ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEÈNÍ VE VYŠŠÍM VÌKU

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEÈNÍ VE VYŠŠÍM VÌKU J. ZAJÍC, V. NERAD, P. VYROUBAL

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

vyšší věk chronická ICHS akutní koronární syndromy

Celosvětově dochází k rychlému stárnutí populace s nejrychleji se zvětšující podskupinou ve věku 80–85 let. Vysoká prevalence kardiovaskulárních onemocnění ve vyšším věku se závažnými důsledky na morbiditu a mortalitu představují velký problém. Nedostatečné údaje z klinických studií o pacientech vyššího věku mnohdy vedou k nedostatečnému využívání nových léčebných postupů, které se ukázaly být efektivní u mladších věkových skupin. V současnosti jsou již dostupné některé údaje o účinnosti určitých postupů i u pacientů vyššího věku, například registry nemocných léčených procedurami intervenční kardiologie poukazují na efektivitu a bezpečnost této metody.

KEY WORDS

ABSTRACT

the elderly chronic coronary heart disease acute coronary syndromes

Coronary heart disease in the elderly. There has been a rapid aging of the population worldwide, with the subgroup aged 80–85 years increasing most rapidly in number. Cardiovascular disease is the most prevalent and lethal health problem in the elderly. Under-representation of the elderly patients in the clinical trials tends to result in undertreatment with the newer intervention modalities that have been shown to be highly effective in younger age groups. In the present we have some data about effectivity of specific therapeutic modalities in the elderly people, for example registries of patients who were treated by percutaneous reperfusion therapy showed effectivity and safety of this method.

ÚVOD

epidemiologické přechody

96

Populace celého světa prochází v posledních 50 letech ve srovnání s předchozími epochami procesem stále rychlejšího stárnutí. Výsledkem je změna celosvětového „stromu života“ s přírůstkem dospělých, zejména ve věku nad 65 let. Obecně dochází k redistribuci úmrtnosti od mladých ke starým. Období, ve kterých se objevují změny v oblasti mortality, se nazývají epidemiologickými přechody. Nyní jimi prochází řada rozvojových zemí vlivem úspěchů v kontrole některých infekčních nemocí, vlivem poklesu porodnosti a vlivem hlubokých změn v životním stylu. Ve vztahu ke kardiovaskulárnímu aparátu se stárnutí projevuje postupnými strukturálními změnami postihujícími cévy, myokard a srdeční chlopně. V České republice stojí kardiovaskulární patologie stejně jako v mnoha vyspělých zemích v příčinách úmrtnosti na prvním místě. Ve více než polovině případů se jedná o ischemickou chorobu srdeční. U starých lidí se kardiovaskulární choroby často manifestují atypicky, což se týká diagnózy, prognózy i léčby. S tím souvisí i otázka, u koho a kdy užít které

diagnostické a léčebné postupy. Velká heterogenita procesu stárnutí vyžaduje vysoce individuální klinický přístup s prioritním důrazem na kvalitu života spíše než na dlouhověkost [1].

SPECIFIKA VYŠŠÍHO VÌKU Exponenciální nárůst starších populačních ročníků a vysoká prevalence kardiovaskulárních onemocnění v této skupině se závažnými důsledky na morbiditu a mortalitu jsou závažným problémem [2]. Pozvolna se sice zvyšuje počet pacientů vyššího věku zahrnutých do klinických studií zaměřených na různé diagnostické a léčebné postupy, nejstarší část populace však většinou zahrnuta nebývá. Nedostatečné údaje o této části populace tak mnohdy vedou pokud ne zrovna k terapeutickému nihilizmu, tak určitě k nedostatečnému využívání všech postupů, které se ukázaly být efektivní u mladších věkových skupin. V současnosti jsou již dostupné některé údaje o účinnosti určitých postupů i u pacientů vyššího věku. Výsledky Heart Protection Study, jež zahrnovala nemocné ve stáří do 80 let věku, ukázaly pozitivní efekt léčby statiny na redukci

ÈES GER REV 2006; 4(2)

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEÈNÍ VE VYŠŠÍM VÌKU

TAB. 1. PREVALENCE KLINICKÝCH A SUB− KLINICKÝCH FOREM KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNÌNÍ V POPULACI STARŠÍ 65 LET [5]. PREVALENCE (%)

MUI

ENY

klinické subklinické žádné

37,2 41,9 20,9

26,2 41,3 32,5

Ve studii Cardiovascular Health Study [5] zahrnující soubor více než 6 500 lidí starších 65 let byla zjištěna její vysoká prevalence převyšující výskyt klinických (symptomatických) forem (tab. 1). Rizikové faktory spojené s její přítomností jsou obdobné jako u osob s již manifestním onemocněním.

