituje svého známého, že „vyrovnaní budeme až na prkně“.

15

Účinná látka venlafaxin (viz Příloha 1). Léky vyhrazené pro těžší hospitalizované depresivní stavy, nedoporučují se jako léky první volby; působí více budivě (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). 16 Účinná látka lamotrigin. Jedná se o tymoprofylaktikum pro stabilizaci depresivních poruch (Dušek, VečeřováProcházková, 2005). 17 Účinná látka fluoxetin (viz Příloha 1). 18 Účinná látka mirtazapin (viz Příloha 1). Má vliv na architekturu spánku, má sedativní a anxiolytické účinky (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005).

67

6.3.1 Proces zvládání deprese Seznam témat zmiňovaných Josefech lze nalézt v Příloze 4. Na obrázku 6 je vidět přehled zdrojů, změn a nových zkušeností.

Obr. 6 – Přehled zdrojů, změn a nových zkušeností – Josef Poslední zkušenost s depresí => východisko cesty Na začátku – vlastní aktivita = vyhledání pomoci –> hospitalizace –> antidepresiva –> psychoterapie –> (čas pro sebe) ZDROJE

ZMĚNY, NOVÉ ZKUŠENOSTI

antidepresiva (Esprital)

spánek, odpočinek

psychoterapie + facilitováno statusem hospitalizace (čas a možnost na sobě pracovat)

odžití pocitů (smutek, vztek) nová zkušenost s pocity a jejich projevením naučil se řídit svými pocity a projevovat je poznání sebe sama (nefunkčních mechanismů) naučil se konfrontovat naučil se ohlídat sám sebe, své hranice

psychoterapie + četba „duchovní literatury“ + nalezení „vlastní cesty“ ve víře návštěva duch. inspirujících míst vlastní aktivita (+ reakce okolí)

„ověření“, aplikace změn v realitě

podpůrné zdroje: víra ve smysl Bůh jako partner a podpora příjemné aktivity – výlety, manuální práce, hudba, sport blízké vztahy – sestra, terapeut psaní deníku prostor a čas pro sebe „Cítím, že jsem se dostal díky tomu všemu dál.“

Josef (možná trochu paradoxně) uvedl, že východiskem celé cesty pro něj byl právě poslední zážitek těžké deprese („jako bod, kdy jsem dosáhl na dno, od toho jsem se ale mohl odrazit“). Důležitým faktem pro to, aby se mohl odrazit, byla jeho hospitalizace („A taky mi pomohlo, že jsem věděl: jsem hospitalizován asi proto, abych něco prožil, abych prolomil stereotypy“... „Bylo osvobodivé vědět, že nyní mám ten luxus smět si vyzkoušet to, co si jinde v životě nevyzkouším“). O antidepresivech se nezmínil hned v úvodu, vlastně také první léky, které užíval, mu nepomohly. Nicméně vhodné a účinné antidepresivum bylo pro Josefa první pomocí.

68

Umožnilo mu zastavit bludný kruh vyčerpání, pomohlo mu vyspat se („Esprital ve formě šumáku působil ihned na spaní, pamatuji, že jsem spal jako zabitý a nastávalo období k lepšímu“). Velmi významným zdrojem pomoci byla pro Josefa psychoterapie („podstoupit terapii, jejíž výsledky prostě vidím“). V rámci psychoterapie si Josef zejména odžil mnoho svých pocitů („Když jsem povídal o svém posledním akutním problému a o tom, jak se v životě cítím...pak jsem plakal. Hodně a dlouho“... „jsem při terapii kopal do prázdné pet lahve nebo házel polštáři. Ale vztek jsem vnímal jako něco blahodárného“). Byla to pro něj nová zkušenost („Zkušenost vnitřní síly, vitality“... „nová zkušenost, kterou se stále učím“), kterou si v daném prostředí mohl dovolit zažít, vyzkoušet. Naučil se také vnímat své pocity a řídit se jimi („co nejvíc jsme zůstávali na rovině pocitů“... „vědomé rozhodování proto to, co opravdu chci“). Důležité bylo také umět své pocity projevit („jsem se díky terapii naučil dávat jasněji najevo, co cítím“... „ji můžu nechat projevit, nechat tuto sílu i zařvat“). Psychoterapie přispěla i k sebepoznání, např. nefunkčních mechanismů („Objevil jsem v sobě mechanismus, který mě ničí, totiž ve chvíli, kdy bych měl dojít ke konfrontaci, jsem obrátil „drát proti sobě“... nazvali jsme to...’mělbychy‘ “). Na tomto problému v psychoterapii pracoval a naučil se konfrontovat s lidmi, aniž by to byla otázka agrese („když říkám: ty si myslíš, pak že to není vpadání do teritoria druhé-ho ani obviňování“... „pro mě a pro zvládání deprese je to důležité, umět se konfrontovat, bojovat, nesrovnávat se s nějakým ‘mělbychem‘ “). Technika, která Josefovi pomohla, aby se naučil říkat lidem, co si myslí, co cítí, je obdob-ná jako u Lili. U Josefa to však zřejmě mělo hlavně podobu „nácviku“ rozhovoru a konfrontace („Konkrétní lidi jsem stavěl před sebe jako kameny, lahev, mluvil přímo k nim, představoval jsem si je, jak sedí přímo proti mně, a já k nim mluvím“... „Zjišťoval jsem, jak je důležitý můj postoj, když jim to říkám: říkat to jasně, do očí, nebýt schoulený, jako kdybych čekal ránu, mít pevný a klidný posez“). Díky novým zkušenostem v psychoterapii a sebepoznání se Josef naučil lépe postarat sám o sebe (na emoční/ psychické rovině) („Naučil jsem se asi trochu víc ohlídat sám sebe. Respektovat víc svoje hranice – co ještě snesu a co už ne“). Těžké bylo pro Josefa období deprese i v tom, že měl dojem, že Bůh mlčí, že je sám. Také jeho „mělbychy“ byly propojeny s pojetím víry. V psychoterapii se učil hledat vlastní cestu víry. Tak, aby mohl víru spontánně prožívat, a nebyl svazován „mělbychy“ („každý

69

člověk musí převzaté pravdy vynést na světlo a zkoumat, a pak to přijmout ‘sám za sebe‘ - to, co můžu přijmout, strávit. Naopak, co nechci, to vyplivnout“). K nalezení vlastní cesty ve víře mu však nepomáhala jen psychoterapie. Při hospitalizaci také četl literaturu s duchovním podtextem („právě toho zmíněného Reynka nebo jinou beletrii s duchov-ním podtextem“) a navštěvoval duchovně inspirující místa (na mě silně zapůsobila návštěva Reynkova Petrkova, silné „genius loci“ statku i jeho okolí, také návštěva hřbitova s jeho hrobem“... „když jsem narazil na Boží muka, na kapličku“). A cesta se postupně objevovala („nešlo o nějakou vědomou praxi víry, neměl jsem žádné nároky na sebe, ale ono to ke mně přicházelo“). Domnívám se, že k udržení změn v „reálném“ životě přispěla i reakce okolí („Zjistil jsem, že doma to jde všechno lépe, než jsem si myslel“... „V osobním životě jsem tedy poznával dobrodiní této změny“). Zdrojů podporujících cestu ven z deprese bylo několik. Duchovní rozměr hrál velkou roli („vše pozitivní, co mě z toho vytahuje, má duchovní rozměr“). Bůh jako zdroj podpory a lásky („vědomí protějšku, tajemného a zároveň nesmírně blízkého, milujícího, i tehdy, když jsem byl na dně“), také jako part-ner („jako protějšek, s nímž se mohu konfrontovat a který před konfrontací neuhýbá“) a jako dárce smyslu („vědomí, že tu je Bůh coby dárce smyslu, to mi opravdu pomáhalo“). Josef přímo zmínil i „Franklovské“ pojetí smyslu („Pomáhalo mi vědomí, že nejsem na světě od toho, abych já vznášel nějaká očekávání a nároky, ale že se...ode mě čeká, abych prožil jedinečný a smysluplný život...Abych dával svými postoji smysl svému životu“). Josef si také píše deník („asi mi to pomáhá třídit věci, také když ho někdy čtu, uvědomuju si souvis-lost i vděčnost za dar života“). Pomáhá mu, když má čas a prostor pro sebe („jako bych mohl poodstoupit, odejet si někam dál“). Z blízkých vztahů (mimo vztahu s Bohem) zmiňoval svou sestru („Vlastně mi takového zpovědníka dělala moje sestra“... „pořád to potřebuji, moci si promluvit s někým hodně otevřeně“) a také tera-peuta („Jsem rád za možnost setkávání s terapeutem, vnímám ho jako dobrého přítele, ale vím, že to je terapie a že to skončí“). Z příjemných aktivit, které provozoval v léčebně i kterým se věnuje nyní, jsou to – výlety („jsem čas trávil výlety do okolí s několika blízkými lidmi“), manuální práce („rád jsem tam vázal knihy...

– ergoterapeutka se podivovala, že mám šikovné ruce, co prý dělám za

práci –, já si vždycky myslel, že jsem spíš nešika-intelektuál“... od té doby rád něco doma kutím nebo pracuji na zahradě“), hudba („Mám rád hudbu – zpívám, hraju i poslouchám“) a

70

sport („ač nesportovec, začal jsem chodit na floorbal, pořádně si dát do těla jednou za týden“).

6.4 Příběh Jakuba Jakub oslavil nedávno 50. narozeniny. Je vystudovaný elektroinženýr, v současné době má částečný invalidní důchod. Do nové práce nastupuje 1. července. Je rozvedený a má tři děti (dcery – 16 let, 14 let a 10 let). Jeho příběh je opět jeden z dlouhých a komplikovaných. Uvádí sice, že již dříve byl více než jiní uzavřený, perfekcionista a trémista a vnímal určitou svou psychickou asteničnost, ale jako zlomový okamžik popisuje své onemocnění. Ve 41 letech mu byla diagnostikována rakovina. Prošel operacemi, ozařováním a nebezpečí se podařilo zažehnat. Ztratil však zdraví, zaměstnání, byl to pro něj sociální-zdravotní-společenský-ekonomický pád do hlubin. Zůstal doma, v plném invalidním důchodu, a s pocitem vyděděnce, ztroskotance, parazita žijícího ze sociální podpory. Jeho život se proměnil v bludný kruh pocitu zoufalství, beznaděje, pocitu vlastní neschopnosti a zbytečnosti, bez perspektivy. Snahy okolí a „dobré rady“, aby se vzchopil, ho uváděly pouze ve větší zoufalství. O sebevraždě přemýšlel jako o přijatelném řešení. Lepší než setrvávat v takových stavech. Úlevný mechanismus však našel v lécích. Rohypnol19, Diazepam20, Neurol, atd. si začal dávkovat sám a hojně je zapíjet alkoholem. Za rok se propracoval do závislosti. Stavy bez léků a alkoholu byly mnohem horší, byl to jen chvilkový únik. Rodina se začala rozpadat. Manželka si záhy našla přítele. Na této cestě se Jakub dostal do jednoho místa, kdy si řekl dost, toto musíš skončit. Bývalo mu už hodně špatně a měl pocit, že už asi brzo umře. Vyhledal psychoterapeutaznámého, k němuž chodil asi půl roku, ovšem k ničemu to nevedlo. Na doporučení psychoterapeuta se dostal k psychiatričce, která Jakubovi nasadila antidepresiva. Po nějaké době mu však doporučila, aby zvážil ústavní léčbu. V červnu roku 1999 Jakub nastoupil ústavní protialkoholní a toxikologickou léčbu. Tam přestal užívat veškerá psychofarmaka a samozřejmě alkohol. V léčebně bojoval 3 měsíce a podařilo se. Od toho okamžiku začala pracná cesta ze dna propasti ke světýlku kdesi vysoko...

19 20

Jedná se o benzodiazepinové hypnotikum (Švestka, 2001). Jedná se o benzodiazepinové anxiolytikum (Švestka, 2001).

71

Z léčebny se vlastně Jakub vrátil do „stejné situace“. Jiný byl spíše jeho přístup k dané situaci. Občas ještě zažíval nepříjemné chvíle, psychiatrička mu tedy předepsala antidepresiva, která bere dodnes (nejdříve užíval Zoloft21 – byl ale drahý, začal užívat Deprex, poté Efectin a nyní Argofan – stejná účinná látka jako Efectin). Po nějaké době si Jakub našel práci a plný invalidní důchod mu byl změněn na částečný. Začal pracovat na rodinném domě, dostavěl podkrovní prostory. Objevily se však další zdravotní problémy s kostní dření, byla mu odoperována štítná žláza. Opět se vrátil do plného invalidního důchodu. Manželka v té době požádala o rozvod. Manželství bylo rozvedeno asi za rok, v lednu 2004. V rámci majetkového vyrovnání musel Jakub prodat dům a vyplatit manželku. Nyní žije ve vlastním bytě, s nejstarší dcerou, dvě mladší dcery pravidelně vídá. S dětmi má pěkný vztah. Je v částečném invalidním důchodu, v červenci nastupuje do nové práce. Zdra-votní stav je stabilizovaný, vrátil se ke sportu a dalším koníčkům. Napsal tři knížečky o svých zážitcích. Jedna byla před několika lety vydány, další dvě zpracovává – jednu pro divadlo, druhou pro televizi. Našel si přítelkyni, se kterou si rozumí. V současné době ještě užívá udržovací dávku antidepresiva (Argofan). Zdá se, že se všechno po těch osmi letech nějak poskládalo a ve všech těch oblastech už je to mnohem lepší...lepší ještě, než čekal. (Své prohlášení „zaklepal na dřevo“.)

6.4.1 Proces zvládání deprese Seznam témat, o nichž hovořil Jakub se nachází v Příloze 5. Přehled zdrojů, změn a zážitků lze vidět na obrázku 7.

Obr. 7 – Přehled zdrojů, změn a zážitků – Jakub Jak se ten bludný kruh přeruší? – „První úspěchy vždycky.“ První vyhledání pomoci –> psychoterapeut, psychiatr –> léčebna Další hledání pomoci –> psychiatr (antidepresiva) –> duchovno

21

ZDROJE

ZMĚNY, ZÁŽITKY

léčebna (čas a prostor pro zamyšlení, práci na sobě)

uvědomění (reflexe), pochopení souvislostí poznání sebe sama promyšlení věcí zpětně i do budoucnosti naučil se soustředit na jednu věc, kterou právě dělá dosažení prvního úspěchu

Účinná látka sertralin (viz Příloha 1).

72

získání naděje a odhodlání uvědomění – „na světě jsem sám za sebe a sám za sebe musím bojovat“ antidepresiva

odstranění depresivní symptomatiky

duchovní rozměr

pocit: jsem součástí něčeho většího, jsem „veden“ naučil se přijmout věci tak, jak jsou, netrápit se

tím, co nelze změnit vlastní zkušenosti + práce na sobě (knihy) uvědomění (v léčebně) + zkušenosti

pozitivní myšlení naučil se věci řešit, neutíkat před nimi

„díly skládačky“ – záchytné body, úspěchy v různých oblastech života - nalezení práce - dobrý vztah s dětmi podpůrné zdroje:

- přítelkyně - návrat ke sportu

- práce na svých knížkách

děti (jako motivace) psaní (jako „očistný“, „úlevný“ mechanismus) sestra, kamarád – poskytli pomoc přítelkyně (v době rozvodového řízení)

„Já jsem paradoxně vděčen Osudu za to, co na mě přichystal. Umožnil mi pohled na svět z úhlu, který by jinak nebyl možný.“ „Já najednou, v padesáti, mám takový vnitřní pocit, že to nejdůležitější, proč jsem na světě, je teprve přede mnou...“

