Jaarboek Onderzoe. Onderzoek naar brandwe2. Redactie: Ira Helsloot Astrid Scholtens Michiel Roscam Abbing

Jaarboek Onderzoe

1 2 002 2

Onderzoek naar brandwe



Redactie: Ira Helsloot Astrid Scholtens Michiel Roscam Abbing

1

foto omslag: De nieuwe vestiging aan de Velperweg 67 te Arnhem die de afdeling expertise en onderzoek in mei 2002 betrok. vormgeving: Marcel Kuster / Nibra Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieëren, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Nibra Augustus 2002 © Nibra Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Postbus 7010, 6801 HA Arnhem, Tel. (026) 355 24 00

2

Inleiding “Het instituut kan andere werkzaamheden verrichten dan die welke uit de in het tweede lid genoemde taken voortvloeien, voor zover dat betreft: (. . . .) e. het ontwikkelen, in stand houden én beschikbaar stellen van expertise met betrekking tot de brandweerzorg en de rampenbestrijding”. (Brandweerwet, artikel 18 a, lid 3 e)

Deze woorden vormen de grondslag èn het traditionele begin van de jaarboeken onderzoek van het Nibra. De kennis over brandweerzorg en rampenbestrijding die in het laatste jaar is ontwikkeld, wordt mede door middel van dit jaarboek beschikbaar gesteld aan de brandweer en de andere bij de rampenbestrijding betrokken diensten. Het betreft hier kennis die overwegend is verworven door onderzoek dat door het team onderzoek in opdracht van derden is uitgevoerd. Het beschikbaar stellen van kennis, zoals omschreven in de Brandweerwet, kan als kenmerkend en onderscheidend worden beschouwd voor onderzoek aan het Nibra. Niet voor niets luidt de laatste regel waarmee de “voorstellen voor onderzoek” van het Nibra worden besloten altijd: “Overigens zal de ontwikkelde kennis vanzelfsprekend door het Nibra worden gebruikt om bij te dragen aan de kwaliteit van de brandweer en de rampenbestrijding”. De relevantie van onderzoek ten behoeve van kennisvermeerdering op het gebied van brandveiligheid en rampenbestrijding werd al in de eerste uren van 2001 aangetoond. Veertien jongeren stierven en vele tientallen raakten voor het leven verminkt in een brand die hooguit enkele minuten duurde. De Commissie Onderzoek Cafébrand Nieuwjaarsnacht 2001 (de Commissie-Alders) wees niet alleen op vele aspecten van onvoldoende kwaliteit bij de vergunningverlening, controle en handhaving waar het de brandveiligheid van het café betrof, maar ook op het feit dat de kwaliteit van de voorbereiding op de rampenbestrijding tekort schoot. Alvorens een korte tour d’horizon te geven over datgene wat in het voorliggende jaarboek voor 2001/2002 te vinden is, zal in deze inleiding eerst kort in worden gegaan op de speerpunten van het onderzoek dat binnen het Nibra verricht wordt. Het Nibra-onderzoeksteam is verdeeld in verschillende vakgroepen.

3

Brandpreventie Brandpreventie wordt teveel als een technische zaak gezien, concludeerde de Commissie-Alders op basis van een quick-scan die het Nibra voor haar verrichtte. Recente onderzoeken en adviezen van de vakgroep brandpreventie richten zich dan ook op de bestuurlijke aspecten van het brandveiligheidsbeleid. In dit jaarboek zijn twee hoofdstukken gewijd aan aspecten van brandpreventiebeleid. Preparatie rampenbestrijding De voorbereiding op de rampenbestrijding kan in Nederland nog sterk verbeterd worden zo concludeerde de Rekenkamer in haar rapportage van juni 2001. De bevindingen van de Commissie-Alders lieten dat al voor een specifieke regio zien. De vakgroep preparatie rampenbestrijding helpt bij het ontwikkelen van (planmatige) instrumenten die de voorbereiding op de rampenbestrijding ondersteunen. Voorbeelden daarvan zijn rampenplannen, rampbestrijdingsplannen en oefenbeleidsplannen, maar ook de ontwikkeling van toetskaders voor de rampenbestrijding uitgevoerd in opdracht van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. Preparatie brandweer In het kader van de wettelijke taak van het Nibra voor het opleiden van brandweerofficieren is de vakgroep preparatie brandweer van eminent belang. Nieuwe inzichten op het gebied van brandweerzorg moeten worden ontwikkeld en in de opleidingen hun beslag krijgen. Veiligheid arbeidsomstandigheden en milieu Al jaren is de stelling dat er meer moet worden geïnvesteerd in een pro-actieve benadering van de zorg voor de fysieke veiligheid. De vakgroep veiligheid arbeidsomstandigheden en milieu en verricht onder andere onderzoek op dit gebied. Incidentonderzoek Hoe onbetwist de waarde van theoretisch onderzoek ook is, het belang van het leren van werkelijke incidenten kan niet worden overschat. De lessen van Enschede en Volendam, maar ook van ATF en de Bonte Wever (zie hoofdstuk 7) zijn de ultieme test van vele aspecten van brandweerzorg en crisisbeheersing. Het Nibra investeert daarom zelf in incidentonderzoek om die lessen niet verloren te laten gaan.

4

Een tour d’horizon

Hoofdstuk 1 Evaluatie tankwagenongeval A50

In opdracht van de Raad voor de Transportveiligheid heeft het Nibra een evaluatie van een incident met een tankwagen met gevaarlijke stoffen verricht. Het betreft een tankwagen met de gevaarlijke stof ethylacetaat die op 14 mei 2001 betrokken raakt bij een ongeval ter hoogte van knooppunt Ewijk. Door de botsing ontstaat een brand en dreigt explosiegevaar van de tankwagen. Vanwege het explosiegevaar worden de rijkswegen A50 en A73 gedurende vele uren afgesloten, hetgeen tot een enorme verkeerschaos leidt. In het nabijgelegen Beuningen bereidt men zich voor op een mogelijke explosie van de tankwagen waarbij gevaarlijke stoffen vrijkomen. Dit hoofdstuk beschrijft de gebeurtenissen op die bewuste middag. De nadruk ligt op de hulpverlening ter plaatse met speciale aandacht voor de communicatie tussen het CTPI (Crisis Team Plaats Incident), het Gemeentelijk Beleidsteam en het Regionaal Coördinatiecentrum. De kwaliteit van de communicatie is bij uitstek een bepalende factor bij de bestrijding van ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn.

Hoofdstuk 2 Over vergunningverlening en structurele veiligheids planning op het gebied van fysieke veiligheid

Dit hoofdstuk beschrijft een ontwikkelingsrichting voor ‘vergunningverlening en structurele veiligheidsplanning op het gebied van fysieke veiligheid’. De beschreven ontwikkelingsrichting houdt rekening met zowel praktische ontwikkelingsmogelijkheden als ideale ontwikkelingswensen. Het betoog baseert zich (mede) op diverse recente documenten die betrekking hebben op verschillende aspecten van de zorg voor fysieke veiligheid. Te denken valt aan de rapportages van de commissies Oosting en Alders. Ook worden diverse ontwikkelingen die zichtbaar zijn in andere sectoren beschouwd op relevantie voor het beleidsterrein van pro-actie en preventie ten behoeve van de fysieke veiligheid.

Hoofdstuk 3 Integrale veiligheidsanalyse

Een aantal grootschalige infrastructurele projecten staat in Nederland op stapel of wordt uitgevoerd. De risicoberekeningen die met de vergunningverlening ten behoeve van die infrastructuur- en bouwprojecten samenhangen, zijn traditioneel sterk kansgericht en houden relatief weinig rekening met de (mogelijke) gevolgen van een ramp. Zeker na de rampen van de laatste jaren is het duidelijk dat het noodzakelijk is te komen tot een meer integrale veiligheidsbenadering, dat wil zeggen een veiligheidsbenadering die behalve aan het kansaspect ook aandacht besteedt aan andere relevante aspecten, zoals het effect, en waarbij alle betrokkenen een rol spelen. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de vraag in hoeverre in recente risico-analyses veiligheid integraal beschouwd wordt. Een tweetal casussen, waarover het Nibra onderzoek verrichtte, staat hierbij centraal de spoorcorridor Barendrecht en het spoorwegemplacement Venlo.

Hoofdstuk 4 Brandveiligheid en certificering

De Commissie-Alders heeft als onderdeel van haar rapport over de cafébrand in Volendam een actieprogramma gepresenteerd dat erop gericht is de brandveiligheid

5

in Nederland te verbeteren. Een van de actiepunten luidt: onderzoek of certificering daartoe een geschikt instrument is. Exploitanten van een gebouw (bijvoorbeeld een café) moeten dan niet alleen voldoen aan materiële bouwvoorschriften, zoals nu het geval is, maar ook een bepaald certificaat bezitten om de noodzakelijke gebruiksvergunning te verkrijgen en te kunnen behouden. Dat certificaat toont dan aan dat het gebouw aan de eisen van brandveiligheid voldoet. Het Nibra heeft in 2001 een bestaande certificeringsregeling - de Regeling Brandmeldinstallaties - geëvalueerd. De lessen daaruit worden in dit hoofdstuk geëxtrapoleerd naar de vraag van de Commissie-Alders.

Hoofdstuk 5 De historie van de brandweerofficiersopleiding, deel 2

De 40-ste officiersopleiding, die nog net op de valreep van 2000 is gestart, is er een met een compleet nieuwe opleidingsstructuur. Hoewel, compleet nieuw? Om zeker te weten of de geschiedenis zich hier niet herhaalt, wordt in een drieluik gekeken naar de historie van de Nederlandse officiersopleidingen voor de brandweer. Wat was nu precies de opleidingsfilosofie gedurende anderhalve eeuw? Dit hoofdstuk is het tweede deel en beschouwt de periode van vlak na de Tweede Wereldoorlog tot 1981, het jaar waarin de officieropleiding haar intrek neemt in het huidige Nibra-gebouw te Schaarsbergen. In het volgende jaarboek onderzoek zal het derde en laatste deel verschijnen.

Hoofdstuk 6 Betere brandweerzorg: de rol van ICT

Informatie- en communicatietechnologie (ICT) is cruciaal voor het bereiken van hoge kwaliteitsniveaus bij organisaties. Voor veel algemeen leidinggevenden is de wereld van de ICT echter moeilijk te doorgronden. In deze bijdrage wordt aangegeven hoe fasen van organisatie-ontwikkeling samenhangen met fasen van ontwikkeling in de informatie-voorziening. Daartoe wordt het zogeheten INK-managementmodel gebruikt, maar dan aangepast aan de taal van de Openbare Orde en Veiligheid-sector. Aan de hand van de casus Enschede wordt de waarde van het denken in kwaliteit en ICT getoond.

Hoofdstuk 7 Bestrijding van milieu- en gezondheidseffecten bij incidenten

Recente evaluaties van incidenten hebben laten zien dat de bestrijding van mogelijke met het incident samenhangende milieu- en gezondheidseffecten een complexe taak is die niet als ‘bijzaak’ kan worden afgehandeld. In deze bijdrage worden vanuit drie casussen (de ATF-brand in Drachten, de vuurwerkramp in Enschede en de brand in De Bonte Wever te Hardenberg) lessen getrokken, met het oog op een eenduidige bestrijding van toekomstige incidenten met (mogelijke) milieu- en gezondheidseffecten voor het publiek. Met een eenduidige bestrijding wordt bedoeld dat maatregelen en voorlichting ten aanzien van het publiek consistent zijn en als zodanig door het publiek worden begrepen. Deze eenduidigheid blijkt in de praktijk niet vanzelfsprekend te zijn. Dit hoofdstuk bespreekt vooral de brand op 12 mei 2000 in Drachten in het afvalverwerkingsbedrijf Afvalstoffen Transport Fryslân BV (ATF). Daarbij verbrandde 450 ton chemisch afval. Het Nibra heeft op eigen initiatief een reconstructie gemaakt van de gebeurtenissen in de week tussen 12 en 20 mei 2000.

6

Inhoud



Inleiding I: Wouter Jong en Ira Helsloot

Evaluatie tankwagenongeval A50

9

II: Ira Helsloot

Over vergunningverlening en structurele veiligheidsplanning op het gebied van fysieke veiligheid III: Nils Rosmuller, Nancy Oberijé, Michiel Roscam Abbing en Ira Helsloot

Integrale veiligheidsanalyse

29



49

De praktijk van risico-analyses ten behoeve van spoorvervoer in Venlo en Barendrecht IV: Michiel Roscam Abbing, Louis Witloks

Brandveiligheid en certificering

65

Grenzen aan een populair instrument V: Gerard Koppers

De historie van de brandweerofficiersopleiding

73

Deel 2, van rijksopleiding tot academie VI: Arre Zuurmond en Kristel Lammers

Betere brandweerzorg: de rol van ICT

85

VII: Roel van den Brand

Bestrijding van milieu- en gezondheidseffecten bij incidenten

105

Lessen uit het ATF-incident, de vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand Bijlage: Overzicht Nibra-onderzoeken 2001/2002



153

7

8

Wouter Jong en Ira Helsloot

I

Evaluatie tankwagenongeval A50 1 Inleiding

In opdracht van de Raad voor de Transportveiligheid heeft het Nibra een evaluatie van een incident met een tankwagen met gevaarlijke stoffen verricht (Dossier ongevallen met wegtransport van gevaarlijke stoffen n.a.v. tankwagen-ongeval A50). Het betreft een tankwagen met de gevaarlijke stof ethylacetaat die op 14 mei 2001 betrokken raakt bij een ongeval ter hoogte van knooppunt Ewijk. Door de botsing ontstaat een brand en dreigt explosiegevaar van de tankwagen. Vanwege het explosiegevaar worden de rijkswegen A50 en A73 gedurende uren afgesloten, hetgeen tot een enorme verkeerschaos leidt. In het nabijgelegen Beuningen bereid men zich voor op een mogelijke explosie van de tankwagen waarbij gevaarlijke stoffen vrijkomen.

Dit hoofdstuk beschrijft de gebeurtenissen op die bewuste middag. Hierbij ligt de focus op de hulpverlening ter plaatse. Speciale aandacht is daarbij voor de communicatie tussen het CTPI (Crisis Team Plaats Incident), het Gemeentelijk Beleidsteam en het Regionaal Coördinatiecentrum. Zoals zal blijken is de kwaliteit van de communicatie bij uitstek een bepalende factor bij de bestrijding van ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. In de bijlage bij dit hoofdstuk wordt het wettelijk kader voor het vervoer van gevaarlijke stoffen beschreven.

2 Achtergrond: ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen

Incidentenbestrijding is in Nederland primair een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Dit is bijvoorbeeld zichtbaar doordat de burgemeester het opperbevel heeft bij de bestrijding van een zwaar ongeval of ramp. Tijdens de acute fase van een incident wordt de kwaliteit van de incidentenbestrijding echter niet zozeer bepaald door de kwaliteit van de opperbevelhebber, maar met name door de kwaliteit van de betrokken hulpverlenende diensten. Deze kwaliteit wordt op zijn beurt bepaald door zaken als planvorming, opleiding en de mate waarin men geoefend is. De gemeentelijke verantwoordelijkheid (en in het bijzonder die van de burgemeester) wordt daarom vooral waargemaakt tijdens de voorbereiding op de rampenbestrijding. Ongevallen met gevaarlijke stoffen wijken af van de meeste ongevaltypen doordat er veelal een dreiging op escalatie blijft bestaan (explosie, vrijkomen van giftige

9

stoffen). Het is daarom van belang onderscheid te maken tussen • de stabilisatiefase, de tijd totdat het ongeval gestabiliseerd is • de normalisatiefase, de tijd na de stabilisatiefase tot aan het herstel van de normale situatie. Nadat de hulpdiensten zijn gewaarschuwd en ter plaatse zijn, staat in de stabilisatiefase het redden van mensenlevens en het voorkomen van een escalatie centraal. Getracht wordt te voorkomen dat een ongecontroleerde uitstroom van de betrokken gevaarlijke stof ontstaat. Als die reeds is ontstaan, zullen de brandweer en anderen trachten de uitstroom (via grond, water of lucht) te beperken. In de stabilisatiefase wordt brandweerpersoneel potentieel aan grote risico’s blootgesteld. De afweging in welke mate personeel aan die risico’s wordt blootgesteld ligt bij de leidinggevende van de brandweer. In principe zal alleen tot het accepteren van risico worden besloten indien mensenlevens direct of indirect worden bedreigd. In de normalisatiefase staat het herstel van de situatie centraal. Vrijgekomen gevaarlijke stof en de betrokken voertuigen worden in deze fase geborgen. In deze fase maakt de brandweer regelmatig gebruik van expertise bij (bergings)bedrijven. De normalisatiefase brengt vaak ingewikkelde beslissingen met zich mee die grote juridische en financiële consequenties kunnen hebben voor de overheid of de betrokken private partijen. Deze fase neemt in het algemeen veel tijd in beslag. In het kader van het project Incidentmanagement is een stelsel van afspraken gemaakt, dat de gevolgen van ongevallen op rijkswegen (files, omleidingen) moet beperken. Bij ongevallen op rijkswegen heeft Rijkswaterstaat een verregaande versnelling van de normalisatiefase bewerkstelligd door onder meer financieel borg te staan voor eventuele onverzekerde schade. Voor transportongevallen op rijkswegen is tevens een ‘Centraal Meldpunt Vrachtwagenongevallen’ (CMV) beschikbaar, dat de voor berging noodzakelijke expertise kan oproepen. Bij de ongevalsbestrijding van gevaarlijke stoffen zijn ter plaatse verschillende gebieden te onderscheiden, waarin gevaren aanwezig kunnen zijn. De gevarenzone is het gebied waarbinnen: • gevaarlijke stoffen vrijkomen, zich verspreiden en mogelijke (gezondheids) schade aanrichten • de effecten van een explosie te verwachten zijn. Als bij een ongeval gassen of stofdeeltjes in de lucht komen, worden deze door de wind meegevoerd. De gevarenzone zal zich dan vanaf het ongeval in benedenwindse richting uitstrekken als een soort sigaar. Het gevarengebied kan zeer groot zijn: het directe brongebied (de nabije omgeving van het ongeval) en het effectgebied van meerdere kilometers, het benedenwinds gelegen gedeelte van de gevarenzone. Bij een ongeval met gevaarlijke stoffen heeft de officier van dienst van de brandweer (OvD) de leiding over de bestrijding van het ongeval in het gevarengebied.

10

Hij wordt bijgestaan door de gespecialiseerde adviseur gevaarlijke stoffen (AGS) of de regionaal officier gevaarlijke stoffen (ROGS). De ROGS heeft tot taak de OvD te adviseren over: • mogelijke aanwezige gevaren, • mogelijkheden voor de stabilisatie, bestrijding en afhandeling van het ongeval te gebruiken persoonlijke beschermingsmiddelen en meetapparatuur • persoonlijke veiligheid van de aanwezige hulpverleners • raadplegen van andere deskundigen • waarschuwen van andere hulpdiensten, zoals de Inspectie Verkeer en Waterstaat (divisie vervoer), voorheen de Rijksverkeersinspectie. Om het effectgebied te bepalen doet de zogenaamde WVD (waarschuwings- en verkenningsdienst) metingen. De WVD-deskundige brengt onder andere op grond van metingen van meetploegen advies uit aan de OvD of de ROGS-officier over de maatregelen ter bescherming van de bevolking in het effectgebied. Bovendien kan de WVD-deskundige de ROGS ondersteunen door het raadplegen van literatuur of externe deskundigen. Bij aankomst bij een ongeval is de gevarenzone zelden bekend. Afhankelijk van de gemeten waarden en de complexiteit van het ongeval stelt de brandweer haar voertuigen bovenwinds op 25 tot 500 meter op. De opstellijn wordt duidelijk met lint, pilonnen of een ketting gemarkeerd. Het materieel staat opgesteld achter deze opstellijn. De lijn is bedoeld als een zichtbare grens tussen het veilige en het onveilige gebied.

3 Het incident op de A50 op hoofdlijnen

Het incident op de A50 vindt plaats op 14 mei 2001 omstreeks 15.46 uur nabij knooppunt Ewijk (Gelderland). Het ongeval doet zich voor op het grondgebied van de Gemeente Beuningen en betreft een kettingbotsing tussen twee vrachtwagens en een tankwagen (figuur 1). Bij het invoegen op de uitvoegstrook van de A50 (komende uit de richting Arnhem) naar de A73 rijden drie vrachtwagens achter elkaar. De voorste vrachtwagen remt (voertuig 1). Deze vrachtwagen en de middelste vrachtwagen (voertuig 2) zijn beide leeg en hebben een relatief korte remweg. De achterste – derde – vrachtwagen, een tankwagen geladen met 27.000 liter ethylacetaat (ADR klasse 3.3b UN 1173)1, moet ook krachtig afremmen (voertuig 3). De afstand tussen de tankwagen en de daarvoor rijdende vrachtwagen is niet toereikend om tot stilstand te komen. De vrachtwagenchauffeur van de tankwagen onderneemt een poging de middelste vrachtwagen met een linkse passeerbeweging te omzeilen, maar raakt daarbij met zijn rechtervoorkant de achterzijde van voertuig 2. Voertuig 2 wordt door de aanrijding tegen voertuig 1 aangedrukt.

11

rijrichting (A50)

voertuig 1 (Mercedes) voertuig 2 (DAF) voertuig 3 (Scania met tankwagen ethylacetaat)

Figuur 1: Schematische weergave botsing A50

De vrachtwagens komen tot stilstand op ongeveer 70 meter vóór het viaduct van de A73. Door de botsing scheurt de dieseltank van de tankwagen (voertuig 3) open.2 De tankwagen vat onmiddellijk vlam, vermoedelijk door de wrijving van de botsing en hete onderdelen van de tankwagen in combinatie met de uitstromende diesel van de tankwagen. De chauffeurs van de drie voertuigen springen uit de wagens en rennen weg uit angst voor een ontploffing. De chauffeur van de tankwagen laat hierbij zijn vervoerspapieren achter. De chauffeurs lopen in zuidwestelijke richting – onder het viaduct met de A73 door – en blijven op ongeveer 200 meter van de tankwagen stilstaan. Bij het ongeval vallen geen slachtoffers. Wel branden alle drie de voertuigen volledig uit. De bestrijding van de brand loopt grote vertraging op vanwege angst bij de brandweer voor explosie van de tankwagen, die wordt aangestraald door zijn brandende buur. De angst voor het exploderen van de tank en het daarmee vrijkomen van de gevaarlijke stof in de tank leidt ertoe dat de gemeente Beuningen de procedure om de bevolking te waarschuwen in gang zet. De brand houdt 1 uur 48 minuten aan. De brandweer blijft daarbij op ruime afstand van de brandende tankwagen. Nadat men waarneemt dat de vlammenintensiteit daalt, neemt men om 17.41 uur de beslissing de brand te blussen. De blusactie (met twee schuimblusvoertuigen) neemt ongeveer 5 minuten in beslag. Direct na het blussen start de brandweer om veiligheidsredenen met het koelen van de tankwagen. Om ongeveer 22.00 uur is de vloeistof in de tanks gekoeld tot 30°C. Daarna kan men beginnen men met het overpompen van de vloeistof in een andere ADR/VLG tankcontainer. Om 24.00 uur is de inhoud van de tankwagen overgepompt en kan bergingsbedrijf Houterman beginnen met het ruimen van de wrakken. De weg wordt ‘s nachts opengesteld. Het baanvak waar de botsing heeft plaatsgevonden is de volgende morgen, dinsdag 15 mei om 2001, om 11 uur ‘s morgens weer opengesteld.

12

4 Beschrijving van de incidentbestrijding Alarmering van hulpverleningsdiensten Op de alarmcentrale van KLPD én de alarmcentrale van de regionale brandweer Nijmegen (IRAC) komt rond 15.46 uur de melding binnen dat er op de A50, nabij knooppunt Ewijk, een ongeval heeft plaatsgevonden met een tankwagen. In beide gevallen wordt de melding gedaan door een bestuurder van een auto die zich in de buurt van het ongeval bevindt. De melding die om 15.46 uur via de Landelijke Meldkamer van de KLPD in Driebergen binnenkomt, wordt doorverbonden naar de Regionale Alarmcentrale Arnhem e.o. De alarmcentrale van de KLPD geeft de melding ook door aan de surveillance van de KLPD en de regionale brandweer in Nijmegen. De Alarmcentrale Arnhem neemt contact op met de Alarmcentrale van de brandweer in Nijmegen, die inmiddels rechtstreeks was geïnformeerd. Alarmcentrale Arnhem blijkt nadere (achteraf bezien foutieve) informatie te hebben over de stof die zich in de tankwagen bevindt, te weten ‘UN nummer 1171’. De Alarmcentrale in Nijmegen alarmeert op haar beurt het korps Beuningen, dat in haar verzorgingsgebied ligt. De alarmcentrale van de Brandweer Nijmegen geeft de melding van het transportongeval ook door aan de Regiopolitie Gelderland-Zuid. Er is geen direct contact tussen de KLPD en de Regiopolitie Gelderland-Zuid. Aankomst van hulpdiensten Vanuit Beuningen, Zetten, Heteren (Over-Betuwe), Arnhem en Nijmegen rukt de brandweer uit naar Knooppunt Ewijk, waar een grote, zwarte rookwolk opstijgt en vanuit het zuidwesten in de richting van de bebouwde kom van Beuningen waait. Vanwege het ongeval en de brand is het volledige knooppunt Ewijk verstopt. Op alle toevoerwegen naar het knooppunt staan kilometerslange files. Bij aankomst van de eerste politiediensten wordt het knooppunt afgezet (15.50 uur). Vanaf 16.00 uur is de GHOR (geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen) ter plaatse met twee ambulances.3 De brandweervoertuigen vanuit Arnhem rijden aan over de A50 en zijn omstreeks 16:15 uur ter plaatse. De eerste eenheden (zes voertuigen) van de brandweer zijn afkomstig uit brandweerregio Arnhem. Deze eenheden komen vanaf de noordkant van het ongeval, met de rijrichting mee, aanrijden. De tweede serie eenheden (twee voertuigen) is afkomstig uit brandweerregio Nijmegen; deze eenheden rijden via de A73 om vervolgens, tegen de rijrichting in, naar de A50 af te slaan. De eenheid uit Zetten voert een verkenning uit. Deze verkenning wordt direct naast de vrachtwagen die in brand staat uitgevoerd. Bij de bemanning van de eenheid uit Beuningen (vallend onder de brandweerregio Nijmegen) is ook de commandant Beuningen aanwezig. De commandant, die

13

tevens OvD is, neemt de leiding op zich. Circa 15 minuten na aankomst van de eerste eenheden (omstreeks 16.15 uur) wordt in overleg besloten dat de Commandant van Beuningen / OvD-Beuningen (Officier van Dienst) de inzetleider wordt. Zijn taak komt overeen met de functie die in het rampenplan als Commandant Rampterrein wordt aangeduid.4 Illustratie situatie knooppunt Ewijk Figuur 2 illustreert dat het ongeval (A) vlak voor het viaduct van de A73 plaatsvindt. De chauffeurs zijn na het ongeval in zuidelijke richting (B) gerend, waar zij gedurende lange tijd zijn gebleven. Op die locatie spreken de chauffeurs onder meer met de Inspectie Verkeer en Waterstaat en de politie. Het CPTI wordt ten noorden van het ongeval, ter hoogte van (C) ingericht. Arnhem

A50 Plaats incident (A)

Beuningen Plaats waar CTPI wordt opgezet (C) windrichting

Plaats waar chauffeurs contact hebben met de politie (B)

Nijmegen

A73 Figuur 2: Knooppunt Ewijk

Vanuit meerdere disciplines (Rijkswaterstaat, KLPD, Inspectie Verkeer en Waterstaat) nemen vertegenwoordigers zitting in het CTPI. Ook de teamchef politie Wijchen-Beuningen en de OvD-G (de vertegenwoordiger van de GHOR) komen naar het CTPI. Het CTPI wordt ingericht in een Verbinding Commandovoertuig

14

(VC) van brandweer Arnhem dat door de opstoppingen rond het knooppunt als laatste, om 16:42 uur, ter plaatse is. De communicatieapparatuur in de verbindingscommandowagen blijkt echter ‘niet te werken’. Alarmering ROGS (Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen) Nadat de melding bij Alarmcentrale Arnhem binnenkomt, wordt direct de ROGS (Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen) uit Arnhem gealarmeerd. Inmiddels heeft de ROGS uit de regio Nijmegen zich al telefonisch gemeld bij de OvD-Beuningen. Hij geeft aan dat hij naar de plaats van het ongeval komt, totdat de ROGS van Arnhem aanwezig is. Om 16.04 uur krijgt de ROGS (Nijmegen) van de Alarmcentrale Nijmegen de – gedeeltelijk onjuiste – melding ‘brand op de A50, twee vrachtwagens en een tankwagen geladen met de stof met UN nummer 1171 en GEVI-code 33 (ethyleenglycolmonoethylether).’ De ROGS (van het korps Nijmegen) is om ca. 16.30 uur ter plaatse en zal gedurende de hele afhandeling van het ongeval aanwezig blijven. Gevaarsaspecten De brandende vrachtwagen levert gevaar op voor de tankwagen omdat door de brand de vervoerde stof opwarmt, terwijl de stalen constructie van de tanks door de verhitting verzwakt. De vervoerde stof is opgeslagen in vier besloten compartimenten. Als de druk door verhitting oploopt ontstaat er een kans op een explosie (BLEVE). 5 Een BLEVE ontstaat indien een tank met een tot vloeistof verdicht gas explodeert. Dit is het geval indien de inhoud van de tank bestaat uit een stof die – gezien de temperatuur – een gas zou moeten zijn, maar daarvoor niet voldoende ruimte heeft. Een deel van de stof is in dat geval gedwongen om vloeistof te zijn, hetgeen vanzelfsprekend zorgt voor een grote druk in de tank die daar tegen bestand moet zijn. Bij dit incident is de betreffende stof (UN-1173) een brandbare vloeistof, waardoor het gevaar bestaat dat door aanstraling de tankinhoud verhit wordt tot boven het kookpunt (77°C), waarna de tank bezwijkt en een BLEVE met vuurbal geeft.6 De eigenschappen van de bij het ongeval betrokken stof bepalen voor een groot deel hoe en op welke wijze de hulpdiensten kunnen optreden. Onduidelijkheid en verschil van interpretatie omtrent de stofeigenschappen hebben daarom bij de bestrijding van het incident in Ewijk geleid tot het meerdere malen aanpassen van de gevaarsafstand. Lange tijd gaan de hulpdiensten ervan uit dat de vervoerde stof, conform de opgave van de Alarmcentrale Nijmegen, de stof ethyleenglycolmonoethylether (UN 1171) betreft. De stof UN-1173 is ‘iets’ explosiever dan UN-1171. UN-1171 heeft dan ook de GEVI-code 30 (brandbare vloeistof ) en 1173 GEVI-code 33 (zeer brandbare vloeistof ). Het kookpunt van UN-1171 ligt op 135 °C, het kookpunt van UN-1173 ligt op 73 °C. Als veiligheidsmaatregel wordt, via de gemeente Beuningen, bewoners van Beuningen (in bovenwinds gebied) gemaand ramen en deuren sluiten.

15

De OvD-Beuningen houdt vanaf de start rekening met mogelijk explosiegevaar (BLEVE).7 De brandweer wordt derhalve defensief ingezet. De OvD-Beuningen spreekt vervolgens met de andere aanwezigen in het CPTI af dat een veiligheidszone van ca. 300 meter in wordt gesteld. Deze veiligheidszone ligt over het klaverblad heen, waardoor ook de A73 voor het verkeer gesloten moet worden. De verkeerschaos is daarmee compleet.

Figuur 3: Veiligheidszone 300 - 350 m

Arnhem

Veiligheidscirkel (ca. 350m)

A50

C

Beuningen

windrichting

Nijmegen

A73

Een andere directe consequentie van het instellen van de veiligheidscirkel is dat de chauffeurs, die bevinden zich ten zuiden van het ongeval, het CTPI niet bereiken kunnen zonder zich in het verboden gebied te begeven. Doordat de chauffeurs fysiek niet aanwezig zijn op het CTPI, blijkt de overdracht van informatie tussen chauffeurs en CTPI niet goed te functioneren. De foutieve informatie waarover het CTPI beschikt (UN-1171 in plaats van UN-1173, wordt daardoor niet gecorrigeerd). Tussen 16.15 uur en 17.30 uur wordt door de brandweer alles in gereedheid gebracht om tot een offensieve blussing over te gaan. Aan beide zijden van de tankwagen worden schuimblusvoertuigen in gereedheid gebracht en wordt grootschalig

16

watertransport uitgelegd.8 Rond halfzes nemen de vlammen zichtbaar af en besluit men om over te gaan tot het benaderen van de vrachtwagens met de twee schuimblusvoertuigen. Nadat de brand omstreeks 17.45 uur binnen vijf minuten is geblust, wordt gestart met het koelen van de tankwagen. Dan pas komt de OvD-Beuningen tot de ontdekking dat de tankwagen is geladen met UN-1173 en niet met UN-1171. Met behulp van een warmtebeeldcamera wordt het koelingseffect in de gaten gehouden worden. Tevens worden door de brandweer metingen gedaan met meetbuisjes, omdat er sprake blijkt te zijn van een kleine lekkage. Om 18.05 uur wordt het sein ‘incident meester’ gegeven. Werkwijze van en betrokkenen in RCC / BT Terwijl het CTPI zich over de mogelijkheid van directe aanval op de brandende tankwagen buigt, worden verderweg het regionale OT (Nijmegen) en het lokale BT (Beuningen) opgestart. Hun activiteiten staan hieronder beschreven. Regionaal Coördinatie Centrum (RCC) Het CTPI besluit om 16.50 uur onder leiding van de OvD-Beuningen dat de kernbezetting van het Regionale Operationeel Team moet worden gealarmeerd. Het Regionaal Operationeel Team wordt om 16.56 uur opgestart in het Regionaal Coördinatie Centrum op de brandweerkazerne in Nijmegen. Het CTPI vraagt het RCC om zich te richten op de verwachte verkeerschaos en mogelijke omgevingseffecten. Niet alle deelnemers aan het CTPI blijken later op de hoogte te zijn dat het ROT is opgestart. Het ROT dient, volgens het rampenplan, het CTPI aan te sturen en te voorzien van informatie die het CTPI kan ondersteunen bij het bestrijden van de ramp. Volgens de deelnemers aan het ROT had de kernbezetting tot doel de inzet van de regionale parate diensten en voorlichting te coördineren, om op die manier zo snel mogelijk het ongeval en de gevolgen ervan onder controle te krijgen en op te lossen. De kernbezetting dient bij een transportongeval met gevaarlijke stoffen volgens het regionaal rampenplan te bestaan uit de verantwoordelijken voor de parate diensten (GHOR, brandweer en politie), de gemeentelijk piketfunctionarissen van Beuningen en Nijmegen, alsmede de KLPD en Rijkswaterstaat. Vanuit de Gemeente Beuningen is niemand fysiek aanwezig in het RCC. In een plenaire vergadering wordt met de voorlichtster van de gemeente Beuningen (telefonisch) afgestemd dat de publieksvoorlichting vanuit Beuningen wordt gecoördineerd. De persvoorlichting wordt centraal vanuit het RCC in Nijmegen aangestuurd. De voorlichting op de plaats van het incident loopt via de politievoorlichter. Nieuwe informatie die in het RCC binnenkomt wordt met spoed doorgebeld naar de voorlichter van de gemeente Beuningen en de politievoorlichter. Door het

17

overbelaste netwerk verloopt het contact tussen Beuningen en het RCC moeizaam. De burgemeester van Beuningen wordt om 18.00 uur geïnformeerd. De (kersverse) burgemeester van Nijmegen is moeilijk te bereiken en wordt via SMS geïnformeerd. Het RCC wordt om 19.00 uur ingelicht dat er spraakverwarring is opgetreden met betrekking tot de aanwezige stof (geen UN-1171 maar UN-1173). De uitgedane berichtgevingen worden, na een plenair overleg, vervolgens gecorrigeerd met de melding dat deze verwisseling niet van invloed is geweest op de aanpak van het ongeval. Gemeente Beuningen en het ANP worden op de hoogte gebracht van de betrokken stof. Om 20.00 uur wordt het laatste plenaire overleg van het RCC gestart. Om 20.35 uur wordt het RCC ontbonden. Gemeente Beuningen (BT) De leden van de lokale rampenstaf zijn in opdracht van de loco-burgemeester naar het gemeentehuis geroepen, nadat een oproep binnenkomt van de teamchef van de politie in Beuningen, die op de plek van het ongeval aanwezig is. In de melding aan de loco-burgemeester oppert de politie dat er gevaarlijke stoffen vrij zouden kunnen komen. De kans bestaat dat deze vrijkomende gevaarlijke stoffen een bedreiging opleveren voor de bevolking van Beuningen, omdat de wind in de richting van Beuningen waait. Het team komt om 16.45 uur (een uur na het ongeval) op het gemeentehuis bijeen. De burgemeester is op dat moment onbereikbaar. Omstreeks 17.15 uur besluiten de ambtenaren op het gemeentehuis, na overleg met de teamchef van de politie in Beuningen die ter plaatse is, zich te gaan concentreren op de voorlichting richting de burger en voorbereidingen te treffen voor een mogelijke evacuatie.9 Voor de voorlichting van burgers begint de gemeentelijke staf in samenspraak met het RCC met het regelen van geluidswagens.10 Daadwerkelijke voorbereidingen voor een evacuatie van Beuningen worden vervolgens niet genomen. Een evacuatie van het gebied blijkt grote problemen op te leveren, aangezien de toeritten naar de A50 en de A73 door de files zijn geblokkeerd en alleen de tweebaansweg richting Weurt in het geval van een evacuatie kan worden gebruikt. Dit had men zich niet eerder gerealiseerd. De dreiging van een wolk gevaarlijke stoffen blijft de gemeente grote zorgen baren. Wanneer de Rampenstaf omstreeks 17.30 uur naar de radio luistert, hoort het beleidsteam dat automobilisten op de plaats van de ramp wordt aangeraden om ramen en deuren dicht te houden. Terwijl de gemeente nog overweegt om rond te gaan rijden met de geluidswagens om de bevolking te waarschuwen over mogelijke gevaren, wordt op Omroep Gelderland al het bericht gegeven dat de ramen en deuren moeten worden gesloten.

18

Om 17.55 uur ontvangt de burgemeester van Beuningen, die inmiddels op het gemeentehuis in Beuningen is aangekomen, vanuit het RCC het bericht dat het ontploffingsgevaar is geweken. Even later, het is dan 18.05 uur, geeft het RCC via Radio Gelderland het bericht uit dat het ‘incident meester’ is en dat de weg om circa 18:30 uur wordt opengesteld voor verkeer. Dit bericht wordt om 18.50 uur vanuit het CTPI nogmaals richting Gemeente Beuningen bevestigd. Gemeente Beuningen besluit, nu het incident meester is en het gevaar is geweken, om de geluidswagens niet in te zetten. Noch Omroep Gelderland noch het ANP worden door de gemeente Beuningen geïnformeerd over het feit dat de ramen en deuren in Beuningen weer open mogen. Evenmin wordt de berichtgeving hierover afgestemd met het RCC. De burgemeester gaat om 19.00 uur naar de plaats van het incident, terwijl de rampenstaf in Beuningen weer uiteen gaat. Er zijn op dat moment geen afspraken gemaakt over de procedure bij een mogelijke escalatie tijdens de berging van de vrachtwagens. Opruimen Na het blussen van de brand gaat men om veiligheidsredenen niet direct over tot overpompen en het openstellen van de weg. De hulpdiensten besluiten allereerst de vloeistof af te koelen. Het afkoelen van de vloeistof kost ongeveer twee en een half uur. Op het moment dat de risico’s in de perceptie van de brandweer naar een aanvaardbaar niveau zijn teruggebracht, kan men starten met het overpompen. Het overpompen start om 22.00 uur.11 Voordat begonnen wordt met het overpompen, wordt de tankauto volledig ingeschuimd. Na het overpompen worden in de tankwagen metingen verricht en zijn de compartimenten volgespoten met schuim. Uit metingen blijkt dat de tankwand een oppervlaktetemperatuur van meer dan 80° C heeft gehad. Ethylacetaat vormt een explosief mengsel met lucht bij verwarming boven 70° C. Bij het bezwijken van de tank had een explosieve verbranding derhalve vrijwel zeker plaatsgevonden. Dat het bezwijken van de tank door de hitte (aanstraling) niet denkbeeldig was blijkt wel uit het feit dat de aluminiumprofielen van de andere vrachtwagen smolten (temperatuur > 660°C). Berging Direct na het overpompen en het reinigen van de tank start de berger met zijn werkzaamheden. Deze werkzaamheden duren een uur. Om 01.30 uur voert een dieplader de tankwagen af. De overige wagens worden een uur later vervoerd. Om 01.30 uur voert het bedrijf dat de vloeistof had overgepompt de 24.000 liter ethylacetaat af naar Rotterdam. Reparatie wegdek Vanwege de brand moet het asfalt vervangen worden. Nadat de wrakken zijn opgeruimd, wordt er een nieuwe laag asfalt aangebracht. De volgende dag, dinsdag 15 mei, wordt om 11.00 uur de weg weer vrijgegeven voor het verkeer.

19

5 Communicatie tussen alarmcentrales, CTPI, RCC en BT

Communicatie tussen alarmcentrale en CTPI De rol van de alarmcentrales Arnhem en Nijmegen werkt verwarrend. Informatie van de alarmcentrales blijkt bovendien niet (volledig) gedeeld te worden met het RCC. Zo is de Alarmcentrale Arnhem reeds om 16.09 uur op de hoogte van de werkelijke lading van de tankwagen, te weten UN-nummer 1173. De brandweer ter plaatse gaat nog lange tijd uit van UN-nummer 1171. Naast de alarmcentrales van de brandweer opereren er nog een aantal meldkamers en alarmcentrales in de regio. De politie, de KLPD, de Inspectie Verkeer en Waterstaat alle betrokken instanties hebben een ‘eigen’ centrale en de communicatie tussen de verschillende centrales is niet (structureel) geregeld. Sterker nog, na afloop tijdens de evaluaties bleken er nog meer centrales te zijn dan de betrokkenen vooraf wisten. De alarmcentrales in de regio zijn: • Meldkamer KLPD Wolfheze • Alarmcentrale Regionale Brandweer Nijmegen • Meldkamer regiopolitie Gelderland-Zuid • Meldkamer Arnhem • Vervoersinformatiecentrum (VIC) van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Communicatie tussen CTPI en RCC Volgens de standaardprocedures dient de communicatie via CTPI en RCC centraal via de OvD-Beuningen te verlopen. De diensten die op de plaats van het incident aanwezig zijn, dienen volgens de richtlijnen alle informatie te delen met de commandopost van het CTPI. De OvD houdt op die manier overzicht over de informatie die beschikbaar komt en kan deze informatie vervolgens aanvullen met gegevens die hem worden toevertrouwd vanuit het RCC. Niet alle partijen hebben zich aan deze structuur gehouden, waardoor de beschikbare informatie niet goed gecheckt is. Communicatie CTPI met Regionale Politie Gelderland-Zuid De Regiopolitie Gelderland-Zuid bevindt zich aan de zuidkant van de brandende tankwagen, terwijl het CTPI zich heeft opgesteld aan de noordkant van de tankwagen. Het lukte de politie in eerste instantie niet contact te leggen met de Commandant Brandweer van Beuningen, die de leiding heeft over het CTPI. Fysiek verplaatsen naar de locatie van het CTPI is evenmin mogelijk, omdat men dan langs de brandende tankwagen had moeten lopen. Uiteindelijk verplaatst de OvD Politie zich via een helikopter naar het CTPI, waarna de communicatie snel en beter verloopt. Binnen de politie discussieert men tussen de KLPD (en het Landelijk Verkeersbijstandteam van de KLPD) en de verkeersafdeling van de Politie Gelderland-Zuid over de vraag wie het onderzoek ‘Toedracht van het ongeval’ oppakt. Uiteindelijk wordt besloten dat de Politie Gelderland-Zuid het ongeval afwikkelt en proces-verbaal opmaakt.