RIZIKOVÉ FAKTORY VE VYŠŠÍM VÌKU

úmrtí na koronární příhody, výskytu infarktů myokardu a cévních mozkových příhod u mladších i u starších nemocných bez vzestupu výskytu nežádoucích účinků léčby. Registry nemocných léčených procedurami intervenční kardiologie ukazují na efektivitu a bezpečnost této metody i u nemocných vyšších věkových skupin [3].

EPIDEMIOLOGIE ICHS VE VYŠŠÍM VÌKU Ve věku nad 65 let se manifestuje 65 % onemocnění ICHS a 82 % úmrtí nastává ve skupině osob starších 65 let. Časový průběh je ve vztahu k pohlaví variabilní s pozdějším vzestupem u žen, i když se stoupajícím věkem se tento rozdíl mezi pohlavími snižuje. Klinické projevy se manifestují u žen v průměru o 10–15 let později. Studie pitevního materiálu hovoří o 90% výskytu koronární aterosklerózy u jedinců ve stáří 80–90 let, z nichž pouze 30–40 % mělo symptomatické projevy choroby [4]. Přítomnost subklinických forem aterosklerózy zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod.

Prevalenci rizikových faktorů v závislosti na věku ukazuje tab. 2. Přítomnost rizikových faktorů u klientů naší kliniky s klinicky manifestní ICHS ukazuje tab. 3. Systémový krevní tlak stoupá u populace v civilizačně rozvinutých zemích světa s věkem. Nadpoloviční většina populace v 6. a 7. dekádě trpí hypertenzí [6]. Kouření je ve vyšším věku méně časté než v mladších věkových skupinách. Epidemiologické studie prokázaly souvislost kouření s výskytem koronárních příhod, cévních mozkových příhod a obliterující aterosklerózy končetinových tepen i ve vyšším věku. Hladiny celkového cholesterolu a LDL stoupají až do 7. a 8. dekády s poklesem LDL v pozdějším věku. Přestože s narůstajícím věkem klesá relativní riziko vyšších hladin cholesterolu, jsou zvýšené hladiny LDL a snížené hladiny HDL významným rizikovým faktorem i v těchto věkových skupinách u obou pohlaví. Prevalence poruchy glukózové tolerance či již manifestního diabetes mellitus rovněž narůstá s věkem. Ateroskleróza je závažnou komplikací diabetes mellitus a její následky jsou zodpovědny za 75 % úmrtí v této skupině.

TAB. 2. PERCENTUÁLNÍ VYJÁDØENÍ PREVALENCE RIZIKOVÝCH FAKTORÙ VE STÁØÍ (M = MUI, = ENY) [6]. VÌK (ROKY)

65–74 75–84 85–94

HYPERTENZE M

42,1 45,5 20,7

HYPERLIPIDEMIE M

48,9 61,1 64,8

16,6 9,7 9,4

KOUØENÍ M

39,7 36,3 18,4

21,9 13,9 9,4

hypertenze hyperlipidemie kouření diabetes mellitus

N

%

23,0 8,5 3,2

121 51 55 77

54,8 22,9 24,7 34,8


POÈET RIZIKOVÝCH FAKTORÙ

0 1 2 3 4

data z pitevního materiálu

PREVALENCE OF RISK FACTORS IN OLD AGE (IN %)

DIABETES MELLITUS M

29,5 30,9 33,3

17,5 26,0 29,0

TAB. 3. RIZIKOVÉ FAKTORY A JEJICH POÈET U NEMOCNÝCH S KLINICKY MANIFESTNÍ ICHS HOSPITALIZOVANÝCH NA JIP KGM FN HRADEC KRÁLOVÉ V OBDOBÍ 11/1992–7/1993 (N = 221, VÌKOVÉ ROZPÌTÍ 71–94 LET, PRÙMÌRNÝ VÌK 82,1 ROKU). RIZIKOVÝ FAKTOR

