Jaarboek Uitgave van Nationaal Netwerk Risicomanagement (NNR) Red. Peter B. Boorsma & Arjen E. Ronner

Jaarboek 2013 Uitgave van Nationaal Netwerk Risicomanagement (NNR)

Red. Peter B. Boorsma & Arjen E. Ronner

Nationaal Netwerk Risicomanagement (NNR) p/a Eemnesserweg 69-B, 3743 AE Baarn Kamer van Koophandel 56013191 www.risiconetwerk.nl

Opgedragen aan Jan Kliest en Hans Keijzer (overleden in augustus resp. december 2013)

2

Inhoud Inleiding ..................................................................................................................................... 4 Ten geleide ................................................................................................................................. 7 Presentaties ............................................................................................................................... 10 Over de auteurs......................................................................................................................... 95 Nabeschouwing ........................................................................................................................ 98

© 2014 Nationaal Netwerk Risicomanagement

3

Inleiding Het Nationaal Netwerk Risicomanagement, NNR is ongeveer 8 jaar geleden begonnen als een informele organisatie. Opgericht door ondergetekende aan de Universiteit Twente (UT), is van meet af aan samenwerking gezocht met Rob Ellermeijer, van E&Y, en Geert Haisma, later Erik van Marle, van Nederlands Adviesbureau Risicomanagement (NAR). De UT, E&Y en NAR zijn tot nu toe nauw betrokken gebleven bij NNR, ook via sponsoring in natura. Zo heeft E&Y meestal voor de gastvrijheid gezorgd voor de bijeenkomsten en zorgt mevr. Natasja Maurik van NAR voor secretariële ondersteuning sinds enkele jaren, ook in de redactie van dit Jaarboek. Daarvoor heeft de UT dat gedaan. Ongeveer in dezelfde tijd is door ondergetekende begonnen aan de bouw van de masteropleiding Risicomanagement (RM)aan de UT. Daartoe is ook de steun gevraagd van mr. Pieter van Vollenhoven, die daarna is benoemd als praktijkhoogleraar Risicomanagement. We zijn blij dat hij in de beginjaren ook de NNR heeft gesteund. Wat zijn de doelen van NNR? Kort gezegd gaat het om kennisdelen en kennis verspreiden en kennis ontwikkelen. Kennisontwikkeling is natuurlijk primair het doel van de wetenschap, dus werk voor universiteiten en hogescholen. Maar de NNR draagt ook een steentje bij, bijv. hopelijk via dit Jaarboek. Kennisverspreiding en kennisdelen staan hoog in het vaandel van NNR. Dit Jaarboek is een vorm van verspreiding; het jaarboek wordt niet alleen aan de leden gegeven maar ook gezonden aan bibliotheken van de Tweede en de Eerste Kamer en aan andere geïnteresseerde organisaties en personen. Kennisdelen wordt vorm gegeven door de bijeenkomsten. Zes keer per jaar komt NNR bij elkaar, vroeger op de UT en daarna vooral ten kantore van E&Y in Utrecht. Sinds enkele jaren heeft de RIVM enkele malen gastvrijheid gegeven in Bilthoven en de Rabobank in Utrecht. In de toekomst wordt ook bij andere lid organisaties vergaderd. In deze bijeenkomsten, van 17.00 tot 20.00 uur, worden naast huishoudelijke mededelingen en onderlinge informatie meestal twee presentaties gegeven. Deze worden gegeven door de leden of door genodigden. Enkele van de inleidingen van 2013 zijn in dit eerste NNR Jaarboek opgenomen: een enkele is niet opgenomen omdat die te gevoelige informatie bevatte. De overige presentaties waren alleen beschikbaar als power point presentatie. Overigens worden de presentaties na de vergadering in een afgeschermde omgeving op de website van NNR geplaatst. In juni 2013 is ook voor het eerst door drie leden, Erik van Marle, Peter Paul Leutscher (van RedZebra Groep) en Jan Kliest (van RIVM) een seminar georganiseerd. Ook daarvan is een inleiding in dit jaarboek opgenomen. Het seminar is gehouden in het gebouw van RIVM en was druk bezocht. Een ander doel is het elkaar informeren, over het te voeren risicomanagement. Dat gebeurt bij de levendige discussies tijdens de presentaties. Maar ook wordt informatie gegeven over andere activiteiten zoals congressen, publicaties, e.d. 4

Zo is NNR in 2013 gevraagd om commentaar te geven op een publieke management letter (PML)van de NBA. Het bestuur en soms de leden worden uitgenodigd voor jaarcongressen van andere organisaties. Leden vragen elkaar om een bijdrage te leveren voor een tijdschrift, of een seminar. Zo werkt het netwerk op verschillende manieren. Voorts beoogt NNR een overkoepelend netwerk te zijn voor alle organisaties in Nederland op het gebied van RM. In NNR zijn aldus o.a. vertegenwoordigd: het Genootschap voor Risicomanagement, RISNET, NARIM, NVRB, IIA, NBA, PRIMO Nederland, het Onderzoeksinstituut voor Veiligheid, e.a. In september 2012 is NNR een vereniging geworden. Lid wordt men op uitnodiging, om op die manier de kwaliteit te waarborgen en te zorgen voor een goede spreiding. Leden zijn van de genoemde organisaties afkomstig, en voorts van universiteiten, een hogeschool, het bedrijfsleven waaronder adviesbureaus, centrale en decentrale overheden en non-profitinstellingen. Momenteel zijn er ca. 35 leden: gezocht worden nog een of twee leden uit de wetenschap en evenzo uit de industrie en de bouw. Leden die ook namens een bepaalde organisatie zijn uitgenodigd kunnen zich door een vaste vervanger laten vertegenwoordigen. Ook kunnen afhankelijk van het onderwerp gasten worden uitgenodigd voor het bijwonen van een bijeenkomst. Op deze manier worden meer belangstellenden bij het werk van NNR betrokken. In memoriam. In 2013 zijn twee leden overleden, namelijk Jan Kliest en Hans Keijzer. Beiden waren zeer gewaardeerde leden. Hans was risk manager binnen DSM Nederland. Toen hij lid werd was hij gedetacheerd als risk manager in het Medisch Centrum van het academisch ziekenhuis Maastricht. Tijdens zijn ziekte bleef hij geïnteresseerd in ons werk. Hij overleed in december. Jan Kliest was risk manager binnen RIVM. Hij is enkele jaren een zeer actief lid geweest en zorgde enkele malen voor gastvrijheid, zodat NNR in het gebouw van RIVM in Bilthoven kon vergaderen. Samen met Erik van Marle en Peter Paul Leutscher organiseerde hij een NNR seminar, in juni 2013. Tijdens de voorbereiding meldde hij zich omdat hij ziek was. Het werd ons toen niet duidelijk dat hij ernstig ziek was. In augustus stierf hij. Het bestuur heeft namens NNR de families gecondoleerd. Tijdens een vergadering hebben we (letterlijk) stil gestaan bij het verlies. We dragen dit eerste Jaarboek aan hen beiden op. Bestuur Het bestuur wordt gevormd door prof. dr. Peter B. Boorsma als voorzitter, mr. Erik van Marle, als secretaris en drs. Rob Ellermeijer, als penningmeester. Het bestuur wordt secretarieel ondersteund door mevr. Natasja Maurik.

5

NNR heeft een activiteitencommissie, welke voor de uitnodiging van sprekers zorgt, passend bij de thema’s welke in overleg met het bestuur worden gekozen. De commissie bestaat uit Peter Paul Leutscher, voorzitter en mevr. Dorien Rookmaker (van ProRail) en Arjen van Nes (oud-bestuurslid IIA). Vooruitblik In 2014 wordt de lijn doorgetrokken. Zes keer wordt een bijeenkomst gehouden met (meestal) twee sprekers. Er zullen nog enkele leden worden uitgenodigd, uit de wetenschap, de industrie en de bouw. Het bestuur streeft er naar om het werk onder de aandacht van de samenleving te brengen en bijdragen te leveren, zoals bijvoorbeeld in 2013 is gedaan via een seminar en via een bijdrage voor de PML van de NBA. Denkbaar is dat NNR op verzoek van organisaties een probleem analyseert of commentaar levert op een rapport.

Peter B. Boorsma, voorzitter NNR

6

Ten geleide Het artikel van Baksteen en Drenth gaat in op de vraag hoe het hoge veiligheidsniveau van luchtvaart tot stand komt en op de vraag of luchtvaartinzichten ook bruikbaar zouden kunnen zijn in andere domeinen. Het hoofdthema is dat de handelende mens centraal dient te staan en niet de, overigens onmisbare, beheerssystemen. Het stuk is in eerste instantie geschreven als discussiestuk ten behoeve van een verkenning van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, is voor deze bundel enigszins aangepast en is een wat uitgewerkte versie van de presentatie ‘Regels als richtlijn’ die Benno Baksteen heeft gegeven tijdens het NNRseminar van 25 juni 2013. Het artikel van Hiddema behandelt de manier welke in het Oogziekenhuis Rotterdam in 1991 is ingevoerd om de patiëntveiligheid te vergroten. Het ziekenhuis heeft om de wachttijden te reduceren het planningsysteem van KLM ingevoerd en heeft voor andere aspecten ook geleerd van toonaangevende bedrijven. Er wordt aan kennisuitwisseling gedaan met topziekenhuizen in de VS en Azië. Een belangrijk punt is angstreductie bij de patiënt door voorlichting en inschakelen van een begeleider. Voor de OK is veel geleerd van de luchtvaart: teambenadering, gebruik van checklists, “blame free” vermelden van (bijna)ongelukken, etc. Om links-rechtsverwisselingen te voorkomen is in 2002 de time out benadering ingevoerd. Het OK personeel wordt getraind door een pilotentrainer. Er is meer geleerd van de luchtvaart, zo ook de vloermarkeringen in de operatiekamers. Ook de patiënten worden beter voorgelicht en begeleid. Het artikel van Jansen en Voorhoeve handelt over toezicht door DNB vanuit risicomanagement perspectief en dan m.n. over de lessen uit de crisis. Er wordt gewerkt met een systematische ‘top down” risicobeoordeling, bestaande uit vier stappen. De eerste stap is de identificatie van de “risk drivers”: het macro perspectief, het bedrijfsmodel en de strategie, gedrag en cultuur en infrastructuur en IT. Van deze vier wordt de impact op de prudentiële en integriteitsrisico’s geschat: de fase van het risicobeheer. Daarna is er de fase van risicopositie: de score van de inherente risico’s. Daarna wordt de hoogte van het kapitaal beoordeeld: is het kapitaal toereikend of moet de instelling extra kapitaal aantrekken. De instellingen worden ingedeeld in een toezichtklasse. Per klasse worden toezichtactiviteiten benoemd. Daarbij wordt o.a. bepaald welke risico’s wanneer opvolging behoeven. Een volgende fase is de risicomitigatie. Het gaat daarbij om het zorgen voor structureel solide en integere instellingen: effect denken. Het artikel geeft een voorbeeld daarvan toegepast op het beloningsbeleid van instellingen. De auteurs behandelen vervolgens verschillende beïnvloedingsstrategieën. In de afgelopen 10 jaar is vooral aandacht besteed aan de harde kant van risico management, aan Structuur & Frameworks. Aldus Peter Paul Leutscher in zijn artikel. Het gevolg: nog meer " spreadsheets" zonder draagvlak in de business.

7

In toenemende mate begint door te klinken dat Risico Management een verbindingsvraagstuk is waar de cultuur van de organisatie bepalend is voor de wijze waarop serieus aan de slag wordt gegaan met het managen van risico's. Transparantie, eerlijkheid en integraliteit zijn fundamenten (kernwaarden )waarin risico management volledig tot zijn recht kan komen. Dit betekent dat de cultuur van de organisatie het succes van RM in de komende jaren zal gaan bepalen. Het motto: “Culture Eats Risk Strategies for Breakfast.” Het artikel van Van Marle behandelt de rol van de toezichthouder bij maatschappelijke organisaties. Door middel van de Zijlstraverklaring benadrukt Van Marle hoe een ambitieuze toezichthouder risicomanagement vanzelf handen en voeten geeft. Met aandacht voor de juiste houding, gedrag en een goede afstemming tussen taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen bestuur en toezicht worden risico’s bespreekbaar. Hiermee voorkomt men incidenten zoals de afgelopen jaren veelvuldig over in de kranten is gesproken. Het artikel van Rutgers en Griffioen, De medische Metrolijn, behandelt een methode om de veiligheid in ziekenhuizen te verbeteren. Bezorgdheid vanuit overheid, patiënten en zorgverleners over de kwaliteit en veiligheid van de zorg in ziekenhuizen is de laatste jaren sterk toegenomen en de ziekenhuizen worstelen met adequate maatregelen om verbeteringen blijvend door te voeren. In het artikel wordt beschreven hoe door ziekenhuizen, verenigd in de VVCZ, de verplicht gestelde Time Out Procedure, bedoeld om de kwaliteit en veiligheid van operatieve behandelingen te verbeteren en andere nieuwe eisen en regels op een bijzondere manier worden geïmplementeerd. De gebruiksvriendelijke systematiek Medische Metrolijn wordt beschreven, evenals de eerste ervaringen. De vele opeenvolgende crises van de afgelopen jaren konden blijkbaar niet met risicomanagement worden voorkomen. Daarom gaat het artikel van Van Staveren in op de volgende vraag: is risicomanagement voorbij, óf is het juist tijd om voorbij conventioneel risicomanagement te gaan? Vanuit een korte inleiding wordt risicomanagement als moderne paradox gepresenteerd. Vervolgens wordt het als (nieuw) vraagstuk beschouwd, waarbij wordt teruggaan naar de essentie van de begrippen risico en risicomanagement. Dit alles vormt de opmaat naar de kern van dit artikel: het succesvol implementeren van vernieuwend risicomanagement in organisaties. En wel vanuit twee minder gebruikelijke aanvliegroutes, via de High Reliability Organizations en als organisatorische innovatie. Beide aanvliegroutes komen op dezelfde bestemming aan. Ze blijken elkaar te versterken in de noodzakelijke aandacht voor de menselijke factor. Het artikel besluit met vijf concrete aanbevelingen voor de implementatie van vernieuwend risicomanagement in organisaties. Van de Rijt, Santema en Witteveen stellen dat klassieke opdrachtgevers voor inkoop in hun Request for Proposal (RFP) zogenaamde minimumnormen (of standaarden) definiëren. Zij beargumenteren dat het vanuit opdrachtgevers-perspectief verstandig is deze standaarden los te laten.

8

Zij bepleiten een methodiek van prestatie-inkoop die eerlijk, open, transparant en nondiscriminatoir is en kan worden toegepast in de private en publieke sector, ook bij Europese aanbestedingen. De methodiek van prestatie-inkoop is erop gericht de kennis van de experts in de keten optimaal te gebruiken. Mede aan de hand van praktijkvoorbeelden laten ze zien dat op deze manier opdrachtgever en opdrachtnemer anders met elkaar gaan werken. Van Tol behandelt complexiteit bij het omgaan met risico’s en incidenten. Hij signaleert dat veel mensen het vanzelfsprekend vinden om voortdurend risico’s verminderen. Ook na het optreden van incidenten kan er sprake zijn van een zogeheten risico-regelreflex. Deze reflex kan leiden tot disproportionele ingrepen. Hij beschrijft het begrip risico-regelreflex zoals geïntroduceerd door het programma Risico’s en Verantwoordelijkheden (R&V) en geeft een voorlopige samenvatting van de inzichten die het programma mede in de praktijk heeft opgedaan over dat verschijnsel. De risico-regelreflex (RRR) hoeft naar zijn mening niet automatisch te leiden tot onevenredige maatregelen of maatregelen die hun doel voorbij schieten. Wat zijn eigenlijk de factoren die daarbij een rol spelen, en wat zijn de tegenkrachten?

9

Presentaties

10

Luchtvaartprocessen als rolmodel Een domein overstijgend perspectief op veiligheid?

Benno Baksteen & Max Drenth (www.adviescollege-degas.nl)

“A complex system, contrary to what people believe, does not require complicated systems and regulations and intricate policies. The simpler, the better. Complications lead to multiplicative chains of unanticipated effects.” (Taleb, 2013, p. 11) 1. Inleiding Bij het zoeken naar generiek veiligheids- en risicobeleid is de uitdaging een rode draad te vinden. Die zal niet zozeer gevonden worden in de specifieke aspecten van individuele casus, want die zullen telkens weer te divers blijken voor vergelijking maar in de aanpak. Is er een aanpak van risico’s te vinden die elke keer succes heeft, bij uiteenlopende onderwerpen in diverse domeinen? De verbinding tussen theorie en concrete handelingen heeft de afgelopen jaren centraal gestaan bij het advieswerk van DEGAS, waarbij we er bewust voor hebben gekozen wetenschappelijke bevindingen zoveel mogelijk te simplificeren en te vertalen in eenvoudig hanteerbare richtlijnen. Daarbij kwamen we drie steeds terugkerende problemen tegen, waarvoor we oplossingen hebben aangedragen vanuit de luchtvaartpraktijk. De luchtvaartpraktijk kent overigens meer standaardproblemen dan die drie. Zo is nooit alle gewenste informatie daadwerkelijk beschikbaar, terwijl toch een besluit moet worden genomen. En omgekeerd is er zoveel informatie, al dan niet relevant, dat die niet allemaal kan worden gekend door één persoon, die soms maar voor enkele jaren op een specifieke positie zit. Mensen zijn, hoe briljant ook, nimmer alwetend, onfeilbaar of almachtig. Ook voor die ‘Human Factor’ problemen zijn binnen de luchtvaart ondersteunende oplossingen ontwikkeld, zoals simpele checklists en eenvoudige procedures. Oorspronkelijk uit ervaring ontstaan, vormen ze tegenwoordig de bovenlaag van een rijk gebied van wetenschappelijk onderzoek. Dat is gunstig maar het mag niet worden vergeten dat de procedures er niet zijn voor de wetenschap, ze zijn bedoeld als hulpmiddel voor de praktijk. In de DEGAS-benadering gaat het er om te komen tot simpele en hanteerbare vertalingen van een combinatie van wetenschappelijke analyses en ervaringskennis, analoog aan de luchtvaartpraktijk.

11

De vraag is natuurlijk of de simpele luchtvaartoplossingen ook bruikbaar zijn buiten het luchtvaartdomein. Vanuit die vraag deel ik onze analyses, bevindingen en opmerkingen graag met de leden van NNR. 2. Risicobeheersing in de luchtvaart als rolmodel? Terug naar de drie problemen die steeds weer opduiken. Het eerste probleem: alles is altijd ingewikkelder dan aanvankelijk wordt gedacht. Daardoor worden beheerssystemen, inclusief beleidsafwegingen, bijna automatisch ook steeds complexer. Het tweede probleem is dat beheerssystemen in eerste instantie bijzonder effectief zijn. Als het resultaat vervolgens toch onvoldoende wordt gevonden, al is het maar omdat de lat van het gewenste veiligheidsniveau steeds hoger wordt gelegd, is het niet vreemd wanneer beleidsmatig de oplossing wordt gezocht in uitbreiding van de beheerssystemen. Dat leidt dan tot het derde probleem. Niet alleen is die uitbreiding vanaf een bepaald niveau progressief kostbaarder, nog belangrijker is dat die uitbreiding vaak niet meer of zelfs averechts werkt. Dat niveau lijkt in veel, in het bijzonder complexere, domeinen bereikt te zijn. Het was ook een van eerste problemen waarmee DEGAS te maken kreeg: in 2008 was het de aanleiding voor het eerste gevraagde DEGAS-advies. Dat eerste advies (DEGAS, 2008) was nog gericht op een specifieke casus, maar in de jaren daarna heeft DEGAS een universele benadering voor dit probleem ontwikkeld, die vervolgens zo eenvoudig en daarmee zo hanteerbaar mogelijk is uitgewerkt. Die benadering zou bruikbaar kunnen zijn in andere domeinen, al zal de implementatie daar vaak veel lastiger zijn dan bij luchtvaart. Om te verkennen of de benadering ook in andere domeinen bruikbaar is worden achtereenvolgens:  

de elementen geïntroduceerd; op basis van die elementen een checklist voor CEO’s, politici en bestuurders voorgesteld;  een kleinschalige luchtvaartcasus behandeld waarin die checklist succesvol is toegepast;  twee casus behandeld waarin dat niet is gebeurd, maar waarschijnlijk wel had gewerkt. Daarna worden in een apart hoofdstukje een aantal implementatieproblemen benoemd. 2.1.

De elementen

Wij hanteren de volgende drie elementen als Guiding Principles bij onze adviezen: 1. Veiligheid is deel van een geheel en kan daardoor nooit de eerste prioriteit hebben. 2. Veiligheid ontstaat niet door procedures, maar door wat mensen daadwerkelijk doen. 3. De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar.

12

Het eerste element heeft als consequentie dat veiligheid en dus ook risico’s nooit geïsoleerd mogen worden behandeld, maar alleen in combinatie met de voordelen van de activiteit in kwestie. Daardoor is gelijk duidelijk dat er altijd sprake is van afwegingen en die afwegingen worden daarmee bespreekbaar. Het tweede element zegt niet dat procedures niet belangrijk zijn, in tegendeel. Procedures zijn onmisbaar om het gewenste handelen te bevorderen. Maar dat is dan ook waar het om gaat. Het handelen moet centraal staan, niet het systeem. Het systeem moet het juiste handelen ondersteunen. Meestal is de keus het systeem centraal te zetten en daarmee het juiste handelen af te dwingen. Dat werkt in een eenvoudige omgeving, maar niet in een complexe. En onze samenleving is eerder complex dan eenvoudig. De consequentie van het derde element is dat zelfs procedures die in de systeemwereld waterdicht zijn, even los van het feit of dat bereikbaar is, in de echte wereld toch niet altijd afdoende zijn. Dus zal altijd die feilbare maar tegelijk ook creatieve mens nodig zijn om een ontsporende situatie te herkennen en op te vangen (Reason, 2008). Daarvoor is weerbaarheid, resilience, nodig bij zowel mensen als systemen. Alleen dan is de kans groot dat een ontsporing vroegtijdig wordt opgemerkt, net als de kans dat er adequaat en tijdig wordt gehandeld (Weick & Sutcliffe, 2007). Rigide systemen halen verantwoordelijkheid, kennis en kunde weg bij de uitvoerende mens en zullen dan ook onvermijdelijk falen. Het meest sprekende en wellicht ook meest ingrijpende recente voorbeeld daarvan is het wereldwijd falen van het financiële systeem (Taleb, 2008). 2.2.

De checklist

In de luchtvaart was de checklist het eerste en nog steeds belangrijkste hulpmiddel voor de feilbare mens. Op basis van de drie bovengenoemde elementen lijkt het mogelijk ook eenvoudige en dus hanteerbare checklisten te ontwikkelen voor andere domeinen. De eenvoudigste checklist is dan die voor de CEO of de bestuurder en die zou er als volgt uit kunnen zien: 1. Wat is de opbrengst van de activiteit, dus waarom doen we het? 2. Welke keuzes worden of zijn er gemaakt en hoe mitigeren we de nadelen: dus wat wordt wel en wat wordt niet gedaan, en waarom? 3. Hoe wordt geborgd dat wat wel wordt gedaan ook zo goed mogelijk wordt gedaan? 4. Wat ga ik zeggen wanneer een risico werkelijkheid wordt? De checklist voor een manager of beleidsmedewerker zal uiteraard langer zijn en complexer. Maar essentieel is dat een checklist niet dient voor verantwoording. Het is dus geen lijst die moet worden ingevuld en ingeleverd. Het is een hulpmiddel voor het denken en handelen van de betrokkenen. Niet meer en niet minder.

13

2.3.

Casus traumahelikopters

Een praktische toepassing uit de luchtvaartpraktijk. Over het al dan niet gebruiken van daklocaties van ziekenhuizen als basisstation voor traumahelikopters bestond verschil van inzicht. Marktpartijen waren van mening dat de beperkingen opgelegd door de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, waaronder de beperking dat gebruik alleen overdag was toegestaan, onnodig waren. Daklocaties zouden ook in de nacht veilig en verantwoord als basisstation kunnen worden gebruikt. Het geschil was hoog opgelopen en aan beide kanten stonden advocatenkantoren en ingenieursbureaus gereed om dit in een juridische procedure uit te vechten. Eind 2010, vlak voor de strijd losbarstte, besloot de bewindspersoon DEGAS om advies te vragen. Wij hebben de materie volgens bovenstaande checklist benaderd. De eerste stap, waarom doen we het, bleek daarbij cruciaal. Tot op dat moment ging het alleen over het risico en was het debat uitzichtloos. Elk risico was onaanvaardbaar. Nu kwam de afweging in beeld en de opbrengst, minimaal veertig extra geredde mensenlevens per jaar bij toestaan van nachtelijke operaties, overtrof vele malen het aantal potentiële slachtoffers als gevolg van die activiteit. Bij de tweede stap, het waarom, werd de achtergrond van de bestaande keuze geanalyseerd en werden daarbij kanttekeningen geplaatst. Bij de derde stap werd bekeken hoe de keuze voor nachtgebruik, die op zich al gerechtvaardigd was, verder geborgd zou kunnen worden met optimaal gebruik van risicoverlagende maatregelen. En bij de vierde stap werd de bewindspersoon in overweging gegeven te erkennen dat er een restrisico bleef bestaan, maar dat dit meer dan opwoog tegen de voordelen. Dit advies bleek het ontstane politieke probleem afdoende op te lossen en het werd dan ook al overgenomen voor het was gedrukt (DEGAS, 2011a). Het interessante van deze casus is natuurlijk hoe zo’n op zich eenvoudig probleem zo kon ontsporen. In onze analyse kwam dat vooral door drie factoren: 

het voordeel, minder doden, zat bij het ene Ministerie (Volksgezondheid), het risico bij een ander (oorspronkelijk Verkeer en Waterstaat, later Infrastructuur en Milieu);  de afweging bleef daardoor buiten beeld, waardoor een ander legitiem belang, voorkomen dat de bewindspersoon in problemen komt, voorrang kreeg;  dat leidde tot het zoeken naar en construeren van argumenten om de activiteit te voorkomen, ten koste van aandacht voor het zo goed mogelijk en daardoor met een acceptabel risico uitvoeren van die activiteit. Daarnaast speelden ook andere gebruikelijke factoren een rol: verborgen agenda’s en agency problems. Door enkele omwonenden werd het argument veiligheid vermoedelijk in stelling gebracht als middel om geluidsbelasting te beperken. Juist door de risicoanalyse open en feitelijk uit voeren en de afweging er bij te betrekken kon de anders ongetwijfeld oeverloos geworden veiligheidsdiscussie toch worden afgerond.

14

Het agency problem (Risk and Regulation Advisory Council, 2009) leek te spelen bij consultants. De ongevalsdata die wij konden achterhalen waren onvoldoende om er een model op te baseren. Toch werden zulke modellen aangeboden en gebruikt voor het ontwerpen van complexe procedures en vergunningen. Gezond operationeel verstand was hier ruim voldoende om tot goede operationele procedures te komen. Hierboven worden de woorden ‘vermoedelijk’ en ‘leek’ gebruikt omdat dit niet wetenschappelijk is onderzocht. Het gebruik van de checklist voorkwam de situatie waarin genoemde aspecten een rol zouden hebben gespeeld en tot onvruchtbare, complexe, tijdrovende en kostbare discussies zouden hebben geleid.

2.4.

