Zorgkantoren
Uw brief van
Uw kenmerk
Ons kenmerk
Behandeld door
----
CCZ/2011029909
----
J. Knollema
Datum
29 maart 2011
Doorkiesnummer
(020) 797 86 22
Onderwerp
Beleidsregel 2011 (b) Toekenning PGB-AWBZ bij indicatie verblijf Geachte geadresseerde, De regeling PGB-AWBZ bevat de volgende bepaling (artikel 2.6.6, zesde lid): Het zorgkantoor kan een netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft op 30 november 2010 de beleidsregel 2011 Toekenning PGB-AWBZ bij indicatie verblijf vastgesteld. Deze beleidsregel is vervolgens op 12 januari 2011 gewijzigd. Door de wijziging van 12 januari 2011 is de budgetgarantie ook van toepassing geworden op verzekerden die vóór 1 juli 2011 gaan wonen in een wooninitiatief. Van een wooninitiatief is sprake als, naast de aanvrager, vier andere budgethouders op hetzelfde woonadres wonen. Inmiddels is gebleken dat deze definitie een belemmering vormt voor startende wooninitiatieven waar in de aanloopfase nog niet vier bewoners woonachtig zijn. In de bijgevoegde beleidsregel is nu opgenomen dat op het woonadres blijkens het GBA minstens vier andere budgethouders woonachtig zijn óf dat het zorgkantoor redelijkerwijs verwacht dat dat in de loop van 2011 het geval zal zijn. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om nog twee verbeteringen aan te brengen. 1. Het gebeurt regelmatig dat een budgethouder na herindicatie voor een lager ZZP met dezelfde grondslag wordt geïndiceerd (bv. eerst VV 9 voor revalidatie en vervolgens VV 4). In de voor 2010 geldende beleidsregel was geregeld dat de uitkomst van een lager ZZP niet werd gecompenseerd door een (hoger) garantiebedrag. Die bepaling is in de beleidsregel 2011 abusievelijk weggevallen en nu weer opgenomen. Omdat de zorgkantoren op dit onderdeel nog handelden volgens de beleidsregel 2010 heeft deze wijziging geen gevolgen voor de uitvoeringspraktijk. 2. Budgethouders stappen regelmatig voor een afzonderlijke functie over van PGB naar zorg in natura. Een enkele keer wordt het zorgkantoor dan verzocht om voor de functie
waarvoor het PGB vervalt het garantiebedrag te verhogen. Op grond van de redelijkheid worden deze verzoeken op dit moment niet ingewilligd. Voor de duidelijkheid is nu in de beleidsregel vastgelegd dat het gedeeltelijk overstappen van PGB naar zorg in natura, of andersom, geen invloed heeft op de hoogte van het garantiebedrag. Bijgevoegd ontvangt u, onder intrekking van de op 12 januari 2011 vastgestelde beleidsregel, de heden door mij vastgestelde Beleidsregel 2011 (b) Toekenning PGBAWBZ bij indicatie verblijf. Hoogachtend, dr. P.C. Hermans Voorzitter Raad van Bestuur
Bijlage: Beleidsregel 2011 (b) Toekenning PGB-AWBZ bij indicatie verblijf
Beleidsregel 2011 (b) Toekenning PGB-AWBZ bij indicatie langdurig verblijf De Voorzitter van de Raad van Bestuur van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft, Gelet op artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht, artikel 44 AWBZ en artikel 2.6.6, zesde lid, van de Regeling subsidies AWBZ alsmede artikel 2 van het Mandaatbesluit College voor zorgverzekeringen 2010; op 29 maart 2011 besloten de volgende beleidsregel vast te stellen. Bij de verstrekking van subsidie voor het jaar 2011 aan de zorgkantoren zullen de kosten van persoonsgebonden budgetten die zijn toegekend aan budgethouders met een indicatie voor verblijf door het CVZ slechts in aanmerking worden genomen als daarbij de volgende regels in acht zijn genomen. Artikel 1. Berekening PGB 1. Het zorgkantoor kent aan de verzekerde die ná 1 juli 2007 is geïndiceerd voor verblijf op basis van het in het indicatiebesluit vermelde zorgzwaartepakket een PGB toe op basis van de in de bijgevoegde tabel opgenomen functies en klassen persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. 2. Het zorgkantoor kent aan de verzekerde die vóór 1 juli 2007 is geïndiceerd voor verblijf een PGB toe op basis van de in het indicatiebesluit opgenomen functies en klassen persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. Indien de verzekerde is geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding en/of activerende begeleiding dan kent het zorgkantoor een PGB toe voor de functie begeleiding naar dezelfde omvang als in 2010. 3. Indien de verzekerde is geïndiceerd voor vervoer dan kent het zorgkantoor een PGB toe voor de functie begeleiding groep inclusief vervoer. 4. Indien de verzekerde er voor kiest om één of meerdere functies in zorg in natura af te nemen dan vermindert het zorgkantoor de PGB-toekenning met de PGB-waarde van de in natura afgenomen functies. 5. Het zorgkantoor verhoogt het PGB voor budgethouders die niet verblijven in een instelling met € 3.259 voor de kosten van huishoudelijke hulp. 6. Het zorgkantoor verlaagt het bruto PGB met de op grond van artikel 2.6.7 verschuldigde eigen bijdrage. Artikel 2. Afwijkingsmogelijkheid Bij een indicatie voor ZZP 5 VG, 7 VG, 8 VG, 5 LG, 7 LG, 3 ZG aud of 5 ZG vis kan het CVZ aan het zorgkantoor, op verzoek van het zorgkantoor, toestemming geven om af te wijken van deze beleidsregel. Indien de verzekerde invasieve beademing ontvangt kan het CVZ aan het zorgkantoor, op verzoek van het zorgkantoor, eveneens toestemming geven om af te wijken van deze beleidsregel. Artikel 3. Budgetgarantie Budgethouders die op 31 december 2010 een PGB ontvingen op basis van een verblijfsindicatie 3.1. Voor budgethouders die op 31 december 2010 een PGB ontvingen op basis van een verblijfsindicatie geldt een budgetgarantie. Het per 1 januari 2011 toe te kennen PGB wordt opgehoogd tot 97% van het op 31 december 2010 toegekende bruto PGB.