THE PREVA− LENCE OF CLINI− CAL AND SUB− CLINICAL FORMS OF CARDIOVASCU− LAR DISEASES IN THE POPULATION ABOVE 65 YEARS

N

%

47 79 64 30 1

21,3 35,7 28,9 13,6 0,5

RISK FACTORS IN THE PATIENTS WITH MANIFEST IHD, HOSPI− TALISED IN THE ICU OF KGM FN HRADEC KRÁLOVÉ IN THE PERIOD 11/1992– –7/1993

97


koronární angiografie

klinický obraz ICHS

hemodynamika účinku léků

role EKG statiny betablokátory

ACEI

blokátory kalciových kanálů

98

Nadváha je dalším nezávislým rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních onemocnění nejen ve středním věku, ale i ve věku vyšším [7]. Obezita centrálního typu má závažné zdravotní následky a je obvykle sdružená s dalšími rizikovými faktory. Ve vyšším věku se význam rizikových faktorů může měnit zejména ve vztahu k přítomnosti subklinických forem onemocnění. I přes chybění většího množství konzistentních dat je třeba zdůraznit, že osoby, jež se dožily vyššího věku, nejsou vyselektovány, a tím „přirozeně“ ochráněny před vznikem kardiovaskulárních onemocnění [8]. I u klientů vyššího věku je pro zachování dobré kvality života a redukci mortality důležitá komplexní intervence rizikových faktorů.

ku) a k posouzení funkce pro účely stanovení adekvátní strategie léčby. Metody zátěžové echokardiografie mohou být přínosné u pacientů vyššího věku, jež nejsou schopni absolvovat z důvodů fyzických limitací jiné zátěžové vyšetření, dále u nemocných s klidovými změnami ST-segmentu, kompletní blokádou levého raménka Tawarova nebo po prodělané revaskularizaci myokardu. Koronární angiografie patří mezi invazivní vyšetření a má hlavní indikační kritéria stejná i pro pacienty vyšších věkových skupin. I když se jedná o vyšetření zatížené nízkou morbiditou a mortalitou, u nemocných vyššího věku musíme počítat s jejich mírným nárůstem.

CHRONICKÁ ICHS VE VYŠŠÍM VÌKU

Cíle léčby jsou identické pro všechny věkové kategorie a zahrnují v sobě prevenci infarktu myokardu, náhlé smrti a ovlivnění symptomů s dosažením co nejlepší kvality života. Je třeba dodržovat obecné zásady platné pro vyšší věk, v němž dochází ke změnám absorpce, distribuce, metabolizmu a exkrece léčiv. Nemocní vyššího věku jsou citlivější na hemodynamické účinky léků. Při ordinování jakéhokoli léku proto platí „start low and go slow“. Antiagregační léčba je účinnou prevencí kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod. Navzdory benefitu z této léčby prokázanému mnoha studiemi je ve věkové skupině nad 80 let nedostatečně užívána [9]. Hypolipidemická léčba v rámci sekundární prevence prokázala efekt statinů na snížení kardiovaskulární mortality dokonce i u nemocných v 8. dekádě věku [10,11]. Studie Heart Protection Study prokázala benefit z léčby statiny dokonce i u vysoce rizikových pacientů nad 75 let věku, kteří měli normální hladiny LDL. Betablokátory jsou účinné nejen při potlačení symptomů ICHS, ale zejména redukují riziko úmrtí spojené s akutními koronárními příhodami a snižují riziko jejich recidiv. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) se staly nedílnou součástí léčby chronické ICHS. Jejich významně pozitivní efekt na ovlivnění prognózy byl potvrzen na rozsáhlých kohortách pacientů. Blokátory kalciových kanálů nemají vliv na redukci mortality, jsou však užitečné při kontrole anginózních symptomů a jsou indikovány u nemocných, u nichž je použití betablokátorů v této indikaci kontraindikováno. Jejich použití u nemocných vyššího věku závisí na užité podskupi-

