jak učit o
antikoncepci
Tomáš Fait – Zuzana Prouzová Praha 2010
Publikace vznikla v rámci osvětové a informační kampaně Labestra – Láska beze strachu, pořádané Společností pro plánování rodiny a sexuální výchovu.
Recenzent: MUDr. Radim Uzel, CSc. MUDr. Tomáš Fait, PhD. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu (SPRSV) Mgr. Zuzana Prouzová Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu (SPRSV) ISBN 978-80-254-6428-1
Úvod Cílem této příručky je dát učitelům a vychovatelům do ruky aktuální pomůcku, která shrnuje současné znalosti o antikoncepci a ukazuje jak tyto znalosti dostat tam, kde jsou nezbytné, tedy k našim dětem a dospívajícím. Dostupnost spolehlivé antikoncepce a zejména dostupnost informací o ní je ukazatelem vyspělosti společnosti. Ta má v souladu s mezinárodními úmluvami morální povinnost zajistit obé. Otázka volby antikoncepce je obrazem životního stylu každého jedince, jeho zodpovědnosti k sobě i druhým a úcty k nenarozenému životu. Každá antikoncepční metoda má za cíl zabránit nechtěnému otěhotnění, které je při doslovném pojímání definice zdraví dle Světové zdravotnické organizace (WHO) nutno hodnotit jako nemoc. To přímo souvisí s prevencí umělého přerušení těhotenství jako v našich podmínkách sice technicky obvykle dobře zvládaného výkonu, ale současně etického dilematu s možným dlouhodobým psychickým traumatem. V internetových poradnách se objevují dotazy na antikoncepci a její užívání, které nepřekvapí, ale také otázky u kterých nevíme, zda si tazatel dělá legraci, či má tak hluboké neznalosti anatomie a fyziologie člověka. Kurzívou bez ohledu na to vkládáme do textu odpovědi na ty nejčastější.
»1«
Přehled metod antikoncepce Tomáš Fait
Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda, která má za cíl zabránit splynutí pohlavních buněk muže – spermií – a ženy – vajíček (oocytů). Abychom věděli, kde tuto cestu přerušit, připomeňme si základní reprodukční pravidla. Vajíčka ženy jsou díky cyklické funkci vaječníků (ovárií) pravidelně uvolňována z jejich povrchu. Tento proces řídí hormonální zpětné vazby mezi vaječníky, podvěskem mozkovým (hypofýzou) a částí mozku zvanou hypothalamus. V pravidelném dvacetiosmidenním menstruačním cyklu dochází k uvolnění vajíčka mezi 12. a 14. dnem od začátku menstruačního krváceni. Po uvolnění vajíčko putuje vejcovodem, kde se může potkat se spermií. Dojde k jejich spojení a vzniku zárodku, který se za současného dělení přesouvá vejcovodem do dělohy, kde se usadí ve sliznici děložní. Spermie muže se tvoří ve varlatech a hromadí v nadvarlatech, odkud jsou vedeny chámovody a ve směsi s produkty předstojné žlázy (prostaty) močovou trubicí ejakulovány při styku do pochvy ženy. Musí projít hlenem v oblasti děložního hrdla a dále dělohou až k vajíčku, které mají oplodnit. Nelze tedy otěhotnět pokud jsou spermie ejakulovány jinam než do pochvy, tedy ani při styku do úst (orálním) či konečníku (análním). Na druhé straně při těchto aktivitách lze úspěšně získat pohlavně přenosné choroby, to platí zejména při styku do konečníku, jehož sliznice není pro takovou aktivitu dostatečně pevná a tak drobná poranění usnadňují vstup infekce. Extrémně vzácně je možné otěhotnění při ejakulaci na zevní rodila či do jejich těsné blízkosti. Principem antikoncepce tak musí být zabránění tvorby vajíček nebo spermií, zneprůchodnění vejcovodů či chámovodů, narušení funkce děložní sliznice, změna hustoty hlenu v hrdle děložním, zachycení spermií před vstupem do hrdla děložního nebo jejich inaktivace spermicidy tamtéž. Základně lze antikoncepční metody rozdělit na: vratné – tedy ty, kdy po ukončení jejich užívání se vrací plodnost nevratné – ty, které definitivně ukončují plodnost, zastoupené pouze sterilizací nebo dle uživatele na: mužské ženské Nejsrozumitelnější se zdá dělení na jednotlivé metody dle mechanismu účinku, které také dále upřednostňujeme. Při individuální volbě antikoncepce hodnotíme zejména účinnost a bezpečnost metody, možné vedlejší přínosy i rizika a compliance (schopnost pacientky pravidelně užívat lék a spokojenost s ním). Spolehlivost jednotlivých antikoncepčních metod je dána Pearl indexem. Je to počet těhotenství při dané metodě, pokud by byla užívána jedním stem žen po 1 rok.