20

Onduidelijke communicatie over inhoud tankwagen Een belangrijk misverstand dat is ontstaan betreft de inhoud van de tankwagen. Allereerst is er de Regionale Politie Gelderland-Zuid, die zelf aangeeft om 16.00 uur aan de zuidzijde van het knooppunt met de chauffeur van de tankwagen te hebben gesproken. De chauffeur spreekt hierbij over de ‘stof met UN-nummer 1173’. Deze informatie wordt niet in het CTPI gedeeld, blijkens het feit dat het CTPI lange tijd uit blijft gaan van de stof met UN-nummer 1171 op basis van een melding van een automobilist die ooggetuige was. De verkeerscentrale wordt door middel van het automatisch faxbericht van de KLPD om 15:53 uur ingelicht over de lading van de tankwagen. De correcte lading wordt niet doorgegeven aan de verkeerscentrale. Daarnaast is er de eerste verkenningsploeg van de brandweer Zetten (regio Arnhem) die de verzamelde informatie kortsluit met de ‘eigen’ meldkamer in Arnhem maar de informatie niet terugkoppelt met de OvD van Beuningen. 12 Tenslotte wordt de ROGS pas omstreeks 19.00 uur op de hoogte gebracht van de inhoud van de tankwagen, terwijl het CTPI deze kennis al om 18.05 uur ter beschikking had en hijzelf de tankwagen na 17.45 uur (na het blussen) had kunnen benaderen. Communicatie tussen Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen en RCC De ROGS heeft contact gelegd met het RCC om te achterhalen wat de eigenschappen zijn van de stoffen in de tankwagen. De informatie die hij ontvangt, koppelt hij niet terug met de commandant van het CTPI, waardoor de commandant van het CTPI niet op de hoogte is van de informatie die de ROGS over de stof in de tankwagen heeft ingewonnen. Het RCC neemt op verzoek van de ROGS om 17.55 uur contact op met het LIOGS (Landelijk Informatiepunt Ongevallen met Gevaarlijke Stoffen), dat is gelieerd aan DCMR in de Regio Rijnmond. Het LIOGS is een informatiepunt, waarin feitelijke informatie over een breed scala aan gevaarlijke stoffen wordt verzameld. Deze informatie kan van belang zijn voor hulpverleners, omdat de informatie inzicht geeft in de feitelijke mogelijkheden in de bestrijding van een incident. De ROGS krijgt van het LIOGS informatie over de stof met UN-nummer 1171. De informatie (‘bij een stalen tank is er weinig risico op bezwijken’) komt binnen nadat de tank geblust is. Ook wordt een brandweermeetploeg van de WVD (waarnemings- en verkenningsdienst) ingezet, die metingen doet naar de gevaarlijke stoffen op de plaats van het incident. De ROGS rapporteert hierover: ‘de taakscheiding tussen ROGS en de WVD was mijns inziens duidelijk. Achteraf gezien had er echter meer informatie tussen ons moeten worden uitgewisseld om tot een betere afstemming te komen. Heel snel was echter wel helder dat er in het effectgebied alleen de bij brand ge-

21

bruikelijke verbrandingsproducten zouden neerkomen. De in het effectgebied ingezette meetploeg heeft niets kunnen waarnemen aan stankoverlast of anderszins’. Tot slot geeft de ROGS aan dat hij om 18.05 uur telefonisch contact heeft gehad met een officier op de Alarmcentrale (Nijmegen), waarbij hij op eigen initiatief het bericht ‘Incident Meester’ afgeeft. Rol van Inspectie Verkeer en Waterstaat (divisie vervoer) De Inspectie Verkeer en Waterstaat treft omstreeks 18.00 uur bij toeval de (alleen gelaten) chauffeur van de tankwagen aan, samen met de twee chauffeurs van de overige betrokken voertuigen. De chauffeur van de tankwagen deelt (nogmaals) mee dat hij gevaarlijke stoffen had geladen in Rotterdam en dat het met 100% zekerheid betrof ‘ethylacetaat, UN 1173, klasse 3, 3b met gevaarsidentificatienummer 33’. Dit is om 18.20 uur op het CTPI doorgegeven aan de OvD. De Inspectie Verkeer en Waterstaat zorgt verder voor opvang en begeleiding van de drie chauffeurs. De OvD geeft de informatie over de stof echter niet eerder dan 19.05 uur door aan de ROGS ter plaatse. Het Regionaal Operationeel Team wordt omstreeks hetzelfde tijdstip op de hoogte gebracht. Achteraf bezien is het een gelukkig toeval dat de verwarring over de stof niet geleid heeft tot een verkeerde inzet, omdat beide stoffen (UN-1171 en UN-1173) een vergelijkbare inzet vergen. Samenvattend: reconstructie verwarring over de stof Op basis van de verkregen informatie kan de volgende reconstructie worden gemaakt over het ontstane misverstand omtrent de stof in de tankwagen: • Eén of meer voorbijrijdende automobilist(en) geven de code ‘1171/33’ door aan de alarmcentrale Arnhem en KLPD13. • Alarmcentrale Arnhem geeft ‘1171/33’ door aan de commandant Beuningen en Brandweer Nijmegen. • Brandweerkorpsen uit de regio Nijmegen worden ingelicht dat het om ‘1171/33’ gaat. • Inmiddels is Brandweer Zetten (brandweerregio Arnhem) als eerste ter plaatse en voert een verkenning uit. • Brandweer Zetten nadert de wagen (om circa 16.00 uur) en ziet niet goed wat er op het bord staat. De verkenners twijfelen tussen ‘1173/33’ en ‘1175/33’. Dit wordt teruggekoppeld met de eigen Alarmcentrale (AC Arnhem) om 16.09 uur. • Alarmcentrale Arnhem koppelt de gegevens die het van het korps uit Zetten ontvangt niet meer terug met AC Nijmegen, waardoor de operationeel leider (commandant Beuningen) uit blijft gaan van 1171/33. • De Regiopolitie Gelderland-Midden spreekt om 17.35 uur met de chauffeur die ‘1173/33’ opgeeft. • De brand wordt geblust en kort daarna, om 17.46 uur, is de tankwagen te benaderen. • Het CTPI en – kort daarna – de gemeente Beuningen weten om circa 18.05 uur dat het om ‘1173/33’ ging.

22

• De verwarring wordt om 19.00 uur gedeeld met het RCC in Nijmegen. • De ROGS wordt om 19.05 uur door het CTPI ingelicht dat het om ‘1173/33’ gaat.

7 Samenvattende analyse

Om de alles bepalende keuze tussen een offensieve aanpak en een defensieve aanpak te kunnen maken, moeten de leidinggevenden van de brandweer onder grote tijdsdruk op basis van vaak onvolledige informatie een afweging maken. De basis voor zo’n afweging is kennis van de betrokken gevaarlijke stof.

Communicatie Voor efficiënte incidentmanagement is heldere communicatie een cruciale factor. Goede communicatie betekend dat informatie snel gedeeld wordt en dat de besluitvorming op basis daarvan snel en efficiënt kan plaatsvinden. Bij het incident op 14 mei 2001 verliep de communicatie allesbehalve vlekkeloos. Partijen die zich bij het CTPI aanmeldden, bleken niet van het bestaan van elkaar op de hoogte te zijn. Zo waren weinig partijen bekend met de functie van onder andere de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De betrokken ROGS heeft aangegeven dat veel tijd verloren is gegaan met het onderling kennismaken. Het nemen van beslissingen nam, door het grote aantal betrokkenen, relatief veel tijd in beslag. Ook geeft de ROGS aan dat hij in zijn beleving steeds opnieuw hetzelfde verhaal moest vertellen. Er was een groot aantal actoren in het CTPI die onderling op ad-hoc basis communiceerde. Daardoor is bijvoorbeeld de juiste informatie over de stof in de tankwagen, die verschillende personen tot hun beschikking hadden, pas in een laat stadium in het CTPI ter beschikking gekomen. Adequate preparatie had een aantal van deze problemen kunnen voorkomen. De gemeenten in Nederland stellen elk andere verschillende prioriteiten voor hun preparatie op rampen. De voorbereiding op ongevallen op snelwegen heeft, zo stelt de Rekenkamer in haar rapport van juni 2001, weinig prioriteit. In de gemeente Beuningen lag de prioriteit met betrekking tot de voorbereiding op ongevallen met gevaarlijke stoffen bijvoorbeeld op de transporten over de Waal en het in kaart brengen van de LPG-stations in de regio. Uit de evaluatie van het ongeval blijkt het belang van voor de gemeente Beuningen van het inventariseren van de risico’s die de aanwezigheid van A50 en A73 voor de gemeente met zich meebrengen. Het incident onderstreept in het algemeen het belang voor gemeenten aan de hoofdtransportassen in Nederland, om zich terdege voor te bereiden op ongevallen met (weg)transporten van gevaarlijke stoffen. Noten 1

Het UN-nummer is een internationale codering die de vervoerde stof aanduidt.

23

2

De dieseltank is de brandstoftank die dient voor de opslag van brandstof voor de tankwagen zelf. Deze tank bevindt zich aan de rechterzijde van de trekker van de tankwagen.

3

Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

4

Rampenplan deel 1 (2001) van de gemeenten Beuningen, Druten, Groesbeek, Heumen, Millingen aan de Rijn, Mook en Middelaar, Nijmegen, Ubbergen, West Maas en Waal en Wijchen.

5

BLEVE staat voor ‘Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion’.

6

Een stof die boven zijn vlampunt komt, zal in brand vliegen indien a) een ontstekingsbron in de omgeving is en b) de stof voldoende zuurstof in zijn nabijheid heeft. Een vloeistof die in een tank tot boven zijn vlampunt wordt verhit zal ontsteken als de vloeistof uitlekt én een ontstekingsbron aanwezig is of indien de tank BLEVE-t.

7

Op basis van de gesteldheid van de ventielen op de tankwagen – die niet ‘afbliezen’ had men kunnen afleiden dat de druk nog niet dermate hoog was, dat er rekening moest worden gehouden met een BLEVE. Deze check is echter niet uitgevoerd.

8

Het watertransport is nodig om, na het blussen met de schuimblusvoertuigen, de tankwagen gedurende langere tijd te koelen.

9

Opgemerkt moet worden dat in de praktijk zelden wordt geëvacueerd en dat de bevolking in het merendeel van de gevallen wordt aangeraden binnen te blijven en de ramen en deuren gesloten te houden.

10

Het in werking stellen van het sirenenetwerk is niet overwogen.

11

De tankwagens voor het overpompen stonden bij Tiel vast in de file, die mede door dit ongeval werd veroorzaakt. Tegen 20.30 uur zijn zij ter plaatse.

12

Inmiddels is de regio opgegaan in de brandweerregio Gelderland-Midden.

13

Het is onduidelijk of dezelfde automobilist contact had met zowel de alarmcentrale Arnhem en KLPD, of dat het hier twee verschillende automobilisten betreft.

14

Voluit: Europees Verdrag betreffende het internationaal vervoer van gevaarlijke goederen over de weg.

15

SEOP MSD Distributie – Afdeling van Verkoopmaatschappij Shell Nederland

16

Deze problematiek komt ook aan de orde in Registratie van transport ongevallen met gevaarlijke stoffen, een onderzoek in opdracht van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat, door N. Rosmuller e.a., Nibra (2001). Vanuit het Nibra is enkele malen aangedrongen op het ongedaan maken van deze verruiming van de regels uit 1997. Ook bij de invoering van het hernieuwde ADR op 1 juli 2001 is deze verruiming gehandhaafd.

17

24

Bijlage Wettelijk kader voor het vervoer van gevaarlijke stoffen De regulerende wetgeving voor het transport van gevaarlijke stoffen is grotendeels gebaseerd op geharmoniseerde Europese regelgeving. In Nederland is de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs) een kaderwet die verwijst naar onderliggende ministeriële regelingen. Deze regelingen zijn vrijwel directe vertalingen van de Europese regels. Europese regelgeving wegvervoer gevaarlijke stoffen Sinds 1 januari 1997 is de Europese kaderrichtlijn voor het transport van gevaarlijke stoffen over de weg van kracht (94/55/EG). Deze kaderrichtlijn bepaalt dat het ADR, voluit het ‘Accord Europene rélatif au transport international des marchandises dangereuse par route’ 14, in de nationale wetgeving van alle landen van de Europese Unie moet worden opgenomen. Het ADR vormt derhalve in alle landen van de Europese Unie de basis voor de wetgeving voor het transport van gevaarlijke stoffen over de weg. Ook buiten de Europese Unie zijn landen die werken volgens de regels van het ADR. Als onderdeel van het ADR is onder meer vastgelegd dat een voertuig, dat gevaarlijke stoffen in bulk vervoert, vanaf de buitenkant zo zichtbaar mogelijk moet tonen welke stof wordt vervoerd. Indien slechts één stof wordt vervoerd, hoeft dit alleen aan de voor- en achterkant kenbaar te worden gemaakt. Voor de stoffen hanteert men een vaste, internationale nummering, de zogenaamde United Nations-nummering (4-cijferig). Iedere stof heeft een uniek UN-nummer toegewezen gekregen dat op de verpakking en ladingpapieren wordt vermeld. De stof stof ethylacetaat heeft UN-nummer 1173. Het ADR verplicht ook dat elke tank waarmee gevaarlijke stoffen worden vervoerd, voorzien moet zijn van een zogenaamd GEVI-nummer (gevaarsidentificatienummer). De GEVI-nummering duidt op de gevaren die een stof met zich meebrengt. Als voorbeeld staat het GEVI-nummer ‘33’ staat bijvoorbeeld voor ‘zeer brandbare vloeistof ’ (vlampunt lager dan 23°C). Etikettering vindt plaats op de zijkant van de tank, waar nadere specificaties worden gegeven van bijvoorbeeld een gevaarsindicatie ‘33’. Eisen aan de chauffeur Als de chauffeur het ADR-certificaat heeft behaald mag hij met alle gevaarlijke stoffen rijden, met uitzondering van klasse 1 en 7 van de ADR-systematiek. Het certificaat is 5 jaar geldig en wordt verlengd na het behalen van een herhalingstoets. Bedrijven hebben binnen het ADR de vrijheid om aanvullende voorschriften op te stellen. Zo heeft de Nederlandse Vereniging voor de Petrochemische Industrie (VNCI) voorwaarden gesteld aan de bij haar aangesloten chauffeurs. Deze chauffeurs moeten ook over specifieke kennis beschikken die van belang is bij het laden

25

en lossen van de producten. Bovendien controleren enkele oliemaatschappijen hun chauffeurs aan de hand van de additionele richtlijnen, om zekerheid te krijgen dat procedures strikt worden nageleefd.15 ADR-regelgeving Indien noodzakelijk geacht, wijzigen de voorschriften van het ADR elke twee jaar. Met ingang van 1 juli 2001 is onder meer bepaald dat alle bedrijven, in het transport en productie van gevaarlijke stoffen, een veiligheidsadviseur in dienst moeten hebben die de directie kan adviseren over het gevaarlijke stoffen beleid. Er is een overgangstermijn ingesteld tot 1 januari 2003 om dit in alle ADR-lidstaten in te voeren. Eisen aan het voertuig Een eis van ‘ADR2001’ is, dat alle voertuigen die gevaarlijke stoffen vervoeren – de zogenoemde VLG/ADR-voertuigen – uiterlijk per 1 januari 2003 moeten zijn voorzien van een nieuw keuringsdocument. De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) is de uitgifte van de nieuwe documenten gestart op 1 december 2001, bij de jaarlijkse periodieke keuring op de RDW-keuringsstations. De tank (met daarin de gevaarlijke stof ) is zodanig opgebouwd, dat de tank bij een ‘normaal’ incident niet bezwijkt. Uiteraard neemt de sterkte van de tankwand in het geval van brand af doordat de wand wordt verhit. De constructeur van een tank dient te anticiperen op dergelijke scenario’s en moet zorgen dat de tankwand voldoende geïsoleerd is. Ook moet de tank bestand zijn tegen schokken en trillingen. Bij het ontwerp van tanks wordt rekening gehouden met de te vervoeren stof(fen), de vullingsgraad en druk van de stof op de (dubbele) tankwand. De constructie van tankwagens is veelal maatwerk, waarbij de wensen van de vervoerder worden ingepast in de eisen die aan de constructie op basis van het ADR gesteld worden. De truck van een tankwagen met gevaarlijke stoffen wordt gekeurd op een aantal specifieke onderdelen, die niet gelden voor een wagen die géén gevaarlijke stoffen vervoert. Zo is bijvoorbeeld de verplichting gesteld dat de elektrische uitrusting beter is geïsoleerd dan op andere wagens. Ook heeft een vrachtwagen met een gevaarlijke lading verplicht ABS. Met betrekking tot het brandstofreservoir staan de specificaties voor wagens met gevaarlijke stoffen in ADR 220.5.3.2 (brandstofreservoir): de brandstof uit het brandstofreservoir moet bij lekkage rechtsreeks naar de grond kunnen vloeien zonder hete onderdelen te raken. De uitlaat moet zodanig gericht zijn dat er geen gevaar is voor de gevaarlijke stoffen. De vereiste documenten Een chauffeur die gevaarlijke stoffen vervoert, moet, naast het rijbewijs voor de categorie voertuig en het ADR-certificaat, ook in bezit zijn een vervoerdocument (een vrachtbrief ), een gevarenkaart, een keuringscertificaat en eventuele ontheffingen.

26

Vervoerdocument Het vervoerdocument is te vergelijken met een vrachtbrief, die de officiële naam van de stof bevat, inclusief het GEVI- en UN-nummer, een omschrijving van de inhoud en het brutogewicht in kilogrammen. Sinds 1 juli 2001 bestaat de vervoersdocumentatie uit een indeling in gevaarsklassen I, II en III, die de sterkte van de verpakking weergeven. Gevarenkaart Een gevarenkaart wordt verstrekt door de fabrikant/afzender. De kaart is geschreven in de taal van de chauffeur en in de talen van het land van afzending, doorvoer en bestemming. De gevarenkaart is bedoeld voor de chauffeur, maar bevat informatie die ook voor hulpverleners van belang is. Het is daarom van belang dat de chauffeur de kaart altijd bij zich draagt en deze bij het verlaten van de cabine meeneemt. Op de gevarenkaart staan alle belangrijke gegevens van de stof vermeld: • de gevaarsklasse • het UN-nummer • de naam van de stof • eventuele beschermingsmiddelen • de te nemen maatregelen bij calamiteiten • aanwijzingen voor eerste hulp • het telefoonnummer van de fabrikant of afzender. Keuringscertificaat Vrachtwagens die gevaarlijke stoffen vervoeren, worden elk jaar gekeurd door de Rijksdienst voor het Wegverkeer. Na de goedkeuring geeft de RDW een keuringscertificaat af dat 1 jaar geldig is. Op dit certificaat staat vermeld voor welke stoffen het voertuig (of tank) is goedgekeurd. De chauffeur moet altijd het originele certificaat bij zich hebben. Een kopie is niet toegestaan. Ontheffingen Een voorbeeld van een ontheffing is een Ontheffing Routeplicht. In sommige Nederlandse gemeenten zijn er speciale routes voor gevaarlijk transport uitgezet. Deze worden aangegeven door oranje borden met een zwarte pijl. Om te laden of te lossen kan het noodzakelijk zijn om van die route af te wijken. Een chauffeur heeft dan een ontheffing van die gemeente nodig. Dit document moet de chauffeur dan ook bij zich hebben. Regels voor het vervoer Tot slot gelden voor het vervoer van gevaarlijke stoffen een aantal specifieke regels: • het vervoer van bepaalde gevaarlijke stoffen door bepaalde tunnels is verboden • chauffeurs van gevaarlijke transporten mogen geen lifters meenemen • het is verboden om tijdens het laden en lossen te roken • bij gladde wegen of een zicht van minder dan 50 meter geldt een algemeen. rijverbod

27

• voor sommige gevaarlijke stoffen geldt dit reeds bij een zicht van minder dan 200 meter. • Voor veerponten gelden speciale regels vanwege de speciale omstandigheden die een mogelijke berging met zich mee brengt. Routering De Wvgs schept de mogelijkheid tot routering van het transport van gevaarlijke stoffen. In de praktijk staan vrijwel alle doorgaande Rijks- en provinciale wegen open voor het vervoer van gevaarlijke stoffen, met enkele restricties voor tunnels. Op gemeentelijk niveau wordt vooralsnog weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid om routes voor het gemeentelijk wegennet vast te stellen. Registratie De Wvgs verplicht transporteurs om ongevallen met gevaarlijke stoffen te melden. Het Ministerie van Verkeer en Waterstaat en het onderdeel Adviesdienst voor Verkeer en Vervoer beperken zich feitelijk tot het registreren van ontvangen meldingen. In de praktijk blijkt het aanmelden van ongevallen niet altijd te gebeuren. In het kader van dit onderzoek blijkt dat dit zijn consequenties heeft voor analyses van zware ongevallen op de weg met gevaarlijke stoffen. De informatie die uit de registraties kan worden gedestilleerd is summier. In een overzicht van ongevallen over het jaar 2000 komt de Adviesdienst Verkeer en Vervoer tot een totaal aantal van negen vrachtwagens waarbij brand is ontstaan; de waarde van de informatie is beperkt, omdat blijkt dat het niet mogelijk is om te achterhalen welk gedeelte van de vrachtwagens heeft gebrand. Door de gefragmenteerde en summiere registratie van ongevallen met gevaarlijke stoffen is het lastig om aan de ongevallen met gevaarlijke stoffen verstrekkende conclusies te verbinden. Het is lastig om trends te ontdekken en het bestaande beleid te toetsen.16 Etikettering Tijdens het onderzoek rond het incident op de A50 is vastgesteld dat de vrijstelling voor ‘aansluitend vervoer’ nog steeds bestaat. Indien het wegvervoer van gevaarlijke stoffen aansluitend is op het vervoer via de zee of de lucht, is het niet verplicht om op de buitenzijde van de tanks aan te geven welke gevaarsidentificatiecodes van toepassing zijn op de vervoerde stof. In dergelijke gevallen kunnen hulpverleners niet afgaan op de informatie op de tanks, terwijl hulpverleners uit moeten gaan van de informatie die de gevaarsidentificatienummers bieden.17 Controle en handhaving Controle en handhaving van de regelgeving voor het vervoer van gevaarlijke stoffen over de weg vindt plaats door de Inspectie Verkeer en Waterstaat.

28

Ira Helsloot

met medewerkig van Wouter Jong

II

Over vergunningverlening en structurele veiligheidsplanning op het gebied van fysieke veiligheid 1 Inleiding

De verantwoordelijkheid voor de fysieke veiligheid1 van burgers is, iets kort door de bocht beschreven, in Nederland als drietrapsraket geregeld2: • De rijksoverheid stelt een normenkader vast in wetgeving en richtlijnen. • De gemeentelijke overheid beoordeelt in concrete situaties de vergunningaanvraag. • De provinciale overheid heeft een controlerende verantwoordelijkheid op de procedurele correctheid van de gemeentelijke vergunningverlening. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor zorg voor de fysieke veiligheid is daarmee in het algemeen een lokale. Deze zware verantwoordelijkheid vergt een zorgvuldige invulling van de professionaliteit waarmee de risico’s beoordeeld worden in het kader van vergunningverlening. Voorbeelden die relevant zijn voor de fysieke veiligheid zijn behalve de traditionele brandpreventieve vergunningen (zoals de gebruiksvergunning of als deel van de bouwvergunning) ook vergunningen in het kader van evenementen (zie evaluatie Dance Valley3) of de BRZO-bedrijven. Evenzo betekent dit dat bij het nemen van grootschalige ruimtelijke ordeningsbeslissingen die de vergunningverlening voor specifieke objecten of gebeurtenissen te boven gaan zoals voor infrastructuur of nieuwe woonwijken er adequate aandacht voor de fysieke veiligheid dient te zijn. Dat deze verantwoordelijkheid niet licht genomen kan worden blijkt uit verschillende maatschappelijke ontwikkelingen. • De nasleep van de gebeurtenissen in Enschede en Volendam laat zien dat bij onvoldoende professionele toetsing, controle en handhaving de (gemeentelijke) overheid in principe aansprakelijk gesteld kan worden voor de geleden schade. • Er wordt steeds meer transparantie van de overheid verwacht. Ook hier laten de recente casussen zien dat het marginaal en defensief publiek bekendmaken van vergunningaanvragen, besluitvorming en veiligheidsrisico’s steeds minder geaccepteerd wordt en zal worden.

29

“ In de recente trendverkenning op justitieterrein ‘justitie over morgen’ 4 wordt de afnemende acceptatie van risico’s genoemd als maatschappelijke trend die belangrijke consequenties heeft voor justitie. Een uitingsvorm van deze trend is de sterk toegenomen verwachting bij burgers dat de overheid hen beschermt tegen allerhande risico’s. In de nasleep van de calamiteiten in Enschede en Volendam gaan sommigen zelfs zover dat zij de Grondwet willen uitbreiden met een grondrecht op veiligheid. Hoewel men zich met recht kan afvragen of het hier niet gaat om een papieren tijger, tekent het wel de verwachtingen in de samenleving. Een andere wijze waarop de zojuist bedoelde trend naar buiten treedt, is de steeds vaker gehoorde eis dat de overheid de schade die burgers leiden naar aanleiding van calamiteiten en die elders niet vergoed krijgen, voor haar rekening neemt. Wil de overheid hier niet goedschiks aan meewerken door een vergoedingsregeling in het leven te roepen, dan probeert men het kwaadschiks via een aansprakelijkstelling bij de burgerlijke rechter.” Uit de Macchiavelli-lezing op 19 november 2001 uitgesproken door minister Korthals van justitie. 5

Dezelfde recente evaluaties laten tevens zien dat er in toenemende mate sprake is van een lokaal expertisetekort waar het gaat om het verlenen en handhaven van vergunningen. Hiervoor zijn verschillende redenen te noemen. • Regelgeving wordt steeds complexer en de vergunningaanvrager mondiger waarmee de formele correcte behandeling van de vergunningaanvraag steeds belangrijker en moeilijker wordt. • Bij complexere risico’s zoals evenementen, chemische industrie maar ook grote winkelcomplexen of ondergrondse bouwwerken treedt er in toenemende mate een informatie-asymmetrie op tussen vergunningaanvrager en vergunning-verlener. Voor de gespecialiseerde vergunningaanvrager is het immers dagelijks werk terwijl het de vergunningverlenende gemeente een enkele maal per jaar of zelfs per tiental jaren ‘overkomt’. Alle hierboven gesignaleerde ontwikkelingen vragen om een bezinning over de wijze waarop lokale overheden hun verantwoordelijkheid voor de fysieke veiligheid van haar burgers waar kunnen maken. Binnen gemeenten vereist dit een beschouwing over de wijze waarop gemeentelijke diensten samenwerken en waarop de burger bediend kan worden. Een van die gemeentelijke diensten is de brandweer. Zelfs in deze inleiding kan derhalve al geconcludeerd worden dat het de facto uitgesloten is dat elke gemeente voor zich een op alle aspecten adequate expertise in huis kan hebben. Intergemeentelijke samenwerking is derhalve noodzaak. Dit besef is natuurlijk niet nieuw. Zo is het intergemeentelijk samenwerkingsverband ‘regionale brandweer’ in de jaren ’80 ontstaan vanuit het besef dat dit voor een aantal specifieke aspecten, zoals het beheer van een regionale alarmcentrale, noodzakelijk was. Op het gebied van de zorg voor fysieke veiligheid lijkt intergemeentelijke samenwerking echter eerder uitzondering dan regel. Een tweetal voorbeelden kan hiertoe als illustratie dienen: in de rapportage van de commissie Alders is

30

uitgebreid beschreven hoe er na bijna 10 jaar van regionaal overleg nog steeds geen intergemeentelijke samenwerking op het gebied van brandveiligheid tot stand kon komen tussen de veelal zeer kleine gemeenten in Waterland. De evaluatie van het housefestival Dance Valley 2001 laat zien dat er geen echte samenwerking mogelijk bleek in het vergunningverleningtraject tussen het kleine onervaren (waar het publieksevenementen betreft) Velsen en het grote ervaren Amsterdam. De probleemstelling die de basis vormt voor dit hoofdstuk is dan ook: Wat vereist een professionele fysieke veiligheidszorg waar het de aspecten veiligheidsplanning en vergunningverlening betreft van (inter)gemeentelijke fysieke veiligheidsorganisaties? Het hoofdstuk probeert te pendelen tussen abstractie en toepasbaarheid: • Enerzijds wordt geprobeerd (cf de titel) een algemene ontwikkelingsrichting aan te duiden voor vergunningverlening en structurele veiligheidsplanning. Deze ontwikkelingsrichting zou relevant moeten zijn voor alle organisaties met een verantwoordelijkheid voor aspecten van fysieke veiligheid. Het onderscheid tussen vergunningverlening en structurele veiligheidsplanning kan in meer traditionele (brandweer)termen worden gezien als corresponderend met de begrippen preventie en pro-actie. In paragraaf 2 zal op de precieze definities hiervan worden ingegaan. • Anderzijds is ervoor gekozen de voorbeelden en de concretiseringen vooral te zoeken binnen de brandweer en die aspecten waarvoor zij een wettelijke verantwoordelijkheid draagt. Met de laatste keuze wordt beoogd het opstel zo ‘direct’ mogelijk ‘toepasbaar’ te laten zijn voor een organisatie met een belangrijke verantwoordelijkheid op het gebied van de fysieke veiligheid. Om de probleemstelling te beantwoorden zal de ‘linkerkant van de veiligheidsketen’ uiteen worden gerafeld in een aantal cruciale aspecten. Elk aspect zal aan de hand van casuïstiek, relevante maatschappelijke ontwikkelingen en (indien beschikbaar) relevant onderzoek nader worden beschouwd in het licht van de onderzoeksvraag. De resulterende conclusies en aanbevelingen in dit opstel komen vanzelfsprekend ter verantwoording van de auteur. Het hoofdstuk is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 zal de veiligheidsketen en met name de begrippen preventie en pro-actie worden geïntroduceerd. Het begrip ‘structurele veiligheidsplanning’ als vervanger voor ‘pro-actie’ zal worden gedefinieerd, net zoals het tripel ‘voorlichting, vergunningverlening en toezicht’ als vervanger voor het begrip preventie. In paragraaf 3 zal dan aandacht besteed worden aan de relevante trends die zichtbaar zijn in de maatschappij en die voor het bepalen van de beloofde ontwikkelingsrichting van belang zijn. Vervolgens zullen separate paragrafen gewijd worden aan voorlichting, aan vergunningverlening, aan toezicht, aan veiligheidsplanning en aan een ideaalbeeld van de ontwikkeling van de (regionale) brandweer naar een regionale fysieke veiligheidsorganisatie.

31

2 De veiligheidsketen: pro-actie en preventie geïntroduceerd

In 1993 werd door het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken de van oorsprong Amerikaanse veiligheidsketen geïntroduceerd binnen de sector openbare orde en veiligheid.6 De veiligheidsketen bestaat zoals bekend uit de schakels pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg. Pro-actie kan gedefinieerd worden als het wegnemen van structurele oorzaken van incidenten ter voorkoming van het ontstaan ervan. Preventie kan gedefinieerd worden als het nemen van maatregelen vooraf ter voorkoming van het ontstaan van incidenten en beperken van de gevolgen indien zij zich toch voordoen.7 Uit de definities hierboven8 wordt meteen al duidelijk dat er sprake is van een zekere overlap tussen pro-actie en preventie. De introductie van de veiligheidsketen vestigde nadrukkelijk de aandacht op de nog geringe bijdrage van de brandweer aan de besluitvorming op het gebied van met name ruimtelijke ordening. Fysieke veiligheid was daarmee vooral een zorg voor andere partijen en, overigens, veelal een ‘sluitstuk’ van de besluitvorming. Evenzo werd er tot dan toe binnen de brandweer weinig aandacht besteed aan zowel de laatste schakel ‘nazorg’ als de samenhang van de schakels. De veiligheidsketen fungeerde daarmee als een nuttig instrument in zowel de emancipatie als de professionalisering van de brandweer. In de loop van de jaren is de veiligheidsketen een begrip geworden voor de meeste functionarissen die betrokken zijn bij de zorg voor de fysieke veiligheid.

In de loop van de jaren is er een aantal houtsnijdende kantekeningen bij de veiligheidsketen gemaakt. Zo heeft Van Duin in een zeer lezenswaardig artikel betoogd dat de veiligheidsketen beter als een veiligheidscirkel kan worden gezien en dat de schakel nazorg wellicht beter als herstelfase kan worden betiteld.9 Hagen heeft anderzijds weer de aandacht gevestigd op de interactie tussen de schakels: een preventieve maatregel als het sprinkleren van een woonwijk heeft direct invloed op de mogelijkheden van de als pro-actief betitelde ruimtelijke ordening van zo’n woonwijk.10 Deze verfijningen passen in het beeld van een zich ontwikkelende visie op de zorg voor fysieke veiligheid in Nederland. De evaluaties van de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam, maar ook die van de chaos na Dance Valley 2001 of de brand in het uitgaanscentrum De Bonte Wever in Hardenberg11 wijzen echter op een werkelijkheid waarin basale aspecten van (brand)preventie nog niet geregeld zijn en pro-actie nog een brug te ver lijkt te zijn.

32

In dit hoofdstuk wordt daarom een stap terug gezet. Er zal op een licht andere wijze naar de schakels pro-actie en preventie gekeken worden. Gepoogd wordt om het toekomstperspectief te schetsen van een pro-actieve fysieke veiligheidsorganisatie die haar preventieve taken professioneel uitvoert. Beoogd wordt een blauwdruk op hoofdlijnen van die fysieke veiligheidsorganisatie te schetsen. Bij zo’n stap terug horen ook nieuwe, ouderwetse benamingen. In plaats van over pro-actie zal gesproken worden over structurele veiligheidsplanning: Structurele veiligheidsplanning is het in de plan- en besluitvormingsfase van objecten of gebeurtenissen proberen te voorkomen van het kunnen optreden van fysieke veiligheidsrisico’s in de gerealiseerde situatie. Onder het begrip (brand)preventie vallen een groot aantal ongelijksoortige activiteiten, te denken valt dan met name aan voorlichting, vergunningverlening en toezichtarrangementen. Klassiek wordt de brandpreventieve taak door de brandweer of de dienst Bouw- en Woningtoezicht voor het overgrote deel ingevuld met vergunningverlenende taken (‘planbeoordeling’ is daar binnen de brandweer een veel gebruikt synoniem voor). In veel mindere mate wordt tijd bestijd aan controle en, zoals de quick-scan van de commissie Alders duidelijk maakte, daadwerkelijk handhaving is nauwelijks aan de orde. Voorlichting wordt, zo bleek eveneens, wel hoog gewaardeerd als instrument, maar nauwelijks structureel toegepast. In het verloop van dit opstel zal daarom niet meer worden gesproken over preventie, maar over de separate begrippen voorlichting, vergunningverlening en toezicht.12 Op deze wijze wordt gepoogd de drie begrippen een gelijkwaardige plaats te geven.

3 Trends, relevant voor de zorg voor fysieke veiligheid

Voor de (gewenste) ontwikkeling van de zorg voor fysieke veiligheid zijn de hieronder beschreven trends in de maatschappij van belang. Deze trends zijn op veel plaatsen uitgebreid beschreven en geanalyseerd. In dit hoofdstuk wordt er dan ook alleen in steekwoorden op ingegaan en met een beperkt aantal literatuurverwijzingen.

Minder acceptatie van risico’s Over de zichtbare mindere acceptatie van risico’s is al in de inleiding van dit hoofdstuk de minister van Justitie geciteerd. Daar waar brede erkenning bestaat van de verminderde acceptatie is er veel minder eenduidigheid over de oorzaak en het structureel zijn ervan.

33

Een kip-en-ei discussie kan gevoerd worden over het verband tussen de verminderde acceptatie en de aandacht in de media voor de gevolgen van ongevallen. Een bekend vergelijk is die tussen de publieke reactie op de brand in pension Vogel in Den Haag in 1992 en die op de cafébrand in Volendam. Bij het vergelijk kunnen vanzelfsprekend kanttekeningen worden gemaakt zoals het verschil in leeftijd van de slachtoffers en het aantal zwaargewonden, maar het lijkt evident dat er een verschil zichtbaar is. In een hoofdstuk over vliegtuigrampen in Nederland in het jaarboek onderzoek 1998 is ook het verschil in publieke reactie op vliegtuigongevallen gedurende de jaren aangegeven. Aansprakelijkheidsstelling en juridisering De ‘veramerikanisering van de maatschappij’ is een kreet die veel omvat. Een van de aspecten is die van toenemende aansprakelijkheidstelling. De nasleep van de vuurwerkramp en de cafébrand laten zien dat ook falend handelen op pro-actie en preventiegebied door de overheid reden is om die overheid daarvoor aansprakelijk te stellen (zie ook de Macchiavelli-lezing 2001). Professionalisering en normstelling Direct verbonden met de toenemende aansprakelijkheidsstelling is het belang dat aan normstelling wordt toegedicht. Normstelling wordt dan gezien als blijk van professionaliteit. Ontoereikende normstelling in de preventieve en preparatieve fase is (steeds meer) een grond voor privaatrechterlijke aansprakelijkheidstelling van de overheid. Anderzijds kan uitgebreide normstelling leiden tot een defensieve bureaucratie die de effectiviteit van preventie en preparatie juist belemmert.13 Nieuwe toezichtarrangementen “Gedogen is uit” is een kreet die velen de laatste jaren gebruikt hebben. Zowel de commissie Oosting als de commissie Alders leggen sterk de nadruk op het nakomen van afspraken en het handhaven van bestaande regels. Dat de praktijk van het handhaven weerbarstig is, blijkt bijna dagelijks. De casus van het ‘Van der Valk’ restaurant in Tiel (waar in januari 2002 een parkeerdek instortte op de zaal eronder) is daarvan weer een recent voorbeeld. Er blijkt overigens ook een andere manier om van het ‘gedogen’ af te raken: “ Zonder handhaving normeren regels onvoldoende het gedrag. Dat wordt steeds duidelijker. Deze ontwikkeling heeft verregaande gevolgen voor de regulerende rol van de overheid in de samenleving. Om de regels zo te kunnen handhaven dat er een geloofwaardige dreiging vanuit gaat zal het aantal regels teruggebracht moeten worden tot het essentiële minimum. Regels waarvan duidelijk is dat zij in de handhaving weinig prioriteit krijgen kunnen beter worden afgeschaft, hoe prijzenswaardig de beoogde doelen ook zijn.14 De naleefbaarheid van wet- en regelgeving schiet nog steeds tekort, ondanks de verbeteringen die onder andere in het kader van de MDW-operatie tot

34

stand zijn gekomen. Ik doel hier hierbij op situaties waarin het voor betrokkenen onmogelijk is zich te houden aan alle regels waar ze mee geconfronteerd worden.”

Macchiavelli-lezing 2001

De nieuwe toezichtarrangementen (waarover later meer) kunnen ook worden gelezen als een professionalisering van de handhavingpraktijk. Transparantie en de één-loketgedachte Een trend binnen het openbaar bestuur is het benadrukken van de gewenste transparantie van (democratische) besluitvormingsprocessen. De moderne mondige en individualistische burger vraagt hier immers om, zo is de stelling. Evenzo dient de overheid zich tegenover haar burgers als een ondernemer tegenover zijn klant op te stellen. Een belangrijk aandachtspunt daarbij is de één-loketgedachte: burgers moeten voor vragen bij een centrale frontoffice terecht kunnen in plaats van telkenmale weer andere loketten te moeten bezoeken15: “leuker kunnen we het niet maken, wel makkelijker”. 1- maak overheidsinformatie actief openbaar, dwz alle beschikbare informatie is te vinden op internet, bestuursorganen worden verplicht een activiteitenindex bij te houden 2- open een regeringswebsite: breng hoofdlijnen en achtergronden van het .. regeringsbeleid actief en begrijpelijk onder de aandacht . 7 .. betrek burgers eerder bij beleid . 12 alle vragen naar een adres ... 17- investeer in communicatie Uit het rapport van de commissie toekomst overheidscommunicatie:

ICT veroorzaakt organisatieveranderingen Nauw verbonden met de trend tot meer transparantie en de uitwerking van de één-loketgedachte middels het toenemend gebruik van de mogelijkheden die ICT biedt, is de resulterende organisatieverandering binnen betrokken organisaties. Het gebruik van gezamenlijke informatiestructuren door gemeentelijke diensten maakt de grenzen tussen die diensten enerzijds vager anderzijds worden de primaire verantwoordelijkheden van een dienst juist helderder. In paragraaf 4 wordt hier een illustratief voorbeeld van gegeven. Netwerksturing noodzaak De huidige maatschappij is er één van complexe verhoudingen tussen de actoren die bij bijvoorbeeld het proces van ontwikkeling van een woonwijk betrokken zijn. Wie zo’n proces wil sturen heeft inzicht nodig in het complexe netwerk van relaties binnen het proces en de competentie hoe daar mee om te gaan.

35

4 Voorlichting

Voorlichting is een van drie aspecten die tezamen de klassieke preventie-schakel vormen. Het belang dat aan voorlichting wordt gehecht en de plaats die het inneemt in het preventiebeleid hangt sterk af van het betrokken beleidsterrein. Op het gebied van bijvoorbeeld klassieke volksgezondheid (zoals SOA’s) en van inbraakpreventie kennen de betrokken diensten een sterke traditie van voorlichting.16 Op het beleidsterrein van de fysieke veiligheid is die traditie nog zeer beperkt, maar wel in ontwikkeling. Illustratief hiervoor is het feit dat tot 1999 rampbestrijdingsplannen per definitie niet openbaar waren, maar er sindsdien juist een informatieplicht voor de lokale overheid (in het Brzo ’99) is opgenomen.17 Ook vanuit het oogpunt van handhaving is voorlichting van belang. Zo is in een beoordelingskader dat door Ruimschotel in opdracht van de toenmalige Inspectie Rechtshandhaving is ontwikkeld (de T11-methodiek) voorlichting expliciet een van de elf onderscheiden dimensies die de handhaafbaarheid van wetgeving bepalen.18 Dat er geen noodzakelijk verband zit tussen het belang dat aan voorlichting wordt gehecht en de daadwerkelijke plaats die het heeft in het staand preventiebeleid wees de quick-scan Alders uit: voorlichting op het gebied van brandveiligheid werd door vele betrokkenen als belangrijk ingeschat, maar kwam in de praktijk toch op een laatste (budgettaire) plaats.

Op het terrein van de brandveiligheid bestaat er (beperkt) internationaal onderzoek dat een relatie legt tussen het aantal slachtoffers bij brand en het voorlichtingsbudget van de lokale brandweer. Zo wordt in onderzoek van Sweeney19 onder andere gewezen op een 70% vermindering van het aantal slachtoffers bij brand in drie jaar tijd als gevolg van een intensieve voorlichtingscampagne door de brandweer van West Midlands. Overigens bleef ook daar het voorlichtingsbudget onder de 1% van het totale budget liggen. In Nederland kennen we sinds enkele jaren een belangrijk landelijk voorlichtingsinitiatief de ‘Nationale brandpreventieweek’. Centraal wordt op basis van een jaarlijks wisselend thema voorlichtingsmateriaal ontwikkeld dat lokale brandweerkorpsen kunnen gebruiken. Minder dan de helft van de Nederlandse Brandweerkorpsen doet echter aan dit initiatief mee.20 Toch lijken de resultaten van de campagne aan te tonen dat voorlichting kan bijdragen aan brandveiligheid: • van de doelgroep van de 2001 campagne, dat waren ouders met thuiswonende kinderen en zelfstandig wonende jongeren, herinnerde zich een ruime helft met de campagne te zijn geconfronteerd • van de geconfronteerden overweegt een kleine helft als gevolg van de campagne rookmelders te plaatsen of een extra vluchtweg te creëren • 5% van de geconfronteerden heeft als gevolg van de campagne al een extra aanbevolen maatregel genomen.21

36

Een heel ander voorbeeld van (het ontbreken van) voorlichting als preventieve maatregel wordt genoemd in de evaluatie van Dance Valley 2001. Daar waar onderkoeling van natgeregende en slecht geklede toeschouwers een van de primaire oorzaken voor ziekenhuisopname was, had (achteraf gesproken) gerichte voorlichting gericht op onder andere het meenemen van regenkleding kunnen worden gegeven. In het algemeen kunnen bezoekers van publieksevenementen worden gewezen op risico’s en gewenst gedrag. Voorlichting is overigens niet altijd positief: hoewel nergens schriftelijk geëvalueerd, leken de effecten van de bosbrandgevaarcampagnes slechts averechts te zijn. Blijkbaar maakte de voorlichting een aantal slapende honden wakker. Er is daarom reeds enkele jaren geleden besloten deze niet meer te houden. Volgens betrokkenen heeft dit inderdaad geleid tot een daling van het aantal bosbranden. Bovenstaande voorbeelden geven het beeld van ‘voorlichting’ als een instrument dat nog in de kinderschoenen staat. Van toepassingsmogelijkheden, -beperkingen en effectiviteit bestaat geen of onvoldoende onderbouwd beeld. Toepassing van het instrument vergt dan ook specialistische kennis die in het algemeen niet tot de core-competentie van een fysieke veiligheidsdienst behoort. Aanbeveling: Een moderne fysieke veiligheidsorganisatie dient bewust om te gaan met het instrument voorlichting en daar dan ook een substantieel budget voor te reserveren.

5 Vergunningverlening

Het hart van het traditionele preventiebeleid op het gebied van de fysieke veiligheid is de vergunningverlening. Vrijwel alle vergunningen op dit gebied zijn gemeentelijk. De huidige situatie waar het vergunningverlening op brandpreventief gebied betreft wordt uitgebreid beschreven in de quick-scan die door het Nibra is uitgevoerd in opdracht van de Commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001. Hieronder wordt wat uitgebreider stilgestaan bij de drie samenvattende ‘cultuur’bevindingen uit die rapportage omdat deze breder van toepassing lijken te zijn dan alleen voor brandveiligheid. ‘Hard’ onderzoek op het bredere terrein van de fysieke veiligheid lijkt niet beschikbaar.

Brandveiligheid is een technische zaak In de beleving van de bevraagde gemeentelijke functionarissen heeft het beleidsterrein brandveiligheid met nadruk een technisch karakter. Dit heeft tot gevolg dat zowel vergunningverlening als handhaving gemakkelijk ‘weg’-gemandateerd worden. In de gemandateerde diensten bestaat dan een impliciete erkenning van de technische status, die bijvoorbeeld zichtbaar is doordat er een min of meer bewuste informatiekloof bestaat tussen de gemandateerde dienst en het verantwoordelijk bestuur.