Casus externe veiligheid luchtvaart

Eveneens in 2011 heeft DEGAS een soortgelijk advies aangeboden over de externe veiligheid van luchtvaart in het algemeen. Dit was een ongevraagd advies en voor zover wij weten is dat netjes gearchiveerd. Luchtvaart kent een uitzonderlijk hoog veiligheidsniveau en er zijn dan ook zeer weinig landen in de wereld waar men beleid zet op externe veiligheid van luchtvaart. Nederland doet dat wel, wat uiteraard een gevolg is van het ongeval met El-Al in de Bijlmer in 1992. Onze zorg was niet dat er beleid was. De reden voor het ongevraagde advies was, dat bij dat beleid afweging geen rol speelde en discutabele modellen wel. Afweging is onderdeel van wat internationaal Societal Risk heet. In dat begrip zit een kostenbaten afweging, die echter is verdwenen uit de in Nederland gehanteerde interpretatie. Bovendien kreeg die interpretatie in Nederland de naam Groepsrisico, wat versterkt dat dit begrip als indicator van veiligheid wordt gezien in plaats van als onderdeel van een maatschappelijke kosten-baten analyse. Groepsrisico speelde tot op heden overigens geen rol bij de beoordeling van externe veiligheid van luchtvaart, maar er zijn actoren die dat wel zouden willen, wat ons gezien die specifiek Nederlandse invulling onverstandig lijkt. Plaatsgebonden-risico wordt wel beleidsmatig toegepast. Het probleem daarbij is echter dat het onderliggende model zeer zwak is. Om daarvan een indruk te geven: de wereldwijde lijst van ongevallen met voldoende gegevens is vrij groot, maar na filtering blijken slechts 75 van de ruim 1600 ongevallen in de dataset bruikbaar voor de Nederlandse situatie. Bij nadere beschouwing blijkt dat 66 van die ongevallen plaats hebben gevonden op of vlakbij de landingsbaan. Bijvoorbeeld doorglijden op een gladde baan. Uiteindelijk zijn slechts negen ongevallen, alle voor landend verkeer, relevant voor de externe veiligheid van omwonenden. Een beetje mager voor de bouw van een model dat zowel startend als landend verkeer omvat en grote beleidsconsequenties heeft.

15

Hierdoor kregen verborgen agenda’s en agency problems de afgelopen jaren vrij veel ruimte, wat heeft geleid tot telkens oplaaiende discussie, verwijten van onbehoorlijk bestuur en ingrepen in de ruimtelijke ordening zonder echte winst maar met wel echt verlies. Toepassing van de checklist zou hebben geholpen de discussie langs constructievere paden te leiden, doordat men dan was begonnen de vraag te beantwoorden wat luchtvaart ons brengt. In het bijzonder wat de voordelen zijn van het hebben van een groot luchtvaartknooppunt binnen Nederland. In die discussie waren dan ook de nadelen aan de orde gekomen. De keus die wordt gemaakt is aan de samenleving en is dus bij uitstek politiek. Pas als die keus is gemaakt komen de volgende punten aan de orde, waaronder de maatregelen om een veiligheidsrisico zo veel te beperken als mogelijk is. Acceptatie van het restrisico is dan al een gegeven. Als laatste punt van de checklist kan onbevangen een zo goed mogelijk beeld van dat restrisico worden gepresenteerd. Het is immers niet meer nodig dat risico te verdoezelen om acceptatie van de activiteit te bevorderen. Kortom, de checklist helpt weg te blijven van het moeras van ogenschijnlijk feitelijke, maar in werkelijkheid emotie-gedreven discussies, en geeft tegelijk diezelfde onmisbare en legitieme emotie een betere plek. Het advies ‘Veiligheid als deel van het geheel’ had niet voor niets als ondertitel: ‘Een rationele bedding voor emotie’ (DEGAS, 2011b). Casus buiten de luchtvaart, die op deze manier behandeld hadden kunnen worden, maar dat niet zijn en dus in het moeras komen of dreigen te komen, zijn wellicht CO2-opslag, schaliegaswinning en aardbevingen door aardgaswinning.

2.5.

Casus geluidshinder

Ook buiten het domein van veiligheid en risico lijkt deze benadering bruikbaar. Voor de discussie over geluidshinder bijvoorbeeld geldt in grote lijnen hetzelfde als hierboven over de externe veiligheidsdiscussie is gezegd, met als complicerende factor dat er beleidsmatig geen onderscheid wordt gemaakt tussen geluidsbelasting en geluidshinder. Bij de manier waarop de discussie tot op heden wordt gevoerd maakt dat wellicht niet veel uit, maar het onderscheid is wel essentieel voor toepassing van de checklist. Geluidsbelasting kan objectief worden berekend of gemeten, maar geluidshinder wordt individueel ervaren en is dus subjectief. Daar horen verschillende benaderingen bij.

16

Maken we het onderscheid wel en passen we vervolgens de checklist toe, dan zou de uitkomst uit de volgende stappen kunnen bestaan: 1. We accommoderen een luchtvaartknooppunt in Nederland omdat het hebben van veel luchtverbindingen grotere economische voordelen biedt dan mogelijk zouden zijn met alleen onze eigen markt. Dat accommoderen hoeft uiteraard niet, maar hierom gaat de politieke afweging. 2. We beperken vervolgens de geluidsbelasting zoveel mogelijk door zo stil mogelijke vliegtuigen en optimale procedures en baangebruik te bevorderen. 3. De resterende geluidsbelasting als negatieve omgevingscomponent wordt gecompenseerd met positieve componenten als het met subsidie openhouden van anders niet rendabele faciliteiten als bijvoorbeeld zwembaden of bibliotheken. 4. Geluidshinder als persoonlijke component wordt gecompenseerd met een persoonlijke en vrij te besteden financiële compensatie via een glijdende schaal die gekoppeld is aan die geluidsbelasting. 5. Individuen die hun persoonlijke hinderervaring onacceptabel vinden wordt het via een verhuisfaciliteit mogelijk gemaakt naar een woonomgeving te gaan die ze wat geluidshinder betreft wel acceptabel vinden. Ze maken daarmee dus hun eigen keuze tussen de voor- en nadelen van diverse woonomgevingen. Het verhaal bij geluidshinder wordt daarmee dat, inderdaad, een minderheid hinder ondervindt van een activiteit waar de samenleving als geheel baat bij heeft, maar dat die minderheid daarvoor wordt gecompenseerd uit de algemene middelen en dat die minderheid bovendien opties heeft om de eigen blootstelling te bepalen. Het is duidelijk dat het zo niet is gegaan en dat we ook hier in een moeras zijn beland van ogenschijnlijk feitelijke (geluidscontouren, aantallen bewegingen, baangebruik) discussies, die echter vooral emotie-gedreven waren en zijn. Met bizarre uitkomsten als gevolg. Denk slechts aan de vele miljoenen die zijn besteed aan geluidsisolatie, waarbij een lijn op de kaart bepaalde dat links van de lijn een huis volledig werd geïsoleerd en een huis rechts, een meter verderop, helemaal niet. Terwijl dat bovendien voor de hinderbeleving uiteindelijk niet bleek te helpen. Ook hier werd bij gebrek aan beter een dubieus model allesbepalend. En ook hier deden en doen zich allerlei agency problems voor. Via de checklist had ook hier de legitieme emotie kunnen leiden tot zinvolle en oplossingen genererende discussie. Met als belangrijk neveneffect dat de kans groot is dat de overheid zou zijn gezien als helper, als goede vader (of moeder), in plaats van te worden weggezet als de onbetrouwbare gedoger van een vrijstaat.

17

3. Implementatieproblemen De potentie van een checklist reikt dus verder dan het domein van veiligheid en risico’s. Dat toepassing in diverse domeinen wordt gepropageerd is dan ook niet verwonderlijk (Gawande, 2011). Dat die toepassing niet van de grond komt betekent dat er obstakels zijn. Een aantal daarvan is eenvoudig te achterhalen: 

Veiligheid als doel propageren in plaats van als deel van het geheel



Beheerssysteem centraal zetten in plaats van de handelende mens centraal te plaatsen



Geen a priori onderscheid maken tussen bonafide en malafide gedrag door inspectie, handhaving en vervolging

Er zijn zeker meer obstakels, maar deze drie zijn naar onze inschatting de belangrijkste en moeten dus minimaal worden overwonnen om tot een effectieve visie op veiligheid en risico’s te komen.

3.1.

Veiligheid als doel

Van de genoemde drie is dit wellicht het grootste obstakel: een andere visie vraagt om een geheel andere benadering van veiligheid en risico’s dan het gebruikelijke ‘Veiligheid is onze hoogste prioriteit’. Het is heel lastig voor een bewindspersoon of een CEO om uit te spreken dat veiligheid altijd een afweging is, dus een compromis. Maar het is ook noodzakelijk. Pas dan ontstaat er ruimte om die afweging aan een nader onderzoek te onderwerpen en te bekijken of die vanuit de samenleving gezien optimaal is. Wordt die ruimte niet geschapen, dan zullen afwegingen onvermijdelijk nog steeds plaatsvinden, wat goed gaat zolang er niets gebeurt. Bij het onderzoek na een calamiteit worden ze dan ontdekt, waarna de verontwaardiging groot is en degenen die de afweging hebben gemaakt de klos zijn. Daarvan wordt op systeemniveau niets geleerd en het leidt tot verstarring en dus minder weerbaarheid van systemen. In ieder geval in eerste instantie. Na verloop van tijd zullen die afwegingen natuurlijk onvermijdelijk toch weer in het systeem kruipen. 3.2.

Beheerssysteem centraal

Een beheerssysteem geeft de illusie van controle en het is dan ook lastig voor een bewindspersoon of een CEO om te erkennen dat er grenzen zijn aan de mogelijkheden van zo’n systeem wanneer het top down wordt neergelegd. Het is mogelijk er een basaal niveau van veiligheid mee te bereiken en als dat voldoende is, prima. Maar moet het veiligheidsniveau omhoog, dan dient de handelende mens centraal te komen, en daartoe moet het beheerssysteem zo worden ingericht dat het die handelende mens optimaal ondersteunt. Zo’n aanpak geeft onzekerheid, want er is geen zekerheid dat die handelende mens altijd juist handelt. Sterker nog, de zekerheid is dat hij of zij dat soms niet zal doen.

18

De uitdaging is die kans zo klein mogelijk te maken. Dat betekent leren van wat misgaat en investeren in de gereedschappen, kennis en kunde van die handelende mens. Aan die kennis en kunde moeten dan ook eisen worden gesteld en die moet worden getoetst, met consequenties. In de luchtvaart gebeurt dat ook, in wat een Just Culture is gaan heten (Dekker, 2007). Zo’n systeem is tolerant voor oprechte fouten en oprechte maar achteraf verkeerde optimalisaties: daarvan wordt alleen maar geleerd. Maar het systeem is hard in de eisen die het aan de handelende mens stelt op gebied van kennis en kunde. In top down beheerssystemen is vaak het omgekeerde het geval. Van fouten wordt weinig geleerd, maar mensen kunnen zich achter het systeem verschuilen en verantwoordelijkheden afschuiven op het systeem. Ook dit is moeilijk te veranderen, maar in steeds meer domeinen begint men in te zien dat een Just Culture benadering perspectief biedt (Orde van Medische Specialisten, 2013) (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2013).

3.3.

One size fits all bij inspectie, handhaving en vervolging

Ook het onderscheid tussen malafide en bonafide organisaties is een lastig onderwerp, waarover we al eens een DEGAS-advies hebben uitgebracht. (DEGAS, 2009b) Om een lerende omgeving te bevorderen en de handelende mens de ruimte te geven om daadwerkelijk in elke situatie naar beste inzicht te kunnen handelen is het noodzakelijk op voorhand een onderscheid te maken tussen gedrag dat waarschijnlijk malafide is en gedrag dat waarschijnlijk bonafide is. Malafide gedrag, waaronder ook het halfslachtig opvolgen van regels en voorschriften omdat het moet, niet omdat het nut ervan wordt ingezien, verdient kordate handhaving en al snel vervolging. Bonafide gedrag dient heel anders benaderd te worden.1 Het is verheugend te constateren dat een aantal inspecties bereid is dit onderscheid in principe te maken en te zoeken naar wegen hoe daar mee om te gaan (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2013). In het kader van deze verkenning gaan we daar niet verder op in, maar voor een succesvolle implementatie van een effectief en samenhangend beleid op het gebied van veiligheid en risico’s is het noodzakelijk dat vanaf het begin de rol van Inspecties en van het Openbaar Ministerie wordt meegenomen in de ontwikkeling. 4. Tot slot Het voorgaande is een summier overzicht, maar het doel is ook alleen te zien of anderen hierin iets herkennen en de bevindingen en de voorgestelde benadering onderschrijven. Indien dat het geval is zou een rode draad langs deze lijnen wellicht ontwikkeld kunnen worden. 1

De euthanasiezaak Tuitjehorn was vermoedelijk beter verlopen als niet vol de aanpak van mogelijk malafide handelen was ingezet, maar juist die van waarschijnlijk bonafide. Dat had veel leermomenten op kunnen leveren: hoe komt een arts tot een handelwijze die door andere artsen in algemene zin wordt afgekeurd, geldt die afkeuring ook voor deze specifieke situatie, en welke signalen zijn er mogelijk aan vooraf gegaan als het inderdaad afwijkend gedrag betreft.

19

Het lijkt de moeite waard die poging te wagen, want de tijd is rijp om iets te kunnen doen. Atul Gawande verwoordt het als volgt: “We don’t study routine failures in teaching, in law, in government programs, in the financial industry, or elsewhere. We don’t look for the patterns of our recurrent mistakes or devise and refine potential solutions for them. But we could, and that is the ultimate point.” (Gawande, 2011, p. 185)

5. Referenties Better Regulation Commission. (2006). Risk, Responsibility and Regulation: whose risk is it anayway? London: BRC. Brenninkmeijer, A., Graaf, B. d., Roeser, S., & Passchier, W. (2012). Omgaan met omgevingsrisico's en onzekerheden: hoe doen we dat samen? Den Haag: Bureau KLB. DEGAS. (2008). CATS: advies betreffende het causale model van luchtvaartveiligheid. Amsterdam: DEGAS. DEGAS. (2009a). De voorschriften voorbij: richtlijnen voor het verder verbeteren van de veiligheid van ultraveilige systemen. Amsterdam: DEGAS. DEGAS. (2009b). Liever verantwoordelijk dan vogelvrij: de rol van het strafrecht bij luchtvaartvoorvallen. Amsterdam: DEGAS. DEGAS. (2010a). Regels als gestolde ervaring: de noodzaak van een nieuw paradigma. Amsterdam: DEGAS. DEGAS. (2011a). Veiligheid op hoog niveau: helikopter-operaties vanaf ziekenhuisdaken. Amsterdam: DEGAS. DEGAS. (2011b). Veiligheid als deel van het geheel: een rationele bedding voor emotie. Amsterdam: DEGAS. DEGAS. (2012a). Remmende voorsprong: de nationale context van het veiligheidsonderzoek van de burgerluchtvaart in Nederland. Amsterdam: DEGAS. Dekker, S. (2006). The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate. Dekker, S. (2007). Just Culture: balancing safety and accountability. Ashgate. Dekker, S. (2011). Drift Into Failure: from hunting broken components to understanding complex systems. Ashgate. Espejo, R., & Harnden, R. (Red.). (1989). The Viable System Model: interpretations and applications of Stafford Beer's VSM. John Wiley & Sons. Gawande, A. (2002). Complications: a surgeon's notes on an imperfect science. Picador. 20

Gawande, A. (2011). The Checklist Manifesto: how to get things right. London: Profile Books. Green, R. (1991). Human Factors for Pilots. Avebury Technical. Hoebeke, L. (1994). Making Work Systems Better: a practitioner´s reflection (Internet 2000 ed.). John Wiley & Sons. Hollnagel, E. (2009). The ETTO Principle: why things that go right sometimes go wrong. Ashgate. Hollnagel, E., Nemeth, C. P., & Dekker, S. (2008). Resilience Engineering Perspective: remaining sensitive to the possibility of failure. Ashgate. Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2013). Staat van de Gezondheidszorg 2013: op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg. Utrecht: IGZ. Korsten, A. (2010, 12 23). Juridisering; een korte schets over regelverdichting, overregulering en regeldruk, wat kenmerkend is voor juridisering en hoe juridisering te bestrijden. Opgeroepen op 01 28, 2012, van arnokosten.nl: www.arnokorsten.nl/PDF/Beleidsinstrumenten/Juridisering.pdf Mateou, A., & Michaelides, S. (2010). Flying in the Face of Criminalization. the safety implications of prosecuting aviation professionals for accidents. Ashgate. Mertens, F. (2011). Inspecteren; toezicht door inspecties. Den Haag: Sdu. Min BZK. (2012). Nieuwe perspectieven bij het omgaan met risico's en verantwoordelijkheden. Den Haag: Min BZK. Orde van Medische Specialisten. (2013). Optimaal functioneren van medische specialisten. Utrecht: OMS. Reason, J. (2008). The Human Contribution: unsafe acts, accidents and heroic recoveries. Ashgate. Risk and Regulation Advisory Council. (2009). Response with responsibility: policy-making for public risk in the 21st century. London: RRAC. ROB. (2012). Belichaming van de kundige overheid: over openbaar bestuur, incidentreflexen en risicoaanvaarding. Den Haag: ROB. Runciman, B. (2007). Safety And Ethics In Healthcare: a guide to getting it right. Ashgate. Stolzer, A., Halford, C., & Goglia, J. (2010). Safety Management Systems In Aviation. Ashgate. Taleb, N. N. (2008). The Black Swan: the impact of the highly improbable. Penguin Books.

21

Taleb, N. N. (2013). Antifragile: things that gain from disorder. Penguin Books. Tol, J. v., Helsloot, I., & Mertens, F. (2011). Veiligheid boven alles? Essays over oorzaken en gevolgen van de risco-regelreflex. Den Haag: Boom Lemma. Weick, C. E., & Sutcliffe, K. M. (2007). Managing the Unexpected: resilient performance in an age of uncertainty. San Francisco: Jossey-Bass. Wildavsky, A. (1988). Searching For Safety. Transaction Publishers. WRR. (2011). Evenwichtskunst: over de verdeling van verantwoordelijkheid voor fysieke veiligheid. Den Haag: WRR.

22

Ziekenhuizen moeten veiliger worden, maar hoe? Drs Frans Hiddema

Het Oogziekenhuis Rotterdam , opgericht in 1874, levert tweede- en derdelijns oogheelkundige zorg. Per jaar bezoeken 150000 patiënten de polikliniek en worden 14000 geopereerd. Het ziekenhuis , waaraan 32 vrijgevestigde oogartsen zijn verbonden, heeft een grote opleiding met 23 aio’s, een netwerk van oogheelkundige afdelingen en een researchinstituut. Het Oogziekenhuis staat bekend als een innovatief instituut. Al 20 jaar wordt de blik naar buiten gericht en geleerd van andere industrieën en de peers, de beste oogziekenhuizen in het buitenland. In de meeste ziekenhuizen staat de patiënt centraal, nog meer centraal en uiteindelijk echt centraal. Maar zolang de arts centraal staat wordt het moeilijk deze benadering handen en voeten te geven. Het Oogziekenhuis heeft gekozen voor angstreductie als leidende filosofie, de angst om blind te worden. Om de lange wachtlijsten en wachttijden te reduceren voerde Het Oogziekenhuis in 1991 een systeem in, gebaseerd op het planningssysteem van de KLM. Een planner van de City Hopper is een jaar bezig geweest het systeem in te voeren. Een ziekenhuisfunktionaris werd verantwoordelijk voor de centrale planning van polikliniek en operatiekamercapaciteit. De invulling, het boeken van de capaciteit, gebeurt decentraal. Specialisten moeten 3 maanden van te voren hun afwezigheid opgeven. De agenda van de vrijgevestigde specialist wordt dus nu beheerd door het ziekenhuis i.p.v. door de arts zelf; een grote cultuurverandering. Het systeem zorgt voor een betere capaciteitsbenutting, waardoor meer patiënten kunnen worden behandeld en het honorarium toeneemt.[ win-win]. Van Albert Heijn werd het just in time delivery concept overgenomen om de goederenlogistiek te verbeteren en werden klantenpanels ingevoerd; van Toyota het focused factory concept. Het Oogziekenhuis heeft 2 OK complexen, één voor standaard ingrepen en één voor gecompliceerde ingrepen, gelegen op verschillende etages. Ook van de peers wordt geleerd. Het Oogziekenhuis is in 1994 , als eerste niet Amerikaans ziekenhuis, toegelaten tot The American Association of Eye and Ear Hospitals, waar o.a. de afdelingen oogheelkunde van Johns Hopkins and Harvard lid van zijn. In hetzelfde jaar is in Rotterdam de European Ass. of Eye Hospitals en in 2006 de World Ass. of Eye Hospitals opgericht met ziekenhuizen uit o.a. Australië, China, Singapore en India. Deze netwerken richten zich op kennisuitwisseling en benchmarking. Het geheim zit hem in de uitwisseling van medewerkers tussen de leden. Als uit de benchmark blijkt dat de operatiekamer in het Singapore National Eye Centre efficiënter werkt dan die in Rotterdam, worden ok medewerkers naar het verre oosten gestuurd om met hun collega’s te kijken wat er beter gaat.

23

De opgedane kennis wordt in de operatiekamers van het Oogziekenhuis toegepast; innovatie van onderop. “Maak van je medewerker je consultant” i.p.v. het inhuren van een externe consultant. Deze methodiek levert kennis en gemotiveerde medewerkers op, stimuleert een innovatief klimaat en kost weinig geld. Angstreductie is de leidende patiëntfilosofie. Angstreductie wordt bereikt door goede voorlichting (voorspelbaarheid), het meenemen van een begeleider, die overal met de patiënt meegaat om te horen wat er wordt uitgelegd, maar ook om de patiënt te ondersteunen en transparantie. Alles laten zien, niets verbergen geeft vertrouwen. In het OK complex, waar staaroperaties worden uitgevoerd kan de familie bv live de operatie volgen op een tv scherm. Als er problemen zijn wordt dat ook zichtbaar. Na afloop van de ingreep geeft de operateur uitleg aan de patiënt en zijn begeleider .Deze werkwijze, die in 1993 is ingevoerd heeft niet geleid tot claims, wel tot een hoge patiënttevredenheid. Het Oogziekenhuis heeft 5 jaar geleden valet service ingevoerd. De auto wordt geparkeerd door studenten in de parkeergarage zodat patiënt en begeleider samen kunnen uitstappen bij de ingang van het ziekenhuis. Geen parkeerstress! Bij de renovatie van het gebouw heeft de binnenhuisarchitect de sfeer van een museum voor moderne kunst gecreëerd. Medewerkers en patiënten ervaren die als prettig. Het ziekenhuis doet ook mee met de museumnacht in Rotterdam, geeft kunstrondleidingen en trekt daarmee een nieuw publiek, dat kennis maakt met de oogheelkunde en de mogelijkheden van het ziekenhuis, wat anders niet zou zijn gebeurd. Patiëntveiligheid Sinds de publicatie in 1999 van het rapport To Err Is Human (1) in de Verenigde Staten, is duidelijk geworden hoe onveilig ziekenhuizen zijn. In de VS stierven in het jaar 2000 ongeveer 90000 patiënten door vermijdbare! fouten. In ons land waren dat 2000 en staat het cijfer nu, volgens recente cijfers van het Nivel, op ongeveer 1000 per jaar; nog steeds bijna 2x zoveel mensen als bij verkeersongelukken om het leven komen. Het Oogziekenhuis heeft, passend in de innovatiestrategie, voor het verbeteren van de veiligheid gekeken naar de luchtvaart, een veilige industrie, die als voorbeeld kan worden gebruikt omdat deze sector bij artsen aanspreekt. Een arts had ook piloot kunnen worden. De raffinaderij is ook veilig, maar wordt, is onze ervaring, niet interessant gevonden door de medische beroepsgroep. De luchtvaart is veilig geworden na de ramp op Tenerife in 1977. Teambenadering, elkaar aanspreken, checklist gebruik, (h)erkennen van persoonlijke grenzen, situational awareness, standaardisatie, blame free reporting, het regelmatig testen van vaardigheden en automatisering hebben geleid tot een hoge mate van veiligheid. Per jaar komen wereldwijd in de commerciële luchtvaart slechts 500 mensen om bij ongelukken!

24

Het Oogziekenhuis steekt in op een ziekenhuisbrede cultuurverandering, (dus niet gericht op één afdeling), blame free melden van (bijna)ongelukken, standaardisatie, versimpelen van processen en het gebruik van checklisten. De in de luchtvaart gebruikte technieken worden hiervoor benut. Maar de patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid voor zijn veiligheid. Hiervoor is de angstreductiefilosofie belangrijk. Een aantal stappen, die zijn gezet, zullen worden toegelicht. In 2001 is begonnen met de invoering van een risicomanagementmethode , die bij de chipmachinebouwer ASML zijn waarde had bewezen. De focus lag op links- rechts verwisselingen van het te opereren oog; in de oogheelkunde een gevreesd probleem. Door in een multidisciplinair team, o.l.v. een externe deskundige, het proces te analyseren en risicofactoren te kwantificeren zijn een aantal verbeteringen doorgevoerd en is ook belangstelling gewekt bij artsen, aio’s en OK medewerkers voor het onderwerp patiëntveiligheid. (2) Als volgende stap is de luchtvaart als voorbeeld genomen, waarbij de reis van de patiënt door het ziekenhuis vergeleken wordt met die van een passagier van een luchtvaartmaatschappij. Omdat nog steeds links-rechtsverwisselingen voorkwamen is in 2002 de time- out procedure ingevoerd. De laatste check voor het vliegtuig het luchtruim kiest is vertaald naar de situatie in de operatiekamer. Alvorens de ingreep start wordt door het OK team onder verantwoordelijkheid van de operateur een laatste check uitgevoerd. De volgende items worden gecontroleerd: naam van de patiënt, geboortedatum, het te opereren oog, het aanwezig zijn van het benodigde instrumentarium en implantaten. Later is hieraan toegevoegd ‘het vluchtplan’. De operateur vertelt hardop wat hij gaat doen, hoelang de ingreep duurt en eventuele bijzonderheden, zodat iedereen in de OK geïnformeerd is. De briefing heeft hiermee zijn intrede gedaan. In 2004 won Het Oogziekenhuis met deze methode de Golden Helix Award. CRM, crew resource management Het adequaat uitvoeren van de time-out is alleen mogelijk als er een veiligheidscultuur aanwezig is in de organisatie. De time-out is niet los verkrijgbaar. Met behulp van veiligheidsdeskundigen uit de luchtvaart worden ‘OK bemanningen’ getraind door een pilotentrainer en ’polikliniekbemanningen‘ door trainers van de cabin crew van KLM in CRM technieken. Deze trainingen zijn multidisciplinair met medisch specialisten , arts assistenten in opleiding, verpleegkundigen en OK medewerkers. Crew resource management, in de luchtvaart ingevoerd na de ramp op Tenerife, blijkt goed toepasbaar in de gezondheidszorg. In een aantal avondsessies worden vaardigheden als leiderschap, het elkaar aanspreken, situational awareness en personal borders geoefend. Om de vrijgevestigde oogartsen en anaesthesisten te motiveren aan de trainingen deel te nemen is verleiding als tool gebruikt.

25

De laatste bijeenkomst vindt namelijk plaats in een flightsimulator van een Boeing of Airbus bij de luchtvaartschool EPST. Je mag alleen mee als je het theoretisch gedeelte hebt gevolgd. Iedereen wil wel eens een in een flightsimulator zitten. De deelnemers passen het geleerde toe in een spannende omgeving, waarbij ze niet terug kunnen vallen op hun professionele vaardigheden. Niemand heeft ooit in een simulator gezeten. De professor weet niet meer dan de verpleegkundige. De deelnemers moeten met behulp van instructies van de verkeerstoren op Schiphol een landing uitvoeren. Wordt er niet samengewerkt, geen checklist gebruikt, dan stort het vliegtuig neer; een schokkende gebeurtenis. Over ervaringen, opgedaan in deze omgeving, wordt gemakkelijker verteld aan anderen, waardoor veiligheid meer in de aandacht komt. Verder kwam het acht uur journaal van de NOS filmopnames maken, wat ook interessant werd gevonden. Het was ook een groot winstpunt dat oogartsen, anesthesisten, aio’s en verpleegkundigen met elkaar in gesprek gingen over de werksituatie. Verleiding heeft als tool gewerkt. Het deelnemen aan veiligheidstrainingen is nu opgenomen in de toelatingsovereenkomst. Het voordeel van het inzetten van de pilotentrainer is dat hij gerespecteerd wordt om zijn veiligheidskennis maar geen onderdeel is van de medische hiërarchie. In 2010 won Het Oogziekenhuis de eerste ZorgVeilig Prijs van de IGZ met dit programma en een nominatie voor de VMS prijs. De Black Box De flight data recorder registreert in een vliegtuig alle data en wordt bij een ongeval gebruikt om de oorzaak van de crash te achterhalen. In Het Oogziekenhuis is dit principe 7 jaar geleden op een andere manier toegepast. Het permanent opnemen van beelden in de operatiekamers d.m.v. een camera in het plafond bleek niet acceptabel voor artsen i.v.m. eventuele juridische consequenties. De oplossing, die is gevonden, is de pilotentrainer regelmatig met een videocamera de activiteiten in de operatiekamer te laten filmen. De beelden worden na afloop door hem met het team besproken op CRM aspecten als leiderschap, teamwork, communicatie, briefing en het correct uitvoeren van de time-out. Het gaat dus niet om beelden van de ingreep zelf. De patiënt is ook niet in beeld. Het als team bekijken van de beelden en jezelf zien acteren blijkt een effectief middel te zijn voor gedragsveranderingen. De pilotentrainer speelt een belangrijke rol. Hij relateert de bevindingen aan eigen ervaringen in de luchtvaart. “Als dit in de cockpit zou gebeuren, dan…”. Markering Operatiekamers zijn belangrijke risicogebieden o.a. door de kans op postoperatieve infecties. Er is veel geïnvesteerd in laminair flow systemen, maar het effect hiervan is afhankelijk van een correcte positionering van de operatie- en instrumententafel, het aantal deurbewegingen en het naleven van hygiënische voorschriften.