»2«
Tab 1: Pearl index - účinnost antikoncepce (údaje se liší dle různých zdrojů) Nechráněný styk
80,00 – 85,00
Metoda neplodných dnů
0,2 - 40
Přerušovaná soulož
8 -38
Kondom
2 - 14
Minipilulky (čisté gestageny)
0,14 - 9,60
Pravidelné kojení
2-4
Lokální chemická antikoncepce (spermicidy)
0,68 – 2,6
Depotní gestageny (např. podkožní implantáty)
0,00 - 1,00
Nitroděložní tělísko s mědí
0,20 - 0,80
Ženská sterilizace
0,00 - 0,50
Kombinované pilulky
0,10 - 0,40
Nitroděložní tělísko s gestagenem
0,02 - 0,20
Mužská sterilizace
0,00 - 0,15
Přirozené (přírodní) metody Tzv. přirozené metody jsou zatíženy vysokými nároky na techniku provedení i sebekontrolu a díky tomu většinou i nízkou účinností. Úplná pohlavní zdrženlivost (sexuální abstinence) je sice absolutně účinná, ale obdobně bychom pak jako nejlepší ochranu před pracovním úrazem mohli doporučit nepracovat. Pohlavní styk u člověka na rozdíl od ostatních živočichů (vyjma opic rodu Bonobo) je zcela oddělen od reprodukce a je součástí mezilidských vztahů. Pokusy o jeho absolutní omezení se tak míjejí účinkem. Jako jediná z přirozených metod chrání sexuální abstinence i proti přenosu pohlavních nemocí, to však platí jen při vynechání prekoitálních aktivit - tedy i jiných sexuálních aktivit, kdy dochází ke kontaktu se sekrety pohlavních orgánů partnera. »3«
Nejčastěji používanou metodou vůbec je přerušovaná soulož (koitus interruptus) s Pearl indexem 8-38. Odpovědnost za metodu nese převážně muž. Principem je ejakulace mimo pochvu. Spolehlivost je malá. Vyžaduje vysokou míru sebeovládání. Opakovaně publikovaná rada pro zvýšení účinnosti je, aby se muž po každé ejakulaci vymočil, případně si omyl přirození k snížení rizika otěhotnění z ponechaných spermií na penisu či v močové trubici. Spermie mohou být přítomny i v tak zvané preejakulační tekutině, jejíž odtok není pocitově vnímán. Ženy s pravidelným menstruačním cyklem mohou používat metodu neplodných dnů. Pro kalendářní metodu dle Ogino-Knause literatura udává překvapivě vysoký Pearl index 1-3, ale také 14-40. Tato metoda vychází z pravidla, že ovulace (uvolnění vajíčka) nastává 14 dní před začátkem dalšího menstruačního krvácení, spermie mají životnost 2-3 dny a vajíčko je možno oplodnit 24 hodin. Po půlročním sledování délky cyklu může žena plodné dny ohraničit odečtením 18 dnů od nejkratšího a 11 dnů od nejdelšího cyklu. Ostatní dny jsou tedy neplodné. Obdobně lze sledovat křivku bazální teploty, při ovulaci dojde ke zvýšení teploty o 0,5 stupně, které trvá do konce cyklu. Neplodné období tak nastává od 4. dne zvýšení teploty. Ovulaci lze také zjistit výskytem tažného hlenu v děložním hrdle (před ovulací dosahuje 12-15 cm, po ovulaci se ztrácí), arborizací hlenu (větvení po zaschnutí na sklíčku) či změknutím hrdla děložního v období okolo ovulace. Hodnocení cervikálního hlenu je relativně složité (Billingsova metoda) a jeho Pearl index se pohybuje od 0,4 po 39,7, v kombinaci s křivkou bazálních teplot (Rötzerova metoda) dosahuje Pearl index až 0,2. Kombinaci hodnocení bazální teploty s hodnocením hlenu nebo děložního čípku někdy nazýváme symptotermální metoda. Pokud je menstruační cyklus ženy nepravidelný jsou tyto metody zcela nevhodné. Přirozená poporodní antikoncepce využívá zvýšení hormonu prolaktinu, který brání zrání vajíček, při kojení. Tvorba prolaktinu je vyvolávána stimulací prsní bradavky sáním novorozence. K udržení tohoto mechanismu je nutné, aby žena plně kojila a to minimálně každé 4 hodiny přes den a každých 6 hodin v noci. Při užívání metody do půl roku od porodu je Pearl index 2 – 4. Chemická antikoncepce a bariérové metody Mají vyšší účinnost než přirozené metody. Společné je jim nejen obohacení antikoncepčního účinku o působení antiinfekční ve smyslu snížení rizika přenosu pohlavně přenosných nemocí, ale současně nulové riziko pro uživatele díky neexistenci účinné látky u bariérové antikoncepce a nulovému vstřebávání účinné látky u spermicidů. Jsou metodou volby pro jedince ve vysokém riziku pohlavních infekcí (v případné kombinaci s hormonální antikoncepcí), pro ženy, které nechtějí nebo nemohou užívat hormonální antikoncepci, či ženy s nízkou frekvencí styku. Lokální chemická antikoncepce (spermicidy) Lokální neboli chemická kontracepce je založena na principu imobilizace spermií v ejakulátu, který vychází z jiného složení buněčné stěny spermií oproti buňkám poševní sliznice. Po léta byl dostupný pouze nonoxynol-9 (Patentex Oval), který byl spojen s vysokým Pearl indexem 3 - 21 a rizikem poškození sliznice poševní. Ten byl v současné době nahrazen preparátem s lepšími vlastnostmi – Pharmatexem. Z přehledu literárních údajů o spermicidu nové generace – benzalkonium chlorid (Pharmatex) – vyplývá srovnatelná antikoncepční účinnost s perorální kombinovanou kontracepcí. Spermicidní aktivita benzalkonia je rovněž spojena se schopností narušovat buněčnou stě»4«