Jakubova cesta byla velmi zvláštní. První věc, ve které hledal pomoc ze svých depresí, byly totiž léky a alkohol. Po nějaké době poznal, že tato cesta ho nikam nedovede. Měl však v tu dobu další problém navíc. Závislost. O pomoc se nejdříve obrátil na psychoterapeuta, poté na psychiatričku a nakonec se začal léčit v protialkoholní a toxikologické léčebně. Domnívá se, že tam došlo k zásadnímu zlomu („Takže jsem tam nastoupil, no a tam bych řekl, že byl ten zlom nejdůležitější“). Jakub nedokázal zcela konkrétně určit, co mu v léčebně vlastně pomohlo. Důležité zřejmě bylo, že měl dostatek času a prostoru se zastavit a vše si promyslet („tak jsem měl čas v klidu se zamyslet tady nad tím vším“... „tam člověk měl čas se zastavit, zamyslet se, vidět na ostatních úspěchy, neúspěchy, pády“). Uvědomil si spoustu věcí, např. jak se stavil ke svým problémům („Tak já jsem si vlastně říkal – já jsem neřešil, já jsem utíkal pořád od toho pryč“... „jsem si třeba i začal uvědomovat, že vlastně já jsem předtím se vůči tomu nestavěl nijak aktivně“) a že svůj život zřejmě musí stavět na sobě, ne být závislý na někom nebo něčem („ale hlavně já jsem začal mít jako motivaci sebe“... „já ten život nesmím stavět na nikom jiném než na sobě, aby se něco stalo, že by mě to úplně zlomilo na nulu“... „mě může 73

někdo podržet nad vodou chvilku, v nějakým kritickým okamžiku...ale jako že plavat musím za sebe sám“). K těmto závěrům ho zřejmě dovedly různé sebepoznávací a sebezkušenostní techniky, které byly v léčebně součástí komunitní a skupinové terapie („Učili jsme se asertivní jednání. Poznání sama sebe...rozhovory, jak se vidím sám, jak mě vidí druzí, přijímat kritiku, dávat kritiku – a samozřejmě nést následky...taky tam byl ‘kurs boje s černými myšlenkami‘...Tam jsme taky popsali stohy a stohy papírů a různý úkoly a zadání a rozhovory, takže možná, já jsem si ty věci v sobě ujasnil tak, jak jsem si předtím ujasnit ani nemohl nebo nedokázal“). V léčebně se Jakub také naučil soustředit se v daný okamžik na věc, kterou právě dělá, a nezatěžovat se neustále různými dalšími starostmi („naučil jsem se tam soustředit se na tu práci, co dělám, a nemyslet při tom na nic ostatního. To jsem předtím taky neuměl“... „A tam jsem se naučil...protože jsem žádný jiný starosti neměl, byl jsem izolovaný od světa...a tak já jsem si tam umýval podlahy a já jsem v té chvíli fakt asi jenom umýval ty podlahy“). Pro Jakuba a jeho další cestu bylo také důležité to, že v léčebně uspěl („V léčebně jsem bojoval tři měsíce a podařilo se“). Na otázku, jak se bludný kruh tedy přeruší, mi odpověděl: „První úspěchy vždycky.“ Po celé zkušenosti v léčebně Jakub navíc získal naději a odhodlání („Já bych řekl, že já jsem v té léčebně pochopil...nebo tak jako vnitřně začal cítit...že to není absolutní konec, ale že je to nový začátek“). Takže přestože se z léčebny vrátil v podstatě do stejné situace, ve které byl po svém onkologickém onemocnění, přece byla jeho situace jiná („asi v tom nazírání na to“... „Vlastně bylo to úplně stejný, ale měl jsem takový odhodlání a chuť...jako...že to není ztracený“). Poté čekala Jakuba ještě další cesta, zdál se však na ni být už „lépe vybaven“ díky změ-nám, kterých dosáhl v léčebně. Určité depresivní stavy, které se objevily, byly vyřešeny antidepre-sivy („když jsem se vrátil do praktického života, tak tam byly takový chvilky, kdy mně nebylo úplně nejlíp a právě paní doktorka rozhodla, že by bylo lepší brát nějakou tu „preventivní“ dávku pořád“). Udržovací dávku antidepresiv užívá doteď. Zdrojem významných změn byl duchovní rozměr, jenž začal Jakub vnímat (začal jsem cítit to, že jako něco to řídí a že něco je nad námi a že je to všechno příliš složitý a příliš dobře to do sebe zapadá, že to asi nemůže být náhoda“... „že jsem v tom systému něco, co je vedeno“). Toto vnímání a prožívání věcí mu umožnilo zejména přijmout věci a netrápit se tím, pokud nejdou změnit („měl jsem takový vnitřní klid a mír, že komunikuji s autoritou, která mě vede dobrým směrem, a který ani nemusím mnohdy chápat, ty metody, kterými mě vede, ale naučilo mě to...přijímat věci tak, jak jsou. To jsem dřív neuměl“... „to tak přijmu, že

74

to tak asi musí být a nebudu se trápit tím“... „jinak se může ten život, jsem pochopil, změnit v to, že já budu celý zbývající život nešťastný, že věci nejsou podle toho, jak já si představuji“). Ke schopnosti netrápit se zbytečně věcmi přispělo také to, že od sebe dokázal odhlédnout („jsem začal cítit, že vlastně to tak není, že jenom všechno se točí kolem mě...a to, že já budu brečet...že to jako...že to obecně nemá tu váhu, kterou já tomu přikládám proto, že se mě to tak týká“). Na základě četby knih i vlastních zkušeností dospěl Jakub k tomu, jak důležité je pozitivní vnímání věcí („A že jsem třeba fakt zjistil, že takové to negativní vnímání a hodnocení a hlavně sebe sama, to je...tím si to člověk vlastně přivolává“... „a taková ta veselá mysl, že je půl úspěchu...to taky je pravda“... „tady tyto věci mám skutečně odzkoušený“) a že na něm člověk musí pracovat („je to vlastně neustálý boj a ‘připomínání si‘ jeho důležitosti“). Jakub se také naučil řešit své problémy a neutíkat před nimi. Pomohlo mu k tomu zřejmě uvědomění svého přístupu k věcem v léčebně a i veškeré jeho zkušenosti, kterými prošel („Ale průšvihy budou, problémy budou...a já si myslím, že už to řešit umím a že už jsem tím životem takovej otřískanej, že už mě nic nezaskočí“... „byl jsem schopen vidět i takový řešení, který jsem předtím nebyl schopen“). Svou cestu vzhůru Jakub popisoval jako skládání skládačky. Jak se mu v různých život-ních oblastech dařilo dosahovat „úspěchů“. Takovými „záchytnými body“ bylo např. nalezení zaměstnání („Já jsem špatně snášel ten pocit, že beru jako sociální podporu a tadyty věci. A tam, že jako vydělávám, že chodím do práce, tak jsem si připadal tak jako víc členem“), to, že se postupně vrátil ke sportu a dokázal zvyšovat své výkony („co mně pomohlo fyzicky i psychicky...tak jsem se vrátil k tomu, že jsem začal se věnovat sportům“... „Já jsem zjistil, že daleko lepší pro mě než ty léky je, když se fyzicky tak nějak rozumně zničím“). Velice rád je, že má dobrý vztah s dětmi a nejstarší dcera bydlí s ním („dcera se mnou bydlí, vycházíme spolu a jsem rád, že je tady, protože že jo, je to špatný, když jsem tady sám“). Našel si také přítelkyni („zdá se, jako rozumíme si celkem dobře“... „takže i po této stránce se všechno jakoby tak stabilizovalo, takže já to cítím jako další bod, co mně pomáhá“... „je to strašně důležitý mít někoho blízkého“). V době, kdy byl doma, napsal tři knížečky, především o svých zkušenostech a zážitcích („V době, kdy jsem se ještě nemohl moc pohybovat, ale měl spoustu volného času, jsem začal psát“... „to byla pro mě...po strašně dlouhé době taková radost...že to možná má i nějaký literární rozměr“). Jedna z knížek již byla vydána a další Jakub zpracovává pro divadlo a televizi.

75

Za podpůrné zdroje by se daly označit i některé výše uvedené věci, nicméně respektovala jsem, jak Jakub svůj příběh vyprávěl. Jako podpůrné zdroje jsem pak v Jakubově vyprávění identifikovala zejména motivaci v jeho dětech („takovým nejsilnějším motivem po tom, co jsem se vrátil, byly pro mě ty tři děti“) a jeho psaní jako „očistný“ mechanismus („psaní byl jeden z mechanismů, kterým se mi podařilo od mnoha špatných pocitů uniknout vypsat se“... „to mi třeba poradil psycholog, abych věci, co mě nejvíc tíží, napsal na papír a hodil do potoka... Mně to pomáhalo. Já jsem se cítil takový jako čistější“... „já jsem to vlastně říkal...tím, že jsem to psal. Ne nějaké osobě, ale já jsem si to říkal v hlavě a psal jsem to na ten papír...a tím že to jakýmsi způsobem bylo vyřčeno...já jsem to nemohl říkat vůbec nikomu“). Co se týče blízkých vztahů, ty byly u Jakuba velmi složité. Sestra a kamarád mu určitým způsobem pomohli („Se sestrou máme dobrý vztah. I mně půjčila nějaký peníze v době, kdy jsem neměl“... „mně pomohl kamarád...když jsem neměl vůbec žádnou práci...tak vlastně ten mně dal vůbec nějakou práci“). V době rozvodového řízení pak měl přítelkyni („ta mně dost pomohla, že mě vytáhla i do společnosti a tak...takže já jsem se zase dostal o kus dál“). Jinak v podstatě bojoval sám za sebe („těch lidí až tak moc nebylo, o kterých já jsem byl celý život přesvědčený, že jsou jako kamarádi a že mně pomůžou“... „žena si našla přítele...a byl to takový jakýsi zvláštní vztah“).

6.5 Shrnutí – zdroje a změny Ačkoliv příběh každého respondenta byl jiný, ačkoliv každý svůj příběh vyprávěl jinak, do různé hloubky a šíře, daly se identifikovat styčné body jak v dimenzi pozitivních zdrojů, tak v dimenzi změn.

6.5.1 Pozitivní zdroje U všech začala cesta jejich vlastní aktivitou – vyhledali pomoc, protože měli motivaci ke změně. Někteří proto, že už nevěděli, jak dál, jejich stav se stal neúnosným (Lili, Josef, Jakub), někteří proto, že už nechtěli snášet stav dlouhotrvající nepohody (Žofie). Může se zdát triviálním poznatkem, že trpící lidé vyhledali pomoc. Já se však domnívám, že vlastní aktivita, motivace a vůle hraje v procesu zvládání deprese velmi důležitou roli a ještě se k tomu tématu vrátím dále (s. 75).

76

U některých z nich (Lili, Žofie) bylo výraznou překážkou v dřívějším vyhledání pomoci nedostatek informací. Vlastně si ani jedna dlouho uvědomovaly, že jejich stav vyžaduje odbornou pomoc. Do určité míry pak měli všichni štěstí, že pomoc, které se jim dostalo, byla pro ně účinná. Fakt, že všem respondentům v procesu zvládání deprese pomohly antidepresiva, není nijak překvapivý. Ať už tuto pomoc zdůrazňovali více či méně. A ať už se nyní bez antidepresiv obejdou nebo je ještě užívají. Překvapivé není ani to, že si všichni prošli zkoušením několika léků. Pomoci formou „klasické“ psychoterapie se dostalo Lili a Josefovi. Žofii pomohla regres-ní terapie k některým podobným změnám, jak tomu bylo u Lili a Josefa. Jakub je v tomto směru výjimkou. Dostalo se mu sice jisté odborné, psychologické pomoci, ale ta nebyla vyloženě cílena na depresi. Při pobytu v léčebně také dosáhl některých změn podobných změnám u ostatních. Tento fakt nás může přivést na otázku, zda je tedy vůbec potřeba zkoumat účinnost psychotera-pie pro různé „druhy poruch“, respektive rozdělovat podle nich teorie, strategie a techniky intervencí. Zda intervence zaměřená „obecně“ na funkčnější kognitivní a behaviorální vzorce člověka nenavozuje ty podstatné změny. Tato otázka by mohla patřit do dalšího výzkumu. U Josefa a Jakuba byl proces psychoterapie, resp. jiné odborné pomoci, facilitován také „statusem hospitalizace“. Měli tak čas, prostor a možnost zastavit se, vystoupit z bludného kruhu, v němž se „venku“ pohybovali, a pracovat na svých problémech. Nacházeli se dočasně v jiném světě, který jim poskytoval jiné možnosti. Byl tak pravděpodobně umocněn efekt, který je příto-men i u ambulantní psychoterapie. Jako čas a prostor rozhlédnout se, prozkoumat nejasná místa, uvědomit si, co chci, vyzkoušet si něco nového a vybrat si, co funguje – to vše za odborné pomoci. Zdrojem pro současné lepší zvládání problémů byly pro respondenty i jejich zkušenosti. Domnívám se, že k pozitivnímu významu zkušeností přispěl i fakt, že respondenti měli zážitek úspěchu, resp. že jejich zkušenosti byly konstruktivním způsobem zpracovány. Sebedůvěra, kterou respondenti na základě svých již zvládnutých problémů získali, je nepřenositelná, nicméně zkušenosti by do určité míry mohly být přenositelné. K tomuto tématu se ještě vracím dále (s. 79). K dosažení či udržení změny přispěly také např. změna situace (Lili) či reakce okolí na tuto změnu – přijetí (Josef). 77

Zdrojem změn byl zejména u Jakuba, ale také u Josefa, duchovní rozměr. Podpůrné zdroje bylo možné identifikovat ve vztazích s druhými. U Lili to byl její přítel, dvě kamarádky a bratr. U Žofie její manžel, bratr i jeho děti. Josef se zmiňoval o svém vztahu s Bohem, o sestře a také terapeutovi. U Jakuba nebyla tato oblast tolik významná, především ve smyslu psychické podpory. Sestra a kamarád mu poskytli určitou pomoc, s bývalou přítelkyní trávil příjemné chvíle. Stejně tak s dětmi, které pro něj byly i motivací. O blízkých vztazích se zmiňuji ještě dále (s. 76). Blízké vztahy měly schopnost člověka ukotvit, aby měl pocit bezpečí (zejména Lili o tom hovořila takto explicitně; Jakub svůj současný vztah vnímá také jako další pozitivní bod, další „díl do skládanky“). Ovšem i další zdroje měly tento aspekt. Bezpečný domov (Lili, Žofie) a dobré zaměstnání (Žofie, Jakub). V určitém smyslu lze i Josefův „prostor a čas pro sebe“ – možnost poodstoupit, vzdálit se každodennímu životu – je stabilizujícím, ukotvujícím prvkem. Pro všechny byly důležité příjemné aktivity, jež provozovali – procházky v přírodě, výlety, tanec, hudba, sport, focení, pěstování květin apod. Důležitým zdrojem inspirace a někdy dokonce „návodu“, co pomáhá při zvládnutí depre-se, potažmo dosažení funkčnějšího přístupu k životu, byly pro respondenty knihy (Žofie, Jakub). Samozřejmě změna byla možná teprve za předpokladu, že člověka tyto knihy oslovily, ovlivnily, případně že se vědomě snažil jimi řídit, že na sobě pracoval. Pro Lili byly knihy důležité zejména svou informační hodnotou. Pro Jakuba i Josefa bylo podpůrným zdrojem psaní. Josef viděl význam svého deníku zejména v utřídění věcí. Pro Jakuba mělo jeho psaní několik dimenzí. Zejména měl pocit, že tímto způsobem se pro něj věci uzavřou, dále to byla možnost, jak uvolnit vnitřní přetlak, a také pro něj byly jeho knížečky zdrojem radosti a uspokojení.

Víra a smysluplnost jsou témata, která v podstatě stojí na pomezí zdrojů a změn a domnívám se, že jsou velmi významná. U Lili byl tento aspekt přítomen spíše v podobě jisté sebedůvěry či víry v to, že v budoucnu je schopna své případné problémy zvládnout. U Josefa, Žofie a Jakuba byl tento rozměr významnější. Žofii její víra ve správnost své cesty velice pomáhá. Vlastně ji na cestě udržuje a dále povzbuzuje. Žofie také objevila svůj smysl života, pomáhat lidem. Využívá k tomu své zkušenosti a dává tím sama svým prožitým strastem smysl (v podstatě logoterapeutický význam).

78

U Josefa je jeho víra propojená s Bohem, ale hovoří o smyslu i z hlediska logoterapeutic-kého. Věří, že život smysl má a že on je zároveň ten, jenž mu smysl má dodávat. Také on vnímá své zkušenosti „smysluplně“. Cítí, že je díky tomu všemu dál. U Jakuba má víra také několik rovin. Jako víra v sebe sama po té, co opět „složil skládanku života“ a dosáhl svých úspěchů v různých oblastech života. A víra v něco, co ho převyšuje, duchovní rozměr, byla pro něj zážitkem novým, který ho dokázal změnit.

6.5.2 Změny Některé změny, ke kterým u respondentů došlo, byly obdobné. Antidepresiva samozřej-mě u všech navodila odstranění depresivní symptomatiky, u Žofie to bylo přímo navrácení radosti ze života. U Josefa bylo navíc důležité, že se díky antidepresivům mohl (a nadále může) dobře vyspat, odpočinout si. Dále se jednalo zejména o poznání sebe sama, pochopení a uvědomění. Překvapilo mě, že respondenti popisovali hodně změn na kognitivní rovině. Explicitně o uvolnění emočního napětí hovořili jen Josef a Žofie. Nicméně domnívám se, že jsou kognitivní a emoční procesy neodděli-telně spjaty. Do určité míry může mít na dojem „racionality“ vliv i fakt, jak jsou respondenti zvyklí se vyjadřovat (když Lili hovořila o tom, že si v psychoterapii na spoustu věcí přišla, součástí dané události byl zřejmě i emoční prožitek). Na rovině emocí bylo u Lili a Josefa také důležité, že se stali citlivější vůči svým pocitům, naučili se je rozpoznávat, řídit se jimi, resp. je projevovat. Lili, Žofií a Jakubem zdůrazňovaná změna byl obrat v jejich vnímání a myšlení. Od nega-tivního (depresivního) vnímání sebe a světa, dospěli k pozitivnímu nastavení. Tuto změnu dále komentuji (viz s. 77). Dalším styčným bodem bylo, že se respondenti naučili své problémy řešit. Dosáhli toho i díky svým zkušenostem. Důležité je to, že dokáží problém rychleji a snáze rozpoznat a vědí, jak na něj reagovat. Josef neužíval přímo slov „řešení problému“, nicméně jeho nová schopnost konstruktivnější konfrontace s lidmi je vlastně nový přístup k řešení problémů, zejména mezi-lidských. Důležitou změnou, především pro Žofii a Josefa, bylo to, že se naučili ohlídat si sami sebe, své hranice. Nedovolit druhým lidem, případně svým vlastním nárokům, aby narušovali jejich vnitřní prostor, jejich životní pohodu. A aby nedocházelo k nadměrné zatěžování a vyčerpání.

