ISBN

��

��

��

��

��

Mgr. Lenka Slezáková a kolektiv OŠETŘOVATELSTVÍ PRO ZDRAVOTNICKÉ ASISTENTY I – Interna Autorský kolektiv: Mgr. Eva Hejnarová, Mgr. Renata Hernová, Mgr. Vladislava Marciánová, Mgr. Ludmila Rážková, Mgr. Jarmila Řehořová, Mgr. Lenka Slezáková Recenze: MUDr. Marie Nejedlá, Mgr. Hana Kaslová Odborní konzultanti: Marie Grossmanová, Martina Havelková, doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc., Gabriela Jančíková, doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D., Mgr. Lucia Minovská, Mgr. Radka Molíková, Zdeňka Vachutková Fotografie z archivu autorek. Obrázky překreslila MgA. Kateřina Novotná na základě podkladů dodaných autorkami. © Grada Publishing, a.s., 2007 Cover Photo © profimedia.cz, 2006 Vydala Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2754. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 188 + 4 strany barevné přílohy Vydání 1., Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod Nakladatelství Grada Publishing, a.s., děkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanční podporu této publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorek. Z jejich praktického uplatnění však pro autorky ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1775-3 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6859-5 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 INTERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod do ošetřovatelství v interně. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním srdce a oběhového systému. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.1 Ošetřovatelský proces u klienta s CHICHS (chronickou ischemickou chorobou srdeční) . . . 17 1.2 Ošetřovatelský proces u klienta s infarktem myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.3 Ošetřovatelský proces u klienta s hypertenzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.4 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním periferních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním žil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.6 Ošetřovatelský proces u klienta s hlubokou žilní trombózou (flebotrombózou) . . . . . . . . . . . . 32 2 Ošetřovatelský proces u klienta s chorobami dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1 Ošetřovatelský proces u klienta s akutním zánětem dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.2 Ošetřovatelský proces u klienta s pneumonií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.3 Ošetřovatelský proces u klienta s astma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.4 Ošetřovatelský proces u klienta s tuberkulózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním zažívacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.1 Ošetřovatelský proces u klienta s vředovou chorobou gastroduodena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.2 Ošetřovatelský proces u klienta s jaterní cirhózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.3 Ošetřovatelský proces u klienta s cholecystitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.4 Ošetřovatelský proces u klienta s chronickou pankreatitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.5 Ošetřovatelský proces u klienta s Crohnovou chorobou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.1 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.2 Ošetřovatelský proces u klienta s diabetem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.3 Ošetřovatelská péče u klienta s nekomplikovaným průběhem diabetu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5 Ošetřovatelský proces u klienta s chorobami močového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.1 Ošetřovatelský proces u klienta s akutní glomerulonefritidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.2 Ošetřovatelský proces u klienta se záněty močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 5.3 Ošetřovatelský proces u klienta se selháním ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

6

Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I.

6 Ošetřovatelský proces u klienta s chorobami pohybového systému. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.1 Ošetřovatelský proces u klienta s revmatoidní artritidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.2 Ošetřovatelský proces u klienta s osteoporózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7 Ošetřovatelský proces u klienta s krevními chorobami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.1 Ošetřovatelský proces u klienta se sideropenickou anemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 7.2 Ošetřovatelský proces u klienta s megaloblastickou anemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 7.3 Ošetřovatelský proces u klienta s leukemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.4 Ošetřovatelský proces u klienta s krvácivými projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8 Ošetřovatelský proces u geriatrického pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 8.1 Ošetřovatelský proces u klienta s Alzheimerovou chorobou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 9 Ošetřovatelský proces u klienta na infekčním oddělení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 9.1 Ošetřovatelský proces u klienta s hepatitidou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 9.2 Ošetřovatelský proces u klienta s průjmovým onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 10 Ošetřovatelský proces u klienta na neurologickém oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 10.1 Ošetřovatelský proces u klienta s cévní mozkovou příhodou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 10.2 Ošetřovatelský proces u klienta s epilepsií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 10.3 Ošetřovatelský proces u klienta s meningitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 10.4 Ošetřovatelský proces u klienta s algickým (bolestivým) vertebrogenním syndromem . . . . . 161 10.5 Ošetřovatelský proces u klienta s Parkinsonovou nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11 Ošetřovatelský proces u klientů odlišné národnosti, etnika, kultury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Textové přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Doporučená studijní literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Předmluva 7

Předmluva Se vznikem nového studijního oboru zdravotnický asistent vyvstává i potřeba studijního textu, který by odpovídal novému členění učebních osnov předmětu ošetřovatelství. Hlavním rozdílem je, že v těchto nových učebních dokumentech již nejsou samostatně zařazeny lékařské obory jako chirurgie, vnitřní lékařství, neurologie, patologie, pediatrie atd. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. je rozčleněno na internu, neurologii, geriatrii, infekční a multikulturní ošetřovatelství. V úvodní části je zařazena historie, specializované interní obory a diferenciace péče. Následuje členění systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, příčiny, příznaky, vyšetřovací metody a léčba. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části seznamuje žáka s charakteristikou a průběhem onemocnění, příčinami, příznaky, vyšetřovacími metodami a léčbou. Ve druhé části je zpracován ošetřovatelský plán podle modelu Gordonové. V učebním textu nejsou podrobněji popsány vyšetřovací metody, příznaky, farmakologie, somatologie a fyziologie, které již byly odučeny v předmětu klinická propedeutika a somatologie. Do hodin ošetřovatelství – cvičení navrhujeme na opakování a doplnění učiva práci s rozšiřující studijní literaturou. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II. se bude věnovat problematice chirurgie, urologie, ortopedie a pediatrie. Třetí a čtvrtý díl malým klinickým oborům – gynekologii a porodnictví, onkologii, psychiatrii, oftalmologii, ORL, dermatovenerologii a stomatologii. Věříme, že učební text přinese žákům i vyučujícím komplexní, přehledný náhled do interny z pohledu ošetřovatelství a bude přínosem pro výuku na středních zdravotnických školách a zdravotnických lyceích. Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠz v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi, Mgr. L. Špirudové, E. Havrlantovi, doc. MUDr. Č. Neoralovi, Mgr. Z. Mikšové a doc. MUDr. E. Sovové, Ph.D., MBA za vstřícnou pomoc při realizaci knihy. Lenka Slezáková

I INTERNA

Úvod do ošetřovatelství v interně

11


HISTORIE VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ Vnitřní lékařství je nejrozsáhlejší a nejsložitější medicínskou disciplínou. Přes pokračující specializaci jednotlivých interních podoborů se podařilo uchovat celistvost vnitřního lékařství. Medicína je kombinací vědění (znalostí a dovedností) a umění. Do lékařského umění mimo jiné patří intuice, schopnost rozvahy a úsudku, takt, pochopení a schopnost vcítění se. Stále je třeba mít klienta na prvním místě. Některý z Hippokratových žáků sepsal text označovaný jako Hippokratova přísaha (pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků je povinnost přísahu dodržovat). V textu je mimo jiné uveden etický kodex lékaře, zákaz eutanázie, povinnost vzdělávání, zachování lékařského tajemství a jiné. V polovině 19. století byly na lékařské fakultě v Praze zařazeny přednášky z dějin medicíny. Tomuto tématu se věnovalo mnoho významných lékařů. Ve svých publikacích a přednáškách se vyslovovali k řadě základních témat dějin světové i české medicíny – od Hippokrata a starých arabských lékařů přes dějiny pražské lékařské fakulty. Vnitřní lékařství = interní lékařství je základním lékařským oborem, který se zabývá prevencí, rozpoznáváním (diagnostikou), komplexní léčbou a ošetřováním vnitřních chorob, postihujících dospělou populaci. Vnitřní lékařství se člení do specializovaných dílčích oborů, které umožňují poskytnutí odborné péče na nejvyšší úrovni. Tab. 1. Specializované interní obory KARDIOLOGIE péče o nemocné s onemocněním srdce a cév GASTROENTEROLOGIE péče o nemocné s onemocněním zažívacího traktu REVMATOLOGIE péče o nemocné s onemocněním pohybového aparátu ENDOKRINOLOGIE péče o nemocné s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí DIABETOLOGIE péče o nemocné s cukrovkou NEFROLOGIE péče o nemocné s onemocněním ledvin

Z vnitřního lékařství vycházejí i další obory, které se již dále rozvíjejí samostatně. Jsou umístěny na vlastních pracovištích mimo internu. S vnitřním lékařstvím však dále velmi úzce spolupracují.