Klinický obraz onemocnění ve vyšším věku je modifikován. Klasické symptomy anginy pectoris jsou ve vyšším věku obtížněji hodnotitelné vzhledem k omezené fyzické aktivitě. Se stoupajícím věkem narůstá počet asymptomatických nemocných. Anamnestické údaje mají nižší validitu i vzhledem k často přítomným komorbiditám postihujícím další orgánové systémy. Významným faktorem, na který nesmíme zapomínat, je i stav psychických funkcí, které mohou ovlivnit vypovídací schopnost anamnestických dat. Absolutně „normálních“ fyzikálních nálezů se stoupajícím věkem ubývá, přitom přítomnost některých abnormit nemusí vůbec souviset s ICHS. Pomocné metody ve vyšším věku nám v indikovaných případech musí doplnit anamnézu a fyzikální vyšetření. Diagnostika pomocí elektrokardiografie je limitována některými změnami typickými pro vyšší věk, i když kritéria normální EKG-křivky pro vyšší věk nejsou odlišná od mladších věkových kategorií. Přibývá zejména raménkových blokád, diagnostiku pomocí EKG ztěžují rovněž poruchy srdečního rytmu, metabolické změny a účinek některých léků. Abnormity ve výsledcích zátěžového EKG narůstají s věkem. Provedení testu je limitováno přidruženými chorobami (pohybového aparátu, respiračního aparátu), které neumožňují dosáhnout maximální požadované zátěže. Také některé léky častěji užívané ve vyšším věku (digitalis) a způsobující změny ST-segmentu ztěžují interpretaci výsledků zátěžového vyšetření. Echokardiografie s nálezem regionální poruchy kinetiky může napomoci diagnóze ICHS. Metoda se používá i z důvodu diferenciální diagnostiky (problematika aortální stenózy ve vyšším vě-

LÉÈBA CHRONICKÉ ICHS VE VYŠŠÍM VÌKU



ně. Při použití kalciových blokátorů dihydropyridinové skupiny bychom se měli vyvarovat neretardovaných preparátů, které zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod a používat pouze preparáty dlouhodobě působící („slow-release“ formy). Při použití bradykardizujících kalciových blokátorů (diltiazem, verapamil) je třeba opatrnosti u nemocných s bradykardií. Je třeba se vyvarovat jejich používání i u pacientů se systolickou dysfunkcí. Nitráty jsou používány k profylaxi rekurujících a námahou indukovaných záchvatů anginy pectoris. Užívání nitrátů vede k nitrátové toleranci, jejíž prevencí je 8–12hodinová přestávka v léčbě. Nitráty mohou způsobit zejména u starších jedinců hypotenzi, a to především sublingvální formy. Z metabolicky účinných látek se v praxi používá trimetazidin, jež má antianginózní efekt. Zvyšuje toleranci námahy a jeho efekt je nezávislý na stavu hemodynamiky, takže nevede ke změnám srdeční frekvence ani systémového tlaku. Revaskularizační léčba již není doménou mladších věkových skupin. V posledních letech byla publikována celá řada prací zahrnujících i pacienty vyššího věku. Tyto výkony ve vyšším věku jsou zatíženy vyšší mortalitou. Zatím nám chybí ucelenější data o dlouhodobé mortalitě a kvalitě života po revaskularizačních výkonech u pacientů vyššího věku. Rozhodovací proces musí být komplexní se zahrnutím vyšetření i dalších orgánových systémů, posouzením stavu psychických funkcí v rámci předoperačního vyšetření, rizika výkonu, dlouhodobého přínosu a ovlivnění kvality života.