26

Gedrag van gebruikers is moeilijk te beïnvloeden. Een goed ontwerp kan helpen.

Op een vliegveld zijn bv op de vliegtuig opstelplaats alle details over brandstofvoorziening, bagage aan- en afvoer, plaats neuswiel en de manoeuvreer ruimte van de aviobridge op het asfalt aangebracht. Het Oogziekenhuis heeft met hulp van medewerkers van Schiphol airside operations markeringen aangebracht op de vloer van de operatiekamers. Dit heeft geholpen om de juiste dingen op de juiste plek te krijgen en orde te scheppen. Het is interessant te constateren dat belijning gedrag afdwingt, los van cultuuraspecten. Zie als voorbeeld de lijn bij de douane of de wegmarkeringen in het verkeer. Patiënt empowerment In de veiligheidsbenadering speelt de patiënt ook een belangrijke rol. Hij is de enige die het proces van het begin tot het einde meemaakt, terwijl artsen en verpleegkundigen maar een gedeelte van de reis meemaken. Om deze rol te kunnen spelen is het van belang dat de patiënt niet zenuwachtig is. De angstreductiefilosofie helpt hierbij. De begeleider , die met de patiënt meereist, is geen slachtoffer, maar wel betrokken en wordt actief ingezet om de veiligheid te vergroten. In Het Oogziekenhuis is het de bedoeling, dat als de patiënt een gele pil krijgt aangeboden, terwijl hij anders een groene krijgt, hij aan de verpleegkundige vraagt of dat klopt. Drie jaar geleden is een proef gestart waarbij aan de patiënt en begeleider de checklisten worden gegeven die de verpleegkundige moet hanteren bij het exitgesprek na een operatie. De patiënt weet nu wat er moet worden uitgelegd en is empowered. De aanvankelijke weerstand bij zorgverleners nam af toen duidelijk werd wat de voordelen waren van deze methode. Een goed geïnformeerde patiënt begrijpt beter wat er thuis moet gebeuren en belt minder met vragen. Ook hier speelt de begeleider, vaak een zoon of een dochter een grote rol, omdat de patiënt toch vaak een afhankelijkheidsrelatie ervaart met de arts of verpleegkundige.

27

Na op papier te zijn begonnen zijn in 2013 de checklisten gedigitaliseerd op een Eye- pad, die de patiënt bij aankomst in het ziekenhuis krijgt en wordt de hele reis van de patiënt van huis naar huis op deze manier vormgegeven, met de verplichtingen per stap van het ziekenhuis, maar ook met de verplichtingen van de patiënt. Misschien kan hij op deze manier de regie van zijn behandeling in handen nemen. In 2013 werd Het Oogziekenhuis genomineerd met dit project, voor de ZorgVeiligPrijs van de IGZ. Conclusie De methodieken, die de luchtvaart na Tenerife heeft geïntroduceerd om de veiligheid te vergroten zijn goed toepasbaar in de gezondheidszorg. In Het Oogziekenhuis zijn stap voor stap deze technieken ingevoerd, hetgeen geleid heeft tot meer veiligheid voor de patiënt. CRM is geaccepteerd, evenals het filmen op de OK. De time-out procedure en standaardisatie zijn ingevoerd, het aantal meldingen van (bijna)ongevallen is met 300% gestegen, een bewijs van een toegenomen veiligheidsbewustzijn. De ervaring leert dat het vooral bij artsen aangeleerde vaardigheden blijven. Door de patiënt in te zetten kan de veiligheid verder worden vergroot, maar de tijd is gekomen een ‘nieuwe dokter ’op te leiden, zoals na Tenerife een ‘nieuwe piloot ’ is opgeleid. Naast medisch technische vaardigheden en communicatie moet veiligheid een integraal onderdeel zijn van het medisch curriculum. Zoals de kandidaat piloot wordt getest op geschiktheid moet ook de medisch student beoordeeld worden op zijn competenties, alvorens met de studie aan te vangen. De test die de pilotenschool hanteert lijkt ook bruikbaar voor de medische sector, zoals blijkt uit o.a. de ervaringen in Het Oogziekenhuis. Na tien tot vijftien jaar kan de gezondheidszorg dan een veilige sector zijn. De fase waarin we nu zitten, met elke week wel een probleem in de media, maakt dat de politiek meer en scherper toezicht eist en aandringt op publicatie van zwarte lijsten van ziekenhuizen en artsen. Deze traditionele benadering van blame and shame is niet de manier om een klimaat voor verbetering te stimuleren.

28

(1) Institute of Medicine: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press, 1999 (2) Hiddema, U.F., et al. Een oplettende blik, in Medisch Contact, 2003;58[34]:1263-5

29

Financieel toezicht na de crisis: Hoe tijdig de belangrijkste risico’s te ontdekken, deze op waarde te schatten en vervolgens effectief aan te pakken?”1 Drs Remy Jansen en Dr Kees Voorhoeve

1. Inleiding De Nederlandse financiële sector is in 2008 en 2009 hard geraakt door de crisis. Deze crisis was mede het gevolg van excessieve kredietverlening, onder andere in de Verenigde Staten en kon uitmonden in een wereldwijde crisis doordat risicovolle Amerikaanse leningen ‘verpakt’ en wereldwijd verkocht werden als veilige producten. Hoewel bekend was dat dit gebeurde, werden de risico’s hiervan niet voorzien. Diverse instellingen hadden zich onvoldoende gewapend tegen de gevolgen van de crisis. In verschillende landen, ook in Nederland, hebben financiële instellingen2 als gevolg hiervan steun van de overheid ontvangen door garanties, leningen of zelfs nationalisatie. De Nederlandsche Bank (DNB) houdt toezicht op de Nederlandse financiële instellingen3, variërend van internationaal opererende banken tot kleine pensioenfondsen verbonden aan specifieke Nederlandse ondernemingen. Het toezicht richt zich zowel op de soliditeit4 als de integriteit van financiële instellingen. Daarnaast maakt DNB als centrale bank onderdeel uit van het Eurosysteem5. Het toezicht bood onvoldoende antwoorden op de nieuwe vragen die de crisis met zich meebracht. De tot dan toe geldende aanpak baseerde zich vooral op het controleren of instellingen voldeden aan wet- en regelgeving en op feiten uit het verleden. Dit is door twee parlementaire commissies6, wetenschappers maar ook door DNB zelf7 in de jaren daarna onderkend. Ook internationaal zijn lessen voor het financieel toezicht getrokken.

1

(artikel op persoonlijke titel van Remy Jansen en Kees Voorhoeve, beide toezichthouders van de afdeling Risicomanagement Toezicht binnen DNB) 2 Dit betrof onder meer: ING Groep, Aegon, ABN AMRO, NIBC, ASR, SNS/Reaal en DSB Bank 3 http://www.toezicht.dnb.nl/ 4 Het toepassen van prudentiële grondslagen is een vereiste van soliditeit. 5 Het Eurosysteem omvat de Europese Centrale Bank en de nationale centrale banken van de landen die de euro hebben ingevoerd. 6 Ondermeer parlementaire commissies De Wit I en II over de aanloop naar de crisis en het verloop van de crisis zelf en de commissie Scheltema over het faillissement van DSB Bank 7 Van analyse naar actie – Plan van aanpak cultuurverandering toezicht DNB (http://www.dnb.nl/binaries/Van%20analyse%20naar%20actie_tcm46-239499.pdf) en Visie DNB toezicht 2010-2014 (http://www.dnb.nl/binaries/Visie%20DNB%20Toezicht%202010-2014_tcm46-230507.pdf)

30

Het IMF publiceerde zes principes voor goed toezicht8, namelijk toezicht moet indringend, kritisch, proactief, volledig, adaptief en vasthoudend zijn. Daarnaast heeft de Financial Stability Board (FSB) eind 2010 een belangrijk artikel9 gepubliceerd waarin gesteld werd dat het toezicht meer ‘forward looking’ moest worden. Dit artikel beschrijft hoe DNB de lessen uit de crisis in de praktijk probeert te brengen. Dit vergde een wijziging in de werkwijze van toezicht, maar ook in de manier van samenwerken en de interne cultuur. Afgelopen jaren is veel geïnvesteerd in een nieuwe werkwijze10 teneinde beter in staat te zijn risico’s eerder te doorzien en aan te pakken. De nieuwe werkwijze bestaat uit drie logische stappen, namelijk risico-identificatie, -beoordeling en mitigatie. In dit artikel lichten wij dit verder toe. Paragraaf 2 gaat in op de verbeteringen ten aanzien van risico-identificatie en -beoordeling. Paragraaf 3 behandelt de verbeteringen ten aanzien van risicomitigatie door toezicht. Het artikel wordt afgesloten met een korte conclusie.

2. Risico-identificatie en -beoordeling: welke signalen kunnen duiden op een relevant risico voor financiële instellingen en welke risico’s moeten verder worden onderzocht of opgelost? Het toezicht van DNB is en blijft gebaseerd op nationale en internationale wet- en regelgeving. DNB moet dus in ieder geval zekerstellen dat financiële instellingen voldoen aan de relevante wet- en regelgeving. De eerste vraag is in hoeverre het handelen van een financiële instelling legaal is. De crisis heeft echter eens temeer aangetoond dat risico’s van financiële instellingen niet altijd een kwestie zijn van illegaal handelen. Het kopen of verkopen van complexe financiële producten (zoals verpakte hypotheekleningen in de vorm van obligaties), het participeren in sterk verweven financiële markten (zoals derivatenmarkten) en het ontplooien van nieuwe activiteiten (zoals het investeren en participeren in commercieel vastgoed) was en is op zichzelf voor financiële instellingen niet verboden. Toch hebben al deze handelingen een grote impact gehad op de soliditeit en integriteit van financiële instellingen. Dit vraagt dus om een bredere blik van DNB op de risico’s dan alleen illegaliteit. De tweede vraag is in hoeverre het handelen van een financiële instelling tot schadelijke gevolgen kan leiden.

8

The Making of Good Supervision: Learning to Say ‘No’, IMF Staff Position Note, May 18, 2010 http://www.financialstabilityboard.org/publications/r_101101.pdf 10 Zie voor meer informatie: http://www.toezicht.dnb.nl/binaries/711408_Focus_z_links_tcm50-225814.pdf 9

31

Illegaal

Schadelijk

Figuur 1: toezichtgebied DNB11

Juist om in beeld te krijgen of een instelling schadelijk handelt moest het toezicht na de crisis meer ‘forward looking’ worden. Om schadelijke risico’s eerder en beter in beeld te krijgen, richt DNB zich op de volgende vier voorspellers (of ‘risk drivers’) van prudentiële en integriteitsrisico’s bij financiële instellingen: 1. Macroperspectief: Welke macro-ontwikkelingen kunnen de soliditeit van de instelling aantasten en hoe waarschijnlijk zijn deze macro-ontwikkelingen? Elk half jaar publiceert DNB het Overzicht Financiële Stabiliteit12 (OFS). Hierin zijn de belangrijke macrorisico’s voor de financiële sector opgenomen. Een voorbeeld van een dergelijk risico is het financieringsgat tussen spaardeposito’s en verstrekte leningen bij het Nederlandse bankwezen. Dit financieringsgat moet op de financiële markten geleend worden door de banken. DNB heeft via het OFS nadrukkelijk aandacht gevraagd voor het realiseren van meer stabiele (d.w.z. met een langere looptijd) financiering. Toezichthouders beoordelen vervolgens in welke mate dit risico speelt bij de instelling waarop ze toezicht houden. Wanneer dit risico te groot is onderneemt de toezichthouder actie. 2. Bedrijfsmodel en strategie: Wat zijn de risico’s van morgen gegeven de zwakke plekken in het bedrijfsmodel en de strategie? Het feitelijke bedrijfsmodel en de beoogde of gedefinieerde strategie van een financiële instelling zijn ook in de crisis cruciaal gebleken voor het slagen of falen van een financiële instelling. Van oudsher waren toezichthouders terughoudend in het beoordelen van het bedrijfsmodel en de strategie omdat dit als het domein van de ondernemer/bestuurder werd beschouwd. Dit is inmiddels anders en toezichthouders hebben veel aandacht voor het verdienmodel van een instelling en de aannames die aan het verdienmodel ten grondslag liggen.

11 12

Figuur ontleend aan Malcolm Sparrow, The Character of Harms, http://www.dnb.nl/publicatie/publicaties-dnb/overzicht-financiele-stabiliteit/

32

Belangrijk aandachtspunt hierbij is of de winst van meer dan één bron afkomstig is. DNB benut hierbij verschillende instrumenten, zoals scenarioanalyses, stresstesten en benchmarking tussen gelijksoortige instellingen. 3. Gedrag en cultuur: Aan welke risicovolle verleidingen is een instelling geneigd toe te geven? Dit is een relatief nieuw terrein voor DNB. Diverse voorbeelden uit de crisis hebben het belang van gedrag en cultuur laten zien. DNB heeft voor dit onderwerp een aparte afdeling opgericht en specifieke expertise geworven, bijvoorbeeld op het vlak van de organisatiepsychologie en de sociologie. Belangrijke aspecten waar DNB naar kijkt zijn: leiderschap, besluitvorming, groepsdynamiek en communicatie. Hierbij is het met name van belang dat een instelling intern voldoende tegenspraak organiseert bij het nemen van belangrijke beslissingen. DNB zet verschillende middelen in voor dit onderwerp. In sommige gevallen beoordeelt DNB zelfs het gedrag van bestuurders wanneer ze belangrijke beslissingen moeten nemen. 4. Infrastructuur en IT: Welke kwetsbaarheden in de (IT-)infrastructuur kunnen leiden tot financiële en operationele problemen voor de instelling? Dit aandachtsgebied is zowel internationaal13 als binnen het toezicht van DNB reeds meer ontwikkeld. DNB heeft bijvoorbeeld al een aantal jaren een specifiek expertisecentrum voor de beoordeling van IT-risico’s. Een tendens van de laatste jaren is om meer thematisch actuele risico’s bij instellingen te identificeren en te beoordelen. Voorbeeld is cybercrime waarbij DNB verschillende aspecten zoals transactiefiltering en informatiebeveiliging naar een hoger niveau heeft gebracht.

13

Bijvoorbeeld internationaal geaccepteerde standaarden zoals COBIT en British Standards.

33

De vier risk drivers zijn het startpunt van de systematische ‘top-down’ risicobeoordeling die voor instellingen wordt uitgevoerd. Dit ziet er schematisch als volgt uit:

Macro & sectorale risico’s

Bedrijfsmodel en strategie Risk drivers

Gedrag, cultuur en governance

Top-down werkwijze

Infrastructuur en IT Risicobeheer

Beheersing van prudentiële en integriteitsrisico’s

Risicopositie

Positie van prudentiële en integriteitsirisico’s

Kapitaal

Benodigd kapitaal

Figuur 2: Opzet ven de risicobeoordelingssystematiek

Allereerst beoordelen toezichthouders de vier risk drivers voor de betreffende financiële instelling. Vervolgens maken zij een inschatting van de impact van de vier risk drivers op de verschillende prudentiële en integriteitsrisico’s14. Deze impact is weer het begin van een meer gedetailleerde beoordeling van de verschillende risico’s waarbij zowel de beheersing van het risico (risicobeheerscore) als het inherente risico (risicopositiescore) wordt gescoord op een schaal van 1 tot 4 (laag naar hoog). De hoogte van het kapitaal is de sluitpost van de risicobeoordeling en geeft aan hoe goed de instelling bestand is tegen onverwachte verliezen. Als DNB tot het oordeel komt dat de hoogte van het kapitaal ontoereikend is voor de risico’s die de instelling loopt dan legt DNB de instelling op om extra kapitaal aan te trekken. Deze beoordeling zorgt voor een actueel overzicht van de risico’s van onder toezicht staande instellingen. Om risico gebaseerd en instelling overstijgend prioriteiten voor toezicht te stellen hanteert DNB een ex ante indeling van instellingen. Leidend hierbij is de impact die elke instelling heeft op de financiële stabiliteit van Nederland.

14

DNB onderkent in haar methodiek de volgende risicogebieden: kredietrisico, marktrisico, renterisico, liquiditeitsrisico, operationeel risico, verzekeringstechnisch risico en integriteitsrisico.

34

Op instellingen met veel impact (Toezichtklasse 5) wordt logischerwijs veel intensiever toezicht gehouden dan op instellingen met een zeer beperkte impact (Toezichtklasse 1). Dit leidt tot het volgende overzicht van activiteiten per toezichtklasse:

Figuur 3: Analyse activiteiten per toezichtklasse

De belangrijkste vraag voor toezichthouders en management is om te bepalen welke specifieke risico’s opvolging behoeven en binnen welke termijn. Hierbij spelen verschillende factoren een rol, zoals de aard en omvang van de risico’s, de urgentie om de risico’s te mitigeren, de invloed die toezicht op de risico’s kan uitoefenen en uiteraard de beschikbare toezichtcapaciteit (zowel qua aantal als qua expertise). Voor alle geselecteerde risico’s geldt dat een grondige probleemanalyse plaatsvindt. De crisis heeft geleerd dat het effectiever is om de toezichtaandacht te richten op de root causes van het risico en te voorkomen dat slechts sprake is van symptoombestrijding. Probleemanalyse houdt in dat naar oorzakelijke verbanden wordt gezocht voor geconstateerde risico’s. De ervaring leert dat veel risico’s te herleiden zijn tot het bedrijfsmodel van een instelling, het gedrag van bestuurders en de kwaliteit van de (IT-)infrastructuur. Het komen tot een oordeel over de aard en omvang van risico’s, de definitie van het echte probleem en haar kernoorzaken is vaak niet eenvoudig. Daarom is het belangrijk dat toezichthouders de samenwerking met experts zoeken om hun oordelen te laten ‘challengen’ door collega’s. Dit is vergelijkbaar met de georganiseerde tegenspraak die wij binnen instellingen verwachten. Dit gebeurt in de praktijk onder meer via gestructureerde ‘challenge-sessies’. Samenwerking is de spil van het toezicht en een belangrijke pijler van de cultuurverandering binnen DNB. Cultuurverandering is hierbij geen doel op zich, maar onderdeel van de nieuwe methodologie.

35

3. Risicomitigatie: welk effect wordt nagestreefd en hoe dit te realiseren? Risicomitigatie betekent letterlijk het verzachten van risico’s. Aangezien het verdienmodel van de financiële sector gebaseerd is op het nemen van verantwoorde risico’s zijn risico’s nooit volledig uit te bannen. Het gaat om het terugbrengen van risico’s tot verantwoorde proporties en het spreiden van risico’s. Er zijn vier manieren om geconstateerde risico’s te mitigeren: 1. het afbouwen of verminderen van de risico’s van een product, portefeuille of activiteit; 2. het verbeteren van de beheersing rond de risico’s van een product, portefeuille of activiteit; hieronder valt ook het verbeteren van de governance, wijzigingen in de bemensing van sleutelposities of het gedrag en de cultuur binnen een instelling; 3. het afdekken of verzekeren van de risico’s door derden; en 4. het aanhouden van meer kapitaal om onverwachte verliezen op te vangen. De toezichthouder moet nadrukkelijk de kernoorzaken van een risico in beeld krijgen en op basis hiervan bepalen wat de meest effectieve aanpak voor het risico is. Effect denken Centraal in de nieuwe werkwijze van DNB staat het ultiem te bereiken effect, namelijk het zorgen voor structureel solide en integere financiële instellingen. Het realiseren van dit effect komt getrapt tot stand. Dit geldt overigens niet alleen voor toezichthouders van DNB maar voor elke toezichthouder en wordt geïllustreerd door de effectketen opgesteld door het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid15. Hieronder staat een voorbeeld ingevuld voor het toezicht op het beloningsbeleid van financiële instellingen.

15

Handleiding effecten van toezicht en handhaving meten, Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid, 2011

36

Throughput

Output

Mensen, middelen en informatie

Activiteiten, interventie

Resultaten van de interventie

Extra toezichtcapaciteit voor het toezicht op beloningsbeleid van financiële instellingen

Beoordeling van het beloningsbeleid bij aantal instellingen

Aanbevelingen aan financiële instellingen en seminars betreffende beloningsbeleid

Input

Intermediate outcome

Final outcome

Nalevingseffect (gedragsverandering)

Effect op soliditeit of integriteit instelling

Voldoen aan richtlijnen op het gebied van beloningsbeleid

Toename vertrouwen in financiële instellingen als gevolg van minder risicovol opereren

Morele en politieke druk vanuit regering, parlement en media

External event

Figuur 4: Voorbeeld van de effectketen Door het in beeld brengen van de risico’s en de tekortkomingen én het doen van concrete aanbevelingen richting de sector op het gebied van beloningsbeleid wordt druk op instellingen gelegd om tot een beheerster beloningsbeleid te komen. Dit zal ertoe leiden dat er minder perverse prikkels zijn binnen de financiële instelling en leidt uiteindelijk tot een solidere financiële instelling waar klanten meer vertrouwen in hebben. Achter deze effectketen zitten twee aannames: 

Toezichtacties in de vorm van aanbevelingen en seminars over beloningsbeleid leiden tot een betere naleving van richtlijnen op het gebied van beloningsbeleid, en



Een gematigder beloningsbeleid zonder perverse prikkels om excessieve risico’s te nemen leidt tot een meer solide instelling.

Deze twee aannames vormen de zogenaamde ‘contribution story’, die het verband aangeeft tussen de toezichtinspanning en het uiteindelijke effect op soliditeit en integriteit. Daarnaast hebben publieke aanbevelingen hun invloed gehad op de instellingen. De causaliteit tussen het optreden van de toezichthouder en het nalevings- en ultieme effect kan mede daardoor nooit bewezen worden. Een overtuigende ‘contribution story’ kan het effect van toezicht wel plausibel maken. Beïnvloedingsstrategieën Een belangrijk aspect van toezichthouden is om de instelling zodanig effectief te beïnvloeden dat deze het gewenste gedrag daadwerkelijk gaat vertonen. Toezichthouden is dus in belangrijke mate gedragsbeïnvloeding; ervoor zorgen dat de instelling zelf het juiste doet16. 16

Joanne Kellermann, directeur DNB in NRC/Handelsblad, 18 december 2013

37

DNB hanteert drie basisstrategieën voor beïnvloeding: normatief, educatief of afschrikkend. Normatief beïnvloeden betekent dat een beroep gedaan wordt op de interne of sociale norm van de bestuurder opdat hij zelf overtuigd raakt van het juiste gedrag. Dat kan zijn omdat hij intrinsiek overtuigd raakt (interne norm) of dat hij binnen de groep van instellingen niet normafwijkend gedrag wil vertonen (sociale norm). Deze strategie is succesvol wanneer een bestuurder nog aan een nieuwe norm moet wennen. De tweede basisstrategie is dat de bestuurder geholpen wordt normconform gedrag te vertonen. Deze strategie is van toepassing wanneer de bestuurder niet aan een nieuwe norm kan voldoen of meent te kunnen voldoen, bijvoorbeeld door onvoldoende kennis of doordat de kosten hoog zijn. Dat kan door het kennisniveau op peil te brengen of de verhouding tussen kosten en baten inzichtelijk te maken. De derde strategie is die van de afschrikking. DNB heeft hiertoe verschillende mogelijkheden zoals het geven van een aanwijzing of een boete of zelfs het intrekken van de vergunning. Deze strategie is van toepassing bij ernstige overtredingen van wet- en regelgeving of wanneer een bestuurder zich echt niet normconform wil gedragen.

Figuur 5: Beïnvloedingsstrategieën

DNB zoekt binnen de wettelijke kaders naar mogelijkheden om zo transparant mogelijk te opereren. Enerzijds om verantwoording over haar toezicht af te leggen, anderzijds om effectief te beïnvloeden richting de financiële sector.

38

Slotwoord In de voorgaande paragrafen is een beknopt overzicht gegeven van de verschillende aanpassingen die DNB heeft doorgevoerd in haar werkwijze als toezichthouder. Aan deze aanpassingen ligt de overtuiging ten grondslag dat met betere risico-identificatie, -beoordeling en –mitigatie DNB ook beter in staat is haar wettelijke en publieke verantwoordelijkheid als toezichthouder op de financiële sector waar te maken. Vergelijking met buitenlandse financiële toezichthouders laat zien dat met het inzetten op meer forward-looking toezicht DNB zich in de kopgroep begeeft. Daarbij vallen met name de grotere aandacht voor het bedrijfsmodel en het gedrag en cultuur van instellingen, alsmede de transitie naar meer effectgericht toezicht in positieve zin op.

39

Culture eats Risk strategies for breakfast! Mr Peter Paul Leutscher RMIA

Voorop gesteld, Risk management in al haar facetten gaat over verandering in het algemeen, en gedragsverandering in het bijzonder. Dat lijkt een vanzelfsprekendheid, maar dat blijkt het in de weerbarstige praktijk steeds minder te zijn. Het is steeds meer als het wringen van een voet in een handschoen. En het leidt nogal tot ‘Enterprise Risk Management’ (ERM) als ‘window dressing’. Immers, in toenemende mate komen technische risicospecificaties en -normen over bedrijven en instellingen heen. Vaak geëntameerd door ‘schandalen’ (van boekhoudfraude tot milieuschade), en als reactie daarop de ferme wens dit soort uitwassen voor eens en altijd achter ons te laten. Hetgeen, ook in toenemende mate, leidt tot grote aandacht voor compliance – het ten minste voldoen aan de eisen, wetten en regels. Ook wel: gevangen in ‘the activity trap’. Toepassen, veel meer dan beleven. Maar dat in een omgeving van weinig budget, en geen werkelijke topprioriteit van topmanagement. Mogelijke pijn wordt niet ten diepste onder ogen gezien, maar liefst, verschuilend achter processen, vermeden. Een situatie van ‘pappen en nathouden’: reactief en agerend, daar waar proactief en regerend de toon zouden moeten zijn. Het lijkt wel een marathon, gelopen door sprinters.... geen uiteindelijk doel in zicht, telkens weer aanzetten, en vlak voor de finish horen dat het nog verder moet. Dit leidt tot – fysieke en mentale - uitputting. In organisaties leidt het tot entropie. Of te wel niet – productief gedrag waarin je voelt dat de energie letter en figuurlijk de organisatie uitstroomt. Een uitputtend bestaan, gebaseerd op angst. Mensen in organisaties raken uit verbinding. Men vertrouwt elkaar niet meer. En als het vertrouwen weg is grijpt men naar het opleggen van regels. Op zoek naar zekerheden. Wat nodig is om uit deze afmattende race te ontsnappen is een daadwerkelijke ‘paradigma shift’. In dit opzicht speelt het prachtige boek van Nicholas Taleb, ‘The Black Swan; The Impact of the Highly Improbable’, een belangrijke rol – daar waar hij de rol van ‘high-impact’ gebeurtenissen beschrijft, ver voorbij de range van normale verwachtingen. Het vermijden ervan is nagenoeg net zo zinloos als het voorspellen ervan. Maar het reduceren van de gevoeligheid ervoor, daarin ligt de uitdaging. Een oplossing niet in energieabsorberende regels, maar in een energie gevende cultuuromslag. Daarvoor moeten mensen weer met elkaar in verbinding zijn om de noodzakelijke vertrouwen te kunnen realiseren. Nu is het bewerkstelligen van een cultuuromslag ook geen sinecure. Het is het bouwen van ‘structurele spanning’ in de organisatie – het creëren van een holistisch ‘level playing field’ waarin alles bespreekbaar is, waardoor ‘extern opgelegd’ wordt omgezet in ‘intern doorleefd’. Interne, culturele (interpersoonlijke en intra persoonlijke) veiligheid is de ware voedingsbodem voor riskmanagement veerkracht.