Aspirant-bewoners wooninitiatieven 3.2. Indien het PGB ingaat vóór 1 juli 2011 en de verzekerde ook vóór 1 juli 2011 gaat wonen op een woonadres waar blijkens het GBA minstens 4 andere budgethouders woonachtig zijn, of waar het zorgkantoor redelijkerwijs verwacht dat dat in de loop van 2011 het geval zal zijn, dan wordt het toe te kennen bruto PGB opgehoogd tot 97% van het PGB dat zou zijn toegekend bij toepassing van de op 25 maart 2010 vastgestelde beleidsregel. Deze ophoging is alleen van toepassing voor de periode waarin de budgethouder op dit adres woonachtig is. Indien de budgethouder is geïndiceerd voor ZZP 8 VG wordt voor de toepassing van dit artikel verondersteld dat de budgethouder in 2010 geïndiceerd zou zijn geweest voor ZZP 5 VG. Aanvullende bepalingen m.b.t. de budgetgarantie 3.3. Na een herindicatie in 2011 wordt het bruto PGB van de onder 3.1 en 3.2 bedoelde budgethouders opgehoogd tot 100% van het voor de voorafgaande subsidieperiode toegekende bruto PGB. Maar indien de budgethouder is geïndiceerd voor een lager ZZP dan het voor de voorgaande periode geïndiceerde ZZP, dan leidt het verschil in uitkomsten tussen deze ZZP’s niet tot verhoging van het garantiebedrag. 3.4. Indien de budgethouder voor één of meer functies overstapt van PGB naar zorg in natura, of andersom, dan heeft deze gedeeltelijke overstap geen gevolgen voor de hoogte van het garantiebedrag. Inwerkingtreding Deze beleidsregel treedt in werking op 31 maart 2011 en werkt terug tot 1 januari 2011. Voorzitter Raad van Bestuur dr. P.C. Hermans
Toelichting Berekening PGB 1. De bijgevoegde tabel is gelijk aan de door VWS op 14 september 2010 vastgestelde “Vertaaltabel ZZP naar functies/klassen 2011”. 2. In 2010 zijn de indicaties voor de functies ondersteunende en/of activerende begeleiding reeds omgezet naar een toekenning voor de functie begeleiding. Zorgkantoren kunnen daarom voor 2011 aansluiten op de voor 2010 afgegeven toekenningsbeschikkingen. 3. Op grond van artikel 10 BZA onderzoekt het CIZ of BJZ of bij dagbesteding de medische noodzaak aanwezig is voor vervoer. Als die medische noodzaak aanwezig is dan wordt er een PGB toegekend voor begeleiding groep, inclusief vervoer. Uit artikel 2.6.9, tweede lid, van de PGB-regeling volgt dat deze verzekerde het budget dan ook kan besteden aan de kosten van vervoer. 4. Verzekerden kunnen er voor kiezen om één of meerdere functies in natura af te nemen. In dat geval wordt het PGB verlaagd met de PGB-waarde van de in natura afgenomen functie. Indien de verzekerde voor het “volledig pakket thuis” kiest worden alle functies in natura afgenomen. De PGB-toekenning is dan nihil. 5. Op grond van artikel 2.6.9, negende lid, mag de verzekerde die is geïndiceerd voor verblijf het PGB ook gebruiken voor betaling van huishoudelijke hulp. Om die reden wordt het PGB met € 3.259 verhoogd. Deze ophoging blijft achterwege bij instellingsbewoners die uitsluitend een PGB voor dagbesteding ontvangen. In dat geval maken de kosten voor huishoudelijke hulp immers reeds onderdeel uit van het instellingstarief. Afwijkingsmogelijkheid De NZa regelt in beleidsregel CA-425 de toeslag extreme zorgzwaarte. Het CVZ heeft de opsomming van deze ZZP’s overgenomen met uitzondering van de ZZP’s 4 LVG, 5 LVGG en 1 