12


Tab. 2. Nádstavbové obory INFEKČNÍ NEMOCI DOROSTOVÉ LÉKAŘSTVÍ TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ KLINICKÁ HEMATOLOGIE RESPIRAČNÍ NEMOCI NEMOCI Z POVOLÁNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE LÉKAŘSKÁ GENETIKA NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA KLINICKÁ FARMAKOLOGIE KLINICKÁ IMUNOLOGIE A ALERGOLOGIE GERONTOLOGIE GERIATRIE

péče o nemocné s přenosnými chorobami péče o nemocné v období dospívání zajišťuje péči aktivním sportovcům péče o nemocné s onemocněním krvetvorných orgánů péče o nemocné s onemocněním dýchacích cest péče o nemocné, jejichž onemocnění vzniklo v závislosti na jejich povolání zajišťuje péči o nemocné po stránce obnovy pohybové aktivity zabývá se problematikou dědičných chorob využívá radioaktivních prvků k diagnostice a léčbě různých typů onemocnění zabývá se použitím léků v klinické praxi péče o nemocné s poruchou obranyschopnosti organizmu a s přecitlivělostí na různé látky zabývá se problematikou stárnutí, stáří a onemocnění ve stáří

Diferenciace péče na interním oddělení Interní oddělení se člení na část: ambulantní lůžkovou vyšetřovací trakt.

Ambulantní část: ordinace všeobecných internistů ordinace specialistů čekárna sociální zařízení laboratoř (odběrová místnost).

Lůžková část Je diferencovaná dle stavu klienta: jednotka intenzivní péče (JIP) Intenzivní péče je poskytována klientům s akutními interními chorobami, kteří jsou ohroženi selháním životně důležitých funkcí. Intenzivní péče zajišťuje: intenzivní sledování klienta intenzivní ošetřování klienta intenzivní léčení klienta. Aby mohly být všechny požadavky na intenzivní péči splněny, je nutné vytvořit specifické podmínky, a to po stránce technické, organizační i kádrové. Jednotky intenzivní péče mají buď všeobecný charakter, stále častěji se však specializují na konkrétní akutní stavy:


13

koronární jednotka – pro klienty s akutním srdečním onemocněním metabolická jednotka – pro klienty s rozvratem vnitřního prostředí jednotka pro dechovou nedostatečnost – pro klienty s respiračními chorobami jednotka pro náhlé mozkové příhody – pro klienty po mozkových příhodách. Na jednotce intenzivní péče má oprávnění pracovat sestra s vysokoškolským vzděláním (magisterským, bakalářským), diplomovaná sestra pro intenzivní péči, sestra specialistka (sestra s absolvovaným specializovaným studiem). jednotka standardní péče Standardní péče je poskytována většině hospitalizovaných nemocných na interních lůžkových ošetřovacích jednotkách. I v této části péče je možno zaznamenat v poslední době snahu o specializaci v jednotlivých oblastech interní péče (např. oddělení specializované na onemocnění srdce a cév, onemocnění vylučovacího aparátu, nemoci zažívacího traktu apod). V rámci péče o klienty se na standardních odděleních nejvíce uplatňuje složka diagnostická a léčebná. Na standardní ošetřovací jednotce jsou oprávněni působit pracovníci s vysokoškolským vzděláním, diplomované sestry, sestry se specializačním studiem v oboru interní péče, sestry se středoškolským vzděláním, všeobecné sestry a zdravotničtí asistenti. • jednotka prodloužené péče Zajišťuje péči o chronicky (dlouhodobě) nemocné, kteří vzhledem ke svému handicapu nejsou schopni pobývat samostatně v domácím prostředí. Můžou mít charakter: geriatrických oddělení ošetřovatelských ústavů zařízení pro denní pobyt. Priority v oblasti následné péče spočívají: v zajištění ošetřovatelské péče v zajištění preventivních opatření vyplývajících z imobilizačního syndromu v zajištění rehabilitační péče v nácviku sebeobslužných činností v oblasti péče o psychiku v oblasti sociální péče. Na jednotkách následné péče jsou oprávněni působit zdravotničtí pracovníci se vzděláním vysokoškolským, vyšším odborným, středním, nižším (ošetřovatelky).

Vyšetřovací část Navazuje stavebně a funkčně na část ambulantní a je tvořena systémem odborných vyšetřoven. Jejich zaměření vyplývá ze specializace daného pracoviště (vyšetřovny ergometrie, endoskopické, sonografické, elektrokardiografické, revmatologické, endokrinologické, diabetologické, gastroenterologické atd.).

14


1 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním srdce a oběhového systému Obr. 1. Anatomie srdce

aorta

horní dutá žíla

plicní tepna

levé plicní žíly pravé plicní žíly levá předsíň

pravá předsíň

mitrální chlopeň

trojcípá chlopeň

levá komora

dolní dutá žíla

pravá komora

Současný stav onemocnění Přehled chorob srdce Akutní onemocnění (akutní srdeční selhání): ischemická choroba srdeční (akutní infarkt myokardu – AIM, nestabilní angina pectoris) kardiogenní šok (šok způsobený těžkou poruchou srdeční funkce, zejména jako komplikace rozsáhlého či opakovaného infarktu myokardu, tento stav často končí smrtí) srdeční a plicní embolie – zaklínění vmetku v krevních cévách s jejich následným ucpáním, které vede k nedokrvení (ischemii) následné oblasti srdeční arytmie (porucha srdečního rytmu způsobená postižením převodního srdečního systému) těžká hypertenze (vysoký krevní tlak) srdeční vady záněty srdce.

Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním srdce a oběhového systému 15

Chronická onemocnění (chronické srdeční selhávání): ischemická choroba srdeční (angina pectoris) – je způsobena následkem nedostatečného zásobení srdce krví (ischemie) hypertenze – vysoký krevní tlak srdeční vady záněty srdce.