nu mikroorganismů. Zasahuje významné patogeny přenášené pohlavním stykem (Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoea - kapavka, Treponema pallidum syfilis, Trichomonas vaginalis). V koncentraci od 0,1% ničí herpes simplex virus 2 a cytomegalovirus. Nekonstantní je vliv na kvasinky. Není účinný proti Lactobacillus a nenarušuje tedy přirozenou poševní floru. Benzalkonium chlorid má 4krát vyšší schopnost destrukce spermie a je účinnější v antiinfekční aktivitě (5x vyšší účinnost proti gonokokům, 20x vyšší účinnost proti chlamydiím) než nonoxynol. Působí výhradně lokálně, nepřestupuje do krve ani do mateřského mléka. Pharmatex obsahuje 1,2% benzalkonium chloridu. Na našem trhu je dostupný ve formě krému s okamžitým nástupem účinku, který přetrvává 10 hodin po zavedení nebo ve formě globule s nástupem účinku po 5 minutách od zavedení a s účinkem 4 hodinovým. Dobou účinnosti pro krém a globuli se míní doba od zavedení do styku. Před dalším stykem musí být aplikována další dávka. Toto doporučení platí i při přerušované souloži, tedy při ejakulaci mimo pochvu. Nezpůsobuje léze sliznice poševní a má současně vysokou lubrikační účinnost. Pharmatex lze užívat současně s kondomem, aniž by se vzájemně tyto metody ovlivňovaly. Pro udávanou vysokou účinnost Pharmatexu (Pearl index 0,68-2,6) je nezbytné dodržovat základní pravidla užívání: Pharmatex krém nebo vaginální čípek vždy znovu aplikovat před dalším stykem v intimní hygieně nepoužívat mýdlo 2 hodiny před a po styku nepoužívat společně s jinou vaginální léčbou do 2 hodin po styku se vyhnout koupelím v stojaté vodě či vaginálním výplachům. Současné užívání Pharmatexu a kondomů je možné. Ani u lubrikovaných kondomů nedochází k vzájemnému snížení účinnosti jedné či druhé metody. Neexistuje žádné onemocnění, které by bránilo užívání Pharmatexu; je tedy vhodný i pro ženy s rizikem zvýšeného srážení krve, s cukrovkou či jaterním onemocněním. Prezervativy (kondomy) jsou většinou latexové zábrany průniku spermií do pochvy. Na trhu je dostupných mnoho druhů kondomů od různých výrobců. Většina je elektronicky testována a tak riziko průniku spermií, virů či bakterií je nulové. Kondomy mohou být opatřeny výstupky či vroubky pro zvýšení stimulace ženy, zábavnými kresbami, příchutěmi a vůněmi, ztluštěné kondomy jsou určeny pro anální styk, ztenčené pro zvýšení vnímání u muže. Většina kondomů je na povrchu pokryta tenkou vrstvou zvlhčujícího lubrikantu někdy se spermicidem pro zvýšení účinnosti, jindy s látkami vyvolávajícími teplo, chlad nebo znecitlivění pro prodloužení soulože. Kondomy se navlékají na ztopořený penis těsně před stykem. Po ejakulaci musí být sejmuty a pro další styk je třeba užít nový kondom. Nejčastěji je jako příčina selhání udáváno sklouznutí, případně prasknutí kondomu. Spolehlivost zvyšuje dodržování všech zásad správného používání kondomu. Kondomy nesmí být používány současně s látkami obsahujícími tuky, které zvyšují jejich prostupnost. Po ejakulaci penis většinou rychle ztrácí objem, při vytahování z pochvy je pak proto nutno kondom přidržet při kořeni penisu, jinak snadno sklouzne. Po dlouhodobé odmlce se nyní na našem trhu opět objevil femidom – ženský kondom. Užití je obdobné jako u mužského kondomu. Jako bariéru lze použít rovněž cervikální klobouček nebo vaginální pesar. Cervikální klobouček se nasazuje přímo na hrdlo děložní. Pesary jsou latexové kruhové membrány s pevnějším okrajem, které se vkládají do pochvy tak, aby překrývaly hrdlo děložní. Jejich velikost musí »7«
určit lékař. V pochvě je možno je ponechat 72 respektive 24 hodin. Často se kombinují se spermicidy. V současné době nejsou pro malý zájem žen na našem trhu běžně dostupné. Nitroděložní tělíska Nitroděložní tělísko (IUD) procházelo vývojem tvaru a použitého materiálu. U nás od spirály z inertního plastu (DANA) k tělískům s mědí ve tvaru T. Tak se k mechanismu účinku, který pravděpodobně vychází z vyvolání chronického aseptického zánětu v dutině děložní cizím tělesem, přidává spermicidní efekt použité mědi, případně zlata či stříbra. IUD se zavádí skrz hrdlo děložní nejlépe při menstruaci, kdy je hrdlo pootevřeno a je jistota, že žena není těhotná. Je opatřeno silonovým vláknem, za které je lze odstranit. Většina tělísek se zavádí na dobu 5 let. Absolutní výhodou je nemožnost opomenout metodu nebo udělat jinou chybu v užívání. IUD s sebou nese i jistá rizika, z nichž nutno uvést zvýšení rizika mimoděložního těhotenství (GEU), rizika pánevního zánětu a zvýšení krevní ztráty při menstruaci. Přidáním hormonu - gestagenu levonorgestrelu do IUD dochází k významné kvalitativní změně včetně mechanismu působení. Vzniká nitroděložní systém uvolňující levonorgestrel. Ten někteří autoři řadí mezi čistě gestagenní hormonální antikoncepci. Za dominantní mechanismus působení je považována změna hlenu v hrdle děložním bránící průniku spermií, snížení růstu sliznice dutiny děložní, ovlivnění funkce vejcovodů. Z nežádoucích účinků je nutno zmínit přechodné nepravidelné krvácení či špinění, vzácně také otoky, bolesti hlavy, citlivost prsů a bolest v podbřišku. Mohou se objevit funkční ovariální cysty. Tělísko s gestagenem je nejvhodnější pro ženy, které již rodily a plánují si další dítě po delším období, nebo chtějí dlouhodobou, spolehlivou antikoncepci s návratem plodnosti. Je možné jej zavést v šestinedělí a u kojících matek, neovlivňuje tvorbu ani složení mléka. IUD je možno použít i u žen, které ještě nerodily nebo ani nebyly těhotné. Podmínkou je jen dostatečná velikost dělohy a prostupnost hrdla děložního pro zavaděč. Hormonální antikoncepce Dominantní skupinou antikoncepce je antikoncepce hormonální. Lze ji rozdělit na antikoncepci čistě