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY VE VYŠŠÍM VÌKU Téměř 1/3 pacientů s akutním infarktem myokardu jsou lidé starší 75 let. Problematika akutních koronárních syndromů není omezena jen na zařízení interního profilu. Riziko perioperačního infarktu myokardu je u osob s již prokázanou ICHS 10–50krát vyšší a závisí na typu operace (nejrizikovější jsou operace břišní aorty a velkých cév, rozsáhlé břišní a hrudní operace). Pacienti, jež překonali infarkt myokardu ve věku nad 65 let, jsou heterogenní skupinou s větším množstvím klinických problémů a horší prognózou. Vzhledem k atypickému průběhu onemocnění působí obtíže v diagnostice, mají větší počet komplikací, přitom některé léčebné postupy mají ve vyšším věku určité limity. Zatím chybí rozsáhlejší populační studie, jež by nám daly


jednoznačné odpovědi na více otázek týkajících se například strategie léčby nebo dlouhodobější prognózy pacientů podstoupivších určité léčebné zákroky. Naše snažení vychází převážně z extrapolace výsledků získaných u mladších věkových kategorií. Diagnostika akutních koronárních syndromů je založena na symptomech, EKG a biochemických ukazatelích nekrózy myokardu. U nemocných vyššího věku jsou klinické symptomy ischemie a EKG-známky modifikované, čímž biochemická diagnostika nabývá zvláštního významu. Z výsledků Framinghamské studie [12] vyplývá, že až 40 % akutních infarktů ve věku nad 75 let je klinicky němých. Klinické symptomy jsou obvykle méně výrazné, atypické nebo špatně definované. Typická bolest je přítomna pouze v 19 %, dušnost ve 20 %, ale delirantní stavy až ve 13 %. Možným vysvětlením nepoznaných infarktů myokardu jsou změny ve vnímání bolesti, omezení ve fyzické aktivitě, komunikační problémy, nedostatečné hlášení symptomů (strach, postoj zdravotníků). Bolest na hrudi jiného původu je ve vyšším věku častěji doprovázena ICHS, což může vést k omylům v diferenciálně diagnostické rozvaze. Biochemické ukazatele nekrózy myokardu s typickou dynamikou mají svůj nenahraditelný význam. Vzhledem k vysoké senzitivitě nových metod (vyšetření troponinů) vyžaduje interpretace jejich výsledků určité zkušenosti s přihlédnutím ke klinické symptomatologii a individuálnímu komplexnímu zhodnocení pacienta. Rozpoznání komplikací je esenciální pro další prognózu. Ve vyšších věkových skupinách se častěji vyskytuje srdeční selhání (je přítomno až v 50 %), častější je rozvoj kardiogenního šoku, je zvýšená pohotovost k poruchám srdečního rytmu. Častěji se vyskytují anatomické komplikace a hypovolemie bývá v této věkové skupině častěji příčinou hypotenze mimo obvyklé příčiny, jako je vlastní poškození myokardu nebo chlopenní dysfunkce. Infarkt pravé komory má stejnou prevalenci jako u mladších, jeho přítomnost u spodního infarktu myokardu je u starších pacientů spojena s 5krát vyšší mortalitou [13]. Údaje z našeho pracoviště z let 1994–1997 s rozdělením infarktů myokardu podle lokalizace a mortality ukazuje tab. 4. Hospitalizační mortalita při akutním infarktu myokardu byla analyzována více autory a její nárůst s věkem vyplývá z výše uvedených faktů. V éře před zavedením primárních perkutánních koronárních intervencí se hospitalizační mortalita pohybovala okolo 3,5 % ve skupině do 70 let,

diagnostika

nitráty

klinické symptomy

revaskularizační léčba

hospitalizační mortalita

99


THE OVERVIEW OF THE PATIENTS HOSPITALISED FOR ACUTE MYO− CARDIAL INFARC− TION IN THE ICU OF KGM FN HRA− DEC KRÁLOVÉ IN THE YEARS 1994–1997 THE HOSPITALISA− TION MORTALITY BY THE LOCALI− SATION OF MYOCARDIAL INFARCTION AND AGE CATEGORY, IN THE PATIENTS HOSPITALISED IN THE ICU OF KGM FN HRADEC KRÁLOVÉ IN THE YEARS 1994–1997

léčba AIM

specifika léčby seniorů geriatrická kardiologie

100

TAB. 4. PØEHLED NEMOCNÝCH HOSPITALIZOVANÝCH S AKUTNÍM INFARKTEM MYOKARDU NA JIP KGM FN HRADEC KRÁLOVÉ V LETECH 1994–1997 (N = 218, VÌKOVÉ ROZPÌTÍ 71–95 LET, PRÙMÌRNÝ VÌK 81,6 ROKU). VŠECHNY IM N %

celkem (zemřelí) muži (zemřelí) ženy (zemřelé)