37

Vergunningverlening brandveiligheid is een zaak van fatale termijnen Primaire drijfveer achter de organisatorische inrichting van het gemeentelijke vergunningverleningsproces voor de bouwvergunning zijn de wettelijk vastgelegde fatale22 termijnen. Prioriteitsstelling op basis van een veiligheidsinschatting is daarop volgend. Er bestaat geen bestuurscultuur op het gebied van brandveiligheid Nog afgezien van het gepercipieerde technische karakter van brandveiligheid bestaat er in de onderzochte gemeenten geen bestuurscultuur op het gebied van brandveiligheid. Respondenten gaven regelmatig aan dat het gevoel herkend werd dat “het in onze gemeente wel niet zal misgaan en je een gulden beter aan iets zichtbaarders kunt besteden dan aan brandveiligheid”. Zichtbaar is het gebrek aan bestuurlijke belangstelling ook in de ‘gewoonte’ om een-op-een landelijke richtlijnen voor vergunningverlening over te nemen (zelfs als die specifiek vragen om lokale uitwerking). De bovenbeschreven situatie maakt het voorspelbaar dat de kwaliteit en consistentie van vergunningverlening onder druk staat ten aanzien van alle bovennormale risico’s. Evenzeer maakt de afwezigheid van een bestuurscultuur op het gebied van fysieke veiligheid het voorspelbaar dat wanneer er problemen zijn met een vergunning op het terrein van fysieke veiligheid deze de confrontatie in een bestuurlijke context met aansprekende zaken als werkgelegenheid slecht zullen kunnen doorstaan. Een eerste noodzakelijke stap is daarmee het expliciet voeren van de discussie over het te voeren fysieke veiligheidsbeleid met de lokale bestuurders. Centraal moet de vraag staan welk veiligheidsniveau men wil bereiken. Het instrument vergunningverlening is daaraan volgend.23 Een bekend voorbeeld kan het bovenstaande verschil duidelijk maken: zeker na ‘Volendam’ staat in veel gemeenten het terugdringen van de achterstand in het verlenen van gebruiksvergunningen centraal. Deze achterstand is in de eerste plaats ontstaan omdat gemeenten blindelings een landelijk model hebben overgenomen zonder gebruik te maken van de expliciete mogelijkheden tot weloverwogen fasering. Wanneer er naar de ‘outcome’ wordt gekeken is het duidelijk dat één ‘goede’ vergunning voor een object met een bijzonder risico (die vervolgens wordt gehandhaafd) meer veiligheid oplevert dan honderd standaardvergunningen voor willekeurige objecten. Hoewel deze stelling breed wordt onderschreven24, wordt er in de huidige landelijke praktijk niet conform gewerkt. Een fraai toekomstbeeld dat daarna de daadwerkelijke vergunningverlening op het gebied van fysieke veiligheid weer naar ‘voren’ kan trekken, zou het hiernaast getoonde figuur kunnen zijn. Elke vergunningaanvraag wordt bij binnenkomst in het ene gemeentelijke loket gescand en via internet bekend gesteld. Tegelijkertijd worden de gemeentelijke diensten die een adviserende rol hebben in de vergunningverlening elektronisch

38

brandweer

politie

frontoffice

B&W

milieudienst

GGD Figuur: vormgeving transparante vergunningverlening binnen gemeente

geattendeerd op de vergunningaanvraag. Hun advies wordt gekoppeld aan de vergunningaanvraag en ook voor iedereen zichtbaar gemaakt. Het gehele pakket (vergunningaanvraag en adviezen) is daarna beschikbaar voor het vergunningverlenend college van B&W.25 Daar waar bijvoorbeeld brandweer genoemd wordt als adviseur in het vergunningverleningstraject kan in de uitwerking een verschil worden gemaakt tussen de gemeentelijke brandweer en de regionale brandweer. Het lijkt voor de hand liggend dat bij eenvoudige vergunningen een functionaris van de gemeentelijke brandweer betrokken is. Een bekend argument hiervoor is dat daardoor lokale repressieve kennis gebruikt en versterkt wordt (een uitwisseling die in de dagelijkse praktijk blijkens verschillende evaluaties nog tegenvalt26). Voor complexere risico’s is het wenselijk specifieke expertise op intergemeentelijke wijze via de regionale brandweer ter beschikking te stellen. Deze wijze van inzichtelijke vergunningverlening past in de gedachte van de Commissie ICT en Overheid onder voorzitterschap van de heer Docters van Leeuwen die werd geciteerd in paragraaf 2 van dit hoofdstuk. Hierbij past een kanttekening. Een bekend gegeven lijkt te zijn dat diensten uit door hen gepercipieerde bureau-politieke redenen sterk hechten aan de mandatering van vergunningverleningsrecht aan hun dienst.27 Deze mandatering lijkt immers een garantie van inkomsten (zoals direct leges) en personeel te bieden alsmede de zekerheid van gezag. In de evaluatie van recente ongevallen is het vergunningverleningstraject onderzocht. We noemen hier het traject van verlening van bouw- en gebruiksvergunningen in Volendam (cafébrand) en Hardenberg (Bonte Wever), bouwvergunning in Tiel (Van der Valk) of evenementenvergunning in Velsen (Dance Valley 2001). In alle deze gevallen bleek (onder andere) dat ambtelijke aanbevelingen vanuit de

39

gemandateerde dienst genegeerd werden in zowel vergunningverlenings- als handhavingtrajecten. De conclusie lijkt gerechtvaardigd te zijn dat mandatering geen natuurlijk gezag garandeert. In verschillende recente adviezen heeft het Nibra dan ook brandweren geadviseerd van mandatering af te zien en eerder in te zetten op onbetwistbare kwaliteit van advies.28 Aanbeveling: een moderne fysieke veiligheidsorganisatie vervult een professionele adviesrol in transparante gemeentelijke vergunningverleningstrajecten. Deze professionaliteit vergt intergemeentelijke organisatie van de dienst.

6 Toezicht

Zonder toezicht op de uitvoering van de voorwaarden in de verleende vergunning is deze van beperkte waarde.

Volgens het onderscheid dat bijvoorbeeld door de commissie Alders werd gehanteerd, kent toezicht twee aspecten29: • controle • handhaving. Controle is het constateren van de mate van naleving van de regelgeving. Handhaving is het ondernemen van acties op geconstateerde overtredingen. Uit de quick-scan Brandveiligheid die door het Nibra in opdracht van de commissie Alders werd uitgevoerd, bleek dat controles een sluitstuk in termen van prioriteitstoekenning en budgettoedeling vormden van de gemeentelijke inzet voor brandveiligheid. Er is in het algemeen ook geen beleid terzake. Handhaving vond überhaupt nauwelijks plaats. Het beschikbare instrumentarium was onvoldoende bekend bij gemeenten en zeker bij de in de meeste gevallen gemandateerde gemeentelijke brandweer. Eerder onderzoek van de Commissie Michiels naar toezicht op verschillende beleidsterreinen (niet gerelateerd aan fysieke veiligheid) liet grosso modo hetzelfde zien, zij het dat er verschillen zichtbaar waren per beleidsterrein. Voortbordurend op de ruime hoeveelheid onderzoek die terzake beschikbaar is30, zal in dit hoofdstuk als principe worden gehanteerd dat het overgrote deel van de vergunninghouders in de kern ter goeder trouw is. Overtreding kan dan voortkomen uit verschillende dimensies31 als kennistekort van de regelgeving, het niet inzien van de relevantie van de regelgeving of het percipiëren van een nihil pakkans. Notoire regelbrekers worden echter slechts door handhaving gedwongen tot naleving van de regelgeving. Het is waarschijnlijk niet toevallig dat de recente casussen van Enschede, Volendam, Hardenberg en Tiel alle samenhangen met normafwijkend gedrag van ondernemers. Handhaving is daarmee de uiteindelijk cruciale stap om een bepaald veiligheidsniveau te bereiken.

40

Voor controle is een veel breder palet aan instrumenten beschikbaar dan nu gebruikt wordt. We noemen hier kort als belangrijke instrumenten: • Tijdelijke vergunningen: het gebruik van tijdelijke vergunningen dwingt zowel vergunningverlener als vergunninghouder om regelmatig de vergunde situatie te herbeoordelen. • Zelftoetsing: door het gebruik van zelftoetsformulieren (zoals de belastingsdienst aan iedere belastingplichtige voorlegt) kan controle met voorlichting worden gecombineerd en kan een groot capaciteitsvoordeel worden verkregen. Dit instrument is met name geschikt voor eenvoudiger vergunningen zoals de gebruikvergunning in het kader van de brandveiligheid voor de horeca. • Certificering: certificeringsregelingen kunnen eveneens een belangrijk capaciteitsvoordeel opleveren. Een vergelijk met de APK-regeling voor auto’s is snel gemaakt. Onderzoek naar de certificeringsregeling voor brandmeldinstallaties liet echter zien dat de brandweer hier nauwelijks gebruik van maakt.32 • Strategisch gebruik van controles: het controle instrument kan strategisch worden ingezet door beleidsmatig vast te leggen welk aspect in een bepaald jaar bijzondere aandacht krijgt. Hierdoor krijgt controle een meer gerichte preventieve functie. Op dit moment vinden gerichte controles voornamelijk incidentgestuurd plaats: na Enschede de vuurwerkopslagplaatsen, na Volendam de horeca. • Tactische inzet van controles: door het bijhouden van een controle register kunnen de structureel ‘notoire regelbrekers’ worden getraceerd. Uiteindelijk zal handhaving bij het vaststellen van overtredingen daadkrachtig en professioneel moeten plaatsvinden. Dit vergt splitsing van vergunningverlening en handhaving, het beheersen van het beschikbare instrumentarium, het kennen van de verschillende (contra)handhavingstrategieën en vooral bestuurlijke dekking. De vereiste juridische expertise maakt het niet voor de hand om de handhaving te mandateren naar de lokale fysieke veiligheidsdienst, maar gelijk vergunningverlening hier een inhoudelijk adviserende rol te ambiëren. De ‘daadwerkelijke’ handhaving kan dan door een gespecialiseerde gemeentelijke dienst worden verricht. De genoemde adviserende rol zou bij voorkeur (om de schijn van lokale belangenverstrengeling te voorkomen) aan het intergemeentelijke samenwerkingsorgaan van fysieke veiligheidsdiensten toebedeeld moeten worden. Aanbeveling: een professionele fysieke veiligheidsorganisatie heeft een bestuurlijk vastgesteld controlebeleid dat effectief gebruik maakt van de verschillende ter beschikking staande instrumenten. Handhaving gebeurt op basis van professioneel advies van een intergemeentelijke samenwerkingsorgaan van fysieke veiligheidsdiensten.

7 Structurele veiligheidsplanning

In paragraaf 2 is structurele veiligheidsplanning gedefinieerd als het in de plan- en besluitvormingsfase van objecten of gebeurtenissen proberen te voorkomen van het optreden van fysieke veiligheidsrisico’s. Structurele veiligheidsplanning is daarmee in essentie processturing.

41

In alle relevante beleidsstukken staat als voornemen vermeld dat fysieke veiligheidsdiensten het accent moeten verschuiven naar de linkerkant van de veiligheidsketen. ‘Pro-actie’ lijkt daarmee zonder twijfel bestuurlijk modieus. Voor fysieke veiligheidsdiensten die vanuit die overweging zonder meer het accent willen verleggen, lijkt een moment van contemplatie echter wenselijk. Een essentieel kenmerk van planning is dat het gedachten over de toekomst betreft. Dergelijke gedachten zijn aan weinig regelgeving gebonden. Daarmee kan voor sturing ervan veelal weinig beroep worden gedaan op een wettelijk kader. Beïnvloeding van het gedachtenvormingsproces vergt dan overtuigingskracht in plaats van (sec) inhoudelijke kennis. Een ander kenmerk van veiligheidsplanning is dat er beleidsconcurrentie plaatsvindt met andere beleidsterreinen als economie, transport, milieu, wonen, etc. Beïnvloeding vergt dan onderkenning hiervan en gericht procesmanagement. Bovenstaande twee aspecten van structurele veiligheidsplanning vragen derhalve om essentieel andere kernkwalificaties van in te zetten personeel van een fysieke veiligheidsdienst dan de eerder genoemde inhoudelijke taken op het gebied van ‘preventie’, ‘preparatie’ of ‘repressie’. Deze overweging laat zien dat veiligheidsplanning niet een taak is die ‘erbij’ kan worden genomen. Diensten die een dergelijke taak willen uitvoeren, dienen hem derhalve als product benoemd te hebben en specifiek personeel ervoor aangesteld. Bestuurlijke accordatie lijkt noodzakelijk om voldoende extern draagvlak te hebben voor het uitvoeren van die taak. Over aandacht voor veiligheid: op 20 september 2001 vond er in de Amsterdamse gemeenteraad een debat plaats over het twee weken ervoor door de Inspectie Verkeer en Waterstaat gepubliceerde rapport over de veiligheid van de Amsterdamse metro. De Inspectie stelde dat de huidige situatie geen waarborg biedt voor een veilige ontvluchting van passagiers in geval van een brand: nooduitgangen in de directe nabijheid zullen dan werken als schoorstenen waar zich rook en hitte verzamelen zodat ontvluchting daardoor onmogelijk wordt. De Inspectie stelde daarom voor het zogeheten ‘safe haven’-concept te introduceren hetgeen tot aanpassing van de tunnelbuizen zou moeten leiden. In het debat bleek er consensus te bestaan over de onwenselijkheid te investeren in deze veiligheidsmaatregelen: raadslid Frank Köhler van GroenLinks vroeg zich af of dit het geld wel waard is, volgens hem is de metro wel “veilig genoeg”. “De kans dat er iets gebeurt, is kleiner dan de kans dat de Eiffeltoren omvalt”, stelde Warner Hemmes (D66). En, zo vulde Tjalling Harbertsma (PvdA) aan “op de fiets loop je een groter risico”. Het verschil tussen ‘inhoud’ en ‘proces’ lijkt in de praktijk onvoldoende duidelijk bij de verantwoordelijken voor de fysieke veiligheidsdiensten. Het schrijven van een inhoudelijke beleidsnotitie over een toekomstig stuk infrastructuur heeft sec weinig te maken met structurele veiligheidsplanning, maar veel eerder met de al

42

eerder beschreven inhoudelijke adviesrol (over de ideale wijze om zo’n inhoudelijk advies vorm te geven handelt hoofdstuk 3 van dit jaarboek). Het sturen van het besluitvormingsproces zodat de uitgangspunten van zo’n notitie gedragen worden is nu juist het hart van structurele veiligheidsplanning. Met referentie aan bijvoorbeeld ‘procesmanagement’ van De Bruijn, Ten Heuvelhof en In ‘t Veld kunnen de vier centrale ‘kernelementen’ van effectieve processturing worden benoemd33: • openheid; besluitvorming is open besluitvorming • veiligheid; de positie van partijen in het besluitvormingsproces wordt beschermd • voortgang; voldoende vaart in het besluitvormingsproces • inhoud; besluitvormingsproces kent voldoende inhoud. Dit hoofdstuk beoogt niet op deze plaats een diepgaande beschrijving van ideaal procesmanagement te geven, maar de bovenstaande opsomming illustreert (nogmaals) dat inhoudelijke kennis slechts één aspect van structurele veiligheidsplanning is. De verbaasde en zelfs licht verongelijkte toonzetting in het volgende citaat uit een rapport dat over de rol van de brandweer bij de veiligheidsplanning bij grote infrastructurele projecten gaat, illustreert dat de werkelijkheid van besluitvorming en de essentie van processturing nog niet geheel geïnternaliseerd is bij de opstellers en daarmee waarschijnlijk ook niet bij de opdrachtgevers. Ondanks wetten en regelgeving levert veiligheid op diverse aspecten onduidelijkheden op ten aanzien van de verantwoordelijkheden. Dit heeft te maken met een aantal factoren: • Er zijn diverse soorten veiligheid te onderscheiden. Waar verschillende veiligheidsaspecten interfereren ontstaat een onoverzichtelijke lappendeken van verantwoordelijkheden. • Absolute veiligheid is een fictie. Wat een maatschappelijk aanvaardbaar niveau is en wie hierin het laatste woord heeft is echter niet duidelijk. • Er bestaat geen duidelijk toetsingskader voor veiligheid bij dit soort projecten. Wiens verantwoordelijk is het om vervolgens toch een bepaald veiligheidsniveau vast te stellen? Is de gemeente die een vergunning verleent verantwoordelijk als er toch een calamiteit optreedt? • Op welk niveau de afstemming met en tussen de hulpverlening moet plaatsvinden en wie verantwoordelijk is voor extra eisen (investeringen/ capaciteit) aan de hulpverlening t.g.v. een project is niet helder. • Het publiek is zich nauwelijks bewust van de aanwezige restrisico’s en de eigen verantwoordelijkheid bij het gebruik maken van de infrastructuur. Bovendien is er een tendens dat het publiek verwacht dat de overheid elk risico uitsluit, hetgeen onmogelijk is. Uit “De bochtige weg naar beheerst risico, over besluitvorming bij grote infrastructurele projecten”, Leeuwendael Advies, 2001.

43

Het rapport komt dan met oplossingen die enerzijds langs de lijn van meer regelgeving liggen (zoals een verplichte veiligheidseffectrapportage, zie ook hoofdstuk 3 van dit jaarboek) en anderzijds beogen de processtappen meer vast te leggen. Daarmee gaat het derhalve rechtstreeks tegen de principes van processturing in. De introductie van de figuur van procesdirecteur lijkt in lijn te liggen met de uitgangspunten van professionele veiligheidsplanning, ware het niet dat deze nadrukkelijk wordt neergezet als procesdirecteur brandweer (en daarmee deel wordt van het proces) en in de gegeven functiebeschrijving elke vorm van competenties op het vlak van procesmanagement ontbreekt. Uitgaande van het axioma dat structurele veiligheidsplanning na te streven is omdat het bij kan dragen aan een veiliger maatschappij, kan worden nagedacht over de beste vorm waarbinnen structurele veiligheidsplanning kan plaatsvinden. Zo’n structuur zou idealiter het volgende organisatiepotentieel moeten hebben:34 • hij moet transparant zijn voor alle betrokkenen van burger via projectontwikkelaar tot het vergunningverlenend bestuur • hij moet iedere betrokkene de gelegenheid bieden tot participatie • hij moet derhalve makkelijk toegankelijk zijn • hij moet anderzijds de betrokkenen de garantie geven van controle over hun inbreng • hij moet betrokkenen een optimale gelegenheid bieden tot integratie van standpunten te komen. Een suggestie zou de volgende kunnen zijn. Een op te richten intergemeentelijk fysieke veiligheidsplatform kan dienen als een transparant (met name door structureel gebruik van internet), veilig (binnen een platformorganisatie houdt elke participant zijn eigen verantwoordelijkheid) en inhoudelijk (de inhoud komt tenminste via de inhoudelijk deskundige intergemeentelijke veiligheidsorganisaties) planningsplatform. De noodzakelijke voortgang van planningsprocessen kan dan worden bevorderd door een procesmanager die (al dan niet tijdelijk vanuit een landelijke pool) aan het platform verbonden is en derhalve verantwoording schuldig is aan het uiteindelijk vergunningverlenend bestuur. Iets concreter kan bovenstaande worden toegelicht aan de hand van het voorbeeld van de aanleg van grootschalige infrastructuur. Binnen het veiligheidsplatform worden de eerste ideeën van projectontwikkelaar beschikbaar gesteld. De eerste reacties van veiligheidsorganisaties en betrokkenen kunnen daar meteen aan worden toegevoegd. De rol van de procesmanager is om de inbreng van alle betrokken partijen te faciliteren en te stroomlijnen. De procesmanager heeft expliciet niet tot taak om tot consensus te moeten komen, wel tot een projectdossier op basis waarvan het verantwoordelijk bestuur een beslissing kan nemen. In het proefschrift van Nils Rosmuller, Safety analysis of transport corridors wordt ingegaan op de ontwikkeling van virtuele discussieomgevingen ter ondersteuning van bovenstaand proces.35

44

Als afgeleide van de verantwoordelijkheid die de regionale brandweer heeft voor de voorbereiding van coördinatie tijdens repressie (ex Wet rampen en zware ongevallen) zou men kunnen stellen dat het voor de hand ligt als de regionale brandweer ook het voortouw neemt voor inrichting van zo’n coördinerend regionaal fysieke veiligheidsplatform. Aanbeveling: Vanuit het oogpunt van de zorg voor fysieke veiligheid is het wenselijk dat er een intergemeentelijk fysieke veiligheidsplatform wordt gevormd als intergemeentelijk samenwerkingsorgaan van de lokale besturen. Actieve bijdrage aan het platform zou moeten plaatsvinden door alle (regionale) fysieke veiligheidsorganisaties. Vanuit dit platform kan dan aan structurele veiligheidsplanning vorm worden gegeven door procesmanagers. De (regionale) fysieke veiligheidsorganisaties kunnen dan hun inhoudelijke inbreng leveren op het juiste moment als onafhankelijke deskundigen.

8 Slotbeschouwing

Alle bovenstaande beschouwingen over de aspecten voorlichting, vergunningverlening, toezicht en structurele veiligheidsplanning kunnen als volgt worden samengevat en toegespitst op de onderzoeksvraag. De noodzakelijke verdere professionalisering van de gemeentelijke veiligheidszorg op het gebied van fysieke veiligheid vergt • intergemeentelijke samenwerking van de fysieke veiligheidsorganisaties om de van hun verwachte kernexpertise te kunnen leveren • onderkenning dat de gevraagde professionaliteit op andere aspecten als voorlichting, handhaving en processturing vraagt om samenwerking met andere (inter) gemeentelijke diensten waarvan dat de kerncompetentie is.

45

Noten 1

Met fysieke veiligheid wordt gedoeld op alle vormen van veiligheid voor zover ze niet samenhangen met crimineel gedrag gericht op personen of zaken.

2

Voor de vergunningverlening voor een (nog) beperkt aantal bijzondere risico’s, zoals sommige BRZO-bedrijven, is de provincie of zelfs de rijksoverheid bevoegd gezag. Er bestaan dan verschillende modi waarop de gemeentelijke overheid bij de besluitvorming betrokken kan zijn. Het transport van gevaarlijke stoffen over de ‘s rijkswegen of het spoor is een voorbeeld van een risico waarop de gemeentelijke overheid geen grip heeft.

3

Evaluatie Dance Valley 2001, Nibra en ES&E, 2001.

4

Ministerie van Justitie, 2001.

5

Ministerie van Justitie, 2001.

6

Zie o.a De linkerkant van de veiligheidsketen in beweging van Louis Witloks in Aanbesteed en opgeleverd, het jaarboek onderzoek 1998 van het Nibra.

7

Met preventie wordt in de veiligheidsketen traditioneel gedoeld op de preventie van industriële ongevallen (zoals brand, explosies, vrijkomen van gevaarlijke stoffen). De feitelijke taak van de brandweer in dit verband beperkt zich in het algemeen tot brandpreventie. In dit hoofdstuk zal preventie echter breder worden gezien, namelijk als betrekking hebbend op alle aspecten van fysieke veiligheid (waaronder dus bijvoorbeeld vallen de preventieve taken van de GGD en deels die van de milieudienst, maar ook die van crowd-control bij grootschalige evenementen).

Voor de volledigheid geven we ook nog de definities van de overige schakels. Preparatie omvat al dat gene dat moet worden voorbereid om incidenten te kunnen bestrijden. In dit verband moet men denken aan het opstellen van plannen en procedures, het opleiden van personeel, etc. Repressie is de daadwerkelijke bestrijding van incidenten. Nazorg omvat al hetgeen nodig is om zo snel mogelijk de gevolgen te redresseren en in de ‘normale’ situatie en verhoudingen terug te keren.

8

9

46

Proactie bestaat niet, leve de pro-actieven, in het jaarboek onderzoek 1999 van het Nibra.

10

Proactief veiligheidsbeleid bij ruimtelijke investeringsonderwerpen, R. Hagen, MPA-scriptie, 1997.

11

Evaluatie brand in de Bonte Wever 7 mei 2001, A. Scholtens, I. Helsloot, ea, Nibra publicatiereeks nr 13, 2002.

12

Met toezicht wordt hier gedoeld op “het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren” (definitie uit het Eindrapport Ambtelijke Commissie Toezicht, Ministerie van Justitie, 2001). Toezicht is hier verder eerstelijns toezicht, dat wil zeggen toezicht op de verleende vergunning, in contrast met het tweedelijns toezicht van rijkswege of door de provinciale overheid op het proces van vergunningverlening.

13

C.J.J.M. Stolker e.a. Defensieve bureaucratie? Rampen, de overheid en de preventieve rol van het aansprakelijkheidsrecht” in “ramp en recht, red E.M. Muller en C.J.J.M. Stolker, Boom Juridische uitgevers, 2001.

14

De minister gaat hier voorbij aan het gegeven dat ook ‘spontane naleving’ een dimensie van naleving is die bijvoorbeeld door voorlichting (zie paragraaf 4) bevorderd kan worden.

15

Het volgende persbericht van VROM ter aankondiging van de nieuwe VROM-Inspectie op 2 januari 2002 koppelt een aantal van deze trends: “Handhaven voor een veilige, gezonde en duurzame leefomgeving daar staat de VROM-inspectie voor. [ ....] Het gaat om de geloofwaardigheid van de overheid en het rechtgevoel van de inwoners van Nederland. 1 januari 2002 is daarom een nieuwe VROM-inspectie gestart voor Wonen, Ruimtelijke Ordening en Milieu. .... De nieuwe organisatie berust op drie grondslagen: 1 de een-loket gedachte 2 een duidelijke scheiding tussen beleid en handhaving 3 een sterke impuls op het gebied van handhaving.”

16

Een door L. Witloks gesuggereerde verklaring hiervoor is het feit dat op de genoemde voorbeeldterreinen geen regelgeving beschikbaar is waarvan men de illusie heeft dat zij normerend werkt.

17

Twee opvallende uitzonderingen verdienen vermelding: al sinds jaar en dag bestaat er de “je bent een rund als je met vuurwerk stunt”-voorlichtingscampagne en evenzo de “als de sirene loeit”-campagne.

18

Monitoring van beleidsinstrumentele wetgeving, Inspectie voor de Rechtshandhaving, 1996.

19

Zie voor een samenvatting hiervan en voor meer literatuurverwijzingen An investigation examining the balance of supresive and preventive fire service activity’ in Brandpreventie in relatie tot brandveiligheid, Nibra-publicatiereeks nr 6.

20

Project en evaluatieverslag van de nationale brandpreventieweek 2001.

21

Tussenmeting evaluatie campagne brandpreventie 2001/2002, ResCon, Haarlem, november 2001.

22

Fataal wil zeggen dat wanneer de vergunningaanvraag niet binnen de vastgestelde termijn is behandeld hij automatisch is verleend.

23

De Dienst Stadsbeheer Arnhem heeft bijvoorbeeld een fraaie poging hiertoe gedaan middels de Startnotitie externe veiligheid van november 2001. Op het gebied van brandveiligheid kan de notitie Brandpreventiebeleid bestaande bouw gemeente Amsterdam’(februari 2002) als voorbeeld dienen. Deze laatste notitie van het Nibra is inmiddels door het Ministerie van BZK landelijk verspreid als voorbeeld.

24

Bouwstenen voor handhaven op gemeentelijk niveau, verslag van een werkconferentie op het Nibra op 20 februari 2002.

25

Deze wijze van inrichting van vergunningverleningsproces is geënt op het RINIS-project voor inrichting van bijstandaanvragen ed. (Zuurmond, A. ICT en kennismanagement, 2001).

26

Zie onder andere evaluatie ABC-brand Doetinchem in het jaarboek 1999 of de evaluaties van Enschede en Volendam.

27

Kwantitatief onderzoek lijkt hier echter niet naar gedaan te zijn. In tenminste diverse recente adviestrajecten van het Nibra bleek dit sterk het geval.

28

Dit heeft mede geleid tot aanpassing van de bouwverordening van de gemeente Amsterdam per 1 april 2002. De mandatering voor het verlenen en controleren van gebruiksvergunningen is verlegd van brandweer naar de Stedelijke Woningdienst (SWD) als de frontoffice voor ‘woningzaken’. De brandweer heeft wel zitting in het coördinatieberaad gebruiksvergunningen en officieren blijven gemandateerd om in situaties met een ‘zodanig spoedeisend belang dat dit onmiddellijk optreden vergt’ bestuursdwang aan te zeggen. (Gemeenteblad 2002, afd. 3B, volgnr. 20).

29

In zijn brief d.d. 18 januari 2002 aan de kamer benoemt staatssecretaris De Vries nog een derde kernactiviteit behorende bij toezicht “oordeelsvorming”. In dit opstel wordt dit als deel van de controleactiviteit beschouwd.

47

30

Zie met name publicaties van de hoogleraren De Bruijn en Ten Heuvelhof, hun gezamenlijke evaluatie van de TCR-casus in Rotterdam is een must voor elke handhaver.

31

Zie de T11-methodiek ontwikkeld door de Inspectie Rechtshandhaving.

32

Certificering van brandmeldinstallaties, Nibra, 2001. Zie ook hoofdstuk 4 van dit jaarboek.

33

Procesmanagement, De Bruijn, Ten Heuvelhof en In ‘t Veld, 1998, pag 66 e.v.

34

Vergelijk V. Beckers, ‘de grenzeloze overheid’, voor een ICT-georiënteerde beschouwing hierover.

Uitgegeven in de TRAIL series 2001.

35

48

III

Nils Rosmuller, Nancy Oberijé, Michiel Roscam Abbing en Ira Helsloot

Integrale veiligheidsanalyse de praktijk van risico-analyses ten behoeve van spoorvervoer in Venlo en Barendrecht

1 Inleiding

Een aantal grootschalige infrastructurele projecten staat in Nederland op stapel of wordt uitgevoerd. Zichtbaar zijn de werkzaamheden aan de Betuweroute en de Hoge Snelheidslijn-Zuid. Er zijn verder niet alleen plannen voor magneettreinen, ‘lightrail’-verbindingen, multimodale transferia, maar ook voor grote ondergrondse bouwwerken en allerlei hoogbouwprojecten. De risicoberekeningen die met de vergunningverlening ten behoeve van die infrastructuur- en bouwprojecten samenhangen, zijn traditioneel sterk kansgericht en houden relatief weinig rekening met de (mogelijke) gevolgen van een ramp. Zeker na de rampen van de laatste jaren is het duidelijk dat ook inzicht in en begrenzing van de omvang van de effecten van rampen (politiek) noodzakelijk is. Deze noodzaak is echter al langer onderkend. Methodes zijn en worden ontwikkeld om te komen tot een meer integrale veiligheidsbenadering, dat wil zeggen een veiligheidsbenadering die behalve aan het kansaspect ook aandacht besteed aan andere relevante aspecten zoals het effect, en waarbij alle betrokkenen een rol spelen. De afgelopen jaren heeft met name het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) getracht op een tweetal wijzen een meer integrale beschouwing van veiligheidsaspecten te ondersteunen en te bevorderen. In de jaren ’80 en ’90 werd de veiligheidseffectanalyse (VEA) gepropageerd als beleidsinstrument waarin inhoudelijke handreikingen worden geboden voor het analyseren van risico’s. In 2000 is de handleiding VeiligheidsEffectRapportage (VER) uitgebracht waarin processtappen zijn gedefinieerd voor een meer integrale benadering van veiligheid bij planningsvraagstukken. De vuurwerkramp in Enschede heeft het onderwerp externe veiligheid in 2001 prominent op de politieke agenda gezet. Zo stuurde in september 2001 de minister van VROM de nota Kabinetsbeleid inzake externe veiligheid naar de Tweede Kamer. In de nota wordt aangegeven op welke wijze het kabinet de komende jaren het externe veiligheidsbeleid gestalte wil geven. Enkele high lights uit de nota zijn: • Voor spoorwegemplacementen, die buiten de bekende Europese Seveso-richtlijn vallen, zal voorzien worden in een verplichte Veiligheidsrapportage. • De rekenmethodiek, die wordt gebruikt voor de bepaling van risico’s zal aan een

49

herijking worden onderworpen. Daarbij zal onder andere worden bezien in hoeverre rekening kan worden gehouden met cumulatierisico’s (domino-effecten). • Er zal een wettelijke verankering van normstelling voor plaatsgebonden risico’s van transport gaan plaatsvinden. Als ander relevant voorbeeld van deze aandacht kan gelden het rapport De bochtige weg naar beheerst risico; naar een evenwichtige besluitvorming bij grote infrastructurele projecten dat in december 2001 gepresenteerd werd. Het in opdracht van vijf regionale brandweerkorpsen opgestelde rapport bepleit onder meer een verplichte veiligheidseffectrapportage (VER) voor grote infrastructurele projecten. In hoofdstuk 2 van dit jaarboek wordt aan dit rapport enige aandacht besteed. In deze bijdrage wordt aandacht besteed aan de vraag in hoeverre in recente risicoanalyses veiligheid integraal beschouwd wordt. Een tweetal casussen staat hierbij centraal: de spoorcorridor Barendrecht en het spoorwegemplacement Venlo. In paragraaf 2 wordt eerst het concept ‘integrale veiligheidsbenadering’ nader toegelicht. Ook worden de genoemde beleidsinstrumenten kort besproken. De integrale veiligheidsbenadering dient vervolgens als toetsingskader voor de beschouwing van de risico-analyse voor beide spoorinfrastructuren in Barendrecht (paragraaf 3) en Venlo (paragraaf 4). In paragraaf 5 worden enkele samenvattende conclusies gepresenteerd.

2 (Instrumenten voor) integrale veiligheidsanalyse

In deze paragraaf wordt in de eerste plaats ingegaan op het concept ‘integrale veiligheidsbenadering’. Vervolgens wordt het tweetal beschikbare instrumenten voor integrale veiligheidsanalyse besproken (de veiligheidseffectanalyse en de veiligheidseffectrapportage). Zoals in de inleiding is besproken, geeft een integrale veiligheidsanalyse aandacht aan zowel de kansaspecten als effectaspecten behorende bij een risico. Ook wordt ingegaan op de inbreng van betrokkenen. Meer algemeen vereist een integrale veiligheidsanalyse inhoudelijke en procesmatige integraliteit. • Inhoudelijke integraliteit wil zeggen dat aandacht besteed wordt aan zowel een kansbenadering als een effectbenadering. Verder dienen bij beide benaderingen beschouwde aspecten in onderlinge relatie gezien te worden. Voor deze structurering kan de bekende veiligheidsketen gebruikt worden. Met de laatste eis wordt gedoeld op het feit dat zowel kansen als effecten beïnvloed worden door acties in de verschillende fasen van de veiligheidsketen. Zowel pro-actieve en preventieve maatregelen kunnen kansen reduceren. Preparatieve en repressieve activiteiten hebben potentieel een invloed op het effect. Ook kunnen materiële effecten worden beperkt door op een adequate herstelfase in te zetten.1

50

• Procesmatige integraliteit wil zeggen dat aan de belangen van alle betrokkenen in het besluitvormingsproces voldoende aandacht wordt besteed. Over dit laatste aspect, dat essentieel is voor structurele veiligheidsplanning, is in hoofdstuk 2 van dit jaarboek al geschreven. In dit hoofdstuk ligt de focus op de inhoudelijke zijde van integrale veiligheidsanalyse. De veiligheidsketen bestaat zoals bekend uit de schakels pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg. Pro-actie kan gedefinieerd worden als het wegnemen van structurele oorzaken van incidenten ter voorkoming van het ontstaan ervan. Preventie kan gedefinieerd worden als het nemen van maatregelen vooraf ter voorkoming van het ontstaan van incidenten en beperken van de gevolgen indien zij zich toch voordoen. Preparatie omvat al datgene dat moet worden voorbereid om incidenten te kunnen bestrijden. In dit verband moet men denken aan het opstellen van plannen en procedures, het opleiden van personeel, etc. Repressie is de daadwerkelijke bestrijding van incidenten. Nazorg omvat al hetgeen nodig is om zo snel mogelijk de gevolgen te redresseren en in de ‘normale’ situatie en verhoudingen terug te keren. Uit de definities hierboven wordt meteen al duidelijk dat er sprake is van een zekere overlap tussen pro-actie en preventie. In hoofdstuk 2 van dit jaarboek worden dieper ingegaan op het ontstaan en gebruik van de veiligheidsketen. In het vervolg van deze paragraaf worden de twee beschikbare instrumenten voor veiligheidsanalyse beschreven en becommentarieerd. Veiligheidseffectanalyse (VEA) Van oudsher wordt risico beschouwd als ‘kans maal effect’. Het risico wordt berekend door kans op en gevolg van een specifiek ongevalscenario met elkaar te vermenigvuldigen. Het risico voor een activiteit of object wordt berekend uit de optelsom over alle mogelijke ongevalscenario’s van de per ongevalscenario vermenigvuldigde kansen en gevolgen. In de VEA werden de volgende drie stappen hiervoor benoemd (zie ook de onderstaande figuur): • Identificatie van gevaren: uit welke bronnen/activiteiten bestaan alternatieve systemen en welke kunnen schade aan mens/dier/goed veroorzaken? • Risico-assessment: wat kan er gebeuren, met welke gevolgen en met welke kans?

51

• Risico-evaluatie: voor welke alternatieven zijn risico’s acceptabel, onacceptabel en dienen gereduceerd te worden (ALARA: as low as reasonably achievable)?

Gevaar identificatie

Systeem beschrijving Gevaarsanalyse

Risico assessment

Scenario ontwikkeling

Frequentie analyse

Gevolgen analyse

Risico berekening

Risico evaluatie

Risico evaluatie

onacceptabel of ALARA

acceptabel Figuur 1: Stappen in een veiligheidseffectanalyse [zie bijv. CPR 18E, ‘het paarse boek’].2

In de risico-analyses met gebruik van de VEA voor grote projecten en infrastructuur is de focus vooral gericht op het kwantificeren van kansen op ongevallen. Aan de gevolgen van ongevallen en aan de vraag hoe men daar in repressieve zin op voorbereid zou moeten zijn, wordt in de VEA relatief weinig aandacht geschonken. Veiligheidseffectrapportage (VER) De veiligheidseffectrapportage voor bouwwerken in ontwikkeling of in planning is een recent initiatief van het ministerie van BZK.3 De VER beoogt via een gestructureerd en transparant proces samen met betrokkenen het volgende te bereiken: • zicht te krijgen op mogelijke veiligheidsrisico’s • alternatieven te ontwikkelen waarin aan deze risico’s tegemoet wordt gekomen • afspraken te maken over de maatregelen en activiteiten die nodig zijn om het gekozen alternatief uit te voeren • de uitvoering van deze afspraken tijdens de bouw te bewaken.

52

Overeenkomstig een aantal fasen uit het bouwproces zijn VER-modules benoemd: Bouwprocesfase VER-module Betrokkenen startnotitie initiatief gemeentebestuur, initiatiefnemer nut en noodzaak

veiligheidsscan werkgroep

ontwerp

alternatieven

werkgroep

definitief ontwerp/ veiligheidsmaatregelen bestek

werkgroep

realisatie

implementatie werkgroep

Hoofdactiviteit formuleren van doelstellingen, instellen van werkgroep, aanstellen van voorzitter, opstellen en accorderen startnotitie beschrijven risico's huidige situatie, beschrijven risico's project-omgeving prioritering risico's bepaling actie n.a.v. gesignaleerde risico's, uitwerken van alternatieven, selectie van meest veiligheidsvriendelijke en haalbare alternatief, aangeven van restrisico's uitwerken van maatregelen in ontwerp, toetsen aan doelstellingen startnotitie, afspraken over aanvullende maatregelen en bewaking van de uitvoering bewaken gemaakte afspraken tijdens de bouw

Tabel 1: Bouwproces en VER-modules [ontleend aan BZK, 2000].

Het basisidee van de VER is om gezamenlijk met betrokken partijen veiligheidsrisico’s tijdens bouwprojecten nadrukkelijk en gestructureerd per bouwfase aan bod te laten komen. Mogelijk betrokken partijen zijn initiatiefnemers, hulpdiensten (brandweer, politie, GG&GD), gemeentelijke veiligheidscoördinatoren, inhoudelijk deskundigen (zoals stedenbouwers, planologen, en veiligheidsingenieurs), gebruikers, omwonenden. Elke bouwfase wordt afgesloten met een rapportage die aan het gemeentebestuur wordt voorgelegd ten behoeve van besluitvorming. Het basisidee van de VER ‘gezamenlijk bespreken’ lijkt vanzelfsprekend zinvol in een land als Nederland met zijn befaamde poldermodel. In de VER wordt het gezamenlijk element echter losgelaten waar besluiten moeten worden genomen. Gevolg hiervan is dat de lust tot het gezamenlijk bespreken bij vele betrokkenen ook snel ontbreekt. Zowel de (inhoudelijke) VEA als de (procesmatige) VER hebben evident sterke en zwakke punten. Waarlijke integratie van besluitvorming wordt door het gebruik van beide instrumenten nog niet gegarandeerd. Wat voor een mate van integratie in de praktijk van besluitvorming wordt bereikt, zal hieronder in twee casussen worden beschouwd.

53

Buis 5

HSL spoor

Buis 4

HSL spoor

goederenspoor

Buis 3

goederenspoor goederen-

3 Casus: de spoorcorridor Barendrecht

In Barendrecht komen de HSL-lijn, de Betuweroute en het traditionele spoorvervoer bij elkaar voor een deel onder één overkapping waarin bovendien een reizigersstation is geïntegreerd. Dit geheel is de “spoorcorridor Barendrecht”. In de loop der tijd zijn er voor de spoormodaliteiten studies uitgevoerd met betrekking tot de veiligheid. Teneinde de gemeente Barendrecht een eenduidig kader te verschaffen voor de risico’s die samenhangen met de spoorcorridor heeft adviesbureau SAVE een integrale veiligheidsstudie uitgevoerd. Dit is een studie waarin ook de interactie-effecten van de spoormodaliteiten onderling zijn meegenomen. Tevens heeft de projectorganisatie Betuweroute (het samenwerkingsverband van het ministerie van Verkeer en Waterstaat en NS Railinfrabeheer) in een samenvattende studie een integrale veiligheidsrapportage geschreven voor de spoorcorridor teneinde de gemeente Barendrecht “het juiste kader te verschaffen voor de definitieve verlening van de bouwvergunning van de overkapping”. Het Nibra heeft in februari 2002 in opdracht van en samen met de Regionale Hulpverleningsdienst Rotterdam-Rijnmond onderzoek verricht naar de rapportages van SAVE en de Projectorganisatie Betuweroute met het doel de gemeente Barendrecht over deze rapporten te adviseren vanuit het perspectief van de brandweer en rampenbestrijding.4 Het advies aan de gemeente Barendrecht is tot stand gekomen na bestudering van beide rapporten en het houden van een tweetal expertsessies met deskundigen op het gebied van veiligheid in relatie tot hulpverlening. In paragraaf 3.1 zal eerst een schets gegeven worden van de specifieke situatie ter plaatse. Hierna worden in paragraaf 3.2 de rapportages van SAVE en de Projectorganisatie Betuweroute op hoofdlijnen beschreven. In paragraaf 3.3 worden deze rapportages vervolgens afgezet tegen de integrale veiligheidsbenadering zoals die in hoofdstuk 2 is geschetst. Tenslotte worden in paragraaf 3.4 enkele conclusies getrokken.

54

-s

en-

Buis 2

-spoor

reizigersspoor

reizigersspoor

Buis 1

reizigersspoor

reizigersspoor

N.A.P.

3.1 Situatieschets De spoorcorridor Barendrecht herbergt drie spoormodaliteiten: het conventionele reizigersvervoer, de Betuweroute en de Hogesnelheidslijn-Zuid. De corridor is 4 km lang en circa 65 meter breed. Ter hoogte van de bebouwde kom van Barendrecht wordt de gehele spoorbundel voorzien van een betonnen overkapping, waardoor vijf buizen met sporen ontstaan. Het goederenvervoer (buis 4 en 3) is gesitueerd tussen het HSL-vervoer (zie de tekening) en het conventioneel vervoer (buis 2 en 1). Tussen de twee buizen voor het conventioneel vervoer is een station gepland. De stationskap wordt volledig afgesloten door een staal/glasconstructie. Bovenstaande afbeelding geeft een dwarsdoorsnede van de ligging van de in totaal negen sporen onder de kap. De verwachting is dat in 2020 dagelijks circa 200.000 personen vervoerd worden door de corridor. Daarnaast wordt voor 2015 de volgende prognose voor het vervoer van gevaarlijke stoffen door de spoorcorridor gehanteerd: ______________________________________________ Stofcategorie Aantal beladen wagons per jaar ______________________________________________ brandbaar gas 16.500 giftig gas 3.000 zeer giftig gas 4.000 zeer brandbare vloeistof 103.000 giftige vloeistof 4.000 zeer giftige vloeistof 4.000 ______________________________________________ 3.2 Bevindingen SAVE en Projectorganisatie Betuweroute Zoals bij elke grootschalige infrastructurele ontwikkeling speelt ook veiligheid in de spoorcorridor een rol in de besluitvorming. Het gaat bij de corridor zowel om de veiligheid van de reizigers (interne veiligheid) als om de veiligheid van personen in de omgeving (externe veiligheid). De rapportages van SAVE en van de Pro-

55

jectorganisatie Betuweroute zijn beide bedoeld om inzicht te geven in de veiligheid van de corridor als één geheel. In deze paragraaf wordt van deze rapportages een samenvatting gegeven. In paragraaf 3.3 worden deze rapportages vervolgens beoordeeld op de mate van integraliteit: is de veiligheid van de corridor integraal benaderd? Rapportage SAVE In de rapportage van SAVE wordt met name de onderlinge beïnvloeding en samenloopproblematiek van genoemde spoormodaliteiten geanalyseerd.5 Dit onderzoek concludeert over het niveau van de veiligheidsrisico’s voor de gehele corridor. Deze veiligheidsrisico’s betreffen: interne veiligheid: het risico voor personen die aanwezig zijn binnen de corridor (met name treinreizigers) als gevolg van ontsporingen, treinbranden en botsingen en treinongevallen met gevaarlijke stoffen (1a). Deze risico’s kunnen vervolgens onderscheiden worden in risico’s binnen en buiten de overkapping (1a en 1b). externe veiligheid: het risico voor personen in de omgeving van de spoorcorridor: met name als gevolg van treinongevallen met gevaarlijke stoffen (2). De onderstaande afbeelding visualiseert de onderscheiden risicodragers in SAVE. 2

breedte spoorcorridor Barendrecht

1b

1a

1b

2 lengte spoorcorridor Barendrecht 1a

binnen de spoorcorridor (intern), binnen de overkapping

1b

binnen de spoorcorridor (intern), buiten de overkapping

2

in de omgeving van spoorcorridor (extern) Figuur 2: locatie van risicodragers in relatie tot Spoorcorridor Barendrecht.

56

In de SAVE-rapportage wordt geconcludeerd dat de bestaande normen voor de externe veiligheid niet worden overschreden. Met betrekking tot de interne veiligheid zijn er geen landelijk vastgestelde normen waaraan getoetst kan worden. Er wordt door SAVE om die reden getoetst aan het door de “Safety Committee HSL-Zuid” gedefinieerde risicobudget voor de HSL. Hierbij is geen absolute waarde voor het risico van treinreizigers berekend, maar is alleen de relatieve bijdrage van mogelijke interacties tussen de verschillende spoormodaliteiten aan het risico beschouwd. Ook in dit geval wordt geconcludeerd dat voldaan wordt aan de (door de “Safety Committee HSL-Zuid” gedefinieerde) normen. Daarnaast zijn in het rapport diverse maatregelen in de kansbeperkende sfeer van ongevallen benoemd, zoals verbeteren van het materieel, ontsporingsgeleiding buiten de overkapping, vervoer van (brandbare) gassen in gesloten treinen en snelheidsverlaging van goederentreinen met brandbare gassen. Voorgestelde maatregelen in de effectbeperkende sfeer betreffen het ‘plofdak’ (een bouwkundige aanpassing door het lichter laten uitvoeren van de dakconstructie van de goederenbuis waardoor buiswanden minder snel bezwijken door overdruk bij ongevallen); ventilatie-openingen in reizigersbuizen; en evaluatie van het wachttijdconcept in relatie tot vluchtmogelijkheden. Rapportage Projectorganisatie Betuweroute De rapportage van de Projectorganisatie Betuweroute presenteert een samenvatting van onderliggende documenten die in de loop der tijd over de veiligheid van de corridor zijn geschreven.6 Het betreft met name studies7 op het gebied van zelfredzaamheid (TNO, 2000 en Holland Railconsult, 2000), hulpverlening (Holland Railconsult, 2001), interne veiligheid (HSL-Zuid, 2001 en de SAVE-rapportage 2001) en externe veiligheid (de SAVE-rapportage). Onder zelfredzaamheid wordt verstaan de mate waarin passagiers zichzelf in veiligheid kunnen brengen bij ongevallen. Op basis van genoemde onderliggende studies wordt geconcludeerd dat onder de overkapping voldoende vluchtmogelijkheden aanwezig zijn en dat voor de zelfredzaamheid buiten de overkapping geen specifieke voorzieningen nodig zijn. Met betrekking tot brandbestrijding, hulpverlening en rampenbestrijding wordt geconcludeerd dat: • de bereikbaarheid van de spoorcorridor voldoende is • de fysieke randvoorwaarden voor handelend optreden van de overheidshulpdiensten aanwezig zijn en voldoen aan eisen van het beveiligingsconcept HSLZuid (deel A) en aan het beveiligingsconcept voor spoortunnels uitsluitend bestemd voor goederenvervoer (BZK, 1997) • de afhandeling van incidenten verder uitgewerkt en geoptimaliseerd moet worden.