Přehled chorob cév Onemocnění tepen: chronická porucha cévního zásobení akutní porucha tepenného prokrvení – viz kapitola 1.4. Onemocnění žil: hluboká žilní trombóza – flebotrombóza akutní zánět povrchových žil – tromboflebitis varixy (křečové žíly), chronická žilní insuficience (nedostatečnost) – viz kapitola 1.5. Příčiny: vrozené (méně časté) získané (fyzikální, chemické, stres, špatná životospráva). Příznaky: dyspnoe – dušnost (pocit nedostatku vzduchu provázený zvýšeným dechovým úsilím) kašel palpitace (pocit bušení srdce) cyanóza (namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi) bolest (dolor) na hrudi (svíravá, palčivá, vyzařující) otoky (edém) nykturie (časté močení v noci) zvracení (emesis) klaudikační bolest dolních končetin (bolest – křeč při chůzi, která je způsobena nedokrvením svalů dolních končetin při porušeném průtoku tepnami) klidová bolest dolních končetin (svaly a kůže jsou nedokonale prokrveny i v klidu – bolest v noci) trofické defekty na kůži. Vyšetřovací metody: anamnéza (osobní anamnéza, rodinná anamnéza, pracovní anamnéza, farmakologická anamnéza) fyzikální vyšetření (poslech – auskultace, pohmat – palpace, poklep – perkuse, pohled – aspekce) funkční testy – např. ergometrie (vyšetření EKG při zátěži)

16


EKG (elektrokardiografie) – metoda zachycující a zaznamenávající akční elektrické srdeční potenciály z různých míst povrchu těla dynamická elektrokardiografie – Holterovské monitorování (dlouhodobá monitorace – EKG, sledování tlaku krve) rentgenové vyšetření: angiografie – vyšetření pomocí kontrastní látky, zobrazuje dutiny srdce, cévy malého krevního oběhu a hrudní aortu koronarografie – vyšetření věnčitých tepen pomocí kontrastní látky arteriografie – vyšetření tepen pomocí kontrastní látky CT – počítačová tomografie magnetická rezonance ultrasonografické vyšetření (echokardiografie, fonokardiografie, Dopplerův ultrazvukový průtokoměr) radionuklidové vyšetření (scintigrafie srdce) – minimálně zatěžující neinvazivní diagnostická vyšetřovací metoda. Klientovi je aplikováno jen velmi malé množství radiofarmaka, které je potřebné k získání kvalitní obrazové informace (průtok krve koronárními cévami). Radiační zátěž při metodách v nukleární medicíně je srovnatelná (a často i menší) jako při RTG vyšetřeních. laboratorní vyšetření – vyšetření srdečních enzymů: CPK – kreatinfosfokináza; stoupá během 3–6 hod. po začátku infarktu myokardu AST – aspartátaminotransferáza; zvyšuje se po 8–12 hod. po AIM LD – laktátdehydrogenáza; zvyšuje se po 8–48 hod. po AIM CK – kreatinkináza; zvyšuje funkci ledvin • invazivní vyšetřovací metody (měření žilního tlaku, srdeční katetrizace) • měření kožní teploty (termometrie) • pletysmografie – slouží k hodnocení kvality prokrvení tkání a poskytuje informace o reaktivitě vyšetřovaných cév. Umožňuje získat záznam pulzových vln pomocí snímače umístěného za vyšetřovanou oblasti (měření objemových změn končetin, diagnostika poruch prokrvení). Léčba: farmakologická (antihyperlipidemika, antihypertenziva, antiarytmika, antiagregancia, vazodilatancia, antikoagulancia, kardiotonika, diuretika) kardioverze – vrácení (verze) patologického srdečního rytmu elektrickým výbojem na rytmus fyziologický; tento výkon je předem plánovaný a provádí se v krátkodobé celkové anestezii defibrilace – změna srdečního rytmu (fibrilace komor) elektrickým výbojem; život zachraňující výkon kardiostimulace – stimulujeme (podněcujeme) činnost srdce umělými elektrickými podněty o nízké intenzitě; rozlišujeme ji na dočasnou (přechodnou) kardiostimulaci, kdy používáme zevní kardiostimulátor, a kardiostimulaci trvalou, kdy se kardiostimulátor (pacemaker) implantuje pod kůži do poklíčkové oblasti chirurgická – PTCA (perkutánní transluminární angioplastika – rozšíření zúžené cévy balonkem), bypass (přemostění ucpaného úseku vlastním žilním štěpem).

Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním srdce a oběhového systému 17 Tab. 3. Angiologický slovník angiologie chronická žilní insuficience CHIVA metoda klaudikace flebologie edém embolie bypass kavální filtr stent angioplastika

1.1

obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou onemocnění cév označení pro důsledky špatné funkce žil ambulantní operace varixů křečovitá bolest, mnohdy ztuhnutí svalů vyvolané chůzí obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou onemocnění končetinových žil otok krevní sraženina, která se může uvolnit a způsobit akutní ischemii uzavřený úsek tepny je překlenut mimo její průběh cévní náhradou zařízení zabraňující průniku embolu z žil dolních končetin do plicní tepny většinou kovová výztuha cévy po provedené angioplastice zúžená nebo uzavřená tepna je zprůchodněná instrumentem s roztažitelným balonkem

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S CHICHS (CHRONICKOU ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ)

Současný stav onemocnění Anatomie Srdce (cor) je pružná svalová pumpa zajišťující rytmickými stahy stálé proudění krve a tkáňové tekutiny. Krevní cévy jsou pružné trubice, které se dělí podle stavby a funkce na tepny (arterie), žíly (veny) a vlásečnice (kapiláry). Srdce je svým původem céva. Stavba proto odpovídá stavbě stěny velkých cév. Je to dutý svalový orgán uložený v dolní části mezihrudí nad bránicí. Dvě třetiny zasahují do levé, jedna třetina do pravé poloviny hrudníku. Vnitřní výstelku srdce tvoří endokard – tenká blána, která vystýlá srdeční dutiny a vytváří mezi síněmi a komorami cípaté chlopně. Střední vrstvu tvoří myokard – srdeční svalovina složená z příčně pruhovaných vláken. Srdce je pokryto epikardem – vazivem, které přechází podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce v perikard – zevní obal srdce. Souvislou srdeční přepážkou je srdce rozděleno na pravou a levou polovinu. Každá polovina se dělí na atrium – předsíň srdeční a ventriculus – komoru srdeční. Do pravé srdeční síně přitéká horní a dolní dutou žílou odkysličená krev z orgánů a tkání těla. Smrštěním pravé síně je krev vypuzena do pravé komory a po smrštění do plicního kmene a plicními tepnami do plic. Na začátku plicního kmene je poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve. Z plic se vrací okysličená krev čtyřmi plicními žilami do levé srdeční síně. Při kontrakci levé síně je krev přečerpána do levé komory a aortou je rozváděna do celého těla. Na začátku aorty je kapsovitá poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve. Srdeční sval má dvě základní vlastnosti, a to je dráždivost a stažlivost. Charakteristika a průběh onemocnění Ischemická choroba srdeční (ICHS) je definována jako nedokrevnost (ischemie) myokardu, způsobená patologickým procesem v koronárním řečišti.

18 1 2 3

* Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I.

