Is onze gezondheidszorg in gevaar? Lieven Annemans Universiteit Gent Brussel, oktober 2014
Inhoud 1. 2. 3. 4.
Het doel van de gezondheidszorg De problemen De oplossingen Besluit
“Health is a value in itself. It is also a precondition for economic prosperity. People’s health influences economic outcomes in terms of productivity, labour supply, human capital and public spending.”
Het doel van de gezondheidszorg Zo veel mogelijk gezondheid winnen voor zo veel mogelijk mensen, binnen de grenzen van de beschikbare middelen (dit is wat de gezondheidseconoom wakker houdt)
EU Council of Ministers of Health in Dec 2010 4
De drie hoofdprincipes KWALITEIT
DUURZAAMHEID
SOLIDARITEIT
5
Wat we goed doen Onze zorgverstrekkers zijn harde werkers en leveren zeer goede kwaliteit.
Onze zorgverstrekkers worden goed opgeleid.
Onze zorg is over het algemeen veilig.
De verzekering dekt de ganse bevolking.
Onze zorgtarieven zijn laag.
Er is een groot streven naar innovatie. 6
PROBLEMEN! 1. Vergrijzing en chronische ziekten 2. Steeds nieuwe dure technologieën en geneesmiddelen 3. Stijgende verwachtingen van de mensen
7
Publieke uitgaven aan gezondheidszorg in % BBP
Impact vd vergrijzing en nieuwe technologieën + technologieën
vergrijzing
Itinera, 2011, Planbureau 2012
8
+ extra PROBLEEM 1. Vergrijzing en chronische ziekten 2. Steeds nieuwe dure technologieën en geneesmiddelen 3. Stijgende verwachtingen van de mensen 4. Slordig omgaan met de middelen (geen coördinatie, te veel, te weinig, te rap, te traag, te van alles) 9
Enkele voorbeelden van overconsumptie • 30% te veel CT scans • 15% meer ziekenhuisopnames dan het EU gemiddelde • Het grootst aantal pacemakers/1000 inwoners van Europa • 34% meer antibiotica gebruik dan het EU gemiddelde • Overdiagnose in talrijke ziekenhuizen • …. 10
Bizarre financiering vd ziekenhuizen Budget financiële middelen Werkingskosten Verblijfskosten Verpleegkundigen Verzorgenden …
Afhoudingen op inkomsten vd artsen
Andere
Op basis van betaling per prestatie
Meer prestaties Meer afhoudingen Meer supplementen 11
Bv uit boek: Henriette Henriette wordt opgenomen voor een eerder banale operatie. Alles gaat goed, zelfs zo goed dat ze na twee dagen het ziekenhuis mag verlaten. Een uur voor ze naar huis gaat komt men haar nog meedelen dat ze nog een radiografie van de borstkas moet ondergaan en een EKG. ‘Hoezo? ik ben toch al geopereerd, en alles ging toch goed?’ Antwoord: ‘Jazeker, madammeken, maar dit is normaliter ons standaard protocol bij zo’n operatie, en we waren het voor de operatie vergeten.’ 12
Misbruiken! • Bepaalde handelingen niet uitvoeren, maar ze toch aanrekenen. • ‘opgraderen’ van de diagnose van patiënten om zo onnuttige testen, operaties te rechtvaardigen • Opcoderen – factureren van een duurdere dienst dan degene die werkelijk werd uitgevoerd. • …. 13
Er gaat nog meer moeten bespaard worden! Hoe? DE VORIGE JAREN VOORAL OP KORTE TERMIJN • Prijsverminderingen (bv pacemakers) • Remgeldverhogingen • Forfaits (labo, geneesmiddelen, …) • …
14
De gevolgen: lagere groei Average OECD public health expenditure growth rates in real terms, 2000 to 2011 7,0% 6,0% 5,0% 4,0%
3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Source: OECD Health Data 2013.