79

Žofie a Jakub přímo vyjádřili nutnost upřednostnit sám sebe. Postarat se o sebe, abych dobře fungoval, pak teprve mohu fungovat i vůči ostatním lidem. Především Žofie to dříve považovala za sobeckost a upřednostňovala druhé lidi. Nyní však postarat se nejdříve o sebe vnímá jako „nutný“ předpoklad pro pomoc druhým. U Žofie a Jakuba lze nalézt ještě dvě obdobné změny. Jedná se o schopnost žít a prožívat přítomný okamžik. Věnovat se přítomným prožitkům nebo i problémům. Ale nepřemýšlet neustále o tom, co bylo a jak to bylo, zejména jestli to nebylo špatně, a ani se zbytečně nepřetěžo-vat obavami do budoucna, zda něco bude či jak to bude. V takovém uspořádání věcí je totiž člověk svíraný z jedné strany minulostí a z druhé budoucností a nemá ani možnost prožívat něco příjemného v přítomnosti. Druhou podobnou změnou bylo, že se Žofie i Jakub naučili přijmout věci, jak jsou, a zbytečně se netrápit tím, pokud je nelze změnit. To však neznamená fatalisticky přijímat vše. Nej-dříve se o změnu věci snažit a pokud to změna není možné, daný stav přijmout a netrápit se tím. Pro Lili, Josefa a Žofii byly také důležité změny v interpersonálních vztazích. Lili především dokázala změnit svůj přístup k otci a pomohla jí také změna situace (osamostatnění). Josef dokázal aplikovat změny dosažené v psychoterapii i ve svém osobním životě, jeho blízcí na změny reagovali příznivě. V Žofiině životě se odehrál velký zlom tím, že našla „své děti“. To, že neměla vlastní děti, pro ni bylo vždy velmi smutné a zraňující. Touto událostí vlastně došlo k vyplnění prázdného místa a Žofie se přestala trápit. Velmi individuální změnou pak bylo Josefovo nalezení vlastní cesty ve víře. Pomohlo mu to v jejím spontánnějším prožívání a vlastně mu to umožnilo i návrat k práci faráře. Pro Jakuba byly důležité zejména jeho úspěchy, i když „malé“, pro druhé možná nedůle-žité. Budoval si takto postupně záchytné body, o než se mohl opřít, a také vzrůstala jeho sebedů-věra. Při úvahách, co je důležité pro zvládnutí deprese, by neměly být opomenuty ani „nepřítomné faktory“, protože nepřítomnost rizikových faktorů (viz např. Schotte et al., 2006) proces také usnadňuje. Ovšem zahrnutí všech těchto aspektů by vyžadovalo rozsáhlou případo-vou studii, pro omezený prostor v této práci nebudu tyto aspekty rozebírat.

6.5.3 Propojenost a postupný vývoj 80

Respondenti do jisté míry „potvrdili“ koncepci, se kterou jsem přistupovala k výzkumu. Hovořili o vzájemné provázanosti celého procesu a také o postupném vývoji. Jakub: „...to tak šlo, to všechno...jakoby ruku v ruce.“ „to nebylo všechno...že by ty věci nastaly skokově, to tak všechno jakoby dozrávalo, se prolínalo.“

Žofie: „Ale je fakt, že je to taková mozaika, že se to prostě postupně skládá ty situace...že se to tak skládá a zapadá to.“ „...že jedno bez druhýho by třeba nebylo tak funkční...že to navazuje a potřebuje se to vzájemně, aby se to doplnilo, podpořilo...“ Lili: „A ono hlavně to nejde moc najednou, no... to všechno je běh na dlouhou trať.“

6.6 Diskuse vybraných témat K podrobnější diskusi jsem si vybrala výzkumná zjištění, která považuji za důležitá, případně překvapivá.

6.6.1 Vlastní práce – motivace, vůle a zodpovědnost Toto téma mi připadá významné zejména v kontrastu s teoretickou částí, resp. v kontrastu se zkoumáním účinnosti různých (vnějších) terapeutických intervencí. Základním východiskem celého procesu byla u respondentů vlastní aktivita ve vyhledání pomoci. Důležité samozřejmě bylo, že jim byla poskytnuta účinná pomoc, jež jim umožnila změnu. Antidepresiva poskytly prvotní úlevu a psychoterapie (či jiná odborná pomoc) určitý prostor a „vedení“. Bez této pomoci by změna pravděpodobně možná nebyla. Domnívám se však, že velkou roli v celém procesu hrála vlastní práce na sobě, motivace a vůle. Že respondenti, třeba z různých důvodů, byli motivováni k uskutečnění změny. Chtěli uskutečnit změny a byli ochotni na sobě pracovat, aby změn dosáhli. Tato práce také šla dál za terapeutické intervence, sami vyhledávali další zdroje, které by jim pomohly ke zlepšení. Vůle (zejména jak o tom hovořila Žofie) je pak udržovala na jejich cestě a umožnila jim vytrvat.

81

Důležitý byl určitý „kognitivní obrat“ v tom smyslu, že člověk není otrokem svého vlastního života, ale že svůj život vytváří. Ať už přímo svým chováním či „nepřímo“ svým vnímáním. Je to posun od „ono se musí něco stát“, k „já to chci změnit a budu na tom pracovat“. A že tato práce je v podstatě celoživotní. Žofie to například vyjádřila pocitem zodpovědnosti za změnu, resp. uvědoměním, že změnu musí uskutečnit především ona sama. Nějaké vnější zdroje jí v tom mohou pomoci, ale nemohou to udělat za ni. Ale domnívám se, že tento způsob přístupu k problému ani nemusí být vědomý. Je však otázkou, jak k tomuto „kognitivnímu obratu“ dojde. Co v převzetí zodpovědnosti a vyvinutí aktivity člověku brání? Co mu pomáhá? V této souvislosti mě napadla zvláštní myšlenka, že tato motivace ke změně a vyhledání pomoci vyvěrá z jakéhosi pudu sebezáchovy. Že „motivací“ bylo možná holé přežití. Každý z respondentů došel do stavu, který pro něj byl neúnosný, utrpení příliš veliké a šance na svépomoc mizivá. Sebevražda se zdála být přijatelným řešením. A toto je právě určitý paradox. Jak se stane, že depresivní člověk, jemuž nezbývá mnoho sil, došel do slepé uličky, ze které nevidí východisko, snad jen ono sebezničení, jak se stane, že tento člověk se vzepře, zmobilizuje své síly a začne hledat pomoc? Převáží právě onen pud sebezáchovy? Jak se stane, že v některých případech nepřeváží? Musí člověk zareagovat dříve, než ztratí i svůj pud sebezáchovy, nebo je tento pud u některých lidí silnější a ti mají větší šanci na přežití a zvládnutí svých problémů? S tímto tématem se pojí mnoho otázek. Některé by si zasloužily další výzkumný zájem, některé pravděpodobně zůstanou záhadou. Domnívám se však, že významnost vlastní aktivity, zodpovědnosti za svůj život a případnou změnu přístupu k životu, je evidentní. V konkrétním kontaktu s depresivním člověkem se samozřejmě v žádném případě nesmí jednat o nějaké „obviňování“, že člověk si za svůj stav může sám. Pravdou ovšem zůstává, že pouze sám člověk může potřebné změny uskutečnit. Pomoc při zvládání deprese může čerpat z různých zdrojů, konkrétní práce na problému a změna jsou však jen v jeho moci.

6.6.2 Blízké vztahy Význam blízkých vztahů v určitém smyslu souvisí s předešlým tématem a já ho diskutuji především ve vztahu k mým předpokladům. Jak jsem uvedla výše, určitou mou prekoncepcí bylo, že blízké vztahy budou pro člověka a jeho zvládání deprese velmi důležité.

82

Výsledky však poukazují na to, že blízké vztahy v podstatě nebyly zdrojem, který by „měl schopnost navodit změnu“. Lili a Žofie hovořily o významné podpoře ze strany blízkých. Tato podpora však existovala i před depresí, resp. v jejím průběhu, ale nedokázala stav zvrátit. Je možné polemizovat, že kdyby tato podpora nefungovala, byl by stav mnohem horší a (ve smyslu provázanosti zdrojů) některé změny by možná ani neměly šanci nastat. Protiargumentem může být situace Jakuba, u nějž blízké vztahy (ve smyslu psychické podpory a bezpečí) nefungovaly téměř vůbec. Přesto nakonec své problémy zvládl. Nedomnívám se, že by „neúčinnost“ blízkých vztahů u těchto osob byla způsobena „nekvalitou“ těchto vztahů. Hypotézou by mohlo být, že dlouhodobé blízké vztahy jsou protektivním faktorem u deprese (jak o tom hovoří Schotte et al., 2006), tedy že člověka mohou do určité míry chránit. Pokud jsou však jiné faktory silnější a k propuknutí deprese dojde, blízké vztahy již nemají schopnost tento stav změnit a fungují spíše na podpůrné bázi.

6.6.3 Význam pozitivního vnímání a myšlení Boj s negativními myšlenkami je i v psychoterapii (např. KBT, viz teoretická část) běžný. Překvapila mě však vehemence, s kterou Žofie, Jakub a Lili zdůrazňovali význam pozitivního myšlení. A také že na navození pozitivního vnímání a myšlení všichni vědomě pracovali. Dospěli k poznání, že již jen negativní myšlení a vnímání věcí situaci ztěžuje a znepříjem-ňuje. Především na základě četby knih se tedy snažili o vědomou kontrolu svých myšlenek. Žofie hovořila přímo o soustavném tréninku mysli, o „naprogramování“. Překvapivé na tom pro mě byly dvě věci. Určitá „mechaničnost“, kterou jsem v této systematické a kontinuální práci vnímala. A také „rozumová aplikace“, resp. vědomé ovlivňování svých myšlenek – tedy kognitivní úroveň. Respondenti však souhlasně prohlašovali, že po určité době jasně viděli výsledky této své snahy, které se promítly i do jejich pocitů. Na mém překvapení z dosažených výsledků má zřejmě svůj podíl i fakt, že jsem nikdy knihám o pozitivním myšlení a „poučkám“ v nich obsažených příliš nedůvěřovala. Tyto „rady“ se mi zdály příliš „nevědecké“ a banální. Ačkoliv tedy principu fungování tohoto mechanismu, nerozumím, určité momenty v něm se zdají být logické. Systematické opakování a „programování“ odkazuje na sugesci, případně také na neurolingvistické programování (srov. Kratochvíl, 1998). Proměna vnímání směrem k pozitiv-nímu se pak stává významnou součástí toho, jak si člověk konstruuje

83

realitu. A jak tvrdí např. Watzlawick (1998), tato konstrukce reality je podstatná, protože právě v této realitě člověk žije, žádná objektivní realita neexistuje. Propojenost kognitivních procesů s emocemi je evidentní i z bludného kruhu deprese. Tady se ovšem jedná o spirálu pozitivní. Otázkou tady může být, jak to že ovlivnění emocí skrze kognitivní procesy někdy nefunguje. Konkrétně Lili hovořila o tom, že i dříve si byla vědoma toho, že je úspěšná v mnoha věcech apod., ale „přes pocity to rozumem nešlo protlačit“. Je možné hypotetizovat, že ve stavu těžší deprese nejsou kognitivní funkce tolik pružné a člověk si může určitá fakta opakovat, ale není schopen je vnitřně přijmout, uvěřit jim (což by mohlo korespondovat i s výsledky některých výzkumů, že KBT je při terapii těžších depresí méně účinná; viz teoretická část). Možné vysvět-lení bych viděla i ve vlastní aktivitě a práci v konkrétních situacích. Pokud člověkovi někdo říká: „Vždyť se podívej, co jsi dokázala.“ „Jsi normální, chytrá, hezká holka.“ Tyto výroky jsou zaprvé vnější a zadruhé velmi obecné. Pokud však dojde k obratu ve vlastní aktivitě (viz kapitola 6.6.1) a člověk začne pracovat každý den s konkrétními myšlenkami, je možné dosáhnout žádoucích změn.

6.7 Reflexe nedostatků a návrh zlepšení Za problematickou ve své práci považuji zejména volbu sběru dat. Zcela nestrukturovaný rozhovor má sice velké výhody, kterých jsem chtěla využít, nicméně pro začínajícího výzkumníka je tento druh sběru dat nevhodný. V rozhovorech jsem se nedokázala rychle zorientovat a zaměřit se dostatečně na prozkoumání důležitých oblastí. Analýza nesourodých dat byla také poměrně komplikovaná. Přínosnější by tedy byla buď volba strukturovanějšího přístupu nebo kooperace se zkušenějším výzkumníkem. Problematické se ukázalo také zaměření se na vnitřně velmi složitý proces zvládání deprese v celé jeho šíři. Před začátkem výzkumu jsem měla lépe odhadnout, zda je vhodnější se zaměřit na analýzu více případů s užším zaměřením, či zda by byla vhodnější případová studie s méně respondenty a zaměřením na celý komplexní proces. Takto se ve výzkumu objevilo mnoho témat, které by si zasloužily pozornost, ale nebylo pro ně dostatek místa. Zdá se mi, že snahou o propojení analýz jednotlivých případů i celkové shrnutí, působí práce trochu roztříštěně.

84

6.8 Návrhy do praxe a výzkumu Domnívám se, že na základě některých zjištění lze zformulovat návrhy pro praktické využití. Překážkou pro dřívější vyhledání pomoci byl nedostatek informací. Respondentky si vůbec neuvědomily, v jakém stavu se nacházejí a že je potřeba vyhledat pomoc. Domnívám se tedy, že by bylo třeba zvýšit informovanost veřejnosti. Žofii například pomohlo přečtení letáčku, který ležel v čekárně u psychiatra. Tyto letáčky by měly být rozšířenější a být např. také v čekárnách u praktických lékařů apod. Snáze dostupnější by také měly být informace, kam se mohou lidé obrátit o pomoc. Důležité se v procesu zvládání deprese zdá i synergické působení několika zdrojů. Mělo by se jednat o propojení různých zdrojů odborné pomoci. Psychologové/psychoterapeuti by měli mít kontakty na psychiatry a spolupracovat s nimi a stejně tak i obráceně. V rámci psychoterapie by se dalo pracovat na zakotvování člověka ve více oblastech, psychoterapeut by mohl mít funkci určitého prostředníka, případně by mohl mít kontakt např. na organizaci zaměřenou na pomoci lidem v depresi (viz dále). Krátce před dokončením práce jsem se dostala k informaci o problematice časové perspektivy, kterou se zabývá Philip Zimbardo (Boniwell, Zimbardo, 2004). Tento přístup se zdá být při práci s depresivními lidmi dobře využitelný. Jedná se o propojení tří časových perspektiv v životě člověka – minulosti, přítomnosti a budoucnosti. Lidé se ve svých orientacích na určité časové perspektivy liší. Nejvhodnější je vyváženost těchto perspektiv. V orientaci na minulost je přínosnější její pozitivní než negativní vnímání; v přítomné perspektivě je důležitá schopnost „hedonismu“, užít si přítomný okamžik, oproti fatalistickému přístupu k nezměnitelnosti negativ-ních věcí. Orientace na budoucnost je důležitá pro dosažení cílů. U depresivních lidí často převládá negativní orientace na minulost, tj. že ve své minulosti vnímají převážně negativa a trápí se tím, co udělali špatně, měli udělat jinak. V rámci přítomnosti je vnímání depresivních lidí fatalistické, tj. že se jim dějí negativní věci, se kterými oni nemají možnost nic dělat. Domnívám se, že výsledky mého výzkumu potvrzují tyto teoretické poznatky a také ukazují, že respondenti dospěli k pozitivním změnám ve svém vnímání časových perspek-tiv. Zejména se jednalo o přerámování minulosti – svou zkušenost s depresí dokáží vnímat jako smysluplnou, dokázali se přestat trápit věcmi minulými. Naopak „rozšíření“ přítomného okamžiku, schopnost užít si příjemných aktivit. Do budoucnosti je potom důležité plánování a víra v dobrou budoucnost, příp. možnost změn. 85

Přínos intervencí, které tyto změny umožní, uvádí i Boniwell a Zimbardo (2004). K dalšímu praktickému návrhu mě přivedlo několik indicií. Zaprvé, respondenti hovořili o tom, že sdílení pocitů, navíc s člověkem, který má obdobnou zkušenost, je pro ně velmi přínos-ná. Zadruhé, pro některé bylo motivací k účasti v mém výzkumu to, že chtějí sdělením svých zkušeností někomu pomoci. Zatřetí, jsem zjistila, že ve Velké Británii existuje organizace FDA (Fellowship of Depressives Anonymous) (informace z internetových stránek Mental Health Foundation, www.mentalhealth.org.uk). Tyto indicie mě přivedly k názoru, že by bylo vhodné založit organizaci, která by propojo-vala lidi, kteří depresi již překonali, s lidmi, kteří se s ní ještě potýkají. Domnívám se, že by to bylo dalším výrazným zdrojem při zvládání deprese. Člověk by byl zakotven na více místech a také motivován tím, že by viděl možnost zlepšení u druhých lidí. Lidé, kteří depresi zvládli, by tímto způsobem mohli dát své zkušenosti další smysl.