57

Met betrekking tot de interne veiligheid (treinreizigers en -personeel) wordt geconcludeerd dat zowel buiten als onder de overkapping voldaan wordt aan de normen uit het toetsingskader, dan wel dat de risico’s in de orde van grootte liggen van die normen. Onder externe veiligheid wordt verstaan de veiligheid van personen in de omgeving van de spoorzone (ongevallen met gevaarlijke stoffen spelen hier een voorname rol). Op basis van genoemde onderliggende studies wordt voor de externe veiligheid geconcludeerd dat ten gevolge van de afschermende werking van de overkapping het berekende individuele en groepsrisico ruim binnen de normen van het toetsingskader blijft. 3.3 Beoordeling rapportages vanuit integrale veiligheidsbenadering. Drie onderdelen zijn essentieel voor een integrale benadering van veiligheid, te weten aandacht voor de schakels uit de veiligheidsketen, zowel een kans als effectbenadering en aandacht voor belangen van betrokken partijen. Zoals hierboven in de samenvatting van beide rapporten valt te lezen, beschouwt het SAVE-rapport hoofdzakelijk de interacties tussen de verschillende modaliteiten in de genoemde spoorcorridor. Met name de invloed van die interacties op interne en externe veiligheid komen aan bod. Het rapport van de Projectorganisatie Betuweroute beschouwt de veiligheid van de spoorcorridor in een breder perspectief, voortbordurend op een groot aantal onderliggende studies. Naast interne en externe veiligheid worden zelfredzaamheid en hulpverlening genoemd. De beide rapporten zouden de gemeente Barendrecht in principe uitsluitsel moeten geven over de veiligheid van Spoorcorridor Barendrecht. Dit betekent dat op hoofdlijnen sprake moet zijn van een integrale afweging van alle veiligheidsaspecten (de gehele veiligheidsketen van proactie tot aan repressie en nazorg) en dat vanuit een multidisciplinair perspectief (meerdere hulpverleningsperspectieven, zowel brandweer, politie als GHOR). Hier is in beide rapporten echter geen sprake van. Bij beslissingen over veiligheid dient de gehele veiligheidsketen integraal te worden bezien om te voorkomen dat in pro-actief of preventief opzicht veronachtzaamde veiligheidsaspecten uiteindelijk afgewenteld worden op andere schakels in de keten en dus op hulpverleningsorganisaties. Voor externe veiligheid bestaat er een landelijk geaccepteerd (en binnenkort ook wettelijk vastgelegd) toetsingskader, waarmee in een vroeg stadium van planvorming rekening wordt gehouden. Voor interne veiligheid bestaat een dergelijk toetsingskader niet, waardoor het risico bestaat dat dit veiligheidsaspect niet voldoende wordt gewaarborgd en in feite wordt afgewenteld op gebruikers en de hulpverleningsorganisatie. Beslissingen inzake veiligheid kunnen in principe dus niet genomen worden zonder een nader ingevuld hulpverleningsconcept. Maar juist een dergelijk hulpverleningsconcept ontbreekt in beide rapporten. Afstemming van de gemeentelijke rampenbestrijding en de interne organisatie van de spoorcorridor Barendrecht voor het beheersen van ongevallen is essentieel. Een calamiteiten noodplan voor de spoorcorridor is niet aanwezig. Door het Nibra

58

en de RHRR wordt daarom gepleit voor het opstellen van een veiligheidsbeheersysteem voor de spoorcorridor, waarvan een calamiteiten noodplan onderdeel is. Samenvattend kan over de casus Barendrecht het volgende worden gesteld. Op bestuurlijk niveau bestond er uitgesproken behoefte aan een integraal veiligheidsadvies over de spoorcorridor Barendrecht. De rapportages die vervolgens worden opgesteld blijken echter allerminst de veiligheid integraal te beschouwen. Primair wordt een kansgeöriënteerde benadering toegepast en is er weinig tot geen aandacht voor effecten en hoe hiermee omgegaan moet worden. Een integrale multidisciplinaire benadering in de proactieve fase is evenmin toegepast, ondanks instrumenten die daarvoor ter beschikking staan (VER, risicobeleidsmix).

4 Casus: het spoorwegemplacement Venlo

Het emplacement in Venlo ontbeert op het moment van onderzoek (januari 2002) een adequate milieuvergunning. NS Railinfrabeheer b.v. heeft in september 2001 een vergunning aangevraagd en uit daarbij behorende kansberekeningen met betrekking tot het externe risico blijkt dat de oriënterende waarde van het groepsrisico in alle geprognostiseerde vervoerscenario’s wordt overschreden. Uit de voor de vergunningaanvraag gebruikte risico-analyse blijkt brandbaar gas de grootste bijdrage aan (de overschrijding van) het groepsrisico te leveren. Het Nibra heeft in januari 2002 in opdracht van de gemeente Venlo een interpretatie gegeven van het restrisico (dat is de overschrijding van het groepsrisico).8 De groepsrisico’s zijn in dit onderzoek nader belicht vanuit voor de hulpverlening relevante aandachtspunten. Dit onderzoek is een voorbeeld van effectbenadering. Op basis van deze effectbenadering en uitgaande van de huidige situatie (waarbij een bepaald aantal handelingen op het in het centrum gelegen emplacement plaatsvindt) blijkt dat er grotere aantallen slachtoffers kunnen vallen dan uit de groepsrisico-curven valt af te leiden. Over het goederenemplacement midden in de gemeente Venlo is de afgelopen tijd veel gediscussieerd. Mede vanwege de overschrijding van het groepsriscio voert de gemeente een krachtige lobby gericht op uitplaatsing van het emplacement. Op 25 februari 2002 heeft de burgemeester van Venlo een intentieverklaring over externe veiligheid en uitplaatsing van goederenemplacement getekend samen met de ministers van V&W en VROM en de provincie Limburg. Zij zullen gezamenlijk een project initiëren teneinde de externe veiligheid van het spoorgoederenvervoer en de ruimtelijke kwaliteit in Venlo substantieel te verbeteren. Er wordt begonnen met een studie naar de voorgenomen uitplaatsing en financiering daarvan. Uitplaatsing is vanzelfsprekend een (overigens zeer kostbare) optie waardoor het externe risico voor de bevolking van Venlo sterk vermindert.

4.1 Situatieschets Het spoorwegemplacement bestaat uit 25 evenwijdig aan elkaar liggende sporen. Het terrein beslaat ongeveer 20 hectare. Rond het emplacement is bebouwing met voornamelijk woonfunctie. De totale lengte bedraagt ongeveer 2000 meter, de

59

maximale breedte ongeveer 200 meter. Onderstaande afbeelding geeft een indicatie van de ligging van het emplacement ten opzichte van de meest nabij gesitueerde bebouwing in de gemeente Venlo. noordelijk aantakpunt emplacement Venlodoorgaand treinverkeer 65 - 95 personen/ha. meer dan 400 personen/ha. 100 - 125 personen/ha.

zuidelijk aantakpunt emplacement Venlodoorgaand treinverkeer

ca.200 personen/ha. 125 - 160 personen/ha.

320 - 400 personen/ha. 35 - 65 personen/ha.

Figuur 3: Bewoningsdichtheid Spoorwegemplacement Venlo

Op het emplacement wordt gewisseld van locomotief. Dit gebeurt vanwege verschillen tussen het Nederlandse en het Duitse spoor. De Nederlandse bovenleidingspanning bedraagt 1500 Volt gelijkstroom; de Duitse 15.000 Volt 16 2/3 Hz wisselstroom. Ook de beveiligingssystemen van beide landen zijn verschillend. De belangrijkste andere activiteiten op het emplacement Venlo zijn onderhoudswerkzaamheden aan en tanken van locomotieven. Er vindt op het emplacement geen overslag van goederen plaats. Naar schatting loopt ongeveer 80% van al het Duits-Nederlandse spoorgoederenvervoer momenteel via het centrum van Venlo. Het risico wordt voornamelijk bepaald door handelingen aan wagons die beladen zijn met giftige en brandgevaarlijke stoffen, zoals ammoniak en LPG. Met name de mogelijke interactie tussen aankomende en vertrekkende (goederen)treinen draagt hieraan bij.

60

In 1999 verbleven de volgende aantallen ketelwagons en tankcontainers (waarbij de tank in een frame zit) langer dan twintig minuten op het emplacement: 5860 wagons met brandbaar gas, 20 chloorwagons, 1440 ammoniakwagons, 4250 wagons met zeer brandbare vloeistof, 1030 wagons met toxische (giftige) vloeistof, 280 wagons met zeer toxische vloeistof. Na sluiting van de Solvay-chloorfabriek in Linne-Herten bij Roermond in januari 2000 is er overigens geen sprake meer van chloorwagons op het emplacement. 4.2 Effectbenadering In het door het Nibra uitgevoerde onderzoek is een effectbenadering gehanteerd. Daarvoor werd gebruik gemaakt van de in de door Railinfrabeheer aangevraagde milieuvergunning genoemde gegevens, zoals de bovengenoemde aantallen wagons met gevaarlijke stoffen als lading, en de bebouwingsdata met betrekking tot de directe omgeving. Hieruit is gebleken dat er grotere aantallen slachtoffers kunnen vallen dan uit de groepsrisico-curve valt af te leiden. Met behulp van de in de risicobeleidsmix centraal staande veiligheidsketen zijn in het Nibra-onderzoek (beleids)opties voor de situatie in Venlo benoemd die risicoreducerend werken. Pro-actieve maatregelen als uitplaatsing reduceren het risico in zeer hoge mate. Preventieve maatregelen komen aan bod in bestaande veiligheidsstudies die gebruikt zijn voor de vergunningaanvraag. Drie in de vergunningaanvraag voorgestelde hoofdmaatregelen betreffen vooral specifieke maatregelen voor het emplacement Venlo die kansen op ongevallen beperken op de aantakpunten van het emplacement met het doorgaande spoor. Maatregelen in de sfeer van preparatie en repressie kunnen uitmonden in reducties van ongevalseffecten. Vanuit drie perspectieven (bestuurlijke verantwoordelijkheid, ruimtelijke inrichting, en hulpverlening) is door het Nibra geanalyseerd hoe met de risicoreducerende beleidsopties zou kunnen worden omgegaan. In het geval de gemeente Venlo ondanks normoverschrijding besluit een vergunning te verlenen, erkent zij haar verantwoordelijkheid voor een adequate voorbereiding op rampbestrijding. Dit legt een zware claim op de gemeente vanwege de mogelijk grote gevolgen van een ramp. Daarnaast zal vergunningverlening de mogelijkheden voor ruimtelijke (her) inrichting rond het emplacement voor jaren bevriezen. Een overschrijding van de groepsrisiconorm is voor gemeenten een lastig vraagstuk, omdat deze norm de status van oriënterende waarde heeft. In zijn brief betreffende het Integraal Veiligheidsprogramma van 19 september 2001 is door het kabinet aangegeven dat bezien wordt hoe het omgaan met groepsrisico’s in de wetgeving geregeld kan worden. Hierover zal het kabinet uiterlijk in 2003 een besluit nemen. Tot die tijd blijft het afwijken van de groepsrisiconorm een lokale politieke afweging, waarbij het standpunt van de hulpverleningsdiensten een belangrijke rol zal spelen. Zij zullen immers moeten aangeven hoe en in hoeverre zij een eventuele calamiteit zullen kunnen bestrijden. Een eventuele overschrijding van de oriënterende waarde zal uit veiligheidsoogpunt gestaafd moeten worden door de hulpverleningsdiensten. De recent door het ministerie van BZK uitgebrachte Leidraad

61

Operationele Prestaties gaat over de voorbereiding van de hulp-verleningsdiensten op rampenbestrijding en kan hierbij als eerste indicatie voor het benodigde hulpaanbod fungeren. Voor de hulpverlening wordt geconcludeerd dat er extra voorbereidingen moeten worden getroffen, wanneer de huidige situatie blijft voortbestaan. Hiertoe zou in het Rampbestrijdingsplan Spoorwegemplacement Venlo naast twee beschreven scenario’s (BLEVE van een tankwagon, en het vrijkomen van het giftige gas ammoniak) nog met een derde scenario (vrijkomen van zeer toxische vloeistof ) rekening gehouden moeten worden. Een adequate preparatie op een ramp vergt zonder twijfel vergaande inspanningen in termen van planvorming, opleiding en oefenen. Samenvattend kan over de casus Venlo het volgende gesteld worden. De uitgevoerde risico-analyse die gebruikt is voor de vergunningaanvraag heeft waardevolle inzichten opgeleverd. Echter, een integrale benadering van veiligheid vraagt om meer dan alleen kansberekeningen. Wanneer tevens een beschouwing plaatsvindt van de gevolgen van incidenten, dan levert dat extra inzichten op. Naast de in de risico-analyse genoemde risicoreducerende maatregelen, biedt de analyse van effecten inzichten en mogelijkheden om over de gehele veiligheidsketen de externe veiligheid te verbeteren. Hierbij spelen de effectafstanden en bevolkingsdichtheden een rol. De kernboodschap luidt dat er grotere aantallen slachtoffers (niet alleen in termen van doden, maar ook van gewonden) kunnen vallen dan uit de groepsrisico-curven in eerste instantie valt af te leiden.

5 Conclusies

Voor een evenwichtige besluitvorming over de veiligheid van grote projecten is een integrale veiligheidsanalyse noodzakelijk. Dat wil zeggen een veiligheidsanalyse waarin aandacht is voor alle schakels uit de veiligheidsketen, kans- en effectbenaderingen worden toegepast en met belangen van betrokkenen rekening wordt gehouden. Complete instrumenten daarvoor zijn er echter nog niet. De in paragraaf 2 genoemde instrumenten als de veiligheidseffectrapportage en de veiligheidseffectanalyse zijn handige hulpmiddelen die ervoor zorgen dat een aantal deelaspecten in die analyse wordt meegenomen. Met name het hulpmiddel VER is van groot belang om een evenwichtiger beeld van veiligheid te verkrijgen; deze houdt namelijk rekening met een effectbenadering naast de traditionele kansbenadering. In dit hoofdstuk zijn twee recente casussen beschouwd. Aan beide casussen ligt een gemeentelijke opdracht ten grondslag. De opdrachten van de gemeente Barendrecht en de gemeente Venlo zijn uitgevoerd om naast de voor handen zijnde kansgerichte veiligheidsstudies ook te bezien in hoeverre de hulpverleningsorganisaties op eventuele externe risico’s voorbereid zijn en welke risico’s dat zijn. De opdrachten laten zien dat deze gemeenten hun verantwoordelijkheid voor een integrale veiligheidsafweging serieus nemen. Verder is zichtbaar dat het verantwoordelijk bestuur het belang van effectgerichte veiligheidsanalyses steeds meer onderkent.

62

In beide casussen blijkt er winst op veiligheidsgebied te behalen door het toepassen van kans- en effectgerichte analyses met een vertaling naar de gevolgen voor de hulpverleningsorganisaties in een zo vroeg mogelijk stadium. Cruciaal is altijd de onderkenning dat er dus scenario’s denkbaar zijn die niet meer door hulpverleners kunnen worden bestreden. Vanuit de hulpverlening zal moeten worden aangegeven welke scenario’s wel adequaat met de beschikbare menskracht en middelen bestreden kunnen worden en welke scenario’s eventueel met extra maatregelen adequaat bestreden kunnen worden. Uiteindelijk is het altijd het verantwoordelijke bestuur dat een oordeel zal moeten vellen hoe om te gaan met risico’s in relatie tot hulpverlening. Tot slot nog een verduidelijkende opmerking: De beide aangehaalde Nibra-studies zijn vanuit een specifieke, beperkte vraagstelling geschreven. Beide belichten daarmee weliswaar enkele relevante aspecten van de veiligheid, maar zijn daarmee nog geen ‘integrale veiligheidsstudies’.

Noten 1

De term (risico)beleidsmix wordt wel gebruikt voor de inzet van alle beschikbare beleidsinstrumenten zoals die met name door het ministerie van Binnenlandse Zaken zijn gepubliceerd. Het gaat dan om de VEA en de VER, maar ook om de leidraad maatramp, de leidraad operationele prestaties en de effectwijzer. Zie bijvoorbeeld Alert februari 2001, Beleidsmix moet veiligheidsbeleid krachtiger maken.

2

CPR, 1999, Guidelines for quantitative risk assessment ‘purple book’, ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Commissie voor de Preventie van Rampen, Den Haag.

3

BZK, 2000, Handleiding Veiligheidseffectrapportage, ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Den Haag.

4

N. Rosmuller, N. Oberijé en C.Q. Boot, Spoorcorridor Barendrecht, Veiligheidsadvies RHRR, Arnhem (Nibra), maart 2002.

5

SAVE, Veiligheidsevaluatie spoorcorridor Barendrecht-Oost, november 2001.

6

HSL-Zuid, 2001, Veiligheid HSL sporen kap Barendrecht Beveiligingsconcept Deel B.

Holland Railconsult, 2000, Evacuatiesimulaties voor de overkapping te Barendrecht. Holland Railconsult, Overkapping Barendrecht; Scenario voor hulpverleners “Groeidocument”, april 2001. TNO, 2000 Veiligheidsanalyse brand in HSL Overkapping Barendrecht, TNO-MEP-R 2000/263. 7



8

N. Rosmuller, M. Roscam Abbing, N. Oberijé, en I. Helsloot, Omgaan met het groepsrisico voor het emplacement Venlo, Arnhem (Nibra), januari 2002.

63

64

IV

Michiel Roscam Abbing en Louis Witloks

Brandveiligheid en certificering Grenzen aan een populair instrument

1 Inleiding

De Commissie Cafébrand Nieuwjaarsnacht, beter bekend als de CommissieAlders, heeft als onderdeel van haar rapport over de cafébrand in Volendam een actieprogramma gepresenteerd dat erop gericht is de brandveiligheid in Nederland te verbeteren. Het programma van de commissie betreft onder andere actiepunten van structurele aard betreffende gemeentelijke taken op het gebied van de brandveiligheid, zoals controle en handhaving.

Actiepunt 12, gericht op de lagere overheden, luidt: onderzoek een ander instrumentarium (Certificering). Het ministerie van VROM wordt aanbevolen om onderzoek in te stellen naar de mogelijkheden van certificering als hulpmiddel in de algehele kwaliteitsborging van de brandveiligheid. In het bijzonder denkt de commissie daarbij aan een vorm van certificering met betrekking tot de brandveiligheid van een gebruiksvergunningplichtige inrichting (en de controle daarvan) door een geaccrediteerde niet-gemeentelijke instantie. Exploitanten van een gebouw (bijvoorbeeld een café) moeten dan niet alleen voldoen aan materiële bouwvoorschriften, zoals nu het geval is, maar ook een bepaald certificaat bezitten om de noodzakelijke gebruiksvergunning te verkrijgen en te kunnen behouden. Dat certificaat, dat door een geaccrediteerd bureau wordt verstrekt aan de gebruiksvergunningplichtige, toont aan dat het gebouw aan de eisen van brandveiligheid voldoet. Het kabinet heeft in zijn reactie op het rapport het actieprogramma grotendeels onderschreven en in het bijzonder op dit punt onderzoek toegezegd.1 Het instrument van certificering beoogt te garanderen dat gebouwen na afgifte van de gebruiksvergunning regelmatig worden gecontroleerd, opdat de brandveiligheid op peil blijft. In feite impliceert dit overheveling van een deel van de uitvoering van de controletaak van de overheid naar de markt. Vanzelfsprekend dient de gemeente geïnformeerd te worden als er sprake is van strijdigheden met de verleende vergunningen. De gemeente kan dan desgewenst optreden. Een van de grote voordelen die certificering beoogd te bieden, is een vermindering van de werkdruk van gemeenten. Brandweer of bijvoorbeeld ambtenaren van een gemeentelijke afdeling Bouw- en Woningtoezicht hoeven niet (of veel minder) zelf te controleren. Aanvragers van vergunningen worden zelf verantwoordelijk gesteld en worden bijvoorbeeld verplicht een gecertificeerd bureau in te schakelen om voor hun gebouw of inrichting een certificaat te kunnen verkrijgen. Zij financieren,

65

kortweg, hun eigen controle en daarmee ook hun eigen brandveiligheid. De overheid zou ervan moeten kunnen uitgaan dat deze controle vakkundig en objectief geschiedt omdat de uitvoerder alleen een gecertificeerd bedrijf kan zijn. Zo worden in theorie twee vliegen in een klap geslagen: het controle-apparaat van gemeenten wordt verlicht en er worden garanties geschapen dat gebouwen en inrichtingen aan minimale eisen van brandveiligheid voldoen. Het ministerie van VROM zou volgens de Commissie-Alders onder andere moeten onderzoeken of er objectieve criteria vast te stellen zijn op basis waarvan een instantie kan worden geaccrediteerd tot het uitgeven van zulke certificaten. Te onderzoeken onderdelen van dit systeem betreffen onder andere de aansprakelijkheid van het geaccrediteerde bureau, de invulling van de controle op dat bureau en de reikwijdte van de accreditatie.2 De aanbeveling van de commissie is niet nieuw. Er wordt immers al veel langer nagedacht over vormen van certificering. Er bestaan ook certificeringssystemen. De lessen die getrokken kunnen worden uit evaluatie van bestaande systemen zijn in dit verband vanzelfsprekend van belang. Het Nibra heeft in 2001 onderzoek gedaan naar zo’n bestaand certificeringssysteem: de Regeling Brandmeldinstallaties.3 Dit onderzoek komt met enkele bevindingen en aanbevelingen die voor het hierboven genoemde actiepunt van de Commissie-Alders relevant zijn. Eerst zal hier kort op de Regeling Brandmeldinstallaties worden ingegaan, daarna komen de belangrijkste bevindingen in relatie tot certificering als beleidsinstrument aan bod. Tot slot zullen enkele conclusies worden getrokken met betrekking tot het genoemde actiepunt van de commissie. Daarbij gaat het vooral om de vraag in hoeverre activiteiten die een primaire overheidstaak als brandveiligheid raken, kunnen worden overgelaten aan de markt door middel van certificering.

2 De Regeling Brandmeldinstallaties

De Regeling Brandmeldinstallaties is op 1 januari 2000 van kracht geworden als opvolger van een eerdere regeling uit 1997. De nieuwe regeling is geen formele, dat wil zeggen door het bevoegde gezag geformuleerde, regeling, maar zij wordt door de rijksoverheid wel ondersteund. De regeling is een initiatief van het Nationaal Centrum voor Preventie (NCP)4 en de branche-organisatie VEBON (de belangenorganisatie waarin de producenten, leveranciers en branddetectiebedrijven zich verenigd hebben). Een brandmeldinstallatie (BMI) heeft tot doel “een begin van een brand in een dusdanig vroeg stadium te kunnen ontdekken, lokaliseren en alarmeren dat het bestrijden ervan tijdig kan plaatsvinden en maatregelen kunnen worden getroffen om mens, dier en inventaris, gebouw en milieu veilig te stellen, waardoor ongevallen en/of schade ten gevolge van brand worden beperkt dan wel voorkomen.” 5

66

BMIs zijn van evident belang voor het tijdig signaleren en bestrijden van brand. Niet alle gebouwen hoeven te worden voorzien van BMIs. Het bevoegd gezag (meestal gemandateerd naar de brandweer) kan op basis van wet- en regelgeving een BMI eisen in een bepaalde omvang. Voor elke installatie afzonderlijk worden eisen opgesteld en vastgelegd in een programma, het ‘programma van eisen’ (PvE). Het doel van de Regeling Brandmeldinstallaties is vooral het terugdringen van het aantal onechte en ongewenste brandmeldingen door een kwaliteitsborgingssysteem. De regeling heeft het karakter van een convenant tussen branchegroeperingen en overheid. Zodra een gemeente echter besluit de regeling op te nemen in de gemeentelijke bouwverordening verkrijgt deze een wettelijke status. Voordat de regeling werd ingevoerd, was er op het terrein van de BMIs weinig geregeld. De brandweer bewaakte in principe het gehele traject, dat wil zeggen zij eiste een installatie, stelde een PvE op en voerde periodiek controles uit. De regeling beoogt een belangrijk deel van deze taken in handen van de markt te leggen. De overheid, meestal bij monde van de brandweer, blijft weliswaar eindverantwoordelijk voor het eisen van BMIs, maar een aantal zaken wordt uitbesteed. Speciale bureaus kunnen PvEs opstellen en andere bureaus voeren periodieke controles uit van de BMIs. Door middel van certificering wordt dit alles vastgelegd. Voldoen BMIs bij oplevering aan de gestelde eisen dan krijgt de eigenaar van een gebouw een certificaat als bewijs. In vergelijking met de certificering waarnaar de Commissie-Alders heeft voorgesteld onderzoek te doen, is het verschil dat de commissie spreekt over het certificeren van de brandveiligheid van een geheel gebouw. Dat wil zeggen dat alle aspecten van een gebouw zouden moeten worden beoordeeld op het criterium brandveiligheid. Voldoet een gebouw aan bepaalde, vastgelegde eisen dan krijgt het een certificaat en daarna een gebruiksvergunning. De Regeling Brandmeldinstallaties betreft een certificeringssysteem van één produkt.6 Dit produkt, de brandmeldinstallatie, is slechts een onderdeel van de gehele brandveiligheid van een gebouw. De vraag is derhalve: is het nu in het geval van de BMIs mogelijk gebleken om alle partijen (overheid en markt) bij elkaar te brengen, hun rollen te definiëren, zodat er een sluitend kwaliteitborgingssysteem ontstaat dat voor al deze partijen voordelen biedt op dit ene, relatief kleine, onderdeel van de brandveiligheid? En wat, is dan de vervolgvraag, leert dit over de grenzen van certificering voor de algehele brandveiligheid van gebouwen?

67

3 Enkele bevindingen uit het Nibra-onderzoek

De bevindingen uit het Nibra-onderzoek naar de Regeling Brandmeldinstallaties zullen hieronder rond enkele sleutelbegrippen worden gepresenteerd.

Toepassing in de praktijk. Van alle BMIs in Nederland is nog slechts een zeer klein percentage gecertificeerd volgens de regeling. De meeste BMIs waren al voor het van kracht worden van de regeling geïnstalleerd en (nog) niet alle nieuwe BMIs worden momenteel volgens de regeling gecertificeerd. Toch biedt een eerste evaluatie van de regeling inzicht in enkele plus- en minpunten van dit certificeringssysteem. Brandweerorganisaties onderschrijven en propageren toepassing van de regeling. Het blijkt echter dat brandweerkorpsen in Nederland er op verschillende en soms geheel eigen wijze mee omspringen. Zo worden verschillende criteria gehanteerd voor het wel of niet toepassen ervan. Er zijn korpsen die de regeling geheel toepassen (alle geëiste BMIs worden gecertificeerd) en korpsen die de regeling gedeeltelijk toepassen. Zo blijken verscheidene korpsen alleen het criterium ‘doormelding aan een regionale alarmcentrale’ te gebruiken voor de noodzaak van certificering. ‘Doormelden’ is echter niet een in de regeling genoemd criterium. Een ander criterium dat brandweren hanteren en dat niet in de regeling staat, zijn de kosten voor de eigenaar van de installatie ten gevolge van het certificeringssysteem. De aan certificering voor de gebruiker verbonden kosten blijken namelijk soms een reden te zijn de regeling niet toe te passen. Vrij veel korpsen maken uitzonderingen voor geëiste, maar relatief kleine BMIs, die in hun ogen dan niet gecertificeerd hoeven te worden. Voor weer andere korpsen is de gemeentelijke Bouwverordening (waar de regeling wel of niet in genoemd staat) het doorslaggevende argument. Loslaten van typische brandweertaken? Een evident voordeel is dat de regeling, wanneer elke partij zich aan zijn rol houdt, minder werk oplevert voor de brandweer. Dit biedt de mogelijkheid voor de brandweer om aan andere zaken die de brandveiligheid raken meer aandacht te geven. Het blijkt in de praktijk voor relatief veel korpsen moeilijk om typische brandweertaken over te laten aan derden. Zo zou het opstellen van PvEs, met name voor de meer ingewikkelde gevallen, overgelaten kunnen worden aan gespecialiseerde PvE-opstellers. Maar de praktijk leert dat veel korpsen toch zelf PvEs opstellen en dat zo vaak dubbel werk verricht wordt. Een van de meest opmerkelijke zaken is wel dat veel brandweerkorpsen in overleg treden met installateurs van BMIs. Die installateurs werken slechts als uitvoerder onder de verantwoordelijkheid van branddetectiebedrijven en behoeven in het kader van de regeling helemaal geen gesprekspartner van de brandweer te zijn.

68

Een belangrijke reden voor de brandweer om de regeling niet toe te passen blijkt te zijn dat de brandweer controle wil houden over de algehele brandveiligheid. De regeling betreft alleen ‘het product brandmeldinstallatie’. BMIs zijn van de algehele brandveiligheid echter slechts een onderdeel, maar wel een geïntegreerd onderdeel. De brandweer beoogt te kijken naar het geheel, dus ook naar vluchtwegen, liften, zelfsluitende deuren, en zo meer. Gemeentelijke bouwverordening Opname van de regeling in de gemeentelijk bouwverordening bevordert theoretisch het gebruik ervan. De brandweer kan eigenaren van gebouwen via de Bouwverordening immers laten zien dat certificering gemeentelijk beleid is en gewenst is. Maar opname in de gemeentelijke bouwverordening blijkt geen garantie te bieden voor het eisen van certificaten. Er zijn brandweerkorpsen die niet altijd BMIs laten certificeren volgens de regeling, ondanks het feit dat in hun gemeente de regeling in de bouwverordening is opgenomen. Kostenaspect Belangrijk is ook het kostenaspect. De regeling tracht niet alleen de brandveiligheid te bevorderen, maar heeft als elke certificeringsregeling ook een commercieel karakter. Zoals al vermeld werd, blijken de aan de regeling verbonden kosten (van de aanschaf van een certificaat en van de daarmee samenhangende inspectiebezoeken) soms bij de brandweer een drempel te vormen voor de toepassing van de regeling. In de beleving van de brandweer is het bevorderen van het gebruik van certificaten een soms onnodige kostenverhogende activiteit voor de gebruiker of eigenaar van een gebouw. (On)bekendheid Er bestaat bij de brandweer veel onduidelijkheid over de regeling en vooral ook over de eigen rol daarbinnen. Welke taken blijven voorbehouden aan de brandweer? Welke worden aan derden overgelaten? Wat zijn in principe de te verwachten voordelen voor brandweer en brandveiligheid? Wanneer is de brandweer gehouden de regeling toe te passen en wanneer niet? Daarnaast bestaat er onduidelijkheid over de status van de regeling zelf. Er bestaat immers ook een ‘concurrerende’ NEN-norm. De wens van het NCP om een landelijk eenduidig kwaliteitssysteem te verwezenlijken, komt ook in de grensstreken onder druk te staan. Daar worden ook wel gebouwen opgeleverd met Belgische of Duitse BMIs, die voldoen aan andere, maar wel in Europees verband geaccepteerde normen. In al die gevallen gebruikt de brandweer de regeling veelal niet, maar doet zich soms wel de vraag voor in hoeverre de brandweer gehouden is aan het eisen van een gecertificeerde BMI volgens de regeling. In de meeste gemeentelijke Bouwverordeningen wordt dit probleem overigens ondervangen door te stellen dat een certificaat ‘op basis van gelijkwaardigheid’ ook geaccepteerd wordt.

69

4 Grenzen aan certificering, enkele conclusies

In ons maatschappelijk bestel is de overheid zowel wetgever als handhaver van de wet. Dat zijn functies die in principe niet aan de markt kunnen worden overgelaten. Sommige overheidstaken kunnen echter wel op een andere manier worden geregeld of aan de markt worden overgelaten. Over de reikwijdte van deregulering en de manier waarop vindt veel discussie plaats. De discussie over voor- en nadelen van liberalisering van nutsbedrijven of het openbaar vervoer is daarvan een sprekend voorbeeld. Ditzelfde debat wordt ook gevoerd wanneer het gaat over certificering als instrument, in dit geval een beleidsinstrument ter bevordering van de brandveiligheid, zoals de Commissie-Alders dat heeft voorgesteld te onderzoeken. De bevindingen van het Nibra-onderzoek voor BMIs bieden enkele indicaties waar de mogelijke grenzen van de toepassing van dit instrument liggen.

Het is een gegeven dat overheidsinstanties niet in detail op de hoogte kunnen zijn van alle (technische) mogelijkheden van brandveiligheid voor gebouwen.7 Ook is de brandweer (vooralsnog) niet in staat om alle daarvoor in aanmerking komende gebouwen periodiek te controleren. De beschikbare capaciteit is daartoe op dit moment volstrekt ontoereikend. Veel zal dus op de een of andere manier aan de markt moeten worden overgelaten. Certificering kan op deelgebieden (zoals brandmeldinstallaties of brandblussystemen) een uitkomst bieden, uitgaande van een landelijk geaccepteerde uniforme wijze van certificeren. De overheid blijft ten aanzien van de brandveiligheid van gebouwen echter de primaire verantwoordelijkheid dragen. Zij kan om die reden nooit al te veel taken uit handen geven zonder de eindverantwoordelijkheid voor vergunningverlening, controle en handhaving los te laten. Vanuit brandweeroogpunt is de brandveiligheid van gebouwen een resultante van de combinatie tussen repressie en preventie. Preventieve maatregelen alléén kunnen geen voldoende garantie van brandveiligheid bieden. Het is voor de repressieve dienst van de brandweer van groot belang kennis te hebben van gebouwen voor zowel de effectieve brandbestrijding erin als voor de eigen veiligheid daarbij. Een voor de hand liggende oplossing voor deze dilemma’s zal gezocht moeten worden in het zoveel mogelijk uitbesteden van standaardwerkzaamheden (het uitwerken van PvEs voor brandmeldinstallaties is daarvan een goed voorbeeld), terwijl de brandweer zich concentreert op alles wat van die standaard afwijkt en risicovol is. Door de uitbesteding van bulktaken, krijgt de brandweer daar meer tijd voor.

70

Samenvattend kan worden gesteld dat het certificeringsinstrument mogelijkheden lijkt te hebben voor verhoging van de brandveiligheid. Belangrijk is echter de conclusie dat certificeringstrajecten altijd rekening moeten houden met tenminste twee aspecten: • brandveiligheid van ingewikkelde en/of risicovolle gebouwen is niet te standaardiseren en is in feite veel meer dan het toepassen van voorschriften • implementatie van een certificeringsregeling vergt bijzondere begeleiding. Noten: 1

Kabinetsstandpunt Nieuwjaarsnacht, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, 13 juli 2001. Bijlage 1, actiepunt 32 (‘Onderzoek instellen naar de mogelijkheden van certificering ten aanzien van de brandveiligheid van gebouwen’ uit te voeren door de staatssecretaris van VROM in overleg met de minister van EZ en de staatssecretaris van BZK’ voor eind 2002).

Commissie cafébrand, Eindrapport, blz. 427, 428.

2

Certificering van brandmeldinstallaties. Voortschrijdende participatie van de brandweer in een nieuwe regeling, Arnhem (Nibra), september 2001. Dit onderzoek werd verricht in opdracht van de VEBON.

3

Het NCP is een certificeringsinstituut op het terrein van brand-, inbraak- en diefstalpreventie dat zorgdraagt voor certificering van beveiligingsprodukten en –diensten.

4

Definitie volgens de NEN-norm 2535.

5

Een ander voorbeeld betreft de certificeringsregeling voor hi-ex inside blusinstallaties. Zie hierover het Tebodin B.V.-rapport Toepassing van Hi-Ex inside air brandblussystemen, Den Haag 28 september 2001, geschreven in opdracht van het ministerie van VROM.

6

7

Zie hoofdstuk 2 van dit jaarboek voor een beschouwing over de gevolgen van de informatieasymmetrie tussen exploitant en overheid voor de kwaliteit van vergunningverlening.

71

72

Gerard Koppers

medewerker bibliotheek Nibra

V

De historie van de brandweerofficiersopleiding Deel 2, van rijksopleiding tot academie

Het team Onderzoek beoogt door middel van zijn jaarboek nieuw ontwikkelde kennis te verspreiden. Niet vergeten mag echter worden dat de oorsprong van het Nibra bestond uit de opleiding van beroepsbrandweerofficieren. Om de band met die ‘roots’ niet uit het oog te verliezen, worden in drie achtereenvolgende jaarboeken delen van de geschiedenis van de vorming van brandweerofficieren onder de loupe genomen door een medewerker van de Bibliotheek van het Nibra. De bibliotheek, onderdeel van de afdeling Expertise en Onderzoek van het Nibra, is behalve een bron voor kennisontwikkeling ook een waakhond over de kennis van het verleden. Bovendien blijken verleden en heden vaak dichter bij elkaar te liggen dan men op het eerste gezicht zou denken.

1 Het naoorlogse brandweerwezen

Na een aantal roerige jaren, waarin de Brandweerwet van 1953 één van de grootste twistappels was, waren de kaarten voor enige tijd geschud in BrandweerNederland. De zorg voor de brandweer was definitief weer een gemeentelijke. Van rijkswege was er de Inspectie voor het Brandweerwezen van het ministerie van Binnenlandse Zaken, die vooral ondersteunend en adviserend optrad. Ook was er de Brandweerraad, ingesteld bij de Brandweerwet van 1953, die het adviescollege op brandweergebied voor de regering was. Daarnaast waren er de verenigingen. In de oude Koninklijke Nederlandse Brandweervereniging (KNBV) maakten vooral burgemeesters de dienst uit. Daaraan gelieerd was de Nederlandse Vereniging van Brandweerpersoneel (NVBP), die aan het einde van de vijftiger jaren een zachte dood stierf door gebrek aan participatie. Daarnaast, of liever gezegd daar tegenover, stond de veel actievere Nederlandse Vereniging van Brandweercommandanten (NVBC), die vrijwel geheel bestond uit brandweertechnici, bevelvoerenden bij de brandweer. Tenslotte was er het College van Commandanten van Grote Gemeenten (CCGG, liefkozend C2G2 genoemd), een informele club van alle beroepscommandanten van de grote gemeenten. In dit verband werd vooral van gedachten gewisseld over technische brandweervraagstukken op strategisch niveau.

2 Koude oorlog zonder warmte

Als snelgroeiende grote grijze beer naast al die rode hanen verscheen in 1953 ook de Bescherming Bevolking (BB) ten tonele. Vanwege de koude oorlog werden tienduizenden vrijwilligers en honderden beroepskrachten uitgerust en getraind voor reddings- en verzorgingstaken. Daar waren ook brandweertaken bij. Omdat gelijkluidende opleidingen noodzakelijk werden geacht, werd vanaf 1953 van rijkswege geëxamineerd voor diploma’s voor de lagere brandweerrangen.

73

Deze examens en deels ook de opleidingen werden georganiseerd door de Inspectie voor het brandweerwezen. Vanaf 1957 werden ook examens en opleidingen voor het middenkader ter hand genomen. In ijltempo volgden vrijwel alle gemeentelijke-, bedrijfs- en BB-brandweren dezelfde opleidingen en sloten die af met dezelfde examens. Voor de BB leek alles mogelijk te zijn. Voor het opleiden van het hogere BB-kader en ambtenaren en bestuurders van gemeenten voor het optreden in oorlogstijd in het atoomtijdperk werd al in februari 1951 een stafschool ingericht in het kasteel De Schaffelaar in Barneveld. In mei 1962 verhuisde deze na de sterke groei van het opleidingsaanbod en het aantal cursisten naar het landgoed De Vanenburg in Putten. Die stafschool werd al lange tijd met enige jaloezie aanschouwd door de brandweer, met hoofdinspecteur D.R.A. van Langen voorop. Herhaaldelijk drong hij aan op een betere regeling voor de opleiding van brandweerofficieren. Sinds de sluiting van de Rijksbrandweerschool in 1948 kon de vorming van beroepsbrandweerofficieren alleen maar bij de grotere korpsen plaatsvinden. Wilde men het niveau en daarmee het aanzien van de brandweerofficieren in Nederland enigszins acceptabel maken, zo was de gedachte, dan was een academische opleiding zoals de krijgsmacht en politie die ook kenden, onmisbaar.

3 Reglement zonder leerlingen

Het lukte pas op 3 december 1959 een begin te maken met de centrale officiersopleiding, nadat bij beschikking van de minister van Binnenlandse Zaken het ‘Reglement Rijksopleiding beroepsbrandweerofficieren’ was vastgesteld. Daarin stond als doel: “het vormen van brandweertechnici die wat betreft persoonlijkheid, deskundigheid en ontwikkeling in de toekomst mede op grond van alsdan verkregen ervaring geacht kunnen worden de geschiktheid te bezitten om op officiersniveau een leidinggevende functie te bekleden bij de brandweer”. Dertig jaar lang, tot 1 oktober 1989, heeft deze doelstelling en het daarop gebaseerde opleidingsschema de grondslag gevormd voor de officiersopleiding.

Deel A B C

Duur 2 maanden 1,5 maand 4 maanden

D

3

maanden

E

3

maanden

F

2,5 maand

G

2

maanden

Onderdeel Elementaire opleiding bij een beroepsbrandweer. Theoretische opleiding onder auspiciën van de inspectie. Praktische opleiding bij een beroepsbrandweer in een grote gemeente (als schaduw-brandmeester). Voortgezette theoretische opleiding onder auspiciën van de inspectie. Voortgezette praktische opleiding bij een beroepsbrandweer in een grote gemeente (als assistent-officier van dienst). Detachering bij de inspectie (in een district). Detachering bij een gemeentelijke beroepsbrandweer in het buitenland. (facultatief) Opleidingsschema Reglement Rijksopleiding Beroepsbrandweerofficieren (1962)

74

Met de vaststelling van het reglement was men er echter nog niet. Het waren vooral de hoge kosten, die de gemeenten er van weerhielden hun adspirant-officieren aan de opleiding te laten deelnemen. De bedoeling was namelijk dat het rijk de organisatie zou verzorgen, maar dat de salariskosten tijdens de opleiding voor rekening van de werkgevers kwamen. Misschien dat de treinramp bij Harmelen op 6 januari 1962, waarbij 96 doden vielen en de brandweer als blusdienst vrijwel geen rol kon spelen, een laatste impuls gaf aan de gemeenten om ook hun hoger kader beter toe te laten rusten en de bereidheid ontstond voor de opleiding te betalen. Pas na bijna drie jaar, op 31 oktober 1962, kon het startschot voor de eerste cursus worden gegeven door de hoofdinspecteur. De zes deelnemers kwamen van Amsterdam (2), Eindhoven (2), Nieuwer-Amstel (nu AmstelFoto 1: C. ter Poorten, veen)(1) en de inspectie (1). Kort na de start de hoofdinspecteur voor het haakten nog twee adspirant-officieren uit Utrecht brandweerwezen 1961-1970. en Amersfoort aan. De hoofdinspecteur die de openingshandeling verrichtte was echter niet Van Langen, maar zijn opvolger, C. ter Poorten (foto 1). Deze had op 16 augustus 1961 het roer overgenomen van Van Langen, die zich met ingang van die datum had laten pensioneren uit onvrede met de trage besluitvorming.

4 Regionalisering weer op de agenda

Tussen de vaststelling van het reglement voor de officiersopleiding en de start van de eerste officiersopleiding was er in Nederland veel gebeurd. Allereerst was er – nadat de examinering tot en met de rang van brandmeester van rijkswege was vastgesteld – meer eenduidigheid gewenst in de opleidingen voor de lagere rangen, die door het hele land plaatsvonden. Daarover waren de (overigens op andere punten met elkaar strijdende) partijen het eens. In 1960 werd de oprichting van de Stichting Brandweeropleiding in Nederland een feit. Deelnemers waren de KNBV, NVBC, NVBP en VNG (Vereniging van Nederlandse Gemeenten). Op diverse plaatsen in Nederland werden regionale, provinciale of zelfs interprovinciale opleidingsinstituten opgericht, die gefinancierd werden met het cursusgeld en de steun van de verenigingen en gemeenten. In de zomer van 1961 ontketende de eerder genoemde Brandweerraad bijna een revolutie door de minister van Binnenlandse Zaken ongevraagd advies over het ‘brandweervraagstuk’ te geven.1 De directe aanleiding voor deze ongebruikelijke daad was de terechte constatering van de minister ter gelegenheid van de opening in 1959 van de nieuwe brandweerkazerne in Breda, dat de organisatie, uitrusting en opleiding van de brandweer achter dreigde te gaan lopen bij maatschappelijke

75

en technische ontwikkelingen. De Brandweerraad had een oplossing bedacht: regionale brandweren. ‘Een verantwoorde behartiging van de gemeentelijke brandweerzorg is alleen mogelijk bij intercommunale samenwerking’ oordeelde de raad, die ook vond dat de brandpreventie te weinig en onprofessionele aandacht kreeg. Let wel, we schrijven nog steeds 1961! De raad constateerde in het advies dat er in 1959 123 beroepsbrandweerofficieren in dienst waren, waarvan 27 bij de inspectie. Van die 123 waren er twee met een ingenieursdiploma, 54 met een opleiding tot brandweerofficier of HTS, 19 met een MTS-diploma en 48 zonder één van die papieren. Op basis van de behoeften van te vormen regionale brandweren en de inspectie, voorzag de raad emplooi voor negen à tien adspiranten per jaar. Wat de raad betreft moesten die in internaatsverband op een centrale brandweerschool worden opgeleid en gevormd, moest de werving zeer snel plaatsvinden en werd als instapniveau een HTS-diploma vereist. Zoals te verwachten viel, kreeg de Brandweerraad een storm van kritiek over zich heen. Alle bestuurslagen en verenigingen onderschreven uiteraard de problematiek, maar waren tegen het creëren van regionale brandweren. Over de brandweeropleidingen en de toekomst daarvan deed de in 1960 opgerichte Stichting Brandweeropleiding in 1962 ook een duit in het zakje. Die bracht een rapport uit over de brandweeropleidingen en pleitte onder andere voor een centrale scholing van brandweerofficieren op kosten van het rijk. In 1964 kwam de Brandweerraad met zijn eindadvies aan de minister. De uitgangspunten van 1961 waren daarin gehandhaafd, maar na de constatering dat in den lande al enige initiatieven van onderaf waren ingezet, achtte men een vrijblijvender ontwikkeling van regionale brandweren mogelijk. Die moesten dan wel van rijkswege gestimuleerd worden.2 Pas enige rampen later kwam begin 1975 de Nota Hulpverlening bij ongevallen en rampen uit. Daarin verkreeg de te regionaliseren brandweer de spilfunctie in de rampenbestrijding en nam het rijk een deel van de financiële verantwoordelijkheid voor zijn rekening.