40

Waarin heldere regels worden omgezet in transparant gedrag, en vermijden wordt omgezet in pijn confronteren, vergroten en diepgaand oplossen. Waarin riskmanagement in deelgebieden wordt omgezet in integraal riskmanagement, ver voorbij de functionele disciplines. Dit zijn in de basis ook de uitgangspunten van “ High Reliability Organisations” , waarin het managen van het onverwachte onderdeel wordt van de Cultuur. De alerte organisatie die elk zwak signaal van mogelijk falen in de kiem herkent en pro-actief handelt. Ik ben een groot en verklaard voorvechter dat elke externe norm, procedure en/of wet een pendant krijgt in een interne ‘cultuur assessment’ met aandacht voor openheid, vertrouwen, eerlijkheid, accountability, lerend vermogen. Hoe groter de culturele entropie, hoe lager het veranderpotentieel. Hoe sterker de verbinding, hoe groter de veerkracht, hoe groter het vertrouwen.Alleen dan is het veelkoppige monster van ERM te temmen in de wetenschap dat er altijd veel op ons afkomt, maar dat er niets is dat we niet aankunnen. Het is mijn stellige overtuiging dat daar waar ERM raakt aan de waarden van de organisatie het een zeer positieve impact heeft op de waarde van de organisatie. Risicomanagement heeft grote waarde, maar alleen dan als het wordt gevat in gedeelde waarden. Daarmee wordt voorkomen dat riskmanagement verwordt tot een ‘process commodity’, en het een culturele uniciteit krijgt die recht doet aan het belang ervan: voor werknemers, reputatie, klanten, aandeelhouders, toezichthouders, en het grote publiek. Risk managers, smakelijk eten. Culture eats risk strategies voor Breakfast.

41

Toezicht en Risicomanagement, 2 kanten van dezelfde medaille! Drs Erik van Marle Inleiding Er wordt veel geschreven over de kwaliteit van het toezicht in Nederland op organisaties en in het bijzonder de maatschappelijke organisaties. Dit is natuurlijk vanwege de schandalen in de corporatiesector, onderwijssector, gezondheidssector etc. De beschuldigende vinger wordt niet alleen op de bestuurder gewezen maar ook op de toezichthouder. Zowel de externe toezichthouder als de interne! Een deel van de conclusies over de schandalen gaat over de te grote risico’s die genomen zijn door deze organisaties. Risico’s die men niet in de hand had, die men niet zag, risico’s die niet pasten bij dit type organisatie. Blijkbaar zijn niet de juiste vragen gesteld? Aan wie? Door Wie? Veel maatschappelijke organisaties hebben als kenmerk dat er veel geld in omgaat, er veel mensen werken, ze bestuurd worden door een klein management team. Hoeveel reflectie wordt er georganiseerd en door wie? Risicomanagement gaat onder andere over hoe besluitvorming tot stand komt. Worden de juiste risico’s meegewogen in besluitvorming, kan men de belangrijkste beheersen en kan men hier achteraf ook verantwoording over afleggen aan stakeholders? HET orgaan wat hier indringender op moet ageren is mijns inziens de Raden van Toezicht. Echter, hoe ver ga je en hoe ver mag je gaan. Immers, de stoel van de bestuurder is reeds bezet. Eindverantwoordelijk maar niet de baas! Hoe doe je dat? Vanuit dit kader is er onderzoek gedaan door o.a. Goos Minderman en ondergetekende naar de ambitie van de toezichthouder. De onderzochte thema’s zijn: 1. Informatievoorziening; 2. De governancecode en normering van toezicht; 3. Legitimatie; 4. Regie van toezicht; 5. Werkgeverschap op afstand; 6. Bedrijfsvoering en risicomanagement.

42

Het onderzoek heeft geleid tot de volgende Zijlstraverklaring van ambitieus toezicht: Ik ambieer een open, proactieve, kritische vertrouwensrelatie met het bestuur. Daarbij wil ik een ruime informatiepositie en neem ik tijdig maatregelen in mijn rol als werkgever. Ik wil vanuit een maatschappelijke betrokkenheid als toezichthouder actief en structureel verantwoording afleggen aan interne en externe belanghebbenden. Ik wil integraal toezicht houden en een gedegen inzicht hebben in de risico’s en beheersmaatregelen. Daarbij aanvaard ik een brede aanspreekbaarheid en een zekere aansprakelijkheid. Ik wil toezicht houden vanuit een combinatie van deskundigheid, ervaring, gevoel, vertrouwen en zelfreflectie en wil mij inzetten voor effectieve teamvorming van de raad van toezicht. Ik ambieer de voortdurende professionalisering van mijzelf en de raad van toezicht als geheel, door middel van scholing en intervisie, ten aanzien van deskundigheid, attitude en gedrag.

Vertrouwen Ik ambieer een open, proactieve, kritische vertrouwensrelatie met het bestuur. Daarbij wil ik een ruime informatiepositie en neem ik tijdig maatregelen in mijn rol als werkgever. Ik wil een open relatie met het bestuur: een relatie van vertrouwen over en weer. Dit betekent ook dat ik vertrouwen (en wantrouwen) bespreekbaar wil maken. Ik wil deze punten expliciet – bijvoorbeeld aan de hand van een jaaragenda – bespreken, zodat er ruimte ontstaat voor ieders rol. Ik wil in die open verhouding een periodiek contact met het managementteam, de ondernemingsraad en met externe stakeholders zoals wethouders en inspecties. Informatie Ik wil ook over andere informatiebronnen dan van het bestuur kunnen beschikken (intern en extern) om de informatie van het bestuur te plaatsen en toetsen. Intern en extern toezicht hebben een natuurlijke relatie met elkaar die we periodiek kunnen bespreken, zoals de raad ook zijn verhouding tot bestuur, cliënten en ondernemingsraad met de inspectie bespreekt. Ik wil dit bereiken in goed overleg met de bestuurder, al betekent dat niet altijd samen met de bestuurder. Als informatie niet snel genoeg kan worden opgeleverd, als er een gevoel ontstaat dat de activiteiten niet in orde zijn of dat de organisatie niet in control is, dan wil ik kunnen doorvragen zonder geremd te worden door de reactie of reflex dat ik daarmee wantrouwen teweeg zou brengen. Privéomstandigheden In de organisatie heb ik goed contact met de managementlaag onder het bestuur waarop ik toezicht houd, ook om het functioneren van de bestuurders te blijven toetsen.

43

Het gedrag van bestuurders, ook met hun privé-achtergrond, is relevant voor toezichthouders. Ik ben in mijn werkgeversrol dan ook alert op signalen over privéomstandigheden en -risico’s die relevant kunnen zijn voor het (dis)functioneren van bestuurders (dure auto´s, mogelijke schulden of bijzondere omstandigheden). Ik toets dit aan algemeen geaccepteerde, dan wel door de organisatie beschreven, normen en waarden van integer handelen. Governancecodes De governancecode vink ik niet af: deze is het uitgangspunt. Het gaat erom de code intrinsiek na te leven. Ik wil integraal toezicht houden en wil een gedegen inzicht hebben in de risico’s en beheersmaatregelen. Daarbij aanvaard ik een brede aanspreekbaarheid en een zekere aansprakelijkheid. Ik wil integraal toezicht houden: natuurlijk op financiën, bedrijfsvoering en primair proces, maar vooral ook op het maatschappelijk impact van de organisatie. Toezien op adequaat risicomanagement en een goed managementcontrolsysteem is een kerntaak voor mij als toezichthouder. Ik wil risico’s die van invloed kunnen zijn op de organisatie en op mijn eigen risicoaansprakelijkheid zo goed mogelijk managen: bewust en open. Ik wil mij niet laten verlammen door risico’s: ik wil bewust en adequaat omgaan met risico´s die passen in het uitvoeren van een maatschappelijke taak. Met het toetreden tot een raad van toezicht accepteer ik een bepaald ondernemersrisico. Ik wil risicomanagement incorporeren in het cyclische integrale proces van voortdurende verbetering van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid. Ik wil toezichthouder zijn van een lerende organisatie. Alleen op die manier kan ik gaan staan voor risico’s en problemen van de organisatie. Waarde creatie en bescherming

Ontwikkelingsfasen risicomanagement

Risico intelligent Systematisch

Ad hoc

Specialistisch & verkokerd

Top Down

Volwassenheid risicomanagement Ad hoc • Ad-hoc en chaotisch • Primair afhankelijk van individuen met de juiste risico management capaciteiten

Specialistisch & verkokerd • Reacties op ongunstige gebeurtenissen door specialisten • Afzonderlijke rollen vastgesteld voor beperkt aantal risico’s met de focus op financiële , verzekerings- en compliance risico’s

Top Down • Tone at the top • Beleid, procedures en risicobevoegdheden gedefinieerd en bekend • Risicomanagement is een organisatie functie • Reactief risicomanagement

Systematisch • Geïntegreerde reactie op ongunstige gebeurtenissen

Risico Intelligent • Geïntegreerd met besluitvorming • Intelligent risico nemen

• Koppeling met prestatie management

• Duurzaam In Control

• Snelle escalatie

• “Risicomanagement is voor en door iedereen”

• Risicobewustzijn transformatie in gang • Pro-actief risicomanagement

1

44

Ambitieuze toezichthouders willen een verhoging van de kwaliteit van het toezicht. Zij handelen vanuit maatschappelijke betrokkenheid en geven voortdurend actief vorm aan de juiste toepassing van essentiële ingrediënten, die met passie worden ingezet voor een uitmuntend resultaat. De toezichthouder ambieert proactief te zijn, kritisch, tijdig in handelen, continu aanspreekbaar, verantwoordelijk, maatschappelijk betrokken, risicobewust en reflectief met aandacht voor teamvorming en voortdurende professionalisering.

CRITERIA TOEZICHT Open cultuur; Zelfreflec e; Rolopva ng; DE RVC HOUDT DE ONDERSCHEIDEN ROLLEN VAN DE RVC EN DE BESTUURDER SCHERP IN DE GATEN; GAAT DUS NIET OP DE STOEL VAN DE BESTUURDER ZITTEN EN BEWAART VOLDOENDE AFSTAND; Samenstelling van de RvC; BRON: Governance code Woningcorpora es (2011)

*

Maatsc happeli jke verantw oordelijk sensitiviteit en * Ona heid; fhankeli jkheid; * Kriti sc * Ope h vermogen; nstaan voor de * Moe mening d, lef, v va asthoud * Inte endheid n anderen; griteit; en door * Erva tastend rin heid; * (Bes g; tuurlijke ) intellig * ( B es en tu * Bes urlijke) intuïtie; tie; chikbaa rhe * Bere idheid o id (tijd) en betr ok m zich ja actuele arlijks b kenheid; thema’s ij te scho en o p o len ntbreke nde bas op iskennis ;

… herkenbaar? Nederlands Adviesbureau voor Risicomanagement 25 11 20 630 9september december december november oktober oktober2012 2012 2012 2012 2012 24

27

Water loopt van boven naar beneden! Indien de juiste vragen worden gesteld zal een organisatie in beweging komen. Daarbij is het zaak dat de toezichthouder in haar rol blijft. Meestal zegt de snelheid van reageren meer dat de kwaliteit van het antwoord of een organisatie op orde is of continue ad hoc aan het reageren is. Ik daag u uit om een toezichthoudende functie aan te gaan. Nederland heeft behoefte aan kritische toezichthouders die gevoel hebben voor timing. Op welk moment staat u achter de organisatie en op welk moment staat u voor de organisatie?

45

De Medische Metrolijn1 Dr Maarten J. Rutgers en Ir Ingeborg Griffioen

Samenvatting Bezorgdheid vanuit overheid, patiënten en zorgverleners over de kwaliteit en veiligheid van de zorg in ziekenhuizen is de laatste jaren sterk toegenomen en de ziekenhuizen worstelen met adequate maatregelen om verbeteringen blijvend door te voeren. In het artikel wordt beschreven hoe door ziekenhuizen, verenigd in de VVCZ, de verplicht gestelde Time Out Procedure, bedoeld om de kwaliteit en veiligheid van operatieve behandelingen te verbeteren, en andere nieuwe eisen en regels op een bijzondere manier worden geïmplementeerd. De gebruiksvriendelijke systematiek Medische Metrolijn wordt beschreven, evenals de eerste ervaringen. Aanleiding Hoewel al in de zestiger jaren door Donabedian1 werd gewezen op de vraagstukken rond kwaliteit in de zorg duurde het tot de tachtiger jaren2-4 voor de belangstelling enigszins op gang kwam5,6. De laatste tien jaren is er toenemende aandacht voor de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg, meer in het bijzonder van ziekenhuiszorg. Aanleiding hiervoor is een literatuuronderzoek gevolgd door aanbevelingen in de Verenigde Staten, getiteld ‘To err is human’7, korte tijd later gevolgd door ‘Crossing the Quality Chasm’8. Plotseling werd duidelijk dat er veel te verbeteren viel in ziekenhuisland. Het Institute of Medicine, verantwoordelijk voor deze rapportages, stelt: ‘Errors…are costly in terms of loss of trust in the health care system by patients and diminished satisfaction by both patients and health professionals’. Voor het eerst werd zichtbaar hoe veilig ziekenhuiszorg is. Veel patiënten, hulpverleners en het grote publiek reageerden geschokt op de cijfers. In perspectief met andere activiteiten komt de gezondheidszorg als zeer onveilig naar voren, als gevaarlijk zelfs, zie ook figuur 1.

1

Artikel geschreven aan de hand van de presentatie op 15 januari 2013 voor het Nationaal Netwerk Risicomanagement.

46

Figuur 12: veiligheid van de gezondheidszorg ten opzichte van andere activiteiten

In de beide genoemde rapporten wordt duidelijk dat jaarlijks 7-13% van alle zorg gerelateerde schade heeft bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. Wanneer deze cijfers worden geëxtrapoleerd voor de gehele Verenigde Staten gaat het om 44.000 doden per jaar. Geschat wordt dat in het onderzoek slechts een deel van de sterfgevallen boven water is gekomen. Het aantal zou kunnen oplopen tot 98.000. Niet alleen in de Verenigde Staten was de impact van het rapport groot, maar ook wereldwijd. Het bewustzijn groeide dat er op het gebied van patiëntveiligheid veel te winnen viel. In Nederland werd in 2004 de aandacht op patiëntveiligheid gevestigd door het rapport “Hier werk je veilig of hier werk je niet” van oud Shell-topman Rein Willems9. Saillante uitspraken als ‘Ziekenhuis leert niet van fouten’, ‘Cultuuromslag kan ook duizenden mensenlevens besparen’ en ‘Aantal missers kan met 75 procent omlaag’ laten geen misverstanden bestaan. Er is werk aan de winkel.

2

Overgenomen uit voordracht prof. Dr. J. Klein, 18 december 2012.

47

Sindsdien staat het thema patiëntveiligheid weliswaar op ook de politieke agenda, maar wordt er in de praktijk nog niet veel mee gedaan. Pas met het rapport “Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen - dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004” wordt het urgentiegevoel om de patiëntveiligheid te verhogen en potentieel vermijdbare schade te verminderen danig versterkt10. In 2006 heeft de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) onderzoek gedaan naar het operatieve proces en alarmerende signalen afgegeven: ‘Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming’. De IGZ liet in dit rapport zien dat in het preoperatieve traject veel verbeterd kan worden door standaardisatie van de informatievoorziening, door een betere overdracht van informatie en samenwerking tussen alle zorgverleners, door betere communicatie met de patiënt, door betere dossiervoering en verslaglegging en door een betere planning van de operatiedatum. De huidige onvolkomenheden kunnen leiden tot onveilige situaties voor patiënten, verspilling van tijd en deskundigheid, inefficiëntie van de opleiding van verpleegkundige en medische professionals en onnodige kosten11. Ander onderzoek12-18 laat zien dat bij 46% van de operatieve ingrepen minimaal één complicatie of fout optreedt. Omstreeks de helft van deze schade wordt beschouwd als vermijdbaar. Uit ander onderzoek19 blijkt dat ruim de helft van de complicaties en fouten die voorkomen in ziekenhuizen, optreden bij de operatieve ingrepen. Voor het overige deel waren het medicatiefouten, behandelingsproblemen en diagnostische vergissingen. Uit recent Nederlands onderzoek blijkt dat het perioperatieve proces bij 65% van de opnames problemen oplevert20. In 11% van deze gevallen wordt blijvende schade of de dood veroorzaakt, terwijl 41% van de schade als vermijdbaar wordt beoordeeld21-23. In 2008, de start van het vijf jaar durende landelijke VMS Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’, zijn, als vervolg op het rapport uit 2004, ruim 4000 dossiers onderzocht in 20 Nederlandse ziekenhuizen. Deze studie24 liet zien dat tussen 2004 en 2008 het percentage zorg gerelateerde schade van 5,7% naar 8,0% is gestegen. De potentieel vermijdbare schade is in 2008 niet significant veranderd ten opzichte van 2004 (2,3% en 2,9%), evenals de potentieel vermijdbare sterfte (4,1% en 5,5%). Het gaat dan om 1.700 tot 2.000 sterfgevallen, waarbij een betere afloop mogelijk was geweest. Terzijde moet opgemerkt worden dat Nederland met deze resultaten op internationaal niveau goede sier kan maken, omdat onderzoeken in de meeste landen hogere percentages laten zien, hoewel de vergelijkbaarheid van alle studies beperkingen kent. Zo laat de jaarlijkse studie25 in Duitsland zien dat er bij 900.000 tot 1,9 miljoen patiënten (10%) ongewenste effecten optreden door de ziekenhuisopname. Er zijn 190.000 patiënten die duidelijke schade oplopen en 19.000 die overlijden. De gegevens zijn echter niet afkomstig uit dossieronderzoek, maar uit gegevens van de zorgverzekeraars. Ook worden andere definities gebruikt. Kortom, de vergelijkbaarheid is ver te zoeken.

48

Is dit het enige dat speelt? Uit recenter onderzoek26 in Nederland komen nog meer gegevens boven tafel. Om enige indruk te geven hoe het verder gesteld is met de kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg: in ruim een derde van de gevallen krijgen patiënten niet die behandeling die zij op basis van de wetenschappelijke inzichten zouden mogen verwachten. Ze verkrijgen te weinig zorg, of zorg die niet nodig is en soms zelfs schadelijk. Een enkel voorbeeld: er worden jaarlijks 40.000 mensen opgenomen in een ziekenhuis vanwege medicatiefouten. In het ziekenhuis krijgt één op de 14 patiënten een infectie; door anders te handelen zou een groot deel voorkomen kunnen worden. Hiernaast bestaat er een grote interdokter-variatie. Dit betekent dat bij dezelfde diagnose een grote verscheidenheid bestaat in behandeling tussen instellingen, tussen praktijken en maatschappen en tussen individuele artsen. Deze verscheidenheid is niet anders verklaarbaar dan dat betrokkenen hun eigen opvattingen hebben over welke behandeling bij welke diagnose passend is. Wat hiervoor de reden is wordt meestal niet duidelijk. Uit internationaal onderzoek27 blijkt dat ruim 7% van de opgenomen patiënten een ongewenste reactie op de voorgeschreven medicatie vertoont. Bij obductie bleek dat in ruim 40% een aandoening werd gevonden die niet was gediagnosticeerd, terwijl bij een kwart de klinische diagnose niet overeenkwam met de obductiebevindingen. Ouderen lopen grotere risico`s dan jongeren. Ook is duidelijk dat er meer fouten worden gevonden wanneer er minder ervaren artsen betrokken zijn. Wellicht zijn de gepresenteerde gegevens nog aan de behoudende kant. Een recente publicatie28 uit de Verenigde Staten beschrijft dat de potentieel vermijdbare sterfte beduidend hoger ligt dan tot nu toe werd aangenomen. Het artikel spreekt niet langer over eventueel 98.000 sterfgevallen, maar over mogelijk 440.000. Een substantieel verschil. Hoe is dat in Nederland? Nederland is het enige land dat voor de derde keer met dezelfde methode medische dossiers in een aantal ziekenhuizen beoordeelt. Het levert een opmerkelijk resultaat29, hoewel het percentage zorggerelateerde schade niet significant afneemt (in 2012 7.1%), neemt de potentieel vermijdbare sterfte af tot 1,6% (zie tabel 1). Tabel 13. Opnames van ontslagen en overleden patiënten waarbij sprake was van (potentieel vermijdbare) schade in Nederlandse ziekenhuizen in 2004, 2008 en 2011/2012

Percentage zorggerelateerde schade

2004

2008

2011/2012

5,7

8,0

7,1

Percentage zorggerelateerde potentieel 2,3 2,9 1,6 vermijdbare schade Al met al een mooi resultaat. Het wordt dan ook door de politiek omarmd, het voldoet aan de door VWS gestelde doelstelling van een halvering van de vermijdbare sterfte in vijf jaar tijd. 3

Overgenomen uit Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012

49

Desalniettemin zijn er nog wel kanttekeningen te plaatsen. Deze zijn in de studie zelf te vinden, maar ook in de literatuur. Nog steeds is niet uitgesloten dat we te maken hebben met een onderrapportage ondanks de beproefde methode, de GlobalTrigger Tool, zoals ook in de Amerikaanse publicatie wordt gesteld. Naar aanleiding van het genoemde onderzoek door de IGZ hebben de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Orde voor Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen samen met andere relevante verenigingen en organisaties een drietal richtlijnen ontwikkeld voor het pre-, per- en postoperatieve proces30. De IGZ ziet sinds 2011 toe op de implementatie ervan en toetst de werkwijze in de Nederlandse ziekenhuizen aan criteria die op deze richtlijn zijn gebaseerd. Dit moet bij professionals en andere medewerkers in de zorg leiden tot een cultuurverandering met ander gedrag en werkwijze, waarin de patiënt en diens veiligheid centraal staan. Implementatie landelijke richtlijn peri-operatief traject Bij het tot stand komen van de richtlijn zijn vele partijen betrokken. Een test in 5 ziekenhuizen om de werkbaarheid van de richtlijn te testen heeft vervolgens tot diverse verbeteringen geleid. Daarnaast zijn er conferenties en voorlichtingsavonden georganiseerd, waarin van gedachten werd gewisseld tussen en met medisch professionals, andere zorgverleners en ziekenhuismanagers- en bestuurders. De implementatie van de landelijke richtlijn preoperatief traject gaat desalniettemin -net zoals andere grote veranderingen- niet zonder slag of stoot. Weerstand berust vooral op gebrek aan gevoel voor nut en urgentie en het idee dat werken volgens de richtlijn te veel interfereert met de gewone dagelijkse werkwijze, die nog steeds als de juiste wordt ervaren. Men is bang dat de productie zal afnemen met negatieve financiële effecten als gevolg daarvan. Er is behoefte aan wetenschappelijke onderbouwing voor de te verwachten veiligheidswinst. Angst voor repressie door de IGZ speelt eveneens een rol. Verandering van vaste patronen leidt in het algemeen wel vaker tot weerstand en standaardisatie kan tot gevoel van verlies van professionele autonomie leiden. Design, designmanagement en Medische Metrolijn Professionals uit drie ziekenhuizen (Scheper Ziekenhuis Emmen, Atrium MC Heerlen, UMC St Radboud Nijmegen) hebben in 2010-2011 een systematiek uitgewerkt, die de implementatie van de richtlijn vereenvoudigt en versnelt en acceptatie onder professionals verbetert. Een systematiek die helpt de perioperatieve zorg veiliger te maken en onnodig administratief werk moet voorkomen. De oplossing werd niet gezocht in zeer gedetailleerde administratieve voorschriften voor alle handelingen, maar in samenwerken aan een sluitend systeem dat alle zorgverleners de zekerheid moet geven dat hun werkomgeving op orde is en door collegae de juiste voorbereidingen vooraf zijn getroffen. De ontworpen systematiek moest de werkwijze en samenwerking in de perioperatieve zorg expliciet maken en de efficiëntie ervan vergroten. 50

Om deze doelen te bereiken werd een onconventionele samenwerking aangegaan, namelijk met designmanagers. Design wordt vaak verward met alleen vormgeving. Maar design is veel meer dan dat, design is in staat de perceptie en beleving van betrokkenen te sturen31. Designmanagers zetten design als middel op strategisch niveau in, niet alleen op een enkel product, maar op een lijn van producten en op de context waarin deze worden gebruikt, de omgeving. Een succesvol voorbeeld van de inzet van designmanagement is de productlijn van Apple. De lijn bevat verschillende producten, waarin altijd de visie van Apple zichtbaar is: complexe technologie toegankelijk maken voor iedereen. Apple doet geen concessies, conform hun strategische visie krijgt gebruiksgemak altijd de hoogste prioriteit. Dat wordt niet alleen consequent toegepast op hun producten, maar ook op de verpakkingen, de website en zelfs de inrichting van de winkels: laagdrempelig en overzichtelijk. De meerwaarde van designmanagement ligt derhalve in het conform een visie van een bedrijf of instituut ontwerpen van allerlei fysieke middelen (‘touch points’) waarmee de klant in aanraking komt (producten, maar ook instructies, formulieren, interieurs, ed.). Wanneer al deze touch points dezelfde boodschap aan de klant overbrengen, wordt de visie van het bedrijf of instituut voor de klanten helder en sterker. In een gezamenlijke publicatie32 van de NHS en de Design Council wordt gesteld dat het effectief inzetten van design in de Engelse gezondheidszorg sterk achterloopt. Ook in Nederland bleek dit het geval, zo bleek uit een inventariserende studie33 uit 2011 van Iris Hobo. De overtuiging van de ontwerpers van designstudio Panton, koploper in design voor de zorgsector, is dat middels design eenduidigheid, herkenbaarheid en overzicht kan worden gecreëerd te midden van de overdaad aan informatie. Dat sprak de medische professionals van de drie genoemde ziekenhuizen aan. Samen met Panton en HighCare Interim & Advies (experts op het gebied van leiderschap en training in de zorg) werkten zij een geheel nieuw systeem uit hetgeen nu de Medische Metrolijn genoemd wordt. De ontwerpers begonnen met een analyse van de werkprocessen van het Scheper Ziekenhuis en het Atrium MC en vergeleken deze met de TOP rapporten en de landelijke richtlijnen voor het peri-operatief traject. Al snel werd samenwerking gezocht met het Radboudumc, waar men al vroeg actief was met de implementatie van deze richtlijnen, voor verdere ontwikkeling en toepassing van de Medische Metrolijn. Het bleek mogelijk de conclusies samen te vatten in een enkele poster, waarvan figuur 2 en fragment toont.

51

Figuur 2: een fragment uit de medische metrolijn. Deze poster maakt voor iedereen inzichtelijk langs welke afdelingen en disciplines een patiënt gaat; welke handelingen en controles waar plaatsvinden alvorens de operatie kan worden uitgevoerd en hoe de zorgprofessionals samenwerken. Bovendien maakt de poster in één oogopslag zichtbaar welke knelpunten of hiaten elk ziekenhuis nog had in zijn processen. Het design van de poster is gebaseerd op de eenduidige en heldere kaarten van de metro van Londen of Parijs, om de medewerkers van de ziekenhuizen te doordringen van het feit dat hun werkzaamheden onderdeel uitmaken van een proces. Inzicht in ieders eigen rol in dit proces is cruciaal voor het verbeteren van het proces en voor de onderlinge samenwerking. Het gedachtegoed achter de poster heeft om deze reden de naam Medische Metrolijn gekregen. Maar er is meer nodig om een verandering tot stand te brengen. Er werden korte checklijsten gemaakt en instructieposters voor de belangrijkste stappen van het hele proces dat de patiënt doorloopt.

52

Lange lijsten werden teruggebracht tot een enkel vel met checkpunten; procedures die overbodig bleken werden geschrapt. Eendere gegevens kregen een eenduidige plek op elk formulier, redundante metingen konden achterwege blijven en coderingen werden consequenter doorgevoerd. Er werden video’s gemaakt om de complexe handelingen te verduidelijken. Illustraties kunnen een boodschap vaak sneller en helderder overbrengen dan tekst. De ontwerpers voegden afbeeldingen toe om links-rechts-vergissingen te voorkomen of stickers om hygiëneregels in OK-zones te verduidelijken. Alle checklijsten en posters van de Medische Metrolijn samen vormen een eenduidig geheel. Plattegronden werden door de ontwerpers geanalyseerd om ruimtes waar risicovolle handelingen worden verricht van heldere instructies te voorzien en de indeling of aankleding te wijzigen zodat deze beter bij de werkwijze aansluiten. Speciale houders werden ontwikkeld zodat disposables, die het werken veiliger kunnen maken, makkelijker voor het grijpen waren. Vormgeving speelt bij de acceptatie een grote rol: een omgeving die als plezierig en overzichtelijk wordt ervaren (figuur 3), wordt veelal ook als gebruiksvriendelijker ervaren en vergt de gebruiker minder energie.