Některé návrhy pro výzkumný zájem jsem zmínila už výše. Domnívám se, že rozsáhlá případová studie by mohla poskytnout nové informace a perspektivy na proces zvládání deprese. Také výzkum o tom, jak u člověka dochází k převzetí zodpovědnosti za svůj život a aktivaci vlastní práce na sobě, by mohl přispět k tomu, abychom dokázali tuto změnu lépe facilitovat. Na návrh zajímavé výzkumné práce mě přivedl rozhovor s respondentkou, kterou jsem nakonec do svého výzkumu nezařadila. Ačkoliv jsem rozhovor s ní neanalyzovala, během interakce jsem si všimla odlišností od lidí, kteří depresi již zvládli (např. zmiňované ne/převzetí zodpovědnosti a aktivní role při změně). Zajímavá by tedy byla studie, v ním by byli porovnáváni lidé, kteří depresi překonali, s lidmi, kteří ji ještě nepřekonali.

86

Závěr Deprese i proces jejího zvládání jsou velmi složité jevy. Vzhledem ke své významnosti si však zaslouží pozornost jak ve výzkumu, tak v praxi. Ve své práci jsem se snažila podat přehled o užívaných terapeutických metodách (teoretická část) a také přehled o tom, jaké konkrétní podoby může proces zvládání deprese nabývat a kde lze při tomto procesu hledat pozitivní zdroje změn (praktická část). Uvědomuji si, že rozsahem svého výzkumu se nemohu srovnávat s rozsáhlými výzkum-nými studiemi. Můj výzkum je spíše krátkou, přehledovou sondou, odkrývající některé možnosti dalšího směřování. Domnívám se však, že každý zmapovaný proces zvládání deprese je přínosný pro porozumění tomuto procesu a nalezení námětu, kde lze hledat pozitivní zdroje pro zvládnutí deprese. V mém výzkumu se zejména ukázalo, že při procesu zvládání deprese je smysluplné uvažovat v dimenzích pozitivních zdrojů a v dimenzích změn, kterých člověk dosáhne a které ho pak nadále „chrání“ před návratem deprese. Existuje mnoho podpůrných zdrojů, které

87

facilitují celý proces zvládání deprese, zdrojů schopných způsobit změnu je méně. Všechny zdroje a změny jsou však v procesu zvládání provázané a nelze je od sebe oddělit. Ukázalo se, že mimo vnější terapeutické intervence je velmi významným prvkem v proce-su zvládání vlastní aktivní přístup konkrétního člověka. Jeho motivace a vůle ke změně a jeho práce na ní. Tato práce je často celoživotní.

Pro mě osobně byla zkušenost s výzkumnou prací velmi zajímavá. Setkání s lidmi, kteří byli ochotní se mnou otevřeně mluvit na velmi osobní témata, mě překvapovala a těšila. Uvědo-muji si, že tato setkání probíhala v úplně jiném duchu, než jak by vypadalo setkání s akutně depresivním člověkem. Nicméně při tvorbě této práce se můj zájem o problematiku deprese prohloubil a nadále trvá. Ráda bych se této oblasti ve své další práci věnovala.

Literatura American Psychiatric Association (APA) (2000). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder (Revision). American Journal of Psychiatry. Vol. 157, Suppl. 4, p. 1-45. Babyak, M., Blumenthal, J. A., Herman, S., Khatri, P., Doraiswamy, M., Moore, K., Craighead, W. E., Baldewicz, T. T., & Krishnan, K. R. (2000). Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 Months. Psychosomatic Medicine, Vol. 62, No. 5, p. 633-638. Beck, A. T. (2005). Kognitivní terapie a emoční poruchy. Praha. Portál. Benkert, O. (2001). Psychopharmaka: Medikamente, Wirkung, Risiken (4. Auflage). München: Beck. Berney, P. (2005). Dose–response Relationship of Recent Antidepressants in the Short-term

88

Treatment of Depression. Dialogues in Clinical Neuroscience.Vol. 7, No. 3, p. 249262. Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., Noble, S., & Wong, E. (2004). Therapist Variables. In Lambert, M. J. (ed.). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (p. 227-306). New York: Wiley. Bondy, B. (2002). Pathophysiology of Depression and Mechanisms of Treatment. Dialogues in Clinical Neuroscience, Vol. 4, No. 1, p. 7-20. Boniwell, I., & Zimbardo, P. G. (2004). Balancing One’s Time Perspective in Pursuit of Optimal Functioning. In Linley, P. A., & Joseph, S. (eds.). Positive Psychology in Practice. Hoboken: Wiley. staženo [16. 5. 2007] z http://www.zimbardo.com/zimbardo.html . Bozarth, J. D., Zimring, F. M., & Tausch, R. (2006). Terapie zaměřená na klienta: Evoluce jedné revoluce. In Cain, D. J., & Seeman, J. (eds.). Humanistická psychoterapie: příručka pro výzkum a praxi – 1. díl (s. 205-259). Praha: Triton. Češková, E. (2001). Afektivní poruchy. In Raboch, J., & Zvolský P. (eds.). Psychiatrie (s. 253-273). Praha: Galén. Debattista, CH. & Schatzberg, A. F. (2000). Other Biological and Pharmacological Therapies. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Dörner, K., & Plog, U. (1999). Bláznit je lidské. Praha: Grada. Dušek, K., & Večerová-Procházková, A. (2005). První pomoc v psychiatrii. Praha: Grada. Duval, F., Lebowitz, B. D., & Macher, J.-P. (2006). Treatments in Depression. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 8, No. 2, p. 191-206.

Eitan, R., & Lerer, B. (2006). Nonpharmacological, Somatic Treatments of Depression: Electroconvulsive Therapy and Novel Brain Stimulation Modalities. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 8, No. 2, p. 241-258. Elliott, R., & Greenberg, L. S. (2006). Zážitková psychoterapie zaměřená na proces. In Cain, D. J., & Seeman, J. (eds.). Humanistická psychoterapie: příručka pro výzkum a praxi – 1. díl (s. 372-408). Praha: Triton.

89

Elliott, R., Greenberg, L. S., & Lietaer, G. (2004). Research on Experiential Psychotherapies. In Lambert, M. J. (ed.). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (p. 493-539). New York: Wiley. Ernst, E., Rand, J. I., & Stevinson, C. (1998). Complementary Therapies for Depression. Archives of General Psychiatry. Vol. 55, No. 11, p. 1026-1032. Frederickson, J. (2004). Psychodynamická psychoterapie. (Jak dobře naslouchat). Praha: Triton. Gabbard, G. O. (2000). Mood Disorders: Psychodynamic Aspects. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Greenberg, L. S., & Watson, J. C. (2006). Emotion-focused Therapy for Depression. Washington: APA. Grunhaus, L., Dannon, P. N. & Gershon, A. A. (2002). Transcranial Magnetic Stimulation: A New Tool in the Fight Against Depression. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 4, No. 1, p. 93-103. Haley, J. (2005). Terapie – nový fenomén. In Zeig, J. (ed.). Umění psychoterapie. Praha: Portál. Harris, T. J. R., Pistrang, N., & Barker, Ch. (2006). Couples’ Experiences of the Support Process in Depression: A Phenomenological Analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. Vol. 79, No. 1, p. 1-21. Hegerl, U., Plattner, A., & Möller, H.-J. (2004). Should Combined Pharmaco- and Psychotherapy Be Offered to Depressed Patients? A Qualitative Review of Randomized Clinical Trials from the 1990s. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. Vol. 254, No. 2, p. 99-107. Hirschfeld, R. M. A., & Shea, M. T. (2000). Mood Disorders: Psychotherapy. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Hollon, S. D., & Beck, A. T. (2004). Cognitive and Cognitive Behavioral Therapies. In Lambert, M. J. (ed.). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (p. 447-492). New York: Wiley.

90

Hrdlička, M. (2001). Elektrokonvulzivní léčba a jiné biologické léčebné metody. In Raboch, J., & Zvolský P. (eds.). Psychiatrie (s. 461-467). Praha: Galén. Christensen, A., & Heavey, C. L. (1999). Interventions for Couples. Annual Review of Psychology. Vol. 50, p. 165-190. Isenberg, K. E., & Zorumski, CH. F. (2000). Electroconvulsive Therapy. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Jonesová, E., & Asen, E. (2004). Systemická párová terapie a deprese. Hradec Králové: Konfrontace. Keller, M. B. (2005). Issues in Treatment-Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry. Vol. 66, Suppl. 8, p. 5-12. Kirsch, I. (2005). Medication and Suggestion in the Treatment of Depression. Contemporary Hypnosis. Vol. 22, No. 2, p. 59-66. Kratochvíl, S. (1998). Základy psychoterapie (2. vydání). Praha: Portál. Kupfer, D. J. (2005). The pharmacological Management of Depression. Dialogues in Clinical Neuroscience, Vol. 7, No. 3, p. 191-205. Kuyken, W., Dalgleish, T., Holden, E. R. (2007). Advances in Cognitive-Behavioural Therapy for Unipolar Depression. The Canadian Journal of Psychiatry. Vol. 52, No. 1, p. 5-13. Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy. In Lambert, M. J. (ed.). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (p. 139-193). New York: Wiley. Lawlor, D. A., & Hopker, S. W. (2001). The Effectiveness of Exercise as an Intervention in the Management of Depression: Systematic Review and Meta-regression Analysis of Randomised Controlled Trials. British Medical Journal. Vol. 322, p. 763-767. Leichsenring, F. (2001). Comparative Effects of Short-term Psychodynamic Psychotherapy and Cognitive-behavioral Therapy in Depression: A Meta-analytic Approach. Clinical Psychology Review, Vol. 21, No. 3, p. 401-419. de Mello, M. F., de Jesus Mari, J., Bacaltchuk, J., Verdeli, H., & Neugebauer, R. (2005). A Systematic Review of Research Findings on the Efficacy of Interpersonal Therapy for Depressive Disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. Vol. 255, No. 2, p. 75-82.

91

Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. (2000). Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum. Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. Mohl, P. C., & Weiner, M. F. (2000). Other Psychodynamic Schools. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Morgan, N., & Taylor, D. (2005). Psychodynamic Psychotherapy and the Treatment of Depression. Psychiatry, Vol. 4, No. 5, p. 6-9. Parker, G. (2007). What Is the Place of Psychological Treatments in Mood Disorders? International Journal of Neuropsychopharmacology. Vol. 10, No. 1, 137–145. Parry, B. L., & Maurer, E. L. (2003). Light Treatment of Mood Disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 5, No. 4, p. 353-365. Pecháčková, S. (1993). Zpráva o systemické terapii. Praha: Institut pro systemickou zkušenost. Prach, V. (1998). Řecko-český slovník. Praha: Vyšehrad. Praško, J., & Kosová, J. (1998). Kognitivně-behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Praha: Triton Praško, J., Kyralová I., Minaříková V., & Prašková H. (1998). Skupinová kognitivněbehaviorální terapie depresí. Praha: Psychiatrické centrum. Praško, J., Prašková, H., & Prašková, J. (2003). Deprese a jak ji zvládat. Stop zoufalství a beznaději. Praha: Portál. Praško, J., & Šlepecký, M. (1995). Kognitivně-behaviorální terapie depresivních poruch. Manuál pro terapeuty. Praha: Psychiatrické centrum. Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy: průřez teoriemi. Praha: Grada. Rahn, E., & Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie – Učebnice pro studium i praxi. Praha: Grada. Raška, I. (2001). Interpersonální psychoterapie deprese (Klerman, Weissmanová). Psychiatrie. Suppl. 4. s. 59-60.

92

Roth, A., Fonagy, P.; with contribution from Parry, G., Target, M., & Woods, R. (2005). What works for whom?: a critical review of psychotherapy research (2nd ed.). New York: The Guilford Press. Seime, R. J., & Vickers, K. S. (2006). The Challenges of Treating Depression with Exercise: From Evidence to Practice. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol. 13, No. 2, p. 194-197. Servan-Schreiber, D. (2005). Uzdravení bez léků: Cesta ze stresu, úzkosti a deprese. Praha: Portál. von Schlippe, A., & Schweitzer, J. (2006). Systemická terapie a poradenství. Brno: Cesta. Schotte, Ch. K. W., Van Den Bossche, B., De Doncker, D., Claes, S., & Cosyns, P. (2006). A Biopsychosocial Model as a Guide For Psychoeducation and Treatment of Depression. Depression and Anxiety. Vol. 23, No. 5, p. 312–324. Schulz, P., & Macher J-P. (2002). The Clinical Pharmacology of Depressive States. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 4, No. 1, p. 47-56. Skorunka, D. (2007). Ze světa praxe do světa výzkumu (a zpět). SPR 2006, Edinburgh, 21.24. června. Psychoterapie, roč. 1, č. 1, s. 12-19. Stathopoulou, G., Powers, M. B., Berry, A. C., Smits, J. A. J., & Otto, M. W. (2006). Exercise Interventions for Mental Health: A Quantitative and Qualitative Review. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol. 13, No. 2, p. 179-193.

Šupa, J. (2007). Diagnóza F.20-29 aneb „na diagnóze záleží“. [přednáška, 31. 3. 2007]. Psychoterapeutické sympózium. 1. ročník, na téma: Diagnózy a diagnostikování v psychoterapii (Ano, ne, proč a jak?). 30. – 31. 3. 2007. Brno. Švestka, J. (2001). Farmakoterapie. In Raboch, J., & Zvolský, P. (eds.). Psychiatrie (s. 397458). Praha: Galén. Thase, M. E. (2006). Depression and Sleep: Pathophysiology and Treatment. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 8, No. 2, p. 217-226. Thase, M. E., & Friedman, E. S. (1999). Is Psychotherapy an Effective Treatment for Melancholia and Other Severe Depressive States? Journal of Affective Disorders. Vol. 54, No.1, p. 1-19.

93

Thase, M. E., & Jindal, R. D. (2004). Combining Psychotherapy and Psychopharmacology for Treatment of Mental Disorders. In Lambert, M. J. (ed.). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (p. 743-766). New York: Wiley. Tkachuk, G. A., & Martin, G. L. (1999). Exercise Therapy for Patients with Psychiatric Disorders: Research and Clinical Implications. Professional Psychology: Research and Practice. Vol. 30, No. 3, p. 275-282. Ursano, R. J., & Norwood, A. E. (2000). Brief Psychotherapy. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CDROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Voderholzer, U. (2003). Sleep Deprivation and Antidepressant Treatment. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 5, No. 4, p. 366-369. Watson, J. C., Gordon, L. B., Stermac, L., Kalogerakos, F., & Steckley, P. (2003). Comparing the Effectiveness of Process-Experiential With Cognitive-Behavioral Psychotherapy in the Treatment of Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 71, No. 4, p. 773-781. Watzlawick, P. (1998). Jak skutečná je skutečnost? Mylné představy, klamání, porozumění. Hradec Králové: Konfrontace. Watzlawick, P., Bavelasová, J. B., & Jackson, D. D. (1999). Pragmatika lidské komunikace. Interakční vzorce, patologie a paradoxy. Hradec Králové: Konfrontace. Weissman, M. M. (2007). Recent Non-medication Trials of Interpersonal Psychotherapy for Depression. International Journal of Neuropsychopharmacology. Vol. 10, No. 1, p. 117-122. Weissman, M. M., & Markowitz, J. C. (2000). Interpersonal Psychotherapy. In Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (eds.). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed.). [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Wirz-Justice, A. (2003). Chronobiology and Mood Disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience. Vol. 5, No. 4, p. 315-325. Yovel, Y. (2005). Nepřítel v mém pokoji: a jiné příběhy z psychoterapie. Praha: Portál.