gestagenní obsahující pouze gestagen a kombinovanou estrogengestagenní. Čistě gestagenní antikoncepce se liší aplikační formou a použitým gestagenem. Moderní typy gestagenní antikoncepce ovlivňují viskozitu cervikálního hlenu a růst sliznice děložní, ale zároveň brání uvolnění vajíček. Vyjma těhotenství není jiný zdravotní stav, při kterém by se nesměla užívat. Dobře zvažovat užívání je nutno při karcinomu prsu, ischemické chorobě srdeční, recidivujících cystách na vaječníku, nadváze, osteoporóze, závažných jaterních nemocech, depresi, epilepsii a akné. Při nasazování gestagenní antikoncepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření. Pro lepší snášenlivost je nutné ženu poučit, že krvácení při čistě getagenní antikoncepci může být dosti nepravidelné, ale většinou významně slabší. U části žen krvácení zcela vymizí. Čistě gestagenní antikoncepce je první volbou pro kojící ženy, protože neovlivňuje produkci ani složení mléka a nemá negativní vliv na kojence. Jediný čistě gestagenní perorální preparát s 0,5 mg lynestrenolu byl nahrazen modernějším přípravkem s 0,75 mg desogestrelu. Nejvýznamnější výhodou je, že se doba možného opomenutí prodloužila z 3 na 12 hodin, jako je tomu u kombinované antikoncepce. V současnosti jediným depotním preparátem (preparátem s pomalým uvolňováním) s možností odstranění je etonogestrel, jehož výhodu je rovněž forma jedné tyčky podkožního implantátu s účinností 3 roky. »8«
Existující nitrosvalové a podkožní injekce s medroxyprogesteronacetátem se aplikují na tři měsíce. Nevýhodou na rozdíl od ostatních čistě gestagenních přípravků je velmi pozvolný návrat plodnosti. Svým složením patří k čistě gestagenní antikoncepci i „pilulka po“ (postkoitální antikoncepce, intercepce) obsahující 0,75 mg levonorgestrelu, kterou lze podat do 72 hodin od pohlavního styku s rizikem selhání jen 1,1%. Druhou tabletu je nutno podat za 12 hodin po první. Při podání do jedné hodiny od styku stačí aplikace jedné tabletky. V současnosti je dostupný i preparát se stejnou účinností a aplikací do 72 hodin, kde se podává 1,5 mg levonorgestrelu jednorázově. Zcela nově je na trhu přípravek s účinnou látkou uliprostal acetát, užití jedné tablety s 30 mg účinně brání otěhotnění do 120 hodin od nechráněného pohlavního styku. V mnoha vyspělých i silně katolických zemích je postkoitální antikoncepce volně bez předpisu k dostání v lékárnách, u nás tomu tak bohužel není a je dostupná jen na lékařský předpis. Obavy odpůrců volné prodejnosti této metody, že ženy se spolehnou na tuto metodu a přestanou navštěvovat gynekology, se neprokázaly. Metoda
Mechanizmus účinku
Antikoncepční spolehlivost
Popis metody
Frekvence užívání
Aplikace
Dobré vědět
> 99 %
Antikoncepční kroužek si žena zavede do pochvy na 3 týdny, pak ho vyjme a následuje týden bez kroužku, kdy se dostaví krvácení, pak si zavede nový kroužek
měsíčně
Jednoduše si zavádí a vyjímá sama uživatelka (podobně jako např. Tampon)
inhibice ovulace
Diskrétní metoda.
inhibice ovulace
> 99 %
Náplast béžové barvy velikosti 4 x 4 cm se lepí jednou týdně tři týdny za sebou, čtvrtý týden je bez náplasti a dostaví se krvácení
týdně
Antikoncepční náplast si aplikuje uživatelka sama
Náplast je nutné lepit na paži, bříško či hýždě.
> 99 %
Kombinovaná pilulka má nejčastěji režim užívání 21 + 7, tzn. že se 21 dní užívají pilulky a pak následuje 7 dní bez pilulek, kdy se dostaví krvácení, žena pak pokračuje s novým platíčkem.
Polyká denně uživatelka
Pilulka se musí užívat pravidelně. Max. doba opomenutí je 12 hodin. Pro připomenutí každodenního pravidelného užití lze použít např. Pípátko nebo si nastavit upozornění na mobilním telefonu.
Antikoncepční kroužek
Antikoncepční náplast
Antikoncepční pilulka inhibice ovulace
denně
Kombinovaná (estrogengestagenní) antikoncepce je hlavní hormonální antikoncepční metodou. Donedávna výhradní formou byla perorální (ústy podávaná) kombinovaná antikoncepce. Nově se objevují formy neperorální, jejichž přínosem je zejména opuštění nutnosti každodenní aplikace a tím omezení častých chyb pacientek. U nás jsou z neperorálních metod dostupné náplast a vaginální kroužek. Náplast se vyměňuje jedenkrát týdně a po třetí náplasti následuje týdenní pauza. Vaginální kroužek se zavádí na tři týdny, poté následuje týdenní pauza. Mechanismus kombinované antikoncepce je zábrana uvolnění vajíčka zablokováním zpětné vazby mezi podvěskem mozkovým a vaječníky. Přidává se vliv progestinu na pohyb vejcovodů, růst sliznice děložní a hlen v hrdle děložním. V pauze užívání nastává tak zvané pseudomenstruační krvácení. »9«