15
= de groeivoet die de nieuwe regering wellicht zal voorstellen 16
DE IMPACT VAN FORFAITS
17
WAT GAAN WE DOEN AAN DE ONDERBEHANDELING??
Marcel
Marcel is 92 jaar. Hij heeft chronische hartziekte en heeft onlangs een beroerte gehad. Hij ligt op de afdeling geriatrie van een regionaal ziekenhuis. Hoewel hij totaal niet in staat is het ziekenhuis te verlaten wil men hem toch ontslaan (omdat hij niks meer opbrengt). Uiteindelijk, na bemiddeling van de huisarts, wordt hij overgeplaatst naar een geriatrieafdeling van een geassocieerd ziekenhuis 18
We investeren niet genoeg in preventie curative and 2% 5% 17%
4%
53%
rehabilative care services of long term nursing care ancillary services to health care medical goods prevention
20%
health administration and insurance Cfr. Canada 7%, UK 4.5%, NL 4%, SWE 3.5%, OECD avg 3% (OECD health data 2012)
19
Inhoud 1. 2. 3. 4.
Het doel van de gezondheidszorg De problemen De oplossingen Besluit
10 pijlers van verandering If you think adventure is dangerous, try routine, it’s lethal (Paulo Coelho)
HEALTHCARE.BE 2.0
21
Derde druk Verkrijgbaar in elke boekhandel 19.99€
Gesigneerde versie 20.00€
22
PIJLER 1: doelstellingen! Een beleid zonder doelstellingen is geen beleid • • • • •
Specific Measurable Achievable Realistic Time bound
Vlaamse gezondheidsdoelstellingen https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/ 23
Overal doelstellingen nodig! Enkele voorbeelden op federaal vlak • 20% minder hospitaalbedden/opnames tegen 2020 • Iedereen een globaal medisch dossier tegen 2016 • Concentratie van bepaalde behandelingen in beperkt aantal ziekenhuizen (binnen netwerken!) • Inkomenskloof tussen artsen reduceren tot max Y% • ….
24
PIJLER 2: een groeipad voor de gezondheidssector
25
www.kingsfund.org.uk
26
PIJLER 3: Kosten-effectiviteit overal
costs
effects
27
Kost
Kosteneffectiviteit Slecht “Nieuw”
Huidige aanpak
Goed
Zeer goed (dominant)
Gezondheidseffect (QALY) 28
Voorbeelden Behandeling vs. geen behandeling Vaccinatie van ouderen tegen griep tov niet vaccineren
Kost per QALY (€) dominant
Rookstopprogramma‟s tov niets doen
3000
Cholesterolverlagers in secundaire preventie tov niets doen
6000
Screenen voor dikkedarm kanker met iFOBt (+/- 50-+/- 70j)
7000
Prezista in HIV/AIDS tov oude behandelingen
13000
Totale Heupprothese tov „blijf maar afzien‟
15000
Velcade in multiple myeloma tov oude behandelingen
31000
Tysabri in multiple sclerose tof interferon Nierdialyse tov trek uw plan
47000 50000
Jaarlijkse mammografie bij vrouwen 60-69 jaar tov om de 2j
110000
EKG voor alle mannen van 40 jaar oud tov niets doen
124000
Jaarlijkse CT scan bij ex rokers tov niets doen
1300000 29
Example : Depression: combination (psycho + pharma) vs pharma alone
Simon et al, Br J Psych, 2006 30
Results (15 months)
Simon et al, Br J Psych, 2006
31
Aanbevelingen • C-Eff analyse uitbreiden naar meer dan enkel geneesmiddelen • Maatschappelijke grenzen van betalingsbereidheid duidelijker maken • Ook bestaande behandelingen meer evalueren
32
PIJLER 4: meer geld voor preventie + 250 miljoen euro
33
PIJLER 5: een verplichte vaste huisarts voor iedereen
34
• • • • • • •
Less hospital admissions Less emergency visits* Less non-evidence based surgery Less readmissions Better self reported health More prevention …. 35
Developing optimal networks
GP, specialist, Pharmacist, psychologist, kinesitherapy, logopedist, dietician,..….