Internetové zdroje

94

NIMH (National Institute of Mental Health). Internetové stránky (aktualizováno: 13. 9. 2006, navštíveno: 27. 3. 2007). NIMH: Depression. [Online], dostupné z http://www.nimh.nih.gov/publicat/depression.cfm#ptdep1 WHO (World Health Organization). Internetové stránky (aktualizováno: 18. 8. 2006, navštíveno 11. 3. 2007). Conquering depression: Some facts and figures. [Online], dostupné z http://www.searo.who.int/en/Section1174/Section1199/Section1567/Section1826_810 1.htm WHO (World Health Organization). Internetové stránky (navštíveno 10. 3. 2007). Depression. [Online], dostupné z http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/

95

Příloha 1 Antidepresiva (volně dle Švestka, 2001; Dušek, Večeřová-Procházková, 2005)

Mechanismy působení antidepresiv: 1. inhibice zpětného vychytávání monoaminů (serotonin, noradrenalin, dopamin) a tím zvýšení jejich koncentrace na synapsích neuronů v CNS 2. přímé ovlivnění α2-adrenergních, serotoninergních a dopaminergních receptorů 3. inhibice metabolické biodegradace receptorů blokádou enzymu monoaminooxidázy (MAO) a katechol-O-metyltransferázy (COMT)

Inhibitory vychytávání monoaminů První generace

tricyklika, tetracyklika

amitriptylin, nortriptylin, imipramin, desipramin, clomipramin, dibenzepin, dosulepin, lofepramin, maprotilin, mianserin

Druhá generace

heterocyklika

viloxazin

SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu)

fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin, escitalopram

Třetí generace

Čtvrtá generace

SARI (antagonisté serotoninu+ inhibitory zpětného vychytávání trazodon, nefazodon serotoninu) NARI (inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu)

reboxetin

DARI (inhibitory zpětného vychytávání dopaminu)

amineptin

SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu venlafaxin, milnacipran a noradrenalinu NDRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu

Pátá generace

bupropion

SNDRI

Přímé ovlivnění receptorů α2-blokátory

mianserin, mirtazapin

Antagonisté 5-HT1A

buspiron, gepiron

Inhibitory biodegradace (MAO) První generace:

hydrazinové preparáty

fenelzin, nialamid, izokarboxazid

Příloha 1

neselektivní, ireverzibilní Druhá generace: selektivní

nehydrazinové preparáty

tranylcypromin

reverzibilní (MAO-A)

moklobemid, befloxaton

ireverzibilní (MAO-B)

selegilin

Ostatní Stimulátor zpětného vychytávání serotoninu

tianeptin

Přírodní inhibitor zpětného vychytávání monoaminů

extrakt z třezalky tečkované

Příloha 1

Příloha 1

Příloha 2 Lili Impuls k vyhledání pomoci - No, protože já už jsem prostě vůbec si nevěděla se sebou rady, jo - tak jsem si říkala, že tohle už asi není úplně jako...normální - a hlavně i přítel mi už tenkrát řekl, že to asi nebude normální... něco s tím jako dělat... O depresi - poprvý to bylo nejhorší, jak jsem si prostě vůbec nerozuměla, měla jsem spoustu věcí nevyřešených - já jsem si hlavně jako neuvědomila, prostě že... mám nemoc jako deprese...protože já jsem taková prostě subdepresivní byla i předtím - prostě jak jsem byla zvyklá, že jsem měla takový depresivní vnímání sebe a světa i předtím, tak mi to prostě nepřipadalo, že je to nemoc, no... - právě že už od toho dětství jsem byla taková jako hodně citlivá a zranitelná - jak se člověk cítí špatně, je v tý depresi, tak prostě...najednou je strašně jako...jako ohroženej... - jak jsem prostě stále hodnotila všechno a hlavně sama sebe strašně špatně - Jako nejhorší člověk na světě, no... jako že...prostě strašná, nemožná...já jsem se hodnotila úplně příšerně, naprosto neadekvátně... - Tak já jsem to jako i rozumově třeba trochu věděla, ale prostě přes ty pocity to tím rozumem fakt prostě nešlo protlačit, no... - mně to prostě vůbec nepomáhalo, jako že bych si říkala, tak když jsem vystudovala tu vysokou školu, tak přece nemůžu být úplně blbá...ale to jsem si třeba vůbec nebyla schopná říct... nebo možná...tím rozumem jsem si to řekla, ale ty pocity to prostě vůbec nějak jakoby nepřebilo, no Antidepresiva - Myslím si, že bez těch antidepresiv bych to asi nezvládla... rozhodně ne tu těžkou depresi - To nejdřív nastartovaly ty léky, určitě. - největší skok, úplně fakt nejsilnější bylo, že mi zabraly ty antidepresiva, no... - Potom už mi pomáhalo jenom to, a hodně mě povzbudilo to, že jsem věděla, že fakt zabírají ty léky. Impuls pro psychoterapii - už jsem prostě věděla, že to nemůžu nechat jenom na těch lékách... Že stejně tam mám psychický problémy, s kterýma potřebuju něco dělat - jsem si uvědomila, že vlastně se sebou toho v podstatě zas až tak moc nedělám a že by to bylo potřeba, no... že prostě takový...spoléhat se jenom na antidepresiva, to není moc dobrý, no... Kontakt na terapeuta - informace - Hlavně že jsem věděla, že tam někdo takovej je, protože jsem to tam neznala... Psychoterapie (+ viz Změny) - A nejvíc teda asi fakt mi pomohla ta psychoterapie. - jsem úplně, že jsem z toho byla nadšená...z té psychoterapie... - to fakt mělo takovej spád, že se tam hodně toho dělo, že jsem toho hodně si uvědomovala - viděla jsem vlastně od začátku, že mi to hodně pomáhá - po každý tý hodině jsem si jakoby na něco přišla - pak ten problém není takovej velkej, že jo, když si na něj člověk jakoby nějak přijde, no - úplně jsem prostě viděla, jak to jakoby se mění, jak to má nějakou dynamiku a já jsem si na spoustu věcí přišla - používal takový různý techniky, prostě, který vyloženě mi vždycky nějak pomohly, že když jsem jako nevěděla už kam, tak mě to jakoby někam třeba trochu posunulo nebo jsem si tím něco uvědomila - jsem měla třeba problém, jsem řešila s otcem, tak prostě on se tam posadil, jako že je on, a měla jsem mu to říct - co jsem třeba řešila na tý psychoterapii, tak tam jsem hodně řešila třeba ten vztah s mým tátou, jo

Příloha 2

Psychoterapeut - ten terapeut okamžitě si udělal čas a vlastně mohla jsem přijet, takže to bylo dobrý, no... - jeho jsem vnímala... jako hodně dobře - že mi připadalo, že je hodně dobrej psychoterapeut - od začátku mi sedl prostě ten jeho přístup - sedl mi hodně jako člověk, že mi byl fakt jako sympatickej - mi přišlo dobrý, že je to chlap, protože jsem tam měla jakoby zase nějakou aspoň trochu odezvu...tu mužskou, jo... že jsem třeba řešila tam potom ten vztah s tím přítelem nebo i s otcem Knihy „o depresích“ (+ viz Změny) - že jsem si přečetla, že to má spousta lidí... najednou mi připadalo, že v tom jakoby nejsem sama - A že jsem si přečetla, jak se prostě člověk cítí...když má tu depresi. Změny - takový to depresivní vnímání světa – který už jsem se teda teď, si myslím, docela odnaučila – i depresivní vnímání sebe - Já jsem se potom právě naučila to hodnotit nějak jako kdyby komplexněji díky čemu: psychoterapie - prostě na tý psychoterapii - ta psychoterapie mi hodně pomohla v tom náhledu na sebe a v tom sebehodnocení. - a pak teda postupně tou psychoterapií jsem se naučila s tím nějak pracovat, no...abych se prostě takhle nehodnotila, nevnímala, no... vědomá práce na sobě - A i jsem se vědomě snažila kontrolovat ty svoje myšlenky, že když mi přišly prostě ty depresivní myšlenky, tak jsem se je snažila přetvořit na ty pozitivní... - tohle jsem vědomě nějak dělala sama. - vím, že jsem se to jednu dobu vědomě snažila fakt kontrolovat takhle ty myšlenky negativní - já jsem třeba dělala jednu dobu, to jsem dělala že třeba večer, když jsem si lehla, tak jsem se snažila jakoby nějak zhodnotit ten den, co jsem zažila, co jsem cítila a co jsem vnímala a... snažila jsem se právě to nějak jakoby zhodnotit a snažit se si uvědomit ty negativní myšlenky - že jsem si říkala: tak jsem mladá, zdravá, jsem prostě doktorka, pomáhám lidem... nejsem nějaká úplně strašně škaredá...že jsem se takhle snažila jakoby tímhletím se postupně přesvědčit, no... - a postupně se to dařilo, no... - no a pak už to tak nějak postupně jakoby se zlepšovalo, no - No, nějak postupně to šlo, no. - těch negativních myšlenek bylo čím dál tím míň práce na sobě – na základě knih: - o tom jsem se dočetla, jak jsem četla o těch depresích - to jsem se tenkrát někde dočetla, když jsem četla o těch depresích různě, taky, co jako pomáhá, a tohleto jsem se tam dočetla - A ono to je teda hodně důležitý to pozitivní myšlení. - když pak vidím, že každá negativní myšlenka člověku přináší trošku jako komplikace - A že i když to tak jako negativně nastavíš, tak ono se to pak negativně děje, protože to tak řekneš, že se to tak bude dít, tak ono se to pak děje - Lepší je si to nastavit tak jako pozitivně, no - samozřejmě to prostě nejde vždycky, že jo, ale tak jako měl by aspoň člověk se nad tím trochu zamýšlet a snažit se to nějak postupně... - Jenom třeba uvědomit si, že to má člověk tak nastavený. Někdo si to třeba ani neuvědomí, jo. Že někdo má negativní vůbec postoj k životu a třeba to vůbec ani neví. Že mu přijde, že prostě ten život je blbej a ne že on má třeba blbej pohled. - A myslím si teď, kdybych měla deprese, tak že jednak si myslím, že už to jakoby včas poznám, jo...než když už mi nějak bude hodně špatně díky čemu: - vůbec jsem neuměla rozlišit, jaký člověk má pocity

Příloha 2

- že mi to dělalo problém některý pocity od sebe rozlišit - A tak to už si myslím právě, že jsem se naučila, takže už to je v tomhletom směru jednodušší, no - myslím, že bych zkusila prostě hned se domluvit na tu psychoterapii a že bych to bez těch léků už zkusila, jo - myslím, že už jsem teďka se spoustu věcí naučila řešit jinak a že bych to prostě zvládla líp - že už na to můžu líp reagovat a tedy: - bych to už nějak zezačátku se snažila...aby to prostě nedošlo tak daleko - myslím, že teď už bych snad tak těžký deprese neměla - A ono hlavně to nejde moc najednou, no... to všechno je běh na dlouhou trať... Změny ve vztahu s rodiči - nejvíc, kdy se to změnilo, bylo vlastně, když jsem přestala být finančně závislá... kdy jsem se vlastně odstěhovala - takže mě nemohl otec vydírat, psychicky, tak to byl hodně takovej velkej zlom - teď je takovej další... jak jsem začala být těhotná - a i prostě on ví, že když se bude chovat špatně, tak že tam nebudeme s bráchou jezdit a že už nás asi neuvidí, no - je to hlavně o tom mým vnímání, že jo, protože já vím, že já ho nezměním, to už jsem si uvědomila - takže tam jde spíš o ten můj přístup prostě k tomu vztahu - moc to prostě neřeším. Beru ho takovýho, jakej je...jako s rezervou, nenechám si ho moc prostě k sobě přiblížit, aby mi nemoh ubližovat... Přítel (manžel) - asi pomohl mi taky i přítel, tak jak se jakoby k tomu postavil... On to se mnou celý jako prožíval, že jo. - v tý fázi, kdy mně bylo nejhůř, mě podpořil... hodně, psychicky - byl se mnou, snažil se být na mě hodnej - že jsem byla hodně ráda, že ho mám - že jsem tam prostě cítila to bezpečí, který jsem prostě v tý těžký fázi deprese jako téměř nikde neměla - S ním jsem se právě cítila bezpečně a dobře, no... - bezpečí - což bylo pro mě hodně důležitý v tý době, no... tak asi v tom mi nejvíc pomohl - já jsem mu říkala, jak se cítím a on mi vždycky říkal, že to je strašnej nesmysl, že to mám prostě zkreslený, že fakt to tak vůbec není... domov s přítelem - jak jsme začali bydlet spolu s přítelem, tak to je můj první domov, kterej jsem jakoby měla, takže jsem se tam cítila hodně dobře, že jsem tam prostě cítila to bezpečí - my máme ale hodně velkou výhodu v tom, že se fakt máme strašně moc rádi, že prostě tím, jak se máme moc rádi, tak že jsme schopný překonat fakt spoustu věcí, no Kamarádka - moje kamarádka, hodně dobrá, ta měla deprese - že jsme spolu o tom mluvily a že jsme se hodně podporovaly, jo - ona věděla, že jo, jakoby jak se ten člověk cítí, tak věděla, co mi má říct, jak mě má podpořit - ví, jak má reagovat, že nereaguje nějak neadekvátně... - A i teď třeba my pořád jsme v kontaktu. - je to takový právě dobrý, že se umíme prostě v těch různejch životních situacích hodně dobře podpořit, psychicky - že si hodně rozumíme a že se umíme jakoby fakt hodně dobře podpořit - že se známe, že víme, co kdo jakoby cítí, kdo má kde slabý stránky, v čem si třeba nevěří... Druhá kamarádka - je pravda, že s tou jsem trávila hodně času podruhý, jak jsem vlastně chodila na tu psychoterapii a jak jsem si tam řešila nějaký ty vztahový problémy s tím přítelem. Tak ta tam teda taky byla, tam to fungovalo podobně jako s tou druhou kamarádkou... Bratr - s tím my zase máme hodně dobrej vztah... - My si zase řekneme úplně všechno.

Příloha 2

- Tak on to se mnou vlastně taky jako hodně prožíval, no...že prostě to věděl ...ty moje pocity jakoby znal... - určitě mě vždycky uměl dobře vyslechnout a i že mě prostě psychicky podpořil - že mě taky vlastně zná, ví, jaká jsem, a tak taky věděl, co třeba mi má říct, abych se cítila třeba trochu líp... Blízcí lidé - Že jsem se s nima cítila bezpečně, hlavně... - třeba s těma negativníma myšlenkama jsem se prostě cítila bezpečně, že jim to můžu prostě všechno říct. A že to jakoby pochopí, že to budou prostě respektovat „Aktivizace“ - tak to mi nedělali; A to vím, že jsem i hodně, jak jsem o těch depresích četla, že vím, že tam píšou, že to jako není dobře, no - že to nechávali vždycky na mně, že když se mi fakt nechtělo, necítila jsem se, tak jsem prostě nemusela ven, no - [a oni] zůstali se mnou Procházky - pak ještě taky pomáhá chodit ven, na čerstvej vzduch... to mi taky hodně pomáhalo....procházky v přírodě... - přes léto, přes jaro, když je tady krásně, tak jsme chodili často ven s manželem, někam jsme jezdili tak různě... Tanec - chodila jsem akorát na orientální tance... to mě baví hodně, no... - To mě jako hodně chytlo, no... - to já jsem začala vlastně asi až před rokem a půl... ale je pravda, že to mně hodně... to jsem se taky začala psychicky hodně cítit líp... - to už jsem se teda s depresema neléčila, ale kdybych to měla zhodnotit ten vliv na tu psychiku, tak to bylo hodně dobrý, no... Deprese a druzí lidé - Jsem nechtěla, aby to někdo věděl... protože vím, jak se třeba moji kolegové starší dívají na depresivní pacienty... prostě nenahlížej na ně příliš dobře, no - vůbec nechápaví, oni to prostě nechápou jakoby, co to prostě je za nemoc, jak se ten člověk může cítit... - nejvíc to ví člověk, kterej si tím sám projde - úplně fakt ví, jak se prostě člověk cejtí, když pak třeba tu depresi má Uvědomování si „na čem je ještě třeba pracovat“ - na sebe přebírám jakoby i nějaký jeho problémy a že na tom bych teda ještě určitě chtěla a potřebovala pracovat, že to ještě jako úplně v pořádku není, jo...