SGLVG, aangezien sinds 1 januari 2011 de indicatie voor deze ZZP’s een weigeringsgrond vormt voor het toekennen van een PGB. Daarnaast is in de praktijk gebleken dat bij invasieve beademing (thuisbeademing) een hoger budget nodig kan zijn dan uit toepassing van deze beleidsregel voortvloeit. Om die reden kan ook bij thuisbeademing worden afgeweken van de beleidsregel. Budgetgarantie De toekenning per 1 januari 2011 Het bruto PGB is het netto PGB vermeerderd met de eigen bijdrage. Het bruto PGB uit 2010 omvat dus ook de toeslag voor twee etmalen tijdelijk verblijf of een eventueel eerder toegekend garantiebedrag. De toekenning in 2011 na herindicatie Het bruto PGB is het netto PGB vermeerderd met de eigen bijdrage. Het bruto PGB uit de voorgaande subsidieperiode omvat dus ook de toeslag voor huishoudelijke hulp en een eventueel eerder garantiebedrag. Budgetgarantie bewoners wooninitiatieven Een wooninitiatief is in deze beleidsregel gedefinieerd als een woonvorm waarbij minstens vijf budgethouders op hetzelfde GBA-woonadres woonachtig zijn. Deze definitie sluit woonvormen voor beschermd wonen uit. Verder is de budgetgarantie ook van toepassing voor startende wooninitiatieven inden daar, naar de redelijke verwachting van het zorgkantoor, in de loop van 2011 minstens vijf budgethouders woonachtig zullen zijn.
Aanvullende bepalingen m.b.t. de budgetgarantie Voor een toelichting op de uitzonderingen wordt verwezen naar de aanbiedingsbrief. Voorzitter Raad van Bestuur dr. P.C. Hermans
Bijlage: toekenningstabel PGB-AWBZ bij indicatie verblijf 2011
Bijlage : Toekenningstabel PGB-AWBZ bij indicatie verblijf 2011 ZZP 1VV 2VV 3VV 4VV 5VV 6VV 7VV 8VV 9VV 10VV 1GGZ B 1GGZ B 2GGZ B 2GGZ B 3GGZ B 3GGZ B 4GGZ B 4GGZ B 5GGZ B 5GGZ B 6GGZ B 6GGZ B 7GGZ B 7GGZ B 1GGZ C 1GGZ C 2GGZ C 2GGZ C 3GGZ C 3GGZ C 4GGZ C 4GGZ C 5GGZ C 5GGZ C 6GGZ C 6GGZ C 1LVG 2LVG 3LVG 4LVG 5LVG 1SGLVG
Code 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 860 861 862 863 864 865 766 767 768 769 770 771 772 773 760 761 762 763 764 765 866 867 868 969 870 871 780 781 782 783 784 790
PV 1 3 4 3 3 4 4 5 4 6 1 1 1 1 1 1 3 3 2 2 4 4 3 3 1 1 1 1 1 1 3 3 2 2 4 4 1 1 2 3 3 3
VP 0* 0* 1 1 2 2 2 3 2 4 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2
Het zorgkantoor verhoogt het PGB met € 3.259 voor De kosten van huishoudelijke hulp ZZP = zorgzwaartepakket PV = persoonlijke verzorging VP = verpleging Beg ind = Begeleiding individueel Beg gr = Begeleiding groep
Beg ind 2 1 1 3 4 3 5 5 4 3 3 3 4 4 5 5 4 4 5 5 5 5 7 7 3 3 4 4 5 5 4 4 5 5 4 4 6 7 7 7 7 7
Beg gr
4 4 4 4 5 4 5 4 4 4 4 5 4 1 1 1 2 2 3
ZZP 1VG 1VG 2VG 2VG 3VG 3VG 4VG 4VG 5VG 5VG 6VG 6VG 7VG 7VG 8VG 8VG 1LG 1LG 2LG 2LG 3LG 3LG 4LG 4LG 5LG 5LG 6LG 6LG 7LG 7LG 1ZGvis 1ZGvis 2ZGvis 2ZGvis 3ZGvis 3ZGvis 4ZGvis 4ZGvis 5ZGvis 5ZGvis 1ZGaud 1ZGaud 2ZGaud 2ZGaud 3ZGaud 3ZGaud 4ZGaud 4ZGaud
Code 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857
PV 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 1 1 3 3 5 5 2 2 3 3 4 4 4 4 6 6 6 6 5 5 1 1 2 2 2 2 4 4 4 4 1 1 4 4 5 5 2 2
VP
0 0 1 1
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2
2 2 3 3
Beg ind 3 3 4 4 5 5 5 5 5 5 7 7 7 7 4 4 3 3 4 4 3 3 4 4 3 3 3 3 5 5 3 3 4 4 5 5 5 5 6 6 5 5 7 7 7 7 7 7
Beg gr 9 9 9 9 9 9 9 9 7 7 7 7 7 7 7 9 9 9 9 9 9 9 9 9