5 Nuttig en gezellig

Hoe verging het ondertussen de rijksopleiding voor beroepsbrandweerofficieren? De eerste groep brandweerofficieren-in-spé genoot een drukke, nuttige en gezellige tijd. De acht adspiranten woonden nog gewoon thuis en kwamen dagelijks naar Den Haag voor hun vorming. De lessen werden gegeven in het toenmalige centraal bureau van de Inspectie voor het Brandweerwezen aan het Spui en bij de Brandweer van Den Haag. De opleiding was een directe verantwoordelijkheid van het toenmalige hoofd van de Sectie IV - Opleidingen van de inspectie, de heer D. Meenhorst, die deze functie al vanaf 1952 bekleedde (foto 2). Naast zijn zorg voor de officiersopleiding was hij verantwoordelijk voor de rijksexaminering van alle andere brandweerrangen, de opleidingen in het kader van de Bescherming Bevolking en Bedrijfszelfbescherming en de les- en leerstof. In totaal werden er voor de eerste lichting 47 docenten aangezocht. De instructeurs voor het theoretische gedeelte kwamen uit het hele land en waren vooral materiedeskundigen. Een noviteit in die jaren, waarin de Haagse brandweer het voortouw had genomen, was de aandacht voor de adembescherming met persluchtapparatuur en het duiken bij de brandweer. Vooral de heer Dashorst van het Haagse korps speelde daarin

76

een belangrijke rol en hij zag in de operationele opleiding van de nieuwe officieren – de toekomst van Brandweer-Nederland – een prachtige gelegenheid zijn opvattingen verwezenlijkt te zien. De nieuwe officieren waren dan ook de eersten die een opleiding tot persluchtmaskerdrager volgden en geëxamineerd werden volgens het (toen nog concept) examenreglement persluchtmaskerdrager bij de brandweer uit september 1962. Zoals Dashorst mocht verwachten namen de nieuwe officieren na de opleiding hun enthousiasme voor het duiken mee naar hun korpsen en binnen een aantal jaren was het brandweerduiken alom ingeburgerd. De netto-cursusweek bedroeg in die eerste jaren niet meer dan 29 uur per week (zie het dagrooster op de volende bladzijde). Dat kon met de reistijden van toen niet anders. Alleen tijdens de stages bij de grote korpsen konden meer uren gemaakt worden. Het cursusmateFoto 2: D. Meenhorst, riaal bestond vooral uit door de docenten zelf hoofd sectie/afdeling Opleidingen bij de Inspectie vervaardigde stenciltjes. Daardoor kwam het voor het Brandweerwezen, 1952-1971 wel voor dat men over pompen en autospuiten tien velletjes kreeg en over autoladders – toen nog redelijk zeldzaam in de kleinere korpsen – hele boekwerken. Ook de door uitgeverij Vermande Zonen – met veel medewerking van de inspectie – gemaakte losbladige boeken (Brandbestrijding voor bevelvoerenden bij de brandweer en Brandpreventie voor bevelvoerenden bij de brandweer), werden een belangrijke basis voor de kennis van de nieuwe officieren. De nadruk lag op bouwkundige brandpreventie, bluswater-voorziening, techniek van het materieel en tactiek van (oorlogs)brandbestrijding. De vooropleidingseis van een HTS-diploma was dan ook niet onterecht. De naam van de eerste vakvereniging voor beroepsofficieren, de Broederschap voor beroepsbrandweerofficieren, geeft iets weer van de vriendschapsbanden die hier ontstonden. Deze broederschap was in februari 1962 opgericht als afdeling van de Centrale voor Middelbare en Hogere Ambtenaren (CMHA). De broederschap ging enthousiast te werk. Een voorbeeld daarvan is het in 1964 gelanceerde voorstel voor een nieuw brandweeruniform, compleet met een embleem. Dat idee werd door de inspectie vrijwel direct opgenomen in het Rijkskledingbesluit. Alle brandweerkorpsen gingen dezelfde uniformen en onderscheidingstekens dragen. Het door de broederschap ontworpen embleem was het wapen van de Franse brandweerfederatie, waarbij in het midden de toen gebruikelijke brandweerhelm van Amsterdams model en profile werd afgebeeld. Ook dit ontwerp bleek standvastig te zijn, want pas nu (veertig jaar later) zijn er serieuze ideeën over een vervanging.3

77

Dagrooster van de theoretische opleiding tot beroepsbrandweerofficier (1962) Maandag t/m vrijdag 9.00 – 9.50 u. 9.55 – 10.45 u.

les les

10.45 – 11.00 u.

koffiepauze

11.00 – 11.50 u. 11.55 – 12.45 u.

les les

12.45 – 13.45 u.

lunchpauze

13.45 – 14.35 u. 14.40 – 15.30 u.

les les

15.30 – 15.45 u.

theepauze

15.45 – 17.15 u.

studie-opdracht

Per dag 6 lesuren van 50 min. is totaal 5 uren en 1 uur studie-opdracht. Per week 30 lesuren van 50 min. is totaal 25 uren en 7 uur studie-opdracht.

6 Geen diploma’s maar getuigschriften

Toen de eerste cursus van de rijksopleiding beroepsbrandweerofficieren op 10 april 1964 eindigde, keek men terug op een geslaagd begin. Niet zonder trots reikte de hoofdinspecteur op 22 september de eerste getuigschriften uit. Een diploma was niet mogelijk, omdat er geen officieel examenreglement voor de opleiding was vastgesteld. De tweede cursus was inmiddels op 4 november 1963 met zeven deelnemers gestart en de derde, die precies een jaar later startte, telde zes cursisten. Het aantal deelnemers fluctueerde tussen de zes en de negen tot en met de negende cursus. De ‘tiende’ startte met maar liefst 23 deelnemers. Dat het aantal beroepsofficieren snel groeide was vooral te danken aan de verbetering van de faciliteiten. Tot en met de negende cursus moest de theoretische opleiding verzorgd worden in de toch al krappe behuizing van het centraal bureau van de inspectie voor het brandweerwezen aan het Spui. Vanaf de tiende cursus (1971) huisvestte men de studenten gedurende het eerste theoretische deel intern in de kazerne Baan in Rotterdam en kreeg men in de Hoogstraat en aan de Neuhuijskade in Den Haag de beschikking over ruimten voor het tweede theoriedeel. Bovendien kreeg men een eigen vaste cursusleider, de heer J.J. Fokkens. Die was in september 1941 bij de Brandweer Den Haag begonnen en had daarna gewerkt bij de Koninklijke Marine en in Velsen. In augustus 1971 kwam hij als hoofdbrandmeester 1e klasse in dienst bij de inspectie. Het bleef echter nog lange tijd behelpen. Tot en met de negende cursus werd vooral samengewerkt met Brandweer Den Haag en vanaf de ‘tiende’ werd ook de Rotterdamse brandweer ingeschakeld. Een belangrijke impuls voor de groei van de officiersopleiding was ongetwijfeld ook het eerste interim-rapport van de zogeheten Amstelveengroep4, dat in november 1970 verscheen en waarin de minister werd aanbevolen om haast te maken met de centrale brandweerschool, de rechtspositie van een brandweeracademie en de beroepsofficieren te regelen en vooral de financiële medeverantwoordelijkheid van

78

Foto 3: De cursisten van de elfde rijksopleiding voor beroepsbrandweerofficieren poseren tijdens hun ‘Rotterdamse tijd’ bij hèt symbool van de brandweer in de havenstad: de imposante Amerikaanse Ahrens - Fox autospuit uit 1927.

het rijk te aanvaarden. Het duurde nog een kabinetswisseling en enkele jaren voordat het zover was. Heel enthousiast was er in december 1970 al een rapport van een werkgroep van de inspectie, de Stichting Brandweeropleiding in Nederland (SBOiN), de hoofdafdeling BB en de Brandweer Utrecht gepresenteerd voor een nieuw ontwerp oefengebouw ten behoeve van het ‘Nationale Brandweeropleidingsinstituut’ achter de nieuwe hoofdwacht aan de Vliegend Hertlaan in Utrecht. Zoals bij alle vorige initiatieven was het ook hier weer de financiering die het project uiteindelijk nekte. Wel werd vanuit het ministerie van Binnenlandse Zaken meer geld gestoken in de werving van beroepsbrandweerofficieren. Omdat het met name de middelgrote gemeenten moeite kostte om een zo specialistische functie zelf te laten vervullen werd dankbaar gebruik gemaakt van de richtlijnen van de Broederschap en de selectie door de inspectie. Overigens werden gaandeweg ook de ‘zittende’ brandweerofficieren bijgeschoold. In 1966 startte een reeks van vijfdaagse cursussen voor brandweerofficieren voor ‘de bestrijding van branden waarbij radioactieve stoffen zijn betrokken’. De opleiding vond plaats in de brandweerkazerne aan de Groeneweg in Utrecht en in het eerste jaar werden in negen groepen honderd officieren opgeleid door vijf docenten. Tot de deelnemers behoorden ook de cursisten van de rijksopleiding voor beroepsbrandweerofficieren, die het ‘erbij’ moesten doen. In januari 1975 werd ook een eerste rijkscursus voor zittende beroepsofficieren gestart met 34 deelnemers.

79

Foto 4: Kasteel Hoekelum (rechts) en de bijgebouwen, vanaf het najaar van 1975 in gebruik voor de rijksopleiding. Voor het witte ‘lesgebouw’ links is nog net de beroemde Magirus-autobus te zien.

7 Kasteel Hoekelum

De veertiende cursus – die in november 1975 begon – had een mooie start met het verwerven van het kasteel Hoekelum in Ede. Voor het eerst was de opleiding geheel intern. Hier werden ook de eigen voertuigen van de opleiding ondergebracht. Men beschikte over een tankautospuit, een hoogwerker, een autoladder, een hulpverleningsvoertuig, een verbindings/commandowagen en een dienstbus, alle natuurlijk opgebouwd volgens de (ontwerp) rijksbestekken. Voor de praktische opleiding werd samengewerkt met de gemeentebrandweer Ede, de regionale brandweer West-Veluwe- en Gelderse Valleigebied en vooral de brandweerschool van de Koninklijke Luchtmacht bij de LETS in Schaarsbergen (Arnhem). Dat de verbeterde faciliteiten de opleiding ten goede kwamen, illustreert wel het aantal lesuren per week, dat van de negende op de tiende cursus toenam van 29 tot 32 en met ingang van de veertiende zelfs tot 42. Die extra uren betekenden niet zozeer een verdieping van de bestaande vakken, maar boden ruimte voor de extra kennis en vaardigheden die van de nieuwe officieren verwacht werden. Zo werden lesuren op het gebied van gemeentehuishouding, vergadertechniek en ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen in het programma opgenomen, terwijl er ook meer aandacht kwam voor de nieuwe taken van de brandweer op het gebied van de technische hulpverlening en de coördinatie van het optreden bij grote ongevallen. Tenslotte werd vanaf de ‘tiende’ ook tijd vrijgemaakt voor lichamelijke vaardigheden. Mede daardoor groeide het aantal gastdocenten tot 56 en waren er voor de opleiding zelf zes instructeurs, een administrateur en het hoofd van de opleiding, de al eerder genoemde heer Fokkens, die daarmee de ‘kasteelheer’ werd. Doordat nu de hele opleiding in internaatsverband werd doorgebracht verwachtte men ook een sterkere teamgeest te kunnen kweken en de opleiding efficiënter te kunnen laten verlopen. De ‘cursisten’, zoals de deelnemers toen nog officiëel genoemd werden, waren echter niet gewend aan een bijna-militair regime, het langdurig ontbreken van privacy en het verstoken zijn van ontspanningsmogelijkheden van een grote stad. Ook het maatschappelijke verschijnsel van een grotere behoefte aan inspraak en democratisering ging niet aan Hoekelum voorbij. De

80

‘veertiende’ beklaagde zich ernstig over de soms neerbuigende benadering door de cursusleiding en docenten en waren niet te spreken over het niveau van de lesstof en een aantal gastdocenten. Verder bepleitten de cursisten de toevoeging van vakken als leiderschapstraining en sociale basisvaardigheden.

Tijdelijk duurt nog een tijdje

De vooruitgang die het kasteel Hoekelum had moeten zijn beantwoordde niet aan de verwachtingen. Het streven naar een speciaal voor dat doel ontworpen gebouw voor de brandweeracademie werd voortgezet. Al op 12 september 1974, een jaar voor de ingebruikneming van Hoekelum, was er een programma van eisen voor een gebouw van de rijksbrandweeracademie opgesteld, dat in 1975 werd geaccordeerd. In juli en augustus 1975 werd dit programma aangevuld en in september 1975 uitgebreid. Uiteindelijk werd het definitieve exemplaar in januari 1976 goedgekeurd. In november 1975 werd het terrein van het voormalige landgoed Hemelbergh in Schaarsbergen als geschikte locatie aangewezen en op 13 januari 1977 werd het ontwerpplan van architect Jan Verhoeven uit Hoevelaken goedgekeurd. Op 29 sepFoto 5: tember 1977 om 14.30 uur precies, werd De hoofdinspecteur voor het brandweerin kasteel Hoekelum een persconferentie wezen, later directeur Brandweer 1970-1986, gehouden, waarin de plannen voor de ing. Ch.H.J. Brauers, bij het slaan van nieuw te bouwen rijksbrandweeracademie de eerste paal van het gebouw aan de gepresenteerd werden. Minister Wiegel Kemperbergerweg in Schaarsbergen. gaf op 17 mei 1979 het startsein de bouw van de Rijksbrandweeracademie. De in 1971 aangetreden hoofdinspecteur voor het brandweerwezen, ing. Ch.H.J. Brauers zag een langgekoesterde wens in vervulling gaan. Het winnende ontwerp was gekozen omdat het fraaie vormgeving, praktische inrichting en redelijke prijs in zich verenigde. In het gebouw, kon gestald, geleerd, gewoond, gegeten, gedronken en geoefend worden. Om al deze functies onder één dak te kunnen verenigen was er een groot centraal deel waar de ruimteverslinders als voertuigstalling annex sporthal en een alarmcentrale waren te vinden. In vier of eigenlijk vijf aangebouwde torentjes waren de andere nuttige of nodige lokaliteiten, zoals slaapkamertjes, die met laddertjes moesten worden bereikt, maquettekamer, bibliotheek, bar, recreatieruimte, biljartkamer, restaurant met keuken, klaslokalen en kantoren voor de staf. Die staf werd overigens vanaf mei 1980 geleid door de heer M.L. Passchier, die directeur van de nieuwe Rijksbrandweeracademie was geworden. De chef van de rijksopleiding, kasteelheer Fokkens, ging op 1 maart 1981 met

81

functioneel leeftijdsontslag (FLO). Een maand later kon de officiersopleiding de nieuwe Rijksbrandweeracademie (RBA) al betrekken. De officiële opening door Prins Claus vond plaats op 4 november 1981, bij het begin van het nieuwe academische jaar. De RBA werd officieel ingesteld bij beschikking van de minister van Binnenlandse Zaken. Er kwam – eveneens bij ministeriële beschikking – een heus curatorium. Na een bewogen voorgeschiedenis ging de nieuwe brandweeracademie nu eindelijk van start. Niet alleen voor de opleiding van nieuwe brandweerofficieren, maar ook met vervolgcursussen voor zittende brandweerofficieren. In deel 3 in het volgende jaarboek volgen we het wel en wee van de RBA en de wording van het huidige kloppend hart van de brandweer-officiersopleidingen.

Foto 6: De maquette van het revolutionaire gebouw van de rijksbrandweeracademie in Schaarsbergen.

82

Noten: 1

Brief van de Brandweerraad aan de Minister van Binnenlandse Zaken te ‘s-Gravenhage d.d. 21 juni 1961, No. U231 betreffende de organisatie van het brandweerwezen in Nederland.

2

Brief van de Brandweerraad aan de minister van Binnenlandse Zaken te ‘s-Gravenhage d.d. 5 februari 1964, No. U383, betreffende de organisatie van het brandweerwezen in Nederland.

3

Niet alleen het uiterlijk van de brandweerofficier had de aandacht van de Broederschap. In april 1971 kwam men met richtlijnen voor de aanstellings- en bevorderingseisen voor beroepsbrandweerofficieren. Deze waren grotendeels gebaseerd op de praktijk van de grote beroepskorpsen en de beginvereisten voor de rijksopleiding voor beroepsbrandweerofficieren. In mei 1983 verscheen van de Broederschap een boekje met richtlijnen voor het rang- en bezoldigingsniveau van commandanten van brandweren.

4

Op 17 januari 1969 vergaderde voor het eerst op initiatief van burgemeester D. Rijnders van Amstelveen een gezelschap met vertegenwoordigers van alle belangrijke brandweerverenigingen over de toekomst van de brandweer in relatie tot de algemene hulpverlening. Dit initiatief kreeg vervolg en de werkgroep heette - naar de vestigingsplaats van de voorzitter - de ‘Amstelveengroep’. Deze groep werd tot aan de jaren negentig de klankbordgroep vanuit het gezamenlijke brandweerwezen in een tijd van reorganisaties, regionalisaties en toenemende staatsbemoeienis.

Bronnen: Diverse dossiers in de Bibliotheek van het Nibra. Diverse dossiers in het Nationaal Brandweer-documentatiecentrum (NBDC). Archieven van het Ministerie van Binnenlandse Zaken. Relevante vakbladen op brandweergebied in Nederland, 1951-heden. Opleiding Beroepsbrandweerofficieren, Inspectie voor het brandweerwezen, Ministerie van Binnenlandse Zaken, ‘s-Gravenhage, 1962. Rapport betreffende de scholing van het brandweerpersoneel in Nederland, Bestuur van de Stichting Brandweeropleiding in Nederland, ‘s-Gravenhage, 1962. Jaarverslagen Inspectie voor het Brandweerwezen 1958-1971. Brochures De beroepsbrandweerofficier, 1971-1977, Ministerie van Binnenlandse Zaken, ‘s-Gravenhage, 1971-1978. Regelingen Brandweer, div. schrijvers, Vermande Zonen, IJmuiden, vanaf 1948. 50 Jaar Inspectie voor het Brandweerwezen, G.P. Koppers, Ministerie van Binnenlandse Zaken, ‘s-Gravenhage, 1990.

83

84

VI

Arre Zuurmond en Kristel Lammers1

Betere brandweerzorg: de rol van ICT 1 Inleiding

In dit artikel wordt ingegaan op de relatie tussen de kwaliteit van brandweerzorg en het gebruik van ICT. Betoogd zal worden dat hogere kwaliteitsniveaus vanuit informatiekundig oogpunt mogelijk zijn, waardoor de kans op dramatische situaties verkleind kan worden.

Informatie en Communicatie Technologie (ICT) is voor veel leidinggevenden lastig grijpbaar en stuurbaar en wordt vaak alleen begrepen door informatiekundigen. Om de voor het management noodzakelijke geachte ICT-stappen richting de zogenoemde e-government te kunnen zetten, moet ICT ook inzichtelijk worden gemaakt voor niet-informatiekundigen. Het INK-managementmodel (INK staat voor Instituut Nederlandse Kwaliteit) biedt die mogelijkheid. Dit model kan dienen als een soort ‘tussentaal’ voor goede communicatie tussen informatiekundigen en niet-informatiekundigen ten aanzien van ICT. Allereerst wordt in paragraaf 2 gekeken naar wat onder kwaliteitsmanagement kan worden verstaan. Paragraaf 3 beschrijft het INK-managementmodel. Vervolgens wordt vanuit een informatiekundige invalshoek ingegaan op het belang van een goede informatievoorziening (paragraaf 4). In paragraaf 5 en 6 wordt aandacht besteed aan het verband tussen de vijf INK-fasen en het Nolan-fasen-model oftewel, de relatie tussen fasen van informatisering en fasen van kwaliteitsontwikkeling. De brandweer-case in paragraaf 7 laat aan de hand van enkele passages uit het rapport van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp zien wat het belang is van goede informatie en communicatie. Ook zal in paragraaf 7 aandacht worden besteed aan een sectorspecifieke invulling voor de brandweer van de eerste drie fasen van het INK-managementmodel, dit om kwaliteitsmanagement en ICT-beleid binnen de brandweer, of beter de veiligheidssector, op een hoger niveau te krijgen. Tot slot worden in paragraaf 8 de belangrijkste conclusies getrokken.

2 Kwaliteitsmanagement

Aandacht voor kwaliteit(smanagement) heeft een grote vlucht genomen. Kwaliteitsmanagement wordt gezien als ‘een wijze van management waarbij vanuit een inzicht in de visie en succesbepalende factoren voor de organisatie een fundamenteel verbeterplan met verbeteracties wordt ontwikkeld en doorgevoerd’ (Ahaus en Diepman 2000, p. 17).2

Het verbeteren van de organisatie is gericht op het verhogen van de kwaliteit van dienstverlening, de effectiviteit en de efficiency, door middel van het cyclisch ver-

85

beteren, vernieuwen en ontwikkelen van de organisatie. Voor overheidsorganisaties biedt kwaliteitsmanagement tevens de mogelijkheid om rechtmatigheid en democratische legitimiteit als overheidsspecifieke kwaliteitscriteria aan de orde te stellen. Kwaliteitsmanagement zal met name vruchten afwerpen bij een organisatie die openstaat voor innovaties in een continue verbeterproces richting excelleren en transformeren. Zo’n organisatie staat ook wel bekend als een lerende organisatie, een organisatie die wensen van de samenleving weet om te zetten in beleid en strategie. De leiding weet haar medewerkers te inspireren beleid en strategie te vertalen in concrete werkprocessen met meetbare resultaten. Het leren krijgt pas echt vorm als de organisatie de gemeten resultaten vergelijkt en terugkoppelt naar het voorgenomen beleid en de ingezette strategie. Door een continue proces van wensen monitoren, doelstellingen formuleren, realiseren en evalueren (Plan-DoCheck-Act) ontstaat een lerende organisatie. Aandacht voor kwaliteit uitte zich in eerste instantie vooral in ISO-certificeringen, geïnstigeerd door met name de accountants die een betere administratieve organisatie verlangden. Omdat een goede administratieve organisatie nog geen garantie vormt voor goede resultaten is men op zoek gegaan naar modellen die uitspraken doen over resultaten. De Balanced Scorecard, de European Foundation for Quality Management en het INK-managementmodel werden toen ontwikkeld. De Balanced Scorecard richt zich vooral op resultaatgebieden, terwijl het INK-managementmodel daarnaast oog heeft voor organisatie-interne aspecten zoals leiderschap en processen. In het kader van dit artikel is het niet relevant in te gaan op de verschillen tussen ISO-certificering, Balanced Scorecard, EFQM en het INK-managementmodel. De lezer zij voor een uitgebreidere beschrijving van bovenstaande modellen verwezen naar Ahaus en Diepman 2000 of Wentink 1999 (zie de referentielijst achter deze bijdrage).

3 Het INK-managementmodel

Het INK-managementmodel bestaat uit negen aandachtsgebieden: leiderschap; medewerkers; strategie & beleid; middelen; processen; waardering door medewerkers; waardering door klanten, partners, afnemers en leveranciers; waardering door de maatschappij; en eindresultaten (zie figuur 1). Dit model is in de afgelopen tien jaar uitgegroeid van een instrument om kandidaten voor de Nederlandse Kwaliteitsprijs te selecteren naar een gedegen methodiek voor het in kaart brengen van zowel de sterke punten als mogelijke verbeterpunten voor een organisatie. De INK-organisatie (www.ink.nl) heeft een zelfevaluatie (‘positiebepaling’) ontwikkeld, dat het management helpt het bestaande kwaliteitsniveau in kaart te brengen en van daaruit verbeterplannen te maken.

86

Redenerend vanuit de klant definieert men de resultaten die men wil bereiken. Van daaruit wordt beredeneerd welke werkprocessen nodig zijn om die resultaten te realiseren, welke strategie nodig is en het soort leiderschap dat daarbij wenselijk is. Vervolgens wordt aangegeven welke middelen nodig zijn om tot de gewenste resultaten te komen. Door aan de resultaat-zijde regelmatig te meten, is men in staat te leren van de eigen ervaringen. Omdat het model oog heeft voor organisatie-interne vraagstukken, in samenhang met resultaten, is men bijvoorbeeld in staat de oorzaken achter negatieve klant-evaluaties te verbinden met tekortkomingen in interne activiteiten. Wordt de negatieve evaluatie veroorzaakt door verkeerde werkprocessen, een verkeerde strategie of door een onjuiste leiderschapsstijl? Of kan het zijn dat de ondersteunende middelen onvoldoende of niet juist zijn ingezet? Door wijzigingen aan te brengen op één van deze gebieden en dan na verloop van tijd opnieuw te meten, kan bezien worden of er een betere klantwaardering is ontstaan. Het INK-managementmodel als kwaliteitsmanagementmodel is hieronder afgebeeld (figuur 1). organisatie

resultaten

processen

leiderschap

strategie en beleid

waardering door klanten en afnemers

middelen - automatisering - financiën - informatiebeleid

eindesultaten

waardering door medewerkers

medewerkers

waardering door de maatschappij innovatie en leren Figuur 1: Het INK-managementmodel

3.1 Ontwikkelingsfasen Kwaliteit is een zaak van lange adem. Vandaar dat het INK-managementmodel uitgaat van vijf ontwikkelingsfasen in de kwaliteit van de organisatie: I. Activiteit georiënteerd: In deze fase staat vakmanschap centraal. De organisatie is nog een functionele hiërarchie. Men reageert erg ad hoc op situaties en denkt in losse producten. Van echt beleid en strategie is geen sprake. II. Proces georiënteerd: In deze fase wordt de organisatie gekanteld en staan de processen die leiden tot de producten centraal. De afzonderlijke stappen liggen in werkprocessen vast. Processen worden verbeterd op basis van evaluaties.

87

Systeem georiënteerd: In deze fase wordt op alle niveaus systematisch gewerkt aan de verbetering van de organisatie. Stafdiensten worden getransformeerd naar facilitaire voorzieningen. Ook de dwarsverbanden tussen de verschillende processen worden onderwerp van sturing. Klantfocus is dominant voor het beleid. De één-loket benadering is te zien als transformatie richting systeem-oriëntatie. IV. Keten georiënteerd: Samen met partners in de keten wordt gestreefd naar maximale toegevoegde waarde. Besturingssystemen worden met elkaar verbonden en innovatie staat hierbij voorop. Hier gaat men bijvoorbeeld werken aan proactieve dienstverlening: die plaats in de keten identificeren waar de klant het makkelijkst bediend kan worden, hetgeen niet altijd het (eigen) loket is. V. Excelleren en transformeren: De organisatie heeft het proces van continu verbeteren verankerd in zowel de organisatiestructuur als -cultuur. Er is sprake van client-empowerment: de organisatie heeft de regie over het klantproces weer teruggegeven aan de klant. Een lange termijn visie vormt de basis voor het starten van nieuwe activiteiten. III.

3.2 Resultaatgebieden Ook bij de resultaatgebieden (rechterkant van het model) is een vijftal ontwikkelingsfasen te onderscheiden: I. Gegevens beschikbaar: Er wordt gemeten welke resultaten er zijn en deze informatie wordt vastgehouden. II. Trend in ontwikkeling: Men houdt gegevens over resultaten systematisch bij (vaste meetmomenten) en men kan daarom ook trends zien. III. Prestatie ten opzichte van doelstellingen: Men registreert niet alleen de trend in de resultaat-ontwikkeling, maar vergelijkt deze ook met expliciet, vooraf geformuleerde doelstellingen (in het organisatiegebied strategie en beleid). IV. Vergelijking met soortgelijke organisaties: Men gebruikt benchmarks: een set van gegevens van prestaties van vergelijkbare organisaties, zodat men kan zien in hoeverre de eigen prestaties ‘knap’ zijn ten opzichte van de vergelijkbare organisaties. V. Vergelijking met excellente organisatie: De eigen organisatie heeft een andere organisatie op het oog als ‘rol-model’. Die excellente organisatie wordt het ijkpunt voor de eigen organisatie (de lat ligt nu op het hoogste niveau). In de resultaatgebieden wordt gemeten wat de inspanningen van de organisatie hebben opgeleverd. In het INK-managementmodel worden vier groepen stakeholders onderscheiden: medewerkers; klanten en leveranciers; maatschappij; en de eindresultaten. Het uiteindelijke doel van de INK-methodiek is het bereiken van fase V: excelleren en transformeren. Dit is niet per definitie ook het einddoel van de organisatie. 3.3 Aanvullingen op het INK-managementmodel Hoewel op zichzelf goed, vergt het INK-managementmodel de nodige aanvullingen, wil de politiek-bestuurlijke leiding er voldoende toegevoegde waarde in zien. Nu blijft het INK-managementmodel vooral een model voor staf-specialisten, waarvan de leiding roept dat het moet, maar daar geen consequenties aan verbindt. Op twee punten moeten extra inzichten aan het bestaande model worden toege-

88

voegd. Allereerst hebben we de functies informatisering, organisatie en automatisering onder het kopje ‘middelen’ toegevoegd, van de in paragraaf 4 nog te noemen PIOFACH-functies. De P van personeel is specifiek belegd in het INK-managementmodel (onder kopje ‘medewerkers’). We voegen deze functies toe, omdat het van belang is dat alle ondersteunende middelen-functies meegroeien met de fasen zoals beschreven in het INK-managementmodel. Een organisatie die probeert het keten-denken te introduceren, terwijl haar personele management en haar financiële management nog activiteiten-georiënteerd is, zal daarop vastlopen. Men denke aan het praktische feit dat financiering bij bepaalde overheidsorganisaties geschiedt op basis van aantallen product. Als een sociale dienst wordt ‘afgerekend’ op het aantal uitkeringen dat zij verstrekt en weet zij door een hoog kwaliteitsniveau de instroom van uitkerings-gerechtigden te reduceren, dan wordt zij gekort: het financiële sturingsinstrument gaat nog uit van productgericht denken en zorgt ervoor dat het management zich wel twee keer bedenkt, voordat zij het hogere kwaliteitsniveaus gaat nastreven. Dat bekoopt zij immers met een reductie van middelen. Daarnaast dient het INK-managementmodel elke keer sectorspecifiek te worden gemaakt: het generieke model is te abstract om concrete handvaten te geven aan praktisch georiënteerd management. Een sector-specifiek model heeft als voordeel dat het generieke INK-managementmodel beter begrijpbaar is voor actoren uit de desbetreffende sector, zodat de positionering van de betreffende organisatie met betrekking tot de huidige ontwikkelfase duidelijker is: waar staan we nu als organisatie? Daarmee wordt het groeipad een stuk helderder: uit de positionering is af te lezen waar men staat en wat er per fase moet gebeuren om te kunnen groeien naar het (door interne en externe ontwikkelingen opgelegde) gewenste niveau. Een tweede belangrijk voordeel is dat de zeer generieke begrippen uit het INKmanagementmodel alvast op hoofdlijnen worden vertaald naar de organisaties in de sector. Dit vergroot de acceptatie en verlaagt de toetredingsdrempels. Zeker in de publieke sector kan het uitwerken van sectorspecifieke fasemodellen het inzicht voor organisaties in de sector verhogen. De sectorspecifieke invulling bestaat aldus uit het specificeren van de negen INKgebieden voor elk van de vijf fasen, met herkenbare termen en processen uit de sector. Verderop in dit artikel is een voorbeeld voor de brandweer uitgewerkt. Als verklarend model heeft het daarnaast de kracht dat aangetoond kan worden waarom bepaalde initiatieven tot verandering niet van de grond komen. Simpelweg kan men naar aanleiding van de positiebepaling analyseren of een ontwikkeling/ initiatief strookt met de fase waarin de organisatie zich bevindt (zo stelt het INKmanagementmodel dat er sprake is van praatjes-maken als de leider van een organisatie druk aan het netwerken in de keten is (fase IV), terwijl de werkprocessen en de personeelsmanagement-functie nog nauwelijks proces-georiënteerd is (fase II)). Of een ICT-voorbeeld: het is vrijwel onmogelijk om als sector met gemeenschappelijke gegevens georiënteerde netwerken en databases te werken (ketenoriëntatie, fase III / IV), terwijl je als organisatie in die sector qua automatisering nog in fase I (activiteiten georiënteerd) verkeert: losstaande applicaties, eilandautomatisering

89

en geen eenduidige gegevensdefinities. Hier zullen duidelijk nog (interne) stappen in fase I en II moeten worden ondernomen, voordat het zinvol wordt om aan een dergelijke organisatieoverstijgend initiatief aandacht te besteden.

4 Sturing van de informatievoorziening

Anders dan in het bedrijfsleven heeft de overheid een traditie om expliciet aandacht te besteden aan een grote set van middelen. Deze middelen staan bij de overheid bekend als de PIOFA(CH)-functies, Personeel, Informatie, Organisatie, Financiën, Automatisering, Communicatie en Huisvesting. Met name de eerste vijf functies spelen een belangrijke rol binnen de middelenportefeuilles van de meeste overheidsorganisaties. Voor een goede ontwikkeling van de organisatie is het van belang dat alle middelen meegroeien. In dit betoog zullen we ons met name richten op één van bovengenoemde functies, namelijk de informatievoorziening.

Informatiebeleid kan niet los worden gezien van informatiestrategie. Met informatiestrategie wordt de bijdrage die de informatievoorziening moet leveren aan de te bereiken bestuurlijke doelstellingen bedoeld. Voor een goede uitvoering van bijvoorbeeld het geïntegreerd OL2000 loket3 als bestuurlijke strategie zul je in termen van informatiestrategie moeten streven naar het ontsluiten van relevante informatie van de betrokken back-offices naar het loket (front-office). Informatiebeleid richt zich op de algemene uitgangspunten waaraan het ICT-inspanningen moeten voldoen. Voorbeelden hiervan zijn afspraken omtrent beveiligingsniveaus (authorisatieschema’s, back-up procedures e.d.) of afspraken met betrekking tot gegevenseigendom (wie is de eigenaar van de gegevens: de afdeling, de dienst, de gemeente of de overheid?). Na informatiestrategie en informatiebeleid volgt de informatie-architectuur. Vanuit het informatiebeleid worden verschillende architecturen ontwikkeld. Informatiearchitecturen zijn een soort bestemmingsplannen met behulp waarvan men voor verschillende ICT-deelterreinen een beeld schetst van de toekomstige, gewenste situatie. In de functionele architectuur beschrijft men welke informatiesystemen er zijn, hoe zij onderling samenwerken en welke functies zij verrichten. Het gaat hier met name om applicaties en hun interfaces. In de gegevensarchitectuur beschrijft men welke gegevens binnen de organisatie in gebruik zijn en wie daar toegang toe heeft c.q. door welke functionaliteit worden welke gegevens gegenereerd en welke interfaces zullen daarbij ontwikkeld worden? In de technische infrastructuur schetst men een beeld van de hardware en netwerken (bijvoorbeeld waar PC’s, printers, servers e.d. staan). In de I&A architectuur beschrijft men het organogram van de ICT-organisatie binnen de eigen organisatie en haar relaties met de rest van de organisatie (bijvoorbeeld waar zit de helpdesk?).

90

Op basis van de bovenstaande architecturen kan tot slot een beveiligingsarchitectuur ontwikkeld worden: welke beveiligingsvoorzieningen (lijn-encryptie, berichtenversleuteling, elektronische handtekeningen, autorisatieschema’s, etc.) zijn nodig? Deze beveiligingsarchitectuur raakt alle hierboven beschreven architectuurlagen. Beveiliging is een aspectsysteem, de andere architecturen zijn meer een subsysteem. De inzet van ICT neergelegd in het informatiebeleid kan niet los worden gezien van de bedrijfsstrategie maar wordt juist hierdoor bepaald. Het hieronder staande model geeft de samenhang tussen bestuurlijke strategieën en visie, de ICT-strategie en de organisatie-ontwikkeling en ICT-ontwikkeling aan. 4.1 Kwaliteitsfasen in de informatisering De kwaliteitsontwikkeling voor organisaties is in fasen ingedeeld door middel van

bestuurlijke visie en strategie

informatiestrategie en beleid

organisatieontwikkeling en Inrichting

info-architecturen: 1. functionaliteit 2. gegevens 3. techn. infrastructuur 4. I&A-organisatie 5. beveiliging Figuur 2: sturing van de informatievoorziening

het INK-managementmodel. Ook de informatisering komt niet in één keer tot het hoogste niveau. Ook hier wordt een fasering gehanteerd. Voor de informatievoorziening is deze reeds in 1973 in kaart gebracht door Richard Nolan, aan de hand van de bekende S-curves.4 Nolan hield in eerste instantie op bij de tweede S-curve, bij organizational maturity. Een kleine twintig jaar later is het Nolan-model uitgebreid tot een Nolan+-model (Zuurmond, 1998). Dit heeft het volgende model opgeleverd:

91

informatie maatschappij nationale informatie infrastructuur sectorale netwerken

volgroeid

beheersing

afdeling

organisatie

sector

nationaal

internationaal

start

integratie

uitbreiding

gegevensbeheer

grensoverschrijdend

nationale gegevensuitwisseling

Internationale gegevensuitwisseling

nationale standaardisatie

wereld standaardisatie

sectoraal gegevensbeheer

Figuur 3: Nolan+-model

Afdelingsperspectief: In eerste instantie werden afzonderlijke processen, meestal binnen een afdeling geautomatiseerd. Het afdelingsperspectief zorgde met andere woorden voor ‘eilandautomatisering’. Organisatieperspectief: Naarmate de informatisering verder groeide, bleek het afdelingsperspectief steeds knellender te worden: informatie-systemen die voor één afzonderlijke afdeling waren ontwikkeld, bleken informatie te bevatten die ook voor andere afdelingen relevant waren. De oplossing hiervoor werd gevonden in het ‘gegevensgericht automatiseren’ waarbij men redeneert vanuit het gegevensgebruik en waarbij men de totale organisatie op het gegevensgebruik analyseert. Deze analyse leidt tot een organisatiebreed datamodel: een set van gemeenschappelijke databases is dan het resultaat. Sectorperspectief: Niet alleen afdelingen onderling maar, ook organisaties die actief zijn binnen een sector (gezondheid, sociale zorg, vastgoed, e.d.) blijken tot op

92

zekere hoogte met dezelfde informatie te werken. Er dienen dus informatie-infrastructuren tot stand te komen die elk van deze sectoren faciliteren in het uitwisselen van informatie. Zo zien we per sector clearinghouses ontstaan: infrastructuren die sectorale informatie-uitwisseling faciliteren. Nationaal of intersectoraal perspectief: De laatste jaren is veel werk gemaakt van sectorale samenwerking op het terrein van informatie-infrastructuren. Recentelijk zien we steeds meer intersectorale samenwerking ontstaan. Immers, bepaalde informatie is zo fundamenteel dat die door verschillende sectoren dient te worden gedeeld. Denk hierbij bijvoorbeeld aan adresgegevens, waardepaling van onroerend goed, of het Sofi-nummer. Intersectorale informatie zal op termijn waarschijnlijk veel meer via computers worden uitgewisseld waarbij de sectorale netwerken on-line met elkaar verbonden zijn. Internationaal perspectief: Op bepaalde punten zijn we al getuige van internationale samenwerking op het terrein van informatie-infrastructuren. Dan betreft het bijvoorbeeld informatie rond douane-activiteiten, registraties van vaartuigen, voertuigen en vliegtuigen. Vaak gaat dit gepaard met unieke nummering.

5 Het INK-managementmodel en het Nolan+ model

In paragraaf 3 hebben we aandacht besteed aan het algemene INK-managementmodel. Daar hebben we gezien dat dit model enkele tekortkomingen heeft waaronder het uitwerken van de middelenfuncties, de PIOFA(CH). In de vorige paragraaf is aandacht besteed aan één van deze functies, de informatiefunctie. Met behulp van het Nolan-model is gekeken naar de verschillende ICT-stadia. In deze paragraaf zal worden gekeken hoe door middel van het INK-managementmodel invulling kan worden geven aan het op een hoger kwaliteitsniveau brengen van de organisatie en het informatiebeleid binnen een sector. Kwaliteitsbeleid en informatiebeleid kunnen niet los van elkaar worden gezien, maar zijn integraal met elkaar verbonden. Verbeteringen ten aanzien van kwaliteitsbeleid, zo is onze stelling, zullen slechts slagen indien ook het informatiebeleid op een hoger niveau wordt getild. Dit geldt trouwens visa versa, ook verbeteringen ten aanzien van informatiebeleid zullen slechts vruchten afwerpen indien ook op andere fronten binnen de organisatie verbeteringen worden doorgevoerd. Bovenstaande kan worden toegelicht aan de hand van het volgende voorbeeld: Een geïntegreerde balie kan nooit werken als het fysieke loket wel in één balie is geïntegreerd en als binnen de balie de werkprocessen wel op elkaar zijn afgestemd, maar als het niet mogelijk is back-office gegevens te ontsluiten aan dit ene fysieke loket. Het volgende plaatje, waarin het Nolan+-model en het INK-managementmodel zijn gecombineerd, laat de onderlinge verbanden tussen de verschillende modellen zien:

93

fase 1 activiteit

fase 2 proces

fase 3 systeem

fase 4 keten

fase 5 transformeren informatie maatschappij

nationale informatie infrastructuur sectorale netwerken

volgroeid

beheersing

netwerkorganisatie afdeling

organisatie

sector

nationaal

internationaal

start

integratie

uitbreiding

gegevensbeheer

grensoverschrijdend

nationale gegevensuitwisseling

Internationale gegevensuitwisseling

nationale standaardisatie

wereld standaardisatie

sectoraal gegevensbeheer

Figuur 4: Gecombineerd Nolan+ en INK-managementmodel

Uit figuur 4 blijkt dat organisaties die zich bezig houden met sectorale netwerken of informatisering minstens in Fase III van het INK-managementmodel zitten. In fase I en II van het INK-managementmodel spelen sectorale informatie-architecturen namelijk geen enkele rol. Echter niet alleen de informatisering moet zich hiervoor in fase III bevinden, ook de andere INK-organisatiegebieden (leiderschap, medewerkers, beleid & strategie en processen) moeten zich op dat niveau bevinden. In de volgende paragraaf wordt het ICT-beleid per afzonderlijke INK-fase toegelicht.

94

6 ICT-beleid in de vijf INK-fasen

Welke nut heeft het INK-model voor een (sectorbrede) visie op ICT en daarmee de invulling van het organisationele ICT-beleid? De vijf fasen van het model (zie boven) impliceren elk een verschillend niveau van automatisering en informatisering. Deze fasering geeft het volgende beeld: In fase I is er geen sprake van een ICT-strategie, wordt geen gebruik gemaakt van gegevensstandaarden en is de organisatie in hoge mate ‘eiland-geautomatiseerd’. Immers, men heeft een sterk intern, afdelings-perspectief, gericht op het zo goed mogelijk verrichten van de dagelijkse taken en activiteiten, en gebruikt daarbij losse applicaties. Informatievoorziening in fase II gaat uit van gegevensgerichte toepassingen: De afzonderlijke eilanden worden gekoppeld, men deelt gegevens breed in de organisatie, men stuurt op de samenhang van de verschillende functionaliteiten. Computernetwerken verbinden de verschillende afdelingen. Fase III wordt gekenmerkt door samenwerking op strategisch niveau binnen een sector. Het ICT-beleid is op die samenwerking afgestemd (dus niet slechts een intern gerichte blik, zoals in fase I en II, maar over de grenzen van de organisatie heen), er zijn gegevensstandaards die door partijen in de sector worden gebruikt en de omgeving/klant bepaalt in hoge mate de (ICT)-strategie van de organisatie. Er is een sectoraal orgaan dat zich richt op de totstandkoming van de relevante standaards. Voorbeelden hiervan zijn er nu al: de raad van advies vastgoed informatie streeft standaardisatie van de vastgoed-informatievoorziening na, terwijl het ICT-platform ‘zorg’ eenzelfde streven heeft voor de gezondheidszorg. Keteninformatisering is het hoofdkenmerk van fase IV. Men werkt samen over sectorgrenzen heen en zoekt aansluiting bij nationale standaards. Gegevens worden gestroomlijnd (men gebruikt authentieke registraties) en voor gegevensuitwisseling wordt gewerkt met verwijsindexen. Beveiliging en privacy spelen hierbij een steeds crucialere rol. In fase V tenslotte zijn organisaties (en processen) bijna volledig transparant. Verantwoordingsinformatie wordt aan klant en maatschappij verstrekt met behulp van ICT via nationale infrastructuren. Organisaties zijn netwerkorganisaties geworden. Gegevens worden niet langer beheerd door een of meerdere instanties, maar door de burger zelf (in persoonlijke digitale kluizen). Organisatiestrategie en ICT-strategie zijn dan volledig één. Voor de Nederlandse situatie is het onwaarschijnlijk dat organisaties zich qua ontwikkeling al in deze laatste twee fasen van het INK-managementmodel bevinden.

95

7 Toepassing van het INK-managementmodel op de brandweerorganisatie

Een ramp, zoals die in mei 2000 plaatsvond in Enschede, laat het belang van een efficiënt en effectief opererende brandweerorganisatie zien. Met daarbij niet alleen de nadruk op intern goed georganiseerde processen, maar ook een goed georganiseerde samenwerking met andere instanties binnen de totale hulpverlenings- of Openbare Orde en Veiligheid (OOV)-sector. Immers, bij het bestrijden van een ramp van dergelijke omvang is goede samenwerking en communicatie met andere instanties van levensbelang. Daarover moeten duidelijke afspraken worden gemaakt, welke in goed omschreven processen moeten zijn vastgelegd. Dit betekent ook dat er op het niveau van de informatiepositie (informatievoorziening, automatisering en elektronische communicatie) afspraken moeten komen. Sectorbrede initiatieven als GMS5 en C20006 zijn hier duidelijke voorbeelden van.

Bij dergelijke vormen van samenwerking spreekt men van het opschalen van de processen van de eigen organisatie naar systeemniveau: het gezamenlijk verzamelen, uitwisselen, gebruiken en beheren van gegevens binnen een groep van instanties (de hulpverleningssector), met als doel een efficiëntere, doelgerichtere en veiligere samenwerking te bewerkstelligen (b.v. GMS, het Gemeenschappelijk Meldkamersysteem, waarbij men centraal de beschikking heeft over gegevens uit alle ‘individuele’ applicaties en systemen binnen de OOV-sector). Daarnaast is er ook bij mobiele radiocommunicatie sprake van gedeelde standaards (b.v. C2000, een gemeenschappelijke communicatie infrastructuur) die, indien geoptimaliseerd, tijdens rampsituaties en crisisbeheersing hun nut zullen bewijzen. De individuele organisationele processen worden zodanig aangepast dat deze passen binnen sectorbrede samenwerkingsrelaties (zowel lokaal als regionaal). Materiële zaken, aanvalsplannen, opleiding, kennisborging over gevaarlijke stoffen en inzetprocedures worden daarmee niet langer individueel bepaald, maar op regionaal- (brandweer) en sectoraal niveau (hele hulpverleningssector) afgestemd. Deze positionering past binnen fase III van het INK-model: het stadium van verregaand georganiseerde samenwerking met veiligheidspartners. Voorwaarden hiervoor zijn een integrale optimalisatie binnen de eigen organisatie (personeel, informatie, automatisering etc.) alsmede optimalisatie binnen het samenwerkingsverband met andere korpsen, volgens de eerste twee fasen van het INK-managementmodel. Dat aan goede communicatie in de Enschedese situatie bleek te schorten blijkt uit de volgende passages uit het rapport van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp 2001 (p. 117): ...Een opvallend punt is wel dat bij het RAC (regionale alarmcentrale) lange tijd onduidelijkheid bestaat over de naam en de precieze locatie van het bedrijf...