Příloha 2

Příloha 2

Příloha 3 Žofie Motivace k vyhledání pomoci - jsem se rozhodla, že už nechci zimu protrpět jako ty předešlé a vyhledala jsem pomoc psychologa, protože jsem doufala, že se přes něj mohu dostat k psychiatrovi - já to už ale zoufale potřebovala, něco se sebou udělat - Podzim se blížil a já měla obavy, že to nepřežiju. - že na to prostě už dál sama nestačím. - jsem se rozhodla, že už je nejvyšší čas si taky pomoc vyhledat. - takovej pocit zodpovědnosti za to, že takhle to dál nejde, no... - Tak nějak jsem si říkala, že si zasloužím mít se lépe, cítit se lépe. - že jsem měla pocit, že si prostě nezasloužím žít v bolestech a prostě v nějakým trápení, že mě to asi opravdu nějak posilovalo podvědomě, ať s tím něco dělám, ať se začnu o to starat... Informace o možnostech pomoci - Před nějakou dobou jsem v silných depresích odvedla kamarádku do Bohnického centra...tam jsem si v čekárně přečetla několik letáčků. Uvědomila jsem si, že téměř všechny příznaky deprese se mě také týkají. - Tam bylo poznamenáno, že je to nemoc, která se musí léčit, že se z toho člověk sám nedostane. - jednoho dne jsem se dozvěděla, že existuje jistá terapeutka, která provádí hlubinnou regresní psychoterapii - A na stránkách jsem si pak četla právě, že dělá ty kurzy a tak mě napadlo to vyzkoušet Antidepresiva - Po nějaké době jsem začala brát Seropram a stal se zázrak. - Seropram. Ten mi hrozně moc pomohl, no... Ten mi vlastně navodil ten pocit toho štěstí a radosti ze života. - Já jsem začala mít radost ze života... - jsem ve svých zhruba dvaačtyřiceti letech začala mít ráda svůj život, sebe. - jsem najednou byla úplně jiný člověk, který se ráno radostně probouzí a těší se na každičký den, co mu přinese. - Po těch dlouhých letech nevalné chuti žít mi v první etapě pomohl Seropram... Opravdu jsem se po něm cítila skvěle. - jsem vděčná za ty léky, že jsem je měla, protože jsem se vlastně jakoby vrátila s chutí do života. Impuls pro hledání další pomoci - občas jsem si uvědomila, že to není má zásluha. Že za to může chemie. - nicméně jsem furt jako věděla, že to není moje, že to je něco...vnějšího... - ale já jsem se z toho chtěla dostat já sama... Nechtěla jsem být na těch lécích závislá - Potřebovala jsem něco udělat, něco, co by mohlo být východiskem z mé situace. Něco zásadního - že bych se zbavila těch léků, no... což se teda povedlo, zaplaťpánbůh. ZMĚNY - pochopit, přijít na to, co je pro koho důležité - [naučila se] vstupovat do svého podvědomí a tam se dá hodně zjistit, co se mi proč dělo (regresní terapie/regrese) - Hodně jsem z toho poznání pochopila, přijala, odpustila a přestala se lecčíms trápit - Nevěřila bych, jaká to bude pro mě úleva, to pochopení. - umět věci přijmout a netrápit se tím, co nelze změnit - naučila jsem se meditovat - je to nádherné uvolnění, kdy se dá neskutečně příjemně načerpat energie, síla, pocit štěstí a radosti, že jsem Nebrat si věci osobně – hlídat své hranice - ať o vás říká kdokoliv, cokoliv špatnýho, tak si to prostě nepřipustit - Já jsem já, mám svoje pocity, svoje názory a nemůže mně ublížit něčí křivý slovo. - To je taky dost důležitý. A to vím, že mi dalo hodně zabrat. - nebrat si to, že by mě to mělo někde vnitřně hlodat, ubližovat... Nevytvářet si domněnky

Příloha 3

- jakmile si člověk začne vytvářet domněnky, tak povětšinou nejsou podložený. - Takže to chce s lidma hovořit, vysvětlit, zeptat se. - prostě nevytvářet si domněnky, že já jsem špatná nebo že já mám na tom vinu - to taky dost dokáže v těch mezilidskejch vztazích nadělat zla Péče o sebe sama - myslet na sebe. Protože když budu myslet na sebe a mně bude dobře, tak pak můžu být užitečná i těm ostatním. Kdežto když člověk zkolabuje, tak už druhejm nepomůže, že jo... - No, není to sobeckost, no... Já jsem si to vždycky taky tak vysvětlovala... - ale musí to tak být... protože člověk tím načerpá energii a pak jí může dvakrát, třikrát víc rozdat těm druhejm - prostě nějaká péče o druhý, že je na prvním místě a pak teprv já, ale trošku jsem to přehodnotila a zjišťuju, že opravdu člověk když si sám tu energii umí dobít, tak pak jí vlastně může víc použít... - Nebo je fakt, když už mám moc práce v práci a zjišťuju, že začínám bejt taková napnutá, že to nestihnu, klidně to nechat a odejít ven na vycházku - To je o tom myslet na sebe... o tom, aby člověk pečoval o sebe, nezanedbávat se... - nepřetěžovat se, nechat to na určitý hranici, aby člověk měl dojem, že to je v pohodě, že udělal, co mohl - Což v podstatě byl taky můj celoživotní problém, že já jsem se fakt snažila, aby byli se mnou všichni spokojení, až jsem si říkala – ještě ale musím víc. Uvědomění - jsem si uvědomila, že můžu dělat co chci, ne co musím. - Že mám možnost volby - že mám nárok na spokojený a radostný život, - že se nemusím trápit, pokud nechci. Pozitivní myšlení - Je to poznání toho, že na co myslím, čeho se bojím, to posiluji. A já už chci posilovat jen pozitivní pocity. - že prostě když nebudu já chtít...tak zase to moje mentální myšlení, když já nebudu chtít... problém není - vlastně jak myslíme, tak se i cítíme - když budu myslet negativně, tak se budu zákonitě negativně cítit... je to hrozně provázaný - Ono i takový to hodnocení sebe sama...takový, ne moc dobrý, no...to je škoda, to si člověk hodně pak vlastně kazí náladu a přitěžuje si zbytečně... - když jsem si myslela, že jsem k ničemu, tak jsem to taky tak posilovala pořád. Kdežto teď už si to tak nějak snažím neříkat a je to fakt lepší... - Podle návodu jsem si větičku - „Každý den se v každém ohledu cítím stále lépe a lépe.“ - přeříkávala třikrát denně vždy asi patnáctkrát buď polohlasně, nebo v duchu. A fakt to začalo po pár týdnech pomáhat. - Takže to je taky důležitý hrozně, aby člověk byl spokojenej sám se sebou...aby se naučil se mít rád takovej, jakej je, protože ty chyby děláme všichni. Ale nevyčítat si je. Buďto se pokusit s tím něco udělat a když to nejde, tak to tak nechat, no... Netrápit se tím...zbytečně. - jsem to přehodila a já se raduju z toho, co už jsem udělala... a to, že něco není...no dyť to není...tak se to buďto neudělá nebo se to udělá třeba druhej den... A to je taky obrovskej posun k tomu, aby člověk žil spokojeně. - mám radost z toho, že jsem - radovat se z toho, co máme Žít v přítomném okamžiku - A to je důležitý si to uvědomit – žít pro teď, protože co bylo, tak bylo, nic si nevyčítat, ani se k ničemu už nevracet, protože to už se nedá změnit. No a budoucnost, tak si vytváříme právě stejně tím, co je teď. - Zrovna teď myslím na tohle a nemyslím vůbec co jak jsem kde zase nestihla nebo co budu muset a tak... - důležitější je prožít to, žít v tý přítomnosti, no... - Netýrat se tím dopředu. Ono vždycky všecko nějak dopadne...nanejvýš to dopadne trošku hůř. - nevyčítat si, když prostě něco není, no... Přátelé – „děti“ - To jsou ty dvě “nalezené“ děti. - jsme se začali občas setkávat... Skvěle jsme si vždy popovídali, bylo nám spolu dobře. - Každé naše setkání bylo neskutečně harmonické, láskyplné, přirozené, důvěrné. - Při autoregresi se mi vybavilo, že chlapec s dívkou byli v mém předešlém životě mé děti. - Jeho podvědomí potvrdilo naše úvahy o tom, že jsme se nesetkali náhodou. Že k sobě patříme. - Oni přistoupili docela vážně na to, že našli mámu a já se cítím naplněna, že jsem našla své děti. - to se nedá ani popsat, to je neuvěřitelné i pro mě. - už nemusím z tohoto světa odcházet, že už jsem našla to, co jsem toužila najít po celý život - I kdyby to všechno byly nesmysly, já už se od té doby netrápím tím co dřív. A to je pro mě podstatné.

Příloha 3

Pocit smysluplnosti - začala vloni v létě taky dávat krev - jakési kouzlo toho, že mohu být užitečná. Že nežiju zbytečně. - Konečně jsem jejich prostřednictvím [regrese] zjistila, jak mohu být užitečná druhým. Našla jsem dost podstatný smysl života - pomáhat lidem najít sebedůvěru a radost z toho, že tu jsou. To mi fakt hodně pomohlo. - Mě to vlastně naplňuje, to, že můžu lidem pomoct Umím to už zvládnout - Samozřejmě jsem se občas propadla zpět, do stavů podobných z dřívějška. Ale už jsem věděla, že to zase přejde, že už to umím překonávat. - Už mě to tak nedovedlo zlomit. - Dokázala jsem si s nimi poradit a někdy stačilo si tento „stav“ uvědomit. ZMĚNY zejména díky: Knihy - určitě je úžasný, když vám někdo doporučí nějakou knihu, která pomůže. - Nakoupila jsem si několik knížek a začala je studovat a hledat v nich návod, jak změnit svůj přístup k životu. - Čtení knih mi také velice pomohlo. - Hodně mi pomohly i „moudra“ v knihách. - tam je v tolika knížkách tolik úžasnejch věcí - když si to takhle začínám vytahovat z toho, podtrhávat a psát někam a řídit se tím, tak to strašně pomáhá teda Vlastní aktivita, práce na sobě - Pochopila jsem, že musím změnu přístupu k životu hlavně trénovat já sama. Nikdo jiný mi v tom nemůže pomoci, jak budu uvažovat, co budu cítit. Někdo jiný mi může dát návod, nasměrovat mě. Ale já sama musím chtít na sobě pracovat, ovlivňovat bez přestání své podvědomí, nevzdávat to - je to opravdu všechno o tom, že ty lidi musej chtít, no. To je nejdůležitější. - Začala jsem používat různé poučky, trénovat svou mysl na pozitivní naladění. - V heslech máme čtyři dohody (z knih) vylepené na lednici a byly časy, kdy jsem si je „hustila“ den co den do hlavy. - abych si připomněla, co mám dodržovat - Vědomě jsem si to prostě do toho mozku zasunula, aby se podařilo vysunout ty negativní věci, takový to že stejně nemá nic smysl, že jsem tady zbytečně... a nasunout si tam věci, abych nežila k ničemu stále... - A on si člověk myslí, že by se toho ani zbavit neuměl, nemoh, že to nejde, no...asi to chce čas a vytrvalost. - naprogramovat si to v podstatě Regresní terapie – regrese - probíhaly tam různé formy prožitkových meditací, které mě občas donutily k pláči. - Cítila jsem, že ze sebe potřebuji uvolnit psychické napětí nahromaděné za mnoho a mnoho let a tam to šlo tak nějak samo. - je to velmi osvobozující a uvolňující...když se to pak zase projde znova až do tý fáze, že už je to vlastně pryč ty bolesti a ty emoce - Tak najednou zjistíte, že ten blok, co tam byl, tak že se rozpustil. - Dost mi to poodhalilo mé podvědomí. Uvědomila jsem si souvislosti ze svého dětství. - Nejdůležitější je fakt to uvědomění si toho, proč se co děje, protože pak s tím fakt můžu něco začít dělat, no... Buď se toho zbavit nebo to nasměrovat jinam...nebo nějak si pomoct, no... - metoda, která dokáže člověku leccos odhalit a pomoci pochopit, proč se co děje - po vysazení léků, mi pomohla terapeutka - pár regresí mi začalo měnit přístup k životu Vůle - má vůle, že chci žít šťastně a vyrovnaně a s radostí. Abych mohla radost rozdávat dál. - vůle je tam strašně moc důležitá, protože jsem si uvědomila, že když zase se to trošku zvrtlo zpět, tak jsem si říkala – musím jít furt dál a prostě dennodenně si to všecko opakovat, číst, připomínat... Víra v „nalezenou cestu“ - Jsem přesvědčená, že jsem na správné cestě. - ...dělám správně, že jsem se vydala na tuto cestu... - Tato nalezená víra je pro mě ohromně osvobozující, povznášející. Manžel

Příloha 3

- Hodně mi pomáhala a pomáhá podpora mého manžela. - Velmi důležitý je pro mě můj muž, který se mnou snáší dobré i zlé. - Dovede se o mě v nemoci postarat, je na něj spolehnutí, je mi velkou oporou. - bez manžela by to bylo asi hodně těžké. Domov a bezpečí - mít svůj domov... mít se kam vracet, mít možnost zalézt si do své čisté postele a cítit se v bezpečí. - to mi poskytovalo oporu...že jsem prostě vždycky měla kam jít, když mně už bylo někde na ulici nebo v práci hrozně zle, že jsem věděla, že doma už budu zavřená, že už tam to nějak překonám Koníčky - sbírám známky - fotím - věnujeme se turistice - lyžování - objíždíme rozhledny - pěstuji květiny - občas namaluji tričko nebo nakreslím mandalu - hodně čtu - No a mým největším koníčkem se staly regrese. Esoterika - Já bych se na to ještě před rokem dívala mírně řečeno nedůvěřivě, nechápala bych to. Ale několik prožitků, opravdu silných, mě přesvědčilo! Ale k tomu si musí dojít každý sám. - andělé, vyšší bytosti - energie stromů, kterou nejen cítím, ale i vidím - astrologie, numerologie atd. Bratr - Taky jsem moc ráda, že mám bratra, který mi dokáže v krizových situacích pomoci. - Jsem ráda, že se na něj mohu spolehnout, že ho mám. Neteř a synovec - Oni jsou takoví andělíčkové oba... Zaměstnání - Podstatné je pro mě i zaměstnání, slušně placené místo se slušným zacházením a fajn spolupracovníci. - Dobrý kolektiv je veliká výhra, protože tam strávíme dost času. - nikdo mě tam nedusí prostě, nikdo mě tam neštve nebo tak...prostě tam chodím ráda mezi ně...jsou to slušný lidi a nikdo nic špatnýho nedělá... Mluvím o tom posledním místě, tam už jsem jedenáctý rok a tam je to nejlepší... - Kdysi, když jsem měla opravdu velkou krizi a byla jsem na tom už tak, že jsem si ani nic nepamatovala... vůbec jsem byla přesvědčená, že nejsem a nikdy už nebudu k ničemu a že mě brzo vyhodí, měla jsem velké obavy, že už ani žádné zaměstnání nenajdu. Že prostě skončím na dlažbě. Propojenost - Ale je fakt, že je to taková mozaika, že se to prostě postupně skládá ty situace...že se to tak skládá a zapadá to, no...pomáhá to, má to smysl. - ...že jedno bez druhýho by třeba nebylo tak funkční...že to navazuje a potřebuje se to vzájemně, aby se to doplnilo, podpořilo... Depresivní prožitky - Hodně mě to uvádělo do zoufalství, do pocitu méněcennosti. - A hodně mi to bralo chuť do života. Cítila jsem se neschopná, zbytečná, prostě můj život byl k ničemu. Každé ráno jsem se probouzela s tím, že tu nechci být. - Občas se mi ještě nálada podobná depresi vrátila. Probíhalo to však rychle a čím dál méně důrazně. „Kdo to nezažil“ - ani pomoct, nemá možnost... - pak díky svejm zkušenostem zas někomu třeba pomoct, třeba i radou. Protože jsem si to prožila a vím, co pomůže...

Příloha 3

- jsem se do toho všeho dala, že tím můžu pomoct někomu dalšímu - to mi hrozně chybělo celej ten život, že mně neměl kdo jak pomoct, že nikdo nevěděl, co se mnou je... „Sebezáchova“ - Teď mě taky napadá, že strach ze ztráty zdraví mi možná pomohl, když už jsem došla tak daleko, že jsem uvažovala o odchodu z tohoto světa. Představa, že bych se stala vlastním přičiněním mrzákem a byla bych na obtíž, mě odrazovala od mých úmyslů… - ...že jsem to neudělala, no... - [když je člověk ve stádiu, kdy už je to fakt špatný]...tak mu nic jinýho nezbyde, než aby přežil...

Příloha 3

Příloha 4 Josef - Jako východisko cesty byla ta deprese – jako bod, kdy jsem dosáhl na dno, od toho jsem se ale mohl odrazit… Zkušenosti ještě před „poslední depresí“ „jungiánský“ psychoterapeut - že jsem se mohl díky němu učit dívat se na věci z jiného úhlu, z hlediska přirozených potřeb. - Odnesl jsem si ale taky třeba, že neexistuje absolutní a správné řešení – čehokoliv… - to bylo pořád dost na intelektuální rovině v zaměstnání - bylo to poprvé, kdy jsem byl postaven do situace, že je třeba bojovat. A kdy jsem také bojoval a zjistil jsem, že to jde. Že vůbec nemusím s každým dobře vycházet za každou cenu. - Pozice ředitele mi pomohla prožít zkušenost: nemusím jen nechat na sebe dopadat rány, mohu a mám se postavit, mám na to páky. Informace o možné pomoci - jsem nevěděl, kam se obrátit. - Moje žena se ptala známé psycholožky, ta doporučila léčebnu, protože se znala dobře s tamním psychiatrempsychoterapeutem. - Když už jsem měl tuto referenci, bylo vše jednodušší. Psychofarmaka - k mé terapii patřily a patří i psychofarmaka. - V prvním období léky nepomáhaly, spíš stav zhoršovaly - Esprital ve formě šumáku působil ihned na spaní, pamatuji, že jsem spal jako zabitý a nastávalo období k lepšímu. - Vždycky jsem se jim vyhýbal, chápal jsem to jako selhání… Až při hospitalizaci mi pan doktor nasadil antidepresivum, které beru v menší dávce dodnes. - bylo třeba nasadit léky, abych se zklidnil, vyspal… - pak jsem vnímal jako dobré to, že jsem se mohl vyspat. Dodnes je beru, zvýšila se mi tím potřeba spánku. - Dodnes potřebuji pevnou základnu pod nohama, kterou je pro mě dobrý spánek (to mi zaručuje právě ten Esprital). Psychoterapie a změny díky ní - Velmi mi pomohlo, když jsem mohl „vypojit“ přemýšlení nad problémem (spíš bych řekl: spekulování), které bylo pastí… - co nejvíc jsme zůstávali na rovině pocitů… - Objevil jsem v sobě mechanismus, který mě ničí, totiž ve chvíli, kdy bych měl dojít ke konfrontaci, jsem obrátil „drát proti sobě“... nazvali jsme to „mělbychy“. - při mezilidském konfliktu se ve mně jako smyčka objevilo sebeobvinění, že jsem se dopustil něčeho, co jsem neměl… - jsem se cítil opět zoufalý, zahnaný do kouta - pak se to najednou obrátilo v obyčejné naštvání... chceš boj? Dobře, budeme bojovat. - Myslím, že jsem byl už zkrátka dost na dně. Už jsem to takhle nechtěl… - To byla důležitá příčka na cestě ven… - já měl najednou chuť vstát, běžet, do něčeho udeřit, pořádně udeřit. Měl tam prázdné pet lahve, do nich jsem kopal, popadl jsem polštář a hodil jsem ho proti zdi… - jsem při terapii kopal do prázdné pet lahve nebo házel polštáři. Ale vztek jsem vnímal jako něco blahodárného. - A to, že terapeut se mnou ten vztek rozebíral (bylo vidět, že je rád, že se vztekám). - Zjistil jsem prostě, že mám půdu pod nohama, že mám o co se opřít a za co se zapřít. Byla to pro mě nová zkušenost, kterou se stále učím. - Zkušenost vnitřní síly, vitality. To, že ji můžu nechat projevit, nechat tuto sílu i zařvat.