Figuur 3: pictogrammen die de instructies voor infectiepreventie verhelderen

53

Minstens zo belangrijk als het consistente ontwerp is de betrokkenheid van de medewerkers op alle afdelingen bij dit ontwerp; dit werd bereikt door de gebruikers intensief te betrekken bij het ontwerpproces en de ontwerpen bij hun ‘taal’ en de huisstijl van het ziekenhuis te laten aansluiten, zie ook figuur 4.

Figuur 4: de medische metrolijnen voor de drie ziekenhuizen. Ervaringen van de medische professionals De gevolgde werkwijze zorgde weliswaar bij de direct betrokkenen in beide algemene ziekenhuizen voor enthousiasme, maar daarmee zijn niet alle bij het zorgproces betrokkenen gemotiveerd om anders te werken.

54

Veranderen gaat niet zomaar. Hiervoor moet in ieder geval een gevoel van noodzaak en urgentie zijn. Belangrijke voorwaarden voor een succesvolle verandering zijn: er moet voor iedereen een herkenbaar beeld zijn wat bereikt moet worden; de verandering moet snel gerealiseerd zijn met zichtbare resultaten.34 In de drie ziekenhuizen was de noodzaak en urgentie om te veranderen aanwezig, mede door ervaring met calamiteiten of een crisissituatie in het verleden,. Niet iedereen voelde deze druk in gelijke mate. Er was meer nodig om van de invoering een succes te maken. Uiteindelijk hielp druk van buitenaf – IGZ-bezoek - en druk van binnenuit – via Raad van Bestuur en bovenal bestuur medische staf – om stappen te zetten. De eenvoud van het ontwerp van de Metrolijn maakte de bereidheid om het zorgproces te veranderen wèl groter. Het bleek immers een geschikt instrument voor medewerkers om met elkaar hun werkwijze te beschouwen en te bediscussiëren. In één oogopslag is het gehele traject van de patiënt te zien; overdrachtsmomenten zijn goed gemarkeerd. De verantwoordelijkheid van iedere betrokkene is aangegeven. Hier komt ook de gelijkwaardigheid van de teamleden in het proces aan de orde. De kwaliteit en veiligheid verbeteren wanneer het voor iedereen duidelijk is waaruit de zorgketen bestaat. Hierin bepaalt de zwakste schakel het eindresultaat. Versterking van de keten is naast een individuele activiteit vooral een groepsgebeuren. Versterking van de keten komt tot stand door in systemen te denken. Door visualisatie is dit eenvoudiger tot stand te brengen. Procesmatig denken, standaardisatie, goed communiceren en samenwerken zijn juist zaken waarmee de medische professional niet specifiek wordt opgeleid. Het zijn onderdelen van de gewenste, nieuwe professionele attitude van de medicus. Kort gezegd gaat het om een professional die verantwoording wil afleggen, kritisch eigen handelen beschouwt, teamwerk belangrijk vindt, minder hecht aan hiërarchische verhoudingen en de behoefte van de patiënt uitgangspunt van zorg laat zijn36. De richtlijnen voor het perioperatieve traject staan aan de basis van een cultuurverandering die mede tot de genoemde modernisering van de medische professie moet leiden met als doel een meer procesmatige inrichting van de patiëntenzorg waarin de patiënt daadwerkelijk centraal staat. Uitwisseling en groei door de oprichting van een vereniging Bij de implementatie van richtlijnen is het gebruikelijk dat ieder ziekenhuis zijn eigen strategie kiest. Door intensieve samenwerking en uitwisseling van kennis van het Scheper Ziekenhuis, het AtriumMC en het Radboudumc is de lokale vertaling van de richtlijnen in een werkwijze op maat zeer snel en effectief geweest. Dit riep de vraag op hoe verder om te gaan met de opgedane kennis en ervaring. Het zou zonde zijn anderen er niet van te laten profiteren. Dit heeft de drie ziekenhuizen doen besluiten om een vereniging op te richten, de Vereniging voor Veilige Curatieve Zorg (www.vvcz.nl).

55

Andere ziekenhuizen kunnen zich hierbij aansluiten. Juist de vertegenwoordiging bij oprichting van de vereniging van zowel een kleiner perifeer ziekenhuis, een groot STZ ziekenhuis en een universitair medisch centrum moet ertoe bijdragen dat de toepassing van de Medische Metrolijn voor elk type ziekenhuis geschikt is en tegelijkertijd op maat kan geschieden. Bestaande en nieuw aangesloten leden kunnen gebruik maken van de opgedane kennis. Verdere ontwikkeling van implementatie-instrumenten, nieuwe kennis en ervaring onder de leden kan de vereniging en haar leden weer voeden. Hiermee is een kennisplatform ontstaan waarmee ieder aangesloten ziekenhuis zijn voordeel kan doen. Een eerste belangrijke stap van de vereniging VVCZ is de ontwikkeling van een scan. De ziekenhuizen kunnen zo op basis van roulatie een audit bij elkaar verrichten om de implementatie van de richtlijnen te toetsen. Hierbij wordt met webbased vragenlijsten de kennis getoetst, worden de geïmplementeerde procedures beoordeeld en wordt in de praktijk geobserveerd in hoeverre men zich aan deze procedures houdt. Het blijken zeer gewaardeerde en educatieve scans te zijn, zowel voor het ziekenhuis dat getoetst wordt als voor de auditoren. Het brengt onderlinge steun en openheid, hetgeen aanknopingspunten biedt voor de VVCZ om haar systematiek en dienstverlening verder te ontwikkelen ten gunste van de patiëntveiligheid.

56

Literatuur 1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12.

13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20.

Donabedian A., 1966. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, 44: 166–206 Donabedian A., 1980. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. I. The definition of quality and approaches to its assessment, Health Administration Press, Ann Arbor Donabedian A., 1982. Explorations in quality assessment and monitoring.Vol. II. The criteria and standards of quality, Health Administration Press, Ann Arbor Donabedian A., 1985. Explorations in quality assessment and monitoring.Vol. III. The methods and findings of quality assessment and monitoring: an illustrated analysis, Health Administration Press, Ann Arbor Rutgers M.J, 2014. Kwaliteit van zorg, enkele overpeinzingen, KiZ (in druk) Post D, 2010. De derde weg. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen IoM, 1999. To Err is Human. Building a Safer Health System, National Academy Press, Washington, D.C. IoM, 2001.Crossing the Quality Chasm, National Academy Press, Washington, D.C. Willems R., 2004. Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller beter - De veiligheid in de zorg., Shell Nederland, Den Haag Bruijne M.C. de, Zegers M., Hoonhout L.H.F., Wagner C., 2007. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. EMGO Instituut en NIVEL, Utrecht, 2007 IGZ, 2013. Operatief proces beter gestructureerd, scherpere handhaving op achterblijvende uitvoering blijkt noodzakelijk, Minesterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag. Baker G.R., Norton P.G., Flintoft V., et al.,2004. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ;170:167886. Andrews L.B., Stocking C., Krizek T., et al., 1997. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet;349:309-13. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M., et al., 1991. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med;324:370-6. Davis P., Lay-Yee R., Briant R., et al., 2002. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J;115:U271. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R., et al., 2000. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care;38:261-71. Wilson R.M., Runciman W.B., Gibberd R.W., et al., 1995.The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust; 163:458-71. Andrews L.B., Stocking C., Krizek T., et al., 1997. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet;349:309-13. Weingart S.N., Wilson R.McL., Gibberd R.W., Harrison B., 2000. Epidemiology of medical error. BMJ;320:774–777. Wagner C., Zegers M., De Bruijne M.C., 2009. Onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen. Ned Tijdschr Geneeskd;153:327-33.

57

21. 22.

23. 24.

25. 26. 27. 28. 29.

30.

31. 32.

33. 34. 35.

Healey M.A., Shackford S.R., Osler T.M., et al., 2002. Complications in surgical patients. Arch Surg;137:611-7. Morris J.A., Jr., Carrillo Y., Jenkins J.M., et al., 2003. Surgical adverse events, risk management, and malpractice outcome: morbidity and mortality review is not enough. Ann Surg;237:844-51. Marcucci L., Chen H., Moritz M.J., 2005. Avoiding common surgical errors. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Langelaan M., Baines R.J., Broekens M.A., et al., 2010. Monitor Zorggerelateerde Schade. Dossieronderzoek in Nederlandse Ziekenhuizen. NIVEL en EMGO+ Instituut, Utrecht Klauber J., Geraedts M., Friedrich J., Wasem J. (Eds.),.2014, Krankenhaus-Report 2014, Schwerpunktthema: Patientensicherheit; Schattauer-Verlag, Stuttgart. Grol R.P.T.M., 2010. Kwaliteit van zorg: variaties op een complex thema. Afscheidsrede UMC St Radboud, Nijmegen. Weingart S.N., Wilson R.McL., Gibberd R.W., Harrison B., 2000. Epidemiology of medical error. BMJ;320:774–777. James J.T., 2013. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. J Patient Saf; 9:122-128. Langelaan M., De Bruijne M.C., Baines R.J., et al., 2013. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse Ziekenhuizen. EMGO+ Instituut/Vumc en NIVEL, Amsterdam. Wolff A.P., Damen J., Boermeester M., et al., 2010. Perioperatief proces met tussenstops: Nieuwe richtlijn voor veilig opereren bouwt vier evaluatiemomenten in. Medisch Contact; 65; 18; 812-816 Kootstra, G., van der Zwaal J., 2006. Design management: Design effectief benutten om ondernemingssucces te creëren: Pearson Education Benelux, Amsterdam. Clarkson P, Buckle P, Coleman R, et al., 2003. Design for patient safety: a systemwide design-led approach to tackling patient safety in the NHS, Department of Health Publications, London. Hobo I.E., 2011. Designmanagement en patiëntveiligheid, Master Thesis, EURIB, Rotterdam Kotter J.P., 1996. Leading change. Harvard Business School Press, Boston. Wachter R., Shojania K., 2004. Internal bleeding: The Truth Behind America's Terrifying Epidemic of Medical Mistakes. Rugged Land, New York.

58

Risicomanagement voorbij óf voorbij risicomanagement? Dr ir Martin van Staveren MBA

Inleiding Het omvallen van de Amerikaanse financiële instelling Lehman Brothers, in september 2008, wordt gezien als het startpunt van de kredietcrisis. Daarna zijn vele financiële instellingen in de problemen gekomen, failliet gegaan of genationaliseerd, ook in Nederland. Dergelijke incidenten, die uitgroeiden tot schandalen, zijn niet beperkt gebleven tot de financiële sector. Ook bijvoorbeeld de bouw- en infrastructuur sector, de gezondheidszorg, de voedingsmiddelen industrie, de chemische industrie, de publieke dienstverlening en zelfs de wetenschap hebben hun eigen voorbeelden. Iedereen die het nieuws een beetje volgt kan ze zelf invullen. Pathetisch uitgedrukt, er lijkt zich een multi-sectoraal drama af te spelen. In tal van sectoren komen dank zij pers en sociale media zaken uit het duister tevoorschijn, die niet meer worden getolereerd door publiek en politiek. Welke rol speelt risicomanagement in dit alles? Is dit nu juist niet bedoeld om incidenten te vermijden, of op z’n minst escalatie van incidenten te beperken? Heeft risicomanagement hierbij gefaald, of zelfs bijgedragen aan de ontstane situaties? Of heeft risicomanagement in veel gevallen niet eens een kans gehad, omdat het een soort schijnexercitie was, zonder daadwerkelijke implementatie in de betreffende organisaties? Met andere woorden, is het risicomanagement voorbij óf moeten we voorbij het gangbare risicomanagement gaan? Tijdens de NNR presentaties in 2013 en 2011 bleek uit de levendige discussies dat er heel veel te zeggen valt over dit onderwerp. Dit artikel, dat de essenties van beide presentaties presenteert, heeft daarom niet de pretentie van volledigheid of absolute waarheid (voor zover die al bestaat over dit onderwerp). Dit artikel heeft wel als doel om reflectie over risicomanagement en de implementatie ervan in organisaties te stimuleren, evenals discussies er over, en wellicht nader onderzoek op dit terrein. Eerst wordt risicomanagement als paradox en (nieuw) vraagstuk gepresenteerd. Vervolgens gaan we terug naar de basis en starten we met de noodzaak om risicomanagement te implementeren. Hiervoor worden twee nog relatief nieuwe en weinig benutte aanvliegroutes benut. In de conclusie komen deze aanvliegroutes samen en op basis daarvan worden vijf no regret aanbevelingen gegeven om vernieuwend risicomanagement te implementeren.

59

Risicomanagement als paradox Alle zojuist genoemde en ook vele niet genoemde sectoren hebben te kampen hebben met toenemende complexiteit, tegengestelde belangen, een publieke roep om (meer) verantwoording en een guur economisch klimaat. Risicomanagement, in de zin van effectief en kosten-efficiënt omgaan met onzekerheden om doelstellingen te realiseren, lijkt daarom méér dan ooit noodzakelijk. De dagelijkse praktijk leert dat risicomanagement in diverse organisaties en sectoren, door allerlei soorten managers en medewerkers, lang niet altijd enthousiast wordt omarmd. Deze situatie leidt tot een opmerkelijke paradox: Risicomanagement lijkt hoogst noodzakelijk om de genoemde uitdagingen het hoofd te bieden en wordt desondanks nog lang niet overal breed en diepgaand toegepast. We staan met het huidige risicomanagement (wat dat dan ook is, daarover zo meteen meer) op een cruciaal punt: is het tijdperk van risicomanagement gewoon voorbij, of gaan we nu juist voorbij het gangbare risicomanagement? Met dit gangbare risicomanagement wordt het conventionele, instrumentele en procedurele risicomanagement bedoeld. Kenmerkend hieraan zijn onder andere lange lijsten met vaag gedefinieerde risico’s zonder onderlinge afhankelijkheden, en risicomanagement beleidsstukken en protocollen met weinig draagvlak en toepassing. Dit resulteert bijvoorbeeld in risicoverantwoording met blaming and shaming, kramp en ongemak die al ontstaat bij het uitspreken van het woord risico, de vermenging van schijnonzekerheden, onzekerheden en schijnzekerheden, het gebrek aan lef om risico’s recht in de ogen te kijken en bespreekbaar te maken. Risicomanagement als (nieuw) vraagstuk De genoemde paradox vraagt om een herbezinning op het fenomeen risicomanagement. Kunnen we het conventionele risicomanagement ontwikkelen en overstijgen, op een wijze die wél effectief en efficiënt is en aantoonbaar bijdraagt aan de doelstellingen van de organisatie? Dit vraagt om afstand nemen tot het gangbare risicomanagement én om terug te gaan naar de essentie ervan. Een paar voorbeelden voor existentiële bezinningsvragen voor risicomanagement als (nieuw) vraagstuk:        

Zijn bestaande risicomanagement methoden, modellen en tools wel toereikend? Is er méér nodig voor het effectief en efficiënt omgaan met onzekerheid? Hoe zit het met de rol van de subjectieve menselijke factor en de rol van organisatiecultuur? Hoe ontwikkelen we risicomanagement tot een hoger niveau en welk niveau is dat dan? Wat gooien we van risicomanagement overboord en wat halen we juist aan boord? Wát is succesvol omgaan met onzekerheid in organisaties eigenlijk? Wát kunnen en willen organisaties daarin investeren? Uit welke kennisbronnen kunnen we daarvoor putten?

60

Wat betreft het laatste punt, zijn er specifieke sectoren waar andere sectoren van kunnen leren? De luchtvaart wordt in dit verband vaak genoemd. Of moeten we er vooral andere disciplines, buiten het vakgebied van risicomanagement, bij betrekken, zoals organisatiekunde en verandermanagement? Risicomanagement: terug naar de basis Wellicht is een eerste noodzakelijke stap voor het kunnen beantwoorden van de voorgaande existentiële vragen over risicomanagement de stap terug naar af. Wat is een risico in essentie? En wat is de kern van risicomanagement? Kunnen we uit de vele definities van beide begrippen, en de honderden modellen, protocollen en richtlijnen die wereldwijd beschikbaar zijn, terugkeren naar de essentie? Daarom hierbij definities voor de kernbegrippen risico en risicomanagement, die zo kernachtig mogelijk zijn geformuleerd: 

Risico: het effect onzekerheid op doelstellingen (ISO 31000, 2009).



Risicomanagement: expliciet en gestructureerd omgaan met onzekerheden (afgeleid uit van Staveren, 2009).

De risico-definitie is doelgericht, met focus op effecten. Deze definitie is tevens “waardenvrij”: onzekerheid kan de traditionele negatieve effecten veroorzaken, maar ook zeker zo belangrijke positieve effecten. De definitie van risicomanagement maakt expliciet en gestructureerd wat vrijwel iedereen dagelijks impliciet en ongestructureerd doet: omgaan met de vele inherente onzekerheden die we op het werk en ook thuis tegenkomen. Kernwoorden die bij deze definitie horen zijn cyclisch, transparantie, communicatie, aanpassing en leren. Uitgaande van deze basale definities, hoe kunnen we daar op een ontwikkelde en volwassen wijze mee omgaan? Dit met inbegrip van de hedendaagse en mondiale dynamiek en bijbehorende schijnzekerheden, angsten, verwachtingen, en de zich razendsnel ontwikkelende (digitale) technologie? Hoe nemen we mensen in organisaties, in allerlei functies, met een diversiteit aan taken en verantwoordelijkheden hierin mee? Ofwel, hoe gaan we om met de o zo vaak geconstateerde terughoudendheid ten opzichte van risico’s? Hoe gaan we risicoverantwoordelijkheid geven én nemen, de motivatie en competenties ervoor ontwikkelen om écht met risico’s te kunnen én willen omgaan? Dit laatste zonder te vervallen in de “regelreflex”, de goedbedoelde maar disfunctionele pogingen om risico’s uit te bannen met (nog) meer regels. Risicomanagement: start met implementeren Wat als we nu eens zouden starten met het bewust en daadwerkelijk implementeren van risicomanagement in de organisaties waarin we werken, op basis van de hiervoor gegeven definities van risico en het management ervan? Met andere woorden, als we echt expliciet en gestructureerd omgaan met risico’s, ingebed in alle dagelijkse werkprocessen?

61

Dergelijke implementatie kan als volgt worden gedefinieerd. Het is:  Gestructureerd: methodisch en cyclisch, volgens de bekende risicomanagement stappen.  Geformaliseerd: binnen operationeel en/of projectmanagement, HRM, en dergelijke.  Geaccepteerd: iedereen past het toe en beschouwt het als vanzelfsprekend en nuttig.  Geïntegreerd: het is een vast onderdeel van overleggen en rapportages, die er toch al zijn. Op deze wijze is het implementeren van risicomanagement in een organisatie als het oplossen van een suikerklontje in een kop koffie: het klontje is verdwenen en de koffie smaakt zoet. Risicomanagement implementeren: twee nieuwe aanvliegroutes Dé kern van dit artikel is dat daadwerkelijke implementatie van risicomanagement in organisaties, die leidt tot gestructureerd, geformaliseerd, geaccepteerd en geïntegreerd omgaan met onzekerheid, géén spontaan proces is (van Staveren, 2009). Populair gesteld, het kopen van een risicomanagement software pakket, aanstellen van een risicomanager en het houden van enkele risicomanagement workshops is volstrekt onvoldoende om het te implementeren en daarmee het risicomanagement werkzaam te krijgen. Met andere woorden, er worden verwachtingen geschept die niet kunnen worden waargemaakt. De bijbehorende uitgaven zijn in feite weggegooid geld. Het implementeren van risicomanagement in een organisatie vereist het scheppen van voorwaarden op het gebied van organisatiestructuur en –cultuur, wat een expliciete taak van het (top)management of bestuur is, of zou moeten zijn. Traditioneel wordt risicomanagement in organisaties vaak aangevlogen vanuit de financiële hoek, bijvoorbeeld vanuit afdelingen Finance & Control of Governance, Risk & Compliance. Een andere aanvliegroute, die al beduidend minder vaak lijkt te worden benut, is die vanuit kwaliteitsmanagement. Dit gebeurt bijvoorbeeld al in de zorgsector. Twee nog minder benutte én veelbelovende routes voor het implementeren van risicomanagement in organisaties zijn:  Vanuit veiligheidsmanagement.  Vanuit innovatiemanagement en organisatiekunde. Deze beide routes worden hieronder nader verkend. Risicomanagement & High Reliability Organizations High Reliability Organizations (HROs) zijn organisaties die onder (zeer) moeilijke omstandigheden opereren en toch minder ongevallen hebben dan op basis van hun risicovolle activiteiten zou mogen worden verwacht (Weick & Sutcliffe, 2011). Voorbeelden van dergelijke organisaties zijn kerncentrales, chemische installaties, de brandweer en defensieonderdelen.

62

Bij HROs ligt de nadruk op opmerkzaamheid van alle medewerkers en managers binnen de organisatie, met focus op werkwijzen, organisatiecultuur, houding en (voorbeeld)gedrag. HROs werken volgens vijf principes, om optimaal te kunnen omgaan met het onverwachte:     

Gerichtheid op verstoringen: fouten worden als “normaal” beschouwd. Terughoudendheid tot simplificeren: tegen de heersende opinie van “alles op één A4tje” in. Gevoeligheid voor de uitvoering: gericht op het “primaire proces”. Toewijding aan veerkracht: metafoor van de bamboe organisatie, tegen een stootje kunnen. Respect voor expertise: bijvoorbeeld mandaat voor besluitvorming (ook) bij technici en niet alleen hiërarchisch bij managers beleggen.

Een wijdverbreid misverstand is dat het toepassen van deze principes alleen zinvol is voor de genoemde “gevaarlijke” organisaties, waarbij de operaties de fysieke veiligheid van medewerkers en omgeving kunnen bedreigen. Immers, ook organisaties met activiteiten die niet zozeer een fysieke bedreiging vormen, hebben te maken met tal van onverwachte gebeurtenissen die een grote impact op de doelstellingen kunnen hebben. Denk hierbij aan de sectoren die in de inleiding zijn genoemd. Het realiseren van een HRO vergt in veel gevallen een aanpassing van de organisatiecultuur en mogelijk ook de organisatiestructuur. Een voorbeeld is het (h)erkennen en aanpakken van groupthink of groepsdenken (Janis, 1972). Een ander voorbeeld is het met elkaar in overeenstemming brengen van de diverse aspecten van organisatiecultuur: symbolen (zoals veiligheidsborden), opvattingen (het is veilig om een helm te dragen), patronen (iedereen draagt inderdaad altijd een helm op de bouwplaats), normen (helm is verplicht) en waarden (elke mens telt in de organisatie, dus géén ongevallen en iedereen elke dag weer gezond naar huis). Voorbeelden van HRO interventies zijn scenario analyses (wat als…., wat weten we wel en niet), het onderscheid tussen feitelijke observaties en subjectieve interpretaties (ruimte voor perceptiesverschillen), verhelderende open vragen stellen (wat en hoe), locatiebezoek bij onverwachte gebeurtenissen (het zelf zien en ervaren als verantwoordelijke manager) en het schuldloos evalueren van onverwachte gebeurtenissen (leren van effectief en kosten-efficiënt omgaan met onverwachte gebeurtenissen). Dit alles betreft dus vooral een (andere) open en opmerkzame houding, met bijbehorend gedrag. Iets wat weinig tot niets aan geld kost! De genoemde interventies als zodanig zijn misschien niet voor iedereen even vernieuwend. Het daadwerkelijk en consequent uitvoeren van de genoemde interventies én het waarnemen van de effecten ervan is echter wel degelijk innovatief voor vele organisaties.

63

Risicomanagement als organisatorische innovatie De tweede en ook nog niet breed benutte aanvliegroute voor het implementeren van risicomanagement is via de disciplines innovatiemanagement en organisatiekunde (van Staveren 2009). Onderstaande afbeelding geeft dit schematisch weer in drie dimensies. De methoden voor risicomanagement (RM) met de processen en bijbehorende tools dienen nadrukkelijk afgestemd te worden op de organisatie waarin die methoden worden toegepast. Met andere woorden, de structuur en cultuur van de organisatie dienen de toepassing van de methoden te ondersteunen, in plaats van te frustreren, wat niet zelden uit de praktijk blijkt. Daarbij dienen de methoden en organisatie ook te worden afgestemd op de individuele mens, die het risicomanagement uiteindelijk als middel voor het realiseren van organisatiedoelstellingen benut. Dit betekent het ontwikkelen van motivatie en competenties voor risicomanagement voor medewerkers, managers en bestuurders, via maatwerk.

Het aspect motivatie verdient nadere aandacht. Uit een diversiteit van onderzoek uit de organisatiekunde, de veranderkunde en de psychologie volgt dat een minderheid van alle medewerkers en managers in een organisatie intrinsiek gemotiveerd is om iets nieuws op te pakken. Dit is bijvoorbeeld het daadwerkelijk gestructureerd en expliciet omgaan met onzekerheid, de hier gehanteerde definitie van risicomanagement. In het algemeen blijkt ongeveer 90 % van de populatie in een organisatie hiervoor extrinsiek gemotiveerd is, waarvan een minderheid (rond de 5 %) zelfs in het geheel niet is te motiveren. Extrinsieke motivatie betekent dat externe prikkels noodzakelijk zijn om de motivatie voor het uitvoeren van, in dit geval, risicomanagement te ontwikkelen. Dit is het roeren in de eerder genoemde koffie, om de suiker op te lossen. Iets wat geen spontaan proces is en daadwerkelijk georganiseerd dient te worden. Onderstaande figuur onderscheidt vijf gebruikersgroepen voor risicomanagement (RM), die ook weer zijn afgeleid uit de genoemde diversiteit aan onderzoek uit de organisatiekunde, veranderkunde en psychologie (van Staveren, 2009). De aandacht dient vooral uit te gaan naar de drie groepen in de blauwe wolk.

64

Deze groepen dienen vanuit rationele argumenten (zoals kosten-baten analyses), aandacht voor de emotionele aspecten van risicomanagement (bijvoorbeeld het bieden van een sociaal veilige omgeving met ruimte voor perceptieverschillen) en het verplichten van risicomanagement (met bijvoorbeeld opname ervan in de functieprofielen) te worden gemotiveerd.

Dit om risicomanagement daadwerkelijk uit te voeren in hun activiteiten. Zoals uit de figuur volgt, bij alléén het verplichten van risicomanagement, zonder aandacht voor de rationele en emotionele aspecten, wordt een aanzienlijk deel van de populatie in een organisatie niet bereikt. Uiteraard is de verdeling van het percentage mensen dat gevoelig is voor elk van de drie verschillende typen motivatie afhankelijk van het soort organisatie, de omvang, publiek of privaat, en dergelijke. Samenvattend, interventies voor het implementeren van risicomanagement in een organisatie dienen dus niet zozeer te worden gericht op de pioniers (zij ontwikkelen zich zelf wel en zijn ideaal voor in een implementatie Task Force). Interventies dienen zich vooral te richten op de vroege vogels (met rationele argumenten), de vroege volgers (gericht op emotionele betrokkenheid) en de late volgers (gericht op plicht). Deze indeling is in belangrijke mate ontleend aan het innovatiemodel van Rogers (2003) en het kleuren model voor verandermanagement van de Caluwé en Vermaak (2004). Conclusie: De twee aanvliegroutes komen op dezelfde bestemming In het voorgaande zijn twee relatief nieuwe aanvliegroutes gepresenteerd voor het daadwerkelijk implementeren van risicomanagement in organisaties: via de High Reliability Organizations (HROs) en vanuit de combinatie van innovatiemanagement en veranderkunde.

65

Beide routes blijken in hoge mate complementair aan elkaar. Bewustwording én toepassing van de vijf principes voor de HROs ondersteunen het implementeren van risicomanagement, waarvoor methoden, organisatie en mens op elkaar dienen te worden afgestemd. In beide aanvliegroutes komt de menselijke factor, met alle beperkingen die daar bij horen, op de eerste plaats. De nadruk ligt op het ontwikkelen van een organisatie, waarin expliciet en gestructureerd omgaan met onzekerheden wordt gestimuleerd en gewaardeerd, in plaats van gefrustreerd. Onderstaande figuur presenteert de zoektocht van veel organisaties naar de optimale balans tussen de mate van gestructureerdheid en explicietheid van hun risicomanagement. Deze twee dimensies zijn opgenomen in de eerder gepresenteerde definitie van risicomanagement, evenals de term onzekerheid (OZ in de figuur). Bij de “verplichte exercitie” doen organisaties risicomanagement (RM) alleen “omdat het moet”. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de bergbeklimmers van de Cho Oyu (de oefenberg voor de Mount Everest), waarvoor expliciet risicomanagement een kwestie van overleven is, zonder een al te gestructureerd proces te gebruiken. De ISO 31000 Richtlijn voor risicomanagement (NEN 2009) biedt het ideaalbeeld, met zowel gestructureerd als expliciet toegepast risicomanagement.