Kombinovanou antikoncepci lze rozdělovat podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a progestinu v jednotlivých tabletách měsíčního balení. Pokud jsou dávky obou složek konstantní, tedy všechny tablety jsou stejné, jde o monofazický přípravek. Stále stejné složení má i náplast a kroužek. Zvýšení dávky progestinu v druhé polovině cyklu je charakteristické pro bifazický modul, ten pak má v balení dva typy barevně rozlišených účinných tablet. Trifazické přípravky (tři typy tablet v jednom balení) mění dávku gestagenu dvakrát nebo častěji současně mění dávku estrogenu. Kombifazická antikoncepce mění dávku estrogenu i gestagenu v polovině cyklu. Ve všech dostupných kombinovaných pilulkách je jako estrogenní složka použit ethinylestradiol. Dle jeho dávky dělíme kombinovanou antikoncepci na vysoko (40-50 μg / 24 hodin), nízko (30-37,5 μg) a velmi nízko (15-20 μg) dávkovanou. Někteří autoři definují dávku velmi nízkou 25-20 μg a extrémně nízkou < 20 μg. Nejnověji se na trhu objevil přípravek, který jako estrogenní složku užívá estradiolvalerát, který je teoreticky méně metabolicky náročný. Jeho složení se mění čtyřikrát v průběhu cyklu, což je označováno za dynamický režim. Progestiny v kombinované antikoncepci jsou základem rozdílnosti jednotlivých preparátů. Absolutní zákaz podávání kombinované antikoncepce platí pro ženy, které: prodělaly léčbu hormonálně závislých nádorů či na ně mají podezření prodělaly tromboembolickou nemoc nebo jsou nosičky genů pro zvýšené srážení krve (trombofilie) mají onemocnění jater akutní nebo chronické s poruchou funkce trpí neléčenou hypertenzí a primární plicní hypertenzí. Relativní kontraindikací jsou plánované rozsáhlé operace, vysoké riziko tromboembolie, závažná dyslipidémie, vaskulární migréna, komplikovaná cukrovka, závažný prolaps mitrální chlopně a kouření více než 15 cigaret denně u ženy nad 35 let. Indikací k podání kombinovaných tablet je nejen jejich jedinečný antikoncepční efekt, ale také tak zvané neantikoncepční léčebné účinky: navození pravidelného cyklu se slabým krvácením (pseudomenstruace) léčba bolestivé menstruace léčby poruch menstruačního cyklu ve smyslu plus i minus snížení bolestí pánve z překrvení a při endometrióze odbourání premenstruačního syndromu. snížení rizika opakování mimoděložního těhotenství snížení rizika vzniku a opakování ovariálních cyst význané snížení rizika vzniku zhoubného národu vaječníku i sliznice děložní ústup benigních změn prsu. Běžné podávání sestává z 21 účinných tablet a sedmidenní pauzy nebo 7 neúčinných tablet. Na trhu jsou však i schémata s 22 nebo 24 aktivními pilulkami. Vyšetření potřebná k nasazení kombinované hormonální antikoncepce zahrnují: řádnou anamnézu preventivní gynekologickou prohlídku změření krevního tlaku u žen rizikových jaterní testy a koagulační parametry. » 10 «
Kontroly mají zahrnovat měření krevního tlaku za 3 měsíce a dále pak jednou ročně, u rizikových pacientek jaterní testy po 3 měsících a pravidelnou onkologickou prevenci. Cílená volba dávky ethinylestradiolu a progestinu je základem pro možnost úplného využití antikoncepčního a neantikoncepčního potenciálu u dané pacientky. Každý originální preparát přináší s sebou prohloubení možnosti individuálního výběru antikoncepční metody. Rizika kombinované hormonální antikoncepce Častější nežádoucí účinky jsou charakteru dyskomfortu bez dlouhodobého ohrožení zdraví ženy. Patří sem bolesti hlavy, napětí v prsou, zvětšení prsou, nervozita, podrážděnost a zvýšení hmotnosti. Za nejčastější mechanismus jejich vzniku je považována retence tekutin. Mezi vzácné komplikace jsou někdy řazeny migrény, změny libida, kožní změny, změny nálady, emoční labilita, zvracení, nesnášenlivost kontaktních čoček. Riziko tromboembolické nemoci (TEN) u uživatelek kombinované antikoncepce je 2 – 4 krát vyšší, než kdyby antikoncepci neužívaly. Je nutno toto riziko brát v úvahu přesto, že pouze 1-2% těchto příhod končí smrtí. Pečlivě odebraná anamnéza může odhalit ženy ve vyšším riziku TEN (anamnéza TEN v 1. a 2. linii, body mass index nad 30). U těch je pak vhodné speciální vyšetření na přítomnost vrozených poruch srážení krve. Riziko infarktu myokardu je 2 – 3 x zvýšeno. Prakticky není zvýšeno u žen do 35 let. Nicméně v kombinaci s kouřením se situace razantně mění, u kuřaček pod 35 let je zvýšeno 10 krát, nad 35 let 120 krát. Při hodnocení stavů s nedoporučenou hormonální antikoncepcí je vždy nutno srovnávat s možností nežádoucího otěhotnění, které je, odhlédneme-li od etické stránky věci, svými hormonálními změnami výrazně nebezpečnější (například riziko TEN je v těhotenství 7-8 krát zvýšeno) než kterýkoli ze soudobých antikoncepčních preparátů. Začínáme s antikoncepcí Každá žena, která se rozmýšlí nad volbou antikoncepce, musí zvažovat zda: plánuje ještě děti na jak dlouho antikoncepci potřebuje nakolik zná svého partnera jaké další přínosy od antikoncepce očekává (pravidelný cyklus, zlepšení akné…) kolik chce a může do antikoncepce investovat. Je významně lepší o volbě hormonální antikoncepce pohovořit s lékařem, který ji ostatně bude předepisovat, než tápat po internetu v moři informací, jejichž kvalita není vždy dostatečná. Užívat začínáme první až třetí den menstruace první pilulky, každý den bereme další. Zahájit lze užívání až 5. den cyklu, ale pak je nástup účinnosti o 7 dní opožděn. Při změně přípravku lze zahájit užívání v den plánovaného užívání dalšího balení (tedy většinou po 7 denní pauze), první den pseudomenstruace nebo hned další den po ukončení předchozí. Nejčastější příčinou požadavku na změnu antikoncepce je nepravidelnost menstruačního cyklu. Další potíže se mohou objevit ve smyslu změn psychiky (deprese). Oba tyto problémy může vyřešit změna progestinu kombinované pilulky. Nepravidelnost cyklu lze ovlivnit i změnou dávky estrogenu nebo změnou fazicity preparátu. Při přechodu z implantátu, injekce s gestagenem nebo nitroděložního tělíska je doporučováno po prvních 7 dní se současně chránit bariérovou antikoncepcí.