Příloha 4

- Když se necítím dobře, zahnaný do kouta, nedůstojně, pak se snažím na tuto sílu rozpomenout, abych ji mohl opět vnímat. Představa tygra mi pomáhá… - Když mi ujíždí půda pod nohama, hledám, kde bych se mohl opřít a pevně se postavit. - pro mě a pro zvládání deprese je to důležité, umět se konfrontovat, bojovat, nesrovnávat se s nějakým mělbychem… - Když jsem povídal o svém posledním akutním problému a o tom, jak se v životě cítím (jako vyhnanec, štvanec, cizinec…), pak jsem plakal. Hodně a dlouho. - Vím, že jsem tam také plakal (to asi úplně nejdřív). Ale pak ten vztek...polštáře lítaly. - Konkrétní lidi jsem stavěl před sebe jako kameny, lahev, mluvil přímo k nim, představoval jsem si je, jak sedí přímo proti mně, a já k nim mluvím, ne o nich, ale k nim… - Objevil jsem, že říkat to, co cítím, otevřeně a co nejjasněji, je jediná cesta k pročištění vztahů. - Myslím, že sám jsem se díky terapii naučil dávat jasněji najevo, co cítím. - když jsem říkal: „já“, tak jsem vnímal: to není nic sobeckého, jen jako bych se stavěl na vlastní nohy a začínal jsem cítit vnitřní energii. A když říkám: ty si myslíš, pak že to není vpadání do teritoria druhého ani obviňování - Došel jsem k tomu, že je třeba mluvit co nejvíc za sebe. - Zjišťoval jsem, jak je důležitý můj postoj, když jim to říkám: říkat to jasně, do očí, nebýt schoulený, jako kdybych čekal ránu, mít pevný a klidný posez. - vědomé rozhodování proto to, co opravdu chci - To, chci, není dokonalé a správné pro všechny situace, ale o to mi už tolik nejde. Hlavně, aby to bylo za mě. - Naučil jsem se asi trochu víc ohlídat sám sebe. Respektovat víc svoje hranice – co ještě snesu a co už ne. - jestli si umím říct o pomoc….Myslím, že ne. Je to moje celkové založení, že spíš raději věci sám dělám… - Ale co se týče toho sdělit, říci si o pomoc, pak je fakt, že jsem už jinde, než před x lety. Ale trvalo mi to dost dlouho… Psychoterapeut - mezi mnou a doktorem vznikla důvěra - Bylo určitě důležité, že mezi mnou a doktorem vznikl vztah důvěry. - Nevznáší se jako autorita nade mnou a asi i to mi pomáhá. - Řekl mi, že jsem stejně o něco starší a že to vůbec nevidí tak, že by on byl nějak výš než já… - Pomáhá mi, že se s ním můžu přít, že on to dokonce vítá. - Jsem vděčný panu doktorovi za upřímnou a bezpečnou zpětnou vazbu. - bylo dobře, že je zároveň psycholog i psychiatr. Hospitalizace - A taky mi pomohlo, že jsem věděl: jsem hospitalizován asi proto, abych něco prožil, abych prolomil stereotypy... Bylo osvobodivé vědět, že nyní mám ten luxus smět si vyzkoušet to, co si jinde v životě nevyzkouším. - Bylo vlastně velmi dobře, že jsem byl hospitalizován a že jsem mohl na problému pracovat…(a ne jet dál ve stereotypech). - Myslím, že bylo dost důležité, že jsem byl hospitalizován. Jinak bych těžko mohl podstoupit terapii, jejíž výsledky prostě vidím. - snažil jsem si to zařídit tak, aby mi to bylo co nejpříjemnější - jsem čas trávil výlety do okolí s několika blízkými lidmi - v dílně – rád jsem tam vázal knihy...(ergoterapeutka se podivovala, že mám šikovné ruce, co prý dělám za práci), já si vždycky myslel, že jsem spíš nešika-intelektuál - od té doby rád něco doma kutím nebo pracuji na zahradě, dříve to tak nebylo, vnímám to jako blahodárné pro mé zdraví Duchovno - jsem si intenzivně uvědomoval, že vše pozitivní, co mě z toho vytahuje, má duchovní rozměr. - Poslech duchovní hudby mně v té době dával nesmírně - jednak jsem si uvědomoval, jak to „o mě ví“, jak to silně vypovídá o mé situaci, také jsem zároveň cítil, jak mě to „pozvedá“ hledání vlastní „cesty“ ve víře - nešlo o nějakou vědomou praxi víry, neměl jsem žádné nároky na sebe, ale ono to ke mně přicházelo… - při procházkách do přírody - na mě silně zapůsobila návštěva Reynkova Petrkova, silné „genius loci“ statku i jeho okolí, také návštěva hřbitova s jeho hrobem

Příloha 4

- když jsem narazil na Boží muka, na kapličku… - Pak jsem už mohl zase číst... spíš právě toho zmíněného Reynka nebo jinou beletrii s duchovním podtextem… - se hodně setkávám s tím, že převzaté pravdy..mívají lidé hodně pod kůží a mají s tím problémy..nezdravé a nekonstruktivní sebeobviňování, které přispívají třeba právě k depresím - Myslím, že každý člověk musí převzaté pravdy vynést na světlo a zkoumat, a pak to přijmout "sám za sebe" - to, co můžu přijmout, strávit. Naopak, co nechci, to vyplivnout… Tohle jsme dělali s terapeutem a byla to důležitá příčka žebříku ven z deprese... Bůh - Nevnímám Boha jako osud, který vše řídí, spíš jako protějšek, s nímž se mohu konfrontovat a který před konfrontací neuhýbá. - Bůh v tom pro mě hraje podstatnou roli - vědomí protějšku, tajemného a zároveň nesmírně blízkého, milujícího, i tehdy, když jsem byl na dně… a smysl - K mé víře patří to, že se snažím brát život ne jako náhodu, věřím, že v životě se máme každý něco naučit a taky hledat smysl toho všeho… Musím říci, že smysl mi život dává… - Vždycky ale jsem se snažil uchovat v sobě „Franklovské kredo“ - Pomáhalo mi vědomí, že nejsem na světě od toho, abych já vznášel nějaká očekávání a nároky, ale že se (naopak) něco očekává ode mě. A ode mě se čeká, abych prožil jedinečný a smysluplný život. Abych dával svými postoji smysl svému životu. - vědomí, že tu je Bůh coby dárce smyslu, to mi opravdu pomáhalo. „Reálný život - ověřování“ - Pak nastal úkol, při propustkách tohle uvádět do praxe… V práci i doma. Ani jedno nebylo jednoduché. - Zjistil jsem, že doma to jde všechno lépe, než jsem si myslel. - V osobním životě jsem tedy poznával dobrodiní této změny… - Rozhodně víc to vázlo v okolí. Lidé si měli najednou zvyknout na něco nového… Přišla potom nabídka jít na jiné místo a já tuto nabídku přijal. Prostor a čas pro sebe (= obdobně jako při hospitalizaci) - [blahodárné když] jsem měl dost času na sebe - jako bych mohl poodstoupit, odejet si někam dál (tuto silnou touhu čas od času mívám…) Deník - Pomáhá mi psaní deníku... asi mi to pomáhá třídit věci, také když ho někdy čtu, uvědomuju si souvislost i vděčnost za dar života. Hudba - Mám rád hudbu (zpívám, hraju i poslouchám). Sport - ač nesportovec, začal jsem chodit na floorbal, pořádně si dát do těla jednou za týden… Blízký, důvěrný člověk - pořád to potřebuji, moci si promluvit s někým hodně otevřeně... – dřív jsem to asi potřeboval víc - Vlastně mi takového zpovědníka dělala moje sestra. - Jsem rád za možnost setkávání s terapeutem, vnímám ho jako dobrého přítele, ale vím, že to je terapie a že to skončí. Depresivita a deprese - tolik o své slabině: mám zděděný sklon k melancholii - Mám asi takový základní životní pocit: život je těžký, zraňující, ale i dobrý a bohatý (tak nějak to vnímám od dětství). - Jsem spíš kulhavý poutník, než chlapík, co si jde zvesela.... - můj problém byl v tom, že jsem se nenaučil bojovat - získal jsem image „hodného kluka“. - jsem si myslel, že je potřeba odpustit a sám tiše trpět, namísto abych se porval… - Tehdy přišly první pořádné deprese (i s myšlenkami na sebevraždu) a jejich somatizace (žaludeční vředy). - nějak jsem si přestal vážit sám sebe. - jsem se nechal postupně vtáhnout do soubojů uvnitř jedné rodiny

Příloha 4

- vyčerpával jsem se - já jsem se však cítil provinilý - Vyčerpaný jsem se začal bát lidí. - přestával jsem spát - nejhorší bylo, že jsem měl dojem, že se z toho prostě nedá vystoupit, šroub se utahoval - něco přísného mě furt vevnitř kontrolovalo - Těžké na té depresi je právě to, že jsem měl dojem, že Bůh mlčí, že jsem sám, pod nějakým černým mrakem. Neustálá práce na sobě - Ještě některé věci stále řeším. - A taky nevím, co všechno ještě přijde, není to u konce (jak říká jeden můj známý: vyrovnaní budeme až na prkně). „Cítím, že jsem se dostal díky tomu všemu dál.“

Příloha 4

Příloha 4

Příloha 5 Jakub „Jak se ten bludný kruh přeruší?“ - první úspěchy vždycky Léčebna a změny díky ní - Takže jsem tam nastoupil, no a tam bych řekl, že byl ten zlom nejdůležitější. - Tam po prvních 3 týdnech, který byly takový dost těžký, jako detoxikační a já nevím co, tak jsem měl čas v klidu se zamyslet tady nad tím vším. - Tak já jsem si vlastně říkal – já jsem neřešil, já jsem utíkal pořád od toho pryč. Já jsem to nechával nevyřešené a jenom jsem od toho, abych si to uvědomoval, že je to nevyřešené, utekl. Protože jsem...byl líný to řešit nebo jsem nevěděl, jak to řešit. - Já jsem si třeba i začal uvědomovat, že vlastně já jsem předtím se vůči tomu nestavěl nijak aktivně. - tam člověk měl čas se zastavit, zamyslet se, vidět na ostatních úspěchy, neúspěchy, pády - Poznání sama sebe... rozhovory, jak se vidím sám, jak mě vidí druzí, přijímat kritiku, dávat kritiku – a samozřejmě nést následky. - Učili jsme se asertivní jednání. - Schulzův autogenní trénink - taky tam byl "kurs boje s černými myšlenkami"... - psali zápisky - Tam jsme taky popsali stohy a stohy papírů a různý úkoly a zadání a rozhovory, takže možná, já jsem si ty věci v sobě ujasnil tak, jak jsem si předtím ujasnit ani nemohl nebo nedokázal. - A tak jsem tam po těch přednáškách a po těch skupinách tak přemýšlel, nad jednotlivými slovy, nebo proč tedy toto řekli... A tady tímto jsem se asi nějak dostal do rovin uvažování, do kterých jsem se předtím sám nedostal. - taky nevím...kde se to stalo... Tak vím. Asi v tom, že jsem si to tam promyslel...ale já jsem měl toho času tolik i předtím, ale nepromyslel jsem to tak... Jestli oni nás navedli nějak těma cestama tam, kam bysme se měli tím myšlením ubírat... - tam oni intenzivně nás nějak zpracovali. - odešel jsem s tím pocitem, že jsem si tam vlastně všechno zpětně, co bylo, jsem tam tak nějak promyslel, všechno, co je a všechno, co...taky nějakou budoucnost, jo? - [promyslet si]...co dál. Co dál jo a co dál ne... - Vlastně bylo to úplně stejný, ale měl jsem takový odhodlání a chuť...jako...že to není ztracený, ale že vlastně...to se těžko vysvětluje... - [bylo to jiný] asi v tom nazírání na to - Já bych řekl, že já jsem v té léčebně pochopil ...nebo tak jako vnitřně začal cítit... že to není absolutní konec, ale že je to nový začátek. - Já jsem tam dělal takový práce třeba...tam se pořád umývaly chodby a záchody a chodí tam ty kontroly a kope se...no jako pracovní terapie - naučil jsem se tam soustředit se na tu práci, co dělám, a nemyslet při tom na nic ostatního. To jsem předtím taky neuměl. (- Já jsem třeba jel na kole a já jsem si říkal: ´Je to a to v práci správně, je tam ten dodací termín a vyjde to? A ta faktura tam a už bych ji měl urgovat...a teď přijdou řemeslníci na dům...´ Tak já jsem vlastně šlapal, ale pořád jsem s těma problémama jel.) - A tam jsem se naučil...protože jsem žádný jiný starosti neměl, byl jsem izolovaný od světa...a tak já jsem si tam umýval podlahy a já jsem v té chvíli fakt asi jenom umýval ty podlahy - jsem se tam naučil i tak jako koncentrovat se na jeden problém, přes ty blbosti. - V léčebně jsem bojoval tři měsíce a podařilo se. Od toho okamžiku začala pracná cesta ze dna propasti ke světýlku kdesi vysoko... Duchovní rozměr - já jsem se vždycky zajímal o věci jakoby duchovní... Ale spíš jsem s nima vždycky tak nějak koketoval. Že jako to je něco na vedení akademických diskusí, ale nikdy jsem to necítil vnitřně, tadyten rozměr. - začal jsem cítit to, že jako něco to řídí a že něco je nad námi a že je to všechno příliš složitý a příliš dobře to do sebe zapadá, že to asi nemůže být náhoda, jo - jsem cítil potřebu se touto cestou vydat

Příloha 5

- tak já jsem začal více chodit do kostela, poslouchat tam proslovy toho kněze a několikrát se mně stalo, že jsem tam přišel a on mluvil o návratu ztraceného syna a o něčem...vždycky to kázání jako by bylo na mě, jako by mluvil ke mně. Tak mě to oslovilo hodně, začal jsem se tadytěm věcem věnoval hodně - bible je pěkná a mnoho věcí se mně tam líbí, mnoho věcí jsem pochopil, na mnoho věcí jsem získal jakýsi názor, který jsem předtím neměl - měl jsem takový vnitřní klid a mír, že komunikuji s autoritou, která mě vede dobrým směrem, a který ani nemusím mnohdy chápat, ty metody, kterými mě vede, ale naučilo mě to...přijímat věci tak, jak jsou. To jsem dřív neuměl. - když něco přišlo... tak jsem se samozřejmě snažil na to přijít a proč to tak je a jak bych to mohl ovlivnit...a když to jako, když na to moje síly už nestačily, tak jsem to dokázal pustit a přijmout to a fakt jsem vnitřně věřil tomu, že je to dobrý na cestě, na které jdu, že to tak asi má být. - teda do toho jít, ale když to fakt já jako neovlivním, tak to tak přijmu, že to tak asi musí být a nebudu se trápit tím - jinak se může ten život, jsem pochopil, změnit v to, že já budu celý zbývající život nešťastný, že věci nejsou podle toho, jak já si představuji. Že se tím budu denně užírat. - No a to se projevilo do všech oblastí. - fakt, to bylo takový radostný období, kdy jsem jako měl radost z toho, že chodím a že dýchám a že to můžu... - po roce a půl jsem se odklonil, přestal jsem tam chodit... Někdy tam zajdu, ale když je to prázdný ... a tam si sednu a přemýšlím si, no taková meditativní atmosféra - co jsem říkal hned na úvod, že jsem v tom systému něco, co je vedeno...tak začal jsem spíš věřit v takové to dobro a v takové ty zákony jako že je nějaký čin a nějaký následek a že všechno má asi nějakou příčinu a tak... Líbí se mně zkrátka... v poslední době mně odpovědi a takový uspokojení po této stránce dává buddhismus - byl to spíš ten duchovní rozměr. Jako že jsem začal cítit, že ta duchovní oblast pro člověka je daleko významnější a důležitější, než jsem si myslel předtím, než jsem to cítil předtím. - A to jsem se právě dostal i po té stránce...duchovní, do určitého bodu, ve kterém jsem předtím nebyl, že jsem cítil, že...uměl jsem přijmout pak už ty situace, které byly, a uměl jsem je přijmout proto, že jsem věřil, že mají možná i jiný smysl, než čistokrevně způsobovat moje utrpení, jak jsem to vnímal předtím - já už jsem nikdy neupadl do takové nějaké beznaděje, jak jsem byl předtím, hluboké... jako že jsem sám a že nic nemá smysl, a když to má smysl, tak nějaký zlý... jako, ať se stalo, co se stalo, tak jsem měl takový pocit, že to tak jako má být - takže člověk by asi tu myšlenku, ten cíl... to dobro a ta láska a tak... měl v sobě mít a bez ohledu na to, co ho potká, tak tím směrem se aspoň dívat a nedívat se na sebe, jak je mu ubližováno... „Odhlédnutí“ od sebe - jsem začal cítit, že vlastně to tak není, že jenom všechno se točí kolem mě...a to, že já budu brečet...že to jako...že to obecně nemá tu váhu, kterou já tomu přikládám proto, že se mě to tak týká... - A to byly takový detaily...když jsem dostal třeba kámen a v tom kameni je trilobit. A já jsem si říkal, trilobit, 300 milionů let...já tady budu třeba 60, takže...ten můj věk proti tomu trilobitovi, kdy na Zemi byl život, je úplně...nemá vůbec žádný význam, jo... Natož to, jestli mám rakovinu nebo dělám vrátnýho...to je tak něco směšnýho proti tomu... Ten trilobit mně vlastně říkal – 300 milionů let a tvůj život.... ty sám sebe ničíš tím, co se děje v tvé vlastní hlavě...jsem si říkal...a jsou to blbosti...jakoby z hlediska tady takovýho... Pozitivní myšlení - A že jsem třeba fakt zjistil, že takové to negativní vnímání a hodnocení a hlavně sebe sama, to je...tím si to člověk vlastně přivolává. - No a taková ta veselá mysl, že je půl úspěchu...to taky je pravda... Já tady mám knížku o pozitivním myšlení... - je to vlastně neustálý boj a "připomínání si" jeho důležitosti - ale důležitý je ten moment, kdy si člověk uvědomí, že vlastně prožívá spoustu pozitivního, což však v hluboké depresi nevnímá. Toto uvědomění dává takový ten pocit, "že nezačíná od nuly". A všechny negativní prožitky pak člověka posilují v tom, že přijímá jako pozitivní vše, co je lepší než onen prožitek - No ale tady tyto věci mám skutečně odzkoušený, i když mnohdy je takovým výrazem už spíš bláznovství jít do některých věcí optimisticky, ale zase si myslím, že není potřeba se jich zbytečně bát. - teď si říkám, že snad ani není důvod v životě, abych propadl do takové paniky a takové beznaděje, jak jsem byl. Naučil se řešit problémy - Ale průšvihy budou, problémy budou...a já si myslím, že už to řešit umím a že už jsem tím životem takovej otřískanej, že už mě nic nezaskočí...

