J. PODIVÍNSKÝ, L. KOSTECKÁ, K. BALOGOVÁ

NEMOCNÝ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PØÍHODÌ – KAM S NÍM? J. PODIVÍNSKÝ, L. KOSTECKÁ, K. BALOGOVÁ

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

Pacient po CMP

Následná péče

Iktus není jen zdravotně sociálním problémem, ale představuje i velkou ekonomickou zátěž pro společnost. Je ovšem také nesporné, že lze významně snížit morbilitu a mortalitu dokonalejší organizací péče, urgentní diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační péčí. Mítink Evropské společnosti péče o cévní a mozkové příhody se konal v listopadu 1995 ve švédském Helsigborgu. Výsledkem je Helsingborgská deklarace, která ve 13 bodech a dvou částech shrnuje hlavní komplexní cíle péče o nemocné. Předmětem sdělení není patofyziologická ani léčebná problematika iktu, ale spíše podnět k zamyšlení. Péče o akutní stavy doznala jistě v posledních několika letech jedinečných možností. Sekundární prevence a patřičný zájem o další osud nemocného, na které se snaží autoři poukázat, jsou z více příčin nedostatečné. Státní zdravotnická zařízení jsou systémem financování nucena k omezené době hospitalizace, nemocní jsou předkládáni z oddělení nemocnic mnohdy předčasně do ústavů následné péče. Tato zařízení mnohdy nemají personální ani věcné vybavení a finanční krytí pro komplexní potřebnou terapii. Rehabilitační pracovníci namnoze nejsou vedeni k problematice rehabilitace hemiparetiků. Kam tedy s pacientem po CMP?

KEYWORDS

ABSTRACT

Stroke patient

Stroke presents not only a health and social problem but also a great economic burden for the society. However, morbidity and mortality can undoubtedly be significantly lowered by more efficient organization of patient care, by urgent diagnostics and therapy and by appropriate rehabilitative care. The Pan European Consensus Meeting on Stroke Management took place in Swedish Helsingborg in November 1995 and resulted in the Helsingborg Declaration, which summarizes, in 13 items and two parts, the principal complex goals of patient care.The subject of the present communication is not the pathophysiology or therapy of stroke but rather an encouragement to reflection. Acute care has certainly made extraordinary progress in the past few years. However, secondary prevention and interest in the further fate of the patient are insufficient and the authors point to several causes. State health care facilities are pressed by their financial system into limited hospitalization periods, the patients are often too early transferred from hospital wards into institutions of long—term care. These facilities often lack personal and material resources and financial backing necessary to provide complex therapy as needed. Rehabilitation therapists are often not lead into specialized rehabilitation of hemiparesis. The question then is: Where to put a stroke patient?

Helsingborgská deklarace Rehabilitace

Helsingborg declaration Rehabilitation Long term care

CMP — mortalita a morbidita

HELSINGBORSKÁ DEKLARACE potřeby pacienta

CMP — emergentní medicínský stav hospitalizace pacienta účinná farmakoterapie rehabilitace

28

Cévní mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí v průmyslově vyspělých zemích. Toto konstatování nemění ani skutečnost, že v posledních letech dochází za nevysvětlitelných příčin k poklesu mortality ve všech zemích Evropy a se zpožděním i u nás. Současně se prohlubuje nepříznivý rozdíl v mortalitě mezi bývalými zeměmi tzv. východního bloku a ostatní Evropou. Je zřejmé, že akutní CMP je nejlépe ovlivnitelná preventivně. Zde je také hlavní těžiště lékařské osvěty a praxe. V současné době je v Evropě úmrtnost na iktus téměř 30%, téměř každý třetí přežívající má závažný neurologický deficit, který u 10 % vede k úplné závislosti na institucionální péči. Iktus není jen zdravotně sociálním problémem, ale představuje i velkou ekonomickou zátěž pro společnost. Je ale také nesporné, že morbilitu a mortalitu lze významně snížit dokonalejší organizací péče, urgentní diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační péčí. V květnu 1995 vznikl evropský výbor pro CMP s oficiálním projektem Evropské iktové iniciativy. Výsledkem této iniciativy byl mítink o konsenzu péče o CMP v Evropě (Pan European Consensus Meeting on Stroke

Management), který se konal v listopadu 1995 ve švédském Helsingborgu. Po diskusích zde přijali delegáti včetně zástupců z ČR tzv. Helsingborskou deklaraci, která ve 13 bodech a dvou částech shrnuje hlavní komplexní cíle péče o nemocné.