» 11 «
Monofazické přípravky (tablety stále stejného složení, kroužek, náplast) lze podávat i v dlouhých cyklech, tedy spojit nejčastěji 3-6 balení za sebou bez přerušení. Ukončení užívání Pokud se po nasazení pilulky objeví migrenózní bolesti hlavy je vhodné pilulku ihned vysadit. Ostatní komplikace jsou většinou přechodné, ale vždy je dobré se poradit s lékařem. Dříve doporučované každoroční přechodné vysazení antikoncepce, „aby si organismus odpočinul“, se ukázalo jako zcela nesmyslné. Vede maximálně k nechtěnému otěhotnění. Neexistuje žádná doporučená horní hranice věku pro užívání hormonální antikoncepce ani žádné časové omezení délky jejího soustavného či celkového užívání. Plodnost po vysazení nastupuje prakticky okamžitě a rychlost nástupu není nijak závislá na délce užívání. Pouze dívky, které užívaly kombinovanou antikoncepci s cílem zpravidelnění menstruačního cyklu, musí po vysazení počítat s návratem obdobného vzorce menzes jako před zahájením terapie. Odpovědi na nejčastější otázky v bodech: při řádném užívání chrání pilulka i v 7 denním období mezi užíváním jednotlivých balení pilulka primárně nezvyšuje tělesnou hmotnost, u zhruba 10% žen dochází k zvýšení hmotnosti o více jak 2 kg za rok, ale u stejného procenta dochází k obdobnému snížení, mírná retence vody se může projevit zvýšením váhy o průměrně 0,8 kg vliv na hyperandrogenní syndrom (akné, nadměrné ochlupení, mastné vlasy) je pozitivní otěhotnění při chybném užívání kombinované hormonální antikoncepce nepřináší pro zárodek žádná rizika při zvracení do 3 – 4 hodin po užití tablety je nutno se chovat tak, jako kdyby tableta nebyla užita oddálení menstruace lze dosáhnout při navázání dalšího balení monofazických preparátů bez mezery nebo přidáním tablet z poslední části cyklu u antikoncepčních pilulek jiné konstrukce snížení i zvýšení libida při užívání antikoncepce postihuje zhruba stejně velkou skupinu žen v rozmezí 2 – 4%. Vynechání pilulky 1. do 12 hodin – ochrana zachována – vzít zapomenutou pilulku ihned a další v původně plánovaném čase 2. nad 12 hodin v 1. týdnu cyklu – užít zapomenutou pilulku, brát dále, po 7 dní kombinovat s další antikoncepcí (např. kondom, Pharmatex)) v 2. týdnu – užít zapomenutou pilulku, brát dále v 3. týdnu – užít zapomenutou pilulku, brát dále a hned navázat dalším balením nebo ukončit užívání a po 7-denní mezeře zahájit nové balení. Antikoncepce a jiné léky Spolehlivost hormonální antikoncepce může být ovlivněna narušením vstřebávání ze střev díky omezení střevní flóry působením antibiotik (tetracykliny, cefalosporiny) nebo ovlivněním jejího metabolismu v játrech (tuberkulostatika, některé léky proti epilepsii, extrakt třezalky tečkované). » 12 «
Mužská hormonální antikoncepce stále nepřekročila stadium laboratorních zkoušek, nejčastěji je zkoumán vliv extraktu z bavlníkového oleje. Zkoumané látky mají zatím velké množství nežádoucích účinků. Nevratné metody antikoncepce Mezi nevratné metody patří tubární sterilizace ženy (zneprůchodnění vejcovodů) či podvaz chámovodů muže. Jsou u nás omezeny zákonem. Zjednodušeně lze říci, že sterilizace je povolena při stavech, kde by případné těhotenství bylo přerušeno ze zdravotních důvodů. Současná škála antikoncepčních metod s dobrou účinnosti a vysokou bezpečností umožňuje vybrat antikoncepční metodu pro každou ženu.
Výuka a výchova v oblasti antikoncepce Zuzana Prouzová
Téma antikoncepce by mělo být organicky začleněno mezi ostatní témata sexuální výchovy ve školních vzdělávacích plánech. Není důležité, do kterých předmětů bude začleněno, důležité je, aby vyučující měl(a) k sexuální výchově kladný vztah a téma dokázal podat nezaujatě, přestože má třeba s některou antikoncepční metodou osobně špatnou zkušenost (prasklý kondom, vedlejší účinky hormonální antikoncepce...). Z praxe bohužel známe případy, kdy právě pedagog ovlivňuje negativně vztah žáků k plánovanému rodičovství. Když středoškolská učitelka po vrstevnické besedě o antikoncepci, kterou neslyšela, sdělí třídě: „Já s tím stejně nesouhlasím, je to svinstvo“, zřejmě není vhodnou kandidátkou pro vzdělávání v této oblasti. Už proto, že zřejmě zaměňuje pojmy antikoncepce a hormonální antikoncepce, což je velice častý jev. Stejně jako u ostatních témat sexuální výchovy je u antikoncepce nutné, abychom nezůstali v hladině vědomostí, ale dosáhli i hladiny postojů a dovedností, t.j. žáky o důležitosti antikoncepce přesvědčili a vybudovali