Het is aan elke organisatie zelf om de unieke balans te ontdekken tussen de mate van gestructureerd en expliciet risicomanagement, dat een bijdrage levert aan de doelstellingen én tevens de bijbehorende inspanningen en kosten rechtvaardigt. Het is niet uitgesloten dat diverse onderdelen of afdelingen van dezelfde organisatie een verschillende balans ontwikkelen.

66

De balans kan alleen ontstaan door gezamenlijk op reis te gaan, met de bereidheid om onderweg elk opdoemend risico recht in de ogen te kijken. Een aanpak die pioniersgeest, lef en leiderschap vereist. Aanbevelingen Het implementeren van risicomanagement in organisaties is maatwerk. Dit blijkt uit de dagelijkse adviespraktijk in bijvoorbeeld de bouw- en infrasector, de ruimtevaartsector en de publieke sector. Hiervoor is niet één algemeen geldend recept te verstrekken. De ervaring leert wel dat er een aantal interventies van het no regret type bestaat. Dergelijke eenvoudige interventies blijken in de praktijk het routinematig toepassen van effectief en kosten-efficiënt risicomanagement te stimuleren. Ze sluiten ook naadloos aan op de vijf principes van de High Reliability Organizations. Deze interventies zijn daarom samengevat in de volgende vijf aanbevelingen: 1. Maak leren mogelijk door: a. Fouten durven te zien (door het individu met de nodige zelfreflectie). b. Fouten te mogen bespreken (door een sociaal veilige organisatiecultuur). c. Voorbeeldgedrag van de manager (bespreek ook je eigen missers en leer ervan). 2. Leer risicomanagement toepassen door het toepassen van risicomanagement: a. Start gewoon met wat beschikbaar is en ontwikkel dat met een groepje pioniers, op basis van noodzaak en ambities. b. Maak niet te grote stappen en voer gerichte acties uit om de overige gebruikersgroepen voor risicomanagement te motiveren. c. Dit alles op basis van de Amerikaanse uitdrukking it works by working on it. 3. Leer reflecteren in één risicomanagement taal, met gedeelde en eenduidige begrippen en definities: a. Een taal leren én reflecteren kost tijd en gaat niet spontaan: organiseren dus! b. Zoals bij elke taal is het vooral leren door doen, bijvoorbeeld actuele risico’s en de bijbehorende maatregelen expliciet bespreken in bestaande overleggen. 4. Structureer én evalueer het omgaan met onzekerheden: a. Benut de gangbare risicomanagementstappen uit bijvoorbeeld de ISO 31000 richtlijn en sluit elke risicomanagement cyclus af met een evaluatie: welke maatregelen werken wel en welke niet, welke (niet)voorziene risico’s zijn daadwerkelijk opgetreden en zijn de opgetreden effecten zoals geschat?

67

b. Benut leren van risicomanagement in de rest van de organisatie door de lessen te delen. 5. Investeer in risicomanagement, vooral in de vorm van bewustzijn, motivatie en energie, en ook wat in tijd en geld: a. Laat het risicomanagement naadloos aansluiten op de strategische en beleidsmatige doelstellingen van de organisatie en laat het helpen om die doelstellingen te realiseren. b. Maak inschattingen van de Total Cost of Risk, de som van de kosten van het risicomanagement proces, de genomen beheersmaatregelen en de kosten van de desondanks opgetreden risico’s. Volg ontwikkelingen van deze kosten in de tijd en leer ervan, in samenhang met de voorgaande punten.

Op basis van praktijkervaring en totdat het tegendeel is aangetoond kunnen deze aanbevelingen worden beschouwd als kritische succesfactoren voor effectief en kostenefficiënt implementeren van vernieuwend risicomanagement in organisaties. Met het uitvoeren van dergelijke interventies, die lang niet altijd (veel) geld hoeven te kosten, wordt dus voorbij gegaan aan het veelal gangbare, conventionele en niet (volledig) geïmplementeerde risicomanagement. Hiermee is vernieuwend risicomanagement dus zeker niet voorbij. Sterker nog, we zijn er net mee begonnen! Verantwoording Dit artikel is gebaseerd op presentaties voor het NNR van 11 maart 2013 en 1 november 2011. Deze presentaties zijn afgeleid uit promotieonderzoek naar de implementatie naar risicomanagement in organisaties (van Staveren, 2009), aangevuld met praktijkervaring in een diversiteit van publieke, private in projectorganisaties in diverse sectoren. Als iets duidelijk is, ondersteund door recent uitgevoerd literatuuronderzoek over de periode 2009–2013, dan is het wel dat er nog steeds zeer weinig onderzoek is uitgevoerd naar het succesvol implementeren van risicomanagement in organisaties. Dit is dus nog een uitgestrekt en nauwelijks ontgonnen onderzoeksterrein, met een grote maatschappelijke relevantie. Het zou mooi zijn als deze publicatie op enige wijze bijdraagt aan het nader reflecteren op en onderzoeken van het implementeren van risicomanagement in organisaties. Dit op een wijze die aantoonbaar bijdraagt aan het realiseren van de eigen én maatschappelijke doelstellingen van die organisaties. Reacties zijn welkom via [email protected].

68

Referenties 

De Caluwé, L. en Vermaak, H. (2004). Change paradigms: An overview. Organization Development Journal, 22(4), 9-18.



Janis, I.L. (1972). Victims of Groupthink. Houghton Milfin, Boston.



NEN (2009). Risicomanagement: Principes en Richtlijnen. NEN-ISO 31000:2009.nl. NEN, Delft.



Rogers, E.M. (2003). Diffusion of Innovations. 5e editie. Free Press, New York.



Van Staveren, M.Th. (2009). Risk, Innovation & Change: Design Propositions for Implementing Risk Management in Organizations. Proefschrift Universiteit Twente. Lambert Academic Publishing, Keulen.



Weick, K.E. en Sutcliffe, K.M. (2011). Management van het onverwachte: Wat je kunt leren van High Reliability Organizations. BBNC Uitgevers, Rotterdam.

69

Geef maximale ruimte aan leveranciers! Een kennismaking met de methodiek van prestatie-inkoop Drs Jeroen van de Rijt, Prof. mr dr ir Sicco Santema, Drs Wiebe Witteveen

Klassieke opdrachtgevers definiëren in hun Request for Proposal (RFP) zogenaamde minimumnormen (of standaarden). Het idee van een minimumnorm is ervoor te zorgen dat de aanbieders tenminste die norm gaan behalen (en liever met een aanbieding komen die boven die norm uitkomt). Opdrachtgevers geloven daarbij dat het noodzakelijk is om minimumnormen te definiëren om zich zo te beschermen tegen non-performance van aanbieders. Gek genoeg zorgen de minimumnormen precies voor het tegenovergestelde effect. Het geeft de non-performers juist een kans om mee te doen in de competitie met de performers en dan ook nog eens in te schrijven met de laagste prijs, juist omdat ze niet weten hoe je boven de minimum norm kan presteren. Dat betekent dat de opdrachtgever risico’s loopt met deze aanpak. In dit artikel beargumenteren we waarom het vanuit opdrachtgevers-perspectief verstandig is standaarden los te laten en schetsen we een methodiek geschetst die erop is gericht om de maximale waarde uit de keten te halen. Hierbij wordt tevens ingegaan op de rol van risicomanagers vanuit de zijde van de opdrachtgever én die van de opdrachtnemer. We sluiten het artikel af met een korte conclusie. Het werken met minimale standaarden In figuur 1 zijn er vier mogelijke aanbieders. Aanbieder 1 en aanbieder 4 verschillen nogal van elkaar wat betreft het prestatieniveau en het daaraan gekoppelde risiconiveau). Aanbieder 1 is een echte expert. Hij is visionair, overziet het project van begin tot eind en kan risico’s in het project identificeren en mitigeren, ook die buiten zijn invloedsfeer. Aanbieder 1 overziet het project, nog voordat het is gestart. Hij kan het visualiseren, juist vanwege zijn enorme ervaring.

Figuur 1: Werken met minimumnormen

70

Aanbieder 2 en 3 zijn wat minder visionair, maar hebben ieder ook een acceptabel prestatieniveau (in de ogen van de opdrachtgever). Aanbieder 4 is van een hele andere orde. Hij heeft weinig ervaring, is reactief en heeft mogelijk zelfs nog een “technisch risico”. Vanzelfsprekend ziet de opdrachtgever het niet ziet zitten om met aanbieder 4 in zee te gaan. Vanuit zijn perceptie is het risico gewoon te hoog. Een eenvoudige oplossing is dan om een zogenaamde “minimumstandaard” of minimumnorm te introduceren, zeg maar een lat in de markt te leggen (de rode stippellijn figuur 1). De non expert (waarom heb je anders een leverancier nodig) gaat dan de standaarden vastleggen. Nu treedt de bedoelde paradox op. Doordat de opdrachtgever de minimumnorm heeft gedefinieerd gaan de overige aanbieders zich daarop instellen. Zij zullen hun performance verlagen naar het niveau van de rode stippellijn (de rechterkant van figuur 1) om te voorkomen dat hun aanbieding niet concurrerend is. Doordat de opdrachtgever een mimimaal te behalen norm definieert, wordt een omgeving gecreëerd waarin aanbieders zich niet meer van elkaar kunnen (en gaan) onderscheiden. De engineers van alle aanbiedende partijen gaan namelijk rekenen om precies op het nog nét acceptabele niveau van de opdrachtgever te komen. Ook aanbieder 4 zal dat proberen. De paradox is dat het minimale gewenste kwaliteitsniveau plotseling het maximale is geworden dat de aanbieders gaan leveren. Daar waar de opdrachtgever zich wilde beschermen tegen non-performance (door het bepalen van het minimumniveau) krijgt hij plotseling alleen nog aanbieders die precies (of nabij) dat niveau gaan aanbieden. Het enige dat de opdrachtgever wilde was de non-performance en daarbij horende risico’s uit te sluiten, en nu krijgt hij alleen nog aanbiedingen die op dat niveau liggen. Een niveau dat hijzelf als non expert heeft geformuleerd. Hiermee is al de basis gelegd voor de toekomstige ontevredenheid van de opdrachtgever, en, zoals we inmiddels uit de praktijk weten, ook een ontevreden leverancier, want deze moet immers iets maken wat hij niet kan of liever niet zou willen doen. Het alternatief: prestatieinkoop / Best Value Procurement De klassieke benadering van het selecteren van leveranciers voldoet niet meer. Er is veel “gedoe”, de geleverde kwaliteit komt niet overeen met de verwachte kwaliteit en planningen worden niet gehaald. Opdrachtgevers schrijven dikke contracten en bestekken (of laten deze schrijven door externe bureaus), waar inschrijvers vervolgens de gaten in proberen te vinden. De gaten in het contract leveren de (financiële) marge voor de inschrijver. Opdrachtgever en opdrachtnemer staan hierdoor vaak tegenover elkaar in plaats van dat zij gezamenlijk de doelen van het project of de dienst realiseren. Er is een nieuwe benadering nodig, die ruimte biedt aan de aanbieders om zich te differentiëren. Dit is zowel in het belang van de aanbieders als in het belang van de opdrachtgever: deze willen immers beide de meeste waarde voor het minste geld. Een manier om deze waarde te identificeren is de methode van Best Value Procurement oftewel prestatieinkoop, een bewezen werkwijze, oorspronkelijk ontwikkeld door Dean Kashiwagi van de Performance Based Studies Research Group, onderdeel van de Arizona State University en in Nederland verder doorontwikkeld, passend binnen onze richtlijnen en regelgeving. Het proces van prestatieinkoop bestaat uit vier fasen. 71

Allereerst vindt de voorbereiding plaats, gevolgd door het proces van aanbiedersselectie. Dit is het eigenlijke inkoopproces (of gunningsproces). De aanbieder die als beste uit de bus komt krijgt een zogenaamde “concretisering” en mag het project tot in detail uitwerken. Deze periode is bedoeld om geheel voorbereid aan de laatste fase te kunnen starten: de daadwerkelijke uitvoering. Zie figuur 2.

Figuur 2: de fasen in Prestatieinkoop We staan nu eerst kort stil bij de filosofie, gevolgd door een beschrijving van de fasen in het proces. De filosofie Opdrachtgevers hebben de neiging om hun leveranciers aan te sturen en te controleren. Indien door de opdrachtgever de beste leverancier wordt geselecteerd is dit helemaal niet meer nodig. De filosofie van prestatieinkoop gaat daarmee over het gedrag van opdrachtgever en opdrachtnemer ná gunning (na de derde fase). Het betreft met name het geven van vrijheid aan de aanbieder om zijn prestatie na gunning ook echt neer te zetten. Op het moment dat de opdrachtgever aan de opdrachtnemer (de expert!!) gaat vertellen hoe hij het moet doen (zie opmerking over minimum eisen), had hij de klus net zo goed zelf kunnen doen. Het hele idee van het inschakelen van de expert is om het werk aan hem over te laten! Prestatieinkoop betekent dan ook het veranderen van gedrag bij de opdrachtgever. Met het werkterrein van de expert moet de opdrachtgever zich immers niet bemoeien, want hij wordt ingehuurd voor zijn expertise. Dat is soms lastig, met name indien deze zich jaren wél heeft bemoeid met de wijze waarop aanbieders werken. Het betekent dat er andere competenties nodig zijn bij de opdrachtgever. Prestatie-inkoop betekent een paradigma-verandering naar het loslaten van minimale standaarden/normen, het loslaten van inspectie en controle en het overdragen van risico’s naar degene die het beste in staat is ze te mitigeren danwel te beheersen. Fase 1: De voorbereiding Elk project valt of staat bij een goede voorbereiding. Dit geldt zeker voor trajecten die de aanpak van de principes van prestatieinkoop volgen. Voorafgaand aan het daadwerkelijke “inkoop” moet bepaald worden in welke mate “kwaliteit” (prestaties) worden meegewogen in het proces en in welke mate “prijs” wordt meegewogen.

72

“Kwaliteit” bestaat in de methodiek enerzijds uit bewezen kwaliteit in het verleden (past performance) en anderzijds uit kwaliteit op het huidige project (prestatie-onderbouwing, risico- en kansendossier, interviews,1). Het gaat om het werken met een aanbieder die weet waar hij het over heeft; die kan pre-plannen en risico’s kan minimaliseren. Het betekent óók dat in het bepalen van wegingsfactoren “prijs” niet een dominante rol moet krijgen. Wel blijft prijs een van de wegingcriteria, ondanks dat er een plafondbedrag / taakstellend budget wordt meegegeven. Dit vanwege twee redenen: het kan zo zijn dat een bepaalde opdracht nou eenmaal goedkoper kan dan de opdrachtgever had gedacht (het taakstellende budget) én het feit blijft dat indien de diverse aanbieders te weinig van elkaar differentiëren op de kwaliteitsaspecten de prijs uiteindelijk tóch de doorslag geeft. Hoewel het dus niet in eerste instantie de intentie van de opdrachtgever is om op basis van “prijs” te gunnen, blijft de prijs daarmee wel meewegen in de totale ranking en is er ook een incentive vanuit de aanbieders om met een “goede” prijs te komen. In de praktijk vindt de volgende verdeling vaak plaats  Prijs: 25%.  Kwaliteit: 75%, waarvan  Prestatie-onderbouwing: 15%  Risicodossier: 20%  Kansendossier: 10%  Interviews: 30% Belangrijk is dat de leden van het (multi-disciplinaire) team van de opdrachtgever de filosofie van prestatieinkoop doorgronden. Ook de aanbieders moeten worden opgeleid in het gedachtegoed. In een bijeenkomst met de aanbieders wordt beschreven wat de scope van het project is en welk budget ervoor beschikbaar is bij de opdrachtgever. Het is immers de bedoeling om maximale waarde voor het budget te krijgen. Het onthullen van het budget bij de start van het traject wordt door veel opdrachtgevers nog als erg spannend ervaren! Een belangrijke vraag tijdens de voorbereiding van het project is op welke wijze het (taakstellende) budget wordt vastgesteld. Een veelgehoorde opmerking is: “hoe kan, indien de achterliggende veronderstelling is dat de opdrachtgever niet de expert is, deze dan een goed budget vaststellen?”. Belangrijk hierbij is vooral te realiseren dat het bij Prestatieinkoop gaat om het erkennen van de opdrachtnemer als expert. Dit wil niet automatisch zeggen dat de opdrachtgever in het geheel geen expertise heeft. Het wil alleen maar zeggen dat de opdrachtgever aan de opdrachtnemer (beter: de inschrijvers) de ruimte geeft om hun ideeën te uiten (in de veronderstelling dat zij als expert met de beste oplossing komen). Fase 2: Het gunningsproces Elke aanbieder stuurt zijn aanbieding vervolgens naar de inkoopmanager of contractmanager van de opdrachtgever. De inkoopmanager stuurt de prestatie-onderbouwingen, risico- en kansendossiers2 door naar de teamleden. 1

2

Over elk van deze elementen zo dadelijk inhoudelijk meer Vaak worden de prestatie-onderbouwingen en risico- en kansendossiers geanonimiseerd om objectiviteit in de beoordeling te borgen.

73

In de prestatie-onderbouwing geeft de inschrijver aan op welke wijze de inschrijver de werkzaamheden die voortvloeien uit de eisen daadwerkelijk gaat uitvoeren, waarbij de prestatie, gelet op de projectdoelstellingen, resulteert in het optimaal realiseren van het werk, waar mogelijk uitgedrukt in prestatie-indicatoren. In het Risicodossier moeten de aanbieders nadenken over de risico’s die zich tijdens het project kunnen gaan voordoen. Dit kunnen enerzijds risico’s zijn die binnen de invloedssfeer van de aanbieder liggen en anderzijds risico’s die buiten zijn eigen invloedssfeer liggen. Uiteraard zijn beide belangrijk. Een presterende aanbieder zal zich met name druk maken om risico’s die buiten zijn invloedssfeer liggen. Immers: de risico’s die binnen zijn invloedsfeer liggen heeft ie als het goed is geheel onder controle (en zijn daarmee eigenlijk geen risico!). Dat is immers zijn core competence. Het opstellen van een Risicodossier dwingt de aanbieders nog vóórdat ze het project gegund krijgen na te denken over de risico’s en de bijbehorende beheersmaatregelen. Hierbij is het van belang dat de aanbieder dit op een “niet-technische” manier beschrijft. In het Kansendossier is er ruimte om waarde-elementen toe te voegen. Een voorbeeld hiervan is het aanbieden van extra onderhoud (daar waar de opdrachtgever hier niet om heeft gevraagd) of het sneller opleveren van het project. Belangrijk is dat aangeboden waarde-elementen passen binnen de door opdrachtgever vastgestelde projectdoelstellingen. Prestatie-onderbouwing en risico- en kansendossier moeten kort zijn (2 pagina’s per document). Eén van de doelstellingen van prestatie-inkoop is om zo efficiënt mogelijk om te gaan met de tijdsbesteding van alle betrokkenen. Dit betekent zeker ook het minimaliseren van de inspanningen van de aanbieders die het project niet gaan krijgen. In tegenstelling tot andere aanbestedingsprocessen wordt het merendeel van de werkzaamheden (de detaillering en verdere invulling) uiteindelijk slechts door één partij gedaan (in de concretisering fase). Ook dwingt een compact risico- en kansendossier de aanbieder om te focussen op de hoofdzaken waardoor het onderscheid tussen gegadigden duidelijker wordt. Een expert heeft immers maar weinig ruimte nodig om zijn expertise te tonen. De teamleden beoordelen de aanbiedingen van de marktpartijen individueel en geven elk plan een score. De inkoopmanager verzamelt alle individuele scores en zorgt voor een totaaloverzicht per aanbieder. Vervolgens wordt door het team aan elke aanbieder, op basis van discussie, een eindscore gegeven op elk beoordelingscriterium. De volgende stap in het proces is het houden van interviews met sleutelfunctionarissen van de aanbieders. Deze interviews hebben de grootste wegingsfactor in het totale beoordelingsproces van de diverse aanbieders (circa 30%). Redenering is dat een plan van een aanbieder nog zo goed kan zijn: uiteindelijk maken of breken de betrokken sleutelpersonen van de aanbieder een project: de sleutelpersonen zijn de belangrijkste graadmeter of een project gaat slagen of niet. Zíj moeten het project overzien, zíj moeten zich accountable opstellen en zij zijn het die de risico’s moeten kunnen identificeren. Zij moeten ook aantonen dat zij begrijpen wat er in het risico- en kansendossier en de planning staat (en dit omarmen!). Het doel van de interviews is om de mensen te spreken die een kritische rol gaan spelen tijdens het realisatietraject. Er wordt gesproken met de mensen die (als het project aan die aanbieder gegund wordt) daadwerkelijk het werk gaan uitvoeren.

74

Dit is een cruciaal verschil met “traditionele” aanbestedingen, waar vaak gesproken wordt met de tendermanager (die na gunning niet daadwerkelijk in de realisatie is betrokken!). Bij Prestatieinkoop wordt in sommige gevallen de cost-engineer van de inschrijver uitgenodigd om zijn visie op het project uiteen te zetten. Voor sommige aanbieders zijn de interviews best een lastig onderdeel. Vaak hebben zij nog niet voor ogen wie het project of de opdracht straks in de uitvoering gaat doen. Dit terwijl de start van het project (de uitvoering) direct volgt op de interviews. De opdrachtgever wil juist met een organisatie aan de slag die moeiteloos aan het werk kan (en waarbij de daadwerkelijke uitvoerders zich niet, zoals in de huidige praktijk, nog moeten inlezen of er zelfs hele andere ideeën op nahouden dan is aangeboden in de offerte!). De interviews zijn niet bedoeld om uitspraken te doen over de kwaliteit van de geïnterviewde persoon in generieke zin. Het gaat erom te achterhalen wie van de betrokkenen het meest geschikt is voor dit specifieke project! Inschrijvers die “verkopers” sturen vallen nu door de mand. Het gaat juist om specifieke (inhoudelijke) projectkennis. De opdrachtgever is immers op zoek naar de inhoudelijke expert, niet naar iemand met “mooie praatjes”. Het beoordelingsteam van de opdrachtgever heeft onmiddellijk door wanneer er wel of wanneer er geen expert aan tafel zit. Een expert zal op inhoud en ervaring antwoorden, een praatjes maker zal vertellen hoe hij het denkt te gaan doen. Een kenmerkend en essentieel verschil! Vervolgens vindt een ranking van de diverse aanbieders plaats met behulp van alle gunningscriteria: prijs, risico- en kansendossier en interviews (soms speelt planning ook mee). Dit is het moment waarop de “gesloten enveloppen” (met prijs) onthuld worden aan de teamleden. Met één leverancier wordt de concretisering fase ingegaan. Fase 3: De concretisering De concretiseringsfase is de fase na de ranking van de leveranciers waarbij de (beoogde) opdrachtnemer de tijd krijgt om het project van A tot Z te plannen en echt de diepte induikt. De concretisering fase is de meest belangrijke fase uit het proces. Belangrijker nog dan het feitelijke inkoopproces (fase 2). Alleen de aanbieder die bij de ranking als beste uit de bus is gekomen gaat door naar de concretisering fase. Hiermee worden transactiekosten bespaard voor alle overige aanbieders (die wel hebben meegedaan met de aanbesteding, maar deze moeite dus kunnen besparen). Nu er in principe één aanbieder is gekozen is het zaak om met deze aanbieder echt de diepte in te duiken om zo het project concreet vorm te geven. In de concretisering periode vinden de volgende activiteiten plaats:     

De (beoogde) opdrachtnemer coördineert het project met zijn belangrijkste onderaannemers; Het “technische” aanspreekpunt bij de opdrachtgever bekijkt het voorstel van de (beoogde) opdrachtnemer en bespreekt zijn zorgen; Er wordt door de beoogde opdrachtnemer een risicomanagementplan opgesteld waarin alle risico’s en zorgen staan en de wijze waarop deze worden geminimaliseerd; Er wordt een format opgesteld voor een wekelijks projectvoortgangsrapport; Er wordt een definitieve, gedetailleerde planning opgesteld.

75

Tijdens de gunning (fase 2) is het de bedoeling dat de opdrachtgever zich opstelt als nonexpert en zich laat overtuigen door de beste expert. Tijdens de concretisering fase is er ruimte om de expertise van de beoogde aanbieder echt inhoudelijk te toetsen. Het is daarbij niet de bedoeling om de beoogde opdrachtnemer “pootje te lichten”, maar om een gedegen beeld te krijgen of deze écht de expert is die de klus kan klaren. De rol van de cost-engineer vanuit de kant van de beoogde opdrachtnemer is om duidelijk te maken waarom zij in staat zijn de klus te klaren tegen de ingediende inschrijvingsprijs (die per definitie op of onder het plafondbedrag ligt!). Met dominante informatie moet worden aangetoond dat de beoogde opdrachtnemer in staat is het project van A tot Z uit te voeren. De rol van de cost-engineer van de opdrachtgever is om (daar waar nodig) kritische vragen te stellen bij die onderbouwing. Het is niet de bedoeling om op de stoel van de beoogd opdrachtnemer te gaan zitten! Dit vraagt dus om een andere rol en houding van de cost-engineer aan beide kanten van de tafel. Fase 4: de uitvoering In de uitvoeringsfase wordt gewerkt met compacte wekelijkse rapportages, waarin alle risico’s worden gedocumenteerd en wordt aangegeven wat er wordt gedan om het effect ervan te minimaliseren. De opdrachtnemer beheert deze. De werking van de wekelijkse rapportage brengt met zich mee dat iedereen wil voorkomen dat zijn naam als risico-veroorzaker in het document wordt genoemd. Deze expliciete vorm van accountability doet zijn werk: de opdrachtnemer vervult zijn taken goed (hij is immers de expert en daarom geselecteerd!) en ook vanuit de kant van de opdrachtgever is er medewerking (alléén daar waar nodig!). Niemand bemoeit zich te veel of te weinig met het project. Dit zijn immers risico’s en die worden door de opdrachtnemer benoemd. Je wil als medewerker van de opdrachtnemer zeker voorkomen dat je naam elke week in de lijst staat als veroorzaker van risico’s. Conclusie en slotopmerkingen De methodiek van prestatieinkoop is eerlijk, open, transparant en non-discriminatoir en kan worden toegepast in de private en publieke sector, ook bij Europese aanbestedingen. Zo is de filosofie toegepast bij de aanbesteding van projecten uit de Spoedaanpak van Rijkswaterstaat (zie ook het kader) en bij meerdere ICT projecten en diensten in de publieke sector. De methodiek is bijvoorbeeld gebruikt om persoonlijke beschermingsmiddelen in te kopen. In zijn algemeenheid geldt dat hoe minder kennis de opdrachtgever heeft, hoe noodzakelijker het is kennis van leveranciers in te zetten. De methodiek van prestatieinkoop geeft hiertoe praktische handvaten. Het toepassen van Prestatieinkoop bij “recht-toe-recht-aan producten” heeft niet zo veel zin. Indien de opdrachtgever conform zijn eis een pijp met een bepaalde diameter en een bepaalde wanddikte wil, is Prestatieinkoop niet het meest logische inkoopinstrument. Wel kan het zijn dat de toegevoegde waarde van de opdrachtnemer zit in allerlei diensten en services rondom het product. Indien daarin het risico (of de toegevoegde waarde) van de aanbieder zit, kan Prestatieinkoop juist weer wél een logische keuze zijn. Een voorbeeld hiervan is een project waarbij er een geluidscherm bij het spoor moest worden geplaatst. De specificaties van het scherm waren helemaal uitgewerkt, maar het ging de opdrachtgever met name om een slimme wijze om het scherm met de minste risico’s langs het spoort te plaatsen.