Rozdělení: akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS s arytmiemi. Akutní forma ICHS (infarkt myokardu) je popsána v následující kapitole, v této kapitole se zabýváme chronickou formou. Komplikace: porucha metabolizmu srdečního svalu změny elektrických vlastností srdce porucha mechanické funkce srdce. Příčiny Porucha prokrvení srdečního svalu, která může mít původ organický nebo funkční. Nejčastější příčinou onemocnění je arterioskleróza koronárních arterií. Rizikové faktory Hypertenze, porucha lipidového metabolizmu, kouření, diabetes mellitus, obezita, nedostatek fyzické aktivity, stres, pozitivní rodinná anamnéza, mužské pohlaví a další. Příznaky Námahová bolest na hrudi, která je svíravá, pálivá (bolest může vyzařovat do dolní čelisti, horních končetin, epigastria nebo do zad), tlak na hrudi, pocit nedostatečnosti dechu. Tento stav vymizí po přerušení námahy (na rozdíl od akutních forem trvá maximálně 20 min.). Obr. 2. a) Průřez zdravou tepnou, b) Průřez patologickou tepnou a)

b)


Atypické příznaky Pacient nepociťuje žádnou bolest (němá ischemie), např. u diabetiků. Vyšetřovací metody: EKG zátěžové metody (bicyklová ergometrie, zátěžový test na běhátku, nukleární metody) echokardiografie invazivní metody (koronarografie, ventrikulografie). Doplňující vyšetření: Holter s dlouhodobou monitorací EKG. Léčba farmakologická: antianginózní léky – nitráty antiagregancia – kyselina acetylsalicylová antikoagulancia ACE inhibitory a další léky, které ovlivňují rizikové faktory (např. hypolipidemika) intervenční: PTCA – zprůchodnění uzavřené tepny balonkovým katetrem operační aortokoronární bypas – podstatou je přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku aortokoronární cévy pomocí náhradní cévy.

1.2

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S INFARKTEM MYOKARDU

Současný stav onemocnění Charakteristika a průběh onemocnění Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ICHS. Je charakterizován nekrózou srdečního svalu, která vzniká v důsledku nedostatku kyslíku v srdeční svalovině. O velikosti nekrózy rozhoduje velikost povodí koronární tepny, délka doby uzávěru a aktuální stav oběhu. Nekrotická část myokardu se hojí jizvou (infarktová jizva). 1 2 3

Rozdělení podle postižení srdeční vrstvy: transmurální – prochází celou stěnou srdeční svaloviny netransmurální – postihuje jen část srdeční svaloviny

20


podle EKG změn: STEMI – jsou přítomny elevace ST úseku (zvýšení úseku ST nad izoelektrickou rovinu je důkazem ischemie celé stěny myokardu v její šířce) nonSTEMI – bez elevací (nekróza zasáhne jen část stěny, na EKG je menší nebo žádný nález; diagnostika se pak opírá o zvýšené hladiny srdečních enzymů a bílkovin). Komplikace: arytmie (porucha srdečního rytmu) srdeční selhání šok vznik akutní mitrální regurgitace – nedomykavost mitrální chlopně ruptura (roztržení, prasknutí) myokardu (odumřelá tkáň srdeční stěny je zeslabena). Příčiny Na vzniku choroby se podílejí vlivy somatické i psychické (proto se onemocnění označuje jako psychosomatické – příčiny: kouření, obezita, hypertenze, stres, nesprávná životospráva). Nejčastější příčinou onemocnění je uzávěr koronární tepny způsobený trombem nasedajícím na aterosklerotický plát. Příznaky Tlaková svíravá bolest za hrudní kostí (stenokardie), která může vyzařovat do horních končetin, krku, dolní čelisti nebo do břicha. Bolest je náhlá, přetrvává po podání nitrátů, nereaguje na klid. Objevuje se nauzea, zvracení, dyspnoe, neklid, strach, úzkost, kůže je bledá, opocená, objevují se arytmie. Atypické příznaky Klinický obraz může mít atypický průběh, např. u 5 % pacientů se bolest neobjevuje vůbec a proběhlý infarkt myokardu zjistíme náhodně při vyšetření EKG. Vyšetřovací metody: Obr. 3. EKG křivka anamnéza (OA, PA, RA, FA) EKG enzymy (kreatininkináza – její frakce, AST, ALT) – odumřelá tkáň se rozpadá a z buněk se uvolňují enzymy bílkoviny, které se uvolňují z poškozeného svalu (troponin, myoglobin a další) biochemické ukazatele (Na, K, Cl, urea, kreatinin) krevní obraz, hemokoagulace, FW – sedimentace, glykemie ultrasonografické a izotopové vyšetření doplňující vyšetření dle stavu klienta hemodynamické monitorování.


Léčba V předhospitalizační péči je důležitý rychlý převoz na specializované pracoviště, v době převozu je nutno tlumit bolest, aplikovat kyslík, monitorovat EKG, podávat antiagregancia, nitráty a v případě zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci. Na JIP: monitorace EKG, TK, srdeční frekvence, dýchání, oxygenace, diuréza zajištění žíly, popřípadě centrální žíly trombolýza (streptokináza) – rozpuštění trombu betablokátory, nitráty, analgetika, antikoagulancia – léky tlumící krevní srážlivost, ACE inhibitory, antiagregancia – léky snižující agregaci destiček, sedativa chirurgická léčba – PTCA – perkutánní transluminální koronární angioplastika aortokoronární bypass (přemostění zúženého úseku koronární tepny). Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient se zpravidla ukládá na koronární jednotku, JIP, popřípadě při selhávání životních funkcí na ARO a po stabilizaci stavu na standardní ošetřovací jednotku. Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: nezatěžuj klienta informativním rozhovorem potřebné informace získej od doprovodu nebo z dokumentace. Poloha, pohybový režim: ulož klienta do polohy s mírně zvednutou horní částí zajisti klid na lůžku. Sleduj: bolest včetně lokalizace, charakteru, využij škálu bolesti fyziologické funkce, srdeční rytmus na monitoru vznik arytmií účinky oxygenoterapie stav vědomí, prokrvení končetin a barvu kůže bilanci tekutin hmotnost vyprazdňování stolice výsledky laboratorních vyšetření (arteriální krevní plyny, elektrolyty, srdeční enzymy atd.) – změny hlas lékaři žilní vstupy dle stupnice Maddona (viz 2. díl, tab. 2.5) psychický stav vše pečlivě zaznamenávej do dokumentace. Hygienická péče: v prvním období prováděj kompletní hygienickou péči, včetně péče o dutinu ústní

22


dle zdravotního stavu aktivizuj klienta k hygienické péči po stabilizaci stavu pomáhej pacientovi vykonávat hygienickou péči postupně samostatně. Výživa: zhodnoť úroveň výživy a sebepéče v této oblasti první den podávej pouze tekutiny další den nastupuje strava kašovitá třetí den postupně přidávat dietu šetřící tekutiny a postupná realimentace k normální stravě se řídí podle aktuálního stavu pacienta edukuj pacienta o současných trendech stravování, o redukci hmotnosti při obezitě. Vyprazdňování: v první fázi péči o vyprazdňování zajišťuje sestra nutná prevence zácpy a tuhé stolice (nácvik defekačního reflexu, dostatek vhodných tekutin, čípků, event. mikroklyzma) nepravidelné vyprazdňování tuhé stolice a usilovné tlačení může způsobit embolii (při velké námaze může dojít k odtržení vmetku – embolu, který může způsobit plicní embolii) zajisti vhodnou polohu při vyprazdňování na lůžku – v polosedě + zástěna. Rehabilitace: dle ordinace a zdravotního stavu prováděj rehabilitaci zahajuje se na JIP a pokračuje na standardním oddělení nutno spolupracovat s rehabilitační pracovnicí nauč pacienta relaxační techniky, muzikoterapii apod. cvičení by mělo pokračovat i po propuštění pacienta domů v průběhu fyzické zátěže si pacient kontroluje pulz (cvičení by mělo probíhat 2x denně s postupným zrychlováním chůze) součástí by měla být také psychická rehabilitace. Psychosociální potřeby Pro klienta je velmi důležité, aby byl o své diagnóze a možných komplikacích informován. Je nutné zvolit vhodnou formu komunikace a edukace, a tím eliminovat psychické projevy (strach, úzkost), které zhoršují jeho stav. Poskytuj především ty informace, které mají vztah k dané situaci (omezení fyzické aktivity, správné dodržování léčebného režimu, rozpoznání možných komplikací atd.). Domácí péče: klient odchází domů po stabilizaci stavu je informován o možné recidivě onemocnění, o návštěvě svého ošetřujícího lékaře, o správné výživě, pravidelném vyprazdňování a o dočasném omezení tělesné aktivity zcela nevhodné je zvedání těžkých břemen a posilování, doporučuje se turistika, cyklistika, plavání, lyžování apod.