některé dovednosti – např. komunikovat o antikoncepci s partnerem, partnerkou, odmítnout nechráněný sex, správně zacházet s kondomem apod. Právě hladina dovedností a postojů je klíčová a bude pro nás mnohem větším pedagogickým oříškem než naučit žáky a žákyně vyjmenovat jednotlivé antikoncepční metody. V sexuální výchově využíváme většinu didaktickým metod tak, jak je známe z ostatních předmětů. Výhodné je upřednostňovat metody aktivizující. Jak již bylo řečeno, ideální je, když je téma antikoncepce začleněno mezi ostatní témata v systému sexuální výchovy té které školy a má své jasné místo ve školním vzdělávacím programu. Pokud tomu tak není, a vy jste pověřeni seznámit žáky a žákyně, studenty a studentky s antikoncepcí jako samostatným tématem, musí tomu předcházet minimálně zopakování anatomie pohlavního ústrojí muže a ženy. Má-li např. být poučení o antikoncepci součástí seznamovacího kurzu prvních ročníků, budete asi nemile překvapeni tím, že část žáků bude mít v anatomii dosti nejasno. Těžko můžeme začít s antikoncepcí, pokud má polovina chlapců jen mlhavé představy o rozdílu mezi pochvou a dělohou. Alespoň základní představa je nutná proto, aby nám žáci vůbec rozuměli a aby pochopili, že existují i druhy antikoncepce, pro které není třeba navštívit ženského lékaře. Ostatně, známá historka pana doktora, který vždy končí přednášku » 13 «
dotazy na lístečcích, mluví za vše. „Kdybyste hned na začátku řekl, že vagína je ...(vulgární název téhož), tak jsme vám líp rozuměli...“ Ideální pomůckou pro opakování anatomie je oboupohlavní model lidského těla, ale vystačíme i s obrázky. Cíl Cílem výuky antikoncepce je naplnit právo dítěte narodit se jako chtěné a s láskou očekávané. Antikoncepce je klíčovou metodou plánovaného rodičovství u lidí v plodném věku starších patnácti let, mimo ni již máme k dispozici jen umělý potrat a sexuální abstinenci. Pokud bychom měli cíl definovat jako pedagogickou kategorii, nabízí se například: „Seznámit žáky a studenty s jednotlivými antikoncepčními metodami a prostředky jako základními způsoby plánovaného rodičovství tak, aby je dokázali použít v praktickém životě. K tomu je nezbytný i nácvik souvisejících, především komunikačních, dovedností.“ Obsah učiva Obsah učiva volíme podle vzdělávacího programu dané školy. Pokud je tato část vzdělávacího programu školy nedostatečná, snažíme se o její rozšíření úměrně věku žáků a typu školy. Jistě bude odlišné učivo na střední zdravotnické škole, v osmém ročníku ZŠ a na technicky zaměřeném odborném učilišti. Některé základní znalosti by ale neměly chybět u žáků, kteří jsou již fyzicky schopni pohlavního styku, nikdy. (Nutná je i právní informace o tom, že sexuální styk s osobou mladší patnácti let je trestným činem – to ovšem neznamená, že mladším patnácti let nepodáme včas kompletní informace). Za tyto základní znalosti pokládáme především: máme širokou škálu antikoncepčních metod, vybrat si může opravdu každý (pro ty, kteří nechtějí nebo nemohou užívat hormonální antikoncepci máme nehormonální metody) – u mladých především kondom a spermicidy (Pharmatex) u méně spolehlivých metod spolehlivost zvyšuje kombinace alespoň dvou pro současnou ochranu hlavně před HIV/AIDS je ideální dvojité jištění: kondom + hormonální antikoncepce kondom + spermicidy (Pharmatex) Kondom a částečně i spermicidy výrazně snižují přenos sexuálně přenosných nemocí (neporušený kondom, který nesklouzl, zcela brání přenosu HIV/AIDS, u většiny ostatních onemocnění výrazně snižuje možnost přenosu) existuje i postkoitální antikoncepce („pilulka po“, záchranná antikoncepce Postinor), která po nechráněném styku zabrání nechtěnému těhotenství – takže i když uděláme chybu a máme nechráněný styk, nemusíme riskovat nechtěné těhotenství – je to ale finančně nákladnější, než myslet na antikoncepci předem. Jedná se o hormonální metodu vázanou na lékařský předpis. žákům a studentům (žačkám a studentkám), kteří (které) z náboženských důvodů nechtějí (nesmějí) používat žádnou z moderních metod antikoncepce včetně kondomu, doporučíme metodu symtotermální s tím, že je nutné se jí dokonale naučit, jen tak mají šanci na její spolehlivost. Zdroje jsou uvedeny v závěru. Při používání různých zdrojů pro výuku antikoncepce bereme v potaz jejich stáří – antikoncepce je obor, který se rozvíjí velice rychle – a jejich důvěryhodnost. Při používání internetu by měl být uveden alespoň autor zdroje plným jménem a titulem.