96

De Commissie heeft geconstateerd dat de brandweermensen voorafgaand aan de inzet geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen en zij beschikten ook niet over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen. Gegevens uit de milieuvergunning van SE Fireworks waren evenmin voor de operationele dienst beschikbaar. Dit informatiegebrek geldt ook voor de OvD (officier van dienst). Dit neemt niet weg dat hij degene is geweest die een jaar eerder (in april 1999) in zijn hoedanigheid als officier proactie betrokken is geweest bij de inventarisatie van de externe veiligheidsrisico’s van bedrijven in Enschede door het adviesbureau AVIV. Hij heeft toen kennis genomen van de door AVIV geïnventariseerde gegevens over het bij SE Fireworks opgeslagen vuurwerk (onder andere vuurwerk in de klassen 1.1 en 1.3). De OvD heeft echter aangegeven dat hij zich deze kennis op de fatale dertiende mei niet heeft herinnerd. Vaststaat dat in de brandweerorganisatie wel degelijk informatie over het bedrijf SE Fireworks aanwezig was... ...Het valt de gemeentelijke brandweer van Enschede bezien vanuit een goede proactie en preventie, aan te rekenen dat deze informatie -daargelaten de vraag of zij correct of volledig was- niet bij de operationele dienst is terechtgekomen... Bovenstaande citaten laten zien dat van goede communicatie geen sprake was. Uitwisseling van informatie vond niet of nauwelijks plaats en als er al informatie was en werd uitgewisseld dan werden daar geen consequenties aan verbonden. Informatiekundig bezien zit de brandweer kennelijk nog in de eerste S-curve van Nolan: eiland-automatisering, waarbij de ene afdeling niet weet wat de andere afdeling weet. Zeer waarschijnlijk zou een INK-zelf-evaluatie ook tot de conclusie hebben geleid dat de organisatie in termen van INK-kwaliteits-management niet verder zou zijn gekomen dan fase I. Omdat een generiek INK-management model en een generiek Nolan+-model te ver van de werkelijkheid van het management af staat, zal een sectorspecifieke invulling nodig zijn. Met dit sectorspecifieke model krijgen actoren binnen brandweerorganisaties meer inzicht in de fase van ontwikkeling waarin zij zich bevinden. Daarnaast maakt het onderscheid in fasen duidelijk waarnaar men zal moeten groeien, wil men inderdaad integraal en sectoraal goed georganiseerd kunnen samenwerken en optreden. Tot slot wordt inzichtelijk gemaakt waarom bepaalde ontwikkelingen in die richting (zoals GMS en C2000) nog maar moeilijk tot stand komen. Het model geeft, specifiek voor de brandweer, vervolgens aan wat per fase integraal moet worden ondernomen, om als geheel te groeien naar een hogere fase. En daarmee zijn brandweerorganisaties in staat om een veel beter onderbouwde visie te formuleren; een visie die zowel spreekt over ICT ontwikkelingen in de eigen organisatie, als over de ontwikkelingen die de gehele OOV-sector betreffen.

97

resultaten

spuitgasten en fysiek sterke mannen

zo snel mogelijk blussen

geen partners resources: auto's + FTE's om te blussen

snelheid brand geblust

• snelheid

wordt niet gemeten

• uitrukken • blussen • wachten

• niet lullen maar poetsen • we zijn hier om brand te blussen • alleen uitruktijden gelden

organisatie

onbekend

innovatie en leren Figuur 5: Fase 1 INK brandweer

In het vervolg van deze paragraaf worden de eerste drie fasen van het sectorspecifieke model voor de brandweer beschreven. De fasen IV en V blijven buiten beschouwing gezien het feit dat op dit moment geen enkele brandweerorganisatie zich in Nederland in deze fase bevindt. 7.1 Beschrijving van fase I van het INK-model De nadruk binnen deze fase ligt op output: hoe snel en hoe effectief is men ter plaatse van de brand en hoe snel is deze onder controle? De organisatie denkt sterk in activiteiten: het blussen van branden. De leidinggevende is vooral een ‘superblusser’, de verantwoordelijke ter plaatse ‘dirigeert’ zijn mensen en blust zelf zo nodig ook mee. De strategie is simpel: zo snel mogelijk blussen, hierop wordt men immers ook afgerekend. Het personeelsbeleid is hierop afgestemd: fysiek sterke spuitgasten die snel kunnen uitrukken. De middelen die beschikbaar zijn beperken zich tot mensen, bluswagens en eenvoudige communicatieapparatuur. Op IT-gebied beschikt men over losstaande, niet geïntegreerde applicaties: elektronische stratenboeken, Fireman, Firewatch etc. Het proces is daarmee van eenzelfde ‘eenvoudige’ aard: zo snel mogelijk uitrukken, blussen en dan terug naar de kazerne en wachten op de volgende melding. Aan preventie wordt weinig gedaan. Medewerkertevredenheid wordt niet gemeten en wat de maatschappij ervan vindt wordt niet als relevant gezien, men opereert immers al zo snel als men kan! Vanuit de Enschede-case – zoals ook verwoord in het rapport van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp – is hier een voorbeeld aan te dragen van een dergelijke wijze van automatisering. De regionale meldkamer was niet op de hoogte van de exacte naam en locatie van S.E. Fireworks; de uitgerukte teams kregen te horen

98

“kijk uit het raam en ga af op de rookpluim” en beschikten niet over de toegang tot een systeem waarin dat vermeld stond. De afdeling Preventie wist dat er vuurwerk aanwezig was op de plek van het incident. De brandweermensen (Repressie) ter plekke dachten echter dat er categorie 1.3 vuurwerk was opgeslagen. De meldkamer beschikte evenmin over die informatie en kon dat zodoende niet melden aan de teams ter plaatse, noch aan de andere toegesnelde hulpdiensten. Achteraf moet worden vastgesteld dat het verkrijgen van de juiste informatie van het opgeslagen vuurwerk niet tot een andere inzet van de brandweer zou hebben geleid. Maar dit voorbeeld illustreert wel dat verkeerde of onvolledige informatie gemakkelijk tot ongewenste afwegingen of besluiten kan leiden, met mogelijk rampzalige gevolgen. Informatiekundigen duiden deze situatie aan met de term ‘eilandautomatisering’: De benodigde gegevens zijn niet zodanig opgeslagen dat meerdere afdelingen ervan gebruik kunnen maken, en de applicaties die worden gebruikt binnen de afdelingen van de organisatie kunnen ook niet onderling worden verbonden. Een ander voorbeeld van dit verschijnsel betreft het instorten van de Twin-towers in New York. Politiehelicopters meldden dat de torens spoedig zouden bezwijken en adviseerden iedereen om deze zo snel mogelijk te verlaten. Alle politiemensen verlieten inderdaad de torens, maar deze informatie bereikte de brandweerlieden niet. Dit drama zou terug te voeren zijn op het gebruik van verschillende golflengtes van de communicatie-apparatuur van de twee diensten.7 resultaten

intern proces inrichten (proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg) samenwerken met andere korpsen materieel registreren FTE's op andere afdelingen inzetten

simpele meting

aantal gecontroleerde inrichtingen snelheid brand geblust

• % controles • snelheid

• preventie en preparatie ook belangrijk

sociale vaardigheden adm. vaardigheden

proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg

organisatie

imago-onderzoek

innovatie en leren Figuur 6: Fase II INK brandweer

Vanuit de informatiekunde adviseert men om die reden een ‘gegevens-gerichte’ benadering, waarbij een informatie-infrastructuur voor de gehele (hulpverlenings) organisatie wordt ontwikkeld. Dan is wel een andere leiderschapsstijl nodig, met aangepaste strategie, processen en andere middelen. Hieronder wordt deze beschreven, als fase II van het INK-model.

99

7.2 Beschrijving van fase II van het INK-model De nadruk binnen deze fase ligt voornamelijk op de wijze waarop naar de output (in deze fase: snelheid van blussen en percentage gecontroleerde instellingen) wordt toegewerkt: meer het ‘hoe’ dan het ‘wat’ staat centraal. In alle aandachtsgebieden is er ten opzichte van de eerste fase het een en ander veranderd. Ten eerste de stijl van leidinggeven: deze is meer gericht op de rol van de leidinggevende bij preventie, preparatie en nazorg en niet meer alleen op het blussen zelf (repressie). Ook fungeert de leidinggevende meer als coach naar de medewerkers. De strategie is gericht op het voorkomen van, het adequaat voorbereiden op en het evalueren van calamiteiten. Brandweerlieden moeten hiervoor aan andere kwalificaties voldoen: communiceren in teams en het verzorgen van evaluaties, terwijl er daarnaast personeel zal worden aangenomen voor het, door middel van raadpleging van o.a. systemen en bestanden, adequaat voorbereiden op een situatie. De middelenfunctie verandert: er wordt meer aan planning van materieel gedaan, er wordt vaker tussen korpsen overlegd, de interne systemen zijn gegevens-georiënteerd van opzet en organisatiebreed aan elkaar gekoppeld. Er is een i-visie en i-strategie, die aansluit bij de algemene visie op de brandweer. Het informatie-beleid is van de grond gekomen, om de sturing van de ICT binnen bepaalde kaders te begeleiden. De maatschappij, andere korpsen, ‘slachtoffers’ en medewerkers leveren, gevraagd, (waarderings)informatie aan, met behulp waarvan procesverbetering kan optreden. Men is immers vanuit de maatschappij geïnteresseerd in ‘brandveiligheid’. De organisatie richt haar interne processen daarop in. Organisatiebreed worden werkprocessen vervolgens aangepast en gestandaardiseerd. Het Project Versterking Brandweer legt de nadruk op de veiligheidsketen bij de brandweer (proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg, bedrijfsvoering). Hier hebben we laten zien dat daarvoor ook de nodig ICT-middelen moeten worden ontwikkeld, die ons inziens bij de meeste korpsen nog lang niet in voldoende mate aanwezig zijn. Ook als ze wel aanwezig zijn, biedt dat nog een enkele garantie. De brandweer opereert immers niet geïsoleerd. Zij zal moeten samenwerken met de gehele OOV-sector. Een dergelijke samenwerking is te typeren als een INK-fase III situatie, waarbij leiderschap, strategie, middelen en processen verder moeten worden ontwikkeld. Ook bij de ICT dienen dan nieuwe stappen te worden gezet. In figuur 7 worden deze weergegeven. 7.3 Beschrijving van fase III van het INK-model De derde fase is hoofdzakelijk input georiënteerd. Het gaat daarin om vooraf te bepalen randvoorwaarden voor de realisering van het doel: een (brand)veiligere samenleving. Het leiderschap in deze fase is gericht op het zoeken naar samenwerking met partners binnen de OOV-sector. En daarbij het aanpassen van de interne organisatie aan de noodzakelijke samenwerking. Dit gebeurt in onderling overleg tussen commandant, hoofd brandmeester(s) en medewerkers. Beleid en strategie van de organisatie passen zich hierop aan: gericht op een sectorale aanpak van crises en optimalisatie binnen de sector: dus niet langer alleen optimalisatie binnen de eigen organisatie. De processen van de organisatie worden gestroomlijnd met

100

oefening rampenbestrijding samenwerkingsprotocollen kenniswerkers samenwerking OOV convenanten 112-regionaal inrichten regionale organisatie en bestuur meerjaren investering OOV communicatie

veelvuldige evaluaties en debriefings structurele meting van regionale uitruktijden en regionale risico-kaarten

onderzoek naar gevoel van veiligheid van burgers

integrale veiligheid als product

resultaten

werkverdeling regionaal en lokaal uniformeren lokale processen verbinding met regionaal maken

overleg en samenwerking met politie en ambulance

organisatie

innovatie en leren Figuur 7: Fase III INK brandweer

die van de andere organisaties, zodat ze aansluiten en complementair zijn op het gehele systeem en gericht zijn op preventie en pro-actieve bestrijding. Men wisselt gegevens uit en communiceert, gebaseerd op eenduidige standaarden. Elke partij heeft, via het Gemeenschappelijk Meldkamer Systeem, inzicht in de relevante gegevens van de anderen. C2000 staat als basisinfrastructuur waarover men, zeker ten tijde van crises, optimaal, veelvuldig en tegelijkertijd kan communiceren. Het personeelsbestand diversifieert steeds meer. Er zijn brandweerlieden, dataspecialisten en communicatiespecialisten aanwezig die, vooral ten behoeve van de ‘warme kant’ (de repressie), de sectorale processen optimaal laten verlopen. Men is breder inzetbaar dan voorheen. Er wordt veel aandacht besteed aan eisen en wensen van medewerkers en er vinden regelmatig ‘debriefings’ plaats. De focus op de klant en de maatschappij groeit en wordt tevens onderzocht. Zo werkt men toe naar het resultaat van deze ‘3e fase brandweerorganisatie’: integrale veiligheid als product van de sector. 7.4 Vergezichten Vergezichten naar fase IV zijn reeds mogelijk. Zo is het denkbaar dat de brandweer toegang krijgt tot de online voorraad-administratie van gevaarlijke stoffen-bedrijven, in plaats van zich te moeten baseren op een papieren en dus achterhaalde vergunning. Voor de brandweer lijkt ons een aantal stappen in de richting van fase III haalbaar. Als een nog hogere doelstelling wordt nagestreefd, dan is dat niet alleen irreëel, maar vooral ook contraproductief: te hoge doelstellingen worden als niet reëel terzijde geschoven, met als gevolg dat uiteindelijk niets wordt gedaan. Voor het vervoer van gevaarlijke stoffen door de Rijnvaart zou door de brandweer

101

bijvoorbeeld gebruik gemaakt kunnen worden van on-line verbindingen met databanken waarin alle actuele informatie over deze stoffen (welke hoeveelheden in welke schepen op welke locaties) is opgenomen.

8 Conclusies

Bovenstaand artikel laat zien dat nadenken over en eigenlijk beter het aan de slag gaan met kwaliteitsmanagement en informatiebeleid een must is. In de eerste plaats omdat we de gevolgen voor een gebrek aan kwaliteit niet langer wensen te dragen. Daarnaast is kwaliteit van informatiebeleid van groot belang omdat beleid zonder zicht op resultaten geen beleid is, maar slechts oud papier of mooie woorden waar je feitelijk gezien niets aan hebt. In de derde plaats nemen we een tendens waar dat de burger niet alleen steeds hogere eisen stelt aan zichzelf, maar ook aan zijn omgeving. Om als overheidsorganisatie aan deze eisen tegemoet te komen, zul je je in de hogere fasen van het INK-managementmodel, (met name fase IV en V) moeten positioneren. Tot slot zien we dat verantwoording (rekenschap) steeds belangrijker wordt en het afleggen van verantwoording is niet mogelijk zonder inzicht in resultaten te hebben. De tijd dat men dacht dat ‘de kwaliteit wel liep’ moeten we achter ons laten. Nu wordt werkelijke aandacht voor kwaliteit verlangd.

Noten

102

1

Prof. dr. A. Zuurmond en drs. K. Lammers zijn beiden adviseur bij Zenc. Zij verrichten onderzoek naar en doceren en adviseren over bestuurlijke strategieën, de daarvoor noodzakelijke organisatie-ontwikkeling en bijbehorende informatie-voorziening.

2

Zie hierover ook het artikel Denken over dienstverlening van Bekkers, Zouridis en Korsten (1998).

3

OL2000 staat voor Overheidsloket 2000 oftewel de één-loket gedachte. OL2000 is vooral een front-office benadering: aan de voorkant zal de dienstverlening vanuit vraagpatronen van de burger geïntegreerd worden. Denk bijvoorbeeld aan de ontwikkeling naar één veiligheidsloket.

4

De S-curven van het Nolan-model geven de ontwikkelingen weer in termen van groei van de informatiehuishouding. Elke s-curve bestaat uit een periode van zwakke groei, gevolgd door exponentiële groei en dan weer een afvlakking. Indicator voor de s-curve is de groei van het ITbudget als % van het totale budget.

5

Gemeenschappelijk meldkamer systeem: men bouwt een informatiesysteem voor de regionale meldkamers, waarin brandweer, politie en ambulance integraal wordt bediend.

6

C2000 is een technisch communicatie netwerk (via de ether), dat ervoor gaat zorgen dat brandweer, politie en ambulance tijdens operationele processen in het veld met elkaar kunnen communiceren (ter vervanging van mobilofoonverkeer).

7

The New York Times, July 7 2002, geciteerd in NRC-Handelsblad van 8 juli 2002.

Literatuur Ahaus, C.T.B. en F.J. Diepman, Balanced Scorecard & Model Nederlandse Kwaliteit, Deventer 2000. Bekkers, V.J.J.M, S. Zouridis and A.F.A. Korsten, Denken over dienstverlening, De klant als koning, in: Bestuurskunde, 1998, nr. 3, pp.100-109. Bentlage, F.A., J.B. Boelens en J.A.M. Kip, De excellente overheidsorganisatie, de invoering van Total Quality Management in de publieke sector, Deventer 1998. Commissie Onderzoek Vuurwerkramp, Eindrapport, Enschede februari 2001 Instituut Nederlandse Kwaliteit, Handleiding Positiebepaling & Verbeteren, publieke sector, 2e ongewijzigde druk, ‘s-Hertogenbosch 1998. INK, Padvinder, 10-delige bundel, ‘s-Hertogenbosch 1998. INK, Gids voor toepassing van het INK-managementmodel, 2e ongewijzigde druk, ‘s Hertogenbosch 2000. INK, Scoringsboek 2000, ‘s-Hertogenbosch 2000. INK, Handleiding Positiebepaling op basis van het INK-managementmodel, publieke sector, onderwijs en zorginstellingen, Zaltbommel 2001. Hardjono, T.W., Ritmiek en organisatiedynamiek, Vierfasenmodel, met aangrijpingspunten voor organisatorische interventies ter vergroting van de effectiviteit, efficiency, flexibiliteit en creativiteit, 3e druk, Deventer 1995. Kwaliteit in Bedrijf, Twee seconden tijd voor kwaliteit. Dat is alles..., Overheid Innovatief, maart 2001, pp. 30-33. Commissie onderzoek Vuurwerkramp, De Vuurwerkramp, Eindrapport, Enschede/ Den Haag, 2001. Wentink, T., Kwaliteitsmanagement en organisatieontwikkeling, Utrecht 1999. Zuurmond, A., c.s., Voorbij het loket; over de mogelijkheden en onmogelijkheden van pro-actieve dienstverlening voor Nederlandse overheidsorganisaties, Den Haag 1998.

103

104

Roel van den Brand

VII

Bestrijding van milieu- en gezondheidseffecten bij incidenten lessen uit het ATF-incident, de vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand

1 Inleiding

Recente evaluaties van incidenten hebben laten zien dat de bestrijding van mogelijke met het incident samenhangende milieu- en gezondheidseffecten een complexe taak is die niet als ‘bijzaak’ kan worden afgehandeld. In deze bijdrage worden vanuit drie casussen lessen getrokken met het oog op een eenduidige bestrijding van toekomstige incidenten met (mogelijke) milieu- en gezondheidseffecten voor het publiek. Met een eenduidige bestrijding wordt bedoeld dat maatregelen en voorlichting ten aanzien van het publiek consistent zijn en als zodanig door het publiek worden begrepen. Deze eenduidigheid blijkt in de praktijk niet vanzelfsprekend te zijn. Wanneer de effecten van een incident op het milieu en de gezondheid van het publiek onzeker zijn en daarom experts worden ingeschakeld om onderzoek te doen is er feitelijk sprake van een crisissituatie. In de praktijk wordt in zo’n situatie echter zowel lokaal en regionaal als departementaal terughoudend omgegaan met opschaling naar een crisismanagementorganisatie, zolang het risico niet helder is of de ‘bijzondere milieu-omstandigheden’ (zoals feitelijke verontreiniging) niet zijn vastgesteld. Een trage crisis als een milieu-incident wordt dan blijkbaar niet als crisis beleefd, omdat de druk van een acute concrete dreiging ontbreekt. Tegelijkertijd kan echter wel een keur aan overheidsorganisaties ongecoördineerd bezig zijn met de incidentafhandeling. Incidenten met onzekere milieu- en gezondheidseffecten vragen om crisismanagement, zo blijkt uit de casuïstiek. Principes uit de rampenbestrijdingsorganisatie, zoals de scheiding van technisch-inhoudelijke advisering en besluitvorming, dienen onverkort van toepassing te blijven. De drie casussen die hier aan bod komen zijn het ATF-incident, de vuurwerkramp en de brand van De Bonte Wever. In deze casussen gaat het om grote branden. Wat betreft de aard van de bedreigende stof was de aandacht bij de incidentbestrijding met name gericht op dioxinen, zware metalen en asbest. Op 12 mei 2000 is in Drachten het chemisch afvalverwerkingsbedrijf Afvalstoffen Transport Fryslân BV (ATF) afgebrand. Het Nibra heeft op eigen initiatief een reconstructie gemaakt van de gebeurtenissen in de week tussen 12 en 20 mei 2000. De vuurwerkexplosie op 13 mei 2000 in Enschede had grote branden en daarmee gepaarde uitstoot van toxische stoffen tot gevolg. Ten behoeve van het onderzoek

105

door de Commissie-Oosting is in de onderliggende onderzoeksrapporten aandacht besteed aan de inspanningen van overheidsorganisaties ter bestrijding van de eventuele milieu- en gezondheidseffecten van die uitstoot. Op 7 mei 2001 brandde in Slagharen het uitgaanscentrum en hotelcomplex De Bonte Wever af. Door de uitslaande brand is het hele complex verloren gegaan. Ook een woonboerderij ging als gevolg van vliegvuur verloren. In het evaluatieonderzoek, door het Nibra verricht, is ook de bestrijding van de milieu- en gezondheidseffecten betrokken. De meeste aandacht in deze bijdrage gaat uit naar het ATF-incident. Het betrof hier namelijk een chemische brand, waarvan de bestrijding –in tegenstelling tot de vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand – in hoofdzaak gericht was op de omgevingseffecten. De lessen die uit het ATF-incident geleerd kunnen worden over de inzet van regionale en landelijke meetdeskundigheid sluiten nauw aan bij de conclusies van de Commissie-Oosting en die van het Bonte Wever evaluatieonderzoek. De paragrafen 3 en 4 van deze bijdrage bevatten een reconstructie en analyse van het ATF-incident en de bestrijding ervan. In paragraaf 5 wordt het ATF-incident geplaatst naast de onderzoeken naar de vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand. De algemene bevindingen en enkele aanbevelingen voor de organisatie van de bestrijding van dit soort incidenten komen aan bod in paragraaf 6. In paragraaf 2 volgt eerst een korte probleemschets. In bijlage 1 wordt een overzicht gegeven van de bij het ATF-incident betrokken organisaties. Een reconstructietabel van het incident is te vinden in bijlage 2. In bijlage 3 is een afkortingenlijst opgenomen.

2 Milieu-incidenten

De Handleiding Rampenbestrijding noemt de ‘milieuramp’ niet als afzonderlijk type, omdat bij meerdere ramptypen, zoals met gevaarlijke stoffen, tevens sprake is of kan zijn van milieu-effecten. De vuurwerkramp is hiervan een voorbeeld. Bovendien kan er sprake zijn van milieu-effecten als gevolg van relatief ongevaarlijke stoffen en ook bij gebeurtenissen die niet als ‘ramp’ gekwalificeerd kunnen worden.1 Daarenboven kunnen de milieu-effecten van een incident gepaard gaan met gezondheidseffecten op korte en/of lange termijn. Met name de gezondheidseffecten op de lange termijn zijn moeilijk aantoonbaar. Een milieu-incident kan worden benoemd naar: • de aard van de brongebeurtenis (grote conventionele brand, chemische brand, lekkage al dan niet met gevaarlijke stoffen) • de aard van de bedreigende stof of stoffen (gassen, rook, (rook)depositie) • de aard van het effect, bijvoorbeeld naar: - de geografische reikwijdte - de blootgestelde milieucomponent (bodem, waterbodem, water, lucht) - de blootgestelde personen of dieren (professionele hulpverleners, het publiek en omwonenden, dieren al dan niet in contact met de voedselketen)

106

- de aard van de blootstelling van personen (direct door inademing of huidcontact, dan wel indirect door consumptie van gewassen, water of dierlijke producten) - de gezondheidsrisico’s van de blootstelling (acuut of op lange termijn, gevolgen van blijvende of voorbijgaande aard). Milieu-incidenten leiden in het algemeen direct tot acties van overheidsorganisaties om de mogelijke milieu-effecten en gezondheidseffecten voor het publiek in kaart te brengen en te bestrijden. Bij de operationele en bestuurlijke leiding van de incidentbestrijding bestaat behoefte aan input van specifieke deskundigheid, die niet op lokaal of zelfs op regionaal niveau aanwezig is. De regionale brandweer heeft de wettelijke taak tot het waarschuwen van de bevolking door middel van het sirenenet, het verkennen van gevaarlijke stoffen en het verrichten van grootschalige ontsmetting. Hiertoe hebben de regionale brandweren ieder een Waarschuwings- en Verkenningsdienst (WVD) ingericht. Deze dienst is toegerust om acuut gevaar door rookgassen te detecteren. Voor specialistische metingen heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) een door het ministerie van VROM ondersteunde Milieu Ongevallen Dienst (MOD). De MOD beschikt over expertise en materieel voor geavanceerde gasmetingen, luchtstofmonstername en bodemmonsters, en over analysefaciliteiten. Onder het ministerie van Landbouw ressorteert het Rijkskwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwprodukten (RIKILT), dat eveneens over meetexpertise en -middelen beschikt. Daarnaast hebben de provinciale milieudiensten en de Waterschappen eigen mogelijkheden voor monstername, al dan niet met gebruikmaking van externe expertise. Voor de gecoördineerde inzet bij een milieu-incident van deze expertise-organisaties bestaan in Nederland geen structuren of procedures. In de repressieve fase van een milieu-incident kan een onderscheid gemaakt worden tussen de ‘kolom’ van de lokale en regionale operationele diensten en het bestuur die samenwerken binnen de kaders van de ‘organisatie rampenbestrijding’ enerzijds, en het samenstel van functionele expertise-organisaties en bijbehorende overheidsorganisaties anderzijds. Met andere woorden, de brandweer, politie, geneeskundige en gemeentelijke diensten zijn (gecoördineerd) betrokken, terwijl daarnaast het ministerie van LNV (en diensten), het ministerie van VROM (en diensten), VWS (en diensten) of andere ministeries activiteiten ondernemen. Milieu-incidenten zijn complex van aard, zoals moge blijken uit de genoemde variabele kenmerken. Voor het vaststellen van de mate van uitstoot, de effecten op milieucomponenten (lucht, bodem, water), de voedselketen, en de gezondheid zijn meerdere disciplines nodig. In de acute fase krijgen de betrokken overheidsorganisaties te maken met adviesvragen van: • burgers en bedrijven (gezondheid, voortgang bedrijfsprocessen, schade) • de operationele leiding bij de bestrijding van het incident (tactieken voor de bestrijding en de bescherming van personen en zaken)

107

• de bestuurlijke leiding bij de bestrijding van het incident (bijvoorbeeld beleidsbeslissingen in het kader van de allocatie van middelen) • functionele bevoegde overheidsorganisaties (uitoefening van bevoegdheden en verantwoordelijkheden door ministers en namens hen de inspectiediensten). De vertaling van de ‘technische’ kenmerken van het incident naar eventuele bestuurlijke maatregelen enerzijds en eventuele gedragsadviezen aan de bevolking anderzijds vergt een zorgvuldige advisering. De mate waarin de expertise-organisaties in staat zijn om gecoördineerd op te treden zal bepalend zijn voor de adequaatheid van deze adviezen. Exemplarisch voor de opgave waar men zich dan voor geplaatst ziet, is de kwestie rondom de ‘mannen in witte pakken’ na de Bijlmerramp, toen ongeverifieerde berichten over nucleaire verontreiniging een te bestrijden effect op zichzelf werden. Voor een goed begrip van de reconstructie van het ATF-incident worden de betrokken overheidsorganisaties beschreven in bijlage 1.

3 Reconstructie van het ATF-incident

Het ATF-incident betrof een grote brand bij het afvalverwerkingsbedrijf ATF De Pijp, dat al het klein chemisch afval van de provincie Fryslân inzamelt, tijdelijk opslaat en afvoert. In de twee bij de brand betrokken loodsen waren 480 ton chemicaliën opgeslagen. Het betrof oplosmiddelen, verven en lakken, koelvloeistof, boor- en snijolie, loodaccu’s, batterijen, nikkel- en cadmiumbatterijen, asbest, afvalolie, zuren, PCB-houdende materialen en bestrijdingsmiddelen. De aandacht ging in eerste instantie uit naar het beheersen van de brand. Toen de brand na enkele uren escaleerde en een grote rookkolom zich voortbewoog over het landelijk gebied ten westen van Drachten, tussen Leeuwarden en Sneek, concentreerde de inzet zich op het eventuele directe gevaar van gevaarlijke rookgassen. Het meetplan van de Waarschuwings- en Verkenningsdienst (WVD) van de regionale brandweer trad in werking. Weer enkele uren later verschoof de aandacht naar de potentiële indirecte effecten van neergekomen deeltjes. De brand en de rook hebben noch menselijke slachtoffers veroorzaakt, noch zijn er schadelijke lange termijn-effecten voor dieren of milieu vastgesteld. Kenmerkend voor het ATF-incident is dat er desondanks ongerustheid is blijven bestaan onder een deel van de lokale bevolking. In de reconstructietabel2 van de gebeurtenissen omtrent het afbranden van het afvaldepot ligt de nadruk op het gezamenlijk optreden tijdens de repressieve fase. Deze valt binnen de periode tussen de melding van het incident op 12 mei 2000 en het intrekken van de noodverordening op 20 mei 2000. In de tabel worden eerst enkele achtergronden gegeven van de vergunningverlening aan het bedrijf. De reconstructietabel is weergegeven in bijlage 2. In verband met het noodzakelijk gebruik van afkortingen wordt hier reeds verwezen naar de afkortingenlijst in bijlage 3.

108

4 Evaluatie van de bestrijding van het ATF-incident

De gezamenlijke inzet van overheidsorganisaties bij milieu-incidenten is steeds gericht op het verkrijgen van een zo betrouwbaar mogelijk beeld van de gevaarseffecten van een incident. Het inroepen van experts heeft als doel de besluitvorming over eventuele maatregelen te onderbouwen. De inzet van ‘metingen’ ten behoeve van besluitvorming zou –theoretisch– via een van de volgende fasen kunnen verlopen: • het formuleren van de ‘meetvraag’ vanuit de crisissituatie (paragraaf 4.1) • het vertalen van de meetvraag naar een technisch meetdoel en een meetstrategie (paragraaf 4.2) • het technisch uitvoeren van de meetstrategie: meten, analyseren en rapporteren over de resultaten (paragraaf 4.3) • het interpreteren van de resultaten en adviseren over mogelijke maatregelen in de crisissituatie (paragraaf 4.4) • het beslissen over maatregelen (paragraaf 4.5). In de praktijk worden deze fasen zelden systematisch doorlopen. Niettemin worden, voor het trekken van lessen, deze stappen gehanteerd om de gebeurtenissen van het ATF-incident te analyseren.

4.1 Het formuleren van de meetvraag vanuit de crisissituatie Bij de ontwikkeling van dichte zwarte rook is vanuit de WVD direct contact gezocht met het LIOGS om advies te vragen over de te hanteren ‘meetbuisjes’ voor het vaststellen van eventueel acuut gevaar. De chemisch adviseur heeft op eigen initiatief voorgesteld om de MOD in te schakelen voor metingen ten behoeve van het mogelijke ‘leereffect’ en heeft zelf het incident gemeld bij VROM-CM. Hoewel de dienstdoende ambtenaar van VROM de aanvraag van de MOD heeft geverifieerd bij de regionale brandweer, is er feitelijk geen inhoudelijke vraag geformuleerd door de ROvD/ROGS ter plaatse of door de meetplanleider op de kazerne. Op het moment van het inschakelen van de MOD werd niet op operationeel niveau nagedacht over mogelijke lange termijn gevolgen van depositie van rook. De WVD is er ook niet op ingericht om depositie te onderzoeken, maar om de dreiging van gassen vast te stellen. De ‘spontane’ inzet van de MOD is vanuit het oogpunt van het LIOGS begrijpelijk. Grote branden van chemische depots komen weinig voor en het kan inderdaad leerzaam zijn om de neerslag te bestuderen, wanneer tevens de verbrande stoffen en het brandverloop bekend zijn. Dit belang staat echter los van de acute situatie en heeft bij het ATF-incident mogelijk tot onduidelijkheid geleid. Op weg naar Drachten waren de MOD-medewerkers nog in de veronderstelling dat het ging om een (veel kleiner) gemeentelijk chemisch afvaldepot en hadden zij slechts een ‘algemene’ opdracht van VROM-CM gekregen. Bij de ROGS en de WVD bestond echter het beeld dat de MOD met een duidelijk doel, mogelijk met implicaties voor de bestrijding, ter plaatse kwam. Feitelijk heeft de MOD uitsluitend toegevoegde waarde gehad door de meting op blauwzuur vlak bij de brandhaard, die geleid heeft tot aanvullende persoonlijke beschermingsmaatregelen ter plaatse.3 Vervolgens ging de MOD direct grasmonsters nemen in de omgeving.

109

Het bericht dat er overleg was ‘over de resultaten van metingen direct in de rookgassen gedaan met het ministerie van VROM en LNV’ heeft de meetplanleider doen twijfelen aan de conclusies van de eigen metingen in de ochtend. In de wijdere omgeving waren door de WVD geen uitslagen gemeten die de gehanteerde interventiewaarden4 benaderden. De MOD heeft geen gasmetingen in de omgeving verricht en op geen enkel moment de bevinding van de WVD dat er geen acuut gevaar was bestreden. Niettemin spreken de ROGS en de meetplanleider in weinig precieze radiocommunicatie over vervelende stoffen en mogelijk ‘andere’ conclusies van de MOD. Dit, terwijl de meetinspanningen van de WVD en de MOD feitelijk een ander doel dienden. Deze verwarring over het doel van de MOD-inzet is terug te voeren op het feit dat de brandweer geen ‘opdrachtrelatie’ had met de MOD. In eerste instantie was de brand voor de specialisten van het LIOGS en het RIVM ‘gefundenes fressen’: een welkom incident om te bestuderen. In zekere zin heeft de WVD zich laten ‘overrulen’ door de gezaghebbende uitstraling van het RIVM/MOD en de berichtgeving over de betrokkenheid van LNV. Een typerende illustratie van de bescheiden opstelling van de WVD ten opzichte van de specialisten vormen de gebeurtenissen omtrent het vaststellen van het verspreidingsgebied. Aan de regionale brandweer werd ’s middags door de gemeente gevraagd om het verspreidingsgebied van rookdepositie te bepalen. Er is gerapporteerd dat men uitsluitend een schatting kon maken op basis van visuele waarnemingen, bij gebrek aan nauwkeuriger methoden. Het RIVM zou hiertoe beter toegerust zijn. Navraag bij de MOD en de betrokken medisch milieukundige leert echter, dat ook zij het modelmatig bepalen van het verspreidingsgebied niet praktisch achten in een acute situatie: er zijn veel (onzekere) klimatologische gegevens nodig, terwijl men de rookdepositie zintuiglijk kan waarnemen.5 4.2 Het vertalen van de meetvraag naar een technisch meetdoel en een meetstrategie Vanaf het moment dat de opgeslagen stoffen bekend waren bij de deskundigen van de MOD zijn de inspanningen gericht op het vaststellen van de depositie van zware metalen en dioxinen. Op basis van eerste indicatieve resultaten op 13 mei is door de MOD-RIKILT een aanvullend programma voor grasmonstername opgesteld. Op 15 mei is opnieuw besloten tot aanvullende monsterneming. Direct in de eerste contacten tussen de KvW-Noord en LNV-Noord werd afgesproken, dat LNV verantwoordelijk was voor het vaststellen van de eventuele verontreiniging met dioxinen en zware metalen van het gras en de KvW voor de melk. De KvW heeft een eigen meetprogramma opgesteld en uitgevoerd. Het opstellen van een meetstrategie vanuit een bepaald meetdoel is een technische aangelegenheid. Van belang is dat vanuit aannamen over de vrijgekomen stoffen keuzes gemaakt moeten worden ten aanzien de te bemonsteren component (lucht, bodem, water, waterbodem, gewassen, biologisch weefsel), de monsternamemethode, de detectiemethode en de analysemethode. Het komt voor dat een stof slechts aangetoond kan worden via een tweede indicerende stof. Daarnaast betekent het meten van lage of nulconcentraties niet noodzakelijkerwijs dat de stof afwezig is. Zowel de uitstoot als de depositie van stoffen kan dynamisch verlopen, zodat men zich bewust moet zijn van de gevoeligheid en de betrouwbaarheid van meetmethoden.

110

Een beoordeling van de gehanteerde meetstrategieën bij het ATF-incident blijft hier achterwege. Ten minste kan vastgesteld worden dat metingen over vele ‘schijven’ zijn uitgevoerd. Het RIKILT en de MOD/RIVM hebben in samenwerking monsternames en analyses uitgevoerd. Bij het wegroepen van de MOD-meetwagen naar Enschede zou er sprake van zijn dat de voorgenomen monsters een dag te laat zijn genomen door de AID, die in feite een handhavingsorganisatie is. De KvW en het Waterschap hebben afzonderlijke trajecten gevolgd. Daarnaast zijn door een particulier bureau deposities geanalyseerd uit de directe omgeving van ATF. Voor de ‘deelonderzoeken’ hoeft deze meervoudige inzet niet nadelig te zijn. Het is echter de vraag, of door deze gescheiden meettrajecten een voor het doel adequate en proportionele meetinspanning tot stand komt. Zo is bij medewerkers van het Waterschap twijfel ontstaan over de (te grote) omvang en kosten van het eigen meetprogramma. Niet alleen vanuit efficiëntie-redenen zou een meer gecoördineerde meetplanning zinvol zijn. Die zou ook technisch inadequate metingen of lacunes in het totaalbeeld kunnen voorkomen. Zo zouden – volgens de medisch milieukundige – door het Waterschap monsters van oppervlaktewater onderzocht zijn op dioxinen, terwijl dioxinen slechts aangetoond kunnen worden in het slib op de bodem. Op 12 mei hebben op de plaats van het incident medewerkers van het Waterschap monsters genomen en de (bedreiging voor) rioolsystemen bewaakt. De piketambtenaar van het Waterschap heeft zich ervan op de hoogte gesteld dat de MOD geen onderzoek zou doen naar de kwaliteit van het oppervlaktewater, waarop het Waterschap zelf het initiatief daartoe genomen heeft. De opstelling van het meetprogramma en de uitvoering ervan heeft plaatsgevonden zonder duidelijke operationele afstemming met de andere ‘meetspecialisten’. 4.3 Het technisch uitvoeren van de meetstrategie: meten, analyseren en rapporteren over de resultaten Het valt op dat de meetuitslag van de grasmonsters van de op 12 mei begraasde weilanden niet vermeld wordt in het RIVM-RIKILT-rapport.6 Een onderzoekstechnische verantwoording van het feit dat dit monster (pas) 4 dagen na de brand is genomen wordt evenmin aangetroffen. Dit is des te opmerkelijker, omdat bij de overige genomen grasmonsters niet wordt vermeld of het gaat om daadwerkelijk begraasd grasland. Uit het gemeentelijk evaluatierapport blijkt dat de gemeente ontevreden is geweest met de wijze waarop en de snelheid waarmee de resultaten van de metingen aan haar ter beschikking zijn gesteld. De gemeente heeft op 15 mei de bevolking kunnen informeren over de analyseresultaten, nadat deze ‘s ochtends besproken waren door het RIVM en het RIKILT. Deze bespreking en de afstemming die vervolgens nodig bleek met het Waterschap hebben volgens de gemeente haar informeringstaak richting de bevolking gehinderd. Voor het domein van de voorzorgsmaatregelen was dit niet problematisch: de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de voorzorgsmaatregelen lag reeds bij het ministerie van LNV en de meetresultaten dienden ter evaluatie van die maatregelen. Bovendien zou de gemeente ‘zelfstandig’, zonder bijgaand advies, niet in staat geweest zijn om de betekenis van meetuitslagen te bepalen. Niettemin is er sprake geweest van een lange lijn tussen

111

de metende instituten en de gemeente. De uitvoering van de metingen, de analyses en de rapportage over de resultaten door de instituten was voor de (lokaal) direct betrokkenen min of meer een black box. Monsters zijn afgenomen door de MOD, de AID, het Waterschap en de KvW, terwijl het RIKILT hier een bijdrage aan geleverd zou hebben. De analyses zijn uitgevoerd in laboratoria van het RIVM en het RIKILT en van het Waterschap. Dat de inbreng van expertise-instituten op (blijkbaar) weinig transparante wijze plaatsvond, had vooral te maken met de ondoorzichtige rapportagelijn, die samenhangt met het initiatief tot of opdrachtgeverschap van de metingen. Zoals aangegeven heeft het Waterschap op eigen initiatief metingen verricht en de resultaten ter beschikking gesteld van de regionale IMH. Het RIVM en het RIKILT hebben gezamenlijk gerapporteerd, formeel aan de HIMH en met diens instemming tevens direct aan de regionale IMH en de medisch milieukundige. De HIMH is als opdrachtgever formeel de eigenaar van de informatie die de metingen van de MOD opleveren. Ongeacht de vraag of deze rapportagelijn door de gemeente begrepen werd, gaf de vertraagde formele informatievoorziening aan de gemeente aanleiding tot informeel – en onnauwkeurig – berichtenverkeer over diezelfde meetresultaten, met alle nadelige gevolgen voor een heldere voorlichting aan de bevolking van dien. Een gemeente die verantwoordelijk wordt gehouden voor heldere voorlichting is niet gebaat bij een ‘geruchtenmachine’ als informatiebron. Om deze rol te kunnen waarmaken is – naast de formele rapportagelijn – een heldere adviesstructuur vereist. 4.4 Het interpreteren van de resultaten en adviseren over mogelijke maatregelen in de crisissituatie Meetresultaten van de geanalyseerde monsters dienen teruggekoppeld te worden naar de crisissituatie. Het gaat dan in dit geval om de algemene vraag wat de meetuitslagen betekenen voor de eventuele risico’s voor de voedselketen en voor de gezondheid van de bevolking. Er was afgesproken dat de meetresultaten door de regionale IMH en de medisch milieukundige vertaald zouden worden naar informatie voor de gemeente en de bevolking. Net als de rapportagelijn is deze ‘advieslijn’ formeel weliswaar helder maar in de praktijk is deze werkwijze niet begrepen. Zo heeft het op 13 mei bekend geworden gegeven, dat drie maal zoveel stoffen waren verbrand dan was aangenomen, aanvankelijk tot verwarring geleid bij de gemeente, waarvan voorlichters juist bezig waren met het opstellen van een voorlichtingsbrief. Dit feit had geen betekenis voor het werkelijke ‘risico’: aanvullende gegevens over de bron van de emissie (uitstoot) veranderen niets aan de gemeten imissie (neerslag). De onzekerheid bij de gemeente wijst erop dat zij kennelijk in de dagen na de brand onvoldoende kon rekenen op direct beschikbare adviseurs om nieuwe informatie te beoordelen. Dit heeft alles te maken met de organisatie in de dagen na de brand. Hoewel er op de dag van de brand zelf evenmin is opgeschaald naar een structuur met een operationeel team (OT) en een beleidsteam (BT) (zie verder), is het incident na 12 mei door de ‘staande’ gemeentelijke organisatie afgehandeld. Na het sein ‘brand meester’ was de repressieve fase ‘in enge zin’ voorbij. Men zou kunnen stellen dat, hangende de onderzoeken door de instituten, de incidentbe-

112

strijding niet voorbij was, maar dat de focus verschoof van de acute dreiging naar eventuele indirecte effecten. Juist toen bleef een adequate en snelle advisering aan de gemeente (de burgemeester) van groot belang. Van een ambtenaar OO&V en gemeentevoorlichters kan niet verwacht worden dat zij in staat zijn om de betekenis van meetresultaten te vertalen in een advies aan het gezag of in voorlichtende boodschappen, zonder voorafgaand technisch-inhoudelijk advies van anderen. Het is de vraag of de afspraak, dat de gemeente geadviseerd zou worden door de regionale IMH in samenspraak met de medisch milieukundige van de GGD, ook een directe werkrelatie met de gemeentelijke organisatie heeft ingehouden. Een beter georganiseerde advisering zou wel zinvol geweest zijn, omdat er buiten het genoemde onderscheid tussen emissie en imissie meer nuances in acht genomen moeten worden bij het adviseren van het bestuur en de bevolking, zoals uit het onderstaande moge blijken: Meetuitslagen versus meetuitkomsten: Bij de interpretatie van meetresultaten geldt dat uitslagen op meetschalen niet dezelfde zijn als de uitkomsten van de metingen. Een vergelijking van de gevonden concentraties met normwaarden is nodig. Door verschillende actoren worden verschillende normsystemen gehanteerd. Voor de WVD werden al de interventiewaarden voor voorlichting en alarmering genoemd. LNV, de KvW en het RIVM hanteren voor diervoeders, landbouwgewassen, levensmiddelen en milieucomponenten (water, bodem) aparte normsystemen van verschillende herkomst (Warenwet, verordeningen van productschappen, milieuwetgeving). Bij elke uitspraak over verontreiniging of risico’s dient men rekening te houden met de exacte definitie van de referentiewaarden/normen waaraan de meetuitslagen gespiegeld zijn. Bovendien moeten meetdoelen niet verward worden. Zoals eerder vermeld konden de meetresultaten van de MOD geen afbreuk doen aan die van de WVD omdat ze een ander doel dienden. Technische logica versus risicocommunicatie: Bij het hanteren van meetresultaten dient men te bedenken dat de ‘technische logica’ van de gespecialiseerde instituten een andere is dan de logica van de risicocommunicatie. Omdat tegelijkertijd verschillende normsystemen en meetstrategieën gehanteerd worden, is het verstandig om geen uitspraken te doen over ‘(g)een’ risico voor ‘de’ volksgezondheid. Tijdens de bestrijding van een incident dient ten alle tijde scherp gehouden te worden of het gaat om een dreiging door directe blootstelling via inademing of huidcontact, om een dreiging door consumptie van gewassen of water, of om een indirecte dreiging door consumptie van besmette dierlijke producten. Daarnaast moet steeds helder zijn of de dreiging betrekking heeft op minuten, uren, dagen of een weer andere termijn. Vanzelfsprekend moeten potentiële en vastgestelde risico’s niet met elkaar verward worden. Deze nuances lijken voor de hand liggend, maar indien zij bij de communicatie over risico’s uit het oog verloren worden, kan advisering en voorlichting een onbedoeld verontrustend en escalerend effect hebben. Niet alleen de officiële persberichten bevatten boodschappen. Ruwe informatie over metingen, maatregelen en acties zijn ook boodschappen die in dit geval (meestal bezorgde) reacties opriepen over een mogelijk aanvullend(e) risico(‘s).