je nutno vysvětlit rizika kouření (nikotin způsobuje zúžení cév, poškozuje endotel cév, a přispívá tak k dalšímu rozvoji aterosklerózy), pití alkoholu, obezity, nedodržení léčebného režimu, škodlivosti stresu apod. po propuštění se mohou u pacienta objevit různé problémy, na které je nutno upozornit (poruchy spánku, neurastenické potíže, sexuální poruchy a další) doporučuje se lázeňský pobyt.

1.3

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S HYPERTENZÍ

Současný stav onemocnění Charakteristika a průběh onemocnění Hypertenze je považována za psychosomatické onemocnění. Podle kritérií označujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení systolického tlaku nad 140 mm Hg nebo diastolického tlaku nad 90 mm Hg (či obou hodnot), prokazované ve 2 ze 3 měření pořízených minimálně při dvou návštěvách u lékaře (kazuální neboli příležitostný tlak, naměřený u lékaře po zklidnění). 1 2 3

Rozdělení: primární (esenciální) sekundární. Komplikace Hypertenzní krize je život ohrožující zvýšení TK. Dělíme ji na emergentní a urgentní. Emergentní hypertenzní krize má vždy zároveň příznaky selhání funkce některých orgánů (hypertenzní encefalopatie, akutní infarkt myokardu, kardiální edém plic, poškození aorty, mozkové krvácení, krvácení do sítnice). Při urgentní hypertenzní krizi chybí akutní selhání orgánových funkcí. Příčiny: primární hypertenze: genetické faktory, životní styl (nadbytek cholesterolu), zvýšená reaktivita cév sekundární hypertenze: renální (při onemocnění ledvin) renovaskulární (poškození renální arterie, nejčastěji aterosklerózou) endokrinní (feochromocytom – nádor dřeně nadledvin) pozdní gestóza (těhotenství) kortikoidy, antikoncepce. Příznaky Primární hypertenzi dělíme do tří stadií: I, II, III stadium I – pacient může být bez potíží, nebo má potíže malé jako bolesti hlavy, únavu, závratě. Objektivně nenacházíme žádné orgánové změny.

24 Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I.

stadium II – subjektivní potíže jsou jako ve stadiu I. Objektivně nacházíme známky orgánových změn (srdce, ledviny, změny na očním pozadí). stadium III – subjektivní potíže vyplývají z postižení srdce, mozku, cév, ledvin, očního pozadí. Objektivně můžeme nacházet známky postižení výše uvedených jednotlivých orgánů: hypertrofii až selhání levé komory, krvácení do mozku, selhání ledvin, disekci aorty. Dále se mohou objevit orgánové projevy aterosklerózy zhoršené hypertenzí: ICHS, CMP, ICH DKK, aneuryzma aorty. Hypertenzní encefalopatie se projevuje bolestí hlavy, zvracením, poruchami vidění, křečovým záchvatem, poruchou vědomí, stav může vyústit v bezvědomí. Vyšetřovací metody: opakované měření krevního tlaku se provádí přístrojem (tonometr, fonendoskop) u pohodlně sedícího pacienta a v klidném prostředí, po 10minutovém uklidnění. Přístroj se skládá z manometru a nafukovacího systému (manžeta, ventil a hadičky). Je vhodné měřit vícekrát, stanovit průměr z měření. Měříme na obou horních končetinách. vyšetření fyzikální, EKG, laboratorní vyšetření (moč, sediment, hemoglobin, glykemie, cholesterol, urea, kreatinin, ionty), oční pozadí, RTG hrudníku, echokardiografie, při podezření na sekundární hypertenzi nebo při rezistenci na léčbu doplnit vyšetření uvedená u sekundární hypertenze. Léčba Léčba má být dlouhodobá, s minimem vedlejších účinků a pro pacienta má být „šita na míru“ vzhledem k jeho přidruženým onemocněním. Cílem léčby je normalizovat tlak krve na hodnoty pod 140/90, u mladších pacientů, diabetiků a pacientů s onemocněním ledvin je cílem hodnota 130/80. nefarmakologická – edukace v oblasti úpravy stravy (snížení hmotnosti, snížení příjmu soli, restrikce alkoholu, nekuřáctví), životosprávy, relaxační techniky, psychoterapie farmakologická: antihypertenziva (betablokátory, antagonisté Ca kanálů, inhibitory ACE, centrálně působící antihypertenziva) diuretika psychofarmaka.

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Podle závažnosti stavu klienta probíhá léčba ambulantně, kde je trvale dispenzarizován, nebo při dekompenzaci je hospitalizován na standardním interním oddělení. Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: informativní rozhovor prováděj podle stavu klienta posuď znalosti klienta o onemocnění a o komplikacích.


Poloha, pohybový režim: zjisti stupeň soběstačnosti poloha aktivní pohybový režim bez omezení. Sleduj: fyziologické funkce (TK – krevní tlak, P – pulz, D – dech, srdeční frekvenci) psychický stav hmotnost, množství moči příznaky a projevy možností vzniku hypertenzní krize (závratě, bolesti hlavy, návaly horka, poruchy spánku, strach, úzkost, porucha vědomí, cerebrální křeče, mozkové krvácení) efektivnost léčby výsledky vyšetření prokrvení končetin a barvu kůže dodržování léčebného režimu a dietního opatření. Hygienická péče: zhodnoť úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti hygienu si většinou klient zajišťuje sám, pouze ve třetím stadiu choroby je nutná dopomoc edukuj klienta o nevhodnosti používání horké sprchy a vany (dojde k rozšíření a následnému zrychlení průtoku krve v cévách, tím může vzniknout kolaps). Výživa: snížení hmotnosti u obézních pacientů doporuč přiměřenou výživu a rovnováhu tekutin – zákaz minerálních vod pro vyšší obsah soli zajisti protisklerotickou dietu s nízkým obsahem soli doporuč omezení pití černé kávy a alkoholu edukuj o správné životosprávě (bílé maso, ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny, ryby a rybí tuk) pozor na konzervované výrobky, uzeniny, rychlé občerstvení a další potraviny chuťově upravené (obsahují velké množství soli) denní přívod soli by neměl přesáhnout 2–3 g. Vyprazdňování: zhodnoť úroveň sebepéče v této oblasti sleduj množství a frekvenci ve vyprazdňování moče edukuj klienta o prevenci zácpy (vhodné potraviny a tekutiny, které podporují pravidelné vyprazdňování) sleduj vyprazdňování stolice – vše pečlivě zaznamenej. Rehabilitace: mobilizuj klienta dle stavu a věku doporuč klientům správné relaxační techniky – autogenní trénink.

26 Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I.