» 14 «
Metody: Motivace. Jako motivaci k výuce antikoncepce můžeme použít například scénu z filmu nebo televizního seriálu. Nehodnotíme v tuto chvíli uměleckou úroveň díla, ale situaci využijeme k rozpoutání diskuse. V době vytváření tohoto textu běží například nekonečný seriál jedné komerční televize, kde neplánovaně otěhotněla studentka s profesorem tělocviku. V tuto chvíli pro nás klíčový bod, kolem kterého by se měla diskuse odvíjet – proč nepoužila antikoncepci. Musíme být připraveni na celou škálu odpovědí, včetně té, že to byl záměr. Podobné situace lze zinscenovat i ve třídě, ať už zadáme přesně role jednotlivým účastníkům nebo je necháme scénky vymyslet na základě zkušeností ze svého okolí. Lze využít literaturu, ale například i anonymní otázky žáků a studentů, tím si navíc ujasníme, jaké mají vstupní informace. Seznámení s učivem. Antikoncepce je natolik zajímavé téma, že lze použít i „obyčejný“ výklad, ideálně doplněný ukázkami, nebo alespoň obrázky jednotlivých antikoncepčních prostředků a metod. Samozřejmě je lepší sáhnout do spektra metod aktivizujících. Můžeme postupovat od konkrétního k obecnému – rozdat skupinám žáků nebo studentů obrázky jednotlivých metod a požádat je, ať se je pokusí rozdělit do skupin podle nějakého hlediska. Můžeme zajít i dál a požádat žáky, aby jednotlivé typy vyhledali na internetu. To však vyžaduje od nás pedagogů již hlubší znalosti – žáci narazí i na nesprávné údaje. Pro seznámení s antikoncepcí lze pozvat i odborníka – např. gynekologa. Nesmí nás však překvapit, že lékař, lékařka může mít na některé antikoncepční metody odlišný názor. Překvapivě nenajdeme ani dva gynekology (mám na mysli i ženy), kteří by měli zcela stejné názory na jednotlivé antikoncepční prostředky. Při použití aktivizujících metod i besedy s oborníkem musíme mít na paměti, že závěr je v našich rukou. Informace musíme utřídit a doplnit tak, aby žáci a studenti měli v učivu jasno. Opakování a nácvik dovedností. Pro opakování a upevnění učiva lze použít širokou škálu metod od debat a diskusí přes inscenační metody po hry. Didaktika sexuální výchovy (Janiš, Täubner 1999) nabízí množství námětů, uveďme alespoň hru na celníka. Při cestě do zahraničí je u žáka, studenta nalezen některý z antikoncepčních prostředků a je podezřelý, že se jedná o zakázanou látku nebo výbušninu. Musí jasně vysvětlit, co to je, k čemu se to používá, ev. mechanismus působení. Hovoříme-li o nácviku dovedností, máme v první řadě na mysli komunikaci s partnerem, partnerkou o použití antikoncepce. K dispozici máme např. prostý nácvik sdělení: “Pokud máme mít pohlavní styk, chci použít kondom a další antikoncepci“ nebo různé typy inscenačních metod. Škála možností je samozřejmě širší. Máme-li dostatek času, je vhodné vysvětlit a nacvičit i základní asertivní techniky, aby žáci a studenti byli vybaveni účinnou obranou proti nátlaku a manipulaci – např. přemlouvání k pohlavnímu styku bez ochrany, předčasně apod. Také nácvik komunikace s ženským lékařem může dívkám, které se jeho návštěvy obávají, pomoci. Pokud chceme hodinu oživit a naučit žáky a studenty další důležitou dovednost, zařaďme nácvik práce s kondomem. Lze zakoupit sadu polystyrénových modelů určených k této výuce, lze však výcvik provádět i na prsty, banán apod. Originální pomůcka je samozřejmě nejlepší. Návod k práci s kondomem nalezneme např. na www.pepino.cz, ale zdrojů je více – např. příbalové letáky kondomů. Nebudete-li si někdy jisti, nebo dostanete-li v hodině otázku, na kterou nebudete znát odpověď, využijte poradenský tým Společnosti pro plánování rodiny a sexuální výchovu – informace jsou k nalezení na http://www.planovanirodiny.cz/clanky/poradna.
» 15 «
Doporučená literatura: Barták, A.: Antikoncepce. Grada 2006 Fait, T.: Antikoncepce. Maxdorf Jessenius, Praha 2008 Janiš, K.; Täubner, V.: Didaktika sexuální výchovy. Gaudeamus, Hradec Králové 1999 Kolektiv autorů: Sexuální výchova. Kniha netradičních metod výuky. Trizonia, Praha 1994 Täubner, V.; Janiš, K.: Na pomoc studentům a učitelům v sexuální výchově. Gaudeamus, Hradec Králové 1998 Uzel, R.; Kovář, P.: Antikoncepční otazníky - o antikoncepci převážně vážně. 2010 Odkazy: www.planovanirodiny.cz MUDr. Radim Uzel, CSc. - Antikoncepce http://www.planovanirodiny.cz/clanky/antikoncepce MUDr. Radim Uzel, CSc. - Antikoncepční kuchařka odkaz v hlavním menu www.planovanirodiny.cz MUDr. Petr Kovář - Která antikoncepce je pro mě nejvhodnější? http://www.planovanirodiny.cz/clanky/nejvhodnejsi-antikoncepce (obsahuje obrázky antikoncepčních metod) PaedDr. Josef Rydlo - Cíle, obsah a metody sexuální výchovy http://www.planovanirodiny.cz/clanky/cil-obsah-metody Doc. PhDr. Vladimír Täubner, CSc. - Sexuální výchova jako předmět sexuální pedagogiky http://www.planovanirodiny.cz/clanky/sexualni-pedagogika (obsahuje metody sex. výchovy) MUDr. Miroslav Havlín - Jak nemíti miminko aneb průvodce současnými antikoncepčními možnostmi http://www.planovanirodiny.cz/clanky/jak-nemiti-miminko www.antikoncepce.cz www.antikoncepce.com www.28dni.cz www.pharmatex.info www.pepino.cz
» 16 «
Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu Naším hlavním cílem je podpora sexuální výchovy, výchovy k partnerským vztahům a k plánování rodiny i k rodinnému životu. V této oblasti pomáháme při přípravě pedagogů, psychologů, lékařů a dalších odborníků i široké veřejnosti včetně studentů. Pro ně pořádáme semináře a odborná symposia, poskytujeme jim různé typy informací a materiálů. Naši odborníci zároveň poskytují rozsáhlé internetové poradenství nejen pedagogům a dalším specialistům, ale i mládeži a laické veřejnosti. Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu (SPRSV) byla založena v roce 1991 jako nevládní nevýdělečná organizace zabývající se podporou populačního zdraví a plánování rodiny jako základního lidského práva. V tom směru vyvíjí svou činnost ve smyslu zásad International Planned Parenthood Federation (IPPF) jako plnoprávný člen této mezinárodní organizace. Další informace včetně možnosti členství lze nalézt na www.planovanirodiny.cz.
Jak učit o antikoncepci MUDr. Tomáš Fait, PhD. Mgr. Zuzana Prouzová Sazba a tisk: Korselt & Rychnovský, Děčín ve spolupráci se Společností pro plánování rodiny a sexuální výchovu Praha 2010 1. vydání ISBN 978-80-254-6428-1