76

Men wilde een aanbieder die óók nadacht over de wijze waarop hij de risico’s van de opdrachtgever kon minimaliseren (voorbij de technische specs!). Vaak zit de toegevoegde waarde van de aanbieder niet in het “core product” maar in de “augmented services”. In dergelijke gevallen kan Prestatieinkoop een goed selectie-instrument zijn. Het werken met de methodiek van prestatie-inkoop betekent een paradigmaverandering. Opdrachtgever en opdrachtnemer moeten anders met elkaar gaan werken. Dit geldt voor zowel inkopers, uitvoerders én voor cost-engineers. De methodiek van prestatie-inkoop is erop gericht de kennis van de expert maximaal te gebruiken. Dit zorgt voor accountability en geeft minder transactiekosten in de keten. Meer informatie Meer over de werkwijze en filosofie is te lezen in het boek “Prestatieinkoop, wie steekt er boven het maaiveld uit” van Van de Rijt en Santema.

Toepassing in de praktijk Onderhoud Rollend materieel bij Bestuur Regio Utrecht In de regio Utrecht maken jaarlijks zo’n 12 miljoen mensen gebruik van de sneltram tussen Utrecht, Nieuwegein en IJsselstein. Bestuur Regio Utrecht (BRU) is de eigenaar en beheerder van de trambaan, de remise, de haltes en de 40 trams. Het onderhoudscontract voor de trams is aanbesteed via de methodiek van Prestatieinkoop. Drie partijen deden een inschrijving. De beoordeling vond plaats op basis van ingediende documenten en interviews met medewerkers van het inschrijvende bedrijf die daadwerkelijk betrokken zijn bij het voorgenomen onderhoudswerk. Dat leidde tot de keuze voor Voith Railservices in Twello. De expert vervult een proactieve rol in het onderhoudsproces en dat is een belangrijke wijziging in de rolverdeling opdrachtgever-opdrachtnemer ten opzichte van het verleden. De Spoedaanpak van Rijkswaterstaat De Spoedaanpak vroeg, gegeven de ambitieuze doelen van toenmalig minister Eurlings, om een andere manier van aanbesteden dan normaal. Versnelling was noodzaak. Deze versnelling is gerealiseerd door eerder aan te besteden dan gebruikelijk met een korte contractvoorbereiding en een korte aanbestedingsprocedure. De overweging daarbij was om de inzet van marktpartijen in de aanbestedingsprocedure te minimaliseren (m.a.w.: om de tenderkosten te verlagen), zonder daarbij aan kwaliteit in het aanbestedingsproces te verliezen. Bij het ontwerpen van het inkoopproces zijn vier uitgangspunten gehanteerd: • verhoog de procesefficiency, • minimaliseer het risico van non-performance, • maximaliseer de accountability van de aanbieders en

77

• minimaliseer de controle en het management ten aanzien van de uitbestede dienst. Dit zijn tevens de uitgangspunten van de methodologie van Prestatieinkoop. Deze principes zijn gebruikt bij de aanbesteding van 16 van de 30 Spoedaanpakprojecten in 6 pakketten. Het betrof projecten waarbij de aanbieders verschillende disciplines moesten inzetten: wegenbouw, civiele bouw en installatietechniek. Uit de evaluatie van de aanpak blijkt dat zowel de markt als Rijkswaterstaat enthousiast zijn over de aanpak. Marktpartijen waarderen de wijze waarop Rijkswaterstaat de EMVI heeft samengesteld met een gemiddeld rapportcijfer “8”. Zij zijn tevreden over de wijze waarop in hun biedingen “kwaliteit” weegt ten opzichte van “prijs” (70-30%) en de manier waarop die kwaliteit wordt getoetst (via het Risico- en Kansendossier, de planning en de interviews). Marktpartijen pleiten er zelfs voor om het aandeel kwaliteit nog zwaarder te laten wegen. Door het sterke accent op kwaliteit worden marktpartijen gedwongen op zoek te gaan naar onderscheidende voorstellen en zich werkelijk te verdiepen in de belangen van Rijkswaterstaat. Het team van Rijkswaterstaat is o.a. door de inzet van de principes van Prestatieinkoop de overall winnaar geworden van de Dutch Sourcing Awards 2012.

Op www.prestatieinkoop.com meer achtergrondinformatie en uitgebreide cases

78

Omgaan met de risico-regelreflex Jan van Tol

Inleiding Dit artikel gaat over de risico-regelreflex, oftewel de neiging om het voortdurend verminderen van risico’s, al dan niet naar aanleiding van een incident, als vanzelfsprekende opgave aan te merken. Deze reflex kan leiden tot disproportionele ingrepen. De proportionaliteit van een maatregel kan worden afgemeten aan de omvang van het risico in kwestie. Maar besturen gebeurt niet aan de hand van een beslissingstabel, dus een bestuurlijk besluit kan altijd afwijken van wat volgens berekening proportioneel zou zijn. De proportionaliteit van dat bestuurlijke besluit is ter beoordeling aan de volksvertegenwoordiging en de samenleving. De meningen kunnen natuurlijk uiteenlopen. Zo kan het bestuur voor sommige risico’s een grotere ingreep verantwoord of noodzakelijk vinden dan voor andere risico’s die even groot zijn, daarnaast kan het voorkomen dat de politiek eist dat er meer moet gebeuren dan waartoe de overheid bereid is. Hier wordt met disproportioneel bedoeld: maatregelen waarvan de baten bij nadere beschouwing duidelijk niet opwegen tegen de kosten en de maatschappelijke bijwerkingen, of waarbij van de overheid meer wordt verwacht dan nodig of realiseerbaar is. De term risico-regelreflex is geïntroduceerd in het kader van Risico’s en verantwoordelijkheden, een interdepartementaal programma vanuit het ministerie van BZK. Dit programma heeft als doel om het bestuurlijke en ambtelijke handelingsrepertoire in het omgaan met risico’s en incidenten te verbreden, onder meer door inzicht te bieden in de werking van deze reflex. Hoewel de reflex waarneembaar is in de hele samenleving, richt het programma zich vooral op de manieren waarop de overheid daarmee kan omgaan. De bijlage geeft nadere informatie over het programma.

79

Proportioneel reageren op een risico Dagblad Metro opent op 5 februari 2014 als volgt: “Binnen vijf jaar moet Nederland geiservrij”. Het eigenlijke artikel hierover heeft als kop “Geiser uitbannen om doden te voorkomen” en stelt: jaarlijks overlijden minstens 11 mensen aan koolmonoxidevergiftiging en 150 mensen moeten ervoor naar het ziekenhuis. In 94% van de gevallen komt dit door ongelukken in huis en geisers zijn de grootste boosdoener. Momenteel zijn een half miljoen woningen voorzien van een geiser (in 2001 waren dat er nog 1,7 miljoen). De overheid heeft al besloten dat er binnen 10 jaar geen geisers meer zullen zijn in woningen. De Brandwondenstichting vindt dat het besef van dit risico te laag is, en bepleit bij Kamerleden dat geisers binnen 5 jaar worden afgeschaft. Aanleiding voor dit alles zijn cijfers van VeiligheidNL. Metro heeft op dezelfde pagina een artikel over ouders die een kind hebben verloren aan koolmonoxidevergiftiging. Ze zijn een actie begonnen op Facebook en hopen 50.000 likes te verzamelen bij hun oproep dat geisers zo snel mogelijk worden verboden. De vader pleit ook voor het verplicht stellen van koolmonoxidemelders, als tussenmaatregel zolang er nog geisers zijn: “We willen zoveel contacten dat de regering niet kan weigeren. Het helpt ons enige zin te geven aan het overlijden van onze dochters en dat anderen dit bespaard kan worden.” Binnen vijf dagen zijn er ruim 11.000 likes op de Facebook pagina.1 Aansluitend volgen Kamervragen van de ChristenUnie aan de minister voor Wonen en Rijksdienst met als strekking of hij ook vindt dat geisers eerder dan binnen 10 jaar moeten verdwijnen. Wat zien we hier zoal gebeuren? -

-

1

een veiligheidsorganisatie wijst op een risico en benadert de politiek verdriet over een tragisch verlies wordt omgezet in een actie die daar nog enige zin aan kan geven de krant combineert berichtgeving over dit risico met de human interest factor over de Facebook actie, waardoor het leed een gezicht krijgt de onuitgesproken implicatie, die ook in de Kamervragen doorklinkt, is dat er maatschappelijke onrust is ontstaan die rechtvaardigt dat de overheid ingrijpt of dat in ieder geval de minister erop wordt aangesproken voor de neutrale lezer is een goede beeldvorming moeilijk doordat er geen informatie is over wat burgers en woningbouwverenigingen zelf kunnen of behoren te doen aan dit risico. Evenmin wordt duidelijk wat de omvang van het risico is in vergelijking met andere risico’s in en om het huis. Verder is er wel aandacht voor de veiligheidsbaten van de voorgestelde maatregelen, maar niet voor de kosteneffectiviteit.

Op 21 maart was dat opgelopen tot 14.831 mensen die “Vind Koolmonoxide levensgevaarlijk leuk” hebben aangeklikt.

80

-

Daarnaast is moeilijk te achterhalen wat de likes op Facebook precies uitdrukken: sympathie of medelijden jegens de initiatiefnemers, instemming met aandacht voor het risico van geisers, of instemming met de oproep dat de overheid zo snel mogelijk extra maatregelen moet nemen.

In zijn antwoord op de Kamervragen stelt de minister dat “het aantal slachtoffers de komende jaren naar beneden moet, maar dat kan ook worden gerealiseerd door een veilig gebruik van de open verbrandingstoestellen in afwachting van de vervanging door veiliger gesloten toestellen. In mijn brief [van augustus 2013, red.] spreek ik bijvoorbeeld over periodiek onderhoud aan de toestellen en het plaatsen van koolmonoxide-melders.” Het verplichten van deze melders beschouwt hij als een minder effectieve maatregel: “Net zoals bij rookmelders is daarom eerder besloten om koolmonoxidemelders niet te verplichten in bestaande woningen, maar het vrijwillig gebruik ervan te stimuleren.” De minister sluit af met de constatering “dat de cijfers van VeiligheidNL al bekend waren bij het opstellen van mijn brief van augustus en dat deze in lijn zijn met eerdere cijfers over koolmonoxide slachtoffers.2 In dit voorbeeld, net als in veel andere gevallen trouwens, beantwoordt de overheid de roep om risicobeperking met argumenten die op proportionaliteit gebaseerd zijn. Maar soms is dat moeilijk, vooral na een incident zoals in het volgende voorbeeld. Op 9 januari 2005 gooien kwajongens stoeptegels op de snelweg vanaf een viaduct over de A4 bij Rijswijk. Deze raken de voorruit van een auto en de inzittende overlijdt. Veel partijen reageren geschokt en vinden het onaanvaardbaar dat zoiets kan. De minister van Verkeer en Waterstaat wordt dringend aangesproken om alles te doen om herhaling te voorkomen. 3VO (Veilig Verkeer Nederland) krijgt veel bijval voor het idee dat er op alle viaducten hekken moeten komen. De kosten voor hekken op alle 350 viaducten zouden echter zo’n € 100 miljoen bedragen. Rijkswaterstaat vindt dat een onevenredig hoge uitgave en vergelijkt daarom andere opties zoals cameratoezicht of bewaking, maar ook die blijken erg kostbaar te zijn. Daarna volgt een preciezere analyse van wat er echt aan de hand is. Het blijkt dat als er veel dingen los zitten of als er rommel op de viaducten ligt, dat vaak de aanleiding is voor baldadige jongeren om ermee te gooien, zonder dat ze de consequenties van hun gedrag precies overzien. Dus het eerste is te zorgen dat die viaducten schoon zijn en dat er geen losse rommel meer ligt. Ook wordt gekeken op welke viaducten veel jongeren komen en wat eigenlijk de gevaarlijke routes zijn. Het blijkt te gaan om routes waar een viadut de verbinding is tussen een woonwijk en een school of uitgaansgelegenheid. Er blijken uiteindelijk zeventig van die risicovolle viaducten te zijn en daar worden hekken geplaatst. Al met al verlaagt dit het risico beduidend, en tegen veel lagere kosten dan voor de drastische maatregelen die direct na de gebeurtenis vanuit de emotie waren voorgesteld.3

2

Tweede Kamer 2013-2014, Aanhangsel 1300. Eva de Kan, Wat maakt een ‘succes casus’ tot een succes? Een onderzoek naar de achterliggende factoren die invloed hebben op het komen tot een afgewogen oordeel naar aanleiding van een mogelijk risico of incident (afstudeerscriptie 3

81

Voorbeelden waarin de proportionaliteit van de respons betwist kan worden Er zijn ook gevallen waarin het niet lukt om de proportionaliteit voorop te stellen. Hier volgen enkele voorbeelden waar deze bij nadere beschouwing betwist kan worden.4 Legionella Na de uitbraak van legionella in Bovenkarspel in 1999, die 32 mensen het leven kostte, werden drastische maatregelen afgekondigd voor waterinstallaties in alle bedrijven, organisaties en instellingen. Dit heeft geleid tot kostbare maatregelen die ook gericht werden op instellingen waar het risico geen noemenswaardige betekenis had zoals sportverenigingen, en zelfs op bedrijfsinstallaties (Hoogovens) waar geen mens in de buurt kwam. In de jaren nadien zijn verschillende maatregelen teruggedraaid vanuit het oogpunt van regeldrukvermindering. Toch bedragen de maatschappelijke kosten nog altijd tientallen miljoenen per jaar voor disproportionele resterende maatregelen, zoals de verplichte jaarlijkse controle op legionella in slanghaspels (die slechts voor brand gebruikt worden). Spoorveiligheid Vooruitlopend op de invoering van een Europees spoorbeveiligingssysteem (ERTMS) heeft de staatssecretaris van I&M in december 2013 gevraagd aan Prorail (waarvan het rijk de tranches voor landelijke invoering van ATB-vv als tijdelijke verbetermaatregel na het treinongeval van 2012 in Amsterdam. De baten daarvan zijn erg klein aangezien de veiligheid op het Nederlandse spoor tot de veiligste ter wereld behoort, en reizen met de trein veruit het veiligste vervoersmiddel is. Rijkskantoren Na de Schipholbrand in 2005 werd de brandveiligheid van uit zeecontainers opgetrokken detentiegebouwen sterk verbeterd. Vervolgens werd de norm voor brandveiligheid in bestaande stenen gevangenissen en opvanghuizen voor jeugdzorg verhoogd naar nieuwbouwniveau, en aansluitend gebeurde datzelfde met de rijkskantoren. Allengs is het verband met het oorspronkelijke risico dus verdwenen. De aanvankelijk voorziene kosten zouden in de honderden miljoenen lopen, maar inmiddels lijkt de feitelijke uitvoering beperkt tot een voorzichtige start die ca. € 10 miljoen per jaar kost. Kinderopvang Professionalisering en screening worden ingezet als remedie voor kindermisbruik. Toch is er voor zover bekend geen significant effect op de kans op misbruik. Meer algemeen leidt het ‘vier ogen principe’ tot minder zorg.

Radboud Universiteit Nijmegen 2014). Zie ook casus zoals verteld door directeur-generaal Dronkers in J. van Tol (red.), Conferentiebundel Dag van de dilemma’s en oplossingen (BZK 2013). 4 Deze beschrijvingen zijn gebaseerd op onderzoek voor het programma Risico’s en verantwoordelijkheden (zie verder de bijlage).

82

Hoogspanningsleidingen Er bestaat geen wetenschappelijk bewijs dat elektromagnetische straling schadelijk is voor de gezondheid. Mogelijk is er een klein risico op kinderleukemie (1 geval per twee jaar), maar zelfs die conclusie is omstreden. Toch heeft het rijk besloten om alle hoogspanningsleidingen die in de buurt lopen van woningen onder de grond te plaatsen, deels om daarmee de aanleg van hoogspanningslijnen te vergemakkelijken maar deels ook expliciet vanwege de veiligheid. Deze maatregel kost € 580 miljoen en gemeenten betalen 25% mee. De risico-regelreflex Het moge duidelijk zijn: omgaan met risico’s is lastig. Aspecten van het verschijnsel van overreactie zijn de afgelopen tien jaar door verschillende adviesraden en wetenschappers naar voren gebracht, bijvoorbeeld onder de noemer incidentalisme, medialogica, gulzige overheid, voorzorgcultuur en ‘pech moet weg’. De term risico-regelreflex verspreidt zich steeds meer, en wordt bijvoorbeeld door de Raad van State genoemd en van voorbeelden voorzien in zijn jaarverslag 2012. Ook de media besteden af en toe aandacht aan het verschijnsel en de effecten van overreactie op risico’s.5

Het begrip risico-regelreflex is dus verwant aan diverse andere begrippen, maar brengt die samen voor zover ze iets beschrijven of verklaren over disproportionaliteit bij het omgaan met risico’s. 5

Daarbij wordt overigens steeds vaker verwezen naar het programma. Enkele voorbeelden: Brabants Dagblad 31-8-2013 Echte veiligheid is een utopie; AD 19-10-2013 Alarm voor onze kademuur; Trouw 10-9-2013 Regeldrift zit hulpverlener bij ramp in de weg; DNP 5-9-2013 Protokolder; Volkskrant 15-6-2013 Kille cijfers zijn niet onmenselijk; Geen Stijl 14-1-2013 Treinen zijn rijdende grafkisten. Of wacht…; NRC Next 13-12-2012 Als veiligheid een obsessie wordt; NRC Next 21-9-2012 next.checkt ‘De overheid heeft 1,7 miljard euro over voor één leukemiegeval per twee jaar minder’.

83

De term risico-regelreflex is in mei 2010 geïntroduceerd door Margo Trappenburg in een essay voor het programma Risico’s en verantwoordelijkheden, waarna het programma dit verschijnsel verder heeft bestudeerd en nader gedefinieerd.6 Het programma hanteert als voorlopige definitie en toelichting: De risico-regelreflex is de neiging om het voortdurend verminderen van risico’s, al dan niet naar aanleiding van een incident, als vanzelfsprekende opgave aan te merken. Deze reflex kan leiden tot disproportionele ingrepen: maatregelen waarvan de baten bij nadere beschouwing duidelijk niet opwegen tegen de kosten en de maatschappelijke bijwerkingen, of waarbij van de overheid meer wordt verwacht dan nodig of realiseerbaar is. Maatregelen kunnen uiteenlopen van wet- en regelgeving en normstelling tot toezicht, uitvoeringsmaatregelen en systeemveranderingen. Het kan hier gaan om allerlei risico’s. De reflex is in ieder geval duidelijk zichtbaar als het gaat om fysieke risico’s binnen de actieradius die aan de overheid wordt toegeschreven. In het voorbeeld van de geisers was de reflex te zien bij de Brandwondenstichting, de oprichters van de Facebookpagina en het Kamerlid. Een mogelijk disproportionele ingreep bleef uit door de respons van de minister en doordat de Kamer niet verder aandrong. Het is vanzelfsprekend dat we ons telkens blijven afvragen of het nog veiliger kan, dat is een combinatie van beschaving en genoeg welvaart om steeds extra maatregelen te kunnen nemen. Toch leidt ons hoge veiligheidsniveau tot een paradoxale situatie: wie naar de berichtgeving in de Westerse media kijkt ziet een toenemende angst voor risico’s. “Honger is verruild voor angst” schreef Ulrich Beck7 al, of in de woorden van Aaron Wildavsky: “the richest, longest lived, best protected, most resourceful civilization, with the highest degree of insight into its own technology, is on its way to becoming the most frightened”8. Het uitgangspunt in politiek en media lijkt steeds meer te zijn ‘veiligheid boven alles’. Gevoegd bij een focus op het afrekenen met schuldigen maakt dit de bestuurlijke afweging van verschillende belangen rondom een activiteit – waarvan de fysieke veiligheid er een is – steeds beladener. Daar komt nog bij dat we in ons zeer veilige land te maken hebben met de wet van de afnemende meeropbrengsten: door deze angst gedreven verdere verbeteringen van de fysieke veiligheid hebben naar verhouding steeds minder effect en kosten steeds meer, in allerlei opzichten.

6

Margo Trappenburg, ‘Waarom het allemaal niet lukt’, in J. van Tol, I. Helsloot en F. Mertens (red.), Veiligheid boven alles? Essays over oorzaken en gevolgen van de risico-regelreflex, Den Haag: Boom Lemma uitgevers 2011. Een verkorte versie van haar essay verscheen op 15 mei 2010 in NRC Handelsblad. 7 U. Beck (1992), Risk Society: towards a new Modernity. London: Sage Publications. 8 A. Wildavsky, ’No Risk is the Highest Risk of all’ in American Scientist (1979) vol. 67, no 1.

84

Uit de bestudering van vele voorbeelden blijkt dat ingrepen ten aanzien van risico’s niet alleen kunnen leiden tot kostbare maatregelen met een min of meer symbolische werking, maar ook tot een verschuiving van de primaire verantwoordelijkheid voor risicobeheersing naar de overheid. Het huidige regeerakkoord spreekt expliciet uit dat er na incidenten niet meteen maatregelen moeten komen. Dat sluit aan bij het voornemen van meerdere kabinetten om grotere nadruk te leggen op proportionaliteit en verantwoordelijkheid laten waar die hoort: decentraal wat kan, kleinere overheid, minder regeldruk, participatiesamenleving. Die intenties blijken vaak moeilijk realiseerbaar als ze raken aan veiligheidsaspecten, want het waarborgen van een zekere mate van veiligheid is een kerntaak van de overheid. Een gangbare remedie voor proportioneel omgaan met risico’s is om meer of betere kostenbatenanalyses te doen, maar cijfers kunnen meestal weinig uitrichten wanneer het publieke debat verhit raakt. Een andere veelgehoorde aanbeveling is: de bestuurder moet gewoon zijn rug recht houden. Ook dat blijkt in de praktijk vaak niet zo eenvoudig, want de risicoregelreflex bevindt zich in het spanningsveld van diverse bestuurlijke dilemma’s. -

-

-

-

Een eerste dilemma is dat alsmaar gedetailleerder uitvoeringsvoorschriften een rem kunnen vormen op innovatie en ondernemerschap zonder dat ze de veiligheid per se verbeteren. Dit trekt ook een sterke wissel op een evenwichtige afweging tussen de goede en kwade kansen rond nieuwe technologie. Bovendien kunnen zulke interventies grondrechten of burgerlijke vrijheden aantasten. Een ander dilemma betreft de vrijheid om activiteiten te ontplooien die persoonlijke kansen en risico’s bevatten, versus de zorgplicht van de overheid om mensen tot op zekere hoogte tegen gevaar te beschermen. Lokale en regionale bestuurlijke keuzen leiden tot verschillen, wat spanning geeft ten opzichte van een strikte navolging van het gelijkheidsbeginsel. Voortschrijdende technologie laat ons steeds meer en gezonder voedsel produceren maar kan ook steeds kleinere verontreinigingen detecteren waarvan de schadelijkheid niet vaststaat. Een verder dilemma is dat er aan de ene kant wordt verwacht dat de overheid een kleinere rol zal spelen in onze steeds horizontaler opererende samenleving waarin plaats moet zijn voor burgerinitiatieven, zelfredzaamheid en weerbaarheid, terwijl aan de andere kant bij tekenen van onveiligheid de overheid steeds sterker wordt aangesproken. Interventies kunnen onrealistisch hoge verwachtingen wekken van de mate waarin de overheid toekomstig onheil kan voorkomen. Het intrekken van eenmaal ingestelde maatregelen met een veiligheidsoogmerk is erg moeilijk, zelfs als ze duidelijke ongewenste effecten blijken te hebben of gewoon niet werken.

85

Illustratie: Sebe Emmelot Kortom, de omgang met risico’s en verantwoordelijkheden brengt bijzondere moeilijkheden met zich mee. Het programma R&V probeert het bestuurlijke en ambtelijke handelingsrepertoire in het omgaan met risico’s en incidenten te verbreden, onder meer door inzicht te bieden in de werking van de risico-regelreflex en de daarmee samenhangende krachten en tegenkrachten. Krachten rond de risico-regelreflex De risico-regelreflex (RRR) hoeft niet automatisch te leiden tot onevenredige maatregelen of maatregelen die hun doel voorbij schieten. Wat zijn eigenlijk de factoren die daarbij een rol spelen, en wat zijn de tegenkrachten? Het programma werkt aan een compacte samenvatting van onze inzichten op dit vlak. De onderstaande tabel wordt in de loop van 2014 afgerond en voorzien van een uitgebreide toelichting; de hoofdindeling gaat er ongeveer als volgt uitzien.

86

Krachten die disproportionaliteit versterken  Zichtbare patronen en symptomen  Mogelijke drijfveren  Impliciete overtuigingen  Denkfouten

Tegenkrachten   

Aandachtspunten voor bestuurders Maatschappelijke en beleidsmatige argumenten Wat de overheid nog meer kan doen

De linker kolom noemt patronen en onderliggende krachten die in de hele maatschappij te zien zijn, de rechter kolom noemt handvatten voor de overheid. Veel van die krachten zijn ook elders al beschreven, zij het niet altijd specifiek t.a.v. risico’s; onder de handvatten bevinden zich ook de opbrengsten van het programma R&V. Voorlopige inhoud van de kolom ’Krachten die disproportionaliteit versterken’ Zichtbare patronen en symptomen zijn bijvoorbeeld: -

Veel aandacht in de media en de politiek voor risico’s, waarbij het risico-aspect al snel de andere aspecten van een kwestie domineert in de beeldvorming Aanvechting om na een incident bestuurlijk medeleven uit te drukken met een actiegericht repertoire (symptomatisch zijn uitspraken zoals “De veiligheid moet gegarandeerd worden”)9 Roep om strengere normen en systeemveranderingen na een incident

Mogelijke drijfveren zijn bijvoorbeeld de angst voor maatschappelijke onrust (die er mede toe leidt dat niet altijd kritisch wordt onderzocht of die onrust er wel is, en zo ja waar die precies uit bestaat), indekgedrag in verband met de neiging tot publieke afrekening.10 Voor politici kunnen electorale overwegingen een rol spelen, voor de media zijn oplage- en kijkcijfers van belang. Verder is veiligheid een aantrekkelijke verpakking voor onderliggende zakelijke belangen of om aansprakelijkheid af te wenden. Daarnaast kunnen interne prikkels leiden tot eenzijdig advies.11 Een onderschatte factor in het krachtenveld is de invloed van impliciete overtuigingen. Want juist door hun impliciete karakter hebben deze overtuigingen een sterke maatschappelijke invloed.

9

Zie o.a. Raad voor het openbaar bestuur (2012), Belichaming van de kundige overheid. Over openbaar bestuur, incidentreflexen en risicoaanvaarding en W. Trommel, Gulzig bestuur (oratie VU 2009). 10 Het bovengenoemde ROB-advies gaat ook in op de verwarring van strafrechtelijke en bestuursrechtelijke verantwoordelijkheid . 11 Zie I. Helsloot, Veiligheid als (bij)product. Over beleidsontwikkeling in interactie tussen bestuurders, adviseurs en narrige burgers (oratie RUN 2012).

87

Een invloed die niet beperkt blijft tot burgers, maar waar ook professionals, politici en journalisten vatbaar voor zijn. Voorbeelden: -

Pech moet weg Veiligheid is vooral een taak voor de overheid Het is immoreel om de kosteneffectiviteit van veiligheidsmaatregelen ter sprake te brengen (symptomatische uitspraak:’Een mensenleven is onbetaalbaar’).

Ook algemene denkfouten kunnen een prikkel vormen tot disproportionaliteit. Dat kunnen cognitieve vertekeningen zijn zoals de hindsight bias of de outcome bias. De hindsight bias komt erop neer dat met de kennis van vandaag signalen uit het verleden die voorafgingen aan een gebeurtenis anders worden beoordeeld dan op het moment dat die signalen zich voordeden, waardoor het achteraf al snel lijkt of er enorme blunders gemaakt zijn. De outcome bias stelt de uitkomst van een situatie gelijk aan de kwaliteit van de preventiemaatregelen: in die redenering is een ongeval het bewijs dat de veiligheidsmaatregelen gefaald hebben. Andere denkfouten hebben te maken met de spanning tussen het snelle, intuïtieve beslissen (‘systeem 1’) en het langzame, inspannende nadenken (‘systeem 2’). Onder systeem 1 vallen simplificaties van een complexe werkelijkheid, zoals het trekken van algemene conclusies uit één voorval, het idee dat veiligheid een absoluut gegeven is, of het idee dat een groot incident het meeste gediend is met een grote beleidsreactie.12 Voorlopige inhoud van de kolom ’Tegenkrachten’ Aandachtspunten voor bestuurders zijn bijvoorbeeld het eerlijke verhaal, oftewel burgers tijdig en volwaardig betrekken bij de afweging van goede en kwade kansen. Verder het besef dat uit onderzoek blijkt dat burgers na een incident vooral een overtuigende empatische reactie belangrijk vinden zonder voorbarige beloften van risicovermindering (kortom, empathie zonder meer). Afhankelijk van de situatie zijn er diverse maatschappelijke en beleidsmatige argumenten voor proportioneel omgaan met risico’s, zoals de bescherming van vrijheid en andere grondrechten, het profiteren van innovatie, ruimte voor maatschappelijke en burgerinitiatieven, of vermindering van regeldruk. De overheid kan ook nog andere dingen doen, zoals aansluiten bij de volop aanwezige risicoacceptatie bij burgers (zie volgende paragraaf). Daarnaast hebben adviesraden zoals de WRR aanbevolen om meer te doen met risicovergelijking, en om met onzekerheden anders om te gaan dan met aantoonbare risico’s. Daarnaast blijft natuurlijk een solide diagnose van groot belang als input voor besluitvorming, bijvoorbeeld met behulp van het Integrale afwegingskader IAK, een maatschappelijke kosten-batenanalyse of fact checking.