Spánek a odpočinek: zhodnoť úroveň aktivity a spánku u klienta zajisti klid a příjemné prostředí k odpočinku (večerní hygiena, vyvětraný pokoj, omezení hluku na minimum) doporuč vhodnou fyzickou aktivitu (turistika, plavání, lyžování, cyklistika) zjisti příčiny a související faktory zhoršené přizpůsobivosti doporuč lázeňskou léčbu informuj lékaře o všech změnách zdravotního stavu klienta. Psychosociální potřeby Pro klienta je velmi důležité, aby byl o své diagnóze a možných komplikacích informován. Pokud se klient setkává s tímto onemocněním poprvé, je nutné ho řádně poučit o užívání léků, o monitorování TK, o jeho aktivní roli při léčbě, stanovit cíle, které by měl pacient dosáhnout (snížení hmotnosti, selfmonitoring TK, správné reakce na případné změny). Do terapie dle možností zařazujeme i rodinné příslušníky. Doporučujeme pacientům kontakty na kluby kardiaků, literaturu a možnosti relaxačních technik. Při poruchách sexuality doručujeme psychologický pohovor u odborného lékaře. Je nutné klienta motivovat, aby docházel na pravidelné kontroly a nevysazoval farmakologickou léčbu, zejména v prvním stadiu nemoci. Domácí péče: klient odchází do domácího ošetřování řádně poučen umí si provádět selfmonitoring TK (vlastní sledování prováděné klientem) pravidelně navštěvuje lékaře.

1.4

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S ONEMOCNĚNÍM PERIFERNÍCH TEPEN

Současný stav onemocnění Anatomie Cévy (vasa) jsou trubicovité orgány, které vedou krev ze srdce do orgánů (tepny – arterie), kde se rozpadají v síť vlásečnic. Z ní se sbírají cévy zvané žíly (venae), jež odvádějí krev do srdce. Stavba cév jako dutých orgánů je vrstevnatá. Stěna má tři vrstvy: vnitřní, střední a zevní. V jednotlivých místech cévního řečiště jsou proporce těchto vrstev různé, přizpůsobené funkčním požadavkům. Arterie vystupující ze srdce mají velký průsvit a jsou elastického typu, směrem k periferii se velké arterie člení ve větve stále menšího kalibru, rychlost i tlak postupně klesá. Z kapilární sítě se sbírají drobné žilky (venulae), z nich pak postupně žíly větší, které zpravidla ve dvojicích doprovázejí tepny. Velké tepny však již doprovází žíla jediná, jež po dalším spojení přivádí krev zpět do srdce. Stavba žil je variabilní podle orgánů a krajin těla. Cévy jako každý orgán mají své cévní zásobení.


Charakteristika a průběh onemocnění Dochází k patologickému procesu („kornatění“ – ukládají se tukové látky ve formě „ateromu“, „kalcifikace“– druhotné ukládání vápníku) ve stěně tepny, a tím k zúžení až k uzávěru tepny. Průtok krve zúženou tepnou nestačí krýt metabolické nároky zatěžovaných svalů, vzniká ischemie v končetině. Ischemie může být občasná, nebo trvalá, tento proces postihuje postupně všechny tkáně končetiny. 1 2 3

Rozdělení: akutní chronická. Příčiny: akutní arteriální uzávěr – vzniká trombem, embolem nebo spazmem cévy u chronické poruchy je to arterioskleróza nebo zánětlivé změny na arteriích (méně časté), nejčastěji dochází k poruše prokrvení na dolních končetinách (ICHDKK – ischemická choroba dolních končetin), přídatný vliv má i spazmus cévy, diabetes mellitus (diabetická angiopatie) a kouření (Bürgerova choroba). Příznaky: u akutní formy pacient ucítí náhlou krutou bolest, postižená končetina je bledá, studená s kolabovanými povrchními žilami, postupně dojde ke vzniku skvrnité cyanózy, pacient je neklidný, má tachykardii u chronické formy se objevují klaudikační bolesti, které postupně přecházejí v klidovou bolest (při pokračujícím onemocnění jsou nedokonale prokrveny svaly a kůže i v klidu, objevují se klidové bolesti, nejvíce v noci, mírní se svěšením končetiny) trofické změny na končetině (změny kůže, vypadávání ochlupení, změny na nehtech, vznik kožních defektů) změny barvy končetiny (bledost, fialově červené zabarvení) špatně hmatný tep. Možné komplikace: šokové stavy zástava tepenného prokrvení gangréna (odumření tkáně v důsledku nedostatečného prokrvení) sekundární sepse. Vyšetřovací metody: anamnéza (OA, RA, PA, FA) fyzikální vyšetření – pohled, pohmat Dopplerův ultrazvukový průtokoměr angiografie (RTG znázornění průchodnosti cév kontrastní látkou) magnetická rezonance ergometrie dolních končetin (vyšetřujeme, za jakou dobu se u nemocného objeví klaudikační bolesti při zátěži).

28


Léčba konzervativní: klid na lůžku farmakologická (antikoagulancia, antiagregancia, vazodilatancia) fyzikální terapie (rehabilitační gymnastika) úprava životosprávy chirurgická: bypass PTA – perkutánní transluminární angioplastika (rozšíření cévy pomocí speciálního katetru).

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient je hospitalizován na interním nebo na chirurgickém pracovišti podle způsobu zvolené léčby. Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: zjisti informovanost klienta o daném onemocnění, léčbě a možných komplikacích informuj klienta (popř. jeho rodinu) o způsobech prevence onemocnění zjisti nejdůležitější současné problémy a potřeby pacienta. Poloha, pohybový režim: klid na lůžku, zhodnoť stupeň soběstačnosti zajisti pohodlnou polohu pacienta se zvýšenou horní částí lůžka (nejlépe na noc) zajisti vybavení lůžka vhodnou podložkou, s ohledem k šetrné péči o dolní končetiny. Sleduj: bolest končetin, veď záznam hodnocení bolesti (intenzitu, lokalitu, charakter, zda je v klidu, nebo při námaze) barvu kůže a nehtů (kůže lesklá, napjatá – potenciální riziko špatného hojení defektů na kůži) teplotu končetiny ostatní fyziologické funkce (pulz, krevní tlak) stav hydratace klienta účinky léků (žádoucí i nežádoucí) projevy krvácení při podávání antikoagulancií (do kůže, z dásní, z tělních dutin) žilní vstupy, postupuj při ošetřování dle platných standardů. Hygienická péče: zhodnoť úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti dle aktuálního zdravotního stavu zajisti nemocnému dopomoc zajisti zvýšenou hygienu dolních končetin a celého těla


končetiny je nutno umývat vlažnou vodou a teplotu vody vždy dobře zregulovat, aby nedošlo k poranění horkou vodou po mytí použij vhodný krém k promazávání končetiny pouč pacienta o stříhání nehtů rovně, aby nedošlo k poranění v případě poranění používej vhodnou technologii hojení ran podle moderního způsobu. Výživa: zajisti optimální příjem vhodných tekutin (ovocný čaj, naředěná ovocná šťáva, voda – 2,5 l/ den) strava je racionální s omezením tuků, dostatkem vlákniny dle ordinace lékaře veď záznam bilance tekutin. Vyprazdňování: zhodnoť úroveň soběstačnosti v této oblasti bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin). Rehabilitace: fyzikální terapie se zátěžovou terapií prováděj s pacientem kondiční cvičení po poradě s lékařem zaměř se na cviky zlepšující prokrvení na končetinách. Spánek a odpočinek: zhodnoť změnu úrovně spánku a odpočinku při onemocnění zajisti klid, čerstvý vzduch odstraň možné příčiny nespavosti (zjisti bolestivost končetin v noci). Psychosociální potřeby: poskytni klientovi informace v rámci svých kompetencí pouč klienta o nutnosti sledování projevů onemocnění (bolest končetin, barva kůže, teplota kůže) informuj o nevhodnosti dlouhého sezení a stání na jednom místě zajisti klientovi psychickou pohodu pouč o vhodné obuvi a materiálu ponožek (zejména u diabetiků), o prevenci poranění a otlaků doporuč materiály prádla z přírodních tkanin vysvětli nevhodnost používání elektrických prohřívaných dek a termoforů (porucha čití), lepší jsou materiály z ovčí kůže pouč o správné životosprávě – nevhodnosti kouření, snížení hmotnosti, pravidelných preventivních kontrolách krevního tlaku a cholesterolu. Domácí péče Většina klientů s daným onemocněním je dále ošetřována v domácím prostředí. Osoby staré nebo osamělé navštěvuje na základě doporučení praktického lékaře sestra domácí péče, která monitoruje:

30


průběh onemocnění (zmírnění, zhoršení projevů nemoci, vznik komplikací) případné kožní defekty aktuální změny v úrovni sebepéče krvácivé projevy. V případě zjištění nedostatků v péči o klienta kontaktuj jeho rodinu, v případě zdravotních problémů informuj klientova praktického lékaře.

1.5

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S ONEMOCNĚNÍM ŽIL

Obr. 4. Anatomie oběhového systému

hrdelní žíla

společná krkavice

žíla podkličková horní dutá žíla

dolní dutá žíla hlavová žíla královská žíla

podkličková tepna oblouk srdečnice

hrudní aorta břišní tepna ledvinová tepna společná tepna kyčelní

stehenní žíla stehenní tepna velká skrytá žíla


Přehled chorob žilního systému Akutní onemocnění: flebotrombóza – zánět hlubokých žil na dolních končetinách tromboflebitida – vlivem místního poškození žilní stěny (často léčebnými a diagnostickými výkony) dochází k zánětu (povrchové) žíly a někdy i následné trombóze. Postižené místo je zarudlé, bolestivé, může být zvýšená tělesná teplota plicní embolie – vmetení embolu do plicního řečiště. Chronická onemocnění: chronická žilní insuficience varixy (křečové žíly) angiektázie (drobné žilky v kůži). Příčiny: zpomalení krevního toku (nedostatek pohybu, dehydratace) porucha látkové výměny krevních tuků poškození žilní stěny (záněty) vrozené poruchy žilního systému. Příznaky: bolest končetiny otok cyanóza změny na kůži – kožní defekty pocit těžkých nohou dušnost (u plicní embolie) bolest na hrudi (u plicní embolie). Vyšetřovací metody: anamnéza (OA, RA, PA, FA) fyzikální vyšetření – pohmat, poslech, poklep, pohled rentgenové vyšetření (flebografie – rentgenové vyšetření žil dolních končetin za pomoci kontrastní látky) ultrasonografické vyšetření funkční testy fotopletysmografie (neinvazivní digitální vyšetření cév dolních končetin) izotopová venografie (scintigrafické vyšetření žil). Léčba: farmakologická (venofarmaka, antikoagulancia, vazodilatancia, analgetika, léky k úpravě látkové výměny) úprava životosprávy chirurgická.

32

1.6


OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S HLUBOKOU ŽILNÍ TROMBÓZOU (FLEBOTROMBÓZOU)

Současný stav onemocnění Charakteristika a průběh onemocnění Žilami se vrací krev z celého těla k srdci. V žilách se nachází asi 85 % z celkového množství krve. Žíly se mohou ucpat (trombóza, zánět žil), nebo naopak může dojít k jejich rozšíření (křečové žíly, angiektázie). Při flebotrombóze dochází k trombotickému uzávěru žil dolních končetin. Hlavní nebezpečí spočívá v utržení trombu a možnosti vzniku plicní embolie. Na základě trombotického uzávěru se vytváří druhotně zánět. Proběhlá flebotrombóza může vyústit v žilní nedostatečnost s otoky a trofickými změnami. Nejrizikovější skupinu lidí ohrožených flebotrombózou tvoří pacienti po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, po chirurgických zákrocích, po zlomeninách v oblasti dolních končetin, po porodu, při užívání hormonální antikoncepce a obézní pacienti. Příčiny: zpomalení krevního toku krve (nedostatečný pohyb končetiny, nedostatek tekutin) změny srážlivosti krve (tendence k tvorbě trombu) poškození endotelu cévy (zánětem, úrazem). Příznaky: zvýšená žilní náplň subfebrilie až febrilie bolestivost končetiny tachykardie otok končetiny mnohdy asymptomatický průběh. Možné komplikace: plicní embolie žilní nedostatečnost trofické změny na kůži. Vyšetřovací metody: anamnéza (OA, RA, PA, FA) fyzikální vyšetření – pohled, pohmat odběry biologického materiálu (sedimentace, hemokoagulace, QUICK) ultrasonografické vyšetření flebografie, izotopová venografie (posouzení průchodnosti žil pomocí radionuklidů) pletysmografie (slouží k hodnocení kvality prokrvení tkání a poskytuje informace o reaktivitě vyšetřovaných cév).


Léčba: klid na lůžku tišení bolesti trombolýza (rozpuštění trombu) léky (vazodilatancia, antikoagulancia).

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient je léčen na standardní jednotce interního oddělení nebo na JIP. Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: zjisti informovanost klienta o daném onemocnění, léčbě a možných komplikacích informuj klienta (popř. jeho rodinu) o způsobech prevence onemocnění. Poloha, pohybový režim: zajisti klid na lůžku postiženou končetinu polož do zvýšené polohy (elevace) pacient setrvává v klidu na lůžku do odeznění příznaků (riziko vzniku embolie) zajisti bandáž končetin. Sleduj: bolest (veď záznam hodnocení bolesti) otok, barvu kůže fyziologické funkce a celkový stav zda se neobjevují příznaky plicní embolie (dušnost, bolest na hrudi) nebo příznaky krvácení (změny fyziologických funkcí) účinky léků (antikoagulancia, vazodilatancia atd.) místo i. v. vstupu, postupuj podle platných standardů stav hydratace klienta veškeré změny stavu pacienta pečlivě zaznamenávej. Hygienická péče: vzhledem ke klidovému režimu zajisti u klienta hygienickou péči zajisti klientovi častou výměnu prádla po stabilizaci akutního stavu zajisti pouze dohled a pomoc při dodržování hygienické péče při mytí věnuj zvýšenou pozornost hygieně nohou (mytí ve vlažné vodě a péče o kůži) předcházej vzniku opruzenin a proleženin spolupracuj s pacientem při manipulaci s končetinou (bolestivost). Výživa: vzhledem ke klidovému režimu zajisti dopomoc při jídle zajisti vhodnou polohu klienta s využitím pomocných zařízení lůžka (končetina musí zůstat ve zvýšené poloze)