HELSINGBORGSKÁ DEKLARACE A. ZÁKLADNÍ PRINCIPY 1. Pro práci zdravotnických pracovníků je principiální zájem a potřeba pacienta a jeho rodiny. Pomoci mohou i aktivity svépomocných skupin a dobrovolných asociací. 2. Pokroku v péči o CMP lze dosáhnout pouze tehdy, bude-li cévní mozková příhoda posuzována jako emergentní medicínský stav. 3. Všichni nemocní musí být neodkladně přijati do nemocnice. 4. Všechna současná a budoucí farmakoterapie musí mít vědecky prokázanou účinnost. 5. Rehabilitace musí být plánována ve spolupráci s pacientem a jeho rodinou a musí reflektovat jeho potřeby.

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003

NEMOCNÝ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PØÍHODÌ – KAM S NÍM?

6. Nezbytná je mezinárodní spolupráce ve výzkumu a vzdělávání v problematice CMP ke prospěchu všech profesních skupin a pacientských asociací. 7. Všechny členské státy musí vytvořit takový systém organizace péče o CMP, aby počet zemřelých v prvním měsíci byl redukován pod 20 %. 8. Incidence opakování fatálních i nefatálních CMP v průběhu prvních dvou let po příhodě má být redukována pod 20 % a úmrtnost na vaskulární nemoci by měla klesnout pod 40 %. 9. Všem nemocným po CMP musí být zajištěna adekvátní sekundární prevence. 10. Všichni nemocní s akutním iktem musí být léčeni na specializované cerebrovaskulární jednotce intenzivní péče (stroke unit) nebo ošetřováni cerebrovaskulárním týmem (stroke team). 11. Všem takto nemocným musí být umožněna rehabilitace, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, a tak dlouho, jak to bude potřebné. 12. Rehabilitaci musí zajistit interdisciplinární rehabilitační týmy speciálně školené v péči o CMP. 13. Všechny členské státy musí zavést systém pro zhodnocení kvality péče o CMP. Organizace péče o ikty organicky spojuje oblast primární prevence, akutní léčby, sekundární prevence a rehabilitace. Cerebrovaskulární program je prioritou České neurologické společnosti a od roku 1996 se stal poprvé samostatným programem našeho zdravotnictví. Bez podpory státní zdravotní politiky není možné splnit cíle Helsingborské deklarace, a proto by stát měl vytvořit všechny dostupné podmínky pro realizování této celoevropské iniciativy. Z hlediska stávajícího stavu je nutno přiznat ohromný pokrok v péči o nemocné v akutní fázi, do-

stanou-li se včas do nemocnice. Nebývalé diagnostické možnosti emergentích stavů pomáhají zachránit i nemocné, pro něž by nebylo naděje na přežití příhody, zejména u rozsáhlejších hemoragických iktů, mozkových infarktů s perifokálními edémy atd. Úkolem tohoto sdělení není však patofyziologická ani léčebná problematika iktů, ale spíše podnět k zamyšlení. Nebo jak zmíněno, zatímco péče o akutní stavy doznala jedinečných možností, následná péče s druhotnou prevencí je stále ještě „Popelkou“. Vrátili bychom se k bodu 11, 12 a 13. Odborný stav naší rehabilitační péče je uspokojivý, její distribuce je však značně závislá na komerčních zájmech a možnostech odměňování rehabilitačních týmu, a to lékařem počínaje a ostatními kvalifikovanými pracovníky konče. Práce s těmito nemocnými je náročná a mnohdy dlouhodobě na první pohled s malým efektem. Státní zdravotnická zařízení jsou systémem financování nucena k omezené době hospitalizace, nemocní jsou překládáni z akutních oddělení do ústavní následné péče.Tato zařízení mnohdy nemají personální ani věcné vybavení a finanční krytí na komplexní potřebnou terapii. Rehabilitační pracovníci namnoze nejsou cíleně vedeni k problematice rehabilitace hemiparetiků. Polymorbidita, a ta je u více než 90 % nemocných, si vyžaduje týmovou spolupráci neurologa, internisty, fyzioterapeuta, ale i dalších odborníků — logopeda, psychologa. I v ústavech následné péče tvořených zejména LDN, je dle vyjádření MZ ČR jakési pravidlo 3měsíční hospitalizace. V ostatních léčebných ústavech a na geriatrických odděleních je hospitalizace limitována ještě kratší dobou. Ani prodloužení doby ústavního pobytu však v konečném dopadu nezmění situaci dlouhodobě nemocného po iktu, nebo ten začne „blokovat“ místo dalším postiženým.

mezinárodní spolupráce ve výzkumu systém organizace péče o CMP incidence opakování CMP

sekundární prevence cerebrovaskulární jednotky IP

neomezená rehabilitace zajištěná školenými týmy

cerebrovaskulární program

ústavy léčebné a ústavy následné péče

SOUBOR 461 PACIENTÙ, KTEØÍ BYLI V NAŠEM ZAØÍZENÍ PRO CMP LÉÈENI V LETECH 1998–2001.