12

Zie o.a. D. Kahneman, Thinking, fast and slow (USA 2011) en R. Dobelli, De kunst van het heldere denken. 52 Denkfouten die je beter aan anderen kunt overlaten (Nederlandse vertaling 2012).

88

Toepasselijkheid van deze inzichten Voor een praktisch gebruik van deze inzichten is het van belang om te weten welke domeinen en situaties eigenlijk gevoelig zijn voor de RRR. We hebben de reflex gezien in de fysieke en ook in de sociale domeinen, en naar onze indruk komt die ook voor op andere terreinen. Momenteel onderzoekt het programma welke domeinen er duidelijk bevattelijk voor zijn. Wat betreft situaties waarin disproportionaliteit versterkt kan worden zien we vijf standaard situaties waar de overheid rekening mee kan houden, en die uiteenlopen in mate van gevoeligheid: -

risicokwestie zonder veel externe aandacht risicokwestie met veel aandacht van de media of politiek eerste reactie op een incident structurele respons op een incident, al dan niet n.a.v. ongevalsonderzoek verdere nasleep van een calamiteit.

Publieksonderzoek De bovenstaande inzichten zijn zoals gezegd nog aan het uitkristalliseren. Dat geldt minder voor onze bevindingen uit burgeronderzoek, die een aantal opvallende en bemoedigende uitkomsten bevatten voor de bestuurlijke praktijk. Tijdens een symposium in 2011 ontstond de ‘Cirkel van Februari’: de observatie door rechtsfilosoof M. Februari dat politici, journalisten, burgers en overheid eigenlijk vooral naar elkaar doorverwijzen, waardoor een soort rad van onveiligheid aan de gang wordt gehouden.13

13

Zie Rapport van het symposium ‘De risico-regelreflex in het openbaar bestuur’ (BZK 2011) en latere discussie daarover in Conferentiebundel Dag van de dilemma’s en oplossingen.

89

Media: “de mensen pikken het niet!”

Politici: “het staat in alle media!”

Overheid: “burgers en politici eisen 100% veiligheid”

O ja?

Cirkel van Februari Zeker na grote ongevallen en incidenten lijken woordvoerders in de media en in de politieke arena ervan uit te gaan dat burgers 100% veiligheid eisen, terwijl het nog maar de vraag is of dat klopt. Wanneer de overheid een kleinere en meer realistische rol wil spelen op het vlak van risico’s, is het dus van groot belang om te weten hoe burgers daar werkelijk tegenover staan. Daarom heeft het programma veel aandacht besteed aan burgeronderzoek; de voornaamste inzichten zijn hieronder samengevat. Burgers staan nuchter tegenover risico’s Voor bestuurders kan het een belangrijke steun in de rug zijn dat ons onderzoek laat zien dat de meeste burgers een nuchtere basishouding hebben tegenover risico’s, die dus haaks staat op de gebruikelijke toonzetting van het publieke debat. Een belangrijk verschil ten opzichte van ander onderzoek is overigens dat wij ons niet richten op risicoperceptie maar op risicoacceptatie. Deze begrippen worden vaak als synoniem beschouwd, maar als burgers zich bewust zijn van een een bepaald risico wil dat nog niet zeggen dat ze het niet accepteren of eisen dat de overheid het risico vermindert. Ons onderzoek sinds 2011 laat een soort drietrapsraket zien: -

Het algemeen publiek zou in meerderheid op basis van een rationele afweging besluiten over risicobeleid De bij een klein risico betrokken burgers wensen in meerderheid dat de overheid meer investeert in dat risico Nader geïnformeerd en in de positie van het bestuur gebracht zou echter een meerderheid van dezelfde betrokken burgers niet investeren in verdere verkleining van dat kleine risico.

90

Een nieuw inzicht lijkt het onderscheid dat burgers maken tussen investeringen in meer preventie (die acht men niet nodig voor kleine en/of vrijwillige risico’s) en schadevergoeding (waar men ruimhartigheid van de overheid verwacht).14 Burgers vinden veiligheid niet altijd boven alles gaan Naast de nuchterheid van burgers is ons ook gebleken dat burgers veiligheid niet altijd als belangrijkste factor beschouwen, hoewel veel politici, bestuurders en de overheid dat als een vanzelfsprekend uitgangspunt lijken te hanteren. Een zekere schraalheid van de politieke communicatie rondom risico’s lijkt een belangrijke oorzaak van de neiging tot steeds verdergaande risicoreductie. Wie ‘hoe minder, hoe beter’ als moreel principe centraal stelt in het debat, levert zich uit aan de partij die het kleinste risico belooft of eist. Daardoor kan de overtuiging ontstaan dat burgers geen enkel risico meer wensen te tolereren. Burgers hanteren echter een veel rijkere verzameling morele overwegingen bij het beoordelen van risico’s. De frames die burgers gebruiken om risico’s te accepteren gaan vaak niet primair over risico’s. Ze stellen niet veiligheid centraal, maar een andere waarde, zoals rechtvaardigheid, moed, wederkerigheid, soevereiniteit of vrijheid. Deze frames hebben ook een bepaalde samenhang: ze vormen clusters met drie verschillende houdingen in de omgang met risico’s: berekenen, verdelen en verzoenen. Sommige van die overwegingen maken het accepteren van risico’s noodzakelijk, wenselijk of zelfs aantrekkelijk. Politici en bestuurders kunnen daarop aangrijpen, gesterkt door het feit dat risicoacceptatie een minder moeilijke boodschap is dan vaak gedacht wordt.15 We hopen dat deze inzichten helpen om gevoelens van publieke bezorgdheid te taxeren en vervolgens te beantwoorden, zonder daarbij te hoeven suggereren dat de veiligheid gegarandeerd zal worden. In zijn algemeenheid heeft het programma R&V tenslotte als doel dat bestuurders en ambtenaren de risico-regelreflex beter gaan herkennen en pareren, zodat die minder in de weg staat aan gewenste maatschappelijke ontwikkelingen.

14

Zie o.a. TNS Nipo TNS-Nipo/Bureau Veldkamp, E. Bemer, S. Mulder en D. Verhue, Burgers over risico’s en verantwoordelijkheden. Overall rapportage van drie fasen burgerparticipatie (BZK 2012); I. Helsloot, A. Scholtens, J. Groenendaal en A. Stapels, ‘De Nederlandse burger nader verkend: nuchter mits geïnformeerd’ in I. Helsloot en J. van Tol (red.), Nieuwe perspectieven bij het omgaan met risico’s en verantwoordelijkheden (BZK 2012); Crisislab, I. Helsloot, D. de Vries en N. Melssen, Risico’s en gevaren in de Drechtsteden. Hoe kijken de inwoners er tegenaan? (BZK 2014). In 2014 doen we nog publieksonderzoek in de jeugdzorg en m.b.t. burgerinitiatieven, terwijl het SCP het onderwerp risico’s en verantwoordelijkheden centraal stelt in het Continu Onderzoek Burgerperspectieven van het tweede kwartaal 2014. Zie verder M. van Eeten, L. Noordegraaf-Eelens, J. Ferket en M. Februari, ‘Waarom burgers risico’s accepteren en waarom bestuurders dat niet zien’ in Nieuwe perspectieven bij het omgaan met risico’s en verantwoordelijkheden. 15

91

Bijlage Toelichting op het programma Risico’s en verantwoordelijkheden Aanleiding en kader Eind 2009 zegde de minister van BZK een algemene beschouwing toe over verdeling van verantwoordelijkheden ten aanzien van risico’s. Onder opeenvolgende ministers is dit nader gekwalificeerd als een kabinetsvisie op de rol en verantwoordelijkheid van de overheid bij het omgaan met (vooral fysieke) risico’s en incidenten. Na een verkennend project vanuit het programma Vernieuwing Rijksdienst heeft BZK vanaf 2011 uitvoering gegeven aan het interdepartementale programma Risico’s en verantwoordelijkheden (R&V). Het programma heeft een brede weerklank gevonden bij departementen, lokale en regionale bestuurders en wetenschappers, evenals bij politici, journalisten en in andere landen. Het kader is niet alleen de toezegging aan de Tweede Kamer, maar ook het voornemen in het huidige regeerakkoord om niet toe te geven aan de reflex om op elk incident te reageren met nieuwe regelgeving. De kabinetsreactie op het ROB-advies Belichaming van de kundige overheid beschrijft hoe het programma R&V deze uitgangspunten omzet in acties16. Het ROB-advies is medebepalend voor de richting van het programma, en datzelfde geldt voor een eerder advies dat de WRR uitbracht op verzoek van BZK17. Het programma ontwikkelt een handelingsrepertoire voor de overheid, dat bestuurders en ambtenaren helpt om proportioneel te blijven omgaan met risico’s en incidenten ondanks druk van buitenaf, waardoor meer ruimte ontstaat voor de samenleving met een minder centrale rol voor de overheid. Welke keuzen daarbij uiteindelijk worden gemaakt is uiteraard aan desbetreffende bestuurders. Afbakening De risico-regelreflex is een breed verschijnsel dat waarneembaar lijkt bij zeer uiteenlopende risico’s. Het programma legt in de nadere analyse en in de ontwikkeling van hulpmiddelen de nadruk op fysieke, niet opzettelijk veroorzaakte risico’s. Sinds 2013 is de actieradius verbreed naar fysieke risico’s in het sociale domein zoals jeugdzorg en kinderopvang. Bij de analyse kijken we breed naar relevante actoren in het risicolandschap, maar wat betreft oplossingen zoomen we vooral in op de rol van de overheid (bestuurders en ambtenaren, sinds 2013 ook bij gemeenten en provincies). Andere actoren proberen we te interesseren voor het verschijnsel en hun aandeel daarin door middel van dialogen en conferenties. De risico-regelreflex heeft ook een raakvlak met crisisbeheersing, vooral bij de reactie op onrust, het toezeggen van maatregelen en het omgaan met ongevallenonderzoek.

16

Kabinetsreactie: Tweede Kamer 2012-2013, 29 362 nr. 218.

17

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2011), Evenwichtskunst. Over de verdeling van de verantwoordelijkheid voor fysieke veiligheid. Kabinetsreactie: Tweede Kamer 2011–2012, 26 956 nr. 127.

92

Aanpak en acties De aanpak van het programma is samenbindend en iteratief, zowel inhoudelijk als procesmatig (netwerkbenadering). Het complexe onderwerp betreft immers vooral het handelen van partijen buiten BZK. De desbetreffende overheidsorganisaties worden op collegiale wijze bij het programma betrokken in een proces dat overwegend van onderop plaatsvindt. De kring van belangstellenden groeit gestaag, ook buiten ambtelijke kringen. Zowel wetenschappers als bestuurders, volksvertegenwoordigers en journalisten herkennen de reflex.18 Diverse wetenschappers hebben inbreng geleverd in het programma, dat verder een wetenschappelijk adviseur heeft in de persoon van Ira Helsloot (hoogleraar Besturen van veiligheid, Radboud Universiteit). Internationaal staat dit onderwerp eveneens in de belangstelling. We zijn schatplichting aan het eerdere werk van de Britse Better Regulation Commission en de Risk Regulation Advisory Council19, en leden van die raden beschouwen ons als hun geestelijke opvolgers. Er is veel belangstelling en waardering voor de Nederlandse aanpak, vandaar dat we regelmatig presentaties geven op internationale conferenties en af en toe publiceren in de internationale wetenschappelijke tijdschriften.20 Tot nu toe lag het accent op het onderzoeken en agenderen van de risico-regelreflex. Acties voor de resterende periode (tot eind 2014): -

-

Rol van de overheid nader bepalen m.b.v. een kabinetsvisie. Deze is bedoeld als referentiekader voor bestuurlijke keuzen bij het waar mogelijk verkleinen van overheidsinbreng t.a.v. risico’s bij minstens gelijk blijvend veiligheidsniveau. De visie omvat een aantal algemene principes inzake de rol en verantwoordelijkheid van de overheid bij het omgaan met publieke risico’s en incidenten; de latere toepassing en invulling ervan is een zaak van de verantwoordelijke portefeuillehouders of bestuurders. Hulpmiddelen ontwikkelen voor de overheid (zoals tips voor gemeentesecretarissen21, handvat risicovergelijking, onrustbeoordeling, wenken t.a.v. incidenten enz), films, analyse goede praktijken Inzichten uitdragen aan bestuurders en ambtenaren, daarbuiten agenderen (workshops, dialogen)

Zie o.a. V. Winter en J. van Tol (red.), Dialogen risico’s en verantwoordelijkheden. Zestien bijeenkomsten met actoren in het risicolandschap, juni 2011 – oktober 2012 (BZK 2012); USBO Advies, Universiteit Utrecht, M. Trappenburg, M.J. Schiffelers, G. Pikker en L. van de Camp, De risico-regelreflex vanuit politiek perspectief: Verkennend onderzoek naar de meningen van Kamerleden over risico’s en verantwoordelijkheden (BZK 2012). 18

Voor een samenvatting van dat werk tussen ca. 2005-2009 zie A. Burgess en D. Macrae, ‘An Experimental Offensive against the Mishandling of Risk in Society’: Reflecting on the Pioneering Work of the Risk Regulation Advisory Council in the UK’ in European Journal of Risk Regulation 3/2012. 19

‘Symposium on the Risk Regulation Reflex’, in European Journal of Risk Regulation 3/2012 blz. 281-360; ‘International Seminar on Risk and Responsibility in The Hague’, in Journal of Risk Research (verschijnt 2014). 20

21

Zie http://www.gemeentesecretaris.nl/over-de-vgs/nieuws/1012/10-gouden-tips-voor-de-gemeentesecretaris.

93

-

Verbinden en waar mogelijk toepassen: transformatie jeugdzorg22 (samen met Transitiebureau Jeugd en Platform 31), Omgevingswet, burgerinitiatieven, regeldruk, BZK-leidraad crisiscommunicatie.

Beschrijving en analyse van casus Het programma heeft een flink aantal voorbeelden beschreven en geanalyseerd, of ter sprake gebracht tijdens conferenties en workshops.23 Momenteel werken we aan een serie van 40 voorbeelden die evident geleid hebben tot disproportionele maatregelen, respectievelijk waarin dit vermeden kon worden ondanks grote druk. Elk voorbeeld krijgt een korte beschrijving en een analyse die verwijst naar de krachten rond de RRR. Publicaties Hierboven zijn al diverse van onze publicaties genoemd. Een compleet overzicht van publicaties tot eind 2012 is als bijlage opgenomen in de bundel Nieuwe Perspectieven. Overigens zijn op aspecten van de risico-regelreflex tot nu toe negen studenten afgestudeerd aan de VU, de RUN en de UU, doorgaans in combinatie met een stage bij het programma R&V. In 2014 volgen nog drie andere master scripties. Tot slot In november houdt het programma zijn slotconferentie, die toegankelijk wordt voor iedereen met belangtelling voor het onderwerp. Meer informatie over het programma R&V staat op www.risicoregelreflex.nl.

22

Onze activiteiten in de jeugdzorg zijn begonnen met N. Melssen, E. Jongmans, Risico-regelreflex in de jeugdzorg? Verkennende analyse van de bestuurlijke valkuil van overreactie op risico’s en incidenten in de jeugdzorg (BZK 2013). 23

Zie de 15 compacte analyses in Veiligheid boven alles? Vier dieper geanalyseerde voorbeelden staan in Nieuwe perspectieven bij het omgaan met risico’s en verantwoordelijkheden. Vijf casus zijn het onderwerp geweest van een afstudeerscriptie. Voor een globale analyse met kostenindicatie van enkele voorbeelden van staand respectievelijk dreigend disproportioneel beleid zie I.Helsloot, A. Schmidt en D. de Vries, Quick scan voorgenomen en staand rijksbeleid op proportionaliteit (Crisislab 2012).

94

Over de auteurs Benno Baksteen was gezagvoerder bij de KLM en is voorzitter van de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS). DEGAS is in 2008 opgericht als onafhankelijk adviescollege van de Minister van Verkeer en Waterstaat en is sinds begin 2012 naast onafhankelijk als gevolg van de bezuinigingen ook zelfstandig. DEGAS-lid Max Drenth heeft als klankbord gefungeerd en heeft bijgedragen aan dit artikel. Prof. dr Peter B. Boorsma is oprichter en voorzitter van de NNR. Hij is emeritus hoogleraar Openbare Financiën aan de Universiteit Twente. Daar heeft hij het initiatief genomen voor een post-doctorale Master-opleiding Risicomanagement; daarvan was hij de eerste wetenschappelijk directeur. Van de vele nevenfuncties die hij heeft vervuld zij hier vermeld het lidmaatschap van de CDA-fractie Eerste Kamer in de periode 1987-2003. Ir Ingeborg Griffioen is innovatiemanager en directeur van Panton, ontwerpstudio voor de zorg. Na haar studie Industrieel Ontwerpen aan de TU Delft, is ze verantwoordelijk geweest voor de ontwikkeling en realisatie van diverse medische producten en innovatietrajecten bij fabrikanten en zorginstellingen. Ze is tevens hoofdredacteur voor het Tijdschrift voor Ergonomie. Drs Frans Hiddema studeerde medicijnen aan de RU Groningen, tropengeneeskunde aan de KIT Amsterdam, en sociale geneeskunde in Leiden. Hij is als tropenarts werkzaam geweest in Afrika, was hoofd medisch en paramedische dienst van het ziekenhuis Gooi Noord en 23 jaar voorzitter van de Raad van Bestuur van Het Oogziekenhuis Rotterdam. Hij is sinds oktober 2013 gepensioneerd. Drs Remy Jansen is afgestudeerd als bedrijfseconoom en sinds 2002 werkzaam bij DNB (en één van diens voorgangers de Pensioen- en Verzekeringskamer). Na bijna vijf jaar werkzaam te zijn geweest in het pensioentoezicht heeft Remy vervolgens drie jaar gewerkt als internal auditor binnen de DNB organisatie. In 2010 en 2011 was hij twee jaar gedetacheerd bij de Britse centrale bank, de Bank of England. In zijn rol als toezichthouder binnen de afdeling Risicomanagement Toezicht is Remy sinds 2012 onder meer verantwoordelijk voor het risicomanagement ten aanzien van bankentoezicht en het onderhouden van de FOCUS!aanpak en -methodologie. Mr Peter Paul Leutscher RMIA heeft 25 ervaring in de wereld van risicomanagement, veiligheid en risicofinanciering. Hij is partner bij de RedZebra Group en is Fellow bij Oxford Leadership Academy. Drs Erik van Marle studeerde bedrijfskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Na zijn studie heeft hij verschillende (internationale) functies gehad bij een multinational gespecialiseerd in risicomanagement en verzekeringen. Sinds 2006 is hij mede directeur/eigenaar van het Nederlands Adviesbureau Risicomanagement.

95

Hij spreekt regelmatig op congressen en is docent bij een aantal hogescholen en de Universiteit van Twente en Amsterdam. Hij is tevens bestuurslid van het Nationaal Netwerk Risicomanagement (NNR) en was NEN commissie lid Risicomanagement. Erik is mede auteur van het boek ‘Waar is de Raad van Toezicht Deel III’. Drs Jeroen van de Rijt is senior consultant bij Scenter. Prof. mr dr ir Sicco Santema is hoogleraar Marketing en Ketenmanagement aan de Technische Universiteit Delft en oprichter van organisatieadviesbureau Scenter. Drs Wiebe Witteveen is coördinerend adviseur in het Best Value Procurement-team van Rijkswaterstaat. Wiebe en Jeroen zijn de originators van Best Value Procurement (Prestatieinkoop) in Nederland. Prof. Dr. Arjen Ronner studeerde econometrie en promoveerde in Groningen, beide cum laude. Hij werkte aan deze universiteit, een jaar in Amerika, en daarna bij Philips. Daar was hij treasurer van de Lichtdivisie en later risk manager van de groep. Daarnaast buitengewoon hoogleraar financiële econometrie aan de VU. Na Philips werkte hij Voor Zurich en Aon. Hij heeft aan de UvA het executive masterprogramma Enterprise Risk Management opgezet en is nu als docent daaraan verbonden Dr Maarten J. Rutgers is van origine medisch specialist. Al meer dan 25 jaar is hij bestuurder van ziekenhuisorganisaties, laatstelijk als voorzitter Raad van Bestuur van Zorggroep Leveste Middenveld in Hoogeveen/Emmen. Hij is betrokken geweest bij strategische vraagstukken en heeft leiding gegeven aan grote veranderingstrajecten en fusies. De laatste jaren heeft hij zich in toenemende mate ingezet voor kwaliteits- en veiligheidsvraagstukken en heeft grote betrokkenheid bij risicoanalyse en –beoordeling in ziekenhuizen. Hij is medeoprichter (2010) en voorzitter van de VVCZ (Vereniging Veilige Curatieve Zorg), een jonge, snel groeiende vereniging van ziekenhuizen, aanvankelijk gericht op implementatie van TOP (Time Out Procedure); intussen o.a. ook op veilige toepassing van het medisch convenant technologie en hartkatheterisaties.. Hij is voorzitter van enkele Raden van Toezicht. Dr ir Martin van Staveren MBA (1964) is gepromoveerd op het implementeren van risicomanagement in organisaties. Als adviseur & eigenaar van VSRM ondersteunt hij publieke, private en projectorganisaties met de ontwikkeling en toepassing van risicomanagement. Hij is tevens kerndocent aan de Masteropleiding Risicomanagement, Universiteit Twente, lid van de Wetenschappelijke Raad van PRIMO Public Risk Management Organization, en lid van het Nationaal Netwerk Risicomanagement. Jan van Tol is programmaleider R&V 2011-2014 (BZK) en projectleider van het voorafgaande verkennende project in 2010 (onderdeel van programma Vernieuwing Rijksdienst). Voordien enkele jaren strategisch adviseur bij Bureau Inspectieraad.

96

Dr Kees Voorhoeve is gepromoveerd natuurkundige en werkte ruim vijf jaar in de staalindustrie. Vervolgens was hij ruim tien jaar werkzaam bij diverse adviesbureaus voor hij in 2005 bij DNB in dienst trad. Daar werkte hij aanvankelijk aan de invoering van Lean Six Sigma als methodiek om operationele bedrijfsprocessen te verbeteren. Sinds 2011 werkt hij aan het verbeteren van probleem- en effectgericht toezicht met bedrijfskundige methoden en technieken. Binnen DNB’s toezichtacademie is hij trainer op het gebied van risicomitigatie. Kees is ook werkzaam binnen de afdeling Risicomanagement Toezicht en als toezichthouder verantwoordelijk voor het risicomanagement ten aanzien van Toezicht Beleid.

97

Nabeschouwing Alle sectoren van de samenleving worden geconfronteerd met de gevolgen van risico’s. De financiële crisis heeft zich als een olievlek zich over de samenleving verspreid, heeft het gevoel van zekerheid en vertrouwen aangetast. De wiskundige modellen die vaak de basis vormden voor financiële beslissingen hebben kennelijk de gevolgen van “niet normaal ” gedrag onderschat. Dat hangt samen met veel gebruikte uitgangspunten van de economische wetenschap. Mensen worden geacht rationeel te handelen. De gedragseconomie, in het bijzonder de publicaties van Tversky en Kahnemann hebben vraagtekens gezet bij het rationeel handelen van beslissers, mensen in het algemeen. Als voorbeelden kunnen we denken aan cognitieve vertekeningen als zelfoverschatting en een te positieve inschatting van de toekomst. We kunnen ons afvragen wat deze vertekeningen betekenen voor risk management. Als 80% van ondervraagde autorijders zich tot de 30% beste bestuurders rekent, is dat een voorbeeld van enige zelfoverschatting. De zelfoverschatting, die leidt tot het toeschrijven van successen aan zichzelf, en mislukkingen aan de ander, de markt. De zelfoverschatting die ook het nemen van beslissingen belemmert, omdat men weigert eigen fouten te erkennen, het kan toch niet aan onszelf liggen, het moet door iets anders komen, b.v. de markt. Een ander uitgangspunt van de economische wetenschap is dat van normaal verdeelde grootheden. De centrale limietstelling leert dat resultaten van een veelheid aan factoren bij benadering normaal verdeeld zijn. Onderzoekers hebben laten zien dat deze benadering met horten en stoten gaat. De procentuele veranderingen van b.v. een Dow Jones index vertonen uitslagen in crisistijd, die de toegekende waarschijnlijkheden van een normale verdeling ver overschrijden. De stresstesten, die de financiële sector gaat toepassen zullen naar ons idee vooral een poging zijn deze tekortkomingen van de standaard modellen te ondervangen. Een bijkomende uitdaging voor de financiële sector lijkt ons de afweging tussen eigen verantwoordelijkheid van een financiële instelling en het noodzakelijk gebleken toezicht ter bescherming van het publiek. De afstand tussen productontwikkeling en de eindklant is hier groot. Anders dan b.v. bij een bakker, die direct geconfronteerd wordt met (on)tevreden klanten, ziet de ontwikkelaar van complexe financiële producten misschien nooit een klant. De artikelen in deze bundel tonen aan dat organisaties voor hun goed functioneren op eigen kracht aandacht besteden aan hun risico’s, ook los van de regelgeving. Wat ook opvalt is dat sectoren iets van elkaar kunnen en willen leren: ze delen goede voorbeelden en werkbare systemen. Wat ook opvalt is dat het geloof in systemen mede door de crisis op de proef is gesteld. Het zijn niet systemen die beslissingen nemen, maar mensen. Structuren voor een risk management organisatie als COSO beginnen daarom ook met aandacht te geven aan de cultuur van een organisatie. Voordat gesproken kan worden over identificeren en analyseren van risico’s wordt nagedacht over de cultuur waarin dit proces zich gaat afspelen. Risk management is wellicht anders dan audit, een activiteit gericht op de toekomst, risico’s spelen zich in de toekomst af. Het mobiliseren van relevante kennis in een organisatie over toekomstige ontwikkelingen vereist een open en vellige omgeving, een onderdeel van cultuur.

98

Hoe we ook over risicomanagement denken, risico’s kunnen ook werkelijkheid worden. Dat is maar goed ook, omdat niet alle risico’s alleen maar negatieve gevolgen hebben. Maar mocht het negatief uitpakken, dan is het wijs crisismanagement overdacht en ingevoerd te hebben. Deze loot aan de stam van het risicomanagement biedt organisaties tijdig structuur voor preventie en respons in het geval van een calamiteit. Zijn de regels goed en zijn deze goed nageleefd? Zeker als de calamiteit zich voordoet op het raakvlak van private ondernemingen en de overheid doen zich iedere keer weer deze vragen voor. Deze NNR publicatie bevat bijdragen uit zowel de private als publieke sector, en de uitdagingen op juist dit raakvlak vormen vaak een dankbaar onderwerp van discussie. Risicomanagement als vak zal naar ons idee de komende tijd zijn waarde kunnen bewijzen door in alle bescheidenheid een platform te bieden voor het delen van goede voorbeelden uit de diverse sectoren van de samenleving. Ook zullen naar ons idee beoefenaren van het risicomanagement vak verdere studie doen naar het gedrag van individuele mensen en groepen in organisaties en van de cultuur die binnen deze organisaties heerst. NNR zal een van de platformen zijn voor deze ontwikkeling van risicomanagement.

Arjen E. Ronner

Deze uitgave is mogelijk gemaakt met steun van Ernst &Young en Nederlands Adviesbureau Risicomanagement.

99