34


zajisti dostatek tekutin a veď záznam bilance tekutin vhodné nápoje: čaje, voda, ovocné šťávy podávej lehce stravitelnou stravu s omezením soli a tuků u obézních klientů doporuč snížení hmotnosti výživu je dobré obohatit dostatečným množstvím ovoce, zeleniny a vitaminů podávej vhodnou stravu na podporu vyprazdňování (prevence zácpy). Vyprazdňování: v akutním stavu zajisti vyprazdňování klienta na lůžku bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin, zvýšeného pocení či změny prostředí) zácpa může způsobit při úporném tlačení embolii. Rehabilitace: cvičení zahajuje dle ordinace lékaře rehabilitační pracovnice po odeznění akutního stavu je vhodné doporučit klientovi jednoduché typy cviků, které si může během dne několikrát opakovat vhodné jsou dechové cviky a lehká kondiční cvičení dle aktuálního stavu klienta po cvičení je nutno zkontrolovat funkčnost bandáže. Spánek a odpočinek: zhodnoť změnu úrovně spánku a odpočinku při onemocnění zajisti klid, čerstvý, vlhký vzduch odstraň možné příčiny nespavosti. Psychosociální potřeby: poskytni klientovi informace v rámci svých kompetencí pouč klienta o prevenci onemocnění (úprava životosprávy, cvičení 2x denně po dobu 20 min.) umožni kontakt s rodinou (zvláště v akutním stavu, kdy klient zachovává klid na lůžku) pouč klienta o vhodné obuvi (nízký podpatek, pohodlná obuv – dostatečné prokrvení končetin, prevence otoků a otlaků), oblékání (volný oděv z přírodních materiálů) doporuč vhodné sporty a relaxační cvičení zajisti klientovi psychickou pohodu. Domácí péče Po stabilizaci stavu je klient propuštěn do domácího ošetřování. edukuj o nevhodnosti dlouhého stání nauč klienta správným způsobem provádět bandáže aktuální změny v úrovni sebepéče. V případě zjištění nedostatků v péči o klienta kontaktuj jeho rodinu, v případě zdravotních problémů informuj klientova praktického lékaře.

Ošetřovatelský proces u klienta s chorobami dýchacího systému 35

2 Ošetřovatelský proces u klienta s chorobami dýchacího systému Nemoci dýchacího ústrojí jsou velmi časté. V České republice stojí na prvním místě mezi všemi příčinami pracovní neschopnosti a na třetím v příčinách úmrtnosti. Obr. 5. Anatomie dýchacího systému

dutiny nosní chrupavka štítná chrupavka štítná

hrtan

průdušnice (trachea) průdušinky

průdušinky plicní sklípky (alveoly) průdušky

průdušky plíce

Přehled chorob dýchacího systému Onemocnění horních cest dýchacích: záněty – rinitida (+ její komplikace – sinusitida, otitida), faryngitida, laryngitida. Onemocnění dolních cest dýchacích: záněty – tracheitida, bronchitida (akutní, chronická) bronchiektázie – trvalé rozšíření průdušek. Onemocnění plic a pohrudnice: záněty plic – pneumonie – zánětlivé onemocnění plicního parenchymu

36


záněty pohrudnice – suchý zánět pohrudnice (pleuritis sicca – u akutního zánětu plic), zánět pohrudnice s výpotkem (pleuritis exsudativa – nejčastější komplikace plicního zánětu) embolie do plicnice – ucpání plicní tepny nebo jejích větví vmetkem (embolem) chronická obstrukční plicní nemoc – trvalé snížení okysličování plic důsledkem chronické obstrukce bronchů rozedma plic (emfyzém) – rozšíření dýchacích cest s destrukcí stěny plicních sklípků astma bronchiale – záchvatovitá dušnost vznikající na podkladě náhlého zúžení průdušek (podněty – alergeny, infekce, emoce, fyzická námaha) tuberkulóza – TBC, závažné infekční onemocnění (Mycobacterium tuberculosis – BK – Kochův bacil) nádory plic a pohrudnice pneumokoniózy – ukládání prachových částic, „zaprášení plic“. Příčiny: infekce (virové, bakteriální, plísňové) fyzikální, chemické dráždění dýchacích cest (prach, škodlivé plyny a páry). Příznaky: kašel (akutní, chronický, suchý, vlhký, s expektorací – vzhled sputa) dušnost – dyspnoe, nepříjemný pocit nedostatku vzduchu poruchy dýchání (tachypnoe – zrychlené, bradypnoe – zpomalené, prohloubené, mělké, nepravidelné) hemoptýza – vykašlávání nebo plivání malého množství (příměs) krve z dýchacích cest, hemoptoe – vykašlávání většího množství krve z dýchacích cest bolest na hrudi (vázaná na dýchání a kašel) cyanóza (centrální) – namodralé zabarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi projevy respirační nedostatečnosti (neklid, ortopnoe – těžká dušnost, arytmie – porucha srdečního rytmu, spánková inverze). Vyšetřovací metody: anamnéza – (OA, RA, PA, FA) fyzikální vyšetření – poslech, pohmat, poklep, pohled rentgenové vyšetření – nativní snímek plic scintigrafie plic – radionuklidové vyšetření bronchoskopie – endoskopické znázornění průdušek laboratorní vyšetření – cytologické, mikrobiologické, vyšetření dle Astrupa – vyšetření vnitřního prostředí kožní diagnostické testy (kožní tuberkulinové testy, kožní alergické testy) funkční vyšetření plic – spirometrie (měření plicních objemů a kapacit). Léčba: farmakologická (antitusika, expektorancia, antibiotika, antivirotika, antituberkulotika, bronchodilatancia, antikoagulancia)

Ošetřovatelský proces u klienta s chorobami dýchacího systému 37

dechová cvičení, inhalace chirurgická (vzácnější – např. u nádorových onemocnění).

2.1

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S AKUTNÍM ZÁNĚTEM DÝCHACÍCH CEST

Současný stav onemocnění Anatomie Dýchací cesty mají tyto části: nosní dutina (cavitas nasi), nosohltan (nasopharynx), hrtan (larynx), průdušnice (trachea), průdušky (bronchi) a plíce (pulmones). Stěna dýchací trubice se skládá ze sliznice – cylindrického řasinkového epitelu, který slouží k zachycování nečistot a mikroorganizmů z vdechovaného vzduchu. Další vrstvu tvoří podslizniční vazivo, hojné zvláště v hrtanu. Jeho prosáknutí při zánětu vyvolává zúžení dýchací trubice až její uzávěr. Dalšími částmi jsou chrupavčitý (u dutin kostěný) skelet zabraňující zúžení dýchací trubice, vazivo a hladká svalovina. Charakteristika onemocnění Akutní zánět dýchacích cest je velmi časté onemocnění postihující zpravidla několik úseků dýchacích cest současně. V případě postižení jen jednoho úseku dýchacích cest (horních nebo dolních) můžeme mluvit o akutní: rinitidě (nos) – zánět nosní sliznice – rýma (často je navíc komplikována sinusitidou – zánětem vedlejších dutin nosních, otitidou – zánětem středouší) faryngitidě (hltan) – zánět hltanu – bolest v hrdle laryngitidě (hrtan) – zánět hrtanu – chrapot až ztráta hlasu tracheitidě (průdušnice) – zánět průdušnice – pálení za hrudní kostí, kašel bronchitidě (průdušky) – zánět průdušek – dráždivý kašel s vykašláváním hlenů. Příčiny: mikroorganizmy (respirační viry, bakterie, chlamydie, kvasinky a plísně) inhalace dráždivých plynů a par okolnosti podporující vznik onemocnění: prochlazení, suchý vzduch, nepříznivý celkový zdravotní stav. Příznaky: náhlý začátek, kašel (zpočátku suchý, později s vykašláváním hlenů) subfebrilie až febrilie únava, bolesti hlavy. Možné komplikace: zánět plic (viz kapitola 2.2)

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

ISBN

Recommend Documents