113

Zo is door de media gesuggereerd dat er -met terugwerkende kracht- acuut gevaar zou zijn geweest voor de omwonenden, hetgeen onmogelijk is. Het LIOGS en de MOD stellen, dat klachten van omwonenden een even belangrijke indicator zijn voor het acute gevaar als gasmetingen en beide gaven geen indicatie. Een ander voorbeeld is dat het voor sommige burgers moeilijk te bevatten bleek waarom het vee op stal moest terwijl zij (en hun kinderen) zich zonder risico buiten konden begeven. De verklaring was eenvoudig dat gewassen (gras én groenten) uit voorzorg niet geconsumeerd mochten worden en dat er ook voor het vee(!) geen risico bestond door directe blootstelling aan de rook. Dit eenvoudige gegeven is uit te leggen. In de middag van 12 mei is het advies opgesteld: ‘waar zichtbaar roetdeeltjes zijn neergekomen wordt de bevolking verzocht niet in contact met de verontreinigde grond te komen. Met name kinderen moeten niet op deze grond gaan spelen’. Dit – onder tijdsdruk – opgestelde advies van de medisch milieukundige stond ter discussie bij deskundigen van de MOD, de KvW en de IMH in het beleidsoverleg die avond. Het risico van stapeling van zware metalen en dioxinen door direct contact met de bodem was feitelijk nihil, omdat mensen niet geneigd zijn om zoveel gras te consumeren als koeien. Het advies was toen echter al verspreid in de regionale media. Eenmaal ontstane bezorgdheid kan moeilijk ongedaan gemaakt worden. Op initiatief van de regionale IMH is in de week na de brand – na overleg met het RIVM – geadviseerd om particuliere tuinen om te spitten. Het RIVM was echter zelf op de hoogte van het feit dat de gevonden concentraties dioxinen en zware metalen in de bemonsterde zandbakken aan de oppervlakte lager waren dan in de diepte. Tijd nodig voor analyse: Een belangrijke factor bij de incidentbestrijding is de nodige analysetijd. Het vereist enkele dagen om een verzameling monsters (technisch) te analyseren op dioxinen en zware metalen. Bij het ATF-incident is weliswaar voor een voorzorgsbenadering gekozen (zie hieronder), maar dat neemt niet weg dat de ‘dubbelslag’ van nodige tijd voor technische analyse en voor de beoordeling van de vraag ‘wat betekenen de meetresultaten in de crisissituatie?’ zich moeilijk verhoudt met de door de bestuurder(s) gewenste ‘daadkracht’. Bovendien blijven gedurende de analysetijd ook de vragen vanuit de bevolking op de voorlichters afkomen. De tijd voor analyse in de tweede betekenis is bij het ATF-incident nauwelijks genomen. Voor een deel is dit terug te voeren op de tijdsdruk die in alle crisissituaties bestaat. Voor een ander deel was er sprake van een gebrekkige ‘organisatie’ gedurende de tijd die beschikbaar was. Door de deskundigen bij de vergadering in Wageningen is direct gesteld dat de advisering omtrent het incident op regionaal niveau moest plaatsvinden door IMH-Noord, LNV-Noord en KvW-Noord. Feitelijk was er in de middag van 12 mei uitsluitend ad hoc communicatie – telefonisch en op het gemeentehuis – tussen de piketambtenaren van de gedeconcentreerde rijksdiensten. Over het gezondheidsadvies bestond bilateraal contact tussen de regionale IMH en de medisch milieukundige van de GGD. De link tussen de brand en de voedselketen via het gras werd op meerdere plaatsen tegelijkertijd gelegd: door LNV-Noord en KvW-Noord, op de vergadering in Wageningen en in Den Haag. Met name de deskundigen in Wageningen hebben een verstorende invloed gehad op de communicatie. Het ‘advies’ over het land-

114

bouwspoor (mogelijke maatregelen) vanuit Wageningen is zowel naar LNV-Noord, de KvW-Noord als naar VVM gecommuniceerd. LNV-Noord zag de KvW-Noord als primair aanspreekpunt maar kreeg tegelijkertijd berichten vanuit Den Haag (VVM), zoals het verzoek om het gerucht te verifiëren dat er grote ‘volkstuincomplexen’ onder de rook lagen (hetgeen niet het geval was). ‘s Avonds hebben zowel de gedeconcentreerde rijksdiensten als de MOD, de NLTO, en de gemeentelijke diensthoofden met de burgemeesters beleidsoverleg gevoerd. Uit deze gang van zaken blijkt dat analyse en advies niet gescheiden werden van besluitvorming. De nauwkeurige koppeling van meetresultaten aan eventuele maatregelen in de crisissituatie, het voorbereiden van de risicocommunicatie en het maximaal benutten van de beschikbare tijd zijn taken die in de rampenbestrijdingsorganisatie toegewezen zijn aan het Operationeel Team. De gemeente Smallingerland heeft niet kunnen steunen op herkenbare regionale advisering: er was geen ‘centrum’ identificeerbaar. Eén reden hiervan is het feit dat de gedeconcentreerde rijksdiensten zelfstandige taken moesten uitvoeren. Naast de inspecties IMH en KvW en de regiodirectie van LNV hebben ook de instituten RIVM en RIKILT autonoom gefunctioneerd. Op rijksniveau werden deze inspanningen niet gecoördineerd. Anderzijds is er een voor de hand liggende mogelijkheid gemist om de ‘externe advisering’ aan de lokale organisatie te verbinden via een Regionaal Operationeel Team. Het gemeentelijk evaluatierapport stelt, dat de werkwijze bij de bestrijding sterk leek op die bij het oefenen van het rampenplan. Deze bewering is strijdig met de opmerking in hetzelfde rapport dat er teveel mensen aan de (beleids)overlegtafel zaten. Dit laatste is een juiste constatering, omdat het beleidsoverleg noch een BT noch een OT was in de zin van de rampenbestrijdingsorganisatie, maar een soort samenvoeging ervan. BOT-MI Voor het in werking stellen van het BOT-MI werd op 13 mei geen reden gezien, omdat er, min of meer op basis van de eerste intuïtieve schattingen van experts, geen ‘bijzondere milieu-omstandigheden’ waren. Gezien het autonome optreden van de rijksdiensten en -instituten is ‘het ondersteunen van de rampbestrijding- en crisisbeheersingsorganisaties bij het schatten, voorkomen en beperken van schadelijke gevolgen van (dreigende) ernstige incidenten voor het milieu en de volksgezondheid’ als BOT-MI doelstelling niet waargemaakt. 4.5 Het beslissen over maatregelen Doordat de advisering aan het lokale gezag niet gestructureerd plaatsvond (zie boven) heeft ook de besluitvorming een ondoorzichtig karakter gekregen. Bij het ATF-incident is slechts sprake geweest van één echte beleidsbeslissing, namelijk die om de voedselketen te beschermen door het preventief op stal houden van vee en het apart houden van gras en melk. De bestuurlijke verantwoordelijkheid voor deze beslissing lag bij het ministerie van LNV, dat na aandringen door de gemeente enkele directe kosten (het ophalen van het gras) heeft voorgefinancierd, vooruitlopend op de aansprakelijkheidsstelling van ATF. Het is hoogst opmerke-

115

lijk dat er bij ambtenaren van de directie VVM de veronderstelling leefde, dat de burgemeester bevoegd was om de maatregelen te treffen, terwijl de eigen afdeling Juridische Zaken (JZ) nog niet gehoord was. De burgemeester wenste op voorhand duidelijkheid over de kostenaansprakelijkheid. De ‘technische’ discussie over aansprakelijkheid heeft de snelheid van het optreden gehinderd. Hoewel dit geen ernstige gevolgen had, is het onwenselijk om in crisissituaties de verkeerde discussies op de verkeerde plaatsen te voeren. Een ander voorbeeld van de ‘vertroebelde’ besluitvorming is dat de burgemeester het maatregelengebied in de media zou hebben uitgelegd als ‘gebaseerd op metingen van het RIVM’. De maatregelen op vrijdagavond waren echter uit voorzorg genomen (niet op basis van meetresultaten) en het gebied was vastgesteld op basis van visuele waarnemingen. Blijkbaar heeft het lokale gezag niet beseft (of is aan de burgemeester niet goed uitgelegd), dat een voorzorgsbenadering vanuit het oogpunt van crisisbeheersing verstandig was. Een laatste voorbeeld is de discussie over het doorgang laten vinden van een watersportevenement, die gevoerd werd tijdens het beleidsoverleg op 13 mei in aanwezigheid van de CdK en de Regionaal Inspecteur voor de Milieu Hygiëne. Het is voorstelbaar dat laatstgenoemde zich heeft verbaasd over de aard van de discussie en de onduidelijke rol van de CdK ter plaatse, die immers de verantwoordelijkheid voor de incidentbestrijding (terecht) bij de burgemeester liet. 4.6 Coördinatie De bestuurlijke coördinatie bij het incident is net als de beleidsadvisering ongestructureerd verlopen. De burgemeester en de wethouder milieu (tevens locoburgemeester) hebben afwisselend de locatie bezocht en zijn in onderling overleg opgetreden als bestuurlijk aanspreekpunt. Nadat reeds spraken was van ‘maatregelen’ is het initiatief genomen tot een multidisciplinair beleidsoverleg. Het is tekenend voor de zwakke bestuurlijke coördinatie dat er veel spraakverwarring heeft bestaan over de crisisorganisatie. Op enig moment zijn de KvW-Noord, LNV-Noord en de directie VVM gaan spreken over het gemeentelijk ‘crisisteam’ of ‘crisiscentrum’, terwijl er geen sprake is geweest van inwerkingstelling van het gemeentelijk rampenplan. Het is bovendien hoogst merkwaardig dat de regionale brandweercommandant van dienst de gemeentelijke en provinciale ambtenaren OO&V heeft aangespoord om tot bovengemeentelijke coördinatie over te gaan, terwijl er op dat moment überhaupt geen operationeel team functioneerde. De gemeentelijk ambtenaar OO&V en de ambtenaar bestuurszaken van de provincie kwamen niet tot spoedig overeenstemming over de vraag wie op welk moment de benedenwindse gemeente moest informeren. De communicatie met de benedenwindse gemeenten bleef daardoor beneden peil. Het initiatief van de provincie om een aanvullend bodemonderzoek te laten uitvoeren (waaruit geen verontreiniging is gebleken die in verband kan worden gebracht met de ATF-brand) kan gezien worden als een poging om het beeld van een passieve rol van de provincie tijdens het incident achteraf te corrigeren. Pas na aandringen door de regionale IMH is het RIVM betrokken bij dit onderzoek.

116

Bij het ATF-incident was er sprake van rommelige opschaling: LNV-Noord raakte op de hoogte via de KvW, de KvW via de MOD, de regionale IMH via HIMH en de provincie, de MOD via HIMH en het LIOGS, en het LIOGS via de regionale brandweer. Operationele opschaling tot een volwaardig OT zou tot een helderder werkwijze hebben geleid. De RCvD noch de gemeentelijke en provinciale ambtenaren OO&V hebben hiertoe het initiatief genomen. Het proces van advisering en de bestuurlijke coördinatie hebben mede daardoor te wensen overgelaten. Een alternatieve organisatie was denkbaar geweest. In het OT hadden bijvoorbeeld tevens de medisch milieukundige en vertegenwoordigers van de KvW-Noord, IMH-Noord en LNV-Noord zitting kunnen nemen, terwijl de technische uitvoering, inclusief de inzet van de MOD en het RIKILT, door het OT aangestuurd zou zijn. In dat geval is het denkbaar, dat de Operationele Leiding (OL) wordt toegewezen aan de partij die het meest is toegerust voor de aard van de crisis (in dit geval, vanwege de voedselveiligheid, LNV-Noord). De OL brengt in dit model rapport uit aan het BT, dat naast de burgemeester en de diensthoofden de regionaal directeur LNV kan omvatten. De burgemeester behoudt het opperbevel. Een voorwaarde van dit model is wel dat de operationele aansturing van de MOD niet uitsluitend ‘bovenlangs’ (HIMH) moet verlopen. Verder zou een meer directe samenwerking tussen de WVD en de MOD zinvol kunnen zijn, bijvoorbeeld tussen de meetplanleider WVD en de teamleider MOD. Het belangrijkste argument voor een directe opschaling met rijksdiensten in de regio en de MOD via de RAC, is dat de deskundige input van specialistische instituten of gedeconcentreerde rijksdiensten en de samenhang van de aanpak van deelproblemen sneller en effectiever bewaakt worden. Zo had bij het ATF-incident voorkomen kunnen (en moeten) worden dat vertegenwoordigers van de MOD en de KvW in discussie gingen over de verontreiniging van zandbakken in het bijzijn van bestuurders. Het opstellen van meetplannen en de interpretatie van meetresultaten gebeurt het liefst aan ‘één tafel’. Ook discussies over inhoudelijke problemen (en bevoegdheden) op het gebied van (water)bodemkwaliteit, oppervlaktewaterkwaliteit, verontreiniging van al dan niet openbare gronden en installaties en alle implicaties voor de diergezondheid en de voedselketen horen thuis in een voorbereidend OT. Een mogelijk knelpunt van een dergelijk model is de rol van de provincie. Bij incidenten op de schaal van de ATF-brand is er geen reden om een Provinciaal Coördinatie Centrum (PCC) in te richten. Men zou echter de provinciale milieudienst, als uitvoerder van het provinciale vergunningen- en handhavingsbeleid, in het OT kunnen opnemen, waar tevens tijdig met de IMH nagedacht kan worden over het natraject (reiniging en afvalbeheer).

5 De vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand

In deze paragraaf worden eerst de bestrijding van de vuurwerkramp en de Bonte Wever-brand kort beschreven. Daarna worden de drie incidenten met elkaar vergeleken.

117

5.1 Feitelijke gebeurtenissen vuurwerkramp en Bonte Wever-brand Vuurwerkramp Bij de vuurwerkramp7 is zowel de regionale WVD van brandweer Twente als de MOD ingezet. De regionale WVD is op 13 mei niet gealarmeerd op initiatief van de OvD ter plaatse. Een WVD-deskundige heeft, op basis van informele berichten en eigen waarnemingen van rook en neerslag, op eigen initiatief zijn collega’s opgeroepen. Vervolgens is contact gezocht met het LIOGS om te komen tot een schatting van de gevaarlijke stoffen die als gevolg van een vuurwerkbrand zouden kunnen vrijkomen. Bij gebrek aan (personele) middelen zijn twee WVD’ers op pad gegaan voor organoleptisch onderzoek naar geuren en neerslag vanuit de rookwolk. Er wordt geen geur of neerslag geconstateerd. De MOD is ingeroepen zowel op initiatief van de WVD als de regionale IMH. De MOD’ers melden zich bij de RCC en worden naar het rampterrein geloodst. Vanaf 22.00 uur meldt de MOD de eerste negatieve meetresultaten van luchtmonsters. Vanwege het zakken van de rookwolk voert de WVD opnieuw organoleptisch onderzoek uit. Gedurende de hele zaterdagavond is asbest geen issue geweest voor de WVD. Weliswaar constateren de hulpverleningsdiensten dat er asbest aanwezig zal zijn maar het risico wordt laag ingeschat. Na een CTPI-overleg laat in de avond wordt de asbestproblematiek een actiepunt van de Commandant van Dienst Geneeskundig (CvDG). In de wijdere omgeving is door de WVD en MOD niet ‘gemeten’ op asbest. Op zondag 14 mei worden de WVD en de MOD opnieuw ingeschakeld, onder andere voor asbestinventarisatie. Het Regionaal Operationeel Team (ROT) geeft de opdracht tot het maken van een ‘totaal’ plan van aanpak asbest. Er is gedurende de ochtend door DTA-teams (Deskundig Toezichthouder Asbest) van brandweer Twente op het rampterrein gezocht naar asbesthoudend materiaal. In de middag wordt een persbericht uitgegeven waarin de bewoners van enkele wijken wordt geadviseerd om stofvorming te vermijden. Metingen op 14 mei, zowel door de WVD als door enkele gespecialiseerde bedrijven in opdracht van VROM wijzen uit dat het gevaar van asbestbesmetting minimaal is. Eén bedrijf geeft een verklaring af voor het ontbreken van vezels op en buiten het rampterrein. Avondoverleg met de asbestdeskundige van TNO-MEP leidt tot een ‘toelichting’ (rectificatie) van het eerdere persbericht. In persberichten van 15 en 16 mei wordt opnieuw gemeld dat buiten de plaats van het incident geen asbest is aangetroffen. De TNO-deskundige is ingeroepen door het ministerie van VROM om de asbestmetingen mede namens het RIVM te coördineren. Op 16 mei is deze coördinatietaak overgenomen door een Regionaal Coördinatieteam Gevaarlijke Stoffen, als adviesgroep ten dienste van de gemeentelijke rampenstaf. Het team bestaat uit vertegenwoordigers van RIVM/TNO (voorzitter), de Arbeidsinspectie, de gemeentelijke milieudienst en de regionale brandweer. Het team is dezelfde avond opgeheven na rapportage van zijn bevindingen. De meetresultaten van de MOD en TNO onderzoeken zijn ter beschikking gesteld aan het Regionaal Coördinatie Centrum (RCC) tot 24 mei en daarna aan de gemeentelijke rampenstaf. Tevens zijn de resultaten ter beschikking gesteld aan VROM-CM, de provincie Overijssel, en de ministeries van VWS, SoZaWe, Defensie en BZK. Op 31 mei heeft het RIVM gerapporteerd over de resultaten van de dioxineanalyse: er is in een luchtmonster van 16 mei een –in vergelijking met de achtergrondblootstelling- niet verontrustende dioxineconcentratie geconstateerd.

118

Bonte Wever-brand Bij de Bonte Wever-brand8 op 7 mei 2001 is de regionale WVD om 14.38 uur gealarmeerd, een uur na de eerste melding. Op advies van de MOD, ingewonnen door de meetplanleider/RCvD, is door de meetploegen gemeten op waterstofchloride en nitreuze dampen. De meetresultaten zijn negatief, waarop aan het begin van de avond een persbericht wordt uitgegeven: er zijn ‘geen giftige stoffen’ vrijgekomen maar de bevolking krijgt niettemin het advies om ramen en deuren gesloten te houden. Dezelfde middag is de MOD gevraagd – door de meetplanleider, later geformaliseerd door VROM-CM – om gasmetingen te verrichten en om lucht- en grasmonsters te analyseren op onder andere dioxinen en zware metalen. De MOD-medewerkers melden zich bij het operationeel commando ter plaatse. De eerste gasmetingen worden verricht om 21.45 uur. De uitslagen zijn negatief, hetgeen wordt meegedeeld aan pers en publiek op 9 mei. Het luchtmonster van 8 mei (tijdens de nafase van de brand) blijkt een verhoogde concentratie dioxinen te bevatten, die slechts ontoelaatbaar zou zijn bij langdurige blootstelling aan onverdunde rook. Na ruggespraak met het ministerie van LNV wordt op 9 mei een advies aan agrariërs (in een gebied drie kilometer benedenwinds) uitgebracht om, in afwachting van onderzoeksresultaten, het vee binnen te houden en het gras niet te maaien. In de nieuwsbrief staat de onjuiste zinsnede: “...dioxine is niet schadelijk voor mensen”. Twee dagen later, bij de mondelinge rapportage van de resultaten van de grasmonsteranalyse (tot 1500 meter zouden monsters ‘dioxineverdacht’ zijn) komen gemeentelijke bestuurders en onder andere de gemeentelijke brandweer en de afdeling milieu bijeen in ‘crisisberaad’. De medisch milieukundige is dan al om advies gevraagd. Het ‘crisisteam’ behandelt de inhoudelijke vraag of ook buiten de 1500 meter dioxinedepositie mogelijk zou zijn. Men komt niet tot een conclusie. Daarnaast is de vraag of een aanvullend advies aan agrariërs buiten de drie kilometer-zone nodig is. Op 12 mei – hangende aanvullend monsteronderzoek door het RIVM – wordt het advies aan de agrariërs herhaald, op gezag en na instemming van het ministerie van LNV. Tevens wordt consumptie van eigen gewassen afgeraden. Op 17 mei wordt aan het publiek gemeld dat dioxinen en zware metalen niet in gevaarlijke concentraties zijn vrijgekomen en worden de adviezen ingetrokken. Het onderzoek naar asbestverspreiding, de reiniging en de publieksvoorlichting daaromtrent is op 7 en 8 mei gecoördineerd en uitgevoerd door de afdeling milieu, de ROGS en een gespecialiseerd bedrijf. 5.2 Vergelijking van de incidenten Het formuleren van de ‘meetvraag’ vanuit de crisissituatie De inschakeling van externe deskundigheid is bij de vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand op vergelijkbare wijze verlopen als bij het ATF-incident. Ook in deze gevallen roept de WVD advies in van het LIOGS en de MOD ten behoeve van de gasmetingen. De WVD neemt ook hier een ‘volgende’ houding aan ten opzichte van de landelijke expertise. Het is daarom in het geval van De Bonte Wever opmerkelijk dat er al een bevolkingsadvies uitgaat, terwijl de MOD nog ter plaatse moet komen om gasmetingen te verrichten (waarover hieronder meer). In het geval van de vuurwerkramp heeft de WVD een tekort aan mensen en middelen om metingen te verrichten. In alle drie de casussen is de WVD in beperkte mate in

119

staat om te functioneren als zelfstandige chemische adviesdienst. Van een inhoudelijke adviesvraag vanaf de plaats van het incident, via ROGS en/of WVD aan de landelijke instituten is geen sprake. Het interpreteren van de resultaten en adviseren over mogelijke maatregelen in de crisissituatie Een heldere adviesstructuur was in het geval van de vuurwerkramp en De Bonte Wever-brand afwezig. Met name de beschikbaarheid van adviseurs na de acute fase en het ‘kennen’ van de regionale IMH en de medisch milieukundige zijn beperkt, zoals het ATF-incident laat zien. Bij de vuurwerkramp ontstaat op zondagochtend bij de gemeentelijke rampenstaf het beeld dat er veel asbest uit de rookpluim zou zijn neergeslagen, gevoed door vage informatie vanuit het RCC en de WVD overgenomen in de rampenstaf door een wethouder. Een waarschuwing aan de bevolking gaat uit, nog voordat er feitelijk asbestdepositie is vastgesteld. Op zaterdagavond hadden de WVD en de MOD immers niet actief onderzocht op asbestverspreiding. Uit het onderzoek blijkt dat de WVD geen duidelijke lijnen heeft onderhouden met het commando ter plaatse en de gemeentelijke rampenstaf. Volgens de Commissie-Oosting krijgt de coördinerend TNO-deskundige geen plaats in de rampenorganisatie en is het Coördinatieteam Gevaarlijke Stoffen te laat opgericht, niet in de rampenorganisatie opgenomen en te kort operationeel geweest. Bij De Bonte Wever-brand is de organisatie eveneens suboptimaal: geëvacueerde personen krijgen toestemming om terug te keren, terwijl enkele uren later asbestdelen worden gevonden in het betreffende gebied. Daarnaast krijgen agrariërs een nieuwsbrief met een onjuiste passage over de schadelijkheid van asbest. De medisch milieukundige, gespecialiseerd in het vertalen van technische informatie in voorlichtingsboodschappen, blijkt niet te zijn geconsulteerd. Het meest pregnante voorbeeld van het ontbreken van de noodzakelijke adviesstructuur is het feit dat het crisisteam discussieert over de vraag of de dioxinedepositie de geografische reikwijdte, zoals gedekt door de MOD, kan overschrijden. Dit kan slechts worden afgedaan als een lekendiscussie. Het crisisteam zou normaliter moeten kunnen terugvallen op een voorbereidend orgaan. Net als bij het ATF-incident blijkt dat buiten de acute fase de scheiding tussen beleidsvoorbereiding en beleidsbepaling, zoals vastgelegd in de rampenbestrijdingsorganisatie, niet gehanteerd wordt. Het beslissen over maatregelen De gebeurtenissen tijdens De Bonte Wever-brand zijn in zekere zin beïnvloed door die van het ATF-incident. Op 12 mei 2001, precies één jaar na het ATF-incident en hangende MOD onderzoek naar de effecten van De Bonte Wever-brand, belt de burgemeester van Smallingerland met zijn collega in Hardenberg. Het collegiale advies houdt in om het ministerie van LNV expliciet de verantwoordelijkheid te laten dragen voor de inhoud van advisering aan of maatregelen opgelegd aan de agrariërs. Beide bestuurders zijn van opvatting dat het lokale bestuur geen aansprakelijkheid kan dragen voor schade ontstaan als gevolg van maatregelen ter bescherming van de voedselketen. Voorlichting op naam van het ministerie zou de kans op claims bij het decentrale bestuur verkleinen. Hierop heeft de gemeente Hardenberg voorafgaand aan een (tweede) advies aan agrariërs het ministerie aangesproken.

120

Vastgesteld moet worden dat over de aansprakelijkheidskwestie bij milieu-incidenten gerelateerd aan de voedselketen een jaar na het ATF-incident nog geen afspraken bestaan tussen het Rijk en de decentrale overheden. Bij nieuwe incidenten kan dit leiden tot vertraging in het (bestuurlijk) optreden bij de bestrijding. Coördinatie De Commissie-Oosting stelt dat bij de vuurwerkramp onduidelijk is gebleven wie de coördinerende taak ten aanzien van de metingen, de communicatie erover en het treffen van maatregelen moest vervullen. De commissie is van oordeel dat de burgemeester en de gemeentelijke rampenstaf bij uitstek de verantwoordelijkheid dragen voor de coördinatie en organisatie. Wat betreft de coördinatie van de besluitvorming was ook in de Bonte Wever-casus sprake van een onheldere organisatie. Vier dagen na de feitelijke brand rapporteert de MOD via de brandweer over de resultaten van de analyse op dioxinen. Hierop wordt ad hoc een crisisteam ingesteld dat zich met een verkeerde (technisch-inhoudelijke) vraag bezighoudt. In alle drie de casussen wordt één van de basisprincipes van de rampenbestrijdingsorganisatie, namelijk de scheiding tussen inhoudelijke voorbereiding en besluitvorming, niet consequent gehanteerd.

6 Conclusies en aanbevelingen

De bestrijding van de milieu- en gezondheidseffecten bij de onderzochte incidenten kan getypeerd worden als improvisatie. Dit geldt zowel voor het lokale/regionale niveau als voor het landelijke niveau. Op lokaal niveau wordt niet gewerkt met een heldere crisisorganisatie geënt op de structuur die geldt voor de rampenbestrijding. Op landelijk niveau wordt op ad hoc basis samengewerkt tussen betrokken ministeries (zoals het ministerie van LNV en het ministerie van VROM bij het ATF-incident). Tegelijkertijd zijn decentrale overheden en gedeconcentreerde rijksdiensten actief, alsmede landelijke expertise-instituten, die alle autonoom optreden. De provincie blijft steeds op de achtergrond. Geconcludeerd kan worden dat van een gecoördineerd overheidsoptreden bij milieu-incidenten geen sprake is. Met name de bundeling van expertise en een geïntegreerde advisering aan het lokale gezag en aan de bevolking vinden niet plaats. De incidenten laten zien dat de betrokken overheidsorganisaties te maken krijgen met een aantal dilemma’s: 1. Voor de schatting van het gevaar in de acute fase en de effecten op de lange termijn zijn verschillende tactieken vereist. De brandweer kan eenvoudige metingen verrichten en snel de bevolking waarschuwen. De (rijks)expertise-instituten kunnen meer complexe metingen verrichten en eventuele (lange termijn) ‘keteneffecten’ identificeren. Wanneer de keteneffecten niet duidelijk zijn in de acute fase ontstaat een keuzeprobleem: uit voorzorg mogelijk onnodige maatregelen nemen en eventuele onrust accepteren dan wel afwachten en mogelijk te laat maatregelen treffen.

121

2. De ‘kolom’ van het gemeentelijk apparaat en de operationele diensten opereert autonoom onder het gezag van de burgemeester aan de bestrijding van het incident. De landelijke expertise-instituten (MOD, RIKILT) en de gedeconcentreerde rijksonderdelen (LNV, KvW, IMH) opereren onder diverse ministers. Wanneer de effecten van het incident de beleidsvelden van meerdere overheidsorganisaties betreffen ontstaat een sturingsdilemma: welk gezag is bepalend? Dit is wettelijk niet eenduidig geregeld. Een consequentie hiervan is dat de overheidsorganisaties met elkaar ‘in de slag’ gaan om de bestuurlijke verantwoordelijkheid en deze aan zich trekken of juist afwijzen, al naar gelang de beleidsbelangen en de regeling van de schade-aansprakelijkheid. 3. De assumptie dat meer meten tot meer (zeker) weten leidt wordt niet ondersteund door de onderzochte milieu-incidenten. De wijze van inbedding (opdrachtgeverschap, interpretatie van de resultaten, de link naar het te adviseren gezag) is evenzeer bepalend voor het beeld van het incident en de effecten. Zo kan het feit dát er onderzoek gedaan wordt door de Milieu Ongevallen Dienst het beeld oproepen dat er wel iets mis móet zijn. Wanneer verschillende overheidsorganisaties elkaars meetresultaten betwisten (contra-expertises) of relatieve leken-betrokkenen uitspraken doen in de media (en bijvoorbeeld emissie en immissie verwarren) ontstaat een ware onderzoeksparadox: meer onderzoek leidt tot minder weten en meer ruimte voor speculatie over de effecten van het incident. 4. Parallel aan de onderzoeksparadox wijzen de incidenten op het bestaan van een risicocommunicatieparadox. Hoe meer het publiek geïnformeerd wordt over de feitelijke situatie, hoe meer ruimte er is voor twijfel aan de betrouwbaarheid, oprechtheid en volledigheid van de ‘overheidsboodschap’. Dan kan meer communicatie tot grotere gevoelens van onrust leiden. Een sterke regie en een slimme en zorgvuldige communicatiestrategie zijn noodzakelijk. Deze voorwaarden laten zich echter moeilijk vervullen in een versnipperd veld van overheidsorganisaties. Voor een mogelijke uitweg uit de genoemde dilemma’s en ten behoeve van de toekomstige bestrijding van milieu-incidenten zouden de volgende aanbevelingen nuttig kunnen zijn: 1. Er dient een heldere operationele lijn te bestaan tussen de WVD van de regionale brandweer en externe deskundigheid, zoals het LIOGS en de MOD. Voorkennis over elkaars activiteiten is essentieel. Een mogelijkheid is om de opdrachtverstrekking aan de MOD niet via VROM-CM maar via alarmering van de regionale IMH te laten plaatsvinden. Het ministerie van VROM zal dan wel moeten instemmen met zo’n procedurewijziging. Het LIOGS zou hier niet als intermediair moeten fungeren. De mogelijke inzet van de MOD ten behoeve van langlopend onderzoek dient vooraf bekend te zijn bij de regionale brandweer. Volgens de Commissie-Oosting is het aan het RIVM/MOD om een meetstrategieprotocol op te stellen voor ernstige milieu-incidenten en een handreiking voor interpretatie van meetgegevens die rekening houdt met relevante omstan-

122

digheden en gegevens (zoals bronsterkte, meteorologische gegevens, verspreidingsmodelberekeningen). 2. De opstelling van meetplannen en de rapportage van meetresultaten dient plaats te vinden in een multidisciplinair team, waarin bijvoorbeeld experts van de nodige landelijke instituten en gedeconcentreerde diensten (RIVM, RIKILT, KvW, regionale LNV en mogelijk de regionale Waterstaat, Riza, KNMI of andere) zitten. In het team worden ook eventuele discussies over de te hanteren meet- en analysemethoden en referentiewaarden beslecht. Op deze wijze kan ook de afstemming met functionele decentrale overheden (Waterschap, Zuiveringsschap) tot stand komen. De regionale IMH en de medisch milieukundige bereiden de (bevolkings)voorlichting voor. Door dit team onderdeel te laten zijn van, of te verbinden aan het OT kan een integraal advies uitgebracht worden aan het beleidsteam/gezag. Het team komt, bij een incident over meerdere dagen, op gezette tijden bijeen. Analoog hieraan heeft de Commissie-Oosting gemeenten reeds geadviseerd om in rampenplannen en oefeningen meer aandacht te besteden aan de coördinatie van activiteiten rond de schatting van milieu- en gezondheidsrisico’s en de benodigde maatregelen. Richtinggevend is volgens de commissie: ‘het bundelen van de lokaal en regionaal beschikbare kennis omtrent milieu- en gezondheidsrisico’s in een adviserend team ten behoeve van de rampenstaf ’. Daaraan dient zoals gezegd de nationale (of rijks-)expertise toegevoegd te worden. Binnen de rampenstaf zelf dient een aanspreekpunt voor dit onderwerp aangewezen te worden. 3. Voorkomen moet worden dat op afstand en/of op meerdere plaatsen tegelijkertijd ‘adviezen’ geformuleerd worden. Een taakafbakening tussen het regionale OT en het BOT-MI, zoals hierboven beschreven, is daarom noodzakelijk. Het BOT-MI dient zich niet bezig te houden met de technische aspecten van het incident (meetplannen en meetresultaten) maar zou op het terrein van bestuurlijke bevoegdheden tot het treffen van maatregelen uitsluitsel moeten geven. Een extreme consequentie hiervan is dat aan het BOT-MI uitluitend de beleidsdirecties deelnemen en niet de expertise-instituten van de departementen. Om de incidentbestrijding ‘lokaal’ te houden blijft een terughoudend optreden van het BOT-MI gewenst. De taken, voorwaarden van inschakeling, en mogelijke deelnemende partijen aan het BOT-MI dienen geformaliseerd te worden. In het BOT-MI zouden ook de ministeries van Verkeer & Waterstaat en van VWS vertegenwoordigd moeten zijn. 4. De voorlichting aan de bevolking bij incidenten met onzekere milieu- en gezondheidseffecten kan beter voorbereid worden. Twee voorwaarden zijn onontbeerlijk. Ten eerste dient medisch milieukundige expertise voor iedere GGD 24 uur beschikbaar te zijn om een meer effectieve risicocommunicatie te bevorderen. In de praktijk zal dit slechts realiseerbaar zijn door middel van een doelgebonden financiering. Ten tweede zouden protocollen voor specifieke incidenten (chemische brand, oppervlaktewaterbesmetting), inhoudende richtlijnen voor preparatie, inzet en voorlichting, opgesteld kunnen worden in overleg tussen de regionale brandweren, GGD’en en RIVM-MOD en LIOGS. De opschalingsprocedure –inclusief de informering van regionale rijksdiensten-, criteria voor

123

het uitvoeren van specifieke metingen en voor voorlichting in niet-acute situaties alsmede concrete voorlichtingsteksten kunnen schriftelijk vastgelegd worden. Analoog hieraan heeft de Commissie-Oosting reeds voorgesteld om een asbestprotocol op te stellen.

Literatuur Brandweer en Milieu, BZK, 1991. Opslag gevaarlijke stoffen, chemische afvalstoffen en bestrijdingsmiddelen in emballage, opslag van grote hoeveelheden, CPR, 1991. Leidraad ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Richtlijn voor de organisatie van de ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, BZK en Nibra, 2001. Project overheidsoptreden bij bijzondere milieu-omstandigheden, Regionale brandweer Drenthe, geen jaar. Onderzoek naar de milieubelasting en de gezondheidsrisico’s tijdens en na de vuurwerkramp op 13 mei 2000, Inspectie voor de Milieu Hygiëne, deelrapport 9, januari 2001. Onderzoek naar de bron- en effectbestrijding, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, deelrapport 7, januari 2001. Evaluatie brand Bonte Wever, Nibra, 2002. De vuurwerkramp. Eindrapport Commissie Onderzoek Vuurwerkramp, Enschede/ Den Haag, 28 februari 2001.

124

Bijlage I: Organisatorisch kader: betrokken overheidsorganisaties Uit dit overzicht blijkt dat overheidsorganisaties die niet (direct) bij de rampenbestrijding betrokken zijn wel degelijk voor milieu-incidenten relevante parate diensten hebben en/of over een eigen (interne) crisisorganisatie beschikken. Bovendien verschillen incidenten met milieu- en gezondheidseffecten naar aard en omvang. Dat betekent dat niet altijd dezelfde overheidsorganisaties (in dezelfde mate) betrokken zijn bij de bestrijding ervan. Een incident waarbij vooral de waterkwaliteit wordt bedreigd zal een ander samenstel van organisaties laten zien dan een incident waarbij de voedselveiligheid in het geding is.9 1 Decentrale overheidsorganisaties Gemeente De gemeente kan langs diverse wegen bij de bestrijding van een milieu-incident betrokken worden. In de eerste plaats uiteraard via de parate dienst van de gemeentelijke brandweer. In het geval de burgemeester van de getroffen gemeente besluit om het rampenplan in werking te stellen heeft hij het opperbevel over de gecoördineerde inzet van alle benodigde diensten, waaronder tevens niet gemeentelijke of intergemeentelijke organisaties als politie en GHOR. Ten tweede zal de GGD, ook in een niet-opgeschaalde situatie, ingezet kunnen worden indien de gezondheid van het publiek (mogelijk) bedreigd wordt. Deze taak volgt uit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV), artikel 2, lid 2: ‘het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen met gevolgen voor het leefmilieu’. Ten behoeve van de beoordeling van de risico’s van milieubesmetting voor de gezondheid (en de communicatie daarover) kan de GGD beschikken over een medisch milieukundig arts. Ten derde kan de gemeente bij een incident betrokken worden vanuit (beheers) taken die aan haar zijn toebedeeld ex Wet Milieubeheer (WM) (het gemeentelijk milieuprogramma en het rioleringsplan). Gemeentelijke milieudiensten hebben personeel en materieel voor het tegengaan van verontreinigingen.10 Regionale Brandweer Aan de regionale brandweer is onder andere de taak opgedragen van ‘het verzamelen en evalueren van gegevens ten behoeve van de waarschuwing en alarmering van de bevolking in geval van een ramp of een zwaar ongeval (...)’, evenals ‘het waarschuwen van de bevolking door middel van het sirenenet, het verkennen van gevaarlijke stoffen en het verrichten van ontsmetting’ (Brandweerwet art. 3, lid 2, sub 1g en 1h). Voor het uitvoeren van deze taken heeft de regionale brandweer twee functionaliteiten beschikbaar: de Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS) en de Waarschuwings- en Verkenningsdienst (WVD). De Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) kan bij de incidentbestrijding worden ingeroepen als adviseur. De WVD bestaat uit meetploegen die in de omgeving metingen verrichten naar stoffen die een directe bedreiging vormen en uit parate functionarissen die de meetgegevens interpreteren. De WVD werkt volgens het meetplan dat bij een incident in werking treedt. De WVD wordt aangestuurd door de meetplanleider. De ROGS en de WVD zijn parate functionaliteiten.

125

Overigens heeft in de acute fase ook de politie een belangrijke rol bij de waarschuwing van de bevolking en het begeleiden van eventuele ontruimingen en evacuaties. Landelijk Informatiepunt Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (LIOGS) Het LIOGS is een chemische adviesdienst van de intergemeentelijke milieudienst DCMR. Het LIOGS is opgezet om in acute situaties telefonische adviezen te verstrekken ten behoeve van de OGS-dienst van de regionale brandweren. Meetplanleiders en ROGS’en kunnen advies vragen bij het opstellen van het meetplan, het interpreteren van de meetgegevens en de vertaling hiervan naar eventuele beschermende maatregelen. Waterschap en Zuiveringsschap Waterschappen, normaliter ingesteld door Provinciale Staten, hebben (Waterschapswet, art. 1 lid 2) taken die hetzij de zorg voor de waterkering betreffen, hetzij de zorg voor de waterhuishouding, dan wel beide. In de praktijk betekent dit, dat Waterschappen de kwantiteitsbeheerders van het oppervlaktewater zijn. Bij (dreigende) verontreiniging van oppervlaktewater in zijn beheersgebied, kan een Waterschap tevens de kwaliteit beïnvloeden door het doorspoelen, het leggen van dammen of het afsluiten van waterwegen.11 Zuiveringsschappen zijn de beheerders van de kwaliteit van het oppervlaktewater. Bij een (dreigende) verontreiniging van het oppervlaktewater dan wel bij verontreiniging of schade aan (een) zuiveringstechnisch(e) werk(en) heeft het zuiveringsschap de taak om de bedreiging of verontreiniging te bestrijden. Verontreiniging van het oppervlaktewater is mogelijk door rechtstreekse lozingen (welke zonder vergunning ex. Wet verontreiniging oppervlaktewateren verboden zijn) of indirect door lozingen op riolen. Het kwaliteitsbeheer van het oppervlaktewater kan de facto worden opgedragen aan een Waterschapsbestuur. Voor dreigende omstandigheden (hoog water, verontreiniging) hebben de Waterschappen en Zuiveringsschappen eigen crisisorganisaties ingericht, met parate diensten. Provincie De provincie heeft, in het kader van de rampenbestrijding, een potentiële bemoeienis met milieu-incidenten, wanneer de CdK mocht besluiten het provinciaal coördinatieplan in werking te stellen, danwel de burgemeester een aanwijzing te geven bij de bestrijding van een ramp of zwaar ongeval (art. 22, lid 1, WRZO). Met deze bevoegdheden wordt echter zeer terughoudend omgesprongen. Belangrijker nog dan de rol van de provincie in de rampenbestrijding is die van vergunningverlener en toezichthouder ex. Wet Milieubeheer. In het geval van ATF is het college van Gedeputeerde Staten het bevoegde gezag, omdat het bedrijf valt binnen de categorieën inrichtingen voor het opslaan, overslaan, bewerken, verwerken of vernietigen van van buiten de inrichting afkomstige gevaarlijke afvalstoffen (Inrichtingen- en vergunningenbesluit Milieubeheer (Ivb)). De provinciale milieudienst is ambtelijk belast met de vergunningverlening en het toezicht op de naleving van de voorschriften. Daaraan is normaal gesproken tevens een parate dienst verbonden die opgeroepen kan worden bij een milieu-incident.

126

2 Ministeries en rijksinspecties Diverse ministeries en rijksinspecties kunnen actief zijn bij milieu-incidenten. LNV en Regionale Directie De minister van LNV is verantwoordelijk voor de voedselveiligheid. Zowel de Algemene Inspectie Dienst (AID) als de regionale beleidsdirecties hebben toezichtstaken (naleving van wettelijke bepalingen) en kunnen worden ingezet bij de uitvoering van ministeriële maatregelen. Bij het ATF-incident zijn de regionale beleidsdirectie LNV-Noord, de centrale directie Veterinaire Zaken, Voeding en Milieu en de AID betrokken geweest. VROM en de Regionale Inspectie voor de Milieu Hygiëne De minister van VROM is verantwoordelijk voor de milieukwaliteit. Namens hem is de Inspectie voor de Milieu Hygiëne (IMH) belast met het tweedelijns toezicht op de uitvoering van de WM en het Ivb, waar het de vergunningen van inrichtingen betreft (alsmede de handhaving daarvan) door gemeenten en provincies. De IMH heeft een centrale Hoofdinspectie voor de Milieu Hygiëne (HIMH) en gedeconcentreerde regionale Inspecties.12 Ten behoeve van milieu-incidenten heeft de HIMH een meldnummer en een piketdienst ingesteld. Via de dienstdoend ambtenaar kan een crisismanagement organisatie geactiveerd worden (VROMCM). VWS en Keuringsdienst van Waren Onder de minister van VWS ressorteert het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Van het Staatstoezicht maakt de Keuringsdienst van Waren (KvW) deel uit.13 De Keuringsdienst van Waren heeft als belangrijkste taak het controleren en bevorderen van de naleving van voorschriften voor levensmiddelen, consumentenartikelen en veterinaire zaken. De KvW is onder andere toezichthouder voor onderdelen van de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren. De uitvoering van deze wet is neergelegd bij de ministeries van VWS en LNV gezamenlijk. De KvW heeft in het kader van de voedselveiligheid een adviesfunctie richting LNV. Naast een centrale Algemene Directie (AD) heeft de KvW vijf gedeconcentreerde regionale inspecties. Bij het ATF-incident is KvW-Noord betrokken geweest. De KvW heeft een interne procedure voor de afhandeling van crisis-situaties. 3 Rijksinstituten RIVM: Milieu Ongevallen Dienst, Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum en het Netwerk van Medisch Milieukundigen Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) brengt (ex. art 4.2 Wet Milieubeheer) periodiek wetenschappelijke rapporten uit aan de minister van VROM over de ontwikkeling van de kwaliteit van het milieu en de mate waarin beleidsmaatregelen daarop van invloed zijn geweest. Daarmee is het RIVM een bron van specialistische kennis. De Milieuongevallendienst (MOD) is ingesteld om de deskundigheid waarover het RIVM beschikt toegankelijk te maken voor lokale parate diensten en buiten kantooruren. De Milieuongevallendienst beschikt over een voertuig met geavan-

127

ceerde meetapparatuur om ter plaatse onderzoek te doen naar verontreinigingen van binnen- of buitenlucht en water. Tevens zijn (onder andere) stoffendeskundigen, deskundigen monsterneming/meting, toxicologen en milieudeskundigen in piketdiensten beschikbaar. Bij incidenten wordt de MOD formeel ingeschakeld door de Hoofdinspectie voor de Milieuhygiëne (HIMH). Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) is een organisatieonderdeel van het RIVM. Het centrum geeft 24 uur per dag antwoord op telefonische vragen van (dieren)artsen en apothekers die te maken hebben met een (vermoedelijk) vergiftigde persoon of dier. In geval van een incident informeert het centrum naar de toedracht en aard van het ongeval, wanneer de gezondheid van meer personen in het geding is.14 In die gevallen is het NVIC tevens een aanspreekpunt voor de brandweer en de MOD. Het informele Netwerk van Medisch Milieukundigen voorziet in de landelijke uitwisseling van kennis en expertise tussen medisch milieukundig artsen. Bij incidenten kunnen medisch milieukundigen gebruik maken van een centrale adviesdienst, ondergebracht bij het RIVM. RIKILT Het Rijkskwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwprodukten is een expertiseinstituut van het ministerie van LNV. Het RIKILT onderzoekt de kwaliteit van voedselproducten en de voedselveiligheid. Het gaat onder andere om het vaststellen, kwantificeren en op risico beoordelen van toevoegingen, ‘agro-chemicals’, milieu-verontreiniging en natuurlijke gifstoffen in zuivel-, groenten-, fruit- en vleesproducten. Het RIKILT voert zowel fundamenteel als opdrachtonderzoek uit voor industrieën en overheden en ondersteunt het ministerie van LNV bij de beleidsontwikkeling. BOT-MI Het Beleids Overleg Team Milieu Incidenten is een interdepartementaal afstemmingsorgaan ten behoeve van het overheidsoptreden bij bijzondere milieuomstandigheden. Het BOT-MI is een initiatief van de ministeries van VROM en BZK zonder wettelijke grondslag. Het BOT-MI is bedoeld om de advisering door expertise-instituten van het Rijk bij de bijstrijding van milieu-incidenten te stroomlijnen. De omschreven doelstelling is: ‘het ondersteunen van de rampbestrijding- en crisisbeheersingsorganisaties bij het inschatten, voorkomen en beperken van schadelijke gevolgen van (dreigende) ernstige incidenten voor het milieu en de volksgezondheid.15’ Het BOT-MI wordt bij een incident ad hoc geformeerd uit vertegenwoordigers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM)/Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC), het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (Riza)16, het KNMI, het Nederlands Instituut Voor Urgentiegeneeskunde (NIVU) en beleidsdirecties van de ministeries van VROM en BZK. Het Rijkskwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwprodukten (RIKILT) maakt geen deel meer uit van het BOT-MI. Of het BOT-MI wordt geactiveerd is een beslissing van de voorzitter, de afdeling Crisismanagement van het ministerie van VROM.