POÈET ÈLENÙ SOUBORU

CELKEM

MUI

ENY

461

196 42,52 %

265 57,48 %

39 73 94

37 79 98

VÌK Nejmladší Průměrný věk Nejstarší

PORUCHY HYBNOSTI paréza plegie

345 110

74,84 % 23,86 %

322 139

69,85 % 30,15 %

135 45

29,28 % 9,76 %

217 84 7 153

47,07 18,22 1,52 33,19

% % % %

195 45 68 153

42,30 9,76 14,75 33,19

% % % %

CMP 37 76,45 98

primoataka recidiva

PORUCHY ØEÈI CMP hemoragická ischemická

46 9,98 %

27 5,86 %

19 4,12 %

415 90,02 %

171 37,09 %

244 52,93 %

BARTHELÙV TEST při přijetí při propuštění

STAV PØI PROPUŠTÌNÍ zlepšený stejný zhoršený exitus

40,3 59,9

PROPUŠTÌN DO

18,4 17,1

domácí péče domov důchodců jiné zařízení exitus

TEST OŠETØOVATELSKÉ ZÁTÌE při přijetí při propuštění

afázie dysartrie


29


500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

461 57,48 %

60 % 50 % 265

42,52 %

40 %

196

30 % 20 % 10 % 0%

Celkem

Muži

Muži

Ženy

Ženy

Zastoupení mužů a žen v souboru pacientů. 500

250

455

400

345

200

100 110

100

84

50 7

0 Poruchy hybnosti

paréza

74,84 %

60 % 40 % 23,86 % 20 % 0% Poruchy hybnosti Poruchy hybnosti paréza plegie

paréza

455 345 110

plégie

415

244 171

Celkem

ischemická

27 Muži

50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%

19 Ženy

CMP hemoragická

hemoragická CMP ischemická

zlepšený

stejný

zhoršený

exitus

47,07 % 33,19 %

18,22 %

1,52 % zlepšený

stejný

zlepšený stejný zhoršený exitus

98,70 % 74,84 % 23,86 %

Zastoupení poruch hybnosti v souboru pacientů.

46

0

plégie

98,70 %

80 %

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

153

150

300

100 %

217

200

zhoršený 217 84 7 153

exitus 47,07 18,22 1,52 33,19

% % % %

Stav pacientů při propuštění. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% % % % % % % % % % %

90,02 %

52,93 % 37,09 %

9,98 %

5,86 %

Celkem

Muži

4,12 % Ženy

CELKEM

MUI

ENY

46 9,98 % 415 90,02 %

27 5,86 % 171 37,09 %

19 4,12 % 244 52,93 %

Porovnání počtu hemoragických a ischemických CMP.

30



200

195 153

Státní zdravotnická zařízení nejsou připravena poskytovat těmto nemocným péči v potřebném rozsahu nebo:

150 100

68 45

50 0 domácí péče

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

% % % % % % % % % %

domov důchodců

jiné zařízení

exitus

42,30 %

1. Kliniky a ostatní příslušná oddělení nemocnic včetně geriatrických mají značně omezenou hospitalizační dobu.

omezená doba

2. Ústavy následné péče jsou značně limitovány finančně i personálně, což spolu velice úzce souvisí. Určitou „berličkou“ je kategorizace nemocných, nicméně při všeobecném růstu nákladů se musí tato zařízení značně uskrovňovat. Dostáváme se tedy do začarovaného kruhu, ze kterého při stávajícím systému není úniku.

ústavy následné

3. Kam tedy s pacientem po CMP, o kterého nestojí anebo se nemůže starat rodina, o kterého nestojí ani zařízení vítězné medicíny, ale nemůže být ani v ústavech následné péče? Co čeká společnost, máli se situace v této oblasti zásadně zlepšit?