218 (55) 98 (25) 120 (30)

25 25 25

PØEDNÍ IM N %

72 (15) 33 (7) 39 (8)

SPODNÍ IM N %

21 21 21

53 (13) 23 (5) 30 (8)

LATERÁLNÍ IM N %

25 22 27

12 (2) 4 (0) 8 (2)

OSTATNÍ IM N %

17 0 25

81 (25) 38 (13) 43 (12)

31 34 28

TAB. 5. HOSPITALIZAÈNÍ MORTALITA PODLE LOKALIZACE INFARKTU MYOKARDU A VÌKOVÉ KATEGORIE U NEMOCNÝCH HOSPITALIZOVANÝCH NA JIP KGM FN HRADEC KRÁLOVÉ V LETECH 1994–1997. VÌK

PØEDNÍ IM N %

SPODNÍ IMN %

LATERÁLNÍ IM N %

OSTATNÍ IM N %

do 75 let

muži (z toho zemřelo) ženy (z toho zemřelo)

3 (0) 2 (0)

0 0

6 (2) 0 (0)

33 0

0 (0) 0 (0)

0 0

9 (2) 22 2 (2) 100

76–80 let


10 (2) 9 (2)

20 22

7 (2) 9 (3)

29 33

0 (0) 1 (0)

0 0

6 (3) 50 7 (2) 28

81–85 let


17 (4) 20 (5)

23 25

9 (1) 16 (3)

11 19

3 (0) 2 (0)

0 0

19 (7) 37 24 (5) 20

nad 86 let


3 (1) 8 (1)

33 13

1 (0) 5 (2)

0 40

1 (0) 5 (2)

0 40

4 (1) 25 10 (3) 30

ve skupině 70–79 let již okolo 17,5 %, ve skupině nad 80 let okolo 38 % a jsou i údaje o 50–80% mortalitě [14]. Výsledky z našeho pracoviště z období před rutinním zavedením invazivních postupů ukazuje tab. 5. Léčba akutního infarktu myokardu je komplexní a spočívá v prevenci úmrtí, obnovení průchodnosti věnčité tepny, minimalizaci obtíží nemocného, léčbě komplikací a komplexních opatřeních v rámci sekundární prevence. K obnovení průchodnosti věnčité tepny byla dříve používána trombolytická léčba, nyní je stále více užívána léčba intervenční, popř. kombinovaná. K nejčastějším důvodům neindikování reperfuzní léčby patří věk nad 75 let, nepřítomnost bolesti na hrudi, anamnéza městnavé srdeční slabosti, anamnéza infarktu myokardu a anamnéza předchozí chirurgické revaskularizace. Kritický pohled při zobecňování výsledků randomizovaných studií je nutný u nemocných vyššího věku, neboť tito jsou do studií zahrnování jen velmi zřídka. S rostoucím průměrným věkem populace se však jedná o velmi závažný a aktuální problém, jelikož věková skupina nad 65 let se na akutních hospitalizacích podílí více než 50 %. Hustá síť zdravotnických zařízení s vysoce erudovaným personálem spolu s příznivými geografickými podmínkami umožňuje v našem státě využít primární

perkutánní koronární intervenci (PCI) jako celosvětově akceptovanou metodu první volby u nemocných s akutním infarktem myokardu s ST-elevacemi. Jedná se o metodu z krátkodobého hlediska velmi efektivní a relativně bezpečnou i ve vyšších věkových skupinách. Bohužel stejně jako v případě jiných léčebných postupů je její praktické použití u vyšších věkových skupin méně časté dokonce i v případech, v nichž by to bylo vhodné [15]. V literatuře existují již konkrétní údaje, ze kterých vyplývá, že lékaři zatím nejsou všeobecně dostatečně připraveni na léčbu klientů vyššího věku [16]. Jistě to bude vyžadovat speciální výukové programy, zaměřené na oblast geriatrické kardiologie.