128

Bijlage 2: Reconstructietabel ATF-incident

Datum

Organisatie

Gebeurtenis

4 juni 1998

gem Sm.l.

verlening bouwvergunning aan ATF, inclusief eis voor loods van blusschuiminstallatie volgens CPR 15.2, keso-sleutelsysteem, bluswaterwinning, toegankelijkheid terrein, certificering brandmeldinstallatie & blusschuiminstallatie

9 november 1998

R2B inspecties

inspectierapport: Waarborgt de installatie de beveiliging die men er billijkerwijze van mag verwachten? CONCLUSIE: NEE; verbeterpunten blusschuiminstallatie: draagconstructie beveiligde ruimten niet brandwerend; scheidingswand hallen 5.1 en 5.2 niet brandwerend

10 november 1998

R2B inspecties

inspectierapport: Waarborgt de (brandmeld)installatie de beveiliging die men er billijkerwijze van mag verwachten? CONCLUSIE: JA

29 april 1999

ATF

concept bedrijfsnoodplan ATF naar brandweer, die aanvalskaart heeft gemaakt, later bezoek bw aan ATF voor screening feitelijke situatie

13 juli 1999

R2B inspecties

inspectierapport: Waarborgt de installatie de beveiliging die men er billijkerwijze van mag verwachten? CONCLUSIE: NEE; verbeterpunten blusschuiminstallatie: idem 9 november 1998

13 juli 1999

R2B inspecties

inspectierapport: Waarborgt de brandmeldinstallatie de beveiliging die men er billijkerwijze van mag verwachten? JA

(+tijd)

(+ functionaris)

26 november 1999

R2B inspecties

inspectierapport: Waarborgt de installatie de beveiliging die men er billijkerwijze van mag verwachten? CONCLUSIE: NEE; verbeterpunten blusschuiminstallatie: idem 13 juli 1999

26 november 1999

R2B inspecties

inspectierapport: Waarborgt de brandmeldinstallatie de beveiliging die men er billijkerwijze van mag verwachten? CONCLUSIE: JA

14 december 1999

prov Fr, Toezicht, Milieu

brief aan ATF: gelieve voor 19 juli 2000 kennisgeving te zenden op grond van artikel 26 BRZO 1999 met schatting potentiële hoeveelheid gev stoffen

23 december 1999

GS prov Fr

ontwerp voor be- en verwerkingsvergunning ATF toegezonden aan gem.Sm.l.; ontwerp voor gedoogbeschikking ATF toegezonden aan gem.Sm.l.; reactieperiode gem. Sm.l. tot 5 januari (geen gebruik van gemaakt)

1 januari 2000

130

verval ‘oude’ be- en verwerkingsvergunning ATF

20 januari 2000

GS prov Fr

Verleende gedoogbeschikking be- en verwerking tot 1 juli 2000

25 januari 2000

GS prov Fr

inzamelvergunning voor ATF

31 januari 2000

gem. Sm.l.

indienen bedenkingen tegen ontwerpbeschikking be- en verwerkingsvergunning ATF aan GS provincie Friesland bedenking dat in Maximum Credible Accident studie het scenario ‘brand in opslaghal’ niet is beschouwd

11 februari

prov. Fr.

telefonisch contact met BW van gem.Sm.l.; mededeling dat blusschuiminstallatie 26

november 1999 is afgekeurd (installatie waarborgt niet beveiliging die men billijkerwijze mag verwachten) 28 februari

gem Sm.l

indienen bezwaar tegen gedoogbeschikking dd 20 januari; bezwaar dat in Maximum Credible Accident studie het scenario ‘brand in opslaghal’ niet is beschouwd; referentie aan telefoongesprek dd 11 februari tussen provincie Friesland en BW Sm.l. aangaande afkeuring blusschuiminstallatie; gelieve actie te ondernemen t.a.v. blusschuiminstallatie

27 april

GS, i.o. milieu gedeputeerde Mulder, ambt Jeltema

brief prov Fr aan ATF; bedenkingen gem Sm.l. ongegrond verklaard; combinatiescenario grote brand- niet werken installatie is niet realistisch, niet goedgekeurd zijn blusinstallatie betekent niet afkeuring van de functionaliteit ervan; be- en verwerkingsvergunning voor ATF; vergunning niet meteen in werking; beroepstermijn bij provincie loopt 19 juni af

12 mei 05.15

brand vangt aan, schuiminstallatie in werking

12 mei 05.17

BW Sm.l.

alarmering BW i.v.m. automatische brandmelding ATF; uitruk 1 TAS + OvD (procedure kleine brand)

12 mei

BW Sm.l.

bij aankomst: brandmeld en schuiminstallatie in werking; schuimlaag buiten hal waarneembaar; lichte rookontwikkeling aan dakrand; vanwege schuim geen verkenning mogelijk; voorraad SVM driekwart op; contacten met leveranciers SVM voor aanvulling

131

132

12 mei 05.35

RAC

CvD gealarmeerd

12 mei 05.40

BW Sm.l., RAC

sein middelbrand; extra TAS preventief; alarmering tweede officier, in kennisstelling provinciale Milieu Dienst, alarmering burg Sm.l.

12 mei 05.44

OvD

vraagt politie/ prov Fr ter plaatse aan RAC

12 mei 05.50

BW Sm.l.

alarmering ROGS (= Cndt Heerenveen)

12 mei 06.00

burg Sm.l.

ter plaatse ATF; bw blijft voorraad SVM aanvullen; schotten worden geplaatst voor niet sluitende stalen jaloezieën; 07.45 watertankalarm; watertank aangevuld met TAS; preventieve ontruiming benedenwindse bedrijven en schepen

12 mei

ROGS

informeert Wetterskip, geen formele procedure voorhanden

12 mei 06.08

prov Fr

gaat ter plaatse

12 mei 07.50

pol, districtschef Drachten

ter plaatse ATF; stelt vast, dat afzetting reeds verzorgd wordt door pol; vanaf 08.30 zijn diverse pol eenheden wijken De Sanding, de Wilgen, Smalle Ee,Veenhoop en Oudega ingegaan; telkens rapportage dat rookpluim niet over wijk komt

12 mei 07.55

OvD

aanvraag grootschalig watertransport

12 mei 08.00

OvD Leeuwarden (backoffice RAC)

gaat naar RAC, prov Mil Dienst, pol, ROGS en Wetterskip Fr en CvD zijn ter plaatse ATF.

12 mei 08.12

ROGS

sein grote brand; opstarten meetplan; ontruiming gehele bedrijf ATF; bijstand Burgum, Leeuwarden, Beesterzwaag; even later slaan vlammen uit dak; rookkolom zet zich in

beweging; grootste rookontwikkeling tussen 09.00 en 11.00 uur 12 mei 08.20

RAC

opstarten meetplan; alarmering meetploegen BW krijgt lijst van ATF van opgeslagen stoffen

12 mei ...

12 mei 08.30

RCvD=leider meetplanorganisatie

ter plaatse RAC

12 mei 08.30

RAC

contact WVD reg BW met DCMR/ LIOGS; o.b.v. advies DCMR wordt meetplan opgesteld m.b.v. lijst opgeslagen stoffen van ATF; advies te meten op zoutzuur, chloor, nitreuze dampen en mierenzuur (acuut irriterende werking op de slijnvliezen); DCMR/LIOGS adviseert bovendien inzet MOD vanwege leereffect en stelt voor zelf contact te verzorgen; DCMR zal contact opnemen met crisismanagement VROM; meetploegen Heerenveen en Oosterwolde gealarmeerd en ingezet in o.a. Sanding richting Smalle Ee, de Wilgen, Scharnegoutum, later Oudega met geadviseerde meetbuisjes en voor visuele waarneming; later 11.25 meetploegen Grou en Buitenpost gealameerd en ingezet

12 mei ...

DCMR

DCMR geeft aan dat het RIVM-MOD is ingelicht

12 mei 08.55

DCMR

contact meldkamer VROM

12 mei 09.00

RAC

melding brand aan GGD, misschien in loop van de dag actie

12 mei 09.00

VROM, crisismgt

wordt opgeroepen door meldkamer VROM

133

12 mei 09.05

VROM, crisismgt

neemt contact op met reg BW; verificatie verzoek om MOD vanwege ‘leereffect’

12 mei 09.15

VROM, crisismgt HIMH

contact met RIVM/MOD, instemming met inzet MOD (niet gecommuniceerd met burg Sm.l.);VROM, crisismgt coördineert activiteiten RIVM

12 mei

134

rookpluim door ROGS/ ROvD en collegaofficier geschat op snel en hoog stijgend, max 500 m breed

12 mei 09.45

ROGS

informeert gem Sm.l., dat meetploegen bw geen verhoogde concentraties gs constateren in gebied Sanding en Smalle Ee

12 mei

RAC

advies aan CvD Sm.l. en ROGS om niet grootschalig de bevolking te alarmeren; niet direct burgemeester aan telefoon gevraagd

12 mei

RAC, reg BW

directeur GGD geïnformeerd over negatieve meetresultaten; gedurende 9.3012.30 2 klachten ontvangen De Wilgen en Nijega (via milieunummer/ politie/ andere gemeenten door te sluizen naar RAC) en gemeten ter verificatie; uitslag is negatief

12 mei

RIVM

screenende metingen op toxische gassen gecommuniceerd met BW; uitslagen negatief m.u.v. HCN; geen relatie met maatregelengebied

12 mei

Wetterskip

afsluiting riolen door gemeentelijk medewerkers na overlopen opvangkelders; vervuild bluswater in riool; gevaar voor waterzuiveringsbacteriekolonie

12 mei 10.45

piketambtenaar prov Fr

alarmeert CdK

12 mei 10.45

RAC

informering Bestuurszaken provincie Friesland over incident en genomen maatregelen

12 mei 10.45

reg BW Fr

alarmering brandweercommandanten benedenwindse gemeenten (Boarnsterhim, Littenseradeel) met verzoek burgemeesters te waarschuwen

12 mei 11.00

medew reg BW FR

informeert RAC dat rookkolom neerkomt tussen Dearsum en Wommels, bevestigd door waarnemingen BW Leeuwarden

12 mei 11.00

burg Sm.l.

geeft opdracht aan CvD om nader onderzoek te laten doen gericht op blootstelling particuliere en openbare infrastructuur (installaties, wegen) aan rook (met name directe omgeving), brandweer geeft opdracht aan Search

12 mei 11.00

gem Sm.l./ BW Sm.l.

opdracht aan bureau Search om monsters te nemen. bij 2 naburige bedrijven sporen van dioxines en pcb’s aangetroffen; op 300 m van loods cadmiumlimiet 10 maal overschreden

12 mei 11.25

reg BW/ RAC

meetploegen Heerenveen, en (aanvullend) Buitenpost en Grou ingezet in driehoek Sch/Wom/Mantg.; uitslagen op vier meetbuisjes: nul

12 mei 11.00-11.30

reg BW/ RAC

in kennisstelling over brand, rook, dalen in driehoek, geruststellende meetresultaten aan cndten bw B, L, Sneek, Wymbritseradiel, Skarsterlan, (niet Heerenveen (ROGS)), met verzoek eigen burg’s te informeren; Commandant Heerenveen geeft aan dat informering burgemeester van Heerenveen niet nodig is

135

136

12 mei 12.15

RIVM

telefonisch contact met RAC; verwezen naar locatie; advies contact op te nemen met ROGS/ ROvD en bestuurders

12 mei 12.30-14.00

ROGS/ ROvD

op verzoek loco burgemeester Sm.l. en in overleg met ROGS; 72 metingen van de luchtkwaliteit/ rookmonsters getest op de aanwezigheid van zoutzuur, mierenzuur, chloor en nitreuze dampen; meetploegen met vier genoemde meetbuisjes voeren controlemetingen uit op 18 punten 72 metingen; uitslag 0; op mierenzuur bij 3 punten max 1ppm (minder dan Maximaal Aanvaardbare Concentratie; zeer ver beneden alarmeringswaarde)

12 mei 12.30

RIVM

meetwagen ter plaatse, start met nemen van grasmonsters in wijde omgeving; metingen naar cadmium, pcb’s, dioxines (luchtstof en grasmonsters) (of alleen zware metalen w.o. cadmium Alert 7/8 2000); op 5 km verhoogd cadmium en lood gevonden, binnen 1 km dioxines aangetroffen

12 mei ochtend

Vertegenwoordigers van de ministeries van VROM en LNV (directie VVM), de KvW (Algemene Directie), de MOD en het RIKILT in Wageningen bijeen voor een vergadering over de problematiek van dioxinen in de veterinaire sector.

12 mei 14.00

LNV Den Haag

via een contact tussen de MOD-meetwagen en de MOD’er in Wageningen nemen in vergadering aanwezigen kennis van de brand bij ATF. Om 12.30 uur heeft de vertegenwoordiger van de KvW de teamleider van het Veterinair Technologisch team van KvW-Noord telefonisch verzocht zich naar plaats incident te begeven

belt directie Noord LNV; medewerkers

Noord begeven zich naar Drachten 12 mei 14.15-14.30

RAC

verneemt van ROGS/ ROvD, dat RIVM boven brand ‘vervelende’ stoffen heeft aangetroffen en dat overleg plaatsvindt met crisisteam op LNV/VROM; geeft bovendien adressen door van 2 klagers met verzoek RIVM daar bodemmonsters te laten nemen

12 mei

KvW

inspecteur van de KvW ter plaatse, nadat hij onderweg de piketambtenaar van IMH-Noord over zijn betrokkenheid heeft geïnformeerd. Op aangeven van IMHNoord heeft ook LNV-Noord contact opgenomen met de KvW-inspecteur voor nadere informatie

12 mei 14.15

directeur GGD

naar gem Sm.l. voor overleg met ambt OOV, naar aanleiding van het advies van de MMK (de bevindingen van de MOD gehoord) om het bestuur te informeren over de mogelijke depositie van dioxinen en zware metalen in het benedenwinds gebied

12 mei

KvW

inspecteur van de KvW heeft zijn collega in Wageningen over de situatie geïnformeerd. Naar aanleiding van het signaal dat bij de gemeente veel verontruste vragen binnenkwamen heeft de KvW-inspecteur aan LNV-Noord verzocht om eventuele maatregelen in verband met de besmetting van het gras en de melk bij de gemeente aan te kondigen

12 mei

Vergadering deskundigen RIKILT/ MOD in Wageningen

inmiddels is de mogelijke besmetting van het gras en de melk besproken, evenals potentiële maatregelen ter bescherming van de voedselketen. Het advies uit Wageningen wordt door VVM voorgelegd aan een

137

ambtenaar van de directie Gezondheidsbeleid van het ministerie van VWS, die het onderschrijft. De directie VVM heeft omstreeks 15.30 uur de minister van LNV in een eerste ambtelijke notitite geïnformeerd over de brand. Tevens is de bestuursraad (de twee DG’s en de SG) geïnformeerd, alsmede de Nederlandse Zuivel Organisatie (NZO) en de AID

138

12 mei 14.30

LNV-Noord

informeert, na overleg met de centrale directe VVM, de gem. Sm.l. (best ond) dat door LNV maatregelen worden overwogen: * vee op stal * gras apart inkuilen en niet voeren * melk apart opvangen ter controle

12 mei 14.45

Gem Sm.l (best ond)

geeft door aan reg BW, hoofd rampenbestrijding, het ‘gerucht’ dat RIVM in contact staat met crisisteam LNV en dat maatregelen door LNV worden overwogen. Reg BW vertrouwt eigen metingen niet meer en wordt doorverwezen naar medewerker LNV noord; Reg BW wijst gem Sm.l. erop, dat zij zelf contact onderhoudt met gem B. gem L.

12 mei 15.00

RAC

neemt contact op met gem Sm.l. (best ond) met nogmaals verzoek meetresultaten/ maatregelen/ bestuursbesluiten e.d. te communiceren naar gem B, gem L. en CdK

12 mei 15.10

reg BW

informeert prov Fr, bestuurszaken, dat RIVM mogelijk andere conclusies trekt dan reg BW; acuut gevaar vs milieu/voedselketen (pcb’s, dioxinen); adviseert om gem Sm.l. (best ond) te bellen met verzoek zelf coördinatie met gem B. en gem L. op zich

te nemen 12 mei 15.30

prov Fr

informeert gem Sm.l. (best ond), met aanbeveling burg’s B. en L. te informeren over mogelijke deposities van gevaarlijke stoffen. Ambtenaar Sm. l. (best. ond.) stelt voor dat provincie zelf met reg. BW beslist of informering buurgemeenten nodig is

12 mei 16.00

LNV-noord

bezoek aan best ond. gem Sm.l.; in kennisstelling van voornemens minister LNV, na gesprek heeft best. ond. burg Sm.l. geïnformeerd

12 mei 16.30

gem Sm.l.

contact met prov Fr (best zk); informering aangaande voornemens LNV, gevraagd om bezinning op organisatie: 3 gemeenten; rampenbestrijdingsorganisatie in te stellen? coördinerend burg? Gem. Sm.l. zal initiatief nemen tot multidisciplinair beraad.; Best zk informeert CdK

12 mei 16.42

GGD directeur

op verzoek van regionale IMH algemeen gezondheidsadvies geformuleerd t.b.v. bevolking in gebied en per fax gestuurd naar burg gem Sm.l.: het advies, opgesteld na overleg met de medisch milieukundige, luidde: ‘In die gebieden waar zichtbaar roetdeeltjes zijn neergekomen wordt de bevolking verzocht niet in contact met de verontreinigde grond te komen. Met name kinderen moeten niet op deze grond gaan spelen. Zolang de metingen niet bekend zijn moeten de mensen in deze gebieden geen eigen geteelde groenten eten’ (...) ‘De GGD verzoekt u vriendelijk doch dringend deze informatie spoedig aan de bevolking bekend te maken’. De directeur van de GGD heeft de ambtenaar OOV ervan op de hoogte gesteld,

139

dat de GGD de contacten met IMH-Noord onderhoudt over gezondheidsaspecten. De IMH heeft met de MOD afgesproken om in de volgende dagen op te treden als aanspreekpunt voor de gemeente voor de analyseresultaten. De resultaten zullen geïnterpreteerd worden door IMH in afstemming met de MMK van de GGD

140

12 mei 17.30

LNV, crisisteam

tweede ambtelijke notitie met advies aan minister tot besluit tot: vee op stal; geen gelaagde risicozonering, geldt 300 boeren. VVM in veronderstelling: een advies van de minister aan het lokale bevoegde gezag tot het treffen van genoemde maatregelen

12 mei 17.30-18.00?

gem Sm.l.

vert’s LNV, Insp Mil hyg, KvW, NLTO, GGD, pol, bw, prov komen ter plaatse van stadhuis Sm.l. voor eerste beraad aanwezige organisaties

12 mei 18.00

pol DC, RIVM

op verzoek burg Sm.l. via best. ond., ter plaatse gekomen van gemeentehuis

12 mei 18.00

GGD

contact met prov Fr over zorg van laatste dat communicatie over drie gem nog niet gestroomlijnd is; prov zoekt daarover contact met gem Sm.l.

12 mei

burg Sm.l.

o.b.v. mogelijkheid dat min maatregelen neemt: uitnodiging aan buurgemeenten (burg’s) om deel te nemen aan overleg

12 mei 18.00

gem Sm.l.

burg’s/ adviseurs gem B/ gem L uitgenodigd voor beleidsoverleg op gem huis Sm.l.

12 mei 18.00

gem Sm.l., GGD, gem. voorl.

bericht aan omroep Fryslan en regionale teletekstpagina’s doorgegeven: geen groente uit eigen tuin; afblijven van verbrandings-

resten 12 mei 18.15

burg Boarnsterhim

verneemt van burg Sm.l van der Zaag over rookkolom

12 mei 18.50

min. LNV

op verzoek van burg. Sm.l.; bevestiging per fax van LNV Den Haag, via LNV-noord, dat pakket maatregelen door LNV ministeriële maatregelen betreft

12 mei 19.00

gem Sm.l

min. opdracht gevolgd

12 mei 19.00

OvD

sein brand meester

12 mei 19.15

RAC

roept GGD op, aanwezig te zijn bij crisisberaad gem Sm.l.

12 mei 18.30-19.45

gem Sm.l., best. ond.

noodverordening ex art 176 Gem Wet voorbereid; motieven: handhaving OO (preventie plundering onbemande bedrijven) en beperking gevaar voor gezondheid van personen; intekenen grenzen op kaart i.o.m. best. ond., CvD en IMH-Noord

12 mei 18.30-19.00

gem Sm.l., med’s LNV/ RIVM

oriëntatie op omvang benedenwinds emissiegebied; eerste belijning op kaart ingetekend; tweede belijning ruimer (met stift) ingetekend; later door LNV/ IMH/ burg Sm.l. aangeduid als LNV-maatregelengebied

12 mei >19.00

gemeentehuis Sm.l.

beraad tussen LNV, 3 gem, BW, Pol, veterinaire insp, KvW, RIVM, GGD, IMH-Noord; gebied vastgesteld voor noodverordenng; gebied vastgesteld voor maatregelen min; maatregelen afgekondigd; boeren benaderen via NLTO, infobijeenkomst 22.30 Grou, 10.00 Grou, twee telefoonnummers open te stellen; Ned Zuivelorganisatie gaat melk

141

controleren en vernietigen; boeren ingelicht

142

12 mei 20.00

burg Sm.l.

ondertekening noodverordening voor zeven bedrijven, drie onbebouwde terreinen en vijf schepen; (vier aangrenzende bedrijven; ontruiming en betredingsverbod, o.a. Fryslân Staal, Noord Beton, Roden Staal, Sterk Heiwerk, en gronddepot Jansma, scheepswerf CMF, jachtwerf De Steven, jachtwerf de Drait, camping/zeilschool de Veenhoop)

12 mei 20.30

pol DC

piket OvJ Veenstra in kennis gesteld van noodverordening;Veenstra heeft zich in gemeentehuis van tekst op hoogte gesteld, tevens Raad en CdK ingelicht conform wettelijke vereisten

12 mei 20.30- 22.45

gem Sm.l./ NLTO

informering boeren telefonisch

12 mei 22.00

gem Sm.l.

landelijk persbericht verspreid

12 mei 22.30

gem Sm.l., gem. L, gem B., NLTO, GGD

info-bijeenkomst voor agrariërs

12/13 mei avond/ nacht

gem Sm.l., Pol.

bedrijven worden op hoogte gesteld van verordening; informeren over betredingsverbod/ bedrijf wordt bewaakt; afzetten terrein door gem, zekering terrein door ME

12 mei 23.30

pol ME

zekering gebied noodverordening; tot 13 mei 15.00 zijn 2 ME’ers aanwezig geweest

12-13 mei vanaf 04.00

NZO, zuivelcoöperaties

leging melktanks boeren in gebied

13 mei

LNV

richt departementaal crisiscentrum in, met vertegenwoordiger DCC VROM. Een

voorwaarschuwing gaat uit naar de BOT-MI leden.Vrijwel onmiddellijk nadat de melding van de vuurwerkramp in Enschede binnenkomt is de BOT-MI communicatie over het ATF-incident gestopt 13 mei 10.00

gem Sm.l., gem L, gem B., NLTO

info-bijeenkomst voor agrariërs

13 mei

RIVM

eerste meetresultaten van metingen op zware metalen beschikbaar

13 mei

Gem Sm.l.

persbijeenkomst; ATF-directie schuift aan

13 mei

VROM/ CM

meetwagen RIVM weggeroepen naar Enschede. RIKILT zal monstername overnemen (feitelijk: AID op 14 mei)

13 mei

Wetterskip

11 watermonsters worden genomen, laboratorium onderzoekt slootwatermonsters; vervuiling aangetoond; ernst niet vermeld; resultaten naar IMH-Noord gestuurd

13 mei

AID LNV

handhaven maatregelen; uitvalsbasis politiebureau Drachten

13 mei 12.30

gem Sm.l.

verneemt dat niet 150 maar 480 ton is verbrand

13 mei 16.00

gem Sm.l.

maatregelen LNV komen binnen op papier (gem vindt LNV verantwoordelijk voor kaart)

13 mei 17.00

gem Sm.l.

verspreiding brief aan bewoners

13 mei 21.30

LNV

produceert nauwkeurige definitieve kaart; wordt opgehangen in drie gemeentehuizen

14 en 15 mei

AID LNV

aanvullende grasmonsters, analyse door

143

RIVM, RIKILT 15 mei

KvW

aanvullende monsters melk en gras, ter analyse door RIVM, RIKILT

14 mei

IMH-Noord

n.a.v. analyseresultaten meetwagen RIVM teruggeroepen uit Enschede voor 2e meetronde t.b.v. vaststelling grenzen besmet gebied

14 mei

boeren Littenseradiel alle geïnformeerd (i.o.v. burg)

14 mei

RIVM

eerste meetresultaten van screenende meting op dioxinen en PCB’s beschikbaar

15 mei vroege ochtend

RIVM, RIKILT

briefrapport met meetresultaten aan VWS, LNV, HIMH/CM VROM, IMH-Noord, doormelding aan anderen is verantwoordelijkheid opdrachtgever. Geen verzoek om info van lokale/regionale rampenbestrijdingsorganisatie

15 mei

RIVM, RIKILT

vergadering van het RIKILT en RIVM met vertegenwoordigers van LNV en VWS om de resultaten te bespreken. Tijdens deze vergadering wordt besloten om aanvullend op eerdere monsternames 49 grasmonsters te nemen, op 0.5, 1, 1.5, 2, 3.5, 5, 8, 12, 20 en 30 km benedenwinds van het ATF terrein. Op elke afstand worden 5 monsterpunten genomen, gelijkelijk verdeeld over een denkbeeldige cirkelboog. Dit bemonsteringsgebied is, vanaf 4 km, groter dan het maatregelengebied. De feitelijke monstername, op 15 mei uitgevoerd door de AID, bijft beperkt tot het maatregelengebied (RIVM-RIKILT rapport) tweede ronde metingen; geen verhoogde

144

(15) mei

Wetterskip

15 mei 14.00/ 15.00

concentraties

resultaten briefrapport RIVM/ RIKILT aan gem Sm.l. beschikbaar

15 mei

Essent, technisch directeur

fax aan GS met melding ongewoon voorval in de zin van hoofdstuk 17 Wet Milieubeheer, hoewel vergunning niet formeel (beroepstermijn af/ ingangstermijn in op 19 juni)

15 mei 16.15

LNV + VROM

fax: besloten is, dat een zonering wordt ingevoerd: 0-5 en 5-30 km vanaf de brandhaard

15 mei 17.00

minister LNV

instemming minister met aanpassing maatregelen, o.b.v. gevonden cadmium en loodconcentraties; binnen 4 km geen verhoogde pcb’s/ dioxinen aangetroffen

15 mei (17.00)

LNV + VROM

versoepeling maatregelen voor gebied > 5 km m.i.v. 15 mei 18.00; vee kan buiten, groente kan gegeten; gras en melk blijven apart, zuivel apart opgehaald, op last van VWS en dieren mogen niet afgevoerd; zone < 5 km: maatregelen blijven van kracht wegens te hoge cadmium concentratie, toegevoegde maatregel: vee niet vervoeren van bedrijf; RIVM verwacht def uitslagen op vrijdag, volgens IMH-Noord geen zware metalen boven grenswaarden (lood, koper, nikkel, rubidium); zwaarste maatregelen gelden nog 40 boeren

15 mei avond

boeren op hoogte gesteld van maatregelen

15 mei

GGD

eerste brief aan huisartsen

16 mei ochtend

Search

meetresultaten beschikbaar

145

146

16 mei

GS prov Fr

brief aan statencommissie milieubeheer: niet 150000 maar 480000 kilogram chemisch afval verbrand; 3200 kilo pcb-houdende stoffen waarvan 1400 l vloeistof

16 mei

i.o. GS prov Fr, hoofd afd Milieubeheer

brief aan ATF ter informering van voornemen tot intrekken gedoogbeschikking voor bewaren, opbulken en bewerken van gevaarlijke stoffen en klein chemisch afval; gedoogbeschikking in stand voor handmatig sorteren van klein gevaarlijk afval in de bewerkingsloods; tussen 05.00 en 18.00 mag afval gesorteerd worden; na 18.00 uur mag geen afval in de inrichting aanwezig zijn

16 mei

pers

berichten in Le Cour en Fr Dagbl n.a.v. brief GS; beeldvorming van sterke vervuiling

16 mei 23.00

burg Sm.l.

17 mei

RIVM/ RIKILT

fax met aanvullend advies m.b.t. beperkende maatregelen, aan HIMH/CM, LNV/ VVM, RIMH/noord, IW&V,VWS/GZB, GGD Fryslan, LNV/dir noord

17 mei

GGD

brief aan burg’s Sm.l., B, L. met advies burgers in kennis te stellen van negatief advies aangaande de consumptie van regenwater

18 mei

GGD, directeur

raadt medisch onderzoek aan alle bewoners gevarenzone stellig af; verzoek aan art-

wijziging noodverordening: ingeperkt tot terrein ATF en insteekhaven van De Lier, Noord Beton en Jansma gronddepot; schoonmaakwerkzaamheden openbare weg 18.00 voltooid; 19.15 toestemming Noord Beton voor schoonmaakwerkzaamheden; ingang inperking 23.00; opheffing politie verkeers-/toezichtposten 23.00

sen om klachten nauwkeurig te registreren

19 mei 10.00-11.00

voorlichter LNV

stelt voorlichter gem Sm.l. in kennis, dat resultaten RIVM mee lijken te vallen; concept bericht door LNV opgesteld en door medewerker LNV-Noord mee te nemen

19 mei 14.00

RIVM/ Gem Sm.l.

definitieve resultaten RIVM/ RIKILT aan gemeente Sm.l. (telefonisch) beschikbaar, rapport zelf per fax op 23 mei

19 mei 17.00/ 17.15

minister LNV

minister stemt in met aanpassing maatregelen: 0- 30 km: vrijgeven melk en zuivel; 1,5-30 km: geen bijzondere maatregelen; 0-1,5km: rundvee, geiten en schapen op stal, geen vers kuilgras voeren, geen gras voeren; maatregelen vervallen als gemaaid is na 13 mei 0.00 uur, geen volksgezondheidsrisico’s; binnen 1,5 km ‘verstandig’ geen groente te eten

19 mei

LNV, burg Sm.l. doet bekendmaking

o.b.v. RIVM-uitslagen opheffing alle maatregelen voor gebied > 1,5 km m.u.v. neg advies groenten (daarbinnen: cadm, lood, diox aangetr); melk die 7 dagen is opgeslagen alsnog geschikt voor consumptie. Maatregelen in gebied binnen 1,5 km vervallen na maaien gras m.i.v. middernacht

19 mei

GS

vrijgifte inventarisatielijst opgeslagen stoffen: oplosmiddelen, verven en lakken, koelvloeistof, boor- en snijolie, loodaccu’s, batterijen, nikkel-cadmiumbatterijen, kruid, asbest, afvalolie, zuren, pcb-houders, bestrijdingsmiddelen

20 mei

gem Sm.l. best. ond.

best. ond.: advies aan B&W; best. ond. schrijft in notitie, dat vertrouwen burgers

147

dat optreden brandweer en gemeentebestuur adequaat is geweest aangetast is; wijst op geringe aandacht in media en bij burgers voor feiten en omstandigheden die optreden onderbouwen; adviseert onafhankelijk onderzoek om boven twijfel verheven te zijn 20 mei 16.00

burg Sm.l.

noodverordening dd 12 mei, zoals gewijzigd op 16 mei, is met onmiddellijke ingang ingetrokken

De maatregelen zijn gepubliceerd in de Staatscourant van 15 mei 2000 en hielden het volgende in:17 · Ter voorkoming dat zuivel, zuivelproducten en melkvet afkomstig van het vee van de in het gebied gelegen bedrijven in de handel werden gebracht, dan wel werden vermengd met andere producten heeft de minister van LNV een regeling uitgevaardigd, van kracht vanaf 13 mei om 04.00 uur, die inhield dat de melk in het gebied gescheiden werd opgehaald en centraal verzameld. De grondslag van deze maatregel was het Landbouwbesluit rauwe melk en zuivelbereiding. · Op basis van de Gezondheids- en Welzijnswet voor dieren heeft de minister van LNV een regeling afgekondigd, die ertoe strekte het vee in het gebied op stal te houden en ervoor te zorgen dat het niet van de bedrijven werd afgevoerd. Deze regeling gold vanaf 13 mei om 00.00 uur. · De voorzitter van het Productschap Diervoeder heeft het besluit genomen dat gras apart moest worden ingekuild, vers gras niet mocht worden vervoederd en het gras niet mocht worden verhandeld. De regeling gold vanaf 13 mei 00.00 uur.

148

Bijlage 3: Lijst van gehanteerde afkortingen AID ambt. OOV ATF B&W Best. ond. Best. zk. BOT-MI BT CdK CPR CvD CvDG DG DTA GGD Gem. B. Gem. L. Gem.Sm.l Gem. voorl. GS IMH KvW LIOGS LNV MMK MOD NLTO NZO OL OT OvD PCC Pol. DC Prov. Fr. RAC RCC RCvD RIKILT RIVM ROGS ROT ROvD SG SoZaWe

Algemene Inspectie Dienst Ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid Afvalstoffen Transport Fryslân Burgemeester en Wethouders Afdeling Bestuursondersteuning Afdeling Bestuurszaken Beleids Ondersteunend Team Milieu Incidenten Beleidsteam Commissaris der Koningin Commissie Preventie van Rampen met gevaarlijke stoffen Commandant van Dienst (brandweer) Commandant van Dienst Geneeskundig Directeur Generaal Deskundig Toezichthouder Asbest Gemeentelijke Gezondheids Dienst Gemeente Boarnsterhim Gemeente Littenseradiel Gemeente Smallingerland Gemeentelijke afdeling voorlichting Gedeputeerde Staten Inspectie voor de Milieu Hygiëne Keuringsdienst van Waren Landelijk Informatiepunt Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (Ministerie van) Landbouw, Natuurbeheer en Visserij Medisch Milieukundige Milieu Ongevallen Dienst Nederlandse Land- en Tuinbouw Organisatie Nederlandse Zuivel Organisatie Operationeel Leider Operationeel Team Officier van Dienst Provinciaal Coördinatie Centrum Districtschef van politie Provincie Fryslân Regionale Alarm Centrale Regionaal Coördinatie Centrum Regionaal Commandant van Dienst Rijkskwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwprodukten Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne Regionale Ongevalsbestrijding/Officier Gevaarlijke Stoffen Regionaal Operationeel Team Regionaal Officier van Dienst Secretaris Generaal (Ministerie van) Sociale Zaken en Werkgelegenheid

149

SVM TNO VROM VROM-CM VVM VWS WVD

150

Schuimvormend middel (Instituut voor) Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (Ministerie van) Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne VROM-Crisis management (Directie) Voedsel, Veterinaire zaken en Milieu (Ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport Waarschuwings- en Verkennings Dienst

Noten 1



Het melasse-incident in Delft op 27 juli 1999 is hiervan een voorbeeld. Zie Nibra publicatiereeks nr. 7.

2

Deze is gemaakt op basis van documenten, verkregen van de gemeente Smallingerland en de ministeries van VROM en LNV. Daarnaast zijn gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van twaalf van de overheidsorganisaties die bij de incidentbestrijding betrokken waren, te weten: Brandweer Smallingerland, Regionale Brandweer Fryslân, Provincie Fryslân, Wetterskip Fryslân, Inspectie Miliehygiëne Noord, GGD Fryslân, Ministerie van LNV Directie Noord, Keuringsdienst van Waren Noord, Ministerie van LNV directie Verterinaire Zaken, Voeding en Milieu, VROM Crisismanagement, DCMR, RIVM-MilieuOngevallenDienst.

3

Het ging om 10 tot 12 ppm (parts per million), hetgeen boven de Maximaal Aanvaardbare Concentratie ligt. Ook de dioxineconcentratie in de rook bij de brandhaard was hoog. Over honderd meter kunnen concentraties echter enkele honderden malen afnemen.

4

Het Bureau Medische Milieukunde van de GGD Rotterdam e.o. heeft drie interventiewaarden voor (onder andere) een groot deel van de 225 A- en B-stoffen. Deze worden in het regionale gasmeetplan gebruikt om richting te geven aan de bescherming van de bevolking en de hulpverleners bij incidenten met gevaarlijke stoffen. Het betreft de voorlichtingsrichtwaarde (geen effect bij blootstelling gedurende een uur, doorgaans wel klachten over het waarnemen ervan), de alarmeringsgrenswaarde (ernstige acute gezondheidsschade bij blootstelling gedurende een uur) en de levensbedreigende waarde (sterfte, een levensbedreigende aandoening, een verkorte levensverwachting of permanente handicap bij blootstelling gedurende een uur).

5

Het zintuiglijk waarnemen van stoffen wordt aangeduid als neuroleptisch of organoleptisch onderzoek.

6

Gevolgen van de brand bij ATF te Drachten, 19 mei 2000.

7

Onderzoek naar de milieubelasting en de gezondheidsrisico’s tijdens en na de vuurwerkramp op 13 mei 2000, Inspectie voor de Milieu Hygiëne, deelrapport 9, januari 2001; en Onderzoek naar de bron- en effectbestrijding, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, deelrapport 7, januari 2001.

8

Evaluatie brand Bonte Wever, Nibra, 2002.

De opsomming is niet uitputtend. De nadruk ligt in dit artikel op de milieu- en gezondheidseffecten voor het publiek. Wanneer het gaat om de effecten voor het personeel van de betrokken bedrijven en van de parate diensten komen aanvullende organisaties in beeld, zoals de Arbeidsinspectie. De opsomming omvat evenmin alle organisaties die betrokken zouden kunnen zijn bij een incident met milieu- en gezondheidseffecten. Rijkswaterstaat als DG van het ministerie van V&W komt hier bijvoorbeeld niet aan bod, terwijl deze beheerder van rijks(water)wegen parate diensten heeft die inzetbaar zijn bij (dreigende) verontreiniging van infrastructuur.

9

10

Overigens zijn er ook gemeenten met gezamenlijke milieu-diensten, opgezet met het oog op specialisatie en doelmatigheid. DCMR is hiervan het meest bekende voorbeeld.

11

Project Overheidsoptreden bij Bijzondere Milieuomstandigheden (POBM), Regionale brandweer Drenthe, zonder jaar.

12

Deze structuur geldt tot het moment dat de VROM-inspecties worden geïntegreerd en gereorganiseerd.

151

Naast de KvW bestaat het Staatstoezicht op de Volksgezondheid uit de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie van de Volksgezondheid. De KvW is de naamsopvolger van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (IW&V), die in 1998 is ontstaan door een fusie van de Veterinaire Inspectie en de Inspectie Gezondheidsbescherming/Keuringsdienst van Waren. 13

14

Brandweer en milieu, Ministerie van Binnenlandse Zaken, 1991.

15

Handleiding Milieu Ongevallen Dienst, RIVM, 1999.

16

Het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (Riza) is (ex. art. 32 Wet verontreiniging oppervlaktewateren) belast met het wetenschappelijke en praktische onderzoek van de hoedanigheid van de oppervlaktewateren en van de wijze waarop deze kunnen worden beschermd tegen verontreiniging. Tevens kan het instituut adviezen geven over te treffen voorzieningen ten behoeve van die bescherming. Het Riza ressorteert onder de minister van Verkeer en Waterstaat en heeft een eigen calamiteitenorganisatie.

17

Brief van de minister van LNV aan de voorzitter van de Tweede Kamer, 15 mei 2000, Kamer-stukken 1999-2000, 26 991, nr. 11.



152

Bijlage 4: Overzicht van de onderzoeken 2001/2002 Leidraden: Leidraad ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Richtlijn voor de organisatie van de ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, juli 2001 (ministerie van BZK) Handboek gebruiksvergunningen, september 2001 (intern) Buisleidingincidenten.Leidraad voor brandweeropterden tijdens buisleidingincidenten, januari 2001(ministerie van BZK) Calamiteitenhandboek woningcorporaties, maart 2001 (Aedes vereniging van woningcorporaties) Leidraad Operationele Prestaties, augustus 2001 (ministerie van BZK) Emergos. Checklist voor de inrichting van bedrijfsnoodorganisaties, oktober 2001 (i.s.m. TNO Arbeid en KIWA) Evaluaties: Evaluatie van de cafébrand in Volendam, diverse deelonderzoeken (commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001) Evaluatie van de ATF-brand in Drachten, hoofdstuk 7 in dit jaarboek (intern) Dance Valley 2001. Een evaluatie van de gebeurtenissen, [november 2001], i.s.m. ES&E (gemeente Velsen) Evaluatie brand De Bonte Wever, maart 2002 (gemeente Hardenberg en de Regio IJssel-Vecht), Nibra publicatiereeks, nr.13 Evaluatie van de pilot ‘Helikopterblussing Nederland’, mei 2002 (projectgroep Helikopterblussing Nederland) Onderzoeken: Onderzoek Brandveiligheid Gasaansluitingen, juni 2002 (energiebedrijf Continuon) Brand Plaza 18 januari 2001. De eerste proef van het rampenbestrijdingsplan, [juli 2001] (gemeente Haarlemmermeer) Dossier ongevallen met wegtransport van gevaarlijke stoffen n.a.v. tankwagen-ongeval A50, maart 2002 (raad van transportveiligheid) Vergunningverlening, controle en handhaving brandveiligheid. Eindrapportage van de quick-scan, april 2001 (commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001)

153

Nader onderzoek handhaving brandveiligheid. Eindrapportage deelonderzoeken, mei 2001 (commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001) Test blusgasinstallatie voor Beach Armoured Recovery Verhicle, april 2001 (koninklijke landmacht) Certificering van brandmeldinstallaties. Voortschrijdende participatie van de brandweer in een nieuwe regeling, september 2001 (Vebon) Registratie van transportongevallen met gevaarlijke stoffen, januari 2002 (ministerie van Verkeer&Waterstaat) Hulpverleningsmogelijkheden in spoorwegtunnels bestemd voor goederenvervoer, juni  Relatie arbeids- en publieksveiligheid: regelgeving en praktijk, juli 2002 (ministerie van SZW)

Advisering: Helpdesk Brandveiligheid Horeca. Eindrapportage, september 2001 (i.s.m. CCRB, NVBK) Brandveiligheidsbeleid gemeente Sittard-Geleen.Advies over de uitvoering van de brandpreventieve taken, februari 2002 (gemeente Sittard-Geleen) Een nieuw begin.Organisatie-advies ten behoeve van de brandweer Sittard-Geleen, (gemeente Sittard-Geleen) Realistisch oefenen realiteit.Visie van CCRB, NVBK, Nibra en NBBe, 2001 (intern) Multidisciplinair beleidsplan opleiden en oefenen 2003-2006, december 2001 (regionale brandweer Gooi- en de Vechtstreek) Overall Veiligheidsplan Omniworld Almere. Stadion, sporthal en parkeergarage, november 2001 (NV Sportcomplex Almere) Overall Veiligheidsplan Almere. Grote garage onder het gebogen maaiveld, juli 2001 (projectorganisatie Stadshart Almere) Brandpreventiebeleid bestaande bouw gemeente Amsterdam. Hoofdrapport, februari 2002 (gemeente Amsterdam) Audit op de implementatie van het Rampbestrijdingsplan Schiphol, deel I (Eindrapportage), deel II (Managementsamenvatting), juni 2001 (gemeente Haarlemmermeer) Audit Bedrijfsnoodorganisatie Amsterdam Airport Schiphol. Eindrapport, mei 2002, (Amsterdam Airport Schiphol) Rapportage pilot-audit management bedrijfsnoodorganisatie NOB NV. juni 2001 (Nederlands Omroep Bedrijf )

154

Effectbenadering Spoorweg Emplacement Venlo: omgaan met groepsrisico’s, januari 2002 (gemeente Venlo) Spoorcorridor Barendrecht: Veiligheidsadvies RHRR, maart 2002 (gemeente Barendrecht)

Onderzoeken verschenen in de Nibra-publicatie reeks: nr 10 Oorzaken en gevolgen van woningbranden, maart 2001 (i.s.m. ministerie van BZK) nr 11 Verkeersveiligheid Brandweerchauffeurs, juli 2001 (i.s.m. OBO/NVVK) nr 12 Modern terreinbeheer in natuurgebieden. Brandrisico’s en brandbestrijding, november 2001 (samenwerkende regionale brandweren rond de Veluwe) nr 13 Evaluatie brand De Bonte Wever, maart 2002 (gemeente Hardenberg en de Regio IJssel-Vecht) In 2001 en 2002 is samengewerkt met de volgende onderzoeksinstituten en adviesbureaus: AvD, ES&E, Goudappel Coffeng, KIWA, NIVU, SAVE, TAC, TNO.

155

156