LDN

hospitalizace

péče

33,19 %

14,75 % 9,76 %

domácí péče

domácí péče domov důchodců jiné zařízení exitus

domov důchodců

jiné zařízení

195 45 68 153

exitus

42,30% 9,76% 14,75% 33,19%

Osud pacientů po propuštění. Prezentovaný soubor je shodný s publikovanými údaji v pracích zabývajících se touto problematikou. Poměrně vysoký počet pacientů, které jsme bohužel ztratili, je dán i tím, že byli přijímáni k hospitalizaci v nedobrém, mnohdy kritickém a již nekurabilním stavu. U většiny členů souboru šlo o polymorbiditu při základním onemocnění a zejména o kardiopulmonální dekompenzaci, rozsáhlé chronické rány, infekty močových cest, renální insuficience a rozvrat metabolismu. Většina nemocných odchází sice domů, ale mnohdy jsou přijímáni s určitým váháním a někdy i nevolí a strachem. Část nemocných se dostane do další institucionální péče. Jak vyplývá z uvedeného, zůstává 19,5 % pacientů, jejichž stav se nepodařilo zlepšit a kteří museli být propuštěni, aby bylo možno vyhovět dalším žádostem. Přirozeně se naskýtá otázka, nakolik je naše práce zúročena trvaleji vzhledem k výše uvedeným skutečnostem. Jak dlouho vydrží zhojené dekubity u pacienta, u něhož nezabráníme kontrakturám, jak se bude vyvíjet fatická porucha či spasticita a infekce močových cest při permanentním katétru, nezajistíme-li aktuálně účinnou farmakoterapii a rehabilitaci?


• Ve stávajících LDN a ostatních odborných léčebných ústavech zabezpečit personální a věcné vybavení, které by zaručilo kvalifikovanou intenzivní péči o nemocné po CMP, s cílem dosáhnout co nejmenšího neurologického a psychického deficitu.

ZÁVÌRY

ZÁVÌRY

• Podpořit ambulantní péči, event. péči v domácnostech tam, kde to aktuální stav dovolí, tak jak je tomu jinde ve světě. Odborným vedením rehabilitace, sledováním stavu nemocného odborným týmem, tj. opět internistou, neurologem a fyzioterapeutem, s finanční satisfakcí osob, které by o nemocného pečovaly. Tuto formu podpořit i příslušnou zákonnou normou.

podpora ambulantní

• Zřízení ošetřovatelských ústavů, kde by vedle stávajících domovů důchodců a penzionů byla poskytována komplexní péče lidem, u nichž je stav trvalý a kteří by zde našli možnost realizace vlastních zvyků a kondičního záchovného režimu. Samozřejmou součástí by byla i péče ošetřovatelská a duchovní, až do důstojného závěru života.

ošetřovatelské

• Velmi záslužné je zřizování hospiců, které vůbec nemusí být vždy posledním útočištěm nemocného a které přispívají zvláště v poslední době k rozvoji paliativní medicíny, která má v moderní léčebné péči stále větší uplatnění. Využívat aktivit občanských sdružení (např. Sdružení pro rehabilitaci osob po CMP, občanské sdružení Záře).

hospic

• Uplatnit spoluúčast pacienta na financování péče o vlastní zdraví při respektování jeho možností na principu sociální solidarity.

finanční spoluúčast

a domácí péče

ústavy

pacienta

31

NEMOCNÝ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PØÍHODÌ

LITERATURA 1. Kalita Z. Úvod do problematiky akutních cévních mozkových příhod. 2. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. Helsingborg, Sweden, 8—11. 2.1995. 3. Papoušek J et al. Jak dál po cévní mozkové příhodě? Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách. Praha 1996.

do redakce doručeno dne 18. 3. 2003 přijato k publikaci dne 22. 4. 2003

PRIM. MUDR. JIØÍ PODIVÍNSKÝ MUDR. LILIA KOSTECKÁ MGR. KAMILA BALOGOVÁ OLÚ MORAVSKÝ BEROUN [email protected]

PRIM. MUDR. JIØÍ PODIVÍNSKÝ V roce 1971 jsem promoval na Lékařské fakultě UP v Olomouci. Po čtyřech letech působení v Léčebně Moravský Beroun jsem pracoval téměř 14 roků na Neurologické klinice FN Olomouc, u lůžka, v ambulanci a v likvorologické laboratoři. V roce 1975 jsem absolvoval atestaci I. stupně a v roce 1980 II. stupně z neurologie. Od roku 1987 vedu Odborný léčebný ústav neurologicko geriatrický v Moravském Berouně, v roce 1990 jsem složil atestaci z geriatrie. Zabývám se zejména problematikou cévních mozkových příhod u seniorů. Na základě předchozích přednášek a publikací, získal ústav akreditaci ke školení systému celoživotního vzdělávání lékařů pro obory geriatrie, vnitřního lékařství a neurologie. V dubnu 2003 jsem se spolupracovníky otevřel neurologicko psychiatrickou ambulanci v Olomouci, pro diagnostiku a léčbu demencí, zejména AN. V návaznosti na toto zařízení začala pracovat i pobočka České Alzheimerovské společnosti v Olomouci.

32


J. PODIVÍNSKÝ, L. KOSTECKÁ, K. BALOGOVÁ

Recommend Documents