Příloha 5

- Ovšem tentokrát už zocelený předchozími zkušenostmi jsem to nebral tak tragicky... říkal jsem si, je to teda jedna z variant, o které jsem si nemyslel, že by byla tak aktuální, byl to život takový mírně nedůstojný, ale...jako nezlomilo mě to už... - byl jsem schopen vidět i takový řešení, který jsem předtím nebyl schopen... - Samozřejmě to řešení nebylo mnohdy takové, jak jsem si představoval, že se mi to povede. Ale vždycky, když jsem do něčeho šel, tak to nebyl totální neúspěch, že by to byla nula. Vždycky to bylo něco málo... Takže asi to v tom je. Motivace v sobě samém, vlastní práce - Takže já jsem měl třeba motivaci samozřejmě ty děti a rodina a to, ale hlavně já jsem začal mít jako motivaci sebe. - ... ale já jsem na tom světě za sebe hlavně - nemůžu postavit život na dětech, který mě možná jednou za odměnu šoupnou do domova důchodců - anebo to nemůžu postavit na partnerce, pro kterou samozřejmě udělám všechno, co je v mých silách, když ji mám rád, a ona třeba pro mě taky...ale může se stát, že ta partnerka z nějakého důvodu ji to přestane naplňovat a může odejít - takže se snažím si doteď uvědomovat, že já ten život nesmím stavět na nikom jiném než na sobě, aby se něco stalo, že by mě to úplně zlomilo na nulu... možná je to sobecký, já nevím... - tak v podstatě...mě může někdo podržet nad vodou chvilku, v nějakým kritickým okamžiku...ale jako že plavat musím za sebe sám - Ale já jsem tam [do léčebny] vlastně šel s tím...že se to tak nějak, že se to všechno spraví... Že ONO se to všechno spraví. A až po té léčbě jsem si začal uvědomovat, že vlastně do té budoucnosti je jediná možnost – na sobě to stavět; a ne na někom...na něčem... - A pak teda za mě nikdo nemohl držet dietu, někdo cvičit, hrát tenis, chodit do práce...já jsem to musel všechno zvládnout sám. - pokud asi člověk žije, tak pořád by měl mít dost sil...jako aby to nevzdával, sám za sebe...a nevydal se zpátky na ty cesty, který nikam nevedou... Děti - No a takovým nejsilnějším motivem po tom, co jsem se vrátil, byly pro mě ty tři děti. Že jsem si říkal, že kvůli nim musím fungovat. - No a přes ně jsem si zas tak nějak jako uvědomil, že vlastně já budu fungovat vůči nim nejlíp, když jako sám budu fungovat co možná nejlíp. - samozřejmě děti byly jak na té motivační, tak i teda v té „vlastní“...v té reálné přítomnosti.. - dcera se mnou bydlí, vycházíme spolu a jsem rád, že je tady, protože že jo, je to špatný, když jsem tady sám Psaní - psaní byl jeden z mechanismů, kterým se mi podařilo od mnoha špatných pocitů uniknout - vypsat se... - pak v té době jsem začal si psát ty svoje poznámky, takže to mi taky duševně hodně pomáhalo - já jsem měl pocit... když už to napíšu, takže pak je to teprve jako uzavřený - To byl jeden aspekt, že se ty záležitosti uzavřou. - to mi třeba poradil psycholog, abych věci, co mě nejvíc tíží, napsal na papír a hodil do potoka... Nebo dobrá metoda je taky splachovat to do záchodu. - Mně to pomáhalo. Já jsem se cítil takový jako čistější. - V době, kdy jsem se ještě nemohl moc pohybovat, ale měl spoustu volného času jsem začal psát. Prvotina "Ohlédnutí vpřed" vyšla před pár lety. - A k tomu jsem třeba vstával... protože jsem tím žil. - to byla pro mě...po strašně dlouhé době taková radost... že to možná má i nějaký literární rozměr... - A ty básničky, ty jsou zase takové, ty byly jako přetlak. Že najednou nějaký emoce a....já jsem to nemohl říkat vůbec nikomu... - já jsem to vlastně říkal...tím, že jsem to psal. Ne nějaké osobě, ale já jsem si to říkal v hlavě a psal jsem to na ten papír...a tím že to jakýmsi způsobem bylo vyřčeno. Sport - co mně pomohlo fyzicky i psychicky...tak jsem se vrátil k tomu, že jsem začal se věnovat sportům, který jsem dělal rekreačně. Jsem hrál tenis, jezdil jsem na kole, chodil jsem do plavání tady do haly - výkony byly tak děsivý, jo, že já jsem na kole předtím ujel třeba 120 km a teď jsem ujel pět a nemohl jsem... a byl to děs. A pak postupně...to šlo. Takže ten sport, to byl takový další.

Příloha 5

- Já jsem zjistil, že daleko lepší pro mě než ty léky je, když se fyzicky tak nějak rozumně zničím a to tělo, že...jo...tak nějak se pročistí myšlenky jakoby tadytím. - Chodím hrávat tenis. Práce - když už jsem celkem jako fungoval dobře, tak jsem si říkal, že se vrátím zpátky do nějaké práce. - tak jsem teda našel místo toho vrátnýho, tam jsem pracoval na částečný úvazek, pak jsem pracoval v tiskárně a byl to další takovej jako kamínek toho, že ....na té cestě nahoru, jo - Já jsem špatně snášel ten pocit, že beru jako sociální podporu a tadyty věci. A tam, že jako vydělávám, že chodím do práce, tak jsem si připadal tak jako víc členem...jo - Jako že se nevezu, ale že taky nějak...se na tom podílím - v čem mi ta práce pomáhala, že když jsem byl doma sám, tak jsem s nikým nekomunikoval. Přítelkyně (v době rozvodového řízení) - Ale i ta mně dost pomohla, že mě vytáhla i do společnosti a tak... takže já jsem se zase dostal o kus dál... - Já jsem se znovu vrhl do takových akcí, které bych už díky těm zkušenostem a věku považoval za takový ztřeštěnosti a už bych do nich sám nešel, a já jsem do nich šel a byla to strašná sranda... - ale rozešli jsme se dobře Současná přítelkyně - a teď jsem si našel paní - a zdá se, jako rozumíme si celkem dobře - jednou za 14 dní, když mám děti, tak ona přijede, děti ji mají rády, ona je má taky ráda, takže to je pohodička - a já jezdím jednou za 14 dní za ní a jsem tam. Ona má toho syna, se kterým si rozumím, on mě taky asi bere - takže i po této stránce se všechno jakoby tak stabilizovalo, takže já to cítím jako další bod, co mně pomáhá - další díl do skládanky - beru ty léky, takže já jako do nějakých depresivních stavů už neupadám, ale je to strašně důležitý mít někoho blízkého Sestra - v té době onkologické nemoci, aktivní byla sestra... ta za mnou chodila do nemocnice občas - Se sestrou máme dobrý vztah. I mně půjčila nějaký peníze v době, kdy jsem neměl...bylo to důležitý v tý době, že jsem mohl překonat tu nejtíživější situaci... Kamarád - v té době plného invalidního důchodu mně pomohl kamarád...když jsem neměl vůbec žádnou práci... tak vlastně ten mně dal vůbec nějakou práci... takže ten stál taky při mně Jednotlivé „body“ na cestě nahoru – vnímání zlepšení - všechny tadyty body jednotlivé mně dávaly takový pocit, že...že jako...jsem se nevrátil tam do toho bodu, ze kterýho jsem spadl, ale že jako ta cesta vede nahoru. - když jsem to srovnal s tím, jak to bylo, když to bylo nejhorší, tak jsem to viděl ten rozdíl veliký, cítil, všechno. - tak jako jsem viděl, že od toho místa, kde to bylo úplně špatný, se pořád vzdaluju. A to mi taky pomáhalo a dávalo chuť jít dál a dál. - No a to tak šlo dál, že jsem měl takový jako tvůrčí přístup... - že se mně to najednou všechno po těch 8 letech nějak poskládalo a ve všech těch oblastech už je to mnohem lepší...lepší ještě, než jsem čekal Propojenost, postupné zlepšování - to tak šlo, to všechno, co jsem teď už jmenoval, jakoby ruku v ruce... - to nebylo všechno...že by ty věci nastaly skokově, to tak všechno jakoby dozrávalo, se prolínalo... Antidepresiva - když jsem se vrátil do praktického života, tak tam byly takový chvilky, kdy mně nebylo úplně nejlíp a právě paní doktorka rozhodla, že by bylo lepší brát nějakou tu „preventivní“ dávku pořád. - Ty antidepresiva... tak taky tam určitě pomáhaly, jo... Ale beru fakt už úplně takovou tu udržovací dávku. Manželka - V té době už si žena našla přítele, neboť už ji to všechno přestalo bavit... - ale ta žena si našla přítele...a byl to takový jakýsi zvláštní vztah

Příloha 5

- a tak jsme to pořád jako...kvůli dětem... Blízké vztahy (moc nefungovalo) - těch lidí až tak moc nebylo, o kterých já jsem byl celý život přesvědčený, že jsou jako kamarádi a že mně pomůžou, kdyby... - nejvíc pomáhá mně...a to je strašně vzácné právě...říct to někomu, o kom vím, že mně rozumí. - říct to někomu, o kom vím, že mně rozumí, a ještě vím, že mu na mně záleží, tak to si myslím, že to musí být úplně léčebné. - A ještě se mně k tomu vyjádří...s nejlepším úmyslem na to odpovědět... A tak...to si myslím, že je asi nejcennější. - to, že si lidi mají co říct, že si rozumí, že jakýmsi způsobem jednomu na druhém záleží, tak že to jsou strašně vzácný věci v dnešní době Plány do budoucna - teď mám plány podívat se po světě, já jsem nebyl nikde tak jako 20 let - a ta mě seznámila s takovou partou lidí z univerzity a z divadla... takže tam se otevřel takový svět - knížky Přestupný rok a Trojitý Nelson jsou ve stavu, že ještě neprošly jazykovou úpravou a navíc je obě zpracovávám - jednu pro divadlo v Olomouci a druhou do formy scénáře pro ČT Praha. O depresivitě a depresi - Byl jsem více jako jiní uzavřený, perfekcionista, trémista. - Nemohl jsem spát a přemýšlel jsem o tom všem jako pořád dokola, protože tam nešlo nic vymyslet a všichni mně říkali nebo někteří, že je potřeba se naučit s tím žít, přijmout tu situaci, ale to jsem neuměl. - jenom jsem byl teda v depresích, kdy jsem neviděl cestu ven z toho, to byl jako bludný kruh, černý a já jsem z toho neviděl vůbec žádný východisko, jak to řešit - já jsem si v té době jako vůbec nevěřil. Ztratil jsem jako vůbec takovou nějakou sebeúctu a důvěru v sebe ve všech oblastech a spíš mně připadaly ty věci jako...když jsem byl na tom nejhůř, že vůbec nemá cenu se ani začít snažit, že se to stejně nepodaří...a takový...takovej začarovanej kruh to byl - Já když jsem byl v těch nejhlubších jako depresích, tak...já jsem ležel celý den v posteli... prožíval jsem úplně intenzivní úzkost...v podstatě ze všeho, co mě napadlo... - Byl jsem takový sevřený, že jsem nebyl schopen vůbec třeba pevnou stravu polknout. - A třeba já jsem se dva dny odhodlával k tomu, abych šel si koupit do samoobsluhy jídlo... - A pak jsem zase byl někde zalezlý. - A přišla třeba sestra a ona říkala: prosím tě, dyť to nemůžeš tady tak být...dyť se osprchuj, svítí tam sluníčko, běž a pomalu se někde projdi, přijdeš na jiný myšlenky... A já jsem věděl...já jsem neměl sílu se osprchovat a jít a přijít na jiný myšlenky...já ani kdybych šel...tak na jiný myšlenky...to nešlo. - ale já jsem ležel a říkal jsem si: proboha, ona to absolutně nechápe, jak mně je. Já když jí řeknu, že je mně tak, jak mně je, tak ona vůbec neví, o čem mluvím...jako že to ani nemůžu tomu okolí sdělit, jo - a já jsem dál tam ležel v posteli a brečel jsem - i jsem tam měl myšlenky, že by možná bylo lepší to nějak ukončit - a říkal jsem si: dyť já se z toho musím nějak dostat, toto nemůže být ten konec. Ale v té chvíli to nešlo. A já jsem i věděl... nebo cítil jsem, že kdybych byl v tom stavu delší dobu, tak jsem asi se nějak pokusil, no... - ale jako jediný moje přání, když jsem byl v těchhle stavech, bylo, abych v tomto stavu nebyl a i ten odchod z tohoto světa je přijatelnější, než v tom stavu setrvávat. - A já jsem neviděl žádný směr co dál... Takže já jsem tak jako fyzicky existoval...ale připadalo mi to jako absolutní nesmysl, že existuju. - Ale ono to taky... ta deprese je zajímavá v tom, že člověk to svý myšlení nastartuje a ono už pak jaksi se živí samo...a pak se to nějak prohlubuje už bezdůvodně jakoby... No a když se člověk dostává níž a níž v té náladě, bych řekl blbé, tak pak ho napadají úplně katastrofický věci... - A třeba mě přišla navštívit maminka, když jsem byl tak doma, a dávala mi takové jako „cenné rady do života“ a plakala tam, já jsem tam ležel, vyřízený a maminka tam plakala a říkala: ´Tak přece tady nemůžeš pořád ležel. Vzchop se. Seš chlap.´ - A když tady tato výzva nepomohla, tak říkala: ´Nejde jenom o tebe, máš tři malý děcka.´ A to mě ještě teda sráželo. - A přitom jsem věděl, že ona to asi myslí dobře, že mě chtěla vyburcovat...ale ona nevěděla, že tak se v této chvíli burcovat nemá. Závislost - Rohypnol, Diazepam, Neurol, atd. jsem si začal "dávkovat" sám a hojně je zapíjet alkoholem... - myslel jsem si, že z toho uniknu tím, že budu brát léky.

Příloha 5

- začal jsem na to i pít a vlastně to byl útěk před tím reálným světem

„Jsem rád, že tímto dostanu určitou možnost pomoci třeba lidem, kteří bojují s obludou psychického onemocnění, obludou veřejného mínění a jeho názoru na psychiatrické ambulance, léčebny...“ „Já jsem paradoxně vděčen Osudu za to, co na mě přichystal. Umožnil mi pohled na svět z úhlu, který by jinak nebyl možný.“ „Já najednou, v padesáti, mám takový vnitřní pocit, že to nejdůležitější, proč jsem na světě, je teprv přede mnou...“

Příloha 5