ZÁVÌR Nemocní vyššího věku jsou v důsledku demografických změn stále častějšími klienty lůžkových zařízení. Znalost této věkové skupiny s jejími specifiky a porozumění jejich křehkému organizmu je výrazem solidního vzdělání lékaře. Geriatrická kardiologie by se měla stát důležitou součástí obecné kardiologie. Léčba kardiovaskulárních onemocnění u starých nemocných je pro medicínu velkou výzvou. Klíčem je individuální rozhodování, které musí odpovídat přáním



a přesvědčení pacienta. Vzhledem k rozmanitosti různých přístupů je nutné mít vždy přesnou indikaci a snažit se o zlepšení kvality prodlouženého života místo nekvalitní dlouhověkosti. Najít správnou rovnováhu mezi vhodnou léčbou zlepšující kvalitu života a nezneužíváním neoprávněných či dokonce škodlivých procedur není a nebude jednoduché.

LITERATURA 1. Štejfa M. Kardiovaskulární patologie ve stáří – geriatrická kardiologie. Kardiol Rev 2002; 4(3): 151. 2. Wajngarten M. The Elderly Coronary Patient. London: Science Press 2002. 3. Kala P et al. Primární PCI ve věku 70 let a více – hospitalizační výsledky. Interv Akut Kardiol 2003; 2: 119–123. 4. Roberts WC. Morphological features of the elderly heart. Cardiovascular Disease in the Elderly Patient. New York: Marcel Dekker 1999. 5. Kuller R, Fischer L, McClelland R et al. Differences in prevalence of and risk factors for subclinical vascular disease among black and white participants in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18(7): 283–293. 6. Kannel WB. Cardiovascular risk factors in the elderly. Coron Artery Dis 1997; 8: 565–575. 7. Heiat A, Vaccarino V, Krumholz HM. An evidencebased assessment of federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly persons. Arch Intern Med 2001; 161: 1194–1203. 8. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A et al. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999; 353: 89–92. 9. Stafford RS. Aspirin use is low among United States outpatients with coronary artery disease. Circulation 2000; 101: 1097–1101. 10. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Is-

chaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 1349–1357. 11. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–1389. 12. Vokonas PS, Kannel WB, Cuppees LA. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction in the elderly: The Framingham Study(Abstract). J Am Coll Cardiol 1988; 11: 51A. 13. Bueno H, Lopez-Palop R, Perez-David E et al. Combined effect of age and right ventricular involvement on acute inferior myoacardial infarction prognosis.Circulation 1998; 98: 1714–1720. 14. Bueno H, Lopez-Palop R, Perez-David E et al. Combined effect of age and right ventricular involvement on acute inferior myoacardial infarction prognosis. Circulation 1998; 98: 1714–1720. 15.Buiatti et al. Determinants of treatment strategies and survival in acute myocardial infarction: a population-based study in Florence district, Italy. Eur Heart J 2003; 24(13): 1195–1203. 16.Barichelli A et al (AMI-Florence Working Group). Age-related changes in treatment strategies for acute myocardial infarction: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2004; 52(8): 1355–1360.

do redakce doručeno dne 23. 9. 2005 přijato k publikaci dne 8. 2. 2006

MUDR. JIØÍ ZAJÍC MUDR. VLADIMÍR NERAD MUDR. PAVEL VYROUBAL KLINIKA GERONTOLOGICKÁ A METABOLICKÁ LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ KATEDRA INTERNÍCH OBORÙ LF UK, HRADEC KRÁLOVÉ [email protected]

MUDR. JIØÍ ZAJÍC (1962) Promoval na LF UK v Hradci Králové (1987). Získal atestaci 1. a 2. stupně v oboru vnitřní lékařství (1991 a 1998) a specializační atestaci v oboru kardiologie (2004). Od promoce působí ve FN Hradec Králové, nejprve na oddělení pro léčení dlouhodobě nemocných (1987 až 1989) a posléze na Klinice gerontologické a metabolické (1990–doposud) a souběžně vyučuje na katedře interních oborů LF UK v Hradci Králové (2005–doposud). Je autorem nebo spoluautorem řady článků zaměřený na kardiologickou problematiku, zvláště z geriatrického pohledu. Je členem České kardiologické společnosti a Evropské kardiologické společnosti.


101

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEÈNÍ VE VYŠŠÍM VÌKU

Recommend Documents