Zie CORTEXS project KULeuven, UGent, UA, Uhasselt en TNO 36
PIJLER 6: een perfect gezondheidsinformatiesysteem (eHealth) “ If you do not have all information for all the patients , all the time you are wasting your money ”
George Halvorson, CEO,Kaiser Permanente interview http://vimeo.com/4039344
37
eHealth actieplan 2013-2018 • Vooral nadruk op beter communiceren • Maar ook nood aan – betere beleidsvoering (de echte toegevoegde waarde van eHealth –zie Halvorson) – Inzetten op telegeneeskunde (mHealth), telemonitoring
38
PIJLER 7: meer rechten en verantwoordelijkheid voor de patiënt
39
In de toekomst moeten patiënten • Formeel vertegenwoordigd zijn in of gehoord worden door het beleid • Transparante rechtvaardiging krijgen omtrent beleidsbeslissingen • Actief kunnen deelnemen aan raden van bestuur in ziekenhuizen. Zie http://icuro.be/themas/hospitalgovernance/pilootprojecten.html. • Systematisch geïnformeerd worden omtrent hun rechten (cfr 20 tal ziekenhuizen werkt met de posters omtrent patiëntenrechten) 40
Maar de patiënt heeft ook verantwoordelijkheden • Verantwoordelijk opnemen voor onze gezondheid • Medisch shoppen verminderen • Betere therapietrouw • …
Kan niet paternalistisch hulp nodig 41
De patiënt als ‘care professional’
People who have been on an EPP course have reported an increase in: • Self-confidence • Control of their condition • Feeling of well-being • Ability to cope • Their belief that they can do something to change their • health behaviour • Exercise and relaxation • Quality of consultations with doctors
and a decrease in: • Pain and fatigue • Anxiety, depression and breathlessness • Visits to GPs • Outpatients visits • A&E admissions • Hospital admissions.
PIJLER 8: Nieuwe taken en beroepen
44
! Casemanager (zorgbehartiger) Al honderden papers die de gezondheidseconomische aspecten ervan bespreken. Vooral bij - „Multi-morbiditeit‟ - Thuis - …. Studie rond haalbaarheid en „best-care‟ gestart in Gent 45
PIJLER 9: nieuw betalingssysteem voor zorgverstrekkers
Towards more “Capitation” • Fixed amount per patient/insured per time period (for GPs ; for specialists treating a well defined chronic condition) + + + + -
decreased risk for overconsumption improved access more focus on prevention patient empowerment undertreatment? attractivity of young healthy patients? cost shifts?
Not shown in KCE study
(KCE, 2009)
47
More Pay for Quality • ‘the systematic and deliberate use of payment incentives that recognize and reward high levels of quality and quality improvement’. (The Institute of Medicine, 2007) Explicit link between quality achievement and payment BUT: What is quality? Do we have the data? What types of incentives to provide? What about the confounders?….. (Annemans et al. KCE report 2010)
48
PIJLER 10: naar een nieuw systeem met een dubbele rol voor ongebonden ziekenfondsen
Voorstel: drie ‘lagen’ Aangestuurd door de regionale overheid, uitgevoerd lokaal Aangestuurd door sociale verzekeraars
Pakket 1: kosteneffectieve gezondheidspromotie, screening, vaccinatie, chronische revalidatie, zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten Pakket 2: alle andere vormen van kosteneffectieve preventie, diagnose en behandeling
H u i s a r t s &
Aangestuurd door privé verzekeraars
Pakket 3: niet kosteneffectieve preventie, diagnose, behandeling.
1 s t e l i j n
B e h a r t i g e r
S p e c i a l i s t
Z i e k e n h u i s
50
A future role for the health insurers? • Advisor of the patient in packages 1 & 2 • Contractor/broker with physicians and
hospitals for care included in package 2
51
BELGIUM IN 2020
52
